validação para língua portuguesa da escala de graduação do ... · estudo-piloto. a versão...
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MARIA IZABEL ROMAtildeO LOPES
Validaccedilatildeo para Liacutengua Portuguesa da escala de graduaccedilatildeo do paciente com hidrocefalia de pressatildeo normal
Dissertaccedilatildeo apresentada agrave Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Ciecircncias Programa de Neurologia
Orientador Prof Dr Fernando Campos Gomes Pinto
Satildeo Paulo 2013
Dados Internacionais de Catalogaccedilatildeo na Publicaccedilatildeo (CIP)
Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
reproduccedilatildeo autorizada pelo autor
Lopes Maria Izabel Romatildeo
Validaccedilatildeo para Liacutengua Portuguesa da escala de graduaccedilatildeo do paciente com
hidrocefalia de pressatildeo normalMaria Izabel Romatildeo Lopes -- Satildeo Paulo 2013
Dissertaccedilatildeo(mestrado)--Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
Programa de Neurologia
Orientador Fernando Campos Gomes Pinto
Descritores 1Hidrocefalia de pressatildeo normalpatologia 2Traduccedilatildeo 3Escalas
4Estudos de validaccedilatildeo 5Questionaacuterios 6Iacutendice de gravidade da doenccedila
7Transtornos neuroloacutegicos da marcha 8Apraxia da marcha 9Equiliacutebrio postural
10Incontinecircncia urinaacuteriacomplicaccedilotildees 11Demecircnciacomplicaccedilotildees
USPFMDBD-33213
AGRADECIMENTOS
Inicio meus agradecimentos a todos que de alguma forma passaram
pela minha vida e participaram da construccedilatildeo de quem sou hoje Agradeccedilo em
especial a algumas pessoas que contribuiacuteram para execuccedilatildeo direta desse
trabalho
Ao meu orientador Prof Dr Fernando Campos Gomes Pinto pela sua
exemplar orientaccedilatildeo sem cobranccedilas mas carregada de compartilhamento e
pelo seu inestimaacutevel valor pessoal Ensinou-me que podemos alcanccedilar nossos
sonhos com paciecircncia e determinaccedilatildeo
A minhas amigas Fernanda Letskake e Juliana Tornai pelas experiecircncias
divididas pela amizade e pelo companheirismo nos anos em que passamos
juntas
Agrave querida amiga Wendry Paixatildeo pela forccedila recebida extensa sabedoria e
sua ajuda sem a qual natildeo conseguiria concluir esse trabalho
Aos Professores Doutores Edson Shu Ricardo Botelho e Koshiro
Nishikuni pelas valiosas contribuiccedilotildees durante o exame de qualificaccedilatildeo desse
trabalho
A minha famiacutelia em especial a minha matildee Lucimary a meu avocirc Deodato
e a minha tia Claudimary pelos quais eu sinto imenso amor orgulho e carinho
Por estarem sempre ao meu lado com incentivo e por estimular meu
desenvolvimento Saudades de minha tia Mary Lucia que carrego no coraccedilatildeo
A toda minha famiacutelia a minhas adoradas primas Daniela e Carolina pela
alegria e mesmo agraves vezes longe se fazem presentes em todos os momentos
Sou muito feliz de tecirc-los em minha vida
E por fim um achado precioso em meu caminho Leandro Maia pela
paciecircncia pelo companheirismo e pelo carinho Espero poder retribuir com
toda a felicidade que merece
Natildeo poderia finalizar sem agradecer a Deus pela Sua grandeza pelo Seu
amor incondicional Obrigado por nunca desistir de mim por me amparar
quando eu mais preciso e por me mostrar que o melhor sempre estaacute por vir
ldquoA grandeza natildeo consiste em receber honras mas em merececirc-lasrdquo
Aristoacuteteles
NORMALIZACcedilAtildeO ADOTADA
Normalizaccedilatildeo Adotada Esta tese estaacute de acordo com as seguintes normas em vigor no momento desta publicaccedilatildeo Referecircncias adaptado de International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver) Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Divisatildeo de Biblioteca e Documentaccedilatildeo Guia de apresentaccedilatildeo de dissertaccedilotildees teses e monografias Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha Maria Julia de A L Freddi Maria F Crestana Marinalva de Souza Aragatildeo Suely Campos Cardoso Valeacuteria Vilhena 3a ed Satildeo Paulo Divisatildeo de Biblioteca e Documentaccedilatildeo 2011 Abreviaturas dos tiacutetulos dos perioacutedicos de acordo com List of Journals Indexed in Index Medicus
SUMAacuteRIO
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE TABELAS
LISTA DE GRAacuteFICOS
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
RESUMO
SUMMARY
1 INTRODUCcedilAtildeO 2
2 OBJETIVOS 5
21 Objetivo Geral 5
22 Objetivos Especiacuteficos 5
3 REVISAtildeO DA LITERATURA 7
31 Quadro cliacutenico da HPN 7
311 Distuacuterbio da marcha 8
312 Alteraccedilotildees cognitivas 9
313 Incontinecircncia urinaacuteria 10
32 Escalas de avaliaccedilatildeo 11
321 Medida de independecircncia funcional 12
322 Escala de equiliacutebrio de Berg 14
323 Iacutendice de marcha dinacircmica 14
324 ldquoTimed Up and Gordquo 15
325 Escalas de graduaccedilatildeo do paciente com HPN 16
4 MEacuteTODOS 20
41 Traduccedilatildeo e adaptaccedilatildeo cultural 20
42 Validaccedilatildeo da escala 22
421 Medida de Independecircncia Funcional - MIF 23
422 Teste de Equiliacutebrio de Berg (Berg) 24
423 Iacutendice de marcha dinacircmica 25
424 ldquoTimed Up and Gordquo (TUG) 26
43 Tipo de estudo 27
44 Casuiacutestica 27
45 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo 27
5 RESULTADOS 29
51 Traduccedilatildeo e adaptaccedilatildeo cultural 29
52 Confiabilidade e reprodutividade 30
521 Concordacircncia intra-avaliador 31
522 Concordacircncia interavaliador 33
53 Comparaccedilotildees dos valores da escala de graduaccedilatildeo HPN com demais escalas selecionadas 35
531 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com a independecircncia funcional (MIF) 36
532 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com a escala de BERG 37
533 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com a marcha dinacircmica (DGI) 39
534 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com ldquoTimed Up and Gordquo (TUG) 40
54 Correlaccedilotildees entre escalas sobre item incontinecircncia urinaacuteria 42
55 Correlaccedilotildees entre escalas sobre item cogniccedilatildeo 43
56 Correlaccedilotildees entre escalas sobre item marcha 45
6 DISCUSSAtildeO 48
7 CONCLUSAtildeO 53
8 ANEXOS 55
8 REFEREcircNCIAS 69
9 APEcircNDICE 77
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Dimensotildees e pontuaccedilotildees da MIF 13
Figura 2 Sequencia da traduccedilatildeo da escala 21
Figura 3 Sequencia da avaliaccedilatildeo funcional 23
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Categorias e escores da Escala de Graduaccedilatildeo do paciente com HPN coletados durante as avaliaccedilotildees22
Tabela 2 Categorias e escores da escala medida de independecircncia funcional coletados durante as avaliaccedilotildees 24
Tabela 3 Categorias e escores do teste de equiliacutebrio de Berg coletados durante as avaliaccedilotildees 25
Tabela 4 Categorias e escores do teste Iacutendice de marcha dinacircmica coletados durante as avaliaccedilotildees 26
Tabela 5 Categorias e escores do TUG 26
Tabela 6 Escala de Graduaccedilatildeo de HPN 29
Tabela 7 Caracteriacutesticas dos 121 pacientes segundo faixa etaacuteria e gecircnero que foram avaliados no Ambulatoacuterio do Grupo de Hidrodinacircmica Cerebral do IPQ-HCFMUSP no periacuteodo de junho de 2010 a fevereiro de 2012 30
Tabela 8 Frequecircncias absolutas e relativas das caracteriacutesticas relacionadas aos domiacutenios da amostra 30
Tabela 9 Interpretaccedilatildeo da concordacircncia segundo valores da medida de Kappa 31
Tabela 10 Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala 31
Tabela 11 Kappa geral do item marcha (intra-avaliador) 32
Tabela 12 Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala 32
Tabela 13 Kappa geral do item demecircncia (intra-avaliador) 32
Tabela 14 Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala 33
Tabela 15 Kappa geral do item incontinecircncia (intra-avaliador) 33
Tabela 16 Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees33
Tabela 17 Kappa geral do item marcha 34
Tabela 18 Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees34
Tabela 19 Kappa geral do item demecircncia (interavaliador) 34
Tabela 20 Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees34
Tabela 21 Kappa geral do item incontinecircncia urinaacuteria 35
Tabela 22 Correlaccedilotildees segundo valor de Pearson 35
Tabela 23 Comparaccedilatildeo dos valores totais das escalas HPN e MIF por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 36
Tabela 24 ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo 36
Tabela 25 Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey 37
Tabela 26 Comparaccedilatildeo dos valores das escalas HPN e BERG por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 38
Tabela 27 ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo 38
Tabela 28 Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey 38
Tabela 29 Comparaccedilatildeo dos valores das escalas HPN e DGI por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 39
Tabela 30 Teste t-independente com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo 40
Tabela 31 Comparaccedilatildeo dos valores da escala HPN e TUG por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 41
Tabela 32 ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo 41
Tabela 33 Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey 41
Tabela 34 Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave continecircncia das escalas HPN e MIF por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 42
Tabela 35 Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens de continecircncia das escalas HPN e MIF 43
Tabela 36 Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave cogniccedilatildeo da MIF com item demecircncia da HPN por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 43
Tabela 37 Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens relacionados agrave cogniccedilatildeo da HPN e MIF 44
Tabela 38 Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave marcha da MIF com item marcha da HPN por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 45
Tabela 39 Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens relacionados agrave marcha da HPN e MIF 45
LISTA DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 Demonstra pontuaccedilotildees da MIF segundo HPN 37
Graacutefico 2 Demonstra pontuaccedilotildees da BERG segundo HPN 39
Graacutefico 3 Demonstra pontuaccedilotildees da DGI segundo HPN40
Graacutefico 4 Demonstra valores do TUG segundo HPN 42
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
ANOVA Anaacutelise de Variacircncia
AVD Atividades de Vida Diaacuteria
BERG Teste de Equiliacutebrio de Berg
CAPPesq Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa
DGI Iacutendice de Marcha Dinacircmica
DVP Derivaccedilatildeo Ventriculoperitonial
HCFMUSP Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
HPN Hidrocefalia de Pressatildeo Normal
ICIQ Questionaacuterio Internacional de Incontinecircncia
IPQ Instituto de Psiquiatria
IU Incontinecircncia Urinaacuteria
LCR Liacutequido Cefalorraquidiano
MIF Medida de Independecircncia Funcional
MMSE Mini Exame do Estado Mental
NPH Normal Pressure Hydrocephalus
SVE Encefalopatia Vascular Subcortical
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TUG ldquoTimed Up and Gordquo
TVE Terceiro-Ventriculostomia Endoscoacutepica
RESUMO
Lopes MIR Validaccedilatildeo para Liacutengua Portuguesa da escala de graduaccedilatildeo do
paciente com hidrocefalia de pressatildeo normal [Dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo
Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2013 p 75
O presente estudo validou para a Liacutengua Portuguesa a escala de graduaccedilatildeo do
paciente com hidrocefalia de pressatildeo normal (HPN) desenvolvida na Liacutengua
Inglesa como ldquoGrading scale for idiopathic normal pressure hydrocephalusrdquo
Duas traduccedilotildees independentes da escala de HPN foram feitas por meacutedicos
brasileiros fluentes na Liacutengua Inglesa Apoacutes harmonizaccedilatildeo dessas a traduccedilatildeo
resultante foi retrotraduzida independentemente por dois outros meacutedicos que
desconheciam a escala original Seguiu-se a uacuteltima traduccedilatildeo e revisatildeo para a
Liacutengua Portuguesa por uma profissional tradutora da aacuterea da sauacutede A
comparaccedilatildeo da versatildeo final traduzida com a escala original foi realizada pelo
comitecirc multiprofissional que natildeo estava envolvido no processo de traduccedilatildeo
pontuando-se para item distuacuterbio de marcha 0 ausente 1 marcha instaacutevel mas
independente 2 anda com um apoio 3 anda com 2 apoios ou andador e 4 natildeo
eacute possiacutevel andar No item demecircncia 0 ausente 1 sem demecircncia aparente
mas apaacutetico 2 socialmente dependente mas independente na residecircncia 3
parcialmente dependente na residecircncia e 4 totalmente dependente
Incontinecircncia Urinaacuteria 0 ausente 1 ausente mas com polaciuacuteria ou urgecircncia
miccional 2 agraves vezes apenas agrave noite e 4 frequente Para obtenccedilatildeo da
pontuaccedilatildeo final devem-se somar os itens sendo que quanto maior o escore
final maior comprometimento do paciente O resultado foi preacute-testado em um
estudo-piloto A versatildeo final da escala de HPN para o Portuguecircs bem como as
escalas de equiliacutebrio de Berg iacutendice de marcha dinacircmica e ldquotimed up and gordquo
foram aplicadas simultaneamente em cento e vinte e um pacientes
consecutivos com diagnoacutestico meacutedico de hidrocefalia de pressatildeo normal
(setenta e trecircs homens e quarenta e oito mulheres) que procuraram o
Ambulatoacuterio de Hidrodinacircmica Cerebral da Divisatildeo de Neurocirurgia Funcional
do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Cliacutenicas de Satildeo Paulo da FMUSP no
periacuteodo de julho de 2010 a marccedilo de 2012 Foram testadas as propriedades
psicomeacutetricas do questionaacuterio como confiabilidade e validade A idade
mediana foi de 7109 anos (intervalo de 35 a 92 anos) O periacuteodo meacutedio de
reteste para a escala de HPN foi de sete dias Nenhuma alteraccedilatildeo do formato
original da escala foi observada no final do processo de traduccedilatildeo e adaptaccedilatildeo
cultural O grau de concordacircncia e reprodutividade foi alta como demonstrado
pela medida de concordacircncia Kappa com excelente correlaccedilatildeo
intraobservador para itens da escala de HPN individualmente avaliados
marcha (08) demecircncia (090) e incontinecircncia (087) Na anaacutelise
interobservador o resultado foi excelente com item marcha (091) demecircncia
(086) e incontinecircncia (087) A correlaccedilatildeo entre a escala de HPN com as
demais escalas foi considerada de moderada a satisfatoacuteria para a maioria dos
itens variando de -069 a 055 na correlaccedilatildeo de Pearson A avaliaccedilatildeo
individual entre escalas sobre os itens incontinecircncia urinaacuteria demecircncia e
marcha foram tambeacutem satisfatoacuterias e estatisticamente significantes A versatildeo
para o Portuguecircs da escala de graduaccedilatildeo do paciente com HPN foi traduzida e
validada com sucesso para aplicaccedilatildeo em pacientes brasileiros de ambos os
sexos apresentando satisfatoacuteria confiabilidade e validade Descritores Hidrocefalia de pressatildeo normalpatologia Traduccedilatildeo Escalas Estudos de validaccedilatildeo Questionaacuterios Iacutendice de gravidade da doenccedila Transtornos neuroloacutegicos da marcha Apraxia da marcha Equiliacutebrio postural Incontinecircncia urinaacuteriacomplicaccedilotildees Demecircnciacomplicaccedilotildees
SUMMARY
Lopes MIR Validation to Portuguese Language of graduation scale for patients
with normal pressure hydrocephalus [dissertation] Satildeo Paulo Faculdade de
Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2013 p 75
The current study validated to Portuguese language the graduation scale for
patients with normal pressure hydrocephalus (NPH) developed on English
language as ldquoGrading scale for idiopathic normal pressure hydrocephalusrdquo Two
translations independent of NPH scale were done by Brazilian doctors fluent on
English language After harmonization of both the resulting translation was
back-translated independently by two other doctors that unaware to the original
scale Followed the last translation and revision to Portuguese language by a
professional translator of health area The comparison of last translated version
with original scale was performed by one multiprofessional committee not
involved on translation process Was established specific punctuation to
components of NPH classical triad the punctuation to gait 0 absent 1 unstable
gait but independent 2 walk with a support 3 walk with 2 supports or walker an
4 is not possible to walk On dementia item 0 absent 1 without apparent
dementia but apathetic 2 socially dependent but independent on resistance 3
partial dependent on resistance and totally dependent Urinary incontinence 0
absent 1 absent but with pollakisuria or urinary urgency 2 sometimes just at
night 3 sometimes even during the day and 4 frequently The obtained final
punctuation was given by summation of three items and the higher the final
punctuation greater involvement of the patient The result was pre-tested in a
pilot study The last version of NPH to Portuguese as well the Berg balance
scales Dynamic Gait Index and ldquotimed up and gordquo were applied simultaneously
in 121 consecutive patients with medical diagnostic of normal pressure
hydrocephalus (73 men and 48 women) who sought the Ambulatory of Cerebral
Hydrodynamics Division of Functional Neurosurgery Institute of Psychiatry
Hospital das Cliacutenicas in Sao Paulo from FMUSP on period July 2010 to march
2012 The psychometric properties reliability and validity of questionnaire
were tested The mean age was 7109 years ranging from 35 to 92 years The
period of mean retest was 7 days None change to the original format of the
scale was observed at the end of the translation process and cultural
adaptation The rate of agreement and reproducibility was high as confirmed by
measure of agreement of Kappa with excellent intra-observer correlation for
NPH scale items individually evaluated gait (080) dementia (090) and
incontinence (087) The correlation between the NPH scale with the other
scales was considered moderate to satisfactory for most items ranging from -
069 to 055 in Pearson correlation The individual evaluation between scales on
the items on urinary incontinence dementia and gait were also satisfactory and
stistically significant The Portuguese version of the graduation scale for
patients with NPH was successfully translated and validated for use in Brazilian
patients of both genders with satisfactory reliability and validity
Descriptors Hydrocephalus normal pressure Translation Scales Validation studeis Questionnaires Severity of illness index Gait disorders neurologic Gait apraxia Postural balance Urinary incontinececomplications Dementiacomplications
1 INTRODUCcedilAtildeO
2
1 INTRODUCcedilAtildeO
A hidrocefalia de pressatildeo normal (HPN) eacute uma doenccedila neuroloacutegica
caracterizada por quadro progressivo de apraxia de marcha alteraccedilotildees
cognitivas e incontinecircncia urinaacuteria (conhecida como siacutendrome de Hakim-
Adams) associada agrave hidrocefalia comunicante (comprovada por tomografia de
cracircnio ou ressonacircncia magneacutetica de enceacutefalo) e com a pressatildeo do liacutequido
cefalorraquidiano (LCR) dentro de valores normais (menos de vinte e quatro cm
H2O)1-7
A HPN primeiramente foi reconhecida por Hakim e Adams et al (1965)
na deacutecada de 60 os quais observaram um quadro de demecircncia progressiva
alteraccedilotildees na marcha e dilataccedilatildeo do sistema ventricular18
Dados epidemioloacutegicos sobre incidecircncia e prevalecircncia de HPN satildeo
escassos9 Acredita-se que corresponda a 5 de todas as demecircncias e que a
incidecircncia seja de um em cada 100000 pessoas10 Estudos mostraram que
aproximadamente 50 da incidecircncia desta morbidade foram de origem
idiopaacutetica e os demais 50 HPN secundaacuteria11 Em contrapartida Poca
Sahuquillo e Mataro (2001)12 encontraram maior incidecircncia de HPN secundaacuteria
Ainda de acordo com Krauss Sebastian e Stuckrad-Barre (2008)11 a HPN
acomete ambos os sexos com preponderacircncia maior mas natildeo significativa
entre as mulheres
Segundo a literatura a HPN manifesta-se geralmente a partir dos 55
anos preponderantemente entre a sexta e seacutetima deacutecada de vida13 Conquanto
a HPN secundaacuteria ocorra em indiviacuteduos de todas as idades vale ressaltar que
a idiopaacutetica preferencialmente acomete indiviacuteduos idosos
Em relaccedilatildeo ao quadro cliacutenico a HPN caracteriza-se tipicamente por um
desenvolvimento gradual de alteraccedilotildees na marcha que progride
insidiosamente com demecircncia e incontinecircncia urinaacuteria sendo descrito como
triacuteade cliacutenica da siacutendrome de Hakim-Adams1415 Essa triacuteade eacute considerada
como marcador cliacutenico da HPN apesar da evoluccedilatildeo ser oscilante
apresentando periacuteodos de melhora e piora Por sua vez Poca Sahuquillo e
3
Mataro (2001)12 relataram que os pacientes geralmente natildeo apresentavam
cefaleia ou outros sinais de hipertensatildeo intracraniana (HIC)
Fernandez et al (2006)16 descreveram 36 pacientes com HPN e
evidenciaram que 778 apresentavam deacuteficit cognitivo 556 alteraccedilatildeo de
marcha e 50 alteraccedilatildeo urinaacuteria Entretanto somente 306 da populaccedilatildeo
investigada apresentaram a triacuteade completa Outros estudos descrevem a
presenccedila da triacuteade cliacutenica em aproximadamente 50 dos casos todavia
apenas um ou a associaccedilatildeo de dois dos sintomas devem ser igualmente
considerados para investigaccedilatildeo diagnoacutestica1-7
O diagnoacutestico eacute iminentemente cliacuteniconeuroloacutegico corroborado por
exames de neuroimagem51718 O tratamento claacutessico e universalmente
preconizado eacute a derivaccedilatildeo ventriculoperitonial (DVP) Para os casos de HPN
secundaacuteria (estenose de aqueduto por exemplo) a terceiro-ventriculostomia
endoscoacutepica (TVE) eacute indicada1920
Estas manifestaccedilotildees ocasionadas pela HPN a tornam uma doenccedila que
compromete diretamente a qualidade de vida principalmente a autonomia do
paciente mas vale advertir que na maioria dos casos eacute reversiacutevel com o
tratamento adequado que associa o ciruacutergico com a reabilitaccedilatildeo
multiprofissional21 Ainda Blomsterwall et al22 desvelaram que os elementos da
triacuteade cliacutenica podem comprometer a independecircncia funcional do paciente e
frequentemente satildeo causadores de desajustes familiares e sociais
Neste sentido para que na avaliaccedilatildeo inicial no tratamento neurociruacutergico
e multiprofissional bem como nas avaliaccedilotildees subsequentes seja possiacutevel
classificar as reais limitaccedilotildees do paciente com criteacuterios objetivos a fim de
determinar a evoluccedilatildeo cliacutenica e quantificar as mudanccedilas observadas eacute
necessaacuterio um instrumento confiaacutevel e especiacutefico para mensurar os elementos
triacuteade cliacutenica23-26
2 OBJETIVOS
5
2 OBJETIVOS
21 Objetivo Geral
Validar a ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalusrdquo
desenvolvida na Liacutengua Inglesa a qual foi traduzida para a Liacutengua Portuguesa
como ldquoEscala de Graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo Normalrdquo
22 Objetivos especiacuteficos
1) Traduzir e adaptar culturalmente para a Liacutengua Portuguesa a
ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalusrdquo
2) Investigar a correlaccedilatildeo com a medida de independecircncia funcional
(MIF) iacutendice de marcha dinacircmica (DGI) teste de equiliacutebrio de Berg (BERG) e
ldquoTimed Up and Gordquo (TUG) nos pacientes portadores de HPN
3 REVISAtildeO DA LITERATURA
7
3 REVISAtildeO DA LITERATURA
31 Quadro cliacutenico da HPN
A sintomatologia da HPN estaacute relacionada com o distuacuterbio da dinacircmica
liquoacuterica2728 Estudos de imagem revelaram dilataccedilatildeo ventricular sobre
substacircncia branca periventricular sem atrofia cerebral significativa29 O volume
liquoacuterico circulante foi investigado por Tsunoda et al30 em 2002 ao comparar
mediccedilotildees em pacientes com HPN idiopaacutetica HPN secundaacuteria atrofia cerebral
e indiviacuteduos saudaacuteveis empregando ressonacircncia magneacutetica e programa
processador de imagens Os resultados encontrados foram apresentados no
quadro 1 evidenciando importante diferenccedila entre os grupos analisados30
Quadro 1 Relaccedilatildeo de volumes do liacutequido cefalorraquidiano intra e extraventricular conforme grupo de indiviacuteduos analisados
Grupos Frequecircncia
Volume de LCR intraventricular e (desvio-padratildeo
[ml])
Volume total de LCR e (desvio-
padratildeo [ml])
Proporccedilatildeo entre volume
ventricular volume LCR e (desvio-padratildeo
[])
Hidrocefalia de pressatildeo normal
idiopaacutetica 24 1093 (507) 2812 (731) 380 (95)
Hidrocefalia de pressatildeo normal
secundaacuteria
17 713 (182) 1969 (465) 373 (89)
Atrofia cerebral
21 649 (253) 2844 (545) 228 (77)
Pessoa saudaacutevel
18 308 (132) 1947 (516) 156 (50)
Fonte Tsunoda et al 2002
A HPN apresenta um diagnoacutestico considerado difiacutecil por ser uma doenccedila
sem sinais patognomocircnicos uma vez que a triacuteade claacutessica distuacuterbio de
marcha incontinecircncia urinaacuteria e decliacutenio cognitivo pode ser comum ao
8
envelhecimento bem como advir de diferentes causas9 Todavia diversas
comorbidades prevalentes nesta faixa etaacuteria podem dificultar o diagnoacutestico
Besch-azeddine et al31 desvelaram que aproximadamente metade da
populaccedilatildeo do estudo com HPN apresentaram criteacuterios cliacutenicos de outras
doenccedilas como alteraccedilotildees cerebrovasculares ou Alzheimer31 Cerca de 40 a
75 dos pacientes com HPN tem beta-amiloide ou outros achados tiacutepicos de
doenccedila de Alzheimer enquanto 60 possuem sinais de doenccedila
cerebrovascular que podem produzir achados cliacutenicos similares agrave HPN32
Ainda estudos anaacutetomo-patoloacutegicos sugerem danos na substacircncia branca
periventricular nos lobos frontais nos taacutelamos e gacircnglios da base
provavelmente resultante de alteraccedilotildees pressoacutericas intermitentes que causam
dilataccedilatildeo ventricular e transtorno metaboacutelico33
311 Distuacuterbio da marcha
Dentre os aspectos que despertam maior preocupaccedilatildeo quanto agraves
sequelas o distuacuterbio da marcha emerge como predominante na cliacutenica desses
pacientes e usualmente precede de outros sintomas34
Na literatura esta marcha eacute descrita como apraacutexica35 a qual se manifesta
pela incapacidade de executar uma sequecircncia de movimentos na ausecircncia de
sintomas motores e sensitivos ou incoordenaccedilatildeo36 Essa dificuldade na
locomoccedilatildeo e na manutenccedilatildeo do equiliacutebrio corporal ocasiona o risco de quedas
Dependendo do grau de comprometimento da marcha os pacientes podem
necessitar de dispositivos auxiliares de locomoccedilatildeo para deambularem ou
mesmo satildeo incapazes de realizaacute-la2937
Comumente os pacientes com HPN apresentam como caracteriacutestica a
base de sustentaccedilatildeo alargada locomoccedilatildeo lenta dificuldade para iniciar o
movimento apoacutes estar em ortostatismo e apoacutes mudanccedila de direccedilatildeo acrescido
de uma diminuiccedilatildeo da movimentaccedilatildeo dos braccedilos e tendecircncia de queda
posterior Perde-se a automatizaccedilatildeo da sequecircncia do andar que diretamente
ocasiona um desequiliacutebrio constante durante a marcha aumentando a
prevalecircncia de queda2238-40 Muitos pacientes relatam a sensaccedilatildeo dos seus
9
peacutes estarem presos ao solo durante o caminhar sensaccedilatildeo esta conhecida
como marcha magneacutetica2941
Consoante Zaaroor et al42 em 1997 descreveram uma particularidade
importante sobre a preservaccedilatildeo funcional dos membros superiores no qual
avaliaram os quatro membros para localizar por meio de um estudo
eletrofisioloacutegico o preditor de sucesso do procedimento ciruacutergico e excluiu seu
comprometimento42 Contudo confirmaram que sobreveacutem uma dificuldade nos
movimentos sincronizados dos membros superiores e inferiores durante a
marcha por possuiacuterem amplitude reduzida do passo40
Entretanto segundo Krauss Sebastian e Stuckrad-Barre (2008)11 apesar
do distuacuterbio de marcha ser um sintoma importante nessa populaccedilatildeo natildeo eacute
patognomocircnico Vale ressaltar que na fase inicial da doenccedila pode ser
impossiacutevel distingui-la da marcha senil e posteriormente a marcha instaacutevel
pode ser confundida com outras doenccedilas como encefalopatia vascular
subcortical (SVE)
312 Alteraccedilotildees cognitivas
A HPN eacute conhecida como um tipo de demecircncia trataacutevel ou seja pode
haver reversatildeo parcial ou completa do quadro cliacutenico Entretanto apesar do
aumento da prevalecircncia dessa doenccedila e crescentes publicaccedilotildees de diretrizes
cliacutenicas ainda haacute controveacutersias sobre diagnoacutestico e tratamento desses
pacientes43 Caracterizar detalhes da disfunccedilatildeo cognitiva eacute importante para
diferenciaacute-la de outras demecircncias neurodegenerativas44
Segundo Iddon et al (1999)45 a deteriorizaccedilatildeo cognitiva nesses pacientes
natildeo eacute totalmente reversiacutevel pois agrave medida que aumenta o tempo da doenccedila
ocorre aumento da extensatildeo dos danos cerebrais afetando a substacircncia
branca subcortical e a substacircncia cortical o que favorece a alteraccedilotildees graves
da funccedilatildeo mental Os mesmos autores observaram em um subgrupo de HPN
melhora poacutes-ciruacutergica em escalas globais de demecircncia todavia natildeo
observaram melhora em testes psicoloacutegicos sensiacuteveis a alteraccedilotildees do lobo
frontal45
10
De acordo com Benejam et al46 em 2008 os pacientes apresentaram
quadros variados de deteriorizaccedilatildeo cognitiva variando desde quadros leves
como dificuldade para recordar fatos recentes deacuteficit de atenccedilatildeo e
concentraccedilatildeo ateacute quadros graves com lentidatildeo no processamento das
informaccedilotildees e desorientaccedilatildeo tecircmporo-espacial Igualmente encontrou
diminuiccedilatildeo da espontaneidade iniciativa falta de interesse pelas atividades
habituais e apatia46
Muitos estudos da disfunccedilatildeo cognitiva nos pacientes com HPN sugerem
ser do tipo subcortical47 focando-se na memoacuteria atenccedilatildeo e funccedilatildeo executiva
como principais itens a serem afetados4548 Saito et al (2011) concluiacuteram que
as alteraccedilotildees pela HPN natildeo se concentram apenas nos lobos frontais e nas
funccedilotildees executivas mas tambeacutem em regiotildees corticais posteriores com
comprometimento da percepccedilatildeo visual e visuoespacial Takeuchi et al (2007)
em seu estudo evidenciaram que a inabilidade construtiva se deve agrave disfunccedilatildeo
no lobo parietal o que os diferencia dos pacientes com Alzheimer que
apresentarem demecircncia tipo frontotemporal com parietal preservado48
Atualmente natildeo haacute bateria de testes psicomeacutetricos especiacuteficos para essa
populaccedilatildeo tanto para diagnoacutestico como para detecccedilatildeo de diferenccedilas preacute e poacutes-
ciruacutergicas Entretanto mesmo extensos os testes neuropsicoloacutegicos natildeo
permitem a faacutecil diferenciaccedilatildeo da HPN com outras demecircncias subcorticais11
313 Incontinecircncia urinaacuteria
A incontinecircncia urinaacuteria (IU) influencia diretamente a qualidade de vida
dos pacientes pois acarreta danos tanto na esfera psicoloacutegica e social quanto
na econocircmica e fiacutesica Haacute um consenso na literatura de que os proacuteprios
pacientes satildeo seus melhores juiacutezes na avaliaccedilatildeo da interferecircncia sobre a
qualidade de vida49
Assim a incontinecircncia urinaacuteria manifesta-se na maioria dos pacientes e
raramente presenciamos a fecal No estaacutegio inicial da doenccedila eacute comum
observar apenas urgecircncia urinaacuteria e nos estaacutegios avanccedilados muitos pacientes
tornam-se incontinentes Assim a IU natildeo deve ser considerada apenas como
11
consequecircncia da demecircncia apesar do comprometimento cognitivo associado
ao distuacuterbio de marcha favorecer a perda urinaacuteria principalmente nos
pacientes com urgecircncia11
Ahlberg et al (1988) mostraram que a populaccedilatildeo de HPN investigada natildeo
apresentava comprometimento cognitivo ou de marcha que justificassem a
incontinecircncia sendo estes achados cliacutenicos independentes em cada paciente
Ainda durante exames urodinacircmicos os pacientes apresentaram hiperatividade
da bexiga e instabilidade do detrusor com significativa melhora do quadro
cliacutenico apoacutes ldquotap testrdquo com remoccedilatildeo de cinquenta ml ratificando que a HPN
acomete regiotildees cerebrais que satildeo importantes para o controle da micccedilatildeo50
32 Escalas de avaliaccedilatildeo
As escalas de avaliaccedilatildeo satildeo utilizadas na praacutetica cliacutenica por serem de
faacutecil aplicaccedilatildeo baixo custo e dispensarem uso de equipamento especial2125
A realizaccedilatildeo adequada de tarefas do cotidiano demanda participaccedilatildeo de
funccedilotildees motoras sensitivas cognitivas e psicoloacutegicas assim para avaliaacute-las
no idoso bem como analisar a interferecircncia causada por diferentes doenccedilas
sobre sua independecircncia funcional deve-se realizar pesquisa cliacutenica testes
fiacutesicos e aplicaccedilatildeo de escalas cujo conjunto denomina-se avaliaccedilatildeo funcional
Itens como avaliaccedilatildeo do equiliacutebrio mobilidade marcha funccedilatildeo cognitiva
capacidade de realizar atividades de vida diaacuteria (AVD) como andar comer
vestir ir ao toalete e ter continecircncia urinaacuteria e fecal devem ser avaliados de
maneira clara e objetiva2125
A avaliaccedilatildeo da marcha estaacute relacionada com o equiliacutebrio corporal visto
que essa gera instabilidade do controle postural e cria um desafio adaptativo
aos sistemas tornando-se necessaacuterias informaccedilotildees contiacutenuas sobre posiccedilatildeo e
movimento das diferentes partes do corpo durante a locomoccedilatildeo O controle da
posiccedilatildeo do corpo no espaccedilo como forma de promover estabilidade e
orientaccedilatildeo eacute denominado de controle postural A estabilidade postural eacute obtida
por meio do repouso (equiliacutebrio estaacutetico) do movimento estaacutevel (equiliacutebrio
dinacircmico) ou pela recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio perdido durante determinada
12
atividade Eacute fundamental para a manutenccedilatildeo do equiliacutebrio que o centro de
massa corporal esteja projetado dentro dos limites da base de apoio com
integraccedilatildeo das informaccedilotildees sensoriais com os sistemas
neuromusculares41363751
Estudos mostraram que as principais queixas dos pacientes portadores
de HPN e de seus cuidadores satildeo em relaccedilatildeo agrave marcha Deste modo pode ser
dada maior importacircncia para a caracterizaccedilatildeo da marcha ao utilizar escalas de
avaliaccedilatildeo52 Todavia para a avaliaccedilatildeo completa de um paciente com HPN os
trecircs componentes da triacuteade cliacutenica devem ser considerados e para este fim
podem-se utilizar associaccedilotildees de escalas que analisem os sintomas
individualmente46
321 Medida de independecircncia funcional
A Medida de Independecircncia Funcional (MIF) foi desenvolvida pela
Academia Americana de Medicina Fiacutesica e Reabilitaccedilatildeo e pelo Congresso
Americano de Medicina de Reabilitaccedilatildeo na deacutecada de 1980 com intuito de
mensurar o niacutevel de ajuda que o portador de deficiecircncia necessita para realizar
tarefas motoras como autocuidado locomoccedilatildeo vestuaacuterio aleacutem de tarefas
cognitivas Foi traduzida e adaptada para a Liacutengua Portuguesa em 2001 sendo
vaacutelida com boa equivalecircncia cultural e reprodutividade5354
Composta por dezoito itens classificados em seis dimensotildees e duas
subdivisotildees motora e cognitiva A MIF motora compreende autocuidados
(alimentaccedilatildeo higiene pessoal banho vestir metade superior e inferior do
corpo uso do vaso sanitaacuterio) controle esfincteriano (continecircncia urinaacuteria e
fecal) mobilidade (vaso sanitaacuterio banheira ou chuveiro) locomoccedilatildeo (andar e
escadas) A MIF cognitiva abrange comunicaccedilatildeo (compreensatildeo e expressatildeo) e
cogniccedilatildeo (interaccedilatildeo social resoluccedilatildeo de problemas e memoacuteria)55 (Figura 1)
Cada item eacute pontuado ateacute o niacutevel sete sendo um ponto para dependecircncia
total e sete independecircncia total (Anexo A) A pontuaccedilatildeo total da escala varia de
dezoito a cento e vinte e seis e quanto menor indica alta dependecircncia
Independente do diagnoacutestico esta escala avalia como o individuo estaacute
13
executando as atividades e natildeo como executava em outras circunstacircncias ou
ambiente53
Sua aplicaccedilatildeo natildeo se faz por meio de autoaplicaccedilatildeo apresenta alta
confiabilidade desde que aplicado por terapeuta devidamente treinado e
qualificado para utilizaccedilatildeo com entrevista realizada pessoalmente com
duraccedilatildeo meacutedia de vinte a trinta minutos Frequentemente eacute necessaacuteria a
presenccedila do familiar ou cuidador para obtenccedilatildeo do perfil completo do paciente
durante atividades de vida diaacuteria56
Na literatura diversos trabalhos utilizam a MIF para avaliaccedilatildeo de
pacientes com deacuteficit cognitivo Talmelli et al (2010) investigaram a
independecircncia funcional dos idosos com doenccedila de Alzheimer por meio das
escalas MIF e Miniexame do estado mental Entre seus achados evidenciaram
que os deacuteficits cognitivos influenciam no desempenho na realizaccedilatildeo das
atividades da vida cotidiana com uma meacutedia de pontuaccedilatildeo de 1077 para
idosos sem deacuteficit e 632 para os que o apresentavam55
Figura 1 - Dimensotildees e pontuaccedilotildees da MIF
14
322 Escala de equiliacutebrio de Berg
Criada em 1992 eacute considerada escala de equiliacutebrio simples faacutecil
aplicaccedilatildeo e largamente utilizada em pesquisa cliacutenica principalmente em idosos
acima de 60 anos Foi traduzida e adaptada para o Portuguecircs em 2004 (Anexo
B) demonstrando ser vaacutelida e confiaacutevel57
Utilizada para determinar fatores de risco para perda independecircncia e
quedas descreve o equiliacutebrio funcional necessaacuterio para atividades de vida
diaacuteria como marcha levantar de uma cadeira e movimentar os membros
superiores enquanto mantecircm-se na postura em ortostatismo Igualmente
acompanha evoluccedilatildeo das intervenccedilotildees cliacutenicas58
Compreende quatorze domiacutenios comuns agrave vida diaacuteria cada item eacute
pontuado de zero a quatro com pontuaccedilatildeo miacutenima e maacutexima variando entre
zero e cinquenta e seis O tempo eacute verificado a fim de manter determinada
posiccedilatildeo alcance anterior dos membros superiores e o tempo total para
completar uma tarefa57
Para aplicaccedilatildeo da escala satildeo necessaacuterios um reloacutegio uma reacutegua um
banquinho e uma cadeira e o tempo de execuccedilatildeo eacute de aproximadamente 30
minutos ainda pode ser realizada com pacientes vestidos descalccedilos e fazendo
uso de oacuteculos eou proacuteteses auditivas de uso habitual57
323 Iacutendice de marcha dinacircmica
Avalia a marcha dinacircmica Esta escala foi desenvolvida para identificar a
probabilidade de queda em idosos O teste eacute constituiacutedo das seguintes tarefas
funcionais caminhar em superfiacutecie plana caminhar com mudanccedilas na
velocidade da marcha caminhar com movimentos horizontais e verticais da
cabeccedila passar sobre e contornar obstaacuteculos girar sobre o proacuteprio eixo
corporal e subirdescer escadas59 Sugere-se para realizaccedilatildeo da avaliaccedilatildeo
demarcar o solo com fita adesiva no ponto de partida ateacute atingir a marca de
seis metros e nas distacircncias de 180 metros e 360 metros posicionar os
cones60
15
Apresenta vinte e quatro pontos de escore maacuteximo sendo que cada item
recebe de zero a trecircs pontos sendo que o zero corresponde ao menor niacutevel e
o trecircs o niacutevel mais elevado da funccedilatildeo (Anexo C) A interpretaccedilatildeo dos
resultados indica que um valor menor ou igual a dezenove pontos eacute preditivo
de quedas em idosos e que o indiviacuteduo apresenta marcha segura apenas para
valores superiores a vinte e dois pontos61
324 ldquoTimed Up and Gordquo
O teste ldquoGet Up and Gordquo desenvolvido por Mathias et al (1986) avalia de
forma padronizada raacutepida e praacutetica a mobilidade O teste consiste em levantar
de uma cadeira caminhar trecircs metros e retornar agrave posiccedilatildeo inicial Entretanto
haacute divergecircncias entre observadores com relaccedilatildeo agrave pontuaccedilatildeo pois essa era
baseada apenas na percepccedilatildeo individual para classificaacute-los de acordo com
desempenho na atividade proposta Na deacutecada de 1990 foi desenvolvida
versatildeo modificada denominada ldquoTimed Up amp Gordquo (TUG) na qual a avaliaccedilatildeo da
mobilidade teve como premissa os mesmos procedimentos acrescidos de uma
marcaccedilatildeo de tempo por um cronocircmetro Muitos estudos evidenciam boa
correlaccedilatildeo do TUG com outras escalas como escala de equiliacutebrio de Berg (r =
-081) e escala Barthel (r= -078)62
As pontuaccedilotildees baseavam-se de acordo com tempo utilizado para realizar
a tarefa valores ateacute dez segundos foram considerados dentro da normalidade
para adultos independentes e sem risco de queda sendo que em idosos na
mesma condiccedilatildeo satildeo aceitaacuteveis valores de ateacute doze segundos Valores entre
onze a vinte segundos foram classificados como idoso fraacutegil independente
parcial para atividades de vida diaacuteria ou com baixo risco de quedas Satildeo
classificados idosos com deacuteficit de mobilidade e com risco de queda63 os idosos
que obtecircm pontuaccedilatildeo entre vinte e um ndash trinta segundos acima de trinta
segundos idoso com alta restriccedilatildeo de mobilidade62
Esta escala eacute amplamente utilizada nas avaliaccedilotildees de mobilidade e de
performance motora em idosos Bischoff et al (2003) investigaram a influecircncia
do ambiente sobre estes ao comparar a performance na realizaccedilatildeo do teste
16
nos indiviacuteduos que viviam na comunidade com os institucionalizados o estudo
demonstrou diferenccedila na mobilidade (54 de variaccedilatildeo com os idosos da
comunidade apresentando maior mobilidade funcional)63
Feick et al (2008) utilizaram o TUG MIF entre outras escalas para
determinar as mudanccedilas funcionais dos pacientes com HPN antes e apoacutes a
punccedilatildeo lombar com a terapia ocupacional e fisioterapia e concluiacuteram que a
avaliaccedilatildeo realizada foi sensiacutevel agraves mudanccedilas apoacutes retirada do liacutequido
cefalorraquidiano25
325 Escalas de graduaccedilatildeo do paciente com HPN
A primeira escala apresentada na literatura na Liacutengua Inglesa foi a
ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalusrdquo (Anexo D)
desenvolvida no Japatildeo Sua vantagem praacutetica eacute a facilidade e a rapidez de
aplicaccedilatildeo aleacutem de avaliar a triacuteade cliacutenica da HPN Cada elemento (marcha
demecircncia e incontinecircncia urinaacuteria) eacute classificado em cinco pontos que variam
de zero a quatro com pontuaccedilatildeo maacutexima de doze e miacutenima de zero sendo
que quanto maior o resultado maior o grau de comprometimento do
paciente23
Foi desenvolvida a partir de um estudo cooperativo entre 1996 e 1999
para determinar os criteacuterios mais preditivos de diagnoacutestico para pacientes com
HPN e que poderiam se beneficiar de procedimento ciruacutergico Para isso
questionaacuterios sobre essa doenccedila foram enviados para quatorze membros do
Comitecirc de Pesquisa Cientiacutefica em Hidrocefalia patrocinado pelo Ministeacuterio da
Sauacutede e Bem-Estar do Japatildeo Posteriormente uma anaacutelise retrospectiva das
respostas foi realizada em que incluiacutea vaacuterios niacuteveis de alteraccedilatildeo de marcha
demecircncia e incontinecircncia urinaacuteria sendo aplicada em cento e vinte pacientes23
Outras escalas foram apresentadas na literatura poreacutem mantendo os
princiacutepios baacutesicos da ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure
Hydrocephalusrdquo Kubo et al (2008) desenvolveram a ldquoEscala de Classificaccedilatildeo
de Hidrocefalia de Pressatildeo Normal Idiopaacuteticardquo para classificar a triacuteade
sintomaacutetica dos pacientes em diferentes gravidades A pontuaccedilatildeo foi baseada
17
na observaccedilatildeo dos terapeutas e entrevista com pacientes e seus cuidadores
cada domiacutenio foi pontuado de zero a quatro sendo que uma pontuaccedilatildeo alta
indica maior comprometimento
O objetivo do estudo Kubo et al (2008) foi avaliar a confiabilidade e
validade da escala em trinta e oito pacientes com HPN idiopaacutetica Para isso foi
comparada com Miniexame do Estado Mental (MMSE) o ldquoTimed up and Gordquo
escala de marcha e questionaacuterio internacional de incontinecircncia (ICIQ-SF)
Ainda para avaliar as mudanccedilas da severidade da doenccedila foram aplicados
antes e apoacutes os procedimentos coleta do liacutequido cefalorraquidiano e cirurgia A
confiabilidade interexaminadores da escala foi alta O domiacutenio cognitivo
apresentou correlaccedilatildeo estatisticamente significante com os escores do teste
cognitivo equivalente para os domiacutenios marcha e incontinecircncia urinaacuteria com os
outros testes Os pacientes que obtiveram melhora apoacutes coleta do liacutequor na
escala de HPN tambeacutem melhoraram nas demais escalas Quatorze dos trinta e
oito pacientes realizaram cirurgia quando houve associaccedilatildeo significantes com
as alteraccedilotildees cognitivas e da incontinecircncia apoacutes retirada do liacutequor64
Ishikawa et al (2012) realizaram um estudo com cem pacientes de HPN
com objetivo de determinar preditores de melhora cliacutenica com indicaccedilatildeo
ciruacutergica Para isso associou a aplicaccedilatildeo do Minimental ldquoTimed up and gordquo
Rankin e a Escala de Classificaccedilatildeo de Hidrocefalia de Pressatildeo Normal
Idiopaacutetica antes e apoacutes a retirada de trinta ml do liacutequido cefalorraquidiano por
punccedilatildeo lombar e antes apoacutes trecircs seis e um ano de derivaccedilatildeo ventriacuteculo-
peritonial Os achados deste estudo apresentaram uma resposta positiva
sendo que as melhores pontuaccedilotildees nas escalas estavam associadas agrave
pressatildeo de abertura do liacutequido cefalorraquidiano durante punccedilatildeo lombar maior
ou igual a quinze cm H2065
Ainda Hellstrom et al (2012) apresentaram a escala de HPN que
classifica a gravidade da doenccedila e analisa os resultados do tratamento
desenvolvida por meio da avaliaccedilatildeo de quatro domiacutenios marcha equiliacutebrio
fatores neuropsicoloacutegicos e continecircncia
A marcha foi avaliada por meio de mediccedilotildees do nuacutemero de passos e o
tempo necessaacuterio para caminhar dez metros o equiliacutebrio foi analisado por meio
da observaccedilatildeo do esforccedilo do paciente em manter-se ereto de forma unipodal e
18
bipodal Para os fatores neuropsicoloacutegicos foram utilizados testes como o
ldquoGrooved pegboardrdquo Foi verificada continecircncia pela percepccedilatildeo do paciente ou
fonte mais confiaacutevel possiacutevel visto que os pacientes com percepccedilatildeo reduzida
podem negaacute-la mesmo sendo incontinentes Para este domiacutenio foi aplicada
uma classificaccedilatildeo ordinal sendo que um foi considerado normal dois
urgecircncia sem incontinecircncia trecircs rara incontinecircncia sem necessidade de
absorventesfralda quatro incontinecircncia frequente com absorventefralda
cinco incontinecircncia urinaacuteria e seis incontinecircncia urinaacuteria e fecal66
4 MEacuteTODOS
20
4 MEacuteTODOS
41 Traduccedilatildeo e adaptaccedilatildeo cultural
A escala ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus
(Anexo D) foi traduzida para Liacutengua Portuguesa de forma padronizada para
garantir a qualidade e fidedignidade da versatildeo original de acordo com a
metodologia de Guillemin et al (1993)67 de acordo com Figura 2 A traduccedilatildeo
para a Liacutengua Portuguesa foi realizada separadamente por dois meacutedicos
brasileiros neurologistas biliacutengues experientes em validaccedilatildeo de instrumentos
sendo que as duas traduccedilotildees finais foram comparadas pelos tradutores
corrigindo as inconsistecircncias constituindo-se uma traduccedilatildeo consensual
Posteriormente foi realizada a retrotraduccedilatildeo para Liacutengua Inglesa por dois
outros meacutedicos neurologistas biliacutengues distintos dos anteriores e que
desconheciam a escala original com a finalidade de verificar se a traduccedilatildeo
para a Liacutengua Inglesa a partir da versatildeo em Portuguecircs resulta de um texto
muito diferente da versatildeo original em Inglecircs Na ausecircncia de diferenccedila
significativa pode-se afirmar que a versatildeo final traduzida foi equivalente agrave
versatildeo original
Com relaccedilatildeo agrave comparaccedilatildeo das versotildees esta foi realizada por um comitecirc
multiprofissional composto por meacutedicos e fisioterapeutas do ambulatoacuterio natildeo
envolvidos no processo de traduccedilatildeo definindo que a versatildeo final em Portuguecircs
da escala fosse intitulada ldquoEscala de Graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia
de Pressatildeo Normalrdquo (Anexo E)
As funccedilotildees do comitecirc foram revisar modificar ou eliminar itens
inadequados ou ambiacuteguos realizar adaptaccedilatildeo cultural enquanto assegura o
conceito geral dos itens excluiacutedos visando garantir total compreensatildeo da
traduccedilatildeo
Desta forma seguiu-se a uacuteltima fase de revisatildeo para a Liacutengua Portuguesa
por uma profissional tradutora da aacuterea da sauacutede a qual desconhecia a escala
original e leiga quanto agrave patologia de Hidrocefalia de Pressatildeo Normal A
21
finalidade desta etapa foi detectar qualquer inadequaccedilatildeo da versatildeo final com
adaptaccedilatildeo cultural sendo solicitada uma avaliaccedilatildeo de equivalecircncia de cada
item entre versatildeo original e final Assim os itens com baixo niacutevel de
equivalecircncia poderiam ser novamente revisados pela comissatildeo
multiprofissional O resultado foi preacute-testado em um estudo-piloto
A traduccedilatildeo foi realizada no Ambulatoacuterio do Grupo de Hidrodinacircmica
Cerebral da Divisatildeo de Neurocirurgia Funcional do Instituto de Psiquiatria do
Hospital das Cliacutenicas em 2008 e desde entatildeo tem sido sistematicamente
utilizada neste ambulatoacuterio em todos os pacientes com HPN para facilitar
graduaccedilatildeo dos diferentes quadros apresentados e acompanhamento da
evoluccedilatildeo da doenccedila ao longo do tempo Entretanto natildeo havia um protocolo
para validaccedilatildeo dessa versatildeo para Liacutengua Portuguesa a fim de verificar sua
confiabilidade
Figura 2 - Sequecircncia da traduccedilatildeo da escala
Traduccedilatildeo para a Liacutengua Portuguesa por dois meacutedicos biliacutengues
Retrotraduccedilatildeo para a Liacutengua Inglesa por dois
meacutedicos que desconheciam escala
original Revisatildeo por comitecirc multiprofissional
Revisatildeo por tradutora
leiga
Versatildeo final
22
42 Validaccedilatildeo da escala
Os pacientes foram individualmente submetidos agrave avaliaccedilatildeo em dois
momentos diferentes com intervalo de uma semana Os dados foram
coletados por uma fisioterapeuta (A) e posteriormente outra fisioterapeuta (B)
pontuou sequencialmente o mesmo paciente Deste modo foi possiacutevel
confrontar os resultados e evitar erro interobservador (Tabela 1)
No primeiro dia foi coletado o protocolo inicial contendo dados pessoais
e aplicaccedilatildeo das escalas MIF BERG DGI TUG e escala de graduaccedilatildeo da HPN
pela fisioterapeuta (A) para que estes resultados pudessem ser comparados de
modo a testar a confiabilidade do novo instrumento
Tabela 1 - Categorias e escores da escala de graduaccedilatildeo do paciente com HPN coletados durante as avaliaccedilotildees
CATEGORIAS ESCORES
0 1 2 3 4
Distuacuterbio de marcha
Demecircncia
Incontinecircncia urinaacuteria
No mesmo dia a segunda fisioterapeuta (B) aplicou a escala de
graduaccedilatildeo da HPN a fim de verificar a reprodutividade interobservadores Apoacutes
uma semana o paciente foi submetido agrave nova avaliaccedilatildeo da escala de
graduaccedilatildeo da HPN pela fisioterapeuta inicial (A) a fim de verificar a
reprodutividade intraobservador (testereteste) desde que natildeo houvesse
significativa diferenccedila do quadro cliacutenico Figura 3
O presente estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de
Projetos de Pesquisa (CAPpesq) do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP) (Anexo F) e teve como
criteacuterio natildeo intervir na rotina hospitalar sem realizar intervenccedilotildees terapecircuticas
somente aplicaccedilatildeo das escalas e dos testes fiacutesicos por meio de uma
sequecircncia de avaliaccedilatildeo
23
Figura 3 - Sequecircncia da avaliaccedilatildeo funcional
421 Medida de Independecircncia Funcional - MIF
Escala selecionada pois no meio cliacutenico eacute considerada completa devido
a englobar tanto o componente motor quanto o cognitivo possui ampla
aceitaccedilatildeo na literatura nacional e internacional bem como eacute relevante ser
validada em diferentes paiacuteses53
Atende a criteacuterios de confiabilidade validade precisatildeo praticidade e
facilidade68
Eacute composta por dezoito itens relacionados a autocuidados controle
esfincteriano mobilidade locomoccedilatildeo comunicaccedilatildeo e cogniccedilatildeo A pontuaccedilatildeo
final deve variar de dezoito a cento e vinte e seis e quanto menor indica
maior dependecircncia (Tabela 2) independente do diagnoacutestico esta escala
avalia como o indiviacuteduo estaacute executando as atividades atualmente e natildeo como
executava em outras circunstacircncias ou ambiente Eacute um instrumento confiaacutevel
desde aplicado por terapeuta devidamente qualificado para utilizaacute-lo5354
Escala de graduaccedilatildeo da HPN
Fisioterapeuta A
Fisioterapeuta B
Escala de Graduaccedilatildeo
da HPN
Apoacutes 1 semana
MIF BERG DGI TUG
24
Tabela 2 - Categorias e escores da escala medida de independecircncia funcional coletados durante as avaliaccedilotildees
MIF MOTORA
CATEGORIAS ESCORES
1 2 3 4 5 6 7
AUTOS CUIDADOS
Alimentaccedilatildeo
Higiene Pessoal
Banho limpeza do corpo
Vestir metade superior do corpo
Vestir metade inferior do corpo
Uso do vaso sanitaacuterio
CONTROLE ESFINCTERIANO
Controle da urina
Controle das fezes
MOBILIDADE
Vaso sanitaacuterio
Banheira ou chuveiro
LOCOMOCcedilAtildeO
Andar
Escadas
MIF COGNITIVA
Compreensatildeo
Expressatildeo
Interaccedilatildeo Social
Resoluccedilatildeo de problemas
Memoacuteria
422 Teste de Equiliacutebrio de Berg (Berg)
Este teste avalia o equiliacutebrio em diferentes tarefas funcionais constituiacutedo
por uma escala de quatorze tarefas comuns que envolvem o equiliacutebrio estaacutetico
e dinacircmico tais como alcanccedilar girar transferir-se permanecer em peacute e
levantar-se A realizaccedilatildeo das tarefas eacute avaliada por meio da observaccedilatildeo e a
pontuaccedilatildeo varia de zero a quatro totalizando um maacuteximo de cinquenta e seis
25
pontos (Tabela 3) Estudos demonstraram forte correlaccedilatildeo com outros testes
de mobilidade como ldquoTimed Up and Gordquo57-70
Tabela 3 - Categorias e escores do teste de equiliacutebrio de Berg coletados durante as avaliaccedilotildees
CATEGORIAS ESCORES
0 1 2 3 4
Posiccedilatildeo sentada para posiccedilatildeo em peacute
Permanecer em peacute sem apoio
Permanecer sentado sem apoio nas costas
Posiccedilatildeo em peacute para posiccedilatildeo sentada
Transferecircncias cadeira-cadeira
Permanecer em peacute com os olhos fechados
Permanecer em peacute sem apoio peacutes juntos
Alcance anterior
Virar-se e olhar para traacutes sobre os ombros
Girar 3600
Posicionar peacutes alternados no degrau
Permanecer em peacute sem apoio um dos peacutes agrave frente
Permanecer em peacute sobre uma das pernas
423 Iacutendice de marcha dinacircmica
Avalia a capacidade do paciente de modificar a marcha em resposta agraves
mudanccedilas nas demandas de determinadas tarefas funcionais Eacute dividido em
oito itens marcha em superfiacutecie plana mudanccedilas de velocidade movimentos
horizontais e verticais de cabeccedila passar sobre e ao redor de obstaacuteculos giro
sobre proacuteprio eixo corporal subir e descer escadas
A pontuaccedilatildeo eacute dada pelo niacutevel de disfunccedilatildeo com pontuaccedilatildeo maacutexima de
vinte e quatro para pacientes independentes funcionalmente e miacutenima de zero
para comprometimento grave e incapaz de realizar as atividades propostas
(Tabela 4) Pode ser utilizado como preditor de quedas quando a pontuaccedilatildeo eacute
26
igual ou inferior 19 e considerada marcha segura para pontuaccedilotildees acima de
226061
Tabela 4 - Categorias e escores do teste Iacutendice de marcha dinacircmica coletados durante as avaliaccedilotildees
CATEGORIAS ESCORES
0 1 2 3
Marcha em superfiacutecie plana
Mudanccedila de velocidade
Movimentos horizontais da cabeccedila
Movimentos verticais da cabeccedila
Passar sobre obstaacuteculo
Passar ao redor de obstaacuteculo
Girar 3600
Subir e descer escada
424 ldquoTimed Up and Gordquo (TUG)
Segundo Loth et al (2004) o teste denominado ldquoTimed Up and Gordquo
(TUG) representa um instrumento de avaliaccedilatildeo raacutepida da mobilidade funcional
em pessoas idosas71 O paciente inicia o teste sentado em uma cadeira padratildeo
de 46 centiacutemetros com encosto e apoio para braccedilo Ao comando verbal ldquovaacuterdquo
deveria levantar da cadeira caminhar de forma confortaacutevel e segura em linha
reta por trecircs metros dar meia-volta retornar e sentar na posiccedilatildeo inicial O
paciente natildeo deve receber auxiacutelio fiacutesico do terapeuta e faz uso do tempo como
unidade de medida do resultado (Tabela 5) 62
Tabela 5 - Categorias e escores do TUG
CATEGORIAS ESCORES
10 segundos Normal
11 ndash 20 segundos Idoso fraacutegil
21 ndash 30 segundos Idoso com deacuteficit de mobilidade
Acima de 30 segundos Idoso com alta restriccedilatildeo de mobilidade
27
43 Tipo de estudo
O delineamento metodoloacutegico proposto caracterizou-se por uma pesquisa
de validaccedilatildeo de escala por meio da comparaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo com outras
escalas
Foi realizado com pacientes com HPN (idiopaacutetica ou secundaacuteria)
provenientes do Ambulatoacuterio de Hidrodinacircmica Cerebral da Divisatildeo de
Neurocirurgia Funcional ndash FMUSP no periacuteodo de julho de 2010 a marccedilo de
2012
Todos pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) (Anexo G) e atenderam agraves especificaccedilotildees dos criteacuterios de
inclusatildeo e exclusatildeo
44 Casuiacutestica
Foram estudados pacientes com diagnoacutestico meacutedico de HPN de ambos
os gecircneros com idade acima de dezoito anos Os pacientes foram recrutados
por meio de uma amostra consecutiva de conveniecircncia de acordo com os
criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
45 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Foram incluiacutedos pacientes com diagnoacutestico de HPN idiopaacutetica ou
secundaacuteria acima de dezoito anos ambos os gecircneros que consentiram sua
participaccedilatildeo por meio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Foram excluiacutedos do estudo pacientes com alteraccedilatildeo do niacutevel de
consciecircncia (menos que quatorze pontos na Escala de Coma de Glasgow)
portadores doenccedilas sistecircmicas clinicamente descompensadas que interferiram
na coleta da avaliaccedilatildeo funcional
5 RESULTADOS
29
5 RESULTADOS
51 Traduccedilatildeo e adaptaccedilatildeo cultural
Apoacutes o meacutetodo de traduccedilatildeo obteve-se a versatildeo para Liacutengua Portuguesa
da escala ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus
Tabela 6
Tabela 6 - Escala de graduaccedilatildeo de HPN
ITENS
Distuacuterbio de Marcha
0 Ausente
1 Marcha instaacutevel mas independente
2 Anda com 1 apoio
3 Anda com 2 apoios ou andador
4 Natildeo eacute possiacutevel andar
Demecircncia
0 Ausente
1 Sem demecircncia aparente mas apaacutetico
2 Socialmente dependente mas independente na residecircncia
3 Parcialmente dependente na residecircncia
4 Totalmente dependente
Incontinecircncia Urinaria
0 Ausente
1 Ausente mas com polaciuacuteria ou urgecircncia miccional
2 Agraves vezes apenas agrave noite
3 Agraves vezes mesmo durante o dia
4 Frequente
Para verificar validaccedilatildeo da nova versatildeo seguiu-se aplicaccedilatildeo sistemaacutetica
do protocolo nos pacientes do Ambulatoacuterio de Hidrodinacircmica
30
As caracteriacutesticas gerais desses pacientes encontram-se na Tabela 7
Tabela 7 - Caracteriacutesticas dos 121 pacientes segundo faixa etaacuteria e gecircnero que foram avaliados no Ambulatoacuterio do Grupo de Hidrodinacircmica Cerebral do IPQ-HCFMUSP no periacuteodo de junho de 2010 a fevereiro de 2012
Categoria Frequecircncia Desvio-padratildeo
Gecircnero
Masculino
Feminino
73
48
6033
3967
Faixa etaacuteria (anos)
Abaixo 60
61 a 70
71 a 80
Acima 81
17
33
46
25
1405
2727
3801
2067
91
29
28
28
A Tabela 7 mostra maior frequecircncia dos pacientes do gecircnero masculino
A variaccedilatildeo geral da idade foi entre 35 e 92 anos com maior concentraccedilatildeo de
pacientes entre 71 e 80 anos A idade meacutedia de 7109 anos com dp = 28 anos
Quanto aos domiacutenios a Tabela 8 evidencia maior frequecircncia de
comprometimento da marcha (9669)
Tabela 8 - Frequecircncias absolutas e relativas das caracteriacutesticas relacionadas aos domiacutenios da amostra
Domiacutenio n
Marcha
Demecircncia
Incontinecircncia
117
104
96
9669
8595
7933
52 Confiabilidade e reprodutividade
Para avaliaccedilatildeo da confiabilidade e reprodutividade a escala foi aplicada
pelo mesmo avaliador com intervalo de uma semana (anaacutelise intra-avaliador) e
diferentes avaliadores no dia (anaacutelise interavaliador)
Os resultados foram analisados pela medida de concordacircncia Kappa
31
O teste estatiacutestico Kappa eacute baseado no nuacutemero de respostas
concordantes ou seja no nuacutemero de casos com mesmo resultado e determina
o grau de concordacircncia aleacutem do esperado pelo acaso Para determinar se o
resultado obtido eacute satisfatoacuterio utiliza-se a interpretaccedilatildeo demonstrada na Tabela
9
Tabela 9 - Interpretaccedilatildeo da concordacircncia segundo valores da medida de Kappa
Valores de Kappa Interpretaccedilatildeo da concordacircncia
Abaixo 0 Ausente
0 a 019 Pobre
020 a 039 Baixa
040 a 059 Moderada
060 a 079 Satisfatoacuteria
080 a 10 Excelente
521 Concordacircncia intra-avaliador
A concordacircncia intra-avaliador foi inicialmente aplicada para o item
marcha ao confrontar como categoria a pontuaccedilatildeo de zero a quatro como
demonstra a Tabela 10 Para concordacircncia excelente foram obtidas as
pontuaccedilotildees quatro e um
Tabela 10 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0698 0824 0729 0696 095
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup0868
inf0528
sup10
inf0648
sup0905
inf0552
sup0872
inf052
sup10
inf0772
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup 10
inf0685
sup0916
inf0563
sup0909
inf0556
sup 10
inf0717
sup10
inf0789
32
O valor Kappa geral do item marcha obteve-se concordacircncia excelente
(Tabela 11)
Tabela 11 - Kappa geral do item marcha (intra-avaliador)
Kappa geral 08
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0899
inf 0702
Para anaacutelise do item demecircncia ao comparar como categoria a pontuaccedilatildeo
zero a quatro (Tabela 12) concordacircncia excelente para todas as pontuaccedilotildees
Tabela 12 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0928 0875 0834 0895 0979
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup 10
inf075
sup10
inf0698
sup 10
inf0657
sup 10
inf0717
sup10
inf0801
O valor encontrado do Kappa geral de 090 indica concordacircncia
excelente entre as medidas intra-avaliador (Tabela 13)
Tabela 13 - Kappa geral do item demecircncia (intra-avaliador)
Kappa geral 0905
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0997
inf 0812
Para anaacutelise do item incontinecircncia urinaacuteria obteve-se concordacircncia
excelente para pontuaccedilotildees zero trecircs e quatro Concordacircncia satisfatoacuteria para
um e dois (Tabela 14)
33
Tabela 14 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0864 074 0733 0895 0967
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Concordacircncia excelente para medida Kappa geral do item incontinecircncia
urinaacuteria (Tabela 15)
Tabela 15 - Kappa geral do item incontinecircncia (intra-avaliador)
Kappa geral 0871
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0971
inf 0772
522 Concordacircncia interavaliador
Posteriormente foi realizada anaacutelise da validaccedilatildeo do meacutetodo por meio da
Concordacircncia interavaliador por meio do Kappa
Para a marcha (Tabela 16) obteve-se como resultado concordacircncia
excelente para as pontuaccedilotildees um dois trecircs e quatro
O valor Kappa geral do item marcha interobservador com concordacircncia
de 091 excelente pode ser observado na Tabela 17
Tabela 16 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0698 0895 0928 0932 0974
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup0868
inf0528
sup 10
inf0718
sup 10
inf0749
sup 10
inf0753
sup10
inf0796
34
Tabela 17 - Kappa geral do item marcha
Kappa geral 0911
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup10
inf 0813
Concordacircncia excelente para todas as pontuaccedilotildees do item demecircncia na
anaacutelise interavaliador (Tabela 18)
Tabela 18 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0833 0823 0868 0825 0938
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup 10
inf0656
sup 10
inf0645
sup 10
inf069
sup 10
inf0647
sup10
inf076
O valor Kappa geral do item demecircncia com concordacircncia excelente
(Tabela 19)
Tabela 19 - Kappa geral do item demecircncia (interavaliador)
Kappa geral 0863
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0955
inf 0772
Para anaacutelise interavaliador do item incontinecircncia urinaacuteria ao comparar
como categorias as pontuaccedilotildees de zero a quatro (Tabela 20) houve
concordacircncia excelente para 0 3 e 4 e moderada para 2
Tabela 20 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0946 0766 052 0848 0983
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup 10
inf0768
sup0944
inf0589
sup0698
inf0342
sup 10
inf0672
sup10
inf0805
35
Para o valor Kappa geral do item incontinecircncia urinaacuteria (interavaliador)
obteve-se concordacircncia excelente 087 (Tabela 21)
Tabela 21 - Kappa geral do item incontinecircncia urinaacuteria
Kappa geral 0871
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0971
inf 0771
A anaacutelise do meacutetodo foi bastante concordante tanto inter como intra-
avaliador classificando-o como vaacutelido
53 Comparaccedilotildees dos valores da escala de graduaccedilatildeo HPN com demais escalas selecionadas
A comparaccedilatildeo da escala de graduaccedilatildeo HPN com as demais escalas
foram realizadas por meio do coeficiente de correlaccedilatildeo de Pearson (c) teste
ANOVA e comparaccedilotildees muacuteltiplas de Turkey
A correlaccedilatildeo de Pearson determina o grau de associaccedilatildeo entre duas
variaacuteveis de mensuraccedilatildeo numeacuterica A proximidade do valor um (positivo ou
negativo) indica maior grau de associaccedilatildeo entre as informaccedilotildees de acordo
com a classificaccedilatildeo (Tabela 22)
Tabela 22 - Correlaccedilotildees segundo valor de Pearson
Valor de Pearson Correlaccedilatildeo
| c | lt 040 Fraca
040 lt | c | lt 070 Moderada
070 lt | c | lt 090 Boa
| c | gt 090 Oacutetima
O teste de ANOVA (Anaacutelise de Variacircncia) eacute utilizado para comparar
informaccedilotildees numeacutericas com intuito de identificar se em meacutedias os grupos satildeo
diferentes Jaacute o teste de Tukey resulta em intervalos menores que qualquer
36
outro meacutetodo de comparaccedilatildeo muacuteltipla de uma etapa A estrateacutegia de Tukey
consiste em definir a menor diferenccedila significativa
531 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com a independecircncia funcional (MIF)
Foram utilizados para comparaccedilatildeo entre os valores da escala HPN e a
escala MIF total a correlaccedilatildeo de Pearson (Tabela 23) e o teste de Anaacutelise de
Variacircncia (ANOVA) demonstrada na Tabela 24 Para resultado significante
utilizaram posteriormente comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey (Tabela 25)
Tabela 23 - Comparaccedilatildeo dos valores totais das escalas HPN e MIF por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
HPN - Total 1ordf
MIF Total
Correlaccedilatildeo de Pearson -842()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo pode ser considerada satisfatoacuteria
Tabela 24- ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo
MIF
lt40 40 - 79 80+ Total
Meacutedia 112 761 442 6695
desvio-padratildeo
1323 2382 2331 27468
N 25 36 60 211
ANOVA (p)=lt0001
37
Tabela 25- Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
Comparaccedilotildees (p) Resultado
(lt40) x (40-79) lt0001 Diferentes
(lt40) x (80+) lt0001 Diferentes
(40-79) x (80+) lt0001 Diferentes
Obteve-se a hierarquia segundo valores de HPN (lt40) gt (40-79) gt (80+)
(Graacutefico 1)
Graacutefico 1 - Demonstra pontuaccedilotildees da MIF segundo HPN
Intervalo de confianccedila para a meacutedia meacutedia plusmn 196 desvio-padratildeo radic (n-1)
532 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com a escala de BERG
A comparaccedilatildeo entre os valores de HPN e a escala BERG apresenta
correlaccedilatildeo de Pearson (Tabela 26) e teste de Anaacutelise de Variacircncia (ANOVA)
demonstrada na Tabela 27 Posteriormente comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
(Tabela 28)
38
Tabela 26 - Comparaccedilatildeo dos valores das escalas HPN e BERG por meio da correlaccedilatildeo de Pearson
HPN - Total 1ordf
BERG(0-56)
Correlaccedilatildeo de Pearson -803()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo pode ser considerada satisfatoacuteria
Tabela 27 - ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo
BERG
lt36 36 ndash 45 46+ Total
Meacutedia 856 457 317 6695
desvio-padratildeo 2925 1942 2036 27468
ANOVA (p) = lt0001
Tabela 28 - Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
Comparaccedilotildees (p) Resultado
(lt36) x (36-45) lt0001 Diferentes
(lt36) x (46+) lt0001 Diferentes
(36-45) x (46+) 0171 Iguais
Obteve-se a hierarquia segundo valores de HPN (lt36) gt (36-45) = (46+)
(Graacutefico 2)
39
Graacutefico 2 - Demonstra pontuaccedilotildees da BERG segundo HPN
Intervalo de confianccedila para a meacutedia meacutedia plusmn 196 desvio-padratildeo radic (n-1)
533 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com a marcha dinacircmica (DGI)
Quanto agrave comparaccedilatildeo entre os valores de HPN e a escala DGI apresenta
a correlaccedilatildeo de Pearson (Tabela 29) e teste t-independente (student)
demonstrada na Tabela 30
Tabela 29 - Comparaccedilatildeo dos valores das escalas HPN e DGI por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
HPN - Total 1ordf
DGI(0-24)
Correlaccedilatildeo de Pearson -694()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
40
Tabela 30 - Teste t-independente com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo
DGI
lt=19 20+ Total
Meacutedia 698 375 6695
desvio-padratildeo 3399 2315 27468
N 113 8 211
Teste t (p)=0009
Obteve-se a hierarquia segundo valores de HPN (lt=19) gt (20+) (Graacutefico
3)
Graacutefico 3 - Demonstra pontuaccedilotildees da DGI segundo HPN
Intervalo de confianccedila para a meacutedia meacutedia plusmn 196 desvio-padratildeo radic (n-1)
534 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com ldquoTimed Up and Gordquo (TUG)
A correlaccedilatildeo entre HPN e a escala TUG (Tabela 31) foi realizada por meio
do teste de Anaacutelise de Variacircncia (ANOVA) demonstrada na Tabela 32 e se
significante posteriormente por meio das comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
(Tabela 33)
41
Tabela 31 - Comparaccedilatildeo dos valores da escala HPN e TUG por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
HPN - Total 1a
TUG_cat Correlaccedilatildeo de Pearson 0557()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo eacute satisfatoacuteria
Tabela 32 - ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo
TUG
ateacute 12 13 a 19 20 a 29 30+ Total
Meacutedia 314 482 606 832 6695
desvio-padratildeo 2107 2281 2772 3183 27468
N 14 22 17 68 211
ANOVA (p)=lt0001
Tabela 33 - Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
Comparaccedilotildees (p) Resultado
(ateacute 12) x (13 a 19) 0327 Iguais
(ateacute 12) x (20 a 29) 0029 Diferentes
(ateacute 12) x (30+) lt0001 Diferentes
(13 a 19) x (20 a 29) 0543 Iguais
(13 a 19) x (30+) lt0001 Diferentes
(20 a 29) x (30+) 0023 Diferentes
Obteve-se a hierarquia segundo valores de HPN (ateacute 12) = (13-19) = (20-
29) lt (30+) (ateacute 12) lt (20-29) (Graacutefico 4)
42
Graacutefico 4 - Demonstra valores do TUG segundo HPN
Intervalo de confianccedila para a meacutedia meacutedia plusmn 196 desvio-padratildeo radic (n-1)
54 Correlaccedilotildees entre escalas sobre item incontinecircncia urinaacuteria
A anaacutelise da comparaccedilatildeo dos valores do item ldquoGrdquo da MIF com o item
incontinecircncia urinaacuteria da HPN foi realizada por meio da correlaccedilatildeo de Pearson
(Tabela 34)
Tabela 34 - Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave continecircncia das escalas HPN e MIF por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
Inc Urinaacuteria1
G Correlaccedilatildeo de Pearson -884()
Sig(p) 0
N 121
A correlaccedilatildeo eacute satisfatoacuteria
43
Tabela 35 - Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens de continecircncia das escalas HPN e MIF
Inc Urinaria1
Total 0 1 2 3 4
G
1 0 0 1 2 39 42
2 0 1 5 2 15 23
3 0 1 0 5 1 7
4 1 2 1 1 1 6
5 1 4 2 7 0 14
6 4 6 0 0 0 10
7 17 2 0 0 0 19
Total 23 16 9 17 56 121
Note que maiores valores do item ldquoGrdquo da MIF correspondem a valores
mais baixos em incontinecircncia urinaacuteria da HPN e vice-versa (Tabela 35)
55 Correlaccedilotildees entre escalas sobre item cogniccedilatildeo
Foi utilizada para determinar a comparaccedilatildeo dos valores apenas da MIF
cognitiva (N O P Q R) com o item demecircncia da HPN para a correlaccedilatildeo de
Pearson (Tabela 36)
Tabela 36 - Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave cogniccedilatildeo da MIF com item demecircncia da HPN por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
Dem1
NOPQR
Correlaccedilatildeo de Pearson
-741()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo eacute considerada boa
44
Tabela 37 - Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens relacionados agrave cogniccedilatildeo da HPN e MIF
Dem1
Total 0 1 2 3 4
NOPQR
5 0 0 0 0 7 7
6 0 0 0 2 4 6
7 0 0 2 1 1 4
8 0 0 0 1 2 3
10 0 0 0 0 3 3
11 0 0 0 0 1 1
12 0 0 0 0 4 4
13 0 0 0 0 2 2
14 0 0 0 0 1 1
15 0 0 0 0 1 1
16 0 1 0 2 1 4
18 0 1 1 0 0 2
19 0 0 2 0 0 2
20 0 2 1 0 0 3
21 0 1 2 0 2 5
22 0 0 1 0 1 2
23 0 1 0 3 0 4
24 0 2 2 1 1 6
25 0 1 0 2 0 3
26 0 0 1 1 2 4
27 0 2 0 0 0 2
28 1 4 1 0 0 6
29 2 2 5 1 0 10
30 0 3 1 0 0 4
31 2 4 0 1 0 7
32 1 1 2 0 0 4
33 3 4 0 1 0 8
34 3 1 3 1 0 8
35 4 1 0 0 0 5
Total 16 31 24 17 33 121
Encontraram-se valores altos na MIF cognitiva que satildeo correspondentes
aos valores mais baixos em demecircncia da HPN e vice-versa visto que as
escalas satildeo inversamente proporcionais (Tabela 37)
45
56 Correlaccedilotildees entre escalas sobre item marcha
A correlaccedilatildeo de Pearson foi utilizada para verificar a comparaccedilatildeo dos
valores somados dos itens locomoccedilatildeo da MIF (L M) com o item marcha da
HPN (Tabela 38)
Tabela 38 - Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave marcha da MIF com item marcha da HPN por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
Marcha1a
LM
Correlaccedilatildeo de Pearson -708()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo eacute satisfatoacuteria
Tabela 39 - Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens relacionados agrave marcha da HPN e MIF
Marcha1
Total 0 1 2 3 4
LM
2 0 1 2 5 22 30
3 0 0 2 1 0 3
4 0 2 3 3 0 8
5 0 2 1 0 0 3
6 0 5 7 1 2 15
7 0 2 1 2 0 5
8 0 7 0 0 0 7
9 1 6 0 0 0 7
10 1 8 4 4 0 17
11 0 4 5 1 0 10
12 1 10 1 0 0 12
13 1 2 0 0 0 3
14 1 0 0 0 0 1
Total 5 49 26 17 24 121
46
Os valores mais altos na soma dos itens locomoccedilatildeo da MIF
correspondem a valores mais baixos do item marcha da HPN e vice-versa
(Tabela 39)
6 DISCUSSAtildeO
48
6 DISCUSSAtildeO
Haacute diversas maneiras para mensurar construtos cliacutenicos e validaccedilatildeo de
instrumentos psicomeacutetricos que refletem a ausecircncia de concordacircncia no que
se refere agrave teoria das medidas nas ciecircncias entre os pesquisadores Somado a
isso a falta de instrumentos de avaliaccedilatildeo direcionados aos pacientes com HPN
traduzidos e validados para o Portuguecircs tem restringido as pesquisas nesse
campo ateacute hoje no Brasil
Esta pesquisa teve como objetivo principal a validaccedilatildeo para Liacutengua
Portuguesa da Escala de graduaccedilatildeo do paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo
Normal construiacuteda a partir da traduccedilatildeo da ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal
Pressure Hydrocephalus
Seu construto foi elaborado visando quantificar o grau de
comprometimento dos pacientes com HPN A decisatildeo pela validaccedilatildeo dessa
escala se deve ao fato de ser um instrumento que avalia de forma simples e
direcionada o impacto do comprometimento na vida dessa populaccedilatildeo
Apoacutes a sua traduccedilatildeo a escala foi aplicada em uma amostra composta por
cento e vinte e um pacientes com maior frequecircncia do gecircnero masculino em
concordacircncia com os achados de Mori23 que pesquisou cento e vinte
pacientes e predomiacutenio de igual gecircnero
Com relaccedilatildeo ao perfil dos pacientes a meacutedia de idade meacutedia da
populaccedilatildeo pesquisada foi de 71 1anos (dp = 28) variando de 35 e 92 anos
corroborando com os estudos de Ishikawa65 na qual a meacutedia de idade da
populaccedilatildeo foi de 75 anos
No tocante ao quadro cliacutenico da HPN de acordo com a literatura
trabalhos claacutessicos como os de Hakim1 caracterizaram o quadro cliacutenico por
meio da triacuteade distuacuterbio de marcha incontinecircncia urinaacuteria e demecircncia Vale
salientar que a triacuteade natildeo ocorre em todos os casos como demonstrada nesta
pesquisa
Consoante com os achados este estudo ratificou os dados da literatura
com relaccedilatildeo agrave prevalecircncia de comprometimento ser na marcha precedidos
49
pela demecircncia e incontinecircncia urinaacuteria Neste estudo a maioria dos pacientes
apresentava distuacuterbios motores (967) seguidos de distuacuterbios cognitivos
(860) e esfincterianos (793)
Quanto agrave avaliaccedilatildeo da confiabilidade e reprodutividade ambas foram
testadas por itens individualmente pelo meacutetodo teste-reteste analisados pela
medida de concordacircncia Kappa
Alguns fatores devem ser levados em consideraccedilatildeo para minimizar a
eventual instabilidade do construto cliacutenico o tempo teste-reteste (sete dias)
uma vez que o tempo natildeo poderia ser curto a fim de que os pacientes
pudessem sofrer influecircncia pela recordaccedilatildeo das respostas dadas inicialmente
(respostas lembradas) tampouco ser longo para que outras variaacuteveis natildeo
pudessem interferir no padratildeo de respostas do sujeito em relaccedilatildeo ao construto
que estava sendo avaliado7273
Na avaliaccedilatildeo intra-avaliador a concordacircncia foi de 080 para domiacutenio
marcha 090 para demecircncia e 087 para incontinecircncia urinaacuteria todos
classificados como concordacircncia excelente A mesma classificaccedilatildeo foi
encontrada para a avaliaccedilatildeo interavaliador na qual se obteve pontuaccedilatildeo de
091 para domiacutenio marcha 086 para demecircncia e 087 para incontinecircncia
urinaacuteria o que favorece o uso do instrumento em grande escala
Apesar de natildeo ter existir um padratildeo-ouro para avaliaccedilatildeo da HPN muitas
escalas jaacute desenvolvidas e utilizadas na literatura buscam avaliar a severidade
da triacuteade da HPN Entretanto o principal problema enfrentado eacute a semelhanccedila
entre os itens dos domiacutenios dessas que muitas vezes dificulta a pontuaccedilatildeo
pelo entrevistador
Kubo (2008)64 desenvolveu a Escala de graduaccedilatildeo da evoluccedilatildeo dos
sintomas da HPN posteriormente utilizada por Hashimoto (2010)74 embora
existam criacuteticas com relaccedilatildeo aos itens do domiacutenio cognitivo que tendem a
pontuar de forma duacutebia amneacutesia inatenccedilatildeo e desorientaccedilatildeo Ainda no domiacutenio
marcha haacute uma inconsistecircncia de classificaccedilatildeo pois a escala possui
classificaccedilatildeo diferente para o item desequiliacutebrio mas sem distinccedilatildeo de distuacuterbio
objetivo de marcha marcha instaacutevel entre outros
Tous et al (2013)75 realizaram um estudo prospectivo por meio de
escalas cliacutenicas e achados radioloacutegicos para avaliar 40 pacientes com HPN
50
tratados cirurgicamente Os autores evidenciaram predominacircncia no sexo
masculino (62) meacutedia de idade 742 anos comprometimento na triacuteade
acentuado para marcha (925) seguido de 825 para cognitivo e 650
para esfincteriana ratificando os dados deste estudo As escalas selecionadas
foram HPN crocircnica Rankin e Pfeiffer Os itens da escala de HPN envolviam no
domiacutenio cognitivo estado vegetativo demecircncia grave problema de memoacuteria e
mudanccedila de caraacuteter problema de memoacuteria Ainda no domiacutenio marcha
pontuava-se o padratildeo normal marcha normal contudo estaacutevel e instabilidade
na marcha
Outra escala existente denominada HPN modificada foi utilizada no
estudo de Owler et al (2003)76 para classificaccedilatildeo cliacutenica dos pacientes
entretanto esta escala avalia de forma subjetiva as atividades de vida diaacuteria e
o domiacutenio esfincteriano apenas como presente ou ausente para distuacuterbio
assim a escala validada por este estudo tende a ser mais completa e objetiva
A respeito da avaliaccedilatildeo da nova escala de HPN esta teve suas
pontuaccedilotildees comparadas com outras escalas validadas e consagradas na
literatura como a MIF que tem sido utilizada desde valores totais de escores a
fim de verificar independecircncia funcional como com valores estratificados
denominados dimensotildees cognitiva e motora77 Na comparaccedilatildeo com o escore
total da MIF verificou-se alta concordacircncia dos achados uma vez que os
pacientes que apresentaram maior comprometimento na escala de HPN foram
concomitantemente classificados com maiores comprometimentos na escala
MIF a comparaccedilatildeo foi estatisticamente satisfatoacuteria (p = -0842)
Na comparaccedilatildeo com escala de BERG verificou-se que os pacientes que
apresentaram maior comprometimento na escala de HPN tambeacutem foram
classificados com maiores comprometimentos na escala de equiliacutebrio de
BERG sendo tambeacutem verdadeira e melhores pontuaccedilotildees em HPN pontuaram
de forma satisfatoacuteria na BERG obtendo uma comparaccedilatildeo estatisticamente
satisfatoacuteria (p = -0803)
A comparaccedilatildeo com escala de DGI verificou que os pacientes que
apresentaram maior comprometimento na escala de HPN tambeacutem foram
classificados com maiores comprometimentos na escala DGI sendo tambeacutem
51
verdadeira e melhores pontuaccedilotildees em HPN pontuaram de forma satisfatoacuteria
na DGI A comparaccedilatildeo foi considerada estatisticamente boa (p = -0 694)
Quanto agrave comparaccedilatildeo com a escala TUG observou-se que os pacientes
que apresentaram maior tempo na execuccedilatildeo do teste ou seja pior resultado
na pontuaccedilatildeo TUG foram os mesmos classificados com maiores
comprometimentos na escala HPN sendo tambeacutem verdadeiro que os
pacientes com melhores pontuaccedilotildees em HPN realizaram com menor tempo o
teste (TUG) e maior mobilidade funcional (p = -0557)
Outro fator importante nesta validaccedilatildeo foi a avaliaccedilatildeo dos itens individuais
da HPN estes foram comparados com itens correspondentes da escala MIF
de maneira individualmente Assim obteve-se de forma descritiva para o item
incontinecircncia urinaacuteria concordacircncia entre as escalas pois os pacientes que
apresentaram maior comprometimento na HPN foram classificados com
maiores comprometimentos da MIF com concordacircncia estatisticamente
satisfatoacuteria (p = -0 884)
O item demecircncia da HPN foi comparado agrave dimensatildeo cognitiva da MIF
evidenciando uma concordacircncia estatisticamente boa (p = -0741) porquanto
os pacientes com maior comprometimento de HPN receberam maior pontuaccedilatildeo
e por consequecircncia maior comprometimento na dimensatildeo cognitiva da MIF
Em relaccedilatildeo ao item marcha da HPN foi realizada a comparaccedilatildeo com a
locomoccedilatildeo da MIF os pacientes que tiveram maior comprometimento na
escala de HPN foram classificados com maiores comprometimentos na
locomoccedilatildeo da MIF sendo tambeacutem verdadeiro que melhores pontuaccedilotildees em
HPN para este item pontuaram de forma satisfatoacuteria na MIF (p = -0 708)
Considera-se assim que este estudo eacute um contributo relevante para a
aacuterea da sauacutede quer no contexto cliacutenico quer cientiacutefico ao disponibilizar um
recurso para a avaliaccedilatildeo especiacutefica do paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo
Normal acerca da alteraccedilatildeo do seu estado de sauacutede que pode ajudar a avaliar
os benefiacutecios na comparaccedilatildeo dos resultados entre intervenccedilotildees eou na
identificaccedilatildeo de diferenccedilas clinicamente importantes na evoluccedilatildeo do quadro
apresentado
7 CONCLUSAtildeO
53
7 CONCLUSAtildeO
A versatildeo ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalusrdquo
foi traduzida e validada com sucesso para a Liacutengua Portuguesa como ldquoEscala
de Graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo Normalrdquo de acordo
com o resultado da anaacutelise final de suas propriedades de medida
O presente estudo apresentou correlaccedilatildeo estatisticamente significante da
escala HPN traduzida com as escalas Medida de independecircncia funcional
(MIF) iacutendice de Marcha dinacircmica (DGI) teste de equiliacutebrio de Berg (BERG) e
ldquoTimed Up and Gordquo (TUG) E satisfatoacuteria concordacircncia interavaliador e intra-
avaliador na anaacutelise da pontuaccedilatildeo na versatildeo traduzida
Sendo assim pela sua simplicidade e brevidade torna-se um instrumento
praacutetico e disponiacutevel para utilizaccedilatildeo em pesquisas cliacutenicas e em ensaios
epidemioloacutegicos no Brasil
8 ANEXOS
55
8 ANEXOS
ANEXO A Medida de independecircncia funcional
MIF MOTORA
AUTOS CUIDADOS
Alimentaccedilatildeo
Higiene Pessoal
Banho limpeza do corpo
Vestir metade superior do
corpo
Vestir metade inferior do
corpo
Uso do vaso sanitaacuterio
CONTROLE
ESFINCTERIANO
Controle da urina
Controle das fezes
MOBILIDADE Vaso sanitaacuterio
Banheira ou chuveiro
LOCOMOCcedilAtildeO Andar
Escadas
MIF COGNITIVA
COMUNICACcedilAtildeO Compreensatildeo
Expressatildeo
COGNICcedilAtildeO SOCIAL
Interaccedilatildeo Social
Resoluccedilatildeo de problemas
Memoacuteria
( ) Escore Total (Maacuteximo = 126)
56
Pontuaccedilatildeo
7- Independecircncia Completa todas as ta re fas satildeo rea l izadas de fo rma
segura dentro de um tempo razoaacutevel
6-Independecircncia modificada capaz de realizar tarefas com recursos auxiliares
necessitando de tempo poreacutem realiza de forma segura e totalmente independente
5- Supervisatildeo Necessita de supervisatildeo ou comandos verbais ou modelos para
realizar a tarefa sem necessidade de ajuda somente o preparo da tarefa
quando necessaacuterio
4-Assistecircncia miacutenima miacutenima quant idade de as s i s tecircnci a um s imples
tocar possibilitando a execuccedilatildeo da atividade (realiza 75 do esforccedilo necessaacuterio na
tarefa)
3- Assistecircncia moderada moderada quan t idade de ass i s t ecircnc i a mais do
que simplesmente tocar (realiza 50 do esforccedilo necessaacuterio na tarefa)
2- Alta assistecircncia utiliza menos que 50 do esforccedilo necessaacuterio para completar a
tarefa mas natildeo necessita auxiacutelio total
1- Assistecircncia total eacute necessaacuteria ou a tarefa natildeo eacute realizada Utiliza-se menos que 25
do esforccedilo necessaacuterio para realizar tarefa
57
ANEXO B Escala de Equiliacutebrio de Berg
Posiccedilatildeo sentada para posiccedilatildeo em peacute ( 4 ) capaz de levantar-se sem utilizar as matildeos e estabilizar-se independentemente
( 3 ) capaz de levantar-se independentemente utilizando as mios
( 2 ) capaz de levantar-se utilizando as matildeos apoacutes diversas tentativas
( 1 ) necessita de ajuda miacutenima para levantar-se ou estabilizar-se
( 0 ) necessita de ajuda moderada ou maacutexima para levantar-se
2 Permanecer em peacute sem apoio ( 4 ) capaz de permanecer em peacute com seguranccedila por 2 minutos
( 3 ) capaz de permanecer em peacute por 2 minutos com supervisatildeo
( 2 ) capaz de permanecer em peacute por 30 segundos sem apoio
( 1 ) necessita de vaacuterias tentativas para permanecer em peacute por 30 segundos sem apoio
( 0 ) incapaz de permanecer em peacute por 30 segundos sem apoio Se o paciente for capaz
de permanecer em peacute por 2 minutos sem apoio decirc o nuacutemero total de pontos para o item
nuacutemero 3 Continue com o item nuacutemero 4
3 Permanecer sentado sem apoio nas costas mas com os peacutes apoiados no chatildeo ou
num banquinho ( 4 ) capaz de permanecer sentado com seguranccedila e com firmeza por l minutos
( 3 ) capaz de permanecer sentado por 2 minutos sob supervisatildeo
( 2 ) capaz de permanecer sentado por 30 segundos
( 1 ) capaz de permanecer sentado por 10 segundos
( 0 ) incapaz de permanecer sentado sem apoio durante 10 segundos
4 Posiccedilatildeo em peacute para posiccedilatildeo sentada ( 4 ) senta-se com seguranccedila com uso miacutenimo das matildeos
( 3 ) controla a descida utilizando as mios
( 2 ) utiliza a pane posterior das pernas contra a cadeira para controlar a descida
( 1 ) senta-se independentemente mas tem descida sem controle
( 0 ) necessita de ajuda para sentar-se
5 Transferecircncias ( 4 ) capaz de transferir-se com seguranccedila com uso miacutenimo das matildeos
( 3 ) capaz de transferir-se com seguranccedila com o uso das matildeos
( 2 ) capaz de transferir-se seguindo orientaccedilotildees verbais cou supervisatildeo
( 1 ) necessita de uma pessoa para ajudar
( 0 ) necessita de duas pessoas para ajudar ou supervisionar para realizar a tarefa com
seguranccedila
6 Permanecer em peacute sem apoio com os olhos fechados ( 4 ) capaz de permanecer em peacute por 10 segundos com seguranccedila
( 3 ) capaz de permanecer em peacute por 10 segundos com supervisatildeo
( 2 ) capaz de permanecer em peacute por 3 segundos
( 1 ) incapaz de permanecer com os olhos fechados durante 3 segundos mas manteacutem-se
em peacute
( 0 ) necessita de ajuda para natildeo cair
58
7 Permanecer em peacute sem apoio com os peacutes juntos ( 4 ) capaz de posicionar os peacutes juntos independentemente e permanecer por l minuto
com seguranccedila
( 3 ) capaz de posicionar os peacutes juntos independentemente e permanecer por l minuto
com supervisatildeo
( 2 ) capaz de posicionar os peacutes juntos independentemente e permanecer por 30
segundos
( 1 ) necessita de ajuda para posicionar-se mas eacute capaz de permanecer com os peacutes
juntos durante 15 segundos
( 0 ) necessita de ajuda para posicionar-se e eacute incapaz de permanecer nessa posiccedilatildeo por
15segundos
8 Alcanccedilar a frente com o braccedilo entendido permanecendo em peacute ( 4 ) pode avanccedilar agrave frente mais que 25 cm com seguranccedila
( 3 ) pode avanccedilar agrave frente mais que 125 cm com seguranccedila
( 2 ) pode avanccedilar agrave frente mais que 5 cm com seguranccedila
( 1 ) pode avanccedilar agrave frente mas necessita de supervisatildeo
( 0 ) perde o equiliacutebrio na tentativa ou necessita de apoio externo
9 Pegar um objeto do chatildeo a partir de uma posiccedilatildeo em peacute ( 4 ) capaz de pegar o chinelo com facilidade e seguranccedila
( 3 ) capaz de pegar o chinelo mas necessita de supervisatildeo
( 2 ) incapaz de pegaacute-lo mas se estica ateacute ficar a 2-5 cm do chinelo e manteacutem o
equiliacutebrio independentemente
( 1 ) incapaz de pegaacute-lo necessitando de supervisatildeo enquanto estaacute tentando
( 0 ) incapaz de tentar ou necessita de ajuda para natildeo perder o equiliacutebrio ou cair
10 Virar-se e olhar para traacutes por cima dos ombros direito e esquerdo enquanto
permanece em peacute ( 4 ) olha para traacutes de ambos os lados com uma boa distribuiccedilatildeo do peso
( 3 ) olha para traacutes somente de um lado o lado contraacuterio demonstra menor distribuiccedilatildeo
do peso
( 2 ) vira somente para os lados mas manteacutem o equiliacutebrio
( 1 ) necessita de supervisatildeo para virar
( 0 ) necessita de ajuda para natildeo perder o equiliacutebrio ou cair
11 Girar 360 graus ( 4 ) capaz de girar 360 graus com seguranccedila em 4 segundos ou matildeos
( 3 ) capaz de girar 360 graus com seguranccedila somente para um lado em 4 segundos ou
menos
( 2 ) capaz de girar 360 graus com seguranccedila mas lentamente
( 1 ) necessita de supervisatildeo proacutexima ou orientaccedilotildees verbais
( 0 ) necessita de ajuda enquanto gira
59
12 Posicionar os peacutes alternadamente ao degrau ou banquinho enquanto
permanece em peacute sem apoio ( 4 ) capaz de permanecer em peacute independentemente e com seguranccedila completando
8movimentos em 20 segundos
( 3 ) capaz de permanecer em peacute independentemente e completar 8 movimentos em
mais que 20 segundos
( 2 ) capaz de completar 4 movimentos sem ajuda
( 1 ) capaz de completar mais que 2 movimentos com o miacutenimo de ajuda
( 0 ) incapaz de tentar ou necessita de ajuda para natildeo cair
13 Permanecer em peacute sem apoio com um peacute agrave frente ( 4 ) capaz de colocar um peacute imediatamente agrave frente do outro independentemente e
permanecer por 30 segundos
( 3 ) capaz de colocar um peacute um pouco mais agrave frente do outro e levemente para o
ladoIndependentemente e permanecer por 30 segundos
( 2 ) capaz de dar um pequeno passo independentemente e permanecer por 30
segundos
( 1 ) necessita de ajuda para dar o passo poreacutem permanece por 15 segundos
( 0 ) perde o equiliacutebrio ao tentar dar um passo ou ficar de peacute
14 Permanecer em peacute sobre uma perna ( 4 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por mais que
10segundos
( 3 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por 5-10 segundos
( 2 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por 3 ou 4 segundos
( 1 ) tenta levantar uma perna mas eacute incapaz de permanecer por 3 segundos embora
permaneccedila em peacute independentemente
( 0 ) incapaz de tentar ou necessita de ajuda para natildeo cair
( ) Escore Total (Maacuteximo = 56)
60
ANEXO C Iacutendice de Marcha Dinacircmica
1 Marcha em superfiacutecie plana
Instruccedilotildees Ande em sua velocidade normal daqui ate a proacutexima marca (6 metros)
Pontuaccedilatildeo Marque a menor categoria que se aplica
(3) Normal Anda 6 metros sem dispositivos de auxilio em boa velocidade sem
evidencia de desequiliacutebrio marcha em padratildeo normal
(2) Comprometimento leve Anda 6 metros velocidade lenta marcha com miacutenimos
desvios ou utiliza dispositivos de auxilio a marcha
(1) Comprometimento moderado Anda 6 metros velocidade lenta marcha em padratildeo
anormal evidencia de desequiliacutebrio
(0) Comprometimento grave Natildeo consegue andar 6 metros sem auxilio grandes
desvios da marcha ou desequiliacutebrio
1 Mudanccedilas na velocidade da marcha
Instruccedilotildees comece a andar na sua velocidade normal (durante 15 m) e quando eu
disser agora ande o mais raacutepido possiacutevel que puder por mais 15 m Quando eu disser
devagar ande o mais lentamente que conseguir (15 m) Pontuaccedilatildeo marque a categoria
inferior que se aplica
(3) Normal Capaz de mudar a velocidade da marcha de forma uniforme sem perda de
equiliacutebrio ou desvio da marcha Mostra uma diferenccedila significativa nas velocidades
entre o normal o raacutepido e o lento
(2) Comprometimento miacutenimo Consegue mudar a velocidade mas demonstra desvios
miacutenimos da marcha ou natildeo ha desvios mas ele e incapaz de obter uma mudanccedila
significativa na velocidade ou utiliza um acessoacuterio
(1) Comprometimento moderado Realiza somente pequenos ajustes na velocidade da
marcha ou apresenta uma alteraccedilatildeo com importantes desvios ou alterada a velocidade
associada a desvios significativos da marcha ou altera a velocidade com perda do
equiliacutebrio mas e capaz de recupera-la e continuar andando
(0) Comprometimento severo Natildeo consegue mudar a velocidade ou perde o equiliacutebrio e
procura apoio na parede ou tem que ser pego
2 Marcha com rotaccedilatildeo horizontal da cabeccedila
Instruccedilotildees Comece a andar no ritmo normal Quando eu disser olhe para a direita
continue andando reto vire a cabeccedila para a direita Continue olhando para o lado direito
ate que eu diga olhe para a esquerda entatildeo continue andando reto e vire a cabeccedila para
a esquerda
Mantenha a cabeccedila nesta posiccedilatildeo ate que eu diga ldquoolhe para a frenterdquo entatildeo continue
andando
reto mas volte a sua cabeccedila para a posiccedilatildeo central
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
(3) Normal Executa rotaccedilotildees uniformes da cabeccedila sem nenhuma mudanccedila na marcha
(2) Comprometimento miacutenimo Executa rotaccedilotildees uniformes da cabeccedila com uma ligeira
mudanccedila na velocidade da marcha (isto eacute interrupccedilatildeo miacutenima no trajeto uniforme da
marcha ou usa um acessoacuterio para andar)
61
(1) Comprometimento moderado Executa rotaccedilotildees uniformes da cabeccedila com uma
moderada mudanccedila na velocidade da marcha comeccedila a andar mais lentamente vacila
mas se recupera consegue continuar andando
(0) Comprometimento severo Executa as tarefas com interrupccedilotildees severas da marcha
(isto e desvia 15o fora do trajeto perde o equiliacutebrio para tenta segurar-se na parede)
4 Marcha com movimentos verticais da cabeccedila
Instruccedilotildees Comece a andar no ritmo normal Quando eu disser olhe para cima
continue andando reto mas incline a cabeccedila para cima Continue olhando para cima ate
que eu diga olhe para baixo entatildeo continue andando reto e vire a cabeccedila para baixo
Mantenha a cabeccedila nesta posiccedilatildeo ate que eu diga olhe para a frente entatildeo continue
andando reto mas volte a sua cabeccedila para a posiccedilatildeo central Pontuaccedilatildeo marque a
categoria inferior que se aplica
(3) Normal Executa rotaccedilotildees uniformes da cabeccedila sem nenhuma mudanccedila na marcha
(2) Comprometimento miacutenimo Executa as tarefas com uma ligeira mudanccedila na
velocidade da marcha (isto e interrupccedilatildeo miacutenima no trajeto uniforme da marcha ou usa
um acessoacuterio para andar)
(1) Comprometimento moderado Executa as tarefas com uma moderada mudanccedila na
velocidade da marcha comeccedila a andar mais lentamente vacila mas se recupera
consegue continuar andando
(0) Comprometimento severo Executa as tarefas com interrupccedilotildees severas da marcha
(isto e vacila 15o fora do trajeto perde o equiliacutebrio para tenta segurar-se na parede)
5 Marcha e rotaccedilatildeo
Instruccedilotildees Comece a andar no ritmo normal Quando eu disser ldquovire-se e parerdquo vire o
mais raacutepido que puder para a direccedilatildeo oposta e pare
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
(3) Normal Consegue virar com seguranccedila dentro de 3 segundos e para rapidamente
sem nenhuma perda do equiliacutebrio
(2) Comprometimento miacutenimo Consegue virar com seguranccedila lt 3 segundos e para sem
nenhuma perda do equiliacutebrio
(1) Comprometimento moderado Vira lentamente precisa de dicas verbais precisa dar
vaacuterios passos curtos para recuperar o equiliacutebrio apoacutes virar ou parar
(0) Comprometimento severo Natildeo consegue girar com seguranccedila precisa de ajuda para
virar e parar
6 Passar por cima de um obstaacuteculo
Instruccedilotildees Comece a nadar em sua velocidade normal Quando chegar a caixa de
sapatos passe por cima dela (natildeo ao redor dela) e continue andando
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
(3) Normal Capaz de passar por cima da caixa sem mudar a velocidade da marcha natildeo
haacute evidencia de desequiliacutebrio
(2) Comprometimento miacutenimo Capaz de passar por cima da caixa mas precisa reduzir
a velocidade e ajustar os passos para ter mais seguranccedila
(1) Comprometimento moderado E capaz de passar por cima da caixa mas precisa
parar e depois recomeccedilar Pode precisar de dicas verbais
62
(0) Comprometimento severo Natildeo consegue executar sem ajuda
7 Andar ao redor de obstaacuteculos
Instruccedilotildees Comece a andar na sua velocidade normal Quando chegar ao primeiro cone
(180 m de distancia) contorne-o pelo lado direito Quando chegar ao segundo (180m
apoacutes o primeiro) contorne-o pela esquerda
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
(3) Normal E capaz de andar ao redor dos cones com seguranccedila sem mudar a
velocidade da marcha natildeo ha evidencia de desequiliacutebrio
(2) Comprometimento miacutenimo E capaz de andar ao redor de ambos os cones mas
precisa reduzir a velocidade da marcha e ajustar os passos para passar por eles
(1) Comprometimento moderado E capaz de passar pelos cones mas precisa reduzir
significativamente a velocidade da marcha para realizar a tarefa
(0) Comprometimento severo Incapaz de passar pelos cones tropeccedila neles e precisa de
ajuda fiacutesica
8 Degraus
Instruccedilotildees Suba estes degraus da maneira que vocecirc faz em casa (isto e usando o
corrimatildeos se necessaacuterio) Quando chegar ao topo vire e desccedila novamente
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
( 3 ) Normal Alternando os peacutes sem usar o corrimatildeo
( 2 ) Comprometimento miacutenimo Alternando os peacutes mas precisa usar o corrimatildeo
( 1 ) Comprometimento moderado Coloca os 2 peacutes no degrau precisa usar o corrimatildeo
( 0 ) Comprometimento severo Natildeo consegue fazer de forma segura
( ) Escore Total (Maacuteximo = 24)
63
ANEXO D ldquoGrading scale for NPHrdquo
Grading Scale for NPH
Gait disturbance 0 normal 1 unstable but independent gait 2 walking w one cane 3 walking w two canes or a walker frame 4 walking not possible Dementia 0 win normal range 1 no apparent dementia but apathetic 2 socially dependent but independent at home 3 partially dependent at home 4 totally dependent Urinary incontinence 0 absent 1 absent but w pollakisuria or urinary urgency 2 sometimes only at night 3 sometimes even during the day 4 frequent
64
ANEXO E Escala de Graduaccedilatildeo de HPN
Escala de Graduaccedilatildeo de HPN
Distuacuterbio de Marcha 0Ausente 1Marcha instaacutevel mas independente 2Anda com 1 apoio 3Anda com 2 apoios ou andador 4Natildeo eacute possiacutevel andar Demecircncia 0Ausente 1Sem demecircncia aparente mas apaacutetico 2Socialmente dependente mas independente na residecircncia 3Parcialmente dependente na residecircncia 4Totalmente dependente Incontinecircncia urinaacuteria 0Ausente 1Ausente mas com polaciuacuteria ou urgecircncia miccional 2Agraves vezes apenas agrave noite 3Agraves vezes mesmo durante o dia 4Frequente
65
ANEXO F Aprovaccedilatildeo do Projeto de Pesquisa pela CAPpesq do HCFMUSP
66
ANEXO G Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
HOSPITAL DAS CLIacuteNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA
UNIVERSIDADE DE SAtildeO PAULO-HCFMUSP
DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSAacuteVEL
LEGAL
1 NOME
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
2RESPONSAacuteVEL LEGAL
NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)
DOCUMENTO DE IDENTIDADE SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilONordm APTO
BAIRROCIDADE
CEPTELEFONEDDD ()
_______________________________________________________________________________
DADOS SOBRE A PESQUISA
1 TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA Validaccedilatildeo para Liacutengua Portuguesa da escala de
graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo Normal
2 PESQUISADOR Dr Fernando Campos Gomes Pinto
CARGOFUNCcedilAtildeO meacutedico INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm CRM 90797
UNIDADE DO HCFMUSP Ipq
3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA
RISCO MIacuteNIMO RISCO MEacuteDIO
RISCO BAIXO X RISCO MAIOR
4DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 36 meses
67
HOSPITAL DAS CLIacuteNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE
DE SAtildeO PAULO-HCFMUSP
01 ndash Essas informaccedilotildees estatildeo sendo fornecidas para sua participaccedilatildeo voluntaacuteria neste estudo
que visa validar para a Liacutengua Portuguesa um questionaacuterio com perguntas para avaliar os
pacientes com hidrocefalia
02 ndash Vocecirc seraacute avaliado por duas Fisioterapeutas em um uacutenico dia no Ambulatoacuterio de
Hidrodinacircmica do Hospital das Cliacutenicas Elas faratildeo perguntas sobre o caminhar controle da
urina sobre seu comportamento e suas atividades em casa como vestir roupa e alimentar-se
Depois apenas uma fisioterapeuta faraacute teste como pedir para vocecirc pegar um caderno no chatildeo
levantar da cadeira equilibrar-se em apenas um peacute para observar o seu equiliacutebrio corporal e
apoacutes veraacute a forma como vocecirc anda
03 ndash Haacute risco baixo na avaliaccedilatildeo realizada pela Fisioterapeuta por pedir para vocecirc andar Seraacute
desenvolvida em no maacuteximo por quinze minutos cada avaliaccedilatildeo com total de quarenta e cinco
minutos com a presenccedila dos seus familiares
04 ndash Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa
para esclarecimento de eventuais duacutevidas Os principais investigadores satildeo Dr Manoel Jacobsen
e Dr Fernando Campos Gomes Pinto que pode ser encontrado no endereccedilo Av Dr Eneacuteas de
Carvalho Aguiar 255 Cerqueira Ceacutesar CEP 05403-000 Satildeo Paulo ndash Brasil Telefone (0xx11)
8203-5550 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em
contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm
andar ndash tel 3069-6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 3069-6442 ramal 26 ndash E-mail
cappesqhcnetuspbr
05 ndash Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de
participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo
06 ndash As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo
divulgada a identificaccedilatildeo facial ou dados pessoais de nenhum paciente
07 ndash Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em
estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
08 ndash Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames
e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo
09 - Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta
pesquisa
68
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que
foram lidas para mim descrevendo o estudo ldquoValidaccedilatildeo para Liacutengua Portuguesa da escala de
graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo Normalrdquo
Eu discuti com o Dr Fernando Campos Gomes Pinto sobre a minha decisatildeo em
participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os
procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade
e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de
despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo
voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer
momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer
benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo
-------------------------------------------------
Assinatura do pacienterepresentante legal Data
-------------------------------------------------------------------------
Assinatura da testemunha Data
para casos de pacientes analfabetos ou semianalfabetos
(Somente para o responsaacutevel do projeto)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste
paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
8 REFEREcircNCIAS
69
8 REFEREcircNCIAS
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9 APEcircNDICE
77
9 APEcircNDICE
78
79
80
81
82
83
84
85
86
Dados Internacionais de Catalogaccedilatildeo na Publicaccedilatildeo (CIP)
Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
reproduccedilatildeo autorizada pelo autor
Lopes Maria Izabel Romatildeo
Validaccedilatildeo para Liacutengua Portuguesa da escala de graduaccedilatildeo do paciente com
hidrocefalia de pressatildeo normalMaria Izabel Romatildeo Lopes -- Satildeo Paulo 2013
Dissertaccedilatildeo(mestrado)--Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
Programa de Neurologia
Orientador Fernando Campos Gomes Pinto
Descritores 1Hidrocefalia de pressatildeo normalpatologia 2Traduccedilatildeo 3Escalas
4Estudos de validaccedilatildeo 5Questionaacuterios 6Iacutendice de gravidade da doenccedila
7Transtornos neuroloacutegicos da marcha 8Apraxia da marcha 9Equiliacutebrio postural
10Incontinecircncia urinaacuteriacomplicaccedilotildees 11Demecircnciacomplicaccedilotildees
USPFMDBD-33213
AGRADECIMENTOS
Inicio meus agradecimentos a todos que de alguma forma passaram
pela minha vida e participaram da construccedilatildeo de quem sou hoje Agradeccedilo em
especial a algumas pessoas que contribuiacuteram para execuccedilatildeo direta desse
trabalho
Ao meu orientador Prof Dr Fernando Campos Gomes Pinto pela sua
exemplar orientaccedilatildeo sem cobranccedilas mas carregada de compartilhamento e
pelo seu inestimaacutevel valor pessoal Ensinou-me que podemos alcanccedilar nossos
sonhos com paciecircncia e determinaccedilatildeo
A minhas amigas Fernanda Letskake e Juliana Tornai pelas experiecircncias
divididas pela amizade e pelo companheirismo nos anos em que passamos
juntas
Agrave querida amiga Wendry Paixatildeo pela forccedila recebida extensa sabedoria e
sua ajuda sem a qual natildeo conseguiria concluir esse trabalho
Aos Professores Doutores Edson Shu Ricardo Botelho e Koshiro
Nishikuni pelas valiosas contribuiccedilotildees durante o exame de qualificaccedilatildeo desse
trabalho
A minha famiacutelia em especial a minha matildee Lucimary a meu avocirc Deodato
e a minha tia Claudimary pelos quais eu sinto imenso amor orgulho e carinho
Por estarem sempre ao meu lado com incentivo e por estimular meu
desenvolvimento Saudades de minha tia Mary Lucia que carrego no coraccedilatildeo
A toda minha famiacutelia a minhas adoradas primas Daniela e Carolina pela
alegria e mesmo agraves vezes longe se fazem presentes em todos os momentos
Sou muito feliz de tecirc-los em minha vida
E por fim um achado precioso em meu caminho Leandro Maia pela
paciecircncia pelo companheirismo e pelo carinho Espero poder retribuir com
toda a felicidade que merece
Natildeo poderia finalizar sem agradecer a Deus pela Sua grandeza pelo Seu
amor incondicional Obrigado por nunca desistir de mim por me amparar
quando eu mais preciso e por me mostrar que o melhor sempre estaacute por vir
ldquoA grandeza natildeo consiste em receber honras mas em merececirc-lasrdquo
Aristoacuteteles
NORMALIZACcedilAtildeO ADOTADA
Normalizaccedilatildeo Adotada Esta tese estaacute de acordo com as seguintes normas em vigor no momento desta publicaccedilatildeo Referecircncias adaptado de International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver) Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Divisatildeo de Biblioteca e Documentaccedilatildeo Guia de apresentaccedilatildeo de dissertaccedilotildees teses e monografias Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha Maria Julia de A L Freddi Maria F Crestana Marinalva de Souza Aragatildeo Suely Campos Cardoso Valeacuteria Vilhena 3a ed Satildeo Paulo Divisatildeo de Biblioteca e Documentaccedilatildeo 2011 Abreviaturas dos tiacutetulos dos perioacutedicos de acordo com List of Journals Indexed in Index Medicus
SUMAacuteRIO
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE TABELAS
LISTA DE GRAacuteFICOS
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
RESUMO
SUMMARY
1 INTRODUCcedilAtildeO 2
2 OBJETIVOS 5
21 Objetivo Geral 5
22 Objetivos Especiacuteficos 5
3 REVISAtildeO DA LITERATURA 7
31 Quadro cliacutenico da HPN 7
311 Distuacuterbio da marcha 8
312 Alteraccedilotildees cognitivas 9
313 Incontinecircncia urinaacuteria 10
32 Escalas de avaliaccedilatildeo 11
321 Medida de independecircncia funcional 12
322 Escala de equiliacutebrio de Berg 14
323 Iacutendice de marcha dinacircmica 14
324 ldquoTimed Up and Gordquo 15
325 Escalas de graduaccedilatildeo do paciente com HPN 16
4 MEacuteTODOS 20
41 Traduccedilatildeo e adaptaccedilatildeo cultural 20
42 Validaccedilatildeo da escala 22
421 Medida de Independecircncia Funcional - MIF 23
422 Teste de Equiliacutebrio de Berg (Berg) 24
423 Iacutendice de marcha dinacircmica 25
424 ldquoTimed Up and Gordquo (TUG) 26
43 Tipo de estudo 27
44 Casuiacutestica 27
45 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo 27
5 RESULTADOS 29
51 Traduccedilatildeo e adaptaccedilatildeo cultural 29
52 Confiabilidade e reprodutividade 30
521 Concordacircncia intra-avaliador 31
522 Concordacircncia interavaliador 33
53 Comparaccedilotildees dos valores da escala de graduaccedilatildeo HPN com demais escalas selecionadas 35
531 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com a independecircncia funcional (MIF) 36
532 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com a escala de BERG 37
533 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com a marcha dinacircmica (DGI) 39
534 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com ldquoTimed Up and Gordquo (TUG) 40
54 Correlaccedilotildees entre escalas sobre item incontinecircncia urinaacuteria 42
55 Correlaccedilotildees entre escalas sobre item cogniccedilatildeo 43
56 Correlaccedilotildees entre escalas sobre item marcha 45
6 DISCUSSAtildeO 48
7 CONCLUSAtildeO 53
8 ANEXOS 55
8 REFEREcircNCIAS 69
9 APEcircNDICE 77
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Dimensotildees e pontuaccedilotildees da MIF 13
Figura 2 Sequencia da traduccedilatildeo da escala 21
Figura 3 Sequencia da avaliaccedilatildeo funcional 23
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Categorias e escores da Escala de Graduaccedilatildeo do paciente com HPN coletados durante as avaliaccedilotildees22
Tabela 2 Categorias e escores da escala medida de independecircncia funcional coletados durante as avaliaccedilotildees 24
Tabela 3 Categorias e escores do teste de equiliacutebrio de Berg coletados durante as avaliaccedilotildees 25
Tabela 4 Categorias e escores do teste Iacutendice de marcha dinacircmica coletados durante as avaliaccedilotildees 26
Tabela 5 Categorias e escores do TUG 26
Tabela 6 Escala de Graduaccedilatildeo de HPN 29
Tabela 7 Caracteriacutesticas dos 121 pacientes segundo faixa etaacuteria e gecircnero que foram avaliados no Ambulatoacuterio do Grupo de Hidrodinacircmica Cerebral do IPQ-HCFMUSP no periacuteodo de junho de 2010 a fevereiro de 2012 30
Tabela 8 Frequecircncias absolutas e relativas das caracteriacutesticas relacionadas aos domiacutenios da amostra 30
Tabela 9 Interpretaccedilatildeo da concordacircncia segundo valores da medida de Kappa 31
Tabela 10 Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala 31
Tabela 11 Kappa geral do item marcha (intra-avaliador) 32
Tabela 12 Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala 32
Tabela 13 Kappa geral do item demecircncia (intra-avaliador) 32
Tabela 14 Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala 33
Tabela 15 Kappa geral do item incontinecircncia (intra-avaliador) 33
Tabela 16 Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees33
Tabela 17 Kappa geral do item marcha 34
Tabela 18 Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees34
Tabela 19 Kappa geral do item demecircncia (interavaliador) 34
Tabela 20 Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees34
Tabela 21 Kappa geral do item incontinecircncia urinaacuteria 35
Tabela 22 Correlaccedilotildees segundo valor de Pearson 35
Tabela 23 Comparaccedilatildeo dos valores totais das escalas HPN e MIF por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 36
Tabela 24 ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo 36
Tabela 25 Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey 37
Tabela 26 Comparaccedilatildeo dos valores das escalas HPN e BERG por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 38
Tabela 27 ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo 38
Tabela 28 Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey 38
Tabela 29 Comparaccedilatildeo dos valores das escalas HPN e DGI por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 39
Tabela 30 Teste t-independente com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo 40
Tabela 31 Comparaccedilatildeo dos valores da escala HPN e TUG por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 41
Tabela 32 ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo 41
Tabela 33 Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey 41
Tabela 34 Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave continecircncia das escalas HPN e MIF por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 42
Tabela 35 Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens de continecircncia das escalas HPN e MIF 43
Tabela 36 Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave cogniccedilatildeo da MIF com item demecircncia da HPN por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 43
Tabela 37 Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens relacionados agrave cogniccedilatildeo da HPN e MIF 44
Tabela 38 Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave marcha da MIF com item marcha da HPN por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 45
Tabela 39 Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens relacionados agrave marcha da HPN e MIF 45
LISTA DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 Demonstra pontuaccedilotildees da MIF segundo HPN 37
Graacutefico 2 Demonstra pontuaccedilotildees da BERG segundo HPN 39
Graacutefico 3 Demonstra pontuaccedilotildees da DGI segundo HPN40
Graacutefico 4 Demonstra valores do TUG segundo HPN 42
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
ANOVA Anaacutelise de Variacircncia
AVD Atividades de Vida Diaacuteria
BERG Teste de Equiliacutebrio de Berg
CAPPesq Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa
DGI Iacutendice de Marcha Dinacircmica
DVP Derivaccedilatildeo Ventriculoperitonial
HCFMUSP Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
HPN Hidrocefalia de Pressatildeo Normal
ICIQ Questionaacuterio Internacional de Incontinecircncia
IPQ Instituto de Psiquiatria
IU Incontinecircncia Urinaacuteria
LCR Liacutequido Cefalorraquidiano
MIF Medida de Independecircncia Funcional
MMSE Mini Exame do Estado Mental
NPH Normal Pressure Hydrocephalus
SVE Encefalopatia Vascular Subcortical
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TUG ldquoTimed Up and Gordquo
TVE Terceiro-Ventriculostomia Endoscoacutepica
RESUMO
Lopes MIR Validaccedilatildeo para Liacutengua Portuguesa da escala de graduaccedilatildeo do
paciente com hidrocefalia de pressatildeo normal [Dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo
Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2013 p 75
O presente estudo validou para a Liacutengua Portuguesa a escala de graduaccedilatildeo do
paciente com hidrocefalia de pressatildeo normal (HPN) desenvolvida na Liacutengua
Inglesa como ldquoGrading scale for idiopathic normal pressure hydrocephalusrdquo
Duas traduccedilotildees independentes da escala de HPN foram feitas por meacutedicos
brasileiros fluentes na Liacutengua Inglesa Apoacutes harmonizaccedilatildeo dessas a traduccedilatildeo
resultante foi retrotraduzida independentemente por dois outros meacutedicos que
desconheciam a escala original Seguiu-se a uacuteltima traduccedilatildeo e revisatildeo para a
Liacutengua Portuguesa por uma profissional tradutora da aacuterea da sauacutede A
comparaccedilatildeo da versatildeo final traduzida com a escala original foi realizada pelo
comitecirc multiprofissional que natildeo estava envolvido no processo de traduccedilatildeo
pontuando-se para item distuacuterbio de marcha 0 ausente 1 marcha instaacutevel mas
independente 2 anda com um apoio 3 anda com 2 apoios ou andador e 4 natildeo
eacute possiacutevel andar No item demecircncia 0 ausente 1 sem demecircncia aparente
mas apaacutetico 2 socialmente dependente mas independente na residecircncia 3
parcialmente dependente na residecircncia e 4 totalmente dependente
Incontinecircncia Urinaacuteria 0 ausente 1 ausente mas com polaciuacuteria ou urgecircncia
miccional 2 agraves vezes apenas agrave noite e 4 frequente Para obtenccedilatildeo da
pontuaccedilatildeo final devem-se somar os itens sendo que quanto maior o escore
final maior comprometimento do paciente O resultado foi preacute-testado em um
estudo-piloto A versatildeo final da escala de HPN para o Portuguecircs bem como as
escalas de equiliacutebrio de Berg iacutendice de marcha dinacircmica e ldquotimed up and gordquo
foram aplicadas simultaneamente em cento e vinte e um pacientes
consecutivos com diagnoacutestico meacutedico de hidrocefalia de pressatildeo normal
(setenta e trecircs homens e quarenta e oito mulheres) que procuraram o
Ambulatoacuterio de Hidrodinacircmica Cerebral da Divisatildeo de Neurocirurgia Funcional
do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Cliacutenicas de Satildeo Paulo da FMUSP no
periacuteodo de julho de 2010 a marccedilo de 2012 Foram testadas as propriedades
psicomeacutetricas do questionaacuterio como confiabilidade e validade A idade
mediana foi de 7109 anos (intervalo de 35 a 92 anos) O periacuteodo meacutedio de
reteste para a escala de HPN foi de sete dias Nenhuma alteraccedilatildeo do formato
original da escala foi observada no final do processo de traduccedilatildeo e adaptaccedilatildeo
cultural O grau de concordacircncia e reprodutividade foi alta como demonstrado
pela medida de concordacircncia Kappa com excelente correlaccedilatildeo
intraobservador para itens da escala de HPN individualmente avaliados
marcha (08) demecircncia (090) e incontinecircncia (087) Na anaacutelise
interobservador o resultado foi excelente com item marcha (091) demecircncia
(086) e incontinecircncia (087) A correlaccedilatildeo entre a escala de HPN com as
demais escalas foi considerada de moderada a satisfatoacuteria para a maioria dos
itens variando de -069 a 055 na correlaccedilatildeo de Pearson A avaliaccedilatildeo
individual entre escalas sobre os itens incontinecircncia urinaacuteria demecircncia e
marcha foram tambeacutem satisfatoacuterias e estatisticamente significantes A versatildeo
para o Portuguecircs da escala de graduaccedilatildeo do paciente com HPN foi traduzida e
validada com sucesso para aplicaccedilatildeo em pacientes brasileiros de ambos os
sexos apresentando satisfatoacuteria confiabilidade e validade Descritores Hidrocefalia de pressatildeo normalpatologia Traduccedilatildeo Escalas Estudos de validaccedilatildeo Questionaacuterios Iacutendice de gravidade da doenccedila Transtornos neuroloacutegicos da marcha Apraxia da marcha Equiliacutebrio postural Incontinecircncia urinaacuteriacomplicaccedilotildees Demecircnciacomplicaccedilotildees
SUMMARY
Lopes MIR Validation to Portuguese Language of graduation scale for patients
with normal pressure hydrocephalus [dissertation] Satildeo Paulo Faculdade de
Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2013 p 75
The current study validated to Portuguese language the graduation scale for
patients with normal pressure hydrocephalus (NPH) developed on English
language as ldquoGrading scale for idiopathic normal pressure hydrocephalusrdquo Two
translations independent of NPH scale were done by Brazilian doctors fluent on
English language After harmonization of both the resulting translation was
back-translated independently by two other doctors that unaware to the original
scale Followed the last translation and revision to Portuguese language by a
professional translator of health area The comparison of last translated version
with original scale was performed by one multiprofessional committee not
involved on translation process Was established specific punctuation to
components of NPH classical triad the punctuation to gait 0 absent 1 unstable
gait but independent 2 walk with a support 3 walk with 2 supports or walker an
4 is not possible to walk On dementia item 0 absent 1 without apparent
dementia but apathetic 2 socially dependent but independent on resistance 3
partial dependent on resistance and totally dependent Urinary incontinence 0
absent 1 absent but with pollakisuria or urinary urgency 2 sometimes just at
night 3 sometimes even during the day and 4 frequently The obtained final
punctuation was given by summation of three items and the higher the final
punctuation greater involvement of the patient The result was pre-tested in a
pilot study The last version of NPH to Portuguese as well the Berg balance
scales Dynamic Gait Index and ldquotimed up and gordquo were applied simultaneously
in 121 consecutive patients with medical diagnostic of normal pressure
hydrocephalus (73 men and 48 women) who sought the Ambulatory of Cerebral
Hydrodynamics Division of Functional Neurosurgery Institute of Psychiatry
Hospital das Cliacutenicas in Sao Paulo from FMUSP on period July 2010 to march
2012 The psychometric properties reliability and validity of questionnaire
were tested The mean age was 7109 years ranging from 35 to 92 years The
period of mean retest was 7 days None change to the original format of the
scale was observed at the end of the translation process and cultural
adaptation The rate of agreement and reproducibility was high as confirmed by
measure of agreement of Kappa with excellent intra-observer correlation for
NPH scale items individually evaluated gait (080) dementia (090) and
incontinence (087) The correlation between the NPH scale with the other
scales was considered moderate to satisfactory for most items ranging from -
069 to 055 in Pearson correlation The individual evaluation between scales on
the items on urinary incontinence dementia and gait were also satisfactory and
stistically significant The Portuguese version of the graduation scale for
patients with NPH was successfully translated and validated for use in Brazilian
patients of both genders with satisfactory reliability and validity
Descriptors Hydrocephalus normal pressure Translation Scales Validation studeis Questionnaires Severity of illness index Gait disorders neurologic Gait apraxia Postural balance Urinary incontinececomplications Dementiacomplications
1 INTRODUCcedilAtildeO
2
1 INTRODUCcedilAtildeO
A hidrocefalia de pressatildeo normal (HPN) eacute uma doenccedila neuroloacutegica
caracterizada por quadro progressivo de apraxia de marcha alteraccedilotildees
cognitivas e incontinecircncia urinaacuteria (conhecida como siacutendrome de Hakim-
Adams) associada agrave hidrocefalia comunicante (comprovada por tomografia de
cracircnio ou ressonacircncia magneacutetica de enceacutefalo) e com a pressatildeo do liacutequido
cefalorraquidiano (LCR) dentro de valores normais (menos de vinte e quatro cm
H2O)1-7
A HPN primeiramente foi reconhecida por Hakim e Adams et al (1965)
na deacutecada de 60 os quais observaram um quadro de demecircncia progressiva
alteraccedilotildees na marcha e dilataccedilatildeo do sistema ventricular18
Dados epidemioloacutegicos sobre incidecircncia e prevalecircncia de HPN satildeo
escassos9 Acredita-se que corresponda a 5 de todas as demecircncias e que a
incidecircncia seja de um em cada 100000 pessoas10 Estudos mostraram que
aproximadamente 50 da incidecircncia desta morbidade foram de origem
idiopaacutetica e os demais 50 HPN secundaacuteria11 Em contrapartida Poca
Sahuquillo e Mataro (2001)12 encontraram maior incidecircncia de HPN secundaacuteria
Ainda de acordo com Krauss Sebastian e Stuckrad-Barre (2008)11 a HPN
acomete ambos os sexos com preponderacircncia maior mas natildeo significativa
entre as mulheres
Segundo a literatura a HPN manifesta-se geralmente a partir dos 55
anos preponderantemente entre a sexta e seacutetima deacutecada de vida13 Conquanto
a HPN secundaacuteria ocorra em indiviacuteduos de todas as idades vale ressaltar que
a idiopaacutetica preferencialmente acomete indiviacuteduos idosos
Em relaccedilatildeo ao quadro cliacutenico a HPN caracteriza-se tipicamente por um
desenvolvimento gradual de alteraccedilotildees na marcha que progride
insidiosamente com demecircncia e incontinecircncia urinaacuteria sendo descrito como
triacuteade cliacutenica da siacutendrome de Hakim-Adams1415 Essa triacuteade eacute considerada
como marcador cliacutenico da HPN apesar da evoluccedilatildeo ser oscilante
apresentando periacuteodos de melhora e piora Por sua vez Poca Sahuquillo e
3
Mataro (2001)12 relataram que os pacientes geralmente natildeo apresentavam
cefaleia ou outros sinais de hipertensatildeo intracraniana (HIC)
Fernandez et al (2006)16 descreveram 36 pacientes com HPN e
evidenciaram que 778 apresentavam deacuteficit cognitivo 556 alteraccedilatildeo de
marcha e 50 alteraccedilatildeo urinaacuteria Entretanto somente 306 da populaccedilatildeo
investigada apresentaram a triacuteade completa Outros estudos descrevem a
presenccedila da triacuteade cliacutenica em aproximadamente 50 dos casos todavia
apenas um ou a associaccedilatildeo de dois dos sintomas devem ser igualmente
considerados para investigaccedilatildeo diagnoacutestica1-7
O diagnoacutestico eacute iminentemente cliacuteniconeuroloacutegico corroborado por
exames de neuroimagem51718 O tratamento claacutessico e universalmente
preconizado eacute a derivaccedilatildeo ventriculoperitonial (DVP) Para os casos de HPN
secundaacuteria (estenose de aqueduto por exemplo) a terceiro-ventriculostomia
endoscoacutepica (TVE) eacute indicada1920
Estas manifestaccedilotildees ocasionadas pela HPN a tornam uma doenccedila que
compromete diretamente a qualidade de vida principalmente a autonomia do
paciente mas vale advertir que na maioria dos casos eacute reversiacutevel com o
tratamento adequado que associa o ciruacutergico com a reabilitaccedilatildeo
multiprofissional21 Ainda Blomsterwall et al22 desvelaram que os elementos da
triacuteade cliacutenica podem comprometer a independecircncia funcional do paciente e
frequentemente satildeo causadores de desajustes familiares e sociais
Neste sentido para que na avaliaccedilatildeo inicial no tratamento neurociruacutergico
e multiprofissional bem como nas avaliaccedilotildees subsequentes seja possiacutevel
classificar as reais limitaccedilotildees do paciente com criteacuterios objetivos a fim de
determinar a evoluccedilatildeo cliacutenica e quantificar as mudanccedilas observadas eacute
necessaacuterio um instrumento confiaacutevel e especiacutefico para mensurar os elementos
triacuteade cliacutenica23-26
2 OBJETIVOS
5
2 OBJETIVOS
21 Objetivo Geral
Validar a ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalusrdquo
desenvolvida na Liacutengua Inglesa a qual foi traduzida para a Liacutengua Portuguesa
como ldquoEscala de Graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo Normalrdquo
22 Objetivos especiacuteficos
1) Traduzir e adaptar culturalmente para a Liacutengua Portuguesa a
ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalusrdquo
2) Investigar a correlaccedilatildeo com a medida de independecircncia funcional
(MIF) iacutendice de marcha dinacircmica (DGI) teste de equiliacutebrio de Berg (BERG) e
ldquoTimed Up and Gordquo (TUG) nos pacientes portadores de HPN
3 REVISAtildeO DA LITERATURA
7
3 REVISAtildeO DA LITERATURA
31 Quadro cliacutenico da HPN
A sintomatologia da HPN estaacute relacionada com o distuacuterbio da dinacircmica
liquoacuterica2728 Estudos de imagem revelaram dilataccedilatildeo ventricular sobre
substacircncia branca periventricular sem atrofia cerebral significativa29 O volume
liquoacuterico circulante foi investigado por Tsunoda et al30 em 2002 ao comparar
mediccedilotildees em pacientes com HPN idiopaacutetica HPN secundaacuteria atrofia cerebral
e indiviacuteduos saudaacuteveis empregando ressonacircncia magneacutetica e programa
processador de imagens Os resultados encontrados foram apresentados no
quadro 1 evidenciando importante diferenccedila entre os grupos analisados30
Quadro 1 Relaccedilatildeo de volumes do liacutequido cefalorraquidiano intra e extraventricular conforme grupo de indiviacuteduos analisados
Grupos Frequecircncia
Volume de LCR intraventricular e (desvio-padratildeo
[ml])
Volume total de LCR e (desvio-
padratildeo [ml])
Proporccedilatildeo entre volume
ventricular volume LCR e (desvio-padratildeo
[])
Hidrocefalia de pressatildeo normal
idiopaacutetica 24 1093 (507) 2812 (731) 380 (95)
Hidrocefalia de pressatildeo normal
secundaacuteria
17 713 (182) 1969 (465) 373 (89)
Atrofia cerebral
21 649 (253) 2844 (545) 228 (77)
Pessoa saudaacutevel
18 308 (132) 1947 (516) 156 (50)
Fonte Tsunoda et al 2002
A HPN apresenta um diagnoacutestico considerado difiacutecil por ser uma doenccedila
sem sinais patognomocircnicos uma vez que a triacuteade claacutessica distuacuterbio de
marcha incontinecircncia urinaacuteria e decliacutenio cognitivo pode ser comum ao
8
envelhecimento bem como advir de diferentes causas9 Todavia diversas
comorbidades prevalentes nesta faixa etaacuteria podem dificultar o diagnoacutestico
Besch-azeddine et al31 desvelaram que aproximadamente metade da
populaccedilatildeo do estudo com HPN apresentaram criteacuterios cliacutenicos de outras
doenccedilas como alteraccedilotildees cerebrovasculares ou Alzheimer31 Cerca de 40 a
75 dos pacientes com HPN tem beta-amiloide ou outros achados tiacutepicos de
doenccedila de Alzheimer enquanto 60 possuem sinais de doenccedila
cerebrovascular que podem produzir achados cliacutenicos similares agrave HPN32
Ainda estudos anaacutetomo-patoloacutegicos sugerem danos na substacircncia branca
periventricular nos lobos frontais nos taacutelamos e gacircnglios da base
provavelmente resultante de alteraccedilotildees pressoacutericas intermitentes que causam
dilataccedilatildeo ventricular e transtorno metaboacutelico33
311 Distuacuterbio da marcha
Dentre os aspectos que despertam maior preocupaccedilatildeo quanto agraves
sequelas o distuacuterbio da marcha emerge como predominante na cliacutenica desses
pacientes e usualmente precede de outros sintomas34
Na literatura esta marcha eacute descrita como apraacutexica35 a qual se manifesta
pela incapacidade de executar uma sequecircncia de movimentos na ausecircncia de
sintomas motores e sensitivos ou incoordenaccedilatildeo36 Essa dificuldade na
locomoccedilatildeo e na manutenccedilatildeo do equiliacutebrio corporal ocasiona o risco de quedas
Dependendo do grau de comprometimento da marcha os pacientes podem
necessitar de dispositivos auxiliares de locomoccedilatildeo para deambularem ou
mesmo satildeo incapazes de realizaacute-la2937
Comumente os pacientes com HPN apresentam como caracteriacutestica a
base de sustentaccedilatildeo alargada locomoccedilatildeo lenta dificuldade para iniciar o
movimento apoacutes estar em ortostatismo e apoacutes mudanccedila de direccedilatildeo acrescido
de uma diminuiccedilatildeo da movimentaccedilatildeo dos braccedilos e tendecircncia de queda
posterior Perde-se a automatizaccedilatildeo da sequecircncia do andar que diretamente
ocasiona um desequiliacutebrio constante durante a marcha aumentando a
prevalecircncia de queda2238-40 Muitos pacientes relatam a sensaccedilatildeo dos seus
9
peacutes estarem presos ao solo durante o caminhar sensaccedilatildeo esta conhecida
como marcha magneacutetica2941
Consoante Zaaroor et al42 em 1997 descreveram uma particularidade
importante sobre a preservaccedilatildeo funcional dos membros superiores no qual
avaliaram os quatro membros para localizar por meio de um estudo
eletrofisioloacutegico o preditor de sucesso do procedimento ciruacutergico e excluiu seu
comprometimento42 Contudo confirmaram que sobreveacutem uma dificuldade nos
movimentos sincronizados dos membros superiores e inferiores durante a
marcha por possuiacuterem amplitude reduzida do passo40
Entretanto segundo Krauss Sebastian e Stuckrad-Barre (2008)11 apesar
do distuacuterbio de marcha ser um sintoma importante nessa populaccedilatildeo natildeo eacute
patognomocircnico Vale ressaltar que na fase inicial da doenccedila pode ser
impossiacutevel distingui-la da marcha senil e posteriormente a marcha instaacutevel
pode ser confundida com outras doenccedilas como encefalopatia vascular
subcortical (SVE)
312 Alteraccedilotildees cognitivas
A HPN eacute conhecida como um tipo de demecircncia trataacutevel ou seja pode
haver reversatildeo parcial ou completa do quadro cliacutenico Entretanto apesar do
aumento da prevalecircncia dessa doenccedila e crescentes publicaccedilotildees de diretrizes
cliacutenicas ainda haacute controveacutersias sobre diagnoacutestico e tratamento desses
pacientes43 Caracterizar detalhes da disfunccedilatildeo cognitiva eacute importante para
diferenciaacute-la de outras demecircncias neurodegenerativas44
Segundo Iddon et al (1999)45 a deteriorizaccedilatildeo cognitiva nesses pacientes
natildeo eacute totalmente reversiacutevel pois agrave medida que aumenta o tempo da doenccedila
ocorre aumento da extensatildeo dos danos cerebrais afetando a substacircncia
branca subcortical e a substacircncia cortical o que favorece a alteraccedilotildees graves
da funccedilatildeo mental Os mesmos autores observaram em um subgrupo de HPN
melhora poacutes-ciruacutergica em escalas globais de demecircncia todavia natildeo
observaram melhora em testes psicoloacutegicos sensiacuteveis a alteraccedilotildees do lobo
frontal45
10
De acordo com Benejam et al46 em 2008 os pacientes apresentaram
quadros variados de deteriorizaccedilatildeo cognitiva variando desde quadros leves
como dificuldade para recordar fatos recentes deacuteficit de atenccedilatildeo e
concentraccedilatildeo ateacute quadros graves com lentidatildeo no processamento das
informaccedilotildees e desorientaccedilatildeo tecircmporo-espacial Igualmente encontrou
diminuiccedilatildeo da espontaneidade iniciativa falta de interesse pelas atividades
habituais e apatia46
Muitos estudos da disfunccedilatildeo cognitiva nos pacientes com HPN sugerem
ser do tipo subcortical47 focando-se na memoacuteria atenccedilatildeo e funccedilatildeo executiva
como principais itens a serem afetados4548 Saito et al (2011) concluiacuteram que
as alteraccedilotildees pela HPN natildeo se concentram apenas nos lobos frontais e nas
funccedilotildees executivas mas tambeacutem em regiotildees corticais posteriores com
comprometimento da percepccedilatildeo visual e visuoespacial Takeuchi et al (2007)
em seu estudo evidenciaram que a inabilidade construtiva se deve agrave disfunccedilatildeo
no lobo parietal o que os diferencia dos pacientes com Alzheimer que
apresentarem demecircncia tipo frontotemporal com parietal preservado48
Atualmente natildeo haacute bateria de testes psicomeacutetricos especiacuteficos para essa
populaccedilatildeo tanto para diagnoacutestico como para detecccedilatildeo de diferenccedilas preacute e poacutes-
ciruacutergicas Entretanto mesmo extensos os testes neuropsicoloacutegicos natildeo
permitem a faacutecil diferenciaccedilatildeo da HPN com outras demecircncias subcorticais11
313 Incontinecircncia urinaacuteria
A incontinecircncia urinaacuteria (IU) influencia diretamente a qualidade de vida
dos pacientes pois acarreta danos tanto na esfera psicoloacutegica e social quanto
na econocircmica e fiacutesica Haacute um consenso na literatura de que os proacuteprios
pacientes satildeo seus melhores juiacutezes na avaliaccedilatildeo da interferecircncia sobre a
qualidade de vida49
Assim a incontinecircncia urinaacuteria manifesta-se na maioria dos pacientes e
raramente presenciamos a fecal No estaacutegio inicial da doenccedila eacute comum
observar apenas urgecircncia urinaacuteria e nos estaacutegios avanccedilados muitos pacientes
tornam-se incontinentes Assim a IU natildeo deve ser considerada apenas como
11
consequecircncia da demecircncia apesar do comprometimento cognitivo associado
ao distuacuterbio de marcha favorecer a perda urinaacuteria principalmente nos
pacientes com urgecircncia11
Ahlberg et al (1988) mostraram que a populaccedilatildeo de HPN investigada natildeo
apresentava comprometimento cognitivo ou de marcha que justificassem a
incontinecircncia sendo estes achados cliacutenicos independentes em cada paciente
Ainda durante exames urodinacircmicos os pacientes apresentaram hiperatividade
da bexiga e instabilidade do detrusor com significativa melhora do quadro
cliacutenico apoacutes ldquotap testrdquo com remoccedilatildeo de cinquenta ml ratificando que a HPN
acomete regiotildees cerebrais que satildeo importantes para o controle da micccedilatildeo50
32 Escalas de avaliaccedilatildeo
As escalas de avaliaccedilatildeo satildeo utilizadas na praacutetica cliacutenica por serem de
faacutecil aplicaccedilatildeo baixo custo e dispensarem uso de equipamento especial2125
A realizaccedilatildeo adequada de tarefas do cotidiano demanda participaccedilatildeo de
funccedilotildees motoras sensitivas cognitivas e psicoloacutegicas assim para avaliaacute-las
no idoso bem como analisar a interferecircncia causada por diferentes doenccedilas
sobre sua independecircncia funcional deve-se realizar pesquisa cliacutenica testes
fiacutesicos e aplicaccedilatildeo de escalas cujo conjunto denomina-se avaliaccedilatildeo funcional
Itens como avaliaccedilatildeo do equiliacutebrio mobilidade marcha funccedilatildeo cognitiva
capacidade de realizar atividades de vida diaacuteria (AVD) como andar comer
vestir ir ao toalete e ter continecircncia urinaacuteria e fecal devem ser avaliados de
maneira clara e objetiva2125
A avaliaccedilatildeo da marcha estaacute relacionada com o equiliacutebrio corporal visto
que essa gera instabilidade do controle postural e cria um desafio adaptativo
aos sistemas tornando-se necessaacuterias informaccedilotildees contiacutenuas sobre posiccedilatildeo e
movimento das diferentes partes do corpo durante a locomoccedilatildeo O controle da
posiccedilatildeo do corpo no espaccedilo como forma de promover estabilidade e
orientaccedilatildeo eacute denominado de controle postural A estabilidade postural eacute obtida
por meio do repouso (equiliacutebrio estaacutetico) do movimento estaacutevel (equiliacutebrio
dinacircmico) ou pela recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio perdido durante determinada
12
atividade Eacute fundamental para a manutenccedilatildeo do equiliacutebrio que o centro de
massa corporal esteja projetado dentro dos limites da base de apoio com
integraccedilatildeo das informaccedilotildees sensoriais com os sistemas
neuromusculares41363751
Estudos mostraram que as principais queixas dos pacientes portadores
de HPN e de seus cuidadores satildeo em relaccedilatildeo agrave marcha Deste modo pode ser
dada maior importacircncia para a caracterizaccedilatildeo da marcha ao utilizar escalas de
avaliaccedilatildeo52 Todavia para a avaliaccedilatildeo completa de um paciente com HPN os
trecircs componentes da triacuteade cliacutenica devem ser considerados e para este fim
podem-se utilizar associaccedilotildees de escalas que analisem os sintomas
individualmente46
321 Medida de independecircncia funcional
A Medida de Independecircncia Funcional (MIF) foi desenvolvida pela
Academia Americana de Medicina Fiacutesica e Reabilitaccedilatildeo e pelo Congresso
Americano de Medicina de Reabilitaccedilatildeo na deacutecada de 1980 com intuito de
mensurar o niacutevel de ajuda que o portador de deficiecircncia necessita para realizar
tarefas motoras como autocuidado locomoccedilatildeo vestuaacuterio aleacutem de tarefas
cognitivas Foi traduzida e adaptada para a Liacutengua Portuguesa em 2001 sendo
vaacutelida com boa equivalecircncia cultural e reprodutividade5354
Composta por dezoito itens classificados em seis dimensotildees e duas
subdivisotildees motora e cognitiva A MIF motora compreende autocuidados
(alimentaccedilatildeo higiene pessoal banho vestir metade superior e inferior do
corpo uso do vaso sanitaacuterio) controle esfincteriano (continecircncia urinaacuteria e
fecal) mobilidade (vaso sanitaacuterio banheira ou chuveiro) locomoccedilatildeo (andar e
escadas) A MIF cognitiva abrange comunicaccedilatildeo (compreensatildeo e expressatildeo) e
cogniccedilatildeo (interaccedilatildeo social resoluccedilatildeo de problemas e memoacuteria)55 (Figura 1)
Cada item eacute pontuado ateacute o niacutevel sete sendo um ponto para dependecircncia
total e sete independecircncia total (Anexo A) A pontuaccedilatildeo total da escala varia de
dezoito a cento e vinte e seis e quanto menor indica alta dependecircncia
Independente do diagnoacutestico esta escala avalia como o individuo estaacute
13
executando as atividades e natildeo como executava em outras circunstacircncias ou
ambiente53
Sua aplicaccedilatildeo natildeo se faz por meio de autoaplicaccedilatildeo apresenta alta
confiabilidade desde que aplicado por terapeuta devidamente treinado e
qualificado para utilizaccedilatildeo com entrevista realizada pessoalmente com
duraccedilatildeo meacutedia de vinte a trinta minutos Frequentemente eacute necessaacuteria a
presenccedila do familiar ou cuidador para obtenccedilatildeo do perfil completo do paciente
durante atividades de vida diaacuteria56
Na literatura diversos trabalhos utilizam a MIF para avaliaccedilatildeo de
pacientes com deacuteficit cognitivo Talmelli et al (2010) investigaram a
independecircncia funcional dos idosos com doenccedila de Alzheimer por meio das
escalas MIF e Miniexame do estado mental Entre seus achados evidenciaram
que os deacuteficits cognitivos influenciam no desempenho na realizaccedilatildeo das
atividades da vida cotidiana com uma meacutedia de pontuaccedilatildeo de 1077 para
idosos sem deacuteficit e 632 para os que o apresentavam55
Figura 1 - Dimensotildees e pontuaccedilotildees da MIF
14
322 Escala de equiliacutebrio de Berg
Criada em 1992 eacute considerada escala de equiliacutebrio simples faacutecil
aplicaccedilatildeo e largamente utilizada em pesquisa cliacutenica principalmente em idosos
acima de 60 anos Foi traduzida e adaptada para o Portuguecircs em 2004 (Anexo
B) demonstrando ser vaacutelida e confiaacutevel57
Utilizada para determinar fatores de risco para perda independecircncia e
quedas descreve o equiliacutebrio funcional necessaacuterio para atividades de vida
diaacuteria como marcha levantar de uma cadeira e movimentar os membros
superiores enquanto mantecircm-se na postura em ortostatismo Igualmente
acompanha evoluccedilatildeo das intervenccedilotildees cliacutenicas58
Compreende quatorze domiacutenios comuns agrave vida diaacuteria cada item eacute
pontuado de zero a quatro com pontuaccedilatildeo miacutenima e maacutexima variando entre
zero e cinquenta e seis O tempo eacute verificado a fim de manter determinada
posiccedilatildeo alcance anterior dos membros superiores e o tempo total para
completar uma tarefa57
Para aplicaccedilatildeo da escala satildeo necessaacuterios um reloacutegio uma reacutegua um
banquinho e uma cadeira e o tempo de execuccedilatildeo eacute de aproximadamente 30
minutos ainda pode ser realizada com pacientes vestidos descalccedilos e fazendo
uso de oacuteculos eou proacuteteses auditivas de uso habitual57
323 Iacutendice de marcha dinacircmica
Avalia a marcha dinacircmica Esta escala foi desenvolvida para identificar a
probabilidade de queda em idosos O teste eacute constituiacutedo das seguintes tarefas
funcionais caminhar em superfiacutecie plana caminhar com mudanccedilas na
velocidade da marcha caminhar com movimentos horizontais e verticais da
cabeccedila passar sobre e contornar obstaacuteculos girar sobre o proacuteprio eixo
corporal e subirdescer escadas59 Sugere-se para realizaccedilatildeo da avaliaccedilatildeo
demarcar o solo com fita adesiva no ponto de partida ateacute atingir a marca de
seis metros e nas distacircncias de 180 metros e 360 metros posicionar os
cones60
15
Apresenta vinte e quatro pontos de escore maacuteximo sendo que cada item
recebe de zero a trecircs pontos sendo que o zero corresponde ao menor niacutevel e
o trecircs o niacutevel mais elevado da funccedilatildeo (Anexo C) A interpretaccedilatildeo dos
resultados indica que um valor menor ou igual a dezenove pontos eacute preditivo
de quedas em idosos e que o indiviacuteduo apresenta marcha segura apenas para
valores superiores a vinte e dois pontos61
324 ldquoTimed Up and Gordquo
O teste ldquoGet Up and Gordquo desenvolvido por Mathias et al (1986) avalia de
forma padronizada raacutepida e praacutetica a mobilidade O teste consiste em levantar
de uma cadeira caminhar trecircs metros e retornar agrave posiccedilatildeo inicial Entretanto
haacute divergecircncias entre observadores com relaccedilatildeo agrave pontuaccedilatildeo pois essa era
baseada apenas na percepccedilatildeo individual para classificaacute-los de acordo com
desempenho na atividade proposta Na deacutecada de 1990 foi desenvolvida
versatildeo modificada denominada ldquoTimed Up amp Gordquo (TUG) na qual a avaliaccedilatildeo da
mobilidade teve como premissa os mesmos procedimentos acrescidos de uma
marcaccedilatildeo de tempo por um cronocircmetro Muitos estudos evidenciam boa
correlaccedilatildeo do TUG com outras escalas como escala de equiliacutebrio de Berg (r =
-081) e escala Barthel (r= -078)62
As pontuaccedilotildees baseavam-se de acordo com tempo utilizado para realizar
a tarefa valores ateacute dez segundos foram considerados dentro da normalidade
para adultos independentes e sem risco de queda sendo que em idosos na
mesma condiccedilatildeo satildeo aceitaacuteveis valores de ateacute doze segundos Valores entre
onze a vinte segundos foram classificados como idoso fraacutegil independente
parcial para atividades de vida diaacuteria ou com baixo risco de quedas Satildeo
classificados idosos com deacuteficit de mobilidade e com risco de queda63 os idosos
que obtecircm pontuaccedilatildeo entre vinte e um ndash trinta segundos acima de trinta
segundos idoso com alta restriccedilatildeo de mobilidade62
Esta escala eacute amplamente utilizada nas avaliaccedilotildees de mobilidade e de
performance motora em idosos Bischoff et al (2003) investigaram a influecircncia
do ambiente sobre estes ao comparar a performance na realizaccedilatildeo do teste
16
nos indiviacuteduos que viviam na comunidade com os institucionalizados o estudo
demonstrou diferenccedila na mobilidade (54 de variaccedilatildeo com os idosos da
comunidade apresentando maior mobilidade funcional)63
Feick et al (2008) utilizaram o TUG MIF entre outras escalas para
determinar as mudanccedilas funcionais dos pacientes com HPN antes e apoacutes a
punccedilatildeo lombar com a terapia ocupacional e fisioterapia e concluiacuteram que a
avaliaccedilatildeo realizada foi sensiacutevel agraves mudanccedilas apoacutes retirada do liacutequido
cefalorraquidiano25
325 Escalas de graduaccedilatildeo do paciente com HPN
A primeira escala apresentada na literatura na Liacutengua Inglesa foi a
ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalusrdquo (Anexo D)
desenvolvida no Japatildeo Sua vantagem praacutetica eacute a facilidade e a rapidez de
aplicaccedilatildeo aleacutem de avaliar a triacuteade cliacutenica da HPN Cada elemento (marcha
demecircncia e incontinecircncia urinaacuteria) eacute classificado em cinco pontos que variam
de zero a quatro com pontuaccedilatildeo maacutexima de doze e miacutenima de zero sendo
que quanto maior o resultado maior o grau de comprometimento do
paciente23
Foi desenvolvida a partir de um estudo cooperativo entre 1996 e 1999
para determinar os criteacuterios mais preditivos de diagnoacutestico para pacientes com
HPN e que poderiam se beneficiar de procedimento ciruacutergico Para isso
questionaacuterios sobre essa doenccedila foram enviados para quatorze membros do
Comitecirc de Pesquisa Cientiacutefica em Hidrocefalia patrocinado pelo Ministeacuterio da
Sauacutede e Bem-Estar do Japatildeo Posteriormente uma anaacutelise retrospectiva das
respostas foi realizada em que incluiacutea vaacuterios niacuteveis de alteraccedilatildeo de marcha
demecircncia e incontinecircncia urinaacuteria sendo aplicada em cento e vinte pacientes23
Outras escalas foram apresentadas na literatura poreacutem mantendo os
princiacutepios baacutesicos da ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure
Hydrocephalusrdquo Kubo et al (2008) desenvolveram a ldquoEscala de Classificaccedilatildeo
de Hidrocefalia de Pressatildeo Normal Idiopaacuteticardquo para classificar a triacuteade
sintomaacutetica dos pacientes em diferentes gravidades A pontuaccedilatildeo foi baseada
17
na observaccedilatildeo dos terapeutas e entrevista com pacientes e seus cuidadores
cada domiacutenio foi pontuado de zero a quatro sendo que uma pontuaccedilatildeo alta
indica maior comprometimento
O objetivo do estudo Kubo et al (2008) foi avaliar a confiabilidade e
validade da escala em trinta e oito pacientes com HPN idiopaacutetica Para isso foi
comparada com Miniexame do Estado Mental (MMSE) o ldquoTimed up and Gordquo
escala de marcha e questionaacuterio internacional de incontinecircncia (ICIQ-SF)
Ainda para avaliar as mudanccedilas da severidade da doenccedila foram aplicados
antes e apoacutes os procedimentos coleta do liacutequido cefalorraquidiano e cirurgia A
confiabilidade interexaminadores da escala foi alta O domiacutenio cognitivo
apresentou correlaccedilatildeo estatisticamente significante com os escores do teste
cognitivo equivalente para os domiacutenios marcha e incontinecircncia urinaacuteria com os
outros testes Os pacientes que obtiveram melhora apoacutes coleta do liacutequor na
escala de HPN tambeacutem melhoraram nas demais escalas Quatorze dos trinta e
oito pacientes realizaram cirurgia quando houve associaccedilatildeo significantes com
as alteraccedilotildees cognitivas e da incontinecircncia apoacutes retirada do liacutequor64
Ishikawa et al (2012) realizaram um estudo com cem pacientes de HPN
com objetivo de determinar preditores de melhora cliacutenica com indicaccedilatildeo
ciruacutergica Para isso associou a aplicaccedilatildeo do Minimental ldquoTimed up and gordquo
Rankin e a Escala de Classificaccedilatildeo de Hidrocefalia de Pressatildeo Normal
Idiopaacutetica antes e apoacutes a retirada de trinta ml do liacutequido cefalorraquidiano por
punccedilatildeo lombar e antes apoacutes trecircs seis e um ano de derivaccedilatildeo ventriacuteculo-
peritonial Os achados deste estudo apresentaram uma resposta positiva
sendo que as melhores pontuaccedilotildees nas escalas estavam associadas agrave
pressatildeo de abertura do liacutequido cefalorraquidiano durante punccedilatildeo lombar maior
ou igual a quinze cm H2065
Ainda Hellstrom et al (2012) apresentaram a escala de HPN que
classifica a gravidade da doenccedila e analisa os resultados do tratamento
desenvolvida por meio da avaliaccedilatildeo de quatro domiacutenios marcha equiliacutebrio
fatores neuropsicoloacutegicos e continecircncia
A marcha foi avaliada por meio de mediccedilotildees do nuacutemero de passos e o
tempo necessaacuterio para caminhar dez metros o equiliacutebrio foi analisado por meio
da observaccedilatildeo do esforccedilo do paciente em manter-se ereto de forma unipodal e
18
bipodal Para os fatores neuropsicoloacutegicos foram utilizados testes como o
ldquoGrooved pegboardrdquo Foi verificada continecircncia pela percepccedilatildeo do paciente ou
fonte mais confiaacutevel possiacutevel visto que os pacientes com percepccedilatildeo reduzida
podem negaacute-la mesmo sendo incontinentes Para este domiacutenio foi aplicada
uma classificaccedilatildeo ordinal sendo que um foi considerado normal dois
urgecircncia sem incontinecircncia trecircs rara incontinecircncia sem necessidade de
absorventesfralda quatro incontinecircncia frequente com absorventefralda
cinco incontinecircncia urinaacuteria e seis incontinecircncia urinaacuteria e fecal66
4 MEacuteTODOS
20
4 MEacuteTODOS
41 Traduccedilatildeo e adaptaccedilatildeo cultural
A escala ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus
(Anexo D) foi traduzida para Liacutengua Portuguesa de forma padronizada para
garantir a qualidade e fidedignidade da versatildeo original de acordo com a
metodologia de Guillemin et al (1993)67 de acordo com Figura 2 A traduccedilatildeo
para a Liacutengua Portuguesa foi realizada separadamente por dois meacutedicos
brasileiros neurologistas biliacutengues experientes em validaccedilatildeo de instrumentos
sendo que as duas traduccedilotildees finais foram comparadas pelos tradutores
corrigindo as inconsistecircncias constituindo-se uma traduccedilatildeo consensual
Posteriormente foi realizada a retrotraduccedilatildeo para Liacutengua Inglesa por dois
outros meacutedicos neurologistas biliacutengues distintos dos anteriores e que
desconheciam a escala original com a finalidade de verificar se a traduccedilatildeo
para a Liacutengua Inglesa a partir da versatildeo em Portuguecircs resulta de um texto
muito diferente da versatildeo original em Inglecircs Na ausecircncia de diferenccedila
significativa pode-se afirmar que a versatildeo final traduzida foi equivalente agrave
versatildeo original
Com relaccedilatildeo agrave comparaccedilatildeo das versotildees esta foi realizada por um comitecirc
multiprofissional composto por meacutedicos e fisioterapeutas do ambulatoacuterio natildeo
envolvidos no processo de traduccedilatildeo definindo que a versatildeo final em Portuguecircs
da escala fosse intitulada ldquoEscala de Graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia
de Pressatildeo Normalrdquo (Anexo E)
As funccedilotildees do comitecirc foram revisar modificar ou eliminar itens
inadequados ou ambiacuteguos realizar adaptaccedilatildeo cultural enquanto assegura o
conceito geral dos itens excluiacutedos visando garantir total compreensatildeo da
traduccedilatildeo
Desta forma seguiu-se a uacuteltima fase de revisatildeo para a Liacutengua Portuguesa
por uma profissional tradutora da aacuterea da sauacutede a qual desconhecia a escala
original e leiga quanto agrave patologia de Hidrocefalia de Pressatildeo Normal A
21
finalidade desta etapa foi detectar qualquer inadequaccedilatildeo da versatildeo final com
adaptaccedilatildeo cultural sendo solicitada uma avaliaccedilatildeo de equivalecircncia de cada
item entre versatildeo original e final Assim os itens com baixo niacutevel de
equivalecircncia poderiam ser novamente revisados pela comissatildeo
multiprofissional O resultado foi preacute-testado em um estudo-piloto
A traduccedilatildeo foi realizada no Ambulatoacuterio do Grupo de Hidrodinacircmica
Cerebral da Divisatildeo de Neurocirurgia Funcional do Instituto de Psiquiatria do
Hospital das Cliacutenicas em 2008 e desde entatildeo tem sido sistematicamente
utilizada neste ambulatoacuterio em todos os pacientes com HPN para facilitar
graduaccedilatildeo dos diferentes quadros apresentados e acompanhamento da
evoluccedilatildeo da doenccedila ao longo do tempo Entretanto natildeo havia um protocolo
para validaccedilatildeo dessa versatildeo para Liacutengua Portuguesa a fim de verificar sua
confiabilidade
Figura 2 - Sequecircncia da traduccedilatildeo da escala
Traduccedilatildeo para a Liacutengua Portuguesa por dois meacutedicos biliacutengues
Retrotraduccedilatildeo para a Liacutengua Inglesa por dois
meacutedicos que desconheciam escala
original Revisatildeo por comitecirc multiprofissional
Revisatildeo por tradutora
leiga
Versatildeo final
22
42 Validaccedilatildeo da escala
Os pacientes foram individualmente submetidos agrave avaliaccedilatildeo em dois
momentos diferentes com intervalo de uma semana Os dados foram
coletados por uma fisioterapeuta (A) e posteriormente outra fisioterapeuta (B)
pontuou sequencialmente o mesmo paciente Deste modo foi possiacutevel
confrontar os resultados e evitar erro interobservador (Tabela 1)
No primeiro dia foi coletado o protocolo inicial contendo dados pessoais
e aplicaccedilatildeo das escalas MIF BERG DGI TUG e escala de graduaccedilatildeo da HPN
pela fisioterapeuta (A) para que estes resultados pudessem ser comparados de
modo a testar a confiabilidade do novo instrumento
Tabela 1 - Categorias e escores da escala de graduaccedilatildeo do paciente com HPN coletados durante as avaliaccedilotildees
CATEGORIAS ESCORES
0 1 2 3 4
Distuacuterbio de marcha
Demecircncia
Incontinecircncia urinaacuteria
No mesmo dia a segunda fisioterapeuta (B) aplicou a escala de
graduaccedilatildeo da HPN a fim de verificar a reprodutividade interobservadores Apoacutes
uma semana o paciente foi submetido agrave nova avaliaccedilatildeo da escala de
graduaccedilatildeo da HPN pela fisioterapeuta inicial (A) a fim de verificar a
reprodutividade intraobservador (testereteste) desde que natildeo houvesse
significativa diferenccedila do quadro cliacutenico Figura 3
O presente estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de
Projetos de Pesquisa (CAPpesq) do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP) (Anexo F) e teve como
criteacuterio natildeo intervir na rotina hospitalar sem realizar intervenccedilotildees terapecircuticas
somente aplicaccedilatildeo das escalas e dos testes fiacutesicos por meio de uma
sequecircncia de avaliaccedilatildeo
23
Figura 3 - Sequecircncia da avaliaccedilatildeo funcional
421 Medida de Independecircncia Funcional - MIF
Escala selecionada pois no meio cliacutenico eacute considerada completa devido
a englobar tanto o componente motor quanto o cognitivo possui ampla
aceitaccedilatildeo na literatura nacional e internacional bem como eacute relevante ser
validada em diferentes paiacuteses53
Atende a criteacuterios de confiabilidade validade precisatildeo praticidade e
facilidade68
Eacute composta por dezoito itens relacionados a autocuidados controle
esfincteriano mobilidade locomoccedilatildeo comunicaccedilatildeo e cogniccedilatildeo A pontuaccedilatildeo
final deve variar de dezoito a cento e vinte e seis e quanto menor indica
maior dependecircncia (Tabela 2) independente do diagnoacutestico esta escala
avalia como o indiviacuteduo estaacute executando as atividades atualmente e natildeo como
executava em outras circunstacircncias ou ambiente Eacute um instrumento confiaacutevel
desde aplicado por terapeuta devidamente qualificado para utilizaacute-lo5354
Escala de graduaccedilatildeo da HPN
Fisioterapeuta A
Fisioterapeuta B
Escala de Graduaccedilatildeo
da HPN
Apoacutes 1 semana
MIF BERG DGI TUG
24
Tabela 2 - Categorias e escores da escala medida de independecircncia funcional coletados durante as avaliaccedilotildees
MIF MOTORA
CATEGORIAS ESCORES
1 2 3 4 5 6 7
AUTOS CUIDADOS
Alimentaccedilatildeo
Higiene Pessoal
Banho limpeza do corpo
Vestir metade superior do corpo
Vestir metade inferior do corpo
Uso do vaso sanitaacuterio
CONTROLE ESFINCTERIANO
Controle da urina
Controle das fezes
MOBILIDADE
Vaso sanitaacuterio
Banheira ou chuveiro
LOCOMOCcedilAtildeO
Andar
Escadas
MIF COGNITIVA
Compreensatildeo
Expressatildeo
Interaccedilatildeo Social
Resoluccedilatildeo de problemas
Memoacuteria
422 Teste de Equiliacutebrio de Berg (Berg)
Este teste avalia o equiliacutebrio em diferentes tarefas funcionais constituiacutedo
por uma escala de quatorze tarefas comuns que envolvem o equiliacutebrio estaacutetico
e dinacircmico tais como alcanccedilar girar transferir-se permanecer em peacute e
levantar-se A realizaccedilatildeo das tarefas eacute avaliada por meio da observaccedilatildeo e a
pontuaccedilatildeo varia de zero a quatro totalizando um maacuteximo de cinquenta e seis
25
pontos (Tabela 3) Estudos demonstraram forte correlaccedilatildeo com outros testes
de mobilidade como ldquoTimed Up and Gordquo57-70
Tabela 3 - Categorias e escores do teste de equiliacutebrio de Berg coletados durante as avaliaccedilotildees
CATEGORIAS ESCORES
0 1 2 3 4
Posiccedilatildeo sentada para posiccedilatildeo em peacute
Permanecer em peacute sem apoio
Permanecer sentado sem apoio nas costas
Posiccedilatildeo em peacute para posiccedilatildeo sentada
Transferecircncias cadeira-cadeira
Permanecer em peacute com os olhos fechados
Permanecer em peacute sem apoio peacutes juntos
Alcance anterior
Virar-se e olhar para traacutes sobre os ombros
Girar 3600
Posicionar peacutes alternados no degrau
Permanecer em peacute sem apoio um dos peacutes agrave frente
Permanecer em peacute sobre uma das pernas
423 Iacutendice de marcha dinacircmica
Avalia a capacidade do paciente de modificar a marcha em resposta agraves
mudanccedilas nas demandas de determinadas tarefas funcionais Eacute dividido em
oito itens marcha em superfiacutecie plana mudanccedilas de velocidade movimentos
horizontais e verticais de cabeccedila passar sobre e ao redor de obstaacuteculos giro
sobre proacuteprio eixo corporal subir e descer escadas
A pontuaccedilatildeo eacute dada pelo niacutevel de disfunccedilatildeo com pontuaccedilatildeo maacutexima de
vinte e quatro para pacientes independentes funcionalmente e miacutenima de zero
para comprometimento grave e incapaz de realizar as atividades propostas
(Tabela 4) Pode ser utilizado como preditor de quedas quando a pontuaccedilatildeo eacute
26
igual ou inferior 19 e considerada marcha segura para pontuaccedilotildees acima de
226061
Tabela 4 - Categorias e escores do teste Iacutendice de marcha dinacircmica coletados durante as avaliaccedilotildees
CATEGORIAS ESCORES
0 1 2 3
Marcha em superfiacutecie plana
Mudanccedila de velocidade
Movimentos horizontais da cabeccedila
Movimentos verticais da cabeccedila
Passar sobre obstaacuteculo
Passar ao redor de obstaacuteculo
Girar 3600
Subir e descer escada
424 ldquoTimed Up and Gordquo (TUG)
Segundo Loth et al (2004) o teste denominado ldquoTimed Up and Gordquo
(TUG) representa um instrumento de avaliaccedilatildeo raacutepida da mobilidade funcional
em pessoas idosas71 O paciente inicia o teste sentado em uma cadeira padratildeo
de 46 centiacutemetros com encosto e apoio para braccedilo Ao comando verbal ldquovaacuterdquo
deveria levantar da cadeira caminhar de forma confortaacutevel e segura em linha
reta por trecircs metros dar meia-volta retornar e sentar na posiccedilatildeo inicial O
paciente natildeo deve receber auxiacutelio fiacutesico do terapeuta e faz uso do tempo como
unidade de medida do resultado (Tabela 5) 62
Tabela 5 - Categorias e escores do TUG
CATEGORIAS ESCORES
10 segundos Normal
11 ndash 20 segundos Idoso fraacutegil
21 ndash 30 segundos Idoso com deacuteficit de mobilidade
Acima de 30 segundos Idoso com alta restriccedilatildeo de mobilidade
27
43 Tipo de estudo
O delineamento metodoloacutegico proposto caracterizou-se por uma pesquisa
de validaccedilatildeo de escala por meio da comparaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo com outras
escalas
Foi realizado com pacientes com HPN (idiopaacutetica ou secundaacuteria)
provenientes do Ambulatoacuterio de Hidrodinacircmica Cerebral da Divisatildeo de
Neurocirurgia Funcional ndash FMUSP no periacuteodo de julho de 2010 a marccedilo de
2012
Todos pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) (Anexo G) e atenderam agraves especificaccedilotildees dos criteacuterios de
inclusatildeo e exclusatildeo
44 Casuiacutestica
Foram estudados pacientes com diagnoacutestico meacutedico de HPN de ambos
os gecircneros com idade acima de dezoito anos Os pacientes foram recrutados
por meio de uma amostra consecutiva de conveniecircncia de acordo com os
criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
45 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Foram incluiacutedos pacientes com diagnoacutestico de HPN idiopaacutetica ou
secundaacuteria acima de dezoito anos ambos os gecircneros que consentiram sua
participaccedilatildeo por meio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Foram excluiacutedos do estudo pacientes com alteraccedilatildeo do niacutevel de
consciecircncia (menos que quatorze pontos na Escala de Coma de Glasgow)
portadores doenccedilas sistecircmicas clinicamente descompensadas que interferiram
na coleta da avaliaccedilatildeo funcional
5 RESULTADOS
29
5 RESULTADOS
51 Traduccedilatildeo e adaptaccedilatildeo cultural
Apoacutes o meacutetodo de traduccedilatildeo obteve-se a versatildeo para Liacutengua Portuguesa
da escala ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus
Tabela 6
Tabela 6 - Escala de graduaccedilatildeo de HPN
ITENS
Distuacuterbio de Marcha
0 Ausente
1 Marcha instaacutevel mas independente
2 Anda com 1 apoio
3 Anda com 2 apoios ou andador
4 Natildeo eacute possiacutevel andar
Demecircncia
0 Ausente
1 Sem demecircncia aparente mas apaacutetico
2 Socialmente dependente mas independente na residecircncia
3 Parcialmente dependente na residecircncia
4 Totalmente dependente
Incontinecircncia Urinaria
0 Ausente
1 Ausente mas com polaciuacuteria ou urgecircncia miccional
2 Agraves vezes apenas agrave noite
3 Agraves vezes mesmo durante o dia
4 Frequente
Para verificar validaccedilatildeo da nova versatildeo seguiu-se aplicaccedilatildeo sistemaacutetica
do protocolo nos pacientes do Ambulatoacuterio de Hidrodinacircmica
30
As caracteriacutesticas gerais desses pacientes encontram-se na Tabela 7
Tabela 7 - Caracteriacutesticas dos 121 pacientes segundo faixa etaacuteria e gecircnero que foram avaliados no Ambulatoacuterio do Grupo de Hidrodinacircmica Cerebral do IPQ-HCFMUSP no periacuteodo de junho de 2010 a fevereiro de 2012
Categoria Frequecircncia Desvio-padratildeo
Gecircnero
Masculino
Feminino
73
48
6033
3967
Faixa etaacuteria (anos)
Abaixo 60
61 a 70
71 a 80
Acima 81
17
33
46
25
1405
2727
3801
2067
91
29
28
28
A Tabela 7 mostra maior frequecircncia dos pacientes do gecircnero masculino
A variaccedilatildeo geral da idade foi entre 35 e 92 anos com maior concentraccedilatildeo de
pacientes entre 71 e 80 anos A idade meacutedia de 7109 anos com dp = 28 anos
Quanto aos domiacutenios a Tabela 8 evidencia maior frequecircncia de
comprometimento da marcha (9669)
Tabela 8 - Frequecircncias absolutas e relativas das caracteriacutesticas relacionadas aos domiacutenios da amostra
Domiacutenio n
Marcha
Demecircncia
Incontinecircncia
117
104
96
9669
8595
7933
52 Confiabilidade e reprodutividade
Para avaliaccedilatildeo da confiabilidade e reprodutividade a escala foi aplicada
pelo mesmo avaliador com intervalo de uma semana (anaacutelise intra-avaliador) e
diferentes avaliadores no dia (anaacutelise interavaliador)
Os resultados foram analisados pela medida de concordacircncia Kappa
31
O teste estatiacutestico Kappa eacute baseado no nuacutemero de respostas
concordantes ou seja no nuacutemero de casos com mesmo resultado e determina
o grau de concordacircncia aleacutem do esperado pelo acaso Para determinar se o
resultado obtido eacute satisfatoacuterio utiliza-se a interpretaccedilatildeo demonstrada na Tabela
9
Tabela 9 - Interpretaccedilatildeo da concordacircncia segundo valores da medida de Kappa
Valores de Kappa Interpretaccedilatildeo da concordacircncia
Abaixo 0 Ausente
0 a 019 Pobre
020 a 039 Baixa
040 a 059 Moderada
060 a 079 Satisfatoacuteria
080 a 10 Excelente
521 Concordacircncia intra-avaliador
A concordacircncia intra-avaliador foi inicialmente aplicada para o item
marcha ao confrontar como categoria a pontuaccedilatildeo de zero a quatro como
demonstra a Tabela 10 Para concordacircncia excelente foram obtidas as
pontuaccedilotildees quatro e um
Tabela 10 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0698 0824 0729 0696 095
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup0868
inf0528
sup10
inf0648
sup0905
inf0552
sup0872
inf052
sup10
inf0772
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup 10
inf0685
sup0916
inf0563
sup0909
inf0556
sup 10
inf0717
sup10
inf0789
32
O valor Kappa geral do item marcha obteve-se concordacircncia excelente
(Tabela 11)
Tabela 11 - Kappa geral do item marcha (intra-avaliador)
Kappa geral 08
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0899
inf 0702
Para anaacutelise do item demecircncia ao comparar como categoria a pontuaccedilatildeo
zero a quatro (Tabela 12) concordacircncia excelente para todas as pontuaccedilotildees
Tabela 12 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0928 0875 0834 0895 0979
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup 10
inf075
sup10
inf0698
sup 10
inf0657
sup 10
inf0717
sup10
inf0801
O valor encontrado do Kappa geral de 090 indica concordacircncia
excelente entre as medidas intra-avaliador (Tabela 13)
Tabela 13 - Kappa geral do item demecircncia (intra-avaliador)
Kappa geral 0905
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0997
inf 0812
Para anaacutelise do item incontinecircncia urinaacuteria obteve-se concordacircncia
excelente para pontuaccedilotildees zero trecircs e quatro Concordacircncia satisfatoacuteria para
um e dois (Tabela 14)
33
Tabela 14 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0864 074 0733 0895 0967
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Concordacircncia excelente para medida Kappa geral do item incontinecircncia
urinaacuteria (Tabela 15)
Tabela 15 - Kappa geral do item incontinecircncia (intra-avaliador)
Kappa geral 0871
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0971
inf 0772
522 Concordacircncia interavaliador
Posteriormente foi realizada anaacutelise da validaccedilatildeo do meacutetodo por meio da
Concordacircncia interavaliador por meio do Kappa
Para a marcha (Tabela 16) obteve-se como resultado concordacircncia
excelente para as pontuaccedilotildees um dois trecircs e quatro
O valor Kappa geral do item marcha interobservador com concordacircncia
de 091 excelente pode ser observado na Tabela 17
Tabela 16 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0698 0895 0928 0932 0974
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup0868
inf0528
sup 10
inf0718
sup 10
inf0749
sup 10
inf0753
sup10
inf0796
34
Tabela 17 - Kappa geral do item marcha
Kappa geral 0911
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup10
inf 0813
Concordacircncia excelente para todas as pontuaccedilotildees do item demecircncia na
anaacutelise interavaliador (Tabela 18)
Tabela 18 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0833 0823 0868 0825 0938
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup 10
inf0656
sup 10
inf0645
sup 10
inf069
sup 10
inf0647
sup10
inf076
O valor Kappa geral do item demecircncia com concordacircncia excelente
(Tabela 19)
Tabela 19 - Kappa geral do item demecircncia (interavaliador)
Kappa geral 0863
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0955
inf 0772
Para anaacutelise interavaliador do item incontinecircncia urinaacuteria ao comparar
como categorias as pontuaccedilotildees de zero a quatro (Tabela 20) houve
concordacircncia excelente para 0 3 e 4 e moderada para 2
Tabela 20 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0946 0766 052 0848 0983
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup 10
inf0768
sup0944
inf0589
sup0698
inf0342
sup 10
inf0672
sup10
inf0805
35
Para o valor Kappa geral do item incontinecircncia urinaacuteria (interavaliador)
obteve-se concordacircncia excelente 087 (Tabela 21)
Tabela 21 - Kappa geral do item incontinecircncia urinaacuteria
Kappa geral 0871
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0971
inf 0771
A anaacutelise do meacutetodo foi bastante concordante tanto inter como intra-
avaliador classificando-o como vaacutelido
53 Comparaccedilotildees dos valores da escala de graduaccedilatildeo HPN com demais escalas selecionadas
A comparaccedilatildeo da escala de graduaccedilatildeo HPN com as demais escalas
foram realizadas por meio do coeficiente de correlaccedilatildeo de Pearson (c) teste
ANOVA e comparaccedilotildees muacuteltiplas de Turkey
A correlaccedilatildeo de Pearson determina o grau de associaccedilatildeo entre duas
variaacuteveis de mensuraccedilatildeo numeacuterica A proximidade do valor um (positivo ou
negativo) indica maior grau de associaccedilatildeo entre as informaccedilotildees de acordo
com a classificaccedilatildeo (Tabela 22)
Tabela 22 - Correlaccedilotildees segundo valor de Pearson
Valor de Pearson Correlaccedilatildeo
| c | lt 040 Fraca
040 lt | c | lt 070 Moderada
070 lt | c | lt 090 Boa
| c | gt 090 Oacutetima
O teste de ANOVA (Anaacutelise de Variacircncia) eacute utilizado para comparar
informaccedilotildees numeacutericas com intuito de identificar se em meacutedias os grupos satildeo
diferentes Jaacute o teste de Tukey resulta em intervalos menores que qualquer
36
outro meacutetodo de comparaccedilatildeo muacuteltipla de uma etapa A estrateacutegia de Tukey
consiste em definir a menor diferenccedila significativa
531 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com a independecircncia funcional (MIF)
Foram utilizados para comparaccedilatildeo entre os valores da escala HPN e a
escala MIF total a correlaccedilatildeo de Pearson (Tabela 23) e o teste de Anaacutelise de
Variacircncia (ANOVA) demonstrada na Tabela 24 Para resultado significante
utilizaram posteriormente comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey (Tabela 25)
Tabela 23 - Comparaccedilatildeo dos valores totais das escalas HPN e MIF por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
HPN - Total 1ordf
MIF Total
Correlaccedilatildeo de Pearson -842()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo pode ser considerada satisfatoacuteria
Tabela 24- ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo
MIF
lt40 40 - 79 80+ Total
Meacutedia 112 761 442 6695
desvio-padratildeo
1323 2382 2331 27468
N 25 36 60 211
ANOVA (p)=lt0001
37
Tabela 25- Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
Comparaccedilotildees (p) Resultado
(lt40) x (40-79) lt0001 Diferentes
(lt40) x (80+) lt0001 Diferentes
(40-79) x (80+) lt0001 Diferentes
Obteve-se a hierarquia segundo valores de HPN (lt40) gt (40-79) gt (80+)
(Graacutefico 1)
Graacutefico 1 - Demonstra pontuaccedilotildees da MIF segundo HPN
Intervalo de confianccedila para a meacutedia meacutedia plusmn 196 desvio-padratildeo radic (n-1)
532 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com a escala de BERG
A comparaccedilatildeo entre os valores de HPN e a escala BERG apresenta
correlaccedilatildeo de Pearson (Tabela 26) e teste de Anaacutelise de Variacircncia (ANOVA)
demonstrada na Tabela 27 Posteriormente comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
(Tabela 28)
38
Tabela 26 - Comparaccedilatildeo dos valores das escalas HPN e BERG por meio da correlaccedilatildeo de Pearson
HPN - Total 1ordf
BERG(0-56)
Correlaccedilatildeo de Pearson -803()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo pode ser considerada satisfatoacuteria
Tabela 27 - ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo
BERG
lt36 36 ndash 45 46+ Total
Meacutedia 856 457 317 6695
desvio-padratildeo 2925 1942 2036 27468
ANOVA (p) = lt0001
Tabela 28 - Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
Comparaccedilotildees (p) Resultado
(lt36) x (36-45) lt0001 Diferentes
(lt36) x (46+) lt0001 Diferentes
(36-45) x (46+) 0171 Iguais
Obteve-se a hierarquia segundo valores de HPN (lt36) gt (36-45) = (46+)
(Graacutefico 2)
39
Graacutefico 2 - Demonstra pontuaccedilotildees da BERG segundo HPN
Intervalo de confianccedila para a meacutedia meacutedia plusmn 196 desvio-padratildeo radic (n-1)
533 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com a marcha dinacircmica (DGI)
Quanto agrave comparaccedilatildeo entre os valores de HPN e a escala DGI apresenta
a correlaccedilatildeo de Pearson (Tabela 29) e teste t-independente (student)
demonstrada na Tabela 30
Tabela 29 - Comparaccedilatildeo dos valores das escalas HPN e DGI por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
HPN - Total 1ordf
DGI(0-24)
Correlaccedilatildeo de Pearson -694()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
40
Tabela 30 - Teste t-independente com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo
DGI
lt=19 20+ Total
Meacutedia 698 375 6695
desvio-padratildeo 3399 2315 27468
N 113 8 211
Teste t (p)=0009
Obteve-se a hierarquia segundo valores de HPN (lt=19) gt (20+) (Graacutefico
3)
Graacutefico 3 - Demonstra pontuaccedilotildees da DGI segundo HPN
Intervalo de confianccedila para a meacutedia meacutedia plusmn 196 desvio-padratildeo radic (n-1)
534 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com ldquoTimed Up and Gordquo (TUG)
A correlaccedilatildeo entre HPN e a escala TUG (Tabela 31) foi realizada por meio
do teste de Anaacutelise de Variacircncia (ANOVA) demonstrada na Tabela 32 e se
significante posteriormente por meio das comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
(Tabela 33)
41
Tabela 31 - Comparaccedilatildeo dos valores da escala HPN e TUG por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
HPN - Total 1a
TUG_cat Correlaccedilatildeo de Pearson 0557()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo eacute satisfatoacuteria
Tabela 32 - ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo
TUG
ateacute 12 13 a 19 20 a 29 30+ Total
Meacutedia 314 482 606 832 6695
desvio-padratildeo 2107 2281 2772 3183 27468
N 14 22 17 68 211
ANOVA (p)=lt0001
Tabela 33 - Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
Comparaccedilotildees (p) Resultado
(ateacute 12) x (13 a 19) 0327 Iguais
(ateacute 12) x (20 a 29) 0029 Diferentes
(ateacute 12) x (30+) lt0001 Diferentes
(13 a 19) x (20 a 29) 0543 Iguais
(13 a 19) x (30+) lt0001 Diferentes
(20 a 29) x (30+) 0023 Diferentes
Obteve-se a hierarquia segundo valores de HPN (ateacute 12) = (13-19) = (20-
29) lt (30+) (ateacute 12) lt (20-29) (Graacutefico 4)
42
Graacutefico 4 - Demonstra valores do TUG segundo HPN
Intervalo de confianccedila para a meacutedia meacutedia plusmn 196 desvio-padratildeo radic (n-1)
54 Correlaccedilotildees entre escalas sobre item incontinecircncia urinaacuteria
A anaacutelise da comparaccedilatildeo dos valores do item ldquoGrdquo da MIF com o item
incontinecircncia urinaacuteria da HPN foi realizada por meio da correlaccedilatildeo de Pearson
(Tabela 34)
Tabela 34 - Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave continecircncia das escalas HPN e MIF por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
Inc Urinaacuteria1
G Correlaccedilatildeo de Pearson -884()
Sig(p) 0
N 121
A correlaccedilatildeo eacute satisfatoacuteria
43
Tabela 35 - Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens de continecircncia das escalas HPN e MIF
Inc Urinaria1
Total 0 1 2 3 4
G
1 0 0 1 2 39 42
2 0 1 5 2 15 23
3 0 1 0 5 1 7
4 1 2 1 1 1 6
5 1 4 2 7 0 14
6 4 6 0 0 0 10
7 17 2 0 0 0 19
Total 23 16 9 17 56 121
Note que maiores valores do item ldquoGrdquo da MIF correspondem a valores
mais baixos em incontinecircncia urinaacuteria da HPN e vice-versa (Tabela 35)
55 Correlaccedilotildees entre escalas sobre item cogniccedilatildeo
Foi utilizada para determinar a comparaccedilatildeo dos valores apenas da MIF
cognitiva (N O P Q R) com o item demecircncia da HPN para a correlaccedilatildeo de
Pearson (Tabela 36)
Tabela 36 - Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave cogniccedilatildeo da MIF com item demecircncia da HPN por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
Dem1
NOPQR
Correlaccedilatildeo de Pearson
-741()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo eacute considerada boa
44
Tabela 37 - Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens relacionados agrave cogniccedilatildeo da HPN e MIF
Dem1
Total 0 1 2 3 4
NOPQR
5 0 0 0 0 7 7
6 0 0 0 2 4 6
7 0 0 2 1 1 4
8 0 0 0 1 2 3
10 0 0 0 0 3 3
11 0 0 0 0 1 1
12 0 0 0 0 4 4
13 0 0 0 0 2 2
14 0 0 0 0 1 1
15 0 0 0 0 1 1
16 0 1 0 2 1 4
18 0 1 1 0 0 2
19 0 0 2 0 0 2
20 0 2 1 0 0 3
21 0 1 2 0 2 5
22 0 0 1 0 1 2
23 0 1 0 3 0 4
24 0 2 2 1 1 6
25 0 1 0 2 0 3
26 0 0 1 1 2 4
27 0 2 0 0 0 2
28 1 4 1 0 0 6
29 2 2 5 1 0 10
30 0 3 1 0 0 4
31 2 4 0 1 0 7
32 1 1 2 0 0 4
33 3 4 0 1 0 8
34 3 1 3 1 0 8
35 4 1 0 0 0 5
Total 16 31 24 17 33 121
Encontraram-se valores altos na MIF cognitiva que satildeo correspondentes
aos valores mais baixos em demecircncia da HPN e vice-versa visto que as
escalas satildeo inversamente proporcionais (Tabela 37)
45
56 Correlaccedilotildees entre escalas sobre item marcha
A correlaccedilatildeo de Pearson foi utilizada para verificar a comparaccedilatildeo dos
valores somados dos itens locomoccedilatildeo da MIF (L M) com o item marcha da
HPN (Tabela 38)
Tabela 38 - Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave marcha da MIF com item marcha da HPN por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
Marcha1a
LM
Correlaccedilatildeo de Pearson -708()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo eacute satisfatoacuteria
Tabela 39 - Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens relacionados agrave marcha da HPN e MIF
Marcha1
Total 0 1 2 3 4
LM
2 0 1 2 5 22 30
3 0 0 2 1 0 3
4 0 2 3 3 0 8
5 0 2 1 0 0 3
6 0 5 7 1 2 15
7 0 2 1 2 0 5
8 0 7 0 0 0 7
9 1 6 0 0 0 7
10 1 8 4 4 0 17
11 0 4 5 1 0 10
12 1 10 1 0 0 12
13 1 2 0 0 0 3
14 1 0 0 0 0 1
Total 5 49 26 17 24 121
46
Os valores mais altos na soma dos itens locomoccedilatildeo da MIF
correspondem a valores mais baixos do item marcha da HPN e vice-versa
(Tabela 39)
6 DISCUSSAtildeO
48
6 DISCUSSAtildeO
Haacute diversas maneiras para mensurar construtos cliacutenicos e validaccedilatildeo de
instrumentos psicomeacutetricos que refletem a ausecircncia de concordacircncia no que
se refere agrave teoria das medidas nas ciecircncias entre os pesquisadores Somado a
isso a falta de instrumentos de avaliaccedilatildeo direcionados aos pacientes com HPN
traduzidos e validados para o Portuguecircs tem restringido as pesquisas nesse
campo ateacute hoje no Brasil
Esta pesquisa teve como objetivo principal a validaccedilatildeo para Liacutengua
Portuguesa da Escala de graduaccedilatildeo do paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo
Normal construiacuteda a partir da traduccedilatildeo da ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal
Pressure Hydrocephalus
Seu construto foi elaborado visando quantificar o grau de
comprometimento dos pacientes com HPN A decisatildeo pela validaccedilatildeo dessa
escala se deve ao fato de ser um instrumento que avalia de forma simples e
direcionada o impacto do comprometimento na vida dessa populaccedilatildeo
Apoacutes a sua traduccedilatildeo a escala foi aplicada em uma amostra composta por
cento e vinte e um pacientes com maior frequecircncia do gecircnero masculino em
concordacircncia com os achados de Mori23 que pesquisou cento e vinte
pacientes e predomiacutenio de igual gecircnero
Com relaccedilatildeo ao perfil dos pacientes a meacutedia de idade meacutedia da
populaccedilatildeo pesquisada foi de 71 1anos (dp = 28) variando de 35 e 92 anos
corroborando com os estudos de Ishikawa65 na qual a meacutedia de idade da
populaccedilatildeo foi de 75 anos
No tocante ao quadro cliacutenico da HPN de acordo com a literatura
trabalhos claacutessicos como os de Hakim1 caracterizaram o quadro cliacutenico por
meio da triacuteade distuacuterbio de marcha incontinecircncia urinaacuteria e demecircncia Vale
salientar que a triacuteade natildeo ocorre em todos os casos como demonstrada nesta
pesquisa
Consoante com os achados este estudo ratificou os dados da literatura
com relaccedilatildeo agrave prevalecircncia de comprometimento ser na marcha precedidos
49
pela demecircncia e incontinecircncia urinaacuteria Neste estudo a maioria dos pacientes
apresentava distuacuterbios motores (967) seguidos de distuacuterbios cognitivos
(860) e esfincterianos (793)
Quanto agrave avaliaccedilatildeo da confiabilidade e reprodutividade ambas foram
testadas por itens individualmente pelo meacutetodo teste-reteste analisados pela
medida de concordacircncia Kappa
Alguns fatores devem ser levados em consideraccedilatildeo para minimizar a
eventual instabilidade do construto cliacutenico o tempo teste-reteste (sete dias)
uma vez que o tempo natildeo poderia ser curto a fim de que os pacientes
pudessem sofrer influecircncia pela recordaccedilatildeo das respostas dadas inicialmente
(respostas lembradas) tampouco ser longo para que outras variaacuteveis natildeo
pudessem interferir no padratildeo de respostas do sujeito em relaccedilatildeo ao construto
que estava sendo avaliado7273
Na avaliaccedilatildeo intra-avaliador a concordacircncia foi de 080 para domiacutenio
marcha 090 para demecircncia e 087 para incontinecircncia urinaacuteria todos
classificados como concordacircncia excelente A mesma classificaccedilatildeo foi
encontrada para a avaliaccedilatildeo interavaliador na qual se obteve pontuaccedilatildeo de
091 para domiacutenio marcha 086 para demecircncia e 087 para incontinecircncia
urinaacuteria o que favorece o uso do instrumento em grande escala
Apesar de natildeo ter existir um padratildeo-ouro para avaliaccedilatildeo da HPN muitas
escalas jaacute desenvolvidas e utilizadas na literatura buscam avaliar a severidade
da triacuteade da HPN Entretanto o principal problema enfrentado eacute a semelhanccedila
entre os itens dos domiacutenios dessas que muitas vezes dificulta a pontuaccedilatildeo
pelo entrevistador
Kubo (2008)64 desenvolveu a Escala de graduaccedilatildeo da evoluccedilatildeo dos
sintomas da HPN posteriormente utilizada por Hashimoto (2010)74 embora
existam criacuteticas com relaccedilatildeo aos itens do domiacutenio cognitivo que tendem a
pontuar de forma duacutebia amneacutesia inatenccedilatildeo e desorientaccedilatildeo Ainda no domiacutenio
marcha haacute uma inconsistecircncia de classificaccedilatildeo pois a escala possui
classificaccedilatildeo diferente para o item desequiliacutebrio mas sem distinccedilatildeo de distuacuterbio
objetivo de marcha marcha instaacutevel entre outros
Tous et al (2013)75 realizaram um estudo prospectivo por meio de
escalas cliacutenicas e achados radioloacutegicos para avaliar 40 pacientes com HPN
50
tratados cirurgicamente Os autores evidenciaram predominacircncia no sexo
masculino (62) meacutedia de idade 742 anos comprometimento na triacuteade
acentuado para marcha (925) seguido de 825 para cognitivo e 650
para esfincteriana ratificando os dados deste estudo As escalas selecionadas
foram HPN crocircnica Rankin e Pfeiffer Os itens da escala de HPN envolviam no
domiacutenio cognitivo estado vegetativo demecircncia grave problema de memoacuteria e
mudanccedila de caraacuteter problema de memoacuteria Ainda no domiacutenio marcha
pontuava-se o padratildeo normal marcha normal contudo estaacutevel e instabilidade
na marcha
Outra escala existente denominada HPN modificada foi utilizada no
estudo de Owler et al (2003)76 para classificaccedilatildeo cliacutenica dos pacientes
entretanto esta escala avalia de forma subjetiva as atividades de vida diaacuteria e
o domiacutenio esfincteriano apenas como presente ou ausente para distuacuterbio
assim a escala validada por este estudo tende a ser mais completa e objetiva
A respeito da avaliaccedilatildeo da nova escala de HPN esta teve suas
pontuaccedilotildees comparadas com outras escalas validadas e consagradas na
literatura como a MIF que tem sido utilizada desde valores totais de escores a
fim de verificar independecircncia funcional como com valores estratificados
denominados dimensotildees cognitiva e motora77 Na comparaccedilatildeo com o escore
total da MIF verificou-se alta concordacircncia dos achados uma vez que os
pacientes que apresentaram maior comprometimento na escala de HPN foram
concomitantemente classificados com maiores comprometimentos na escala
MIF a comparaccedilatildeo foi estatisticamente satisfatoacuteria (p = -0842)
Na comparaccedilatildeo com escala de BERG verificou-se que os pacientes que
apresentaram maior comprometimento na escala de HPN tambeacutem foram
classificados com maiores comprometimentos na escala de equiliacutebrio de
BERG sendo tambeacutem verdadeira e melhores pontuaccedilotildees em HPN pontuaram
de forma satisfatoacuteria na BERG obtendo uma comparaccedilatildeo estatisticamente
satisfatoacuteria (p = -0803)
A comparaccedilatildeo com escala de DGI verificou que os pacientes que
apresentaram maior comprometimento na escala de HPN tambeacutem foram
classificados com maiores comprometimentos na escala DGI sendo tambeacutem
51
verdadeira e melhores pontuaccedilotildees em HPN pontuaram de forma satisfatoacuteria
na DGI A comparaccedilatildeo foi considerada estatisticamente boa (p = -0 694)
Quanto agrave comparaccedilatildeo com a escala TUG observou-se que os pacientes
que apresentaram maior tempo na execuccedilatildeo do teste ou seja pior resultado
na pontuaccedilatildeo TUG foram os mesmos classificados com maiores
comprometimentos na escala HPN sendo tambeacutem verdadeiro que os
pacientes com melhores pontuaccedilotildees em HPN realizaram com menor tempo o
teste (TUG) e maior mobilidade funcional (p = -0557)
Outro fator importante nesta validaccedilatildeo foi a avaliaccedilatildeo dos itens individuais
da HPN estes foram comparados com itens correspondentes da escala MIF
de maneira individualmente Assim obteve-se de forma descritiva para o item
incontinecircncia urinaacuteria concordacircncia entre as escalas pois os pacientes que
apresentaram maior comprometimento na HPN foram classificados com
maiores comprometimentos da MIF com concordacircncia estatisticamente
satisfatoacuteria (p = -0 884)
O item demecircncia da HPN foi comparado agrave dimensatildeo cognitiva da MIF
evidenciando uma concordacircncia estatisticamente boa (p = -0741) porquanto
os pacientes com maior comprometimento de HPN receberam maior pontuaccedilatildeo
e por consequecircncia maior comprometimento na dimensatildeo cognitiva da MIF
Em relaccedilatildeo ao item marcha da HPN foi realizada a comparaccedilatildeo com a
locomoccedilatildeo da MIF os pacientes que tiveram maior comprometimento na
escala de HPN foram classificados com maiores comprometimentos na
locomoccedilatildeo da MIF sendo tambeacutem verdadeiro que melhores pontuaccedilotildees em
HPN para este item pontuaram de forma satisfatoacuteria na MIF (p = -0 708)
Considera-se assim que este estudo eacute um contributo relevante para a
aacuterea da sauacutede quer no contexto cliacutenico quer cientiacutefico ao disponibilizar um
recurso para a avaliaccedilatildeo especiacutefica do paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo
Normal acerca da alteraccedilatildeo do seu estado de sauacutede que pode ajudar a avaliar
os benefiacutecios na comparaccedilatildeo dos resultados entre intervenccedilotildees eou na
identificaccedilatildeo de diferenccedilas clinicamente importantes na evoluccedilatildeo do quadro
apresentado
7 CONCLUSAtildeO
53
7 CONCLUSAtildeO
A versatildeo ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalusrdquo
foi traduzida e validada com sucesso para a Liacutengua Portuguesa como ldquoEscala
de Graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo Normalrdquo de acordo
com o resultado da anaacutelise final de suas propriedades de medida
O presente estudo apresentou correlaccedilatildeo estatisticamente significante da
escala HPN traduzida com as escalas Medida de independecircncia funcional
(MIF) iacutendice de Marcha dinacircmica (DGI) teste de equiliacutebrio de Berg (BERG) e
ldquoTimed Up and Gordquo (TUG) E satisfatoacuteria concordacircncia interavaliador e intra-
avaliador na anaacutelise da pontuaccedilatildeo na versatildeo traduzida
Sendo assim pela sua simplicidade e brevidade torna-se um instrumento
praacutetico e disponiacutevel para utilizaccedilatildeo em pesquisas cliacutenicas e em ensaios
epidemioloacutegicos no Brasil
8 ANEXOS
55
8 ANEXOS
ANEXO A Medida de independecircncia funcional
MIF MOTORA
AUTOS CUIDADOS
Alimentaccedilatildeo
Higiene Pessoal
Banho limpeza do corpo
Vestir metade superior do
corpo
Vestir metade inferior do
corpo
Uso do vaso sanitaacuterio
CONTROLE
ESFINCTERIANO
Controle da urina
Controle das fezes
MOBILIDADE Vaso sanitaacuterio
Banheira ou chuveiro
LOCOMOCcedilAtildeO Andar
Escadas
MIF COGNITIVA
COMUNICACcedilAtildeO Compreensatildeo
Expressatildeo
COGNICcedilAtildeO SOCIAL
Interaccedilatildeo Social
Resoluccedilatildeo de problemas
Memoacuteria
( ) Escore Total (Maacuteximo = 126)
56
Pontuaccedilatildeo
7- Independecircncia Completa todas as ta re fas satildeo rea l izadas de fo rma
segura dentro de um tempo razoaacutevel
6-Independecircncia modificada capaz de realizar tarefas com recursos auxiliares
necessitando de tempo poreacutem realiza de forma segura e totalmente independente
5- Supervisatildeo Necessita de supervisatildeo ou comandos verbais ou modelos para
realizar a tarefa sem necessidade de ajuda somente o preparo da tarefa
quando necessaacuterio
4-Assistecircncia miacutenima miacutenima quant idade de as s i s tecircnci a um s imples
tocar possibilitando a execuccedilatildeo da atividade (realiza 75 do esforccedilo necessaacuterio na
tarefa)
3- Assistecircncia moderada moderada quan t idade de ass i s t ecircnc i a mais do
que simplesmente tocar (realiza 50 do esforccedilo necessaacuterio na tarefa)
2- Alta assistecircncia utiliza menos que 50 do esforccedilo necessaacuterio para completar a
tarefa mas natildeo necessita auxiacutelio total
1- Assistecircncia total eacute necessaacuteria ou a tarefa natildeo eacute realizada Utiliza-se menos que 25
do esforccedilo necessaacuterio para realizar tarefa
57
ANEXO B Escala de Equiliacutebrio de Berg
Posiccedilatildeo sentada para posiccedilatildeo em peacute ( 4 ) capaz de levantar-se sem utilizar as matildeos e estabilizar-se independentemente
( 3 ) capaz de levantar-se independentemente utilizando as mios
( 2 ) capaz de levantar-se utilizando as matildeos apoacutes diversas tentativas
( 1 ) necessita de ajuda miacutenima para levantar-se ou estabilizar-se
( 0 ) necessita de ajuda moderada ou maacutexima para levantar-se
2 Permanecer em peacute sem apoio ( 4 ) capaz de permanecer em peacute com seguranccedila por 2 minutos
( 3 ) capaz de permanecer em peacute por 2 minutos com supervisatildeo
( 2 ) capaz de permanecer em peacute por 30 segundos sem apoio
( 1 ) necessita de vaacuterias tentativas para permanecer em peacute por 30 segundos sem apoio
( 0 ) incapaz de permanecer em peacute por 30 segundos sem apoio Se o paciente for capaz
de permanecer em peacute por 2 minutos sem apoio decirc o nuacutemero total de pontos para o item
nuacutemero 3 Continue com o item nuacutemero 4
3 Permanecer sentado sem apoio nas costas mas com os peacutes apoiados no chatildeo ou
num banquinho ( 4 ) capaz de permanecer sentado com seguranccedila e com firmeza por l minutos
( 3 ) capaz de permanecer sentado por 2 minutos sob supervisatildeo
( 2 ) capaz de permanecer sentado por 30 segundos
( 1 ) capaz de permanecer sentado por 10 segundos
( 0 ) incapaz de permanecer sentado sem apoio durante 10 segundos
4 Posiccedilatildeo em peacute para posiccedilatildeo sentada ( 4 ) senta-se com seguranccedila com uso miacutenimo das matildeos
( 3 ) controla a descida utilizando as mios
( 2 ) utiliza a pane posterior das pernas contra a cadeira para controlar a descida
( 1 ) senta-se independentemente mas tem descida sem controle
( 0 ) necessita de ajuda para sentar-se
5 Transferecircncias ( 4 ) capaz de transferir-se com seguranccedila com uso miacutenimo das matildeos
( 3 ) capaz de transferir-se com seguranccedila com o uso das matildeos
( 2 ) capaz de transferir-se seguindo orientaccedilotildees verbais cou supervisatildeo
( 1 ) necessita de uma pessoa para ajudar
( 0 ) necessita de duas pessoas para ajudar ou supervisionar para realizar a tarefa com
seguranccedila
6 Permanecer em peacute sem apoio com os olhos fechados ( 4 ) capaz de permanecer em peacute por 10 segundos com seguranccedila
( 3 ) capaz de permanecer em peacute por 10 segundos com supervisatildeo
( 2 ) capaz de permanecer em peacute por 3 segundos
( 1 ) incapaz de permanecer com os olhos fechados durante 3 segundos mas manteacutem-se
em peacute
( 0 ) necessita de ajuda para natildeo cair
58
7 Permanecer em peacute sem apoio com os peacutes juntos ( 4 ) capaz de posicionar os peacutes juntos independentemente e permanecer por l minuto
com seguranccedila
( 3 ) capaz de posicionar os peacutes juntos independentemente e permanecer por l minuto
com supervisatildeo
( 2 ) capaz de posicionar os peacutes juntos independentemente e permanecer por 30
segundos
( 1 ) necessita de ajuda para posicionar-se mas eacute capaz de permanecer com os peacutes
juntos durante 15 segundos
( 0 ) necessita de ajuda para posicionar-se e eacute incapaz de permanecer nessa posiccedilatildeo por
15segundos
8 Alcanccedilar a frente com o braccedilo entendido permanecendo em peacute ( 4 ) pode avanccedilar agrave frente mais que 25 cm com seguranccedila
( 3 ) pode avanccedilar agrave frente mais que 125 cm com seguranccedila
( 2 ) pode avanccedilar agrave frente mais que 5 cm com seguranccedila
( 1 ) pode avanccedilar agrave frente mas necessita de supervisatildeo
( 0 ) perde o equiliacutebrio na tentativa ou necessita de apoio externo
9 Pegar um objeto do chatildeo a partir de uma posiccedilatildeo em peacute ( 4 ) capaz de pegar o chinelo com facilidade e seguranccedila
( 3 ) capaz de pegar o chinelo mas necessita de supervisatildeo
( 2 ) incapaz de pegaacute-lo mas se estica ateacute ficar a 2-5 cm do chinelo e manteacutem o
equiliacutebrio independentemente
( 1 ) incapaz de pegaacute-lo necessitando de supervisatildeo enquanto estaacute tentando
( 0 ) incapaz de tentar ou necessita de ajuda para natildeo perder o equiliacutebrio ou cair
10 Virar-se e olhar para traacutes por cima dos ombros direito e esquerdo enquanto
permanece em peacute ( 4 ) olha para traacutes de ambos os lados com uma boa distribuiccedilatildeo do peso
( 3 ) olha para traacutes somente de um lado o lado contraacuterio demonstra menor distribuiccedilatildeo
do peso
( 2 ) vira somente para os lados mas manteacutem o equiliacutebrio
( 1 ) necessita de supervisatildeo para virar
( 0 ) necessita de ajuda para natildeo perder o equiliacutebrio ou cair
11 Girar 360 graus ( 4 ) capaz de girar 360 graus com seguranccedila em 4 segundos ou matildeos
( 3 ) capaz de girar 360 graus com seguranccedila somente para um lado em 4 segundos ou
menos
( 2 ) capaz de girar 360 graus com seguranccedila mas lentamente
( 1 ) necessita de supervisatildeo proacutexima ou orientaccedilotildees verbais
( 0 ) necessita de ajuda enquanto gira
59
12 Posicionar os peacutes alternadamente ao degrau ou banquinho enquanto
permanece em peacute sem apoio ( 4 ) capaz de permanecer em peacute independentemente e com seguranccedila completando
8movimentos em 20 segundos
( 3 ) capaz de permanecer em peacute independentemente e completar 8 movimentos em
mais que 20 segundos
( 2 ) capaz de completar 4 movimentos sem ajuda
( 1 ) capaz de completar mais que 2 movimentos com o miacutenimo de ajuda
( 0 ) incapaz de tentar ou necessita de ajuda para natildeo cair
13 Permanecer em peacute sem apoio com um peacute agrave frente ( 4 ) capaz de colocar um peacute imediatamente agrave frente do outro independentemente e
permanecer por 30 segundos
( 3 ) capaz de colocar um peacute um pouco mais agrave frente do outro e levemente para o
ladoIndependentemente e permanecer por 30 segundos
( 2 ) capaz de dar um pequeno passo independentemente e permanecer por 30
segundos
( 1 ) necessita de ajuda para dar o passo poreacutem permanece por 15 segundos
( 0 ) perde o equiliacutebrio ao tentar dar um passo ou ficar de peacute
14 Permanecer em peacute sobre uma perna ( 4 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por mais que
10segundos
( 3 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por 5-10 segundos
( 2 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por 3 ou 4 segundos
( 1 ) tenta levantar uma perna mas eacute incapaz de permanecer por 3 segundos embora
permaneccedila em peacute independentemente
( 0 ) incapaz de tentar ou necessita de ajuda para natildeo cair
( ) Escore Total (Maacuteximo = 56)
60
ANEXO C Iacutendice de Marcha Dinacircmica
1 Marcha em superfiacutecie plana
Instruccedilotildees Ande em sua velocidade normal daqui ate a proacutexima marca (6 metros)
Pontuaccedilatildeo Marque a menor categoria que se aplica
(3) Normal Anda 6 metros sem dispositivos de auxilio em boa velocidade sem
evidencia de desequiliacutebrio marcha em padratildeo normal
(2) Comprometimento leve Anda 6 metros velocidade lenta marcha com miacutenimos
desvios ou utiliza dispositivos de auxilio a marcha
(1) Comprometimento moderado Anda 6 metros velocidade lenta marcha em padratildeo
anormal evidencia de desequiliacutebrio
(0) Comprometimento grave Natildeo consegue andar 6 metros sem auxilio grandes
desvios da marcha ou desequiliacutebrio
1 Mudanccedilas na velocidade da marcha
Instruccedilotildees comece a andar na sua velocidade normal (durante 15 m) e quando eu
disser agora ande o mais raacutepido possiacutevel que puder por mais 15 m Quando eu disser
devagar ande o mais lentamente que conseguir (15 m) Pontuaccedilatildeo marque a categoria
inferior que se aplica
(3) Normal Capaz de mudar a velocidade da marcha de forma uniforme sem perda de
equiliacutebrio ou desvio da marcha Mostra uma diferenccedila significativa nas velocidades
entre o normal o raacutepido e o lento
(2) Comprometimento miacutenimo Consegue mudar a velocidade mas demonstra desvios
miacutenimos da marcha ou natildeo ha desvios mas ele e incapaz de obter uma mudanccedila
significativa na velocidade ou utiliza um acessoacuterio
(1) Comprometimento moderado Realiza somente pequenos ajustes na velocidade da
marcha ou apresenta uma alteraccedilatildeo com importantes desvios ou alterada a velocidade
associada a desvios significativos da marcha ou altera a velocidade com perda do
equiliacutebrio mas e capaz de recupera-la e continuar andando
(0) Comprometimento severo Natildeo consegue mudar a velocidade ou perde o equiliacutebrio e
procura apoio na parede ou tem que ser pego
2 Marcha com rotaccedilatildeo horizontal da cabeccedila
Instruccedilotildees Comece a andar no ritmo normal Quando eu disser olhe para a direita
continue andando reto vire a cabeccedila para a direita Continue olhando para o lado direito
ate que eu diga olhe para a esquerda entatildeo continue andando reto e vire a cabeccedila para
a esquerda
Mantenha a cabeccedila nesta posiccedilatildeo ate que eu diga ldquoolhe para a frenterdquo entatildeo continue
andando
reto mas volte a sua cabeccedila para a posiccedilatildeo central
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
(3) Normal Executa rotaccedilotildees uniformes da cabeccedila sem nenhuma mudanccedila na marcha
(2) Comprometimento miacutenimo Executa rotaccedilotildees uniformes da cabeccedila com uma ligeira
mudanccedila na velocidade da marcha (isto eacute interrupccedilatildeo miacutenima no trajeto uniforme da
marcha ou usa um acessoacuterio para andar)
61
(1) Comprometimento moderado Executa rotaccedilotildees uniformes da cabeccedila com uma
moderada mudanccedila na velocidade da marcha comeccedila a andar mais lentamente vacila
mas se recupera consegue continuar andando
(0) Comprometimento severo Executa as tarefas com interrupccedilotildees severas da marcha
(isto e desvia 15o fora do trajeto perde o equiliacutebrio para tenta segurar-se na parede)
4 Marcha com movimentos verticais da cabeccedila
Instruccedilotildees Comece a andar no ritmo normal Quando eu disser olhe para cima
continue andando reto mas incline a cabeccedila para cima Continue olhando para cima ate
que eu diga olhe para baixo entatildeo continue andando reto e vire a cabeccedila para baixo
Mantenha a cabeccedila nesta posiccedilatildeo ate que eu diga olhe para a frente entatildeo continue
andando reto mas volte a sua cabeccedila para a posiccedilatildeo central Pontuaccedilatildeo marque a
categoria inferior que se aplica
(3) Normal Executa rotaccedilotildees uniformes da cabeccedila sem nenhuma mudanccedila na marcha
(2) Comprometimento miacutenimo Executa as tarefas com uma ligeira mudanccedila na
velocidade da marcha (isto e interrupccedilatildeo miacutenima no trajeto uniforme da marcha ou usa
um acessoacuterio para andar)
(1) Comprometimento moderado Executa as tarefas com uma moderada mudanccedila na
velocidade da marcha comeccedila a andar mais lentamente vacila mas se recupera
consegue continuar andando
(0) Comprometimento severo Executa as tarefas com interrupccedilotildees severas da marcha
(isto e vacila 15o fora do trajeto perde o equiliacutebrio para tenta segurar-se na parede)
5 Marcha e rotaccedilatildeo
Instruccedilotildees Comece a andar no ritmo normal Quando eu disser ldquovire-se e parerdquo vire o
mais raacutepido que puder para a direccedilatildeo oposta e pare
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
(3) Normal Consegue virar com seguranccedila dentro de 3 segundos e para rapidamente
sem nenhuma perda do equiliacutebrio
(2) Comprometimento miacutenimo Consegue virar com seguranccedila lt 3 segundos e para sem
nenhuma perda do equiliacutebrio
(1) Comprometimento moderado Vira lentamente precisa de dicas verbais precisa dar
vaacuterios passos curtos para recuperar o equiliacutebrio apoacutes virar ou parar
(0) Comprometimento severo Natildeo consegue girar com seguranccedila precisa de ajuda para
virar e parar
6 Passar por cima de um obstaacuteculo
Instruccedilotildees Comece a nadar em sua velocidade normal Quando chegar a caixa de
sapatos passe por cima dela (natildeo ao redor dela) e continue andando
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
(3) Normal Capaz de passar por cima da caixa sem mudar a velocidade da marcha natildeo
haacute evidencia de desequiliacutebrio
(2) Comprometimento miacutenimo Capaz de passar por cima da caixa mas precisa reduzir
a velocidade e ajustar os passos para ter mais seguranccedila
(1) Comprometimento moderado E capaz de passar por cima da caixa mas precisa
parar e depois recomeccedilar Pode precisar de dicas verbais
62
(0) Comprometimento severo Natildeo consegue executar sem ajuda
7 Andar ao redor de obstaacuteculos
Instruccedilotildees Comece a andar na sua velocidade normal Quando chegar ao primeiro cone
(180 m de distancia) contorne-o pelo lado direito Quando chegar ao segundo (180m
apoacutes o primeiro) contorne-o pela esquerda
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
(3) Normal E capaz de andar ao redor dos cones com seguranccedila sem mudar a
velocidade da marcha natildeo ha evidencia de desequiliacutebrio
(2) Comprometimento miacutenimo E capaz de andar ao redor de ambos os cones mas
precisa reduzir a velocidade da marcha e ajustar os passos para passar por eles
(1) Comprometimento moderado E capaz de passar pelos cones mas precisa reduzir
significativamente a velocidade da marcha para realizar a tarefa
(0) Comprometimento severo Incapaz de passar pelos cones tropeccedila neles e precisa de
ajuda fiacutesica
8 Degraus
Instruccedilotildees Suba estes degraus da maneira que vocecirc faz em casa (isto e usando o
corrimatildeos se necessaacuterio) Quando chegar ao topo vire e desccedila novamente
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
( 3 ) Normal Alternando os peacutes sem usar o corrimatildeo
( 2 ) Comprometimento miacutenimo Alternando os peacutes mas precisa usar o corrimatildeo
( 1 ) Comprometimento moderado Coloca os 2 peacutes no degrau precisa usar o corrimatildeo
( 0 ) Comprometimento severo Natildeo consegue fazer de forma segura
( ) Escore Total (Maacuteximo = 24)
63
ANEXO D ldquoGrading scale for NPHrdquo
Grading Scale for NPH
Gait disturbance 0 normal 1 unstable but independent gait 2 walking w one cane 3 walking w two canes or a walker frame 4 walking not possible Dementia 0 win normal range 1 no apparent dementia but apathetic 2 socially dependent but independent at home 3 partially dependent at home 4 totally dependent Urinary incontinence 0 absent 1 absent but w pollakisuria or urinary urgency 2 sometimes only at night 3 sometimes even during the day 4 frequent
64
ANEXO E Escala de Graduaccedilatildeo de HPN
Escala de Graduaccedilatildeo de HPN
Distuacuterbio de Marcha 0Ausente 1Marcha instaacutevel mas independente 2Anda com 1 apoio 3Anda com 2 apoios ou andador 4Natildeo eacute possiacutevel andar Demecircncia 0Ausente 1Sem demecircncia aparente mas apaacutetico 2Socialmente dependente mas independente na residecircncia 3Parcialmente dependente na residecircncia 4Totalmente dependente Incontinecircncia urinaacuteria 0Ausente 1Ausente mas com polaciuacuteria ou urgecircncia miccional 2Agraves vezes apenas agrave noite 3Agraves vezes mesmo durante o dia 4Frequente
65
ANEXO F Aprovaccedilatildeo do Projeto de Pesquisa pela CAPpesq do HCFMUSP
66
ANEXO G Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
HOSPITAL DAS CLIacuteNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA
UNIVERSIDADE DE SAtildeO PAULO-HCFMUSP
DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSAacuteVEL
LEGAL
1 NOME
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
2RESPONSAacuteVEL LEGAL
NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)
DOCUMENTO DE IDENTIDADE SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilONordm APTO
BAIRROCIDADE
CEPTELEFONEDDD ()
_______________________________________________________________________________
DADOS SOBRE A PESQUISA
1 TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA Validaccedilatildeo para Liacutengua Portuguesa da escala de
graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo Normal
2 PESQUISADOR Dr Fernando Campos Gomes Pinto
CARGOFUNCcedilAtildeO meacutedico INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm CRM 90797
UNIDADE DO HCFMUSP Ipq
3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA
RISCO MIacuteNIMO RISCO MEacuteDIO
RISCO BAIXO X RISCO MAIOR
4DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 36 meses
67
HOSPITAL DAS CLIacuteNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE
DE SAtildeO PAULO-HCFMUSP
01 ndash Essas informaccedilotildees estatildeo sendo fornecidas para sua participaccedilatildeo voluntaacuteria neste estudo
que visa validar para a Liacutengua Portuguesa um questionaacuterio com perguntas para avaliar os
pacientes com hidrocefalia
02 ndash Vocecirc seraacute avaliado por duas Fisioterapeutas em um uacutenico dia no Ambulatoacuterio de
Hidrodinacircmica do Hospital das Cliacutenicas Elas faratildeo perguntas sobre o caminhar controle da
urina sobre seu comportamento e suas atividades em casa como vestir roupa e alimentar-se
Depois apenas uma fisioterapeuta faraacute teste como pedir para vocecirc pegar um caderno no chatildeo
levantar da cadeira equilibrar-se em apenas um peacute para observar o seu equiliacutebrio corporal e
apoacutes veraacute a forma como vocecirc anda
03 ndash Haacute risco baixo na avaliaccedilatildeo realizada pela Fisioterapeuta por pedir para vocecirc andar Seraacute
desenvolvida em no maacuteximo por quinze minutos cada avaliaccedilatildeo com total de quarenta e cinco
minutos com a presenccedila dos seus familiares
04 ndash Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa
para esclarecimento de eventuais duacutevidas Os principais investigadores satildeo Dr Manoel Jacobsen
e Dr Fernando Campos Gomes Pinto que pode ser encontrado no endereccedilo Av Dr Eneacuteas de
Carvalho Aguiar 255 Cerqueira Ceacutesar CEP 05403-000 Satildeo Paulo ndash Brasil Telefone (0xx11)
8203-5550 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em
contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm
andar ndash tel 3069-6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 3069-6442 ramal 26 ndash E-mail
cappesqhcnetuspbr
05 ndash Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de
participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo
06 ndash As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo
divulgada a identificaccedilatildeo facial ou dados pessoais de nenhum paciente
07 ndash Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em
estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
08 ndash Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames
e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo
09 - Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta
pesquisa
68
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que
foram lidas para mim descrevendo o estudo ldquoValidaccedilatildeo para Liacutengua Portuguesa da escala de
graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo Normalrdquo
Eu discuti com o Dr Fernando Campos Gomes Pinto sobre a minha decisatildeo em
participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os
procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade
e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de
despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo
voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer
momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer
benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo
-------------------------------------------------
Assinatura do pacienterepresentante legal Data
-------------------------------------------------------------------------
Assinatura da testemunha Data
para casos de pacientes analfabetos ou semianalfabetos
(Somente para o responsaacutevel do projeto)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste
paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
8 REFEREcircNCIAS
69
8 REFEREcircNCIAS
1 Hakim S Adams RD The special clinical problem of symptomatic hydrocephalus with normal cerebrospinal fluid pressure Observations on cerebrospinal fluid hydrodynamics J Neurol Sci 19652(4)307-27
2 Hakim S Some observations on CSF pressure hydrocephalic syndrome in adults with ldquonormalrdquo CSF pressure [Tese] Bogotaacute Universidade Javeriana da Faculdade de Medicina 1964
3 Bateman GA Loiselle AM Can MR Measurement of intracranial
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4 Chang CC Asada H Mimura T Suzuki S A prospective study of cerebral
blood flow and cerebrovascular reactivity to acetazolamide in 162 patients with idiopathic normal-pressure hydrocephalus J Neurosurg 2009111(3)610-7
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6 Wallenstein MB Mckhann GM Salomon H Discovery of normal-pressure hydrocephalus Neurosurgery 201067(1)155-9
7 Hebb AO Cusimano MD Idiopathic normal pressure hydrocephalus A
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8 Adams RD Fischer CM Hakim S Ojemann RG Sweet WH Symptomatic occult hydrocephalus with ldquonormalrdquo cerebrospinal-fluid pressure N Engl J Med 1965273117-26
9 Graff-Radford NR Normal pressure hydrocephalus Neurol Clin 200725(3)809-32
10 Marmarou A Bergsneider M Klinge P Relkin N Black PM The value of supplemental prognostic tests for the preoperative assessment of idiopathic normal-pressure hydrocephalus Neurosurgery 200557(3Suppl)S17-28
70
11 Krauss JK von Stuckrad-Barre SF Clinical aspects and biology of normal pressure hydrocephalus Handb Clin Neurol 200889887-902
12 Poca MA Sahuquillo J Mataro M Update on diagnosis and treatment of normotensive hydrocephalus (chronic hydrocephalus of the adult) Neurologia 200116(8)353-69
13 Vacca V Diagnosis and treatment of idiopathic normal pressure hydrocephalus J Neurosci Nurs 200739(2)107-11
14 Ishii M Akiguchi I Recovery process of gait disturbance after ventriculo-peritoneal shunt in patients with idiopathic normal pressure hydrocephalus J Phys Ther Sci 200719(3)183-8
15 Melato L Bigal ME Speciali JG Hidrocefalia de pressatildeo normal avaliaccedilatildeo de cinco anos de experiecircncia e revisatildeo de literatura Medicina (Rib Preto) 200033499-505
16 Fernandez P Munoz MA Ortega RE Hidrocefalia cronica del adulto analisis descritivo de 36 casos Cuad Cir 20062043-7
17 Malm J Eklund A Idiopathic normal pressure hydrocephalus Pract Neurol 2006 614-27
18 Hellstrom P Edsbagge M Blomsterwall E Archer T Tisell M Tullberg M Wikkelso C Neuropsychologic effects of shunt treatment in idiopathic normal pressure hydrocephalus Neurosurgery 200863(3)527-36
19 Raftopoulos C Deleval J Chaskis C Leonard A Cantraine F Desmyttere F Clarysse S Brotchi J Cognitive recovery in Idiopathic normal pressure hydrocephalus A prospective study Neurosurgery 199435(3)397-404
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9 APEcircNDICE
77
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AGRADECIMENTOS
Inicio meus agradecimentos a todos que de alguma forma passaram
pela minha vida e participaram da construccedilatildeo de quem sou hoje Agradeccedilo em
especial a algumas pessoas que contribuiacuteram para execuccedilatildeo direta desse
trabalho
Ao meu orientador Prof Dr Fernando Campos Gomes Pinto pela sua
exemplar orientaccedilatildeo sem cobranccedilas mas carregada de compartilhamento e
pelo seu inestimaacutevel valor pessoal Ensinou-me que podemos alcanccedilar nossos
sonhos com paciecircncia e determinaccedilatildeo
A minhas amigas Fernanda Letskake e Juliana Tornai pelas experiecircncias
divididas pela amizade e pelo companheirismo nos anos em que passamos
juntas
Agrave querida amiga Wendry Paixatildeo pela forccedila recebida extensa sabedoria e
sua ajuda sem a qual natildeo conseguiria concluir esse trabalho
Aos Professores Doutores Edson Shu Ricardo Botelho e Koshiro
Nishikuni pelas valiosas contribuiccedilotildees durante o exame de qualificaccedilatildeo desse
trabalho
A minha famiacutelia em especial a minha matildee Lucimary a meu avocirc Deodato
e a minha tia Claudimary pelos quais eu sinto imenso amor orgulho e carinho
Por estarem sempre ao meu lado com incentivo e por estimular meu
desenvolvimento Saudades de minha tia Mary Lucia que carrego no coraccedilatildeo
A toda minha famiacutelia a minhas adoradas primas Daniela e Carolina pela
alegria e mesmo agraves vezes longe se fazem presentes em todos os momentos
Sou muito feliz de tecirc-los em minha vida
E por fim um achado precioso em meu caminho Leandro Maia pela
paciecircncia pelo companheirismo e pelo carinho Espero poder retribuir com
toda a felicidade que merece
Natildeo poderia finalizar sem agradecer a Deus pela Sua grandeza pelo Seu
amor incondicional Obrigado por nunca desistir de mim por me amparar
quando eu mais preciso e por me mostrar que o melhor sempre estaacute por vir
ldquoA grandeza natildeo consiste em receber honras mas em merececirc-lasrdquo
Aristoacuteteles
NORMALIZACcedilAtildeO ADOTADA
Normalizaccedilatildeo Adotada Esta tese estaacute de acordo com as seguintes normas em vigor no momento desta publicaccedilatildeo Referecircncias adaptado de International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver) Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Divisatildeo de Biblioteca e Documentaccedilatildeo Guia de apresentaccedilatildeo de dissertaccedilotildees teses e monografias Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha Maria Julia de A L Freddi Maria F Crestana Marinalva de Souza Aragatildeo Suely Campos Cardoso Valeacuteria Vilhena 3a ed Satildeo Paulo Divisatildeo de Biblioteca e Documentaccedilatildeo 2011 Abreviaturas dos tiacutetulos dos perioacutedicos de acordo com List of Journals Indexed in Index Medicus
SUMAacuteRIO
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE TABELAS
LISTA DE GRAacuteFICOS
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
RESUMO
SUMMARY
1 INTRODUCcedilAtildeO 2
2 OBJETIVOS 5
21 Objetivo Geral 5
22 Objetivos Especiacuteficos 5
3 REVISAtildeO DA LITERATURA 7
31 Quadro cliacutenico da HPN 7
311 Distuacuterbio da marcha 8
312 Alteraccedilotildees cognitivas 9
313 Incontinecircncia urinaacuteria 10
32 Escalas de avaliaccedilatildeo 11
321 Medida de independecircncia funcional 12
322 Escala de equiliacutebrio de Berg 14
323 Iacutendice de marcha dinacircmica 14
324 ldquoTimed Up and Gordquo 15
325 Escalas de graduaccedilatildeo do paciente com HPN 16
4 MEacuteTODOS 20
41 Traduccedilatildeo e adaptaccedilatildeo cultural 20
42 Validaccedilatildeo da escala 22
421 Medida de Independecircncia Funcional - MIF 23
422 Teste de Equiliacutebrio de Berg (Berg) 24
423 Iacutendice de marcha dinacircmica 25
424 ldquoTimed Up and Gordquo (TUG) 26
43 Tipo de estudo 27
44 Casuiacutestica 27
45 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo 27
5 RESULTADOS 29
51 Traduccedilatildeo e adaptaccedilatildeo cultural 29
52 Confiabilidade e reprodutividade 30
521 Concordacircncia intra-avaliador 31
522 Concordacircncia interavaliador 33
53 Comparaccedilotildees dos valores da escala de graduaccedilatildeo HPN com demais escalas selecionadas 35
531 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com a independecircncia funcional (MIF) 36
532 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com a escala de BERG 37
533 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com a marcha dinacircmica (DGI) 39
534 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com ldquoTimed Up and Gordquo (TUG) 40
54 Correlaccedilotildees entre escalas sobre item incontinecircncia urinaacuteria 42
55 Correlaccedilotildees entre escalas sobre item cogniccedilatildeo 43
56 Correlaccedilotildees entre escalas sobre item marcha 45
6 DISCUSSAtildeO 48
7 CONCLUSAtildeO 53
8 ANEXOS 55
8 REFEREcircNCIAS 69
9 APEcircNDICE 77
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Dimensotildees e pontuaccedilotildees da MIF 13
Figura 2 Sequencia da traduccedilatildeo da escala 21
Figura 3 Sequencia da avaliaccedilatildeo funcional 23
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Categorias e escores da Escala de Graduaccedilatildeo do paciente com HPN coletados durante as avaliaccedilotildees22
Tabela 2 Categorias e escores da escala medida de independecircncia funcional coletados durante as avaliaccedilotildees 24
Tabela 3 Categorias e escores do teste de equiliacutebrio de Berg coletados durante as avaliaccedilotildees 25
Tabela 4 Categorias e escores do teste Iacutendice de marcha dinacircmica coletados durante as avaliaccedilotildees 26
Tabela 5 Categorias e escores do TUG 26
Tabela 6 Escala de Graduaccedilatildeo de HPN 29
Tabela 7 Caracteriacutesticas dos 121 pacientes segundo faixa etaacuteria e gecircnero que foram avaliados no Ambulatoacuterio do Grupo de Hidrodinacircmica Cerebral do IPQ-HCFMUSP no periacuteodo de junho de 2010 a fevereiro de 2012 30
Tabela 8 Frequecircncias absolutas e relativas das caracteriacutesticas relacionadas aos domiacutenios da amostra 30
Tabela 9 Interpretaccedilatildeo da concordacircncia segundo valores da medida de Kappa 31
Tabela 10 Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala 31
Tabela 11 Kappa geral do item marcha (intra-avaliador) 32
Tabela 12 Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala 32
Tabela 13 Kappa geral do item demecircncia (intra-avaliador) 32
Tabela 14 Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala 33
Tabela 15 Kappa geral do item incontinecircncia (intra-avaliador) 33
Tabela 16 Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees33
Tabela 17 Kappa geral do item marcha 34
Tabela 18 Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees34
Tabela 19 Kappa geral do item demecircncia (interavaliador) 34
Tabela 20 Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees34
Tabela 21 Kappa geral do item incontinecircncia urinaacuteria 35
Tabela 22 Correlaccedilotildees segundo valor de Pearson 35
Tabela 23 Comparaccedilatildeo dos valores totais das escalas HPN e MIF por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 36
Tabela 24 ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo 36
Tabela 25 Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey 37
Tabela 26 Comparaccedilatildeo dos valores das escalas HPN e BERG por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 38
Tabela 27 ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo 38
Tabela 28 Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey 38
Tabela 29 Comparaccedilatildeo dos valores das escalas HPN e DGI por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 39
Tabela 30 Teste t-independente com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo 40
Tabela 31 Comparaccedilatildeo dos valores da escala HPN e TUG por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 41
Tabela 32 ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo 41
Tabela 33 Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey 41
Tabela 34 Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave continecircncia das escalas HPN e MIF por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 42
Tabela 35 Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens de continecircncia das escalas HPN e MIF 43
Tabela 36 Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave cogniccedilatildeo da MIF com item demecircncia da HPN por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 43
Tabela 37 Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens relacionados agrave cogniccedilatildeo da HPN e MIF 44
Tabela 38 Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave marcha da MIF com item marcha da HPN por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 45
Tabela 39 Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens relacionados agrave marcha da HPN e MIF 45
LISTA DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 Demonstra pontuaccedilotildees da MIF segundo HPN 37
Graacutefico 2 Demonstra pontuaccedilotildees da BERG segundo HPN 39
Graacutefico 3 Demonstra pontuaccedilotildees da DGI segundo HPN40
Graacutefico 4 Demonstra valores do TUG segundo HPN 42
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
ANOVA Anaacutelise de Variacircncia
AVD Atividades de Vida Diaacuteria
BERG Teste de Equiliacutebrio de Berg
CAPPesq Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa
DGI Iacutendice de Marcha Dinacircmica
DVP Derivaccedilatildeo Ventriculoperitonial
HCFMUSP Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
HPN Hidrocefalia de Pressatildeo Normal
ICIQ Questionaacuterio Internacional de Incontinecircncia
IPQ Instituto de Psiquiatria
IU Incontinecircncia Urinaacuteria
LCR Liacutequido Cefalorraquidiano
MIF Medida de Independecircncia Funcional
MMSE Mini Exame do Estado Mental
NPH Normal Pressure Hydrocephalus
SVE Encefalopatia Vascular Subcortical
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TUG ldquoTimed Up and Gordquo
TVE Terceiro-Ventriculostomia Endoscoacutepica
RESUMO
Lopes MIR Validaccedilatildeo para Liacutengua Portuguesa da escala de graduaccedilatildeo do
paciente com hidrocefalia de pressatildeo normal [Dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo
Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2013 p 75
O presente estudo validou para a Liacutengua Portuguesa a escala de graduaccedilatildeo do
paciente com hidrocefalia de pressatildeo normal (HPN) desenvolvida na Liacutengua
Inglesa como ldquoGrading scale for idiopathic normal pressure hydrocephalusrdquo
Duas traduccedilotildees independentes da escala de HPN foram feitas por meacutedicos
brasileiros fluentes na Liacutengua Inglesa Apoacutes harmonizaccedilatildeo dessas a traduccedilatildeo
resultante foi retrotraduzida independentemente por dois outros meacutedicos que
desconheciam a escala original Seguiu-se a uacuteltima traduccedilatildeo e revisatildeo para a
Liacutengua Portuguesa por uma profissional tradutora da aacuterea da sauacutede A
comparaccedilatildeo da versatildeo final traduzida com a escala original foi realizada pelo
comitecirc multiprofissional que natildeo estava envolvido no processo de traduccedilatildeo
pontuando-se para item distuacuterbio de marcha 0 ausente 1 marcha instaacutevel mas
independente 2 anda com um apoio 3 anda com 2 apoios ou andador e 4 natildeo
eacute possiacutevel andar No item demecircncia 0 ausente 1 sem demecircncia aparente
mas apaacutetico 2 socialmente dependente mas independente na residecircncia 3
parcialmente dependente na residecircncia e 4 totalmente dependente
Incontinecircncia Urinaacuteria 0 ausente 1 ausente mas com polaciuacuteria ou urgecircncia
miccional 2 agraves vezes apenas agrave noite e 4 frequente Para obtenccedilatildeo da
pontuaccedilatildeo final devem-se somar os itens sendo que quanto maior o escore
final maior comprometimento do paciente O resultado foi preacute-testado em um
estudo-piloto A versatildeo final da escala de HPN para o Portuguecircs bem como as
escalas de equiliacutebrio de Berg iacutendice de marcha dinacircmica e ldquotimed up and gordquo
foram aplicadas simultaneamente em cento e vinte e um pacientes
consecutivos com diagnoacutestico meacutedico de hidrocefalia de pressatildeo normal
(setenta e trecircs homens e quarenta e oito mulheres) que procuraram o
Ambulatoacuterio de Hidrodinacircmica Cerebral da Divisatildeo de Neurocirurgia Funcional
do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Cliacutenicas de Satildeo Paulo da FMUSP no
periacuteodo de julho de 2010 a marccedilo de 2012 Foram testadas as propriedades
psicomeacutetricas do questionaacuterio como confiabilidade e validade A idade
mediana foi de 7109 anos (intervalo de 35 a 92 anos) O periacuteodo meacutedio de
reteste para a escala de HPN foi de sete dias Nenhuma alteraccedilatildeo do formato
original da escala foi observada no final do processo de traduccedilatildeo e adaptaccedilatildeo
cultural O grau de concordacircncia e reprodutividade foi alta como demonstrado
pela medida de concordacircncia Kappa com excelente correlaccedilatildeo
intraobservador para itens da escala de HPN individualmente avaliados
marcha (08) demecircncia (090) e incontinecircncia (087) Na anaacutelise
interobservador o resultado foi excelente com item marcha (091) demecircncia
(086) e incontinecircncia (087) A correlaccedilatildeo entre a escala de HPN com as
demais escalas foi considerada de moderada a satisfatoacuteria para a maioria dos
itens variando de -069 a 055 na correlaccedilatildeo de Pearson A avaliaccedilatildeo
individual entre escalas sobre os itens incontinecircncia urinaacuteria demecircncia e
marcha foram tambeacutem satisfatoacuterias e estatisticamente significantes A versatildeo
para o Portuguecircs da escala de graduaccedilatildeo do paciente com HPN foi traduzida e
validada com sucesso para aplicaccedilatildeo em pacientes brasileiros de ambos os
sexos apresentando satisfatoacuteria confiabilidade e validade Descritores Hidrocefalia de pressatildeo normalpatologia Traduccedilatildeo Escalas Estudos de validaccedilatildeo Questionaacuterios Iacutendice de gravidade da doenccedila Transtornos neuroloacutegicos da marcha Apraxia da marcha Equiliacutebrio postural Incontinecircncia urinaacuteriacomplicaccedilotildees Demecircnciacomplicaccedilotildees
SUMMARY
Lopes MIR Validation to Portuguese Language of graduation scale for patients
with normal pressure hydrocephalus [dissertation] Satildeo Paulo Faculdade de
Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2013 p 75
The current study validated to Portuguese language the graduation scale for
patients with normal pressure hydrocephalus (NPH) developed on English
language as ldquoGrading scale for idiopathic normal pressure hydrocephalusrdquo Two
translations independent of NPH scale were done by Brazilian doctors fluent on
English language After harmonization of both the resulting translation was
back-translated independently by two other doctors that unaware to the original
scale Followed the last translation and revision to Portuguese language by a
professional translator of health area The comparison of last translated version
with original scale was performed by one multiprofessional committee not
involved on translation process Was established specific punctuation to
components of NPH classical triad the punctuation to gait 0 absent 1 unstable
gait but independent 2 walk with a support 3 walk with 2 supports or walker an
4 is not possible to walk On dementia item 0 absent 1 without apparent
dementia but apathetic 2 socially dependent but independent on resistance 3
partial dependent on resistance and totally dependent Urinary incontinence 0
absent 1 absent but with pollakisuria or urinary urgency 2 sometimes just at
night 3 sometimes even during the day and 4 frequently The obtained final
punctuation was given by summation of three items and the higher the final
punctuation greater involvement of the patient The result was pre-tested in a
pilot study The last version of NPH to Portuguese as well the Berg balance
scales Dynamic Gait Index and ldquotimed up and gordquo were applied simultaneously
in 121 consecutive patients with medical diagnostic of normal pressure
hydrocephalus (73 men and 48 women) who sought the Ambulatory of Cerebral
Hydrodynamics Division of Functional Neurosurgery Institute of Psychiatry
Hospital das Cliacutenicas in Sao Paulo from FMUSP on period July 2010 to march
2012 The psychometric properties reliability and validity of questionnaire
were tested The mean age was 7109 years ranging from 35 to 92 years The
period of mean retest was 7 days None change to the original format of the
scale was observed at the end of the translation process and cultural
adaptation The rate of agreement and reproducibility was high as confirmed by
measure of agreement of Kappa with excellent intra-observer correlation for
NPH scale items individually evaluated gait (080) dementia (090) and
incontinence (087) The correlation between the NPH scale with the other
scales was considered moderate to satisfactory for most items ranging from -
069 to 055 in Pearson correlation The individual evaluation between scales on
the items on urinary incontinence dementia and gait were also satisfactory and
stistically significant The Portuguese version of the graduation scale for
patients with NPH was successfully translated and validated for use in Brazilian
patients of both genders with satisfactory reliability and validity
Descriptors Hydrocephalus normal pressure Translation Scales Validation studeis Questionnaires Severity of illness index Gait disorders neurologic Gait apraxia Postural balance Urinary incontinececomplications Dementiacomplications
1 INTRODUCcedilAtildeO
2
1 INTRODUCcedilAtildeO
A hidrocefalia de pressatildeo normal (HPN) eacute uma doenccedila neuroloacutegica
caracterizada por quadro progressivo de apraxia de marcha alteraccedilotildees
cognitivas e incontinecircncia urinaacuteria (conhecida como siacutendrome de Hakim-
Adams) associada agrave hidrocefalia comunicante (comprovada por tomografia de
cracircnio ou ressonacircncia magneacutetica de enceacutefalo) e com a pressatildeo do liacutequido
cefalorraquidiano (LCR) dentro de valores normais (menos de vinte e quatro cm
H2O)1-7
A HPN primeiramente foi reconhecida por Hakim e Adams et al (1965)
na deacutecada de 60 os quais observaram um quadro de demecircncia progressiva
alteraccedilotildees na marcha e dilataccedilatildeo do sistema ventricular18
Dados epidemioloacutegicos sobre incidecircncia e prevalecircncia de HPN satildeo
escassos9 Acredita-se que corresponda a 5 de todas as demecircncias e que a
incidecircncia seja de um em cada 100000 pessoas10 Estudos mostraram que
aproximadamente 50 da incidecircncia desta morbidade foram de origem
idiopaacutetica e os demais 50 HPN secundaacuteria11 Em contrapartida Poca
Sahuquillo e Mataro (2001)12 encontraram maior incidecircncia de HPN secundaacuteria
Ainda de acordo com Krauss Sebastian e Stuckrad-Barre (2008)11 a HPN
acomete ambos os sexos com preponderacircncia maior mas natildeo significativa
entre as mulheres
Segundo a literatura a HPN manifesta-se geralmente a partir dos 55
anos preponderantemente entre a sexta e seacutetima deacutecada de vida13 Conquanto
a HPN secundaacuteria ocorra em indiviacuteduos de todas as idades vale ressaltar que
a idiopaacutetica preferencialmente acomete indiviacuteduos idosos
Em relaccedilatildeo ao quadro cliacutenico a HPN caracteriza-se tipicamente por um
desenvolvimento gradual de alteraccedilotildees na marcha que progride
insidiosamente com demecircncia e incontinecircncia urinaacuteria sendo descrito como
triacuteade cliacutenica da siacutendrome de Hakim-Adams1415 Essa triacuteade eacute considerada
como marcador cliacutenico da HPN apesar da evoluccedilatildeo ser oscilante
apresentando periacuteodos de melhora e piora Por sua vez Poca Sahuquillo e
3
Mataro (2001)12 relataram que os pacientes geralmente natildeo apresentavam
cefaleia ou outros sinais de hipertensatildeo intracraniana (HIC)
Fernandez et al (2006)16 descreveram 36 pacientes com HPN e
evidenciaram que 778 apresentavam deacuteficit cognitivo 556 alteraccedilatildeo de
marcha e 50 alteraccedilatildeo urinaacuteria Entretanto somente 306 da populaccedilatildeo
investigada apresentaram a triacuteade completa Outros estudos descrevem a
presenccedila da triacuteade cliacutenica em aproximadamente 50 dos casos todavia
apenas um ou a associaccedilatildeo de dois dos sintomas devem ser igualmente
considerados para investigaccedilatildeo diagnoacutestica1-7
O diagnoacutestico eacute iminentemente cliacuteniconeuroloacutegico corroborado por
exames de neuroimagem51718 O tratamento claacutessico e universalmente
preconizado eacute a derivaccedilatildeo ventriculoperitonial (DVP) Para os casos de HPN
secundaacuteria (estenose de aqueduto por exemplo) a terceiro-ventriculostomia
endoscoacutepica (TVE) eacute indicada1920
Estas manifestaccedilotildees ocasionadas pela HPN a tornam uma doenccedila que
compromete diretamente a qualidade de vida principalmente a autonomia do
paciente mas vale advertir que na maioria dos casos eacute reversiacutevel com o
tratamento adequado que associa o ciruacutergico com a reabilitaccedilatildeo
multiprofissional21 Ainda Blomsterwall et al22 desvelaram que os elementos da
triacuteade cliacutenica podem comprometer a independecircncia funcional do paciente e
frequentemente satildeo causadores de desajustes familiares e sociais
Neste sentido para que na avaliaccedilatildeo inicial no tratamento neurociruacutergico
e multiprofissional bem como nas avaliaccedilotildees subsequentes seja possiacutevel
classificar as reais limitaccedilotildees do paciente com criteacuterios objetivos a fim de
determinar a evoluccedilatildeo cliacutenica e quantificar as mudanccedilas observadas eacute
necessaacuterio um instrumento confiaacutevel e especiacutefico para mensurar os elementos
triacuteade cliacutenica23-26
2 OBJETIVOS
5
2 OBJETIVOS
21 Objetivo Geral
Validar a ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalusrdquo
desenvolvida na Liacutengua Inglesa a qual foi traduzida para a Liacutengua Portuguesa
como ldquoEscala de Graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo Normalrdquo
22 Objetivos especiacuteficos
1) Traduzir e adaptar culturalmente para a Liacutengua Portuguesa a
ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalusrdquo
2) Investigar a correlaccedilatildeo com a medida de independecircncia funcional
(MIF) iacutendice de marcha dinacircmica (DGI) teste de equiliacutebrio de Berg (BERG) e
ldquoTimed Up and Gordquo (TUG) nos pacientes portadores de HPN
3 REVISAtildeO DA LITERATURA
7
3 REVISAtildeO DA LITERATURA
31 Quadro cliacutenico da HPN
A sintomatologia da HPN estaacute relacionada com o distuacuterbio da dinacircmica
liquoacuterica2728 Estudos de imagem revelaram dilataccedilatildeo ventricular sobre
substacircncia branca periventricular sem atrofia cerebral significativa29 O volume
liquoacuterico circulante foi investigado por Tsunoda et al30 em 2002 ao comparar
mediccedilotildees em pacientes com HPN idiopaacutetica HPN secundaacuteria atrofia cerebral
e indiviacuteduos saudaacuteveis empregando ressonacircncia magneacutetica e programa
processador de imagens Os resultados encontrados foram apresentados no
quadro 1 evidenciando importante diferenccedila entre os grupos analisados30
Quadro 1 Relaccedilatildeo de volumes do liacutequido cefalorraquidiano intra e extraventricular conforme grupo de indiviacuteduos analisados
Grupos Frequecircncia
Volume de LCR intraventricular e (desvio-padratildeo
[ml])
Volume total de LCR e (desvio-
padratildeo [ml])
Proporccedilatildeo entre volume
ventricular volume LCR e (desvio-padratildeo
[])
Hidrocefalia de pressatildeo normal
idiopaacutetica 24 1093 (507) 2812 (731) 380 (95)
Hidrocefalia de pressatildeo normal
secundaacuteria
17 713 (182) 1969 (465) 373 (89)
Atrofia cerebral
21 649 (253) 2844 (545) 228 (77)
Pessoa saudaacutevel
18 308 (132) 1947 (516) 156 (50)
Fonte Tsunoda et al 2002
A HPN apresenta um diagnoacutestico considerado difiacutecil por ser uma doenccedila
sem sinais patognomocircnicos uma vez que a triacuteade claacutessica distuacuterbio de
marcha incontinecircncia urinaacuteria e decliacutenio cognitivo pode ser comum ao
8
envelhecimento bem como advir de diferentes causas9 Todavia diversas
comorbidades prevalentes nesta faixa etaacuteria podem dificultar o diagnoacutestico
Besch-azeddine et al31 desvelaram que aproximadamente metade da
populaccedilatildeo do estudo com HPN apresentaram criteacuterios cliacutenicos de outras
doenccedilas como alteraccedilotildees cerebrovasculares ou Alzheimer31 Cerca de 40 a
75 dos pacientes com HPN tem beta-amiloide ou outros achados tiacutepicos de
doenccedila de Alzheimer enquanto 60 possuem sinais de doenccedila
cerebrovascular que podem produzir achados cliacutenicos similares agrave HPN32
Ainda estudos anaacutetomo-patoloacutegicos sugerem danos na substacircncia branca
periventricular nos lobos frontais nos taacutelamos e gacircnglios da base
provavelmente resultante de alteraccedilotildees pressoacutericas intermitentes que causam
dilataccedilatildeo ventricular e transtorno metaboacutelico33
311 Distuacuterbio da marcha
Dentre os aspectos que despertam maior preocupaccedilatildeo quanto agraves
sequelas o distuacuterbio da marcha emerge como predominante na cliacutenica desses
pacientes e usualmente precede de outros sintomas34
Na literatura esta marcha eacute descrita como apraacutexica35 a qual se manifesta
pela incapacidade de executar uma sequecircncia de movimentos na ausecircncia de
sintomas motores e sensitivos ou incoordenaccedilatildeo36 Essa dificuldade na
locomoccedilatildeo e na manutenccedilatildeo do equiliacutebrio corporal ocasiona o risco de quedas
Dependendo do grau de comprometimento da marcha os pacientes podem
necessitar de dispositivos auxiliares de locomoccedilatildeo para deambularem ou
mesmo satildeo incapazes de realizaacute-la2937
Comumente os pacientes com HPN apresentam como caracteriacutestica a
base de sustentaccedilatildeo alargada locomoccedilatildeo lenta dificuldade para iniciar o
movimento apoacutes estar em ortostatismo e apoacutes mudanccedila de direccedilatildeo acrescido
de uma diminuiccedilatildeo da movimentaccedilatildeo dos braccedilos e tendecircncia de queda
posterior Perde-se a automatizaccedilatildeo da sequecircncia do andar que diretamente
ocasiona um desequiliacutebrio constante durante a marcha aumentando a
prevalecircncia de queda2238-40 Muitos pacientes relatam a sensaccedilatildeo dos seus
9
peacutes estarem presos ao solo durante o caminhar sensaccedilatildeo esta conhecida
como marcha magneacutetica2941
Consoante Zaaroor et al42 em 1997 descreveram uma particularidade
importante sobre a preservaccedilatildeo funcional dos membros superiores no qual
avaliaram os quatro membros para localizar por meio de um estudo
eletrofisioloacutegico o preditor de sucesso do procedimento ciruacutergico e excluiu seu
comprometimento42 Contudo confirmaram que sobreveacutem uma dificuldade nos
movimentos sincronizados dos membros superiores e inferiores durante a
marcha por possuiacuterem amplitude reduzida do passo40
Entretanto segundo Krauss Sebastian e Stuckrad-Barre (2008)11 apesar
do distuacuterbio de marcha ser um sintoma importante nessa populaccedilatildeo natildeo eacute
patognomocircnico Vale ressaltar que na fase inicial da doenccedila pode ser
impossiacutevel distingui-la da marcha senil e posteriormente a marcha instaacutevel
pode ser confundida com outras doenccedilas como encefalopatia vascular
subcortical (SVE)
312 Alteraccedilotildees cognitivas
A HPN eacute conhecida como um tipo de demecircncia trataacutevel ou seja pode
haver reversatildeo parcial ou completa do quadro cliacutenico Entretanto apesar do
aumento da prevalecircncia dessa doenccedila e crescentes publicaccedilotildees de diretrizes
cliacutenicas ainda haacute controveacutersias sobre diagnoacutestico e tratamento desses
pacientes43 Caracterizar detalhes da disfunccedilatildeo cognitiva eacute importante para
diferenciaacute-la de outras demecircncias neurodegenerativas44
Segundo Iddon et al (1999)45 a deteriorizaccedilatildeo cognitiva nesses pacientes
natildeo eacute totalmente reversiacutevel pois agrave medida que aumenta o tempo da doenccedila
ocorre aumento da extensatildeo dos danos cerebrais afetando a substacircncia
branca subcortical e a substacircncia cortical o que favorece a alteraccedilotildees graves
da funccedilatildeo mental Os mesmos autores observaram em um subgrupo de HPN
melhora poacutes-ciruacutergica em escalas globais de demecircncia todavia natildeo
observaram melhora em testes psicoloacutegicos sensiacuteveis a alteraccedilotildees do lobo
frontal45
10
De acordo com Benejam et al46 em 2008 os pacientes apresentaram
quadros variados de deteriorizaccedilatildeo cognitiva variando desde quadros leves
como dificuldade para recordar fatos recentes deacuteficit de atenccedilatildeo e
concentraccedilatildeo ateacute quadros graves com lentidatildeo no processamento das
informaccedilotildees e desorientaccedilatildeo tecircmporo-espacial Igualmente encontrou
diminuiccedilatildeo da espontaneidade iniciativa falta de interesse pelas atividades
habituais e apatia46
Muitos estudos da disfunccedilatildeo cognitiva nos pacientes com HPN sugerem
ser do tipo subcortical47 focando-se na memoacuteria atenccedilatildeo e funccedilatildeo executiva
como principais itens a serem afetados4548 Saito et al (2011) concluiacuteram que
as alteraccedilotildees pela HPN natildeo se concentram apenas nos lobos frontais e nas
funccedilotildees executivas mas tambeacutem em regiotildees corticais posteriores com
comprometimento da percepccedilatildeo visual e visuoespacial Takeuchi et al (2007)
em seu estudo evidenciaram que a inabilidade construtiva se deve agrave disfunccedilatildeo
no lobo parietal o que os diferencia dos pacientes com Alzheimer que
apresentarem demecircncia tipo frontotemporal com parietal preservado48
Atualmente natildeo haacute bateria de testes psicomeacutetricos especiacuteficos para essa
populaccedilatildeo tanto para diagnoacutestico como para detecccedilatildeo de diferenccedilas preacute e poacutes-
ciruacutergicas Entretanto mesmo extensos os testes neuropsicoloacutegicos natildeo
permitem a faacutecil diferenciaccedilatildeo da HPN com outras demecircncias subcorticais11
313 Incontinecircncia urinaacuteria
A incontinecircncia urinaacuteria (IU) influencia diretamente a qualidade de vida
dos pacientes pois acarreta danos tanto na esfera psicoloacutegica e social quanto
na econocircmica e fiacutesica Haacute um consenso na literatura de que os proacuteprios
pacientes satildeo seus melhores juiacutezes na avaliaccedilatildeo da interferecircncia sobre a
qualidade de vida49
Assim a incontinecircncia urinaacuteria manifesta-se na maioria dos pacientes e
raramente presenciamos a fecal No estaacutegio inicial da doenccedila eacute comum
observar apenas urgecircncia urinaacuteria e nos estaacutegios avanccedilados muitos pacientes
tornam-se incontinentes Assim a IU natildeo deve ser considerada apenas como
11
consequecircncia da demecircncia apesar do comprometimento cognitivo associado
ao distuacuterbio de marcha favorecer a perda urinaacuteria principalmente nos
pacientes com urgecircncia11
Ahlberg et al (1988) mostraram que a populaccedilatildeo de HPN investigada natildeo
apresentava comprometimento cognitivo ou de marcha que justificassem a
incontinecircncia sendo estes achados cliacutenicos independentes em cada paciente
Ainda durante exames urodinacircmicos os pacientes apresentaram hiperatividade
da bexiga e instabilidade do detrusor com significativa melhora do quadro
cliacutenico apoacutes ldquotap testrdquo com remoccedilatildeo de cinquenta ml ratificando que a HPN
acomete regiotildees cerebrais que satildeo importantes para o controle da micccedilatildeo50
32 Escalas de avaliaccedilatildeo
As escalas de avaliaccedilatildeo satildeo utilizadas na praacutetica cliacutenica por serem de
faacutecil aplicaccedilatildeo baixo custo e dispensarem uso de equipamento especial2125
A realizaccedilatildeo adequada de tarefas do cotidiano demanda participaccedilatildeo de
funccedilotildees motoras sensitivas cognitivas e psicoloacutegicas assim para avaliaacute-las
no idoso bem como analisar a interferecircncia causada por diferentes doenccedilas
sobre sua independecircncia funcional deve-se realizar pesquisa cliacutenica testes
fiacutesicos e aplicaccedilatildeo de escalas cujo conjunto denomina-se avaliaccedilatildeo funcional
Itens como avaliaccedilatildeo do equiliacutebrio mobilidade marcha funccedilatildeo cognitiva
capacidade de realizar atividades de vida diaacuteria (AVD) como andar comer
vestir ir ao toalete e ter continecircncia urinaacuteria e fecal devem ser avaliados de
maneira clara e objetiva2125
A avaliaccedilatildeo da marcha estaacute relacionada com o equiliacutebrio corporal visto
que essa gera instabilidade do controle postural e cria um desafio adaptativo
aos sistemas tornando-se necessaacuterias informaccedilotildees contiacutenuas sobre posiccedilatildeo e
movimento das diferentes partes do corpo durante a locomoccedilatildeo O controle da
posiccedilatildeo do corpo no espaccedilo como forma de promover estabilidade e
orientaccedilatildeo eacute denominado de controle postural A estabilidade postural eacute obtida
por meio do repouso (equiliacutebrio estaacutetico) do movimento estaacutevel (equiliacutebrio
dinacircmico) ou pela recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio perdido durante determinada
12
atividade Eacute fundamental para a manutenccedilatildeo do equiliacutebrio que o centro de
massa corporal esteja projetado dentro dos limites da base de apoio com
integraccedilatildeo das informaccedilotildees sensoriais com os sistemas
neuromusculares41363751
Estudos mostraram que as principais queixas dos pacientes portadores
de HPN e de seus cuidadores satildeo em relaccedilatildeo agrave marcha Deste modo pode ser
dada maior importacircncia para a caracterizaccedilatildeo da marcha ao utilizar escalas de
avaliaccedilatildeo52 Todavia para a avaliaccedilatildeo completa de um paciente com HPN os
trecircs componentes da triacuteade cliacutenica devem ser considerados e para este fim
podem-se utilizar associaccedilotildees de escalas que analisem os sintomas
individualmente46
321 Medida de independecircncia funcional
A Medida de Independecircncia Funcional (MIF) foi desenvolvida pela
Academia Americana de Medicina Fiacutesica e Reabilitaccedilatildeo e pelo Congresso
Americano de Medicina de Reabilitaccedilatildeo na deacutecada de 1980 com intuito de
mensurar o niacutevel de ajuda que o portador de deficiecircncia necessita para realizar
tarefas motoras como autocuidado locomoccedilatildeo vestuaacuterio aleacutem de tarefas
cognitivas Foi traduzida e adaptada para a Liacutengua Portuguesa em 2001 sendo
vaacutelida com boa equivalecircncia cultural e reprodutividade5354
Composta por dezoito itens classificados em seis dimensotildees e duas
subdivisotildees motora e cognitiva A MIF motora compreende autocuidados
(alimentaccedilatildeo higiene pessoal banho vestir metade superior e inferior do
corpo uso do vaso sanitaacuterio) controle esfincteriano (continecircncia urinaacuteria e
fecal) mobilidade (vaso sanitaacuterio banheira ou chuveiro) locomoccedilatildeo (andar e
escadas) A MIF cognitiva abrange comunicaccedilatildeo (compreensatildeo e expressatildeo) e
cogniccedilatildeo (interaccedilatildeo social resoluccedilatildeo de problemas e memoacuteria)55 (Figura 1)
Cada item eacute pontuado ateacute o niacutevel sete sendo um ponto para dependecircncia
total e sete independecircncia total (Anexo A) A pontuaccedilatildeo total da escala varia de
dezoito a cento e vinte e seis e quanto menor indica alta dependecircncia
Independente do diagnoacutestico esta escala avalia como o individuo estaacute
13
executando as atividades e natildeo como executava em outras circunstacircncias ou
ambiente53
Sua aplicaccedilatildeo natildeo se faz por meio de autoaplicaccedilatildeo apresenta alta
confiabilidade desde que aplicado por terapeuta devidamente treinado e
qualificado para utilizaccedilatildeo com entrevista realizada pessoalmente com
duraccedilatildeo meacutedia de vinte a trinta minutos Frequentemente eacute necessaacuteria a
presenccedila do familiar ou cuidador para obtenccedilatildeo do perfil completo do paciente
durante atividades de vida diaacuteria56
Na literatura diversos trabalhos utilizam a MIF para avaliaccedilatildeo de
pacientes com deacuteficit cognitivo Talmelli et al (2010) investigaram a
independecircncia funcional dos idosos com doenccedila de Alzheimer por meio das
escalas MIF e Miniexame do estado mental Entre seus achados evidenciaram
que os deacuteficits cognitivos influenciam no desempenho na realizaccedilatildeo das
atividades da vida cotidiana com uma meacutedia de pontuaccedilatildeo de 1077 para
idosos sem deacuteficit e 632 para os que o apresentavam55
Figura 1 - Dimensotildees e pontuaccedilotildees da MIF
14
322 Escala de equiliacutebrio de Berg
Criada em 1992 eacute considerada escala de equiliacutebrio simples faacutecil
aplicaccedilatildeo e largamente utilizada em pesquisa cliacutenica principalmente em idosos
acima de 60 anos Foi traduzida e adaptada para o Portuguecircs em 2004 (Anexo
B) demonstrando ser vaacutelida e confiaacutevel57
Utilizada para determinar fatores de risco para perda independecircncia e
quedas descreve o equiliacutebrio funcional necessaacuterio para atividades de vida
diaacuteria como marcha levantar de uma cadeira e movimentar os membros
superiores enquanto mantecircm-se na postura em ortostatismo Igualmente
acompanha evoluccedilatildeo das intervenccedilotildees cliacutenicas58
Compreende quatorze domiacutenios comuns agrave vida diaacuteria cada item eacute
pontuado de zero a quatro com pontuaccedilatildeo miacutenima e maacutexima variando entre
zero e cinquenta e seis O tempo eacute verificado a fim de manter determinada
posiccedilatildeo alcance anterior dos membros superiores e o tempo total para
completar uma tarefa57
Para aplicaccedilatildeo da escala satildeo necessaacuterios um reloacutegio uma reacutegua um
banquinho e uma cadeira e o tempo de execuccedilatildeo eacute de aproximadamente 30
minutos ainda pode ser realizada com pacientes vestidos descalccedilos e fazendo
uso de oacuteculos eou proacuteteses auditivas de uso habitual57
323 Iacutendice de marcha dinacircmica
Avalia a marcha dinacircmica Esta escala foi desenvolvida para identificar a
probabilidade de queda em idosos O teste eacute constituiacutedo das seguintes tarefas
funcionais caminhar em superfiacutecie plana caminhar com mudanccedilas na
velocidade da marcha caminhar com movimentos horizontais e verticais da
cabeccedila passar sobre e contornar obstaacuteculos girar sobre o proacuteprio eixo
corporal e subirdescer escadas59 Sugere-se para realizaccedilatildeo da avaliaccedilatildeo
demarcar o solo com fita adesiva no ponto de partida ateacute atingir a marca de
seis metros e nas distacircncias de 180 metros e 360 metros posicionar os
cones60
15
Apresenta vinte e quatro pontos de escore maacuteximo sendo que cada item
recebe de zero a trecircs pontos sendo que o zero corresponde ao menor niacutevel e
o trecircs o niacutevel mais elevado da funccedilatildeo (Anexo C) A interpretaccedilatildeo dos
resultados indica que um valor menor ou igual a dezenove pontos eacute preditivo
de quedas em idosos e que o indiviacuteduo apresenta marcha segura apenas para
valores superiores a vinte e dois pontos61
324 ldquoTimed Up and Gordquo
O teste ldquoGet Up and Gordquo desenvolvido por Mathias et al (1986) avalia de
forma padronizada raacutepida e praacutetica a mobilidade O teste consiste em levantar
de uma cadeira caminhar trecircs metros e retornar agrave posiccedilatildeo inicial Entretanto
haacute divergecircncias entre observadores com relaccedilatildeo agrave pontuaccedilatildeo pois essa era
baseada apenas na percepccedilatildeo individual para classificaacute-los de acordo com
desempenho na atividade proposta Na deacutecada de 1990 foi desenvolvida
versatildeo modificada denominada ldquoTimed Up amp Gordquo (TUG) na qual a avaliaccedilatildeo da
mobilidade teve como premissa os mesmos procedimentos acrescidos de uma
marcaccedilatildeo de tempo por um cronocircmetro Muitos estudos evidenciam boa
correlaccedilatildeo do TUG com outras escalas como escala de equiliacutebrio de Berg (r =
-081) e escala Barthel (r= -078)62
As pontuaccedilotildees baseavam-se de acordo com tempo utilizado para realizar
a tarefa valores ateacute dez segundos foram considerados dentro da normalidade
para adultos independentes e sem risco de queda sendo que em idosos na
mesma condiccedilatildeo satildeo aceitaacuteveis valores de ateacute doze segundos Valores entre
onze a vinte segundos foram classificados como idoso fraacutegil independente
parcial para atividades de vida diaacuteria ou com baixo risco de quedas Satildeo
classificados idosos com deacuteficit de mobilidade e com risco de queda63 os idosos
que obtecircm pontuaccedilatildeo entre vinte e um ndash trinta segundos acima de trinta
segundos idoso com alta restriccedilatildeo de mobilidade62
Esta escala eacute amplamente utilizada nas avaliaccedilotildees de mobilidade e de
performance motora em idosos Bischoff et al (2003) investigaram a influecircncia
do ambiente sobre estes ao comparar a performance na realizaccedilatildeo do teste
16
nos indiviacuteduos que viviam na comunidade com os institucionalizados o estudo
demonstrou diferenccedila na mobilidade (54 de variaccedilatildeo com os idosos da
comunidade apresentando maior mobilidade funcional)63
Feick et al (2008) utilizaram o TUG MIF entre outras escalas para
determinar as mudanccedilas funcionais dos pacientes com HPN antes e apoacutes a
punccedilatildeo lombar com a terapia ocupacional e fisioterapia e concluiacuteram que a
avaliaccedilatildeo realizada foi sensiacutevel agraves mudanccedilas apoacutes retirada do liacutequido
cefalorraquidiano25
325 Escalas de graduaccedilatildeo do paciente com HPN
A primeira escala apresentada na literatura na Liacutengua Inglesa foi a
ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalusrdquo (Anexo D)
desenvolvida no Japatildeo Sua vantagem praacutetica eacute a facilidade e a rapidez de
aplicaccedilatildeo aleacutem de avaliar a triacuteade cliacutenica da HPN Cada elemento (marcha
demecircncia e incontinecircncia urinaacuteria) eacute classificado em cinco pontos que variam
de zero a quatro com pontuaccedilatildeo maacutexima de doze e miacutenima de zero sendo
que quanto maior o resultado maior o grau de comprometimento do
paciente23
Foi desenvolvida a partir de um estudo cooperativo entre 1996 e 1999
para determinar os criteacuterios mais preditivos de diagnoacutestico para pacientes com
HPN e que poderiam se beneficiar de procedimento ciruacutergico Para isso
questionaacuterios sobre essa doenccedila foram enviados para quatorze membros do
Comitecirc de Pesquisa Cientiacutefica em Hidrocefalia patrocinado pelo Ministeacuterio da
Sauacutede e Bem-Estar do Japatildeo Posteriormente uma anaacutelise retrospectiva das
respostas foi realizada em que incluiacutea vaacuterios niacuteveis de alteraccedilatildeo de marcha
demecircncia e incontinecircncia urinaacuteria sendo aplicada em cento e vinte pacientes23
Outras escalas foram apresentadas na literatura poreacutem mantendo os
princiacutepios baacutesicos da ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure
Hydrocephalusrdquo Kubo et al (2008) desenvolveram a ldquoEscala de Classificaccedilatildeo
de Hidrocefalia de Pressatildeo Normal Idiopaacuteticardquo para classificar a triacuteade
sintomaacutetica dos pacientes em diferentes gravidades A pontuaccedilatildeo foi baseada
17
na observaccedilatildeo dos terapeutas e entrevista com pacientes e seus cuidadores
cada domiacutenio foi pontuado de zero a quatro sendo que uma pontuaccedilatildeo alta
indica maior comprometimento
O objetivo do estudo Kubo et al (2008) foi avaliar a confiabilidade e
validade da escala em trinta e oito pacientes com HPN idiopaacutetica Para isso foi
comparada com Miniexame do Estado Mental (MMSE) o ldquoTimed up and Gordquo
escala de marcha e questionaacuterio internacional de incontinecircncia (ICIQ-SF)
Ainda para avaliar as mudanccedilas da severidade da doenccedila foram aplicados
antes e apoacutes os procedimentos coleta do liacutequido cefalorraquidiano e cirurgia A
confiabilidade interexaminadores da escala foi alta O domiacutenio cognitivo
apresentou correlaccedilatildeo estatisticamente significante com os escores do teste
cognitivo equivalente para os domiacutenios marcha e incontinecircncia urinaacuteria com os
outros testes Os pacientes que obtiveram melhora apoacutes coleta do liacutequor na
escala de HPN tambeacutem melhoraram nas demais escalas Quatorze dos trinta e
oito pacientes realizaram cirurgia quando houve associaccedilatildeo significantes com
as alteraccedilotildees cognitivas e da incontinecircncia apoacutes retirada do liacutequor64
Ishikawa et al (2012) realizaram um estudo com cem pacientes de HPN
com objetivo de determinar preditores de melhora cliacutenica com indicaccedilatildeo
ciruacutergica Para isso associou a aplicaccedilatildeo do Minimental ldquoTimed up and gordquo
Rankin e a Escala de Classificaccedilatildeo de Hidrocefalia de Pressatildeo Normal
Idiopaacutetica antes e apoacutes a retirada de trinta ml do liacutequido cefalorraquidiano por
punccedilatildeo lombar e antes apoacutes trecircs seis e um ano de derivaccedilatildeo ventriacuteculo-
peritonial Os achados deste estudo apresentaram uma resposta positiva
sendo que as melhores pontuaccedilotildees nas escalas estavam associadas agrave
pressatildeo de abertura do liacutequido cefalorraquidiano durante punccedilatildeo lombar maior
ou igual a quinze cm H2065
Ainda Hellstrom et al (2012) apresentaram a escala de HPN que
classifica a gravidade da doenccedila e analisa os resultados do tratamento
desenvolvida por meio da avaliaccedilatildeo de quatro domiacutenios marcha equiliacutebrio
fatores neuropsicoloacutegicos e continecircncia
A marcha foi avaliada por meio de mediccedilotildees do nuacutemero de passos e o
tempo necessaacuterio para caminhar dez metros o equiliacutebrio foi analisado por meio
da observaccedilatildeo do esforccedilo do paciente em manter-se ereto de forma unipodal e
18
bipodal Para os fatores neuropsicoloacutegicos foram utilizados testes como o
ldquoGrooved pegboardrdquo Foi verificada continecircncia pela percepccedilatildeo do paciente ou
fonte mais confiaacutevel possiacutevel visto que os pacientes com percepccedilatildeo reduzida
podem negaacute-la mesmo sendo incontinentes Para este domiacutenio foi aplicada
uma classificaccedilatildeo ordinal sendo que um foi considerado normal dois
urgecircncia sem incontinecircncia trecircs rara incontinecircncia sem necessidade de
absorventesfralda quatro incontinecircncia frequente com absorventefralda
cinco incontinecircncia urinaacuteria e seis incontinecircncia urinaacuteria e fecal66
4 MEacuteTODOS
20
4 MEacuteTODOS
41 Traduccedilatildeo e adaptaccedilatildeo cultural
A escala ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus
(Anexo D) foi traduzida para Liacutengua Portuguesa de forma padronizada para
garantir a qualidade e fidedignidade da versatildeo original de acordo com a
metodologia de Guillemin et al (1993)67 de acordo com Figura 2 A traduccedilatildeo
para a Liacutengua Portuguesa foi realizada separadamente por dois meacutedicos
brasileiros neurologistas biliacutengues experientes em validaccedilatildeo de instrumentos
sendo que as duas traduccedilotildees finais foram comparadas pelos tradutores
corrigindo as inconsistecircncias constituindo-se uma traduccedilatildeo consensual
Posteriormente foi realizada a retrotraduccedilatildeo para Liacutengua Inglesa por dois
outros meacutedicos neurologistas biliacutengues distintos dos anteriores e que
desconheciam a escala original com a finalidade de verificar se a traduccedilatildeo
para a Liacutengua Inglesa a partir da versatildeo em Portuguecircs resulta de um texto
muito diferente da versatildeo original em Inglecircs Na ausecircncia de diferenccedila
significativa pode-se afirmar que a versatildeo final traduzida foi equivalente agrave
versatildeo original
Com relaccedilatildeo agrave comparaccedilatildeo das versotildees esta foi realizada por um comitecirc
multiprofissional composto por meacutedicos e fisioterapeutas do ambulatoacuterio natildeo
envolvidos no processo de traduccedilatildeo definindo que a versatildeo final em Portuguecircs
da escala fosse intitulada ldquoEscala de Graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia
de Pressatildeo Normalrdquo (Anexo E)
As funccedilotildees do comitecirc foram revisar modificar ou eliminar itens
inadequados ou ambiacuteguos realizar adaptaccedilatildeo cultural enquanto assegura o
conceito geral dos itens excluiacutedos visando garantir total compreensatildeo da
traduccedilatildeo
Desta forma seguiu-se a uacuteltima fase de revisatildeo para a Liacutengua Portuguesa
por uma profissional tradutora da aacuterea da sauacutede a qual desconhecia a escala
original e leiga quanto agrave patologia de Hidrocefalia de Pressatildeo Normal A
21
finalidade desta etapa foi detectar qualquer inadequaccedilatildeo da versatildeo final com
adaptaccedilatildeo cultural sendo solicitada uma avaliaccedilatildeo de equivalecircncia de cada
item entre versatildeo original e final Assim os itens com baixo niacutevel de
equivalecircncia poderiam ser novamente revisados pela comissatildeo
multiprofissional O resultado foi preacute-testado em um estudo-piloto
A traduccedilatildeo foi realizada no Ambulatoacuterio do Grupo de Hidrodinacircmica
Cerebral da Divisatildeo de Neurocirurgia Funcional do Instituto de Psiquiatria do
Hospital das Cliacutenicas em 2008 e desde entatildeo tem sido sistematicamente
utilizada neste ambulatoacuterio em todos os pacientes com HPN para facilitar
graduaccedilatildeo dos diferentes quadros apresentados e acompanhamento da
evoluccedilatildeo da doenccedila ao longo do tempo Entretanto natildeo havia um protocolo
para validaccedilatildeo dessa versatildeo para Liacutengua Portuguesa a fim de verificar sua
confiabilidade
Figura 2 - Sequecircncia da traduccedilatildeo da escala
Traduccedilatildeo para a Liacutengua Portuguesa por dois meacutedicos biliacutengues
Retrotraduccedilatildeo para a Liacutengua Inglesa por dois
meacutedicos que desconheciam escala
original Revisatildeo por comitecirc multiprofissional
Revisatildeo por tradutora
leiga
Versatildeo final
22
42 Validaccedilatildeo da escala
Os pacientes foram individualmente submetidos agrave avaliaccedilatildeo em dois
momentos diferentes com intervalo de uma semana Os dados foram
coletados por uma fisioterapeuta (A) e posteriormente outra fisioterapeuta (B)
pontuou sequencialmente o mesmo paciente Deste modo foi possiacutevel
confrontar os resultados e evitar erro interobservador (Tabela 1)
No primeiro dia foi coletado o protocolo inicial contendo dados pessoais
e aplicaccedilatildeo das escalas MIF BERG DGI TUG e escala de graduaccedilatildeo da HPN
pela fisioterapeuta (A) para que estes resultados pudessem ser comparados de
modo a testar a confiabilidade do novo instrumento
Tabela 1 - Categorias e escores da escala de graduaccedilatildeo do paciente com HPN coletados durante as avaliaccedilotildees
CATEGORIAS ESCORES
0 1 2 3 4
Distuacuterbio de marcha
Demecircncia
Incontinecircncia urinaacuteria
No mesmo dia a segunda fisioterapeuta (B) aplicou a escala de
graduaccedilatildeo da HPN a fim de verificar a reprodutividade interobservadores Apoacutes
uma semana o paciente foi submetido agrave nova avaliaccedilatildeo da escala de
graduaccedilatildeo da HPN pela fisioterapeuta inicial (A) a fim de verificar a
reprodutividade intraobservador (testereteste) desde que natildeo houvesse
significativa diferenccedila do quadro cliacutenico Figura 3
O presente estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de
Projetos de Pesquisa (CAPpesq) do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP) (Anexo F) e teve como
criteacuterio natildeo intervir na rotina hospitalar sem realizar intervenccedilotildees terapecircuticas
somente aplicaccedilatildeo das escalas e dos testes fiacutesicos por meio de uma
sequecircncia de avaliaccedilatildeo
23
Figura 3 - Sequecircncia da avaliaccedilatildeo funcional
421 Medida de Independecircncia Funcional - MIF
Escala selecionada pois no meio cliacutenico eacute considerada completa devido
a englobar tanto o componente motor quanto o cognitivo possui ampla
aceitaccedilatildeo na literatura nacional e internacional bem como eacute relevante ser
validada em diferentes paiacuteses53
Atende a criteacuterios de confiabilidade validade precisatildeo praticidade e
facilidade68
Eacute composta por dezoito itens relacionados a autocuidados controle
esfincteriano mobilidade locomoccedilatildeo comunicaccedilatildeo e cogniccedilatildeo A pontuaccedilatildeo
final deve variar de dezoito a cento e vinte e seis e quanto menor indica
maior dependecircncia (Tabela 2) independente do diagnoacutestico esta escala
avalia como o indiviacuteduo estaacute executando as atividades atualmente e natildeo como
executava em outras circunstacircncias ou ambiente Eacute um instrumento confiaacutevel
desde aplicado por terapeuta devidamente qualificado para utilizaacute-lo5354
Escala de graduaccedilatildeo da HPN
Fisioterapeuta A
Fisioterapeuta B
Escala de Graduaccedilatildeo
da HPN
Apoacutes 1 semana
MIF BERG DGI TUG
24
Tabela 2 - Categorias e escores da escala medida de independecircncia funcional coletados durante as avaliaccedilotildees
MIF MOTORA
CATEGORIAS ESCORES
1 2 3 4 5 6 7
AUTOS CUIDADOS
Alimentaccedilatildeo
Higiene Pessoal
Banho limpeza do corpo
Vestir metade superior do corpo
Vestir metade inferior do corpo
Uso do vaso sanitaacuterio
CONTROLE ESFINCTERIANO
Controle da urina
Controle das fezes
MOBILIDADE
Vaso sanitaacuterio
Banheira ou chuveiro
LOCOMOCcedilAtildeO
Andar
Escadas
MIF COGNITIVA
Compreensatildeo
Expressatildeo
Interaccedilatildeo Social
Resoluccedilatildeo de problemas
Memoacuteria
422 Teste de Equiliacutebrio de Berg (Berg)
Este teste avalia o equiliacutebrio em diferentes tarefas funcionais constituiacutedo
por uma escala de quatorze tarefas comuns que envolvem o equiliacutebrio estaacutetico
e dinacircmico tais como alcanccedilar girar transferir-se permanecer em peacute e
levantar-se A realizaccedilatildeo das tarefas eacute avaliada por meio da observaccedilatildeo e a
pontuaccedilatildeo varia de zero a quatro totalizando um maacuteximo de cinquenta e seis
25
pontos (Tabela 3) Estudos demonstraram forte correlaccedilatildeo com outros testes
de mobilidade como ldquoTimed Up and Gordquo57-70
Tabela 3 - Categorias e escores do teste de equiliacutebrio de Berg coletados durante as avaliaccedilotildees
CATEGORIAS ESCORES
0 1 2 3 4
Posiccedilatildeo sentada para posiccedilatildeo em peacute
Permanecer em peacute sem apoio
Permanecer sentado sem apoio nas costas
Posiccedilatildeo em peacute para posiccedilatildeo sentada
Transferecircncias cadeira-cadeira
Permanecer em peacute com os olhos fechados
Permanecer em peacute sem apoio peacutes juntos
Alcance anterior
Virar-se e olhar para traacutes sobre os ombros
Girar 3600
Posicionar peacutes alternados no degrau
Permanecer em peacute sem apoio um dos peacutes agrave frente
Permanecer em peacute sobre uma das pernas
423 Iacutendice de marcha dinacircmica
Avalia a capacidade do paciente de modificar a marcha em resposta agraves
mudanccedilas nas demandas de determinadas tarefas funcionais Eacute dividido em
oito itens marcha em superfiacutecie plana mudanccedilas de velocidade movimentos
horizontais e verticais de cabeccedila passar sobre e ao redor de obstaacuteculos giro
sobre proacuteprio eixo corporal subir e descer escadas
A pontuaccedilatildeo eacute dada pelo niacutevel de disfunccedilatildeo com pontuaccedilatildeo maacutexima de
vinte e quatro para pacientes independentes funcionalmente e miacutenima de zero
para comprometimento grave e incapaz de realizar as atividades propostas
(Tabela 4) Pode ser utilizado como preditor de quedas quando a pontuaccedilatildeo eacute
26
igual ou inferior 19 e considerada marcha segura para pontuaccedilotildees acima de
226061
Tabela 4 - Categorias e escores do teste Iacutendice de marcha dinacircmica coletados durante as avaliaccedilotildees
CATEGORIAS ESCORES
0 1 2 3
Marcha em superfiacutecie plana
Mudanccedila de velocidade
Movimentos horizontais da cabeccedila
Movimentos verticais da cabeccedila
Passar sobre obstaacuteculo
Passar ao redor de obstaacuteculo
Girar 3600
Subir e descer escada
424 ldquoTimed Up and Gordquo (TUG)
Segundo Loth et al (2004) o teste denominado ldquoTimed Up and Gordquo
(TUG) representa um instrumento de avaliaccedilatildeo raacutepida da mobilidade funcional
em pessoas idosas71 O paciente inicia o teste sentado em uma cadeira padratildeo
de 46 centiacutemetros com encosto e apoio para braccedilo Ao comando verbal ldquovaacuterdquo
deveria levantar da cadeira caminhar de forma confortaacutevel e segura em linha
reta por trecircs metros dar meia-volta retornar e sentar na posiccedilatildeo inicial O
paciente natildeo deve receber auxiacutelio fiacutesico do terapeuta e faz uso do tempo como
unidade de medida do resultado (Tabela 5) 62
Tabela 5 - Categorias e escores do TUG
CATEGORIAS ESCORES
10 segundos Normal
11 ndash 20 segundos Idoso fraacutegil
21 ndash 30 segundos Idoso com deacuteficit de mobilidade
Acima de 30 segundos Idoso com alta restriccedilatildeo de mobilidade
27
43 Tipo de estudo
O delineamento metodoloacutegico proposto caracterizou-se por uma pesquisa
de validaccedilatildeo de escala por meio da comparaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo com outras
escalas
Foi realizado com pacientes com HPN (idiopaacutetica ou secundaacuteria)
provenientes do Ambulatoacuterio de Hidrodinacircmica Cerebral da Divisatildeo de
Neurocirurgia Funcional ndash FMUSP no periacuteodo de julho de 2010 a marccedilo de
2012
Todos pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) (Anexo G) e atenderam agraves especificaccedilotildees dos criteacuterios de
inclusatildeo e exclusatildeo
44 Casuiacutestica
Foram estudados pacientes com diagnoacutestico meacutedico de HPN de ambos
os gecircneros com idade acima de dezoito anos Os pacientes foram recrutados
por meio de uma amostra consecutiva de conveniecircncia de acordo com os
criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
45 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Foram incluiacutedos pacientes com diagnoacutestico de HPN idiopaacutetica ou
secundaacuteria acima de dezoito anos ambos os gecircneros que consentiram sua
participaccedilatildeo por meio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Foram excluiacutedos do estudo pacientes com alteraccedilatildeo do niacutevel de
consciecircncia (menos que quatorze pontos na Escala de Coma de Glasgow)
portadores doenccedilas sistecircmicas clinicamente descompensadas que interferiram
na coleta da avaliaccedilatildeo funcional
5 RESULTADOS
29
5 RESULTADOS
51 Traduccedilatildeo e adaptaccedilatildeo cultural
Apoacutes o meacutetodo de traduccedilatildeo obteve-se a versatildeo para Liacutengua Portuguesa
da escala ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus
Tabela 6
Tabela 6 - Escala de graduaccedilatildeo de HPN
ITENS
Distuacuterbio de Marcha
0 Ausente
1 Marcha instaacutevel mas independente
2 Anda com 1 apoio
3 Anda com 2 apoios ou andador
4 Natildeo eacute possiacutevel andar
Demecircncia
0 Ausente
1 Sem demecircncia aparente mas apaacutetico
2 Socialmente dependente mas independente na residecircncia
3 Parcialmente dependente na residecircncia
4 Totalmente dependente
Incontinecircncia Urinaria
0 Ausente
1 Ausente mas com polaciuacuteria ou urgecircncia miccional
2 Agraves vezes apenas agrave noite
3 Agraves vezes mesmo durante o dia
4 Frequente
Para verificar validaccedilatildeo da nova versatildeo seguiu-se aplicaccedilatildeo sistemaacutetica
do protocolo nos pacientes do Ambulatoacuterio de Hidrodinacircmica
30
As caracteriacutesticas gerais desses pacientes encontram-se na Tabela 7
Tabela 7 - Caracteriacutesticas dos 121 pacientes segundo faixa etaacuteria e gecircnero que foram avaliados no Ambulatoacuterio do Grupo de Hidrodinacircmica Cerebral do IPQ-HCFMUSP no periacuteodo de junho de 2010 a fevereiro de 2012
Categoria Frequecircncia Desvio-padratildeo
Gecircnero
Masculino
Feminino
73
48
6033
3967
Faixa etaacuteria (anos)
Abaixo 60
61 a 70
71 a 80
Acima 81
17
33
46
25
1405
2727
3801
2067
91
29
28
28
A Tabela 7 mostra maior frequecircncia dos pacientes do gecircnero masculino
A variaccedilatildeo geral da idade foi entre 35 e 92 anos com maior concentraccedilatildeo de
pacientes entre 71 e 80 anos A idade meacutedia de 7109 anos com dp = 28 anos
Quanto aos domiacutenios a Tabela 8 evidencia maior frequecircncia de
comprometimento da marcha (9669)
Tabela 8 - Frequecircncias absolutas e relativas das caracteriacutesticas relacionadas aos domiacutenios da amostra
Domiacutenio n
Marcha
Demecircncia
Incontinecircncia
117
104
96
9669
8595
7933
52 Confiabilidade e reprodutividade
Para avaliaccedilatildeo da confiabilidade e reprodutividade a escala foi aplicada
pelo mesmo avaliador com intervalo de uma semana (anaacutelise intra-avaliador) e
diferentes avaliadores no dia (anaacutelise interavaliador)
Os resultados foram analisados pela medida de concordacircncia Kappa
31
O teste estatiacutestico Kappa eacute baseado no nuacutemero de respostas
concordantes ou seja no nuacutemero de casos com mesmo resultado e determina
o grau de concordacircncia aleacutem do esperado pelo acaso Para determinar se o
resultado obtido eacute satisfatoacuterio utiliza-se a interpretaccedilatildeo demonstrada na Tabela
9
Tabela 9 - Interpretaccedilatildeo da concordacircncia segundo valores da medida de Kappa
Valores de Kappa Interpretaccedilatildeo da concordacircncia
Abaixo 0 Ausente
0 a 019 Pobre
020 a 039 Baixa
040 a 059 Moderada
060 a 079 Satisfatoacuteria
080 a 10 Excelente
521 Concordacircncia intra-avaliador
A concordacircncia intra-avaliador foi inicialmente aplicada para o item
marcha ao confrontar como categoria a pontuaccedilatildeo de zero a quatro como
demonstra a Tabela 10 Para concordacircncia excelente foram obtidas as
pontuaccedilotildees quatro e um
Tabela 10 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0698 0824 0729 0696 095
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup0868
inf0528
sup10
inf0648
sup0905
inf0552
sup0872
inf052
sup10
inf0772
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup 10
inf0685
sup0916
inf0563
sup0909
inf0556
sup 10
inf0717
sup10
inf0789
32
O valor Kappa geral do item marcha obteve-se concordacircncia excelente
(Tabela 11)
Tabela 11 - Kappa geral do item marcha (intra-avaliador)
Kappa geral 08
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0899
inf 0702
Para anaacutelise do item demecircncia ao comparar como categoria a pontuaccedilatildeo
zero a quatro (Tabela 12) concordacircncia excelente para todas as pontuaccedilotildees
Tabela 12 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0928 0875 0834 0895 0979
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup 10
inf075
sup10
inf0698
sup 10
inf0657
sup 10
inf0717
sup10
inf0801
O valor encontrado do Kappa geral de 090 indica concordacircncia
excelente entre as medidas intra-avaliador (Tabela 13)
Tabela 13 - Kappa geral do item demecircncia (intra-avaliador)
Kappa geral 0905
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0997
inf 0812
Para anaacutelise do item incontinecircncia urinaacuteria obteve-se concordacircncia
excelente para pontuaccedilotildees zero trecircs e quatro Concordacircncia satisfatoacuteria para
um e dois (Tabela 14)
33
Tabela 14 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0864 074 0733 0895 0967
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Concordacircncia excelente para medida Kappa geral do item incontinecircncia
urinaacuteria (Tabela 15)
Tabela 15 - Kappa geral do item incontinecircncia (intra-avaliador)
Kappa geral 0871
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0971
inf 0772
522 Concordacircncia interavaliador
Posteriormente foi realizada anaacutelise da validaccedilatildeo do meacutetodo por meio da
Concordacircncia interavaliador por meio do Kappa
Para a marcha (Tabela 16) obteve-se como resultado concordacircncia
excelente para as pontuaccedilotildees um dois trecircs e quatro
O valor Kappa geral do item marcha interobservador com concordacircncia
de 091 excelente pode ser observado na Tabela 17
Tabela 16 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0698 0895 0928 0932 0974
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup0868
inf0528
sup 10
inf0718
sup 10
inf0749
sup 10
inf0753
sup10
inf0796
34
Tabela 17 - Kappa geral do item marcha
Kappa geral 0911
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup10
inf 0813
Concordacircncia excelente para todas as pontuaccedilotildees do item demecircncia na
anaacutelise interavaliador (Tabela 18)
Tabela 18 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0833 0823 0868 0825 0938
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup 10
inf0656
sup 10
inf0645
sup 10
inf069
sup 10
inf0647
sup10
inf076
O valor Kappa geral do item demecircncia com concordacircncia excelente
(Tabela 19)
Tabela 19 - Kappa geral do item demecircncia (interavaliador)
Kappa geral 0863
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0955
inf 0772
Para anaacutelise interavaliador do item incontinecircncia urinaacuteria ao comparar
como categorias as pontuaccedilotildees de zero a quatro (Tabela 20) houve
concordacircncia excelente para 0 3 e 4 e moderada para 2
Tabela 20 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0946 0766 052 0848 0983
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup 10
inf0768
sup0944
inf0589
sup0698
inf0342
sup 10
inf0672
sup10
inf0805
35
Para o valor Kappa geral do item incontinecircncia urinaacuteria (interavaliador)
obteve-se concordacircncia excelente 087 (Tabela 21)
Tabela 21 - Kappa geral do item incontinecircncia urinaacuteria
Kappa geral 0871
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0971
inf 0771
A anaacutelise do meacutetodo foi bastante concordante tanto inter como intra-
avaliador classificando-o como vaacutelido
53 Comparaccedilotildees dos valores da escala de graduaccedilatildeo HPN com demais escalas selecionadas
A comparaccedilatildeo da escala de graduaccedilatildeo HPN com as demais escalas
foram realizadas por meio do coeficiente de correlaccedilatildeo de Pearson (c) teste
ANOVA e comparaccedilotildees muacuteltiplas de Turkey
A correlaccedilatildeo de Pearson determina o grau de associaccedilatildeo entre duas
variaacuteveis de mensuraccedilatildeo numeacuterica A proximidade do valor um (positivo ou
negativo) indica maior grau de associaccedilatildeo entre as informaccedilotildees de acordo
com a classificaccedilatildeo (Tabela 22)
Tabela 22 - Correlaccedilotildees segundo valor de Pearson
Valor de Pearson Correlaccedilatildeo
| c | lt 040 Fraca
040 lt | c | lt 070 Moderada
070 lt | c | lt 090 Boa
| c | gt 090 Oacutetima
O teste de ANOVA (Anaacutelise de Variacircncia) eacute utilizado para comparar
informaccedilotildees numeacutericas com intuito de identificar se em meacutedias os grupos satildeo
diferentes Jaacute o teste de Tukey resulta em intervalos menores que qualquer
36
outro meacutetodo de comparaccedilatildeo muacuteltipla de uma etapa A estrateacutegia de Tukey
consiste em definir a menor diferenccedila significativa
531 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com a independecircncia funcional (MIF)
Foram utilizados para comparaccedilatildeo entre os valores da escala HPN e a
escala MIF total a correlaccedilatildeo de Pearson (Tabela 23) e o teste de Anaacutelise de
Variacircncia (ANOVA) demonstrada na Tabela 24 Para resultado significante
utilizaram posteriormente comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey (Tabela 25)
Tabela 23 - Comparaccedilatildeo dos valores totais das escalas HPN e MIF por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
HPN - Total 1ordf
MIF Total
Correlaccedilatildeo de Pearson -842()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo pode ser considerada satisfatoacuteria
Tabela 24- ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo
MIF
lt40 40 - 79 80+ Total
Meacutedia 112 761 442 6695
desvio-padratildeo
1323 2382 2331 27468
N 25 36 60 211
ANOVA (p)=lt0001
37
Tabela 25- Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
Comparaccedilotildees (p) Resultado
(lt40) x (40-79) lt0001 Diferentes
(lt40) x (80+) lt0001 Diferentes
(40-79) x (80+) lt0001 Diferentes
Obteve-se a hierarquia segundo valores de HPN (lt40) gt (40-79) gt (80+)
(Graacutefico 1)
Graacutefico 1 - Demonstra pontuaccedilotildees da MIF segundo HPN
Intervalo de confianccedila para a meacutedia meacutedia plusmn 196 desvio-padratildeo radic (n-1)
532 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com a escala de BERG
A comparaccedilatildeo entre os valores de HPN e a escala BERG apresenta
correlaccedilatildeo de Pearson (Tabela 26) e teste de Anaacutelise de Variacircncia (ANOVA)
demonstrada na Tabela 27 Posteriormente comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
(Tabela 28)
38
Tabela 26 - Comparaccedilatildeo dos valores das escalas HPN e BERG por meio da correlaccedilatildeo de Pearson
HPN - Total 1ordf
BERG(0-56)
Correlaccedilatildeo de Pearson -803()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo pode ser considerada satisfatoacuteria
Tabela 27 - ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo
BERG
lt36 36 ndash 45 46+ Total
Meacutedia 856 457 317 6695
desvio-padratildeo 2925 1942 2036 27468
ANOVA (p) = lt0001
Tabela 28 - Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
Comparaccedilotildees (p) Resultado
(lt36) x (36-45) lt0001 Diferentes
(lt36) x (46+) lt0001 Diferentes
(36-45) x (46+) 0171 Iguais
Obteve-se a hierarquia segundo valores de HPN (lt36) gt (36-45) = (46+)
(Graacutefico 2)
39
Graacutefico 2 - Demonstra pontuaccedilotildees da BERG segundo HPN
Intervalo de confianccedila para a meacutedia meacutedia plusmn 196 desvio-padratildeo radic (n-1)
533 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com a marcha dinacircmica (DGI)
Quanto agrave comparaccedilatildeo entre os valores de HPN e a escala DGI apresenta
a correlaccedilatildeo de Pearson (Tabela 29) e teste t-independente (student)
demonstrada na Tabela 30
Tabela 29 - Comparaccedilatildeo dos valores das escalas HPN e DGI por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
HPN - Total 1ordf
DGI(0-24)
Correlaccedilatildeo de Pearson -694()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
40
Tabela 30 - Teste t-independente com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo
DGI
lt=19 20+ Total
Meacutedia 698 375 6695
desvio-padratildeo 3399 2315 27468
N 113 8 211
Teste t (p)=0009
Obteve-se a hierarquia segundo valores de HPN (lt=19) gt (20+) (Graacutefico
3)
Graacutefico 3 - Demonstra pontuaccedilotildees da DGI segundo HPN
Intervalo de confianccedila para a meacutedia meacutedia plusmn 196 desvio-padratildeo radic (n-1)
534 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com ldquoTimed Up and Gordquo (TUG)
A correlaccedilatildeo entre HPN e a escala TUG (Tabela 31) foi realizada por meio
do teste de Anaacutelise de Variacircncia (ANOVA) demonstrada na Tabela 32 e se
significante posteriormente por meio das comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
(Tabela 33)
41
Tabela 31 - Comparaccedilatildeo dos valores da escala HPN e TUG por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
HPN - Total 1a
TUG_cat Correlaccedilatildeo de Pearson 0557()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo eacute satisfatoacuteria
Tabela 32 - ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo
TUG
ateacute 12 13 a 19 20 a 29 30+ Total
Meacutedia 314 482 606 832 6695
desvio-padratildeo 2107 2281 2772 3183 27468
N 14 22 17 68 211
ANOVA (p)=lt0001
Tabela 33 - Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
Comparaccedilotildees (p) Resultado
(ateacute 12) x (13 a 19) 0327 Iguais
(ateacute 12) x (20 a 29) 0029 Diferentes
(ateacute 12) x (30+) lt0001 Diferentes
(13 a 19) x (20 a 29) 0543 Iguais
(13 a 19) x (30+) lt0001 Diferentes
(20 a 29) x (30+) 0023 Diferentes
Obteve-se a hierarquia segundo valores de HPN (ateacute 12) = (13-19) = (20-
29) lt (30+) (ateacute 12) lt (20-29) (Graacutefico 4)
42
Graacutefico 4 - Demonstra valores do TUG segundo HPN
Intervalo de confianccedila para a meacutedia meacutedia plusmn 196 desvio-padratildeo radic (n-1)
54 Correlaccedilotildees entre escalas sobre item incontinecircncia urinaacuteria
A anaacutelise da comparaccedilatildeo dos valores do item ldquoGrdquo da MIF com o item
incontinecircncia urinaacuteria da HPN foi realizada por meio da correlaccedilatildeo de Pearson
(Tabela 34)
Tabela 34 - Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave continecircncia das escalas HPN e MIF por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
Inc Urinaacuteria1
G Correlaccedilatildeo de Pearson -884()
Sig(p) 0
N 121
A correlaccedilatildeo eacute satisfatoacuteria
43
Tabela 35 - Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens de continecircncia das escalas HPN e MIF
Inc Urinaria1
Total 0 1 2 3 4
G
1 0 0 1 2 39 42
2 0 1 5 2 15 23
3 0 1 0 5 1 7
4 1 2 1 1 1 6
5 1 4 2 7 0 14
6 4 6 0 0 0 10
7 17 2 0 0 0 19
Total 23 16 9 17 56 121
Note que maiores valores do item ldquoGrdquo da MIF correspondem a valores
mais baixos em incontinecircncia urinaacuteria da HPN e vice-versa (Tabela 35)
55 Correlaccedilotildees entre escalas sobre item cogniccedilatildeo
Foi utilizada para determinar a comparaccedilatildeo dos valores apenas da MIF
cognitiva (N O P Q R) com o item demecircncia da HPN para a correlaccedilatildeo de
Pearson (Tabela 36)
Tabela 36 - Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave cogniccedilatildeo da MIF com item demecircncia da HPN por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
Dem1
NOPQR
Correlaccedilatildeo de Pearson
-741()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo eacute considerada boa
44
Tabela 37 - Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens relacionados agrave cogniccedilatildeo da HPN e MIF
Dem1
Total 0 1 2 3 4
NOPQR
5 0 0 0 0 7 7
6 0 0 0 2 4 6
7 0 0 2 1 1 4
8 0 0 0 1 2 3
10 0 0 0 0 3 3
11 0 0 0 0 1 1
12 0 0 0 0 4 4
13 0 0 0 0 2 2
14 0 0 0 0 1 1
15 0 0 0 0 1 1
16 0 1 0 2 1 4
18 0 1 1 0 0 2
19 0 0 2 0 0 2
20 0 2 1 0 0 3
21 0 1 2 0 2 5
22 0 0 1 0 1 2
23 0 1 0 3 0 4
24 0 2 2 1 1 6
25 0 1 0 2 0 3
26 0 0 1 1 2 4
27 0 2 0 0 0 2
28 1 4 1 0 0 6
29 2 2 5 1 0 10
30 0 3 1 0 0 4
31 2 4 0 1 0 7
32 1 1 2 0 0 4
33 3 4 0 1 0 8
34 3 1 3 1 0 8
35 4 1 0 0 0 5
Total 16 31 24 17 33 121
Encontraram-se valores altos na MIF cognitiva que satildeo correspondentes
aos valores mais baixos em demecircncia da HPN e vice-versa visto que as
escalas satildeo inversamente proporcionais (Tabela 37)
45
56 Correlaccedilotildees entre escalas sobre item marcha
A correlaccedilatildeo de Pearson foi utilizada para verificar a comparaccedilatildeo dos
valores somados dos itens locomoccedilatildeo da MIF (L M) com o item marcha da
HPN (Tabela 38)
Tabela 38 - Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave marcha da MIF com item marcha da HPN por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
Marcha1a
LM
Correlaccedilatildeo de Pearson -708()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo eacute satisfatoacuteria
Tabela 39 - Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens relacionados agrave marcha da HPN e MIF
Marcha1
Total 0 1 2 3 4
LM
2 0 1 2 5 22 30
3 0 0 2 1 0 3
4 0 2 3 3 0 8
5 0 2 1 0 0 3
6 0 5 7 1 2 15
7 0 2 1 2 0 5
8 0 7 0 0 0 7
9 1 6 0 0 0 7
10 1 8 4 4 0 17
11 0 4 5 1 0 10
12 1 10 1 0 0 12
13 1 2 0 0 0 3
14 1 0 0 0 0 1
Total 5 49 26 17 24 121
46
Os valores mais altos na soma dos itens locomoccedilatildeo da MIF
correspondem a valores mais baixos do item marcha da HPN e vice-versa
(Tabela 39)
6 DISCUSSAtildeO
48
6 DISCUSSAtildeO
Haacute diversas maneiras para mensurar construtos cliacutenicos e validaccedilatildeo de
instrumentos psicomeacutetricos que refletem a ausecircncia de concordacircncia no que
se refere agrave teoria das medidas nas ciecircncias entre os pesquisadores Somado a
isso a falta de instrumentos de avaliaccedilatildeo direcionados aos pacientes com HPN
traduzidos e validados para o Portuguecircs tem restringido as pesquisas nesse
campo ateacute hoje no Brasil
Esta pesquisa teve como objetivo principal a validaccedilatildeo para Liacutengua
Portuguesa da Escala de graduaccedilatildeo do paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo
Normal construiacuteda a partir da traduccedilatildeo da ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal
Pressure Hydrocephalus
Seu construto foi elaborado visando quantificar o grau de
comprometimento dos pacientes com HPN A decisatildeo pela validaccedilatildeo dessa
escala se deve ao fato de ser um instrumento que avalia de forma simples e
direcionada o impacto do comprometimento na vida dessa populaccedilatildeo
Apoacutes a sua traduccedilatildeo a escala foi aplicada em uma amostra composta por
cento e vinte e um pacientes com maior frequecircncia do gecircnero masculino em
concordacircncia com os achados de Mori23 que pesquisou cento e vinte
pacientes e predomiacutenio de igual gecircnero
Com relaccedilatildeo ao perfil dos pacientes a meacutedia de idade meacutedia da
populaccedilatildeo pesquisada foi de 71 1anos (dp = 28) variando de 35 e 92 anos
corroborando com os estudos de Ishikawa65 na qual a meacutedia de idade da
populaccedilatildeo foi de 75 anos
No tocante ao quadro cliacutenico da HPN de acordo com a literatura
trabalhos claacutessicos como os de Hakim1 caracterizaram o quadro cliacutenico por
meio da triacuteade distuacuterbio de marcha incontinecircncia urinaacuteria e demecircncia Vale
salientar que a triacuteade natildeo ocorre em todos os casos como demonstrada nesta
pesquisa
Consoante com os achados este estudo ratificou os dados da literatura
com relaccedilatildeo agrave prevalecircncia de comprometimento ser na marcha precedidos
49
pela demecircncia e incontinecircncia urinaacuteria Neste estudo a maioria dos pacientes
apresentava distuacuterbios motores (967) seguidos de distuacuterbios cognitivos
(860) e esfincterianos (793)
Quanto agrave avaliaccedilatildeo da confiabilidade e reprodutividade ambas foram
testadas por itens individualmente pelo meacutetodo teste-reteste analisados pela
medida de concordacircncia Kappa
Alguns fatores devem ser levados em consideraccedilatildeo para minimizar a
eventual instabilidade do construto cliacutenico o tempo teste-reteste (sete dias)
uma vez que o tempo natildeo poderia ser curto a fim de que os pacientes
pudessem sofrer influecircncia pela recordaccedilatildeo das respostas dadas inicialmente
(respostas lembradas) tampouco ser longo para que outras variaacuteveis natildeo
pudessem interferir no padratildeo de respostas do sujeito em relaccedilatildeo ao construto
que estava sendo avaliado7273
Na avaliaccedilatildeo intra-avaliador a concordacircncia foi de 080 para domiacutenio
marcha 090 para demecircncia e 087 para incontinecircncia urinaacuteria todos
classificados como concordacircncia excelente A mesma classificaccedilatildeo foi
encontrada para a avaliaccedilatildeo interavaliador na qual se obteve pontuaccedilatildeo de
091 para domiacutenio marcha 086 para demecircncia e 087 para incontinecircncia
urinaacuteria o que favorece o uso do instrumento em grande escala
Apesar de natildeo ter existir um padratildeo-ouro para avaliaccedilatildeo da HPN muitas
escalas jaacute desenvolvidas e utilizadas na literatura buscam avaliar a severidade
da triacuteade da HPN Entretanto o principal problema enfrentado eacute a semelhanccedila
entre os itens dos domiacutenios dessas que muitas vezes dificulta a pontuaccedilatildeo
pelo entrevistador
Kubo (2008)64 desenvolveu a Escala de graduaccedilatildeo da evoluccedilatildeo dos
sintomas da HPN posteriormente utilizada por Hashimoto (2010)74 embora
existam criacuteticas com relaccedilatildeo aos itens do domiacutenio cognitivo que tendem a
pontuar de forma duacutebia amneacutesia inatenccedilatildeo e desorientaccedilatildeo Ainda no domiacutenio
marcha haacute uma inconsistecircncia de classificaccedilatildeo pois a escala possui
classificaccedilatildeo diferente para o item desequiliacutebrio mas sem distinccedilatildeo de distuacuterbio
objetivo de marcha marcha instaacutevel entre outros
Tous et al (2013)75 realizaram um estudo prospectivo por meio de
escalas cliacutenicas e achados radioloacutegicos para avaliar 40 pacientes com HPN
50
tratados cirurgicamente Os autores evidenciaram predominacircncia no sexo
masculino (62) meacutedia de idade 742 anos comprometimento na triacuteade
acentuado para marcha (925) seguido de 825 para cognitivo e 650
para esfincteriana ratificando os dados deste estudo As escalas selecionadas
foram HPN crocircnica Rankin e Pfeiffer Os itens da escala de HPN envolviam no
domiacutenio cognitivo estado vegetativo demecircncia grave problema de memoacuteria e
mudanccedila de caraacuteter problema de memoacuteria Ainda no domiacutenio marcha
pontuava-se o padratildeo normal marcha normal contudo estaacutevel e instabilidade
na marcha
Outra escala existente denominada HPN modificada foi utilizada no
estudo de Owler et al (2003)76 para classificaccedilatildeo cliacutenica dos pacientes
entretanto esta escala avalia de forma subjetiva as atividades de vida diaacuteria e
o domiacutenio esfincteriano apenas como presente ou ausente para distuacuterbio
assim a escala validada por este estudo tende a ser mais completa e objetiva
A respeito da avaliaccedilatildeo da nova escala de HPN esta teve suas
pontuaccedilotildees comparadas com outras escalas validadas e consagradas na
literatura como a MIF que tem sido utilizada desde valores totais de escores a
fim de verificar independecircncia funcional como com valores estratificados
denominados dimensotildees cognitiva e motora77 Na comparaccedilatildeo com o escore
total da MIF verificou-se alta concordacircncia dos achados uma vez que os
pacientes que apresentaram maior comprometimento na escala de HPN foram
concomitantemente classificados com maiores comprometimentos na escala
MIF a comparaccedilatildeo foi estatisticamente satisfatoacuteria (p = -0842)
Na comparaccedilatildeo com escala de BERG verificou-se que os pacientes que
apresentaram maior comprometimento na escala de HPN tambeacutem foram
classificados com maiores comprometimentos na escala de equiliacutebrio de
BERG sendo tambeacutem verdadeira e melhores pontuaccedilotildees em HPN pontuaram
de forma satisfatoacuteria na BERG obtendo uma comparaccedilatildeo estatisticamente
satisfatoacuteria (p = -0803)
A comparaccedilatildeo com escala de DGI verificou que os pacientes que
apresentaram maior comprometimento na escala de HPN tambeacutem foram
classificados com maiores comprometimentos na escala DGI sendo tambeacutem
51
verdadeira e melhores pontuaccedilotildees em HPN pontuaram de forma satisfatoacuteria
na DGI A comparaccedilatildeo foi considerada estatisticamente boa (p = -0 694)
Quanto agrave comparaccedilatildeo com a escala TUG observou-se que os pacientes
que apresentaram maior tempo na execuccedilatildeo do teste ou seja pior resultado
na pontuaccedilatildeo TUG foram os mesmos classificados com maiores
comprometimentos na escala HPN sendo tambeacutem verdadeiro que os
pacientes com melhores pontuaccedilotildees em HPN realizaram com menor tempo o
teste (TUG) e maior mobilidade funcional (p = -0557)
Outro fator importante nesta validaccedilatildeo foi a avaliaccedilatildeo dos itens individuais
da HPN estes foram comparados com itens correspondentes da escala MIF
de maneira individualmente Assim obteve-se de forma descritiva para o item
incontinecircncia urinaacuteria concordacircncia entre as escalas pois os pacientes que
apresentaram maior comprometimento na HPN foram classificados com
maiores comprometimentos da MIF com concordacircncia estatisticamente
satisfatoacuteria (p = -0 884)
O item demecircncia da HPN foi comparado agrave dimensatildeo cognitiva da MIF
evidenciando uma concordacircncia estatisticamente boa (p = -0741) porquanto
os pacientes com maior comprometimento de HPN receberam maior pontuaccedilatildeo
e por consequecircncia maior comprometimento na dimensatildeo cognitiva da MIF
Em relaccedilatildeo ao item marcha da HPN foi realizada a comparaccedilatildeo com a
locomoccedilatildeo da MIF os pacientes que tiveram maior comprometimento na
escala de HPN foram classificados com maiores comprometimentos na
locomoccedilatildeo da MIF sendo tambeacutem verdadeiro que melhores pontuaccedilotildees em
HPN para este item pontuaram de forma satisfatoacuteria na MIF (p = -0 708)
Considera-se assim que este estudo eacute um contributo relevante para a
aacuterea da sauacutede quer no contexto cliacutenico quer cientiacutefico ao disponibilizar um
recurso para a avaliaccedilatildeo especiacutefica do paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo
Normal acerca da alteraccedilatildeo do seu estado de sauacutede que pode ajudar a avaliar
os benefiacutecios na comparaccedilatildeo dos resultados entre intervenccedilotildees eou na
identificaccedilatildeo de diferenccedilas clinicamente importantes na evoluccedilatildeo do quadro
apresentado
7 CONCLUSAtildeO
53
7 CONCLUSAtildeO
A versatildeo ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalusrdquo
foi traduzida e validada com sucesso para a Liacutengua Portuguesa como ldquoEscala
de Graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo Normalrdquo de acordo
com o resultado da anaacutelise final de suas propriedades de medida
O presente estudo apresentou correlaccedilatildeo estatisticamente significante da
escala HPN traduzida com as escalas Medida de independecircncia funcional
(MIF) iacutendice de Marcha dinacircmica (DGI) teste de equiliacutebrio de Berg (BERG) e
ldquoTimed Up and Gordquo (TUG) E satisfatoacuteria concordacircncia interavaliador e intra-
avaliador na anaacutelise da pontuaccedilatildeo na versatildeo traduzida
Sendo assim pela sua simplicidade e brevidade torna-se um instrumento
praacutetico e disponiacutevel para utilizaccedilatildeo em pesquisas cliacutenicas e em ensaios
epidemioloacutegicos no Brasil
8 ANEXOS
55
8 ANEXOS
ANEXO A Medida de independecircncia funcional
MIF MOTORA
AUTOS CUIDADOS
Alimentaccedilatildeo
Higiene Pessoal
Banho limpeza do corpo
Vestir metade superior do
corpo
Vestir metade inferior do
corpo
Uso do vaso sanitaacuterio
CONTROLE
ESFINCTERIANO
Controle da urina
Controle das fezes
MOBILIDADE Vaso sanitaacuterio
Banheira ou chuveiro
LOCOMOCcedilAtildeO Andar
Escadas
MIF COGNITIVA
COMUNICACcedilAtildeO Compreensatildeo
Expressatildeo
COGNICcedilAtildeO SOCIAL
Interaccedilatildeo Social
Resoluccedilatildeo de problemas
Memoacuteria
( ) Escore Total (Maacuteximo = 126)
56
Pontuaccedilatildeo
7- Independecircncia Completa todas as ta re fas satildeo rea l izadas de fo rma
segura dentro de um tempo razoaacutevel
6-Independecircncia modificada capaz de realizar tarefas com recursos auxiliares
necessitando de tempo poreacutem realiza de forma segura e totalmente independente
5- Supervisatildeo Necessita de supervisatildeo ou comandos verbais ou modelos para
realizar a tarefa sem necessidade de ajuda somente o preparo da tarefa
quando necessaacuterio
4-Assistecircncia miacutenima miacutenima quant idade de as s i s tecircnci a um s imples
tocar possibilitando a execuccedilatildeo da atividade (realiza 75 do esforccedilo necessaacuterio na
tarefa)
3- Assistecircncia moderada moderada quan t idade de ass i s t ecircnc i a mais do
que simplesmente tocar (realiza 50 do esforccedilo necessaacuterio na tarefa)
2- Alta assistecircncia utiliza menos que 50 do esforccedilo necessaacuterio para completar a
tarefa mas natildeo necessita auxiacutelio total
1- Assistecircncia total eacute necessaacuteria ou a tarefa natildeo eacute realizada Utiliza-se menos que 25
do esforccedilo necessaacuterio para realizar tarefa
57
ANEXO B Escala de Equiliacutebrio de Berg
Posiccedilatildeo sentada para posiccedilatildeo em peacute ( 4 ) capaz de levantar-se sem utilizar as matildeos e estabilizar-se independentemente
( 3 ) capaz de levantar-se independentemente utilizando as mios
( 2 ) capaz de levantar-se utilizando as matildeos apoacutes diversas tentativas
( 1 ) necessita de ajuda miacutenima para levantar-se ou estabilizar-se
( 0 ) necessita de ajuda moderada ou maacutexima para levantar-se
2 Permanecer em peacute sem apoio ( 4 ) capaz de permanecer em peacute com seguranccedila por 2 minutos
( 3 ) capaz de permanecer em peacute por 2 minutos com supervisatildeo
( 2 ) capaz de permanecer em peacute por 30 segundos sem apoio
( 1 ) necessita de vaacuterias tentativas para permanecer em peacute por 30 segundos sem apoio
( 0 ) incapaz de permanecer em peacute por 30 segundos sem apoio Se o paciente for capaz
de permanecer em peacute por 2 minutos sem apoio decirc o nuacutemero total de pontos para o item
nuacutemero 3 Continue com o item nuacutemero 4
3 Permanecer sentado sem apoio nas costas mas com os peacutes apoiados no chatildeo ou
num banquinho ( 4 ) capaz de permanecer sentado com seguranccedila e com firmeza por l minutos
( 3 ) capaz de permanecer sentado por 2 minutos sob supervisatildeo
( 2 ) capaz de permanecer sentado por 30 segundos
( 1 ) capaz de permanecer sentado por 10 segundos
( 0 ) incapaz de permanecer sentado sem apoio durante 10 segundos
4 Posiccedilatildeo em peacute para posiccedilatildeo sentada ( 4 ) senta-se com seguranccedila com uso miacutenimo das matildeos
( 3 ) controla a descida utilizando as mios
( 2 ) utiliza a pane posterior das pernas contra a cadeira para controlar a descida
( 1 ) senta-se independentemente mas tem descida sem controle
( 0 ) necessita de ajuda para sentar-se
5 Transferecircncias ( 4 ) capaz de transferir-se com seguranccedila com uso miacutenimo das matildeos
( 3 ) capaz de transferir-se com seguranccedila com o uso das matildeos
( 2 ) capaz de transferir-se seguindo orientaccedilotildees verbais cou supervisatildeo
( 1 ) necessita de uma pessoa para ajudar
( 0 ) necessita de duas pessoas para ajudar ou supervisionar para realizar a tarefa com
seguranccedila
6 Permanecer em peacute sem apoio com os olhos fechados ( 4 ) capaz de permanecer em peacute por 10 segundos com seguranccedila
( 3 ) capaz de permanecer em peacute por 10 segundos com supervisatildeo
( 2 ) capaz de permanecer em peacute por 3 segundos
( 1 ) incapaz de permanecer com os olhos fechados durante 3 segundos mas manteacutem-se
em peacute
( 0 ) necessita de ajuda para natildeo cair
58
7 Permanecer em peacute sem apoio com os peacutes juntos ( 4 ) capaz de posicionar os peacutes juntos independentemente e permanecer por l minuto
com seguranccedila
( 3 ) capaz de posicionar os peacutes juntos independentemente e permanecer por l minuto
com supervisatildeo
( 2 ) capaz de posicionar os peacutes juntos independentemente e permanecer por 30
segundos
( 1 ) necessita de ajuda para posicionar-se mas eacute capaz de permanecer com os peacutes
juntos durante 15 segundos
( 0 ) necessita de ajuda para posicionar-se e eacute incapaz de permanecer nessa posiccedilatildeo por
15segundos
8 Alcanccedilar a frente com o braccedilo entendido permanecendo em peacute ( 4 ) pode avanccedilar agrave frente mais que 25 cm com seguranccedila
( 3 ) pode avanccedilar agrave frente mais que 125 cm com seguranccedila
( 2 ) pode avanccedilar agrave frente mais que 5 cm com seguranccedila
( 1 ) pode avanccedilar agrave frente mas necessita de supervisatildeo
( 0 ) perde o equiliacutebrio na tentativa ou necessita de apoio externo
9 Pegar um objeto do chatildeo a partir de uma posiccedilatildeo em peacute ( 4 ) capaz de pegar o chinelo com facilidade e seguranccedila
( 3 ) capaz de pegar o chinelo mas necessita de supervisatildeo
( 2 ) incapaz de pegaacute-lo mas se estica ateacute ficar a 2-5 cm do chinelo e manteacutem o
equiliacutebrio independentemente
( 1 ) incapaz de pegaacute-lo necessitando de supervisatildeo enquanto estaacute tentando
( 0 ) incapaz de tentar ou necessita de ajuda para natildeo perder o equiliacutebrio ou cair
10 Virar-se e olhar para traacutes por cima dos ombros direito e esquerdo enquanto
permanece em peacute ( 4 ) olha para traacutes de ambos os lados com uma boa distribuiccedilatildeo do peso
( 3 ) olha para traacutes somente de um lado o lado contraacuterio demonstra menor distribuiccedilatildeo
do peso
( 2 ) vira somente para os lados mas manteacutem o equiliacutebrio
( 1 ) necessita de supervisatildeo para virar
( 0 ) necessita de ajuda para natildeo perder o equiliacutebrio ou cair
11 Girar 360 graus ( 4 ) capaz de girar 360 graus com seguranccedila em 4 segundos ou matildeos
( 3 ) capaz de girar 360 graus com seguranccedila somente para um lado em 4 segundos ou
menos
( 2 ) capaz de girar 360 graus com seguranccedila mas lentamente
( 1 ) necessita de supervisatildeo proacutexima ou orientaccedilotildees verbais
( 0 ) necessita de ajuda enquanto gira
59
12 Posicionar os peacutes alternadamente ao degrau ou banquinho enquanto
permanece em peacute sem apoio ( 4 ) capaz de permanecer em peacute independentemente e com seguranccedila completando
8movimentos em 20 segundos
( 3 ) capaz de permanecer em peacute independentemente e completar 8 movimentos em
mais que 20 segundos
( 2 ) capaz de completar 4 movimentos sem ajuda
( 1 ) capaz de completar mais que 2 movimentos com o miacutenimo de ajuda
( 0 ) incapaz de tentar ou necessita de ajuda para natildeo cair
13 Permanecer em peacute sem apoio com um peacute agrave frente ( 4 ) capaz de colocar um peacute imediatamente agrave frente do outro independentemente e
permanecer por 30 segundos
( 3 ) capaz de colocar um peacute um pouco mais agrave frente do outro e levemente para o
ladoIndependentemente e permanecer por 30 segundos
( 2 ) capaz de dar um pequeno passo independentemente e permanecer por 30
segundos
( 1 ) necessita de ajuda para dar o passo poreacutem permanece por 15 segundos
( 0 ) perde o equiliacutebrio ao tentar dar um passo ou ficar de peacute
14 Permanecer em peacute sobre uma perna ( 4 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por mais que
10segundos
( 3 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por 5-10 segundos
( 2 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por 3 ou 4 segundos
( 1 ) tenta levantar uma perna mas eacute incapaz de permanecer por 3 segundos embora
permaneccedila em peacute independentemente
( 0 ) incapaz de tentar ou necessita de ajuda para natildeo cair
( ) Escore Total (Maacuteximo = 56)
60
ANEXO C Iacutendice de Marcha Dinacircmica
1 Marcha em superfiacutecie plana
Instruccedilotildees Ande em sua velocidade normal daqui ate a proacutexima marca (6 metros)
Pontuaccedilatildeo Marque a menor categoria que se aplica
(3) Normal Anda 6 metros sem dispositivos de auxilio em boa velocidade sem
evidencia de desequiliacutebrio marcha em padratildeo normal
(2) Comprometimento leve Anda 6 metros velocidade lenta marcha com miacutenimos
desvios ou utiliza dispositivos de auxilio a marcha
(1) Comprometimento moderado Anda 6 metros velocidade lenta marcha em padratildeo
anormal evidencia de desequiliacutebrio
(0) Comprometimento grave Natildeo consegue andar 6 metros sem auxilio grandes
desvios da marcha ou desequiliacutebrio
1 Mudanccedilas na velocidade da marcha
Instruccedilotildees comece a andar na sua velocidade normal (durante 15 m) e quando eu
disser agora ande o mais raacutepido possiacutevel que puder por mais 15 m Quando eu disser
devagar ande o mais lentamente que conseguir (15 m) Pontuaccedilatildeo marque a categoria
inferior que se aplica
(3) Normal Capaz de mudar a velocidade da marcha de forma uniforme sem perda de
equiliacutebrio ou desvio da marcha Mostra uma diferenccedila significativa nas velocidades
entre o normal o raacutepido e o lento
(2) Comprometimento miacutenimo Consegue mudar a velocidade mas demonstra desvios
miacutenimos da marcha ou natildeo ha desvios mas ele e incapaz de obter uma mudanccedila
significativa na velocidade ou utiliza um acessoacuterio
(1) Comprometimento moderado Realiza somente pequenos ajustes na velocidade da
marcha ou apresenta uma alteraccedilatildeo com importantes desvios ou alterada a velocidade
associada a desvios significativos da marcha ou altera a velocidade com perda do
equiliacutebrio mas e capaz de recupera-la e continuar andando
(0) Comprometimento severo Natildeo consegue mudar a velocidade ou perde o equiliacutebrio e
procura apoio na parede ou tem que ser pego
2 Marcha com rotaccedilatildeo horizontal da cabeccedila
Instruccedilotildees Comece a andar no ritmo normal Quando eu disser olhe para a direita
continue andando reto vire a cabeccedila para a direita Continue olhando para o lado direito
ate que eu diga olhe para a esquerda entatildeo continue andando reto e vire a cabeccedila para
a esquerda
Mantenha a cabeccedila nesta posiccedilatildeo ate que eu diga ldquoolhe para a frenterdquo entatildeo continue
andando
reto mas volte a sua cabeccedila para a posiccedilatildeo central
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
(3) Normal Executa rotaccedilotildees uniformes da cabeccedila sem nenhuma mudanccedila na marcha
(2) Comprometimento miacutenimo Executa rotaccedilotildees uniformes da cabeccedila com uma ligeira
mudanccedila na velocidade da marcha (isto eacute interrupccedilatildeo miacutenima no trajeto uniforme da
marcha ou usa um acessoacuterio para andar)
61
(1) Comprometimento moderado Executa rotaccedilotildees uniformes da cabeccedila com uma
moderada mudanccedila na velocidade da marcha comeccedila a andar mais lentamente vacila
mas se recupera consegue continuar andando
(0) Comprometimento severo Executa as tarefas com interrupccedilotildees severas da marcha
(isto e desvia 15o fora do trajeto perde o equiliacutebrio para tenta segurar-se na parede)
4 Marcha com movimentos verticais da cabeccedila
Instruccedilotildees Comece a andar no ritmo normal Quando eu disser olhe para cima
continue andando reto mas incline a cabeccedila para cima Continue olhando para cima ate
que eu diga olhe para baixo entatildeo continue andando reto e vire a cabeccedila para baixo
Mantenha a cabeccedila nesta posiccedilatildeo ate que eu diga olhe para a frente entatildeo continue
andando reto mas volte a sua cabeccedila para a posiccedilatildeo central Pontuaccedilatildeo marque a
categoria inferior que se aplica
(3) Normal Executa rotaccedilotildees uniformes da cabeccedila sem nenhuma mudanccedila na marcha
(2) Comprometimento miacutenimo Executa as tarefas com uma ligeira mudanccedila na
velocidade da marcha (isto e interrupccedilatildeo miacutenima no trajeto uniforme da marcha ou usa
um acessoacuterio para andar)
(1) Comprometimento moderado Executa as tarefas com uma moderada mudanccedila na
velocidade da marcha comeccedila a andar mais lentamente vacila mas se recupera
consegue continuar andando
(0) Comprometimento severo Executa as tarefas com interrupccedilotildees severas da marcha
(isto e vacila 15o fora do trajeto perde o equiliacutebrio para tenta segurar-se na parede)
5 Marcha e rotaccedilatildeo
Instruccedilotildees Comece a andar no ritmo normal Quando eu disser ldquovire-se e parerdquo vire o
mais raacutepido que puder para a direccedilatildeo oposta e pare
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
(3) Normal Consegue virar com seguranccedila dentro de 3 segundos e para rapidamente
sem nenhuma perda do equiliacutebrio
(2) Comprometimento miacutenimo Consegue virar com seguranccedila lt 3 segundos e para sem
nenhuma perda do equiliacutebrio
(1) Comprometimento moderado Vira lentamente precisa de dicas verbais precisa dar
vaacuterios passos curtos para recuperar o equiliacutebrio apoacutes virar ou parar
(0) Comprometimento severo Natildeo consegue girar com seguranccedila precisa de ajuda para
virar e parar
6 Passar por cima de um obstaacuteculo
Instruccedilotildees Comece a nadar em sua velocidade normal Quando chegar a caixa de
sapatos passe por cima dela (natildeo ao redor dela) e continue andando
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
(3) Normal Capaz de passar por cima da caixa sem mudar a velocidade da marcha natildeo
haacute evidencia de desequiliacutebrio
(2) Comprometimento miacutenimo Capaz de passar por cima da caixa mas precisa reduzir
a velocidade e ajustar os passos para ter mais seguranccedila
(1) Comprometimento moderado E capaz de passar por cima da caixa mas precisa
parar e depois recomeccedilar Pode precisar de dicas verbais
62
(0) Comprometimento severo Natildeo consegue executar sem ajuda
7 Andar ao redor de obstaacuteculos
Instruccedilotildees Comece a andar na sua velocidade normal Quando chegar ao primeiro cone
(180 m de distancia) contorne-o pelo lado direito Quando chegar ao segundo (180m
apoacutes o primeiro) contorne-o pela esquerda
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
(3) Normal E capaz de andar ao redor dos cones com seguranccedila sem mudar a
velocidade da marcha natildeo ha evidencia de desequiliacutebrio
(2) Comprometimento miacutenimo E capaz de andar ao redor de ambos os cones mas
precisa reduzir a velocidade da marcha e ajustar os passos para passar por eles
(1) Comprometimento moderado E capaz de passar pelos cones mas precisa reduzir
significativamente a velocidade da marcha para realizar a tarefa
(0) Comprometimento severo Incapaz de passar pelos cones tropeccedila neles e precisa de
ajuda fiacutesica
8 Degraus
Instruccedilotildees Suba estes degraus da maneira que vocecirc faz em casa (isto e usando o
corrimatildeos se necessaacuterio) Quando chegar ao topo vire e desccedila novamente
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
( 3 ) Normal Alternando os peacutes sem usar o corrimatildeo
( 2 ) Comprometimento miacutenimo Alternando os peacutes mas precisa usar o corrimatildeo
( 1 ) Comprometimento moderado Coloca os 2 peacutes no degrau precisa usar o corrimatildeo
( 0 ) Comprometimento severo Natildeo consegue fazer de forma segura
( ) Escore Total (Maacuteximo = 24)
63
ANEXO D ldquoGrading scale for NPHrdquo
Grading Scale for NPH
Gait disturbance 0 normal 1 unstable but independent gait 2 walking w one cane 3 walking w two canes or a walker frame 4 walking not possible Dementia 0 win normal range 1 no apparent dementia but apathetic 2 socially dependent but independent at home 3 partially dependent at home 4 totally dependent Urinary incontinence 0 absent 1 absent but w pollakisuria or urinary urgency 2 sometimes only at night 3 sometimes even during the day 4 frequent
64
ANEXO E Escala de Graduaccedilatildeo de HPN
Escala de Graduaccedilatildeo de HPN
Distuacuterbio de Marcha 0Ausente 1Marcha instaacutevel mas independente 2Anda com 1 apoio 3Anda com 2 apoios ou andador 4Natildeo eacute possiacutevel andar Demecircncia 0Ausente 1Sem demecircncia aparente mas apaacutetico 2Socialmente dependente mas independente na residecircncia 3Parcialmente dependente na residecircncia 4Totalmente dependente Incontinecircncia urinaacuteria 0Ausente 1Ausente mas com polaciuacuteria ou urgecircncia miccional 2Agraves vezes apenas agrave noite 3Agraves vezes mesmo durante o dia 4Frequente
65
ANEXO F Aprovaccedilatildeo do Projeto de Pesquisa pela CAPpesq do HCFMUSP
66
ANEXO G Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
HOSPITAL DAS CLIacuteNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA
UNIVERSIDADE DE SAtildeO PAULO-HCFMUSP
DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSAacuteVEL
LEGAL
1 NOME
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
2RESPONSAacuteVEL LEGAL
NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)
DOCUMENTO DE IDENTIDADE SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilONordm APTO
BAIRROCIDADE
CEPTELEFONEDDD ()
_______________________________________________________________________________
DADOS SOBRE A PESQUISA
1 TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA Validaccedilatildeo para Liacutengua Portuguesa da escala de
graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo Normal
2 PESQUISADOR Dr Fernando Campos Gomes Pinto
CARGOFUNCcedilAtildeO meacutedico INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm CRM 90797
UNIDADE DO HCFMUSP Ipq
3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA
RISCO MIacuteNIMO RISCO MEacuteDIO
RISCO BAIXO X RISCO MAIOR
4DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 36 meses
67
HOSPITAL DAS CLIacuteNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE
DE SAtildeO PAULO-HCFMUSP
01 ndash Essas informaccedilotildees estatildeo sendo fornecidas para sua participaccedilatildeo voluntaacuteria neste estudo
que visa validar para a Liacutengua Portuguesa um questionaacuterio com perguntas para avaliar os
pacientes com hidrocefalia
02 ndash Vocecirc seraacute avaliado por duas Fisioterapeutas em um uacutenico dia no Ambulatoacuterio de
Hidrodinacircmica do Hospital das Cliacutenicas Elas faratildeo perguntas sobre o caminhar controle da
urina sobre seu comportamento e suas atividades em casa como vestir roupa e alimentar-se
Depois apenas uma fisioterapeuta faraacute teste como pedir para vocecirc pegar um caderno no chatildeo
levantar da cadeira equilibrar-se em apenas um peacute para observar o seu equiliacutebrio corporal e
apoacutes veraacute a forma como vocecirc anda
03 ndash Haacute risco baixo na avaliaccedilatildeo realizada pela Fisioterapeuta por pedir para vocecirc andar Seraacute
desenvolvida em no maacuteximo por quinze minutos cada avaliaccedilatildeo com total de quarenta e cinco
minutos com a presenccedila dos seus familiares
04 ndash Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa
para esclarecimento de eventuais duacutevidas Os principais investigadores satildeo Dr Manoel Jacobsen
e Dr Fernando Campos Gomes Pinto que pode ser encontrado no endereccedilo Av Dr Eneacuteas de
Carvalho Aguiar 255 Cerqueira Ceacutesar CEP 05403-000 Satildeo Paulo ndash Brasil Telefone (0xx11)
8203-5550 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em
contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm
andar ndash tel 3069-6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 3069-6442 ramal 26 ndash E-mail
cappesqhcnetuspbr
05 ndash Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de
participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo
06 ndash As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo
divulgada a identificaccedilatildeo facial ou dados pessoais de nenhum paciente
07 ndash Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em
estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
08 ndash Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames
e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo
09 - Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta
pesquisa
68
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que
foram lidas para mim descrevendo o estudo ldquoValidaccedilatildeo para Liacutengua Portuguesa da escala de
graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo Normalrdquo
Eu discuti com o Dr Fernando Campos Gomes Pinto sobre a minha decisatildeo em
participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os
procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade
e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de
despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo
voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer
momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer
benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo
-------------------------------------------------
Assinatura do pacienterepresentante legal Data
-------------------------------------------------------------------------
Assinatura da testemunha Data
para casos de pacientes analfabetos ou semianalfabetos
(Somente para o responsaacutevel do projeto)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste
paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
8 REFEREcircNCIAS
69
8 REFEREcircNCIAS
1 Hakim S Adams RD The special clinical problem of symptomatic hydrocephalus with normal cerebrospinal fluid pressure Observations on cerebrospinal fluid hydrodynamics J Neurol Sci 19652(4)307-27
2 Hakim S Some observations on CSF pressure hydrocephalic syndrome in adults with ldquonormalrdquo CSF pressure [Tese] Bogotaacute Universidade Javeriana da Faculdade de Medicina 1964
3 Bateman GA Loiselle AM Can MR Measurement of intracranial
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4 Chang CC Asada H Mimura T Suzuki S A prospective study of cerebral
blood flow and cerebrovascular reactivity to acetazolamide in 162 patients with idiopathic normal-pressure hydrocephalus J Neurosurg 2009111(3)610-7
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6 Wallenstein MB Mckhann GM Salomon H Discovery of normal-pressure hydrocephalus Neurosurgery 201067(1)155-9
7 Hebb AO Cusimano MD Idiopathic normal pressure hydrocephalus A
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8 Adams RD Fischer CM Hakim S Ojemann RG Sweet WH Symptomatic occult hydrocephalus with ldquonormalrdquo cerebrospinal-fluid pressure N Engl J Med 1965273117-26
9 Graff-Radford NR Normal pressure hydrocephalus Neurol Clin 200725(3)809-32
10 Marmarou A Bergsneider M Klinge P Relkin N Black PM The value of supplemental prognostic tests for the preoperative assessment of idiopathic normal-pressure hydrocephalus Neurosurgery 200557(3Suppl)S17-28
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11 Krauss JK von Stuckrad-Barre SF Clinical aspects and biology of normal pressure hydrocephalus Handb Clin Neurol 200889887-902
12 Poca MA Sahuquillo J Mataro M Update on diagnosis and treatment of normotensive hydrocephalus (chronic hydrocephalus of the adult) Neurologia 200116(8)353-69
13 Vacca V Diagnosis and treatment of idiopathic normal pressure hydrocephalus J Neurosci Nurs 200739(2)107-11
14 Ishii M Akiguchi I Recovery process of gait disturbance after ventriculo-peritoneal shunt in patients with idiopathic normal pressure hydrocephalus J Phys Ther Sci 200719(3)183-8
15 Melato L Bigal ME Speciali JG Hidrocefalia de pressatildeo normal avaliaccedilatildeo de cinco anos de experiecircncia e revisatildeo de literatura Medicina (Rib Preto) 200033499-505
16 Fernandez P Munoz MA Ortega RE Hidrocefalia cronica del adulto analisis descritivo de 36 casos Cuad Cir 20062043-7
17 Malm J Eklund A Idiopathic normal pressure hydrocephalus Pract Neurol 2006 614-27
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50 Ahlberg J Norlen L Blomstrand C Wikkelsouml C Outcome of shunt operation on urinary incontinence in normal pressure hydrocephalus predicted by lumbar puncture J Neurol Neurosurg Psychiatry 198851(1)105ndash8
51 Winter DA Human balance and posture control during standing and walking Gait amp Posture 19953193-214
52 Toma AK Tarnaris A Neil D Laurence D Watkins LD Working towards patient oriented outcome assessment in normal pressure hydrocephalus what is the most important Acta Neurochir (Wien) 2011153(1)177ndash180
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56 Yamada S Liu M Hase K Tanaka N Fujiwara T Tsuji T Ushiba J Development of a short version of the motor fim for use in long-term care settings J Rehabil Med 200638(1)50-56
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58 Berg K Maki B Williams J Holliday PJ Wood-Dauphinee SL Clinical and laboratory measures of postural balance in an elderly population Arch Phys Med Rehabil 199273(11)1073-80
59 Shumway-Cook A Gruber W Baldwin M Liao S The effect of multidimensional exercises on balance mobility and fall risk in community-dwelling older adults Phys Ther 199777(1)46-57
60 Castro SM Perracini MR Gananccedila FF Versatildeo brasileira do Dynamic Gait Index Rev Bras Otorrinolaringol 200672(6)817-25
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61 Wrisley DM Walker ML Echternach JL Strasnick B Reliability of the dynamic gait index in people with vestibular disorders Arch Phys Med Rehabil 200384(10)1528-33
62 Podsiadlo D Richardson S The timed lsquoUp amp Gordquo a test of basic functional mobility for frail elderly persons J Am Geriatr Soc 199139(2)142-8
63 Bischoff HA Staumlhelin HB Monsch AU Iversen MD Weyh A von Dechend M Akos R Conzelmann M Dick W Theiler R Identifying a cut-off point for normal mobility a comparison of the timed ldquoup and gordquo test in community-dwelling and institutionalised elderly women Age Ageing 200332(3)315-20
64 Kubo Y Kazui H Yoshida T Kito Y Kimura N Tokunaga H Ogino A Miyake H Ishikawa M Takeda M Validation of grading scale for evaluating symptoms of Idiopathic Normal-Pressure Hydrocephalus Dement Geriatr Cogn Disord 200825(1)37-45
65 Ishikawa M Hashimoto M Mori E Kuwana N Kazui H The value of cerebrospinal fluid tap test for predicting shunt effectiveness in idiopathic normal pressure hydrocephalus Fluids Barriers CNS 20129(1)1
66 Hellstrom P Klinge P Tans J Wikkelso A new scale for assessment of severity and outcome in iNPH Acta Neurol Scand 2012126(4)229-37
67 Guillemin F Bombardier C Beaton D Cross-cultural adaptation of health-related quality of life measure literature review and guidelines J Clin Epidemiol 199346(12)1417-32
68 Hamilton BB Laughlin JA Fiedler RC Granger CV Interrater reliability of the 7-level functional independence measure (FIM) Scand J Rehabil Med 199426(3)115-9
69 Shumway-Cook A Woollacott MH Uma estrutura conceitual na praacutetica cliacutenica In Controle motor teoria e aplicaccedilotildees praacuteticas Satildeo Paulo Manole 2003 p103-18
70 Shumway-Cook A Brauer S Woollacott M Predicting the probability for falls in community-dwelling older adults Using The Timed Up amp Go Test Phys Ther 200080(9)896-903
71 Loth EA Albuquerque CE Bertolini GRF Avaliaccedilatildeo do Timed Up and Go como preditor de quedas em uma amostra de idosas que relataram queda em 2003 Reabilitar 200419-12
72 Waltz CF Sylvia BM Accountability and outcome measurement where do we go from here Clin Nurse Spec 19915(4)202-3
73 Pasquali L Psicometria teoria e aplicaccedilotildees Brasiacutelia Editora UnB 1997
75
74 Hashimoto M Ishikawa M Mori E Nobumasa E Kuwana N Study of INPH on neurological improvement (SINPHONI) Diagnosis of idiopathic normal pressure hydrocephalus is supported by MRI-based scheme a prospective cohort study Cerebrospinal Fluid Res 2010317-18
75 Tous NC Cutillas AMF Infante AMJ Granados GO Rojas ESJ Velasco BL Corral CS Serrano MAR Almansa AH Hidrocefalia croacutenica del adulto diagnoacutestico tratamiento y evolucioacuten Estudio prospectivo Neurocirugiacutea 201324(3)93-101
76 Owler BK Momjian S Czosnyka Z Czosnyka M Peacutena A Harris NG Smielewski P Fryer T Donovan T Coles J Carpenter A Pickard JD Normal pressure hydrocephalus and cerebral blood flow a PET study of baseline values J Cereb Blood Flow Metab 200424(1)17-23
77 Macecircdo AML Cerchiari EAN Alvarenga MRM Faccenda O Oliveira MAC Avaliaccedilatildeo funcional de idosos com deacuteficit cognitivo Acta Paul Enferm 201225(3)358-63
9 APEcircNDICE
77
9 APEcircNDICE
78
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Natildeo poderia finalizar sem agradecer a Deus pela Sua grandeza pelo Seu
amor incondicional Obrigado por nunca desistir de mim por me amparar
quando eu mais preciso e por me mostrar que o melhor sempre estaacute por vir
ldquoA grandeza natildeo consiste em receber honras mas em merececirc-lasrdquo
Aristoacuteteles
NORMALIZACcedilAtildeO ADOTADA
Normalizaccedilatildeo Adotada Esta tese estaacute de acordo com as seguintes normas em vigor no momento desta publicaccedilatildeo Referecircncias adaptado de International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver) Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Divisatildeo de Biblioteca e Documentaccedilatildeo Guia de apresentaccedilatildeo de dissertaccedilotildees teses e monografias Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha Maria Julia de A L Freddi Maria F Crestana Marinalva de Souza Aragatildeo Suely Campos Cardoso Valeacuteria Vilhena 3a ed Satildeo Paulo Divisatildeo de Biblioteca e Documentaccedilatildeo 2011 Abreviaturas dos tiacutetulos dos perioacutedicos de acordo com List of Journals Indexed in Index Medicus
SUMAacuteRIO
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE TABELAS
LISTA DE GRAacuteFICOS
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
RESUMO
SUMMARY
1 INTRODUCcedilAtildeO 2
2 OBJETIVOS 5
21 Objetivo Geral 5
22 Objetivos Especiacuteficos 5
3 REVISAtildeO DA LITERATURA 7
31 Quadro cliacutenico da HPN 7
311 Distuacuterbio da marcha 8
312 Alteraccedilotildees cognitivas 9
313 Incontinecircncia urinaacuteria 10
32 Escalas de avaliaccedilatildeo 11
321 Medida de independecircncia funcional 12
322 Escala de equiliacutebrio de Berg 14
323 Iacutendice de marcha dinacircmica 14
324 ldquoTimed Up and Gordquo 15
325 Escalas de graduaccedilatildeo do paciente com HPN 16
4 MEacuteTODOS 20
41 Traduccedilatildeo e adaptaccedilatildeo cultural 20
42 Validaccedilatildeo da escala 22
421 Medida de Independecircncia Funcional - MIF 23
422 Teste de Equiliacutebrio de Berg (Berg) 24
423 Iacutendice de marcha dinacircmica 25
424 ldquoTimed Up and Gordquo (TUG) 26
43 Tipo de estudo 27
44 Casuiacutestica 27
45 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo 27
5 RESULTADOS 29
51 Traduccedilatildeo e adaptaccedilatildeo cultural 29
52 Confiabilidade e reprodutividade 30
521 Concordacircncia intra-avaliador 31
522 Concordacircncia interavaliador 33
53 Comparaccedilotildees dos valores da escala de graduaccedilatildeo HPN com demais escalas selecionadas 35
531 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com a independecircncia funcional (MIF) 36
532 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com a escala de BERG 37
533 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com a marcha dinacircmica (DGI) 39
534 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com ldquoTimed Up and Gordquo (TUG) 40
54 Correlaccedilotildees entre escalas sobre item incontinecircncia urinaacuteria 42
55 Correlaccedilotildees entre escalas sobre item cogniccedilatildeo 43
56 Correlaccedilotildees entre escalas sobre item marcha 45
6 DISCUSSAtildeO 48
7 CONCLUSAtildeO 53
8 ANEXOS 55
8 REFEREcircNCIAS 69
9 APEcircNDICE 77
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Dimensotildees e pontuaccedilotildees da MIF 13
Figura 2 Sequencia da traduccedilatildeo da escala 21
Figura 3 Sequencia da avaliaccedilatildeo funcional 23
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Categorias e escores da Escala de Graduaccedilatildeo do paciente com HPN coletados durante as avaliaccedilotildees22
Tabela 2 Categorias e escores da escala medida de independecircncia funcional coletados durante as avaliaccedilotildees 24
Tabela 3 Categorias e escores do teste de equiliacutebrio de Berg coletados durante as avaliaccedilotildees 25
Tabela 4 Categorias e escores do teste Iacutendice de marcha dinacircmica coletados durante as avaliaccedilotildees 26
Tabela 5 Categorias e escores do TUG 26
Tabela 6 Escala de Graduaccedilatildeo de HPN 29
Tabela 7 Caracteriacutesticas dos 121 pacientes segundo faixa etaacuteria e gecircnero que foram avaliados no Ambulatoacuterio do Grupo de Hidrodinacircmica Cerebral do IPQ-HCFMUSP no periacuteodo de junho de 2010 a fevereiro de 2012 30
Tabela 8 Frequecircncias absolutas e relativas das caracteriacutesticas relacionadas aos domiacutenios da amostra 30
Tabela 9 Interpretaccedilatildeo da concordacircncia segundo valores da medida de Kappa 31
Tabela 10 Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala 31
Tabela 11 Kappa geral do item marcha (intra-avaliador) 32
Tabela 12 Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala 32
Tabela 13 Kappa geral do item demecircncia (intra-avaliador) 32
Tabela 14 Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala 33
Tabela 15 Kappa geral do item incontinecircncia (intra-avaliador) 33
Tabela 16 Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees33
Tabela 17 Kappa geral do item marcha 34
Tabela 18 Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees34
Tabela 19 Kappa geral do item demecircncia (interavaliador) 34
Tabela 20 Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees34
Tabela 21 Kappa geral do item incontinecircncia urinaacuteria 35
Tabela 22 Correlaccedilotildees segundo valor de Pearson 35
Tabela 23 Comparaccedilatildeo dos valores totais das escalas HPN e MIF por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 36
Tabela 24 ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo 36
Tabela 25 Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey 37
Tabela 26 Comparaccedilatildeo dos valores das escalas HPN e BERG por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 38
Tabela 27 ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo 38
Tabela 28 Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey 38
Tabela 29 Comparaccedilatildeo dos valores das escalas HPN e DGI por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 39
Tabela 30 Teste t-independente com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo 40
Tabela 31 Comparaccedilatildeo dos valores da escala HPN e TUG por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 41
Tabela 32 ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo 41
Tabela 33 Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey 41
Tabela 34 Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave continecircncia das escalas HPN e MIF por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 42
Tabela 35 Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens de continecircncia das escalas HPN e MIF 43
Tabela 36 Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave cogniccedilatildeo da MIF com item demecircncia da HPN por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 43
Tabela 37 Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens relacionados agrave cogniccedilatildeo da HPN e MIF 44
Tabela 38 Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave marcha da MIF com item marcha da HPN por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 45
Tabela 39 Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens relacionados agrave marcha da HPN e MIF 45
LISTA DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 Demonstra pontuaccedilotildees da MIF segundo HPN 37
Graacutefico 2 Demonstra pontuaccedilotildees da BERG segundo HPN 39
Graacutefico 3 Demonstra pontuaccedilotildees da DGI segundo HPN40
Graacutefico 4 Demonstra valores do TUG segundo HPN 42
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
ANOVA Anaacutelise de Variacircncia
AVD Atividades de Vida Diaacuteria
BERG Teste de Equiliacutebrio de Berg
CAPPesq Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa
DGI Iacutendice de Marcha Dinacircmica
DVP Derivaccedilatildeo Ventriculoperitonial
HCFMUSP Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
HPN Hidrocefalia de Pressatildeo Normal
ICIQ Questionaacuterio Internacional de Incontinecircncia
IPQ Instituto de Psiquiatria
IU Incontinecircncia Urinaacuteria
LCR Liacutequido Cefalorraquidiano
MIF Medida de Independecircncia Funcional
MMSE Mini Exame do Estado Mental
NPH Normal Pressure Hydrocephalus
SVE Encefalopatia Vascular Subcortical
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TUG ldquoTimed Up and Gordquo
TVE Terceiro-Ventriculostomia Endoscoacutepica
RESUMO
Lopes MIR Validaccedilatildeo para Liacutengua Portuguesa da escala de graduaccedilatildeo do
paciente com hidrocefalia de pressatildeo normal [Dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo
Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2013 p 75
O presente estudo validou para a Liacutengua Portuguesa a escala de graduaccedilatildeo do
paciente com hidrocefalia de pressatildeo normal (HPN) desenvolvida na Liacutengua
Inglesa como ldquoGrading scale for idiopathic normal pressure hydrocephalusrdquo
Duas traduccedilotildees independentes da escala de HPN foram feitas por meacutedicos
brasileiros fluentes na Liacutengua Inglesa Apoacutes harmonizaccedilatildeo dessas a traduccedilatildeo
resultante foi retrotraduzida independentemente por dois outros meacutedicos que
desconheciam a escala original Seguiu-se a uacuteltima traduccedilatildeo e revisatildeo para a
Liacutengua Portuguesa por uma profissional tradutora da aacuterea da sauacutede A
comparaccedilatildeo da versatildeo final traduzida com a escala original foi realizada pelo
comitecirc multiprofissional que natildeo estava envolvido no processo de traduccedilatildeo
pontuando-se para item distuacuterbio de marcha 0 ausente 1 marcha instaacutevel mas
independente 2 anda com um apoio 3 anda com 2 apoios ou andador e 4 natildeo
eacute possiacutevel andar No item demecircncia 0 ausente 1 sem demecircncia aparente
mas apaacutetico 2 socialmente dependente mas independente na residecircncia 3
parcialmente dependente na residecircncia e 4 totalmente dependente
Incontinecircncia Urinaacuteria 0 ausente 1 ausente mas com polaciuacuteria ou urgecircncia
miccional 2 agraves vezes apenas agrave noite e 4 frequente Para obtenccedilatildeo da
pontuaccedilatildeo final devem-se somar os itens sendo que quanto maior o escore
final maior comprometimento do paciente O resultado foi preacute-testado em um
estudo-piloto A versatildeo final da escala de HPN para o Portuguecircs bem como as
escalas de equiliacutebrio de Berg iacutendice de marcha dinacircmica e ldquotimed up and gordquo
foram aplicadas simultaneamente em cento e vinte e um pacientes
consecutivos com diagnoacutestico meacutedico de hidrocefalia de pressatildeo normal
(setenta e trecircs homens e quarenta e oito mulheres) que procuraram o
Ambulatoacuterio de Hidrodinacircmica Cerebral da Divisatildeo de Neurocirurgia Funcional
do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Cliacutenicas de Satildeo Paulo da FMUSP no
periacuteodo de julho de 2010 a marccedilo de 2012 Foram testadas as propriedades
psicomeacutetricas do questionaacuterio como confiabilidade e validade A idade
mediana foi de 7109 anos (intervalo de 35 a 92 anos) O periacuteodo meacutedio de
reteste para a escala de HPN foi de sete dias Nenhuma alteraccedilatildeo do formato
original da escala foi observada no final do processo de traduccedilatildeo e adaptaccedilatildeo
cultural O grau de concordacircncia e reprodutividade foi alta como demonstrado
pela medida de concordacircncia Kappa com excelente correlaccedilatildeo
intraobservador para itens da escala de HPN individualmente avaliados
marcha (08) demecircncia (090) e incontinecircncia (087) Na anaacutelise
interobservador o resultado foi excelente com item marcha (091) demecircncia
(086) e incontinecircncia (087) A correlaccedilatildeo entre a escala de HPN com as
demais escalas foi considerada de moderada a satisfatoacuteria para a maioria dos
itens variando de -069 a 055 na correlaccedilatildeo de Pearson A avaliaccedilatildeo
individual entre escalas sobre os itens incontinecircncia urinaacuteria demecircncia e
marcha foram tambeacutem satisfatoacuterias e estatisticamente significantes A versatildeo
para o Portuguecircs da escala de graduaccedilatildeo do paciente com HPN foi traduzida e
validada com sucesso para aplicaccedilatildeo em pacientes brasileiros de ambos os
sexos apresentando satisfatoacuteria confiabilidade e validade Descritores Hidrocefalia de pressatildeo normalpatologia Traduccedilatildeo Escalas Estudos de validaccedilatildeo Questionaacuterios Iacutendice de gravidade da doenccedila Transtornos neuroloacutegicos da marcha Apraxia da marcha Equiliacutebrio postural Incontinecircncia urinaacuteriacomplicaccedilotildees Demecircnciacomplicaccedilotildees
SUMMARY
Lopes MIR Validation to Portuguese Language of graduation scale for patients
with normal pressure hydrocephalus [dissertation] Satildeo Paulo Faculdade de
Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2013 p 75
The current study validated to Portuguese language the graduation scale for
patients with normal pressure hydrocephalus (NPH) developed on English
language as ldquoGrading scale for idiopathic normal pressure hydrocephalusrdquo Two
translations independent of NPH scale were done by Brazilian doctors fluent on
English language After harmonization of both the resulting translation was
back-translated independently by two other doctors that unaware to the original
scale Followed the last translation and revision to Portuguese language by a
professional translator of health area The comparison of last translated version
with original scale was performed by one multiprofessional committee not
involved on translation process Was established specific punctuation to
components of NPH classical triad the punctuation to gait 0 absent 1 unstable
gait but independent 2 walk with a support 3 walk with 2 supports or walker an
4 is not possible to walk On dementia item 0 absent 1 without apparent
dementia but apathetic 2 socially dependent but independent on resistance 3
partial dependent on resistance and totally dependent Urinary incontinence 0
absent 1 absent but with pollakisuria or urinary urgency 2 sometimes just at
night 3 sometimes even during the day and 4 frequently The obtained final
punctuation was given by summation of three items and the higher the final
punctuation greater involvement of the patient The result was pre-tested in a
pilot study The last version of NPH to Portuguese as well the Berg balance
scales Dynamic Gait Index and ldquotimed up and gordquo were applied simultaneously
in 121 consecutive patients with medical diagnostic of normal pressure
hydrocephalus (73 men and 48 women) who sought the Ambulatory of Cerebral
Hydrodynamics Division of Functional Neurosurgery Institute of Psychiatry
Hospital das Cliacutenicas in Sao Paulo from FMUSP on period July 2010 to march
2012 The psychometric properties reliability and validity of questionnaire
were tested The mean age was 7109 years ranging from 35 to 92 years The
period of mean retest was 7 days None change to the original format of the
scale was observed at the end of the translation process and cultural
adaptation The rate of agreement and reproducibility was high as confirmed by
measure of agreement of Kappa with excellent intra-observer correlation for
NPH scale items individually evaluated gait (080) dementia (090) and
incontinence (087) The correlation between the NPH scale with the other
scales was considered moderate to satisfactory for most items ranging from -
069 to 055 in Pearson correlation The individual evaluation between scales on
the items on urinary incontinence dementia and gait were also satisfactory and
stistically significant The Portuguese version of the graduation scale for
patients with NPH was successfully translated and validated for use in Brazilian
patients of both genders with satisfactory reliability and validity
Descriptors Hydrocephalus normal pressure Translation Scales Validation studeis Questionnaires Severity of illness index Gait disorders neurologic Gait apraxia Postural balance Urinary incontinececomplications Dementiacomplications
1 INTRODUCcedilAtildeO
2
1 INTRODUCcedilAtildeO
A hidrocefalia de pressatildeo normal (HPN) eacute uma doenccedila neuroloacutegica
caracterizada por quadro progressivo de apraxia de marcha alteraccedilotildees
cognitivas e incontinecircncia urinaacuteria (conhecida como siacutendrome de Hakim-
Adams) associada agrave hidrocefalia comunicante (comprovada por tomografia de
cracircnio ou ressonacircncia magneacutetica de enceacutefalo) e com a pressatildeo do liacutequido
cefalorraquidiano (LCR) dentro de valores normais (menos de vinte e quatro cm
H2O)1-7
A HPN primeiramente foi reconhecida por Hakim e Adams et al (1965)
na deacutecada de 60 os quais observaram um quadro de demecircncia progressiva
alteraccedilotildees na marcha e dilataccedilatildeo do sistema ventricular18
Dados epidemioloacutegicos sobre incidecircncia e prevalecircncia de HPN satildeo
escassos9 Acredita-se que corresponda a 5 de todas as demecircncias e que a
incidecircncia seja de um em cada 100000 pessoas10 Estudos mostraram que
aproximadamente 50 da incidecircncia desta morbidade foram de origem
idiopaacutetica e os demais 50 HPN secundaacuteria11 Em contrapartida Poca
Sahuquillo e Mataro (2001)12 encontraram maior incidecircncia de HPN secundaacuteria
Ainda de acordo com Krauss Sebastian e Stuckrad-Barre (2008)11 a HPN
acomete ambos os sexos com preponderacircncia maior mas natildeo significativa
entre as mulheres
Segundo a literatura a HPN manifesta-se geralmente a partir dos 55
anos preponderantemente entre a sexta e seacutetima deacutecada de vida13 Conquanto
a HPN secundaacuteria ocorra em indiviacuteduos de todas as idades vale ressaltar que
a idiopaacutetica preferencialmente acomete indiviacuteduos idosos
Em relaccedilatildeo ao quadro cliacutenico a HPN caracteriza-se tipicamente por um
desenvolvimento gradual de alteraccedilotildees na marcha que progride
insidiosamente com demecircncia e incontinecircncia urinaacuteria sendo descrito como
triacuteade cliacutenica da siacutendrome de Hakim-Adams1415 Essa triacuteade eacute considerada
como marcador cliacutenico da HPN apesar da evoluccedilatildeo ser oscilante
apresentando periacuteodos de melhora e piora Por sua vez Poca Sahuquillo e
3
Mataro (2001)12 relataram que os pacientes geralmente natildeo apresentavam
cefaleia ou outros sinais de hipertensatildeo intracraniana (HIC)
Fernandez et al (2006)16 descreveram 36 pacientes com HPN e
evidenciaram que 778 apresentavam deacuteficit cognitivo 556 alteraccedilatildeo de
marcha e 50 alteraccedilatildeo urinaacuteria Entretanto somente 306 da populaccedilatildeo
investigada apresentaram a triacuteade completa Outros estudos descrevem a
presenccedila da triacuteade cliacutenica em aproximadamente 50 dos casos todavia
apenas um ou a associaccedilatildeo de dois dos sintomas devem ser igualmente
considerados para investigaccedilatildeo diagnoacutestica1-7
O diagnoacutestico eacute iminentemente cliacuteniconeuroloacutegico corroborado por
exames de neuroimagem51718 O tratamento claacutessico e universalmente
preconizado eacute a derivaccedilatildeo ventriculoperitonial (DVP) Para os casos de HPN
secundaacuteria (estenose de aqueduto por exemplo) a terceiro-ventriculostomia
endoscoacutepica (TVE) eacute indicada1920
Estas manifestaccedilotildees ocasionadas pela HPN a tornam uma doenccedila que
compromete diretamente a qualidade de vida principalmente a autonomia do
paciente mas vale advertir que na maioria dos casos eacute reversiacutevel com o
tratamento adequado que associa o ciruacutergico com a reabilitaccedilatildeo
multiprofissional21 Ainda Blomsterwall et al22 desvelaram que os elementos da
triacuteade cliacutenica podem comprometer a independecircncia funcional do paciente e
frequentemente satildeo causadores de desajustes familiares e sociais
Neste sentido para que na avaliaccedilatildeo inicial no tratamento neurociruacutergico
e multiprofissional bem como nas avaliaccedilotildees subsequentes seja possiacutevel
classificar as reais limitaccedilotildees do paciente com criteacuterios objetivos a fim de
determinar a evoluccedilatildeo cliacutenica e quantificar as mudanccedilas observadas eacute
necessaacuterio um instrumento confiaacutevel e especiacutefico para mensurar os elementos
triacuteade cliacutenica23-26
2 OBJETIVOS
5
2 OBJETIVOS
21 Objetivo Geral
Validar a ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalusrdquo
desenvolvida na Liacutengua Inglesa a qual foi traduzida para a Liacutengua Portuguesa
como ldquoEscala de Graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo Normalrdquo
22 Objetivos especiacuteficos
1) Traduzir e adaptar culturalmente para a Liacutengua Portuguesa a
ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalusrdquo
2) Investigar a correlaccedilatildeo com a medida de independecircncia funcional
(MIF) iacutendice de marcha dinacircmica (DGI) teste de equiliacutebrio de Berg (BERG) e
ldquoTimed Up and Gordquo (TUG) nos pacientes portadores de HPN
3 REVISAtildeO DA LITERATURA
7
3 REVISAtildeO DA LITERATURA
31 Quadro cliacutenico da HPN
A sintomatologia da HPN estaacute relacionada com o distuacuterbio da dinacircmica
liquoacuterica2728 Estudos de imagem revelaram dilataccedilatildeo ventricular sobre
substacircncia branca periventricular sem atrofia cerebral significativa29 O volume
liquoacuterico circulante foi investigado por Tsunoda et al30 em 2002 ao comparar
mediccedilotildees em pacientes com HPN idiopaacutetica HPN secundaacuteria atrofia cerebral
e indiviacuteduos saudaacuteveis empregando ressonacircncia magneacutetica e programa
processador de imagens Os resultados encontrados foram apresentados no
quadro 1 evidenciando importante diferenccedila entre os grupos analisados30
Quadro 1 Relaccedilatildeo de volumes do liacutequido cefalorraquidiano intra e extraventricular conforme grupo de indiviacuteduos analisados
Grupos Frequecircncia
Volume de LCR intraventricular e (desvio-padratildeo
[ml])
Volume total de LCR e (desvio-
padratildeo [ml])
Proporccedilatildeo entre volume
ventricular volume LCR e (desvio-padratildeo
[])
Hidrocefalia de pressatildeo normal
idiopaacutetica 24 1093 (507) 2812 (731) 380 (95)
Hidrocefalia de pressatildeo normal
secundaacuteria
17 713 (182) 1969 (465) 373 (89)
Atrofia cerebral
21 649 (253) 2844 (545) 228 (77)
Pessoa saudaacutevel
18 308 (132) 1947 (516) 156 (50)
Fonte Tsunoda et al 2002
A HPN apresenta um diagnoacutestico considerado difiacutecil por ser uma doenccedila
sem sinais patognomocircnicos uma vez que a triacuteade claacutessica distuacuterbio de
marcha incontinecircncia urinaacuteria e decliacutenio cognitivo pode ser comum ao
8
envelhecimento bem como advir de diferentes causas9 Todavia diversas
comorbidades prevalentes nesta faixa etaacuteria podem dificultar o diagnoacutestico
Besch-azeddine et al31 desvelaram que aproximadamente metade da
populaccedilatildeo do estudo com HPN apresentaram criteacuterios cliacutenicos de outras
doenccedilas como alteraccedilotildees cerebrovasculares ou Alzheimer31 Cerca de 40 a
75 dos pacientes com HPN tem beta-amiloide ou outros achados tiacutepicos de
doenccedila de Alzheimer enquanto 60 possuem sinais de doenccedila
cerebrovascular que podem produzir achados cliacutenicos similares agrave HPN32
Ainda estudos anaacutetomo-patoloacutegicos sugerem danos na substacircncia branca
periventricular nos lobos frontais nos taacutelamos e gacircnglios da base
provavelmente resultante de alteraccedilotildees pressoacutericas intermitentes que causam
dilataccedilatildeo ventricular e transtorno metaboacutelico33
311 Distuacuterbio da marcha
Dentre os aspectos que despertam maior preocupaccedilatildeo quanto agraves
sequelas o distuacuterbio da marcha emerge como predominante na cliacutenica desses
pacientes e usualmente precede de outros sintomas34
Na literatura esta marcha eacute descrita como apraacutexica35 a qual se manifesta
pela incapacidade de executar uma sequecircncia de movimentos na ausecircncia de
sintomas motores e sensitivos ou incoordenaccedilatildeo36 Essa dificuldade na
locomoccedilatildeo e na manutenccedilatildeo do equiliacutebrio corporal ocasiona o risco de quedas
Dependendo do grau de comprometimento da marcha os pacientes podem
necessitar de dispositivos auxiliares de locomoccedilatildeo para deambularem ou
mesmo satildeo incapazes de realizaacute-la2937
Comumente os pacientes com HPN apresentam como caracteriacutestica a
base de sustentaccedilatildeo alargada locomoccedilatildeo lenta dificuldade para iniciar o
movimento apoacutes estar em ortostatismo e apoacutes mudanccedila de direccedilatildeo acrescido
de uma diminuiccedilatildeo da movimentaccedilatildeo dos braccedilos e tendecircncia de queda
posterior Perde-se a automatizaccedilatildeo da sequecircncia do andar que diretamente
ocasiona um desequiliacutebrio constante durante a marcha aumentando a
prevalecircncia de queda2238-40 Muitos pacientes relatam a sensaccedilatildeo dos seus
9
peacutes estarem presos ao solo durante o caminhar sensaccedilatildeo esta conhecida
como marcha magneacutetica2941
Consoante Zaaroor et al42 em 1997 descreveram uma particularidade
importante sobre a preservaccedilatildeo funcional dos membros superiores no qual
avaliaram os quatro membros para localizar por meio de um estudo
eletrofisioloacutegico o preditor de sucesso do procedimento ciruacutergico e excluiu seu
comprometimento42 Contudo confirmaram que sobreveacutem uma dificuldade nos
movimentos sincronizados dos membros superiores e inferiores durante a
marcha por possuiacuterem amplitude reduzida do passo40
Entretanto segundo Krauss Sebastian e Stuckrad-Barre (2008)11 apesar
do distuacuterbio de marcha ser um sintoma importante nessa populaccedilatildeo natildeo eacute
patognomocircnico Vale ressaltar que na fase inicial da doenccedila pode ser
impossiacutevel distingui-la da marcha senil e posteriormente a marcha instaacutevel
pode ser confundida com outras doenccedilas como encefalopatia vascular
subcortical (SVE)
312 Alteraccedilotildees cognitivas
A HPN eacute conhecida como um tipo de demecircncia trataacutevel ou seja pode
haver reversatildeo parcial ou completa do quadro cliacutenico Entretanto apesar do
aumento da prevalecircncia dessa doenccedila e crescentes publicaccedilotildees de diretrizes
cliacutenicas ainda haacute controveacutersias sobre diagnoacutestico e tratamento desses
pacientes43 Caracterizar detalhes da disfunccedilatildeo cognitiva eacute importante para
diferenciaacute-la de outras demecircncias neurodegenerativas44
Segundo Iddon et al (1999)45 a deteriorizaccedilatildeo cognitiva nesses pacientes
natildeo eacute totalmente reversiacutevel pois agrave medida que aumenta o tempo da doenccedila
ocorre aumento da extensatildeo dos danos cerebrais afetando a substacircncia
branca subcortical e a substacircncia cortical o que favorece a alteraccedilotildees graves
da funccedilatildeo mental Os mesmos autores observaram em um subgrupo de HPN
melhora poacutes-ciruacutergica em escalas globais de demecircncia todavia natildeo
observaram melhora em testes psicoloacutegicos sensiacuteveis a alteraccedilotildees do lobo
frontal45
10
De acordo com Benejam et al46 em 2008 os pacientes apresentaram
quadros variados de deteriorizaccedilatildeo cognitiva variando desde quadros leves
como dificuldade para recordar fatos recentes deacuteficit de atenccedilatildeo e
concentraccedilatildeo ateacute quadros graves com lentidatildeo no processamento das
informaccedilotildees e desorientaccedilatildeo tecircmporo-espacial Igualmente encontrou
diminuiccedilatildeo da espontaneidade iniciativa falta de interesse pelas atividades
habituais e apatia46
Muitos estudos da disfunccedilatildeo cognitiva nos pacientes com HPN sugerem
ser do tipo subcortical47 focando-se na memoacuteria atenccedilatildeo e funccedilatildeo executiva
como principais itens a serem afetados4548 Saito et al (2011) concluiacuteram que
as alteraccedilotildees pela HPN natildeo se concentram apenas nos lobos frontais e nas
funccedilotildees executivas mas tambeacutem em regiotildees corticais posteriores com
comprometimento da percepccedilatildeo visual e visuoespacial Takeuchi et al (2007)
em seu estudo evidenciaram que a inabilidade construtiva se deve agrave disfunccedilatildeo
no lobo parietal o que os diferencia dos pacientes com Alzheimer que
apresentarem demecircncia tipo frontotemporal com parietal preservado48
Atualmente natildeo haacute bateria de testes psicomeacutetricos especiacuteficos para essa
populaccedilatildeo tanto para diagnoacutestico como para detecccedilatildeo de diferenccedilas preacute e poacutes-
ciruacutergicas Entretanto mesmo extensos os testes neuropsicoloacutegicos natildeo
permitem a faacutecil diferenciaccedilatildeo da HPN com outras demecircncias subcorticais11
313 Incontinecircncia urinaacuteria
A incontinecircncia urinaacuteria (IU) influencia diretamente a qualidade de vida
dos pacientes pois acarreta danos tanto na esfera psicoloacutegica e social quanto
na econocircmica e fiacutesica Haacute um consenso na literatura de que os proacuteprios
pacientes satildeo seus melhores juiacutezes na avaliaccedilatildeo da interferecircncia sobre a
qualidade de vida49
Assim a incontinecircncia urinaacuteria manifesta-se na maioria dos pacientes e
raramente presenciamos a fecal No estaacutegio inicial da doenccedila eacute comum
observar apenas urgecircncia urinaacuteria e nos estaacutegios avanccedilados muitos pacientes
tornam-se incontinentes Assim a IU natildeo deve ser considerada apenas como
11
consequecircncia da demecircncia apesar do comprometimento cognitivo associado
ao distuacuterbio de marcha favorecer a perda urinaacuteria principalmente nos
pacientes com urgecircncia11
Ahlberg et al (1988) mostraram que a populaccedilatildeo de HPN investigada natildeo
apresentava comprometimento cognitivo ou de marcha que justificassem a
incontinecircncia sendo estes achados cliacutenicos independentes em cada paciente
Ainda durante exames urodinacircmicos os pacientes apresentaram hiperatividade
da bexiga e instabilidade do detrusor com significativa melhora do quadro
cliacutenico apoacutes ldquotap testrdquo com remoccedilatildeo de cinquenta ml ratificando que a HPN
acomete regiotildees cerebrais que satildeo importantes para o controle da micccedilatildeo50
32 Escalas de avaliaccedilatildeo
As escalas de avaliaccedilatildeo satildeo utilizadas na praacutetica cliacutenica por serem de
faacutecil aplicaccedilatildeo baixo custo e dispensarem uso de equipamento especial2125
A realizaccedilatildeo adequada de tarefas do cotidiano demanda participaccedilatildeo de
funccedilotildees motoras sensitivas cognitivas e psicoloacutegicas assim para avaliaacute-las
no idoso bem como analisar a interferecircncia causada por diferentes doenccedilas
sobre sua independecircncia funcional deve-se realizar pesquisa cliacutenica testes
fiacutesicos e aplicaccedilatildeo de escalas cujo conjunto denomina-se avaliaccedilatildeo funcional
Itens como avaliaccedilatildeo do equiliacutebrio mobilidade marcha funccedilatildeo cognitiva
capacidade de realizar atividades de vida diaacuteria (AVD) como andar comer
vestir ir ao toalete e ter continecircncia urinaacuteria e fecal devem ser avaliados de
maneira clara e objetiva2125
A avaliaccedilatildeo da marcha estaacute relacionada com o equiliacutebrio corporal visto
que essa gera instabilidade do controle postural e cria um desafio adaptativo
aos sistemas tornando-se necessaacuterias informaccedilotildees contiacutenuas sobre posiccedilatildeo e
movimento das diferentes partes do corpo durante a locomoccedilatildeo O controle da
posiccedilatildeo do corpo no espaccedilo como forma de promover estabilidade e
orientaccedilatildeo eacute denominado de controle postural A estabilidade postural eacute obtida
por meio do repouso (equiliacutebrio estaacutetico) do movimento estaacutevel (equiliacutebrio
dinacircmico) ou pela recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio perdido durante determinada
12
atividade Eacute fundamental para a manutenccedilatildeo do equiliacutebrio que o centro de
massa corporal esteja projetado dentro dos limites da base de apoio com
integraccedilatildeo das informaccedilotildees sensoriais com os sistemas
neuromusculares41363751
Estudos mostraram que as principais queixas dos pacientes portadores
de HPN e de seus cuidadores satildeo em relaccedilatildeo agrave marcha Deste modo pode ser
dada maior importacircncia para a caracterizaccedilatildeo da marcha ao utilizar escalas de
avaliaccedilatildeo52 Todavia para a avaliaccedilatildeo completa de um paciente com HPN os
trecircs componentes da triacuteade cliacutenica devem ser considerados e para este fim
podem-se utilizar associaccedilotildees de escalas que analisem os sintomas
individualmente46
321 Medida de independecircncia funcional
A Medida de Independecircncia Funcional (MIF) foi desenvolvida pela
Academia Americana de Medicina Fiacutesica e Reabilitaccedilatildeo e pelo Congresso
Americano de Medicina de Reabilitaccedilatildeo na deacutecada de 1980 com intuito de
mensurar o niacutevel de ajuda que o portador de deficiecircncia necessita para realizar
tarefas motoras como autocuidado locomoccedilatildeo vestuaacuterio aleacutem de tarefas
cognitivas Foi traduzida e adaptada para a Liacutengua Portuguesa em 2001 sendo
vaacutelida com boa equivalecircncia cultural e reprodutividade5354
Composta por dezoito itens classificados em seis dimensotildees e duas
subdivisotildees motora e cognitiva A MIF motora compreende autocuidados
(alimentaccedilatildeo higiene pessoal banho vestir metade superior e inferior do
corpo uso do vaso sanitaacuterio) controle esfincteriano (continecircncia urinaacuteria e
fecal) mobilidade (vaso sanitaacuterio banheira ou chuveiro) locomoccedilatildeo (andar e
escadas) A MIF cognitiva abrange comunicaccedilatildeo (compreensatildeo e expressatildeo) e
cogniccedilatildeo (interaccedilatildeo social resoluccedilatildeo de problemas e memoacuteria)55 (Figura 1)
Cada item eacute pontuado ateacute o niacutevel sete sendo um ponto para dependecircncia
total e sete independecircncia total (Anexo A) A pontuaccedilatildeo total da escala varia de
dezoito a cento e vinte e seis e quanto menor indica alta dependecircncia
Independente do diagnoacutestico esta escala avalia como o individuo estaacute
13
executando as atividades e natildeo como executava em outras circunstacircncias ou
ambiente53
Sua aplicaccedilatildeo natildeo se faz por meio de autoaplicaccedilatildeo apresenta alta
confiabilidade desde que aplicado por terapeuta devidamente treinado e
qualificado para utilizaccedilatildeo com entrevista realizada pessoalmente com
duraccedilatildeo meacutedia de vinte a trinta minutos Frequentemente eacute necessaacuteria a
presenccedila do familiar ou cuidador para obtenccedilatildeo do perfil completo do paciente
durante atividades de vida diaacuteria56
Na literatura diversos trabalhos utilizam a MIF para avaliaccedilatildeo de
pacientes com deacuteficit cognitivo Talmelli et al (2010) investigaram a
independecircncia funcional dos idosos com doenccedila de Alzheimer por meio das
escalas MIF e Miniexame do estado mental Entre seus achados evidenciaram
que os deacuteficits cognitivos influenciam no desempenho na realizaccedilatildeo das
atividades da vida cotidiana com uma meacutedia de pontuaccedilatildeo de 1077 para
idosos sem deacuteficit e 632 para os que o apresentavam55
Figura 1 - Dimensotildees e pontuaccedilotildees da MIF
14
322 Escala de equiliacutebrio de Berg
Criada em 1992 eacute considerada escala de equiliacutebrio simples faacutecil
aplicaccedilatildeo e largamente utilizada em pesquisa cliacutenica principalmente em idosos
acima de 60 anos Foi traduzida e adaptada para o Portuguecircs em 2004 (Anexo
B) demonstrando ser vaacutelida e confiaacutevel57
Utilizada para determinar fatores de risco para perda independecircncia e
quedas descreve o equiliacutebrio funcional necessaacuterio para atividades de vida
diaacuteria como marcha levantar de uma cadeira e movimentar os membros
superiores enquanto mantecircm-se na postura em ortostatismo Igualmente
acompanha evoluccedilatildeo das intervenccedilotildees cliacutenicas58
Compreende quatorze domiacutenios comuns agrave vida diaacuteria cada item eacute
pontuado de zero a quatro com pontuaccedilatildeo miacutenima e maacutexima variando entre
zero e cinquenta e seis O tempo eacute verificado a fim de manter determinada
posiccedilatildeo alcance anterior dos membros superiores e o tempo total para
completar uma tarefa57
Para aplicaccedilatildeo da escala satildeo necessaacuterios um reloacutegio uma reacutegua um
banquinho e uma cadeira e o tempo de execuccedilatildeo eacute de aproximadamente 30
minutos ainda pode ser realizada com pacientes vestidos descalccedilos e fazendo
uso de oacuteculos eou proacuteteses auditivas de uso habitual57
323 Iacutendice de marcha dinacircmica
Avalia a marcha dinacircmica Esta escala foi desenvolvida para identificar a
probabilidade de queda em idosos O teste eacute constituiacutedo das seguintes tarefas
funcionais caminhar em superfiacutecie plana caminhar com mudanccedilas na
velocidade da marcha caminhar com movimentos horizontais e verticais da
cabeccedila passar sobre e contornar obstaacuteculos girar sobre o proacuteprio eixo
corporal e subirdescer escadas59 Sugere-se para realizaccedilatildeo da avaliaccedilatildeo
demarcar o solo com fita adesiva no ponto de partida ateacute atingir a marca de
seis metros e nas distacircncias de 180 metros e 360 metros posicionar os
cones60
15
Apresenta vinte e quatro pontos de escore maacuteximo sendo que cada item
recebe de zero a trecircs pontos sendo que o zero corresponde ao menor niacutevel e
o trecircs o niacutevel mais elevado da funccedilatildeo (Anexo C) A interpretaccedilatildeo dos
resultados indica que um valor menor ou igual a dezenove pontos eacute preditivo
de quedas em idosos e que o indiviacuteduo apresenta marcha segura apenas para
valores superiores a vinte e dois pontos61
324 ldquoTimed Up and Gordquo
O teste ldquoGet Up and Gordquo desenvolvido por Mathias et al (1986) avalia de
forma padronizada raacutepida e praacutetica a mobilidade O teste consiste em levantar
de uma cadeira caminhar trecircs metros e retornar agrave posiccedilatildeo inicial Entretanto
haacute divergecircncias entre observadores com relaccedilatildeo agrave pontuaccedilatildeo pois essa era
baseada apenas na percepccedilatildeo individual para classificaacute-los de acordo com
desempenho na atividade proposta Na deacutecada de 1990 foi desenvolvida
versatildeo modificada denominada ldquoTimed Up amp Gordquo (TUG) na qual a avaliaccedilatildeo da
mobilidade teve como premissa os mesmos procedimentos acrescidos de uma
marcaccedilatildeo de tempo por um cronocircmetro Muitos estudos evidenciam boa
correlaccedilatildeo do TUG com outras escalas como escala de equiliacutebrio de Berg (r =
-081) e escala Barthel (r= -078)62
As pontuaccedilotildees baseavam-se de acordo com tempo utilizado para realizar
a tarefa valores ateacute dez segundos foram considerados dentro da normalidade
para adultos independentes e sem risco de queda sendo que em idosos na
mesma condiccedilatildeo satildeo aceitaacuteveis valores de ateacute doze segundos Valores entre
onze a vinte segundos foram classificados como idoso fraacutegil independente
parcial para atividades de vida diaacuteria ou com baixo risco de quedas Satildeo
classificados idosos com deacuteficit de mobilidade e com risco de queda63 os idosos
que obtecircm pontuaccedilatildeo entre vinte e um ndash trinta segundos acima de trinta
segundos idoso com alta restriccedilatildeo de mobilidade62
Esta escala eacute amplamente utilizada nas avaliaccedilotildees de mobilidade e de
performance motora em idosos Bischoff et al (2003) investigaram a influecircncia
do ambiente sobre estes ao comparar a performance na realizaccedilatildeo do teste
16
nos indiviacuteduos que viviam na comunidade com os institucionalizados o estudo
demonstrou diferenccedila na mobilidade (54 de variaccedilatildeo com os idosos da
comunidade apresentando maior mobilidade funcional)63
Feick et al (2008) utilizaram o TUG MIF entre outras escalas para
determinar as mudanccedilas funcionais dos pacientes com HPN antes e apoacutes a
punccedilatildeo lombar com a terapia ocupacional e fisioterapia e concluiacuteram que a
avaliaccedilatildeo realizada foi sensiacutevel agraves mudanccedilas apoacutes retirada do liacutequido
cefalorraquidiano25
325 Escalas de graduaccedilatildeo do paciente com HPN
A primeira escala apresentada na literatura na Liacutengua Inglesa foi a
ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalusrdquo (Anexo D)
desenvolvida no Japatildeo Sua vantagem praacutetica eacute a facilidade e a rapidez de
aplicaccedilatildeo aleacutem de avaliar a triacuteade cliacutenica da HPN Cada elemento (marcha
demecircncia e incontinecircncia urinaacuteria) eacute classificado em cinco pontos que variam
de zero a quatro com pontuaccedilatildeo maacutexima de doze e miacutenima de zero sendo
que quanto maior o resultado maior o grau de comprometimento do
paciente23
Foi desenvolvida a partir de um estudo cooperativo entre 1996 e 1999
para determinar os criteacuterios mais preditivos de diagnoacutestico para pacientes com
HPN e que poderiam se beneficiar de procedimento ciruacutergico Para isso
questionaacuterios sobre essa doenccedila foram enviados para quatorze membros do
Comitecirc de Pesquisa Cientiacutefica em Hidrocefalia patrocinado pelo Ministeacuterio da
Sauacutede e Bem-Estar do Japatildeo Posteriormente uma anaacutelise retrospectiva das
respostas foi realizada em que incluiacutea vaacuterios niacuteveis de alteraccedilatildeo de marcha
demecircncia e incontinecircncia urinaacuteria sendo aplicada em cento e vinte pacientes23
Outras escalas foram apresentadas na literatura poreacutem mantendo os
princiacutepios baacutesicos da ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure
Hydrocephalusrdquo Kubo et al (2008) desenvolveram a ldquoEscala de Classificaccedilatildeo
de Hidrocefalia de Pressatildeo Normal Idiopaacuteticardquo para classificar a triacuteade
sintomaacutetica dos pacientes em diferentes gravidades A pontuaccedilatildeo foi baseada
17
na observaccedilatildeo dos terapeutas e entrevista com pacientes e seus cuidadores
cada domiacutenio foi pontuado de zero a quatro sendo que uma pontuaccedilatildeo alta
indica maior comprometimento
O objetivo do estudo Kubo et al (2008) foi avaliar a confiabilidade e
validade da escala em trinta e oito pacientes com HPN idiopaacutetica Para isso foi
comparada com Miniexame do Estado Mental (MMSE) o ldquoTimed up and Gordquo
escala de marcha e questionaacuterio internacional de incontinecircncia (ICIQ-SF)
Ainda para avaliar as mudanccedilas da severidade da doenccedila foram aplicados
antes e apoacutes os procedimentos coleta do liacutequido cefalorraquidiano e cirurgia A
confiabilidade interexaminadores da escala foi alta O domiacutenio cognitivo
apresentou correlaccedilatildeo estatisticamente significante com os escores do teste
cognitivo equivalente para os domiacutenios marcha e incontinecircncia urinaacuteria com os
outros testes Os pacientes que obtiveram melhora apoacutes coleta do liacutequor na
escala de HPN tambeacutem melhoraram nas demais escalas Quatorze dos trinta e
oito pacientes realizaram cirurgia quando houve associaccedilatildeo significantes com
as alteraccedilotildees cognitivas e da incontinecircncia apoacutes retirada do liacutequor64
Ishikawa et al (2012) realizaram um estudo com cem pacientes de HPN
com objetivo de determinar preditores de melhora cliacutenica com indicaccedilatildeo
ciruacutergica Para isso associou a aplicaccedilatildeo do Minimental ldquoTimed up and gordquo
Rankin e a Escala de Classificaccedilatildeo de Hidrocefalia de Pressatildeo Normal
Idiopaacutetica antes e apoacutes a retirada de trinta ml do liacutequido cefalorraquidiano por
punccedilatildeo lombar e antes apoacutes trecircs seis e um ano de derivaccedilatildeo ventriacuteculo-
peritonial Os achados deste estudo apresentaram uma resposta positiva
sendo que as melhores pontuaccedilotildees nas escalas estavam associadas agrave
pressatildeo de abertura do liacutequido cefalorraquidiano durante punccedilatildeo lombar maior
ou igual a quinze cm H2065
Ainda Hellstrom et al (2012) apresentaram a escala de HPN que
classifica a gravidade da doenccedila e analisa os resultados do tratamento
desenvolvida por meio da avaliaccedilatildeo de quatro domiacutenios marcha equiliacutebrio
fatores neuropsicoloacutegicos e continecircncia
A marcha foi avaliada por meio de mediccedilotildees do nuacutemero de passos e o
tempo necessaacuterio para caminhar dez metros o equiliacutebrio foi analisado por meio
da observaccedilatildeo do esforccedilo do paciente em manter-se ereto de forma unipodal e
18
bipodal Para os fatores neuropsicoloacutegicos foram utilizados testes como o
ldquoGrooved pegboardrdquo Foi verificada continecircncia pela percepccedilatildeo do paciente ou
fonte mais confiaacutevel possiacutevel visto que os pacientes com percepccedilatildeo reduzida
podem negaacute-la mesmo sendo incontinentes Para este domiacutenio foi aplicada
uma classificaccedilatildeo ordinal sendo que um foi considerado normal dois
urgecircncia sem incontinecircncia trecircs rara incontinecircncia sem necessidade de
absorventesfralda quatro incontinecircncia frequente com absorventefralda
cinco incontinecircncia urinaacuteria e seis incontinecircncia urinaacuteria e fecal66
4 MEacuteTODOS
20
4 MEacuteTODOS
41 Traduccedilatildeo e adaptaccedilatildeo cultural
A escala ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus
(Anexo D) foi traduzida para Liacutengua Portuguesa de forma padronizada para
garantir a qualidade e fidedignidade da versatildeo original de acordo com a
metodologia de Guillemin et al (1993)67 de acordo com Figura 2 A traduccedilatildeo
para a Liacutengua Portuguesa foi realizada separadamente por dois meacutedicos
brasileiros neurologistas biliacutengues experientes em validaccedilatildeo de instrumentos
sendo que as duas traduccedilotildees finais foram comparadas pelos tradutores
corrigindo as inconsistecircncias constituindo-se uma traduccedilatildeo consensual
Posteriormente foi realizada a retrotraduccedilatildeo para Liacutengua Inglesa por dois
outros meacutedicos neurologistas biliacutengues distintos dos anteriores e que
desconheciam a escala original com a finalidade de verificar se a traduccedilatildeo
para a Liacutengua Inglesa a partir da versatildeo em Portuguecircs resulta de um texto
muito diferente da versatildeo original em Inglecircs Na ausecircncia de diferenccedila
significativa pode-se afirmar que a versatildeo final traduzida foi equivalente agrave
versatildeo original
Com relaccedilatildeo agrave comparaccedilatildeo das versotildees esta foi realizada por um comitecirc
multiprofissional composto por meacutedicos e fisioterapeutas do ambulatoacuterio natildeo
envolvidos no processo de traduccedilatildeo definindo que a versatildeo final em Portuguecircs
da escala fosse intitulada ldquoEscala de Graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia
de Pressatildeo Normalrdquo (Anexo E)
As funccedilotildees do comitecirc foram revisar modificar ou eliminar itens
inadequados ou ambiacuteguos realizar adaptaccedilatildeo cultural enquanto assegura o
conceito geral dos itens excluiacutedos visando garantir total compreensatildeo da
traduccedilatildeo
Desta forma seguiu-se a uacuteltima fase de revisatildeo para a Liacutengua Portuguesa
por uma profissional tradutora da aacuterea da sauacutede a qual desconhecia a escala
original e leiga quanto agrave patologia de Hidrocefalia de Pressatildeo Normal A
21
finalidade desta etapa foi detectar qualquer inadequaccedilatildeo da versatildeo final com
adaptaccedilatildeo cultural sendo solicitada uma avaliaccedilatildeo de equivalecircncia de cada
item entre versatildeo original e final Assim os itens com baixo niacutevel de
equivalecircncia poderiam ser novamente revisados pela comissatildeo
multiprofissional O resultado foi preacute-testado em um estudo-piloto
A traduccedilatildeo foi realizada no Ambulatoacuterio do Grupo de Hidrodinacircmica
Cerebral da Divisatildeo de Neurocirurgia Funcional do Instituto de Psiquiatria do
Hospital das Cliacutenicas em 2008 e desde entatildeo tem sido sistematicamente
utilizada neste ambulatoacuterio em todos os pacientes com HPN para facilitar
graduaccedilatildeo dos diferentes quadros apresentados e acompanhamento da
evoluccedilatildeo da doenccedila ao longo do tempo Entretanto natildeo havia um protocolo
para validaccedilatildeo dessa versatildeo para Liacutengua Portuguesa a fim de verificar sua
confiabilidade
Figura 2 - Sequecircncia da traduccedilatildeo da escala
Traduccedilatildeo para a Liacutengua Portuguesa por dois meacutedicos biliacutengues
Retrotraduccedilatildeo para a Liacutengua Inglesa por dois
meacutedicos que desconheciam escala
original Revisatildeo por comitecirc multiprofissional
Revisatildeo por tradutora
leiga
Versatildeo final
22
42 Validaccedilatildeo da escala
Os pacientes foram individualmente submetidos agrave avaliaccedilatildeo em dois
momentos diferentes com intervalo de uma semana Os dados foram
coletados por uma fisioterapeuta (A) e posteriormente outra fisioterapeuta (B)
pontuou sequencialmente o mesmo paciente Deste modo foi possiacutevel
confrontar os resultados e evitar erro interobservador (Tabela 1)
No primeiro dia foi coletado o protocolo inicial contendo dados pessoais
e aplicaccedilatildeo das escalas MIF BERG DGI TUG e escala de graduaccedilatildeo da HPN
pela fisioterapeuta (A) para que estes resultados pudessem ser comparados de
modo a testar a confiabilidade do novo instrumento
Tabela 1 - Categorias e escores da escala de graduaccedilatildeo do paciente com HPN coletados durante as avaliaccedilotildees
CATEGORIAS ESCORES
0 1 2 3 4
Distuacuterbio de marcha
Demecircncia
Incontinecircncia urinaacuteria
No mesmo dia a segunda fisioterapeuta (B) aplicou a escala de
graduaccedilatildeo da HPN a fim de verificar a reprodutividade interobservadores Apoacutes
uma semana o paciente foi submetido agrave nova avaliaccedilatildeo da escala de
graduaccedilatildeo da HPN pela fisioterapeuta inicial (A) a fim de verificar a
reprodutividade intraobservador (testereteste) desde que natildeo houvesse
significativa diferenccedila do quadro cliacutenico Figura 3
O presente estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de
Projetos de Pesquisa (CAPpesq) do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP) (Anexo F) e teve como
criteacuterio natildeo intervir na rotina hospitalar sem realizar intervenccedilotildees terapecircuticas
somente aplicaccedilatildeo das escalas e dos testes fiacutesicos por meio de uma
sequecircncia de avaliaccedilatildeo
23
Figura 3 - Sequecircncia da avaliaccedilatildeo funcional
421 Medida de Independecircncia Funcional - MIF
Escala selecionada pois no meio cliacutenico eacute considerada completa devido
a englobar tanto o componente motor quanto o cognitivo possui ampla
aceitaccedilatildeo na literatura nacional e internacional bem como eacute relevante ser
validada em diferentes paiacuteses53
Atende a criteacuterios de confiabilidade validade precisatildeo praticidade e
facilidade68
Eacute composta por dezoito itens relacionados a autocuidados controle
esfincteriano mobilidade locomoccedilatildeo comunicaccedilatildeo e cogniccedilatildeo A pontuaccedilatildeo
final deve variar de dezoito a cento e vinte e seis e quanto menor indica
maior dependecircncia (Tabela 2) independente do diagnoacutestico esta escala
avalia como o indiviacuteduo estaacute executando as atividades atualmente e natildeo como
executava em outras circunstacircncias ou ambiente Eacute um instrumento confiaacutevel
desde aplicado por terapeuta devidamente qualificado para utilizaacute-lo5354
Escala de graduaccedilatildeo da HPN
Fisioterapeuta A
Fisioterapeuta B
Escala de Graduaccedilatildeo
da HPN
Apoacutes 1 semana
MIF BERG DGI TUG
24
Tabela 2 - Categorias e escores da escala medida de independecircncia funcional coletados durante as avaliaccedilotildees
MIF MOTORA
CATEGORIAS ESCORES
1 2 3 4 5 6 7
AUTOS CUIDADOS
Alimentaccedilatildeo
Higiene Pessoal
Banho limpeza do corpo
Vestir metade superior do corpo
Vestir metade inferior do corpo
Uso do vaso sanitaacuterio
CONTROLE ESFINCTERIANO
Controle da urina
Controle das fezes
MOBILIDADE
Vaso sanitaacuterio
Banheira ou chuveiro
LOCOMOCcedilAtildeO
Andar
Escadas
MIF COGNITIVA
Compreensatildeo
Expressatildeo
Interaccedilatildeo Social
Resoluccedilatildeo de problemas
Memoacuteria
422 Teste de Equiliacutebrio de Berg (Berg)
Este teste avalia o equiliacutebrio em diferentes tarefas funcionais constituiacutedo
por uma escala de quatorze tarefas comuns que envolvem o equiliacutebrio estaacutetico
e dinacircmico tais como alcanccedilar girar transferir-se permanecer em peacute e
levantar-se A realizaccedilatildeo das tarefas eacute avaliada por meio da observaccedilatildeo e a
pontuaccedilatildeo varia de zero a quatro totalizando um maacuteximo de cinquenta e seis
25
pontos (Tabela 3) Estudos demonstraram forte correlaccedilatildeo com outros testes
de mobilidade como ldquoTimed Up and Gordquo57-70
Tabela 3 - Categorias e escores do teste de equiliacutebrio de Berg coletados durante as avaliaccedilotildees
CATEGORIAS ESCORES
0 1 2 3 4
Posiccedilatildeo sentada para posiccedilatildeo em peacute
Permanecer em peacute sem apoio
Permanecer sentado sem apoio nas costas
Posiccedilatildeo em peacute para posiccedilatildeo sentada
Transferecircncias cadeira-cadeira
Permanecer em peacute com os olhos fechados
Permanecer em peacute sem apoio peacutes juntos
Alcance anterior
Virar-se e olhar para traacutes sobre os ombros
Girar 3600
Posicionar peacutes alternados no degrau
Permanecer em peacute sem apoio um dos peacutes agrave frente
Permanecer em peacute sobre uma das pernas
423 Iacutendice de marcha dinacircmica
Avalia a capacidade do paciente de modificar a marcha em resposta agraves
mudanccedilas nas demandas de determinadas tarefas funcionais Eacute dividido em
oito itens marcha em superfiacutecie plana mudanccedilas de velocidade movimentos
horizontais e verticais de cabeccedila passar sobre e ao redor de obstaacuteculos giro
sobre proacuteprio eixo corporal subir e descer escadas
A pontuaccedilatildeo eacute dada pelo niacutevel de disfunccedilatildeo com pontuaccedilatildeo maacutexima de
vinte e quatro para pacientes independentes funcionalmente e miacutenima de zero
para comprometimento grave e incapaz de realizar as atividades propostas
(Tabela 4) Pode ser utilizado como preditor de quedas quando a pontuaccedilatildeo eacute
26
igual ou inferior 19 e considerada marcha segura para pontuaccedilotildees acima de
226061
Tabela 4 - Categorias e escores do teste Iacutendice de marcha dinacircmica coletados durante as avaliaccedilotildees
CATEGORIAS ESCORES
0 1 2 3
Marcha em superfiacutecie plana
Mudanccedila de velocidade
Movimentos horizontais da cabeccedila
Movimentos verticais da cabeccedila
Passar sobre obstaacuteculo
Passar ao redor de obstaacuteculo
Girar 3600
Subir e descer escada
424 ldquoTimed Up and Gordquo (TUG)
Segundo Loth et al (2004) o teste denominado ldquoTimed Up and Gordquo
(TUG) representa um instrumento de avaliaccedilatildeo raacutepida da mobilidade funcional
em pessoas idosas71 O paciente inicia o teste sentado em uma cadeira padratildeo
de 46 centiacutemetros com encosto e apoio para braccedilo Ao comando verbal ldquovaacuterdquo
deveria levantar da cadeira caminhar de forma confortaacutevel e segura em linha
reta por trecircs metros dar meia-volta retornar e sentar na posiccedilatildeo inicial O
paciente natildeo deve receber auxiacutelio fiacutesico do terapeuta e faz uso do tempo como
unidade de medida do resultado (Tabela 5) 62
Tabela 5 - Categorias e escores do TUG
CATEGORIAS ESCORES
10 segundos Normal
11 ndash 20 segundos Idoso fraacutegil
21 ndash 30 segundos Idoso com deacuteficit de mobilidade
Acima de 30 segundos Idoso com alta restriccedilatildeo de mobilidade
27
43 Tipo de estudo
O delineamento metodoloacutegico proposto caracterizou-se por uma pesquisa
de validaccedilatildeo de escala por meio da comparaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo com outras
escalas
Foi realizado com pacientes com HPN (idiopaacutetica ou secundaacuteria)
provenientes do Ambulatoacuterio de Hidrodinacircmica Cerebral da Divisatildeo de
Neurocirurgia Funcional ndash FMUSP no periacuteodo de julho de 2010 a marccedilo de
2012
Todos pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) (Anexo G) e atenderam agraves especificaccedilotildees dos criteacuterios de
inclusatildeo e exclusatildeo
44 Casuiacutestica
Foram estudados pacientes com diagnoacutestico meacutedico de HPN de ambos
os gecircneros com idade acima de dezoito anos Os pacientes foram recrutados
por meio de uma amostra consecutiva de conveniecircncia de acordo com os
criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
45 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Foram incluiacutedos pacientes com diagnoacutestico de HPN idiopaacutetica ou
secundaacuteria acima de dezoito anos ambos os gecircneros que consentiram sua
participaccedilatildeo por meio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Foram excluiacutedos do estudo pacientes com alteraccedilatildeo do niacutevel de
consciecircncia (menos que quatorze pontos na Escala de Coma de Glasgow)
portadores doenccedilas sistecircmicas clinicamente descompensadas que interferiram
na coleta da avaliaccedilatildeo funcional
5 RESULTADOS
29
5 RESULTADOS
51 Traduccedilatildeo e adaptaccedilatildeo cultural
Apoacutes o meacutetodo de traduccedilatildeo obteve-se a versatildeo para Liacutengua Portuguesa
da escala ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus
Tabela 6
Tabela 6 - Escala de graduaccedilatildeo de HPN
ITENS
Distuacuterbio de Marcha
0 Ausente
1 Marcha instaacutevel mas independente
2 Anda com 1 apoio
3 Anda com 2 apoios ou andador
4 Natildeo eacute possiacutevel andar
Demecircncia
0 Ausente
1 Sem demecircncia aparente mas apaacutetico
2 Socialmente dependente mas independente na residecircncia
3 Parcialmente dependente na residecircncia
4 Totalmente dependente
Incontinecircncia Urinaria
0 Ausente
1 Ausente mas com polaciuacuteria ou urgecircncia miccional
2 Agraves vezes apenas agrave noite
3 Agraves vezes mesmo durante o dia
4 Frequente
Para verificar validaccedilatildeo da nova versatildeo seguiu-se aplicaccedilatildeo sistemaacutetica
do protocolo nos pacientes do Ambulatoacuterio de Hidrodinacircmica
30
As caracteriacutesticas gerais desses pacientes encontram-se na Tabela 7
Tabela 7 - Caracteriacutesticas dos 121 pacientes segundo faixa etaacuteria e gecircnero que foram avaliados no Ambulatoacuterio do Grupo de Hidrodinacircmica Cerebral do IPQ-HCFMUSP no periacuteodo de junho de 2010 a fevereiro de 2012
Categoria Frequecircncia Desvio-padratildeo
Gecircnero
Masculino
Feminino
73
48
6033
3967
Faixa etaacuteria (anos)
Abaixo 60
61 a 70
71 a 80
Acima 81
17
33
46
25
1405
2727
3801
2067
91
29
28
28
A Tabela 7 mostra maior frequecircncia dos pacientes do gecircnero masculino
A variaccedilatildeo geral da idade foi entre 35 e 92 anos com maior concentraccedilatildeo de
pacientes entre 71 e 80 anos A idade meacutedia de 7109 anos com dp = 28 anos
Quanto aos domiacutenios a Tabela 8 evidencia maior frequecircncia de
comprometimento da marcha (9669)
Tabela 8 - Frequecircncias absolutas e relativas das caracteriacutesticas relacionadas aos domiacutenios da amostra
Domiacutenio n
Marcha
Demecircncia
Incontinecircncia
117
104
96
9669
8595
7933
52 Confiabilidade e reprodutividade
Para avaliaccedilatildeo da confiabilidade e reprodutividade a escala foi aplicada
pelo mesmo avaliador com intervalo de uma semana (anaacutelise intra-avaliador) e
diferentes avaliadores no dia (anaacutelise interavaliador)
Os resultados foram analisados pela medida de concordacircncia Kappa
31
O teste estatiacutestico Kappa eacute baseado no nuacutemero de respostas
concordantes ou seja no nuacutemero de casos com mesmo resultado e determina
o grau de concordacircncia aleacutem do esperado pelo acaso Para determinar se o
resultado obtido eacute satisfatoacuterio utiliza-se a interpretaccedilatildeo demonstrada na Tabela
9
Tabela 9 - Interpretaccedilatildeo da concordacircncia segundo valores da medida de Kappa
Valores de Kappa Interpretaccedilatildeo da concordacircncia
Abaixo 0 Ausente
0 a 019 Pobre
020 a 039 Baixa
040 a 059 Moderada
060 a 079 Satisfatoacuteria
080 a 10 Excelente
521 Concordacircncia intra-avaliador
A concordacircncia intra-avaliador foi inicialmente aplicada para o item
marcha ao confrontar como categoria a pontuaccedilatildeo de zero a quatro como
demonstra a Tabela 10 Para concordacircncia excelente foram obtidas as
pontuaccedilotildees quatro e um
Tabela 10 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0698 0824 0729 0696 095
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup0868
inf0528
sup10
inf0648
sup0905
inf0552
sup0872
inf052
sup10
inf0772
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup 10
inf0685
sup0916
inf0563
sup0909
inf0556
sup 10
inf0717
sup10
inf0789
32
O valor Kappa geral do item marcha obteve-se concordacircncia excelente
(Tabela 11)
Tabela 11 - Kappa geral do item marcha (intra-avaliador)
Kappa geral 08
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0899
inf 0702
Para anaacutelise do item demecircncia ao comparar como categoria a pontuaccedilatildeo
zero a quatro (Tabela 12) concordacircncia excelente para todas as pontuaccedilotildees
Tabela 12 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0928 0875 0834 0895 0979
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup 10
inf075
sup10
inf0698
sup 10
inf0657
sup 10
inf0717
sup10
inf0801
O valor encontrado do Kappa geral de 090 indica concordacircncia
excelente entre as medidas intra-avaliador (Tabela 13)
Tabela 13 - Kappa geral do item demecircncia (intra-avaliador)
Kappa geral 0905
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0997
inf 0812
Para anaacutelise do item incontinecircncia urinaacuteria obteve-se concordacircncia
excelente para pontuaccedilotildees zero trecircs e quatro Concordacircncia satisfatoacuteria para
um e dois (Tabela 14)
33
Tabela 14 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0864 074 0733 0895 0967
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Concordacircncia excelente para medida Kappa geral do item incontinecircncia
urinaacuteria (Tabela 15)
Tabela 15 - Kappa geral do item incontinecircncia (intra-avaliador)
Kappa geral 0871
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0971
inf 0772
522 Concordacircncia interavaliador
Posteriormente foi realizada anaacutelise da validaccedilatildeo do meacutetodo por meio da
Concordacircncia interavaliador por meio do Kappa
Para a marcha (Tabela 16) obteve-se como resultado concordacircncia
excelente para as pontuaccedilotildees um dois trecircs e quatro
O valor Kappa geral do item marcha interobservador com concordacircncia
de 091 excelente pode ser observado na Tabela 17
Tabela 16 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0698 0895 0928 0932 0974
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup0868
inf0528
sup 10
inf0718
sup 10
inf0749
sup 10
inf0753
sup10
inf0796
34
Tabela 17 - Kappa geral do item marcha
Kappa geral 0911
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup10
inf 0813
Concordacircncia excelente para todas as pontuaccedilotildees do item demecircncia na
anaacutelise interavaliador (Tabela 18)
Tabela 18 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0833 0823 0868 0825 0938
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup 10
inf0656
sup 10
inf0645
sup 10
inf069
sup 10
inf0647
sup10
inf076
O valor Kappa geral do item demecircncia com concordacircncia excelente
(Tabela 19)
Tabela 19 - Kappa geral do item demecircncia (interavaliador)
Kappa geral 0863
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0955
inf 0772
Para anaacutelise interavaliador do item incontinecircncia urinaacuteria ao comparar
como categorias as pontuaccedilotildees de zero a quatro (Tabela 20) houve
concordacircncia excelente para 0 3 e 4 e moderada para 2
Tabela 20 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0946 0766 052 0848 0983
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup 10
inf0768
sup0944
inf0589
sup0698
inf0342
sup 10
inf0672
sup10
inf0805
35
Para o valor Kappa geral do item incontinecircncia urinaacuteria (interavaliador)
obteve-se concordacircncia excelente 087 (Tabela 21)
Tabela 21 - Kappa geral do item incontinecircncia urinaacuteria
Kappa geral 0871
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0971
inf 0771
A anaacutelise do meacutetodo foi bastante concordante tanto inter como intra-
avaliador classificando-o como vaacutelido
53 Comparaccedilotildees dos valores da escala de graduaccedilatildeo HPN com demais escalas selecionadas
A comparaccedilatildeo da escala de graduaccedilatildeo HPN com as demais escalas
foram realizadas por meio do coeficiente de correlaccedilatildeo de Pearson (c) teste
ANOVA e comparaccedilotildees muacuteltiplas de Turkey
A correlaccedilatildeo de Pearson determina o grau de associaccedilatildeo entre duas
variaacuteveis de mensuraccedilatildeo numeacuterica A proximidade do valor um (positivo ou
negativo) indica maior grau de associaccedilatildeo entre as informaccedilotildees de acordo
com a classificaccedilatildeo (Tabela 22)
Tabela 22 - Correlaccedilotildees segundo valor de Pearson
Valor de Pearson Correlaccedilatildeo
| c | lt 040 Fraca
040 lt | c | lt 070 Moderada
070 lt | c | lt 090 Boa
| c | gt 090 Oacutetima
O teste de ANOVA (Anaacutelise de Variacircncia) eacute utilizado para comparar
informaccedilotildees numeacutericas com intuito de identificar se em meacutedias os grupos satildeo
diferentes Jaacute o teste de Tukey resulta em intervalos menores que qualquer
36
outro meacutetodo de comparaccedilatildeo muacuteltipla de uma etapa A estrateacutegia de Tukey
consiste em definir a menor diferenccedila significativa
531 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com a independecircncia funcional (MIF)
Foram utilizados para comparaccedilatildeo entre os valores da escala HPN e a
escala MIF total a correlaccedilatildeo de Pearson (Tabela 23) e o teste de Anaacutelise de
Variacircncia (ANOVA) demonstrada na Tabela 24 Para resultado significante
utilizaram posteriormente comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey (Tabela 25)
Tabela 23 - Comparaccedilatildeo dos valores totais das escalas HPN e MIF por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
HPN - Total 1ordf
MIF Total
Correlaccedilatildeo de Pearson -842()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo pode ser considerada satisfatoacuteria
Tabela 24- ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo
MIF
lt40 40 - 79 80+ Total
Meacutedia 112 761 442 6695
desvio-padratildeo
1323 2382 2331 27468
N 25 36 60 211
ANOVA (p)=lt0001
37
Tabela 25- Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
Comparaccedilotildees (p) Resultado
(lt40) x (40-79) lt0001 Diferentes
(lt40) x (80+) lt0001 Diferentes
(40-79) x (80+) lt0001 Diferentes
Obteve-se a hierarquia segundo valores de HPN (lt40) gt (40-79) gt (80+)
(Graacutefico 1)
Graacutefico 1 - Demonstra pontuaccedilotildees da MIF segundo HPN
Intervalo de confianccedila para a meacutedia meacutedia plusmn 196 desvio-padratildeo radic (n-1)
532 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com a escala de BERG
A comparaccedilatildeo entre os valores de HPN e a escala BERG apresenta
correlaccedilatildeo de Pearson (Tabela 26) e teste de Anaacutelise de Variacircncia (ANOVA)
demonstrada na Tabela 27 Posteriormente comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
(Tabela 28)
38
Tabela 26 - Comparaccedilatildeo dos valores das escalas HPN e BERG por meio da correlaccedilatildeo de Pearson
HPN - Total 1ordf
BERG(0-56)
Correlaccedilatildeo de Pearson -803()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo pode ser considerada satisfatoacuteria
Tabela 27 - ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo
BERG
lt36 36 ndash 45 46+ Total
Meacutedia 856 457 317 6695
desvio-padratildeo 2925 1942 2036 27468
ANOVA (p) = lt0001
Tabela 28 - Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
Comparaccedilotildees (p) Resultado
(lt36) x (36-45) lt0001 Diferentes
(lt36) x (46+) lt0001 Diferentes
(36-45) x (46+) 0171 Iguais
Obteve-se a hierarquia segundo valores de HPN (lt36) gt (36-45) = (46+)
(Graacutefico 2)
39
Graacutefico 2 - Demonstra pontuaccedilotildees da BERG segundo HPN
Intervalo de confianccedila para a meacutedia meacutedia plusmn 196 desvio-padratildeo radic (n-1)
533 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com a marcha dinacircmica (DGI)
Quanto agrave comparaccedilatildeo entre os valores de HPN e a escala DGI apresenta
a correlaccedilatildeo de Pearson (Tabela 29) e teste t-independente (student)
demonstrada na Tabela 30
Tabela 29 - Comparaccedilatildeo dos valores das escalas HPN e DGI por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
HPN - Total 1ordf
DGI(0-24)
Correlaccedilatildeo de Pearson -694()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
40
Tabela 30 - Teste t-independente com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo
DGI
lt=19 20+ Total
Meacutedia 698 375 6695
desvio-padratildeo 3399 2315 27468
N 113 8 211
Teste t (p)=0009
Obteve-se a hierarquia segundo valores de HPN (lt=19) gt (20+) (Graacutefico
3)
Graacutefico 3 - Demonstra pontuaccedilotildees da DGI segundo HPN
Intervalo de confianccedila para a meacutedia meacutedia plusmn 196 desvio-padratildeo radic (n-1)
534 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com ldquoTimed Up and Gordquo (TUG)
A correlaccedilatildeo entre HPN e a escala TUG (Tabela 31) foi realizada por meio
do teste de Anaacutelise de Variacircncia (ANOVA) demonstrada na Tabela 32 e se
significante posteriormente por meio das comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
(Tabela 33)
41
Tabela 31 - Comparaccedilatildeo dos valores da escala HPN e TUG por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
HPN - Total 1a
TUG_cat Correlaccedilatildeo de Pearson 0557()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo eacute satisfatoacuteria
Tabela 32 - ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo
TUG
ateacute 12 13 a 19 20 a 29 30+ Total
Meacutedia 314 482 606 832 6695
desvio-padratildeo 2107 2281 2772 3183 27468
N 14 22 17 68 211
ANOVA (p)=lt0001
Tabela 33 - Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
Comparaccedilotildees (p) Resultado
(ateacute 12) x (13 a 19) 0327 Iguais
(ateacute 12) x (20 a 29) 0029 Diferentes
(ateacute 12) x (30+) lt0001 Diferentes
(13 a 19) x (20 a 29) 0543 Iguais
(13 a 19) x (30+) lt0001 Diferentes
(20 a 29) x (30+) 0023 Diferentes
Obteve-se a hierarquia segundo valores de HPN (ateacute 12) = (13-19) = (20-
29) lt (30+) (ateacute 12) lt (20-29) (Graacutefico 4)
42
Graacutefico 4 - Demonstra valores do TUG segundo HPN
Intervalo de confianccedila para a meacutedia meacutedia plusmn 196 desvio-padratildeo radic (n-1)
54 Correlaccedilotildees entre escalas sobre item incontinecircncia urinaacuteria
A anaacutelise da comparaccedilatildeo dos valores do item ldquoGrdquo da MIF com o item
incontinecircncia urinaacuteria da HPN foi realizada por meio da correlaccedilatildeo de Pearson
(Tabela 34)
Tabela 34 - Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave continecircncia das escalas HPN e MIF por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
Inc Urinaacuteria1
G Correlaccedilatildeo de Pearson -884()
Sig(p) 0
N 121
A correlaccedilatildeo eacute satisfatoacuteria
43
Tabela 35 - Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens de continecircncia das escalas HPN e MIF
Inc Urinaria1
Total 0 1 2 3 4
G
1 0 0 1 2 39 42
2 0 1 5 2 15 23
3 0 1 0 5 1 7
4 1 2 1 1 1 6
5 1 4 2 7 0 14
6 4 6 0 0 0 10
7 17 2 0 0 0 19
Total 23 16 9 17 56 121
Note que maiores valores do item ldquoGrdquo da MIF correspondem a valores
mais baixos em incontinecircncia urinaacuteria da HPN e vice-versa (Tabela 35)
55 Correlaccedilotildees entre escalas sobre item cogniccedilatildeo
Foi utilizada para determinar a comparaccedilatildeo dos valores apenas da MIF
cognitiva (N O P Q R) com o item demecircncia da HPN para a correlaccedilatildeo de
Pearson (Tabela 36)
Tabela 36 - Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave cogniccedilatildeo da MIF com item demecircncia da HPN por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
Dem1
NOPQR
Correlaccedilatildeo de Pearson
-741()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo eacute considerada boa
44
Tabela 37 - Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens relacionados agrave cogniccedilatildeo da HPN e MIF
Dem1
Total 0 1 2 3 4
NOPQR
5 0 0 0 0 7 7
6 0 0 0 2 4 6
7 0 0 2 1 1 4
8 0 0 0 1 2 3
10 0 0 0 0 3 3
11 0 0 0 0 1 1
12 0 0 0 0 4 4
13 0 0 0 0 2 2
14 0 0 0 0 1 1
15 0 0 0 0 1 1
16 0 1 0 2 1 4
18 0 1 1 0 0 2
19 0 0 2 0 0 2
20 0 2 1 0 0 3
21 0 1 2 0 2 5
22 0 0 1 0 1 2
23 0 1 0 3 0 4
24 0 2 2 1 1 6
25 0 1 0 2 0 3
26 0 0 1 1 2 4
27 0 2 0 0 0 2
28 1 4 1 0 0 6
29 2 2 5 1 0 10
30 0 3 1 0 0 4
31 2 4 0 1 0 7
32 1 1 2 0 0 4
33 3 4 0 1 0 8
34 3 1 3 1 0 8
35 4 1 0 0 0 5
Total 16 31 24 17 33 121
Encontraram-se valores altos na MIF cognitiva que satildeo correspondentes
aos valores mais baixos em demecircncia da HPN e vice-versa visto que as
escalas satildeo inversamente proporcionais (Tabela 37)
45
56 Correlaccedilotildees entre escalas sobre item marcha
A correlaccedilatildeo de Pearson foi utilizada para verificar a comparaccedilatildeo dos
valores somados dos itens locomoccedilatildeo da MIF (L M) com o item marcha da
HPN (Tabela 38)
Tabela 38 - Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave marcha da MIF com item marcha da HPN por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
Marcha1a
LM
Correlaccedilatildeo de Pearson -708()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo eacute satisfatoacuteria
Tabela 39 - Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens relacionados agrave marcha da HPN e MIF
Marcha1
Total 0 1 2 3 4
LM
2 0 1 2 5 22 30
3 0 0 2 1 0 3
4 0 2 3 3 0 8
5 0 2 1 0 0 3
6 0 5 7 1 2 15
7 0 2 1 2 0 5
8 0 7 0 0 0 7
9 1 6 0 0 0 7
10 1 8 4 4 0 17
11 0 4 5 1 0 10
12 1 10 1 0 0 12
13 1 2 0 0 0 3
14 1 0 0 0 0 1
Total 5 49 26 17 24 121
46
Os valores mais altos na soma dos itens locomoccedilatildeo da MIF
correspondem a valores mais baixos do item marcha da HPN e vice-versa
(Tabela 39)
6 DISCUSSAtildeO
48
6 DISCUSSAtildeO
Haacute diversas maneiras para mensurar construtos cliacutenicos e validaccedilatildeo de
instrumentos psicomeacutetricos que refletem a ausecircncia de concordacircncia no que
se refere agrave teoria das medidas nas ciecircncias entre os pesquisadores Somado a
isso a falta de instrumentos de avaliaccedilatildeo direcionados aos pacientes com HPN
traduzidos e validados para o Portuguecircs tem restringido as pesquisas nesse
campo ateacute hoje no Brasil
Esta pesquisa teve como objetivo principal a validaccedilatildeo para Liacutengua
Portuguesa da Escala de graduaccedilatildeo do paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo
Normal construiacuteda a partir da traduccedilatildeo da ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal
Pressure Hydrocephalus
Seu construto foi elaborado visando quantificar o grau de
comprometimento dos pacientes com HPN A decisatildeo pela validaccedilatildeo dessa
escala se deve ao fato de ser um instrumento que avalia de forma simples e
direcionada o impacto do comprometimento na vida dessa populaccedilatildeo
Apoacutes a sua traduccedilatildeo a escala foi aplicada em uma amostra composta por
cento e vinte e um pacientes com maior frequecircncia do gecircnero masculino em
concordacircncia com os achados de Mori23 que pesquisou cento e vinte
pacientes e predomiacutenio de igual gecircnero
Com relaccedilatildeo ao perfil dos pacientes a meacutedia de idade meacutedia da
populaccedilatildeo pesquisada foi de 71 1anos (dp = 28) variando de 35 e 92 anos
corroborando com os estudos de Ishikawa65 na qual a meacutedia de idade da
populaccedilatildeo foi de 75 anos
No tocante ao quadro cliacutenico da HPN de acordo com a literatura
trabalhos claacutessicos como os de Hakim1 caracterizaram o quadro cliacutenico por
meio da triacuteade distuacuterbio de marcha incontinecircncia urinaacuteria e demecircncia Vale
salientar que a triacuteade natildeo ocorre em todos os casos como demonstrada nesta
pesquisa
Consoante com os achados este estudo ratificou os dados da literatura
com relaccedilatildeo agrave prevalecircncia de comprometimento ser na marcha precedidos
49
pela demecircncia e incontinecircncia urinaacuteria Neste estudo a maioria dos pacientes
apresentava distuacuterbios motores (967) seguidos de distuacuterbios cognitivos
(860) e esfincterianos (793)
Quanto agrave avaliaccedilatildeo da confiabilidade e reprodutividade ambas foram
testadas por itens individualmente pelo meacutetodo teste-reteste analisados pela
medida de concordacircncia Kappa
Alguns fatores devem ser levados em consideraccedilatildeo para minimizar a
eventual instabilidade do construto cliacutenico o tempo teste-reteste (sete dias)
uma vez que o tempo natildeo poderia ser curto a fim de que os pacientes
pudessem sofrer influecircncia pela recordaccedilatildeo das respostas dadas inicialmente
(respostas lembradas) tampouco ser longo para que outras variaacuteveis natildeo
pudessem interferir no padratildeo de respostas do sujeito em relaccedilatildeo ao construto
que estava sendo avaliado7273
Na avaliaccedilatildeo intra-avaliador a concordacircncia foi de 080 para domiacutenio
marcha 090 para demecircncia e 087 para incontinecircncia urinaacuteria todos
classificados como concordacircncia excelente A mesma classificaccedilatildeo foi
encontrada para a avaliaccedilatildeo interavaliador na qual se obteve pontuaccedilatildeo de
091 para domiacutenio marcha 086 para demecircncia e 087 para incontinecircncia
urinaacuteria o que favorece o uso do instrumento em grande escala
Apesar de natildeo ter existir um padratildeo-ouro para avaliaccedilatildeo da HPN muitas
escalas jaacute desenvolvidas e utilizadas na literatura buscam avaliar a severidade
da triacuteade da HPN Entretanto o principal problema enfrentado eacute a semelhanccedila
entre os itens dos domiacutenios dessas que muitas vezes dificulta a pontuaccedilatildeo
pelo entrevistador
Kubo (2008)64 desenvolveu a Escala de graduaccedilatildeo da evoluccedilatildeo dos
sintomas da HPN posteriormente utilizada por Hashimoto (2010)74 embora
existam criacuteticas com relaccedilatildeo aos itens do domiacutenio cognitivo que tendem a
pontuar de forma duacutebia amneacutesia inatenccedilatildeo e desorientaccedilatildeo Ainda no domiacutenio
marcha haacute uma inconsistecircncia de classificaccedilatildeo pois a escala possui
classificaccedilatildeo diferente para o item desequiliacutebrio mas sem distinccedilatildeo de distuacuterbio
objetivo de marcha marcha instaacutevel entre outros
Tous et al (2013)75 realizaram um estudo prospectivo por meio de
escalas cliacutenicas e achados radioloacutegicos para avaliar 40 pacientes com HPN
50
tratados cirurgicamente Os autores evidenciaram predominacircncia no sexo
masculino (62) meacutedia de idade 742 anos comprometimento na triacuteade
acentuado para marcha (925) seguido de 825 para cognitivo e 650
para esfincteriana ratificando os dados deste estudo As escalas selecionadas
foram HPN crocircnica Rankin e Pfeiffer Os itens da escala de HPN envolviam no
domiacutenio cognitivo estado vegetativo demecircncia grave problema de memoacuteria e
mudanccedila de caraacuteter problema de memoacuteria Ainda no domiacutenio marcha
pontuava-se o padratildeo normal marcha normal contudo estaacutevel e instabilidade
na marcha
Outra escala existente denominada HPN modificada foi utilizada no
estudo de Owler et al (2003)76 para classificaccedilatildeo cliacutenica dos pacientes
entretanto esta escala avalia de forma subjetiva as atividades de vida diaacuteria e
o domiacutenio esfincteriano apenas como presente ou ausente para distuacuterbio
assim a escala validada por este estudo tende a ser mais completa e objetiva
A respeito da avaliaccedilatildeo da nova escala de HPN esta teve suas
pontuaccedilotildees comparadas com outras escalas validadas e consagradas na
literatura como a MIF que tem sido utilizada desde valores totais de escores a
fim de verificar independecircncia funcional como com valores estratificados
denominados dimensotildees cognitiva e motora77 Na comparaccedilatildeo com o escore
total da MIF verificou-se alta concordacircncia dos achados uma vez que os
pacientes que apresentaram maior comprometimento na escala de HPN foram
concomitantemente classificados com maiores comprometimentos na escala
MIF a comparaccedilatildeo foi estatisticamente satisfatoacuteria (p = -0842)
Na comparaccedilatildeo com escala de BERG verificou-se que os pacientes que
apresentaram maior comprometimento na escala de HPN tambeacutem foram
classificados com maiores comprometimentos na escala de equiliacutebrio de
BERG sendo tambeacutem verdadeira e melhores pontuaccedilotildees em HPN pontuaram
de forma satisfatoacuteria na BERG obtendo uma comparaccedilatildeo estatisticamente
satisfatoacuteria (p = -0803)
A comparaccedilatildeo com escala de DGI verificou que os pacientes que
apresentaram maior comprometimento na escala de HPN tambeacutem foram
classificados com maiores comprometimentos na escala DGI sendo tambeacutem
51
verdadeira e melhores pontuaccedilotildees em HPN pontuaram de forma satisfatoacuteria
na DGI A comparaccedilatildeo foi considerada estatisticamente boa (p = -0 694)
Quanto agrave comparaccedilatildeo com a escala TUG observou-se que os pacientes
que apresentaram maior tempo na execuccedilatildeo do teste ou seja pior resultado
na pontuaccedilatildeo TUG foram os mesmos classificados com maiores
comprometimentos na escala HPN sendo tambeacutem verdadeiro que os
pacientes com melhores pontuaccedilotildees em HPN realizaram com menor tempo o
teste (TUG) e maior mobilidade funcional (p = -0557)
Outro fator importante nesta validaccedilatildeo foi a avaliaccedilatildeo dos itens individuais
da HPN estes foram comparados com itens correspondentes da escala MIF
de maneira individualmente Assim obteve-se de forma descritiva para o item
incontinecircncia urinaacuteria concordacircncia entre as escalas pois os pacientes que
apresentaram maior comprometimento na HPN foram classificados com
maiores comprometimentos da MIF com concordacircncia estatisticamente
satisfatoacuteria (p = -0 884)
O item demecircncia da HPN foi comparado agrave dimensatildeo cognitiva da MIF
evidenciando uma concordacircncia estatisticamente boa (p = -0741) porquanto
os pacientes com maior comprometimento de HPN receberam maior pontuaccedilatildeo
e por consequecircncia maior comprometimento na dimensatildeo cognitiva da MIF
Em relaccedilatildeo ao item marcha da HPN foi realizada a comparaccedilatildeo com a
locomoccedilatildeo da MIF os pacientes que tiveram maior comprometimento na
escala de HPN foram classificados com maiores comprometimentos na
locomoccedilatildeo da MIF sendo tambeacutem verdadeiro que melhores pontuaccedilotildees em
HPN para este item pontuaram de forma satisfatoacuteria na MIF (p = -0 708)
Considera-se assim que este estudo eacute um contributo relevante para a
aacuterea da sauacutede quer no contexto cliacutenico quer cientiacutefico ao disponibilizar um
recurso para a avaliaccedilatildeo especiacutefica do paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo
Normal acerca da alteraccedilatildeo do seu estado de sauacutede que pode ajudar a avaliar
os benefiacutecios na comparaccedilatildeo dos resultados entre intervenccedilotildees eou na
identificaccedilatildeo de diferenccedilas clinicamente importantes na evoluccedilatildeo do quadro
apresentado
7 CONCLUSAtildeO
53
7 CONCLUSAtildeO
A versatildeo ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalusrdquo
foi traduzida e validada com sucesso para a Liacutengua Portuguesa como ldquoEscala
de Graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo Normalrdquo de acordo
com o resultado da anaacutelise final de suas propriedades de medida
O presente estudo apresentou correlaccedilatildeo estatisticamente significante da
escala HPN traduzida com as escalas Medida de independecircncia funcional
(MIF) iacutendice de Marcha dinacircmica (DGI) teste de equiliacutebrio de Berg (BERG) e
ldquoTimed Up and Gordquo (TUG) E satisfatoacuteria concordacircncia interavaliador e intra-
avaliador na anaacutelise da pontuaccedilatildeo na versatildeo traduzida
Sendo assim pela sua simplicidade e brevidade torna-se um instrumento
praacutetico e disponiacutevel para utilizaccedilatildeo em pesquisas cliacutenicas e em ensaios
epidemioloacutegicos no Brasil
8 ANEXOS
55
8 ANEXOS
ANEXO A Medida de independecircncia funcional
MIF MOTORA
AUTOS CUIDADOS
Alimentaccedilatildeo
Higiene Pessoal
Banho limpeza do corpo
Vestir metade superior do
corpo
Vestir metade inferior do
corpo
Uso do vaso sanitaacuterio
CONTROLE
ESFINCTERIANO
Controle da urina
Controle das fezes
MOBILIDADE Vaso sanitaacuterio
Banheira ou chuveiro
LOCOMOCcedilAtildeO Andar
Escadas
MIF COGNITIVA
COMUNICACcedilAtildeO Compreensatildeo
Expressatildeo
COGNICcedilAtildeO SOCIAL
Interaccedilatildeo Social
Resoluccedilatildeo de problemas
Memoacuteria
( ) Escore Total (Maacuteximo = 126)
56
Pontuaccedilatildeo
7- Independecircncia Completa todas as ta re fas satildeo rea l izadas de fo rma
segura dentro de um tempo razoaacutevel
6-Independecircncia modificada capaz de realizar tarefas com recursos auxiliares
necessitando de tempo poreacutem realiza de forma segura e totalmente independente
5- Supervisatildeo Necessita de supervisatildeo ou comandos verbais ou modelos para
realizar a tarefa sem necessidade de ajuda somente o preparo da tarefa
quando necessaacuterio
4-Assistecircncia miacutenima miacutenima quant idade de as s i s tecircnci a um s imples
tocar possibilitando a execuccedilatildeo da atividade (realiza 75 do esforccedilo necessaacuterio na
tarefa)
3- Assistecircncia moderada moderada quan t idade de ass i s t ecircnc i a mais do
que simplesmente tocar (realiza 50 do esforccedilo necessaacuterio na tarefa)
2- Alta assistecircncia utiliza menos que 50 do esforccedilo necessaacuterio para completar a
tarefa mas natildeo necessita auxiacutelio total
1- Assistecircncia total eacute necessaacuteria ou a tarefa natildeo eacute realizada Utiliza-se menos que 25
do esforccedilo necessaacuterio para realizar tarefa
57
ANEXO B Escala de Equiliacutebrio de Berg
Posiccedilatildeo sentada para posiccedilatildeo em peacute ( 4 ) capaz de levantar-se sem utilizar as matildeos e estabilizar-se independentemente
( 3 ) capaz de levantar-se independentemente utilizando as mios
( 2 ) capaz de levantar-se utilizando as matildeos apoacutes diversas tentativas
( 1 ) necessita de ajuda miacutenima para levantar-se ou estabilizar-se
( 0 ) necessita de ajuda moderada ou maacutexima para levantar-se
2 Permanecer em peacute sem apoio ( 4 ) capaz de permanecer em peacute com seguranccedila por 2 minutos
( 3 ) capaz de permanecer em peacute por 2 minutos com supervisatildeo
( 2 ) capaz de permanecer em peacute por 30 segundos sem apoio
( 1 ) necessita de vaacuterias tentativas para permanecer em peacute por 30 segundos sem apoio
( 0 ) incapaz de permanecer em peacute por 30 segundos sem apoio Se o paciente for capaz
de permanecer em peacute por 2 minutos sem apoio decirc o nuacutemero total de pontos para o item
nuacutemero 3 Continue com o item nuacutemero 4
3 Permanecer sentado sem apoio nas costas mas com os peacutes apoiados no chatildeo ou
num banquinho ( 4 ) capaz de permanecer sentado com seguranccedila e com firmeza por l minutos
( 3 ) capaz de permanecer sentado por 2 minutos sob supervisatildeo
( 2 ) capaz de permanecer sentado por 30 segundos
( 1 ) capaz de permanecer sentado por 10 segundos
( 0 ) incapaz de permanecer sentado sem apoio durante 10 segundos
4 Posiccedilatildeo em peacute para posiccedilatildeo sentada ( 4 ) senta-se com seguranccedila com uso miacutenimo das matildeos
( 3 ) controla a descida utilizando as mios
( 2 ) utiliza a pane posterior das pernas contra a cadeira para controlar a descida
( 1 ) senta-se independentemente mas tem descida sem controle
( 0 ) necessita de ajuda para sentar-se
5 Transferecircncias ( 4 ) capaz de transferir-se com seguranccedila com uso miacutenimo das matildeos
( 3 ) capaz de transferir-se com seguranccedila com o uso das matildeos
( 2 ) capaz de transferir-se seguindo orientaccedilotildees verbais cou supervisatildeo
( 1 ) necessita de uma pessoa para ajudar
( 0 ) necessita de duas pessoas para ajudar ou supervisionar para realizar a tarefa com
seguranccedila
6 Permanecer em peacute sem apoio com os olhos fechados ( 4 ) capaz de permanecer em peacute por 10 segundos com seguranccedila
( 3 ) capaz de permanecer em peacute por 10 segundos com supervisatildeo
( 2 ) capaz de permanecer em peacute por 3 segundos
( 1 ) incapaz de permanecer com os olhos fechados durante 3 segundos mas manteacutem-se
em peacute
( 0 ) necessita de ajuda para natildeo cair
58
7 Permanecer em peacute sem apoio com os peacutes juntos ( 4 ) capaz de posicionar os peacutes juntos independentemente e permanecer por l minuto
com seguranccedila
( 3 ) capaz de posicionar os peacutes juntos independentemente e permanecer por l minuto
com supervisatildeo
( 2 ) capaz de posicionar os peacutes juntos independentemente e permanecer por 30
segundos
( 1 ) necessita de ajuda para posicionar-se mas eacute capaz de permanecer com os peacutes
juntos durante 15 segundos
( 0 ) necessita de ajuda para posicionar-se e eacute incapaz de permanecer nessa posiccedilatildeo por
15segundos
8 Alcanccedilar a frente com o braccedilo entendido permanecendo em peacute ( 4 ) pode avanccedilar agrave frente mais que 25 cm com seguranccedila
( 3 ) pode avanccedilar agrave frente mais que 125 cm com seguranccedila
( 2 ) pode avanccedilar agrave frente mais que 5 cm com seguranccedila
( 1 ) pode avanccedilar agrave frente mas necessita de supervisatildeo
( 0 ) perde o equiliacutebrio na tentativa ou necessita de apoio externo
9 Pegar um objeto do chatildeo a partir de uma posiccedilatildeo em peacute ( 4 ) capaz de pegar o chinelo com facilidade e seguranccedila
( 3 ) capaz de pegar o chinelo mas necessita de supervisatildeo
( 2 ) incapaz de pegaacute-lo mas se estica ateacute ficar a 2-5 cm do chinelo e manteacutem o
equiliacutebrio independentemente
( 1 ) incapaz de pegaacute-lo necessitando de supervisatildeo enquanto estaacute tentando
( 0 ) incapaz de tentar ou necessita de ajuda para natildeo perder o equiliacutebrio ou cair
10 Virar-se e olhar para traacutes por cima dos ombros direito e esquerdo enquanto
permanece em peacute ( 4 ) olha para traacutes de ambos os lados com uma boa distribuiccedilatildeo do peso
( 3 ) olha para traacutes somente de um lado o lado contraacuterio demonstra menor distribuiccedilatildeo
do peso
( 2 ) vira somente para os lados mas manteacutem o equiliacutebrio
( 1 ) necessita de supervisatildeo para virar
( 0 ) necessita de ajuda para natildeo perder o equiliacutebrio ou cair
11 Girar 360 graus ( 4 ) capaz de girar 360 graus com seguranccedila em 4 segundos ou matildeos
( 3 ) capaz de girar 360 graus com seguranccedila somente para um lado em 4 segundos ou
menos
( 2 ) capaz de girar 360 graus com seguranccedila mas lentamente
( 1 ) necessita de supervisatildeo proacutexima ou orientaccedilotildees verbais
( 0 ) necessita de ajuda enquanto gira
59
12 Posicionar os peacutes alternadamente ao degrau ou banquinho enquanto
permanece em peacute sem apoio ( 4 ) capaz de permanecer em peacute independentemente e com seguranccedila completando
8movimentos em 20 segundos
( 3 ) capaz de permanecer em peacute independentemente e completar 8 movimentos em
mais que 20 segundos
( 2 ) capaz de completar 4 movimentos sem ajuda
( 1 ) capaz de completar mais que 2 movimentos com o miacutenimo de ajuda
( 0 ) incapaz de tentar ou necessita de ajuda para natildeo cair
13 Permanecer em peacute sem apoio com um peacute agrave frente ( 4 ) capaz de colocar um peacute imediatamente agrave frente do outro independentemente e
permanecer por 30 segundos
( 3 ) capaz de colocar um peacute um pouco mais agrave frente do outro e levemente para o
ladoIndependentemente e permanecer por 30 segundos
( 2 ) capaz de dar um pequeno passo independentemente e permanecer por 30
segundos
( 1 ) necessita de ajuda para dar o passo poreacutem permanece por 15 segundos
( 0 ) perde o equiliacutebrio ao tentar dar um passo ou ficar de peacute
14 Permanecer em peacute sobre uma perna ( 4 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por mais que
10segundos
( 3 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por 5-10 segundos
( 2 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por 3 ou 4 segundos
( 1 ) tenta levantar uma perna mas eacute incapaz de permanecer por 3 segundos embora
permaneccedila em peacute independentemente
( 0 ) incapaz de tentar ou necessita de ajuda para natildeo cair
( ) Escore Total (Maacuteximo = 56)
60
ANEXO C Iacutendice de Marcha Dinacircmica
1 Marcha em superfiacutecie plana
Instruccedilotildees Ande em sua velocidade normal daqui ate a proacutexima marca (6 metros)
Pontuaccedilatildeo Marque a menor categoria que se aplica
(3) Normal Anda 6 metros sem dispositivos de auxilio em boa velocidade sem
evidencia de desequiliacutebrio marcha em padratildeo normal
(2) Comprometimento leve Anda 6 metros velocidade lenta marcha com miacutenimos
desvios ou utiliza dispositivos de auxilio a marcha
(1) Comprometimento moderado Anda 6 metros velocidade lenta marcha em padratildeo
anormal evidencia de desequiliacutebrio
(0) Comprometimento grave Natildeo consegue andar 6 metros sem auxilio grandes
desvios da marcha ou desequiliacutebrio
1 Mudanccedilas na velocidade da marcha
Instruccedilotildees comece a andar na sua velocidade normal (durante 15 m) e quando eu
disser agora ande o mais raacutepido possiacutevel que puder por mais 15 m Quando eu disser
devagar ande o mais lentamente que conseguir (15 m) Pontuaccedilatildeo marque a categoria
inferior que se aplica
(3) Normal Capaz de mudar a velocidade da marcha de forma uniforme sem perda de
equiliacutebrio ou desvio da marcha Mostra uma diferenccedila significativa nas velocidades
entre o normal o raacutepido e o lento
(2) Comprometimento miacutenimo Consegue mudar a velocidade mas demonstra desvios
miacutenimos da marcha ou natildeo ha desvios mas ele e incapaz de obter uma mudanccedila
significativa na velocidade ou utiliza um acessoacuterio
(1) Comprometimento moderado Realiza somente pequenos ajustes na velocidade da
marcha ou apresenta uma alteraccedilatildeo com importantes desvios ou alterada a velocidade
associada a desvios significativos da marcha ou altera a velocidade com perda do
equiliacutebrio mas e capaz de recupera-la e continuar andando
(0) Comprometimento severo Natildeo consegue mudar a velocidade ou perde o equiliacutebrio e
procura apoio na parede ou tem que ser pego
2 Marcha com rotaccedilatildeo horizontal da cabeccedila
Instruccedilotildees Comece a andar no ritmo normal Quando eu disser olhe para a direita
continue andando reto vire a cabeccedila para a direita Continue olhando para o lado direito
ate que eu diga olhe para a esquerda entatildeo continue andando reto e vire a cabeccedila para
a esquerda
Mantenha a cabeccedila nesta posiccedilatildeo ate que eu diga ldquoolhe para a frenterdquo entatildeo continue
andando
reto mas volte a sua cabeccedila para a posiccedilatildeo central
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
(3) Normal Executa rotaccedilotildees uniformes da cabeccedila sem nenhuma mudanccedila na marcha
(2) Comprometimento miacutenimo Executa rotaccedilotildees uniformes da cabeccedila com uma ligeira
mudanccedila na velocidade da marcha (isto eacute interrupccedilatildeo miacutenima no trajeto uniforme da
marcha ou usa um acessoacuterio para andar)
61
(1) Comprometimento moderado Executa rotaccedilotildees uniformes da cabeccedila com uma
moderada mudanccedila na velocidade da marcha comeccedila a andar mais lentamente vacila
mas se recupera consegue continuar andando
(0) Comprometimento severo Executa as tarefas com interrupccedilotildees severas da marcha
(isto e desvia 15o fora do trajeto perde o equiliacutebrio para tenta segurar-se na parede)
4 Marcha com movimentos verticais da cabeccedila
Instruccedilotildees Comece a andar no ritmo normal Quando eu disser olhe para cima
continue andando reto mas incline a cabeccedila para cima Continue olhando para cima ate
que eu diga olhe para baixo entatildeo continue andando reto e vire a cabeccedila para baixo
Mantenha a cabeccedila nesta posiccedilatildeo ate que eu diga olhe para a frente entatildeo continue
andando reto mas volte a sua cabeccedila para a posiccedilatildeo central Pontuaccedilatildeo marque a
categoria inferior que se aplica
(3) Normal Executa rotaccedilotildees uniformes da cabeccedila sem nenhuma mudanccedila na marcha
(2) Comprometimento miacutenimo Executa as tarefas com uma ligeira mudanccedila na
velocidade da marcha (isto e interrupccedilatildeo miacutenima no trajeto uniforme da marcha ou usa
um acessoacuterio para andar)
(1) Comprometimento moderado Executa as tarefas com uma moderada mudanccedila na
velocidade da marcha comeccedila a andar mais lentamente vacila mas se recupera
consegue continuar andando
(0) Comprometimento severo Executa as tarefas com interrupccedilotildees severas da marcha
(isto e vacila 15o fora do trajeto perde o equiliacutebrio para tenta segurar-se na parede)
5 Marcha e rotaccedilatildeo
Instruccedilotildees Comece a andar no ritmo normal Quando eu disser ldquovire-se e parerdquo vire o
mais raacutepido que puder para a direccedilatildeo oposta e pare
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
(3) Normal Consegue virar com seguranccedila dentro de 3 segundos e para rapidamente
sem nenhuma perda do equiliacutebrio
(2) Comprometimento miacutenimo Consegue virar com seguranccedila lt 3 segundos e para sem
nenhuma perda do equiliacutebrio
(1) Comprometimento moderado Vira lentamente precisa de dicas verbais precisa dar
vaacuterios passos curtos para recuperar o equiliacutebrio apoacutes virar ou parar
(0) Comprometimento severo Natildeo consegue girar com seguranccedila precisa de ajuda para
virar e parar
6 Passar por cima de um obstaacuteculo
Instruccedilotildees Comece a nadar em sua velocidade normal Quando chegar a caixa de
sapatos passe por cima dela (natildeo ao redor dela) e continue andando
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
(3) Normal Capaz de passar por cima da caixa sem mudar a velocidade da marcha natildeo
haacute evidencia de desequiliacutebrio
(2) Comprometimento miacutenimo Capaz de passar por cima da caixa mas precisa reduzir
a velocidade e ajustar os passos para ter mais seguranccedila
(1) Comprometimento moderado E capaz de passar por cima da caixa mas precisa
parar e depois recomeccedilar Pode precisar de dicas verbais
62
(0) Comprometimento severo Natildeo consegue executar sem ajuda
7 Andar ao redor de obstaacuteculos
Instruccedilotildees Comece a andar na sua velocidade normal Quando chegar ao primeiro cone
(180 m de distancia) contorne-o pelo lado direito Quando chegar ao segundo (180m
apoacutes o primeiro) contorne-o pela esquerda
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
(3) Normal E capaz de andar ao redor dos cones com seguranccedila sem mudar a
velocidade da marcha natildeo ha evidencia de desequiliacutebrio
(2) Comprometimento miacutenimo E capaz de andar ao redor de ambos os cones mas
precisa reduzir a velocidade da marcha e ajustar os passos para passar por eles
(1) Comprometimento moderado E capaz de passar pelos cones mas precisa reduzir
significativamente a velocidade da marcha para realizar a tarefa
(0) Comprometimento severo Incapaz de passar pelos cones tropeccedila neles e precisa de
ajuda fiacutesica
8 Degraus
Instruccedilotildees Suba estes degraus da maneira que vocecirc faz em casa (isto e usando o
corrimatildeos se necessaacuterio) Quando chegar ao topo vire e desccedila novamente
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
( 3 ) Normal Alternando os peacutes sem usar o corrimatildeo
( 2 ) Comprometimento miacutenimo Alternando os peacutes mas precisa usar o corrimatildeo
( 1 ) Comprometimento moderado Coloca os 2 peacutes no degrau precisa usar o corrimatildeo
( 0 ) Comprometimento severo Natildeo consegue fazer de forma segura
( ) Escore Total (Maacuteximo = 24)
63
ANEXO D ldquoGrading scale for NPHrdquo
Grading Scale for NPH
Gait disturbance 0 normal 1 unstable but independent gait 2 walking w one cane 3 walking w two canes or a walker frame 4 walking not possible Dementia 0 win normal range 1 no apparent dementia but apathetic 2 socially dependent but independent at home 3 partially dependent at home 4 totally dependent Urinary incontinence 0 absent 1 absent but w pollakisuria or urinary urgency 2 sometimes only at night 3 sometimes even during the day 4 frequent
64
ANEXO E Escala de Graduaccedilatildeo de HPN
Escala de Graduaccedilatildeo de HPN
Distuacuterbio de Marcha 0Ausente 1Marcha instaacutevel mas independente 2Anda com 1 apoio 3Anda com 2 apoios ou andador 4Natildeo eacute possiacutevel andar Demecircncia 0Ausente 1Sem demecircncia aparente mas apaacutetico 2Socialmente dependente mas independente na residecircncia 3Parcialmente dependente na residecircncia 4Totalmente dependente Incontinecircncia urinaacuteria 0Ausente 1Ausente mas com polaciuacuteria ou urgecircncia miccional 2Agraves vezes apenas agrave noite 3Agraves vezes mesmo durante o dia 4Frequente
65
ANEXO F Aprovaccedilatildeo do Projeto de Pesquisa pela CAPpesq do HCFMUSP
66
ANEXO G Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
HOSPITAL DAS CLIacuteNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA
UNIVERSIDADE DE SAtildeO PAULO-HCFMUSP
DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSAacuteVEL
LEGAL
1 NOME
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
2RESPONSAacuteVEL LEGAL
NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)
DOCUMENTO DE IDENTIDADE SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilONordm APTO
BAIRROCIDADE
CEPTELEFONEDDD ()
_______________________________________________________________________________
DADOS SOBRE A PESQUISA
1 TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA Validaccedilatildeo para Liacutengua Portuguesa da escala de
graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo Normal
2 PESQUISADOR Dr Fernando Campos Gomes Pinto
CARGOFUNCcedilAtildeO meacutedico INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm CRM 90797
UNIDADE DO HCFMUSP Ipq
3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA
RISCO MIacuteNIMO RISCO MEacuteDIO
RISCO BAIXO X RISCO MAIOR
4DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 36 meses
67
HOSPITAL DAS CLIacuteNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE
DE SAtildeO PAULO-HCFMUSP
01 ndash Essas informaccedilotildees estatildeo sendo fornecidas para sua participaccedilatildeo voluntaacuteria neste estudo
que visa validar para a Liacutengua Portuguesa um questionaacuterio com perguntas para avaliar os
pacientes com hidrocefalia
02 ndash Vocecirc seraacute avaliado por duas Fisioterapeutas em um uacutenico dia no Ambulatoacuterio de
Hidrodinacircmica do Hospital das Cliacutenicas Elas faratildeo perguntas sobre o caminhar controle da
urina sobre seu comportamento e suas atividades em casa como vestir roupa e alimentar-se
Depois apenas uma fisioterapeuta faraacute teste como pedir para vocecirc pegar um caderno no chatildeo
levantar da cadeira equilibrar-se em apenas um peacute para observar o seu equiliacutebrio corporal e
apoacutes veraacute a forma como vocecirc anda
03 ndash Haacute risco baixo na avaliaccedilatildeo realizada pela Fisioterapeuta por pedir para vocecirc andar Seraacute
desenvolvida em no maacuteximo por quinze minutos cada avaliaccedilatildeo com total de quarenta e cinco
minutos com a presenccedila dos seus familiares
04 ndash Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa
para esclarecimento de eventuais duacutevidas Os principais investigadores satildeo Dr Manoel Jacobsen
e Dr Fernando Campos Gomes Pinto que pode ser encontrado no endereccedilo Av Dr Eneacuteas de
Carvalho Aguiar 255 Cerqueira Ceacutesar CEP 05403-000 Satildeo Paulo ndash Brasil Telefone (0xx11)
8203-5550 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em
contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm
andar ndash tel 3069-6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 3069-6442 ramal 26 ndash E-mail
cappesqhcnetuspbr
05 ndash Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de
participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo
06 ndash As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo
divulgada a identificaccedilatildeo facial ou dados pessoais de nenhum paciente
07 ndash Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em
estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
08 ndash Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames
e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo
09 - Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta
pesquisa
68
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que
foram lidas para mim descrevendo o estudo ldquoValidaccedilatildeo para Liacutengua Portuguesa da escala de
graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo Normalrdquo
Eu discuti com o Dr Fernando Campos Gomes Pinto sobre a minha decisatildeo em
participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os
procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade
e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de
despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo
voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer
momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer
benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo
-------------------------------------------------
Assinatura do pacienterepresentante legal Data
-------------------------------------------------------------------------
Assinatura da testemunha Data
para casos de pacientes analfabetos ou semianalfabetos
(Somente para o responsaacutevel do projeto)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste
paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
8 REFEREcircNCIAS
69
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9 APEcircNDICE
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79
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ldquoA grandeza natildeo consiste em receber honras mas em merececirc-lasrdquo
Aristoacuteteles
NORMALIZACcedilAtildeO ADOTADA
Normalizaccedilatildeo Adotada Esta tese estaacute de acordo com as seguintes normas em vigor no momento desta publicaccedilatildeo Referecircncias adaptado de International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver) Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Divisatildeo de Biblioteca e Documentaccedilatildeo Guia de apresentaccedilatildeo de dissertaccedilotildees teses e monografias Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha Maria Julia de A L Freddi Maria F Crestana Marinalva de Souza Aragatildeo Suely Campos Cardoso Valeacuteria Vilhena 3a ed Satildeo Paulo Divisatildeo de Biblioteca e Documentaccedilatildeo 2011 Abreviaturas dos tiacutetulos dos perioacutedicos de acordo com List of Journals Indexed in Index Medicus
SUMAacuteRIO
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE TABELAS
LISTA DE GRAacuteFICOS
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
RESUMO
SUMMARY
1 INTRODUCcedilAtildeO 2
2 OBJETIVOS 5
21 Objetivo Geral 5
22 Objetivos Especiacuteficos 5
3 REVISAtildeO DA LITERATURA 7
31 Quadro cliacutenico da HPN 7
311 Distuacuterbio da marcha 8
312 Alteraccedilotildees cognitivas 9
313 Incontinecircncia urinaacuteria 10
32 Escalas de avaliaccedilatildeo 11
321 Medida de independecircncia funcional 12
322 Escala de equiliacutebrio de Berg 14
323 Iacutendice de marcha dinacircmica 14
324 ldquoTimed Up and Gordquo 15
325 Escalas de graduaccedilatildeo do paciente com HPN 16
4 MEacuteTODOS 20
41 Traduccedilatildeo e adaptaccedilatildeo cultural 20
42 Validaccedilatildeo da escala 22
421 Medida de Independecircncia Funcional - MIF 23
422 Teste de Equiliacutebrio de Berg (Berg) 24
423 Iacutendice de marcha dinacircmica 25
424 ldquoTimed Up and Gordquo (TUG) 26
43 Tipo de estudo 27
44 Casuiacutestica 27
45 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo 27
5 RESULTADOS 29
51 Traduccedilatildeo e adaptaccedilatildeo cultural 29
52 Confiabilidade e reprodutividade 30
521 Concordacircncia intra-avaliador 31
522 Concordacircncia interavaliador 33
53 Comparaccedilotildees dos valores da escala de graduaccedilatildeo HPN com demais escalas selecionadas 35
531 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com a independecircncia funcional (MIF) 36
532 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com a escala de BERG 37
533 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com a marcha dinacircmica (DGI) 39
534 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com ldquoTimed Up and Gordquo (TUG) 40
54 Correlaccedilotildees entre escalas sobre item incontinecircncia urinaacuteria 42
55 Correlaccedilotildees entre escalas sobre item cogniccedilatildeo 43
56 Correlaccedilotildees entre escalas sobre item marcha 45
6 DISCUSSAtildeO 48
7 CONCLUSAtildeO 53
8 ANEXOS 55
8 REFEREcircNCIAS 69
9 APEcircNDICE 77
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Dimensotildees e pontuaccedilotildees da MIF 13
Figura 2 Sequencia da traduccedilatildeo da escala 21
Figura 3 Sequencia da avaliaccedilatildeo funcional 23
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Categorias e escores da Escala de Graduaccedilatildeo do paciente com HPN coletados durante as avaliaccedilotildees22
Tabela 2 Categorias e escores da escala medida de independecircncia funcional coletados durante as avaliaccedilotildees 24
Tabela 3 Categorias e escores do teste de equiliacutebrio de Berg coletados durante as avaliaccedilotildees 25
Tabela 4 Categorias e escores do teste Iacutendice de marcha dinacircmica coletados durante as avaliaccedilotildees 26
Tabela 5 Categorias e escores do TUG 26
Tabela 6 Escala de Graduaccedilatildeo de HPN 29
Tabela 7 Caracteriacutesticas dos 121 pacientes segundo faixa etaacuteria e gecircnero que foram avaliados no Ambulatoacuterio do Grupo de Hidrodinacircmica Cerebral do IPQ-HCFMUSP no periacuteodo de junho de 2010 a fevereiro de 2012 30
Tabela 8 Frequecircncias absolutas e relativas das caracteriacutesticas relacionadas aos domiacutenios da amostra 30
Tabela 9 Interpretaccedilatildeo da concordacircncia segundo valores da medida de Kappa 31
Tabela 10 Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala 31
Tabela 11 Kappa geral do item marcha (intra-avaliador) 32
Tabela 12 Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala 32
Tabela 13 Kappa geral do item demecircncia (intra-avaliador) 32
Tabela 14 Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala 33
Tabela 15 Kappa geral do item incontinecircncia (intra-avaliador) 33
Tabela 16 Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees33
Tabela 17 Kappa geral do item marcha 34
Tabela 18 Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees34
Tabela 19 Kappa geral do item demecircncia (interavaliador) 34
Tabela 20 Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees34
Tabela 21 Kappa geral do item incontinecircncia urinaacuteria 35
Tabela 22 Correlaccedilotildees segundo valor de Pearson 35
Tabela 23 Comparaccedilatildeo dos valores totais das escalas HPN e MIF por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 36
Tabela 24 ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo 36
Tabela 25 Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey 37
Tabela 26 Comparaccedilatildeo dos valores das escalas HPN e BERG por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 38
Tabela 27 ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo 38
Tabela 28 Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey 38
Tabela 29 Comparaccedilatildeo dos valores das escalas HPN e DGI por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 39
Tabela 30 Teste t-independente com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo 40
Tabela 31 Comparaccedilatildeo dos valores da escala HPN e TUG por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 41
Tabela 32 ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo 41
Tabela 33 Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey 41
Tabela 34 Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave continecircncia das escalas HPN e MIF por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 42
Tabela 35 Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens de continecircncia das escalas HPN e MIF 43
Tabela 36 Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave cogniccedilatildeo da MIF com item demecircncia da HPN por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 43
Tabela 37 Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens relacionados agrave cogniccedilatildeo da HPN e MIF 44
Tabela 38 Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave marcha da MIF com item marcha da HPN por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 45
Tabela 39 Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens relacionados agrave marcha da HPN e MIF 45
LISTA DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 Demonstra pontuaccedilotildees da MIF segundo HPN 37
Graacutefico 2 Demonstra pontuaccedilotildees da BERG segundo HPN 39
Graacutefico 3 Demonstra pontuaccedilotildees da DGI segundo HPN40
Graacutefico 4 Demonstra valores do TUG segundo HPN 42
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
ANOVA Anaacutelise de Variacircncia
AVD Atividades de Vida Diaacuteria
BERG Teste de Equiliacutebrio de Berg
CAPPesq Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa
DGI Iacutendice de Marcha Dinacircmica
DVP Derivaccedilatildeo Ventriculoperitonial
HCFMUSP Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
HPN Hidrocefalia de Pressatildeo Normal
ICIQ Questionaacuterio Internacional de Incontinecircncia
IPQ Instituto de Psiquiatria
IU Incontinecircncia Urinaacuteria
LCR Liacutequido Cefalorraquidiano
MIF Medida de Independecircncia Funcional
MMSE Mini Exame do Estado Mental
NPH Normal Pressure Hydrocephalus
SVE Encefalopatia Vascular Subcortical
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TUG ldquoTimed Up and Gordquo
TVE Terceiro-Ventriculostomia Endoscoacutepica
RESUMO
Lopes MIR Validaccedilatildeo para Liacutengua Portuguesa da escala de graduaccedilatildeo do
paciente com hidrocefalia de pressatildeo normal [Dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo
Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2013 p 75
O presente estudo validou para a Liacutengua Portuguesa a escala de graduaccedilatildeo do
paciente com hidrocefalia de pressatildeo normal (HPN) desenvolvida na Liacutengua
Inglesa como ldquoGrading scale for idiopathic normal pressure hydrocephalusrdquo
Duas traduccedilotildees independentes da escala de HPN foram feitas por meacutedicos
brasileiros fluentes na Liacutengua Inglesa Apoacutes harmonizaccedilatildeo dessas a traduccedilatildeo
resultante foi retrotraduzida independentemente por dois outros meacutedicos que
desconheciam a escala original Seguiu-se a uacuteltima traduccedilatildeo e revisatildeo para a
Liacutengua Portuguesa por uma profissional tradutora da aacuterea da sauacutede A
comparaccedilatildeo da versatildeo final traduzida com a escala original foi realizada pelo
comitecirc multiprofissional que natildeo estava envolvido no processo de traduccedilatildeo
pontuando-se para item distuacuterbio de marcha 0 ausente 1 marcha instaacutevel mas
independente 2 anda com um apoio 3 anda com 2 apoios ou andador e 4 natildeo
eacute possiacutevel andar No item demecircncia 0 ausente 1 sem demecircncia aparente
mas apaacutetico 2 socialmente dependente mas independente na residecircncia 3
parcialmente dependente na residecircncia e 4 totalmente dependente
Incontinecircncia Urinaacuteria 0 ausente 1 ausente mas com polaciuacuteria ou urgecircncia
miccional 2 agraves vezes apenas agrave noite e 4 frequente Para obtenccedilatildeo da
pontuaccedilatildeo final devem-se somar os itens sendo que quanto maior o escore
final maior comprometimento do paciente O resultado foi preacute-testado em um
estudo-piloto A versatildeo final da escala de HPN para o Portuguecircs bem como as
escalas de equiliacutebrio de Berg iacutendice de marcha dinacircmica e ldquotimed up and gordquo
foram aplicadas simultaneamente em cento e vinte e um pacientes
consecutivos com diagnoacutestico meacutedico de hidrocefalia de pressatildeo normal
(setenta e trecircs homens e quarenta e oito mulheres) que procuraram o
Ambulatoacuterio de Hidrodinacircmica Cerebral da Divisatildeo de Neurocirurgia Funcional
do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Cliacutenicas de Satildeo Paulo da FMUSP no
periacuteodo de julho de 2010 a marccedilo de 2012 Foram testadas as propriedades
psicomeacutetricas do questionaacuterio como confiabilidade e validade A idade
mediana foi de 7109 anos (intervalo de 35 a 92 anos) O periacuteodo meacutedio de
reteste para a escala de HPN foi de sete dias Nenhuma alteraccedilatildeo do formato
original da escala foi observada no final do processo de traduccedilatildeo e adaptaccedilatildeo
cultural O grau de concordacircncia e reprodutividade foi alta como demonstrado
pela medida de concordacircncia Kappa com excelente correlaccedilatildeo
intraobservador para itens da escala de HPN individualmente avaliados
marcha (08) demecircncia (090) e incontinecircncia (087) Na anaacutelise
interobservador o resultado foi excelente com item marcha (091) demecircncia
(086) e incontinecircncia (087) A correlaccedilatildeo entre a escala de HPN com as
demais escalas foi considerada de moderada a satisfatoacuteria para a maioria dos
itens variando de -069 a 055 na correlaccedilatildeo de Pearson A avaliaccedilatildeo
individual entre escalas sobre os itens incontinecircncia urinaacuteria demecircncia e
marcha foram tambeacutem satisfatoacuterias e estatisticamente significantes A versatildeo
para o Portuguecircs da escala de graduaccedilatildeo do paciente com HPN foi traduzida e
validada com sucesso para aplicaccedilatildeo em pacientes brasileiros de ambos os
sexos apresentando satisfatoacuteria confiabilidade e validade Descritores Hidrocefalia de pressatildeo normalpatologia Traduccedilatildeo Escalas Estudos de validaccedilatildeo Questionaacuterios Iacutendice de gravidade da doenccedila Transtornos neuroloacutegicos da marcha Apraxia da marcha Equiliacutebrio postural Incontinecircncia urinaacuteriacomplicaccedilotildees Demecircnciacomplicaccedilotildees
SUMMARY
Lopes MIR Validation to Portuguese Language of graduation scale for patients
with normal pressure hydrocephalus [dissertation] Satildeo Paulo Faculdade de
Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2013 p 75
The current study validated to Portuguese language the graduation scale for
patients with normal pressure hydrocephalus (NPH) developed on English
language as ldquoGrading scale for idiopathic normal pressure hydrocephalusrdquo Two
translations independent of NPH scale were done by Brazilian doctors fluent on
English language After harmonization of both the resulting translation was
back-translated independently by two other doctors that unaware to the original
scale Followed the last translation and revision to Portuguese language by a
professional translator of health area The comparison of last translated version
with original scale was performed by one multiprofessional committee not
involved on translation process Was established specific punctuation to
components of NPH classical triad the punctuation to gait 0 absent 1 unstable
gait but independent 2 walk with a support 3 walk with 2 supports or walker an
4 is not possible to walk On dementia item 0 absent 1 without apparent
dementia but apathetic 2 socially dependent but independent on resistance 3
partial dependent on resistance and totally dependent Urinary incontinence 0
absent 1 absent but with pollakisuria or urinary urgency 2 sometimes just at
night 3 sometimes even during the day and 4 frequently The obtained final
punctuation was given by summation of three items and the higher the final
punctuation greater involvement of the patient The result was pre-tested in a
pilot study The last version of NPH to Portuguese as well the Berg balance
scales Dynamic Gait Index and ldquotimed up and gordquo were applied simultaneously
in 121 consecutive patients with medical diagnostic of normal pressure
hydrocephalus (73 men and 48 women) who sought the Ambulatory of Cerebral
Hydrodynamics Division of Functional Neurosurgery Institute of Psychiatry
Hospital das Cliacutenicas in Sao Paulo from FMUSP on period July 2010 to march
2012 The psychometric properties reliability and validity of questionnaire
were tested The mean age was 7109 years ranging from 35 to 92 years The
period of mean retest was 7 days None change to the original format of the
scale was observed at the end of the translation process and cultural
adaptation The rate of agreement and reproducibility was high as confirmed by
measure of agreement of Kappa with excellent intra-observer correlation for
NPH scale items individually evaluated gait (080) dementia (090) and
incontinence (087) The correlation between the NPH scale with the other
scales was considered moderate to satisfactory for most items ranging from -
069 to 055 in Pearson correlation The individual evaluation between scales on
the items on urinary incontinence dementia and gait were also satisfactory and
stistically significant The Portuguese version of the graduation scale for
patients with NPH was successfully translated and validated for use in Brazilian
patients of both genders with satisfactory reliability and validity
Descriptors Hydrocephalus normal pressure Translation Scales Validation studeis Questionnaires Severity of illness index Gait disorders neurologic Gait apraxia Postural balance Urinary incontinececomplications Dementiacomplications
1 INTRODUCcedilAtildeO
2
1 INTRODUCcedilAtildeO
A hidrocefalia de pressatildeo normal (HPN) eacute uma doenccedila neuroloacutegica
caracterizada por quadro progressivo de apraxia de marcha alteraccedilotildees
cognitivas e incontinecircncia urinaacuteria (conhecida como siacutendrome de Hakim-
Adams) associada agrave hidrocefalia comunicante (comprovada por tomografia de
cracircnio ou ressonacircncia magneacutetica de enceacutefalo) e com a pressatildeo do liacutequido
cefalorraquidiano (LCR) dentro de valores normais (menos de vinte e quatro cm
H2O)1-7
A HPN primeiramente foi reconhecida por Hakim e Adams et al (1965)
na deacutecada de 60 os quais observaram um quadro de demecircncia progressiva
alteraccedilotildees na marcha e dilataccedilatildeo do sistema ventricular18
Dados epidemioloacutegicos sobre incidecircncia e prevalecircncia de HPN satildeo
escassos9 Acredita-se que corresponda a 5 de todas as demecircncias e que a
incidecircncia seja de um em cada 100000 pessoas10 Estudos mostraram que
aproximadamente 50 da incidecircncia desta morbidade foram de origem
idiopaacutetica e os demais 50 HPN secundaacuteria11 Em contrapartida Poca
Sahuquillo e Mataro (2001)12 encontraram maior incidecircncia de HPN secundaacuteria
Ainda de acordo com Krauss Sebastian e Stuckrad-Barre (2008)11 a HPN
acomete ambos os sexos com preponderacircncia maior mas natildeo significativa
entre as mulheres
Segundo a literatura a HPN manifesta-se geralmente a partir dos 55
anos preponderantemente entre a sexta e seacutetima deacutecada de vida13 Conquanto
a HPN secundaacuteria ocorra em indiviacuteduos de todas as idades vale ressaltar que
a idiopaacutetica preferencialmente acomete indiviacuteduos idosos
Em relaccedilatildeo ao quadro cliacutenico a HPN caracteriza-se tipicamente por um
desenvolvimento gradual de alteraccedilotildees na marcha que progride
insidiosamente com demecircncia e incontinecircncia urinaacuteria sendo descrito como
triacuteade cliacutenica da siacutendrome de Hakim-Adams1415 Essa triacuteade eacute considerada
como marcador cliacutenico da HPN apesar da evoluccedilatildeo ser oscilante
apresentando periacuteodos de melhora e piora Por sua vez Poca Sahuquillo e
3
Mataro (2001)12 relataram que os pacientes geralmente natildeo apresentavam
cefaleia ou outros sinais de hipertensatildeo intracraniana (HIC)
Fernandez et al (2006)16 descreveram 36 pacientes com HPN e
evidenciaram que 778 apresentavam deacuteficit cognitivo 556 alteraccedilatildeo de
marcha e 50 alteraccedilatildeo urinaacuteria Entretanto somente 306 da populaccedilatildeo
investigada apresentaram a triacuteade completa Outros estudos descrevem a
presenccedila da triacuteade cliacutenica em aproximadamente 50 dos casos todavia
apenas um ou a associaccedilatildeo de dois dos sintomas devem ser igualmente
considerados para investigaccedilatildeo diagnoacutestica1-7
O diagnoacutestico eacute iminentemente cliacuteniconeuroloacutegico corroborado por
exames de neuroimagem51718 O tratamento claacutessico e universalmente
preconizado eacute a derivaccedilatildeo ventriculoperitonial (DVP) Para os casos de HPN
secundaacuteria (estenose de aqueduto por exemplo) a terceiro-ventriculostomia
endoscoacutepica (TVE) eacute indicada1920
Estas manifestaccedilotildees ocasionadas pela HPN a tornam uma doenccedila que
compromete diretamente a qualidade de vida principalmente a autonomia do
paciente mas vale advertir que na maioria dos casos eacute reversiacutevel com o
tratamento adequado que associa o ciruacutergico com a reabilitaccedilatildeo
multiprofissional21 Ainda Blomsterwall et al22 desvelaram que os elementos da
triacuteade cliacutenica podem comprometer a independecircncia funcional do paciente e
frequentemente satildeo causadores de desajustes familiares e sociais
Neste sentido para que na avaliaccedilatildeo inicial no tratamento neurociruacutergico
e multiprofissional bem como nas avaliaccedilotildees subsequentes seja possiacutevel
classificar as reais limitaccedilotildees do paciente com criteacuterios objetivos a fim de
determinar a evoluccedilatildeo cliacutenica e quantificar as mudanccedilas observadas eacute
necessaacuterio um instrumento confiaacutevel e especiacutefico para mensurar os elementos
triacuteade cliacutenica23-26
2 OBJETIVOS
5
2 OBJETIVOS
21 Objetivo Geral
Validar a ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalusrdquo
desenvolvida na Liacutengua Inglesa a qual foi traduzida para a Liacutengua Portuguesa
como ldquoEscala de Graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo Normalrdquo
22 Objetivos especiacuteficos
1) Traduzir e adaptar culturalmente para a Liacutengua Portuguesa a
ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalusrdquo
2) Investigar a correlaccedilatildeo com a medida de independecircncia funcional
(MIF) iacutendice de marcha dinacircmica (DGI) teste de equiliacutebrio de Berg (BERG) e
ldquoTimed Up and Gordquo (TUG) nos pacientes portadores de HPN
3 REVISAtildeO DA LITERATURA
7
3 REVISAtildeO DA LITERATURA
31 Quadro cliacutenico da HPN
A sintomatologia da HPN estaacute relacionada com o distuacuterbio da dinacircmica
liquoacuterica2728 Estudos de imagem revelaram dilataccedilatildeo ventricular sobre
substacircncia branca periventricular sem atrofia cerebral significativa29 O volume
liquoacuterico circulante foi investigado por Tsunoda et al30 em 2002 ao comparar
mediccedilotildees em pacientes com HPN idiopaacutetica HPN secundaacuteria atrofia cerebral
e indiviacuteduos saudaacuteveis empregando ressonacircncia magneacutetica e programa
processador de imagens Os resultados encontrados foram apresentados no
quadro 1 evidenciando importante diferenccedila entre os grupos analisados30
Quadro 1 Relaccedilatildeo de volumes do liacutequido cefalorraquidiano intra e extraventricular conforme grupo de indiviacuteduos analisados
Grupos Frequecircncia
Volume de LCR intraventricular e (desvio-padratildeo
[ml])
Volume total de LCR e (desvio-
padratildeo [ml])
Proporccedilatildeo entre volume
ventricular volume LCR e (desvio-padratildeo
[])
Hidrocefalia de pressatildeo normal
idiopaacutetica 24 1093 (507) 2812 (731) 380 (95)
Hidrocefalia de pressatildeo normal
secundaacuteria
17 713 (182) 1969 (465) 373 (89)
Atrofia cerebral
21 649 (253) 2844 (545) 228 (77)
Pessoa saudaacutevel
18 308 (132) 1947 (516) 156 (50)
Fonte Tsunoda et al 2002
A HPN apresenta um diagnoacutestico considerado difiacutecil por ser uma doenccedila
sem sinais patognomocircnicos uma vez que a triacuteade claacutessica distuacuterbio de
marcha incontinecircncia urinaacuteria e decliacutenio cognitivo pode ser comum ao
8
envelhecimento bem como advir de diferentes causas9 Todavia diversas
comorbidades prevalentes nesta faixa etaacuteria podem dificultar o diagnoacutestico
Besch-azeddine et al31 desvelaram que aproximadamente metade da
populaccedilatildeo do estudo com HPN apresentaram criteacuterios cliacutenicos de outras
doenccedilas como alteraccedilotildees cerebrovasculares ou Alzheimer31 Cerca de 40 a
75 dos pacientes com HPN tem beta-amiloide ou outros achados tiacutepicos de
doenccedila de Alzheimer enquanto 60 possuem sinais de doenccedila
cerebrovascular que podem produzir achados cliacutenicos similares agrave HPN32
Ainda estudos anaacutetomo-patoloacutegicos sugerem danos na substacircncia branca
periventricular nos lobos frontais nos taacutelamos e gacircnglios da base
provavelmente resultante de alteraccedilotildees pressoacutericas intermitentes que causam
dilataccedilatildeo ventricular e transtorno metaboacutelico33
311 Distuacuterbio da marcha
Dentre os aspectos que despertam maior preocupaccedilatildeo quanto agraves
sequelas o distuacuterbio da marcha emerge como predominante na cliacutenica desses
pacientes e usualmente precede de outros sintomas34
Na literatura esta marcha eacute descrita como apraacutexica35 a qual se manifesta
pela incapacidade de executar uma sequecircncia de movimentos na ausecircncia de
sintomas motores e sensitivos ou incoordenaccedilatildeo36 Essa dificuldade na
locomoccedilatildeo e na manutenccedilatildeo do equiliacutebrio corporal ocasiona o risco de quedas
Dependendo do grau de comprometimento da marcha os pacientes podem
necessitar de dispositivos auxiliares de locomoccedilatildeo para deambularem ou
mesmo satildeo incapazes de realizaacute-la2937
Comumente os pacientes com HPN apresentam como caracteriacutestica a
base de sustentaccedilatildeo alargada locomoccedilatildeo lenta dificuldade para iniciar o
movimento apoacutes estar em ortostatismo e apoacutes mudanccedila de direccedilatildeo acrescido
de uma diminuiccedilatildeo da movimentaccedilatildeo dos braccedilos e tendecircncia de queda
posterior Perde-se a automatizaccedilatildeo da sequecircncia do andar que diretamente
ocasiona um desequiliacutebrio constante durante a marcha aumentando a
prevalecircncia de queda2238-40 Muitos pacientes relatam a sensaccedilatildeo dos seus
9
peacutes estarem presos ao solo durante o caminhar sensaccedilatildeo esta conhecida
como marcha magneacutetica2941
Consoante Zaaroor et al42 em 1997 descreveram uma particularidade
importante sobre a preservaccedilatildeo funcional dos membros superiores no qual
avaliaram os quatro membros para localizar por meio de um estudo
eletrofisioloacutegico o preditor de sucesso do procedimento ciruacutergico e excluiu seu
comprometimento42 Contudo confirmaram que sobreveacutem uma dificuldade nos
movimentos sincronizados dos membros superiores e inferiores durante a
marcha por possuiacuterem amplitude reduzida do passo40
Entretanto segundo Krauss Sebastian e Stuckrad-Barre (2008)11 apesar
do distuacuterbio de marcha ser um sintoma importante nessa populaccedilatildeo natildeo eacute
patognomocircnico Vale ressaltar que na fase inicial da doenccedila pode ser
impossiacutevel distingui-la da marcha senil e posteriormente a marcha instaacutevel
pode ser confundida com outras doenccedilas como encefalopatia vascular
subcortical (SVE)
312 Alteraccedilotildees cognitivas
A HPN eacute conhecida como um tipo de demecircncia trataacutevel ou seja pode
haver reversatildeo parcial ou completa do quadro cliacutenico Entretanto apesar do
aumento da prevalecircncia dessa doenccedila e crescentes publicaccedilotildees de diretrizes
cliacutenicas ainda haacute controveacutersias sobre diagnoacutestico e tratamento desses
pacientes43 Caracterizar detalhes da disfunccedilatildeo cognitiva eacute importante para
diferenciaacute-la de outras demecircncias neurodegenerativas44
Segundo Iddon et al (1999)45 a deteriorizaccedilatildeo cognitiva nesses pacientes
natildeo eacute totalmente reversiacutevel pois agrave medida que aumenta o tempo da doenccedila
ocorre aumento da extensatildeo dos danos cerebrais afetando a substacircncia
branca subcortical e a substacircncia cortical o que favorece a alteraccedilotildees graves
da funccedilatildeo mental Os mesmos autores observaram em um subgrupo de HPN
melhora poacutes-ciruacutergica em escalas globais de demecircncia todavia natildeo
observaram melhora em testes psicoloacutegicos sensiacuteveis a alteraccedilotildees do lobo
frontal45
10
De acordo com Benejam et al46 em 2008 os pacientes apresentaram
quadros variados de deteriorizaccedilatildeo cognitiva variando desde quadros leves
como dificuldade para recordar fatos recentes deacuteficit de atenccedilatildeo e
concentraccedilatildeo ateacute quadros graves com lentidatildeo no processamento das
informaccedilotildees e desorientaccedilatildeo tecircmporo-espacial Igualmente encontrou
diminuiccedilatildeo da espontaneidade iniciativa falta de interesse pelas atividades
habituais e apatia46
Muitos estudos da disfunccedilatildeo cognitiva nos pacientes com HPN sugerem
ser do tipo subcortical47 focando-se na memoacuteria atenccedilatildeo e funccedilatildeo executiva
como principais itens a serem afetados4548 Saito et al (2011) concluiacuteram que
as alteraccedilotildees pela HPN natildeo se concentram apenas nos lobos frontais e nas
funccedilotildees executivas mas tambeacutem em regiotildees corticais posteriores com
comprometimento da percepccedilatildeo visual e visuoespacial Takeuchi et al (2007)
em seu estudo evidenciaram que a inabilidade construtiva se deve agrave disfunccedilatildeo
no lobo parietal o que os diferencia dos pacientes com Alzheimer que
apresentarem demecircncia tipo frontotemporal com parietal preservado48
Atualmente natildeo haacute bateria de testes psicomeacutetricos especiacuteficos para essa
populaccedilatildeo tanto para diagnoacutestico como para detecccedilatildeo de diferenccedilas preacute e poacutes-
ciruacutergicas Entretanto mesmo extensos os testes neuropsicoloacutegicos natildeo
permitem a faacutecil diferenciaccedilatildeo da HPN com outras demecircncias subcorticais11
313 Incontinecircncia urinaacuteria
A incontinecircncia urinaacuteria (IU) influencia diretamente a qualidade de vida
dos pacientes pois acarreta danos tanto na esfera psicoloacutegica e social quanto
na econocircmica e fiacutesica Haacute um consenso na literatura de que os proacuteprios
pacientes satildeo seus melhores juiacutezes na avaliaccedilatildeo da interferecircncia sobre a
qualidade de vida49
Assim a incontinecircncia urinaacuteria manifesta-se na maioria dos pacientes e
raramente presenciamos a fecal No estaacutegio inicial da doenccedila eacute comum
observar apenas urgecircncia urinaacuteria e nos estaacutegios avanccedilados muitos pacientes
tornam-se incontinentes Assim a IU natildeo deve ser considerada apenas como
11
consequecircncia da demecircncia apesar do comprometimento cognitivo associado
ao distuacuterbio de marcha favorecer a perda urinaacuteria principalmente nos
pacientes com urgecircncia11
Ahlberg et al (1988) mostraram que a populaccedilatildeo de HPN investigada natildeo
apresentava comprometimento cognitivo ou de marcha que justificassem a
incontinecircncia sendo estes achados cliacutenicos independentes em cada paciente
Ainda durante exames urodinacircmicos os pacientes apresentaram hiperatividade
da bexiga e instabilidade do detrusor com significativa melhora do quadro
cliacutenico apoacutes ldquotap testrdquo com remoccedilatildeo de cinquenta ml ratificando que a HPN
acomete regiotildees cerebrais que satildeo importantes para o controle da micccedilatildeo50
32 Escalas de avaliaccedilatildeo
As escalas de avaliaccedilatildeo satildeo utilizadas na praacutetica cliacutenica por serem de
faacutecil aplicaccedilatildeo baixo custo e dispensarem uso de equipamento especial2125
A realizaccedilatildeo adequada de tarefas do cotidiano demanda participaccedilatildeo de
funccedilotildees motoras sensitivas cognitivas e psicoloacutegicas assim para avaliaacute-las
no idoso bem como analisar a interferecircncia causada por diferentes doenccedilas
sobre sua independecircncia funcional deve-se realizar pesquisa cliacutenica testes
fiacutesicos e aplicaccedilatildeo de escalas cujo conjunto denomina-se avaliaccedilatildeo funcional
Itens como avaliaccedilatildeo do equiliacutebrio mobilidade marcha funccedilatildeo cognitiva
capacidade de realizar atividades de vida diaacuteria (AVD) como andar comer
vestir ir ao toalete e ter continecircncia urinaacuteria e fecal devem ser avaliados de
maneira clara e objetiva2125
A avaliaccedilatildeo da marcha estaacute relacionada com o equiliacutebrio corporal visto
que essa gera instabilidade do controle postural e cria um desafio adaptativo
aos sistemas tornando-se necessaacuterias informaccedilotildees contiacutenuas sobre posiccedilatildeo e
movimento das diferentes partes do corpo durante a locomoccedilatildeo O controle da
posiccedilatildeo do corpo no espaccedilo como forma de promover estabilidade e
orientaccedilatildeo eacute denominado de controle postural A estabilidade postural eacute obtida
por meio do repouso (equiliacutebrio estaacutetico) do movimento estaacutevel (equiliacutebrio
dinacircmico) ou pela recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio perdido durante determinada
12
atividade Eacute fundamental para a manutenccedilatildeo do equiliacutebrio que o centro de
massa corporal esteja projetado dentro dos limites da base de apoio com
integraccedilatildeo das informaccedilotildees sensoriais com os sistemas
neuromusculares41363751
Estudos mostraram que as principais queixas dos pacientes portadores
de HPN e de seus cuidadores satildeo em relaccedilatildeo agrave marcha Deste modo pode ser
dada maior importacircncia para a caracterizaccedilatildeo da marcha ao utilizar escalas de
avaliaccedilatildeo52 Todavia para a avaliaccedilatildeo completa de um paciente com HPN os
trecircs componentes da triacuteade cliacutenica devem ser considerados e para este fim
podem-se utilizar associaccedilotildees de escalas que analisem os sintomas
individualmente46
321 Medida de independecircncia funcional
A Medida de Independecircncia Funcional (MIF) foi desenvolvida pela
Academia Americana de Medicina Fiacutesica e Reabilitaccedilatildeo e pelo Congresso
Americano de Medicina de Reabilitaccedilatildeo na deacutecada de 1980 com intuito de
mensurar o niacutevel de ajuda que o portador de deficiecircncia necessita para realizar
tarefas motoras como autocuidado locomoccedilatildeo vestuaacuterio aleacutem de tarefas
cognitivas Foi traduzida e adaptada para a Liacutengua Portuguesa em 2001 sendo
vaacutelida com boa equivalecircncia cultural e reprodutividade5354
Composta por dezoito itens classificados em seis dimensotildees e duas
subdivisotildees motora e cognitiva A MIF motora compreende autocuidados
(alimentaccedilatildeo higiene pessoal banho vestir metade superior e inferior do
corpo uso do vaso sanitaacuterio) controle esfincteriano (continecircncia urinaacuteria e
fecal) mobilidade (vaso sanitaacuterio banheira ou chuveiro) locomoccedilatildeo (andar e
escadas) A MIF cognitiva abrange comunicaccedilatildeo (compreensatildeo e expressatildeo) e
cogniccedilatildeo (interaccedilatildeo social resoluccedilatildeo de problemas e memoacuteria)55 (Figura 1)
Cada item eacute pontuado ateacute o niacutevel sete sendo um ponto para dependecircncia
total e sete independecircncia total (Anexo A) A pontuaccedilatildeo total da escala varia de
dezoito a cento e vinte e seis e quanto menor indica alta dependecircncia
Independente do diagnoacutestico esta escala avalia como o individuo estaacute
13
executando as atividades e natildeo como executava em outras circunstacircncias ou
ambiente53
Sua aplicaccedilatildeo natildeo se faz por meio de autoaplicaccedilatildeo apresenta alta
confiabilidade desde que aplicado por terapeuta devidamente treinado e
qualificado para utilizaccedilatildeo com entrevista realizada pessoalmente com
duraccedilatildeo meacutedia de vinte a trinta minutos Frequentemente eacute necessaacuteria a
presenccedila do familiar ou cuidador para obtenccedilatildeo do perfil completo do paciente
durante atividades de vida diaacuteria56
Na literatura diversos trabalhos utilizam a MIF para avaliaccedilatildeo de
pacientes com deacuteficit cognitivo Talmelli et al (2010) investigaram a
independecircncia funcional dos idosos com doenccedila de Alzheimer por meio das
escalas MIF e Miniexame do estado mental Entre seus achados evidenciaram
que os deacuteficits cognitivos influenciam no desempenho na realizaccedilatildeo das
atividades da vida cotidiana com uma meacutedia de pontuaccedilatildeo de 1077 para
idosos sem deacuteficit e 632 para os que o apresentavam55
Figura 1 - Dimensotildees e pontuaccedilotildees da MIF
14
322 Escala de equiliacutebrio de Berg
Criada em 1992 eacute considerada escala de equiliacutebrio simples faacutecil
aplicaccedilatildeo e largamente utilizada em pesquisa cliacutenica principalmente em idosos
acima de 60 anos Foi traduzida e adaptada para o Portuguecircs em 2004 (Anexo
B) demonstrando ser vaacutelida e confiaacutevel57
Utilizada para determinar fatores de risco para perda independecircncia e
quedas descreve o equiliacutebrio funcional necessaacuterio para atividades de vida
diaacuteria como marcha levantar de uma cadeira e movimentar os membros
superiores enquanto mantecircm-se na postura em ortostatismo Igualmente
acompanha evoluccedilatildeo das intervenccedilotildees cliacutenicas58
Compreende quatorze domiacutenios comuns agrave vida diaacuteria cada item eacute
pontuado de zero a quatro com pontuaccedilatildeo miacutenima e maacutexima variando entre
zero e cinquenta e seis O tempo eacute verificado a fim de manter determinada
posiccedilatildeo alcance anterior dos membros superiores e o tempo total para
completar uma tarefa57
Para aplicaccedilatildeo da escala satildeo necessaacuterios um reloacutegio uma reacutegua um
banquinho e uma cadeira e o tempo de execuccedilatildeo eacute de aproximadamente 30
minutos ainda pode ser realizada com pacientes vestidos descalccedilos e fazendo
uso de oacuteculos eou proacuteteses auditivas de uso habitual57
323 Iacutendice de marcha dinacircmica
Avalia a marcha dinacircmica Esta escala foi desenvolvida para identificar a
probabilidade de queda em idosos O teste eacute constituiacutedo das seguintes tarefas
funcionais caminhar em superfiacutecie plana caminhar com mudanccedilas na
velocidade da marcha caminhar com movimentos horizontais e verticais da
cabeccedila passar sobre e contornar obstaacuteculos girar sobre o proacuteprio eixo
corporal e subirdescer escadas59 Sugere-se para realizaccedilatildeo da avaliaccedilatildeo
demarcar o solo com fita adesiva no ponto de partida ateacute atingir a marca de
seis metros e nas distacircncias de 180 metros e 360 metros posicionar os
cones60
15
Apresenta vinte e quatro pontos de escore maacuteximo sendo que cada item
recebe de zero a trecircs pontos sendo que o zero corresponde ao menor niacutevel e
o trecircs o niacutevel mais elevado da funccedilatildeo (Anexo C) A interpretaccedilatildeo dos
resultados indica que um valor menor ou igual a dezenove pontos eacute preditivo
de quedas em idosos e que o indiviacuteduo apresenta marcha segura apenas para
valores superiores a vinte e dois pontos61
324 ldquoTimed Up and Gordquo
O teste ldquoGet Up and Gordquo desenvolvido por Mathias et al (1986) avalia de
forma padronizada raacutepida e praacutetica a mobilidade O teste consiste em levantar
de uma cadeira caminhar trecircs metros e retornar agrave posiccedilatildeo inicial Entretanto
haacute divergecircncias entre observadores com relaccedilatildeo agrave pontuaccedilatildeo pois essa era
baseada apenas na percepccedilatildeo individual para classificaacute-los de acordo com
desempenho na atividade proposta Na deacutecada de 1990 foi desenvolvida
versatildeo modificada denominada ldquoTimed Up amp Gordquo (TUG) na qual a avaliaccedilatildeo da
mobilidade teve como premissa os mesmos procedimentos acrescidos de uma
marcaccedilatildeo de tempo por um cronocircmetro Muitos estudos evidenciam boa
correlaccedilatildeo do TUG com outras escalas como escala de equiliacutebrio de Berg (r =
-081) e escala Barthel (r= -078)62
As pontuaccedilotildees baseavam-se de acordo com tempo utilizado para realizar
a tarefa valores ateacute dez segundos foram considerados dentro da normalidade
para adultos independentes e sem risco de queda sendo que em idosos na
mesma condiccedilatildeo satildeo aceitaacuteveis valores de ateacute doze segundos Valores entre
onze a vinte segundos foram classificados como idoso fraacutegil independente
parcial para atividades de vida diaacuteria ou com baixo risco de quedas Satildeo
classificados idosos com deacuteficit de mobilidade e com risco de queda63 os idosos
que obtecircm pontuaccedilatildeo entre vinte e um ndash trinta segundos acima de trinta
segundos idoso com alta restriccedilatildeo de mobilidade62
Esta escala eacute amplamente utilizada nas avaliaccedilotildees de mobilidade e de
performance motora em idosos Bischoff et al (2003) investigaram a influecircncia
do ambiente sobre estes ao comparar a performance na realizaccedilatildeo do teste
16
nos indiviacuteduos que viviam na comunidade com os institucionalizados o estudo
demonstrou diferenccedila na mobilidade (54 de variaccedilatildeo com os idosos da
comunidade apresentando maior mobilidade funcional)63
Feick et al (2008) utilizaram o TUG MIF entre outras escalas para
determinar as mudanccedilas funcionais dos pacientes com HPN antes e apoacutes a
punccedilatildeo lombar com a terapia ocupacional e fisioterapia e concluiacuteram que a
avaliaccedilatildeo realizada foi sensiacutevel agraves mudanccedilas apoacutes retirada do liacutequido
cefalorraquidiano25
325 Escalas de graduaccedilatildeo do paciente com HPN
A primeira escala apresentada na literatura na Liacutengua Inglesa foi a
ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalusrdquo (Anexo D)
desenvolvida no Japatildeo Sua vantagem praacutetica eacute a facilidade e a rapidez de
aplicaccedilatildeo aleacutem de avaliar a triacuteade cliacutenica da HPN Cada elemento (marcha
demecircncia e incontinecircncia urinaacuteria) eacute classificado em cinco pontos que variam
de zero a quatro com pontuaccedilatildeo maacutexima de doze e miacutenima de zero sendo
que quanto maior o resultado maior o grau de comprometimento do
paciente23
Foi desenvolvida a partir de um estudo cooperativo entre 1996 e 1999
para determinar os criteacuterios mais preditivos de diagnoacutestico para pacientes com
HPN e que poderiam se beneficiar de procedimento ciruacutergico Para isso
questionaacuterios sobre essa doenccedila foram enviados para quatorze membros do
Comitecirc de Pesquisa Cientiacutefica em Hidrocefalia patrocinado pelo Ministeacuterio da
Sauacutede e Bem-Estar do Japatildeo Posteriormente uma anaacutelise retrospectiva das
respostas foi realizada em que incluiacutea vaacuterios niacuteveis de alteraccedilatildeo de marcha
demecircncia e incontinecircncia urinaacuteria sendo aplicada em cento e vinte pacientes23
Outras escalas foram apresentadas na literatura poreacutem mantendo os
princiacutepios baacutesicos da ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure
Hydrocephalusrdquo Kubo et al (2008) desenvolveram a ldquoEscala de Classificaccedilatildeo
de Hidrocefalia de Pressatildeo Normal Idiopaacuteticardquo para classificar a triacuteade
sintomaacutetica dos pacientes em diferentes gravidades A pontuaccedilatildeo foi baseada
17
na observaccedilatildeo dos terapeutas e entrevista com pacientes e seus cuidadores
cada domiacutenio foi pontuado de zero a quatro sendo que uma pontuaccedilatildeo alta
indica maior comprometimento
O objetivo do estudo Kubo et al (2008) foi avaliar a confiabilidade e
validade da escala em trinta e oito pacientes com HPN idiopaacutetica Para isso foi
comparada com Miniexame do Estado Mental (MMSE) o ldquoTimed up and Gordquo
escala de marcha e questionaacuterio internacional de incontinecircncia (ICIQ-SF)
Ainda para avaliar as mudanccedilas da severidade da doenccedila foram aplicados
antes e apoacutes os procedimentos coleta do liacutequido cefalorraquidiano e cirurgia A
confiabilidade interexaminadores da escala foi alta O domiacutenio cognitivo
apresentou correlaccedilatildeo estatisticamente significante com os escores do teste
cognitivo equivalente para os domiacutenios marcha e incontinecircncia urinaacuteria com os
outros testes Os pacientes que obtiveram melhora apoacutes coleta do liacutequor na
escala de HPN tambeacutem melhoraram nas demais escalas Quatorze dos trinta e
oito pacientes realizaram cirurgia quando houve associaccedilatildeo significantes com
as alteraccedilotildees cognitivas e da incontinecircncia apoacutes retirada do liacutequor64
Ishikawa et al (2012) realizaram um estudo com cem pacientes de HPN
com objetivo de determinar preditores de melhora cliacutenica com indicaccedilatildeo
ciruacutergica Para isso associou a aplicaccedilatildeo do Minimental ldquoTimed up and gordquo
Rankin e a Escala de Classificaccedilatildeo de Hidrocefalia de Pressatildeo Normal
Idiopaacutetica antes e apoacutes a retirada de trinta ml do liacutequido cefalorraquidiano por
punccedilatildeo lombar e antes apoacutes trecircs seis e um ano de derivaccedilatildeo ventriacuteculo-
peritonial Os achados deste estudo apresentaram uma resposta positiva
sendo que as melhores pontuaccedilotildees nas escalas estavam associadas agrave
pressatildeo de abertura do liacutequido cefalorraquidiano durante punccedilatildeo lombar maior
ou igual a quinze cm H2065
Ainda Hellstrom et al (2012) apresentaram a escala de HPN que
classifica a gravidade da doenccedila e analisa os resultados do tratamento
desenvolvida por meio da avaliaccedilatildeo de quatro domiacutenios marcha equiliacutebrio
fatores neuropsicoloacutegicos e continecircncia
A marcha foi avaliada por meio de mediccedilotildees do nuacutemero de passos e o
tempo necessaacuterio para caminhar dez metros o equiliacutebrio foi analisado por meio
da observaccedilatildeo do esforccedilo do paciente em manter-se ereto de forma unipodal e
18
bipodal Para os fatores neuropsicoloacutegicos foram utilizados testes como o
ldquoGrooved pegboardrdquo Foi verificada continecircncia pela percepccedilatildeo do paciente ou
fonte mais confiaacutevel possiacutevel visto que os pacientes com percepccedilatildeo reduzida
podem negaacute-la mesmo sendo incontinentes Para este domiacutenio foi aplicada
uma classificaccedilatildeo ordinal sendo que um foi considerado normal dois
urgecircncia sem incontinecircncia trecircs rara incontinecircncia sem necessidade de
absorventesfralda quatro incontinecircncia frequente com absorventefralda
cinco incontinecircncia urinaacuteria e seis incontinecircncia urinaacuteria e fecal66
4 MEacuteTODOS
20
4 MEacuteTODOS
41 Traduccedilatildeo e adaptaccedilatildeo cultural
A escala ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus
(Anexo D) foi traduzida para Liacutengua Portuguesa de forma padronizada para
garantir a qualidade e fidedignidade da versatildeo original de acordo com a
metodologia de Guillemin et al (1993)67 de acordo com Figura 2 A traduccedilatildeo
para a Liacutengua Portuguesa foi realizada separadamente por dois meacutedicos
brasileiros neurologistas biliacutengues experientes em validaccedilatildeo de instrumentos
sendo que as duas traduccedilotildees finais foram comparadas pelos tradutores
corrigindo as inconsistecircncias constituindo-se uma traduccedilatildeo consensual
Posteriormente foi realizada a retrotraduccedilatildeo para Liacutengua Inglesa por dois
outros meacutedicos neurologistas biliacutengues distintos dos anteriores e que
desconheciam a escala original com a finalidade de verificar se a traduccedilatildeo
para a Liacutengua Inglesa a partir da versatildeo em Portuguecircs resulta de um texto
muito diferente da versatildeo original em Inglecircs Na ausecircncia de diferenccedila
significativa pode-se afirmar que a versatildeo final traduzida foi equivalente agrave
versatildeo original
Com relaccedilatildeo agrave comparaccedilatildeo das versotildees esta foi realizada por um comitecirc
multiprofissional composto por meacutedicos e fisioterapeutas do ambulatoacuterio natildeo
envolvidos no processo de traduccedilatildeo definindo que a versatildeo final em Portuguecircs
da escala fosse intitulada ldquoEscala de Graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia
de Pressatildeo Normalrdquo (Anexo E)
As funccedilotildees do comitecirc foram revisar modificar ou eliminar itens
inadequados ou ambiacuteguos realizar adaptaccedilatildeo cultural enquanto assegura o
conceito geral dos itens excluiacutedos visando garantir total compreensatildeo da
traduccedilatildeo
Desta forma seguiu-se a uacuteltima fase de revisatildeo para a Liacutengua Portuguesa
por uma profissional tradutora da aacuterea da sauacutede a qual desconhecia a escala
original e leiga quanto agrave patologia de Hidrocefalia de Pressatildeo Normal A
21
finalidade desta etapa foi detectar qualquer inadequaccedilatildeo da versatildeo final com
adaptaccedilatildeo cultural sendo solicitada uma avaliaccedilatildeo de equivalecircncia de cada
item entre versatildeo original e final Assim os itens com baixo niacutevel de
equivalecircncia poderiam ser novamente revisados pela comissatildeo
multiprofissional O resultado foi preacute-testado em um estudo-piloto
A traduccedilatildeo foi realizada no Ambulatoacuterio do Grupo de Hidrodinacircmica
Cerebral da Divisatildeo de Neurocirurgia Funcional do Instituto de Psiquiatria do
Hospital das Cliacutenicas em 2008 e desde entatildeo tem sido sistematicamente
utilizada neste ambulatoacuterio em todos os pacientes com HPN para facilitar
graduaccedilatildeo dos diferentes quadros apresentados e acompanhamento da
evoluccedilatildeo da doenccedila ao longo do tempo Entretanto natildeo havia um protocolo
para validaccedilatildeo dessa versatildeo para Liacutengua Portuguesa a fim de verificar sua
confiabilidade
Figura 2 - Sequecircncia da traduccedilatildeo da escala
Traduccedilatildeo para a Liacutengua Portuguesa por dois meacutedicos biliacutengues
Retrotraduccedilatildeo para a Liacutengua Inglesa por dois
meacutedicos que desconheciam escala
original Revisatildeo por comitecirc multiprofissional
Revisatildeo por tradutora
leiga
Versatildeo final
22
42 Validaccedilatildeo da escala
Os pacientes foram individualmente submetidos agrave avaliaccedilatildeo em dois
momentos diferentes com intervalo de uma semana Os dados foram
coletados por uma fisioterapeuta (A) e posteriormente outra fisioterapeuta (B)
pontuou sequencialmente o mesmo paciente Deste modo foi possiacutevel
confrontar os resultados e evitar erro interobservador (Tabela 1)
No primeiro dia foi coletado o protocolo inicial contendo dados pessoais
e aplicaccedilatildeo das escalas MIF BERG DGI TUG e escala de graduaccedilatildeo da HPN
pela fisioterapeuta (A) para que estes resultados pudessem ser comparados de
modo a testar a confiabilidade do novo instrumento
Tabela 1 - Categorias e escores da escala de graduaccedilatildeo do paciente com HPN coletados durante as avaliaccedilotildees
CATEGORIAS ESCORES
0 1 2 3 4
Distuacuterbio de marcha
Demecircncia
Incontinecircncia urinaacuteria
No mesmo dia a segunda fisioterapeuta (B) aplicou a escala de
graduaccedilatildeo da HPN a fim de verificar a reprodutividade interobservadores Apoacutes
uma semana o paciente foi submetido agrave nova avaliaccedilatildeo da escala de
graduaccedilatildeo da HPN pela fisioterapeuta inicial (A) a fim de verificar a
reprodutividade intraobservador (testereteste) desde que natildeo houvesse
significativa diferenccedila do quadro cliacutenico Figura 3
O presente estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de
Projetos de Pesquisa (CAPpesq) do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP) (Anexo F) e teve como
criteacuterio natildeo intervir na rotina hospitalar sem realizar intervenccedilotildees terapecircuticas
somente aplicaccedilatildeo das escalas e dos testes fiacutesicos por meio de uma
sequecircncia de avaliaccedilatildeo
23
Figura 3 - Sequecircncia da avaliaccedilatildeo funcional
421 Medida de Independecircncia Funcional - MIF
Escala selecionada pois no meio cliacutenico eacute considerada completa devido
a englobar tanto o componente motor quanto o cognitivo possui ampla
aceitaccedilatildeo na literatura nacional e internacional bem como eacute relevante ser
validada em diferentes paiacuteses53
Atende a criteacuterios de confiabilidade validade precisatildeo praticidade e
facilidade68
Eacute composta por dezoito itens relacionados a autocuidados controle
esfincteriano mobilidade locomoccedilatildeo comunicaccedilatildeo e cogniccedilatildeo A pontuaccedilatildeo
final deve variar de dezoito a cento e vinte e seis e quanto menor indica
maior dependecircncia (Tabela 2) independente do diagnoacutestico esta escala
avalia como o indiviacuteduo estaacute executando as atividades atualmente e natildeo como
executava em outras circunstacircncias ou ambiente Eacute um instrumento confiaacutevel
desde aplicado por terapeuta devidamente qualificado para utilizaacute-lo5354
Escala de graduaccedilatildeo da HPN
Fisioterapeuta A
Fisioterapeuta B
Escala de Graduaccedilatildeo
da HPN
Apoacutes 1 semana
MIF BERG DGI TUG
24
Tabela 2 - Categorias e escores da escala medida de independecircncia funcional coletados durante as avaliaccedilotildees
MIF MOTORA
CATEGORIAS ESCORES
1 2 3 4 5 6 7
AUTOS CUIDADOS
Alimentaccedilatildeo
Higiene Pessoal
Banho limpeza do corpo
Vestir metade superior do corpo
Vestir metade inferior do corpo
Uso do vaso sanitaacuterio
CONTROLE ESFINCTERIANO
Controle da urina
Controle das fezes
MOBILIDADE
Vaso sanitaacuterio
Banheira ou chuveiro
LOCOMOCcedilAtildeO
Andar
Escadas
MIF COGNITIVA
Compreensatildeo
Expressatildeo
Interaccedilatildeo Social
Resoluccedilatildeo de problemas
Memoacuteria
422 Teste de Equiliacutebrio de Berg (Berg)
Este teste avalia o equiliacutebrio em diferentes tarefas funcionais constituiacutedo
por uma escala de quatorze tarefas comuns que envolvem o equiliacutebrio estaacutetico
e dinacircmico tais como alcanccedilar girar transferir-se permanecer em peacute e
levantar-se A realizaccedilatildeo das tarefas eacute avaliada por meio da observaccedilatildeo e a
pontuaccedilatildeo varia de zero a quatro totalizando um maacuteximo de cinquenta e seis
25
pontos (Tabela 3) Estudos demonstraram forte correlaccedilatildeo com outros testes
de mobilidade como ldquoTimed Up and Gordquo57-70
Tabela 3 - Categorias e escores do teste de equiliacutebrio de Berg coletados durante as avaliaccedilotildees
CATEGORIAS ESCORES
0 1 2 3 4
Posiccedilatildeo sentada para posiccedilatildeo em peacute
Permanecer em peacute sem apoio
Permanecer sentado sem apoio nas costas
Posiccedilatildeo em peacute para posiccedilatildeo sentada
Transferecircncias cadeira-cadeira
Permanecer em peacute com os olhos fechados
Permanecer em peacute sem apoio peacutes juntos
Alcance anterior
Virar-se e olhar para traacutes sobre os ombros
Girar 3600
Posicionar peacutes alternados no degrau
Permanecer em peacute sem apoio um dos peacutes agrave frente
Permanecer em peacute sobre uma das pernas
423 Iacutendice de marcha dinacircmica
Avalia a capacidade do paciente de modificar a marcha em resposta agraves
mudanccedilas nas demandas de determinadas tarefas funcionais Eacute dividido em
oito itens marcha em superfiacutecie plana mudanccedilas de velocidade movimentos
horizontais e verticais de cabeccedila passar sobre e ao redor de obstaacuteculos giro
sobre proacuteprio eixo corporal subir e descer escadas
A pontuaccedilatildeo eacute dada pelo niacutevel de disfunccedilatildeo com pontuaccedilatildeo maacutexima de
vinte e quatro para pacientes independentes funcionalmente e miacutenima de zero
para comprometimento grave e incapaz de realizar as atividades propostas
(Tabela 4) Pode ser utilizado como preditor de quedas quando a pontuaccedilatildeo eacute
26
igual ou inferior 19 e considerada marcha segura para pontuaccedilotildees acima de
226061
Tabela 4 - Categorias e escores do teste Iacutendice de marcha dinacircmica coletados durante as avaliaccedilotildees
CATEGORIAS ESCORES
0 1 2 3
Marcha em superfiacutecie plana
Mudanccedila de velocidade
Movimentos horizontais da cabeccedila
Movimentos verticais da cabeccedila
Passar sobre obstaacuteculo
Passar ao redor de obstaacuteculo
Girar 3600
Subir e descer escada
424 ldquoTimed Up and Gordquo (TUG)
Segundo Loth et al (2004) o teste denominado ldquoTimed Up and Gordquo
(TUG) representa um instrumento de avaliaccedilatildeo raacutepida da mobilidade funcional
em pessoas idosas71 O paciente inicia o teste sentado em uma cadeira padratildeo
de 46 centiacutemetros com encosto e apoio para braccedilo Ao comando verbal ldquovaacuterdquo
deveria levantar da cadeira caminhar de forma confortaacutevel e segura em linha
reta por trecircs metros dar meia-volta retornar e sentar na posiccedilatildeo inicial O
paciente natildeo deve receber auxiacutelio fiacutesico do terapeuta e faz uso do tempo como
unidade de medida do resultado (Tabela 5) 62
Tabela 5 - Categorias e escores do TUG
CATEGORIAS ESCORES
10 segundos Normal
11 ndash 20 segundos Idoso fraacutegil
21 ndash 30 segundos Idoso com deacuteficit de mobilidade
Acima de 30 segundos Idoso com alta restriccedilatildeo de mobilidade
27
43 Tipo de estudo
O delineamento metodoloacutegico proposto caracterizou-se por uma pesquisa
de validaccedilatildeo de escala por meio da comparaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo com outras
escalas
Foi realizado com pacientes com HPN (idiopaacutetica ou secundaacuteria)
provenientes do Ambulatoacuterio de Hidrodinacircmica Cerebral da Divisatildeo de
Neurocirurgia Funcional ndash FMUSP no periacuteodo de julho de 2010 a marccedilo de
2012
Todos pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) (Anexo G) e atenderam agraves especificaccedilotildees dos criteacuterios de
inclusatildeo e exclusatildeo
44 Casuiacutestica
Foram estudados pacientes com diagnoacutestico meacutedico de HPN de ambos
os gecircneros com idade acima de dezoito anos Os pacientes foram recrutados
por meio de uma amostra consecutiva de conveniecircncia de acordo com os
criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
45 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Foram incluiacutedos pacientes com diagnoacutestico de HPN idiopaacutetica ou
secundaacuteria acima de dezoito anos ambos os gecircneros que consentiram sua
participaccedilatildeo por meio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Foram excluiacutedos do estudo pacientes com alteraccedilatildeo do niacutevel de
consciecircncia (menos que quatorze pontos na Escala de Coma de Glasgow)
portadores doenccedilas sistecircmicas clinicamente descompensadas que interferiram
na coleta da avaliaccedilatildeo funcional
5 RESULTADOS
29
5 RESULTADOS
51 Traduccedilatildeo e adaptaccedilatildeo cultural
Apoacutes o meacutetodo de traduccedilatildeo obteve-se a versatildeo para Liacutengua Portuguesa
da escala ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus
Tabela 6
Tabela 6 - Escala de graduaccedilatildeo de HPN
ITENS
Distuacuterbio de Marcha
0 Ausente
1 Marcha instaacutevel mas independente
2 Anda com 1 apoio
3 Anda com 2 apoios ou andador
4 Natildeo eacute possiacutevel andar
Demecircncia
0 Ausente
1 Sem demecircncia aparente mas apaacutetico
2 Socialmente dependente mas independente na residecircncia
3 Parcialmente dependente na residecircncia
4 Totalmente dependente
Incontinecircncia Urinaria
0 Ausente
1 Ausente mas com polaciuacuteria ou urgecircncia miccional
2 Agraves vezes apenas agrave noite
3 Agraves vezes mesmo durante o dia
4 Frequente
Para verificar validaccedilatildeo da nova versatildeo seguiu-se aplicaccedilatildeo sistemaacutetica
do protocolo nos pacientes do Ambulatoacuterio de Hidrodinacircmica
30
As caracteriacutesticas gerais desses pacientes encontram-se na Tabela 7
Tabela 7 - Caracteriacutesticas dos 121 pacientes segundo faixa etaacuteria e gecircnero que foram avaliados no Ambulatoacuterio do Grupo de Hidrodinacircmica Cerebral do IPQ-HCFMUSP no periacuteodo de junho de 2010 a fevereiro de 2012
Categoria Frequecircncia Desvio-padratildeo
Gecircnero
Masculino
Feminino
73
48
6033
3967
Faixa etaacuteria (anos)
Abaixo 60
61 a 70
71 a 80
Acima 81
17
33
46
25
1405
2727
3801
2067
91
29
28
28
A Tabela 7 mostra maior frequecircncia dos pacientes do gecircnero masculino
A variaccedilatildeo geral da idade foi entre 35 e 92 anos com maior concentraccedilatildeo de
pacientes entre 71 e 80 anos A idade meacutedia de 7109 anos com dp = 28 anos
Quanto aos domiacutenios a Tabela 8 evidencia maior frequecircncia de
comprometimento da marcha (9669)
Tabela 8 - Frequecircncias absolutas e relativas das caracteriacutesticas relacionadas aos domiacutenios da amostra
Domiacutenio n
Marcha
Demecircncia
Incontinecircncia
117
104
96
9669
8595
7933
52 Confiabilidade e reprodutividade
Para avaliaccedilatildeo da confiabilidade e reprodutividade a escala foi aplicada
pelo mesmo avaliador com intervalo de uma semana (anaacutelise intra-avaliador) e
diferentes avaliadores no dia (anaacutelise interavaliador)
Os resultados foram analisados pela medida de concordacircncia Kappa
31
O teste estatiacutestico Kappa eacute baseado no nuacutemero de respostas
concordantes ou seja no nuacutemero de casos com mesmo resultado e determina
o grau de concordacircncia aleacutem do esperado pelo acaso Para determinar se o
resultado obtido eacute satisfatoacuterio utiliza-se a interpretaccedilatildeo demonstrada na Tabela
9
Tabela 9 - Interpretaccedilatildeo da concordacircncia segundo valores da medida de Kappa
Valores de Kappa Interpretaccedilatildeo da concordacircncia
Abaixo 0 Ausente
0 a 019 Pobre
020 a 039 Baixa
040 a 059 Moderada
060 a 079 Satisfatoacuteria
080 a 10 Excelente
521 Concordacircncia intra-avaliador
A concordacircncia intra-avaliador foi inicialmente aplicada para o item
marcha ao confrontar como categoria a pontuaccedilatildeo de zero a quatro como
demonstra a Tabela 10 Para concordacircncia excelente foram obtidas as
pontuaccedilotildees quatro e um
Tabela 10 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0698 0824 0729 0696 095
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup0868
inf0528
sup10
inf0648
sup0905
inf0552
sup0872
inf052
sup10
inf0772
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup 10
inf0685
sup0916
inf0563
sup0909
inf0556
sup 10
inf0717
sup10
inf0789
32
O valor Kappa geral do item marcha obteve-se concordacircncia excelente
(Tabela 11)
Tabela 11 - Kappa geral do item marcha (intra-avaliador)
Kappa geral 08
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0899
inf 0702
Para anaacutelise do item demecircncia ao comparar como categoria a pontuaccedilatildeo
zero a quatro (Tabela 12) concordacircncia excelente para todas as pontuaccedilotildees
Tabela 12 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0928 0875 0834 0895 0979
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup 10
inf075
sup10
inf0698
sup 10
inf0657
sup 10
inf0717
sup10
inf0801
O valor encontrado do Kappa geral de 090 indica concordacircncia
excelente entre as medidas intra-avaliador (Tabela 13)
Tabela 13 - Kappa geral do item demecircncia (intra-avaliador)
Kappa geral 0905
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0997
inf 0812
Para anaacutelise do item incontinecircncia urinaacuteria obteve-se concordacircncia
excelente para pontuaccedilotildees zero trecircs e quatro Concordacircncia satisfatoacuteria para
um e dois (Tabela 14)
33
Tabela 14 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0864 074 0733 0895 0967
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Concordacircncia excelente para medida Kappa geral do item incontinecircncia
urinaacuteria (Tabela 15)
Tabela 15 - Kappa geral do item incontinecircncia (intra-avaliador)
Kappa geral 0871
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0971
inf 0772
522 Concordacircncia interavaliador
Posteriormente foi realizada anaacutelise da validaccedilatildeo do meacutetodo por meio da
Concordacircncia interavaliador por meio do Kappa
Para a marcha (Tabela 16) obteve-se como resultado concordacircncia
excelente para as pontuaccedilotildees um dois trecircs e quatro
O valor Kappa geral do item marcha interobservador com concordacircncia
de 091 excelente pode ser observado na Tabela 17
Tabela 16 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0698 0895 0928 0932 0974
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup0868
inf0528
sup 10
inf0718
sup 10
inf0749
sup 10
inf0753
sup10
inf0796
34
Tabela 17 - Kappa geral do item marcha
Kappa geral 0911
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup10
inf 0813
Concordacircncia excelente para todas as pontuaccedilotildees do item demecircncia na
anaacutelise interavaliador (Tabela 18)
Tabela 18 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0833 0823 0868 0825 0938
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup 10
inf0656
sup 10
inf0645
sup 10
inf069
sup 10
inf0647
sup10
inf076
O valor Kappa geral do item demecircncia com concordacircncia excelente
(Tabela 19)
Tabela 19 - Kappa geral do item demecircncia (interavaliador)
Kappa geral 0863
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0955
inf 0772
Para anaacutelise interavaliador do item incontinecircncia urinaacuteria ao comparar
como categorias as pontuaccedilotildees de zero a quatro (Tabela 20) houve
concordacircncia excelente para 0 3 e 4 e moderada para 2
Tabela 20 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0946 0766 052 0848 0983
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup 10
inf0768
sup0944
inf0589
sup0698
inf0342
sup 10
inf0672
sup10
inf0805
35
Para o valor Kappa geral do item incontinecircncia urinaacuteria (interavaliador)
obteve-se concordacircncia excelente 087 (Tabela 21)
Tabela 21 - Kappa geral do item incontinecircncia urinaacuteria
Kappa geral 0871
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0971
inf 0771
A anaacutelise do meacutetodo foi bastante concordante tanto inter como intra-
avaliador classificando-o como vaacutelido
53 Comparaccedilotildees dos valores da escala de graduaccedilatildeo HPN com demais escalas selecionadas
A comparaccedilatildeo da escala de graduaccedilatildeo HPN com as demais escalas
foram realizadas por meio do coeficiente de correlaccedilatildeo de Pearson (c) teste
ANOVA e comparaccedilotildees muacuteltiplas de Turkey
A correlaccedilatildeo de Pearson determina o grau de associaccedilatildeo entre duas
variaacuteveis de mensuraccedilatildeo numeacuterica A proximidade do valor um (positivo ou
negativo) indica maior grau de associaccedilatildeo entre as informaccedilotildees de acordo
com a classificaccedilatildeo (Tabela 22)
Tabela 22 - Correlaccedilotildees segundo valor de Pearson
Valor de Pearson Correlaccedilatildeo
| c | lt 040 Fraca
040 lt | c | lt 070 Moderada
070 lt | c | lt 090 Boa
| c | gt 090 Oacutetima
O teste de ANOVA (Anaacutelise de Variacircncia) eacute utilizado para comparar
informaccedilotildees numeacutericas com intuito de identificar se em meacutedias os grupos satildeo
diferentes Jaacute o teste de Tukey resulta em intervalos menores que qualquer
36
outro meacutetodo de comparaccedilatildeo muacuteltipla de uma etapa A estrateacutegia de Tukey
consiste em definir a menor diferenccedila significativa
531 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com a independecircncia funcional (MIF)
Foram utilizados para comparaccedilatildeo entre os valores da escala HPN e a
escala MIF total a correlaccedilatildeo de Pearson (Tabela 23) e o teste de Anaacutelise de
Variacircncia (ANOVA) demonstrada na Tabela 24 Para resultado significante
utilizaram posteriormente comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey (Tabela 25)
Tabela 23 - Comparaccedilatildeo dos valores totais das escalas HPN e MIF por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
HPN - Total 1ordf
MIF Total
Correlaccedilatildeo de Pearson -842()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo pode ser considerada satisfatoacuteria
Tabela 24- ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo
MIF
lt40 40 - 79 80+ Total
Meacutedia 112 761 442 6695
desvio-padratildeo
1323 2382 2331 27468
N 25 36 60 211
ANOVA (p)=lt0001
37
Tabela 25- Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
Comparaccedilotildees (p) Resultado
(lt40) x (40-79) lt0001 Diferentes
(lt40) x (80+) lt0001 Diferentes
(40-79) x (80+) lt0001 Diferentes
Obteve-se a hierarquia segundo valores de HPN (lt40) gt (40-79) gt (80+)
(Graacutefico 1)
Graacutefico 1 - Demonstra pontuaccedilotildees da MIF segundo HPN
Intervalo de confianccedila para a meacutedia meacutedia plusmn 196 desvio-padratildeo radic (n-1)
532 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com a escala de BERG
A comparaccedilatildeo entre os valores de HPN e a escala BERG apresenta
correlaccedilatildeo de Pearson (Tabela 26) e teste de Anaacutelise de Variacircncia (ANOVA)
demonstrada na Tabela 27 Posteriormente comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
(Tabela 28)
38
Tabela 26 - Comparaccedilatildeo dos valores das escalas HPN e BERG por meio da correlaccedilatildeo de Pearson
HPN - Total 1ordf
BERG(0-56)
Correlaccedilatildeo de Pearson -803()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo pode ser considerada satisfatoacuteria
Tabela 27 - ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo
BERG
lt36 36 ndash 45 46+ Total
Meacutedia 856 457 317 6695
desvio-padratildeo 2925 1942 2036 27468
ANOVA (p) = lt0001
Tabela 28 - Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
Comparaccedilotildees (p) Resultado
(lt36) x (36-45) lt0001 Diferentes
(lt36) x (46+) lt0001 Diferentes
(36-45) x (46+) 0171 Iguais
Obteve-se a hierarquia segundo valores de HPN (lt36) gt (36-45) = (46+)
(Graacutefico 2)
39
Graacutefico 2 - Demonstra pontuaccedilotildees da BERG segundo HPN
Intervalo de confianccedila para a meacutedia meacutedia plusmn 196 desvio-padratildeo radic (n-1)
533 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com a marcha dinacircmica (DGI)
Quanto agrave comparaccedilatildeo entre os valores de HPN e a escala DGI apresenta
a correlaccedilatildeo de Pearson (Tabela 29) e teste t-independente (student)
demonstrada na Tabela 30
Tabela 29 - Comparaccedilatildeo dos valores das escalas HPN e DGI por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
HPN - Total 1ordf
DGI(0-24)
Correlaccedilatildeo de Pearson -694()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
40
Tabela 30 - Teste t-independente com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo
DGI
lt=19 20+ Total
Meacutedia 698 375 6695
desvio-padratildeo 3399 2315 27468
N 113 8 211
Teste t (p)=0009
Obteve-se a hierarquia segundo valores de HPN (lt=19) gt (20+) (Graacutefico
3)
Graacutefico 3 - Demonstra pontuaccedilotildees da DGI segundo HPN
Intervalo de confianccedila para a meacutedia meacutedia plusmn 196 desvio-padratildeo radic (n-1)
534 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com ldquoTimed Up and Gordquo (TUG)
A correlaccedilatildeo entre HPN e a escala TUG (Tabela 31) foi realizada por meio
do teste de Anaacutelise de Variacircncia (ANOVA) demonstrada na Tabela 32 e se
significante posteriormente por meio das comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
(Tabela 33)
41
Tabela 31 - Comparaccedilatildeo dos valores da escala HPN e TUG por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
HPN - Total 1a
TUG_cat Correlaccedilatildeo de Pearson 0557()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo eacute satisfatoacuteria
Tabela 32 - ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo
TUG
ateacute 12 13 a 19 20 a 29 30+ Total
Meacutedia 314 482 606 832 6695
desvio-padratildeo 2107 2281 2772 3183 27468
N 14 22 17 68 211
ANOVA (p)=lt0001
Tabela 33 - Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
Comparaccedilotildees (p) Resultado
(ateacute 12) x (13 a 19) 0327 Iguais
(ateacute 12) x (20 a 29) 0029 Diferentes
(ateacute 12) x (30+) lt0001 Diferentes
(13 a 19) x (20 a 29) 0543 Iguais
(13 a 19) x (30+) lt0001 Diferentes
(20 a 29) x (30+) 0023 Diferentes
Obteve-se a hierarquia segundo valores de HPN (ateacute 12) = (13-19) = (20-
29) lt (30+) (ateacute 12) lt (20-29) (Graacutefico 4)
42
Graacutefico 4 - Demonstra valores do TUG segundo HPN
Intervalo de confianccedila para a meacutedia meacutedia plusmn 196 desvio-padratildeo radic (n-1)
54 Correlaccedilotildees entre escalas sobre item incontinecircncia urinaacuteria
A anaacutelise da comparaccedilatildeo dos valores do item ldquoGrdquo da MIF com o item
incontinecircncia urinaacuteria da HPN foi realizada por meio da correlaccedilatildeo de Pearson
(Tabela 34)
Tabela 34 - Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave continecircncia das escalas HPN e MIF por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
Inc Urinaacuteria1
G Correlaccedilatildeo de Pearson -884()
Sig(p) 0
N 121
A correlaccedilatildeo eacute satisfatoacuteria
43
Tabela 35 - Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens de continecircncia das escalas HPN e MIF
Inc Urinaria1
Total 0 1 2 3 4
G
1 0 0 1 2 39 42
2 0 1 5 2 15 23
3 0 1 0 5 1 7
4 1 2 1 1 1 6
5 1 4 2 7 0 14
6 4 6 0 0 0 10
7 17 2 0 0 0 19
Total 23 16 9 17 56 121
Note que maiores valores do item ldquoGrdquo da MIF correspondem a valores
mais baixos em incontinecircncia urinaacuteria da HPN e vice-versa (Tabela 35)
55 Correlaccedilotildees entre escalas sobre item cogniccedilatildeo
Foi utilizada para determinar a comparaccedilatildeo dos valores apenas da MIF
cognitiva (N O P Q R) com o item demecircncia da HPN para a correlaccedilatildeo de
Pearson (Tabela 36)
Tabela 36 - Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave cogniccedilatildeo da MIF com item demecircncia da HPN por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
Dem1
NOPQR
Correlaccedilatildeo de Pearson
-741()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo eacute considerada boa
44
Tabela 37 - Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens relacionados agrave cogniccedilatildeo da HPN e MIF
Dem1
Total 0 1 2 3 4
NOPQR
5 0 0 0 0 7 7
6 0 0 0 2 4 6
7 0 0 2 1 1 4
8 0 0 0 1 2 3
10 0 0 0 0 3 3
11 0 0 0 0 1 1
12 0 0 0 0 4 4
13 0 0 0 0 2 2
14 0 0 0 0 1 1
15 0 0 0 0 1 1
16 0 1 0 2 1 4
18 0 1 1 0 0 2
19 0 0 2 0 0 2
20 0 2 1 0 0 3
21 0 1 2 0 2 5
22 0 0 1 0 1 2
23 0 1 0 3 0 4
24 0 2 2 1 1 6
25 0 1 0 2 0 3
26 0 0 1 1 2 4
27 0 2 0 0 0 2
28 1 4 1 0 0 6
29 2 2 5 1 0 10
30 0 3 1 0 0 4
31 2 4 0 1 0 7
32 1 1 2 0 0 4
33 3 4 0 1 0 8
34 3 1 3 1 0 8
35 4 1 0 0 0 5
Total 16 31 24 17 33 121
Encontraram-se valores altos na MIF cognitiva que satildeo correspondentes
aos valores mais baixos em demecircncia da HPN e vice-versa visto que as
escalas satildeo inversamente proporcionais (Tabela 37)
45
56 Correlaccedilotildees entre escalas sobre item marcha
A correlaccedilatildeo de Pearson foi utilizada para verificar a comparaccedilatildeo dos
valores somados dos itens locomoccedilatildeo da MIF (L M) com o item marcha da
HPN (Tabela 38)
Tabela 38 - Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave marcha da MIF com item marcha da HPN por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
Marcha1a
LM
Correlaccedilatildeo de Pearson -708()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo eacute satisfatoacuteria
Tabela 39 - Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens relacionados agrave marcha da HPN e MIF
Marcha1
Total 0 1 2 3 4
LM
2 0 1 2 5 22 30
3 0 0 2 1 0 3
4 0 2 3 3 0 8
5 0 2 1 0 0 3
6 0 5 7 1 2 15
7 0 2 1 2 0 5
8 0 7 0 0 0 7
9 1 6 0 0 0 7
10 1 8 4 4 0 17
11 0 4 5 1 0 10
12 1 10 1 0 0 12
13 1 2 0 0 0 3
14 1 0 0 0 0 1
Total 5 49 26 17 24 121
46
Os valores mais altos na soma dos itens locomoccedilatildeo da MIF
correspondem a valores mais baixos do item marcha da HPN e vice-versa
(Tabela 39)
6 DISCUSSAtildeO
48
6 DISCUSSAtildeO
Haacute diversas maneiras para mensurar construtos cliacutenicos e validaccedilatildeo de
instrumentos psicomeacutetricos que refletem a ausecircncia de concordacircncia no que
se refere agrave teoria das medidas nas ciecircncias entre os pesquisadores Somado a
isso a falta de instrumentos de avaliaccedilatildeo direcionados aos pacientes com HPN
traduzidos e validados para o Portuguecircs tem restringido as pesquisas nesse
campo ateacute hoje no Brasil
Esta pesquisa teve como objetivo principal a validaccedilatildeo para Liacutengua
Portuguesa da Escala de graduaccedilatildeo do paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo
Normal construiacuteda a partir da traduccedilatildeo da ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal
Pressure Hydrocephalus
Seu construto foi elaborado visando quantificar o grau de
comprometimento dos pacientes com HPN A decisatildeo pela validaccedilatildeo dessa
escala se deve ao fato de ser um instrumento que avalia de forma simples e
direcionada o impacto do comprometimento na vida dessa populaccedilatildeo
Apoacutes a sua traduccedilatildeo a escala foi aplicada em uma amostra composta por
cento e vinte e um pacientes com maior frequecircncia do gecircnero masculino em
concordacircncia com os achados de Mori23 que pesquisou cento e vinte
pacientes e predomiacutenio de igual gecircnero
Com relaccedilatildeo ao perfil dos pacientes a meacutedia de idade meacutedia da
populaccedilatildeo pesquisada foi de 71 1anos (dp = 28) variando de 35 e 92 anos
corroborando com os estudos de Ishikawa65 na qual a meacutedia de idade da
populaccedilatildeo foi de 75 anos
No tocante ao quadro cliacutenico da HPN de acordo com a literatura
trabalhos claacutessicos como os de Hakim1 caracterizaram o quadro cliacutenico por
meio da triacuteade distuacuterbio de marcha incontinecircncia urinaacuteria e demecircncia Vale
salientar que a triacuteade natildeo ocorre em todos os casos como demonstrada nesta
pesquisa
Consoante com os achados este estudo ratificou os dados da literatura
com relaccedilatildeo agrave prevalecircncia de comprometimento ser na marcha precedidos
49
pela demecircncia e incontinecircncia urinaacuteria Neste estudo a maioria dos pacientes
apresentava distuacuterbios motores (967) seguidos de distuacuterbios cognitivos
(860) e esfincterianos (793)
Quanto agrave avaliaccedilatildeo da confiabilidade e reprodutividade ambas foram
testadas por itens individualmente pelo meacutetodo teste-reteste analisados pela
medida de concordacircncia Kappa
Alguns fatores devem ser levados em consideraccedilatildeo para minimizar a
eventual instabilidade do construto cliacutenico o tempo teste-reteste (sete dias)
uma vez que o tempo natildeo poderia ser curto a fim de que os pacientes
pudessem sofrer influecircncia pela recordaccedilatildeo das respostas dadas inicialmente
(respostas lembradas) tampouco ser longo para que outras variaacuteveis natildeo
pudessem interferir no padratildeo de respostas do sujeito em relaccedilatildeo ao construto
que estava sendo avaliado7273
Na avaliaccedilatildeo intra-avaliador a concordacircncia foi de 080 para domiacutenio
marcha 090 para demecircncia e 087 para incontinecircncia urinaacuteria todos
classificados como concordacircncia excelente A mesma classificaccedilatildeo foi
encontrada para a avaliaccedilatildeo interavaliador na qual se obteve pontuaccedilatildeo de
091 para domiacutenio marcha 086 para demecircncia e 087 para incontinecircncia
urinaacuteria o que favorece o uso do instrumento em grande escala
Apesar de natildeo ter existir um padratildeo-ouro para avaliaccedilatildeo da HPN muitas
escalas jaacute desenvolvidas e utilizadas na literatura buscam avaliar a severidade
da triacuteade da HPN Entretanto o principal problema enfrentado eacute a semelhanccedila
entre os itens dos domiacutenios dessas que muitas vezes dificulta a pontuaccedilatildeo
pelo entrevistador
Kubo (2008)64 desenvolveu a Escala de graduaccedilatildeo da evoluccedilatildeo dos
sintomas da HPN posteriormente utilizada por Hashimoto (2010)74 embora
existam criacuteticas com relaccedilatildeo aos itens do domiacutenio cognitivo que tendem a
pontuar de forma duacutebia amneacutesia inatenccedilatildeo e desorientaccedilatildeo Ainda no domiacutenio
marcha haacute uma inconsistecircncia de classificaccedilatildeo pois a escala possui
classificaccedilatildeo diferente para o item desequiliacutebrio mas sem distinccedilatildeo de distuacuterbio
objetivo de marcha marcha instaacutevel entre outros
Tous et al (2013)75 realizaram um estudo prospectivo por meio de
escalas cliacutenicas e achados radioloacutegicos para avaliar 40 pacientes com HPN
50
tratados cirurgicamente Os autores evidenciaram predominacircncia no sexo
masculino (62) meacutedia de idade 742 anos comprometimento na triacuteade
acentuado para marcha (925) seguido de 825 para cognitivo e 650
para esfincteriana ratificando os dados deste estudo As escalas selecionadas
foram HPN crocircnica Rankin e Pfeiffer Os itens da escala de HPN envolviam no
domiacutenio cognitivo estado vegetativo demecircncia grave problema de memoacuteria e
mudanccedila de caraacuteter problema de memoacuteria Ainda no domiacutenio marcha
pontuava-se o padratildeo normal marcha normal contudo estaacutevel e instabilidade
na marcha
Outra escala existente denominada HPN modificada foi utilizada no
estudo de Owler et al (2003)76 para classificaccedilatildeo cliacutenica dos pacientes
entretanto esta escala avalia de forma subjetiva as atividades de vida diaacuteria e
o domiacutenio esfincteriano apenas como presente ou ausente para distuacuterbio
assim a escala validada por este estudo tende a ser mais completa e objetiva
A respeito da avaliaccedilatildeo da nova escala de HPN esta teve suas
pontuaccedilotildees comparadas com outras escalas validadas e consagradas na
literatura como a MIF que tem sido utilizada desde valores totais de escores a
fim de verificar independecircncia funcional como com valores estratificados
denominados dimensotildees cognitiva e motora77 Na comparaccedilatildeo com o escore
total da MIF verificou-se alta concordacircncia dos achados uma vez que os
pacientes que apresentaram maior comprometimento na escala de HPN foram
concomitantemente classificados com maiores comprometimentos na escala
MIF a comparaccedilatildeo foi estatisticamente satisfatoacuteria (p = -0842)
Na comparaccedilatildeo com escala de BERG verificou-se que os pacientes que
apresentaram maior comprometimento na escala de HPN tambeacutem foram
classificados com maiores comprometimentos na escala de equiliacutebrio de
BERG sendo tambeacutem verdadeira e melhores pontuaccedilotildees em HPN pontuaram
de forma satisfatoacuteria na BERG obtendo uma comparaccedilatildeo estatisticamente
satisfatoacuteria (p = -0803)
A comparaccedilatildeo com escala de DGI verificou que os pacientes que
apresentaram maior comprometimento na escala de HPN tambeacutem foram
classificados com maiores comprometimentos na escala DGI sendo tambeacutem
51
verdadeira e melhores pontuaccedilotildees em HPN pontuaram de forma satisfatoacuteria
na DGI A comparaccedilatildeo foi considerada estatisticamente boa (p = -0 694)
Quanto agrave comparaccedilatildeo com a escala TUG observou-se que os pacientes
que apresentaram maior tempo na execuccedilatildeo do teste ou seja pior resultado
na pontuaccedilatildeo TUG foram os mesmos classificados com maiores
comprometimentos na escala HPN sendo tambeacutem verdadeiro que os
pacientes com melhores pontuaccedilotildees em HPN realizaram com menor tempo o
teste (TUG) e maior mobilidade funcional (p = -0557)
Outro fator importante nesta validaccedilatildeo foi a avaliaccedilatildeo dos itens individuais
da HPN estes foram comparados com itens correspondentes da escala MIF
de maneira individualmente Assim obteve-se de forma descritiva para o item
incontinecircncia urinaacuteria concordacircncia entre as escalas pois os pacientes que
apresentaram maior comprometimento na HPN foram classificados com
maiores comprometimentos da MIF com concordacircncia estatisticamente
satisfatoacuteria (p = -0 884)
O item demecircncia da HPN foi comparado agrave dimensatildeo cognitiva da MIF
evidenciando uma concordacircncia estatisticamente boa (p = -0741) porquanto
os pacientes com maior comprometimento de HPN receberam maior pontuaccedilatildeo
e por consequecircncia maior comprometimento na dimensatildeo cognitiva da MIF
Em relaccedilatildeo ao item marcha da HPN foi realizada a comparaccedilatildeo com a
locomoccedilatildeo da MIF os pacientes que tiveram maior comprometimento na
escala de HPN foram classificados com maiores comprometimentos na
locomoccedilatildeo da MIF sendo tambeacutem verdadeiro que melhores pontuaccedilotildees em
HPN para este item pontuaram de forma satisfatoacuteria na MIF (p = -0 708)
Considera-se assim que este estudo eacute um contributo relevante para a
aacuterea da sauacutede quer no contexto cliacutenico quer cientiacutefico ao disponibilizar um
recurso para a avaliaccedilatildeo especiacutefica do paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo
Normal acerca da alteraccedilatildeo do seu estado de sauacutede que pode ajudar a avaliar
os benefiacutecios na comparaccedilatildeo dos resultados entre intervenccedilotildees eou na
identificaccedilatildeo de diferenccedilas clinicamente importantes na evoluccedilatildeo do quadro
apresentado
7 CONCLUSAtildeO
53
7 CONCLUSAtildeO
A versatildeo ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalusrdquo
foi traduzida e validada com sucesso para a Liacutengua Portuguesa como ldquoEscala
de Graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo Normalrdquo de acordo
com o resultado da anaacutelise final de suas propriedades de medida
O presente estudo apresentou correlaccedilatildeo estatisticamente significante da
escala HPN traduzida com as escalas Medida de independecircncia funcional
(MIF) iacutendice de Marcha dinacircmica (DGI) teste de equiliacutebrio de Berg (BERG) e
ldquoTimed Up and Gordquo (TUG) E satisfatoacuteria concordacircncia interavaliador e intra-
avaliador na anaacutelise da pontuaccedilatildeo na versatildeo traduzida
Sendo assim pela sua simplicidade e brevidade torna-se um instrumento
praacutetico e disponiacutevel para utilizaccedilatildeo em pesquisas cliacutenicas e em ensaios
epidemioloacutegicos no Brasil
8 ANEXOS
55
8 ANEXOS
ANEXO A Medida de independecircncia funcional
MIF MOTORA
AUTOS CUIDADOS
Alimentaccedilatildeo
Higiene Pessoal
Banho limpeza do corpo
Vestir metade superior do
corpo
Vestir metade inferior do
corpo
Uso do vaso sanitaacuterio
CONTROLE
ESFINCTERIANO
Controle da urina
Controle das fezes
MOBILIDADE Vaso sanitaacuterio
Banheira ou chuveiro
LOCOMOCcedilAtildeO Andar
Escadas
MIF COGNITIVA
COMUNICACcedilAtildeO Compreensatildeo
Expressatildeo
COGNICcedilAtildeO SOCIAL
Interaccedilatildeo Social
Resoluccedilatildeo de problemas
Memoacuteria
( ) Escore Total (Maacuteximo = 126)
56
Pontuaccedilatildeo
7- Independecircncia Completa todas as ta re fas satildeo rea l izadas de fo rma
segura dentro de um tempo razoaacutevel
6-Independecircncia modificada capaz de realizar tarefas com recursos auxiliares
necessitando de tempo poreacutem realiza de forma segura e totalmente independente
5- Supervisatildeo Necessita de supervisatildeo ou comandos verbais ou modelos para
realizar a tarefa sem necessidade de ajuda somente o preparo da tarefa
quando necessaacuterio
4-Assistecircncia miacutenima miacutenima quant idade de as s i s tecircnci a um s imples
tocar possibilitando a execuccedilatildeo da atividade (realiza 75 do esforccedilo necessaacuterio na
tarefa)
3- Assistecircncia moderada moderada quan t idade de ass i s t ecircnc i a mais do
que simplesmente tocar (realiza 50 do esforccedilo necessaacuterio na tarefa)
2- Alta assistecircncia utiliza menos que 50 do esforccedilo necessaacuterio para completar a
tarefa mas natildeo necessita auxiacutelio total
1- Assistecircncia total eacute necessaacuteria ou a tarefa natildeo eacute realizada Utiliza-se menos que 25
do esforccedilo necessaacuterio para realizar tarefa
57
ANEXO B Escala de Equiliacutebrio de Berg
Posiccedilatildeo sentada para posiccedilatildeo em peacute ( 4 ) capaz de levantar-se sem utilizar as matildeos e estabilizar-se independentemente
( 3 ) capaz de levantar-se independentemente utilizando as mios
( 2 ) capaz de levantar-se utilizando as matildeos apoacutes diversas tentativas
( 1 ) necessita de ajuda miacutenima para levantar-se ou estabilizar-se
( 0 ) necessita de ajuda moderada ou maacutexima para levantar-se
2 Permanecer em peacute sem apoio ( 4 ) capaz de permanecer em peacute com seguranccedila por 2 minutos
( 3 ) capaz de permanecer em peacute por 2 minutos com supervisatildeo
( 2 ) capaz de permanecer em peacute por 30 segundos sem apoio
( 1 ) necessita de vaacuterias tentativas para permanecer em peacute por 30 segundos sem apoio
( 0 ) incapaz de permanecer em peacute por 30 segundos sem apoio Se o paciente for capaz
de permanecer em peacute por 2 minutos sem apoio decirc o nuacutemero total de pontos para o item
nuacutemero 3 Continue com o item nuacutemero 4
3 Permanecer sentado sem apoio nas costas mas com os peacutes apoiados no chatildeo ou
num banquinho ( 4 ) capaz de permanecer sentado com seguranccedila e com firmeza por l minutos
( 3 ) capaz de permanecer sentado por 2 minutos sob supervisatildeo
( 2 ) capaz de permanecer sentado por 30 segundos
( 1 ) capaz de permanecer sentado por 10 segundos
( 0 ) incapaz de permanecer sentado sem apoio durante 10 segundos
4 Posiccedilatildeo em peacute para posiccedilatildeo sentada ( 4 ) senta-se com seguranccedila com uso miacutenimo das matildeos
( 3 ) controla a descida utilizando as mios
( 2 ) utiliza a pane posterior das pernas contra a cadeira para controlar a descida
( 1 ) senta-se independentemente mas tem descida sem controle
( 0 ) necessita de ajuda para sentar-se
5 Transferecircncias ( 4 ) capaz de transferir-se com seguranccedila com uso miacutenimo das matildeos
( 3 ) capaz de transferir-se com seguranccedila com o uso das matildeos
( 2 ) capaz de transferir-se seguindo orientaccedilotildees verbais cou supervisatildeo
( 1 ) necessita de uma pessoa para ajudar
( 0 ) necessita de duas pessoas para ajudar ou supervisionar para realizar a tarefa com
seguranccedila
6 Permanecer em peacute sem apoio com os olhos fechados ( 4 ) capaz de permanecer em peacute por 10 segundos com seguranccedila
( 3 ) capaz de permanecer em peacute por 10 segundos com supervisatildeo
( 2 ) capaz de permanecer em peacute por 3 segundos
( 1 ) incapaz de permanecer com os olhos fechados durante 3 segundos mas manteacutem-se
em peacute
( 0 ) necessita de ajuda para natildeo cair
58
7 Permanecer em peacute sem apoio com os peacutes juntos ( 4 ) capaz de posicionar os peacutes juntos independentemente e permanecer por l minuto
com seguranccedila
( 3 ) capaz de posicionar os peacutes juntos independentemente e permanecer por l minuto
com supervisatildeo
( 2 ) capaz de posicionar os peacutes juntos independentemente e permanecer por 30
segundos
( 1 ) necessita de ajuda para posicionar-se mas eacute capaz de permanecer com os peacutes
juntos durante 15 segundos
( 0 ) necessita de ajuda para posicionar-se e eacute incapaz de permanecer nessa posiccedilatildeo por
15segundos
8 Alcanccedilar a frente com o braccedilo entendido permanecendo em peacute ( 4 ) pode avanccedilar agrave frente mais que 25 cm com seguranccedila
( 3 ) pode avanccedilar agrave frente mais que 125 cm com seguranccedila
( 2 ) pode avanccedilar agrave frente mais que 5 cm com seguranccedila
( 1 ) pode avanccedilar agrave frente mas necessita de supervisatildeo
( 0 ) perde o equiliacutebrio na tentativa ou necessita de apoio externo
9 Pegar um objeto do chatildeo a partir de uma posiccedilatildeo em peacute ( 4 ) capaz de pegar o chinelo com facilidade e seguranccedila
( 3 ) capaz de pegar o chinelo mas necessita de supervisatildeo
( 2 ) incapaz de pegaacute-lo mas se estica ateacute ficar a 2-5 cm do chinelo e manteacutem o
equiliacutebrio independentemente
( 1 ) incapaz de pegaacute-lo necessitando de supervisatildeo enquanto estaacute tentando
( 0 ) incapaz de tentar ou necessita de ajuda para natildeo perder o equiliacutebrio ou cair
10 Virar-se e olhar para traacutes por cima dos ombros direito e esquerdo enquanto
permanece em peacute ( 4 ) olha para traacutes de ambos os lados com uma boa distribuiccedilatildeo do peso
( 3 ) olha para traacutes somente de um lado o lado contraacuterio demonstra menor distribuiccedilatildeo
do peso
( 2 ) vira somente para os lados mas manteacutem o equiliacutebrio
( 1 ) necessita de supervisatildeo para virar
( 0 ) necessita de ajuda para natildeo perder o equiliacutebrio ou cair
11 Girar 360 graus ( 4 ) capaz de girar 360 graus com seguranccedila em 4 segundos ou matildeos
( 3 ) capaz de girar 360 graus com seguranccedila somente para um lado em 4 segundos ou
menos
( 2 ) capaz de girar 360 graus com seguranccedila mas lentamente
( 1 ) necessita de supervisatildeo proacutexima ou orientaccedilotildees verbais
( 0 ) necessita de ajuda enquanto gira
59
12 Posicionar os peacutes alternadamente ao degrau ou banquinho enquanto
permanece em peacute sem apoio ( 4 ) capaz de permanecer em peacute independentemente e com seguranccedila completando
8movimentos em 20 segundos
( 3 ) capaz de permanecer em peacute independentemente e completar 8 movimentos em
mais que 20 segundos
( 2 ) capaz de completar 4 movimentos sem ajuda
( 1 ) capaz de completar mais que 2 movimentos com o miacutenimo de ajuda
( 0 ) incapaz de tentar ou necessita de ajuda para natildeo cair
13 Permanecer em peacute sem apoio com um peacute agrave frente ( 4 ) capaz de colocar um peacute imediatamente agrave frente do outro independentemente e
permanecer por 30 segundos
( 3 ) capaz de colocar um peacute um pouco mais agrave frente do outro e levemente para o
ladoIndependentemente e permanecer por 30 segundos
( 2 ) capaz de dar um pequeno passo independentemente e permanecer por 30
segundos
( 1 ) necessita de ajuda para dar o passo poreacutem permanece por 15 segundos
( 0 ) perde o equiliacutebrio ao tentar dar um passo ou ficar de peacute
14 Permanecer em peacute sobre uma perna ( 4 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por mais que
10segundos
( 3 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por 5-10 segundos
( 2 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por 3 ou 4 segundos
( 1 ) tenta levantar uma perna mas eacute incapaz de permanecer por 3 segundos embora
permaneccedila em peacute independentemente
( 0 ) incapaz de tentar ou necessita de ajuda para natildeo cair
( ) Escore Total (Maacuteximo = 56)
60
ANEXO C Iacutendice de Marcha Dinacircmica
1 Marcha em superfiacutecie plana
Instruccedilotildees Ande em sua velocidade normal daqui ate a proacutexima marca (6 metros)
Pontuaccedilatildeo Marque a menor categoria que se aplica
(3) Normal Anda 6 metros sem dispositivos de auxilio em boa velocidade sem
evidencia de desequiliacutebrio marcha em padratildeo normal
(2) Comprometimento leve Anda 6 metros velocidade lenta marcha com miacutenimos
desvios ou utiliza dispositivos de auxilio a marcha
(1) Comprometimento moderado Anda 6 metros velocidade lenta marcha em padratildeo
anormal evidencia de desequiliacutebrio
(0) Comprometimento grave Natildeo consegue andar 6 metros sem auxilio grandes
desvios da marcha ou desequiliacutebrio
1 Mudanccedilas na velocidade da marcha
Instruccedilotildees comece a andar na sua velocidade normal (durante 15 m) e quando eu
disser agora ande o mais raacutepido possiacutevel que puder por mais 15 m Quando eu disser
devagar ande o mais lentamente que conseguir (15 m) Pontuaccedilatildeo marque a categoria
inferior que se aplica
(3) Normal Capaz de mudar a velocidade da marcha de forma uniforme sem perda de
equiliacutebrio ou desvio da marcha Mostra uma diferenccedila significativa nas velocidades
entre o normal o raacutepido e o lento
(2) Comprometimento miacutenimo Consegue mudar a velocidade mas demonstra desvios
miacutenimos da marcha ou natildeo ha desvios mas ele e incapaz de obter uma mudanccedila
significativa na velocidade ou utiliza um acessoacuterio
(1) Comprometimento moderado Realiza somente pequenos ajustes na velocidade da
marcha ou apresenta uma alteraccedilatildeo com importantes desvios ou alterada a velocidade
associada a desvios significativos da marcha ou altera a velocidade com perda do
equiliacutebrio mas e capaz de recupera-la e continuar andando
(0) Comprometimento severo Natildeo consegue mudar a velocidade ou perde o equiliacutebrio e
procura apoio na parede ou tem que ser pego
2 Marcha com rotaccedilatildeo horizontal da cabeccedila
Instruccedilotildees Comece a andar no ritmo normal Quando eu disser olhe para a direita
continue andando reto vire a cabeccedila para a direita Continue olhando para o lado direito
ate que eu diga olhe para a esquerda entatildeo continue andando reto e vire a cabeccedila para
a esquerda
Mantenha a cabeccedila nesta posiccedilatildeo ate que eu diga ldquoolhe para a frenterdquo entatildeo continue
andando
reto mas volte a sua cabeccedila para a posiccedilatildeo central
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
(3) Normal Executa rotaccedilotildees uniformes da cabeccedila sem nenhuma mudanccedila na marcha
(2) Comprometimento miacutenimo Executa rotaccedilotildees uniformes da cabeccedila com uma ligeira
mudanccedila na velocidade da marcha (isto eacute interrupccedilatildeo miacutenima no trajeto uniforme da
marcha ou usa um acessoacuterio para andar)
61
(1) Comprometimento moderado Executa rotaccedilotildees uniformes da cabeccedila com uma
moderada mudanccedila na velocidade da marcha comeccedila a andar mais lentamente vacila
mas se recupera consegue continuar andando
(0) Comprometimento severo Executa as tarefas com interrupccedilotildees severas da marcha
(isto e desvia 15o fora do trajeto perde o equiliacutebrio para tenta segurar-se na parede)
4 Marcha com movimentos verticais da cabeccedila
Instruccedilotildees Comece a andar no ritmo normal Quando eu disser olhe para cima
continue andando reto mas incline a cabeccedila para cima Continue olhando para cima ate
que eu diga olhe para baixo entatildeo continue andando reto e vire a cabeccedila para baixo
Mantenha a cabeccedila nesta posiccedilatildeo ate que eu diga olhe para a frente entatildeo continue
andando reto mas volte a sua cabeccedila para a posiccedilatildeo central Pontuaccedilatildeo marque a
categoria inferior que se aplica
(3) Normal Executa rotaccedilotildees uniformes da cabeccedila sem nenhuma mudanccedila na marcha
(2) Comprometimento miacutenimo Executa as tarefas com uma ligeira mudanccedila na
velocidade da marcha (isto e interrupccedilatildeo miacutenima no trajeto uniforme da marcha ou usa
um acessoacuterio para andar)
(1) Comprometimento moderado Executa as tarefas com uma moderada mudanccedila na
velocidade da marcha comeccedila a andar mais lentamente vacila mas se recupera
consegue continuar andando
(0) Comprometimento severo Executa as tarefas com interrupccedilotildees severas da marcha
(isto e vacila 15o fora do trajeto perde o equiliacutebrio para tenta segurar-se na parede)
5 Marcha e rotaccedilatildeo
Instruccedilotildees Comece a andar no ritmo normal Quando eu disser ldquovire-se e parerdquo vire o
mais raacutepido que puder para a direccedilatildeo oposta e pare
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
(3) Normal Consegue virar com seguranccedila dentro de 3 segundos e para rapidamente
sem nenhuma perda do equiliacutebrio
(2) Comprometimento miacutenimo Consegue virar com seguranccedila lt 3 segundos e para sem
nenhuma perda do equiliacutebrio
(1) Comprometimento moderado Vira lentamente precisa de dicas verbais precisa dar
vaacuterios passos curtos para recuperar o equiliacutebrio apoacutes virar ou parar
(0) Comprometimento severo Natildeo consegue girar com seguranccedila precisa de ajuda para
virar e parar
6 Passar por cima de um obstaacuteculo
Instruccedilotildees Comece a nadar em sua velocidade normal Quando chegar a caixa de
sapatos passe por cima dela (natildeo ao redor dela) e continue andando
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
(3) Normal Capaz de passar por cima da caixa sem mudar a velocidade da marcha natildeo
haacute evidencia de desequiliacutebrio
(2) Comprometimento miacutenimo Capaz de passar por cima da caixa mas precisa reduzir
a velocidade e ajustar os passos para ter mais seguranccedila
(1) Comprometimento moderado E capaz de passar por cima da caixa mas precisa
parar e depois recomeccedilar Pode precisar de dicas verbais
62
(0) Comprometimento severo Natildeo consegue executar sem ajuda
7 Andar ao redor de obstaacuteculos
Instruccedilotildees Comece a andar na sua velocidade normal Quando chegar ao primeiro cone
(180 m de distancia) contorne-o pelo lado direito Quando chegar ao segundo (180m
apoacutes o primeiro) contorne-o pela esquerda
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
(3) Normal E capaz de andar ao redor dos cones com seguranccedila sem mudar a
velocidade da marcha natildeo ha evidencia de desequiliacutebrio
(2) Comprometimento miacutenimo E capaz de andar ao redor de ambos os cones mas
precisa reduzir a velocidade da marcha e ajustar os passos para passar por eles
(1) Comprometimento moderado E capaz de passar pelos cones mas precisa reduzir
significativamente a velocidade da marcha para realizar a tarefa
(0) Comprometimento severo Incapaz de passar pelos cones tropeccedila neles e precisa de
ajuda fiacutesica
8 Degraus
Instruccedilotildees Suba estes degraus da maneira que vocecirc faz em casa (isto e usando o
corrimatildeos se necessaacuterio) Quando chegar ao topo vire e desccedila novamente
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
( 3 ) Normal Alternando os peacutes sem usar o corrimatildeo
( 2 ) Comprometimento miacutenimo Alternando os peacutes mas precisa usar o corrimatildeo
( 1 ) Comprometimento moderado Coloca os 2 peacutes no degrau precisa usar o corrimatildeo
( 0 ) Comprometimento severo Natildeo consegue fazer de forma segura
( ) Escore Total (Maacuteximo = 24)
63
ANEXO D ldquoGrading scale for NPHrdquo
Grading Scale for NPH
Gait disturbance 0 normal 1 unstable but independent gait 2 walking w one cane 3 walking w two canes or a walker frame 4 walking not possible Dementia 0 win normal range 1 no apparent dementia but apathetic 2 socially dependent but independent at home 3 partially dependent at home 4 totally dependent Urinary incontinence 0 absent 1 absent but w pollakisuria or urinary urgency 2 sometimes only at night 3 sometimes even during the day 4 frequent
64
ANEXO E Escala de Graduaccedilatildeo de HPN
Escala de Graduaccedilatildeo de HPN
Distuacuterbio de Marcha 0Ausente 1Marcha instaacutevel mas independente 2Anda com 1 apoio 3Anda com 2 apoios ou andador 4Natildeo eacute possiacutevel andar Demecircncia 0Ausente 1Sem demecircncia aparente mas apaacutetico 2Socialmente dependente mas independente na residecircncia 3Parcialmente dependente na residecircncia 4Totalmente dependente Incontinecircncia urinaacuteria 0Ausente 1Ausente mas com polaciuacuteria ou urgecircncia miccional 2Agraves vezes apenas agrave noite 3Agraves vezes mesmo durante o dia 4Frequente
65
ANEXO F Aprovaccedilatildeo do Projeto de Pesquisa pela CAPpesq do HCFMUSP
66
ANEXO G Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
HOSPITAL DAS CLIacuteNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA
UNIVERSIDADE DE SAtildeO PAULO-HCFMUSP
DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSAacuteVEL
LEGAL
1 NOME
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
2RESPONSAacuteVEL LEGAL
NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)
DOCUMENTO DE IDENTIDADE SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilONordm APTO
BAIRROCIDADE
CEPTELEFONEDDD ()
_______________________________________________________________________________
DADOS SOBRE A PESQUISA
1 TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA Validaccedilatildeo para Liacutengua Portuguesa da escala de
graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo Normal
2 PESQUISADOR Dr Fernando Campos Gomes Pinto
CARGOFUNCcedilAtildeO meacutedico INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm CRM 90797
UNIDADE DO HCFMUSP Ipq
3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA
RISCO MIacuteNIMO RISCO MEacuteDIO
RISCO BAIXO X RISCO MAIOR
4DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 36 meses
67
HOSPITAL DAS CLIacuteNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE
DE SAtildeO PAULO-HCFMUSP
01 ndash Essas informaccedilotildees estatildeo sendo fornecidas para sua participaccedilatildeo voluntaacuteria neste estudo
que visa validar para a Liacutengua Portuguesa um questionaacuterio com perguntas para avaliar os
pacientes com hidrocefalia
02 ndash Vocecirc seraacute avaliado por duas Fisioterapeutas em um uacutenico dia no Ambulatoacuterio de
Hidrodinacircmica do Hospital das Cliacutenicas Elas faratildeo perguntas sobre o caminhar controle da
urina sobre seu comportamento e suas atividades em casa como vestir roupa e alimentar-se
Depois apenas uma fisioterapeuta faraacute teste como pedir para vocecirc pegar um caderno no chatildeo
levantar da cadeira equilibrar-se em apenas um peacute para observar o seu equiliacutebrio corporal e
apoacutes veraacute a forma como vocecirc anda
03 ndash Haacute risco baixo na avaliaccedilatildeo realizada pela Fisioterapeuta por pedir para vocecirc andar Seraacute
desenvolvida em no maacuteximo por quinze minutos cada avaliaccedilatildeo com total de quarenta e cinco
minutos com a presenccedila dos seus familiares
04 ndash Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa
para esclarecimento de eventuais duacutevidas Os principais investigadores satildeo Dr Manoel Jacobsen
e Dr Fernando Campos Gomes Pinto que pode ser encontrado no endereccedilo Av Dr Eneacuteas de
Carvalho Aguiar 255 Cerqueira Ceacutesar CEP 05403-000 Satildeo Paulo ndash Brasil Telefone (0xx11)
8203-5550 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em
contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm
andar ndash tel 3069-6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 3069-6442 ramal 26 ndash E-mail
cappesqhcnetuspbr
05 ndash Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de
participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo
06 ndash As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo
divulgada a identificaccedilatildeo facial ou dados pessoais de nenhum paciente
07 ndash Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em
estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
08 ndash Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames
e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo
09 - Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta
pesquisa
68
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que
foram lidas para mim descrevendo o estudo ldquoValidaccedilatildeo para Liacutengua Portuguesa da escala de
graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo Normalrdquo
Eu discuti com o Dr Fernando Campos Gomes Pinto sobre a minha decisatildeo em
participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os
procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade
e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de
despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo
voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer
momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer
benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo
-------------------------------------------------
Assinatura do pacienterepresentante legal Data
-------------------------------------------------------------------------
Assinatura da testemunha Data
para casos de pacientes analfabetos ou semianalfabetos
(Somente para o responsaacutevel do projeto)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste
paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
8 REFEREcircNCIAS
69
8 REFEREcircNCIAS
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9 APEcircNDICE
77
9 APEcircNDICE
78
79
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NORMALIZACcedilAtildeO ADOTADA
Normalizaccedilatildeo Adotada Esta tese estaacute de acordo com as seguintes normas em vigor no momento desta publicaccedilatildeo Referecircncias adaptado de International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver) Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Divisatildeo de Biblioteca e Documentaccedilatildeo Guia de apresentaccedilatildeo de dissertaccedilotildees teses e monografias Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha Maria Julia de A L Freddi Maria F Crestana Marinalva de Souza Aragatildeo Suely Campos Cardoso Valeacuteria Vilhena 3a ed Satildeo Paulo Divisatildeo de Biblioteca e Documentaccedilatildeo 2011 Abreviaturas dos tiacutetulos dos perioacutedicos de acordo com List of Journals Indexed in Index Medicus
SUMAacuteRIO
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE TABELAS
LISTA DE GRAacuteFICOS
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
RESUMO
SUMMARY
1 INTRODUCcedilAtildeO 2
2 OBJETIVOS 5
21 Objetivo Geral 5
22 Objetivos Especiacuteficos 5
3 REVISAtildeO DA LITERATURA 7
31 Quadro cliacutenico da HPN 7
311 Distuacuterbio da marcha 8
312 Alteraccedilotildees cognitivas 9
313 Incontinecircncia urinaacuteria 10
32 Escalas de avaliaccedilatildeo 11
321 Medida de independecircncia funcional 12
322 Escala de equiliacutebrio de Berg 14
323 Iacutendice de marcha dinacircmica 14
324 ldquoTimed Up and Gordquo 15
325 Escalas de graduaccedilatildeo do paciente com HPN 16
4 MEacuteTODOS 20
41 Traduccedilatildeo e adaptaccedilatildeo cultural 20
42 Validaccedilatildeo da escala 22
421 Medida de Independecircncia Funcional - MIF 23
422 Teste de Equiliacutebrio de Berg (Berg) 24
423 Iacutendice de marcha dinacircmica 25
424 ldquoTimed Up and Gordquo (TUG) 26
43 Tipo de estudo 27
44 Casuiacutestica 27
45 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo 27
5 RESULTADOS 29
51 Traduccedilatildeo e adaptaccedilatildeo cultural 29
52 Confiabilidade e reprodutividade 30
521 Concordacircncia intra-avaliador 31
522 Concordacircncia interavaliador 33
53 Comparaccedilotildees dos valores da escala de graduaccedilatildeo HPN com demais escalas selecionadas 35
531 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com a independecircncia funcional (MIF) 36
532 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com a escala de BERG 37
533 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com a marcha dinacircmica (DGI) 39
534 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com ldquoTimed Up and Gordquo (TUG) 40
54 Correlaccedilotildees entre escalas sobre item incontinecircncia urinaacuteria 42
55 Correlaccedilotildees entre escalas sobre item cogniccedilatildeo 43
56 Correlaccedilotildees entre escalas sobre item marcha 45
6 DISCUSSAtildeO 48
7 CONCLUSAtildeO 53
8 ANEXOS 55
8 REFEREcircNCIAS 69
9 APEcircNDICE 77
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Dimensotildees e pontuaccedilotildees da MIF 13
Figura 2 Sequencia da traduccedilatildeo da escala 21
Figura 3 Sequencia da avaliaccedilatildeo funcional 23
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Categorias e escores da Escala de Graduaccedilatildeo do paciente com HPN coletados durante as avaliaccedilotildees22
Tabela 2 Categorias e escores da escala medida de independecircncia funcional coletados durante as avaliaccedilotildees 24
Tabela 3 Categorias e escores do teste de equiliacutebrio de Berg coletados durante as avaliaccedilotildees 25
Tabela 4 Categorias e escores do teste Iacutendice de marcha dinacircmica coletados durante as avaliaccedilotildees 26
Tabela 5 Categorias e escores do TUG 26
Tabela 6 Escala de Graduaccedilatildeo de HPN 29
Tabela 7 Caracteriacutesticas dos 121 pacientes segundo faixa etaacuteria e gecircnero que foram avaliados no Ambulatoacuterio do Grupo de Hidrodinacircmica Cerebral do IPQ-HCFMUSP no periacuteodo de junho de 2010 a fevereiro de 2012 30
Tabela 8 Frequecircncias absolutas e relativas das caracteriacutesticas relacionadas aos domiacutenios da amostra 30
Tabela 9 Interpretaccedilatildeo da concordacircncia segundo valores da medida de Kappa 31
Tabela 10 Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala 31
Tabela 11 Kappa geral do item marcha (intra-avaliador) 32
Tabela 12 Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala 32
Tabela 13 Kappa geral do item demecircncia (intra-avaliador) 32
Tabela 14 Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala 33
Tabela 15 Kappa geral do item incontinecircncia (intra-avaliador) 33
Tabela 16 Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees33
Tabela 17 Kappa geral do item marcha 34
Tabela 18 Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees34
Tabela 19 Kappa geral do item demecircncia (interavaliador) 34
Tabela 20 Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees34
Tabela 21 Kappa geral do item incontinecircncia urinaacuteria 35
Tabela 22 Correlaccedilotildees segundo valor de Pearson 35
Tabela 23 Comparaccedilatildeo dos valores totais das escalas HPN e MIF por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 36
Tabela 24 ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo 36
Tabela 25 Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey 37
Tabela 26 Comparaccedilatildeo dos valores das escalas HPN e BERG por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 38
Tabela 27 ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo 38
Tabela 28 Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey 38
Tabela 29 Comparaccedilatildeo dos valores das escalas HPN e DGI por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 39
Tabela 30 Teste t-independente com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo 40
Tabela 31 Comparaccedilatildeo dos valores da escala HPN e TUG por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 41
Tabela 32 ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo 41
Tabela 33 Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey 41
Tabela 34 Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave continecircncia das escalas HPN e MIF por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 42
Tabela 35 Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens de continecircncia das escalas HPN e MIF 43
Tabela 36 Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave cogniccedilatildeo da MIF com item demecircncia da HPN por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 43
Tabela 37 Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens relacionados agrave cogniccedilatildeo da HPN e MIF 44
Tabela 38 Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave marcha da MIF com item marcha da HPN por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 45
Tabela 39 Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens relacionados agrave marcha da HPN e MIF 45
LISTA DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 Demonstra pontuaccedilotildees da MIF segundo HPN 37
Graacutefico 2 Demonstra pontuaccedilotildees da BERG segundo HPN 39
Graacutefico 3 Demonstra pontuaccedilotildees da DGI segundo HPN40
Graacutefico 4 Demonstra valores do TUG segundo HPN 42
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
ANOVA Anaacutelise de Variacircncia
AVD Atividades de Vida Diaacuteria
BERG Teste de Equiliacutebrio de Berg
CAPPesq Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa
DGI Iacutendice de Marcha Dinacircmica
DVP Derivaccedilatildeo Ventriculoperitonial
HCFMUSP Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
HPN Hidrocefalia de Pressatildeo Normal
ICIQ Questionaacuterio Internacional de Incontinecircncia
IPQ Instituto de Psiquiatria
IU Incontinecircncia Urinaacuteria
LCR Liacutequido Cefalorraquidiano
MIF Medida de Independecircncia Funcional
MMSE Mini Exame do Estado Mental
NPH Normal Pressure Hydrocephalus
SVE Encefalopatia Vascular Subcortical
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TUG ldquoTimed Up and Gordquo
TVE Terceiro-Ventriculostomia Endoscoacutepica
RESUMO
Lopes MIR Validaccedilatildeo para Liacutengua Portuguesa da escala de graduaccedilatildeo do
paciente com hidrocefalia de pressatildeo normal [Dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo
Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2013 p 75
O presente estudo validou para a Liacutengua Portuguesa a escala de graduaccedilatildeo do
paciente com hidrocefalia de pressatildeo normal (HPN) desenvolvida na Liacutengua
Inglesa como ldquoGrading scale for idiopathic normal pressure hydrocephalusrdquo
Duas traduccedilotildees independentes da escala de HPN foram feitas por meacutedicos
brasileiros fluentes na Liacutengua Inglesa Apoacutes harmonizaccedilatildeo dessas a traduccedilatildeo
resultante foi retrotraduzida independentemente por dois outros meacutedicos que
desconheciam a escala original Seguiu-se a uacuteltima traduccedilatildeo e revisatildeo para a
Liacutengua Portuguesa por uma profissional tradutora da aacuterea da sauacutede A
comparaccedilatildeo da versatildeo final traduzida com a escala original foi realizada pelo
comitecirc multiprofissional que natildeo estava envolvido no processo de traduccedilatildeo
pontuando-se para item distuacuterbio de marcha 0 ausente 1 marcha instaacutevel mas
independente 2 anda com um apoio 3 anda com 2 apoios ou andador e 4 natildeo
eacute possiacutevel andar No item demecircncia 0 ausente 1 sem demecircncia aparente
mas apaacutetico 2 socialmente dependente mas independente na residecircncia 3
parcialmente dependente na residecircncia e 4 totalmente dependente
Incontinecircncia Urinaacuteria 0 ausente 1 ausente mas com polaciuacuteria ou urgecircncia
miccional 2 agraves vezes apenas agrave noite e 4 frequente Para obtenccedilatildeo da
pontuaccedilatildeo final devem-se somar os itens sendo que quanto maior o escore
final maior comprometimento do paciente O resultado foi preacute-testado em um
estudo-piloto A versatildeo final da escala de HPN para o Portuguecircs bem como as
escalas de equiliacutebrio de Berg iacutendice de marcha dinacircmica e ldquotimed up and gordquo
foram aplicadas simultaneamente em cento e vinte e um pacientes
consecutivos com diagnoacutestico meacutedico de hidrocefalia de pressatildeo normal
(setenta e trecircs homens e quarenta e oito mulheres) que procuraram o
Ambulatoacuterio de Hidrodinacircmica Cerebral da Divisatildeo de Neurocirurgia Funcional
do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Cliacutenicas de Satildeo Paulo da FMUSP no
periacuteodo de julho de 2010 a marccedilo de 2012 Foram testadas as propriedades
psicomeacutetricas do questionaacuterio como confiabilidade e validade A idade
mediana foi de 7109 anos (intervalo de 35 a 92 anos) O periacuteodo meacutedio de
reteste para a escala de HPN foi de sete dias Nenhuma alteraccedilatildeo do formato
original da escala foi observada no final do processo de traduccedilatildeo e adaptaccedilatildeo
cultural O grau de concordacircncia e reprodutividade foi alta como demonstrado
pela medida de concordacircncia Kappa com excelente correlaccedilatildeo
intraobservador para itens da escala de HPN individualmente avaliados
marcha (08) demecircncia (090) e incontinecircncia (087) Na anaacutelise
interobservador o resultado foi excelente com item marcha (091) demecircncia
(086) e incontinecircncia (087) A correlaccedilatildeo entre a escala de HPN com as
demais escalas foi considerada de moderada a satisfatoacuteria para a maioria dos
itens variando de -069 a 055 na correlaccedilatildeo de Pearson A avaliaccedilatildeo
individual entre escalas sobre os itens incontinecircncia urinaacuteria demecircncia e
marcha foram tambeacutem satisfatoacuterias e estatisticamente significantes A versatildeo
para o Portuguecircs da escala de graduaccedilatildeo do paciente com HPN foi traduzida e
validada com sucesso para aplicaccedilatildeo em pacientes brasileiros de ambos os
sexos apresentando satisfatoacuteria confiabilidade e validade Descritores Hidrocefalia de pressatildeo normalpatologia Traduccedilatildeo Escalas Estudos de validaccedilatildeo Questionaacuterios Iacutendice de gravidade da doenccedila Transtornos neuroloacutegicos da marcha Apraxia da marcha Equiliacutebrio postural Incontinecircncia urinaacuteriacomplicaccedilotildees Demecircnciacomplicaccedilotildees
SUMMARY
Lopes MIR Validation to Portuguese Language of graduation scale for patients
with normal pressure hydrocephalus [dissertation] Satildeo Paulo Faculdade de
Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2013 p 75
The current study validated to Portuguese language the graduation scale for
patients with normal pressure hydrocephalus (NPH) developed on English
language as ldquoGrading scale for idiopathic normal pressure hydrocephalusrdquo Two
translations independent of NPH scale were done by Brazilian doctors fluent on
English language After harmonization of both the resulting translation was
back-translated independently by two other doctors that unaware to the original
scale Followed the last translation and revision to Portuguese language by a
professional translator of health area The comparison of last translated version
with original scale was performed by one multiprofessional committee not
involved on translation process Was established specific punctuation to
components of NPH classical triad the punctuation to gait 0 absent 1 unstable
gait but independent 2 walk with a support 3 walk with 2 supports or walker an
4 is not possible to walk On dementia item 0 absent 1 without apparent
dementia but apathetic 2 socially dependent but independent on resistance 3
partial dependent on resistance and totally dependent Urinary incontinence 0
absent 1 absent but with pollakisuria or urinary urgency 2 sometimes just at
night 3 sometimes even during the day and 4 frequently The obtained final
punctuation was given by summation of three items and the higher the final
punctuation greater involvement of the patient The result was pre-tested in a
pilot study The last version of NPH to Portuguese as well the Berg balance
scales Dynamic Gait Index and ldquotimed up and gordquo were applied simultaneously
in 121 consecutive patients with medical diagnostic of normal pressure
hydrocephalus (73 men and 48 women) who sought the Ambulatory of Cerebral
Hydrodynamics Division of Functional Neurosurgery Institute of Psychiatry
Hospital das Cliacutenicas in Sao Paulo from FMUSP on period July 2010 to march
2012 The psychometric properties reliability and validity of questionnaire
were tested The mean age was 7109 years ranging from 35 to 92 years The
period of mean retest was 7 days None change to the original format of the
scale was observed at the end of the translation process and cultural
adaptation The rate of agreement and reproducibility was high as confirmed by
measure of agreement of Kappa with excellent intra-observer correlation for
NPH scale items individually evaluated gait (080) dementia (090) and
incontinence (087) The correlation between the NPH scale with the other
scales was considered moderate to satisfactory for most items ranging from -
069 to 055 in Pearson correlation The individual evaluation between scales on
the items on urinary incontinence dementia and gait were also satisfactory and
stistically significant The Portuguese version of the graduation scale for
patients with NPH was successfully translated and validated for use in Brazilian
patients of both genders with satisfactory reliability and validity
Descriptors Hydrocephalus normal pressure Translation Scales Validation studeis Questionnaires Severity of illness index Gait disorders neurologic Gait apraxia Postural balance Urinary incontinececomplications Dementiacomplications
1 INTRODUCcedilAtildeO
2
1 INTRODUCcedilAtildeO
A hidrocefalia de pressatildeo normal (HPN) eacute uma doenccedila neuroloacutegica
caracterizada por quadro progressivo de apraxia de marcha alteraccedilotildees
cognitivas e incontinecircncia urinaacuteria (conhecida como siacutendrome de Hakim-
Adams) associada agrave hidrocefalia comunicante (comprovada por tomografia de
cracircnio ou ressonacircncia magneacutetica de enceacutefalo) e com a pressatildeo do liacutequido
cefalorraquidiano (LCR) dentro de valores normais (menos de vinte e quatro cm
H2O)1-7
A HPN primeiramente foi reconhecida por Hakim e Adams et al (1965)
na deacutecada de 60 os quais observaram um quadro de demecircncia progressiva
alteraccedilotildees na marcha e dilataccedilatildeo do sistema ventricular18
Dados epidemioloacutegicos sobre incidecircncia e prevalecircncia de HPN satildeo
escassos9 Acredita-se que corresponda a 5 de todas as demecircncias e que a
incidecircncia seja de um em cada 100000 pessoas10 Estudos mostraram que
aproximadamente 50 da incidecircncia desta morbidade foram de origem
idiopaacutetica e os demais 50 HPN secundaacuteria11 Em contrapartida Poca
Sahuquillo e Mataro (2001)12 encontraram maior incidecircncia de HPN secundaacuteria
Ainda de acordo com Krauss Sebastian e Stuckrad-Barre (2008)11 a HPN
acomete ambos os sexos com preponderacircncia maior mas natildeo significativa
entre as mulheres
Segundo a literatura a HPN manifesta-se geralmente a partir dos 55
anos preponderantemente entre a sexta e seacutetima deacutecada de vida13 Conquanto
a HPN secundaacuteria ocorra em indiviacuteduos de todas as idades vale ressaltar que
a idiopaacutetica preferencialmente acomete indiviacuteduos idosos
Em relaccedilatildeo ao quadro cliacutenico a HPN caracteriza-se tipicamente por um
desenvolvimento gradual de alteraccedilotildees na marcha que progride
insidiosamente com demecircncia e incontinecircncia urinaacuteria sendo descrito como
triacuteade cliacutenica da siacutendrome de Hakim-Adams1415 Essa triacuteade eacute considerada
como marcador cliacutenico da HPN apesar da evoluccedilatildeo ser oscilante
apresentando periacuteodos de melhora e piora Por sua vez Poca Sahuquillo e
3
Mataro (2001)12 relataram que os pacientes geralmente natildeo apresentavam
cefaleia ou outros sinais de hipertensatildeo intracraniana (HIC)
Fernandez et al (2006)16 descreveram 36 pacientes com HPN e
evidenciaram que 778 apresentavam deacuteficit cognitivo 556 alteraccedilatildeo de
marcha e 50 alteraccedilatildeo urinaacuteria Entretanto somente 306 da populaccedilatildeo
investigada apresentaram a triacuteade completa Outros estudos descrevem a
presenccedila da triacuteade cliacutenica em aproximadamente 50 dos casos todavia
apenas um ou a associaccedilatildeo de dois dos sintomas devem ser igualmente
considerados para investigaccedilatildeo diagnoacutestica1-7
O diagnoacutestico eacute iminentemente cliacuteniconeuroloacutegico corroborado por
exames de neuroimagem51718 O tratamento claacutessico e universalmente
preconizado eacute a derivaccedilatildeo ventriculoperitonial (DVP) Para os casos de HPN
secundaacuteria (estenose de aqueduto por exemplo) a terceiro-ventriculostomia
endoscoacutepica (TVE) eacute indicada1920
Estas manifestaccedilotildees ocasionadas pela HPN a tornam uma doenccedila que
compromete diretamente a qualidade de vida principalmente a autonomia do
paciente mas vale advertir que na maioria dos casos eacute reversiacutevel com o
tratamento adequado que associa o ciruacutergico com a reabilitaccedilatildeo
multiprofissional21 Ainda Blomsterwall et al22 desvelaram que os elementos da
triacuteade cliacutenica podem comprometer a independecircncia funcional do paciente e
frequentemente satildeo causadores de desajustes familiares e sociais
Neste sentido para que na avaliaccedilatildeo inicial no tratamento neurociruacutergico
e multiprofissional bem como nas avaliaccedilotildees subsequentes seja possiacutevel
classificar as reais limitaccedilotildees do paciente com criteacuterios objetivos a fim de
determinar a evoluccedilatildeo cliacutenica e quantificar as mudanccedilas observadas eacute
necessaacuterio um instrumento confiaacutevel e especiacutefico para mensurar os elementos
triacuteade cliacutenica23-26
2 OBJETIVOS
5
2 OBJETIVOS
21 Objetivo Geral
Validar a ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalusrdquo
desenvolvida na Liacutengua Inglesa a qual foi traduzida para a Liacutengua Portuguesa
como ldquoEscala de Graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo Normalrdquo
22 Objetivos especiacuteficos
1) Traduzir e adaptar culturalmente para a Liacutengua Portuguesa a
ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalusrdquo
2) Investigar a correlaccedilatildeo com a medida de independecircncia funcional
(MIF) iacutendice de marcha dinacircmica (DGI) teste de equiliacutebrio de Berg (BERG) e
ldquoTimed Up and Gordquo (TUG) nos pacientes portadores de HPN
3 REVISAtildeO DA LITERATURA
7
3 REVISAtildeO DA LITERATURA
31 Quadro cliacutenico da HPN
A sintomatologia da HPN estaacute relacionada com o distuacuterbio da dinacircmica
liquoacuterica2728 Estudos de imagem revelaram dilataccedilatildeo ventricular sobre
substacircncia branca periventricular sem atrofia cerebral significativa29 O volume
liquoacuterico circulante foi investigado por Tsunoda et al30 em 2002 ao comparar
mediccedilotildees em pacientes com HPN idiopaacutetica HPN secundaacuteria atrofia cerebral
e indiviacuteduos saudaacuteveis empregando ressonacircncia magneacutetica e programa
processador de imagens Os resultados encontrados foram apresentados no
quadro 1 evidenciando importante diferenccedila entre os grupos analisados30
Quadro 1 Relaccedilatildeo de volumes do liacutequido cefalorraquidiano intra e extraventricular conforme grupo de indiviacuteduos analisados
Grupos Frequecircncia
Volume de LCR intraventricular e (desvio-padratildeo
[ml])
Volume total de LCR e (desvio-
padratildeo [ml])
Proporccedilatildeo entre volume
ventricular volume LCR e (desvio-padratildeo
[])
Hidrocefalia de pressatildeo normal
idiopaacutetica 24 1093 (507) 2812 (731) 380 (95)
Hidrocefalia de pressatildeo normal
secundaacuteria
17 713 (182) 1969 (465) 373 (89)
Atrofia cerebral
21 649 (253) 2844 (545) 228 (77)
Pessoa saudaacutevel
18 308 (132) 1947 (516) 156 (50)
Fonte Tsunoda et al 2002
A HPN apresenta um diagnoacutestico considerado difiacutecil por ser uma doenccedila
sem sinais patognomocircnicos uma vez que a triacuteade claacutessica distuacuterbio de
marcha incontinecircncia urinaacuteria e decliacutenio cognitivo pode ser comum ao
8
envelhecimento bem como advir de diferentes causas9 Todavia diversas
comorbidades prevalentes nesta faixa etaacuteria podem dificultar o diagnoacutestico
Besch-azeddine et al31 desvelaram que aproximadamente metade da
populaccedilatildeo do estudo com HPN apresentaram criteacuterios cliacutenicos de outras
doenccedilas como alteraccedilotildees cerebrovasculares ou Alzheimer31 Cerca de 40 a
75 dos pacientes com HPN tem beta-amiloide ou outros achados tiacutepicos de
doenccedila de Alzheimer enquanto 60 possuem sinais de doenccedila
cerebrovascular que podem produzir achados cliacutenicos similares agrave HPN32
Ainda estudos anaacutetomo-patoloacutegicos sugerem danos na substacircncia branca
periventricular nos lobos frontais nos taacutelamos e gacircnglios da base
provavelmente resultante de alteraccedilotildees pressoacutericas intermitentes que causam
dilataccedilatildeo ventricular e transtorno metaboacutelico33
311 Distuacuterbio da marcha
Dentre os aspectos que despertam maior preocupaccedilatildeo quanto agraves
sequelas o distuacuterbio da marcha emerge como predominante na cliacutenica desses
pacientes e usualmente precede de outros sintomas34
Na literatura esta marcha eacute descrita como apraacutexica35 a qual se manifesta
pela incapacidade de executar uma sequecircncia de movimentos na ausecircncia de
sintomas motores e sensitivos ou incoordenaccedilatildeo36 Essa dificuldade na
locomoccedilatildeo e na manutenccedilatildeo do equiliacutebrio corporal ocasiona o risco de quedas
Dependendo do grau de comprometimento da marcha os pacientes podem
necessitar de dispositivos auxiliares de locomoccedilatildeo para deambularem ou
mesmo satildeo incapazes de realizaacute-la2937
Comumente os pacientes com HPN apresentam como caracteriacutestica a
base de sustentaccedilatildeo alargada locomoccedilatildeo lenta dificuldade para iniciar o
movimento apoacutes estar em ortostatismo e apoacutes mudanccedila de direccedilatildeo acrescido
de uma diminuiccedilatildeo da movimentaccedilatildeo dos braccedilos e tendecircncia de queda
posterior Perde-se a automatizaccedilatildeo da sequecircncia do andar que diretamente
ocasiona um desequiliacutebrio constante durante a marcha aumentando a
prevalecircncia de queda2238-40 Muitos pacientes relatam a sensaccedilatildeo dos seus
9
peacutes estarem presos ao solo durante o caminhar sensaccedilatildeo esta conhecida
como marcha magneacutetica2941
Consoante Zaaroor et al42 em 1997 descreveram uma particularidade
importante sobre a preservaccedilatildeo funcional dos membros superiores no qual
avaliaram os quatro membros para localizar por meio de um estudo
eletrofisioloacutegico o preditor de sucesso do procedimento ciruacutergico e excluiu seu
comprometimento42 Contudo confirmaram que sobreveacutem uma dificuldade nos
movimentos sincronizados dos membros superiores e inferiores durante a
marcha por possuiacuterem amplitude reduzida do passo40
Entretanto segundo Krauss Sebastian e Stuckrad-Barre (2008)11 apesar
do distuacuterbio de marcha ser um sintoma importante nessa populaccedilatildeo natildeo eacute
patognomocircnico Vale ressaltar que na fase inicial da doenccedila pode ser
impossiacutevel distingui-la da marcha senil e posteriormente a marcha instaacutevel
pode ser confundida com outras doenccedilas como encefalopatia vascular
subcortical (SVE)
312 Alteraccedilotildees cognitivas
A HPN eacute conhecida como um tipo de demecircncia trataacutevel ou seja pode
haver reversatildeo parcial ou completa do quadro cliacutenico Entretanto apesar do
aumento da prevalecircncia dessa doenccedila e crescentes publicaccedilotildees de diretrizes
cliacutenicas ainda haacute controveacutersias sobre diagnoacutestico e tratamento desses
pacientes43 Caracterizar detalhes da disfunccedilatildeo cognitiva eacute importante para
diferenciaacute-la de outras demecircncias neurodegenerativas44
Segundo Iddon et al (1999)45 a deteriorizaccedilatildeo cognitiva nesses pacientes
natildeo eacute totalmente reversiacutevel pois agrave medida que aumenta o tempo da doenccedila
ocorre aumento da extensatildeo dos danos cerebrais afetando a substacircncia
branca subcortical e a substacircncia cortical o que favorece a alteraccedilotildees graves
da funccedilatildeo mental Os mesmos autores observaram em um subgrupo de HPN
melhora poacutes-ciruacutergica em escalas globais de demecircncia todavia natildeo
observaram melhora em testes psicoloacutegicos sensiacuteveis a alteraccedilotildees do lobo
frontal45
10
De acordo com Benejam et al46 em 2008 os pacientes apresentaram
quadros variados de deteriorizaccedilatildeo cognitiva variando desde quadros leves
como dificuldade para recordar fatos recentes deacuteficit de atenccedilatildeo e
concentraccedilatildeo ateacute quadros graves com lentidatildeo no processamento das
informaccedilotildees e desorientaccedilatildeo tecircmporo-espacial Igualmente encontrou
diminuiccedilatildeo da espontaneidade iniciativa falta de interesse pelas atividades
habituais e apatia46
Muitos estudos da disfunccedilatildeo cognitiva nos pacientes com HPN sugerem
ser do tipo subcortical47 focando-se na memoacuteria atenccedilatildeo e funccedilatildeo executiva
como principais itens a serem afetados4548 Saito et al (2011) concluiacuteram que
as alteraccedilotildees pela HPN natildeo se concentram apenas nos lobos frontais e nas
funccedilotildees executivas mas tambeacutem em regiotildees corticais posteriores com
comprometimento da percepccedilatildeo visual e visuoespacial Takeuchi et al (2007)
em seu estudo evidenciaram que a inabilidade construtiva se deve agrave disfunccedilatildeo
no lobo parietal o que os diferencia dos pacientes com Alzheimer que
apresentarem demecircncia tipo frontotemporal com parietal preservado48
Atualmente natildeo haacute bateria de testes psicomeacutetricos especiacuteficos para essa
populaccedilatildeo tanto para diagnoacutestico como para detecccedilatildeo de diferenccedilas preacute e poacutes-
ciruacutergicas Entretanto mesmo extensos os testes neuropsicoloacutegicos natildeo
permitem a faacutecil diferenciaccedilatildeo da HPN com outras demecircncias subcorticais11
313 Incontinecircncia urinaacuteria
A incontinecircncia urinaacuteria (IU) influencia diretamente a qualidade de vida
dos pacientes pois acarreta danos tanto na esfera psicoloacutegica e social quanto
na econocircmica e fiacutesica Haacute um consenso na literatura de que os proacuteprios
pacientes satildeo seus melhores juiacutezes na avaliaccedilatildeo da interferecircncia sobre a
qualidade de vida49
Assim a incontinecircncia urinaacuteria manifesta-se na maioria dos pacientes e
raramente presenciamos a fecal No estaacutegio inicial da doenccedila eacute comum
observar apenas urgecircncia urinaacuteria e nos estaacutegios avanccedilados muitos pacientes
tornam-se incontinentes Assim a IU natildeo deve ser considerada apenas como
11
consequecircncia da demecircncia apesar do comprometimento cognitivo associado
ao distuacuterbio de marcha favorecer a perda urinaacuteria principalmente nos
pacientes com urgecircncia11
Ahlberg et al (1988) mostraram que a populaccedilatildeo de HPN investigada natildeo
apresentava comprometimento cognitivo ou de marcha que justificassem a
incontinecircncia sendo estes achados cliacutenicos independentes em cada paciente
Ainda durante exames urodinacircmicos os pacientes apresentaram hiperatividade
da bexiga e instabilidade do detrusor com significativa melhora do quadro
cliacutenico apoacutes ldquotap testrdquo com remoccedilatildeo de cinquenta ml ratificando que a HPN
acomete regiotildees cerebrais que satildeo importantes para o controle da micccedilatildeo50
32 Escalas de avaliaccedilatildeo
As escalas de avaliaccedilatildeo satildeo utilizadas na praacutetica cliacutenica por serem de
faacutecil aplicaccedilatildeo baixo custo e dispensarem uso de equipamento especial2125
A realizaccedilatildeo adequada de tarefas do cotidiano demanda participaccedilatildeo de
funccedilotildees motoras sensitivas cognitivas e psicoloacutegicas assim para avaliaacute-las
no idoso bem como analisar a interferecircncia causada por diferentes doenccedilas
sobre sua independecircncia funcional deve-se realizar pesquisa cliacutenica testes
fiacutesicos e aplicaccedilatildeo de escalas cujo conjunto denomina-se avaliaccedilatildeo funcional
Itens como avaliaccedilatildeo do equiliacutebrio mobilidade marcha funccedilatildeo cognitiva
capacidade de realizar atividades de vida diaacuteria (AVD) como andar comer
vestir ir ao toalete e ter continecircncia urinaacuteria e fecal devem ser avaliados de
maneira clara e objetiva2125
A avaliaccedilatildeo da marcha estaacute relacionada com o equiliacutebrio corporal visto
que essa gera instabilidade do controle postural e cria um desafio adaptativo
aos sistemas tornando-se necessaacuterias informaccedilotildees contiacutenuas sobre posiccedilatildeo e
movimento das diferentes partes do corpo durante a locomoccedilatildeo O controle da
posiccedilatildeo do corpo no espaccedilo como forma de promover estabilidade e
orientaccedilatildeo eacute denominado de controle postural A estabilidade postural eacute obtida
por meio do repouso (equiliacutebrio estaacutetico) do movimento estaacutevel (equiliacutebrio
dinacircmico) ou pela recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio perdido durante determinada
12
atividade Eacute fundamental para a manutenccedilatildeo do equiliacutebrio que o centro de
massa corporal esteja projetado dentro dos limites da base de apoio com
integraccedilatildeo das informaccedilotildees sensoriais com os sistemas
neuromusculares41363751
Estudos mostraram que as principais queixas dos pacientes portadores
de HPN e de seus cuidadores satildeo em relaccedilatildeo agrave marcha Deste modo pode ser
dada maior importacircncia para a caracterizaccedilatildeo da marcha ao utilizar escalas de
avaliaccedilatildeo52 Todavia para a avaliaccedilatildeo completa de um paciente com HPN os
trecircs componentes da triacuteade cliacutenica devem ser considerados e para este fim
podem-se utilizar associaccedilotildees de escalas que analisem os sintomas
individualmente46
321 Medida de independecircncia funcional
A Medida de Independecircncia Funcional (MIF) foi desenvolvida pela
Academia Americana de Medicina Fiacutesica e Reabilitaccedilatildeo e pelo Congresso
Americano de Medicina de Reabilitaccedilatildeo na deacutecada de 1980 com intuito de
mensurar o niacutevel de ajuda que o portador de deficiecircncia necessita para realizar
tarefas motoras como autocuidado locomoccedilatildeo vestuaacuterio aleacutem de tarefas
cognitivas Foi traduzida e adaptada para a Liacutengua Portuguesa em 2001 sendo
vaacutelida com boa equivalecircncia cultural e reprodutividade5354
Composta por dezoito itens classificados em seis dimensotildees e duas
subdivisotildees motora e cognitiva A MIF motora compreende autocuidados
(alimentaccedilatildeo higiene pessoal banho vestir metade superior e inferior do
corpo uso do vaso sanitaacuterio) controle esfincteriano (continecircncia urinaacuteria e
fecal) mobilidade (vaso sanitaacuterio banheira ou chuveiro) locomoccedilatildeo (andar e
escadas) A MIF cognitiva abrange comunicaccedilatildeo (compreensatildeo e expressatildeo) e
cogniccedilatildeo (interaccedilatildeo social resoluccedilatildeo de problemas e memoacuteria)55 (Figura 1)
Cada item eacute pontuado ateacute o niacutevel sete sendo um ponto para dependecircncia
total e sete independecircncia total (Anexo A) A pontuaccedilatildeo total da escala varia de
dezoito a cento e vinte e seis e quanto menor indica alta dependecircncia
Independente do diagnoacutestico esta escala avalia como o individuo estaacute
13
executando as atividades e natildeo como executava em outras circunstacircncias ou
ambiente53
Sua aplicaccedilatildeo natildeo se faz por meio de autoaplicaccedilatildeo apresenta alta
confiabilidade desde que aplicado por terapeuta devidamente treinado e
qualificado para utilizaccedilatildeo com entrevista realizada pessoalmente com
duraccedilatildeo meacutedia de vinte a trinta minutos Frequentemente eacute necessaacuteria a
presenccedila do familiar ou cuidador para obtenccedilatildeo do perfil completo do paciente
durante atividades de vida diaacuteria56
Na literatura diversos trabalhos utilizam a MIF para avaliaccedilatildeo de
pacientes com deacuteficit cognitivo Talmelli et al (2010) investigaram a
independecircncia funcional dos idosos com doenccedila de Alzheimer por meio das
escalas MIF e Miniexame do estado mental Entre seus achados evidenciaram
que os deacuteficits cognitivos influenciam no desempenho na realizaccedilatildeo das
atividades da vida cotidiana com uma meacutedia de pontuaccedilatildeo de 1077 para
idosos sem deacuteficit e 632 para os que o apresentavam55
Figura 1 - Dimensotildees e pontuaccedilotildees da MIF
14
322 Escala de equiliacutebrio de Berg
Criada em 1992 eacute considerada escala de equiliacutebrio simples faacutecil
aplicaccedilatildeo e largamente utilizada em pesquisa cliacutenica principalmente em idosos
acima de 60 anos Foi traduzida e adaptada para o Portuguecircs em 2004 (Anexo
B) demonstrando ser vaacutelida e confiaacutevel57
Utilizada para determinar fatores de risco para perda independecircncia e
quedas descreve o equiliacutebrio funcional necessaacuterio para atividades de vida
diaacuteria como marcha levantar de uma cadeira e movimentar os membros
superiores enquanto mantecircm-se na postura em ortostatismo Igualmente
acompanha evoluccedilatildeo das intervenccedilotildees cliacutenicas58
Compreende quatorze domiacutenios comuns agrave vida diaacuteria cada item eacute
pontuado de zero a quatro com pontuaccedilatildeo miacutenima e maacutexima variando entre
zero e cinquenta e seis O tempo eacute verificado a fim de manter determinada
posiccedilatildeo alcance anterior dos membros superiores e o tempo total para
completar uma tarefa57
Para aplicaccedilatildeo da escala satildeo necessaacuterios um reloacutegio uma reacutegua um
banquinho e uma cadeira e o tempo de execuccedilatildeo eacute de aproximadamente 30
minutos ainda pode ser realizada com pacientes vestidos descalccedilos e fazendo
uso de oacuteculos eou proacuteteses auditivas de uso habitual57
323 Iacutendice de marcha dinacircmica
Avalia a marcha dinacircmica Esta escala foi desenvolvida para identificar a
probabilidade de queda em idosos O teste eacute constituiacutedo das seguintes tarefas
funcionais caminhar em superfiacutecie plana caminhar com mudanccedilas na
velocidade da marcha caminhar com movimentos horizontais e verticais da
cabeccedila passar sobre e contornar obstaacuteculos girar sobre o proacuteprio eixo
corporal e subirdescer escadas59 Sugere-se para realizaccedilatildeo da avaliaccedilatildeo
demarcar o solo com fita adesiva no ponto de partida ateacute atingir a marca de
seis metros e nas distacircncias de 180 metros e 360 metros posicionar os
cones60
15
Apresenta vinte e quatro pontos de escore maacuteximo sendo que cada item
recebe de zero a trecircs pontos sendo que o zero corresponde ao menor niacutevel e
o trecircs o niacutevel mais elevado da funccedilatildeo (Anexo C) A interpretaccedilatildeo dos
resultados indica que um valor menor ou igual a dezenove pontos eacute preditivo
de quedas em idosos e que o indiviacuteduo apresenta marcha segura apenas para
valores superiores a vinte e dois pontos61
324 ldquoTimed Up and Gordquo
O teste ldquoGet Up and Gordquo desenvolvido por Mathias et al (1986) avalia de
forma padronizada raacutepida e praacutetica a mobilidade O teste consiste em levantar
de uma cadeira caminhar trecircs metros e retornar agrave posiccedilatildeo inicial Entretanto
haacute divergecircncias entre observadores com relaccedilatildeo agrave pontuaccedilatildeo pois essa era
baseada apenas na percepccedilatildeo individual para classificaacute-los de acordo com
desempenho na atividade proposta Na deacutecada de 1990 foi desenvolvida
versatildeo modificada denominada ldquoTimed Up amp Gordquo (TUG) na qual a avaliaccedilatildeo da
mobilidade teve como premissa os mesmos procedimentos acrescidos de uma
marcaccedilatildeo de tempo por um cronocircmetro Muitos estudos evidenciam boa
correlaccedilatildeo do TUG com outras escalas como escala de equiliacutebrio de Berg (r =
-081) e escala Barthel (r= -078)62
As pontuaccedilotildees baseavam-se de acordo com tempo utilizado para realizar
a tarefa valores ateacute dez segundos foram considerados dentro da normalidade
para adultos independentes e sem risco de queda sendo que em idosos na
mesma condiccedilatildeo satildeo aceitaacuteveis valores de ateacute doze segundos Valores entre
onze a vinte segundos foram classificados como idoso fraacutegil independente
parcial para atividades de vida diaacuteria ou com baixo risco de quedas Satildeo
classificados idosos com deacuteficit de mobilidade e com risco de queda63 os idosos
que obtecircm pontuaccedilatildeo entre vinte e um ndash trinta segundos acima de trinta
segundos idoso com alta restriccedilatildeo de mobilidade62
Esta escala eacute amplamente utilizada nas avaliaccedilotildees de mobilidade e de
performance motora em idosos Bischoff et al (2003) investigaram a influecircncia
do ambiente sobre estes ao comparar a performance na realizaccedilatildeo do teste
16
nos indiviacuteduos que viviam na comunidade com os institucionalizados o estudo
demonstrou diferenccedila na mobilidade (54 de variaccedilatildeo com os idosos da
comunidade apresentando maior mobilidade funcional)63
Feick et al (2008) utilizaram o TUG MIF entre outras escalas para
determinar as mudanccedilas funcionais dos pacientes com HPN antes e apoacutes a
punccedilatildeo lombar com a terapia ocupacional e fisioterapia e concluiacuteram que a
avaliaccedilatildeo realizada foi sensiacutevel agraves mudanccedilas apoacutes retirada do liacutequido
cefalorraquidiano25
325 Escalas de graduaccedilatildeo do paciente com HPN
A primeira escala apresentada na literatura na Liacutengua Inglesa foi a
ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalusrdquo (Anexo D)
desenvolvida no Japatildeo Sua vantagem praacutetica eacute a facilidade e a rapidez de
aplicaccedilatildeo aleacutem de avaliar a triacuteade cliacutenica da HPN Cada elemento (marcha
demecircncia e incontinecircncia urinaacuteria) eacute classificado em cinco pontos que variam
de zero a quatro com pontuaccedilatildeo maacutexima de doze e miacutenima de zero sendo
que quanto maior o resultado maior o grau de comprometimento do
paciente23
Foi desenvolvida a partir de um estudo cooperativo entre 1996 e 1999
para determinar os criteacuterios mais preditivos de diagnoacutestico para pacientes com
HPN e que poderiam se beneficiar de procedimento ciruacutergico Para isso
questionaacuterios sobre essa doenccedila foram enviados para quatorze membros do
Comitecirc de Pesquisa Cientiacutefica em Hidrocefalia patrocinado pelo Ministeacuterio da
Sauacutede e Bem-Estar do Japatildeo Posteriormente uma anaacutelise retrospectiva das
respostas foi realizada em que incluiacutea vaacuterios niacuteveis de alteraccedilatildeo de marcha
demecircncia e incontinecircncia urinaacuteria sendo aplicada em cento e vinte pacientes23
Outras escalas foram apresentadas na literatura poreacutem mantendo os
princiacutepios baacutesicos da ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure
Hydrocephalusrdquo Kubo et al (2008) desenvolveram a ldquoEscala de Classificaccedilatildeo
de Hidrocefalia de Pressatildeo Normal Idiopaacuteticardquo para classificar a triacuteade
sintomaacutetica dos pacientes em diferentes gravidades A pontuaccedilatildeo foi baseada
17
na observaccedilatildeo dos terapeutas e entrevista com pacientes e seus cuidadores
cada domiacutenio foi pontuado de zero a quatro sendo que uma pontuaccedilatildeo alta
indica maior comprometimento
O objetivo do estudo Kubo et al (2008) foi avaliar a confiabilidade e
validade da escala em trinta e oito pacientes com HPN idiopaacutetica Para isso foi
comparada com Miniexame do Estado Mental (MMSE) o ldquoTimed up and Gordquo
escala de marcha e questionaacuterio internacional de incontinecircncia (ICIQ-SF)
Ainda para avaliar as mudanccedilas da severidade da doenccedila foram aplicados
antes e apoacutes os procedimentos coleta do liacutequido cefalorraquidiano e cirurgia A
confiabilidade interexaminadores da escala foi alta O domiacutenio cognitivo
apresentou correlaccedilatildeo estatisticamente significante com os escores do teste
cognitivo equivalente para os domiacutenios marcha e incontinecircncia urinaacuteria com os
outros testes Os pacientes que obtiveram melhora apoacutes coleta do liacutequor na
escala de HPN tambeacutem melhoraram nas demais escalas Quatorze dos trinta e
oito pacientes realizaram cirurgia quando houve associaccedilatildeo significantes com
as alteraccedilotildees cognitivas e da incontinecircncia apoacutes retirada do liacutequor64
Ishikawa et al (2012) realizaram um estudo com cem pacientes de HPN
com objetivo de determinar preditores de melhora cliacutenica com indicaccedilatildeo
ciruacutergica Para isso associou a aplicaccedilatildeo do Minimental ldquoTimed up and gordquo
Rankin e a Escala de Classificaccedilatildeo de Hidrocefalia de Pressatildeo Normal
Idiopaacutetica antes e apoacutes a retirada de trinta ml do liacutequido cefalorraquidiano por
punccedilatildeo lombar e antes apoacutes trecircs seis e um ano de derivaccedilatildeo ventriacuteculo-
peritonial Os achados deste estudo apresentaram uma resposta positiva
sendo que as melhores pontuaccedilotildees nas escalas estavam associadas agrave
pressatildeo de abertura do liacutequido cefalorraquidiano durante punccedilatildeo lombar maior
ou igual a quinze cm H2065
Ainda Hellstrom et al (2012) apresentaram a escala de HPN que
classifica a gravidade da doenccedila e analisa os resultados do tratamento
desenvolvida por meio da avaliaccedilatildeo de quatro domiacutenios marcha equiliacutebrio
fatores neuropsicoloacutegicos e continecircncia
A marcha foi avaliada por meio de mediccedilotildees do nuacutemero de passos e o
tempo necessaacuterio para caminhar dez metros o equiliacutebrio foi analisado por meio
da observaccedilatildeo do esforccedilo do paciente em manter-se ereto de forma unipodal e
18
bipodal Para os fatores neuropsicoloacutegicos foram utilizados testes como o
ldquoGrooved pegboardrdquo Foi verificada continecircncia pela percepccedilatildeo do paciente ou
fonte mais confiaacutevel possiacutevel visto que os pacientes com percepccedilatildeo reduzida
podem negaacute-la mesmo sendo incontinentes Para este domiacutenio foi aplicada
uma classificaccedilatildeo ordinal sendo que um foi considerado normal dois
urgecircncia sem incontinecircncia trecircs rara incontinecircncia sem necessidade de
absorventesfralda quatro incontinecircncia frequente com absorventefralda
cinco incontinecircncia urinaacuteria e seis incontinecircncia urinaacuteria e fecal66
4 MEacuteTODOS
20
4 MEacuteTODOS
41 Traduccedilatildeo e adaptaccedilatildeo cultural
A escala ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus
(Anexo D) foi traduzida para Liacutengua Portuguesa de forma padronizada para
garantir a qualidade e fidedignidade da versatildeo original de acordo com a
metodologia de Guillemin et al (1993)67 de acordo com Figura 2 A traduccedilatildeo
para a Liacutengua Portuguesa foi realizada separadamente por dois meacutedicos
brasileiros neurologistas biliacutengues experientes em validaccedilatildeo de instrumentos
sendo que as duas traduccedilotildees finais foram comparadas pelos tradutores
corrigindo as inconsistecircncias constituindo-se uma traduccedilatildeo consensual
Posteriormente foi realizada a retrotraduccedilatildeo para Liacutengua Inglesa por dois
outros meacutedicos neurologistas biliacutengues distintos dos anteriores e que
desconheciam a escala original com a finalidade de verificar se a traduccedilatildeo
para a Liacutengua Inglesa a partir da versatildeo em Portuguecircs resulta de um texto
muito diferente da versatildeo original em Inglecircs Na ausecircncia de diferenccedila
significativa pode-se afirmar que a versatildeo final traduzida foi equivalente agrave
versatildeo original
Com relaccedilatildeo agrave comparaccedilatildeo das versotildees esta foi realizada por um comitecirc
multiprofissional composto por meacutedicos e fisioterapeutas do ambulatoacuterio natildeo
envolvidos no processo de traduccedilatildeo definindo que a versatildeo final em Portuguecircs
da escala fosse intitulada ldquoEscala de Graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia
de Pressatildeo Normalrdquo (Anexo E)
As funccedilotildees do comitecirc foram revisar modificar ou eliminar itens
inadequados ou ambiacuteguos realizar adaptaccedilatildeo cultural enquanto assegura o
conceito geral dos itens excluiacutedos visando garantir total compreensatildeo da
traduccedilatildeo
Desta forma seguiu-se a uacuteltima fase de revisatildeo para a Liacutengua Portuguesa
por uma profissional tradutora da aacuterea da sauacutede a qual desconhecia a escala
original e leiga quanto agrave patologia de Hidrocefalia de Pressatildeo Normal A
21
finalidade desta etapa foi detectar qualquer inadequaccedilatildeo da versatildeo final com
adaptaccedilatildeo cultural sendo solicitada uma avaliaccedilatildeo de equivalecircncia de cada
item entre versatildeo original e final Assim os itens com baixo niacutevel de
equivalecircncia poderiam ser novamente revisados pela comissatildeo
multiprofissional O resultado foi preacute-testado em um estudo-piloto
A traduccedilatildeo foi realizada no Ambulatoacuterio do Grupo de Hidrodinacircmica
Cerebral da Divisatildeo de Neurocirurgia Funcional do Instituto de Psiquiatria do
Hospital das Cliacutenicas em 2008 e desde entatildeo tem sido sistematicamente
utilizada neste ambulatoacuterio em todos os pacientes com HPN para facilitar
graduaccedilatildeo dos diferentes quadros apresentados e acompanhamento da
evoluccedilatildeo da doenccedila ao longo do tempo Entretanto natildeo havia um protocolo
para validaccedilatildeo dessa versatildeo para Liacutengua Portuguesa a fim de verificar sua
confiabilidade
Figura 2 - Sequecircncia da traduccedilatildeo da escala
Traduccedilatildeo para a Liacutengua Portuguesa por dois meacutedicos biliacutengues
Retrotraduccedilatildeo para a Liacutengua Inglesa por dois
meacutedicos que desconheciam escala
original Revisatildeo por comitecirc multiprofissional
Revisatildeo por tradutora
leiga
Versatildeo final
22
42 Validaccedilatildeo da escala
Os pacientes foram individualmente submetidos agrave avaliaccedilatildeo em dois
momentos diferentes com intervalo de uma semana Os dados foram
coletados por uma fisioterapeuta (A) e posteriormente outra fisioterapeuta (B)
pontuou sequencialmente o mesmo paciente Deste modo foi possiacutevel
confrontar os resultados e evitar erro interobservador (Tabela 1)
No primeiro dia foi coletado o protocolo inicial contendo dados pessoais
e aplicaccedilatildeo das escalas MIF BERG DGI TUG e escala de graduaccedilatildeo da HPN
pela fisioterapeuta (A) para que estes resultados pudessem ser comparados de
modo a testar a confiabilidade do novo instrumento
Tabela 1 - Categorias e escores da escala de graduaccedilatildeo do paciente com HPN coletados durante as avaliaccedilotildees
CATEGORIAS ESCORES
0 1 2 3 4
Distuacuterbio de marcha
Demecircncia
Incontinecircncia urinaacuteria
No mesmo dia a segunda fisioterapeuta (B) aplicou a escala de
graduaccedilatildeo da HPN a fim de verificar a reprodutividade interobservadores Apoacutes
uma semana o paciente foi submetido agrave nova avaliaccedilatildeo da escala de
graduaccedilatildeo da HPN pela fisioterapeuta inicial (A) a fim de verificar a
reprodutividade intraobservador (testereteste) desde que natildeo houvesse
significativa diferenccedila do quadro cliacutenico Figura 3
O presente estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de
Projetos de Pesquisa (CAPpesq) do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP) (Anexo F) e teve como
criteacuterio natildeo intervir na rotina hospitalar sem realizar intervenccedilotildees terapecircuticas
somente aplicaccedilatildeo das escalas e dos testes fiacutesicos por meio de uma
sequecircncia de avaliaccedilatildeo
23
Figura 3 - Sequecircncia da avaliaccedilatildeo funcional
421 Medida de Independecircncia Funcional - MIF
Escala selecionada pois no meio cliacutenico eacute considerada completa devido
a englobar tanto o componente motor quanto o cognitivo possui ampla
aceitaccedilatildeo na literatura nacional e internacional bem como eacute relevante ser
validada em diferentes paiacuteses53
Atende a criteacuterios de confiabilidade validade precisatildeo praticidade e
facilidade68
Eacute composta por dezoito itens relacionados a autocuidados controle
esfincteriano mobilidade locomoccedilatildeo comunicaccedilatildeo e cogniccedilatildeo A pontuaccedilatildeo
final deve variar de dezoito a cento e vinte e seis e quanto menor indica
maior dependecircncia (Tabela 2) independente do diagnoacutestico esta escala
avalia como o indiviacuteduo estaacute executando as atividades atualmente e natildeo como
executava em outras circunstacircncias ou ambiente Eacute um instrumento confiaacutevel
desde aplicado por terapeuta devidamente qualificado para utilizaacute-lo5354
Escala de graduaccedilatildeo da HPN
Fisioterapeuta A
Fisioterapeuta B
Escala de Graduaccedilatildeo
da HPN
Apoacutes 1 semana
MIF BERG DGI TUG
24
Tabela 2 - Categorias e escores da escala medida de independecircncia funcional coletados durante as avaliaccedilotildees
MIF MOTORA
CATEGORIAS ESCORES
1 2 3 4 5 6 7
AUTOS CUIDADOS
Alimentaccedilatildeo
Higiene Pessoal
Banho limpeza do corpo
Vestir metade superior do corpo
Vestir metade inferior do corpo
Uso do vaso sanitaacuterio
CONTROLE ESFINCTERIANO
Controle da urina
Controle das fezes
MOBILIDADE
Vaso sanitaacuterio
Banheira ou chuveiro
LOCOMOCcedilAtildeO
Andar
Escadas
MIF COGNITIVA
Compreensatildeo
Expressatildeo
Interaccedilatildeo Social
Resoluccedilatildeo de problemas
Memoacuteria
422 Teste de Equiliacutebrio de Berg (Berg)
Este teste avalia o equiliacutebrio em diferentes tarefas funcionais constituiacutedo
por uma escala de quatorze tarefas comuns que envolvem o equiliacutebrio estaacutetico
e dinacircmico tais como alcanccedilar girar transferir-se permanecer em peacute e
levantar-se A realizaccedilatildeo das tarefas eacute avaliada por meio da observaccedilatildeo e a
pontuaccedilatildeo varia de zero a quatro totalizando um maacuteximo de cinquenta e seis
25
pontos (Tabela 3) Estudos demonstraram forte correlaccedilatildeo com outros testes
de mobilidade como ldquoTimed Up and Gordquo57-70
Tabela 3 - Categorias e escores do teste de equiliacutebrio de Berg coletados durante as avaliaccedilotildees
CATEGORIAS ESCORES
0 1 2 3 4
Posiccedilatildeo sentada para posiccedilatildeo em peacute
Permanecer em peacute sem apoio
Permanecer sentado sem apoio nas costas
Posiccedilatildeo em peacute para posiccedilatildeo sentada
Transferecircncias cadeira-cadeira
Permanecer em peacute com os olhos fechados
Permanecer em peacute sem apoio peacutes juntos
Alcance anterior
Virar-se e olhar para traacutes sobre os ombros
Girar 3600
Posicionar peacutes alternados no degrau
Permanecer em peacute sem apoio um dos peacutes agrave frente
Permanecer em peacute sobre uma das pernas
423 Iacutendice de marcha dinacircmica
Avalia a capacidade do paciente de modificar a marcha em resposta agraves
mudanccedilas nas demandas de determinadas tarefas funcionais Eacute dividido em
oito itens marcha em superfiacutecie plana mudanccedilas de velocidade movimentos
horizontais e verticais de cabeccedila passar sobre e ao redor de obstaacuteculos giro
sobre proacuteprio eixo corporal subir e descer escadas
A pontuaccedilatildeo eacute dada pelo niacutevel de disfunccedilatildeo com pontuaccedilatildeo maacutexima de
vinte e quatro para pacientes independentes funcionalmente e miacutenima de zero
para comprometimento grave e incapaz de realizar as atividades propostas
(Tabela 4) Pode ser utilizado como preditor de quedas quando a pontuaccedilatildeo eacute
26
igual ou inferior 19 e considerada marcha segura para pontuaccedilotildees acima de
226061
Tabela 4 - Categorias e escores do teste Iacutendice de marcha dinacircmica coletados durante as avaliaccedilotildees
CATEGORIAS ESCORES
0 1 2 3
Marcha em superfiacutecie plana
Mudanccedila de velocidade
Movimentos horizontais da cabeccedila
Movimentos verticais da cabeccedila
Passar sobre obstaacuteculo
Passar ao redor de obstaacuteculo
Girar 3600
Subir e descer escada
424 ldquoTimed Up and Gordquo (TUG)
Segundo Loth et al (2004) o teste denominado ldquoTimed Up and Gordquo
(TUG) representa um instrumento de avaliaccedilatildeo raacutepida da mobilidade funcional
em pessoas idosas71 O paciente inicia o teste sentado em uma cadeira padratildeo
de 46 centiacutemetros com encosto e apoio para braccedilo Ao comando verbal ldquovaacuterdquo
deveria levantar da cadeira caminhar de forma confortaacutevel e segura em linha
reta por trecircs metros dar meia-volta retornar e sentar na posiccedilatildeo inicial O
paciente natildeo deve receber auxiacutelio fiacutesico do terapeuta e faz uso do tempo como
unidade de medida do resultado (Tabela 5) 62
Tabela 5 - Categorias e escores do TUG
CATEGORIAS ESCORES
10 segundos Normal
11 ndash 20 segundos Idoso fraacutegil
21 ndash 30 segundos Idoso com deacuteficit de mobilidade
Acima de 30 segundos Idoso com alta restriccedilatildeo de mobilidade
27
43 Tipo de estudo
O delineamento metodoloacutegico proposto caracterizou-se por uma pesquisa
de validaccedilatildeo de escala por meio da comparaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo com outras
escalas
Foi realizado com pacientes com HPN (idiopaacutetica ou secundaacuteria)
provenientes do Ambulatoacuterio de Hidrodinacircmica Cerebral da Divisatildeo de
Neurocirurgia Funcional ndash FMUSP no periacuteodo de julho de 2010 a marccedilo de
2012
Todos pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) (Anexo G) e atenderam agraves especificaccedilotildees dos criteacuterios de
inclusatildeo e exclusatildeo
44 Casuiacutestica
Foram estudados pacientes com diagnoacutestico meacutedico de HPN de ambos
os gecircneros com idade acima de dezoito anos Os pacientes foram recrutados
por meio de uma amostra consecutiva de conveniecircncia de acordo com os
criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
45 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Foram incluiacutedos pacientes com diagnoacutestico de HPN idiopaacutetica ou
secundaacuteria acima de dezoito anos ambos os gecircneros que consentiram sua
participaccedilatildeo por meio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Foram excluiacutedos do estudo pacientes com alteraccedilatildeo do niacutevel de
consciecircncia (menos que quatorze pontos na Escala de Coma de Glasgow)
portadores doenccedilas sistecircmicas clinicamente descompensadas que interferiram
na coleta da avaliaccedilatildeo funcional
5 RESULTADOS
29
5 RESULTADOS
51 Traduccedilatildeo e adaptaccedilatildeo cultural
Apoacutes o meacutetodo de traduccedilatildeo obteve-se a versatildeo para Liacutengua Portuguesa
da escala ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus
Tabela 6
Tabela 6 - Escala de graduaccedilatildeo de HPN
ITENS
Distuacuterbio de Marcha
0 Ausente
1 Marcha instaacutevel mas independente
2 Anda com 1 apoio
3 Anda com 2 apoios ou andador
4 Natildeo eacute possiacutevel andar
Demecircncia
0 Ausente
1 Sem demecircncia aparente mas apaacutetico
2 Socialmente dependente mas independente na residecircncia
3 Parcialmente dependente na residecircncia
4 Totalmente dependente
Incontinecircncia Urinaria
0 Ausente
1 Ausente mas com polaciuacuteria ou urgecircncia miccional
2 Agraves vezes apenas agrave noite
3 Agraves vezes mesmo durante o dia
4 Frequente
Para verificar validaccedilatildeo da nova versatildeo seguiu-se aplicaccedilatildeo sistemaacutetica
do protocolo nos pacientes do Ambulatoacuterio de Hidrodinacircmica
30
As caracteriacutesticas gerais desses pacientes encontram-se na Tabela 7
Tabela 7 - Caracteriacutesticas dos 121 pacientes segundo faixa etaacuteria e gecircnero que foram avaliados no Ambulatoacuterio do Grupo de Hidrodinacircmica Cerebral do IPQ-HCFMUSP no periacuteodo de junho de 2010 a fevereiro de 2012
Categoria Frequecircncia Desvio-padratildeo
Gecircnero
Masculino
Feminino
73
48
6033
3967
Faixa etaacuteria (anos)
Abaixo 60
61 a 70
71 a 80
Acima 81
17
33
46
25
1405
2727
3801
2067
91
29
28
28
A Tabela 7 mostra maior frequecircncia dos pacientes do gecircnero masculino
A variaccedilatildeo geral da idade foi entre 35 e 92 anos com maior concentraccedilatildeo de
pacientes entre 71 e 80 anos A idade meacutedia de 7109 anos com dp = 28 anos
Quanto aos domiacutenios a Tabela 8 evidencia maior frequecircncia de
comprometimento da marcha (9669)
Tabela 8 - Frequecircncias absolutas e relativas das caracteriacutesticas relacionadas aos domiacutenios da amostra
Domiacutenio n
Marcha
Demecircncia
Incontinecircncia
117
104
96
9669
8595
7933
52 Confiabilidade e reprodutividade
Para avaliaccedilatildeo da confiabilidade e reprodutividade a escala foi aplicada
pelo mesmo avaliador com intervalo de uma semana (anaacutelise intra-avaliador) e
diferentes avaliadores no dia (anaacutelise interavaliador)
Os resultados foram analisados pela medida de concordacircncia Kappa
31
O teste estatiacutestico Kappa eacute baseado no nuacutemero de respostas
concordantes ou seja no nuacutemero de casos com mesmo resultado e determina
o grau de concordacircncia aleacutem do esperado pelo acaso Para determinar se o
resultado obtido eacute satisfatoacuterio utiliza-se a interpretaccedilatildeo demonstrada na Tabela
9
Tabela 9 - Interpretaccedilatildeo da concordacircncia segundo valores da medida de Kappa
Valores de Kappa Interpretaccedilatildeo da concordacircncia
Abaixo 0 Ausente
0 a 019 Pobre
020 a 039 Baixa
040 a 059 Moderada
060 a 079 Satisfatoacuteria
080 a 10 Excelente
521 Concordacircncia intra-avaliador
A concordacircncia intra-avaliador foi inicialmente aplicada para o item
marcha ao confrontar como categoria a pontuaccedilatildeo de zero a quatro como
demonstra a Tabela 10 Para concordacircncia excelente foram obtidas as
pontuaccedilotildees quatro e um
Tabela 10 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0698 0824 0729 0696 095
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup0868
inf0528
sup10
inf0648
sup0905
inf0552
sup0872
inf052
sup10
inf0772
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup 10
inf0685
sup0916
inf0563
sup0909
inf0556
sup 10
inf0717
sup10
inf0789
32
O valor Kappa geral do item marcha obteve-se concordacircncia excelente
(Tabela 11)
Tabela 11 - Kappa geral do item marcha (intra-avaliador)
Kappa geral 08
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0899
inf 0702
Para anaacutelise do item demecircncia ao comparar como categoria a pontuaccedilatildeo
zero a quatro (Tabela 12) concordacircncia excelente para todas as pontuaccedilotildees
Tabela 12 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0928 0875 0834 0895 0979
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup 10
inf075
sup10
inf0698
sup 10
inf0657
sup 10
inf0717
sup10
inf0801
O valor encontrado do Kappa geral de 090 indica concordacircncia
excelente entre as medidas intra-avaliador (Tabela 13)
Tabela 13 - Kappa geral do item demecircncia (intra-avaliador)
Kappa geral 0905
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0997
inf 0812
Para anaacutelise do item incontinecircncia urinaacuteria obteve-se concordacircncia
excelente para pontuaccedilotildees zero trecircs e quatro Concordacircncia satisfatoacuteria para
um e dois (Tabela 14)
33
Tabela 14 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0864 074 0733 0895 0967
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Concordacircncia excelente para medida Kappa geral do item incontinecircncia
urinaacuteria (Tabela 15)
Tabela 15 - Kappa geral do item incontinecircncia (intra-avaliador)
Kappa geral 0871
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0971
inf 0772
522 Concordacircncia interavaliador
Posteriormente foi realizada anaacutelise da validaccedilatildeo do meacutetodo por meio da
Concordacircncia interavaliador por meio do Kappa
Para a marcha (Tabela 16) obteve-se como resultado concordacircncia
excelente para as pontuaccedilotildees um dois trecircs e quatro
O valor Kappa geral do item marcha interobservador com concordacircncia
de 091 excelente pode ser observado na Tabela 17
Tabela 16 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0698 0895 0928 0932 0974
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup0868
inf0528
sup 10
inf0718
sup 10
inf0749
sup 10
inf0753
sup10
inf0796
34
Tabela 17 - Kappa geral do item marcha
Kappa geral 0911
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup10
inf 0813
Concordacircncia excelente para todas as pontuaccedilotildees do item demecircncia na
anaacutelise interavaliador (Tabela 18)
Tabela 18 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0833 0823 0868 0825 0938
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup 10
inf0656
sup 10
inf0645
sup 10
inf069
sup 10
inf0647
sup10
inf076
O valor Kappa geral do item demecircncia com concordacircncia excelente
(Tabela 19)
Tabela 19 - Kappa geral do item demecircncia (interavaliador)
Kappa geral 0863
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0955
inf 0772
Para anaacutelise interavaliador do item incontinecircncia urinaacuteria ao comparar
como categorias as pontuaccedilotildees de zero a quatro (Tabela 20) houve
concordacircncia excelente para 0 3 e 4 e moderada para 2
Tabela 20 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0946 0766 052 0848 0983
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup 10
inf0768
sup0944
inf0589
sup0698
inf0342
sup 10
inf0672
sup10
inf0805
35
Para o valor Kappa geral do item incontinecircncia urinaacuteria (interavaliador)
obteve-se concordacircncia excelente 087 (Tabela 21)
Tabela 21 - Kappa geral do item incontinecircncia urinaacuteria
Kappa geral 0871
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0971
inf 0771
A anaacutelise do meacutetodo foi bastante concordante tanto inter como intra-
avaliador classificando-o como vaacutelido
53 Comparaccedilotildees dos valores da escala de graduaccedilatildeo HPN com demais escalas selecionadas
A comparaccedilatildeo da escala de graduaccedilatildeo HPN com as demais escalas
foram realizadas por meio do coeficiente de correlaccedilatildeo de Pearson (c) teste
ANOVA e comparaccedilotildees muacuteltiplas de Turkey
A correlaccedilatildeo de Pearson determina o grau de associaccedilatildeo entre duas
variaacuteveis de mensuraccedilatildeo numeacuterica A proximidade do valor um (positivo ou
negativo) indica maior grau de associaccedilatildeo entre as informaccedilotildees de acordo
com a classificaccedilatildeo (Tabela 22)
Tabela 22 - Correlaccedilotildees segundo valor de Pearson
Valor de Pearson Correlaccedilatildeo
| c | lt 040 Fraca
040 lt | c | lt 070 Moderada
070 lt | c | lt 090 Boa
| c | gt 090 Oacutetima
O teste de ANOVA (Anaacutelise de Variacircncia) eacute utilizado para comparar
informaccedilotildees numeacutericas com intuito de identificar se em meacutedias os grupos satildeo
diferentes Jaacute o teste de Tukey resulta em intervalos menores que qualquer
36
outro meacutetodo de comparaccedilatildeo muacuteltipla de uma etapa A estrateacutegia de Tukey
consiste em definir a menor diferenccedila significativa
531 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com a independecircncia funcional (MIF)
Foram utilizados para comparaccedilatildeo entre os valores da escala HPN e a
escala MIF total a correlaccedilatildeo de Pearson (Tabela 23) e o teste de Anaacutelise de
Variacircncia (ANOVA) demonstrada na Tabela 24 Para resultado significante
utilizaram posteriormente comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey (Tabela 25)
Tabela 23 - Comparaccedilatildeo dos valores totais das escalas HPN e MIF por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
HPN - Total 1ordf
MIF Total
Correlaccedilatildeo de Pearson -842()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo pode ser considerada satisfatoacuteria
Tabela 24- ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo
MIF
lt40 40 - 79 80+ Total
Meacutedia 112 761 442 6695
desvio-padratildeo
1323 2382 2331 27468
N 25 36 60 211
ANOVA (p)=lt0001
37
Tabela 25- Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
Comparaccedilotildees (p) Resultado
(lt40) x (40-79) lt0001 Diferentes
(lt40) x (80+) lt0001 Diferentes
(40-79) x (80+) lt0001 Diferentes
Obteve-se a hierarquia segundo valores de HPN (lt40) gt (40-79) gt (80+)
(Graacutefico 1)
Graacutefico 1 - Demonstra pontuaccedilotildees da MIF segundo HPN
Intervalo de confianccedila para a meacutedia meacutedia plusmn 196 desvio-padratildeo radic (n-1)
532 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com a escala de BERG
A comparaccedilatildeo entre os valores de HPN e a escala BERG apresenta
correlaccedilatildeo de Pearson (Tabela 26) e teste de Anaacutelise de Variacircncia (ANOVA)
demonstrada na Tabela 27 Posteriormente comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
(Tabela 28)
38
Tabela 26 - Comparaccedilatildeo dos valores das escalas HPN e BERG por meio da correlaccedilatildeo de Pearson
HPN - Total 1ordf
BERG(0-56)
Correlaccedilatildeo de Pearson -803()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo pode ser considerada satisfatoacuteria
Tabela 27 - ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo
BERG
lt36 36 ndash 45 46+ Total
Meacutedia 856 457 317 6695
desvio-padratildeo 2925 1942 2036 27468
ANOVA (p) = lt0001
Tabela 28 - Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
Comparaccedilotildees (p) Resultado
(lt36) x (36-45) lt0001 Diferentes
(lt36) x (46+) lt0001 Diferentes
(36-45) x (46+) 0171 Iguais
Obteve-se a hierarquia segundo valores de HPN (lt36) gt (36-45) = (46+)
(Graacutefico 2)
39
Graacutefico 2 - Demonstra pontuaccedilotildees da BERG segundo HPN
Intervalo de confianccedila para a meacutedia meacutedia plusmn 196 desvio-padratildeo radic (n-1)
533 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com a marcha dinacircmica (DGI)
Quanto agrave comparaccedilatildeo entre os valores de HPN e a escala DGI apresenta
a correlaccedilatildeo de Pearson (Tabela 29) e teste t-independente (student)
demonstrada na Tabela 30
Tabela 29 - Comparaccedilatildeo dos valores das escalas HPN e DGI por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
HPN - Total 1ordf
DGI(0-24)
Correlaccedilatildeo de Pearson -694()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
40
Tabela 30 - Teste t-independente com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo
DGI
lt=19 20+ Total
Meacutedia 698 375 6695
desvio-padratildeo 3399 2315 27468
N 113 8 211
Teste t (p)=0009
Obteve-se a hierarquia segundo valores de HPN (lt=19) gt (20+) (Graacutefico
3)
Graacutefico 3 - Demonstra pontuaccedilotildees da DGI segundo HPN
Intervalo de confianccedila para a meacutedia meacutedia plusmn 196 desvio-padratildeo radic (n-1)
534 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com ldquoTimed Up and Gordquo (TUG)
A correlaccedilatildeo entre HPN e a escala TUG (Tabela 31) foi realizada por meio
do teste de Anaacutelise de Variacircncia (ANOVA) demonstrada na Tabela 32 e se
significante posteriormente por meio das comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
(Tabela 33)
41
Tabela 31 - Comparaccedilatildeo dos valores da escala HPN e TUG por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
HPN - Total 1a
TUG_cat Correlaccedilatildeo de Pearson 0557()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo eacute satisfatoacuteria
Tabela 32 - ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo
TUG
ateacute 12 13 a 19 20 a 29 30+ Total
Meacutedia 314 482 606 832 6695
desvio-padratildeo 2107 2281 2772 3183 27468
N 14 22 17 68 211
ANOVA (p)=lt0001
Tabela 33 - Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
Comparaccedilotildees (p) Resultado
(ateacute 12) x (13 a 19) 0327 Iguais
(ateacute 12) x (20 a 29) 0029 Diferentes
(ateacute 12) x (30+) lt0001 Diferentes
(13 a 19) x (20 a 29) 0543 Iguais
(13 a 19) x (30+) lt0001 Diferentes
(20 a 29) x (30+) 0023 Diferentes
Obteve-se a hierarquia segundo valores de HPN (ateacute 12) = (13-19) = (20-
29) lt (30+) (ateacute 12) lt (20-29) (Graacutefico 4)
42
Graacutefico 4 - Demonstra valores do TUG segundo HPN
Intervalo de confianccedila para a meacutedia meacutedia plusmn 196 desvio-padratildeo radic (n-1)
54 Correlaccedilotildees entre escalas sobre item incontinecircncia urinaacuteria
A anaacutelise da comparaccedilatildeo dos valores do item ldquoGrdquo da MIF com o item
incontinecircncia urinaacuteria da HPN foi realizada por meio da correlaccedilatildeo de Pearson
(Tabela 34)
Tabela 34 - Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave continecircncia das escalas HPN e MIF por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
Inc Urinaacuteria1
G Correlaccedilatildeo de Pearson -884()
Sig(p) 0
N 121
A correlaccedilatildeo eacute satisfatoacuteria
43
Tabela 35 - Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens de continecircncia das escalas HPN e MIF
Inc Urinaria1
Total 0 1 2 3 4
G
1 0 0 1 2 39 42
2 0 1 5 2 15 23
3 0 1 0 5 1 7
4 1 2 1 1 1 6
5 1 4 2 7 0 14
6 4 6 0 0 0 10
7 17 2 0 0 0 19
Total 23 16 9 17 56 121
Note que maiores valores do item ldquoGrdquo da MIF correspondem a valores
mais baixos em incontinecircncia urinaacuteria da HPN e vice-versa (Tabela 35)
55 Correlaccedilotildees entre escalas sobre item cogniccedilatildeo
Foi utilizada para determinar a comparaccedilatildeo dos valores apenas da MIF
cognitiva (N O P Q R) com o item demecircncia da HPN para a correlaccedilatildeo de
Pearson (Tabela 36)
Tabela 36 - Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave cogniccedilatildeo da MIF com item demecircncia da HPN por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
Dem1
NOPQR
Correlaccedilatildeo de Pearson
-741()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo eacute considerada boa
44
Tabela 37 - Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens relacionados agrave cogniccedilatildeo da HPN e MIF
Dem1
Total 0 1 2 3 4
NOPQR
5 0 0 0 0 7 7
6 0 0 0 2 4 6
7 0 0 2 1 1 4
8 0 0 0 1 2 3
10 0 0 0 0 3 3
11 0 0 0 0 1 1
12 0 0 0 0 4 4
13 0 0 0 0 2 2
14 0 0 0 0 1 1
15 0 0 0 0 1 1
16 0 1 0 2 1 4
18 0 1 1 0 0 2
19 0 0 2 0 0 2
20 0 2 1 0 0 3
21 0 1 2 0 2 5
22 0 0 1 0 1 2
23 0 1 0 3 0 4
24 0 2 2 1 1 6
25 0 1 0 2 0 3
26 0 0 1 1 2 4
27 0 2 0 0 0 2
28 1 4 1 0 0 6
29 2 2 5 1 0 10
30 0 3 1 0 0 4
31 2 4 0 1 0 7
32 1 1 2 0 0 4
33 3 4 0 1 0 8
34 3 1 3 1 0 8
35 4 1 0 0 0 5
Total 16 31 24 17 33 121
Encontraram-se valores altos na MIF cognitiva que satildeo correspondentes
aos valores mais baixos em demecircncia da HPN e vice-versa visto que as
escalas satildeo inversamente proporcionais (Tabela 37)
45
56 Correlaccedilotildees entre escalas sobre item marcha
A correlaccedilatildeo de Pearson foi utilizada para verificar a comparaccedilatildeo dos
valores somados dos itens locomoccedilatildeo da MIF (L M) com o item marcha da
HPN (Tabela 38)
Tabela 38 - Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave marcha da MIF com item marcha da HPN por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
Marcha1a
LM
Correlaccedilatildeo de Pearson -708()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo eacute satisfatoacuteria
Tabela 39 - Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens relacionados agrave marcha da HPN e MIF
Marcha1
Total 0 1 2 3 4
LM
2 0 1 2 5 22 30
3 0 0 2 1 0 3
4 0 2 3 3 0 8
5 0 2 1 0 0 3
6 0 5 7 1 2 15
7 0 2 1 2 0 5
8 0 7 0 0 0 7
9 1 6 0 0 0 7
10 1 8 4 4 0 17
11 0 4 5 1 0 10
12 1 10 1 0 0 12
13 1 2 0 0 0 3
14 1 0 0 0 0 1
Total 5 49 26 17 24 121
46
Os valores mais altos na soma dos itens locomoccedilatildeo da MIF
correspondem a valores mais baixos do item marcha da HPN e vice-versa
(Tabela 39)
6 DISCUSSAtildeO
48
6 DISCUSSAtildeO
Haacute diversas maneiras para mensurar construtos cliacutenicos e validaccedilatildeo de
instrumentos psicomeacutetricos que refletem a ausecircncia de concordacircncia no que
se refere agrave teoria das medidas nas ciecircncias entre os pesquisadores Somado a
isso a falta de instrumentos de avaliaccedilatildeo direcionados aos pacientes com HPN
traduzidos e validados para o Portuguecircs tem restringido as pesquisas nesse
campo ateacute hoje no Brasil
Esta pesquisa teve como objetivo principal a validaccedilatildeo para Liacutengua
Portuguesa da Escala de graduaccedilatildeo do paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo
Normal construiacuteda a partir da traduccedilatildeo da ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal
Pressure Hydrocephalus
Seu construto foi elaborado visando quantificar o grau de
comprometimento dos pacientes com HPN A decisatildeo pela validaccedilatildeo dessa
escala se deve ao fato de ser um instrumento que avalia de forma simples e
direcionada o impacto do comprometimento na vida dessa populaccedilatildeo
Apoacutes a sua traduccedilatildeo a escala foi aplicada em uma amostra composta por
cento e vinte e um pacientes com maior frequecircncia do gecircnero masculino em
concordacircncia com os achados de Mori23 que pesquisou cento e vinte
pacientes e predomiacutenio de igual gecircnero
Com relaccedilatildeo ao perfil dos pacientes a meacutedia de idade meacutedia da
populaccedilatildeo pesquisada foi de 71 1anos (dp = 28) variando de 35 e 92 anos
corroborando com os estudos de Ishikawa65 na qual a meacutedia de idade da
populaccedilatildeo foi de 75 anos
No tocante ao quadro cliacutenico da HPN de acordo com a literatura
trabalhos claacutessicos como os de Hakim1 caracterizaram o quadro cliacutenico por
meio da triacuteade distuacuterbio de marcha incontinecircncia urinaacuteria e demecircncia Vale
salientar que a triacuteade natildeo ocorre em todos os casos como demonstrada nesta
pesquisa
Consoante com os achados este estudo ratificou os dados da literatura
com relaccedilatildeo agrave prevalecircncia de comprometimento ser na marcha precedidos
49
pela demecircncia e incontinecircncia urinaacuteria Neste estudo a maioria dos pacientes
apresentava distuacuterbios motores (967) seguidos de distuacuterbios cognitivos
(860) e esfincterianos (793)
Quanto agrave avaliaccedilatildeo da confiabilidade e reprodutividade ambas foram
testadas por itens individualmente pelo meacutetodo teste-reteste analisados pela
medida de concordacircncia Kappa
Alguns fatores devem ser levados em consideraccedilatildeo para minimizar a
eventual instabilidade do construto cliacutenico o tempo teste-reteste (sete dias)
uma vez que o tempo natildeo poderia ser curto a fim de que os pacientes
pudessem sofrer influecircncia pela recordaccedilatildeo das respostas dadas inicialmente
(respostas lembradas) tampouco ser longo para que outras variaacuteveis natildeo
pudessem interferir no padratildeo de respostas do sujeito em relaccedilatildeo ao construto
que estava sendo avaliado7273
Na avaliaccedilatildeo intra-avaliador a concordacircncia foi de 080 para domiacutenio
marcha 090 para demecircncia e 087 para incontinecircncia urinaacuteria todos
classificados como concordacircncia excelente A mesma classificaccedilatildeo foi
encontrada para a avaliaccedilatildeo interavaliador na qual se obteve pontuaccedilatildeo de
091 para domiacutenio marcha 086 para demecircncia e 087 para incontinecircncia
urinaacuteria o que favorece o uso do instrumento em grande escala
Apesar de natildeo ter existir um padratildeo-ouro para avaliaccedilatildeo da HPN muitas
escalas jaacute desenvolvidas e utilizadas na literatura buscam avaliar a severidade
da triacuteade da HPN Entretanto o principal problema enfrentado eacute a semelhanccedila
entre os itens dos domiacutenios dessas que muitas vezes dificulta a pontuaccedilatildeo
pelo entrevistador
Kubo (2008)64 desenvolveu a Escala de graduaccedilatildeo da evoluccedilatildeo dos
sintomas da HPN posteriormente utilizada por Hashimoto (2010)74 embora
existam criacuteticas com relaccedilatildeo aos itens do domiacutenio cognitivo que tendem a
pontuar de forma duacutebia amneacutesia inatenccedilatildeo e desorientaccedilatildeo Ainda no domiacutenio
marcha haacute uma inconsistecircncia de classificaccedilatildeo pois a escala possui
classificaccedilatildeo diferente para o item desequiliacutebrio mas sem distinccedilatildeo de distuacuterbio
objetivo de marcha marcha instaacutevel entre outros
Tous et al (2013)75 realizaram um estudo prospectivo por meio de
escalas cliacutenicas e achados radioloacutegicos para avaliar 40 pacientes com HPN
50
tratados cirurgicamente Os autores evidenciaram predominacircncia no sexo
masculino (62) meacutedia de idade 742 anos comprometimento na triacuteade
acentuado para marcha (925) seguido de 825 para cognitivo e 650
para esfincteriana ratificando os dados deste estudo As escalas selecionadas
foram HPN crocircnica Rankin e Pfeiffer Os itens da escala de HPN envolviam no
domiacutenio cognitivo estado vegetativo demecircncia grave problema de memoacuteria e
mudanccedila de caraacuteter problema de memoacuteria Ainda no domiacutenio marcha
pontuava-se o padratildeo normal marcha normal contudo estaacutevel e instabilidade
na marcha
Outra escala existente denominada HPN modificada foi utilizada no
estudo de Owler et al (2003)76 para classificaccedilatildeo cliacutenica dos pacientes
entretanto esta escala avalia de forma subjetiva as atividades de vida diaacuteria e
o domiacutenio esfincteriano apenas como presente ou ausente para distuacuterbio
assim a escala validada por este estudo tende a ser mais completa e objetiva
A respeito da avaliaccedilatildeo da nova escala de HPN esta teve suas
pontuaccedilotildees comparadas com outras escalas validadas e consagradas na
literatura como a MIF que tem sido utilizada desde valores totais de escores a
fim de verificar independecircncia funcional como com valores estratificados
denominados dimensotildees cognitiva e motora77 Na comparaccedilatildeo com o escore
total da MIF verificou-se alta concordacircncia dos achados uma vez que os
pacientes que apresentaram maior comprometimento na escala de HPN foram
concomitantemente classificados com maiores comprometimentos na escala
MIF a comparaccedilatildeo foi estatisticamente satisfatoacuteria (p = -0842)
Na comparaccedilatildeo com escala de BERG verificou-se que os pacientes que
apresentaram maior comprometimento na escala de HPN tambeacutem foram
classificados com maiores comprometimentos na escala de equiliacutebrio de
BERG sendo tambeacutem verdadeira e melhores pontuaccedilotildees em HPN pontuaram
de forma satisfatoacuteria na BERG obtendo uma comparaccedilatildeo estatisticamente
satisfatoacuteria (p = -0803)
A comparaccedilatildeo com escala de DGI verificou que os pacientes que
apresentaram maior comprometimento na escala de HPN tambeacutem foram
classificados com maiores comprometimentos na escala DGI sendo tambeacutem
51
verdadeira e melhores pontuaccedilotildees em HPN pontuaram de forma satisfatoacuteria
na DGI A comparaccedilatildeo foi considerada estatisticamente boa (p = -0 694)
Quanto agrave comparaccedilatildeo com a escala TUG observou-se que os pacientes
que apresentaram maior tempo na execuccedilatildeo do teste ou seja pior resultado
na pontuaccedilatildeo TUG foram os mesmos classificados com maiores
comprometimentos na escala HPN sendo tambeacutem verdadeiro que os
pacientes com melhores pontuaccedilotildees em HPN realizaram com menor tempo o
teste (TUG) e maior mobilidade funcional (p = -0557)
Outro fator importante nesta validaccedilatildeo foi a avaliaccedilatildeo dos itens individuais
da HPN estes foram comparados com itens correspondentes da escala MIF
de maneira individualmente Assim obteve-se de forma descritiva para o item
incontinecircncia urinaacuteria concordacircncia entre as escalas pois os pacientes que
apresentaram maior comprometimento na HPN foram classificados com
maiores comprometimentos da MIF com concordacircncia estatisticamente
satisfatoacuteria (p = -0 884)
O item demecircncia da HPN foi comparado agrave dimensatildeo cognitiva da MIF
evidenciando uma concordacircncia estatisticamente boa (p = -0741) porquanto
os pacientes com maior comprometimento de HPN receberam maior pontuaccedilatildeo
e por consequecircncia maior comprometimento na dimensatildeo cognitiva da MIF
Em relaccedilatildeo ao item marcha da HPN foi realizada a comparaccedilatildeo com a
locomoccedilatildeo da MIF os pacientes que tiveram maior comprometimento na
escala de HPN foram classificados com maiores comprometimentos na
locomoccedilatildeo da MIF sendo tambeacutem verdadeiro que melhores pontuaccedilotildees em
HPN para este item pontuaram de forma satisfatoacuteria na MIF (p = -0 708)
Considera-se assim que este estudo eacute um contributo relevante para a
aacuterea da sauacutede quer no contexto cliacutenico quer cientiacutefico ao disponibilizar um
recurso para a avaliaccedilatildeo especiacutefica do paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo
Normal acerca da alteraccedilatildeo do seu estado de sauacutede que pode ajudar a avaliar
os benefiacutecios na comparaccedilatildeo dos resultados entre intervenccedilotildees eou na
identificaccedilatildeo de diferenccedilas clinicamente importantes na evoluccedilatildeo do quadro
apresentado
7 CONCLUSAtildeO
53
7 CONCLUSAtildeO
A versatildeo ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalusrdquo
foi traduzida e validada com sucesso para a Liacutengua Portuguesa como ldquoEscala
de Graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo Normalrdquo de acordo
com o resultado da anaacutelise final de suas propriedades de medida
O presente estudo apresentou correlaccedilatildeo estatisticamente significante da
escala HPN traduzida com as escalas Medida de independecircncia funcional
(MIF) iacutendice de Marcha dinacircmica (DGI) teste de equiliacutebrio de Berg (BERG) e
ldquoTimed Up and Gordquo (TUG) E satisfatoacuteria concordacircncia interavaliador e intra-
avaliador na anaacutelise da pontuaccedilatildeo na versatildeo traduzida
Sendo assim pela sua simplicidade e brevidade torna-se um instrumento
praacutetico e disponiacutevel para utilizaccedilatildeo em pesquisas cliacutenicas e em ensaios
epidemioloacutegicos no Brasil
8 ANEXOS
55
8 ANEXOS
ANEXO A Medida de independecircncia funcional
MIF MOTORA
AUTOS CUIDADOS
Alimentaccedilatildeo
Higiene Pessoal
Banho limpeza do corpo
Vestir metade superior do
corpo
Vestir metade inferior do
corpo
Uso do vaso sanitaacuterio
CONTROLE
ESFINCTERIANO
Controle da urina
Controle das fezes
MOBILIDADE Vaso sanitaacuterio
Banheira ou chuveiro
LOCOMOCcedilAtildeO Andar
Escadas
MIF COGNITIVA
COMUNICACcedilAtildeO Compreensatildeo
Expressatildeo
COGNICcedilAtildeO SOCIAL
Interaccedilatildeo Social
Resoluccedilatildeo de problemas
Memoacuteria
( ) Escore Total (Maacuteximo = 126)
56
Pontuaccedilatildeo
7- Independecircncia Completa todas as ta re fas satildeo rea l izadas de fo rma
segura dentro de um tempo razoaacutevel
6-Independecircncia modificada capaz de realizar tarefas com recursos auxiliares
necessitando de tempo poreacutem realiza de forma segura e totalmente independente
5- Supervisatildeo Necessita de supervisatildeo ou comandos verbais ou modelos para
realizar a tarefa sem necessidade de ajuda somente o preparo da tarefa
quando necessaacuterio
4-Assistecircncia miacutenima miacutenima quant idade de as s i s tecircnci a um s imples
tocar possibilitando a execuccedilatildeo da atividade (realiza 75 do esforccedilo necessaacuterio na
tarefa)
3- Assistecircncia moderada moderada quan t idade de ass i s t ecircnc i a mais do
que simplesmente tocar (realiza 50 do esforccedilo necessaacuterio na tarefa)
2- Alta assistecircncia utiliza menos que 50 do esforccedilo necessaacuterio para completar a
tarefa mas natildeo necessita auxiacutelio total
1- Assistecircncia total eacute necessaacuteria ou a tarefa natildeo eacute realizada Utiliza-se menos que 25
do esforccedilo necessaacuterio para realizar tarefa
57
ANEXO B Escala de Equiliacutebrio de Berg
Posiccedilatildeo sentada para posiccedilatildeo em peacute ( 4 ) capaz de levantar-se sem utilizar as matildeos e estabilizar-se independentemente
( 3 ) capaz de levantar-se independentemente utilizando as mios
( 2 ) capaz de levantar-se utilizando as matildeos apoacutes diversas tentativas
( 1 ) necessita de ajuda miacutenima para levantar-se ou estabilizar-se
( 0 ) necessita de ajuda moderada ou maacutexima para levantar-se
2 Permanecer em peacute sem apoio ( 4 ) capaz de permanecer em peacute com seguranccedila por 2 minutos
( 3 ) capaz de permanecer em peacute por 2 minutos com supervisatildeo
( 2 ) capaz de permanecer em peacute por 30 segundos sem apoio
( 1 ) necessita de vaacuterias tentativas para permanecer em peacute por 30 segundos sem apoio
( 0 ) incapaz de permanecer em peacute por 30 segundos sem apoio Se o paciente for capaz
de permanecer em peacute por 2 minutos sem apoio decirc o nuacutemero total de pontos para o item
nuacutemero 3 Continue com o item nuacutemero 4
3 Permanecer sentado sem apoio nas costas mas com os peacutes apoiados no chatildeo ou
num banquinho ( 4 ) capaz de permanecer sentado com seguranccedila e com firmeza por l minutos
( 3 ) capaz de permanecer sentado por 2 minutos sob supervisatildeo
( 2 ) capaz de permanecer sentado por 30 segundos
( 1 ) capaz de permanecer sentado por 10 segundos
( 0 ) incapaz de permanecer sentado sem apoio durante 10 segundos
4 Posiccedilatildeo em peacute para posiccedilatildeo sentada ( 4 ) senta-se com seguranccedila com uso miacutenimo das matildeos
( 3 ) controla a descida utilizando as mios
( 2 ) utiliza a pane posterior das pernas contra a cadeira para controlar a descida
( 1 ) senta-se independentemente mas tem descida sem controle
( 0 ) necessita de ajuda para sentar-se
5 Transferecircncias ( 4 ) capaz de transferir-se com seguranccedila com uso miacutenimo das matildeos
( 3 ) capaz de transferir-se com seguranccedila com o uso das matildeos
( 2 ) capaz de transferir-se seguindo orientaccedilotildees verbais cou supervisatildeo
( 1 ) necessita de uma pessoa para ajudar
( 0 ) necessita de duas pessoas para ajudar ou supervisionar para realizar a tarefa com
seguranccedila
6 Permanecer em peacute sem apoio com os olhos fechados ( 4 ) capaz de permanecer em peacute por 10 segundos com seguranccedila
( 3 ) capaz de permanecer em peacute por 10 segundos com supervisatildeo
( 2 ) capaz de permanecer em peacute por 3 segundos
( 1 ) incapaz de permanecer com os olhos fechados durante 3 segundos mas manteacutem-se
em peacute
( 0 ) necessita de ajuda para natildeo cair
58
7 Permanecer em peacute sem apoio com os peacutes juntos ( 4 ) capaz de posicionar os peacutes juntos independentemente e permanecer por l minuto
com seguranccedila
( 3 ) capaz de posicionar os peacutes juntos independentemente e permanecer por l minuto
com supervisatildeo
( 2 ) capaz de posicionar os peacutes juntos independentemente e permanecer por 30
segundos
( 1 ) necessita de ajuda para posicionar-se mas eacute capaz de permanecer com os peacutes
juntos durante 15 segundos
( 0 ) necessita de ajuda para posicionar-se e eacute incapaz de permanecer nessa posiccedilatildeo por
15segundos
8 Alcanccedilar a frente com o braccedilo entendido permanecendo em peacute ( 4 ) pode avanccedilar agrave frente mais que 25 cm com seguranccedila
( 3 ) pode avanccedilar agrave frente mais que 125 cm com seguranccedila
( 2 ) pode avanccedilar agrave frente mais que 5 cm com seguranccedila
( 1 ) pode avanccedilar agrave frente mas necessita de supervisatildeo
( 0 ) perde o equiliacutebrio na tentativa ou necessita de apoio externo
9 Pegar um objeto do chatildeo a partir de uma posiccedilatildeo em peacute ( 4 ) capaz de pegar o chinelo com facilidade e seguranccedila
( 3 ) capaz de pegar o chinelo mas necessita de supervisatildeo
( 2 ) incapaz de pegaacute-lo mas se estica ateacute ficar a 2-5 cm do chinelo e manteacutem o
equiliacutebrio independentemente
( 1 ) incapaz de pegaacute-lo necessitando de supervisatildeo enquanto estaacute tentando
( 0 ) incapaz de tentar ou necessita de ajuda para natildeo perder o equiliacutebrio ou cair
10 Virar-se e olhar para traacutes por cima dos ombros direito e esquerdo enquanto
permanece em peacute ( 4 ) olha para traacutes de ambos os lados com uma boa distribuiccedilatildeo do peso
( 3 ) olha para traacutes somente de um lado o lado contraacuterio demonstra menor distribuiccedilatildeo
do peso
( 2 ) vira somente para os lados mas manteacutem o equiliacutebrio
( 1 ) necessita de supervisatildeo para virar
( 0 ) necessita de ajuda para natildeo perder o equiliacutebrio ou cair
11 Girar 360 graus ( 4 ) capaz de girar 360 graus com seguranccedila em 4 segundos ou matildeos
( 3 ) capaz de girar 360 graus com seguranccedila somente para um lado em 4 segundos ou
menos
( 2 ) capaz de girar 360 graus com seguranccedila mas lentamente
( 1 ) necessita de supervisatildeo proacutexima ou orientaccedilotildees verbais
( 0 ) necessita de ajuda enquanto gira
59
12 Posicionar os peacutes alternadamente ao degrau ou banquinho enquanto
permanece em peacute sem apoio ( 4 ) capaz de permanecer em peacute independentemente e com seguranccedila completando
8movimentos em 20 segundos
( 3 ) capaz de permanecer em peacute independentemente e completar 8 movimentos em
mais que 20 segundos
( 2 ) capaz de completar 4 movimentos sem ajuda
( 1 ) capaz de completar mais que 2 movimentos com o miacutenimo de ajuda
( 0 ) incapaz de tentar ou necessita de ajuda para natildeo cair
13 Permanecer em peacute sem apoio com um peacute agrave frente ( 4 ) capaz de colocar um peacute imediatamente agrave frente do outro independentemente e
permanecer por 30 segundos
( 3 ) capaz de colocar um peacute um pouco mais agrave frente do outro e levemente para o
ladoIndependentemente e permanecer por 30 segundos
( 2 ) capaz de dar um pequeno passo independentemente e permanecer por 30
segundos
( 1 ) necessita de ajuda para dar o passo poreacutem permanece por 15 segundos
( 0 ) perde o equiliacutebrio ao tentar dar um passo ou ficar de peacute
14 Permanecer em peacute sobre uma perna ( 4 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por mais que
10segundos
( 3 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por 5-10 segundos
( 2 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por 3 ou 4 segundos
( 1 ) tenta levantar uma perna mas eacute incapaz de permanecer por 3 segundos embora
permaneccedila em peacute independentemente
( 0 ) incapaz de tentar ou necessita de ajuda para natildeo cair
( ) Escore Total (Maacuteximo = 56)
60
ANEXO C Iacutendice de Marcha Dinacircmica
1 Marcha em superfiacutecie plana
Instruccedilotildees Ande em sua velocidade normal daqui ate a proacutexima marca (6 metros)
Pontuaccedilatildeo Marque a menor categoria que se aplica
(3) Normal Anda 6 metros sem dispositivos de auxilio em boa velocidade sem
evidencia de desequiliacutebrio marcha em padratildeo normal
(2) Comprometimento leve Anda 6 metros velocidade lenta marcha com miacutenimos
desvios ou utiliza dispositivos de auxilio a marcha
(1) Comprometimento moderado Anda 6 metros velocidade lenta marcha em padratildeo
anormal evidencia de desequiliacutebrio
(0) Comprometimento grave Natildeo consegue andar 6 metros sem auxilio grandes
desvios da marcha ou desequiliacutebrio
1 Mudanccedilas na velocidade da marcha
Instruccedilotildees comece a andar na sua velocidade normal (durante 15 m) e quando eu
disser agora ande o mais raacutepido possiacutevel que puder por mais 15 m Quando eu disser
devagar ande o mais lentamente que conseguir (15 m) Pontuaccedilatildeo marque a categoria
inferior que se aplica
(3) Normal Capaz de mudar a velocidade da marcha de forma uniforme sem perda de
equiliacutebrio ou desvio da marcha Mostra uma diferenccedila significativa nas velocidades
entre o normal o raacutepido e o lento
(2) Comprometimento miacutenimo Consegue mudar a velocidade mas demonstra desvios
miacutenimos da marcha ou natildeo ha desvios mas ele e incapaz de obter uma mudanccedila
significativa na velocidade ou utiliza um acessoacuterio
(1) Comprometimento moderado Realiza somente pequenos ajustes na velocidade da
marcha ou apresenta uma alteraccedilatildeo com importantes desvios ou alterada a velocidade
associada a desvios significativos da marcha ou altera a velocidade com perda do
equiliacutebrio mas e capaz de recupera-la e continuar andando
(0) Comprometimento severo Natildeo consegue mudar a velocidade ou perde o equiliacutebrio e
procura apoio na parede ou tem que ser pego
2 Marcha com rotaccedilatildeo horizontal da cabeccedila
Instruccedilotildees Comece a andar no ritmo normal Quando eu disser olhe para a direita
continue andando reto vire a cabeccedila para a direita Continue olhando para o lado direito
ate que eu diga olhe para a esquerda entatildeo continue andando reto e vire a cabeccedila para
a esquerda
Mantenha a cabeccedila nesta posiccedilatildeo ate que eu diga ldquoolhe para a frenterdquo entatildeo continue
andando
reto mas volte a sua cabeccedila para a posiccedilatildeo central
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
(3) Normal Executa rotaccedilotildees uniformes da cabeccedila sem nenhuma mudanccedila na marcha
(2) Comprometimento miacutenimo Executa rotaccedilotildees uniformes da cabeccedila com uma ligeira
mudanccedila na velocidade da marcha (isto eacute interrupccedilatildeo miacutenima no trajeto uniforme da
marcha ou usa um acessoacuterio para andar)
61
(1) Comprometimento moderado Executa rotaccedilotildees uniformes da cabeccedila com uma
moderada mudanccedila na velocidade da marcha comeccedila a andar mais lentamente vacila
mas se recupera consegue continuar andando
(0) Comprometimento severo Executa as tarefas com interrupccedilotildees severas da marcha
(isto e desvia 15o fora do trajeto perde o equiliacutebrio para tenta segurar-se na parede)
4 Marcha com movimentos verticais da cabeccedila
Instruccedilotildees Comece a andar no ritmo normal Quando eu disser olhe para cima
continue andando reto mas incline a cabeccedila para cima Continue olhando para cima ate
que eu diga olhe para baixo entatildeo continue andando reto e vire a cabeccedila para baixo
Mantenha a cabeccedila nesta posiccedilatildeo ate que eu diga olhe para a frente entatildeo continue
andando reto mas volte a sua cabeccedila para a posiccedilatildeo central Pontuaccedilatildeo marque a
categoria inferior que se aplica
(3) Normal Executa rotaccedilotildees uniformes da cabeccedila sem nenhuma mudanccedila na marcha
(2) Comprometimento miacutenimo Executa as tarefas com uma ligeira mudanccedila na
velocidade da marcha (isto e interrupccedilatildeo miacutenima no trajeto uniforme da marcha ou usa
um acessoacuterio para andar)
(1) Comprometimento moderado Executa as tarefas com uma moderada mudanccedila na
velocidade da marcha comeccedila a andar mais lentamente vacila mas se recupera
consegue continuar andando
(0) Comprometimento severo Executa as tarefas com interrupccedilotildees severas da marcha
(isto e vacila 15o fora do trajeto perde o equiliacutebrio para tenta segurar-se na parede)
5 Marcha e rotaccedilatildeo
Instruccedilotildees Comece a andar no ritmo normal Quando eu disser ldquovire-se e parerdquo vire o
mais raacutepido que puder para a direccedilatildeo oposta e pare
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
(3) Normal Consegue virar com seguranccedila dentro de 3 segundos e para rapidamente
sem nenhuma perda do equiliacutebrio
(2) Comprometimento miacutenimo Consegue virar com seguranccedila lt 3 segundos e para sem
nenhuma perda do equiliacutebrio
(1) Comprometimento moderado Vira lentamente precisa de dicas verbais precisa dar
vaacuterios passos curtos para recuperar o equiliacutebrio apoacutes virar ou parar
(0) Comprometimento severo Natildeo consegue girar com seguranccedila precisa de ajuda para
virar e parar
6 Passar por cima de um obstaacuteculo
Instruccedilotildees Comece a nadar em sua velocidade normal Quando chegar a caixa de
sapatos passe por cima dela (natildeo ao redor dela) e continue andando
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
(3) Normal Capaz de passar por cima da caixa sem mudar a velocidade da marcha natildeo
haacute evidencia de desequiliacutebrio
(2) Comprometimento miacutenimo Capaz de passar por cima da caixa mas precisa reduzir
a velocidade e ajustar os passos para ter mais seguranccedila
(1) Comprometimento moderado E capaz de passar por cima da caixa mas precisa
parar e depois recomeccedilar Pode precisar de dicas verbais
62
(0) Comprometimento severo Natildeo consegue executar sem ajuda
7 Andar ao redor de obstaacuteculos
Instruccedilotildees Comece a andar na sua velocidade normal Quando chegar ao primeiro cone
(180 m de distancia) contorne-o pelo lado direito Quando chegar ao segundo (180m
apoacutes o primeiro) contorne-o pela esquerda
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
(3) Normal E capaz de andar ao redor dos cones com seguranccedila sem mudar a
velocidade da marcha natildeo ha evidencia de desequiliacutebrio
(2) Comprometimento miacutenimo E capaz de andar ao redor de ambos os cones mas
precisa reduzir a velocidade da marcha e ajustar os passos para passar por eles
(1) Comprometimento moderado E capaz de passar pelos cones mas precisa reduzir
significativamente a velocidade da marcha para realizar a tarefa
(0) Comprometimento severo Incapaz de passar pelos cones tropeccedila neles e precisa de
ajuda fiacutesica
8 Degraus
Instruccedilotildees Suba estes degraus da maneira que vocecirc faz em casa (isto e usando o
corrimatildeos se necessaacuterio) Quando chegar ao topo vire e desccedila novamente
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
( 3 ) Normal Alternando os peacutes sem usar o corrimatildeo
( 2 ) Comprometimento miacutenimo Alternando os peacutes mas precisa usar o corrimatildeo
( 1 ) Comprometimento moderado Coloca os 2 peacutes no degrau precisa usar o corrimatildeo
( 0 ) Comprometimento severo Natildeo consegue fazer de forma segura
( ) Escore Total (Maacuteximo = 24)
63
ANEXO D ldquoGrading scale for NPHrdquo
Grading Scale for NPH
Gait disturbance 0 normal 1 unstable but independent gait 2 walking w one cane 3 walking w two canes or a walker frame 4 walking not possible Dementia 0 win normal range 1 no apparent dementia but apathetic 2 socially dependent but independent at home 3 partially dependent at home 4 totally dependent Urinary incontinence 0 absent 1 absent but w pollakisuria or urinary urgency 2 sometimes only at night 3 sometimes even during the day 4 frequent
64
ANEXO E Escala de Graduaccedilatildeo de HPN
Escala de Graduaccedilatildeo de HPN
Distuacuterbio de Marcha 0Ausente 1Marcha instaacutevel mas independente 2Anda com 1 apoio 3Anda com 2 apoios ou andador 4Natildeo eacute possiacutevel andar Demecircncia 0Ausente 1Sem demecircncia aparente mas apaacutetico 2Socialmente dependente mas independente na residecircncia 3Parcialmente dependente na residecircncia 4Totalmente dependente Incontinecircncia urinaacuteria 0Ausente 1Ausente mas com polaciuacuteria ou urgecircncia miccional 2Agraves vezes apenas agrave noite 3Agraves vezes mesmo durante o dia 4Frequente
65
ANEXO F Aprovaccedilatildeo do Projeto de Pesquisa pela CAPpesq do HCFMUSP
66
ANEXO G Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
HOSPITAL DAS CLIacuteNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA
UNIVERSIDADE DE SAtildeO PAULO-HCFMUSP
DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSAacuteVEL
LEGAL
1 NOME
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
2RESPONSAacuteVEL LEGAL
NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)
DOCUMENTO DE IDENTIDADE SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilONordm APTO
BAIRROCIDADE
CEPTELEFONEDDD ()
_______________________________________________________________________________
DADOS SOBRE A PESQUISA
1 TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA Validaccedilatildeo para Liacutengua Portuguesa da escala de
graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo Normal
2 PESQUISADOR Dr Fernando Campos Gomes Pinto
CARGOFUNCcedilAtildeO meacutedico INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm CRM 90797
UNIDADE DO HCFMUSP Ipq
3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA
RISCO MIacuteNIMO RISCO MEacuteDIO
RISCO BAIXO X RISCO MAIOR
4DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 36 meses
67
HOSPITAL DAS CLIacuteNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE
DE SAtildeO PAULO-HCFMUSP
01 ndash Essas informaccedilotildees estatildeo sendo fornecidas para sua participaccedilatildeo voluntaacuteria neste estudo
que visa validar para a Liacutengua Portuguesa um questionaacuterio com perguntas para avaliar os
pacientes com hidrocefalia
02 ndash Vocecirc seraacute avaliado por duas Fisioterapeutas em um uacutenico dia no Ambulatoacuterio de
Hidrodinacircmica do Hospital das Cliacutenicas Elas faratildeo perguntas sobre o caminhar controle da
urina sobre seu comportamento e suas atividades em casa como vestir roupa e alimentar-se
Depois apenas uma fisioterapeuta faraacute teste como pedir para vocecirc pegar um caderno no chatildeo
levantar da cadeira equilibrar-se em apenas um peacute para observar o seu equiliacutebrio corporal e
apoacutes veraacute a forma como vocecirc anda
03 ndash Haacute risco baixo na avaliaccedilatildeo realizada pela Fisioterapeuta por pedir para vocecirc andar Seraacute
desenvolvida em no maacuteximo por quinze minutos cada avaliaccedilatildeo com total de quarenta e cinco
minutos com a presenccedila dos seus familiares
04 ndash Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa
para esclarecimento de eventuais duacutevidas Os principais investigadores satildeo Dr Manoel Jacobsen
e Dr Fernando Campos Gomes Pinto que pode ser encontrado no endereccedilo Av Dr Eneacuteas de
Carvalho Aguiar 255 Cerqueira Ceacutesar CEP 05403-000 Satildeo Paulo ndash Brasil Telefone (0xx11)
8203-5550 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em
contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm
andar ndash tel 3069-6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 3069-6442 ramal 26 ndash E-mail
cappesqhcnetuspbr
05 ndash Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de
participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo
06 ndash As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo
divulgada a identificaccedilatildeo facial ou dados pessoais de nenhum paciente
07 ndash Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em
estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
08 ndash Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames
e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo
09 - Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta
pesquisa
68
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que
foram lidas para mim descrevendo o estudo ldquoValidaccedilatildeo para Liacutengua Portuguesa da escala de
graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo Normalrdquo
Eu discuti com o Dr Fernando Campos Gomes Pinto sobre a minha decisatildeo em
participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os
procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade
e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de
despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo
voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer
momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer
benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo
-------------------------------------------------
Assinatura do pacienterepresentante legal Data
-------------------------------------------------------------------------
Assinatura da testemunha Data
para casos de pacientes analfabetos ou semianalfabetos
(Somente para o responsaacutevel do projeto)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste
paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
8 REFEREcircNCIAS
69
8 REFEREcircNCIAS
1 Hakim S Adams RD The special clinical problem of symptomatic hydrocephalus with normal cerebrospinal fluid pressure Observations on cerebrospinal fluid hydrodynamics J Neurol Sci 19652(4)307-27
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68 Hamilton BB Laughlin JA Fiedler RC Granger CV Interrater reliability of the 7-level functional independence measure (FIM) Scand J Rehabil Med 199426(3)115-9
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72 Waltz CF Sylvia BM Accountability and outcome measurement where do we go from here Clin Nurse Spec 19915(4)202-3
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75 Tous NC Cutillas AMF Infante AMJ Granados GO Rojas ESJ Velasco BL Corral CS Serrano MAR Almansa AH Hidrocefalia croacutenica del adulto diagnoacutestico tratamiento y evolucioacuten Estudio prospectivo Neurocirugiacutea 201324(3)93-101
76 Owler BK Momjian S Czosnyka Z Czosnyka M Peacutena A Harris NG Smielewski P Fryer T Donovan T Coles J Carpenter A Pickard JD Normal pressure hydrocephalus and cerebral blood flow a PET study of baseline values J Cereb Blood Flow Metab 200424(1)17-23
77 Macecircdo AML Cerchiari EAN Alvarenga MRM Faccenda O Oliveira MAC Avaliaccedilatildeo funcional de idosos com deacuteficit cognitivo Acta Paul Enferm 201225(3)358-63
9 APEcircNDICE
77
9 APEcircNDICE
78
79
80
81
82
83
84
85
86
SUMAacuteRIO
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE TABELAS
LISTA DE GRAacuteFICOS
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
RESUMO
SUMMARY
1 INTRODUCcedilAtildeO 2
2 OBJETIVOS 5
21 Objetivo Geral 5
22 Objetivos Especiacuteficos 5
3 REVISAtildeO DA LITERATURA 7
31 Quadro cliacutenico da HPN 7
311 Distuacuterbio da marcha 8
312 Alteraccedilotildees cognitivas 9
313 Incontinecircncia urinaacuteria 10
32 Escalas de avaliaccedilatildeo 11
321 Medida de independecircncia funcional 12
322 Escala de equiliacutebrio de Berg 14
323 Iacutendice de marcha dinacircmica 14
324 ldquoTimed Up and Gordquo 15
325 Escalas de graduaccedilatildeo do paciente com HPN 16
4 MEacuteTODOS 20
41 Traduccedilatildeo e adaptaccedilatildeo cultural 20
42 Validaccedilatildeo da escala 22
421 Medida de Independecircncia Funcional - MIF 23
422 Teste de Equiliacutebrio de Berg (Berg) 24
423 Iacutendice de marcha dinacircmica 25
424 ldquoTimed Up and Gordquo (TUG) 26
43 Tipo de estudo 27
44 Casuiacutestica 27
45 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo 27
5 RESULTADOS 29
51 Traduccedilatildeo e adaptaccedilatildeo cultural 29
52 Confiabilidade e reprodutividade 30
521 Concordacircncia intra-avaliador 31
522 Concordacircncia interavaliador 33
53 Comparaccedilotildees dos valores da escala de graduaccedilatildeo HPN com demais escalas selecionadas 35
531 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com a independecircncia funcional (MIF) 36
532 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com a escala de BERG 37
533 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com a marcha dinacircmica (DGI) 39
534 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com ldquoTimed Up and Gordquo (TUG) 40
54 Correlaccedilotildees entre escalas sobre item incontinecircncia urinaacuteria 42
55 Correlaccedilotildees entre escalas sobre item cogniccedilatildeo 43
56 Correlaccedilotildees entre escalas sobre item marcha 45
6 DISCUSSAtildeO 48
7 CONCLUSAtildeO 53
8 ANEXOS 55
8 REFEREcircNCIAS 69
9 APEcircNDICE 77
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Dimensotildees e pontuaccedilotildees da MIF 13
Figura 2 Sequencia da traduccedilatildeo da escala 21
Figura 3 Sequencia da avaliaccedilatildeo funcional 23
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Categorias e escores da Escala de Graduaccedilatildeo do paciente com HPN coletados durante as avaliaccedilotildees22
Tabela 2 Categorias e escores da escala medida de independecircncia funcional coletados durante as avaliaccedilotildees 24
Tabela 3 Categorias e escores do teste de equiliacutebrio de Berg coletados durante as avaliaccedilotildees 25
Tabela 4 Categorias e escores do teste Iacutendice de marcha dinacircmica coletados durante as avaliaccedilotildees 26
Tabela 5 Categorias e escores do TUG 26
Tabela 6 Escala de Graduaccedilatildeo de HPN 29
Tabela 7 Caracteriacutesticas dos 121 pacientes segundo faixa etaacuteria e gecircnero que foram avaliados no Ambulatoacuterio do Grupo de Hidrodinacircmica Cerebral do IPQ-HCFMUSP no periacuteodo de junho de 2010 a fevereiro de 2012 30
Tabela 8 Frequecircncias absolutas e relativas das caracteriacutesticas relacionadas aos domiacutenios da amostra 30
Tabela 9 Interpretaccedilatildeo da concordacircncia segundo valores da medida de Kappa 31
Tabela 10 Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala 31
Tabela 11 Kappa geral do item marcha (intra-avaliador) 32
Tabela 12 Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala 32
Tabela 13 Kappa geral do item demecircncia (intra-avaliador) 32
Tabela 14 Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala 33
Tabela 15 Kappa geral do item incontinecircncia (intra-avaliador) 33
Tabela 16 Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees33
Tabela 17 Kappa geral do item marcha 34
Tabela 18 Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees34
Tabela 19 Kappa geral do item demecircncia (interavaliador) 34
Tabela 20 Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees34
Tabela 21 Kappa geral do item incontinecircncia urinaacuteria 35
Tabela 22 Correlaccedilotildees segundo valor de Pearson 35
Tabela 23 Comparaccedilatildeo dos valores totais das escalas HPN e MIF por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 36
Tabela 24 ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo 36
Tabela 25 Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey 37
Tabela 26 Comparaccedilatildeo dos valores das escalas HPN e BERG por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 38
Tabela 27 ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo 38
Tabela 28 Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey 38
Tabela 29 Comparaccedilatildeo dos valores das escalas HPN e DGI por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 39
Tabela 30 Teste t-independente com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo 40
Tabela 31 Comparaccedilatildeo dos valores da escala HPN e TUG por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 41
Tabela 32 ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo 41
Tabela 33 Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey 41
Tabela 34 Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave continecircncia das escalas HPN e MIF por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 42
Tabela 35 Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens de continecircncia das escalas HPN e MIF 43
Tabela 36 Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave cogniccedilatildeo da MIF com item demecircncia da HPN por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 43
Tabela 37 Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens relacionados agrave cogniccedilatildeo da HPN e MIF 44
Tabela 38 Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave marcha da MIF com item marcha da HPN por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 45
Tabela 39 Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens relacionados agrave marcha da HPN e MIF 45
LISTA DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 Demonstra pontuaccedilotildees da MIF segundo HPN 37
Graacutefico 2 Demonstra pontuaccedilotildees da BERG segundo HPN 39
Graacutefico 3 Demonstra pontuaccedilotildees da DGI segundo HPN40
Graacutefico 4 Demonstra valores do TUG segundo HPN 42
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
ANOVA Anaacutelise de Variacircncia
AVD Atividades de Vida Diaacuteria
BERG Teste de Equiliacutebrio de Berg
CAPPesq Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa
DGI Iacutendice de Marcha Dinacircmica
DVP Derivaccedilatildeo Ventriculoperitonial
HCFMUSP Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
HPN Hidrocefalia de Pressatildeo Normal
ICIQ Questionaacuterio Internacional de Incontinecircncia
IPQ Instituto de Psiquiatria
IU Incontinecircncia Urinaacuteria
LCR Liacutequido Cefalorraquidiano
MIF Medida de Independecircncia Funcional
MMSE Mini Exame do Estado Mental
NPH Normal Pressure Hydrocephalus
SVE Encefalopatia Vascular Subcortical
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TUG ldquoTimed Up and Gordquo
TVE Terceiro-Ventriculostomia Endoscoacutepica
RESUMO
Lopes MIR Validaccedilatildeo para Liacutengua Portuguesa da escala de graduaccedilatildeo do
paciente com hidrocefalia de pressatildeo normal [Dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo
Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2013 p 75
O presente estudo validou para a Liacutengua Portuguesa a escala de graduaccedilatildeo do
paciente com hidrocefalia de pressatildeo normal (HPN) desenvolvida na Liacutengua
Inglesa como ldquoGrading scale for idiopathic normal pressure hydrocephalusrdquo
Duas traduccedilotildees independentes da escala de HPN foram feitas por meacutedicos
brasileiros fluentes na Liacutengua Inglesa Apoacutes harmonizaccedilatildeo dessas a traduccedilatildeo
resultante foi retrotraduzida independentemente por dois outros meacutedicos que
desconheciam a escala original Seguiu-se a uacuteltima traduccedilatildeo e revisatildeo para a
Liacutengua Portuguesa por uma profissional tradutora da aacuterea da sauacutede A
comparaccedilatildeo da versatildeo final traduzida com a escala original foi realizada pelo
comitecirc multiprofissional que natildeo estava envolvido no processo de traduccedilatildeo
pontuando-se para item distuacuterbio de marcha 0 ausente 1 marcha instaacutevel mas
independente 2 anda com um apoio 3 anda com 2 apoios ou andador e 4 natildeo
eacute possiacutevel andar No item demecircncia 0 ausente 1 sem demecircncia aparente
mas apaacutetico 2 socialmente dependente mas independente na residecircncia 3
parcialmente dependente na residecircncia e 4 totalmente dependente
Incontinecircncia Urinaacuteria 0 ausente 1 ausente mas com polaciuacuteria ou urgecircncia
miccional 2 agraves vezes apenas agrave noite e 4 frequente Para obtenccedilatildeo da
pontuaccedilatildeo final devem-se somar os itens sendo que quanto maior o escore
final maior comprometimento do paciente O resultado foi preacute-testado em um
estudo-piloto A versatildeo final da escala de HPN para o Portuguecircs bem como as
escalas de equiliacutebrio de Berg iacutendice de marcha dinacircmica e ldquotimed up and gordquo
foram aplicadas simultaneamente em cento e vinte e um pacientes
consecutivos com diagnoacutestico meacutedico de hidrocefalia de pressatildeo normal
(setenta e trecircs homens e quarenta e oito mulheres) que procuraram o
Ambulatoacuterio de Hidrodinacircmica Cerebral da Divisatildeo de Neurocirurgia Funcional
do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Cliacutenicas de Satildeo Paulo da FMUSP no
periacuteodo de julho de 2010 a marccedilo de 2012 Foram testadas as propriedades
psicomeacutetricas do questionaacuterio como confiabilidade e validade A idade
mediana foi de 7109 anos (intervalo de 35 a 92 anos) O periacuteodo meacutedio de
reteste para a escala de HPN foi de sete dias Nenhuma alteraccedilatildeo do formato
original da escala foi observada no final do processo de traduccedilatildeo e adaptaccedilatildeo
cultural O grau de concordacircncia e reprodutividade foi alta como demonstrado
pela medida de concordacircncia Kappa com excelente correlaccedilatildeo
intraobservador para itens da escala de HPN individualmente avaliados
marcha (08) demecircncia (090) e incontinecircncia (087) Na anaacutelise
interobservador o resultado foi excelente com item marcha (091) demecircncia
(086) e incontinecircncia (087) A correlaccedilatildeo entre a escala de HPN com as
demais escalas foi considerada de moderada a satisfatoacuteria para a maioria dos
itens variando de -069 a 055 na correlaccedilatildeo de Pearson A avaliaccedilatildeo
individual entre escalas sobre os itens incontinecircncia urinaacuteria demecircncia e
marcha foram tambeacutem satisfatoacuterias e estatisticamente significantes A versatildeo
para o Portuguecircs da escala de graduaccedilatildeo do paciente com HPN foi traduzida e
validada com sucesso para aplicaccedilatildeo em pacientes brasileiros de ambos os
sexos apresentando satisfatoacuteria confiabilidade e validade Descritores Hidrocefalia de pressatildeo normalpatologia Traduccedilatildeo Escalas Estudos de validaccedilatildeo Questionaacuterios Iacutendice de gravidade da doenccedila Transtornos neuroloacutegicos da marcha Apraxia da marcha Equiliacutebrio postural Incontinecircncia urinaacuteriacomplicaccedilotildees Demecircnciacomplicaccedilotildees
SUMMARY
Lopes MIR Validation to Portuguese Language of graduation scale for patients
with normal pressure hydrocephalus [dissertation] Satildeo Paulo Faculdade de
Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2013 p 75
The current study validated to Portuguese language the graduation scale for
patients with normal pressure hydrocephalus (NPH) developed on English
language as ldquoGrading scale for idiopathic normal pressure hydrocephalusrdquo Two
translations independent of NPH scale were done by Brazilian doctors fluent on
English language After harmonization of both the resulting translation was
back-translated independently by two other doctors that unaware to the original
scale Followed the last translation and revision to Portuguese language by a
professional translator of health area The comparison of last translated version
with original scale was performed by one multiprofessional committee not
involved on translation process Was established specific punctuation to
components of NPH classical triad the punctuation to gait 0 absent 1 unstable
gait but independent 2 walk with a support 3 walk with 2 supports or walker an
4 is not possible to walk On dementia item 0 absent 1 without apparent
dementia but apathetic 2 socially dependent but independent on resistance 3
partial dependent on resistance and totally dependent Urinary incontinence 0
absent 1 absent but with pollakisuria or urinary urgency 2 sometimes just at
night 3 sometimes even during the day and 4 frequently The obtained final
punctuation was given by summation of three items and the higher the final
punctuation greater involvement of the patient The result was pre-tested in a
pilot study The last version of NPH to Portuguese as well the Berg balance
scales Dynamic Gait Index and ldquotimed up and gordquo were applied simultaneously
in 121 consecutive patients with medical diagnostic of normal pressure
hydrocephalus (73 men and 48 women) who sought the Ambulatory of Cerebral
Hydrodynamics Division of Functional Neurosurgery Institute of Psychiatry
Hospital das Cliacutenicas in Sao Paulo from FMUSP on period July 2010 to march
2012 The psychometric properties reliability and validity of questionnaire
were tested The mean age was 7109 years ranging from 35 to 92 years The
period of mean retest was 7 days None change to the original format of the
scale was observed at the end of the translation process and cultural
adaptation The rate of agreement and reproducibility was high as confirmed by
measure of agreement of Kappa with excellent intra-observer correlation for
NPH scale items individually evaluated gait (080) dementia (090) and
incontinence (087) The correlation between the NPH scale with the other
scales was considered moderate to satisfactory for most items ranging from -
069 to 055 in Pearson correlation The individual evaluation between scales on
the items on urinary incontinence dementia and gait were also satisfactory and
stistically significant The Portuguese version of the graduation scale for
patients with NPH was successfully translated and validated for use in Brazilian
patients of both genders with satisfactory reliability and validity
Descriptors Hydrocephalus normal pressure Translation Scales Validation studeis Questionnaires Severity of illness index Gait disorders neurologic Gait apraxia Postural balance Urinary incontinececomplications Dementiacomplications
1 INTRODUCcedilAtildeO
2
1 INTRODUCcedilAtildeO
A hidrocefalia de pressatildeo normal (HPN) eacute uma doenccedila neuroloacutegica
caracterizada por quadro progressivo de apraxia de marcha alteraccedilotildees
cognitivas e incontinecircncia urinaacuteria (conhecida como siacutendrome de Hakim-
Adams) associada agrave hidrocefalia comunicante (comprovada por tomografia de
cracircnio ou ressonacircncia magneacutetica de enceacutefalo) e com a pressatildeo do liacutequido
cefalorraquidiano (LCR) dentro de valores normais (menos de vinte e quatro cm
H2O)1-7
A HPN primeiramente foi reconhecida por Hakim e Adams et al (1965)
na deacutecada de 60 os quais observaram um quadro de demecircncia progressiva
alteraccedilotildees na marcha e dilataccedilatildeo do sistema ventricular18
Dados epidemioloacutegicos sobre incidecircncia e prevalecircncia de HPN satildeo
escassos9 Acredita-se que corresponda a 5 de todas as demecircncias e que a
incidecircncia seja de um em cada 100000 pessoas10 Estudos mostraram que
aproximadamente 50 da incidecircncia desta morbidade foram de origem
idiopaacutetica e os demais 50 HPN secundaacuteria11 Em contrapartida Poca
Sahuquillo e Mataro (2001)12 encontraram maior incidecircncia de HPN secundaacuteria
Ainda de acordo com Krauss Sebastian e Stuckrad-Barre (2008)11 a HPN
acomete ambos os sexos com preponderacircncia maior mas natildeo significativa
entre as mulheres
Segundo a literatura a HPN manifesta-se geralmente a partir dos 55
anos preponderantemente entre a sexta e seacutetima deacutecada de vida13 Conquanto
a HPN secundaacuteria ocorra em indiviacuteduos de todas as idades vale ressaltar que
a idiopaacutetica preferencialmente acomete indiviacuteduos idosos
Em relaccedilatildeo ao quadro cliacutenico a HPN caracteriza-se tipicamente por um
desenvolvimento gradual de alteraccedilotildees na marcha que progride
insidiosamente com demecircncia e incontinecircncia urinaacuteria sendo descrito como
triacuteade cliacutenica da siacutendrome de Hakim-Adams1415 Essa triacuteade eacute considerada
como marcador cliacutenico da HPN apesar da evoluccedilatildeo ser oscilante
apresentando periacuteodos de melhora e piora Por sua vez Poca Sahuquillo e
3
Mataro (2001)12 relataram que os pacientes geralmente natildeo apresentavam
cefaleia ou outros sinais de hipertensatildeo intracraniana (HIC)
Fernandez et al (2006)16 descreveram 36 pacientes com HPN e
evidenciaram que 778 apresentavam deacuteficit cognitivo 556 alteraccedilatildeo de
marcha e 50 alteraccedilatildeo urinaacuteria Entretanto somente 306 da populaccedilatildeo
investigada apresentaram a triacuteade completa Outros estudos descrevem a
presenccedila da triacuteade cliacutenica em aproximadamente 50 dos casos todavia
apenas um ou a associaccedilatildeo de dois dos sintomas devem ser igualmente
considerados para investigaccedilatildeo diagnoacutestica1-7
O diagnoacutestico eacute iminentemente cliacuteniconeuroloacutegico corroborado por
exames de neuroimagem51718 O tratamento claacutessico e universalmente
preconizado eacute a derivaccedilatildeo ventriculoperitonial (DVP) Para os casos de HPN
secundaacuteria (estenose de aqueduto por exemplo) a terceiro-ventriculostomia
endoscoacutepica (TVE) eacute indicada1920
Estas manifestaccedilotildees ocasionadas pela HPN a tornam uma doenccedila que
compromete diretamente a qualidade de vida principalmente a autonomia do
paciente mas vale advertir que na maioria dos casos eacute reversiacutevel com o
tratamento adequado que associa o ciruacutergico com a reabilitaccedilatildeo
multiprofissional21 Ainda Blomsterwall et al22 desvelaram que os elementos da
triacuteade cliacutenica podem comprometer a independecircncia funcional do paciente e
frequentemente satildeo causadores de desajustes familiares e sociais
Neste sentido para que na avaliaccedilatildeo inicial no tratamento neurociruacutergico
e multiprofissional bem como nas avaliaccedilotildees subsequentes seja possiacutevel
classificar as reais limitaccedilotildees do paciente com criteacuterios objetivos a fim de
determinar a evoluccedilatildeo cliacutenica e quantificar as mudanccedilas observadas eacute
necessaacuterio um instrumento confiaacutevel e especiacutefico para mensurar os elementos
triacuteade cliacutenica23-26
2 OBJETIVOS
5
2 OBJETIVOS
21 Objetivo Geral
Validar a ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalusrdquo
desenvolvida na Liacutengua Inglesa a qual foi traduzida para a Liacutengua Portuguesa
como ldquoEscala de Graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo Normalrdquo
22 Objetivos especiacuteficos
1) Traduzir e adaptar culturalmente para a Liacutengua Portuguesa a
ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalusrdquo
2) Investigar a correlaccedilatildeo com a medida de independecircncia funcional
(MIF) iacutendice de marcha dinacircmica (DGI) teste de equiliacutebrio de Berg (BERG) e
ldquoTimed Up and Gordquo (TUG) nos pacientes portadores de HPN
3 REVISAtildeO DA LITERATURA
7
3 REVISAtildeO DA LITERATURA
31 Quadro cliacutenico da HPN
A sintomatologia da HPN estaacute relacionada com o distuacuterbio da dinacircmica
liquoacuterica2728 Estudos de imagem revelaram dilataccedilatildeo ventricular sobre
substacircncia branca periventricular sem atrofia cerebral significativa29 O volume
liquoacuterico circulante foi investigado por Tsunoda et al30 em 2002 ao comparar
mediccedilotildees em pacientes com HPN idiopaacutetica HPN secundaacuteria atrofia cerebral
e indiviacuteduos saudaacuteveis empregando ressonacircncia magneacutetica e programa
processador de imagens Os resultados encontrados foram apresentados no
quadro 1 evidenciando importante diferenccedila entre os grupos analisados30
Quadro 1 Relaccedilatildeo de volumes do liacutequido cefalorraquidiano intra e extraventricular conforme grupo de indiviacuteduos analisados
Grupos Frequecircncia
Volume de LCR intraventricular e (desvio-padratildeo
[ml])
Volume total de LCR e (desvio-
padratildeo [ml])
Proporccedilatildeo entre volume
ventricular volume LCR e (desvio-padratildeo
[])
Hidrocefalia de pressatildeo normal
idiopaacutetica 24 1093 (507) 2812 (731) 380 (95)
Hidrocefalia de pressatildeo normal
secundaacuteria
17 713 (182) 1969 (465) 373 (89)
Atrofia cerebral
21 649 (253) 2844 (545) 228 (77)
Pessoa saudaacutevel
18 308 (132) 1947 (516) 156 (50)
Fonte Tsunoda et al 2002
A HPN apresenta um diagnoacutestico considerado difiacutecil por ser uma doenccedila
sem sinais patognomocircnicos uma vez que a triacuteade claacutessica distuacuterbio de
marcha incontinecircncia urinaacuteria e decliacutenio cognitivo pode ser comum ao
8
envelhecimento bem como advir de diferentes causas9 Todavia diversas
comorbidades prevalentes nesta faixa etaacuteria podem dificultar o diagnoacutestico
Besch-azeddine et al31 desvelaram que aproximadamente metade da
populaccedilatildeo do estudo com HPN apresentaram criteacuterios cliacutenicos de outras
doenccedilas como alteraccedilotildees cerebrovasculares ou Alzheimer31 Cerca de 40 a
75 dos pacientes com HPN tem beta-amiloide ou outros achados tiacutepicos de
doenccedila de Alzheimer enquanto 60 possuem sinais de doenccedila
cerebrovascular que podem produzir achados cliacutenicos similares agrave HPN32
Ainda estudos anaacutetomo-patoloacutegicos sugerem danos na substacircncia branca
periventricular nos lobos frontais nos taacutelamos e gacircnglios da base
provavelmente resultante de alteraccedilotildees pressoacutericas intermitentes que causam
dilataccedilatildeo ventricular e transtorno metaboacutelico33
311 Distuacuterbio da marcha
Dentre os aspectos que despertam maior preocupaccedilatildeo quanto agraves
sequelas o distuacuterbio da marcha emerge como predominante na cliacutenica desses
pacientes e usualmente precede de outros sintomas34
Na literatura esta marcha eacute descrita como apraacutexica35 a qual se manifesta
pela incapacidade de executar uma sequecircncia de movimentos na ausecircncia de
sintomas motores e sensitivos ou incoordenaccedilatildeo36 Essa dificuldade na
locomoccedilatildeo e na manutenccedilatildeo do equiliacutebrio corporal ocasiona o risco de quedas
Dependendo do grau de comprometimento da marcha os pacientes podem
necessitar de dispositivos auxiliares de locomoccedilatildeo para deambularem ou
mesmo satildeo incapazes de realizaacute-la2937
Comumente os pacientes com HPN apresentam como caracteriacutestica a
base de sustentaccedilatildeo alargada locomoccedilatildeo lenta dificuldade para iniciar o
movimento apoacutes estar em ortostatismo e apoacutes mudanccedila de direccedilatildeo acrescido
de uma diminuiccedilatildeo da movimentaccedilatildeo dos braccedilos e tendecircncia de queda
posterior Perde-se a automatizaccedilatildeo da sequecircncia do andar que diretamente
ocasiona um desequiliacutebrio constante durante a marcha aumentando a
prevalecircncia de queda2238-40 Muitos pacientes relatam a sensaccedilatildeo dos seus
9
peacutes estarem presos ao solo durante o caminhar sensaccedilatildeo esta conhecida
como marcha magneacutetica2941
Consoante Zaaroor et al42 em 1997 descreveram uma particularidade
importante sobre a preservaccedilatildeo funcional dos membros superiores no qual
avaliaram os quatro membros para localizar por meio de um estudo
eletrofisioloacutegico o preditor de sucesso do procedimento ciruacutergico e excluiu seu
comprometimento42 Contudo confirmaram que sobreveacutem uma dificuldade nos
movimentos sincronizados dos membros superiores e inferiores durante a
marcha por possuiacuterem amplitude reduzida do passo40
Entretanto segundo Krauss Sebastian e Stuckrad-Barre (2008)11 apesar
do distuacuterbio de marcha ser um sintoma importante nessa populaccedilatildeo natildeo eacute
patognomocircnico Vale ressaltar que na fase inicial da doenccedila pode ser
impossiacutevel distingui-la da marcha senil e posteriormente a marcha instaacutevel
pode ser confundida com outras doenccedilas como encefalopatia vascular
subcortical (SVE)
312 Alteraccedilotildees cognitivas
A HPN eacute conhecida como um tipo de demecircncia trataacutevel ou seja pode
haver reversatildeo parcial ou completa do quadro cliacutenico Entretanto apesar do
aumento da prevalecircncia dessa doenccedila e crescentes publicaccedilotildees de diretrizes
cliacutenicas ainda haacute controveacutersias sobre diagnoacutestico e tratamento desses
pacientes43 Caracterizar detalhes da disfunccedilatildeo cognitiva eacute importante para
diferenciaacute-la de outras demecircncias neurodegenerativas44
Segundo Iddon et al (1999)45 a deteriorizaccedilatildeo cognitiva nesses pacientes
natildeo eacute totalmente reversiacutevel pois agrave medida que aumenta o tempo da doenccedila
ocorre aumento da extensatildeo dos danos cerebrais afetando a substacircncia
branca subcortical e a substacircncia cortical o que favorece a alteraccedilotildees graves
da funccedilatildeo mental Os mesmos autores observaram em um subgrupo de HPN
melhora poacutes-ciruacutergica em escalas globais de demecircncia todavia natildeo
observaram melhora em testes psicoloacutegicos sensiacuteveis a alteraccedilotildees do lobo
frontal45
10
De acordo com Benejam et al46 em 2008 os pacientes apresentaram
quadros variados de deteriorizaccedilatildeo cognitiva variando desde quadros leves
como dificuldade para recordar fatos recentes deacuteficit de atenccedilatildeo e
concentraccedilatildeo ateacute quadros graves com lentidatildeo no processamento das
informaccedilotildees e desorientaccedilatildeo tecircmporo-espacial Igualmente encontrou
diminuiccedilatildeo da espontaneidade iniciativa falta de interesse pelas atividades
habituais e apatia46
Muitos estudos da disfunccedilatildeo cognitiva nos pacientes com HPN sugerem
ser do tipo subcortical47 focando-se na memoacuteria atenccedilatildeo e funccedilatildeo executiva
como principais itens a serem afetados4548 Saito et al (2011) concluiacuteram que
as alteraccedilotildees pela HPN natildeo se concentram apenas nos lobos frontais e nas
funccedilotildees executivas mas tambeacutem em regiotildees corticais posteriores com
comprometimento da percepccedilatildeo visual e visuoespacial Takeuchi et al (2007)
em seu estudo evidenciaram que a inabilidade construtiva se deve agrave disfunccedilatildeo
no lobo parietal o que os diferencia dos pacientes com Alzheimer que
apresentarem demecircncia tipo frontotemporal com parietal preservado48
Atualmente natildeo haacute bateria de testes psicomeacutetricos especiacuteficos para essa
populaccedilatildeo tanto para diagnoacutestico como para detecccedilatildeo de diferenccedilas preacute e poacutes-
ciruacutergicas Entretanto mesmo extensos os testes neuropsicoloacutegicos natildeo
permitem a faacutecil diferenciaccedilatildeo da HPN com outras demecircncias subcorticais11
313 Incontinecircncia urinaacuteria
A incontinecircncia urinaacuteria (IU) influencia diretamente a qualidade de vida
dos pacientes pois acarreta danos tanto na esfera psicoloacutegica e social quanto
na econocircmica e fiacutesica Haacute um consenso na literatura de que os proacuteprios
pacientes satildeo seus melhores juiacutezes na avaliaccedilatildeo da interferecircncia sobre a
qualidade de vida49
Assim a incontinecircncia urinaacuteria manifesta-se na maioria dos pacientes e
raramente presenciamos a fecal No estaacutegio inicial da doenccedila eacute comum
observar apenas urgecircncia urinaacuteria e nos estaacutegios avanccedilados muitos pacientes
tornam-se incontinentes Assim a IU natildeo deve ser considerada apenas como
11
consequecircncia da demecircncia apesar do comprometimento cognitivo associado
ao distuacuterbio de marcha favorecer a perda urinaacuteria principalmente nos
pacientes com urgecircncia11
Ahlberg et al (1988) mostraram que a populaccedilatildeo de HPN investigada natildeo
apresentava comprometimento cognitivo ou de marcha que justificassem a
incontinecircncia sendo estes achados cliacutenicos independentes em cada paciente
Ainda durante exames urodinacircmicos os pacientes apresentaram hiperatividade
da bexiga e instabilidade do detrusor com significativa melhora do quadro
cliacutenico apoacutes ldquotap testrdquo com remoccedilatildeo de cinquenta ml ratificando que a HPN
acomete regiotildees cerebrais que satildeo importantes para o controle da micccedilatildeo50
32 Escalas de avaliaccedilatildeo
As escalas de avaliaccedilatildeo satildeo utilizadas na praacutetica cliacutenica por serem de
faacutecil aplicaccedilatildeo baixo custo e dispensarem uso de equipamento especial2125
A realizaccedilatildeo adequada de tarefas do cotidiano demanda participaccedilatildeo de
funccedilotildees motoras sensitivas cognitivas e psicoloacutegicas assim para avaliaacute-las
no idoso bem como analisar a interferecircncia causada por diferentes doenccedilas
sobre sua independecircncia funcional deve-se realizar pesquisa cliacutenica testes
fiacutesicos e aplicaccedilatildeo de escalas cujo conjunto denomina-se avaliaccedilatildeo funcional
Itens como avaliaccedilatildeo do equiliacutebrio mobilidade marcha funccedilatildeo cognitiva
capacidade de realizar atividades de vida diaacuteria (AVD) como andar comer
vestir ir ao toalete e ter continecircncia urinaacuteria e fecal devem ser avaliados de
maneira clara e objetiva2125
A avaliaccedilatildeo da marcha estaacute relacionada com o equiliacutebrio corporal visto
que essa gera instabilidade do controle postural e cria um desafio adaptativo
aos sistemas tornando-se necessaacuterias informaccedilotildees contiacutenuas sobre posiccedilatildeo e
movimento das diferentes partes do corpo durante a locomoccedilatildeo O controle da
posiccedilatildeo do corpo no espaccedilo como forma de promover estabilidade e
orientaccedilatildeo eacute denominado de controle postural A estabilidade postural eacute obtida
por meio do repouso (equiliacutebrio estaacutetico) do movimento estaacutevel (equiliacutebrio
dinacircmico) ou pela recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio perdido durante determinada
12
atividade Eacute fundamental para a manutenccedilatildeo do equiliacutebrio que o centro de
massa corporal esteja projetado dentro dos limites da base de apoio com
integraccedilatildeo das informaccedilotildees sensoriais com os sistemas
neuromusculares41363751
Estudos mostraram que as principais queixas dos pacientes portadores
de HPN e de seus cuidadores satildeo em relaccedilatildeo agrave marcha Deste modo pode ser
dada maior importacircncia para a caracterizaccedilatildeo da marcha ao utilizar escalas de
avaliaccedilatildeo52 Todavia para a avaliaccedilatildeo completa de um paciente com HPN os
trecircs componentes da triacuteade cliacutenica devem ser considerados e para este fim
podem-se utilizar associaccedilotildees de escalas que analisem os sintomas
individualmente46
321 Medida de independecircncia funcional
A Medida de Independecircncia Funcional (MIF) foi desenvolvida pela
Academia Americana de Medicina Fiacutesica e Reabilitaccedilatildeo e pelo Congresso
Americano de Medicina de Reabilitaccedilatildeo na deacutecada de 1980 com intuito de
mensurar o niacutevel de ajuda que o portador de deficiecircncia necessita para realizar
tarefas motoras como autocuidado locomoccedilatildeo vestuaacuterio aleacutem de tarefas
cognitivas Foi traduzida e adaptada para a Liacutengua Portuguesa em 2001 sendo
vaacutelida com boa equivalecircncia cultural e reprodutividade5354
Composta por dezoito itens classificados em seis dimensotildees e duas
subdivisotildees motora e cognitiva A MIF motora compreende autocuidados
(alimentaccedilatildeo higiene pessoal banho vestir metade superior e inferior do
corpo uso do vaso sanitaacuterio) controle esfincteriano (continecircncia urinaacuteria e
fecal) mobilidade (vaso sanitaacuterio banheira ou chuveiro) locomoccedilatildeo (andar e
escadas) A MIF cognitiva abrange comunicaccedilatildeo (compreensatildeo e expressatildeo) e
cogniccedilatildeo (interaccedilatildeo social resoluccedilatildeo de problemas e memoacuteria)55 (Figura 1)
Cada item eacute pontuado ateacute o niacutevel sete sendo um ponto para dependecircncia
total e sete independecircncia total (Anexo A) A pontuaccedilatildeo total da escala varia de
dezoito a cento e vinte e seis e quanto menor indica alta dependecircncia
Independente do diagnoacutestico esta escala avalia como o individuo estaacute
13
executando as atividades e natildeo como executava em outras circunstacircncias ou
ambiente53
Sua aplicaccedilatildeo natildeo se faz por meio de autoaplicaccedilatildeo apresenta alta
confiabilidade desde que aplicado por terapeuta devidamente treinado e
qualificado para utilizaccedilatildeo com entrevista realizada pessoalmente com
duraccedilatildeo meacutedia de vinte a trinta minutos Frequentemente eacute necessaacuteria a
presenccedila do familiar ou cuidador para obtenccedilatildeo do perfil completo do paciente
durante atividades de vida diaacuteria56
Na literatura diversos trabalhos utilizam a MIF para avaliaccedilatildeo de
pacientes com deacuteficit cognitivo Talmelli et al (2010) investigaram a
independecircncia funcional dos idosos com doenccedila de Alzheimer por meio das
escalas MIF e Miniexame do estado mental Entre seus achados evidenciaram
que os deacuteficits cognitivos influenciam no desempenho na realizaccedilatildeo das
atividades da vida cotidiana com uma meacutedia de pontuaccedilatildeo de 1077 para
idosos sem deacuteficit e 632 para os que o apresentavam55
Figura 1 - Dimensotildees e pontuaccedilotildees da MIF
14
322 Escala de equiliacutebrio de Berg
Criada em 1992 eacute considerada escala de equiliacutebrio simples faacutecil
aplicaccedilatildeo e largamente utilizada em pesquisa cliacutenica principalmente em idosos
acima de 60 anos Foi traduzida e adaptada para o Portuguecircs em 2004 (Anexo
B) demonstrando ser vaacutelida e confiaacutevel57
Utilizada para determinar fatores de risco para perda independecircncia e
quedas descreve o equiliacutebrio funcional necessaacuterio para atividades de vida
diaacuteria como marcha levantar de uma cadeira e movimentar os membros
superiores enquanto mantecircm-se na postura em ortostatismo Igualmente
acompanha evoluccedilatildeo das intervenccedilotildees cliacutenicas58
Compreende quatorze domiacutenios comuns agrave vida diaacuteria cada item eacute
pontuado de zero a quatro com pontuaccedilatildeo miacutenima e maacutexima variando entre
zero e cinquenta e seis O tempo eacute verificado a fim de manter determinada
posiccedilatildeo alcance anterior dos membros superiores e o tempo total para
completar uma tarefa57
Para aplicaccedilatildeo da escala satildeo necessaacuterios um reloacutegio uma reacutegua um
banquinho e uma cadeira e o tempo de execuccedilatildeo eacute de aproximadamente 30
minutos ainda pode ser realizada com pacientes vestidos descalccedilos e fazendo
uso de oacuteculos eou proacuteteses auditivas de uso habitual57
323 Iacutendice de marcha dinacircmica
Avalia a marcha dinacircmica Esta escala foi desenvolvida para identificar a
probabilidade de queda em idosos O teste eacute constituiacutedo das seguintes tarefas
funcionais caminhar em superfiacutecie plana caminhar com mudanccedilas na
velocidade da marcha caminhar com movimentos horizontais e verticais da
cabeccedila passar sobre e contornar obstaacuteculos girar sobre o proacuteprio eixo
corporal e subirdescer escadas59 Sugere-se para realizaccedilatildeo da avaliaccedilatildeo
demarcar o solo com fita adesiva no ponto de partida ateacute atingir a marca de
seis metros e nas distacircncias de 180 metros e 360 metros posicionar os
cones60
15
Apresenta vinte e quatro pontos de escore maacuteximo sendo que cada item
recebe de zero a trecircs pontos sendo que o zero corresponde ao menor niacutevel e
o trecircs o niacutevel mais elevado da funccedilatildeo (Anexo C) A interpretaccedilatildeo dos
resultados indica que um valor menor ou igual a dezenove pontos eacute preditivo
de quedas em idosos e que o indiviacuteduo apresenta marcha segura apenas para
valores superiores a vinte e dois pontos61
324 ldquoTimed Up and Gordquo
O teste ldquoGet Up and Gordquo desenvolvido por Mathias et al (1986) avalia de
forma padronizada raacutepida e praacutetica a mobilidade O teste consiste em levantar
de uma cadeira caminhar trecircs metros e retornar agrave posiccedilatildeo inicial Entretanto
haacute divergecircncias entre observadores com relaccedilatildeo agrave pontuaccedilatildeo pois essa era
baseada apenas na percepccedilatildeo individual para classificaacute-los de acordo com
desempenho na atividade proposta Na deacutecada de 1990 foi desenvolvida
versatildeo modificada denominada ldquoTimed Up amp Gordquo (TUG) na qual a avaliaccedilatildeo da
mobilidade teve como premissa os mesmos procedimentos acrescidos de uma
marcaccedilatildeo de tempo por um cronocircmetro Muitos estudos evidenciam boa
correlaccedilatildeo do TUG com outras escalas como escala de equiliacutebrio de Berg (r =
-081) e escala Barthel (r= -078)62
As pontuaccedilotildees baseavam-se de acordo com tempo utilizado para realizar
a tarefa valores ateacute dez segundos foram considerados dentro da normalidade
para adultos independentes e sem risco de queda sendo que em idosos na
mesma condiccedilatildeo satildeo aceitaacuteveis valores de ateacute doze segundos Valores entre
onze a vinte segundos foram classificados como idoso fraacutegil independente
parcial para atividades de vida diaacuteria ou com baixo risco de quedas Satildeo
classificados idosos com deacuteficit de mobilidade e com risco de queda63 os idosos
que obtecircm pontuaccedilatildeo entre vinte e um ndash trinta segundos acima de trinta
segundos idoso com alta restriccedilatildeo de mobilidade62
Esta escala eacute amplamente utilizada nas avaliaccedilotildees de mobilidade e de
performance motora em idosos Bischoff et al (2003) investigaram a influecircncia
do ambiente sobre estes ao comparar a performance na realizaccedilatildeo do teste
16
nos indiviacuteduos que viviam na comunidade com os institucionalizados o estudo
demonstrou diferenccedila na mobilidade (54 de variaccedilatildeo com os idosos da
comunidade apresentando maior mobilidade funcional)63
Feick et al (2008) utilizaram o TUG MIF entre outras escalas para
determinar as mudanccedilas funcionais dos pacientes com HPN antes e apoacutes a
punccedilatildeo lombar com a terapia ocupacional e fisioterapia e concluiacuteram que a
avaliaccedilatildeo realizada foi sensiacutevel agraves mudanccedilas apoacutes retirada do liacutequido
cefalorraquidiano25
325 Escalas de graduaccedilatildeo do paciente com HPN
A primeira escala apresentada na literatura na Liacutengua Inglesa foi a
ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalusrdquo (Anexo D)
desenvolvida no Japatildeo Sua vantagem praacutetica eacute a facilidade e a rapidez de
aplicaccedilatildeo aleacutem de avaliar a triacuteade cliacutenica da HPN Cada elemento (marcha
demecircncia e incontinecircncia urinaacuteria) eacute classificado em cinco pontos que variam
de zero a quatro com pontuaccedilatildeo maacutexima de doze e miacutenima de zero sendo
que quanto maior o resultado maior o grau de comprometimento do
paciente23
Foi desenvolvida a partir de um estudo cooperativo entre 1996 e 1999
para determinar os criteacuterios mais preditivos de diagnoacutestico para pacientes com
HPN e que poderiam se beneficiar de procedimento ciruacutergico Para isso
questionaacuterios sobre essa doenccedila foram enviados para quatorze membros do
Comitecirc de Pesquisa Cientiacutefica em Hidrocefalia patrocinado pelo Ministeacuterio da
Sauacutede e Bem-Estar do Japatildeo Posteriormente uma anaacutelise retrospectiva das
respostas foi realizada em que incluiacutea vaacuterios niacuteveis de alteraccedilatildeo de marcha
demecircncia e incontinecircncia urinaacuteria sendo aplicada em cento e vinte pacientes23
Outras escalas foram apresentadas na literatura poreacutem mantendo os
princiacutepios baacutesicos da ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure
Hydrocephalusrdquo Kubo et al (2008) desenvolveram a ldquoEscala de Classificaccedilatildeo
de Hidrocefalia de Pressatildeo Normal Idiopaacuteticardquo para classificar a triacuteade
sintomaacutetica dos pacientes em diferentes gravidades A pontuaccedilatildeo foi baseada
17
na observaccedilatildeo dos terapeutas e entrevista com pacientes e seus cuidadores
cada domiacutenio foi pontuado de zero a quatro sendo que uma pontuaccedilatildeo alta
indica maior comprometimento
O objetivo do estudo Kubo et al (2008) foi avaliar a confiabilidade e
validade da escala em trinta e oito pacientes com HPN idiopaacutetica Para isso foi
comparada com Miniexame do Estado Mental (MMSE) o ldquoTimed up and Gordquo
escala de marcha e questionaacuterio internacional de incontinecircncia (ICIQ-SF)
Ainda para avaliar as mudanccedilas da severidade da doenccedila foram aplicados
antes e apoacutes os procedimentos coleta do liacutequido cefalorraquidiano e cirurgia A
confiabilidade interexaminadores da escala foi alta O domiacutenio cognitivo
apresentou correlaccedilatildeo estatisticamente significante com os escores do teste
cognitivo equivalente para os domiacutenios marcha e incontinecircncia urinaacuteria com os
outros testes Os pacientes que obtiveram melhora apoacutes coleta do liacutequor na
escala de HPN tambeacutem melhoraram nas demais escalas Quatorze dos trinta e
oito pacientes realizaram cirurgia quando houve associaccedilatildeo significantes com
as alteraccedilotildees cognitivas e da incontinecircncia apoacutes retirada do liacutequor64
Ishikawa et al (2012) realizaram um estudo com cem pacientes de HPN
com objetivo de determinar preditores de melhora cliacutenica com indicaccedilatildeo
ciruacutergica Para isso associou a aplicaccedilatildeo do Minimental ldquoTimed up and gordquo
Rankin e a Escala de Classificaccedilatildeo de Hidrocefalia de Pressatildeo Normal
Idiopaacutetica antes e apoacutes a retirada de trinta ml do liacutequido cefalorraquidiano por
punccedilatildeo lombar e antes apoacutes trecircs seis e um ano de derivaccedilatildeo ventriacuteculo-
peritonial Os achados deste estudo apresentaram uma resposta positiva
sendo que as melhores pontuaccedilotildees nas escalas estavam associadas agrave
pressatildeo de abertura do liacutequido cefalorraquidiano durante punccedilatildeo lombar maior
ou igual a quinze cm H2065
Ainda Hellstrom et al (2012) apresentaram a escala de HPN que
classifica a gravidade da doenccedila e analisa os resultados do tratamento
desenvolvida por meio da avaliaccedilatildeo de quatro domiacutenios marcha equiliacutebrio
fatores neuropsicoloacutegicos e continecircncia
A marcha foi avaliada por meio de mediccedilotildees do nuacutemero de passos e o
tempo necessaacuterio para caminhar dez metros o equiliacutebrio foi analisado por meio
da observaccedilatildeo do esforccedilo do paciente em manter-se ereto de forma unipodal e
18
bipodal Para os fatores neuropsicoloacutegicos foram utilizados testes como o
ldquoGrooved pegboardrdquo Foi verificada continecircncia pela percepccedilatildeo do paciente ou
fonte mais confiaacutevel possiacutevel visto que os pacientes com percepccedilatildeo reduzida
podem negaacute-la mesmo sendo incontinentes Para este domiacutenio foi aplicada
uma classificaccedilatildeo ordinal sendo que um foi considerado normal dois
urgecircncia sem incontinecircncia trecircs rara incontinecircncia sem necessidade de
absorventesfralda quatro incontinecircncia frequente com absorventefralda
cinco incontinecircncia urinaacuteria e seis incontinecircncia urinaacuteria e fecal66
4 MEacuteTODOS
20
4 MEacuteTODOS
41 Traduccedilatildeo e adaptaccedilatildeo cultural
A escala ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus
(Anexo D) foi traduzida para Liacutengua Portuguesa de forma padronizada para
garantir a qualidade e fidedignidade da versatildeo original de acordo com a
metodologia de Guillemin et al (1993)67 de acordo com Figura 2 A traduccedilatildeo
para a Liacutengua Portuguesa foi realizada separadamente por dois meacutedicos
brasileiros neurologistas biliacutengues experientes em validaccedilatildeo de instrumentos
sendo que as duas traduccedilotildees finais foram comparadas pelos tradutores
corrigindo as inconsistecircncias constituindo-se uma traduccedilatildeo consensual
Posteriormente foi realizada a retrotraduccedilatildeo para Liacutengua Inglesa por dois
outros meacutedicos neurologistas biliacutengues distintos dos anteriores e que
desconheciam a escala original com a finalidade de verificar se a traduccedilatildeo
para a Liacutengua Inglesa a partir da versatildeo em Portuguecircs resulta de um texto
muito diferente da versatildeo original em Inglecircs Na ausecircncia de diferenccedila
significativa pode-se afirmar que a versatildeo final traduzida foi equivalente agrave
versatildeo original
Com relaccedilatildeo agrave comparaccedilatildeo das versotildees esta foi realizada por um comitecirc
multiprofissional composto por meacutedicos e fisioterapeutas do ambulatoacuterio natildeo
envolvidos no processo de traduccedilatildeo definindo que a versatildeo final em Portuguecircs
da escala fosse intitulada ldquoEscala de Graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia
de Pressatildeo Normalrdquo (Anexo E)
As funccedilotildees do comitecirc foram revisar modificar ou eliminar itens
inadequados ou ambiacuteguos realizar adaptaccedilatildeo cultural enquanto assegura o
conceito geral dos itens excluiacutedos visando garantir total compreensatildeo da
traduccedilatildeo
Desta forma seguiu-se a uacuteltima fase de revisatildeo para a Liacutengua Portuguesa
por uma profissional tradutora da aacuterea da sauacutede a qual desconhecia a escala
original e leiga quanto agrave patologia de Hidrocefalia de Pressatildeo Normal A
21
finalidade desta etapa foi detectar qualquer inadequaccedilatildeo da versatildeo final com
adaptaccedilatildeo cultural sendo solicitada uma avaliaccedilatildeo de equivalecircncia de cada
item entre versatildeo original e final Assim os itens com baixo niacutevel de
equivalecircncia poderiam ser novamente revisados pela comissatildeo
multiprofissional O resultado foi preacute-testado em um estudo-piloto
A traduccedilatildeo foi realizada no Ambulatoacuterio do Grupo de Hidrodinacircmica
Cerebral da Divisatildeo de Neurocirurgia Funcional do Instituto de Psiquiatria do
Hospital das Cliacutenicas em 2008 e desde entatildeo tem sido sistematicamente
utilizada neste ambulatoacuterio em todos os pacientes com HPN para facilitar
graduaccedilatildeo dos diferentes quadros apresentados e acompanhamento da
evoluccedilatildeo da doenccedila ao longo do tempo Entretanto natildeo havia um protocolo
para validaccedilatildeo dessa versatildeo para Liacutengua Portuguesa a fim de verificar sua
confiabilidade
Figura 2 - Sequecircncia da traduccedilatildeo da escala
Traduccedilatildeo para a Liacutengua Portuguesa por dois meacutedicos biliacutengues
Retrotraduccedilatildeo para a Liacutengua Inglesa por dois
meacutedicos que desconheciam escala
original Revisatildeo por comitecirc multiprofissional
Revisatildeo por tradutora
leiga
Versatildeo final
22
42 Validaccedilatildeo da escala
Os pacientes foram individualmente submetidos agrave avaliaccedilatildeo em dois
momentos diferentes com intervalo de uma semana Os dados foram
coletados por uma fisioterapeuta (A) e posteriormente outra fisioterapeuta (B)
pontuou sequencialmente o mesmo paciente Deste modo foi possiacutevel
confrontar os resultados e evitar erro interobservador (Tabela 1)
No primeiro dia foi coletado o protocolo inicial contendo dados pessoais
e aplicaccedilatildeo das escalas MIF BERG DGI TUG e escala de graduaccedilatildeo da HPN
pela fisioterapeuta (A) para que estes resultados pudessem ser comparados de
modo a testar a confiabilidade do novo instrumento
Tabela 1 - Categorias e escores da escala de graduaccedilatildeo do paciente com HPN coletados durante as avaliaccedilotildees
CATEGORIAS ESCORES
0 1 2 3 4
Distuacuterbio de marcha
Demecircncia
Incontinecircncia urinaacuteria
No mesmo dia a segunda fisioterapeuta (B) aplicou a escala de
graduaccedilatildeo da HPN a fim de verificar a reprodutividade interobservadores Apoacutes
uma semana o paciente foi submetido agrave nova avaliaccedilatildeo da escala de
graduaccedilatildeo da HPN pela fisioterapeuta inicial (A) a fim de verificar a
reprodutividade intraobservador (testereteste) desde que natildeo houvesse
significativa diferenccedila do quadro cliacutenico Figura 3
O presente estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de
Projetos de Pesquisa (CAPpesq) do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP) (Anexo F) e teve como
criteacuterio natildeo intervir na rotina hospitalar sem realizar intervenccedilotildees terapecircuticas
somente aplicaccedilatildeo das escalas e dos testes fiacutesicos por meio de uma
sequecircncia de avaliaccedilatildeo
23
Figura 3 - Sequecircncia da avaliaccedilatildeo funcional
421 Medida de Independecircncia Funcional - MIF
Escala selecionada pois no meio cliacutenico eacute considerada completa devido
a englobar tanto o componente motor quanto o cognitivo possui ampla
aceitaccedilatildeo na literatura nacional e internacional bem como eacute relevante ser
validada em diferentes paiacuteses53
Atende a criteacuterios de confiabilidade validade precisatildeo praticidade e
facilidade68
Eacute composta por dezoito itens relacionados a autocuidados controle
esfincteriano mobilidade locomoccedilatildeo comunicaccedilatildeo e cogniccedilatildeo A pontuaccedilatildeo
final deve variar de dezoito a cento e vinte e seis e quanto menor indica
maior dependecircncia (Tabela 2) independente do diagnoacutestico esta escala
avalia como o indiviacuteduo estaacute executando as atividades atualmente e natildeo como
executava em outras circunstacircncias ou ambiente Eacute um instrumento confiaacutevel
desde aplicado por terapeuta devidamente qualificado para utilizaacute-lo5354
Escala de graduaccedilatildeo da HPN
Fisioterapeuta A
Fisioterapeuta B
Escala de Graduaccedilatildeo
da HPN
Apoacutes 1 semana
MIF BERG DGI TUG
24
Tabela 2 - Categorias e escores da escala medida de independecircncia funcional coletados durante as avaliaccedilotildees
MIF MOTORA
CATEGORIAS ESCORES
1 2 3 4 5 6 7
AUTOS CUIDADOS
Alimentaccedilatildeo
Higiene Pessoal
Banho limpeza do corpo
Vestir metade superior do corpo
Vestir metade inferior do corpo
Uso do vaso sanitaacuterio
CONTROLE ESFINCTERIANO
Controle da urina
Controle das fezes
MOBILIDADE
Vaso sanitaacuterio
Banheira ou chuveiro
LOCOMOCcedilAtildeO
Andar
Escadas
MIF COGNITIVA
Compreensatildeo
Expressatildeo
Interaccedilatildeo Social
Resoluccedilatildeo de problemas
Memoacuteria
422 Teste de Equiliacutebrio de Berg (Berg)
Este teste avalia o equiliacutebrio em diferentes tarefas funcionais constituiacutedo
por uma escala de quatorze tarefas comuns que envolvem o equiliacutebrio estaacutetico
e dinacircmico tais como alcanccedilar girar transferir-se permanecer em peacute e
levantar-se A realizaccedilatildeo das tarefas eacute avaliada por meio da observaccedilatildeo e a
pontuaccedilatildeo varia de zero a quatro totalizando um maacuteximo de cinquenta e seis
25
pontos (Tabela 3) Estudos demonstraram forte correlaccedilatildeo com outros testes
de mobilidade como ldquoTimed Up and Gordquo57-70
Tabela 3 - Categorias e escores do teste de equiliacutebrio de Berg coletados durante as avaliaccedilotildees
CATEGORIAS ESCORES
0 1 2 3 4
Posiccedilatildeo sentada para posiccedilatildeo em peacute
Permanecer em peacute sem apoio
Permanecer sentado sem apoio nas costas
Posiccedilatildeo em peacute para posiccedilatildeo sentada
Transferecircncias cadeira-cadeira
Permanecer em peacute com os olhos fechados
Permanecer em peacute sem apoio peacutes juntos
Alcance anterior
Virar-se e olhar para traacutes sobre os ombros
Girar 3600
Posicionar peacutes alternados no degrau
Permanecer em peacute sem apoio um dos peacutes agrave frente
Permanecer em peacute sobre uma das pernas
423 Iacutendice de marcha dinacircmica
Avalia a capacidade do paciente de modificar a marcha em resposta agraves
mudanccedilas nas demandas de determinadas tarefas funcionais Eacute dividido em
oito itens marcha em superfiacutecie plana mudanccedilas de velocidade movimentos
horizontais e verticais de cabeccedila passar sobre e ao redor de obstaacuteculos giro
sobre proacuteprio eixo corporal subir e descer escadas
A pontuaccedilatildeo eacute dada pelo niacutevel de disfunccedilatildeo com pontuaccedilatildeo maacutexima de
vinte e quatro para pacientes independentes funcionalmente e miacutenima de zero
para comprometimento grave e incapaz de realizar as atividades propostas
(Tabela 4) Pode ser utilizado como preditor de quedas quando a pontuaccedilatildeo eacute
26
igual ou inferior 19 e considerada marcha segura para pontuaccedilotildees acima de
226061
Tabela 4 - Categorias e escores do teste Iacutendice de marcha dinacircmica coletados durante as avaliaccedilotildees
CATEGORIAS ESCORES
0 1 2 3
Marcha em superfiacutecie plana
Mudanccedila de velocidade
Movimentos horizontais da cabeccedila
Movimentos verticais da cabeccedila
Passar sobre obstaacuteculo
Passar ao redor de obstaacuteculo
Girar 3600
Subir e descer escada
424 ldquoTimed Up and Gordquo (TUG)
Segundo Loth et al (2004) o teste denominado ldquoTimed Up and Gordquo
(TUG) representa um instrumento de avaliaccedilatildeo raacutepida da mobilidade funcional
em pessoas idosas71 O paciente inicia o teste sentado em uma cadeira padratildeo
de 46 centiacutemetros com encosto e apoio para braccedilo Ao comando verbal ldquovaacuterdquo
deveria levantar da cadeira caminhar de forma confortaacutevel e segura em linha
reta por trecircs metros dar meia-volta retornar e sentar na posiccedilatildeo inicial O
paciente natildeo deve receber auxiacutelio fiacutesico do terapeuta e faz uso do tempo como
unidade de medida do resultado (Tabela 5) 62
Tabela 5 - Categorias e escores do TUG
CATEGORIAS ESCORES
10 segundos Normal
11 ndash 20 segundos Idoso fraacutegil
21 ndash 30 segundos Idoso com deacuteficit de mobilidade
Acima de 30 segundos Idoso com alta restriccedilatildeo de mobilidade
27
43 Tipo de estudo
O delineamento metodoloacutegico proposto caracterizou-se por uma pesquisa
de validaccedilatildeo de escala por meio da comparaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo com outras
escalas
Foi realizado com pacientes com HPN (idiopaacutetica ou secundaacuteria)
provenientes do Ambulatoacuterio de Hidrodinacircmica Cerebral da Divisatildeo de
Neurocirurgia Funcional ndash FMUSP no periacuteodo de julho de 2010 a marccedilo de
2012
Todos pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) (Anexo G) e atenderam agraves especificaccedilotildees dos criteacuterios de
inclusatildeo e exclusatildeo
44 Casuiacutestica
Foram estudados pacientes com diagnoacutestico meacutedico de HPN de ambos
os gecircneros com idade acima de dezoito anos Os pacientes foram recrutados
por meio de uma amostra consecutiva de conveniecircncia de acordo com os
criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
45 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Foram incluiacutedos pacientes com diagnoacutestico de HPN idiopaacutetica ou
secundaacuteria acima de dezoito anos ambos os gecircneros que consentiram sua
participaccedilatildeo por meio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Foram excluiacutedos do estudo pacientes com alteraccedilatildeo do niacutevel de
consciecircncia (menos que quatorze pontos na Escala de Coma de Glasgow)
portadores doenccedilas sistecircmicas clinicamente descompensadas que interferiram
na coleta da avaliaccedilatildeo funcional
5 RESULTADOS
29
5 RESULTADOS
51 Traduccedilatildeo e adaptaccedilatildeo cultural
Apoacutes o meacutetodo de traduccedilatildeo obteve-se a versatildeo para Liacutengua Portuguesa
da escala ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus
Tabela 6
Tabela 6 - Escala de graduaccedilatildeo de HPN
ITENS
Distuacuterbio de Marcha
0 Ausente
1 Marcha instaacutevel mas independente
2 Anda com 1 apoio
3 Anda com 2 apoios ou andador
4 Natildeo eacute possiacutevel andar
Demecircncia
0 Ausente
1 Sem demecircncia aparente mas apaacutetico
2 Socialmente dependente mas independente na residecircncia
3 Parcialmente dependente na residecircncia
4 Totalmente dependente
Incontinecircncia Urinaria
0 Ausente
1 Ausente mas com polaciuacuteria ou urgecircncia miccional
2 Agraves vezes apenas agrave noite
3 Agraves vezes mesmo durante o dia
4 Frequente
Para verificar validaccedilatildeo da nova versatildeo seguiu-se aplicaccedilatildeo sistemaacutetica
do protocolo nos pacientes do Ambulatoacuterio de Hidrodinacircmica
30
As caracteriacutesticas gerais desses pacientes encontram-se na Tabela 7
Tabela 7 - Caracteriacutesticas dos 121 pacientes segundo faixa etaacuteria e gecircnero que foram avaliados no Ambulatoacuterio do Grupo de Hidrodinacircmica Cerebral do IPQ-HCFMUSP no periacuteodo de junho de 2010 a fevereiro de 2012
Categoria Frequecircncia Desvio-padratildeo
Gecircnero
Masculino
Feminino
73
48
6033
3967
Faixa etaacuteria (anos)
Abaixo 60
61 a 70
71 a 80
Acima 81
17
33
46
25
1405
2727
3801
2067
91
29
28
28
A Tabela 7 mostra maior frequecircncia dos pacientes do gecircnero masculino
A variaccedilatildeo geral da idade foi entre 35 e 92 anos com maior concentraccedilatildeo de
pacientes entre 71 e 80 anos A idade meacutedia de 7109 anos com dp = 28 anos
Quanto aos domiacutenios a Tabela 8 evidencia maior frequecircncia de
comprometimento da marcha (9669)
Tabela 8 - Frequecircncias absolutas e relativas das caracteriacutesticas relacionadas aos domiacutenios da amostra
Domiacutenio n
Marcha
Demecircncia
Incontinecircncia
117
104
96
9669
8595
7933
52 Confiabilidade e reprodutividade
Para avaliaccedilatildeo da confiabilidade e reprodutividade a escala foi aplicada
pelo mesmo avaliador com intervalo de uma semana (anaacutelise intra-avaliador) e
diferentes avaliadores no dia (anaacutelise interavaliador)
Os resultados foram analisados pela medida de concordacircncia Kappa
31
O teste estatiacutestico Kappa eacute baseado no nuacutemero de respostas
concordantes ou seja no nuacutemero de casos com mesmo resultado e determina
o grau de concordacircncia aleacutem do esperado pelo acaso Para determinar se o
resultado obtido eacute satisfatoacuterio utiliza-se a interpretaccedilatildeo demonstrada na Tabela
9
Tabela 9 - Interpretaccedilatildeo da concordacircncia segundo valores da medida de Kappa
Valores de Kappa Interpretaccedilatildeo da concordacircncia
Abaixo 0 Ausente
0 a 019 Pobre
020 a 039 Baixa
040 a 059 Moderada
060 a 079 Satisfatoacuteria
080 a 10 Excelente
521 Concordacircncia intra-avaliador
A concordacircncia intra-avaliador foi inicialmente aplicada para o item
marcha ao confrontar como categoria a pontuaccedilatildeo de zero a quatro como
demonstra a Tabela 10 Para concordacircncia excelente foram obtidas as
pontuaccedilotildees quatro e um
Tabela 10 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0698 0824 0729 0696 095
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup0868
inf0528
sup10
inf0648
sup0905
inf0552
sup0872
inf052
sup10
inf0772
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup 10
inf0685
sup0916
inf0563
sup0909
inf0556
sup 10
inf0717
sup10
inf0789
32
O valor Kappa geral do item marcha obteve-se concordacircncia excelente
(Tabela 11)
Tabela 11 - Kappa geral do item marcha (intra-avaliador)
Kappa geral 08
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0899
inf 0702
Para anaacutelise do item demecircncia ao comparar como categoria a pontuaccedilatildeo
zero a quatro (Tabela 12) concordacircncia excelente para todas as pontuaccedilotildees
Tabela 12 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0928 0875 0834 0895 0979
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup 10
inf075
sup10
inf0698
sup 10
inf0657
sup 10
inf0717
sup10
inf0801
O valor encontrado do Kappa geral de 090 indica concordacircncia
excelente entre as medidas intra-avaliador (Tabela 13)
Tabela 13 - Kappa geral do item demecircncia (intra-avaliador)
Kappa geral 0905
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0997
inf 0812
Para anaacutelise do item incontinecircncia urinaacuteria obteve-se concordacircncia
excelente para pontuaccedilotildees zero trecircs e quatro Concordacircncia satisfatoacuteria para
um e dois (Tabela 14)
33
Tabela 14 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0864 074 0733 0895 0967
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Concordacircncia excelente para medida Kappa geral do item incontinecircncia
urinaacuteria (Tabela 15)
Tabela 15 - Kappa geral do item incontinecircncia (intra-avaliador)
Kappa geral 0871
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0971
inf 0772
522 Concordacircncia interavaliador
Posteriormente foi realizada anaacutelise da validaccedilatildeo do meacutetodo por meio da
Concordacircncia interavaliador por meio do Kappa
Para a marcha (Tabela 16) obteve-se como resultado concordacircncia
excelente para as pontuaccedilotildees um dois trecircs e quatro
O valor Kappa geral do item marcha interobservador com concordacircncia
de 091 excelente pode ser observado na Tabela 17
Tabela 16 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0698 0895 0928 0932 0974
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup0868
inf0528
sup 10
inf0718
sup 10
inf0749
sup 10
inf0753
sup10
inf0796
34
Tabela 17 - Kappa geral do item marcha
Kappa geral 0911
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup10
inf 0813
Concordacircncia excelente para todas as pontuaccedilotildees do item demecircncia na
anaacutelise interavaliador (Tabela 18)
Tabela 18 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0833 0823 0868 0825 0938
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup 10
inf0656
sup 10
inf0645
sup 10
inf069
sup 10
inf0647
sup10
inf076
O valor Kappa geral do item demecircncia com concordacircncia excelente
(Tabela 19)
Tabela 19 - Kappa geral do item demecircncia (interavaliador)
Kappa geral 0863
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0955
inf 0772
Para anaacutelise interavaliador do item incontinecircncia urinaacuteria ao comparar
como categorias as pontuaccedilotildees de zero a quatro (Tabela 20) houve
concordacircncia excelente para 0 3 e 4 e moderada para 2
Tabela 20 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0946 0766 052 0848 0983
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup 10
inf0768
sup0944
inf0589
sup0698
inf0342
sup 10
inf0672
sup10
inf0805
35
Para o valor Kappa geral do item incontinecircncia urinaacuteria (interavaliador)
obteve-se concordacircncia excelente 087 (Tabela 21)
Tabela 21 - Kappa geral do item incontinecircncia urinaacuteria
Kappa geral 0871
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0971
inf 0771
A anaacutelise do meacutetodo foi bastante concordante tanto inter como intra-
avaliador classificando-o como vaacutelido
53 Comparaccedilotildees dos valores da escala de graduaccedilatildeo HPN com demais escalas selecionadas
A comparaccedilatildeo da escala de graduaccedilatildeo HPN com as demais escalas
foram realizadas por meio do coeficiente de correlaccedilatildeo de Pearson (c) teste
ANOVA e comparaccedilotildees muacuteltiplas de Turkey
A correlaccedilatildeo de Pearson determina o grau de associaccedilatildeo entre duas
variaacuteveis de mensuraccedilatildeo numeacuterica A proximidade do valor um (positivo ou
negativo) indica maior grau de associaccedilatildeo entre as informaccedilotildees de acordo
com a classificaccedilatildeo (Tabela 22)
Tabela 22 - Correlaccedilotildees segundo valor de Pearson
Valor de Pearson Correlaccedilatildeo
| c | lt 040 Fraca
040 lt | c | lt 070 Moderada
070 lt | c | lt 090 Boa
| c | gt 090 Oacutetima
O teste de ANOVA (Anaacutelise de Variacircncia) eacute utilizado para comparar
informaccedilotildees numeacutericas com intuito de identificar se em meacutedias os grupos satildeo
diferentes Jaacute o teste de Tukey resulta em intervalos menores que qualquer
36
outro meacutetodo de comparaccedilatildeo muacuteltipla de uma etapa A estrateacutegia de Tukey
consiste em definir a menor diferenccedila significativa
531 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com a independecircncia funcional (MIF)
Foram utilizados para comparaccedilatildeo entre os valores da escala HPN e a
escala MIF total a correlaccedilatildeo de Pearson (Tabela 23) e o teste de Anaacutelise de
Variacircncia (ANOVA) demonstrada na Tabela 24 Para resultado significante
utilizaram posteriormente comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey (Tabela 25)
Tabela 23 - Comparaccedilatildeo dos valores totais das escalas HPN e MIF por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
HPN - Total 1ordf
MIF Total
Correlaccedilatildeo de Pearson -842()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo pode ser considerada satisfatoacuteria
Tabela 24- ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo
MIF
lt40 40 - 79 80+ Total
Meacutedia 112 761 442 6695
desvio-padratildeo
1323 2382 2331 27468
N 25 36 60 211
ANOVA (p)=lt0001
37
Tabela 25- Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
Comparaccedilotildees (p) Resultado
(lt40) x (40-79) lt0001 Diferentes
(lt40) x (80+) lt0001 Diferentes
(40-79) x (80+) lt0001 Diferentes
Obteve-se a hierarquia segundo valores de HPN (lt40) gt (40-79) gt (80+)
(Graacutefico 1)
Graacutefico 1 - Demonstra pontuaccedilotildees da MIF segundo HPN
Intervalo de confianccedila para a meacutedia meacutedia plusmn 196 desvio-padratildeo radic (n-1)
532 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com a escala de BERG
A comparaccedilatildeo entre os valores de HPN e a escala BERG apresenta
correlaccedilatildeo de Pearson (Tabela 26) e teste de Anaacutelise de Variacircncia (ANOVA)
demonstrada na Tabela 27 Posteriormente comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
(Tabela 28)
38
Tabela 26 - Comparaccedilatildeo dos valores das escalas HPN e BERG por meio da correlaccedilatildeo de Pearson
HPN - Total 1ordf
BERG(0-56)
Correlaccedilatildeo de Pearson -803()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo pode ser considerada satisfatoacuteria
Tabela 27 - ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo
BERG
lt36 36 ndash 45 46+ Total
Meacutedia 856 457 317 6695
desvio-padratildeo 2925 1942 2036 27468
ANOVA (p) = lt0001
Tabela 28 - Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
Comparaccedilotildees (p) Resultado
(lt36) x (36-45) lt0001 Diferentes
(lt36) x (46+) lt0001 Diferentes
(36-45) x (46+) 0171 Iguais
Obteve-se a hierarquia segundo valores de HPN (lt36) gt (36-45) = (46+)
(Graacutefico 2)
39
Graacutefico 2 - Demonstra pontuaccedilotildees da BERG segundo HPN
Intervalo de confianccedila para a meacutedia meacutedia plusmn 196 desvio-padratildeo radic (n-1)
533 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com a marcha dinacircmica (DGI)
Quanto agrave comparaccedilatildeo entre os valores de HPN e a escala DGI apresenta
a correlaccedilatildeo de Pearson (Tabela 29) e teste t-independente (student)
demonstrada na Tabela 30
Tabela 29 - Comparaccedilatildeo dos valores das escalas HPN e DGI por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
HPN - Total 1ordf
DGI(0-24)
Correlaccedilatildeo de Pearson -694()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
40
Tabela 30 - Teste t-independente com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo
DGI
lt=19 20+ Total
Meacutedia 698 375 6695
desvio-padratildeo 3399 2315 27468
N 113 8 211
Teste t (p)=0009
Obteve-se a hierarquia segundo valores de HPN (lt=19) gt (20+) (Graacutefico
3)
Graacutefico 3 - Demonstra pontuaccedilotildees da DGI segundo HPN
Intervalo de confianccedila para a meacutedia meacutedia plusmn 196 desvio-padratildeo radic (n-1)
534 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com ldquoTimed Up and Gordquo (TUG)
A correlaccedilatildeo entre HPN e a escala TUG (Tabela 31) foi realizada por meio
do teste de Anaacutelise de Variacircncia (ANOVA) demonstrada na Tabela 32 e se
significante posteriormente por meio das comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
(Tabela 33)
41
Tabela 31 - Comparaccedilatildeo dos valores da escala HPN e TUG por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
HPN - Total 1a
TUG_cat Correlaccedilatildeo de Pearson 0557()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo eacute satisfatoacuteria
Tabela 32 - ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo
TUG
ateacute 12 13 a 19 20 a 29 30+ Total
Meacutedia 314 482 606 832 6695
desvio-padratildeo 2107 2281 2772 3183 27468
N 14 22 17 68 211
ANOVA (p)=lt0001
Tabela 33 - Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
Comparaccedilotildees (p) Resultado
(ateacute 12) x (13 a 19) 0327 Iguais
(ateacute 12) x (20 a 29) 0029 Diferentes
(ateacute 12) x (30+) lt0001 Diferentes
(13 a 19) x (20 a 29) 0543 Iguais
(13 a 19) x (30+) lt0001 Diferentes
(20 a 29) x (30+) 0023 Diferentes
Obteve-se a hierarquia segundo valores de HPN (ateacute 12) = (13-19) = (20-
29) lt (30+) (ateacute 12) lt (20-29) (Graacutefico 4)
42
Graacutefico 4 - Demonstra valores do TUG segundo HPN
Intervalo de confianccedila para a meacutedia meacutedia plusmn 196 desvio-padratildeo radic (n-1)
54 Correlaccedilotildees entre escalas sobre item incontinecircncia urinaacuteria
A anaacutelise da comparaccedilatildeo dos valores do item ldquoGrdquo da MIF com o item
incontinecircncia urinaacuteria da HPN foi realizada por meio da correlaccedilatildeo de Pearson
(Tabela 34)
Tabela 34 - Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave continecircncia das escalas HPN e MIF por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
Inc Urinaacuteria1
G Correlaccedilatildeo de Pearson -884()
Sig(p) 0
N 121
A correlaccedilatildeo eacute satisfatoacuteria
43
Tabela 35 - Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens de continecircncia das escalas HPN e MIF
Inc Urinaria1
Total 0 1 2 3 4
G
1 0 0 1 2 39 42
2 0 1 5 2 15 23
3 0 1 0 5 1 7
4 1 2 1 1 1 6
5 1 4 2 7 0 14
6 4 6 0 0 0 10
7 17 2 0 0 0 19
Total 23 16 9 17 56 121
Note que maiores valores do item ldquoGrdquo da MIF correspondem a valores
mais baixos em incontinecircncia urinaacuteria da HPN e vice-versa (Tabela 35)
55 Correlaccedilotildees entre escalas sobre item cogniccedilatildeo
Foi utilizada para determinar a comparaccedilatildeo dos valores apenas da MIF
cognitiva (N O P Q R) com o item demecircncia da HPN para a correlaccedilatildeo de
Pearson (Tabela 36)
Tabela 36 - Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave cogniccedilatildeo da MIF com item demecircncia da HPN por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
Dem1
NOPQR
Correlaccedilatildeo de Pearson
-741()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo eacute considerada boa
44
Tabela 37 - Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens relacionados agrave cogniccedilatildeo da HPN e MIF
Dem1
Total 0 1 2 3 4
NOPQR
5 0 0 0 0 7 7
6 0 0 0 2 4 6
7 0 0 2 1 1 4
8 0 0 0 1 2 3
10 0 0 0 0 3 3
11 0 0 0 0 1 1
12 0 0 0 0 4 4
13 0 0 0 0 2 2
14 0 0 0 0 1 1
15 0 0 0 0 1 1
16 0 1 0 2 1 4
18 0 1 1 0 0 2
19 0 0 2 0 0 2
20 0 2 1 0 0 3
21 0 1 2 0 2 5
22 0 0 1 0 1 2
23 0 1 0 3 0 4
24 0 2 2 1 1 6
25 0 1 0 2 0 3
26 0 0 1 1 2 4
27 0 2 0 0 0 2
28 1 4 1 0 0 6
29 2 2 5 1 0 10
30 0 3 1 0 0 4
31 2 4 0 1 0 7
32 1 1 2 0 0 4
33 3 4 0 1 0 8
34 3 1 3 1 0 8
35 4 1 0 0 0 5
Total 16 31 24 17 33 121
Encontraram-se valores altos na MIF cognitiva que satildeo correspondentes
aos valores mais baixos em demecircncia da HPN e vice-versa visto que as
escalas satildeo inversamente proporcionais (Tabela 37)
45
56 Correlaccedilotildees entre escalas sobre item marcha
A correlaccedilatildeo de Pearson foi utilizada para verificar a comparaccedilatildeo dos
valores somados dos itens locomoccedilatildeo da MIF (L M) com o item marcha da
HPN (Tabela 38)
Tabela 38 - Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave marcha da MIF com item marcha da HPN por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
Marcha1a
LM
Correlaccedilatildeo de Pearson -708()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo eacute satisfatoacuteria
Tabela 39 - Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens relacionados agrave marcha da HPN e MIF
Marcha1
Total 0 1 2 3 4
LM
2 0 1 2 5 22 30
3 0 0 2 1 0 3
4 0 2 3 3 0 8
5 0 2 1 0 0 3
6 0 5 7 1 2 15
7 0 2 1 2 0 5
8 0 7 0 0 0 7
9 1 6 0 0 0 7
10 1 8 4 4 0 17
11 0 4 5 1 0 10
12 1 10 1 0 0 12
13 1 2 0 0 0 3
14 1 0 0 0 0 1
Total 5 49 26 17 24 121
46
Os valores mais altos na soma dos itens locomoccedilatildeo da MIF
correspondem a valores mais baixos do item marcha da HPN e vice-versa
(Tabela 39)
6 DISCUSSAtildeO
48
6 DISCUSSAtildeO
Haacute diversas maneiras para mensurar construtos cliacutenicos e validaccedilatildeo de
instrumentos psicomeacutetricos que refletem a ausecircncia de concordacircncia no que
se refere agrave teoria das medidas nas ciecircncias entre os pesquisadores Somado a
isso a falta de instrumentos de avaliaccedilatildeo direcionados aos pacientes com HPN
traduzidos e validados para o Portuguecircs tem restringido as pesquisas nesse
campo ateacute hoje no Brasil
Esta pesquisa teve como objetivo principal a validaccedilatildeo para Liacutengua
Portuguesa da Escala de graduaccedilatildeo do paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo
Normal construiacuteda a partir da traduccedilatildeo da ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal
Pressure Hydrocephalus
Seu construto foi elaborado visando quantificar o grau de
comprometimento dos pacientes com HPN A decisatildeo pela validaccedilatildeo dessa
escala se deve ao fato de ser um instrumento que avalia de forma simples e
direcionada o impacto do comprometimento na vida dessa populaccedilatildeo
Apoacutes a sua traduccedilatildeo a escala foi aplicada em uma amostra composta por
cento e vinte e um pacientes com maior frequecircncia do gecircnero masculino em
concordacircncia com os achados de Mori23 que pesquisou cento e vinte
pacientes e predomiacutenio de igual gecircnero
Com relaccedilatildeo ao perfil dos pacientes a meacutedia de idade meacutedia da
populaccedilatildeo pesquisada foi de 71 1anos (dp = 28) variando de 35 e 92 anos
corroborando com os estudos de Ishikawa65 na qual a meacutedia de idade da
populaccedilatildeo foi de 75 anos
No tocante ao quadro cliacutenico da HPN de acordo com a literatura
trabalhos claacutessicos como os de Hakim1 caracterizaram o quadro cliacutenico por
meio da triacuteade distuacuterbio de marcha incontinecircncia urinaacuteria e demecircncia Vale
salientar que a triacuteade natildeo ocorre em todos os casos como demonstrada nesta
pesquisa
Consoante com os achados este estudo ratificou os dados da literatura
com relaccedilatildeo agrave prevalecircncia de comprometimento ser na marcha precedidos
49
pela demecircncia e incontinecircncia urinaacuteria Neste estudo a maioria dos pacientes
apresentava distuacuterbios motores (967) seguidos de distuacuterbios cognitivos
(860) e esfincterianos (793)
Quanto agrave avaliaccedilatildeo da confiabilidade e reprodutividade ambas foram
testadas por itens individualmente pelo meacutetodo teste-reteste analisados pela
medida de concordacircncia Kappa
Alguns fatores devem ser levados em consideraccedilatildeo para minimizar a
eventual instabilidade do construto cliacutenico o tempo teste-reteste (sete dias)
uma vez que o tempo natildeo poderia ser curto a fim de que os pacientes
pudessem sofrer influecircncia pela recordaccedilatildeo das respostas dadas inicialmente
(respostas lembradas) tampouco ser longo para que outras variaacuteveis natildeo
pudessem interferir no padratildeo de respostas do sujeito em relaccedilatildeo ao construto
que estava sendo avaliado7273
Na avaliaccedilatildeo intra-avaliador a concordacircncia foi de 080 para domiacutenio
marcha 090 para demecircncia e 087 para incontinecircncia urinaacuteria todos
classificados como concordacircncia excelente A mesma classificaccedilatildeo foi
encontrada para a avaliaccedilatildeo interavaliador na qual se obteve pontuaccedilatildeo de
091 para domiacutenio marcha 086 para demecircncia e 087 para incontinecircncia
urinaacuteria o que favorece o uso do instrumento em grande escala
Apesar de natildeo ter existir um padratildeo-ouro para avaliaccedilatildeo da HPN muitas
escalas jaacute desenvolvidas e utilizadas na literatura buscam avaliar a severidade
da triacuteade da HPN Entretanto o principal problema enfrentado eacute a semelhanccedila
entre os itens dos domiacutenios dessas que muitas vezes dificulta a pontuaccedilatildeo
pelo entrevistador
Kubo (2008)64 desenvolveu a Escala de graduaccedilatildeo da evoluccedilatildeo dos
sintomas da HPN posteriormente utilizada por Hashimoto (2010)74 embora
existam criacuteticas com relaccedilatildeo aos itens do domiacutenio cognitivo que tendem a
pontuar de forma duacutebia amneacutesia inatenccedilatildeo e desorientaccedilatildeo Ainda no domiacutenio
marcha haacute uma inconsistecircncia de classificaccedilatildeo pois a escala possui
classificaccedilatildeo diferente para o item desequiliacutebrio mas sem distinccedilatildeo de distuacuterbio
objetivo de marcha marcha instaacutevel entre outros
Tous et al (2013)75 realizaram um estudo prospectivo por meio de
escalas cliacutenicas e achados radioloacutegicos para avaliar 40 pacientes com HPN
50
tratados cirurgicamente Os autores evidenciaram predominacircncia no sexo
masculino (62) meacutedia de idade 742 anos comprometimento na triacuteade
acentuado para marcha (925) seguido de 825 para cognitivo e 650
para esfincteriana ratificando os dados deste estudo As escalas selecionadas
foram HPN crocircnica Rankin e Pfeiffer Os itens da escala de HPN envolviam no
domiacutenio cognitivo estado vegetativo demecircncia grave problema de memoacuteria e
mudanccedila de caraacuteter problema de memoacuteria Ainda no domiacutenio marcha
pontuava-se o padratildeo normal marcha normal contudo estaacutevel e instabilidade
na marcha
Outra escala existente denominada HPN modificada foi utilizada no
estudo de Owler et al (2003)76 para classificaccedilatildeo cliacutenica dos pacientes
entretanto esta escala avalia de forma subjetiva as atividades de vida diaacuteria e
o domiacutenio esfincteriano apenas como presente ou ausente para distuacuterbio
assim a escala validada por este estudo tende a ser mais completa e objetiva
A respeito da avaliaccedilatildeo da nova escala de HPN esta teve suas
pontuaccedilotildees comparadas com outras escalas validadas e consagradas na
literatura como a MIF que tem sido utilizada desde valores totais de escores a
fim de verificar independecircncia funcional como com valores estratificados
denominados dimensotildees cognitiva e motora77 Na comparaccedilatildeo com o escore
total da MIF verificou-se alta concordacircncia dos achados uma vez que os
pacientes que apresentaram maior comprometimento na escala de HPN foram
concomitantemente classificados com maiores comprometimentos na escala
MIF a comparaccedilatildeo foi estatisticamente satisfatoacuteria (p = -0842)
Na comparaccedilatildeo com escala de BERG verificou-se que os pacientes que
apresentaram maior comprometimento na escala de HPN tambeacutem foram
classificados com maiores comprometimentos na escala de equiliacutebrio de
BERG sendo tambeacutem verdadeira e melhores pontuaccedilotildees em HPN pontuaram
de forma satisfatoacuteria na BERG obtendo uma comparaccedilatildeo estatisticamente
satisfatoacuteria (p = -0803)
A comparaccedilatildeo com escala de DGI verificou que os pacientes que
apresentaram maior comprometimento na escala de HPN tambeacutem foram
classificados com maiores comprometimentos na escala DGI sendo tambeacutem
51
verdadeira e melhores pontuaccedilotildees em HPN pontuaram de forma satisfatoacuteria
na DGI A comparaccedilatildeo foi considerada estatisticamente boa (p = -0 694)
Quanto agrave comparaccedilatildeo com a escala TUG observou-se que os pacientes
que apresentaram maior tempo na execuccedilatildeo do teste ou seja pior resultado
na pontuaccedilatildeo TUG foram os mesmos classificados com maiores
comprometimentos na escala HPN sendo tambeacutem verdadeiro que os
pacientes com melhores pontuaccedilotildees em HPN realizaram com menor tempo o
teste (TUG) e maior mobilidade funcional (p = -0557)
Outro fator importante nesta validaccedilatildeo foi a avaliaccedilatildeo dos itens individuais
da HPN estes foram comparados com itens correspondentes da escala MIF
de maneira individualmente Assim obteve-se de forma descritiva para o item
incontinecircncia urinaacuteria concordacircncia entre as escalas pois os pacientes que
apresentaram maior comprometimento na HPN foram classificados com
maiores comprometimentos da MIF com concordacircncia estatisticamente
satisfatoacuteria (p = -0 884)
O item demecircncia da HPN foi comparado agrave dimensatildeo cognitiva da MIF
evidenciando uma concordacircncia estatisticamente boa (p = -0741) porquanto
os pacientes com maior comprometimento de HPN receberam maior pontuaccedilatildeo
e por consequecircncia maior comprometimento na dimensatildeo cognitiva da MIF
Em relaccedilatildeo ao item marcha da HPN foi realizada a comparaccedilatildeo com a
locomoccedilatildeo da MIF os pacientes que tiveram maior comprometimento na
escala de HPN foram classificados com maiores comprometimentos na
locomoccedilatildeo da MIF sendo tambeacutem verdadeiro que melhores pontuaccedilotildees em
HPN para este item pontuaram de forma satisfatoacuteria na MIF (p = -0 708)
Considera-se assim que este estudo eacute um contributo relevante para a
aacuterea da sauacutede quer no contexto cliacutenico quer cientiacutefico ao disponibilizar um
recurso para a avaliaccedilatildeo especiacutefica do paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo
Normal acerca da alteraccedilatildeo do seu estado de sauacutede que pode ajudar a avaliar
os benefiacutecios na comparaccedilatildeo dos resultados entre intervenccedilotildees eou na
identificaccedilatildeo de diferenccedilas clinicamente importantes na evoluccedilatildeo do quadro
apresentado
7 CONCLUSAtildeO
53
7 CONCLUSAtildeO
A versatildeo ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalusrdquo
foi traduzida e validada com sucesso para a Liacutengua Portuguesa como ldquoEscala
de Graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo Normalrdquo de acordo
com o resultado da anaacutelise final de suas propriedades de medida
O presente estudo apresentou correlaccedilatildeo estatisticamente significante da
escala HPN traduzida com as escalas Medida de independecircncia funcional
(MIF) iacutendice de Marcha dinacircmica (DGI) teste de equiliacutebrio de Berg (BERG) e
ldquoTimed Up and Gordquo (TUG) E satisfatoacuteria concordacircncia interavaliador e intra-
avaliador na anaacutelise da pontuaccedilatildeo na versatildeo traduzida
Sendo assim pela sua simplicidade e brevidade torna-se um instrumento
praacutetico e disponiacutevel para utilizaccedilatildeo em pesquisas cliacutenicas e em ensaios
epidemioloacutegicos no Brasil
8 ANEXOS
55
8 ANEXOS
ANEXO A Medida de independecircncia funcional
MIF MOTORA
AUTOS CUIDADOS
Alimentaccedilatildeo
Higiene Pessoal
Banho limpeza do corpo
Vestir metade superior do
corpo
Vestir metade inferior do
corpo
Uso do vaso sanitaacuterio
CONTROLE
ESFINCTERIANO
Controle da urina
Controle das fezes
MOBILIDADE Vaso sanitaacuterio
Banheira ou chuveiro
LOCOMOCcedilAtildeO Andar
Escadas
MIF COGNITIVA
COMUNICACcedilAtildeO Compreensatildeo
Expressatildeo
COGNICcedilAtildeO SOCIAL
Interaccedilatildeo Social
Resoluccedilatildeo de problemas
Memoacuteria
( ) Escore Total (Maacuteximo = 126)
56
Pontuaccedilatildeo
7- Independecircncia Completa todas as ta re fas satildeo rea l izadas de fo rma
segura dentro de um tempo razoaacutevel
6-Independecircncia modificada capaz de realizar tarefas com recursos auxiliares
necessitando de tempo poreacutem realiza de forma segura e totalmente independente
5- Supervisatildeo Necessita de supervisatildeo ou comandos verbais ou modelos para
realizar a tarefa sem necessidade de ajuda somente o preparo da tarefa
quando necessaacuterio
4-Assistecircncia miacutenima miacutenima quant idade de as s i s tecircnci a um s imples
tocar possibilitando a execuccedilatildeo da atividade (realiza 75 do esforccedilo necessaacuterio na
tarefa)
3- Assistecircncia moderada moderada quan t idade de ass i s t ecircnc i a mais do
que simplesmente tocar (realiza 50 do esforccedilo necessaacuterio na tarefa)
2- Alta assistecircncia utiliza menos que 50 do esforccedilo necessaacuterio para completar a
tarefa mas natildeo necessita auxiacutelio total
1- Assistecircncia total eacute necessaacuteria ou a tarefa natildeo eacute realizada Utiliza-se menos que 25
do esforccedilo necessaacuterio para realizar tarefa
57
ANEXO B Escala de Equiliacutebrio de Berg
Posiccedilatildeo sentada para posiccedilatildeo em peacute ( 4 ) capaz de levantar-se sem utilizar as matildeos e estabilizar-se independentemente
( 3 ) capaz de levantar-se independentemente utilizando as mios
( 2 ) capaz de levantar-se utilizando as matildeos apoacutes diversas tentativas
( 1 ) necessita de ajuda miacutenima para levantar-se ou estabilizar-se
( 0 ) necessita de ajuda moderada ou maacutexima para levantar-se
2 Permanecer em peacute sem apoio ( 4 ) capaz de permanecer em peacute com seguranccedila por 2 minutos
( 3 ) capaz de permanecer em peacute por 2 minutos com supervisatildeo
( 2 ) capaz de permanecer em peacute por 30 segundos sem apoio
( 1 ) necessita de vaacuterias tentativas para permanecer em peacute por 30 segundos sem apoio
( 0 ) incapaz de permanecer em peacute por 30 segundos sem apoio Se o paciente for capaz
de permanecer em peacute por 2 minutos sem apoio decirc o nuacutemero total de pontos para o item
nuacutemero 3 Continue com o item nuacutemero 4
3 Permanecer sentado sem apoio nas costas mas com os peacutes apoiados no chatildeo ou
num banquinho ( 4 ) capaz de permanecer sentado com seguranccedila e com firmeza por l minutos
( 3 ) capaz de permanecer sentado por 2 minutos sob supervisatildeo
( 2 ) capaz de permanecer sentado por 30 segundos
( 1 ) capaz de permanecer sentado por 10 segundos
( 0 ) incapaz de permanecer sentado sem apoio durante 10 segundos
4 Posiccedilatildeo em peacute para posiccedilatildeo sentada ( 4 ) senta-se com seguranccedila com uso miacutenimo das matildeos
( 3 ) controla a descida utilizando as mios
( 2 ) utiliza a pane posterior das pernas contra a cadeira para controlar a descida
( 1 ) senta-se independentemente mas tem descida sem controle
( 0 ) necessita de ajuda para sentar-se
5 Transferecircncias ( 4 ) capaz de transferir-se com seguranccedila com uso miacutenimo das matildeos
( 3 ) capaz de transferir-se com seguranccedila com o uso das matildeos
( 2 ) capaz de transferir-se seguindo orientaccedilotildees verbais cou supervisatildeo
( 1 ) necessita de uma pessoa para ajudar
( 0 ) necessita de duas pessoas para ajudar ou supervisionar para realizar a tarefa com
seguranccedila
6 Permanecer em peacute sem apoio com os olhos fechados ( 4 ) capaz de permanecer em peacute por 10 segundos com seguranccedila
( 3 ) capaz de permanecer em peacute por 10 segundos com supervisatildeo
( 2 ) capaz de permanecer em peacute por 3 segundos
( 1 ) incapaz de permanecer com os olhos fechados durante 3 segundos mas manteacutem-se
em peacute
( 0 ) necessita de ajuda para natildeo cair
58
7 Permanecer em peacute sem apoio com os peacutes juntos ( 4 ) capaz de posicionar os peacutes juntos independentemente e permanecer por l minuto
com seguranccedila
( 3 ) capaz de posicionar os peacutes juntos independentemente e permanecer por l minuto
com supervisatildeo
( 2 ) capaz de posicionar os peacutes juntos independentemente e permanecer por 30
segundos
( 1 ) necessita de ajuda para posicionar-se mas eacute capaz de permanecer com os peacutes
juntos durante 15 segundos
( 0 ) necessita de ajuda para posicionar-se e eacute incapaz de permanecer nessa posiccedilatildeo por
15segundos
8 Alcanccedilar a frente com o braccedilo entendido permanecendo em peacute ( 4 ) pode avanccedilar agrave frente mais que 25 cm com seguranccedila
( 3 ) pode avanccedilar agrave frente mais que 125 cm com seguranccedila
( 2 ) pode avanccedilar agrave frente mais que 5 cm com seguranccedila
( 1 ) pode avanccedilar agrave frente mas necessita de supervisatildeo
( 0 ) perde o equiliacutebrio na tentativa ou necessita de apoio externo
9 Pegar um objeto do chatildeo a partir de uma posiccedilatildeo em peacute ( 4 ) capaz de pegar o chinelo com facilidade e seguranccedila
( 3 ) capaz de pegar o chinelo mas necessita de supervisatildeo
( 2 ) incapaz de pegaacute-lo mas se estica ateacute ficar a 2-5 cm do chinelo e manteacutem o
equiliacutebrio independentemente
( 1 ) incapaz de pegaacute-lo necessitando de supervisatildeo enquanto estaacute tentando
( 0 ) incapaz de tentar ou necessita de ajuda para natildeo perder o equiliacutebrio ou cair
10 Virar-se e olhar para traacutes por cima dos ombros direito e esquerdo enquanto
permanece em peacute ( 4 ) olha para traacutes de ambos os lados com uma boa distribuiccedilatildeo do peso
( 3 ) olha para traacutes somente de um lado o lado contraacuterio demonstra menor distribuiccedilatildeo
do peso
( 2 ) vira somente para os lados mas manteacutem o equiliacutebrio
( 1 ) necessita de supervisatildeo para virar
( 0 ) necessita de ajuda para natildeo perder o equiliacutebrio ou cair
11 Girar 360 graus ( 4 ) capaz de girar 360 graus com seguranccedila em 4 segundos ou matildeos
( 3 ) capaz de girar 360 graus com seguranccedila somente para um lado em 4 segundos ou
menos
( 2 ) capaz de girar 360 graus com seguranccedila mas lentamente
( 1 ) necessita de supervisatildeo proacutexima ou orientaccedilotildees verbais
( 0 ) necessita de ajuda enquanto gira
59
12 Posicionar os peacutes alternadamente ao degrau ou banquinho enquanto
permanece em peacute sem apoio ( 4 ) capaz de permanecer em peacute independentemente e com seguranccedila completando
8movimentos em 20 segundos
( 3 ) capaz de permanecer em peacute independentemente e completar 8 movimentos em
mais que 20 segundos
( 2 ) capaz de completar 4 movimentos sem ajuda
( 1 ) capaz de completar mais que 2 movimentos com o miacutenimo de ajuda
( 0 ) incapaz de tentar ou necessita de ajuda para natildeo cair
13 Permanecer em peacute sem apoio com um peacute agrave frente ( 4 ) capaz de colocar um peacute imediatamente agrave frente do outro independentemente e
permanecer por 30 segundos
( 3 ) capaz de colocar um peacute um pouco mais agrave frente do outro e levemente para o
ladoIndependentemente e permanecer por 30 segundos
( 2 ) capaz de dar um pequeno passo independentemente e permanecer por 30
segundos
( 1 ) necessita de ajuda para dar o passo poreacutem permanece por 15 segundos
( 0 ) perde o equiliacutebrio ao tentar dar um passo ou ficar de peacute
14 Permanecer em peacute sobre uma perna ( 4 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por mais que
10segundos
( 3 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por 5-10 segundos
( 2 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por 3 ou 4 segundos
( 1 ) tenta levantar uma perna mas eacute incapaz de permanecer por 3 segundos embora
permaneccedila em peacute independentemente
( 0 ) incapaz de tentar ou necessita de ajuda para natildeo cair
( ) Escore Total (Maacuteximo = 56)
60
ANEXO C Iacutendice de Marcha Dinacircmica
1 Marcha em superfiacutecie plana
Instruccedilotildees Ande em sua velocidade normal daqui ate a proacutexima marca (6 metros)
Pontuaccedilatildeo Marque a menor categoria que se aplica
(3) Normal Anda 6 metros sem dispositivos de auxilio em boa velocidade sem
evidencia de desequiliacutebrio marcha em padratildeo normal
(2) Comprometimento leve Anda 6 metros velocidade lenta marcha com miacutenimos
desvios ou utiliza dispositivos de auxilio a marcha
(1) Comprometimento moderado Anda 6 metros velocidade lenta marcha em padratildeo
anormal evidencia de desequiliacutebrio
(0) Comprometimento grave Natildeo consegue andar 6 metros sem auxilio grandes
desvios da marcha ou desequiliacutebrio
1 Mudanccedilas na velocidade da marcha
Instruccedilotildees comece a andar na sua velocidade normal (durante 15 m) e quando eu
disser agora ande o mais raacutepido possiacutevel que puder por mais 15 m Quando eu disser
devagar ande o mais lentamente que conseguir (15 m) Pontuaccedilatildeo marque a categoria
inferior que se aplica
(3) Normal Capaz de mudar a velocidade da marcha de forma uniforme sem perda de
equiliacutebrio ou desvio da marcha Mostra uma diferenccedila significativa nas velocidades
entre o normal o raacutepido e o lento
(2) Comprometimento miacutenimo Consegue mudar a velocidade mas demonstra desvios
miacutenimos da marcha ou natildeo ha desvios mas ele e incapaz de obter uma mudanccedila
significativa na velocidade ou utiliza um acessoacuterio
(1) Comprometimento moderado Realiza somente pequenos ajustes na velocidade da
marcha ou apresenta uma alteraccedilatildeo com importantes desvios ou alterada a velocidade
associada a desvios significativos da marcha ou altera a velocidade com perda do
equiliacutebrio mas e capaz de recupera-la e continuar andando
(0) Comprometimento severo Natildeo consegue mudar a velocidade ou perde o equiliacutebrio e
procura apoio na parede ou tem que ser pego
2 Marcha com rotaccedilatildeo horizontal da cabeccedila
Instruccedilotildees Comece a andar no ritmo normal Quando eu disser olhe para a direita
continue andando reto vire a cabeccedila para a direita Continue olhando para o lado direito
ate que eu diga olhe para a esquerda entatildeo continue andando reto e vire a cabeccedila para
a esquerda
Mantenha a cabeccedila nesta posiccedilatildeo ate que eu diga ldquoolhe para a frenterdquo entatildeo continue
andando
reto mas volte a sua cabeccedila para a posiccedilatildeo central
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
(3) Normal Executa rotaccedilotildees uniformes da cabeccedila sem nenhuma mudanccedila na marcha
(2) Comprometimento miacutenimo Executa rotaccedilotildees uniformes da cabeccedila com uma ligeira
mudanccedila na velocidade da marcha (isto eacute interrupccedilatildeo miacutenima no trajeto uniforme da
marcha ou usa um acessoacuterio para andar)
61
(1) Comprometimento moderado Executa rotaccedilotildees uniformes da cabeccedila com uma
moderada mudanccedila na velocidade da marcha comeccedila a andar mais lentamente vacila
mas se recupera consegue continuar andando
(0) Comprometimento severo Executa as tarefas com interrupccedilotildees severas da marcha
(isto e desvia 15o fora do trajeto perde o equiliacutebrio para tenta segurar-se na parede)
4 Marcha com movimentos verticais da cabeccedila
Instruccedilotildees Comece a andar no ritmo normal Quando eu disser olhe para cima
continue andando reto mas incline a cabeccedila para cima Continue olhando para cima ate
que eu diga olhe para baixo entatildeo continue andando reto e vire a cabeccedila para baixo
Mantenha a cabeccedila nesta posiccedilatildeo ate que eu diga olhe para a frente entatildeo continue
andando reto mas volte a sua cabeccedila para a posiccedilatildeo central Pontuaccedilatildeo marque a
categoria inferior que se aplica
(3) Normal Executa rotaccedilotildees uniformes da cabeccedila sem nenhuma mudanccedila na marcha
(2) Comprometimento miacutenimo Executa as tarefas com uma ligeira mudanccedila na
velocidade da marcha (isto e interrupccedilatildeo miacutenima no trajeto uniforme da marcha ou usa
um acessoacuterio para andar)
(1) Comprometimento moderado Executa as tarefas com uma moderada mudanccedila na
velocidade da marcha comeccedila a andar mais lentamente vacila mas se recupera
consegue continuar andando
(0) Comprometimento severo Executa as tarefas com interrupccedilotildees severas da marcha
(isto e vacila 15o fora do trajeto perde o equiliacutebrio para tenta segurar-se na parede)
5 Marcha e rotaccedilatildeo
Instruccedilotildees Comece a andar no ritmo normal Quando eu disser ldquovire-se e parerdquo vire o
mais raacutepido que puder para a direccedilatildeo oposta e pare
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
(3) Normal Consegue virar com seguranccedila dentro de 3 segundos e para rapidamente
sem nenhuma perda do equiliacutebrio
(2) Comprometimento miacutenimo Consegue virar com seguranccedila lt 3 segundos e para sem
nenhuma perda do equiliacutebrio
(1) Comprometimento moderado Vira lentamente precisa de dicas verbais precisa dar
vaacuterios passos curtos para recuperar o equiliacutebrio apoacutes virar ou parar
(0) Comprometimento severo Natildeo consegue girar com seguranccedila precisa de ajuda para
virar e parar
6 Passar por cima de um obstaacuteculo
Instruccedilotildees Comece a nadar em sua velocidade normal Quando chegar a caixa de
sapatos passe por cima dela (natildeo ao redor dela) e continue andando
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
(3) Normal Capaz de passar por cima da caixa sem mudar a velocidade da marcha natildeo
haacute evidencia de desequiliacutebrio
(2) Comprometimento miacutenimo Capaz de passar por cima da caixa mas precisa reduzir
a velocidade e ajustar os passos para ter mais seguranccedila
(1) Comprometimento moderado E capaz de passar por cima da caixa mas precisa
parar e depois recomeccedilar Pode precisar de dicas verbais
62
(0) Comprometimento severo Natildeo consegue executar sem ajuda
7 Andar ao redor de obstaacuteculos
Instruccedilotildees Comece a andar na sua velocidade normal Quando chegar ao primeiro cone
(180 m de distancia) contorne-o pelo lado direito Quando chegar ao segundo (180m
apoacutes o primeiro) contorne-o pela esquerda
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
(3) Normal E capaz de andar ao redor dos cones com seguranccedila sem mudar a
velocidade da marcha natildeo ha evidencia de desequiliacutebrio
(2) Comprometimento miacutenimo E capaz de andar ao redor de ambos os cones mas
precisa reduzir a velocidade da marcha e ajustar os passos para passar por eles
(1) Comprometimento moderado E capaz de passar pelos cones mas precisa reduzir
significativamente a velocidade da marcha para realizar a tarefa
(0) Comprometimento severo Incapaz de passar pelos cones tropeccedila neles e precisa de
ajuda fiacutesica
8 Degraus
Instruccedilotildees Suba estes degraus da maneira que vocecirc faz em casa (isto e usando o
corrimatildeos se necessaacuterio) Quando chegar ao topo vire e desccedila novamente
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
( 3 ) Normal Alternando os peacutes sem usar o corrimatildeo
( 2 ) Comprometimento miacutenimo Alternando os peacutes mas precisa usar o corrimatildeo
( 1 ) Comprometimento moderado Coloca os 2 peacutes no degrau precisa usar o corrimatildeo
( 0 ) Comprometimento severo Natildeo consegue fazer de forma segura
( ) Escore Total (Maacuteximo = 24)
63
ANEXO D ldquoGrading scale for NPHrdquo
Grading Scale for NPH
Gait disturbance 0 normal 1 unstable but independent gait 2 walking w one cane 3 walking w two canes or a walker frame 4 walking not possible Dementia 0 win normal range 1 no apparent dementia but apathetic 2 socially dependent but independent at home 3 partially dependent at home 4 totally dependent Urinary incontinence 0 absent 1 absent but w pollakisuria or urinary urgency 2 sometimes only at night 3 sometimes even during the day 4 frequent
64
ANEXO E Escala de Graduaccedilatildeo de HPN
Escala de Graduaccedilatildeo de HPN
Distuacuterbio de Marcha 0Ausente 1Marcha instaacutevel mas independente 2Anda com 1 apoio 3Anda com 2 apoios ou andador 4Natildeo eacute possiacutevel andar Demecircncia 0Ausente 1Sem demecircncia aparente mas apaacutetico 2Socialmente dependente mas independente na residecircncia 3Parcialmente dependente na residecircncia 4Totalmente dependente Incontinecircncia urinaacuteria 0Ausente 1Ausente mas com polaciuacuteria ou urgecircncia miccional 2Agraves vezes apenas agrave noite 3Agraves vezes mesmo durante o dia 4Frequente
65
ANEXO F Aprovaccedilatildeo do Projeto de Pesquisa pela CAPpesq do HCFMUSP
66
ANEXO G Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
HOSPITAL DAS CLIacuteNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA
UNIVERSIDADE DE SAtildeO PAULO-HCFMUSP
DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSAacuteVEL
LEGAL
1 NOME
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
2RESPONSAacuteVEL LEGAL
NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)
DOCUMENTO DE IDENTIDADE SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilONordm APTO
BAIRROCIDADE
CEPTELEFONEDDD ()
_______________________________________________________________________________
DADOS SOBRE A PESQUISA
1 TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA Validaccedilatildeo para Liacutengua Portuguesa da escala de
graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo Normal
2 PESQUISADOR Dr Fernando Campos Gomes Pinto
CARGOFUNCcedilAtildeO meacutedico INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm CRM 90797
UNIDADE DO HCFMUSP Ipq
3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA
RISCO MIacuteNIMO RISCO MEacuteDIO
RISCO BAIXO X RISCO MAIOR
4DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 36 meses
67
HOSPITAL DAS CLIacuteNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE
DE SAtildeO PAULO-HCFMUSP
01 ndash Essas informaccedilotildees estatildeo sendo fornecidas para sua participaccedilatildeo voluntaacuteria neste estudo
que visa validar para a Liacutengua Portuguesa um questionaacuterio com perguntas para avaliar os
pacientes com hidrocefalia
02 ndash Vocecirc seraacute avaliado por duas Fisioterapeutas em um uacutenico dia no Ambulatoacuterio de
Hidrodinacircmica do Hospital das Cliacutenicas Elas faratildeo perguntas sobre o caminhar controle da
urina sobre seu comportamento e suas atividades em casa como vestir roupa e alimentar-se
Depois apenas uma fisioterapeuta faraacute teste como pedir para vocecirc pegar um caderno no chatildeo
levantar da cadeira equilibrar-se em apenas um peacute para observar o seu equiliacutebrio corporal e
apoacutes veraacute a forma como vocecirc anda
03 ndash Haacute risco baixo na avaliaccedilatildeo realizada pela Fisioterapeuta por pedir para vocecirc andar Seraacute
desenvolvida em no maacuteximo por quinze minutos cada avaliaccedilatildeo com total de quarenta e cinco
minutos com a presenccedila dos seus familiares
04 ndash Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa
para esclarecimento de eventuais duacutevidas Os principais investigadores satildeo Dr Manoel Jacobsen
e Dr Fernando Campos Gomes Pinto que pode ser encontrado no endereccedilo Av Dr Eneacuteas de
Carvalho Aguiar 255 Cerqueira Ceacutesar CEP 05403-000 Satildeo Paulo ndash Brasil Telefone (0xx11)
8203-5550 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em
contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm
andar ndash tel 3069-6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 3069-6442 ramal 26 ndash E-mail
cappesqhcnetuspbr
05 ndash Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de
participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo
06 ndash As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo
divulgada a identificaccedilatildeo facial ou dados pessoais de nenhum paciente
07 ndash Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em
estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
08 ndash Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames
e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo
09 - Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta
pesquisa
68
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que
foram lidas para mim descrevendo o estudo ldquoValidaccedilatildeo para Liacutengua Portuguesa da escala de
graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo Normalrdquo
Eu discuti com o Dr Fernando Campos Gomes Pinto sobre a minha decisatildeo em
participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os
procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade
e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de
despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo
voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer
momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer
benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo
-------------------------------------------------
Assinatura do pacienterepresentante legal Data
-------------------------------------------------------------------------
Assinatura da testemunha Data
para casos de pacientes analfabetos ou semianalfabetos
(Somente para o responsaacutevel do projeto)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste
paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
8 REFEREcircNCIAS
69
8 REFEREcircNCIAS
1 Hakim S Adams RD The special clinical problem of symptomatic hydrocephalus with normal cerebrospinal fluid pressure Observations on cerebrospinal fluid hydrodynamics J Neurol Sci 19652(4)307-27
2 Hakim S Some observations on CSF pressure hydrocephalic syndrome in adults with ldquonormalrdquo CSF pressure [Tese] Bogotaacute Universidade Javeriana da Faculdade de Medicina 1964
3 Bateman GA Loiselle AM Can MR Measurement of intracranial
hydrodynamics and compliance differentiate which patient with idiopathic normal pressure hydrocephalus will improve following shunt insertion Acta Neurochir (Wien) 2007149(5)455-62
4 Chang CC Asada H Mimura T Suzuki S A prospective study of cerebral
blood flow and cerebrovascular reactivity to acetazolamide in 162 patients with idiopathic normal-pressure hydrocephalus J Neurosurg 2009111(3)610-7
5 Marmarou A Young HF Aygok GA Sawauchi S Tsuji O Yamamoto T Dunbar J Diagnosis and management of idiopathic normal-pressure hydrocephalus a prospective study in 151 patients J Neurosurg 2005102(6)987-97
6 Wallenstein MB Mckhann GM Salomon H Discovery of normal-pressure hydrocephalus Neurosurgery 201067(1)155-9
7 Hebb AO Cusimano MD Idiopathic normal pressure hydrocephalus A
systematic review of diagnosis and outcome J Neurosurg 200149(5)1166-84
8 Adams RD Fischer CM Hakim S Ojemann RG Sweet WH Symptomatic occult hydrocephalus with ldquonormalrdquo cerebrospinal-fluid pressure N Engl J Med 1965273117-26
9 Graff-Radford NR Normal pressure hydrocephalus Neurol Clin 200725(3)809-32
10 Marmarou A Bergsneider M Klinge P Relkin N Black PM The value of supplemental prognostic tests for the preoperative assessment of idiopathic normal-pressure hydrocephalus Neurosurgery 200557(3Suppl)S17-28
70
11 Krauss JK von Stuckrad-Barre SF Clinical aspects and biology of normal pressure hydrocephalus Handb Clin Neurol 200889887-902
12 Poca MA Sahuquillo J Mataro M Update on diagnosis and treatment of normotensive hydrocephalus (chronic hydrocephalus of the adult) Neurologia 200116(8)353-69
13 Vacca V Diagnosis and treatment of idiopathic normal pressure hydrocephalus J Neurosci Nurs 200739(2)107-11
14 Ishii M Akiguchi I Recovery process of gait disturbance after ventriculo-peritoneal shunt in patients with idiopathic normal pressure hydrocephalus J Phys Ther Sci 200719(3)183-8
15 Melato L Bigal ME Speciali JG Hidrocefalia de pressatildeo normal avaliaccedilatildeo de cinco anos de experiecircncia e revisatildeo de literatura Medicina (Rib Preto) 200033499-505
16 Fernandez P Munoz MA Ortega RE Hidrocefalia cronica del adulto analisis descritivo de 36 casos Cuad Cir 20062043-7
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9 APEcircNDICE
77
9 APEcircNDICE
78
79
80
81
82
83
84
85
86
5 RESULTADOS 29
51 Traduccedilatildeo e adaptaccedilatildeo cultural 29
52 Confiabilidade e reprodutividade 30
521 Concordacircncia intra-avaliador 31
522 Concordacircncia interavaliador 33
53 Comparaccedilotildees dos valores da escala de graduaccedilatildeo HPN com demais escalas selecionadas 35
531 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com a independecircncia funcional (MIF) 36
532 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com a escala de BERG 37
533 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com a marcha dinacircmica (DGI) 39
534 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com ldquoTimed Up and Gordquo (TUG) 40
54 Correlaccedilotildees entre escalas sobre item incontinecircncia urinaacuteria 42
55 Correlaccedilotildees entre escalas sobre item cogniccedilatildeo 43
56 Correlaccedilotildees entre escalas sobre item marcha 45
6 DISCUSSAtildeO 48
7 CONCLUSAtildeO 53
8 ANEXOS 55
8 REFEREcircNCIAS 69
9 APEcircNDICE 77
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Dimensotildees e pontuaccedilotildees da MIF 13
Figura 2 Sequencia da traduccedilatildeo da escala 21
Figura 3 Sequencia da avaliaccedilatildeo funcional 23
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Categorias e escores da Escala de Graduaccedilatildeo do paciente com HPN coletados durante as avaliaccedilotildees22
Tabela 2 Categorias e escores da escala medida de independecircncia funcional coletados durante as avaliaccedilotildees 24
Tabela 3 Categorias e escores do teste de equiliacutebrio de Berg coletados durante as avaliaccedilotildees 25
Tabela 4 Categorias e escores do teste Iacutendice de marcha dinacircmica coletados durante as avaliaccedilotildees 26
Tabela 5 Categorias e escores do TUG 26
Tabela 6 Escala de Graduaccedilatildeo de HPN 29
Tabela 7 Caracteriacutesticas dos 121 pacientes segundo faixa etaacuteria e gecircnero que foram avaliados no Ambulatoacuterio do Grupo de Hidrodinacircmica Cerebral do IPQ-HCFMUSP no periacuteodo de junho de 2010 a fevereiro de 2012 30
Tabela 8 Frequecircncias absolutas e relativas das caracteriacutesticas relacionadas aos domiacutenios da amostra 30
Tabela 9 Interpretaccedilatildeo da concordacircncia segundo valores da medida de Kappa 31
Tabela 10 Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala 31
Tabela 11 Kappa geral do item marcha (intra-avaliador) 32
Tabela 12 Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala 32
Tabela 13 Kappa geral do item demecircncia (intra-avaliador) 32
Tabela 14 Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala 33
Tabela 15 Kappa geral do item incontinecircncia (intra-avaliador) 33
Tabela 16 Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees33
Tabela 17 Kappa geral do item marcha 34
Tabela 18 Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees34
Tabela 19 Kappa geral do item demecircncia (interavaliador) 34
Tabela 20 Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees34
Tabela 21 Kappa geral do item incontinecircncia urinaacuteria 35
Tabela 22 Correlaccedilotildees segundo valor de Pearson 35
Tabela 23 Comparaccedilatildeo dos valores totais das escalas HPN e MIF por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 36
Tabela 24 ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo 36
Tabela 25 Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey 37
Tabela 26 Comparaccedilatildeo dos valores das escalas HPN e BERG por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 38
Tabela 27 ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo 38
Tabela 28 Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey 38
Tabela 29 Comparaccedilatildeo dos valores das escalas HPN e DGI por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 39
Tabela 30 Teste t-independente com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo 40
Tabela 31 Comparaccedilatildeo dos valores da escala HPN e TUG por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 41
Tabela 32 ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo 41
Tabela 33 Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey 41
Tabela 34 Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave continecircncia das escalas HPN e MIF por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 42
Tabela 35 Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens de continecircncia das escalas HPN e MIF 43
Tabela 36 Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave cogniccedilatildeo da MIF com item demecircncia da HPN por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 43
Tabela 37 Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens relacionados agrave cogniccedilatildeo da HPN e MIF 44
Tabela 38 Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave marcha da MIF com item marcha da HPN por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 45
Tabela 39 Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens relacionados agrave marcha da HPN e MIF 45
LISTA DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 Demonstra pontuaccedilotildees da MIF segundo HPN 37
Graacutefico 2 Demonstra pontuaccedilotildees da BERG segundo HPN 39
Graacutefico 3 Demonstra pontuaccedilotildees da DGI segundo HPN40
Graacutefico 4 Demonstra valores do TUG segundo HPN 42
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
ANOVA Anaacutelise de Variacircncia
AVD Atividades de Vida Diaacuteria
BERG Teste de Equiliacutebrio de Berg
CAPPesq Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa
DGI Iacutendice de Marcha Dinacircmica
DVP Derivaccedilatildeo Ventriculoperitonial
HCFMUSP Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
HPN Hidrocefalia de Pressatildeo Normal
ICIQ Questionaacuterio Internacional de Incontinecircncia
IPQ Instituto de Psiquiatria
IU Incontinecircncia Urinaacuteria
LCR Liacutequido Cefalorraquidiano
MIF Medida de Independecircncia Funcional
MMSE Mini Exame do Estado Mental
NPH Normal Pressure Hydrocephalus
SVE Encefalopatia Vascular Subcortical
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TUG ldquoTimed Up and Gordquo
TVE Terceiro-Ventriculostomia Endoscoacutepica
RESUMO
Lopes MIR Validaccedilatildeo para Liacutengua Portuguesa da escala de graduaccedilatildeo do
paciente com hidrocefalia de pressatildeo normal [Dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo
Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2013 p 75
O presente estudo validou para a Liacutengua Portuguesa a escala de graduaccedilatildeo do
paciente com hidrocefalia de pressatildeo normal (HPN) desenvolvida na Liacutengua
Inglesa como ldquoGrading scale for idiopathic normal pressure hydrocephalusrdquo
Duas traduccedilotildees independentes da escala de HPN foram feitas por meacutedicos
brasileiros fluentes na Liacutengua Inglesa Apoacutes harmonizaccedilatildeo dessas a traduccedilatildeo
resultante foi retrotraduzida independentemente por dois outros meacutedicos que
desconheciam a escala original Seguiu-se a uacuteltima traduccedilatildeo e revisatildeo para a
Liacutengua Portuguesa por uma profissional tradutora da aacuterea da sauacutede A
comparaccedilatildeo da versatildeo final traduzida com a escala original foi realizada pelo
comitecirc multiprofissional que natildeo estava envolvido no processo de traduccedilatildeo
pontuando-se para item distuacuterbio de marcha 0 ausente 1 marcha instaacutevel mas
independente 2 anda com um apoio 3 anda com 2 apoios ou andador e 4 natildeo
eacute possiacutevel andar No item demecircncia 0 ausente 1 sem demecircncia aparente
mas apaacutetico 2 socialmente dependente mas independente na residecircncia 3
parcialmente dependente na residecircncia e 4 totalmente dependente
Incontinecircncia Urinaacuteria 0 ausente 1 ausente mas com polaciuacuteria ou urgecircncia
miccional 2 agraves vezes apenas agrave noite e 4 frequente Para obtenccedilatildeo da
pontuaccedilatildeo final devem-se somar os itens sendo que quanto maior o escore
final maior comprometimento do paciente O resultado foi preacute-testado em um
estudo-piloto A versatildeo final da escala de HPN para o Portuguecircs bem como as
escalas de equiliacutebrio de Berg iacutendice de marcha dinacircmica e ldquotimed up and gordquo
foram aplicadas simultaneamente em cento e vinte e um pacientes
consecutivos com diagnoacutestico meacutedico de hidrocefalia de pressatildeo normal
(setenta e trecircs homens e quarenta e oito mulheres) que procuraram o
Ambulatoacuterio de Hidrodinacircmica Cerebral da Divisatildeo de Neurocirurgia Funcional
do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Cliacutenicas de Satildeo Paulo da FMUSP no
periacuteodo de julho de 2010 a marccedilo de 2012 Foram testadas as propriedades
psicomeacutetricas do questionaacuterio como confiabilidade e validade A idade
mediana foi de 7109 anos (intervalo de 35 a 92 anos) O periacuteodo meacutedio de
reteste para a escala de HPN foi de sete dias Nenhuma alteraccedilatildeo do formato
original da escala foi observada no final do processo de traduccedilatildeo e adaptaccedilatildeo
cultural O grau de concordacircncia e reprodutividade foi alta como demonstrado
pela medida de concordacircncia Kappa com excelente correlaccedilatildeo
intraobservador para itens da escala de HPN individualmente avaliados
marcha (08) demecircncia (090) e incontinecircncia (087) Na anaacutelise
interobservador o resultado foi excelente com item marcha (091) demecircncia
(086) e incontinecircncia (087) A correlaccedilatildeo entre a escala de HPN com as
demais escalas foi considerada de moderada a satisfatoacuteria para a maioria dos
itens variando de -069 a 055 na correlaccedilatildeo de Pearson A avaliaccedilatildeo
individual entre escalas sobre os itens incontinecircncia urinaacuteria demecircncia e
marcha foram tambeacutem satisfatoacuterias e estatisticamente significantes A versatildeo
para o Portuguecircs da escala de graduaccedilatildeo do paciente com HPN foi traduzida e
validada com sucesso para aplicaccedilatildeo em pacientes brasileiros de ambos os
sexos apresentando satisfatoacuteria confiabilidade e validade Descritores Hidrocefalia de pressatildeo normalpatologia Traduccedilatildeo Escalas Estudos de validaccedilatildeo Questionaacuterios Iacutendice de gravidade da doenccedila Transtornos neuroloacutegicos da marcha Apraxia da marcha Equiliacutebrio postural Incontinecircncia urinaacuteriacomplicaccedilotildees Demecircnciacomplicaccedilotildees
SUMMARY
Lopes MIR Validation to Portuguese Language of graduation scale for patients
with normal pressure hydrocephalus [dissertation] Satildeo Paulo Faculdade de
Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2013 p 75
The current study validated to Portuguese language the graduation scale for
patients with normal pressure hydrocephalus (NPH) developed on English
language as ldquoGrading scale for idiopathic normal pressure hydrocephalusrdquo Two
translations independent of NPH scale were done by Brazilian doctors fluent on
English language After harmonization of both the resulting translation was
back-translated independently by two other doctors that unaware to the original
scale Followed the last translation and revision to Portuguese language by a
professional translator of health area The comparison of last translated version
with original scale was performed by one multiprofessional committee not
involved on translation process Was established specific punctuation to
components of NPH classical triad the punctuation to gait 0 absent 1 unstable
gait but independent 2 walk with a support 3 walk with 2 supports or walker an
4 is not possible to walk On dementia item 0 absent 1 without apparent
dementia but apathetic 2 socially dependent but independent on resistance 3
partial dependent on resistance and totally dependent Urinary incontinence 0
absent 1 absent but with pollakisuria or urinary urgency 2 sometimes just at
night 3 sometimes even during the day and 4 frequently The obtained final
punctuation was given by summation of three items and the higher the final
punctuation greater involvement of the patient The result was pre-tested in a
pilot study The last version of NPH to Portuguese as well the Berg balance
scales Dynamic Gait Index and ldquotimed up and gordquo were applied simultaneously
in 121 consecutive patients with medical diagnostic of normal pressure
hydrocephalus (73 men and 48 women) who sought the Ambulatory of Cerebral
Hydrodynamics Division of Functional Neurosurgery Institute of Psychiatry
Hospital das Cliacutenicas in Sao Paulo from FMUSP on period July 2010 to march
2012 The psychometric properties reliability and validity of questionnaire
were tested The mean age was 7109 years ranging from 35 to 92 years The
period of mean retest was 7 days None change to the original format of the
scale was observed at the end of the translation process and cultural
adaptation The rate of agreement and reproducibility was high as confirmed by
measure of agreement of Kappa with excellent intra-observer correlation for
NPH scale items individually evaluated gait (080) dementia (090) and
incontinence (087) The correlation between the NPH scale with the other
scales was considered moderate to satisfactory for most items ranging from -
069 to 055 in Pearson correlation The individual evaluation between scales on
the items on urinary incontinence dementia and gait were also satisfactory and
stistically significant The Portuguese version of the graduation scale for
patients with NPH was successfully translated and validated for use in Brazilian
patients of both genders with satisfactory reliability and validity
Descriptors Hydrocephalus normal pressure Translation Scales Validation studeis Questionnaires Severity of illness index Gait disorders neurologic Gait apraxia Postural balance Urinary incontinececomplications Dementiacomplications
1 INTRODUCcedilAtildeO
2
1 INTRODUCcedilAtildeO
A hidrocefalia de pressatildeo normal (HPN) eacute uma doenccedila neuroloacutegica
caracterizada por quadro progressivo de apraxia de marcha alteraccedilotildees
cognitivas e incontinecircncia urinaacuteria (conhecida como siacutendrome de Hakim-
Adams) associada agrave hidrocefalia comunicante (comprovada por tomografia de
cracircnio ou ressonacircncia magneacutetica de enceacutefalo) e com a pressatildeo do liacutequido
cefalorraquidiano (LCR) dentro de valores normais (menos de vinte e quatro cm
H2O)1-7
A HPN primeiramente foi reconhecida por Hakim e Adams et al (1965)
na deacutecada de 60 os quais observaram um quadro de demecircncia progressiva
alteraccedilotildees na marcha e dilataccedilatildeo do sistema ventricular18
Dados epidemioloacutegicos sobre incidecircncia e prevalecircncia de HPN satildeo
escassos9 Acredita-se que corresponda a 5 de todas as demecircncias e que a
incidecircncia seja de um em cada 100000 pessoas10 Estudos mostraram que
aproximadamente 50 da incidecircncia desta morbidade foram de origem
idiopaacutetica e os demais 50 HPN secundaacuteria11 Em contrapartida Poca
Sahuquillo e Mataro (2001)12 encontraram maior incidecircncia de HPN secundaacuteria
Ainda de acordo com Krauss Sebastian e Stuckrad-Barre (2008)11 a HPN
acomete ambos os sexos com preponderacircncia maior mas natildeo significativa
entre as mulheres
Segundo a literatura a HPN manifesta-se geralmente a partir dos 55
anos preponderantemente entre a sexta e seacutetima deacutecada de vida13 Conquanto
a HPN secundaacuteria ocorra em indiviacuteduos de todas as idades vale ressaltar que
a idiopaacutetica preferencialmente acomete indiviacuteduos idosos
Em relaccedilatildeo ao quadro cliacutenico a HPN caracteriza-se tipicamente por um
desenvolvimento gradual de alteraccedilotildees na marcha que progride
insidiosamente com demecircncia e incontinecircncia urinaacuteria sendo descrito como
triacuteade cliacutenica da siacutendrome de Hakim-Adams1415 Essa triacuteade eacute considerada
como marcador cliacutenico da HPN apesar da evoluccedilatildeo ser oscilante
apresentando periacuteodos de melhora e piora Por sua vez Poca Sahuquillo e
3
Mataro (2001)12 relataram que os pacientes geralmente natildeo apresentavam
cefaleia ou outros sinais de hipertensatildeo intracraniana (HIC)
Fernandez et al (2006)16 descreveram 36 pacientes com HPN e
evidenciaram que 778 apresentavam deacuteficit cognitivo 556 alteraccedilatildeo de
marcha e 50 alteraccedilatildeo urinaacuteria Entretanto somente 306 da populaccedilatildeo
investigada apresentaram a triacuteade completa Outros estudos descrevem a
presenccedila da triacuteade cliacutenica em aproximadamente 50 dos casos todavia
apenas um ou a associaccedilatildeo de dois dos sintomas devem ser igualmente
considerados para investigaccedilatildeo diagnoacutestica1-7
O diagnoacutestico eacute iminentemente cliacuteniconeuroloacutegico corroborado por
exames de neuroimagem51718 O tratamento claacutessico e universalmente
preconizado eacute a derivaccedilatildeo ventriculoperitonial (DVP) Para os casos de HPN
secundaacuteria (estenose de aqueduto por exemplo) a terceiro-ventriculostomia
endoscoacutepica (TVE) eacute indicada1920
Estas manifestaccedilotildees ocasionadas pela HPN a tornam uma doenccedila que
compromete diretamente a qualidade de vida principalmente a autonomia do
paciente mas vale advertir que na maioria dos casos eacute reversiacutevel com o
tratamento adequado que associa o ciruacutergico com a reabilitaccedilatildeo
multiprofissional21 Ainda Blomsterwall et al22 desvelaram que os elementos da
triacuteade cliacutenica podem comprometer a independecircncia funcional do paciente e
frequentemente satildeo causadores de desajustes familiares e sociais
Neste sentido para que na avaliaccedilatildeo inicial no tratamento neurociruacutergico
e multiprofissional bem como nas avaliaccedilotildees subsequentes seja possiacutevel
classificar as reais limitaccedilotildees do paciente com criteacuterios objetivos a fim de
determinar a evoluccedilatildeo cliacutenica e quantificar as mudanccedilas observadas eacute
necessaacuterio um instrumento confiaacutevel e especiacutefico para mensurar os elementos
triacuteade cliacutenica23-26
2 OBJETIVOS
5
2 OBJETIVOS
21 Objetivo Geral
Validar a ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalusrdquo
desenvolvida na Liacutengua Inglesa a qual foi traduzida para a Liacutengua Portuguesa
como ldquoEscala de Graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo Normalrdquo
22 Objetivos especiacuteficos
1) Traduzir e adaptar culturalmente para a Liacutengua Portuguesa a
ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalusrdquo
2) Investigar a correlaccedilatildeo com a medida de independecircncia funcional
(MIF) iacutendice de marcha dinacircmica (DGI) teste de equiliacutebrio de Berg (BERG) e
ldquoTimed Up and Gordquo (TUG) nos pacientes portadores de HPN
3 REVISAtildeO DA LITERATURA
7
3 REVISAtildeO DA LITERATURA
31 Quadro cliacutenico da HPN
A sintomatologia da HPN estaacute relacionada com o distuacuterbio da dinacircmica
liquoacuterica2728 Estudos de imagem revelaram dilataccedilatildeo ventricular sobre
substacircncia branca periventricular sem atrofia cerebral significativa29 O volume
liquoacuterico circulante foi investigado por Tsunoda et al30 em 2002 ao comparar
mediccedilotildees em pacientes com HPN idiopaacutetica HPN secundaacuteria atrofia cerebral
e indiviacuteduos saudaacuteveis empregando ressonacircncia magneacutetica e programa
processador de imagens Os resultados encontrados foram apresentados no
quadro 1 evidenciando importante diferenccedila entre os grupos analisados30
Quadro 1 Relaccedilatildeo de volumes do liacutequido cefalorraquidiano intra e extraventricular conforme grupo de indiviacuteduos analisados
Grupos Frequecircncia
Volume de LCR intraventricular e (desvio-padratildeo
[ml])
Volume total de LCR e (desvio-
padratildeo [ml])
Proporccedilatildeo entre volume
ventricular volume LCR e (desvio-padratildeo
[])
Hidrocefalia de pressatildeo normal
idiopaacutetica 24 1093 (507) 2812 (731) 380 (95)
Hidrocefalia de pressatildeo normal
secundaacuteria
17 713 (182) 1969 (465) 373 (89)
Atrofia cerebral
21 649 (253) 2844 (545) 228 (77)
Pessoa saudaacutevel
18 308 (132) 1947 (516) 156 (50)
Fonte Tsunoda et al 2002
A HPN apresenta um diagnoacutestico considerado difiacutecil por ser uma doenccedila
sem sinais patognomocircnicos uma vez que a triacuteade claacutessica distuacuterbio de
marcha incontinecircncia urinaacuteria e decliacutenio cognitivo pode ser comum ao
8
envelhecimento bem como advir de diferentes causas9 Todavia diversas
comorbidades prevalentes nesta faixa etaacuteria podem dificultar o diagnoacutestico
Besch-azeddine et al31 desvelaram que aproximadamente metade da
populaccedilatildeo do estudo com HPN apresentaram criteacuterios cliacutenicos de outras
doenccedilas como alteraccedilotildees cerebrovasculares ou Alzheimer31 Cerca de 40 a
75 dos pacientes com HPN tem beta-amiloide ou outros achados tiacutepicos de
doenccedila de Alzheimer enquanto 60 possuem sinais de doenccedila
cerebrovascular que podem produzir achados cliacutenicos similares agrave HPN32
Ainda estudos anaacutetomo-patoloacutegicos sugerem danos na substacircncia branca
periventricular nos lobos frontais nos taacutelamos e gacircnglios da base
provavelmente resultante de alteraccedilotildees pressoacutericas intermitentes que causam
dilataccedilatildeo ventricular e transtorno metaboacutelico33
311 Distuacuterbio da marcha
Dentre os aspectos que despertam maior preocupaccedilatildeo quanto agraves
sequelas o distuacuterbio da marcha emerge como predominante na cliacutenica desses
pacientes e usualmente precede de outros sintomas34
Na literatura esta marcha eacute descrita como apraacutexica35 a qual se manifesta
pela incapacidade de executar uma sequecircncia de movimentos na ausecircncia de
sintomas motores e sensitivos ou incoordenaccedilatildeo36 Essa dificuldade na
locomoccedilatildeo e na manutenccedilatildeo do equiliacutebrio corporal ocasiona o risco de quedas
Dependendo do grau de comprometimento da marcha os pacientes podem
necessitar de dispositivos auxiliares de locomoccedilatildeo para deambularem ou
mesmo satildeo incapazes de realizaacute-la2937
Comumente os pacientes com HPN apresentam como caracteriacutestica a
base de sustentaccedilatildeo alargada locomoccedilatildeo lenta dificuldade para iniciar o
movimento apoacutes estar em ortostatismo e apoacutes mudanccedila de direccedilatildeo acrescido
de uma diminuiccedilatildeo da movimentaccedilatildeo dos braccedilos e tendecircncia de queda
posterior Perde-se a automatizaccedilatildeo da sequecircncia do andar que diretamente
ocasiona um desequiliacutebrio constante durante a marcha aumentando a
prevalecircncia de queda2238-40 Muitos pacientes relatam a sensaccedilatildeo dos seus
9
peacutes estarem presos ao solo durante o caminhar sensaccedilatildeo esta conhecida
como marcha magneacutetica2941
Consoante Zaaroor et al42 em 1997 descreveram uma particularidade
importante sobre a preservaccedilatildeo funcional dos membros superiores no qual
avaliaram os quatro membros para localizar por meio de um estudo
eletrofisioloacutegico o preditor de sucesso do procedimento ciruacutergico e excluiu seu
comprometimento42 Contudo confirmaram que sobreveacutem uma dificuldade nos
movimentos sincronizados dos membros superiores e inferiores durante a
marcha por possuiacuterem amplitude reduzida do passo40
Entretanto segundo Krauss Sebastian e Stuckrad-Barre (2008)11 apesar
do distuacuterbio de marcha ser um sintoma importante nessa populaccedilatildeo natildeo eacute
patognomocircnico Vale ressaltar que na fase inicial da doenccedila pode ser
impossiacutevel distingui-la da marcha senil e posteriormente a marcha instaacutevel
pode ser confundida com outras doenccedilas como encefalopatia vascular
subcortical (SVE)
312 Alteraccedilotildees cognitivas
A HPN eacute conhecida como um tipo de demecircncia trataacutevel ou seja pode
haver reversatildeo parcial ou completa do quadro cliacutenico Entretanto apesar do
aumento da prevalecircncia dessa doenccedila e crescentes publicaccedilotildees de diretrizes
cliacutenicas ainda haacute controveacutersias sobre diagnoacutestico e tratamento desses
pacientes43 Caracterizar detalhes da disfunccedilatildeo cognitiva eacute importante para
diferenciaacute-la de outras demecircncias neurodegenerativas44
Segundo Iddon et al (1999)45 a deteriorizaccedilatildeo cognitiva nesses pacientes
natildeo eacute totalmente reversiacutevel pois agrave medida que aumenta o tempo da doenccedila
ocorre aumento da extensatildeo dos danos cerebrais afetando a substacircncia
branca subcortical e a substacircncia cortical o que favorece a alteraccedilotildees graves
da funccedilatildeo mental Os mesmos autores observaram em um subgrupo de HPN
melhora poacutes-ciruacutergica em escalas globais de demecircncia todavia natildeo
observaram melhora em testes psicoloacutegicos sensiacuteveis a alteraccedilotildees do lobo
frontal45
10
De acordo com Benejam et al46 em 2008 os pacientes apresentaram
quadros variados de deteriorizaccedilatildeo cognitiva variando desde quadros leves
como dificuldade para recordar fatos recentes deacuteficit de atenccedilatildeo e
concentraccedilatildeo ateacute quadros graves com lentidatildeo no processamento das
informaccedilotildees e desorientaccedilatildeo tecircmporo-espacial Igualmente encontrou
diminuiccedilatildeo da espontaneidade iniciativa falta de interesse pelas atividades
habituais e apatia46
Muitos estudos da disfunccedilatildeo cognitiva nos pacientes com HPN sugerem
ser do tipo subcortical47 focando-se na memoacuteria atenccedilatildeo e funccedilatildeo executiva
como principais itens a serem afetados4548 Saito et al (2011) concluiacuteram que
as alteraccedilotildees pela HPN natildeo se concentram apenas nos lobos frontais e nas
funccedilotildees executivas mas tambeacutem em regiotildees corticais posteriores com
comprometimento da percepccedilatildeo visual e visuoespacial Takeuchi et al (2007)
em seu estudo evidenciaram que a inabilidade construtiva se deve agrave disfunccedilatildeo
no lobo parietal o que os diferencia dos pacientes com Alzheimer que
apresentarem demecircncia tipo frontotemporal com parietal preservado48
Atualmente natildeo haacute bateria de testes psicomeacutetricos especiacuteficos para essa
populaccedilatildeo tanto para diagnoacutestico como para detecccedilatildeo de diferenccedilas preacute e poacutes-
ciruacutergicas Entretanto mesmo extensos os testes neuropsicoloacutegicos natildeo
permitem a faacutecil diferenciaccedilatildeo da HPN com outras demecircncias subcorticais11
313 Incontinecircncia urinaacuteria
A incontinecircncia urinaacuteria (IU) influencia diretamente a qualidade de vida
dos pacientes pois acarreta danos tanto na esfera psicoloacutegica e social quanto
na econocircmica e fiacutesica Haacute um consenso na literatura de que os proacuteprios
pacientes satildeo seus melhores juiacutezes na avaliaccedilatildeo da interferecircncia sobre a
qualidade de vida49
Assim a incontinecircncia urinaacuteria manifesta-se na maioria dos pacientes e
raramente presenciamos a fecal No estaacutegio inicial da doenccedila eacute comum
observar apenas urgecircncia urinaacuteria e nos estaacutegios avanccedilados muitos pacientes
tornam-se incontinentes Assim a IU natildeo deve ser considerada apenas como
11
consequecircncia da demecircncia apesar do comprometimento cognitivo associado
ao distuacuterbio de marcha favorecer a perda urinaacuteria principalmente nos
pacientes com urgecircncia11
Ahlberg et al (1988) mostraram que a populaccedilatildeo de HPN investigada natildeo
apresentava comprometimento cognitivo ou de marcha que justificassem a
incontinecircncia sendo estes achados cliacutenicos independentes em cada paciente
Ainda durante exames urodinacircmicos os pacientes apresentaram hiperatividade
da bexiga e instabilidade do detrusor com significativa melhora do quadro
cliacutenico apoacutes ldquotap testrdquo com remoccedilatildeo de cinquenta ml ratificando que a HPN
acomete regiotildees cerebrais que satildeo importantes para o controle da micccedilatildeo50
32 Escalas de avaliaccedilatildeo
As escalas de avaliaccedilatildeo satildeo utilizadas na praacutetica cliacutenica por serem de
faacutecil aplicaccedilatildeo baixo custo e dispensarem uso de equipamento especial2125
A realizaccedilatildeo adequada de tarefas do cotidiano demanda participaccedilatildeo de
funccedilotildees motoras sensitivas cognitivas e psicoloacutegicas assim para avaliaacute-las
no idoso bem como analisar a interferecircncia causada por diferentes doenccedilas
sobre sua independecircncia funcional deve-se realizar pesquisa cliacutenica testes
fiacutesicos e aplicaccedilatildeo de escalas cujo conjunto denomina-se avaliaccedilatildeo funcional
Itens como avaliaccedilatildeo do equiliacutebrio mobilidade marcha funccedilatildeo cognitiva
capacidade de realizar atividades de vida diaacuteria (AVD) como andar comer
vestir ir ao toalete e ter continecircncia urinaacuteria e fecal devem ser avaliados de
maneira clara e objetiva2125
A avaliaccedilatildeo da marcha estaacute relacionada com o equiliacutebrio corporal visto
que essa gera instabilidade do controle postural e cria um desafio adaptativo
aos sistemas tornando-se necessaacuterias informaccedilotildees contiacutenuas sobre posiccedilatildeo e
movimento das diferentes partes do corpo durante a locomoccedilatildeo O controle da
posiccedilatildeo do corpo no espaccedilo como forma de promover estabilidade e
orientaccedilatildeo eacute denominado de controle postural A estabilidade postural eacute obtida
por meio do repouso (equiliacutebrio estaacutetico) do movimento estaacutevel (equiliacutebrio
dinacircmico) ou pela recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio perdido durante determinada
12
atividade Eacute fundamental para a manutenccedilatildeo do equiliacutebrio que o centro de
massa corporal esteja projetado dentro dos limites da base de apoio com
integraccedilatildeo das informaccedilotildees sensoriais com os sistemas
neuromusculares41363751
Estudos mostraram que as principais queixas dos pacientes portadores
de HPN e de seus cuidadores satildeo em relaccedilatildeo agrave marcha Deste modo pode ser
dada maior importacircncia para a caracterizaccedilatildeo da marcha ao utilizar escalas de
avaliaccedilatildeo52 Todavia para a avaliaccedilatildeo completa de um paciente com HPN os
trecircs componentes da triacuteade cliacutenica devem ser considerados e para este fim
podem-se utilizar associaccedilotildees de escalas que analisem os sintomas
individualmente46
321 Medida de independecircncia funcional
A Medida de Independecircncia Funcional (MIF) foi desenvolvida pela
Academia Americana de Medicina Fiacutesica e Reabilitaccedilatildeo e pelo Congresso
Americano de Medicina de Reabilitaccedilatildeo na deacutecada de 1980 com intuito de
mensurar o niacutevel de ajuda que o portador de deficiecircncia necessita para realizar
tarefas motoras como autocuidado locomoccedilatildeo vestuaacuterio aleacutem de tarefas
cognitivas Foi traduzida e adaptada para a Liacutengua Portuguesa em 2001 sendo
vaacutelida com boa equivalecircncia cultural e reprodutividade5354
Composta por dezoito itens classificados em seis dimensotildees e duas
subdivisotildees motora e cognitiva A MIF motora compreende autocuidados
(alimentaccedilatildeo higiene pessoal banho vestir metade superior e inferior do
corpo uso do vaso sanitaacuterio) controle esfincteriano (continecircncia urinaacuteria e
fecal) mobilidade (vaso sanitaacuterio banheira ou chuveiro) locomoccedilatildeo (andar e
escadas) A MIF cognitiva abrange comunicaccedilatildeo (compreensatildeo e expressatildeo) e
cogniccedilatildeo (interaccedilatildeo social resoluccedilatildeo de problemas e memoacuteria)55 (Figura 1)
Cada item eacute pontuado ateacute o niacutevel sete sendo um ponto para dependecircncia
total e sete independecircncia total (Anexo A) A pontuaccedilatildeo total da escala varia de
dezoito a cento e vinte e seis e quanto menor indica alta dependecircncia
Independente do diagnoacutestico esta escala avalia como o individuo estaacute
13
executando as atividades e natildeo como executava em outras circunstacircncias ou
ambiente53
Sua aplicaccedilatildeo natildeo se faz por meio de autoaplicaccedilatildeo apresenta alta
confiabilidade desde que aplicado por terapeuta devidamente treinado e
qualificado para utilizaccedilatildeo com entrevista realizada pessoalmente com
duraccedilatildeo meacutedia de vinte a trinta minutos Frequentemente eacute necessaacuteria a
presenccedila do familiar ou cuidador para obtenccedilatildeo do perfil completo do paciente
durante atividades de vida diaacuteria56
Na literatura diversos trabalhos utilizam a MIF para avaliaccedilatildeo de
pacientes com deacuteficit cognitivo Talmelli et al (2010) investigaram a
independecircncia funcional dos idosos com doenccedila de Alzheimer por meio das
escalas MIF e Miniexame do estado mental Entre seus achados evidenciaram
que os deacuteficits cognitivos influenciam no desempenho na realizaccedilatildeo das
atividades da vida cotidiana com uma meacutedia de pontuaccedilatildeo de 1077 para
idosos sem deacuteficit e 632 para os que o apresentavam55
Figura 1 - Dimensotildees e pontuaccedilotildees da MIF
14
322 Escala de equiliacutebrio de Berg
Criada em 1992 eacute considerada escala de equiliacutebrio simples faacutecil
aplicaccedilatildeo e largamente utilizada em pesquisa cliacutenica principalmente em idosos
acima de 60 anos Foi traduzida e adaptada para o Portuguecircs em 2004 (Anexo
B) demonstrando ser vaacutelida e confiaacutevel57
Utilizada para determinar fatores de risco para perda independecircncia e
quedas descreve o equiliacutebrio funcional necessaacuterio para atividades de vida
diaacuteria como marcha levantar de uma cadeira e movimentar os membros
superiores enquanto mantecircm-se na postura em ortostatismo Igualmente
acompanha evoluccedilatildeo das intervenccedilotildees cliacutenicas58
Compreende quatorze domiacutenios comuns agrave vida diaacuteria cada item eacute
pontuado de zero a quatro com pontuaccedilatildeo miacutenima e maacutexima variando entre
zero e cinquenta e seis O tempo eacute verificado a fim de manter determinada
posiccedilatildeo alcance anterior dos membros superiores e o tempo total para
completar uma tarefa57
Para aplicaccedilatildeo da escala satildeo necessaacuterios um reloacutegio uma reacutegua um
banquinho e uma cadeira e o tempo de execuccedilatildeo eacute de aproximadamente 30
minutos ainda pode ser realizada com pacientes vestidos descalccedilos e fazendo
uso de oacuteculos eou proacuteteses auditivas de uso habitual57
323 Iacutendice de marcha dinacircmica
Avalia a marcha dinacircmica Esta escala foi desenvolvida para identificar a
probabilidade de queda em idosos O teste eacute constituiacutedo das seguintes tarefas
funcionais caminhar em superfiacutecie plana caminhar com mudanccedilas na
velocidade da marcha caminhar com movimentos horizontais e verticais da
cabeccedila passar sobre e contornar obstaacuteculos girar sobre o proacuteprio eixo
corporal e subirdescer escadas59 Sugere-se para realizaccedilatildeo da avaliaccedilatildeo
demarcar o solo com fita adesiva no ponto de partida ateacute atingir a marca de
seis metros e nas distacircncias de 180 metros e 360 metros posicionar os
cones60
15
Apresenta vinte e quatro pontos de escore maacuteximo sendo que cada item
recebe de zero a trecircs pontos sendo que o zero corresponde ao menor niacutevel e
o trecircs o niacutevel mais elevado da funccedilatildeo (Anexo C) A interpretaccedilatildeo dos
resultados indica que um valor menor ou igual a dezenove pontos eacute preditivo
de quedas em idosos e que o indiviacuteduo apresenta marcha segura apenas para
valores superiores a vinte e dois pontos61
324 ldquoTimed Up and Gordquo
O teste ldquoGet Up and Gordquo desenvolvido por Mathias et al (1986) avalia de
forma padronizada raacutepida e praacutetica a mobilidade O teste consiste em levantar
de uma cadeira caminhar trecircs metros e retornar agrave posiccedilatildeo inicial Entretanto
haacute divergecircncias entre observadores com relaccedilatildeo agrave pontuaccedilatildeo pois essa era
baseada apenas na percepccedilatildeo individual para classificaacute-los de acordo com
desempenho na atividade proposta Na deacutecada de 1990 foi desenvolvida
versatildeo modificada denominada ldquoTimed Up amp Gordquo (TUG) na qual a avaliaccedilatildeo da
mobilidade teve como premissa os mesmos procedimentos acrescidos de uma
marcaccedilatildeo de tempo por um cronocircmetro Muitos estudos evidenciam boa
correlaccedilatildeo do TUG com outras escalas como escala de equiliacutebrio de Berg (r =
-081) e escala Barthel (r= -078)62
As pontuaccedilotildees baseavam-se de acordo com tempo utilizado para realizar
a tarefa valores ateacute dez segundos foram considerados dentro da normalidade
para adultos independentes e sem risco de queda sendo que em idosos na
mesma condiccedilatildeo satildeo aceitaacuteveis valores de ateacute doze segundos Valores entre
onze a vinte segundos foram classificados como idoso fraacutegil independente
parcial para atividades de vida diaacuteria ou com baixo risco de quedas Satildeo
classificados idosos com deacuteficit de mobilidade e com risco de queda63 os idosos
que obtecircm pontuaccedilatildeo entre vinte e um ndash trinta segundos acima de trinta
segundos idoso com alta restriccedilatildeo de mobilidade62
Esta escala eacute amplamente utilizada nas avaliaccedilotildees de mobilidade e de
performance motora em idosos Bischoff et al (2003) investigaram a influecircncia
do ambiente sobre estes ao comparar a performance na realizaccedilatildeo do teste
16
nos indiviacuteduos que viviam na comunidade com os institucionalizados o estudo
demonstrou diferenccedila na mobilidade (54 de variaccedilatildeo com os idosos da
comunidade apresentando maior mobilidade funcional)63
Feick et al (2008) utilizaram o TUG MIF entre outras escalas para
determinar as mudanccedilas funcionais dos pacientes com HPN antes e apoacutes a
punccedilatildeo lombar com a terapia ocupacional e fisioterapia e concluiacuteram que a
avaliaccedilatildeo realizada foi sensiacutevel agraves mudanccedilas apoacutes retirada do liacutequido
cefalorraquidiano25
325 Escalas de graduaccedilatildeo do paciente com HPN
A primeira escala apresentada na literatura na Liacutengua Inglesa foi a
ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalusrdquo (Anexo D)
desenvolvida no Japatildeo Sua vantagem praacutetica eacute a facilidade e a rapidez de
aplicaccedilatildeo aleacutem de avaliar a triacuteade cliacutenica da HPN Cada elemento (marcha
demecircncia e incontinecircncia urinaacuteria) eacute classificado em cinco pontos que variam
de zero a quatro com pontuaccedilatildeo maacutexima de doze e miacutenima de zero sendo
que quanto maior o resultado maior o grau de comprometimento do
paciente23
Foi desenvolvida a partir de um estudo cooperativo entre 1996 e 1999
para determinar os criteacuterios mais preditivos de diagnoacutestico para pacientes com
HPN e que poderiam se beneficiar de procedimento ciruacutergico Para isso
questionaacuterios sobre essa doenccedila foram enviados para quatorze membros do
Comitecirc de Pesquisa Cientiacutefica em Hidrocefalia patrocinado pelo Ministeacuterio da
Sauacutede e Bem-Estar do Japatildeo Posteriormente uma anaacutelise retrospectiva das
respostas foi realizada em que incluiacutea vaacuterios niacuteveis de alteraccedilatildeo de marcha
demecircncia e incontinecircncia urinaacuteria sendo aplicada em cento e vinte pacientes23
Outras escalas foram apresentadas na literatura poreacutem mantendo os
princiacutepios baacutesicos da ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure
Hydrocephalusrdquo Kubo et al (2008) desenvolveram a ldquoEscala de Classificaccedilatildeo
de Hidrocefalia de Pressatildeo Normal Idiopaacuteticardquo para classificar a triacuteade
sintomaacutetica dos pacientes em diferentes gravidades A pontuaccedilatildeo foi baseada
17
na observaccedilatildeo dos terapeutas e entrevista com pacientes e seus cuidadores
cada domiacutenio foi pontuado de zero a quatro sendo que uma pontuaccedilatildeo alta
indica maior comprometimento
O objetivo do estudo Kubo et al (2008) foi avaliar a confiabilidade e
validade da escala em trinta e oito pacientes com HPN idiopaacutetica Para isso foi
comparada com Miniexame do Estado Mental (MMSE) o ldquoTimed up and Gordquo
escala de marcha e questionaacuterio internacional de incontinecircncia (ICIQ-SF)
Ainda para avaliar as mudanccedilas da severidade da doenccedila foram aplicados
antes e apoacutes os procedimentos coleta do liacutequido cefalorraquidiano e cirurgia A
confiabilidade interexaminadores da escala foi alta O domiacutenio cognitivo
apresentou correlaccedilatildeo estatisticamente significante com os escores do teste
cognitivo equivalente para os domiacutenios marcha e incontinecircncia urinaacuteria com os
outros testes Os pacientes que obtiveram melhora apoacutes coleta do liacutequor na
escala de HPN tambeacutem melhoraram nas demais escalas Quatorze dos trinta e
oito pacientes realizaram cirurgia quando houve associaccedilatildeo significantes com
as alteraccedilotildees cognitivas e da incontinecircncia apoacutes retirada do liacutequor64
Ishikawa et al (2012) realizaram um estudo com cem pacientes de HPN
com objetivo de determinar preditores de melhora cliacutenica com indicaccedilatildeo
ciruacutergica Para isso associou a aplicaccedilatildeo do Minimental ldquoTimed up and gordquo
Rankin e a Escala de Classificaccedilatildeo de Hidrocefalia de Pressatildeo Normal
Idiopaacutetica antes e apoacutes a retirada de trinta ml do liacutequido cefalorraquidiano por
punccedilatildeo lombar e antes apoacutes trecircs seis e um ano de derivaccedilatildeo ventriacuteculo-
peritonial Os achados deste estudo apresentaram uma resposta positiva
sendo que as melhores pontuaccedilotildees nas escalas estavam associadas agrave
pressatildeo de abertura do liacutequido cefalorraquidiano durante punccedilatildeo lombar maior
ou igual a quinze cm H2065
Ainda Hellstrom et al (2012) apresentaram a escala de HPN que
classifica a gravidade da doenccedila e analisa os resultados do tratamento
desenvolvida por meio da avaliaccedilatildeo de quatro domiacutenios marcha equiliacutebrio
fatores neuropsicoloacutegicos e continecircncia
A marcha foi avaliada por meio de mediccedilotildees do nuacutemero de passos e o
tempo necessaacuterio para caminhar dez metros o equiliacutebrio foi analisado por meio
da observaccedilatildeo do esforccedilo do paciente em manter-se ereto de forma unipodal e
18
bipodal Para os fatores neuropsicoloacutegicos foram utilizados testes como o
ldquoGrooved pegboardrdquo Foi verificada continecircncia pela percepccedilatildeo do paciente ou
fonte mais confiaacutevel possiacutevel visto que os pacientes com percepccedilatildeo reduzida
podem negaacute-la mesmo sendo incontinentes Para este domiacutenio foi aplicada
uma classificaccedilatildeo ordinal sendo que um foi considerado normal dois
urgecircncia sem incontinecircncia trecircs rara incontinecircncia sem necessidade de
absorventesfralda quatro incontinecircncia frequente com absorventefralda
cinco incontinecircncia urinaacuteria e seis incontinecircncia urinaacuteria e fecal66
4 MEacuteTODOS
20
4 MEacuteTODOS
41 Traduccedilatildeo e adaptaccedilatildeo cultural
A escala ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus
(Anexo D) foi traduzida para Liacutengua Portuguesa de forma padronizada para
garantir a qualidade e fidedignidade da versatildeo original de acordo com a
metodologia de Guillemin et al (1993)67 de acordo com Figura 2 A traduccedilatildeo
para a Liacutengua Portuguesa foi realizada separadamente por dois meacutedicos
brasileiros neurologistas biliacutengues experientes em validaccedilatildeo de instrumentos
sendo que as duas traduccedilotildees finais foram comparadas pelos tradutores
corrigindo as inconsistecircncias constituindo-se uma traduccedilatildeo consensual
Posteriormente foi realizada a retrotraduccedilatildeo para Liacutengua Inglesa por dois
outros meacutedicos neurologistas biliacutengues distintos dos anteriores e que
desconheciam a escala original com a finalidade de verificar se a traduccedilatildeo
para a Liacutengua Inglesa a partir da versatildeo em Portuguecircs resulta de um texto
muito diferente da versatildeo original em Inglecircs Na ausecircncia de diferenccedila
significativa pode-se afirmar que a versatildeo final traduzida foi equivalente agrave
versatildeo original
Com relaccedilatildeo agrave comparaccedilatildeo das versotildees esta foi realizada por um comitecirc
multiprofissional composto por meacutedicos e fisioterapeutas do ambulatoacuterio natildeo
envolvidos no processo de traduccedilatildeo definindo que a versatildeo final em Portuguecircs
da escala fosse intitulada ldquoEscala de Graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia
de Pressatildeo Normalrdquo (Anexo E)
As funccedilotildees do comitecirc foram revisar modificar ou eliminar itens
inadequados ou ambiacuteguos realizar adaptaccedilatildeo cultural enquanto assegura o
conceito geral dos itens excluiacutedos visando garantir total compreensatildeo da
traduccedilatildeo
Desta forma seguiu-se a uacuteltima fase de revisatildeo para a Liacutengua Portuguesa
por uma profissional tradutora da aacuterea da sauacutede a qual desconhecia a escala
original e leiga quanto agrave patologia de Hidrocefalia de Pressatildeo Normal A
21
finalidade desta etapa foi detectar qualquer inadequaccedilatildeo da versatildeo final com
adaptaccedilatildeo cultural sendo solicitada uma avaliaccedilatildeo de equivalecircncia de cada
item entre versatildeo original e final Assim os itens com baixo niacutevel de
equivalecircncia poderiam ser novamente revisados pela comissatildeo
multiprofissional O resultado foi preacute-testado em um estudo-piloto
A traduccedilatildeo foi realizada no Ambulatoacuterio do Grupo de Hidrodinacircmica
Cerebral da Divisatildeo de Neurocirurgia Funcional do Instituto de Psiquiatria do
Hospital das Cliacutenicas em 2008 e desde entatildeo tem sido sistematicamente
utilizada neste ambulatoacuterio em todos os pacientes com HPN para facilitar
graduaccedilatildeo dos diferentes quadros apresentados e acompanhamento da
evoluccedilatildeo da doenccedila ao longo do tempo Entretanto natildeo havia um protocolo
para validaccedilatildeo dessa versatildeo para Liacutengua Portuguesa a fim de verificar sua
confiabilidade
Figura 2 - Sequecircncia da traduccedilatildeo da escala
Traduccedilatildeo para a Liacutengua Portuguesa por dois meacutedicos biliacutengues
Retrotraduccedilatildeo para a Liacutengua Inglesa por dois
meacutedicos que desconheciam escala
original Revisatildeo por comitecirc multiprofissional
Revisatildeo por tradutora
leiga
Versatildeo final
22
42 Validaccedilatildeo da escala
Os pacientes foram individualmente submetidos agrave avaliaccedilatildeo em dois
momentos diferentes com intervalo de uma semana Os dados foram
coletados por uma fisioterapeuta (A) e posteriormente outra fisioterapeuta (B)
pontuou sequencialmente o mesmo paciente Deste modo foi possiacutevel
confrontar os resultados e evitar erro interobservador (Tabela 1)
No primeiro dia foi coletado o protocolo inicial contendo dados pessoais
e aplicaccedilatildeo das escalas MIF BERG DGI TUG e escala de graduaccedilatildeo da HPN
pela fisioterapeuta (A) para que estes resultados pudessem ser comparados de
modo a testar a confiabilidade do novo instrumento
Tabela 1 - Categorias e escores da escala de graduaccedilatildeo do paciente com HPN coletados durante as avaliaccedilotildees
CATEGORIAS ESCORES
0 1 2 3 4
Distuacuterbio de marcha
Demecircncia
Incontinecircncia urinaacuteria
No mesmo dia a segunda fisioterapeuta (B) aplicou a escala de
graduaccedilatildeo da HPN a fim de verificar a reprodutividade interobservadores Apoacutes
uma semana o paciente foi submetido agrave nova avaliaccedilatildeo da escala de
graduaccedilatildeo da HPN pela fisioterapeuta inicial (A) a fim de verificar a
reprodutividade intraobservador (testereteste) desde que natildeo houvesse
significativa diferenccedila do quadro cliacutenico Figura 3
O presente estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de
Projetos de Pesquisa (CAPpesq) do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP) (Anexo F) e teve como
criteacuterio natildeo intervir na rotina hospitalar sem realizar intervenccedilotildees terapecircuticas
somente aplicaccedilatildeo das escalas e dos testes fiacutesicos por meio de uma
sequecircncia de avaliaccedilatildeo
23
Figura 3 - Sequecircncia da avaliaccedilatildeo funcional
421 Medida de Independecircncia Funcional - MIF
Escala selecionada pois no meio cliacutenico eacute considerada completa devido
a englobar tanto o componente motor quanto o cognitivo possui ampla
aceitaccedilatildeo na literatura nacional e internacional bem como eacute relevante ser
validada em diferentes paiacuteses53
Atende a criteacuterios de confiabilidade validade precisatildeo praticidade e
facilidade68
Eacute composta por dezoito itens relacionados a autocuidados controle
esfincteriano mobilidade locomoccedilatildeo comunicaccedilatildeo e cogniccedilatildeo A pontuaccedilatildeo
final deve variar de dezoito a cento e vinte e seis e quanto menor indica
maior dependecircncia (Tabela 2) independente do diagnoacutestico esta escala
avalia como o indiviacuteduo estaacute executando as atividades atualmente e natildeo como
executava em outras circunstacircncias ou ambiente Eacute um instrumento confiaacutevel
desde aplicado por terapeuta devidamente qualificado para utilizaacute-lo5354
Escala de graduaccedilatildeo da HPN
Fisioterapeuta A
Fisioterapeuta B
Escala de Graduaccedilatildeo
da HPN
Apoacutes 1 semana
MIF BERG DGI TUG
24
Tabela 2 - Categorias e escores da escala medida de independecircncia funcional coletados durante as avaliaccedilotildees
MIF MOTORA
CATEGORIAS ESCORES
1 2 3 4 5 6 7
AUTOS CUIDADOS
Alimentaccedilatildeo
Higiene Pessoal
Banho limpeza do corpo
Vestir metade superior do corpo
Vestir metade inferior do corpo
Uso do vaso sanitaacuterio
CONTROLE ESFINCTERIANO
Controle da urina
Controle das fezes
MOBILIDADE
Vaso sanitaacuterio
Banheira ou chuveiro
LOCOMOCcedilAtildeO
Andar
Escadas
MIF COGNITIVA
Compreensatildeo
Expressatildeo
Interaccedilatildeo Social
Resoluccedilatildeo de problemas
Memoacuteria
422 Teste de Equiliacutebrio de Berg (Berg)
Este teste avalia o equiliacutebrio em diferentes tarefas funcionais constituiacutedo
por uma escala de quatorze tarefas comuns que envolvem o equiliacutebrio estaacutetico
e dinacircmico tais como alcanccedilar girar transferir-se permanecer em peacute e
levantar-se A realizaccedilatildeo das tarefas eacute avaliada por meio da observaccedilatildeo e a
pontuaccedilatildeo varia de zero a quatro totalizando um maacuteximo de cinquenta e seis
25
pontos (Tabela 3) Estudos demonstraram forte correlaccedilatildeo com outros testes
de mobilidade como ldquoTimed Up and Gordquo57-70
Tabela 3 - Categorias e escores do teste de equiliacutebrio de Berg coletados durante as avaliaccedilotildees
CATEGORIAS ESCORES
0 1 2 3 4
Posiccedilatildeo sentada para posiccedilatildeo em peacute
Permanecer em peacute sem apoio
Permanecer sentado sem apoio nas costas
Posiccedilatildeo em peacute para posiccedilatildeo sentada
Transferecircncias cadeira-cadeira
Permanecer em peacute com os olhos fechados
Permanecer em peacute sem apoio peacutes juntos
Alcance anterior
Virar-se e olhar para traacutes sobre os ombros
Girar 3600
Posicionar peacutes alternados no degrau
Permanecer em peacute sem apoio um dos peacutes agrave frente
Permanecer em peacute sobre uma das pernas
423 Iacutendice de marcha dinacircmica
Avalia a capacidade do paciente de modificar a marcha em resposta agraves
mudanccedilas nas demandas de determinadas tarefas funcionais Eacute dividido em
oito itens marcha em superfiacutecie plana mudanccedilas de velocidade movimentos
horizontais e verticais de cabeccedila passar sobre e ao redor de obstaacuteculos giro
sobre proacuteprio eixo corporal subir e descer escadas
A pontuaccedilatildeo eacute dada pelo niacutevel de disfunccedilatildeo com pontuaccedilatildeo maacutexima de
vinte e quatro para pacientes independentes funcionalmente e miacutenima de zero
para comprometimento grave e incapaz de realizar as atividades propostas
(Tabela 4) Pode ser utilizado como preditor de quedas quando a pontuaccedilatildeo eacute
26
igual ou inferior 19 e considerada marcha segura para pontuaccedilotildees acima de
226061
Tabela 4 - Categorias e escores do teste Iacutendice de marcha dinacircmica coletados durante as avaliaccedilotildees
CATEGORIAS ESCORES
0 1 2 3
Marcha em superfiacutecie plana
Mudanccedila de velocidade
Movimentos horizontais da cabeccedila
Movimentos verticais da cabeccedila
Passar sobre obstaacuteculo
Passar ao redor de obstaacuteculo
Girar 3600
Subir e descer escada
424 ldquoTimed Up and Gordquo (TUG)
Segundo Loth et al (2004) o teste denominado ldquoTimed Up and Gordquo
(TUG) representa um instrumento de avaliaccedilatildeo raacutepida da mobilidade funcional
em pessoas idosas71 O paciente inicia o teste sentado em uma cadeira padratildeo
de 46 centiacutemetros com encosto e apoio para braccedilo Ao comando verbal ldquovaacuterdquo
deveria levantar da cadeira caminhar de forma confortaacutevel e segura em linha
reta por trecircs metros dar meia-volta retornar e sentar na posiccedilatildeo inicial O
paciente natildeo deve receber auxiacutelio fiacutesico do terapeuta e faz uso do tempo como
unidade de medida do resultado (Tabela 5) 62
Tabela 5 - Categorias e escores do TUG
CATEGORIAS ESCORES
10 segundos Normal
11 ndash 20 segundos Idoso fraacutegil
21 ndash 30 segundos Idoso com deacuteficit de mobilidade
Acima de 30 segundos Idoso com alta restriccedilatildeo de mobilidade
27
43 Tipo de estudo
O delineamento metodoloacutegico proposto caracterizou-se por uma pesquisa
de validaccedilatildeo de escala por meio da comparaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo com outras
escalas
Foi realizado com pacientes com HPN (idiopaacutetica ou secundaacuteria)
provenientes do Ambulatoacuterio de Hidrodinacircmica Cerebral da Divisatildeo de
Neurocirurgia Funcional ndash FMUSP no periacuteodo de julho de 2010 a marccedilo de
2012
Todos pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) (Anexo G) e atenderam agraves especificaccedilotildees dos criteacuterios de
inclusatildeo e exclusatildeo
44 Casuiacutestica
Foram estudados pacientes com diagnoacutestico meacutedico de HPN de ambos
os gecircneros com idade acima de dezoito anos Os pacientes foram recrutados
por meio de uma amostra consecutiva de conveniecircncia de acordo com os
criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
45 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Foram incluiacutedos pacientes com diagnoacutestico de HPN idiopaacutetica ou
secundaacuteria acima de dezoito anos ambos os gecircneros que consentiram sua
participaccedilatildeo por meio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Foram excluiacutedos do estudo pacientes com alteraccedilatildeo do niacutevel de
consciecircncia (menos que quatorze pontos na Escala de Coma de Glasgow)
portadores doenccedilas sistecircmicas clinicamente descompensadas que interferiram
na coleta da avaliaccedilatildeo funcional
5 RESULTADOS
29
5 RESULTADOS
51 Traduccedilatildeo e adaptaccedilatildeo cultural
Apoacutes o meacutetodo de traduccedilatildeo obteve-se a versatildeo para Liacutengua Portuguesa
da escala ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus
Tabela 6
Tabela 6 - Escala de graduaccedilatildeo de HPN
ITENS
Distuacuterbio de Marcha
0 Ausente
1 Marcha instaacutevel mas independente
2 Anda com 1 apoio
3 Anda com 2 apoios ou andador
4 Natildeo eacute possiacutevel andar
Demecircncia
0 Ausente
1 Sem demecircncia aparente mas apaacutetico
2 Socialmente dependente mas independente na residecircncia
3 Parcialmente dependente na residecircncia
4 Totalmente dependente
Incontinecircncia Urinaria
0 Ausente
1 Ausente mas com polaciuacuteria ou urgecircncia miccional
2 Agraves vezes apenas agrave noite
3 Agraves vezes mesmo durante o dia
4 Frequente
Para verificar validaccedilatildeo da nova versatildeo seguiu-se aplicaccedilatildeo sistemaacutetica
do protocolo nos pacientes do Ambulatoacuterio de Hidrodinacircmica
30
As caracteriacutesticas gerais desses pacientes encontram-se na Tabela 7
Tabela 7 - Caracteriacutesticas dos 121 pacientes segundo faixa etaacuteria e gecircnero que foram avaliados no Ambulatoacuterio do Grupo de Hidrodinacircmica Cerebral do IPQ-HCFMUSP no periacuteodo de junho de 2010 a fevereiro de 2012
Categoria Frequecircncia Desvio-padratildeo
Gecircnero
Masculino
Feminino
73
48
6033
3967
Faixa etaacuteria (anos)
Abaixo 60
61 a 70
71 a 80
Acima 81
17
33
46
25
1405
2727
3801
2067
91
29
28
28
A Tabela 7 mostra maior frequecircncia dos pacientes do gecircnero masculino
A variaccedilatildeo geral da idade foi entre 35 e 92 anos com maior concentraccedilatildeo de
pacientes entre 71 e 80 anos A idade meacutedia de 7109 anos com dp = 28 anos
Quanto aos domiacutenios a Tabela 8 evidencia maior frequecircncia de
comprometimento da marcha (9669)
Tabela 8 - Frequecircncias absolutas e relativas das caracteriacutesticas relacionadas aos domiacutenios da amostra
Domiacutenio n
Marcha
Demecircncia
Incontinecircncia
117
104
96
9669
8595
7933
52 Confiabilidade e reprodutividade
Para avaliaccedilatildeo da confiabilidade e reprodutividade a escala foi aplicada
pelo mesmo avaliador com intervalo de uma semana (anaacutelise intra-avaliador) e
diferentes avaliadores no dia (anaacutelise interavaliador)
Os resultados foram analisados pela medida de concordacircncia Kappa
31
O teste estatiacutestico Kappa eacute baseado no nuacutemero de respostas
concordantes ou seja no nuacutemero de casos com mesmo resultado e determina
o grau de concordacircncia aleacutem do esperado pelo acaso Para determinar se o
resultado obtido eacute satisfatoacuterio utiliza-se a interpretaccedilatildeo demonstrada na Tabela
9
Tabela 9 - Interpretaccedilatildeo da concordacircncia segundo valores da medida de Kappa
Valores de Kappa Interpretaccedilatildeo da concordacircncia
Abaixo 0 Ausente
0 a 019 Pobre
020 a 039 Baixa
040 a 059 Moderada
060 a 079 Satisfatoacuteria
080 a 10 Excelente
521 Concordacircncia intra-avaliador
A concordacircncia intra-avaliador foi inicialmente aplicada para o item
marcha ao confrontar como categoria a pontuaccedilatildeo de zero a quatro como
demonstra a Tabela 10 Para concordacircncia excelente foram obtidas as
pontuaccedilotildees quatro e um
Tabela 10 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0698 0824 0729 0696 095
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup0868
inf0528
sup10
inf0648
sup0905
inf0552
sup0872
inf052
sup10
inf0772
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup 10
inf0685
sup0916
inf0563
sup0909
inf0556
sup 10
inf0717
sup10
inf0789
32
O valor Kappa geral do item marcha obteve-se concordacircncia excelente
(Tabela 11)
Tabela 11 - Kappa geral do item marcha (intra-avaliador)
Kappa geral 08
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0899
inf 0702
Para anaacutelise do item demecircncia ao comparar como categoria a pontuaccedilatildeo
zero a quatro (Tabela 12) concordacircncia excelente para todas as pontuaccedilotildees
Tabela 12 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0928 0875 0834 0895 0979
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup 10
inf075
sup10
inf0698
sup 10
inf0657
sup 10
inf0717
sup10
inf0801
O valor encontrado do Kappa geral de 090 indica concordacircncia
excelente entre as medidas intra-avaliador (Tabela 13)
Tabela 13 - Kappa geral do item demecircncia (intra-avaliador)
Kappa geral 0905
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0997
inf 0812
Para anaacutelise do item incontinecircncia urinaacuteria obteve-se concordacircncia
excelente para pontuaccedilotildees zero trecircs e quatro Concordacircncia satisfatoacuteria para
um e dois (Tabela 14)
33
Tabela 14 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0864 074 0733 0895 0967
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Concordacircncia excelente para medida Kappa geral do item incontinecircncia
urinaacuteria (Tabela 15)
Tabela 15 - Kappa geral do item incontinecircncia (intra-avaliador)
Kappa geral 0871
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0971
inf 0772
522 Concordacircncia interavaliador
Posteriormente foi realizada anaacutelise da validaccedilatildeo do meacutetodo por meio da
Concordacircncia interavaliador por meio do Kappa
Para a marcha (Tabela 16) obteve-se como resultado concordacircncia
excelente para as pontuaccedilotildees um dois trecircs e quatro
O valor Kappa geral do item marcha interobservador com concordacircncia
de 091 excelente pode ser observado na Tabela 17
Tabela 16 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0698 0895 0928 0932 0974
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup0868
inf0528
sup 10
inf0718
sup 10
inf0749
sup 10
inf0753
sup10
inf0796
34
Tabela 17 - Kappa geral do item marcha
Kappa geral 0911
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup10
inf 0813
Concordacircncia excelente para todas as pontuaccedilotildees do item demecircncia na
anaacutelise interavaliador (Tabela 18)
Tabela 18 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0833 0823 0868 0825 0938
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup 10
inf0656
sup 10
inf0645
sup 10
inf069
sup 10
inf0647
sup10
inf076
O valor Kappa geral do item demecircncia com concordacircncia excelente
(Tabela 19)
Tabela 19 - Kappa geral do item demecircncia (interavaliador)
Kappa geral 0863
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0955
inf 0772
Para anaacutelise interavaliador do item incontinecircncia urinaacuteria ao comparar
como categorias as pontuaccedilotildees de zero a quatro (Tabela 20) houve
concordacircncia excelente para 0 3 e 4 e moderada para 2
Tabela 20 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0946 0766 052 0848 0983
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup 10
inf0768
sup0944
inf0589
sup0698
inf0342
sup 10
inf0672
sup10
inf0805
35
Para o valor Kappa geral do item incontinecircncia urinaacuteria (interavaliador)
obteve-se concordacircncia excelente 087 (Tabela 21)
Tabela 21 - Kappa geral do item incontinecircncia urinaacuteria
Kappa geral 0871
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0971
inf 0771
A anaacutelise do meacutetodo foi bastante concordante tanto inter como intra-
avaliador classificando-o como vaacutelido
53 Comparaccedilotildees dos valores da escala de graduaccedilatildeo HPN com demais escalas selecionadas
A comparaccedilatildeo da escala de graduaccedilatildeo HPN com as demais escalas
foram realizadas por meio do coeficiente de correlaccedilatildeo de Pearson (c) teste
ANOVA e comparaccedilotildees muacuteltiplas de Turkey
A correlaccedilatildeo de Pearson determina o grau de associaccedilatildeo entre duas
variaacuteveis de mensuraccedilatildeo numeacuterica A proximidade do valor um (positivo ou
negativo) indica maior grau de associaccedilatildeo entre as informaccedilotildees de acordo
com a classificaccedilatildeo (Tabela 22)
Tabela 22 - Correlaccedilotildees segundo valor de Pearson
Valor de Pearson Correlaccedilatildeo
| c | lt 040 Fraca
040 lt | c | lt 070 Moderada
070 lt | c | lt 090 Boa
| c | gt 090 Oacutetima
O teste de ANOVA (Anaacutelise de Variacircncia) eacute utilizado para comparar
informaccedilotildees numeacutericas com intuito de identificar se em meacutedias os grupos satildeo
diferentes Jaacute o teste de Tukey resulta em intervalos menores que qualquer
36
outro meacutetodo de comparaccedilatildeo muacuteltipla de uma etapa A estrateacutegia de Tukey
consiste em definir a menor diferenccedila significativa
531 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com a independecircncia funcional (MIF)
Foram utilizados para comparaccedilatildeo entre os valores da escala HPN e a
escala MIF total a correlaccedilatildeo de Pearson (Tabela 23) e o teste de Anaacutelise de
Variacircncia (ANOVA) demonstrada na Tabela 24 Para resultado significante
utilizaram posteriormente comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey (Tabela 25)
Tabela 23 - Comparaccedilatildeo dos valores totais das escalas HPN e MIF por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
HPN - Total 1ordf
MIF Total
Correlaccedilatildeo de Pearson -842()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo pode ser considerada satisfatoacuteria
Tabela 24- ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo
MIF
lt40 40 - 79 80+ Total
Meacutedia 112 761 442 6695
desvio-padratildeo
1323 2382 2331 27468
N 25 36 60 211
ANOVA (p)=lt0001
37
Tabela 25- Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
Comparaccedilotildees (p) Resultado
(lt40) x (40-79) lt0001 Diferentes
(lt40) x (80+) lt0001 Diferentes
(40-79) x (80+) lt0001 Diferentes
Obteve-se a hierarquia segundo valores de HPN (lt40) gt (40-79) gt (80+)
(Graacutefico 1)
Graacutefico 1 - Demonstra pontuaccedilotildees da MIF segundo HPN
Intervalo de confianccedila para a meacutedia meacutedia plusmn 196 desvio-padratildeo radic (n-1)
532 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com a escala de BERG
A comparaccedilatildeo entre os valores de HPN e a escala BERG apresenta
correlaccedilatildeo de Pearson (Tabela 26) e teste de Anaacutelise de Variacircncia (ANOVA)
demonstrada na Tabela 27 Posteriormente comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
(Tabela 28)
38
Tabela 26 - Comparaccedilatildeo dos valores das escalas HPN e BERG por meio da correlaccedilatildeo de Pearson
HPN - Total 1ordf
BERG(0-56)
Correlaccedilatildeo de Pearson -803()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo pode ser considerada satisfatoacuteria
Tabela 27 - ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo
BERG
lt36 36 ndash 45 46+ Total
Meacutedia 856 457 317 6695
desvio-padratildeo 2925 1942 2036 27468
ANOVA (p) = lt0001
Tabela 28 - Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
Comparaccedilotildees (p) Resultado
(lt36) x (36-45) lt0001 Diferentes
(lt36) x (46+) lt0001 Diferentes
(36-45) x (46+) 0171 Iguais
Obteve-se a hierarquia segundo valores de HPN (lt36) gt (36-45) = (46+)
(Graacutefico 2)
39
Graacutefico 2 - Demonstra pontuaccedilotildees da BERG segundo HPN
Intervalo de confianccedila para a meacutedia meacutedia plusmn 196 desvio-padratildeo radic (n-1)
533 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com a marcha dinacircmica (DGI)
Quanto agrave comparaccedilatildeo entre os valores de HPN e a escala DGI apresenta
a correlaccedilatildeo de Pearson (Tabela 29) e teste t-independente (student)
demonstrada na Tabela 30
Tabela 29 - Comparaccedilatildeo dos valores das escalas HPN e DGI por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
HPN - Total 1ordf
DGI(0-24)
Correlaccedilatildeo de Pearson -694()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
40
Tabela 30 - Teste t-independente com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo
DGI
lt=19 20+ Total
Meacutedia 698 375 6695
desvio-padratildeo 3399 2315 27468
N 113 8 211
Teste t (p)=0009
Obteve-se a hierarquia segundo valores de HPN (lt=19) gt (20+) (Graacutefico
3)
Graacutefico 3 - Demonstra pontuaccedilotildees da DGI segundo HPN
Intervalo de confianccedila para a meacutedia meacutedia plusmn 196 desvio-padratildeo radic (n-1)
534 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com ldquoTimed Up and Gordquo (TUG)
A correlaccedilatildeo entre HPN e a escala TUG (Tabela 31) foi realizada por meio
do teste de Anaacutelise de Variacircncia (ANOVA) demonstrada na Tabela 32 e se
significante posteriormente por meio das comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
(Tabela 33)
41
Tabela 31 - Comparaccedilatildeo dos valores da escala HPN e TUG por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
HPN - Total 1a
TUG_cat Correlaccedilatildeo de Pearson 0557()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo eacute satisfatoacuteria
Tabela 32 - ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo
TUG
ateacute 12 13 a 19 20 a 29 30+ Total
Meacutedia 314 482 606 832 6695
desvio-padratildeo 2107 2281 2772 3183 27468
N 14 22 17 68 211
ANOVA (p)=lt0001
Tabela 33 - Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
Comparaccedilotildees (p) Resultado
(ateacute 12) x (13 a 19) 0327 Iguais
(ateacute 12) x (20 a 29) 0029 Diferentes
(ateacute 12) x (30+) lt0001 Diferentes
(13 a 19) x (20 a 29) 0543 Iguais
(13 a 19) x (30+) lt0001 Diferentes
(20 a 29) x (30+) 0023 Diferentes
Obteve-se a hierarquia segundo valores de HPN (ateacute 12) = (13-19) = (20-
29) lt (30+) (ateacute 12) lt (20-29) (Graacutefico 4)
42
Graacutefico 4 - Demonstra valores do TUG segundo HPN
Intervalo de confianccedila para a meacutedia meacutedia plusmn 196 desvio-padratildeo radic (n-1)
54 Correlaccedilotildees entre escalas sobre item incontinecircncia urinaacuteria
A anaacutelise da comparaccedilatildeo dos valores do item ldquoGrdquo da MIF com o item
incontinecircncia urinaacuteria da HPN foi realizada por meio da correlaccedilatildeo de Pearson
(Tabela 34)
Tabela 34 - Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave continecircncia das escalas HPN e MIF por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
Inc Urinaacuteria1
G Correlaccedilatildeo de Pearson -884()
Sig(p) 0
N 121
A correlaccedilatildeo eacute satisfatoacuteria
43
Tabela 35 - Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens de continecircncia das escalas HPN e MIF
Inc Urinaria1
Total 0 1 2 3 4
G
1 0 0 1 2 39 42
2 0 1 5 2 15 23
3 0 1 0 5 1 7
4 1 2 1 1 1 6
5 1 4 2 7 0 14
6 4 6 0 0 0 10
7 17 2 0 0 0 19
Total 23 16 9 17 56 121
Note que maiores valores do item ldquoGrdquo da MIF correspondem a valores
mais baixos em incontinecircncia urinaacuteria da HPN e vice-versa (Tabela 35)
55 Correlaccedilotildees entre escalas sobre item cogniccedilatildeo
Foi utilizada para determinar a comparaccedilatildeo dos valores apenas da MIF
cognitiva (N O P Q R) com o item demecircncia da HPN para a correlaccedilatildeo de
Pearson (Tabela 36)
Tabela 36 - Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave cogniccedilatildeo da MIF com item demecircncia da HPN por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
Dem1
NOPQR
Correlaccedilatildeo de Pearson
-741()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo eacute considerada boa
44
Tabela 37 - Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens relacionados agrave cogniccedilatildeo da HPN e MIF
Dem1
Total 0 1 2 3 4
NOPQR
5 0 0 0 0 7 7
6 0 0 0 2 4 6
7 0 0 2 1 1 4
8 0 0 0 1 2 3
10 0 0 0 0 3 3
11 0 0 0 0 1 1
12 0 0 0 0 4 4
13 0 0 0 0 2 2
14 0 0 0 0 1 1
15 0 0 0 0 1 1
16 0 1 0 2 1 4
18 0 1 1 0 0 2
19 0 0 2 0 0 2
20 0 2 1 0 0 3
21 0 1 2 0 2 5
22 0 0 1 0 1 2
23 0 1 0 3 0 4
24 0 2 2 1 1 6
25 0 1 0 2 0 3
26 0 0 1 1 2 4
27 0 2 0 0 0 2
28 1 4 1 0 0 6
29 2 2 5 1 0 10
30 0 3 1 0 0 4
31 2 4 0 1 0 7
32 1 1 2 0 0 4
33 3 4 0 1 0 8
34 3 1 3 1 0 8
35 4 1 0 0 0 5
Total 16 31 24 17 33 121
Encontraram-se valores altos na MIF cognitiva que satildeo correspondentes
aos valores mais baixos em demecircncia da HPN e vice-versa visto que as
escalas satildeo inversamente proporcionais (Tabela 37)
45
56 Correlaccedilotildees entre escalas sobre item marcha
A correlaccedilatildeo de Pearson foi utilizada para verificar a comparaccedilatildeo dos
valores somados dos itens locomoccedilatildeo da MIF (L M) com o item marcha da
HPN (Tabela 38)
Tabela 38 - Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave marcha da MIF com item marcha da HPN por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
Marcha1a
LM
Correlaccedilatildeo de Pearson -708()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo eacute satisfatoacuteria
Tabela 39 - Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens relacionados agrave marcha da HPN e MIF
Marcha1
Total 0 1 2 3 4
LM
2 0 1 2 5 22 30
3 0 0 2 1 0 3
4 0 2 3 3 0 8
5 0 2 1 0 0 3
6 0 5 7 1 2 15
7 0 2 1 2 0 5
8 0 7 0 0 0 7
9 1 6 0 0 0 7
10 1 8 4 4 0 17
11 0 4 5 1 0 10
12 1 10 1 0 0 12
13 1 2 0 0 0 3
14 1 0 0 0 0 1
Total 5 49 26 17 24 121
46
Os valores mais altos na soma dos itens locomoccedilatildeo da MIF
correspondem a valores mais baixos do item marcha da HPN e vice-versa
(Tabela 39)
6 DISCUSSAtildeO
48
6 DISCUSSAtildeO
Haacute diversas maneiras para mensurar construtos cliacutenicos e validaccedilatildeo de
instrumentos psicomeacutetricos que refletem a ausecircncia de concordacircncia no que
se refere agrave teoria das medidas nas ciecircncias entre os pesquisadores Somado a
isso a falta de instrumentos de avaliaccedilatildeo direcionados aos pacientes com HPN
traduzidos e validados para o Portuguecircs tem restringido as pesquisas nesse
campo ateacute hoje no Brasil
Esta pesquisa teve como objetivo principal a validaccedilatildeo para Liacutengua
Portuguesa da Escala de graduaccedilatildeo do paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo
Normal construiacuteda a partir da traduccedilatildeo da ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal
Pressure Hydrocephalus
Seu construto foi elaborado visando quantificar o grau de
comprometimento dos pacientes com HPN A decisatildeo pela validaccedilatildeo dessa
escala se deve ao fato de ser um instrumento que avalia de forma simples e
direcionada o impacto do comprometimento na vida dessa populaccedilatildeo
Apoacutes a sua traduccedilatildeo a escala foi aplicada em uma amostra composta por
cento e vinte e um pacientes com maior frequecircncia do gecircnero masculino em
concordacircncia com os achados de Mori23 que pesquisou cento e vinte
pacientes e predomiacutenio de igual gecircnero
Com relaccedilatildeo ao perfil dos pacientes a meacutedia de idade meacutedia da
populaccedilatildeo pesquisada foi de 71 1anos (dp = 28) variando de 35 e 92 anos
corroborando com os estudos de Ishikawa65 na qual a meacutedia de idade da
populaccedilatildeo foi de 75 anos
No tocante ao quadro cliacutenico da HPN de acordo com a literatura
trabalhos claacutessicos como os de Hakim1 caracterizaram o quadro cliacutenico por
meio da triacuteade distuacuterbio de marcha incontinecircncia urinaacuteria e demecircncia Vale
salientar que a triacuteade natildeo ocorre em todos os casos como demonstrada nesta
pesquisa
Consoante com os achados este estudo ratificou os dados da literatura
com relaccedilatildeo agrave prevalecircncia de comprometimento ser na marcha precedidos
49
pela demecircncia e incontinecircncia urinaacuteria Neste estudo a maioria dos pacientes
apresentava distuacuterbios motores (967) seguidos de distuacuterbios cognitivos
(860) e esfincterianos (793)
Quanto agrave avaliaccedilatildeo da confiabilidade e reprodutividade ambas foram
testadas por itens individualmente pelo meacutetodo teste-reteste analisados pela
medida de concordacircncia Kappa
Alguns fatores devem ser levados em consideraccedilatildeo para minimizar a
eventual instabilidade do construto cliacutenico o tempo teste-reteste (sete dias)
uma vez que o tempo natildeo poderia ser curto a fim de que os pacientes
pudessem sofrer influecircncia pela recordaccedilatildeo das respostas dadas inicialmente
(respostas lembradas) tampouco ser longo para que outras variaacuteveis natildeo
pudessem interferir no padratildeo de respostas do sujeito em relaccedilatildeo ao construto
que estava sendo avaliado7273
Na avaliaccedilatildeo intra-avaliador a concordacircncia foi de 080 para domiacutenio
marcha 090 para demecircncia e 087 para incontinecircncia urinaacuteria todos
classificados como concordacircncia excelente A mesma classificaccedilatildeo foi
encontrada para a avaliaccedilatildeo interavaliador na qual se obteve pontuaccedilatildeo de
091 para domiacutenio marcha 086 para demecircncia e 087 para incontinecircncia
urinaacuteria o que favorece o uso do instrumento em grande escala
Apesar de natildeo ter existir um padratildeo-ouro para avaliaccedilatildeo da HPN muitas
escalas jaacute desenvolvidas e utilizadas na literatura buscam avaliar a severidade
da triacuteade da HPN Entretanto o principal problema enfrentado eacute a semelhanccedila
entre os itens dos domiacutenios dessas que muitas vezes dificulta a pontuaccedilatildeo
pelo entrevistador
Kubo (2008)64 desenvolveu a Escala de graduaccedilatildeo da evoluccedilatildeo dos
sintomas da HPN posteriormente utilizada por Hashimoto (2010)74 embora
existam criacuteticas com relaccedilatildeo aos itens do domiacutenio cognitivo que tendem a
pontuar de forma duacutebia amneacutesia inatenccedilatildeo e desorientaccedilatildeo Ainda no domiacutenio
marcha haacute uma inconsistecircncia de classificaccedilatildeo pois a escala possui
classificaccedilatildeo diferente para o item desequiliacutebrio mas sem distinccedilatildeo de distuacuterbio
objetivo de marcha marcha instaacutevel entre outros
Tous et al (2013)75 realizaram um estudo prospectivo por meio de
escalas cliacutenicas e achados radioloacutegicos para avaliar 40 pacientes com HPN
50
tratados cirurgicamente Os autores evidenciaram predominacircncia no sexo
masculino (62) meacutedia de idade 742 anos comprometimento na triacuteade
acentuado para marcha (925) seguido de 825 para cognitivo e 650
para esfincteriana ratificando os dados deste estudo As escalas selecionadas
foram HPN crocircnica Rankin e Pfeiffer Os itens da escala de HPN envolviam no
domiacutenio cognitivo estado vegetativo demecircncia grave problema de memoacuteria e
mudanccedila de caraacuteter problema de memoacuteria Ainda no domiacutenio marcha
pontuava-se o padratildeo normal marcha normal contudo estaacutevel e instabilidade
na marcha
Outra escala existente denominada HPN modificada foi utilizada no
estudo de Owler et al (2003)76 para classificaccedilatildeo cliacutenica dos pacientes
entretanto esta escala avalia de forma subjetiva as atividades de vida diaacuteria e
o domiacutenio esfincteriano apenas como presente ou ausente para distuacuterbio
assim a escala validada por este estudo tende a ser mais completa e objetiva
A respeito da avaliaccedilatildeo da nova escala de HPN esta teve suas
pontuaccedilotildees comparadas com outras escalas validadas e consagradas na
literatura como a MIF que tem sido utilizada desde valores totais de escores a
fim de verificar independecircncia funcional como com valores estratificados
denominados dimensotildees cognitiva e motora77 Na comparaccedilatildeo com o escore
total da MIF verificou-se alta concordacircncia dos achados uma vez que os
pacientes que apresentaram maior comprometimento na escala de HPN foram
concomitantemente classificados com maiores comprometimentos na escala
MIF a comparaccedilatildeo foi estatisticamente satisfatoacuteria (p = -0842)
Na comparaccedilatildeo com escala de BERG verificou-se que os pacientes que
apresentaram maior comprometimento na escala de HPN tambeacutem foram
classificados com maiores comprometimentos na escala de equiliacutebrio de
BERG sendo tambeacutem verdadeira e melhores pontuaccedilotildees em HPN pontuaram
de forma satisfatoacuteria na BERG obtendo uma comparaccedilatildeo estatisticamente
satisfatoacuteria (p = -0803)
A comparaccedilatildeo com escala de DGI verificou que os pacientes que
apresentaram maior comprometimento na escala de HPN tambeacutem foram
classificados com maiores comprometimentos na escala DGI sendo tambeacutem
51
verdadeira e melhores pontuaccedilotildees em HPN pontuaram de forma satisfatoacuteria
na DGI A comparaccedilatildeo foi considerada estatisticamente boa (p = -0 694)
Quanto agrave comparaccedilatildeo com a escala TUG observou-se que os pacientes
que apresentaram maior tempo na execuccedilatildeo do teste ou seja pior resultado
na pontuaccedilatildeo TUG foram os mesmos classificados com maiores
comprometimentos na escala HPN sendo tambeacutem verdadeiro que os
pacientes com melhores pontuaccedilotildees em HPN realizaram com menor tempo o
teste (TUG) e maior mobilidade funcional (p = -0557)
Outro fator importante nesta validaccedilatildeo foi a avaliaccedilatildeo dos itens individuais
da HPN estes foram comparados com itens correspondentes da escala MIF
de maneira individualmente Assim obteve-se de forma descritiva para o item
incontinecircncia urinaacuteria concordacircncia entre as escalas pois os pacientes que
apresentaram maior comprometimento na HPN foram classificados com
maiores comprometimentos da MIF com concordacircncia estatisticamente
satisfatoacuteria (p = -0 884)
O item demecircncia da HPN foi comparado agrave dimensatildeo cognitiva da MIF
evidenciando uma concordacircncia estatisticamente boa (p = -0741) porquanto
os pacientes com maior comprometimento de HPN receberam maior pontuaccedilatildeo
e por consequecircncia maior comprometimento na dimensatildeo cognitiva da MIF
Em relaccedilatildeo ao item marcha da HPN foi realizada a comparaccedilatildeo com a
locomoccedilatildeo da MIF os pacientes que tiveram maior comprometimento na
escala de HPN foram classificados com maiores comprometimentos na
locomoccedilatildeo da MIF sendo tambeacutem verdadeiro que melhores pontuaccedilotildees em
HPN para este item pontuaram de forma satisfatoacuteria na MIF (p = -0 708)
Considera-se assim que este estudo eacute um contributo relevante para a
aacuterea da sauacutede quer no contexto cliacutenico quer cientiacutefico ao disponibilizar um
recurso para a avaliaccedilatildeo especiacutefica do paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo
Normal acerca da alteraccedilatildeo do seu estado de sauacutede que pode ajudar a avaliar
os benefiacutecios na comparaccedilatildeo dos resultados entre intervenccedilotildees eou na
identificaccedilatildeo de diferenccedilas clinicamente importantes na evoluccedilatildeo do quadro
apresentado
7 CONCLUSAtildeO
53
7 CONCLUSAtildeO
A versatildeo ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalusrdquo
foi traduzida e validada com sucesso para a Liacutengua Portuguesa como ldquoEscala
de Graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo Normalrdquo de acordo
com o resultado da anaacutelise final de suas propriedades de medida
O presente estudo apresentou correlaccedilatildeo estatisticamente significante da
escala HPN traduzida com as escalas Medida de independecircncia funcional
(MIF) iacutendice de Marcha dinacircmica (DGI) teste de equiliacutebrio de Berg (BERG) e
ldquoTimed Up and Gordquo (TUG) E satisfatoacuteria concordacircncia interavaliador e intra-
avaliador na anaacutelise da pontuaccedilatildeo na versatildeo traduzida
Sendo assim pela sua simplicidade e brevidade torna-se um instrumento
praacutetico e disponiacutevel para utilizaccedilatildeo em pesquisas cliacutenicas e em ensaios
epidemioloacutegicos no Brasil
8 ANEXOS
55
8 ANEXOS
ANEXO A Medida de independecircncia funcional
MIF MOTORA
AUTOS CUIDADOS
Alimentaccedilatildeo
Higiene Pessoal
Banho limpeza do corpo
Vestir metade superior do
corpo
Vestir metade inferior do
corpo
Uso do vaso sanitaacuterio
CONTROLE
ESFINCTERIANO
Controle da urina
Controle das fezes
MOBILIDADE Vaso sanitaacuterio
Banheira ou chuveiro
LOCOMOCcedilAtildeO Andar
Escadas
MIF COGNITIVA
COMUNICACcedilAtildeO Compreensatildeo
Expressatildeo
COGNICcedilAtildeO SOCIAL
Interaccedilatildeo Social
Resoluccedilatildeo de problemas
Memoacuteria
( ) Escore Total (Maacuteximo = 126)
56
Pontuaccedilatildeo
7- Independecircncia Completa todas as ta re fas satildeo rea l izadas de fo rma
segura dentro de um tempo razoaacutevel
6-Independecircncia modificada capaz de realizar tarefas com recursos auxiliares
necessitando de tempo poreacutem realiza de forma segura e totalmente independente
5- Supervisatildeo Necessita de supervisatildeo ou comandos verbais ou modelos para
realizar a tarefa sem necessidade de ajuda somente o preparo da tarefa
quando necessaacuterio
4-Assistecircncia miacutenima miacutenima quant idade de as s i s tecircnci a um s imples
tocar possibilitando a execuccedilatildeo da atividade (realiza 75 do esforccedilo necessaacuterio na
tarefa)
3- Assistecircncia moderada moderada quan t idade de ass i s t ecircnc i a mais do
que simplesmente tocar (realiza 50 do esforccedilo necessaacuterio na tarefa)
2- Alta assistecircncia utiliza menos que 50 do esforccedilo necessaacuterio para completar a
tarefa mas natildeo necessita auxiacutelio total
1- Assistecircncia total eacute necessaacuteria ou a tarefa natildeo eacute realizada Utiliza-se menos que 25
do esforccedilo necessaacuterio para realizar tarefa
57
ANEXO B Escala de Equiliacutebrio de Berg
Posiccedilatildeo sentada para posiccedilatildeo em peacute ( 4 ) capaz de levantar-se sem utilizar as matildeos e estabilizar-se independentemente
( 3 ) capaz de levantar-se independentemente utilizando as mios
( 2 ) capaz de levantar-se utilizando as matildeos apoacutes diversas tentativas
( 1 ) necessita de ajuda miacutenima para levantar-se ou estabilizar-se
( 0 ) necessita de ajuda moderada ou maacutexima para levantar-se
2 Permanecer em peacute sem apoio ( 4 ) capaz de permanecer em peacute com seguranccedila por 2 minutos
( 3 ) capaz de permanecer em peacute por 2 minutos com supervisatildeo
( 2 ) capaz de permanecer em peacute por 30 segundos sem apoio
( 1 ) necessita de vaacuterias tentativas para permanecer em peacute por 30 segundos sem apoio
( 0 ) incapaz de permanecer em peacute por 30 segundos sem apoio Se o paciente for capaz
de permanecer em peacute por 2 minutos sem apoio decirc o nuacutemero total de pontos para o item
nuacutemero 3 Continue com o item nuacutemero 4
3 Permanecer sentado sem apoio nas costas mas com os peacutes apoiados no chatildeo ou
num banquinho ( 4 ) capaz de permanecer sentado com seguranccedila e com firmeza por l minutos
( 3 ) capaz de permanecer sentado por 2 minutos sob supervisatildeo
( 2 ) capaz de permanecer sentado por 30 segundos
( 1 ) capaz de permanecer sentado por 10 segundos
( 0 ) incapaz de permanecer sentado sem apoio durante 10 segundos
4 Posiccedilatildeo em peacute para posiccedilatildeo sentada ( 4 ) senta-se com seguranccedila com uso miacutenimo das matildeos
( 3 ) controla a descida utilizando as mios
( 2 ) utiliza a pane posterior das pernas contra a cadeira para controlar a descida
( 1 ) senta-se independentemente mas tem descida sem controle
( 0 ) necessita de ajuda para sentar-se
5 Transferecircncias ( 4 ) capaz de transferir-se com seguranccedila com uso miacutenimo das matildeos
( 3 ) capaz de transferir-se com seguranccedila com o uso das matildeos
( 2 ) capaz de transferir-se seguindo orientaccedilotildees verbais cou supervisatildeo
( 1 ) necessita de uma pessoa para ajudar
( 0 ) necessita de duas pessoas para ajudar ou supervisionar para realizar a tarefa com
seguranccedila
6 Permanecer em peacute sem apoio com os olhos fechados ( 4 ) capaz de permanecer em peacute por 10 segundos com seguranccedila
( 3 ) capaz de permanecer em peacute por 10 segundos com supervisatildeo
( 2 ) capaz de permanecer em peacute por 3 segundos
( 1 ) incapaz de permanecer com os olhos fechados durante 3 segundos mas manteacutem-se
em peacute
( 0 ) necessita de ajuda para natildeo cair
58
7 Permanecer em peacute sem apoio com os peacutes juntos ( 4 ) capaz de posicionar os peacutes juntos independentemente e permanecer por l minuto
com seguranccedila
( 3 ) capaz de posicionar os peacutes juntos independentemente e permanecer por l minuto
com supervisatildeo
( 2 ) capaz de posicionar os peacutes juntos independentemente e permanecer por 30
segundos
( 1 ) necessita de ajuda para posicionar-se mas eacute capaz de permanecer com os peacutes
juntos durante 15 segundos
( 0 ) necessita de ajuda para posicionar-se e eacute incapaz de permanecer nessa posiccedilatildeo por
15segundos
8 Alcanccedilar a frente com o braccedilo entendido permanecendo em peacute ( 4 ) pode avanccedilar agrave frente mais que 25 cm com seguranccedila
( 3 ) pode avanccedilar agrave frente mais que 125 cm com seguranccedila
( 2 ) pode avanccedilar agrave frente mais que 5 cm com seguranccedila
( 1 ) pode avanccedilar agrave frente mas necessita de supervisatildeo
( 0 ) perde o equiliacutebrio na tentativa ou necessita de apoio externo
9 Pegar um objeto do chatildeo a partir de uma posiccedilatildeo em peacute ( 4 ) capaz de pegar o chinelo com facilidade e seguranccedila
( 3 ) capaz de pegar o chinelo mas necessita de supervisatildeo
( 2 ) incapaz de pegaacute-lo mas se estica ateacute ficar a 2-5 cm do chinelo e manteacutem o
equiliacutebrio independentemente
( 1 ) incapaz de pegaacute-lo necessitando de supervisatildeo enquanto estaacute tentando
( 0 ) incapaz de tentar ou necessita de ajuda para natildeo perder o equiliacutebrio ou cair
10 Virar-se e olhar para traacutes por cima dos ombros direito e esquerdo enquanto
permanece em peacute ( 4 ) olha para traacutes de ambos os lados com uma boa distribuiccedilatildeo do peso
( 3 ) olha para traacutes somente de um lado o lado contraacuterio demonstra menor distribuiccedilatildeo
do peso
( 2 ) vira somente para os lados mas manteacutem o equiliacutebrio
( 1 ) necessita de supervisatildeo para virar
( 0 ) necessita de ajuda para natildeo perder o equiliacutebrio ou cair
11 Girar 360 graus ( 4 ) capaz de girar 360 graus com seguranccedila em 4 segundos ou matildeos
( 3 ) capaz de girar 360 graus com seguranccedila somente para um lado em 4 segundos ou
menos
( 2 ) capaz de girar 360 graus com seguranccedila mas lentamente
( 1 ) necessita de supervisatildeo proacutexima ou orientaccedilotildees verbais
( 0 ) necessita de ajuda enquanto gira
59
12 Posicionar os peacutes alternadamente ao degrau ou banquinho enquanto
permanece em peacute sem apoio ( 4 ) capaz de permanecer em peacute independentemente e com seguranccedila completando
8movimentos em 20 segundos
( 3 ) capaz de permanecer em peacute independentemente e completar 8 movimentos em
mais que 20 segundos
( 2 ) capaz de completar 4 movimentos sem ajuda
( 1 ) capaz de completar mais que 2 movimentos com o miacutenimo de ajuda
( 0 ) incapaz de tentar ou necessita de ajuda para natildeo cair
13 Permanecer em peacute sem apoio com um peacute agrave frente ( 4 ) capaz de colocar um peacute imediatamente agrave frente do outro independentemente e
permanecer por 30 segundos
( 3 ) capaz de colocar um peacute um pouco mais agrave frente do outro e levemente para o
ladoIndependentemente e permanecer por 30 segundos
( 2 ) capaz de dar um pequeno passo independentemente e permanecer por 30
segundos
( 1 ) necessita de ajuda para dar o passo poreacutem permanece por 15 segundos
( 0 ) perde o equiliacutebrio ao tentar dar um passo ou ficar de peacute
14 Permanecer em peacute sobre uma perna ( 4 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por mais que
10segundos
( 3 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por 5-10 segundos
( 2 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por 3 ou 4 segundos
( 1 ) tenta levantar uma perna mas eacute incapaz de permanecer por 3 segundos embora
permaneccedila em peacute independentemente
( 0 ) incapaz de tentar ou necessita de ajuda para natildeo cair
( ) Escore Total (Maacuteximo = 56)
60
ANEXO C Iacutendice de Marcha Dinacircmica
1 Marcha em superfiacutecie plana
Instruccedilotildees Ande em sua velocidade normal daqui ate a proacutexima marca (6 metros)
Pontuaccedilatildeo Marque a menor categoria que se aplica
(3) Normal Anda 6 metros sem dispositivos de auxilio em boa velocidade sem
evidencia de desequiliacutebrio marcha em padratildeo normal
(2) Comprometimento leve Anda 6 metros velocidade lenta marcha com miacutenimos
desvios ou utiliza dispositivos de auxilio a marcha
(1) Comprometimento moderado Anda 6 metros velocidade lenta marcha em padratildeo
anormal evidencia de desequiliacutebrio
(0) Comprometimento grave Natildeo consegue andar 6 metros sem auxilio grandes
desvios da marcha ou desequiliacutebrio
1 Mudanccedilas na velocidade da marcha
Instruccedilotildees comece a andar na sua velocidade normal (durante 15 m) e quando eu
disser agora ande o mais raacutepido possiacutevel que puder por mais 15 m Quando eu disser
devagar ande o mais lentamente que conseguir (15 m) Pontuaccedilatildeo marque a categoria
inferior que se aplica
(3) Normal Capaz de mudar a velocidade da marcha de forma uniforme sem perda de
equiliacutebrio ou desvio da marcha Mostra uma diferenccedila significativa nas velocidades
entre o normal o raacutepido e o lento
(2) Comprometimento miacutenimo Consegue mudar a velocidade mas demonstra desvios
miacutenimos da marcha ou natildeo ha desvios mas ele e incapaz de obter uma mudanccedila
significativa na velocidade ou utiliza um acessoacuterio
(1) Comprometimento moderado Realiza somente pequenos ajustes na velocidade da
marcha ou apresenta uma alteraccedilatildeo com importantes desvios ou alterada a velocidade
associada a desvios significativos da marcha ou altera a velocidade com perda do
equiliacutebrio mas e capaz de recupera-la e continuar andando
(0) Comprometimento severo Natildeo consegue mudar a velocidade ou perde o equiliacutebrio e
procura apoio na parede ou tem que ser pego
2 Marcha com rotaccedilatildeo horizontal da cabeccedila
Instruccedilotildees Comece a andar no ritmo normal Quando eu disser olhe para a direita
continue andando reto vire a cabeccedila para a direita Continue olhando para o lado direito
ate que eu diga olhe para a esquerda entatildeo continue andando reto e vire a cabeccedila para
a esquerda
Mantenha a cabeccedila nesta posiccedilatildeo ate que eu diga ldquoolhe para a frenterdquo entatildeo continue
andando
reto mas volte a sua cabeccedila para a posiccedilatildeo central
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
(3) Normal Executa rotaccedilotildees uniformes da cabeccedila sem nenhuma mudanccedila na marcha
(2) Comprometimento miacutenimo Executa rotaccedilotildees uniformes da cabeccedila com uma ligeira
mudanccedila na velocidade da marcha (isto eacute interrupccedilatildeo miacutenima no trajeto uniforme da
marcha ou usa um acessoacuterio para andar)
61
(1) Comprometimento moderado Executa rotaccedilotildees uniformes da cabeccedila com uma
moderada mudanccedila na velocidade da marcha comeccedila a andar mais lentamente vacila
mas se recupera consegue continuar andando
(0) Comprometimento severo Executa as tarefas com interrupccedilotildees severas da marcha
(isto e desvia 15o fora do trajeto perde o equiliacutebrio para tenta segurar-se na parede)
4 Marcha com movimentos verticais da cabeccedila
Instruccedilotildees Comece a andar no ritmo normal Quando eu disser olhe para cima
continue andando reto mas incline a cabeccedila para cima Continue olhando para cima ate
que eu diga olhe para baixo entatildeo continue andando reto e vire a cabeccedila para baixo
Mantenha a cabeccedila nesta posiccedilatildeo ate que eu diga olhe para a frente entatildeo continue
andando reto mas volte a sua cabeccedila para a posiccedilatildeo central Pontuaccedilatildeo marque a
categoria inferior que se aplica
(3) Normal Executa rotaccedilotildees uniformes da cabeccedila sem nenhuma mudanccedila na marcha
(2) Comprometimento miacutenimo Executa as tarefas com uma ligeira mudanccedila na
velocidade da marcha (isto e interrupccedilatildeo miacutenima no trajeto uniforme da marcha ou usa
um acessoacuterio para andar)
(1) Comprometimento moderado Executa as tarefas com uma moderada mudanccedila na
velocidade da marcha comeccedila a andar mais lentamente vacila mas se recupera
consegue continuar andando
(0) Comprometimento severo Executa as tarefas com interrupccedilotildees severas da marcha
(isto e vacila 15o fora do trajeto perde o equiliacutebrio para tenta segurar-se na parede)
5 Marcha e rotaccedilatildeo
Instruccedilotildees Comece a andar no ritmo normal Quando eu disser ldquovire-se e parerdquo vire o
mais raacutepido que puder para a direccedilatildeo oposta e pare
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
(3) Normal Consegue virar com seguranccedila dentro de 3 segundos e para rapidamente
sem nenhuma perda do equiliacutebrio
(2) Comprometimento miacutenimo Consegue virar com seguranccedila lt 3 segundos e para sem
nenhuma perda do equiliacutebrio
(1) Comprometimento moderado Vira lentamente precisa de dicas verbais precisa dar
vaacuterios passos curtos para recuperar o equiliacutebrio apoacutes virar ou parar
(0) Comprometimento severo Natildeo consegue girar com seguranccedila precisa de ajuda para
virar e parar
6 Passar por cima de um obstaacuteculo
Instruccedilotildees Comece a nadar em sua velocidade normal Quando chegar a caixa de
sapatos passe por cima dela (natildeo ao redor dela) e continue andando
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
(3) Normal Capaz de passar por cima da caixa sem mudar a velocidade da marcha natildeo
haacute evidencia de desequiliacutebrio
(2) Comprometimento miacutenimo Capaz de passar por cima da caixa mas precisa reduzir
a velocidade e ajustar os passos para ter mais seguranccedila
(1) Comprometimento moderado E capaz de passar por cima da caixa mas precisa
parar e depois recomeccedilar Pode precisar de dicas verbais
62
(0) Comprometimento severo Natildeo consegue executar sem ajuda
7 Andar ao redor de obstaacuteculos
Instruccedilotildees Comece a andar na sua velocidade normal Quando chegar ao primeiro cone
(180 m de distancia) contorne-o pelo lado direito Quando chegar ao segundo (180m
apoacutes o primeiro) contorne-o pela esquerda
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
(3) Normal E capaz de andar ao redor dos cones com seguranccedila sem mudar a
velocidade da marcha natildeo ha evidencia de desequiliacutebrio
(2) Comprometimento miacutenimo E capaz de andar ao redor de ambos os cones mas
precisa reduzir a velocidade da marcha e ajustar os passos para passar por eles
(1) Comprometimento moderado E capaz de passar pelos cones mas precisa reduzir
significativamente a velocidade da marcha para realizar a tarefa
(0) Comprometimento severo Incapaz de passar pelos cones tropeccedila neles e precisa de
ajuda fiacutesica
8 Degraus
Instruccedilotildees Suba estes degraus da maneira que vocecirc faz em casa (isto e usando o
corrimatildeos se necessaacuterio) Quando chegar ao topo vire e desccedila novamente
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
( 3 ) Normal Alternando os peacutes sem usar o corrimatildeo
( 2 ) Comprometimento miacutenimo Alternando os peacutes mas precisa usar o corrimatildeo
( 1 ) Comprometimento moderado Coloca os 2 peacutes no degrau precisa usar o corrimatildeo
( 0 ) Comprometimento severo Natildeo consegue fazer de forma segura
( ) Escore Total (Maacuteximo = 24)
63
ANEXO D ldquoGrading scale for NPHrdquo
Grading Scale for NPH
Gait disturbance 0 normal 1 unstable but independent gait 2 walking w one cane 3 walking w two canes or a walker frame 4 walking not possible Dementia 0 win normal range 1 no apparent dementia but apathetic 2 socially dependent but independent at home 3 partially dependent at home 4 totally dependent Urinary incontinence 0 absent 1 absent but w pollakisuria or urinary urgency 2 sometimes only at night 3 sometimes even during the day 4 frequent
64
ANEXO E Escala de Graduaccedilatildeo de HPN
Escala de Graduaccedilatildeo de HPN
Distuacuterbio de Marcha 0Ausente 1Marcha instaacutevel mas independente 2Anda com 1 apoio 3Anda com 2 apoios ou andador 4Natildeo eacute possiacutevel andar Demecircncia 0Ausente 1Sem demecircncia aparente mas apaacutetico 2Socialmente dependente mas independente na residecircncia 3Parcialmente dependente na residecircncia 4Totalmente dependente Incontinecircncia urinaacuteria 0Ausente 1Ausente mas com polaciuacuteria ou urgecircncia miccional 2Agraves vezes apenas agrave noite 3Agraves vezes mesmo durante o dia 4Frequente
65
ANEXO F Aprovaccedilatildeo do Projeto de Pesquisa pela CAPpesq do HCFMUSP
66
ANEXO G Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
HOSPITAL DAS CLIacuteNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA
UNIVERSIDADE DE SAtildeO PAULO-HCFMUSP
DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSAacuteVEL
LEGAL
1 NOME
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
2RESPONSAacuteVEL LEGAL
NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)
DOCUMENTO DE IDENTIDADE SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilONordm APTO
BAIRROCIDADE
CEPTELEFONEDDD ()
_______________________________________________________________________________
DADOS SOBRE A PESQUISA
1 TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA Validaccedilatildeo para Liacutengua Portuguesa da escala de
graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo Normal
2 PESQUISADOR Dr Fernando Campos Gomes Pinto
CARGOFUNCcedilAtildeO meacutedico INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm CRM 90797
UNIDADE DO HCFMUSP Ipq
3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA
RISCO MIacuteNIMO RISCO MEacuteDIO
RISCO BAIXO X RISCO MAIOR
4DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 36 meses
67
HOSPITAL DAS CLIacuteNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE
DE SAtildeO PAULO-HCFMUSP
01 ndash Essas informaccedilotildees estatildeo sendo fornecidas para sua participaccedilatildeo voluntaacuteria neste estudo
que visa validar para a Liacutengua Portuguesa um questionaacuterio com perguntas para avaliar os
pacientes com hidrocefalia
02 ndash Vocecirc seraacute avaliado por duas Fisioterapeutas em um uacutenico dia no Ambulatoacuterio de
Hidrodinacircmica do Hospital das Cliacutenicas Elas faratildeo perguntas sobre o caminhar controle da
urina sobre seu comportamento e suas atividades em casa como vestir roupa e alimentar-se
Depois apenas uma fisioterapeuta faraacute teste como pedir para vocecirc pegar um caderno no chatildeo
levantar da cadeira equilibrar-se em apenas um peacute para observar o seu equiliacutebrio corporal e
apoacutes veraacute a forma como vocecirc anda
03 ndash Haacute risco baixo na avaliaccedilatildeo realizada pela Fisioterapeuta por pedir para vocecirc andar Seraacute
desenvolvida em no maacuteximo por quinze minutos cada avaliaccedilatildeo com total de quarenta e cinco
minutos com a presenccedila dos seus familiares
04 ndash Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa
para esclarecimento de eventuais duacutevidas Os principais investigadores satildeo Dr Manoel Jacobsen
e Dr Fernando Campos Gomes Pinto que pode ser encontrado no endereccedilo Av Dr Eneacuteas de
Carvalho Aguiar 255 Cerqueira Ceacutesar CEP 05403-000 Satildeo Paulo ndash Brasil Telefone (0xx11)
8203-5550 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em
contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm
andar ndash tel 3069-6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 3069-6442 ramal 26 ndash E-mail
cappesqhcnetuspbr
05 ndash Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de
participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo
06 ndash As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo
divulgada a identificaccedilatildeo facial ou dados pessoais de nenhum paciente
07 ndash Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em
estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
08 ndash Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames
e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo
09 - Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta
pesquisa
68
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que
foram lidas para mim descrevendo o estudo ldquoValidaccedilatildeo para Liacutengua Portuguesa da escala de
graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo Normalrdquo
Eu discuti com o Dr Fernando Campos Gomes Pinto sobre a minha decisatildeo em
participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os
procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade
e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de
despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo
voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer
momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer
benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo
-------------------------------------------------
Assinatura do pacienterepresentante legal Data
-------------------------------------------------------------------------
Assinatura da testemunha Data
para casos de pacientes analfabetos ou semianalfabetos
(Somente para o responsaacutevel do projeto)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste
paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
8 REFEREcircNCIAS
69
8 REFEREcircNCIAS
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9 APEcircNDICE
77
9 APEcircNDICE
78
79
80
81
82
83
84
85
86
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Dimensotildees e pontuaccedilotildees da MIF 13
Figura 2 Sequencia da traduccedilatildeo da escala 21
Figura 3 Sequencia da avaliaccedilatildeo funcional 23
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Categorias e escores da Escala de Graduaccedilatildeo do paciente com HPN coletados durante as avaliaccedilotildees22
Tabela 2 Categorias e escores da escala medida de independecircncia funcional coletados durante as avaliaccedilotildees 24
Tabela 3 Categorias e escores do teste de equiliacutebrio de Berg coletados durante as avaliaccedilotildees 25
Tabela 4 Categorias e escores do teste Iacutendice de marcha dinacircmica coletados durante as avaliaccedilotildees 26
Tabela 5 Categorias e escores do TUG 26
Tabela 6 Escala de Graduaccedilatildeo de HPN 29
Tabela 7 Caracteriacutesticas dos 121 pacientes segundo faixa etaacuteria e gecircnero que foram avaliados no Ambulatoacuterio do Grupo de Hidrodinacircmica Cerebral do IPQ-HCFMUSP no periacuteodo de junho de 2010 a fevereiro de 2012 30
Tabela 8 Frequecircncias absolutas e relativas das caracteriacutesticas relacionadas aos domiacutenios da amostra 30
Tabela 9 Interpretaccedilatildeo da concordacircncia segundo valores da medida de Kappa 31
Tabela 10 Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala 31
Tabela 11 Kappa geral do item marcha (intra-avaliador) 32
Tabela 12 Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala 32
Tabela 13 Kappa geral do item demecircncia (intra-avaliador) 32
Tabela 14 Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala 33
Tabela 15 Kappa geral do item incontinecircncia (intra-avaliador) 33
Tabela 16 Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees33
Tabela 17 Kappa geral do item marcha 34
Tabela 18 Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees34
Tabela 19 Kappa geral do item demecircncia (interavaliador) 34
Tabela 20 Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees34
Tabela 21 Kappa geral do item incontinecircncia urinaacuteria 35
Tabela 22 Correlaccedilotildees segundo valor de Pearson 35
Tabela 23 Comparaccedilatildeo dos valores totais das escalas HPN e MIF por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 36
Tabela 24 ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo 36
Tabela 25 Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey 37
Tabela 26 Comparaccedilatildeo dos valores das escalas HPN e BERG por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 38
Tabela 27 ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo 38
Tabela 28 Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey 38
Tabela 29 Comparaccedilatildeo dos valores das escalas HPN e DGI por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 39
Tabela 30 Teste t-independente com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo 40
Tabela 31 Comparaccedilatildeo dos valores da escala HPN e TUG por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 41
Tabela 32 ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo 41
Tabela 33 Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey 41
Tabela 34 Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave continecircncia das escalas HPN e MIF por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 42
Tabela 35 Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens de continecircncia das escalas HPN e MIF 43
Tabela 36 Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave cogniccedilatildeo da MIF com item demecircncia da HPN por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 43
Tabela 37 Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens relacionados agrave cogniccedilatildeo da HPN e MIF 44
Tabela 38 Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave marcha da MIF com item marcha da HPN por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 45
Tabela 39 Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens relacionados agrave marcha da HPN e MIF 45
LISTA DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 Demonstra pontuaccedilotildees da MIF segundo HPN 37
Graacutefico 2 Demonstra pontuaccedilotildees da BERG segundo HPN 39
Graacutefico 3 Demonstra pontuaccedilotildees da DGI segundo HPN40
Graacutefico 4 Demonstra valores do TUG segundo HPN 42
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
ANOVA Anaacutelise de Variacircncia
AVD Atividades de Vida Diaacuteria
BERG Teste de Equiliacutebrio de Berg
CAPPesq Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa
DGI Iacutendice de Marcha Dinacircmica
DVP Derivaccedilatildeo Ventriculoperitonial
HCFMUSP Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
HPN Hidrocefalia de Pressatildeo Normal
ICIQ Questionaacuterio Internacional de Incontinecircncia
IPQ Instituto de Psiquiatria
IU Incontinecircncia Urinaacuteria
LCR Liacutequido Cefalorraquidiano
MIF Medida de Independecircncia Funcional
MMSE Mini Exame do Estado Mental
NPH Normal Pressure Hydrocephalus
SVE Encefalopatia Vascular Subcortical
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TUG ldquoTimed Up and Gordquo
TVE Terceiro-Ventriculostomia Endoscoacutepica
RESUMO
Lopes MIR Validaccedilatildeo para Liacutengua Portuguesa da escala de graduaccedilatildeo do
paciente com hidrocefalia de pressatildeo normal [Dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo
Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2013 p 75
O presente estudo validou para a Liacutengua Portuguesa a escala de graduaccedilatildeo do
paciente com hidrocefalia de pressatildeo normal (HPN) desenvolvida na Liacutengua
Inglesa como ldquoGrading scale for idiopathic normal pressure hydrocephalusrdquo
Duas traduccedilotildees independentes da escala de HPN foram feitas por meacutedicos
brasileiros fluentes na Liacutengua Inglesa Apoacutes harmonizaccedilatildeo dessas a traduccedilatildeo
resultante foi retrotraduzida independentemente por dois outros meacutedicos que
desconheciam a escala original Seguiu-se a uacuteltima traduccedilatildeo e revisatildeo para a
Liacutengua Portuguesa por uma profissional tradutora da aacuterea da sauacutede A
comparaccedilatildeo da versatildeo final traduzida com a escala original foi realizada pelo
comitecirc multiprofissional que natildeo estava envolvido no processo de traduccedilatildeo
pontuando-se para item distuacuterbio de marcha 0 ausente 1 marcha instaacutevel mas
independente 2 anda com um apoio 3 anda com 2 apoios ou andador e 4 natildeo
eacute possiacutevel andar No item demecircncia 0 ausente 1 sem demecircncia aparente
mas apaacutetico 2 socialmente dependente mas independente na residecircncia 3
parcialmente dependente na residecircncia e 4 totalmente dependente
Incontinecircncia Urinaacuteria 0 ausente 1 ausente mas com polaciuacuteria ou urgecircncia
miccional 2 agraves vezes apenas agrave noite e 4 frequente Para obtenccedilatildeo da
pontuaccedilatildeo final devem-se somar os itens sendo que quanto maior o escore
final maior comprometimento do paciente O resultado foi preacute-testado em um
estudo-piloto A versatildeo final da escala de HPN para o Portuguecircs bem como as
escalas de equiliacutebrio de Berg iacutendice de marcha dinacircmica e ldquotimed up and gordquo
foram aplicadas simultaneamente em cento e vinte e um pacientes
consecutivos com diagnoacutestico meacutedico de hidrocefalia de pressatildeo normal
(setenta e trecircs homens e quarenta e oito mulheres) que procuraram o
Ambulatoacuterio de Hidrodinacircmica Cerebral da Divisatildeo de Neurocirurgia Funcional
do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Cliacutenicas de Satildeo Paulo da FMUSP no
periacuteodo de julho de 2010 a marccedilo de 2012 Foram testadas as propriedades
psicomeacutetricas do questionaacuterio como confiabilidade e validade A idade
mediana foi de 7109 anos (intervalo de 35 a 92 anos) O periacuteodo meacutedio de
reteste para a escala de HPN foi de sete dias Nenhuma alteraccedilatildeo do formato
original da escala foi observada no final do processo de traduccedilatildeo e adaptaccedilatildeo
cultural O grau de concordacircncia e reprodutividade foi alta como demonstrado
pela medida de concordacircncia Kappa com excelente correlaccedilatildeo
intraobservador para itens da escala de HPN individualmente avaliados
marcha (08) demecircncia (090) e incontinecircncia (087) Na anaacutelise
interobservador o resultado foi excelente com item marcha (091) demecircncia
(086) e incontinecircncia (087) A correlaccedilatildeo entre a escala de HPN com as
demais escalas foi considerada de moderada a satisfatoacuteria para a maioria dos
itens variando de -069 a 055 na correlaccedilatildeo de Pearson A avaliaccedilatildeo
individual entre escalas sobre os itens incontinecircncia urinaacuteria demecircncia e
marcha foram tambeacutem satisfatoacuterias e estatisticamente significantes A versatildeo
para o Portuguecircs da escala de graduaccedilatildeo do paciente com HPN foi traduzida e
validada com sucesso para aplicaccedilatildeo em pacientes brasileiros de ambos os
sexos apresentando satisfatoacuteria confiabilidade e validade Descritores Hidrocefalia de pressatildeo normalpatologia Traduccedilatildeo Escalas Estudos de validaccedilatildeo Questionaacuterios Iacutendice de gravidade da doenccedila Transtornos neuroloacutegicos da marcha Apraxia da marcha Equiliacutebrio postural Incontinecircncia urinaacuteriacomplicaccedilotildees Demecircnciacomplicaccedilotildees
SUMMARY
Lopes MIR Validation to Portuguese Language of graduation scale for patients
with normal pressure hydrocephalus [dissertation] Satildeo Paulo Faculdade de
Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2013 p 75
The current study validated to Portuguese language the graduation scale for
patients with normal pressure hydrocephalus (NPH) developed on English
language as ldquoGrading scale for idiopathic normal pressure hydrocephalusrdquo Two
translations independent of NPH scale were done by Brazilian doctors fluent on
English language After harmonization of both the resulting translation was
back-translated independently by two other doctors that unaware to the original
scale Followed the last translation and revision to Portuguese language by a
professional translator of health area The comparison of last translated version
with original scale was performed by one multiprofessional committee not
involved on translation process Was established specific punctuation to
components of NPH classical triad the punctuation to gait 0 absent 1 unstable
gait but independent 2 walk with a support 3 walk with 2 supports or walker an
4 is not possible to walk On dementia item 0 absent 1 without apparent
dementia but apathetic 2 socially dependent but independent on resistance 3
partial dependent on resistance and totally dependent Urinary incontinence 0
absent 1 absent but with pollakisuria or urinary urgency 2 sometimes just at
night 3 sometimes even during the day and 4 frequently The obtained final
punctuation was given by summation of three items and the higher the final
punctuation greater involvement of the patient The result was pre-tested in a
pilot study The last version of NPH to Portuguese as well the Berg balance
scales Dynamic Gait Index and ldquotimed up and gordquo were applied simultaneously
in 121 consecutive patients with medical diagnostic of normal pressure
hydrocephalus (73 men and 48 women) who sought the Ambulatory of Cerebral
Hydrodynamics Division of Functional Neurosurgery Institute of Psychiatry
Hospital das Cliacutenicas in Sao Paulo from FMUSP on period July 2010 to march
2012 The psychometric properties reliability and validity of questionnaire
were tested The mean age was 7109 years ranging from 35 to 92 years The
period of mean retest was 7 days None change to the original format of the
scale was observed at the end of the translation process and cultural
adaptation The rate of agreement and reproducibility was high as confirmed by
measure of agreement of Kappa with excellent intra-observer correlation for
NPH scale items individually evaluated gait (080) dementia (090) and
incontinence (087) The correlation between the NPH scale with the other
scales was considered moderate to satisfactory for most items ranging from -
069 to 055 in Pearson correlation The individual evaluation between scales on
the items on urinary incontinence dementia and gait were also satisfactory and
stistically significant The Portuguese version of the graduation scale for
patients with NPH was successfully translated and validated for use in Brazilian
patients of both genders with satisfactory reliability and validity
Descriptors Hydrocephalus normal pressure Translation Scales Validation studeis Questionnaires Severity of illness index Gait disorders neurologic Gait apraxia Postural balance Urinary incontinececomplications Dementiacomplications
1 INTRODUCcedilAtildeO
2
1 INTRODUCcedilAtildeO
A hidrocefalia de pressatildeo normal (HPN) eacute uma doenccedila neuroloacutegica
caracterizada por quadro progressivo de apraxia de marcha alteraccedilotildees
cognitivas e incontinecircncia urinaacuteria (conhecida como siacutendrome de Hakim-
Adams) associada agrave hidrocefalia comunicante (comprovada por tomografia de
cracircnio ou ressonacircncia magneacutetica de enceacutefalo) e com a pressatildeo do liacutequido
cefalorraquidiano (LCR) dentro de valores normais (menos de vinte e quatro cm
H2O)1-7
A HPN primeiramente foi reconhecida por Hakim e Adams et al (1965)
na deacutecada de 60 os quais observaram um quadro de demecircncia progressiva
alteraccedilotildees na marcha e dilataccedilatildeo do sistema ventricular18
Dados epidemioloacutegicos sobre incidecircncia e prevalecircncia de HPN satildeo
escassos9 Acredita-se que corresponda a 5 de todas as demecircncias e que a
incidecircncia seja de um em cada 100000 pessoas10 Estudos mostraram que
aproximadamente 50 da incidecircncia desta morbidade foram de origem
idiopaacutetica e os demais 50 HPN secundaacuteria11 Em contrapartida Poca
Sahuquillo e Mataro (2001)12 encontraram maior incidecircncia de HPN secundaacuteria
Ainda de acordo com Krauss Sebastian e Stuckrad-Barre (2008)11 a HPN
acomete ambos os sexos com preponderacircncia maior mas natildeo significativa
entre as mulheres
Segundo a literatura a HPN manifesta-se geralmente a partir dos 55
anos preponderantemente entre a sexta e seacutetima deacutecada de vida13 Conquanto
a HPN secundaacuteria ocorra em indiviacuteduos de todas as idades vale ressaltar que
a idiopaacutetica preferencialmente acomete indiviacuteduos idosos
Em relaccedilatildeo ao quadro cliacutenico a HPN caracteriza-se tipicamente por um
desenvolvimento gradual de alteraccedilotildees na marcha que progride
insidiosamente com demecircncia e incontinecircncia urinaacuteria sendo descrito como
triacuteade cliacutenica da siacutendrome de Hakim-Adams1415 Essa triacuteade eacute considerada
como marcador cliacutenico da HPN apesar da evoluccedilatildeo ser oscilante
apresentando periacuteodos de melhora e piora Por sua vez Poca Sahuquillo e
3
Mataro (2001)12 relataram que os pacientes geralmente natildeo apresentavam
cefaleia ou outros sinais de hipertensatildeo intracraniana (HIC)
Fernandez et al (2006)16 descreveram 36 pacientes com HPN e
evidenciaram que 778 apresentavam deacuteficit cognitivo 556 alteraccedilatildeo de
marcha e 50 alteraccedilatildeo urinaacuteria Entretanto somente 306 da populaccedilatildeo
investigada apresentaram a triacuteade completa Outros estudos descrevem a
presenccedila da triacuteade cliacutenica em aproximadamente 50 dos casos todavia
apenas um ou a associaccedilatildeo de dois dos sintomas devem ser igualmente
considerados para investigaccedilatildeo diagnoacutestica1-7
O diagnoacutestico eacute iminentemente cliacuteniconeuroloacutegico corroborado por
exames de neuroimagem51718 O tratamento claacutessico e universalmente
preconizado eacute a derivaccedilatildeo ventriculoperitonial (DVP) Para os casos de HPN
secundaacuteria (estenose de aqueduto por exemplo) a terceiro-ventriculostomia
endoscoacutepica (TVE) eacute indicada1920
Estas manifestaccedilotildees ocasionadas pela HPN a tornam uma doenccedila que
compromete diretamente a qualidade de vida principalmente a autonomia do
paciente mas vale advertir que na maioria dos casos eacute reversiacutevel com o
tratamento adequado que associa o ciruacutergico com a reabilitaccedilatildeo
multiprofissional21 Ainda Blomsterwall et al22 desvelaram que os elementos da
triacuteade cliacutenica podem comprometer a independecircncia funcional do paciente e
frequentemente satildeo causadores de desajustes familiares e sociais
Neste sentido para que na avaliaccedilatildeo inicial no tratamento neurociruacutergico
e multiprofissional bem como nas avaliaccedilotildees subsequentes seja possiacutevel
classificar as reais limitaccedilotildees do paciente com criteacuterios objetivos a fim de
determinar a evoluccedilatildeo cliacutenica e quantificar as mudanccedilas observadas eacute
necessaacuterio um instrumento confiaacutevel e especiacutefico para mensurar os elementos
triacuteade cliacutenica23-26
2 OBJETIVOS
5
2 OBJETIVOS
21 Objetivo Geral
Validar a ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalusrdquo
desenvolvida na Liacutengua Inglesa a qual foi traduzida para a Liacutengua Portuguesa
como ldquoEscala de Graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo Normalrdquo
22 Objetivos especiacuteficos
1) Traduzir e adaptar culturalmente para a Liacutengua Portuguesa a
ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalusrdquo
2) Investigar a correlaccedilatildeo com a medida de independecircncia funcional
(MIF) iacutendice de marcha dinacircmica (DGI) teste de equiliacutebrio de Berg (BERG) e
ldquoTimed Up and Gordquo (TUG) nos pacientes portadores de HPN
3 REVISAtildeO DA LITERATURA
7
3 REVISAtildeO DA LITERATURA
31 Quadro cliacutenico da HPN
A sintomatologia da HPN estaacute relacionada com o distuacuterbio da dinacircmica
liquoacuterica2728 Estudos de imagem revelaram dilataccedilatildeo ventricular sobre
substacircncia branca periventricular sem atrofia cerebral significativa29 O volume
liquoacuterico circulante foi investigado por Tsunoda et al30 em 2002 ao comparar
mediccedilotildees em pacientes com HPN idiopaacutetica HPN secundaacuteria atrofia cerebral
e indiviacuteduos saudaacuteveis empregando ressonacircncia magneacutetica e programa
processador de imagens Os resultados encontrados foram apresentados no
quadro 1 evidenciando importante diferenccedila entre os grupos analisados30
Quadro 1 Relaccedilatildeo de volumes do liacutequido cefalorraquidiano intra e extraventricular conforme grupo de indiviacuteduos analisados
Grupos Frequecircncia
Volume de LCR intraventricular e (desvio-padratildeo
[ml])
Volume total de LCR e (desvio-
padratildeo [ml])
Proporccedilatildeo entre volume
ventricular volume LCR e (desvio-padratildeo
[])
Hidrocefalia de pressatildeo normal
idiopaacutetica 24 1093 (507) 2812 (731) 380 (95)
Hidrocefalia de pressatildeo normal
secundaacuteria
17 713 (182) 1969 (465) 373 (89)
Atrofia cerebral
21 649 (253) 2844 (545) 228 (77)
Pessoa saudaacutevel
18 308 (132) 1947 (516) 156 (50)
Fonte Tsunoda et al 2002
A HPN apresenta um diagnoacutestico considerado difiacutecil por ser uma doenccedila
sem sinais patognomocircnicos uma vez que a triacuteade claacutessica distuacuterbio de
marcha incontinecircncia urinaacuteria e decliacutenio cognitivo pode ser comum ao
8
envelhecimento bem como advir de diferentes causas9 Todavia diversas
comorbidades prevalentes nesta faixa etaacuteria podem dificultar o diagnoacutestico
Besch-azeddine et al31 desvelaram que aproximadamente metade da
populaccedilatildeo do estudo com HPN apresentaram criteacuterios cliacutenicos de outras
doenccedilas como alteraccedilotildees cerebrovasculares ou Alzheimer31 Cerca de 40 a
75 dos pacientes com HPN tem beta-amiloide ou outros achados tiacutepicos de
doenccedila de Alzheimer enquanto 60 possuem sinais de doenccedila
cerebrovascular que podem produzir achados cliacutenicos similares agrave HPN32
Ainda estudos anaacutetomo-patoloacutegicos sugerem danos na substacircncia branca
periventricular nos lobos frontais nos taacutelamos e gacircnglios da base
provavelmente resultante de alteraccedilotildees pressoacutericas intermitentes que causam
dilataccedilatildeo ventricular e transtorno metaboacutelico33
311 Distuacuterbio da marcha
Dentre os aspectos que despertam maior preocupaccedilatildeo quanto agraves
sequelas o distuacuterbio da marcha emerge como predominante na cliacutenica desses
pacientes e usualmente precede de outros sintomas34
Na literatura esta marcha eacute descrita como apraacutexica35 a qual se manifesta
pela incapacidade de executar uma sequecircncia de movimentos na ausecircncia de
sintomas motores e sensitivos ou incoordenaccedilatildeo36 Essa dificuldade na
locomoccedilatildeo e na manutenccedilatildeo do equiliacutebrio corporal ocasiona o risco de quedas
Dependendo do grau de comprometimento da marcha os pacientes podem
necessitar de dispositivos auxiliares de locomoccedilatildeo para deambularem ou
mesmo satildeo incapazes de realizaacute-la2937
Comumente os pacientes com HPN apresentam como caracteriacutestica a
base de sustentaccedilatildeo alargada locomoccedilatildeo lenta dificuldade para iniciar o
movimento apoacutes estar em ortostatismo e apoacutes mudanccedila de direccedilatildeo acrescido
de uma diminuiccedilatildeo da movimentaccedilatildeo dos braccedilos e tendecircncia de queda
posterior Perde-se a automatizaccedilatildeo da sequecircncia do andar que diretamente
ocasiona um desequiliacutebrio constante durante a marcha aumentando a
prevalecircncia de queda2238-40 Muitos pacientes relatam a sensaccedilatildeo dos seus
9
peacutes estarem presos ao solo durante o caminhar sensaccedilatildeo esta conhecida
como marcha magneacutetica2941
Consoante Zaaroor et al42 em 1997 descreveram uma particularidade
importante sobre a preservaccedilatildeo funcional dos membros superiores no qual
avaliaram os quatro membros para localizar por meio de um estudo
eletrofisioloacutegico o preditor de sucesso do procedimento ciruacutergico e excluiu seu
comprometimento42 Contudo confirmaram que sobreveacutem uma dificuldade nos
movimentos sincronizados dos membros superiores e inferiores durante a
marcha por possuiacuterem amplitude reduzida do passo40
Entretanto segundo Krauss Sebastian e Stuckrad-Barre (2008)11 apesar
do distuacuterbio de marcha ser um sintoma importante nessa populaccedilatildeo natildeo eacute
patognomocircnico Vale ressaltar que na fase inicial da doenccedila pode ser
impossiacutevel distingui-la da marcha senil e posteriormente a marcha instaacutevel
pode ser confundida com outras doenccedilas como encefalopatia vascular
subcortical (SVE)
312 Alteraccedilotildees cognitivas
A HPN eacute conhecida como um tipo de demecircncia trataacutevel ou seja pode
haver reversatildeo parcial ou completa do quadro cliacutenico Entretanto apesar do
aumento da prevalecircncia dessa doenccedila e crescentes publicaccedilotildees de diretrizes
cliacutenicas ainda haacute controveacutersias sobre diagnoacutestico e tratamento desses
pacientes43 Caracterizar detalhes da disfunccedilatildeo cognitiva eacute importante para
diferenciaacute-la de outras demecircncias neurodegenerativas44
Segundo Iddon et al (1999)45 a deteriorizaccedilatildeo cognitiva nesses pacientes
natildeo eacute totalmente reversiacutevel pois agrave medida que aumenta o tempo da doenccedila
ocorre aumento da extensatildeo dos danos cerebrais afetando a substacircncia
branca subcortical e a substacircncia cortical o que favorece a alteraccedilotildees graves
da funccedilatildeo mental Os mesmos autores observaram em um subgrupo de HPN
melhora poacutes-ciruacutergica em escalas globais de demecircncia todavia natildeo
observaram melhora em testes psicoloacutegicos sensiacuteveis a alteraccedilotildees do lobo
frontal45
10
De acordo com Benejam et al46 em 2008 os pacientes apresentaram
quadros variados de deteriorizaccedilatildeo cognitiva variando desde quadros leves
como dificuldade para recordar fatos recentes deacuteficit de atenccedilatildeo e
concentraccedilatildeo ateacute quadros graves com lentidatildeo no processamento das
informaccedilotildees e desorientaccedilatildeo tecircmporo-espacial Igualmente encontrou
diminuiccedilatildeo da espontaneidade iniciativa falta de interesse pelas atividades
habituais e apatia46
Muitos estudos da disfunccedilatildeo cognitiva nos pacientes com HPN sugerem
ser do tipo subcortical47 focando-se na memoacuteria atenccedilatildeo e funccedilatildeo executiva
como principais itens a serem afetados4548 Saito et al (2011) concluiacuteram que
as alteraccedilotildees pela HPN natildeo se concentram apenas nos lobos frontais e nas
funccedilotildees executivas mas tambeacutem em regiotildees corticais posteriores com
comprometimento da percepccedilatildeo visual e visuoespacial Takeuchi et al (2007)
em seu estudo evidenciaram que a inabilidade construtiva se deve agrave disfunccedilatildeo
no lobo parietal o que os diferencia dos pacientes com Alzheimer que
apresentarem demecircncia tipo frontotemporal com parietal preservado48
Atualmente natildeo haacute bateria de testes psicomeacutetricos especiacuteficos para essa
populaccedilatildeo tanto para diagnoacutestico como para detecccedilatildeo de diferenccedilas preacute e poacutes-
ciruacutergicas Entretanto mesmo extensos os testes neuropsicoloacutegicos natildeo
permitem a faacutecil diferenciaccedilatildeo da HPN com outras demecircncias subcorticais11
313 Incontinecircncia urinaacuteria
A incontinecircncia urinaacuteria (IU) influencia diretamente a qualidade de vida
dos pacientes pois acarreta danos tanto na esfera psicoloacutegica e social quanto
na econocircmica e fiacutesica Haacute um consenso na literatura de que os proacuteprios
pacientes satildeo seus melhores juiacutezes na avaliaccedilatildeo da interferecircncia sobre a
qualidade de vida49
Assim a incontinecircncia urinaacuteria manifesta-se na maioria dos pacientes e
raramente presenciamos a fecal No estaacutegio inicial da doenccedila eacute comum
observar apenas urgecircncia urinaacuteria e nos estaacutegios avanccedilados muitos pacientes
tornam-se incontinentes Assim a IU natildeo deve ser considerada apenas como
11
consequecircncia da demecircncia apesar do comprometimento cognitivo associado
ao distuacuterbio de marcha favorecer a perda urinaacuteria principalmente nos
pacientes com urgecircncia11
Ahlberg et al (1988) mostraram que a populaccedilatildeo de HPN investigada natildeo
apresentava comprometimento cognitivo ou de marcha que justificassem a
incontinecircncia sendo estes achados cliacutenicos independentes em cada paciente
Ainda durante exames urodinacircmicos os pacientes apresentaram hiperatividade
da bexiga e instabilidade do detrusor com significativa melhora do quadro
cliacutenico apoacutes ldquotap testrdquo com remoccedilatildeo de cinquenta ml ratificando que a HPN
acomete regiotildees cerebrais que satildeo importantes para o controle da micccedilatildeo50
32 Escalas de avaliaccedilatildeo
As escalas de avaliaccedilatildeo satildeo utilizadas na praacutetica cliacutenica por serem de
faacutecil aplicaccedilatildeo baixo custo e dispensarem uso de equipamento especial2125
A realizaccedilatildeo adequada de tarefas do cotidiano demanda participaccedilatildeo de
funccedilotildees motoras sensitivas cognitivas e psicoloacutegicas assim para avaliaacute-las
no idoso bem como analisar a interferecircncia causada por diferentes doenccedilas
sobre sua independecircncia funcional deve-se realizar pesquisa cliacutenica testes
fiacutesicos e aplicaccedilatildeo de escalas cujo conjunto denomina-se avaliaccedilatildeo funcional
Itens como avaliaccedilatildeo do equiliacutebrio mobilidade marcha funccedilatildeo cognitiva
capacidade de realizar atividades de vida diaacuteria (AVD) como andar comer
vestir ir ao toalete e ter continecircncia urinaacuteria e fecal devem ser avaliados de
maneira clara e objetiva2125
A avaliaccedilatildeo da marcha estaacute relacionada com o equiliacutebrio corporal visto
que essa gera instabilidade do controle postural e cria um desafio adaptativo
aos sistemas tornando-se necessaacuterias informaccedilotildees contiacutenuas sobre posiccedilatildeo e
movimento das diferentes partes do corpo durante a locomoccedilatildeo O controle da
posiccedilatildeo do corpo no espaccedilo como forma de promover estabilidade e
orientaccedilatildeo eacute denominado de controle postural A estabilidade postural eacute obtida
por meio do repouso (equiliacutebrio estaacutetico) do movimento estaacutevel (equiliacutebrio
dinacircmico) ou pela recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio perdido durante determinada
12
atividade Eacute fundamental para a manutenccedilatildeo do equiliacutebrio que o centro de
massa corporal esteja projetado dentro dos limites da base de apoio com
integraccedilatildeo das informaccedilotildees sensoriais com os sistemas
neuromusculares41363751
Estudos mostraram que as principais queixas dos pacientes portadores
de HPN e de seus cuidadores satildeo em relaccedilatildeo agrave marcha Deste modo pode ser
dada maior importacircncia para a caracterizaccedilatildeo da marcha ao utilizar escalas de
avaliaccedilatildeo52 Todavia para a avaliaccedilatildeo completa de um paciente com HPN os
trecircs componentes da triacuteade cliacutenica devem ser considerados e para este fim
podem-se utilizar associaccedilotildees de escalas que analisem os sintomas
individualmente46
321 Medida de independecircncia funcional
A Medida de Independecircncia Funcional (MIF) foi desenvolvida pela
Academia Americana de Medicina Fiacutesica e Reabilitaccedilatildeo e pelo Congresso
Americano de Medicina de Reabilitaccedilatildeo na deacutecada de 1980 com intuito de
mensurar o niacutevel de ajuda que o portador de deficiecircncia necessita para realizar
tarefas motoras como autocuidado locomoccedilatildeo vestuaacuterio aleacutem de tarefas
cognitivas Foi traduzida e adaptada para a Liacutengua Portuguesa em 2001 sendo
vaacutelida com boa equivalecircncia cultural e reprodutividade5354
Composta por dezoito itens classificados em seis dimensotildees e duas
subdivisotildees motora e cognitiva A MIF motora compreende autocuidados
(alimentaccedilatildeo higiene pessoal banho vestir metade superior e inferior do
corpo uso do vaso sanitaacuterio) controle esfincteriano (continecircncia urinaacuteria e
fecal) mobilidade (vaso sanitaacuterio banheira ou chuveiro) locomoccedilatildeo (andar e
escadas) A MIF cognitiva abrange comunicaccedilatildeo (compreensatildeo e expressatildeo) e
cogniccedilatildeo (interaccedilatildeo social resoluccedilatildeo de problemas e memoacuteria)55 (Figura 1)
Cada item eacute pontuado ateacute o niacutevel sete sendo um ponto para dependecircncia
total e sete independecircncia total (Anexo A) A pontuaccedilatildeo total da escala varia de
dezoito a cento e vinte e seis e quanto menor indica alta dependecircncia
Independente do diagnoacutestico esta escala avalia como o individuo estaacute
13
executando as atividades e natildeo como executava em outras circunstacircncias ou
ambiente53
Sua aplicaccedilatildeo natildeo se faz por meio de autoaplicaccedilatildeo apresenta alta
confiabilidade desde que aplicado por terapeuta devidamente treinado e
qualificado para utilizaccedilatildeo com entrevista realizada pessoalmente com
duraccedilatildeo meacutedia de vinte a trinta minutos Frequentemente eacute necessaacuteria a
presenccedila do familiar ou cuidador para obtenccedilatildeo do perfil completo do paciente
durante atividades de vida diaacuteria56
Na literatura diversos trabalhos utilizam a MIF para avaliaccedilatildeo de
pacientes com deacuteficit cognitivo Talmelli et al (2010) investigaram a
independecircncia funcional dos idosos com doenccedila de Alzheimer por meio das
escalas MIF e Miniexame do estado mental Entre seus achados evidenciaram
que os deacuteficits cognitivos influenciam no desempenho na realizaccedilatildeo das
atividades da vida cotidiana com uma meacutedia de pontuaccedilatildeo de 1077 para
idosos sem deacuteficit e 632 para os que o apresentavam55
Figura 1 - Dimensotildees e pontuaccedilotildees da MIF
14
322 Escala de equiliacutebrio de Berg
Criada em 1992 eacute considerada escala de equiliacutebrio simples faacutecil
aplicaccedilatildeo e largamente utilizada em pesquisa cliacutenica principalmente em idosos
acima de 60 anos Foi traduzida e adaptada para o Portuguecircs em 2004 (Anexo
B) demonstrando ser vaacutelida e confiaacutevel57
Utilizada para determinar fatores de risco para perda independecircncia e
quedas descreve o equiliacutebrio funcional necessaacuterio para atividades de vida
diaacuteria como marcha levantar de uma cadeira e movimentar os membros
superiores enquanto mantecircm-se na postura em ortostatismo Igualmente
acompanha evoluccedilatildeo das intervenccedilotildees cliacutenicas58
Compreende quatorze domiacutenios comuns agrave vida diaacuteria cada item eacute
pontuado de zero a quatro com pontuaccedilatildeo miacutenima e maacutexima variando entre
zero e cinquenta e seis O tempo eacute verificado a fim de manter determinada
posiccedilatildeo alcance anterior dos membros superiores e o tempo total para
completar uma tarefa57
Para aplicaccedilatildeo da escala satildeo necessaacuterios um reloacutegio uma reacutegua um
banquinho e uma cadeira e o tempo de execuccedilatildeo eacute de aproximadamente 30
minutos ainda pode ser realizada com pacientes vestidos descalccedilos e fazendo
uso de oacuteculos eou proacuteteses auditivas de uso habitual57
323 Iacutendice de marcha dinacircmica
Avalia a marcha dinacircmica Esta escala foi desenvolvida para identificar a
probabilidade de queda em idosos O teste eacute constituiacutedo das seguintes tarefas
funcionais caminhar em superfiacutecie plana caminhar com mudanccedilas na
velocidade da marcha caminhar com movimentos horizontais e verticais da
cabeccedila passar sobre e contornar obstaacuteculos girar sobre o proacuteprio eixo
corporal e subirdescer escadas59 Sugere-se para realizaccedilatildeo da avaliaccedilatildeo
demarcar o solo com fita adesiva no ponto de partida ateacute atingir a marca de
seis metros e nas distacircncias de 180 metros e 360 metros posicionar os
cones60
15
Apresenta vinte e quatro pontos de escore maacuteximo sendo que cada item
recebe de zero a trecircs pontos sendo que o zero corresponde ao menor niacutevel e
o trecircs o niacutevel mais elevado da funccedilatildeo (Anexo C) A interpretaccedilatildeo dos
resultados indica que um valor menor ou igual a dezenove pontos eacute preditivo
de quedas em idosos e que o indiviacuteduo apresenta marcha segura apenas para
valores superiores a vinte e dois pontos61
324 ldquoTimed Up and Gordquo
O teste ldquoGet Up and Gordquo desenvolvido por Mathias et al (1986) avalia de
forma padronizada raacutepida e praacutetica a mobilidade O teste consiste em levantar
de uma cadeira caminhar trecircs metros e retornar agrave posiccedilatildeo inicial Entretanto
haacute divergecircncias entre observadores com relaccedilatildeo agrave pontuaccedilatildeo pois essa era
baseada apenas na percepccedilatildeo individual para classificaacute-los de acordo com
desempenho na atividade proposta Na deacutecada de 1990 foi desenvolvida
versatildeo modificada denominada ldquoTimed Up amp Gordquo (TUG) na qual a avaliaccedilatildeo da
mobilidade teve como premissa os mesmos procedimentos acrescidos de uma
marcaccedilatildeo de tempo por um cronocircmetro Muitos estudos evidenciam boa
correlaccedilatildeo do TUG com outras escalas como escala de equiliacutebrio de Berg (r =
-081) e escala Barthel (r= -078)62
As pontuaccedilotildees baseavam-se de acordo com tempo utilizado para realizar
a tarefa valores ateacute dez segundos foram considerados dentro da normalidade
para adultos independentes e sem risco de queda sendo que em idosos na
mesma condiccedilatildeo satildeo aceitaacuteveis valores de ateacute doze segundos Valores entre
onze a vinte segundos foram classificados como idoso fraacutegil independente
parcial para atividades de vida diaacuteria ou com baixo risco de quedas Satildeo
classificados idosos com deacuteficit de mobilidade e com risco de queda63 os idosos
que obtecircm pontuaccedilatildeo entre vinte e um ndash trinta segundos acima de trinta
segundos idoso com alta restriccedilatildeo de mobilidade62
Esta escala eacute amplamente utilizada nas avaliaccedilotildees de mobilidade e de
performance motora em idosos Bischoff et al (2003) investigaram a influecircncia
do ambiente sobre estes ao comparar a performance na realizaccedilatildeo do teste
16
nos indiviacuteduos que viviam na comunidade com os institucionalizados o estudo
demonstrou diferenccedila na mobilidade (54 de variaccedilatildeo com os idosos da
comunidade apresentando maior mobilidade funcional)63
Feick et al (2008) utilizaram o TUG MIF entre outras escalas para
determinar as mudanccedilas funcionais dos pacientes com HPN antes e apoacutes a
punccedilatildeo lombar com a terapia ocupacional e fisioterapia e concluiacuteram que a
avaliaccedilatildeo realizada foi sensiacutevel agraves mudanccedilas apoacutes retirada do liacutequido
cefalorraquidiano25
325 Escalas de graduaccedilatildeo do paciente com HPN
A primeira escala apresentada na literatura na Liacutengua Inglesa foi a
ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalusrdquo (Anexo D)
desenvolvida no Japatildeo Sua vantagem praacutetica eacute a facilidade e a rapidez de
aplicaccedilatildeo aleacutem de avaliar a triacuteade cliacutenica da HPN Cada elemento (marcha
demecircncia e incontinecircncia urinaacuteria) eacute classificado em cinco pontos que variam
de zero a quatro com pontuaccedilatildeo maacutexima de doze e miacutenima de zero sendo
que quanto maior o resultado maior o grau de comprometimento do
paciente23
Foi desenvolvida a partir de um estudo cooperativo entre 1996 e 1999
para determinar os criteacuterios mais preditivos de diagnoacutestico para pacientes com
HPN e que poderiam se beneficiar de procedimento ciruacutergico Para isso
questionaacuterios sobre essa doenccedila foram enviados para quatorze membros do
Comitecirc de Pesquisa Cientiacutefica em Hidrocefalia patrocinado pelo Ministeacuterio da
Sauacutede e Bem-Estar do Japatildeo Posteriormente uma anaacutelise retrospectiva das
respostas foi realizada em que incluiacutea vaacuterios niacuteveis de alteraccedilatildeo de marcha
demecircncia e incontinecircncia urinaacuteria sendo aplicada em cento e vinte pacientes23
Outras escalas foram apresentadas na literatura poreacutem mantendo os
princiacutepios baacutesicos da ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure
Hydrocephalusrdquo Kubo et al (2008) desenvolveram a ldquoEscala de Classificaccedilatildeo
de Hidrocefalia de Pressatildeo Normal Idiopaacuteticardquo para classificar a triacuteade
sintomaacutetica dos pacientes em diferentes gravidades A pontuaccedilatildeo foi baseada
17
na observaccedilatildeo dos terapeutas e entrevista com pacientes e seus cuidadores
cada domiacutenio foi pontuado de zero a quatro sendo que uma pontuaccedilatildeo alta
indica maior comprometimento
O objetivo do estudo Kubo et al (2008) foi avaliar a confiabilidade e
validade da escala em trinta e oito pacientes com HPN idiopaacutetica Para isso foi
comparada com Miniexame do Estado Mental (MMSE) o ldquoTimed up and Gordquo
escala de marcha e questionaacuterio internacional de incontinecircncia (ICIQ-SF)
Ainda para avaliar as mudanccedilas da severidade da doenccedila foram aplicados
antes e apoacutes os procedimentos coleta do liacutequido cefalorraquidiano e cirurgia A
confiabilidade interexaminadores da escala foi alta O domiacutenio cognitivo
apresentou correlaccedilatildeo estatisticamente significante com os escores do teste
cognitivo equivalente para os domiacutenios marcha e incontinecircncia urinaacuteria com os
outros testes Os pacientes que obtiveram melhora apoacutes coleta do liacutequor na
escala de HPN tambeacutem melhoraram nas demais escalas Quatorze dos trinta e
oito pacientes realizaram cirurgia quando houve associaccedilatildeo significantes com
as alteraccedilotildees cognitivas e da incontinecircncia apoacutes retirada do liacutequor64
Ishikawa et al (2012) realizaram um estudo com cem pacientes de HPN
com objetivo de determinar preditores de melhora cliacutenica com indicaccedilatildeo
ciruacutergica Para isso associou a aplicaccedilatildeo do Minimental ldquoTimed up and gordquo
Rankin e a Escala de Classificaccedilatildeo de Hidrocefalia de Pressatildeo Normal
Idiopaacutetica antes e apoacutes a retirada de trinta ml do liacutequido cefalorraquidiano por
punccedilatildeo lombar e antes apoacutes trecircs seis e um ano de derivaccedilatildeo ventriacuteculo-
peritonial Os achados deste estudo apresentaram uma resposta positiva
sendo que as melhores pontuaccedilotildees nas escalas estavam associadas agrave
pressatildeo de abertura do liacutequido cefalorraquidiano durante punccedilatildeo lombar maior
ou igual a quinze cm H2065
Ainda Hellstrom et al (2012) apresentaram a escala de HPN que
classifica a gravidade da doenccedila e analisa os resultados do tratamento
desenvolvida por meio da avaliaccedilatildeo de quatro domiacutenios marcha equiliacutebrio
fatores neuropsicoloacutegicos e continecircncia
A marcha foi avaliada por meio de mediccedilotildees do nuacutemero de passos e o
tempo necessaacuterio para caminhar dez metros o equiliacutebrio foi analisado por meio
da observaccedilatildeo do esforccedilo do paciente em manter-se ereto de forma unipodal e
18
bipodal Para os fatores neuropsicoloacutegicos foram utilizados testes como o
ldquoGrooved pegboardrdquo Foi verificada continecircncia pela percepccedilatildeo do paciente ou
fonte mais confiaacutevel possiacutevel visto que os pacientes com percepccedilatildeo reduzida
podem negaacute-la mesmo sendo incontinentes Para este domiacutenio foi aplicada
uma classificaccedilatildeo ordinal sendo que um foi considerado normal dois
urgecircncia sem incontinecircncia trecircs rara incontinecircncia sem necessidade de
absorventesfralda quatro incontinecircncia frequente com absorventefralda
cinco incontinecircncia urinaacuteria e seis incontinecircncia urinaacuteria e fecal66
4 MEacuteTODOS
20
4 MEacuteTODOS
41 Traduccedilatildeo e adaptaccedilatildeo cultural
A escala ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus
(Anexo D) foi traduzida para Liacutengua Portuguesa de forma padronizada para
garantir a qualidade e fidedignidade da versatildeo original de acordo com a
metodologia de Guillemin et al (1993)67 de acordo com Figura 2 A traduccedilatildeo
para a Liacutengua Portuguesa foi realizada separadamente por dois meacutedicos
brasileiros neurologistas biliacutengues experientes em validaccedilatildeo de instrumentos
sendo que as duas traduccedilotildees finais foram comparadas pelos tradutores
corrigindo as inconsistecircncias constituindo-se uma traduccedilatildeo consensual
Posteriormente foi realizada a retrotraduccedilatildeo para Liacutengua Inglesa por dois
outros meacutedicos neurologistas biliacutengues distintos dos anteriores e que
desconheciam a escala original com a finalidade de verificar se a traduccedilatildeo
para a Liacutengua Inglesa a partir da versatildeo em Portuguecircs resulta de um texto
muito diferente da versatildeo original em Inglecircs Na ausecircncia de diferenccedila
significativa pode-se afirmar que a versatildeo final traduzida foi equivalente agrave
versatildeo original
Com relaccedilatildeo agrave comparaccedilatildeo das versotildees esta foi realizada por um comitecirc
multiprofissional composto por meacutedicos e fisioterapeutas do ambulatoacuterio natildeo
envolvidos no processo de traduccedilatildeo definindo que a versatildeo final em Portuguecircs
da escala fosse intitulada ldquoEscala de Graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia
de Pressatildeo Normalrdquo (Anexo E)
As funccedilotildees do comitecirc foram revisar modificar ou eliminar itens
inadequados ou ambiacuteguos realizar adaptaccedilatildeo cultural enquanto assegura o
conceito geral dos itens excluiacutedos visando garantir total compreensatildeo da
traduccedilatildeo
Desta forma seguiu-se a uacuteltima fase de revisatildeo para a Liacutengua Portuguesa
por uma profissional tradutora da aacuterea da sauacutede a qual desconhecia a escala
original e leiga quanto agrave patologia de Hidrocefalia de Pressatildeo Normal A
21
finalidade desta etapa foi detectar qualquer inadequaccedilatildeo da versatildeo final com
adaptaccedilatildeo cultural sendo solicitada uma avaliaccedilatildeo de equivalecircncia de cada
item entre versatildeo original e final Assim os itens com baixo niacutevel de
equivalecircncia poderiam ser novamente revisados pela comissatildeo
multiprofissional O resultado foi preacute-testado em um estudo-piloto
A traduccedilatildeo foi realizada no Ambulatoacuterio do Grupo de Hidrodinacircmica
Cerebral da Divisatildeo de Neurocirurgia Funcional do Instituto de Psiquiatria do
Hospital das Cliacutenicas em 2008 e desde entatildeo tem sido sistematicamente
utilizada neste ambulatoacuterio em todos os pacientes com HPN para facilitar
graduaccedilatildeo dos diferentes quadros apresentados e acompanhamento da
evoluccedilatildeo da doenccedila ao longo do tempo Entretanto natildeo havia um protocolo
para validaccedilatildeo dessa versatildeo para Liacutengua Portuguesa a fim de verificar sua
confiabilidade
Figura 2 - Sequecircncia da traduccedilatildeo da escala
Traduccedilatildeo para a Liacutengua Portuguesa por dois meacutedicos biliacutengues
Retrotraduccedilatildeo para a Liacutengua Inglesa por dois
meacutedicos que desconheciam escala
original Revisatildeo por comitecirc multiprofissional
Revisatildeo por tradutora
leiga
Versatildeo final
22
42 Validaccedilatildeo da escala
Os pacientes foram individualmente submetidos agrave avaliaccedilatildeo em dois
momentos diferentes com intervalo de uma semana Os dados foram
coletados por uma fisioterapeuta (A) e posteriormente outra fisioterapeuta (B)
pontuou sequencialmente o mesmo paciente Deste modo foi possiacutevel
confrontar os resultados e evitar erro interobservador (Tabela 1)
No primeiro dia foi coletado o protocolo inicial contendo dados pessoais
e aplicaccedilatildeo das escalas MIF BERG DGI TUG e escala de graduaccedilatildeo da HPN
pela fisioterapeuta (A) para que estes resultados pudessem ser comparados de
modo a testar a confiabilidade do novo instrumento
Tabela 1 - Categorias e escores da escala de graduaccedilatildeo do paciente com HPN coletados durante as avaliaccedilotildees
CATEGORIAS ESCORES
0 1 2 3 4
Distuacuterbio de marcha
Demecircncia
Incontinecircncia urinaacuteria
No mesmo dia a segunda fisioterapeuta (B) aplicou a escala de
graduaccedilatildeo da HPN a fim de verificar a reprodutividade interobservadores Apoacutes
uma semana o paciente foi submetido agrave nova avaliaccedilatildeo da escala de
graduaccedilatildeo da HPN pela fisioterapeuta inicial (A) a fim de verificar a
reprodutividade intraobservador (testereteste) desde que natildeo houvesse
significativa diferenccedila do quadro cliacutenico Figura 3
O presente estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de
Projetos de Pesquisa (CAPpesq) do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP) (Anexo F) e teve como
criteacuterio natildeo intervir na rotina hospitalar sem realizar intervenccedilotildees terapecircuticas
somente aplicaccedilatildeo das escalas e dos testes fiacutesicos por meio de uma
sequecircncia de avaliaccedilatildeo
23
Figura 3 - Sequecircncia da avaliaccedilatildeo funcional
421 Medida de Independecircncia Funcional - MIF
Escala selecionada pois no meio cliacutenico eacute considerada completa devido
a englobar tanto o componente motor quanto o cognitivo possui ampla
aceitaccedilatildeo na literatura nacional e internacional bem como eacute relevante ser
validada em diferentes paiacuteses53
Atende a criteacuterios de confiabilidade validade precisatildeo praticidade e
facilidade68
Eacute composta por dezoito itens relacionados a autocuidados controle
esfincteriano mobilidade locomoccedilatildeo comunicaccedilatildeo e cogniccedilatildeo A pontuaccedilatildeo
final deve variar de dezoito a cento e vinte e seis e quanto menor indica
maior dependecircncia (Tabela 2) independente do diagnoacutestico esta escala
avalia como o indiviacuteduo estaacute executando as atividades atualmente e natildeo como
executava em outras circunstacircncias ou ambiente Eacute um instrumento confiaacutevel
desde aplicado por terapeuta devidamente qualificado para utilizaacute-lo5354
Escala de graduaccedilatildeo da HPN
Fisioterapeuta A
Fisioterapeuta B
Escala de Graduaccedilatildeo
da HPN
Apoacutes 1 semana
MIF BERG DGI TUG
24
Tabela 2 - Categorias e escores da escala medida de independecircncia funcional coletados durante as avaliaccedilotildees
MIF MOTORA
CATEGORIAS ESCORES
1 2 3 4 5 6 7
AUTOS CUIDADOS
Alimentaccedilatildeo
Higiene Pessoal
Banho limpeza do corpo
Vestir metade superior do corpo
Vestir metade inferior do corpo
Uso do vaso sanitaacuterio
CONTROLE ESFINCTERIANO
Controle da urina
Controle das fezes
MOBILIDADE
Vaso sanitaacuterio
Banheira ou chuveiro
LOCOMOCcedilAtildeO
Andar
Escadas
MIF COGNITIVA
Compreensatildeo
Expressatildeo
Interaccedilatildeo Social
Resoluccedilatildeo de problemas
Memoacuteria
422 Teste de Equiliacutebrio de Berg (Berg)
Este teste avalia o equiliacutebrio em diferentes tarefas funcionais constituiacutedo
por uma escala de quatorze tarefas comuns que envolvem o equiliacutebrio estaacutetico
e dinacircmico tais como alcanccedilar girar transferir-se permanecer em peacute e
levantar-se A realizaccedilatildeo das tarefas eacute avaliada por meio da observaccedilatildeo e a
pontuaccedilatildeo varia de zero a quatro totalizando um maacuteximo de cinquenta e seis
25
pontos (Tabela 3) Estudos demonstraram forte correlaccedilatildeo com outros testes
de mobilidade como ldquoTimed Up and Gordquo57-70
Tabela 3 - Categorias e escores do teste de equiliacutebrio de Berg coletados durante as avaliaccedilotildees
CATEGORIAS ESCORES
0 1 2 3 4
Posiccedilatildeo sentada para posiccedilatildeo em peacute
Permanecer em peacute sem apoio
Permanecer sentado sem apoio nas costas
Posiccedilatildeo em peacute para posiccedilatildeo sentada
Transferecircncias cadeira-cadeira
Permanecer em peacute com os olhos fechados
Permanecer em peacute sem apoio peacutes juntos
Alcance anterior
Virar-se e olhar para traacutes sobre os ombros
Girar 3600
Posicionar peacutes alternados no degrau
Permanecer em peacute sem apoio um dos peacutes agrave frente
Permanecer em peacute sobre uma das pernas
423 Iacutendice de marcha dinacircmica
Avalia a capacidade do paciente de modificar a marcha em resposta agraves
mudanccedilas nas demandas de determinadas tarefas funcionais Eacute dividido em
oito itens marcha em superfiacutecie plana mudanccedilas de velocidade movimentos
horizontais e verticais de cabeccedila passar sobre e ao redor de obstaacuteculos giro
sobre proacuteprio eixo corporal subir e descer escadas
A pontuaccedilatildeo eacute dada pelo niacutevel de disfunccedilatildeo com pontuaccedilatildeo maacutexima de
vinte e quatro para pacientes independentes funcionalmente e miacutenima de zero
para comprometimento grave e incapaz de realizar as atividades propostas
(Tabela 4) Pode ser utilizado como preditor de quedas quando a pontuaccedilatildeo eacute
26
igual ou inferior 19 e considerada marcha segura para pontuaccedilotildees acima de
226061
Tabela 4 - Categorias e escores do teste Iacutendice de marcha dinacircmica coletados durante as avaliaccedilotildees
CATEGORIAS ESCORES
0 1 2 3
Marcha em superfiacutecie plana
Mudanccedila de velocidade
Movimentos horizontais da cabeccedila
Movimentos verticais da cabeccedila
Passar sobre obstaacuteculo
Passar ao redor de obstaacuteculo
Girar 3600
Subir e descer escada
424 ldquoTimed Up and Gordquo (TUG)
Segundo Loth et al (2004) o teste denominado ldquoTimed Up and Gordquo
(TUG) representa um instrumento de avaliaccedilatildeo raacutepida da mobilidade funcional
em pessoas idosas71 O paciente inicia o teste sentado em uma cadeira padratildeo
de 46 centiacutemetros com encosto e apoio para braccedilo Ao comando verbal ldquovaacuterdquo
deveria levantar da cadeira caminhar de forma confortaacutevel e segura em linha
reta por trecircs metros dar meia-volta retornar e sentar na posiccedilatildeo inicial O
paciente natildeo deve receber auxiacutelio fiacutesico do terapeuta e faz uso do tempo como
unidade de medida do resultado (Tabela 5) 62
Tabela 5 - Categorias e escores do TUG
CATEGORIAS ESCORES
10 segundos Normal
11 ndash 20 segundos Idoso fraacutegil
21 ndash 30 segundos Idoso com deacuteficit de mobilidade
Acima de 30 segundos Idoso com alta restriccedilatildeo de mobilidade
27
43 Tipo de estudo
O delineamento metodoloacutegico proposto caracterizou-se por uma pesquisa
de validaccedilatildeo de escala por meio da comparaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo com outras
escalas
Foi realizado com pacientes com HPN (idiopaacutetica ou secundaacuteria)
provenientes do Ambulatoacuterio de Hidrodinacircmica Cerebral da Divisatildeo de
Neurocirurgia Funcional ndash FMUSP no periacuteodo de julho de 2010 a marccedilo de
2012
Todos pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) (Anexo G) e atenderam agraves especificaccedilotildees dos criteacuterios de
inclusatildeo e exclusatildeo
44 Casuiacutestica
Foram estudados pacientes com diagnoacutestico meacutedico de HPN de ambos
os gecircneros com idade acima de dezoito anos Os pacientes foram recrutados
por meio de uma amostra consecutiva de conveniecircncia de acordo com os
criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
45 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Foram incluiacutedos pacientes com diagnoacutestico de HPN idiopaacutetica ou
secundaacuteria acima de dezoito anos ambos os gecircneros que consentiram sua
participaccedilatildeo por meio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Foram excluiacutedos do estudo pacientes com alteraccedilatildeo do niacutevel de
consciecircncia (menos que quatorze pontos na Escala de Coma de Glasgow)
portadores doenccedilas sistecircmicas clinicamente descompensadas que interferiram
na coleta da avaliaccedilatildeo funcional
5 RESULTADOS
29
5 RESULTADOS
51 Traduccedilatildeo e adaptaccedilatildeo cultural
Apoacutes o meacutetodo de traduccedilatildeo obteve-se a versatildeo para Liacutengua Portuguesa
da escala ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus
Tabela 6
Tabela 6 - Escala de graduaccedilatildeo de HPN
ITENS
Distuacuterbio de Marcha
0 Ausente
1 Marcha instaacutevel mas independente
2 Anda com 1 apoio
3 Anda com 2 apoios ou andador
4 Natildeo eacute possiacutevel andar
Demecircncia
0 Ausente
1 Sem demecircncia aparente mas apaacutetico
2 Socialmente dependente mas independente na residecircncia
3 Parcialmente dependente na residecircncia
4 Totalmente dependente
Incontinecircncia Urinaria
0 Ausente
1 Ausente mas com polaciuacuteria ou urgecircncia miccional
2 Agraves vezes apenas agrave noite
3 Agraves vezes mesmo durante o dia
4 Frequente
Para verificar validaccedilatildeo da nova versatildeo seguiu-se aplicaccedilatildeo sistemaacutetica
do protocolo nos pacientes do Ambulatoacuterio de Hidrodinacircmica
30
As caracteriacutesticas gerais desses pacientes encontram-se na Tabela 7
Tabela 7 - Caracteriacutesticas dos 121 pacientes segundo faixa etaacuteria e gecircnero que foram avaliados no Ambulatoacuterio do Grupo de Hidrodinacircmica Cerebral do IPQ-HCFMUSP no periacuteodo de junho de 2010 a fevereiro de 2012
Categoria Frequecircncia Desvio-padratildeo
Gecircnero
Masculino
Feminino
73
48
6033
3967
Faixa etaacuteria (anos)
Abaixo 60
61 a 70
71 a 80
Acima 81
17
33
46
25
1405
2727
3801
2067
91
29
28
28
A Tabela 7 mostra maior frequecircncia dos pacientes do gecircnero masculino
A variaccedilatildeo geral da idade foi entre 35 e 92 anos com maior concentraccedilatildeo de
pacientes entre 71 e 80 anos A idade meacutedia de 7109 anos com dp = 28 anos
Quanto aos domiacutenios a Tabela 8 evidencia maior frequecircncia de
comprometimento da marcha (9669)
Tabela 8 - Frequecircncias absolutas e relativas das caracteriacutesticas relacionadas aos domiacutenios da amostra
Domiacutenio n
Marcha
Demecircncia
Incontinecircncia
117
104
96
9669
8595
7933
52 Confiabilidade e reprodutividade
Para avaliaccedilatildeo da confiabilidade e reprodutividade a escala foi aplicada
pelo mesmo avaliador com intervalo de uma semana (anaacutelise intra-avaliador) e
diferentes avaliadores no dia (anaacutelise interavaliador)
Os resultados foram analisados pela medida de concordacircncia Kappa
31
O teste estatiacutestico Kappa eacute baseado no nuacutemero de respostas
concordantes ou seja no nuacutemero de casos com mesmo resultado e determina
o grau de concordacircncia aleacutem do esperado pelo acaso Para determinar se o
resultado obtido eacute satisfatoacuterio utiliza-se a interpretaccedilatildeo demonstrada na Tabela
9
Tabela 9 - Interpretaccedilatildeo da concordacircncia segundo valores da medida de Kappa
Valores de Kappa Interpretaccedilatildeo da concordacircncia
Abaixo 0 Ausente
0 a 019 Pobre
020 a 039 Baixa
040 a 059 Moderada
060 a 079 Satisfatoacuteria
080 a 10 Excelente
521 Concordacircncia intra-avaliador
A concordacircncia intra-avaliador foi inicialmente aplicada para o item
marcha ao confrontar como categoria a pontuaccedilatildeo de zero a quatro como
demonstra a Tabela 10 Para concordacircncia excelente foram obtidas as
pontuaccedilotildees quatro e um
Tabela 10 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0698 0824 0729 0696 095
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup0868
inf0528
sup10
inf0648
sup0905
inf0552
sup0872
inf052
sup10
inf0772
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup 10
inf0685
sup0916
inf0563
sup0909
inf0556
sup 10
inf0717
sup10
inf0789
32
O valor Kappa geral do item marcha obteve-se concordacircncia excelente
(Tabela 11)
Tabela 11 - Kappa geral do item marcha (intra-avaliador)
Kappa geral 08
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0899
inf 0702
Para anaacutelise do item demecircncia ao comparar como categoria a pontuaccedilatildeo
zero a quatro (Tabela 12) concordacircncia excelente para todas as pontuaccedilotildees
Tabela 12 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0928 0875 0834 0895 0979
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup 10
inf075
sup10
inf0698
sup 10
inf0657
sup 10
inf0717
sup10
inf0801
O valor encontrado do Kappa geral de 090 indica concordacircncia
excelente entre as medidas intra-avaliador (Tabela 13)
Tabela 13 - Kappa geral do item demecircncia (intra-avaliador)
Kappa geral 0905
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0997
inf 0812
Para anaacutelise do item incontinecircncia urinaacuteria obteve-se concordacircncia
excelente para pontuaccedilotildees zero trecircs e quatro Concordacircncia satisfatoacuteria para
um e dois (Tabela 14)
33
Tabela 14 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0864 074 0733 0895 0967
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Concordacircncia excelente para medida Kappa geral do item incontinecircncia
urinaacuteria (Tabela 15)
Tabela 15 - Kappa geral do item incontinecircncia (intra-avaliador)
Kappa geral 0871
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0971
inf 0772
522 Concordacircncia interavaliador
Posteriormente foi realizada anaacutelise da validaccedilatildeo do meacutetodo por meio da
Concordacircncia interavaliador por meio do Kappa
Para a marcha (Tabela 16) obteve-se como resultado concordacircncia
excelente para as pontuaccedilotildees um dois trecircs e quatro
O valor Kappa geral do item marcha interobservador com concordacircncia
de 091 excelente pode ser observado na Tabela 17
Tabela 16 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0698 0895 0928 0932 0974
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup0868
inf0528
sup 10
inf0718
sup 10
inf0749
sup 10
inf0753
sup10
inf0796
34
Tabela 17 - Kappa geral do item marcha
Kappa geral 0911
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup10
inf 0813
Concordacircncia excelente para todas as pontuaccedilotildees do item demecircncia na
anaacutelise interavaliador (Tabela 18)
Tabela 18 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0833 0823 0868 0825 0938
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup 10
inf0656
sup 10
inf0645
sup 10
inf069
sup 10
inf0647
sup10
inf076
O valor Kappa geral do item demecircncia com concordacircncia excelente
(Tabela 19)
Tabela 19 - Kappa geral do item demecircncia (interavaliador)
Kappa geral 0863
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0955
inf 0772
Para anaacutelise interavaliador do item incontinecircncia urinaacuteria ao comparar
como categorias as pontuaccedilotildees de zero a quatro (Tabela 20) houve
concordacircncia excelente para 0 3 e 4 e moderada para 2
Tabela 20 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0946 0766 052 0848 0983
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup 10
inf0768
sup0944
inf0589
sup0698
inf0342
sup 10
inf0672
sup10
inf0805
35
Para o valor Kappa geral do item incontinecircncia urinaacuteria (interavaliador)
obteve-se concordacircncia excelente 087 (Tabela 21)
Tabela 21 - Kappa geral do item incontinecircncia urinaacuteria
Kappa geral 0871
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0971
inf 0771
A anaacutelise do meacutetodo foi bastante concordante tanto inter como intra-
avaliador classificando-o como vaacutelido
53 Comparaccedilotildees dos valores da escala de graduaccedilatildeo HPN com demais escalas selecionadas
A comparaccedilatildeo da escala de graduaccedilatildeo HPN com as demais escalas
foram realizadas por meio do coeficiente de correlaccedilatildeo de Pearson (c) teste
ANOVA e comparaccedilotildees muacuteltiplas de Turkey
A correlaccedilatildeo de Pearson determina o grau de associaccedilatildeo entre duas
variaacuteveis de mensuraccedilatildeo numeacuterica A proximidade do valor um (positivo ou
negativo) indica maior grau de associaccedilatildeo entre as informaccedilotildees de acordo
com a classificaccedilatildeo (Tabela 22)
Tabela 22 - Correlaccedilotildees segundo valor de Pearson
Valor de Pearson Correlaccedilatildeo
| c | lt 040 Fraca
040 lt | c | lt 070 Moderada
070 lt | c | lt 090 Boa
| c | gt 090 Oacutetima
O teste de ANOVA (Anaacutelise de Variacircncia) eacute utilizado para comparar
informaccedilotildees numeacutericas com intuito de identificar se em meacutedias os grupos satildeo
diferentes Jaacute o teste de Tukey resulta em intervalos menores que qualquer
36
outro meacutetodo de comparaccedilatildeo muacuteltipla de uma etapa A estrateacutegia de Tukey
consiste em definir a menor diferenccedila significativa
531 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com a independecircncia funcional (MIF)
Foram utilizados para comparaccedilatildeo entre os valores da escala HPN e a
escala MIF total a correlaccedilatildeo de Pearson (Tabela 23) e o teste de Anaacutelise de
Variacircncia (ANOVA) demonstrada na Tabela 24 Para resultado significante
utilizaram posteriormente comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey (Tabela 25)
Tabela 23 - Comparaccedilatildeo dos valores totais das escalas HPN e MIF por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
HPN - Total 1ordf
MIF Total
Correlaccedilatildeo de Pearson -842()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo pode ser considerada satisfatoacuteria
Tabela 24- ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo
MIF
lt40 40 - 79 80+ Total
Meacutedia 112 761 442 6695
desvio-padratildeo
1323 2382 2331 27468
N 25 36 60 211
ANOVA (p)=lt0001
37
Tabela 25- Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
Comparaccedilotildees (p) Resultado
(lt40) x (40-79) lt0001 Diferentes
(lt40) x (80+) lt0001 Diferentes
(40-79) x (80+) lt0001 Diferentes
Obteve-se a hierarquia segundo valores de HPN (lt40) gt (40-79) gt (80+)
(Graacutefico 1)
Graacutefico 1 - Demonstra pontuaccedilotildees da MIF segundo HPN
Intervalo de confianccedila para a meacutedia meacutedia plusmn 196 desvio-padratildeo radic (n-1)
532 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com a escala de BERG
A comparaccedilatildeo entre os valores de HPN e a escala BERG apresenta
correlaccedilatildeo de Pearson (Tabela 26) e teste de Anaacutelise de Variacircncia (ANOVA)
demonstrada na Tabela 27 Posteriormente comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
(Tabela 28)
38
Tabela 26 - Comparaccedilatildeo dos valores das escalas HPN e BERG por meio da correlaccedilatildeo de Pearson
HPN - Total 1ordf
BERG(0-56)
Correlaccedilatildeo de Pearson -803()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo pode ser considerada satisfatoacuteria
Tabela 27 - ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo
BERG
lt36 36 ndash 45 46+ Total
Meacutedia 856 457 317 6695
desvio-padratildeo 2925 1942 2036 27468
ANOVA (p) = lt0001
Tabela 28 - Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
Comparaccedilotildees (p) Resultado
(lt36) x (36-45) lt0001 Diferentes
(lt36) x (46+) lt0001 Diferentes
(36-45) x (46+) 0171 Iguais
Obteve-se a hierarquia segundo valores de HPN (lt36) gt (36-45) = (46+)
(Graacutefico 2)
39
Graacutefico 2 - Demonstra pontuaccedilotildees da BERG segundo HPN
Intervalo de confianccedila para a meacutedia meacutedia plusmn 196 desvio-padratildeo radic (n-1)
533 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com a marcha dinacircmica (DGI)
Quanto agrave comparaccedilatildeo entre os valores de HPN e a escala DGI apresenta
a correlaccedilatildeo de Pearson (Tabela 29) e teste t-independente (student)
demonstrada na Tabela 30
Tabela 29 - Comparaccedilatildeo dos valores das escalas HPN e DGI por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
HPN - Total 1ordf
DGI(0-24)
Correlaccedilatildeo de Pearson -694()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
40
Tabela 30 - Teste t-independente com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo
DGI
lt=19 20+ Total
Meacutedia 698 375 6695
desvio-padratildeo 3399 2315 27468
N 113 8 211
Teste t (p)=0009
Obteve-se a hierarquia segundo valores de HPN (lt=19) gt (20+) (Graacutefico
3)
Graacutefico 3 - Demonstra pontuaccedilotildees da DGI segundo HPN
Intervalo de confianccedila para a meacutedia meacutedia plusmn 196 desvio-padratildeo radic (n-1)
534 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com ldquoTimed Up and Gordquo (TUG)
A correlaccedilatildeo entre HPN e a escala TUG (Tabela 31) foi realizada por meio
do teste de Anaacutelise de Variacircncia (ANOVA) demonstrada na Tabela 32 e se
significante posteriormente por meio das comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
(Tabela 33)
41
Tabela 31 - Comparaccedilatildeo dos valores da escala HPN e TUG por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
HPN - Total 1a
TUG_cat Correlaccedilatildeo de Pearson 0557()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo eacute satisfatoacuteria
Tabela 32 - ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo
TUG
ateacute 12 13 a 19 20 a 29 30+ Total
Meacutedia 314 482 606 832 6695
desvio-padratildeo 2107 2281 2772 3183 27468
N 14 22 17 68 211
ANOVA (p)=lt0001
Tabela 33 - Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
Comparaccedilotildees (p) Resultado
(ateacute 12) x (13 a 19) 0327 Iguais
(ateacute 12) x (20 a 29) 0029 Diferentes
(ateacute 12) x (30+) lt0001 Diferentes
(13 a 19) x (20 a 29) 0543 Iguais
(13 a 19) x (30+) lt0001 Diferentes
(20 a 29) x (30+) 0023 Diferentes
Obteve-se a hierarquia segundo valores de HPN (ateacute 12) = (13-19) = (20-
29) lt (30+) (ateacute 12) lt (20-29) (Graacutefico 4)
42
Graacutefico 4 - Demonstra valores do TUG segundo HPN
Intervalo de confianccedila para a meacutedia meacutedia plusmn 196 desvio-padratildeo radic (n-1)
54 Correlaccedilotildees entre escalas sobre item incontinecircncia urinaacuteria
A anaacutelise da comparaccedilatildeo dos valores do item ldquoGrdquo da MIF com o item
incontinecircncia urinaacuteria da HPN foi realizada por meio da correlaccedilatildeo de Pearson
(Tabela 34)
Tabela 34 - Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave continecircncia das escalas HPN e MIF por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
Inc Urinaacuteria1
G Correlaccedilatildeo de Pearson -884()
Sig(p) 0
N 121
A correlaccedilatildeo eacute satisfatoacuteria
43
Tabela 35 - Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens de continecircncia das escalas HPN e MIF
Inc Urinaria1
Total 0 1 2 3 4
G
1 0 0 1 2 39 42
2 0 1 5 2 15 23
3 0 1 0 5 1 7
4 1 2 1 1 1 6
5 1 4 2 7 0 14
6 4 6 0 0 0 10
7 17 2 0 0 0 19
Total 23 16 9 17 56 121
Note que maiores valores do item ldquoGrdquo da MIF correspondem a valores
mais baixos em incontinecircncia urinaacuteria da HPN e vice-versa (Tabela 35)
55 Correlaccedilotildees entre escalas sobre item cogniccedilatildeo
Foi utilizada para determinar a comparaccedilatildeo dos valores apenas da MIF
cognitiva (N O P Q R) com o item demecircncia da HPN para a correlaccedilatildeo de
Pearson (Tabela 36)
Tabela 36 - Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave cogniccedilatildeo da MIF com item demecircncia da HPN por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
Dem1
NOPQR
Correlaccedilatildeo de Pearson
-741()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo eacute considerada boa
44
Tabela 37 - Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens relacionados agrave cogniccedilatildeo da HPN e MIF
Dem1
Total 0 1 2 3 4
NOPQR
5 0 0 0 0 7 7
6 0 0 0 2 4 6
7 0 0 2 1 1 4
8 0 0 0 1 2 3
10 0 0 0 0 3 3
11 0 0 0 0 1 1
12 0 0 0 0 4 4
13 0 0 0 0 2 2
14 0 0 0 0 1 1
15 0 0 0 0 1 1
16 0 1 0 2 1 4
18 0 1 1 0 0 2
19 0 0 2 0 0 2
20 0 2 1 0 0 3
21 0 1 2 0 2 5
22 0 0 1 0 1 2
23 0 1 0 3 0 4
24 0 2 2 1 1 6
25 0 1 0 2 0 3
26 0 0 1 1 2 4
27 0 2 0 0 0 2
28 1 4 1 0 0 6
29 2 2 5 1 0 10
30 0 3 1 0 0 4
31 2 4 0 1 0 7
32 1 1 2 0 0 4
33 3 4 0 1 0 8
34 3 1 3 1 0 8
35 4 1 0 0 0 5
Total 16 31 24 17 33 121
Encontraram-se valores altos na MIF cognitiva que satildeo correspondentes
aos valores mais baixos em demecircncia da HPN e vice-versa visto que as
escalas satildeo inversamente proporcionais (Tabela 37)
45
56 Correlaccedilotildees entre escalas sobre item marcha
A correlaccedilatildeo de Pearson foi utilizada para verificar a comparaccedilatildeo dos
valores somados dos itens locomoccedilatildeo da MIF (L M) com o item marcha da
HPN (Tabela 38)
Tabela 38 - Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave marcha da MIF com item marcha da HPN por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
Marcha1a
LM
Correlaccedilatildeo de Pearson -708()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo eacute satisfatoacuteria
Tabela 39 - Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens relacionados agrave marcha da HPN e MIF
Marcha1
Total 0 1 2 3 4
LM
2 0 1 2 5 22 30
3 0 0 2 1 0 3
4 0 2 3 3 0 8
5 0 2 1 0 0 3
6 0 5 7 1 2 15
7 0 2 1 2 0 5
8 0 7 0 0 0 7
9 1 6 0 0 0 7
10 1 8 4 4 0 17
11 0 4 5 1 0 10
12 1 10 1 0 0 12
13 1 2 0 0 0 3
14 1 0 0 0 0 1
Total 5 49 26 17 24 121
46
Os valores mais altos na soma dos itens locomoccedilatildeo da MIF
correspondem a valores mais baixos do item marcha da HPN e vice-versa
(Tabela 39)
6 DISCUSSAtildeO
48
6 DISCUSSAtildeO
Haacute diversas maneiras para mensurar construtos cliacutenicos e validaccedilatildeo de
instrumentos psicomeacutetricos que refletem a ausecircncia de concordacircncia no que
se refere agrave teoria das medidas nas ciecircncias entre os pesquisadores Somado a
isso a falta de instrumentos de avaliaccedilatildeo direcionados aos pacientes com HPN
traduzidos e validados para o Portuguecircs tem restringido as pesquisas nesse
campo ateacute hoje no Brasil
Esta pesquisa teve como objetivo principal a validaccedilatildeo para Liacutengua
Portuguesa da Escala de graduaccedilatildeo do paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo
Normal construiacuteda a partir da traduccedilatildeo da ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal
Pressure Hydrocephalus
Seu construto foi elaborado visando quantificar o grau de
comprometimento dos pacientes com HPN A decisatildeo pela validaccedilatildeo dessa
escala se deve ao fato de ser um instrumento que avalia de forma simples e
direcionada o impacto do comprometimento na vida dessa populaccedilatildeo
Apoacutes a sua traduccedilatildeo a escala foi aplicada em uma amostra composta por
cento e vinte e um pacientes com maior frequecircncia do gecircnero masculino em
concordacircncia com os achados de Mori23 que pesquisou cento e vinte
pacientes e predomiacutenio de igual gecircnero
Com relaccedilatildeo ao perfil dos pacientes a meacutedia de idade meacutedia da
populaccedilatildeo pesquisada foi de 71 1anos (dp = 28) variando de 35 e 92 anos
corroborando com os estudos de Ishikawa65 na qual a meacutedia de idade da
populaccedilatildeo foi de 75 anos
No tocante ao quadro cliacutenico da HPN de acordo com a literatura
trabalhos claacutessicos como os de Hakim1 caracterizaram o quadro cliacutenico por
meio da triacuteade distuacuterbio de marcha incontinecircncia urinaacuteria e demecircncia Vale
salientar que a triacuteade natildeo ocorre em todos os casos como demonstrada nesta
pesquisa
Consoante com os achados este estudo ratificou os dados da literatura
com relaccedilatildeo agrave prevalecircncia de comprometimento ser na marcha precedidos
49
pela demecircncia e incontinecircncia urinaacuteria Neste estudo a maioria dos pacientes
apresentava distuacuterbios motores (967) seguidos de distuacuterbios cognitivos
(860) e esfincterianos (793)
Quanto agrave avaliaccedilatildeo da confiabilidade e reprodutividade ambas foram
testadas por itens individualmente pelo meacutetodo teste-reteste analisados pela
medida de concordacircncia Kappa
Alguns fatores devem ser levados em consideraccedilatildeo para minimizar a
eventual instabilidade do construto cliacutenico o tempo teste-reteste (sete dias)
uma vez que o tempo natildeo poderia ser curto a fim de que os pacientes
pudessem sofrer influecircncia pela recordaccedilatildeo das respostas dadas inicialmente
(respostas lembradas) tampouco ser longo para que outras variaacuteveis natildeo
pudessem interferir no padratildeo de respostas do sujeito em relaccedilatildeo ao construto
que estava sendo avaliado7273
Na avaliaccedilatildeo intra-avaliador a concordacircncia foi de 080 para domiacutenio
marcha 090 para demecircncia e 087 para incontinecircncia urinaacuteria todos
classificados como concordacircncia excelente A mesma classificaccedilatildeo foi
encontrada para a avaliaccedilatildeo interavaliador na qual se obteve pontuaccedilatildeo de
091 para domiacutenio marcha 086 para demecircncia e 087 para incontinecircncia
urinaacuteria o que favorece o uso do instrumento em grande escala
Apesar de natildeo ter existir um padratildeo-ouro para avaliaccedilatildeo da HPN muitas
escalas jaacute desenvolvidas e utilizadas na literatura buscam avaliar a severidade
da triacuteade da HPN Entretanto o principal problema enfrentado eacute a semelhanccedila
entre os itens dos domiacutenios dessas que muitas vezes dificulta a pontuaccedilatildeo
pelo entrevistador
Kubo (2008)64 desenvolveu a Escala de graduaccedilatildeo da evoluccedilatildeo dos
sintomas da HPN posteriormente utilizada por Hashimoto (2010)74 embora
existam criacuteticas com relaccedilatildeo aos itens do domiacutenio cognitivo que tendem a
pontuar de forma duacutebia amneacutesia inatenccedilatildeo e desorientaccedilatildeo Ainda no domiacutenio
marcha haacute uma inconsistecircncia de classificaccedilatildeo pois a escala possui
classificaccedilatildeo diferente para o item desequiliacutebrio mas sem distinccedilatildeo de distuacuterbio
objetivo de marcha marcha instaacutevel entre outros
Tous et al (2013)75 realizaram um estudo prospectivo por meio de
escalas cliacutenicas e achados radioloacutegicos para avaliar 40 pacientes com HPN
50
tratados cirurgicamente Os autores evidenciaram predominacircncia no sexo
masculino (62) meacutedia de idade 742 anos comprometimento na triacuteade
acentuado para marcha (925) seguido de 825 para cognitivo e 650
para esfincteriana ratificando os dados deste estudo As escalas selecionadas
foram HPN crocircnica Rankin e Pfeiffer Os itens da escala de HPN envolviam no
domiacutenio cognitivo estado vegetativo demecircncia grave problema de memoacuteria e
mudanccedila de caraacuteter problema de memoacuteria Ainda no domiacutenio marcha
pontuava-se o padratildeo normal marcha normal contudo estaacutevel e instabilidade
na marcha
Outra escala existente denominada HPN modificada foi utilizada no
estudo de Owler et al (2003)76 para classificaccedilatildeo cliacutenica dos pacientes
entretanto esta escala avalia de forma subjetiva as atividades de vida diaacuteria e
o domiacutenio esfincteriano apenas como presente ou ausente para distuacuterbio
assim a escala validada por este estudo tende a ser mais completa e objetiva
A respeito da avaliaccedilatildeo da nova escala de HPN esta teve suas
pontuaccedilotildees comparadas com outras escalas validadas e consagradas na
literatura como a MIF que tem sido utilizada desde valores totais de escores a
fim de verificar independecircncia funcional como com valores estratificados
denominados dimensotildees cognitiva e motora77 Na comparaccedilatildeo com o escore
total da MIF verificou-se alta concordacircncia dos achados uma vez que os
pacientes que apresentaram maior comprometimento na escala de HPN foram
concomitantemente classificados com maiores comprometimentos na escala
MIF a comparaccedilatildeo foi estatisticamente satisfatoacuteria (p = -0842)
Na comparaccedilatildeo com escala de BERG verificou-se que os pacientes que
apresentaram maior comprometimento na escala de HPN tambeacutem foram
classificados com maiores comprometimentos na escala de equiliacutebrio de
BERG sendo tambeacutem verdadeira e melhores pontuaccedilotildees em HPN pontuaram
de forma satisfatoacuteria na BERG obtendo uma comparaccedilatildeo estatisticamente
satisfatoacuteria (p = -0803)
A comparaccedilatildeo com escala de DGI verificou que os pacientes que
apresentaram maior comprometimento na escala de HPN tambeacutem foram
classificados com maiores comprometimentos na escala DGI sendo tambeacutem
51
verdadeira e melhores pontuaccedilotildees em HPN pontuaram de forma satisfatoacuteria
na DGI A comparaccedilatildeo foi considerada estatisticamente boa (p = -0 694)
Quanto agrave comparaccedilatildeo com a escala TUG observou-se que os pacientes
que apresentaram maior tempo na execuccedilatildeo do teste ou seja pior resultado
na pontuaccedilatildeo TUG foram os mesmos classificados com maiores
comprometimentos na escala HPN sendo tambeacutem verdadeiro que os
pacientes com melhores pontuaccedilotildees em HPN realizaram com menor tempo o
teste (TUG) e maior mobilidade funcional (p = -0557)
Outro fator importante nesta validaccedilatildeo foi a avaliaccedilatildeo dos itens individuais
da HPN estes foram comparados com itens correspondentes da escala MIF
de maneira individualmente Assim obteve-se de forma descritiva para o item
incontinecircncia urinaacuteria concordacircncia entre as escalas pois os pacientes que
apresentaram maior comprometimento na HPN foram classificados com
maiores comprometimentos da MIF com concordacircncia estatisticamente
satisfatoacuteria (p = -0 884)
O item demecircncia da HPN foi comparado agrave dimensatildeo cognitiva da MIF
evidenciando uma concordacircncia estatisticamente boa (p = -0741) porquanto
os pacientes com maior comprometimento de HPN receberam maior pontuaccedilatildeo
e por consequecircncia maior comprometimento na dimensatildeo cognitiva da MIF
Em relaccedilatildeo ao item marcha da HPN foi realizada a comparaccedilatildeo com a
locomoccedilatildeo da MIF os pacientes que tiveram maior comprometimento na
escala de HPN foram classificados com maiores comprometimentos na
locomoccedilatildeo da MIF sendo tambeacutem verdadeiro que melhores pontuaccedilotildees em
HPN para este item pontuaram de forma satisfatoacuteria na MIF (p = -0 708)
Considera-se assim que este estudo eacute um contributo relevante para a
aacuterea da sauacutede quer no contexto cliacutenico quer cientiacutefico ao disponibilizar um
recurso para a avaliaccedilatildeo especiacutefica do paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo
Normal acerca da alteraccedilatildeo do seu estado de sauacutede que pode ajudar a avaliar
os benefiacutecios na comparaccedilatildeo dos resultados entre intervenccedilotildees eou na
identificaccedilatildeo de diferenccedilas clinicamente importantes na evoluccedilatildeo do quadro
apresentado
7 CONCLUSAtildeO
53
7 CONCLUSAtildeO
A versatildeo ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalusrdquo
foi traduzida e validada com sucesso para a Liacutengua Portuguesa como ldquoEscala
de Graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo Normalrdquo de acordo
com o resultado da anaacutelise final de suas propriedades de medida
O presente estudo apresentou correlaccedilatildeo estatisticamente significante da
escala HPN traduzida com as escalas Medida de independecircncia funcional
(MIF) iacutendice de Marcha dinacircmica (DGI) teste de equiliacutebrio de Berg (BERG) e
ldquoTimed Up and Gordquo (TUG) E satisfatoacuteria concordacircncia interavaliador e intra-
avaliador na anaacutelise da pontuaccedilatildeo na versatildeo traduzida
Sendo assim pela sua simplicidade e brevidade torna-se um instrumento
praacutetico e disponiacutevel para utilizaccedilatildeo em pesquisas cliacutenicas e em ensaios
epidemioloacutegicos no Brasil
8 ANEXOS
55
8 ANEXOS
ANEXO A Medida de independecircncia funcional
MIF MOTORA
AUTOS CUIDADOS
Alimentaccedilatildeo
Higiene Pessoal
Banho limpeza do corpo
Vestir metade superior do
corpo
Vestir metade inferior do
corpo
Uso do vaso sanitaacuterio
CONTROLE
ESFINCTERIANO
Controle da urina
Controle das fezes
MOBILIDADE Vaso sanitaacuterio
Banheira ou chuveiro
LOCOMOCcedilAtildeO Andar
Escadas
MIF COGNITIVA
COMUNICACcedilAtildeO Compreensatildeo
Expressatildeo
COGNICcedilAtildeO SOCIAL
Interaccedilatildeo Social
Resoluccedilatildeo de problemas
Memoacuteria
( ) Escore Total (Maacuteximo = 126)
56
Pontuaccedilatildeo
7- Independecircncia Completa todas as ta re fas satildeo rea l izadas de fo rma
segura dentro de um tempo razoaacutevel
6-Independecircncia modificada capaz de realizar tarefas com recursos auxiliares
necessitando de tempo poreacutem realiza de forma segura e totalmente independente
5- Supervisatildeo Necessita de supervisatildeo ou comandos verbais ou modelos para
realizar a tarefa sem necessidade de ajuda somente o preparo da tarefa
quando necessaacuterio
4-Assistecircncia miacutenima miacutenima quant idade de as s i s tecircnci a um s imples
tocar possibilitando a execuccedilatildeo da atividade (realiza 75 do esforccedilo necessaacuterio na
tarefa)
3- Assistecircncia moderada moderada quan t idade de ass i s t ecircnc i a mais do
que simplesmente tocar (realiza 50 do esforccedilo necessaacuterio na tarefa)
2- Alta assistecircncia utiliza menos que 50 do esforccedilo necessaacuterio para completar a
tarefa mas natildeo necessita auxiacutelio total
1- Assistecircncia total eacute necessaacuteria ou a tarefa natildeo eacute realizada Utiliza-se menos que 25
do esforccedilo necessaacuterio para realizar tarefa
57
ANEXO B Escala de Equiliacutebrio de Berg
Posiccedilatildeo sentada para posiccedilatildeo em peacute ( 4 ) capaz de levantar-se sem utilizar as matildeos e estabilizar-se independentemente
( 3 ) capaz de levantar-se independentemente utilizando as mios
( 2 ) capaz de levantar-se utilizando as matildeos apoacutes diversas tentativas
( 1 ) necessita de ajuda miacutenima para levantar-se ou estabilizar-se
( 0 ) necessita de ajuda moderada ou maacutexima para levantar-se
2 Permanecer em peacute sem apoio ( 4 ) capaz de permanecer em peacute com seguranccedila por 2 minutos
( 3 ) capaz de permanecer em peacute por 2 minutos com supervisatildeo
( 2 ) capaz de permanecer em peacute por 30 segundos sem apoio
( 1 ) necessita de vaacuterias tentativas para permanecer em peacute por 30 segundos sem apoio
( 0 ) incapaz de permanecer em peacute por 30 segundos sem apoio Se o paciente for capaz
de permanecer em peacute por 2 minutos sem apoio decirc o nuacutemero total de pontos para o item
nuacutemero 3 Continue com o item nuacutemero 4
3 Permanecer sentado sem apoio nas costas mas com os peacutes apoiados no chatildeo ou
num banquinho ( 4 ) capaz de permanecer sentado com seguranccedila e com firmeza por l minutos
( 3 ) capaz de permanecer sentado por 2 minutos sob supervisatildeo
( 2 ) capaz de permanecer sentado por 30 segundos
( 1 ) capaz de permanecer sentado por 10 segundos
( 0 ) incapaz de permanecer sentado sem apoio durante 10 segundos
4 Posiccedilatildeo em peacute para posiccedilatildeo sentada ( 4 ) senta-se com seguranccedila com uso miacutenimo das matildeos
( 3 ) controla a descida utilizando as mios
( 2 ) utiliza a pane posterior das pernas contra a cadeira para controlar a descida
( 1 ) senta-se independentemente mas tem descida sem controle
( 0 ) necessita de ajuda para sentar-se
5 Transferecircncias ( 4 ) capaz de transferir-se com seguranccedila com uso miacutenimo das matildeos
( 3 ) capaz de transferir-se com seguranccedila com o uso das matildeos
( 2 ) capaz de transferir-se seguindo orientaccedilotildees verbais cou supervisatildeo
( 1 ) necessita de uma pessoa para ajudar
( 0 ) necessita de duas pessoas para ajudar ou supervisionar para realizar a tarefa com
seguranccedila
6 Permanecer em peacute sem apoio com os olhos fechados ( 4 ) capaz de permanecer em peacute por 10 segundos com seguranccedila
( 3 ) capaz de permanecer em peacute por 10 segundos com supervisatildeo
( 2 ) capaz de permanecer em peacute por 3 segundos
( 1 ) incapaz de permanecer com os olhos fechados durante 3 segundos mas manteacutem-se
em peacute
( 0 ) necessita de ajuda para natildeo cair
58
7 Permanecer em peacute sem apoio com os peacutes juntos ( 4 ) capaz de posicionar os peacutes juntos independentemente e permanecer por l minuto
com seguranccedila
( 3 ) capaz de posicionar os peacutes juntos independentemente e permanecer por l minuto
com supervisatildeo
( 2 ) capaz de posicionar os peacutes juntos independentemente e permanecer por 30
segundos
( 1 ) necessita de ajuda para posicionar-se mas eacute capaz de permanecer com os peacutes
juntos durante 15 segundos
( 0 ) necessita de ajuda para posicionar-se e eacute incapaz de permanecer nessa posiccedilatildeo por
15segundos
8 Alcanccedilar a frente com o braccedilo entendido permanecendo em peacute ( 4 ) pode avanccedilar agrave frente mais que 25 cm com seguranccedila
( 3 ) pode avanccedilar agrave frente mais que 125 cm com seguranccedila
( 2 ) pode avanccedilar agrave frente mais que 5 cm com seguranccedila
( 1 ) pode avanccedilar agrave frente mas necessita de supervisatildeo
( 0 ) perde o equiliacutebrio na tentativa ou necessita de apoio externo
9 Pegar um objeto do chatildeo a partir de uma posiccedilatildeo em peacute ( 4 ) capaz de pegar o chinelo com facilidade e seguranccedila
( 3 ) capaz de pegar o chinelo mas necessita de supervisatildeo
( 2 ) incapaz de pegaacute-lo mas se estica ateacute ficar a 2-5 cm do chinelo e manteacutem o
equiliacutebrio independentemente
( 1 ) incapaz de pegaacute-lo necessitando de supervisatildeo enquanto estaacute tentando
( 0 ) incapaz de tentar ou necessita de ajuda para natildeo perder o equiliacutebrio ou cair
10 Virar-se e olhar para traacutes por cima dos ombros direito e esquerdo enquanto
permanece em peacute ( 4 ) olha para traacutes de ambos os lados com uma boa distribuiccedilatildeo do peso
( 3 ) olha para traacutes somente de um lado o lado contraacuterio demonstra menor distribuiccedilatildeo
do peso
( 2 ) vira somente para os lados mas manteacutem o equiliacutebrio
( 1 ) necessita de supervisatildeo para virar
( 0 ) necessita de ajuda para natildeo perder o equiliacutebrio ou cair
11 Girar 360 graus ( 4 ) capaz de girar 360 graus com seguranccedila em 4 segundos ou matildeos
( 3 ) capaz de girar 360 graus com seguranccedila somente para um lado em 4 segundos ou
menos
( 2 ) capaz de girar 360 graus com seguranccedila mas lentamente
( 1 ) necessita de supervisatildeo proacutexima ou orientaccedilotildees verbais
( 0 ) necessita de ajuda enquanto gira
59
12 Posicionar os peacutes alternadamente ao degrau ou banquinho enquanto
permanece em peacute sem apoio ( 4 ) capaz de permanecer em peacute independentemente e com seguranccedila completando
8movimentos em 20 segundos
( 3 ) capaz de permanecer em peacute independentemente e completar 8 movimentos em
mais que 20 segundos
( 2 ) capaz de completar 4 movimentos sem ajuda
( 1 ) capaz de completar mais que 2 movimentos com o miacutenimo de ajuda
( 0 ) incapaz de tentar ou necessita de ajuda para natildeo cair
13 Permanecer em peacute sem apoio com um peacute agrave frente ( 4 ) capaz de colocar um peacute imediatamente agrave frente do outro independentemente e
permanecer por 30 segundos
( 3 ) capaz de colocar um peacute um pouco mais agrave frente do outro e levemente para o
ladoIndependentemente e permanecer por 30 segundos
( 2 ) capaz de dar um pequeno passo independentemente e permanecer por 30
segundos
( 1 ) necessita de ajuda para dar o passo poreacutem permanece por 15 segundos
( 0 ) perde o equiliacutebrio ao tentar dar um passo ou ficar de peacute
14 Permanecer em peacute sobre uma perna ( 4 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por mais que
10segundos
( 3 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por 5-10 segundos
( 2 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por 3 ou 4 segundos
( 1 ) tenta levantar uma perna mas eacute incapaz de permanecer por 3 segundos embora
permaneccedila em peacute independentemente
( 0 ) incapaz de tentar ou necessita de ajuda para natildeo cair
( ) Escore Total (Maacuteximo = 56)
60
ANEXO C Iacutendice de Marcha Dinacircmica
1 Marcha em superfiacutecie plana
Instruccedilotildees Ande em sua velocidade normal daqui ate a proacutexima marca (6 metros)
Pontuaccedilatildeo Marque a menor categoria que se aplica
(3) Normal Anda 6 metros sem dispositivos de auxilio em boa velocidade sem
evidencia de desequiliacutebrio marcha em padratildeo normal
(2) Comprometimento leve Anda 6 metros velocidade lenta marcha com miacutenimos
desvios ou utiliza dispositivos de auxilio a marcha
(1) Comprometimento moderado Anda 6 metros velocidade lenta marcha em padratildeo
anormal evidencia de desequiliacutebrio
(0) Comprometimento grave Natildeo consegue andar 6 metros sem auxilio grandes
desvios da marcha ou desequiliacutebrio
1 Mudanccedilas na velocidade da marcha
Instruccedilotildees comece a andar na sua velocidade normal (durante 15 m) e quando eu
disser agora ande o mais raacutepido possiacutevel que puder por mais 15 m Quando eu disser
devagar ande o mais lentamente que conseguir (15 m) Pontuaccedilatildeo marque a categoria
inferior que se aplica
(3) Normal Capaz de mudar a velocidade da marcha de forma uniforme sem perda de
equiliacutebrio ou desvio da marcha Mostra uma diferenccedila significativa nas velocidades
entre o normal o raacutepido e o lento
(2) Comprometimento miacutenimo Consegue mudar a velocidade mas demonstra desvios
miacutenimos da marcha ou natildeo ha desvios mas ele e incapaz de obter uma mudanccedila
significativa na velocidade ou utiliza um acessoacuterio
(1) Comprometimento moderado Realiza somente pequenos ajustes na velocidade da
marcha ou apresenta uma alteraccedilatildeo com importantes desvios ou alterada a velocidade
associada a desvios significativos da marcha ou altera a velocidade com perda do
equiliacutebrio mas e capaz de recupera-la e continuar andando
(0) Comprometimento severo Natildeo consegue mudar a velocidade ou perde o equiliacutebrio e
procura apoio na parede ou tem que ser pego
2 Marcha com rotaccedilatildeo horizontal da cabeccedila
Instruccedilotildees Comece a andar no ritmo normal Quando eu disser olhe para a direita
continue andando reto vire a cabeccedila para a direita Continue olhando para o lado direito
ate que eu diga olhe para a esquerda entatildeo continue andando reto e vire a cabeccedila para
a esquerda
Mantenha a cabeccedila nesta posiccedilatildeo ate que eu diga ldquoolhe para a frenterdquo entatildeo continue
andando
reto mas volte a sua cabeccedila para a posiccedilatildeo central
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
(3) Normal Executa rotaccedilotildees uniformes da cabeccedila sem nenhuma mudanccedila na marcha
(2) Comprometimento miacutenimo Executa rotaccedilotildees uniformes da cabeccedila com uma ligeira
mudanccedila na velocidade da marcha (isto eacute interrupccedilatildeo miacutenima no trajeto uniforme da
marcha ou usa um acessoacuterio para andar)
61
(1) Comprometimento moderado Executa rotaccedilotildees uniformes da cabeccedila com uma
moderada mudanccedila na velocidade da marcha comeccedila a andar mais lentamente vacila
mas se recupera consegue continuar andando
(0) Comprometimento severo Executa as tarefas com interrupccedilotildees severas da marcha
(isto e desvia 15o fora do trajeto perde o equiliacutebrio para tenta segurar-se na parede)
4 Marcha com movimentos verticais da cabeccedila
Instruccedilotildees Comece a andar no ritmo normal Quando eu disser olhe para cima
continue andando reto mas incline a cabeccedila para cima Continue olhando para cima ate
que eu diga olhe para baixo entatildeo continue andando reto e vire a cabeccedila para baixo
Mantenha a cabeccedila nesta posiccedilatildeo ate que eu diga olhe para a frente entatildeo continue
andando reto mas volte a sua cabeccedila para a posiccedilatildeo central Pontuaccedilatildeo marque a
categoria inferior que se aplica
(3) Normal Executa rotaccedilotildees uniformes da cabeccedila sem nenhuma mudanccedila na marcha
(2) Comprometimento miacutenimo Executa as tarefas com uma ligeira mudanccedila na
velocidade da marcha (isto e interrupccedilatildeo miacutenima no trajeto uniforme da marcha ou usa
um acessoacuterio para andar)
(1) Comprometimento moderado Executa as tarefas com uma moderada mudanccedila na
velocidade da marcha comeccedila a andar mais lentamente vacila mas se recupera
consegue continuar andando
(0) Comprometimento severo Executa as tarefas com interrupccedilotildees severas da marcha
(isto e vacila 15o fora do trajeto perde o equiliacutebrio para tenta segurar-se na parede)
5 Marcha e rotaccedilatildeo
Instruccedilotildees Comece a andar no ritmo normal Quando eu disser ldquovire-se e parerdquo vire o
mais raacutepido que puder para a direccedilatildeo oposta e pare
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
(3) Normal Consegue virar com seguranccedila dentro de 3 segundos e para rapidamente
sem nenhuma perda do equiliacutebrio
(2) Comprometimento miacutenimo Consegue virar com seguranccedila lt 3 segundos e para sem
nenhuma perda do equiliacutebrio
(1) Comprometimento moderado Vira lentamente precisa de dicas verbais precisa dar
vaacuterios passos curtos para recuperar o equiliacutebrio apoacutes virar ou parar
(0) Comprometimento severo Natildeo consegue girar com seguranccedila precisa de ajuda para
virar e parar
6 Passar por cima de um obstaacuteculo
Instruccedilotildees Comece a nadar em sua velocidade normal Quando chegar a caixa de
sapatos passe por cima dela (natildeo ao redor dela) e continue andando
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
(3) Normal Capaz de passar por cima da caixa sem mudar a velocidade da marcha natildeo
haacute evidencia de desequiliacutebrio
(2) Comprometimento miacutenimo Capaz de passar por cima da caixa mas precisa reduzir
a velocidade e ajustar os passos para ter mais seguranccedila
(1) Comprometimento moderado E capaz de passar por cima da caixa mas precisa
parar e depois recomeccedilar Pode precisar de dicas verbais
62
(0) Comprometimento severo Natildeo consegue executar sem ajuda
7 Andar ao redor de obstaacuteculos
Instruccedilotildees Comece a andar na sua velocidade normal Quando chegar ao primeiro cone
(180 m de distancia) contorne-o pelo lado direito Quando chegar ao segundo (180m
apoacutes o primeiro) contorne-o pela esquerda
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
(3) Normal E capaz de andar ao redor dos cones com seguranccedila sem mudar a
velocidade da marcha natildeo ha evidencia de desequiliacutebrio
(2) Comprometimento miacutenimo E capaz de andar ao redor de ambos os cones mas
precisa reduzir a velocidade da marcha e ajustar os passos para passar por eles
(1) Comprometimento moderado E capaz de passar pelos cones mas precisa reduzir
significativamente a velocidade da marcha para realizar a tarefa
(0) Comprometimento severo Incapaz de passar pelos cones tropeccedila neles e precisa de
ajuda fiacutesica
8 Degraus
Instruccedilotildees Suba estes degraus da maneira que vocecirc faz em casa (isto e usando o
corrimatildeos se necessaacuterio) Quando chegar ao topo vire e desccedila novamente
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
( 3 ) Normal Alternando os peacutes sem usar o corrimatildeo
( 2 ) Comprometimento miacutenimo Alternando os peacutes mas precisa usar o corrimatildeo
( 1 ) Comprometimento moderado Coloca os 2 peacutes no degrau precisa usar o corrimatildeo
( 0 ) Comprometimento severo Natildeo consegue fazer de forma segura
( ) Escore Total (Maacuteximo = 24)
63
ANEXO D ldquoGrading scale for NPHrdquo
Grading Scale for NPH
Gait disturbance 0 normal 1 unstable but independent gait 2 walking w one cane 3 walking w two canes or a walker frame 4 walking not possible Dementia 0 win normal range 1 no apparent dementia but apathetic 2 socially dependent but independent at home 3 partially dependent at home 4 totally dependent Urinary incontinence 0 absent 1 absent but w pollakisuria or urinary urgency 2 sometimes only at night 3 sometimes even during the day 4 frequent
64
ANEXO E Escala de Graduaccedilatildeo de HPN
Escala de Graduaccedilatildeo de HPN
Distuacuterbio de Marcha 0Ausente 1Marcha instaacutevel mas independente 2Anda com 1 apoio 3Anda com 2 apoios ou andador 4Natildeo eacute possiacutevel andar Demecircncia 0Ausente 1Sem demecircncia aparente mas apaacutetico 2Socialmente dependente mas independente na residecircncia 3Parcialmente dependente na residecircncia 4Totalmente dependente Incontinecircncia urinaacuteria 0Ausente 1Ausente mas com polaciuacuteria ou urgecircncia miccional 2Agraves vezes apenas agrave noite 3Agraves vezes mesmo durante o dia 4Frequente
65
ANEXO F Aprovaccedilatildeo do Projeto de Pesquisa pela CAPpesq do HCFMUSP
66
ANEXO G Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
HOSPITAL DAS CLIacuteNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA
UNIVERSIDADE DE SAtildeO PAULO-HCFMUSP
DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSAacuteVEL
LEGAL
1 NOME
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
2RESPONSAacuteVEL LEGAL
NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)
DOCUMENTO DE IDENTIDADE SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilONordm APTO
BAIRROCIDADE
CEPTELEFONEDDD ()
_______________________________________________________________________________
DADOS SOBRE A PESQUISA
1 TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA Validaccedilatildeo para Liacutengua Portuguesa da escala de
graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo Normal
2 PESQUISADOR Dr Fernando Campos Gomes Pinto
CARGOFUNCcedilAtildeO meacutedico INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm CRM 90797
UNIDADE DO HCFMUSP Ipq
3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA
RISCO MIacuteNIMO RISCO MEacuteDIO
RISCO BAIXO X RISCO MAIOR
4DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 36 meses
67
HOSPITAL DAS CLIacuteNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE
DE SAtildeO PAULO-HCFMUSP
01 ndash Essas informaccedilotildees estatildeo sendo fornecidas para sua participaccedilatildeo voluntaacuteria neste estudo
que visa validar para a Liacutengua Portuguesa um questionaacuterio com perguntas para avaliar os
pacientes com hidrocefalia
02 ndash Vocecirc seraacute avaliado por duas Fisioterapeutas em um uacutenico dia no Ambulatoacuterio de
Hidrodinacircmica do Hospital das Cliacutenicas Elas faratildeo perguntas sobre o caminhar controle da
urina sobre seu comportamento e suas atividades em casa como vestir roupa e alimentar-se
Depois apenas uma fisioterapeuta faraacute teste como pedir para vocecirc pegar um caderno no chatildeo
levantar da cadeira equilibrar-se em apenas um peacute para observar o seu equiliacutebrio corporal e
apoacutes veraacute a forma como vocecirc anda
03 ndash Haacute risco baixo na avaliaccedilatildeo realizada pela Fisioterapeuta por pedir para vocecirc andar Seraacute
desenvolvida em no maacuteximo por quinze minutos cada avaliaccedilatildeo com total de quarenta e cinco
minutos com a presenccedila dos seus familiares
04 ndash Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa
para esclarecimento de eventuais duacutevidas Os principais investigadores satildeo Dr Manoel Jacobsen
e Dr Fernando Campos Gomes Pinto que pode ser encontrado no endereccedilo Av Dr Eneacuteas de
Carvalho Aguiar 255 Cerqueira Ceacutesar CEP 05403-000 Satildeo Paulo ndash Brasil Telefone (0xx11)
8203-5550 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em
contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm
andar ndash tel 3069-6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 3069-6442 ramal 26 ndash E-mail
cappesqhcnetuspbr
05 ndash Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de
participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo
06 ndash As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo
divulgada a identificaccedilatildeo facial ou dados pessoais de nenhum paciente
07 ndash Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em
estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
08 ndash Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames
e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo
09 - Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta
pesquisa
68
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que
foram lidas para mim descrevendo o estudo ldquoValidaccedilatildeo para Liacutengua Portuguesa da escala de
graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo Normalrdquo
Eu discuti com o Dr Fernando Campos Gomes Pinto sobre a minha decisatildeo em
participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os
procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade
e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de
despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo
voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer
momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer
benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo
-------------------------------------------------
Assinatura do pacienterepresentante legal Data
-------------------------------------------------------------------------
Assinatura da testemunha Data
para casos de pacientes analfabetos ou semianalfabetos
(Somente para o responsaacutevel do projeto)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste
paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
8 REFEREcircNCIAS
69
8 REFEREcircNCIAS
1 Hakim S Adams RD The special clinical problem of symptomatic hydrocephalus with normal cerebrospinal fluid pressure Observations on cerebrospinal fluid hydrodynamics J Neurol Sci 19652(4)307-27
2 Hakim S Some observations on CSF pressure hydrocephalic syndrome in adults with ldquonormalrdquo CSF pressure [Tese] Bogotaacute Universidade Javeriana da Faculdade de Medicina 1964
3 Bateman GA Loiselle AM Can MR Measurement of intracranial
hydrodynamics and compliance differentiate which patient with idiopathic normal pressure hydrocephalus will improve following shunt insertion Acta Neurochir (Wien) 2007149(5)455-62
4 Chang CC Asada H Mimura T Suzuki S A prospective study of cerebral
blood flow and cerebrovascular reactivity to acetazolamide in 162 patients with idiopathic normal-pressure hydrocephalus J Neurosurg 2009111(3)610-7
5 Marmarou A Young HF Aygok GA Sawauchi S Tsuji O Yamamoto T Dunbar J Diagnosis and management of idiopathic normal-pressure hydrocephalus a prospective study in 151 patients J Neurosurg 2005102(6)987-97
6 Wallenstein MB Mckhann GM Salomon H Discovery of normal-pressure hydrocephalus Neurosurgery 201067(1)155-9
7 Hebb AO Cusimano MD Idiopathic normal pressure hydrocephalus A
systematic review of diagnosis and outcome J Neurosurg 200149(5)1166-84
8 Adams RD Fischer CM Hakim S Ojemann RG Sweet WH Symptomatic occult hydrocephalus with ldquonormalrdquo cerebrospinal-fluid pressure N Engl J Med 1965273117-26
9 Graff-Radford NR Normal pressure hydrocephalus Neurol Clin 200725(3)809-32
10 Marmarou A Bergsneider M Klinge P Relkin N Black PM The value of supplemental prognostic tests for the preoperative assessment of idiopathic normal-pressure hydrocephalus Neurosurgery 200557(3Suppl)S17-28
70
11 Krauss JK von Stuckrad-Barre SF Clinical aspects and biology of normal pressure hydrocephalus Handb Clin Neurol 200889887-902
12 Poca MA Sahuquillo J Mataro M Update on diagnosis and treatment of normotensive hydrocephalus (chronic hydrocephalus of the adult) Neurologia 200116(8)353-69
13 Vacca V Diagnosis and treatment of idiopathic normal pressure hydrocephalus J Neurosci Nurs 200739(2)107-11
14 Ishii M Akiguchi I Recovery process of gait disturbance after ventriculo-peritoneal shunt in patients with idiopathic normal pressure hydrocephalus J Phys Ther Sci 200719(3)183-8
15 Melato L Bigal ME Speciali JG Hidrocefalia de pressatildeo normal avaliaccedilatildeo de cinco anos de experiecircncia e revisatildeo de literatura Medicina (Rib Preto) 200033499-505
16 Fernandez P Munoz MA Ortega RE Hidrocefalia cronica del adulto analisis descritivo de 36 casos Cuad Cir 20062043-7
17 Malm J Eklund A Idiopathic normal pressure hydrocephalus Pract Neurol 2006 614-27
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9 APEcircNDICE
77
9 APEcircNDICE
78
79
80
81
82
83
84
85
86
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Categorias e escores da Escala de Graduaccedilatildeo do paciente com HPN coletados durante as avaliaccedilotildees22
Tabela 2 Categorias e escores da escala medida de independecircncia funcional coletados durante as avaliaccedilotildees 24
Tabela 3 Categorias e escores do teste de equiliacutebrio de Berg coletados durante as avaliaccedilotildees 25
Tabela 4 Categorias e escores do teste Iacutendice de marcha dinacircmica coletados durante as avaliaccedilotildees 26
Tabela 5 Categorias e escores do TUG 26
Tabela 6 Escala de Graduaccedilatildeo de HPN 29
Tabela 7 Caracteriacutesticas dos 121 pacientes segundo faixa etaacuteria e gecircnero que foram avaliados no Ambulatoacuterio do Grupo de Hidrodinacircmica Cerebral do IPQ-HCFMUSP no periacuteodo de junho de 2010 a fevereiro de 2012 30
Tabela 8 Frequecircncias absolutas e relativas das caracteriacutesticas relacionadas aos domiacutenios da amostra 30
Tabela 9 Interpretaccedilatildeo da concordacircncia segundo valores da medida de Kappa 31
Tabela 10 Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala 31
Tabela 11 Kappa geral do item marcha (intra-avaliador) 32
Tabela 12 Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala 32
Tabela 13 Kappa geral do item demecircncia (intra-avaliador) 32
Tabela 14 Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala 33
Tabela 15 Kappa geral do item incontinecircncia (intra-avaliador) 33
Tabela 16 Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees33
Tabela 17 Kappa geral do item marcha 34
Tabela 18 Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees34
Tabela 19 Kappa geral do item demecircncia (interavaliador) 34
Tabela 20 Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees34
Tabela 21 Kappa geral do item incontinecircncia urinaacuteria 35
Tabela 22 Correlaccedilotildees segundo valor de Pearson 35
Tabela 23 Comparaccedilatildeo dos valores totais das escalas HPN e MIF por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 36
Tabela 24 ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo 36
Tabela 25 Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey 37
Tabela 26 Comparaccedilatildeo dos valores das escalas HPN e BERG por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 38
Tabela 27 ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo 38
Tabela 28 Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey 38
Tabela 29 Comparaccedilatildeo dos valores das escalas HPN e DGI por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 39
Tabela 30 Teste t-independente com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo 40
Tabela 31 Comparaccedilatildeo dos valores da escala HPN e TUG por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 41
Tabela 32 ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo 41
Tabela 33 Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey 41
Tabela 34 Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave continecircncia das escalas HPN e MIF por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 42
Tabela 35 Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens de continecircncia das escalas HPN e MIF 43
Tabela 36 Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave cogniccedilatildeo da MIF com item demecircncia da HPN por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 43
Tabela 37 Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens relacionados agrave cogniccedilatildeo da HPN e MIF 44
Tabela 38 Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave marcha da MIF com item marcha da HPN por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 45
Tabela 39 Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens relacionados agrave marcha da HPN e MIF 45
LISTA DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 Demonstra pontuaccedilotildees da MIF segundo HPN 37
Graacutefico 2 Demonstra pontuaccedilotildees da BERG segundo HPN 39
Graacutefico 3 Demonstra pontuaccedilotildees da DGI segundo HPN40
Graacutefico 4 Demonstra valores do TUG segundo HPN 42
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
ANOVA Anaacutelise de Variacircncia
AVD Atividades de Vida Diaacuteria
BERG Teste de Equiliacutebrio de Berg
CAPPesq Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa
DGI Iacutendice de Marcha Dinacircmica
DVP Derivaccedilatildeo Ventriculoperitonial
HCFMUSP Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
HPN Hidrocefalia de Pressatildeo Normal
ICIQ Questionaacuterio Internacional de Incontinecircncia
IPQ Instituto de Psiquiatria
IU Incontinecircncia Urinaacuteria
LCR Liacutequido Cefalorraquidiano
MIF Medida de Independecircncia Funcional
MMSE Mini Exame do Estado Mental
NPH Normal Pressure Hydrocephalus
SVE Encefalopatia Vascular Subcortical
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TUG ldquoTimed Up and Gordquo
TVE Terceiro-Ventriculostomia Endoscoacutepica
RESUMO
Lopes MIR Validaccedilatildeo para Liacutengua Portuguesa da escala de graduaccedilatildeo do
paciente com hidrocefalia de pressatildeo normal [Dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo
Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2013 p 75
O presente estudo validou para a Liacutengua Portuguesa a escala de graduaccedilatildeo do
paciente com hidrocefalia de pressatildeo normal (HPN) desenvolvida na Liacutengua
Inglesa como ldquoGrading scale for idiopathic normal pressure hydrocephalusrdquo
Duas traduccedilotildees independentes da escala de HPN foram feitas por meacutedicos
brasileiros fluentes na Liacutengua Inglesa Apoacutes harmonizaccedilatildeo dessas a traduccedilatildeo
resultante foi retrotraduzida independentemente por dois outros meacutedicos que
desconheciam a escala original Seguiu-se a uacuteltima traduccedilatildeo e revisatildeo para a
Liacutengua Portuguesa por uma profissional tradutora da aacuterea da sauacutede A
comparaccedilatildeo da versatildeo final traduzida com a escala original foi realizada pelo
comitecirc multiprofissional que natildeo estava envolvido no processo de traduccedilatildeo
pontuando-se para item distuacuterbio de marcha 0 ausente 1 marcha instaacutevel mas
independente 2 anda com um apoio 3 anda com 2 apoios ou andador e 4 natildeo
eacute possiacutevel andar No item demecircncia 0 ausente 1 sem demecircncia aparente
mas apaacutetico 2 socialmente dependente mas independente na residecircncia 3
parcialmente dependente na residecircncia e 4 totalmente dependente
Incontinecircncia Urinaacuteria 0 ausente 1 ausente mas com polaciuacuteria ou urgecircncia
miccional 2 agraves vezes apenas agrave noite e 4 frequente Para obtenccedilatildeo da
pontuaccedilatildeo final devem-se somar os itens sendo que quanto maior o escore
final maior comprometimento do paciente O resultado foi preacute-testado em um
estudo-piloto A versatildeo final da escala de HPN para o Portuguecircs bem como as
escalas de equiliacutebrio de Berg iacutendice de marcha dinacircmica e ldquotimed up and gordquo
foram aplicadas simultaneamente em cento e vinte e um pacientes
consecutivos com diagnoacutestico meacutedico de hidrocefalia de pressatildeo normal
(setenta e trecircs homens e quarenta e oito mulheres) que procuraram o
Ambulatoacuterio de Hidrodinacircmica Cerebral da Divisatildeo de Neurocirurgia Funcional
do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Cliacutenicas de Satildeo Paulo da FMUSP no
periacuteodo de julho de 2010 a marccedilo de 2012 Foram testadas as propriedades
psicomeacutetricas do questionaacuterio como confiabilidade e validade A idade
mediana foi de 7109 anos (intervalo de 35 a 92 anos) O periacuteodo meacutedio de
reteste para a escala de HPN foi de sete dias Nenhuma alteraccedilatildeo do formato
original da escala foi observada no final do processo de traduccedilatildeo e adaptaccedilatildeo
cultural O grau de concordacircncia e reprodutividade foi alta como demonstrado
pela medida de concordacircncia Kappa com excelente correlaccedilatildeo
intraobservador para itens da escala de HPN individualmente avaliados
marcha (08) demecircncia (090) e incontinecircncia (087) Na anaacutelise
interobservador o resultado foi excelente com item marcha (091) demecircncia
(086) e incontinecircncia (087) A correlaccedilatildeo entre a escala de HPN com as
demais escalas foi considerada de moderada a satisfatoacuteria para a maioria dos
itens variando de -069 a 055 na correlaccedilatildeo de Pearson A avaliaccedilatildeo
individual entre escalas sobre os itens incontinecircncia urinaacuteria demecircncia e
marcha foram tambeacutem satisfatoacuterias e estatisticamente significantes A versatildeo
para o Portuguecircs da escala de graduaccedilatildeo do paciente com HPN foi traduzida e
validada com sucesso para aplicaccedilatildeo em pacientes brasileiros de ambos os
sexos apresentando satisfatoacuteria confiabilidade e validade Descritores Hidrocefalia de pressatildeo normalpatologia Traduccedilatildeo Escalas Estudos de validaccedilatildeo Questionaacuterios Iacutendice de gravidade da doenccedila Transtornos neuroloacutegicos da marcha Apraxia da marcha Equiliacutebrio postural Incontinecircncia urinaacuteriacomplicaccedilotildees Demecircnciacomplicaccedilotildees
SUMMARY
Lopes MIR Validation to Portuguese Language of graduation scale for patients
with normal pressure hydrocephalus [dissertation] Satildeo Paulo Faculdade de
Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2013 p 75
The current study validated to Portuguese language the graduation scale for
patients with normal pressure hydrocephalus (NPH) developed on English
language as ldquoGrading scale for idiopathic normal pressure hydrocephalusrdquo Two
translations independent of NPH scale were done by Brazilian doctors fluent on
English language After harmonization of both the resulting translation was
back-translated independently by two other doctors that unaware to the original
scale Followed the last translation and revision to Portuguese language by a
professional translator of health area The comparison of last translated version
with original scale was performed by one multiprofessional committee not
involved on translation process Was established specific punctuation to
components of NPH classical triad the punctuation to gait 0 absent 1 unstable
gait but independent 2 walk with a support 3 walk with 2 supports or walker an
4 is not possible to walk On dementia item 0 absent 1 without apparent
dementia but apathetic 2 socially dependent but independent on resistance 3
partial dependent on resistance and totally dependent Urinary incontinence 0
absent 1 absent but with pollakisuria or urinary urgency 2 sometimes just at
night 3 sometimes even during the day and 4 frequently The obtained final
punctuation was given by summation of three items and the higher the final
punctuation greater involvement of the patient The result was pre-tested in a
pilot study The last version of NPH to Portuguese as well the Berg balance
scales Dynamic Gait Index and ldquotimed up and gordquo were applied simultaneously
in 121 consecutive patients with medical diagnostic of normal pressure
hydrocephalus (73 men and 48 women) who sought the Ambulatory of Cerebral
Hydrodynamics Division of Functional Neurosurgery Institute of Psychiatry
Hospital das Cliacutenicas in Sao Paulo from FMUSP on period July 2010 to march
2012 The psychometric properties reliability and validity of questionnaire
were tested The mean age was 7109 years ranging from 35 to 92 years The
period of mean retest was 7 days None change to the original format of the
scale was observed at the end of the translation process and cultural
adaptation The rate of agreement and reproducibility was high as confirmed by
measure of agreement of Kappa with excellent intra-observer correlation for
NPH scale items individually evaluated gait (080) dementia (090) and
incontinence (087) The correlation between the NPH scale with the other
scales was considered moderate to satisfactory for most items ranging from -
069 to 055 in Pearson correlation The individual evaluation between scales on
the items on urinary incontinence dementia and gait were also satisfactory and
stistically significant The Portuguese version of the graduation scale for
patients with NPH was successfully translated and validated for use in Brazilian
patients of both genders with satisfactory reliability and validity
Descriptors Hydrocephalus normal pressure Translation Scales Validation studeis Questionnaires Severity of illness index Gait disorders neurologic Gait apraxia Postural balance Urinary incontinececomplications Dementiacomplications
1 INTRODUCcedilAtildeO
2
1 INTRODUCcedilAtildeO
A hidrocefalia de pressatildeo normal (HPN) eacute uma doenccedila neuroloacutegica
caracterizada por quadro progressivo de apraxia de marcha alteraccedilotildees
cognitivas e incontinecircncia urinaacuteria (conhecida como siacutendrome de Hakim-
Adams) associada agrave hidrocefalia comunicante (comprovada por tomografia de
cracircnio ou ressonacircncia magneacutetica de enceacutefalo) e com a pressatildeo do liacutequido
cefalorraquidiano (LCR) dentro de valores normais (menos de vinte e quatro cm
H2O)1-7
A HPN primeiramente foi reconhecida por Hakim e Adams et al (1965)
na deacutecada de 60 os quais observaram um quadro de demecircncia progressiva
alteraccedilotildees na marcha e dilataccedilatildeo do sistema ventricular18
Dados epidemioloacutegicos sobre incidecircncia e prevalecircncia de HPN satildeo
escassos9 Acredita-se que corresponda a 5 de todas as demecircncias e que a
incidecircncia seja de um em cada 100000 pessoas10 Estudos mostraram que
aproximadamente 50 da incidecircncia desta morbidade foram de origem
idiopaacutetica e os demais 50 HPN secundaacuteria11 Em contrapartida Poca
Sahuquillo e Mataro (2001)12 encontraram maior incidecircncia de HPN secundaacuteria
Ainda de acordo com Krauss Sebastian e Stuckrad-Barre (2008)11 a HPN
acomete ambos os sexos com preponderacircncia maior mas natildeo significativa
entre as mulheres
Segundo a literatura a HPN manifesta-se geralmente a partir dos 55
anos preponderantemente entre a sexta e seacutetima deacutecada de vida13 Conquanto
a HPN secundaacuteria ocorra em indiviacuteduos de todas as idades vale ressaltar que
a idiopaacutetica preferencialmente acomete indiviacuteduos idosos
Em relaccedilatildeo ao quadro cliacutenico a HPN caracteriza-se tipicamente por um
desenvolvimento gradual de alteraccedilotildees na marcha que progride
insidiosamente com demecircncia e incontinecircncia urinaacuteria sendo descrito como
triacuteade cliacutenica da siacutendrome de Hakim-Adams1415 Essa triacuteade eacute considerada
como marcador cliacutenico da HPN apesar da evoluccedilatildeo ser oscilante
apresentando periacuteodos de melhora e piora Por sua vez Poca Sahuquillo e
3
Mataro (2001)12 relataram que os pacientes geralmente natildeo apresentavam
cefaleia ou outros sinais de hipertensatildeo intracraniana (HIC)
Fernandez et al (2006)16 descreveram 36 pacientes com HPN e
evidenciaram que 778 apresentavam deacuteficit cognitivo 556 alteraccedilatildeo de
marcha e 50 alteraccedilatildeo urinaacuteria Entretanto somente 306 da populaccedilatildeo
investigada apresentaram a triacuteade completa Outros estudos descrevem a
presenccedila da triacuteade cliacutenica em aproximadamente 50 dos casos todavia
apenas um ou a associaccedilatildeo de dois dos sintomas devem ser igualmente
considerados para investigaccedilatildeo diagnoacutestica1-7
O diagnoacutestico eacute iminentemente cliacuteniconeuroloacutegico corroborado por
exames de neuroimagem51718 O tratamento claacutessico e universalmente
preconizado eacute a derivaccedilatildeo ventriculoperitonial (DVP) Para os casos de HPN
secundaacuteria (estenose de aqueduto por exemplo) a terceiro-ventriculostomia
endoscoacutepica (TVE) eacute indicada1920
Estas manifestaccedilotildees ocasionadas pela HPN a tornam uma doenccedila que
compromete diretamente a qualidade de vida principalmente a autonomia do
paciente mas vale advertir que na maioria dos casos eacute reversiacutevel com o
tratamento adequado que associa o ciruacutergico com a reabilitaccedilatildeo
multiprofissional21 Ainda Blomsterwall et al22 desvelaram que os elementos da
triacuteade cliacutenica podem comprometer a independecircncia funcional do paciente e
frequentemente satildeo causadores de desajustes familiares e sociais
Neste sentido para que na avaliaccedilatildeo inicial no tratamento neurociruacutergico
e multiprofissional bem como nas avaliaccedilotildees subsequentes seja possiacutevel
classificar as reais limitaccedilotildees do paciente com criteacuterios objetivos a fim de
determinar a evoluccedilatildeo cliacutenica e quantificar as mudanccedilas observadas eacute
necessaacuterio um instrumento confiaacutevel e especiacutefico para mensurar os elementos
triacuteade cliacutenica23-26
2 OBJETIVOS
5
2 OBJETIVOS
21 Objetivo Geral
Validar a ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalusrdquo
desenvolvida na Liacutengua Inglesa a qual foi traduzida para a Liacutengua Portuguesa
como ldquoEscala de Graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo Normalrdquo
22 Objetivos especiacuteficos
1) Traduzir e adaptar culturalmente para a Liacutengua Portuguesa a
ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalusrdquo
2) Investigar a correlaccedilatildeo com a medida de independecircncia funcional
(MIF) iacutendice de marcha dinacircmica (DGI) teste de equiliacutebrio de Berg (BERG) e
ldquoTimed Up and Gordquo (TUG) nos pacientes portadores de HPN
3 REVISAtildeO DA LITERATURA
7
3 REVISAtildeO DA LITERATURA
31 Quadro cliacutenico da HPN
A sintomatologia da HPN estaacute relacionada com o distuacuterbio da dinacircmica
liquoacuterica2728 Estudos de imagem revelaram dilataccedilatildeo ventricular sobre
substacircncia branca periventricular sem atrofia cerebral significativa29 O volume
liquoacuterico circulante foi investigado por Tsunoda et al30 em 2002 ao comparar
mediccedilotildees em pacientes com HPN idiopaacutetica HPN secundaacuteria atrofia cerebral
e indiviacuteduos saudaacuteveis empregando ressonacircncia magneacutetica e programa
processador de imagens Os resultados encontrados foram apresentados no
quadro 1 evidenciando importante diferenccedila entre os grupos analisados30
Quadro 1 Relaccedilatildeo de volumes do liacutequido cefalorraquidiano intra e extraventricular conforme grupo de indiviacuteduos analisados
Grupos Frequecircncia
Volume de LCR intraventricular e (desvio-padratildeo
[ml])
Volume total de LCR e (desvio-
padratildeo [ml])
Proporccedilatildeo entre volume
ventricular volume LCR e (desvio-padratildeo
[])
Hidrocefalia de pressatildeo normal
idiopaacutetica 24 1093 (507) 2812 (731) 380 (95)
Hidrocefalia de pressatildeo normal
secundaacuteria
17 713 (182) 1969 (465) 373 (89)
Atrofia cerebral
21 649 (253) 2844 (545) 228 (77)
Pessoa saudaacutevel
18 308 (132) 1947 (516) 156 (50)
Fonte Tsunoda et al 2002
A HPN apresenta um diagnoacutestico considerado difiacutecil por ser uma doenccedila
sem sinais patognomocircnicos uma vez que a triacuteade claacutessica distuacuterbio de
marcha incontinecircncia urinaacuteria e decliacutenio cognitivo pode ser comum ao
8
envelhecimento bem como advir de diferentes causas9 Todavia diversas
comorbidades prevalentes nesta faixa etaacuteria podem dificultar o diagnoacutestico
Besch-azeddine et al31 desvelaram que aproximadamente metade da
populaccedilatildeo do estudo com HPN apresentaram criteacuterios cliacutenicos de outras
doenccedilas como alteraccedilotildees cerebrovasculares ou Alzheimer31 Cerca de 40 a
75 dos pacientes com HPN tem beta-amiloide ou outros achados tiacutepicos de
doenccedila de Alzheimer enquanto 60 possuem sinais de doenccedila
cerebrovascular que podem produzir achados cliacutenicos similares agrave HPN32
Ainda estudos anaacutetomo-patoloacutegicos sugerem danos na substacircncia branca
periventricular nos lobos frontais nos taacutelamos e gacircnglios da base
provavelmente resultante de alteraccedilotildees pressoacutericas intermitentes que causam
dilataccedilatildeo ventricular e transtorno metaboacutelico33
311 Distuacuterbio da marcha
Dentre os aspectos que despertam maior preocupaccedilatildeo quanto agraves
sequelas o distuacuterbio da marcha emerge como predominante na cliacutenica desses
pacientes e usualmente precede de outros sintomas34
Na literatura esta marcha eacute descrita como apraacutexica35 a qual se manifesta
pela incapacidade de executar uma sequecircncia de movimentos na ausecircncia de
sintomas motores e sensitivos ou incoordenaccedilatildeo36 Essa dificuldade na
locomoccedilatildeo e na manutenccedilatildeo do equiliacutebrio corporal ocasiona o risco de quedas
Dependendo do grau de comprometimento da marcha os pacientes podem
necessitar de dispositivos auxiliares de locomoccedilatildeo para deambularem ou
mesmo satildeo incapazes de realizaacute-la2937
Comumente os pacientes com HPN apresentam como caracteriacutestica a
base de sustentaccedilatildeo alargada locomoccedilatildeo lenta dificuldade para iniciar o
movimento apoacutes estar em ortostatismo e apoacutes mudanccedila de direccedilatildeo acrescido
de uma diminuiccedilatildeo da movimentaccedilatildeo dos braccedilos e tendecircncia de queda
posterior Perde-se a automatizaccedilatildeo da sequecircncia do andar que diretamente
ocasiona um desequiliacutebrio constante durante a marcha aumentando a
prevalecircncia de queda2238-40 Muitos pacientes relatam a sensaccedilatildeo dos seus
9
peacutes estarem presos ao solo durante o caminhar sensaccedilatildeo esta conhecida
como marcha magneacutetica2941
Consoante Zaaroor et al42 em 1997 descreveram uma particularidade
importante sobre a preservaccedilatildeo funcional dos membros superiores no qual
avaliaram os quatro membros para localizar por meio de um estudo
eletrofisioloacutegico o preditor de sucesso do procedimento ciruacutergico e excluiu seu
comprometimento42 Contudo confirmaram que sobreveacutem uma dificuldade nos
movimentos sincronizados dos membros superiores e inferiores durante a
marcha por possuiacuterem amplitude reduzida do passo40
Entretanto segundo Krauss Sebastian e Stuckrad-Barre (2008)11 apesar
do distuacuterbio de marcha ser um sintoma importante nessa populaccedilatildeo natildeo eacute
patognomocircnico Vale ressaltar que na fase inicial da doenccedila pode ser
impossiacutevel distingui-la da marcha senil e posteriormente a marcha instaacutevel
pode ser confundida com outras doenccedilas como encefalopatia vascular
subcortical (SVE)
312 Alteraccedilotildees cognitivas
A HPN eacute conhecida como um tipo de demecircncia trataacutevel ou seja pode
haver reversatildeo parcial ou completa do quadro cliacutenico Entretanto apesar do
aumento da prevalecircncia dessa doenccedila e crescentes publicaccedilotildees de diretrizes
cliacutenicas ainda haacute controveacutersias sobre diagnoacutestico e tratamento desses
pacientes43 Caracterizar detalhes da disfunccedilatildeo cognitiva eacute importante para
diferenciaacute-la de outras demecircncias neurodegenerativas44
Segundo Iddon et al (1999)45 a deteriorizaccedilatildeo cognitiva nesses pacientes
natildeo eacute totalmente reversiacutevel pois agrave medida que aumenta o tempo da doenccedila
ocorre aumento da extensatildeo dos danos cerebrais afetando a substacircncia
branca subcortical e a substacircncia cortical o que favorece a alteraccedilotildees graves
da funccedilatildeo mental Os mesmos autores observaram em um subgrupo de HPN
melhora poacutes-ciruacutergica em escalas globais de demecircncia todavia natildeo
observaram melhora em testes psicoloacutegicos sensiacuteveis a alteraccedilotildees do lobo
frontal45
10
De acordo com Benejam et al46 em 2008 os pacientes apresentaram
quadros variados de deteriorizaccedilatildeo cognitiva variando desde quadros leves
como dificuldade para recordar fatos recentes deacuteficit de atenccedilatildeo e
concentraccedilatildeo ateacute quadros graves com lentidatildeo no processamento das
informaccedilotildees e desorientaccedilatildeo tecircmporo-espacial Igualmente encontrou
diminuiccedilatildeo da espontaneidade iniciativa falta de interesse pelas atividades
habituais e apatia46
Muitos estudos da disfunccedilatildeo cognitiva nos pacientes com HPN sugerem
ser do tipo subcortical47 focando-se na memoacuteria atenccedilatildeo e funccedilatildeo executiva
como principais itens a serem afetados4548 Saito et al (2011) concluiacuteram que
as alteraccedilotildees pela HPN natildeo se concentram apenas nos lobos frontais e nas
funccedilotildees executivas mas tambeacutem em regiotildees corticais posteriores com
comprometimento da percepccedilatildeo visual e visuoespacial Takeuchi et al (2007)
em seu estudo evidenciaram que a inabilidade construtiva se deve agrave disfunccedilatildeo
no lobo parietal o que os diferencia dos pacientes com Alzheimer que
apresentarem demecircncia tipo frontotemporal com parietal preservado48
Atualmente natildeo haacute bateria de testes psicomeacutetricos especiacuteficos para essa
populaccedilatildeo tanto para diagnoacutestico como para detecccedilatildeo de diferenccedilas preacute e poacutes-
ciruacutergicas Entretanto mesmo extensos os testes neuropsicoloacutegicos natildeo
permitem a faacutecil diferenciaccedilatildeo da HPN com outras demecircncias subcorticais11
313 Incontinecircncia urinaacuteria
A incontinecircncia urinaacuteria (IU) influencia diretamente a qualidade de vida
dos pacientes pois acarreta danos tanto na esfera psicoloacutegica e social quanto
na econocircmica e fiacutesica Haacute um consenso na literatura de que os proacuteprios
pacientes satildeo seus melhores juiacutezes na avaliaccedilatildeo da interferecircncia sobre a
qualidade de vida49
Assim a incontinecircncia urinaacuteria manifesta-se na maioria dos pacientes e
raramente presenciamos a fecal No estaacutegio inicial da doenccedila eacute comum
observar apenas urgecircncia urinaacuteria e nos estaacutegios avanccedilados muitos pacientes
tornam-se incontinentes Assim a IU natildeo deve ser considerada apenas como
11
consequecircncia da demecircncia apesar do comprometimento cognitivo associado
ao distuacuterbio de marcha favorecer a perda urinaacuteria principalmente nos
pacientes com urgecircncia11
Ahlberg et al (1988) mostraram que a populaccedilatildeo de HPN investigada natildeo
apresentava comprometimento cognitivo ou de marcha que justificassem a
incontinecircncia sendo estes achados cliacutenicos independentes em cada paciente
Ainda durante exames urodinacircmicos os pacientes apresentaram hiperatividade
da bexiga e instabilidade do detrusor com significativa melhora do quadro
cliacutenico apoacutes ldquotap testrdquo com remoccedilatildeo de cinquenta ml ratificando que a HPN
acomete regiotildees cerebrais que satildeo importantes para o controle da micccedilatildeo50
32 Escalas de avaliaccedilatildeo
As escalas de avaliaccedilatildeo satildeo utilizadas na praacutetica cliacutenica por serem de
faacutecil aplicaccedilatildeo baixo custo e dispensarem uso de equipamento especial2125
A realizaccedilatildeo adequada de tarefas do cotidiano demanda participaccedilatildeo de
funccedilotildees motoras sensitivas cognitivas e psicoloacutegicas assim para avaliaacute-las
no idoso bem como analisar a interferecircncia causada por diferentes doenccedilas
sobre sua independecircncia funcional deve-se realizar pesquisa cliacutenica testes
fiacutesicos e aplicaccedilatildeo de escalas cujo conjunto denomina-se avaliaccedilatildeo funcional
Itens como avaliaccedilatildeo do equiliacutebrio mobilidade marcha funccedilatildeo cognitiva
capacidade de realizar atividades de vida diaacuteria (AVD) como andar comer
vestir ir ao toalete e ter continecircncia urinaacuteria e fecal devem ser avaliados de
maneira clara e objetiva2125
A avaliaccedilatildeo da marcha estaacute relacionada com o equiliacutebrio corporal visto
que essa gera instabilidade do controle postural e cria um desafio adaptativo
aos sistemas tornando-se necessaacuterias informaccedilotildees contiacutenuas sobre posiccedilatildeo e
movimento das diferentes partes do corpo durante a locomoccedilatildeo O controle da
posiccedilatildeo do corpo no espaccedilo como forma de promover estabilidade e
orientaccedilatildeo eacute denominado de controle postural A estabilidade postural eacute obtida
por meio do repouso (equiliacutebrio estaacutetico) do movimento estaacutevel (equiliacutebrio
dinacircmico) ou pela recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio perdido durante determinada
12
atividade Eacute fundamental para a manutenccedilatildeo do equiliacutebrio que o centro de
massa corporal esteja projetado dentro dos limites da base de apoio com
integraccedilatildeo das informaccedilotildees sensoriais com os sistemas
neuromusculares41363751
Estudos mostraram que as principais queixas dos pacientes portadores
de HPN e de seus cuidadores satildeo em relaccedilatildeo agrave marcha Deste modo pode ser
dada maior importacircncia para a caracterizaccedilatildeo da marcha ao utilizar escalas de
avaliaccedilatildeo52 Todavia para a avaliaccedilatildeo completa de um paciente com HPN os
trecircs componentes da triacuteade cliacutenica devem ser considerados e para este fim
podem-se utilizar associaccedilotildees de escalas que analisem os sintomas
individualmente46
321 Medida de independecircncia funcional
A Medida de Independecircncia Funcional (MIF) foi desenvolvida pela
Academia Americana de Medicina Fiacutesica e Reabilitaccedilatildeo e pelo Congresso
Americano de Medicina de Reabilitaccedilatildeo na deacutecada de 1980 com intuito de
mensurar o niacutevel de ajuda que o portador de deficiecircncia necessita para realizar
tarefas motoras como autocuidado locomoccedilatildeo vestuaacuterio aleacutem de tarefas
cognitivas Foi traduzida e adaptada para a Liacutengua Portuguesa em 2001 sendo
vaacutelida com boa equivalecircncia cultural e reprodutividade5354
Composta por dezoito itens classificados em seis dimensotildees e duas
subdivisotildees motora e cognitiva A MIF motora compreende autocuidados
(alimentaccedilatildeo higiene pessoal banho vestir metade superior e inferior do
corpo uso do vaso sanitaacuterio) controle esfincteriano (continecircncia urinaacuteria e
fecal) mobilidade (vaso sanitaacuterio banheira ou chuveiro) locomoccedilatildeo (andar e
escadas) A MIF cognitiva abrange comunicaccedilatildeo (compreensatildeo e expressatildeo) e
cogniccedilatildeo (interaccedilatildeo social resoluccedilatildeo de problemas e memoacuteria)55 (Figura 1)
Cada item eacute pontuado ateacute o niacutevel sete sendo um ponto para dependecircncia
total e sete independecircncia total (Anexo A) A pontuaccedilatildeo total da escala varia de
dezoito a cento e vinte e seis e quanto menor indica alta dependecircncia
Independente do diagnoacutestico esta escala avalia como o individuo estaacute
13
executando as atividades e natildeo como executava em outras circunstacircncias ou
ambiente53
Sua aplicaccedilatildeo natildeo se faz por meio de autoaplicaccedilatildeo apresenta alta
confiabilidade desde que aplicado por terapeuta devidamente treinado e
qualificado para utilizaccedilatildeo com entrevista realizada pessoalmente com
duraccedilatildeo meacutedia de vinte a trinta minutos Frequentemente eacute necessaacuteria a
presenccedila do familiar ou cuidador para obtenccedilatildeo do perfil completo do paciente
durante atividades de vida diaacuteria56
Na literatura diversos trabalhos utilizam a MIF para avaliaccedilatildeo de
pacientes com deacuteficit cognitivo Talmelli et al (2010) investigaram a
independecircncia funcional dos idosos com doenccedila de Alzheimer por meio das
escalas MIF e Miniexame do estado mental Entre seus achados evidenciaram
que os deacuteficits cognitivos influenciam no desempenho na realizaccedilatildeo das
atividades da vida cotidiana com uma meacutedia de pontuaccedilatildeo de 1077 para
idosos sem deacuteficit e 632 para os que o apresentavam55
Figura 1 - Dimensotildees e pontuaccedilotildees da MIF
14
322 Escala de equiliacutebrio de Berg
Criada em 1992 eacute considerada escala de equiliacutebrio simples faacutecil
aplicaccedilatildeo e largamente utilizada em pesquisa cliacutenica principalmente em idosos
acima de 60 anos Foi traduzida e adaptada para o Portuguecircs em 2004 (Anexo
B) demonstrando ser vaacutelida e confiaacutevel57
Utilizada para determinar fatores de risco para perda independecircncia e
quedas descreve o equiliacutebrio funcional necessaacuterio para atividades de vida
diaacuteria como marcha levantar de uma cadeira e movimentar os membros
superiores enquanto mantecircm-se na postura em ortostatismo Igualmente
acompanha evoluccedilatildeo das intervenccedilotildees cliacutenicas58
Compreende quatorze domiacutenios comuns agrave vida diaacuteria cada item eacute
pontuado de zero a quatro com pontuaccedilatildeo miacutenima e maacutexima variando entre
zero e cinquenta e seis O tempo eacute verificado a fim de manter determinada
posiccedilatildeo alcance anterior dos membros superiores e o tempo total para
completar uma tarefa57
Para aplicaccedilatildeo da escala satildeo necessaacuterios um reloacutegio uma reacutegua um
banquinho e uma cadeira e o tempo de execuccedilatildeo eacute de aproximadamente 30
minutos ainda pode ser realizada com pacientes vestidos descalccedilos e fazendo
uso de oacuteculos eou proacuteteses auditivas de uso habitual57
323 Iacutendice de marcha dinacircmica
Avalia a marcha dinacircmica Esta escala foi desenvolvida para identificar a
probabilidade de queda em idosos O teste eacute constituiacutedo das seguintes tarefas
funcionais caminhar em superfiacutecie plana caminhar com mudanccedilas na
velocidade da marcha caminhar com movimentos horizontais e verticais da
cabeccedila passar sobre e contornar obstaacuteculos girar sobre o proacuteprio eixo
corporal e subirdescer escadas59 Sugere-se para realizaccedilatildeo da avaliaccedilatildeo
demarcar o solo com fita adesiva no ponto de partida ateacute atingir a marca de
seis metros e nas distacircncias de 180 metros e 360 metros posicionar os
cones60
15
Apresenta vinte e quatro pontos de escore maacuteximo sendo que cada item
recebe de zero a trecircs pontos sendo que o zero corresponde ao menor niacutevel e
o trecircs o niacutevel mais elevado da funccedilatildeo (Anexo C) A interpretaccedilatildeo dos
resultados indica que um valor menor ou igual a dezenove pontos eacute preditivo
de quedas em idosos e que o indiviacuteduo apresenta marcha segura apenas para
valores superiores a vinte e dois pontos61
324 ldquoTimed Up and Gordquo
O teste ldquoGet Up and Gordquo desenvolvido por Mathias et al (1986) avalia de
forma padronizada raacutepida e praacutetica a mobilidade O teste consiste em levantar
de uma cadeira caminhar trecircs metros e retornar agrave posiccedilatildeo inicial Entretanto
haacute divergecircncias entre observadores com relaccedilatildeo agrave pontuaccedilatildeo pois essa era
baseada apenas na percepccedilatildeo individual para classificaacute-los de acordo com
desempenho na atividade proposta Na deacutecada de 1990 foi desenvolvida
versatildeo modificada denominada ldquoTimed Up amp Gordquo (TUG) na qual a avaliaccedilatildeo da
mobilidade teve como premissa os mesmos procedimentos acrescidos de uma
marcaccedilatildeo de tempo por um cronocircmetro Muitos estudos evidenciam boa
correlaccedilatildeo do TUG com outras escalas como escala de equiliacutebrio de Berg (r =
-081) e escala Barthel (r= -078)62
As pontuaccedilotildees baseavam-se de acordo com tempo utilizado para realizar
a tarefa valores ateacute dez segundos foram considerados dentro da normalidade
para adultos independentes e sem risco de queda sendo que em idosos na
mesma condiccedilatildeo satildeo aceitaacuteveis valores de ateacute doze segundos Valores entre
onze a vinte segundos foram classificados como idoso fraacutegil independente
parcial para atividades de vida diaacuteria ou com baixo risco de quedas Satildeo
classificados idosos com deacuteficit de mobilidade e com risco de queda63 os idosos
que obtecircm pontuaccedilatildeo entre vinte e um ndash trinta segundos acima de trinta
segundos idoso com alta restriccedilatildeo de mobilidade62
Esta escala eacute amplamente utilizada nas avaliaccedilotildees de mobilidade e de
performance motora em idosos Bischoff et al (2003) investigaram a influecircncia
do ambiente sobre estes ao comparar a performance na realizaccedilatildeo do teste
16
nos indiviacuteduos que viviam na comunidade com os institucionalizados o estudo
demonstrou diferenccedila na mobilidade (54 de variaccedilatildeo com os idosos da
comunidade apresentando maior mobilidade funcional)63
Feick et al (2008) utilizaram o TUG MIF entre outras escalas para
determinar as mudanccedilas funcionais dos pacientes com HPN antes e apoacutes a
punccedilatildeo lombar com a terapia ocupacional e fisioterapia e concluiacuteram que a
avaliaccedilatildeo realizada foi sensiacutevel agraves mudanccedilas apoacutes retirada do liacutequido
cefalorraquidiano25
325 Escalas de graduaccedilatildeo do paciente com HPN
A primeira escala apresentada na literatura na Liacutengua Inglesa foi a
ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalusrdquo (Anexo D)
desenvolvida no Japatildeo Sua vantagem praacutetica eacute a facilidade e a rapidez de
aplicaccedilatildeo aleacutem de avaliar a triacuteade cliacutenica da HPN Cada elemento (marcha
demecircncia e incontinecircncia urinaacuteria) eacute classificado em cinco pontos que variam
de zero a quatro com pontuaccedilatildeo maacutexima de doze e miacutenima de zero sendo
que quanto maior o resultado maior o grau de comprometimento do
paciente23
Foi desenvolvida a partir de um estudo cooperativo entre 1996 e 1999
para determinar os criteacuterios mais preditivos de diagnoacutestico para pacientes com
HPN e que poderiam se beneficiar de procedimento ciruacutergico Para isso
questionaacuterios sobre essa doenccedila foram enviados para quatorze membros do
Comitecirc de Pesquisa Cientiacutefica em Hidrocefalia patrocinado pelo Ministeacuterio da
Sauacutede e Bem-Estar do Japatildeo Posteriormente uma anaacutelise retrospectiva das
respostas foi realizada em que incluiacutea vaacuterios niacuteveis de alteraccedilatildeo de marcha
demecircncia e incontinecircncia urinaacuteria sendo aplicada em cento e vinte pacientes23
Outras escalas foram apresentadas na literatura poreacutem mantendo os
princiacutepios baacutesicos da ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure
Hydrocephalusrdquo Kubo et al (2008) desenvolveram a ldquoEscala de Classificaccedilatildeo
de Hidrocefalia de Pressatildeo Normal Idiopaacuteticardquo para classificar a triacuteade
sintomaacutetica dos pacientes em diferentes gravidades A pontuaccedilatildeo foi baseada
17
na observaccedilatildeo dos terapeutas e entrevista com pacientes e seus cuidadores
cada domiacutenio foi pontuado de zero a quatro sendo que uma pontuaccedilatildeo alta
indica maior comprometimento
O objetivo do estudo Kubo et al (2008) foi avaliar a confiabilidade e
validade da escala em trinta e oito pacientes com HPN idiopaacutetica Para isso foi
comparada com Miniexame do Estado Mental (MMSE) o ldquoTimed up and Gordquo
escala de marcha e questionaacuterio internacional de incontinecircncia (ICIQ-SF)
Ainda para avaliar as mudanccedilas da severidade da doenccedila foram aplicados
antes e apoacutes os procedimentos coleta do liacutequido cefalorraquidiano e cirurgia A
confiabilidade interexaminadores da escala foi alta O domiacutenio cognitivo
apresentou correlaccedilatildeo estatisticamente significante com os escores do teste
cognitivo equivalente para os domiacutenios marcha e incontinecircncia urinaacuteria com os
outros testes Os pacientes que obtiveram melhora apoacutes coleta do liacutequor na
escala de HPN tambeacutem melhoraram nas demais escalas Quatorze dos trinta e
oito pacientes realizaram cirurgia quando houve associaccedilatildeo significantes com
as alteraccedilotildees cognitivas e da incontinecircncia apoacutes retirada do liacutequor64
Ishikawa et al (2012) realizaram um estudo com cem pacientes de HPN
com objetivo de determinar preditores de melhora cliacutenica com indicaccedilatildeo
ciruacutergica Para isso associou a aplicaccedilatildeo do Minimental ldquoTimed up and gordquo
Rankin e a Escala de Classificaccedilatildeo de Hidrocefalia de Pressatildeo Normal
Idiopaacutetica antes e apoacutes a retirada de trinta ml do liacutequido cefalorraquidiano por
punccedilatildeo lombar e antes apoacutes trecircs seis e um ano de derivaccedilatildeo ventriacuteculo-
peritonial Os achados deste estudo apresentaram uma resposta positiva
sendo que as melhores pontuaccedilotildees nas escalas estavam associadas agrave
pressatildeo de abertura do liacutequido cefalorraquidiano durante punccedilatildeo lombar maior
ou igual a quinze cm H2065
Ainda Hellstrom et al (2012) apresentaram a escala de HPN que
classifica a gravidade da doenccedila e analisa os resultados do tratamento
desenvolvida por meio da avaliaccedilatildeo de quatro domiacutenios marcha equiliacutebrio
fatores neuropsicoloacutegicos e continecircncia
A marcha foi avaliada por meio de mediccedilotildees do nuacutemero de passos e o
tempo necessaacuterio para caminhar dez metros o equiliacutebrio foi analisado por meio
da observaccedilatildeo do esforccedilo do paciente em manter-se ereto de forma unipodal e
18
bipodal Para os fatores neuropsicoloacutegicos foram utilizados testes como o
ldquoGrooved pegboardrdquo Foi verificada continecircncia pela percepccedilatildeo do paciente ou
fonte mais confiaacutevel possiacutevel visto que os pacientes com percepccedilatildeo reduzida
podem negaacute-la mesmo sendo incontinentes Para este domiacutenio foi aplicada
uma classificaccedilatildeo ordinal sendo que um foi considerado normal dois
urgecircncia sem incontinecircncia trecircs rara incontinecircncia sem necessidade de
absorventesfralda quatro incontinecircncia frequente com absorventefralda
cinco incontinecircncia urinaacuteria e seis incontinecircncia urinaacuteria e fecal66
4 MEacuteTODOS
20
4 MEacuteTODOS
41 Traduccedilatildeo e adaptaccedilatildeo cultural
A escala ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus
(Anexo D) foi traduzida para Liacutengua Portuguesa de forma padronizada para
garantir a qualidade e fidedignidade da versatildeo original de acordo com a
metodologia de Guillemin et al (1993)67 de acordo com Figura 2 A traduccedilatildeo
para a Liacutengua Portuguesa foi realizada separadamente por dois meacutedicos
brasileiros neurologistas biliacutengues experientes em validaccedilatildeo de instrumentos
sendo que as duas traduccedilotildees finais foram comparadas pelos tradutores
corrigindo as inconsistecircncias constituindo-se uma traduccedilatildeo consensual
Posteriormente foi realizada a retrotraduccedilatildeo para Liacutengua Inglesa por dois
outros meacutedicos neurologistas biliacutengues distintos dos anteriores e que
desconheciam a escala original com a finalidade de verificar se a traduccedilatildeo
para a Liacutengua Inglesa a partir da versatildeo em Portuguecircs resulta de um texto
muito diferente da versatildeo original em Inglecircs Na ausecircncia de diferenccedila
significativa pode-se afirmar que a versatildeo final traduzida foi equivalente agrave
versatildeo original
Com relaccedilatildeo agrave comparaccedilatildeo das versotildees esta foi realizada por um comitecirc
multiprofissional composto por meacutedicos e fisioterapeutas do ambulatoacuterio natildeo
envolvidos no processo de traduccedilatildeo definindo que a versatildeo final em Portuguecircs
da escala fosse intitulada ldquoEscala de Graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia
de Pressatildeo Normalrdquo (Anexo E)
As funccedilotildees do comitecirc foram revisar modificar ou eliminar itens
inadequados ou ambiacuteguos realizar adaptaccedilatildeo cultural enquanto assegura o
conceito geral dos itens excluiacutedos visando garantir total compreensatildeo da
traduccedilatildeo
Desta forma seguiu-se a uacuteltima fase de revisatildeo para a Liacutengua Portuguesa
por uma profissional tradutora da aacuterea da sauacutede a qual desconhecia a escala
original e leiga quanto agrave patologia de Hidrocefalia de Pressatildeo Normal A
21
finalidade desta etapa foi detectar qualquer inadequaccedilatildeo da versatildeo final com
adaptaccedilatildeo cultural sendo solicitada uma avaliaccedilatildeo de equivalecircncia de cada
item entre versatildeo original e final Assim os itens com baixo niacutevel de
equivalecircncia poderiam ser novamente revisados pela comissatildeo
multiprofissional O resultado foi preacute-testado em um estudo-piloto
A traduccedilatildeo foi realizada no Ambulatoacuterio do Grupo de Hidrodinacircmica
Cerebral da Divisatildeo de Neurocirurgia Funcional do Instituto de Psiquiatria do
Hospital das Cliacutenicas em 2008 e desde entatildeo tem sido sistematicamente
utilizada neste ambulatoacuterio em todos os pacientes com HPN para facilitar
graduaccedilatildeo dos diferentes quadros apresentados e acompanhamento da
evoluccedilatildeo da doenccedila ao longo do tempo Entretanto natildeo havia um protocolo
para validaccedilatildeo dessa versatildeo para Liacutengua Portuguesa a fim de verificar sua
confiabilidade
Figura 2 - Sequecircncia da traduccedilatildeo da escala
Traduccedilatildeo para a Liacutengua Portuguesa por dois meacutedicos biliacutengues
Retrotraduccedilatildeo para a Liacutengua Inglesa por dois
meacutedicos que desconheciam escala
original Revisatildeo por comitecirc multiprofissional
Revisatildeo por tradutora
leiga
Versatildeo final
22
42 Validaccedilatildeo da escala
Os pacientes foram individualmente submetidos agrave avaliaccedilatildeo em dois
momentos diferentes com intervalo de uma semana Os dados foram
coletados por uma fisioterapeuta (A) e posteriormente outra fisioterapeuta (B)
pontuou sequencialmente o mesmo paciente Deste modo foi possiacutevel
confrontar os resultados e evitar erro interobservador (Tabela 1)
No primeiro dia foi coletado o protocolo inicial contendo dados pessoais
e aplicaccedilatildeo das escalas MIF BERG DGI TUG e escala de graduaccedilatildeo da HPN
pela fisioterapeuta (A) para que estes resultados pudessem ser comparados de
modo a testar a confiabilidade do novo instrumento
Tabela 1 - Categorias e escores da escala de graduaccedilatildeo do paciente com HPN coletados durante as avaliaccedilotildees
CATEGORIAS ESCORES
0 1 2 3 4
Distuacuterbio de marcha
Demecircncia
Incontinecircncia urinaacuteria
No mesmo dia a segunda fisioterapeuta (B) aplicou a escala de
graduaccedilatildeo da HPN a fim de verificar a reprodutividade interobservadores Apoacutes
uma semana o paciente foi submetido agrave nova avaliaccedilatildeo da escala de
graduaccedilatildeo da HPN pela fisioterapeuta inicial (A) a fim de verificar a
reprodutividade intraobservador (testereteste) desde que natildeo houvesse
significativa diferenccedila do quadro cliacutenico Figura 3
O presente estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de
Projetos de Pesquisa (CAPpesq) do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP) (Anexo F) e teve como
criteacuterio natildeo intervir na rotina hospitalar sem realizar intervenccedilotildees terapecircuticas
somente aplicaccedilatildeo das escalas e dos testes fiacutesicos por meio de uma
sequecircncia de avaliaccedilatildeo
23
Figura 3 - Sequecircncia da avaliaccedilatildeo funcional
421 Medida de Independecircncia Funcional - MIF
Escala selecionada pois no meio cliacutenico eacute considerada completa devido
a englobar tanto o componente motor quanto o cognitivo possui ampla
aceitaccedilatildeo na literatura nacional e internacional bem como eacute relevante ser
validada em diferentes paiacuteses53
Atende a criteacuterios de confiabilidade validade precisatildeo praticidade e
facilidade68
Eacute composta por dezoito itens relacionados a autocuidados controle
esfincteriano mobilidade locomoccedilatildeo comunicaccedilatildeo e cogniccedilatildeo A pontuaccedilatildeo
final deve variar de dezoito a cento e vinte e seis e quanto menor indica
maior dependecircncia (Tabela 2) independente do diagnoacutestico esta escala
avalia como o indiviacuteduo estaacute executando as atividades atualmente e natildeo como
executava em outras circunstacircncias ou ambiente Eacute um instrumento confiaacutevel
desde aplicado por terapeuta devidamente qualificado para utilizaacute-lo5354
Escala de graduaccedilatildeo da HPN
Fisioterapeuta A
Fisioterapeuta B
Escala de Graduaccedilatildeo
da HPN
Apoacutes 1 semana
MIF BERG DGI TUG
24
Tabela 2 - Categorias e escores da escala medida de independecircncia funcional coletados durante as avaliaccedilotildees
MIF MOTORA
CATEGORIAS ESCORES
1 2 3 4 5 6 7
AUTOS CUIDADOS
Alimentaccedilatildeo
Higiene Pessoal
Banho limpeza do corpo
Vestir metade superior do corpo
Vestir metade inferior do corpo
Uso do vaso sanitaacuterio
CONTROLE ESFINCTERIANO
Controle da urina
Controle das fezes
MOBILIDADE
Vaso sanitaacuterio
Banheira ou chuveiro
LOCOMOCcedilAtildeO
Andar
Escadas
MIF COGNITIVA
Compreensatildeo
Expressatildeo
Interaccedilatildeo Social
Resoluccedilatildeo de problemas
Memoacuteria
422 Teste de Equiliacutebrio de Berg (Berg)
Este teste avalia o equiliacutebrio em diferentes tarefas funcionais constituiacutedo
por uma escala de quatorze tarefas comuns que envolvem o equiliacutebrio estaacutetico
e dinacircmico tais como alcanccedilar girar transferir-se permanecer em peacute e
levantar-se A realizaccedilatildeo das tarefas eacute avaliada por meio da observaccedilatildeo e a
pontuaccedilatildeo varia de zero a quatro totalizando um maacuteximo de cinquenta e seis
25
pontos (Tabela 3) Estudos demonstraram forte correlaccedilatildeo com outros testes
de mobilidade como ldquoTimed Up and Gordquo57-70
Tabela 3 - Categorias e escores do teste de equiliacutebrio de Berg coletados durante as avaliaccedilotildees
CATEGORIAS ESCORES
0 1 2 3 4
Posiccedilatildeo sentada para posiccedilatildeo em peacute
Permanecer em peacute sem apoio
Permanecer sentado sem apoio nas costas
Posiccedilatildeo em peacute para posiccedilatildeo sentada
Transferecircncias cadeira-cadeira
Permanecer em peacute com os olhos fechados
Permanecer em peacute sem apoio peacutes juntos
Alcance anterior
Virar-se e olhar para traacutes sobre os ombros
Girar 3600
Posicionar peacutes alternados no degrau
Permanecer em peacute sem apoio um dos peacutes agrave frente
Permanecer em peacute sobre uma das pernas
423 Iacutendice de marcha dinacircmica
Avalia a capacidade do paciente de modificar a marcha em resposta agraves
mudanccedilas nas demandas de determinadas tarefas funcionais Eacute dividido em
oito itens marcha em superfiacutecie plana mudanccedilas de velocidade movimentos
horizontais e verticais de cabeccedila passar sobre e ao redor de obstaacuteculos giro
sobre proacuteprio eixo corporal subir e descer escadas
A pontuaccedilatildeo eacute dada pelo niacutevel de disfunccedilatildeo com pontuaccedilatildeo maacutexima de
vinte e quatro para pacientes independentes funcionalmente e miacutenima de zero
para comprometimento grave e incapaz de realizar as atividades propostas
(Tabela 4) Pode ser utilizado como preditor de quedas quando a pontuaccedilatildeo eacute
26
igual ou inferior 19 e considerada marcha segura para pontuaccedilotildees acima de
226061
Tabela 4 - Categorias e escores do teste Iacutendice de marcha dinacircmica coletados durante as avaliaccedilotildees
CATEGORIAS ESCORES
0 1 2 3
Marcha em superfiacutecie plana
Mudanccedila de velocidade
Movimentos horizontais da cabeccedila
Movimentos verticais da cabeccedila
Passar sobre obstaacuteculo
Passar ao redor de obstaacuteculo
Girar 3600
Subir e descer escada
424 ldquoTimed Up and Gordquo (TUG)
Segundo Loth et al (2004) o teste denominado ldquoTimed Up and Gordquo
(TUG) representa um instrumento de avaliaccedilatildeo raacutepida da mobilidade funcional
em pessoas idosas71 O paciente inicia o teste sentado em uma cadeira padratildeo
de 46 centiacutemetros com encosto e apoio para braccedilo Ao comando verbal ldquovaacuterdquo
deveria levantar da cadeira caminhar de forma confortaacutevel e segura em linha
reta por trecircs metros dar meia-volta retornar e sentar na posiccedilatildeo inicial O
paciente natildeo deve receber auxiacutelio fiacutesico do terapeuta e faz uso do tempo como
unidade de medida do resultado (Tabela 5) 62
Tabela 5 - Categorias e escores do TUG
CATEGORIAS ESCORES
10 segundos Normal
11 ndash 20 segundos Idoso fraacutegil
21 ndash 30 segundos Idoso com deacuteficit de mobilidade
Acima de 30 segundos Idoso com alta restriccedilatildeo de mobilidade
27
43 Tipo de estudo
O delineamento metodoloacutegico proposto caracterizou-se por uma pesquisa
de validaccedilatildeo de escala por meio da comparaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo com outras
escalas
Foi realizado com pacientes com HPN (idiopaacutetica ou secundaacuteria)
provenientes do Ambulatoacuterio de Hidrodinacircmica Cerebral da Divisatildeo de
Neurocirurgia Funcional ndash FMUSP no periacuteodo de julho de 2010 a marccedilo de
2012
Todos pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) (Anexo G) e atenderam agraves especificaccedilotildees dos criteacuterios de
inclusatildeo e exclusatildeo
44 Casuiacutestica
Foram estudados pacientes com diagnoacutestico meacutedico de HPN de ambos
os gecircneros com idade acima de dezoito anos Os pacientes foram recrutados
por meio de uma amostra consecutiva de conveniecircncia de acordo com os
criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
45 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Foram incluiacutedos pacientes com diagnoacutestico de HPN idiopaacutetica ou
secundaacuteria acima de dezoito anos ambos os gecircneros que consentiram sua
participaccedilatildeo por meio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Foram excluiacutedos do estudo pacientes com alteraccedilatildeo do niacutevel de
consciecircncia (menos que quatorze pontos na Escala de Coma de Glasgow)
portadores doenccedilas sistecircmicas clinicamente descompensadas que interferiram
na coleta da avaliaccedilatildeo funcional
5 RESULTADOS
29
5 RESULTADOS
51 Traduccedilatildeo e adaptaccedilatildeo cultural
Apoacutes o meacutetodo de traduccedilatildeo obteve-se a versatildeo para Liacutengua Portuguesa
da escala ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus
Tabela 6
Tabela 6 - Escala de graduaccedilatildeo de HPN
ITENS
Distuacuterbio de Marcha
0 Ausente
1 Marcha instaacutevel mas independente
2 Anda com 1 apoio
3 Anda com 2 apoios ou andador
4 Natildeo eacute possiacutevel andar
Demecircncia
0 Ausente
1 Sem demecircncia aparente mas apaacutetico
2 Socialmente dependente mas independente na residecircncia
3 Parcialmente dependente na residecircncia
4 Totalmente dependente
Incontinecircncia Urinaria
0 Ausente
1 Ausente mas com polaciuacuteria ou urgecircncia miccional
2 Agraves vezes apenas agrave noite
3 Agraves vezes mesmo durante o dia
4 Frequente
Para verificar validaccedilatildeo da nova versatildeo seguiu-se aplicaccedilatildeo sistemaacutetica
do protocolo nos pacientes do Ambulatoacuterio de Hidrodinacircmica
30
As caracteriacutesticas gerais desses pacientes encontram-se na Tabela 7
Tabela 7 - Caracteriacutesticas dos 121 pacientes segundo faixa etaacuteria e gecircnero que foram avaliados no Ambulatoacuterio do Grupo de Hidrodinacircmica Cerebral do IPQ-HCFMUSP no periacuteodo de junho de 2010 a fevereiro de 2012
Categoria Frequecircncia Desvio-padratildeo
Gecircnero
Masculino
Feminino
73
48
6033
3967
Faixa etaacuteria (anos)
Abaixo 60
61 a 70
71 a 80
Acima 81
17
33
46
25
1405
2727
3801
2067
91
29
28
28
A Tabela 7 mostra maior frequecircncia dos pacientes do gecircnero masculino
A variaccedilatildeo geral da idade foi entre 35 e 92 anos com maior concentraccedilatildeo de
pacientes entre 71 e 80 anos A idade meacutedia de 7109 anos com dp = 28 anos
Quanto aos domiacutenios a Tabela 8 evidencia maior frequecircncia de
comprometimento da marcha (9669)
Tabela 8 - Frequecircncias absolutas e relativas das caracteriacutesticas relacionadas aos domiacutenios da amostra
Domiacutenio n
Marcha
Demecircncia
Incontinecircncia
117
104
96
9669
8595
7933
52 Confiabilidade e reprodutividade
Para avaliaccedilatildeo da confiabilidade e reprodutividade a escala foi aplicada
pelo mesmo avaliador com intervalo de uma semana (anaacutelise intra-avaliador) e
diferentes avaliadores no dia (anaacutelise interavaliador)
Os resultados foram analisados pela medida de concordacircncia Kappa
31
O teste estatiacutestico Kappa eacute baseado no nuacutemero de respostas
concordantes ou seja no nuacutemero de casos com mesmo resultado e determina
o grau de concordacircncia aleacutem do esperado pelo acaso Para determinar se o
resultado obtido eacute satisfatoacuterio utiliza-se a interpretaccedilatildeo demonstrada na Tabela
9
Tabela 9 - Interpretaccedilatildeo da concordacircncia segundo valores da medida de Kappa
Valores de Kappa Interpretaccedilatildeo da concordacircncia
Abaixo 0 Ausente
0 a 019 Pobre
020 a 039 Baixa
040 a 059 Moderada
060 a 079 Satisfatoacuteria
080 a 10 Excelente
521 Concordacircncia intra-avaliador
A concordacircncia intra-avaliador foi inicialmente aplicada para o item
marcha ao confrontar como categoria a pontuaccedilatildeo de zero a quatro como
demonstra a Tabela 10 Para concordacircncia excelente foram obtidas as
pontuaccedilotildees quatro e um
Tabela 10 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0698 0824 0729 0696 095
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup0868
inf0528
sup10
inf0648
sup0905
inf0552
sup0872
inf052
sup10
inf0772
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup 10
inf0685
sup0916
inf0563
sup0909
inf0556
sup 10
inf0717
sup10
inf0789
32
O valor Kappa geral do item marcha obteve-se concordacircncia excelente
(Tabela 11)
Tabela 11 - Kappa geral do item marcha (intra-avaliador)
Kappa geral 08
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0899
inf 0702
Para anaacutelise do item demecircncia ao comparar como categoria a pontuaccedilatildeo
zero a quatro (Tabela 12) concordacircncia excelente para todas as pontuaccedilotildees
Tabela 12 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0928 0875 0834 0895 0979
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup 10
inf075
sup10
inf0698
sup 10
inf0657
sup 10
inf0717
sup10
inf0801
O valor encontrado do Kappa geral de 090 indica concordacircncia
excelente entre as medidas intra-avaliador (Tabela 13)
Tabela 13 - Kappa geral do item demecircncia (intra-avaliador)
Kappa geral 0905
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0997
inf 0812
Para anaacutelise do item incontinecircncia urinaacuteria obteve-se concordacircncia
excelente para pontuaccedilotildees zero trecircs e quatro Concordacircncia satisfatoacuteria para
um e dois (Tabela 14)
33
Tabela 14 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0864 074 0733 0895 0967
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Concordacircncia excelente para medida Kappa geral do item incontinecircncia
urinaacuteria (Tabela 15)
Tabela 15 - Kappa geral do item incontinecircncia (intra-avaliador)
Kappa geral 0871
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0971
inf 0772
522 Concordacircncia interavaliador
Posteriormente foi realizada anaacutelise da validaccedilatildeo do meacutetodo por meio da
Concordacircncia interavaliador por meio do Kappa
Para a marcha (Tabela 16) obteve-se como resultado concordacircncia
excelente para as pontuaccedilotildees um dois trecircs e quatro
O valor Kappa geral do item marcha interobservador com concordacircncia
de 091 excelente pode ser observado na Tabela 17
Tabela 16 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0698 0895 0928 0932 0974
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup0868
inf0528
sup 10
inf0718
sup 10
inf0749
sup 10
inf0753
sup10
inf0796
34
Tabela 17 - Kappa geral do item marcha
Kappa geral 0911
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup10
inf 0813
Concordacircncia excelente para todas as pontuaccedilotildees do item demecircncia na
anaacutelise interavaliador (Tabela 18)
Tabela 18 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0833 0823 0868 0825 0938
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup 10
inf0656
sup 10
inf0645
sup 10
inf069
sup 10
inf0647
sup10
inf076
O valor Kappa geral do item demecircncia com concordacircncia excelente
(Tabela 19)
Tabela 19 - Kappa geral do item demecircncia (interavaliador)
Kappa geral 0863
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0955
inf 0772
Para anaacutelise interavaliador do item incontinecircncia urinaacuteria ao comparar
como categorias as pontuaccedilotildees de zero a quatro (Tabela 20) houve
concordacircncia excelente para 0 3 e 4 e moderada para 2
Tabela 20 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0946 0766 052 0848 0983
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup 10
inf0768
sup0944
inf0589
sup0698
inf0342
sup 10
inf0672
sup10
inf0805
35
Para o valor Kappa geral do item incontinecircncia urinaacuteria (interavaliador)
obteve-se concordacircncia excelente 087 (Tabela 21)
Tabela 21 - Kappa geral do item incontinecircncia urinaacuteria
Kappa geral 0871
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0971
inf 0771
A anaacutelise do meacutetodo foi bastante concordante tanto inter como intra-
avaliador classificando-o como vaacutelido
53 Comparaccedilotildees dos valores da escala de graduaccedilatildeo HPN com demais escalas selecionadas
A comparaccedilatildeo da escala de graduaccedilatildeo HPN com as demais escalas
foram realizadas por meio do coeficiente de correlaccedilatildeo de Pearson (c) teste
ANOVA e comparaccedilotildees muacuteltiplas de Turkey
A correlaccedilatildeo de Pearson determina o grau de associaccedilatildeo entre duas
variaacuteveis de mensuraccedilatildeo numeacuterica A proximidade do valor um (positivo ou
negativo) indica maior grau de associaccedilatildeo entre as informaccedilotildees de acordo
com a classificaccedilatildeo (Tabela 22)
Tabela 22 - Correlaccedilotildees segundo valor de Pearson
Valor de Pearson Correlaccedilatildeo
| c | lt 040 Fraca
040 lt | c | lt 070 Moderada
070 lt | c | lt 090 Boa
| c | gt 090 Oacutetima
O teste de ANOVA (Anaacutelise de Variacircncia) eacute utilizado para comparar
informaccedilotildees numeacutericas com intuito de identificar se em meacutedias os grupos satildeo
diferentes Jaacute o teste de Tukey resulta em intervalos menores que qualquer
36
outro meacutetodo de comparaccedilatildeo muacuteltipla de uma etapa A estrateacutegia de Tukey
consiste em definir a menor diferenccedila significativa
531 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com a independecircncia funcional (MIF)
Foram utilizados para comparaccedilatildeo entre os valores da escala HPN e a
escala MIF total a correlaccedilatildeo de Pearson (Tabela 23) e o teste de Anaacutelise de
Variacircncia (ANOVA) demonstrada na Tabela 24 Para resultado significante
utilizaram posteriormente comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey (Tabela 25)
Tabela 23 - Comparaccedilatildeo dos valores totais das escalas HPN e MIF por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
HPN - Total 1ordf
MIF Total
Correlaccedilatildeo de Pearson -842()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo pode ser considerada satisfatoacuteria
Tabela 24- ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo
MIF
lt40 40 - 79 80+ Total
Meacutedia 112 761 442 6695
desvio-padratildeo
1323 2382 2331 27468
N 25 36 60 211
ANOVA (p)=lt0001
37
Tabela 25- Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
Comparaccedilotildees (p) Resultado
(lt40) x (40-79) lt0001 Diferentes
(lt40) x (80+) lt0001 Diferentes
(40-79) x (80+) lt0001 Diferentes
Obteve-se a hierarquia segundo valores de HPN (lt40) gt (40-79) gt (80+)
(Graacutefico 1)
Graacutefico 1 - Demonstra pontuaccedilotildees da MIF segundo HPN
Intervalo de confianccedila para a meacutedia meacutedia plusmn 196 desvio-padratildeo radic (n-1)
532 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com a escala de BERG
A comparaccedilatildeo entre os valores de HPN e a escala BERG apresenta
correlaccedilatildeo de Pearson (Tabela 26) e teste de Anaacutelise de Variacircncia (ANOVA)
demonstrada na Tabela 27 Posteriormente comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
(Tabela 28)
38
Tabela 26 - Comparaccedilatildeo dos valores das escalas HPN e BERG por meio da correlaccedilatildeo de Pearson
HPN - Total 1ordf
BERG(0-56)
Correlaccedilatildeo de Pearson -803()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo pode ser considerada satisfatoacuteria
Tabela 27 - ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo
BERG
lt36 36 ndash 45 46+ Total
Meacutedia 856 457 317 6695
desvio-padratildeo 2925 1942 2036 27468
ANOVA (p) = lt0001
Tabela 28 - Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
Comparaccedilotildees (p) Resultado
(lt36) x (36-45) lt0001 Diferentes
(lt36) x (46+) lt0001 Diferentes
(36-45) x (46+) 0171 Iguais
Obteve-se a hierarquia segundo valores de HPN (lt36) gt (36-45) = (46+)
(Graacutefico 2)
39
Graacutefico 2 - Demonstra pontuaccedilotildees da BERG segundo HPN
Intervalo de confianccedila para a meacutedia meacutedia plusmn 196 desvio-padratildeo radic (n-1)
533 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com a marcha dinacircmica (DGI)
Quanto agrave comparaccedilatildeo entre os valores de HPN e a escala DGI apresenta
a correlaccedilatildeo de Pearson (Tabela 29) e teste t-independente (student)
demonstrada na Tabela 30
Tabela 29 - Comparaccedilatildeo dos valores das escalas HPN e DGI por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
HPN - Total 1ordf
DGI(0-24)
Correlaccedilatildeo de Pearson -694()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
40
Tabela 30 - Teste t-independente com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo
DGI
lt=19 20+ Total
Meacutedia 698 375 6695
desvio-padratildeo 3399 2315 27468
N 113 8 211
Teste t (p)=0009
Obteve-se a hierarquia segundo valores de HPN (lt=19) gt (20+) (Graacutefico
3)
Graacutefico 3 - Demonstra pontuaccedilotildees da DGI segundo HPN
Intervalo de confianccedila para a meacutedia meacutedia plusmn 196 desvio-padratildeo radic (n-1)
534 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com ldquoTimed Up and Gordquo (TUG)
A correlaccedilatildeo entre HPN e a escala TUG (Tabela 31) foi realizada por meio
do teste de Anaacutelise de Variacircncia (ANOVA) demonstrada na Tabela 32 e se
significante posteriormente por meio das comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
(Tabela 33)
41
Tabela 31 - Comparaccedilatildeo dos valores da escala HPN e TUG por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
HPN - Total 1a
TUG_cat Correlaccedilatildeo de Pearson 0557()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo eacute satisfatoacuteria
Tabela 32 - ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo
TUG
ateacute 12 13 a 19 20 a 29 30+ Total
Meacutedia 314 482 606 832 6695
desvio-padratildeo 2107 2281 2772 3183 27468
N 14 22 17 68 211
ANOVA (p)=lt0001
Tabela 33 - Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
Comparaccedilotildees (p) Resultado
(ateacute 12) x (13 a 19) 0327 Iguais
(ateacute 12) x (20 a 29) 0029 Diferentes
(ateacute 12) x (30+) lt0001 Diferentes
(13 a 19) x (20 a 29) 0543 Iguais
(13 a 19) x (30+) lt0001 Diferentes
(20 a 29) x (30+) 0023 Diferentes
Obteve-se a hierarquia segundo valores de HPN (ateacute 12) = (13-19) = (20-
29) lt (30+) (ateacute 12) lt (20-29) (Graacutefico 4)
42
Graacutefico 4 - Demonstra valores do TUG segundo HPN
Intervalo de confianccedila para a meacutedia meacutedia plusmn 196 desvio-padratildeo radic (n-1)
54 Correlaccedilotildees entre escalas sobre item incontinecircncia urinaacuteria
A anaacutelise da comparaccedilatildeo dos valores do item ldquoGrdquo da MIF com o item
incontinecircncia urinaacuteria da HPN foi realizada por meio da correlaccedilatildeo de Pearson
(Tabela 34)
Tabela 34 - Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave continecircncia das escalas HPN e MIF por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
Inc Urinaacuteria1
G Correlaccedilatildeo de Pearson -884()
Sig(p) 0
N 121
A correlaccedilatildeo eacute satisfatoacuteria
43
Tabela 35 - Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens de continecircncia das escalas HPN e MIF
Inc Urinaria1
Total 0 1 2 3 4
G
1 0 0 1 2 39 42
2 0 1 5 2 15 23
3 0 1 0 5 1 7
4 1 2 1 1 1 6
5 1 4 2 7 0 14
6 4 6 0 0 0 10
7 17 2 0 0 0 19
Total 23 16 9 17 56 121
Note que maiores valores do item ldquoGrdquo da MIF correspondem a valores
mais baixos em incontinecircncia urinaacuteria da HPN e vice-versa (Tabela 35)
55 Correlaccedilotildees entre escalas sobre item cogniccedilatildeo
Foi utilizada para determinar a comparaccedilatildeo dos valores apenas da MIF
cognitiva (N O P Q R) com o item demecircncia da HPN para a correlaccedilatildeo de
Pearson (Tabela 36)
Tabela 36 - Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave cogniccedilatildeo da MIF com item demecircncia da HPN por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
Dem1
NOPQR
Correlaccedilatildeo de Pearson
-741()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo eacute considerada boa
44
Tabela 37 - Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens relacionados agrave cogniccedilatildeo da HPN e MIF
Dem1
Total 0 1 2 3 4
NOPQR
5 0 0 0 0 7 7
6 0 0 0 2 4 6
7 0 0 2 1 1 4
8 0 0 0 1 2 3
10 0 0 0 0 3 3
11 0 0 0 0 1 1
12 0 0 0 0 4 4
13 0 0 0 0 2 2
14 0 0 0 0 1 1
15 0 0 0 0 1 1
16 0 1 0 2 1 4
18 0 1 1 0 0 2
19 0 0 2 0 0 2
20 0 2 1 0 0 3
21 0 1 2 0 2 5
22 0 0 1 0 1 2
23 0 1 0 3 0 4
24 0 2 2 1 1 6
25 0 1 0 2 0 3
26 0 0 1 1 2 4
27 0 2 0 0 0 2
28 1 4 1 0 0 6
29 2 2 5 1 0 10
30 0 3 1 0 0 4
31 2 4 0 1 0 7
32 1 1 2 0 0 4
33 3 4 0 1 0 8
34 3 1 3 1 0 8
35 4 1 0 0 0 5
Total 16 31 24 17 33 121
Encontraram-se valores altos na MIF cognitiva que satildeo correspondentes
aos valores mais baixos em demecircncia da HPN e vice-versa visto que as
escalas satildeo inversamente proporcionais (Tabela 37)
45
56 Correlaccedilotildees entre escalas sobre item marcha
A correlaccedilatildeo de Pearson foi utilizada para verificar a comparaccedilatildeo dos
valores somados dos itens locomoccedilatildeo da MIF (L M) com o item marcha da
HPN (Tabela 38)
Tabela 38 - Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave marcha da MIF com item marcha da HPN por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
Marcha1a
LM
Correlaccedilatildeo de Pearson -708()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo eacute satisfatoacuteria
Tabela 39 - Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens relacionados agrave marcha da HPN e MIF
Marcha1
Total 0 1 2 3 4
LM
2 0 1 2 5 22 30
3 0 0 2 1 0 3
4 0 2 3 3 0 8
5 0 2 1 0 0 3
6 0 5 7 1 2 15
7 0 2 1 2 0 5
8 0 7 0 0 0 7
9 1 6 0 0 0 7
10 1 8 4 4 0 17
11 0 4 5 1 0 10
12 1 10 1 0 0 12
13 1 2 0 0 0 3
14 1 0 0 0 0 1
Total 5 49 26 17 24 121
46
Os valores mais altos na soma dos itens locomoccedilatildeo da MIF
correspondem a valores mais baixos do item marcha da HPN e vice-versa
(Tabela 39)
6 DISCUSSAtildeO
48
6 DISCUSSAtildeO
Haacute diversas maneiras para mensurar construtos cliacutenicos e validaccedilatildeo de
instrumentos psicomeacutetricos que refletem a ausecircncia de concordacircncia no que
se refere agrave teoria das medidas nas ciecircncias entre os pesquisadores Somado a
isso a falta de instrumentos de avaliaccedilatildeo direcionados aos pacientes com HPN
traduzidos e validados para o Portuguecircs tem restringido as pesquisas nesse
campo ateacute hoje no Brasil
Esta pesquisa teve como objetivo principal a validaccedilatildeo para Liacutengua
Portuguesa da Escala de graduaccedilatildeo do paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo
Normal construiacuteda a partir da traduccedilatildeo da ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal
Pressure Hydrocephalus
Seu construto foi elaborado visando quantificar o grau de
comprometimento dos pacientes com HPN A decisatildeo pela validaccedilatildeo dessa
escala se deve ao fato de ser um instrumento que avalia de forma simples e
direcionada o impacto do comprometimento na vida dessa populaccedilatildeo
Apoacutes a sua traduccedilatildeo a escala foi aplicada em uma amostra composta por
cento e vinte e um pacientes com maior frequecircncia do gecircnero masculino em
concordacircncia com os achados de Mori23 que pesquisou cento e vinte
pacientes e predomiacutenio de igual gecircnero
Com relaccedilatildeo ao perfil dos pacientes a meacutedia de idade meacutedia da
populaccedilatildeo pesquisada foi de 71 1anos (dp = 28) variando de 35 e 92 anos
corroborando com os estudos de Ishikawa65 na qual a meacutedia de idade da
populaccedilatildeo foi de 75 anos
No tocante ao quadro cliacutenico da HPN de acordo com a literatura
trabalhos claacutessicos como os de Hakim1 caracterizaram o quadro cliacutenico por
meio da triacuteade distuacuterbio de marcha incontinecircncia urinaacuteria e demecircncia Vale
salientar que a triacuteade natildeo ocorre em todos os casos como demonstrada nesta
pesquisa
Consoante com os achados este estudo ratificou os dados da literatura
com relaccedilatildeo agrave prevalecircncia de comprometimento ser na marcha precedidos
49
pela demecircncia e incontinecircncia urinaacuteria Neste estudo a maioria dos pacientes
apresentava distuacuterbios motores (967) seguidos de distuacuterbios cognitivos
(860) e esfincterianos (793)
Quanto agrave avaliaccedilatildeo da confiabilidade e reprodutividade ambas foram
testadas por itens individualmente pelo meacutetodo teste-reteste analisados pela
medida de concordacircncia Kappa
Alguns fatores devem ser levados em consideraccedilatildeo para minimizar a
eventual instabilidade do construto cliacutenico o tempo teste-reteste (sete dias)
uma vez que o tempo natildeo poderia ser curto a fim de que os pacientes
pudessem sofrer influecircncia pela recordaccedilatildeo das respostas dadas inicialmente
(respostas lembradas) tampouco ser longo para que outras variaacuteveis natildeo
pudessem interferir no padratildeo de respostas do sujeito em relaccedilatildeo ao construto
que estava sendo avaliado7273
Na avaliaccedilatildeo intra-avaliador a concordacircncia foi de 080 para domiacutenio
marcha 090 para demecircncia e 087 para incontinecircncia urinaacuteria todos
classificados como concordacircncia excelente A mesma classificaccedilatildeo foi
encontrada para a avaliaccedilatildeo interavaliador na qual se obteve pontuaccedilatildeo de
091 para domiacutenio marcha 086 para demecircncia e 087 para incontinecircncia
urinaacuteria o que favorece o uso do instrumento em grande escala
Apesar de natildeo ter existir um padratildeo-ouro para avaliaccedilatildeo da HPN muitas
escalas jaacute desenvolvidas e utilizadas na literatura buscam avaliar a severidade
da triacuteade da HPN Entretanto o principal problema enfrentado eacute a semelhanccedila
entre os itens dos domiacutenios dessas que muitas vezes dificulta a pontuaccedilatildeo
pelo entrevistador
Kubo (2008)64 desenvolveu a Escala de graduaccedilatildeo da evoluccedilatildeo dos
sintomas da HPN posteriormente utilizada por Hashimoto (2010)74 embora
existam criacuteticas com relaccedilatildeo aos itens do domiacutenio cognitivo que tendem a
pontuar de forma duacutebia amneacutesia inatenccedilatildeo e desorientaccedilatildeo Ainda no domiacutenio
marcha haacute uma inconsistecircncia de classificaccedilatildeo pois a escala possui
classificaccedilatildeo diferente para o item desequiliacutebrio mas sem distinccedilatildeo de distuacuterbio
objetivo de marcha marcha instaacutevel entre outros
Tous et al (2013)75 realizaram um estudo prospectivo por meio de
escalas cliacutenicas e achados radioloacutegicos para avaliar 40 pacientes com HPN
50
tratados cirurgicamente Os autores evidenciaram predominacircncia no sexo
masculino (62) meacutedia de idade 742 anos comprometimento na triacuteade
acentuado para marcha (925) seguido de 825 para cognitivo e 650
para esfincteriana ratificando os dados deste estudo As escalas selecionadas
foram HPN crocircnica Rankin e Pfeiffer Os itens da escala de HPN envolviam no
domiacutenio cognitivo estado vegetativo demecircncia grave problema de memoacuteria e
mudanccedila de caraacuteter problema de memoacuteria Ainda no domiacutenio marcha
pontuava-se o padratildeo normal marcha normal contudo estaacutevel e instabilidade
na marcha
Outra escala existente denominada HPN modificada foi utilizada no
estudo de Owler et al (2003)76 para classificaccedilatildeo cliacutenica dos pacientes
entretanto esta escala avalia de forma subjetiva as atividades de vida diaacuteria e
o domiacutenio esfincteriano apenas como presente ou ausente para distuacuterbio
assim a escala validada por este estudo tende a ser mais completa e objetiva
A respeito da avaliaccedilatildeo da nova escala de HPN esta teve suas
pontuaccedilotildees comparadas com outras escalas validadas e consagradas na
literatura como a MIF que tem sido utilizada desde valores totais de escores a
fim de verificar independecircncia funcional como com valores estratificados
denominados dimensotildees cognitiva e motora77 Na comparaccedilatildeo com o escore
total da MIF verificou-se alta concordacircncia dos achados uma vez que os
pacientes que apresentaram maior comprometimento na escala de HPN foram
concomitantemente classificados com maiores comprometimentos na escala
MIF a comparaccedilatildeo foi estatisticamente satisfatoacuteria (p = -0842)
Na comparaccedilatildeo com escala de BERG verificou-se que os pacientes que
apresentaram maior comprometimento na escala de HPN tambeacutem foram
classificados com maiores comprometimentos na escala de equiliacutebrio de
BERG sendo tambeacutem verdadeira e melhores pontuaccedilotildees em HPN pontuaram
de forma satisfatoacuteria na BERG obtendo uma comparaccedilatildeo estatisticamente
satisfatoacuteria (p = -0803)
A comparaccedilatildeo com escala de DGI verificou que os pacientes que
apresentaram maior comprometimento na escala de HPN tambeacutem foram
classificados com maiores comprometimentos na escala DGI sendo tambeacutem
51
verdadeira e melhores pontuaccedilotildees em HPN pontuaram de forma satisfatoacuteria
na DGI A comparaccedilatildeo foi considerada estatisticamente boa (p = -0 694)
Quanto agrave comparaccedilatildeo com a escala TUG observou-se que os pacientes
que apresentaram maior tempo na execuccedilatildeo do teste ou seja pior resultado
na pontuaccedilatildeo TUG foram os mesmos classificados com maiores
comprometimentos na escala HPN sendo tambeacutem verdadeiro que os
pacientes com melhores pontuaccedilotildees em HPN realizaram com menor tempo o
teste (TUG) e maior mobilidade funcional (p = -0557)
Outro fator importante nesta validaccedilatildeo foi a avaliaccedilatildeo dos itens individuais
da HPN estes foram comparados com itens correspondentes da escala MIF
de maneira individualmente Assim obteve-se de forma descritiva para o item
incontinecircncia urinaacuteria concordacircncia entre as escalas pois os pacientes que
apresentaram maior comprometimento na HPN foram classificados com
maiores comprometimentos da MIF com concordacircncia estatisticamente
satisfatoacuteria (p = -0 884)
O item demecircncia da HPN foi comparado agrave dimensatildeo cognitiva da MIF
evidenciando uma concordacircncia estatisticamente boa (p = -0741) porquanto
os pacientes com maior comprometimento de HPN receberam maior pontuaccedilatildeo
e por consequecircncia maior comprometimento na dimensatildeo cognitiva da MIF
Em relaccedilatildeo ao item marcha da HPN foi realizada a comparaccedilatildeo com a
locomoccedilatildeo da MIF os pacientes que tiveram maior comprometimento na
escala de HPN foram classificados com maiores comprometimentos na
locomoccedilatildeo da MIF sendo tambeacutem verdadeiro que melhores pontuaccedilotildees em
HPN para este item pontuaram de forma satisfatoacuteria na MIF (p = -0 708)
Considera-se assim que este estudo eacute um contributo relevante para a
aacuterea da sauacutede quer no contexto cliacutenico quer cientiacutefico ao disponibilizar um
recurso para a avaliaccedilatildeo especiacutefica do paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo
Normal acerca da alteraccedilatildeo do seu estado de sauacutede que pode ajudar a avaliar
os benefiacutecios na comparaccedilatildeo dos resultados entre intervenccedilotildees eou na
identificaccedilatildeo de diferenccedilas clinicamente importantes na evoluccedilatildeo do quadro
apresentado
7 CONCLUSAtildeO
53
7 CONCLUSAtildeO
A versatildeo ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalusrdquo
foi traduzida e validada com sucesso para a Liacutengua Portuguesa como ldquoEscala
de Graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo Normalrdquo de acordo
com o resultado da anaacutelise final de suas propriedades de medida
O presente estudo apresentou correlaccedilatildeo estatisticamente significante da
escala HPN traduzida com as escalas Medida de independecircncia funcional
(MIF) iacutendice de Marcha dinacircmica (DGI) teste de equiliacutebrio de Berg (BERG) e
ldquoTimed Up and Gordquo (TUG) E satisfatoacuteria concordacircncia interavaliador e intra-
avaliador na anaacutelise da pontuaccedilatildeo na versatildeo traduzida
Sendo assim pela sua simplicidade e brevidade torna-se um instrumento
praacutetico e disponiacutevel para utilizaccedilatildeo em pesquisas cliacutenicas e em ensaios
epidemioloacutegicos no Brasil
8 ANEXOS
55
8 ANEXOS
ANEXO A Medida de independecircncia funcional
MIF MOTORA
AUTOS CUIDADOS
Alimentaccedilatildeo
Higiene Pessoal
Banho limpeza do corpo
Vestir metade superior do
corpo
Vestir metade inferior do
corpo
Uso do vaso sanitaacuterio
CONTROLE
ESFINCTERIANO
Controle da urina
Controle das fezes
MOBILIDADE Vaso sanitaacuterio
Banheira ou chuveiro
LOCOMOCcedilAtildeO Andar
Escadas
MIF COGNITIVA
COMUNICACcedilAtildeO Compreensatildeo
Expressatildeo
COGNICcedilAtildeO SOCIAL
Interaccedilatildeo Social
Resoluccedilatildeo de problemas
Memoacuteria
( ) Escore Total (Maacuteximo = 126)
56
Pontuaccedilatildeo
7- Independecircncia Completa todas as ta re fas satildeo rea l izadas de fo rma
segura dentro de um tempo razoaacutevel
6-Independecircncia modificada capaz de realizar tarefas com recursos auxiliares
necessitando de tempo poreacutem realiza de forma segura e totalmente independente
5- Supervisatildeo Necessita de supervisatildeo ou comandos verbais ou modelos para
realizar a tarefa sem necessidade de ajuda somente o preparo da tarefa
quando necessaacuterio
4-Assistecircncia miacutenima miacutenima quant idade de as s i s tecircnci a um s imples
tocar possibilitando a execuccedilatildeo da atividade (realiza 75 do esforccedilo necessaacuterio na
tarefa)
3- Assistecircncia moderada moderada quan t idade de ass i s t ecircnc i a mais do
que simplesmente tocar (realiza 50 do esforccedilo necessaacuterio na tarefa)
2- Alta assistecircncia utiliza menos que 50 do esforccedilo necessaacuterio para completar a
tarefa mas natildeo necessita auxiacutelio total
1- Assistecircncia total eacute necessaacuteria ou a tarefa natildeo eacute realizada Utiliza-se menos que 25
do esforccedilo necessaacuterio para realizar tarefa
57
ANEXO B Escala de Equiliacutebrio de Berg
Posiccedilatildeo sentada para posiccedilatildeo em peacute ( 4 ) capaz de levantar-se sem utilizar as matildeos e estabilizar-se independentemente
( 3 ) capaz de levantar-se independentemente utilizando as mios
( 2 ) capaz de levantar-se utilizando as matildeos apoacutes diversas tentativas
( 1 ) necessita de ajuda miacutenima para levantar-se ou estabilizar-se
( 0 ) necessita de ajuda moderada ou maacutexima para levantar-se
2 Permanecer em peacute sem apoio ( 4 ) capaz de permanecer em peacute com seguranccedila por 2 minutos
( 3 ) capaz de permanecer em peacute por 2 minutos com supervisatildeo
( 2 ) capaz de permanecer em peacute por 30 segundos sem apoio
( 1 ) necessita de vaacuterias tentativas para permanecer em peacute por 30 segundos sem apoio
( 0 ) incapaz de permanecer em peacute por 30 segundos sem apoio Se o paciente for capaz
de permanecer em peacute por 2 minutos sem apoio decirc o nuacutemero total de pontos para o item
nuacutemero 3 Continue com o item nuacutemero 4
3 Permanecer sentado sem apoio nas costas mas com os peacutes apoiados no chatildeo ou
num banquinho ( 4 ) capaz de permanecer sentado com seguranccedila e com firmeza por l minutos
( 3 ) capaz de permanecer sentado por 2 minutos sob supervisatildeo
( 2 ) capaz de permanecer sentado por 30 segundos
( 1 ) capaz de permanecer sentado por 10 segundos
( 0 ) incapaz de permanecer sentado sem apoio durante 10 segundos
4 Posiccedilatildeo em peacute para posiccedilatildeo sentada ( 4 ) senta-se com seguranccedila com uso miacutenimo das matildeos
( 3 ) controla a descida utilizando as mios
( 2 ) utiliza a pane posterior das pernas contra a cadeira para controlar a descida
( 1 ) senta-se independentemente mas tem descida sem controle
( 0 ) necessita de ajuda para sentar-se
5 Transferecircncias ( 4 ) capaz de transferir-se com seguranccedila com uso miacutenimo das matildeos
( 3 ) capaz de transferir-se com seguranccedila com o uso das matildeos
( 2 ) capaz de transferir-se seguindo orientaccedilotildees verbais cou supervisatildeo
( 1 ) necessita de uma pessoa para ajudar
( 0 ) necessita de duas pessoas para ajudar ou supervisionar para realizar a tarefa com
seguranccedila
6 Permanecer em peacute sem apoio com os olhos fechados ( 4 ) capaz de permanecer em peacute por 10 segundos com seguranccedila
( 3 ) capaz de permanecer em peacute por 10 segundos com supervisatildeo
( 2 ) capaz de permanecer em peacute por 3 segundos
( 1 ) incapaz de permanecer com os olhos fechados durante 3 segundos mas manteacutem-se
em peacute
( 0 ) necessita de ajuda para natildeo cair
58
7 Permanecer em peacute sem apoio com os peacutes juntos ( 4 ) capaz de posicionar os peacutes juntos independentemente e permanecer por l minuto
com seguranccedila
( 3 ) capaz de posicionar os peacutes juntos independentemente e permanecer por l minuto
com supervisatildeo
( 2 ) capaz de posicionar os peacutes juntos independentemente e permanecer por 30
segundos
( 1 ) necessita de ajuda para posicionar-se mas eacute capaz de permanecer com os peacutes
juntos durante 15 segundos
( 0 ) necessita de ajuda para posicionar-se e eacute incapaz de permanecer nessa posiccedilatildeo por
15segundos
8 Alcanccedilar a frente com o braccedilo entendido permanecendo em peacute ( 4 ) pode avanccedilar agrave frente mais que 25 cm com seguranccedila
( 3 ) pode avanccedilar agrave frente mais que 125 cm com seguranccedila
( 2 ) pode avanccedilar agrave frente mais que 5 cm com seguranccedila
( 1 ) pode avanccedilar agrave frente mas necessita de supervisatildeo
( 0 ) perde o equiliacutebrio na tentativa ou necessita de apoio externo
9 Pegar um objeto do chatildeo a partir de uma posiccedilatildeo em peacute ( 4 ) capaz de pegar o chinelo com facilidade e seguranccedila
( 3 ) capaz de pegar o chinelo mas necessita de supervisatildeo
( 2 ) incapaz de pegaacute-lo mas se estica ateacute ficar a 2-5 cm do chinelo e manteacutem o
equiliacutebrio independentemente
( 1 ) incapaz de pegaacute-lo necessitando de supervisatildeo enquanto estaacute tentando
( 0 ) incapaz de tentar ou necessita de ajuda para natildeo perder o equiliacutebrio ou cair
10 Virar-se e olhar para traacutes por cima dos ombros direito e esquerdo enquanto
permanece em peacute ( 4 ) olha para traacutes de ambos os lados com uma boa distribuiccedilatildeo do peso
( 3 ) olha para traacutes somente de um lado o lado contraacuterio demonstra menor distribuiccedilatildeo
do peso
( 2 ) vira somente para os lados mas manteacutem o equiliacutebrio
( 1 ) necessita de supervisatildeo para virar
( 0 ) necessita de ajuda para natildeo perder o equiliacutebrio ou cair
11 Girar 360 graus ( 4 ) capaz de girar 360 graus com seguranccedila em 4 segundos ou matildeos
( 3 ) capaz de girar 360 graus com seguranccedila somente para um lado em 4 segundos ou
menos
( 2 ) capaz de girar 360 graus com seguranccedila mas lentamente
( 1 ) necessita de supervisatildeo proacutexima ou orientaccedilotildees verbais
( 0 ) necessita de ajuda enquanto gira
59
12 Posicionar os peacutes alternadamente ao degrau ou banquinho enquanto
permanece em peacute sem apoio ( 4 ) capaz de permanecer em peacute independentemente e com seguranccedila completando
8movimentos em 20 segundos
( 3 ) capaz de permanecer em peacute independentemente e completar 8 movimentos em
mais que 20 segundos
( 2 ) capaz de completar 4 movimentos sem ajuda
( 1 ) capaz de completar mais que 2 movimentos com o miacutenimo de ajuda
( 0 ) incapaz de tentar ou necessita de ajuda para natildeo cair
13 Permanecer em peacute sem apoio com um peacute agrave frente ( 4 ) capaz de colocar um peacute imediatamente agrave frente do outro independentemente e
permanecer por 30 segundos
( 3 ) capaz de colocar um peacute um pouco mais agrave frente do outro e levemente para o
ladoIndependentemente e permanecer por 30 segundos
( 2 ) capaz de dar um pequeno passo independentemente e permanecer por 30
segundos
( 1 ) necessita de ajuda para dar o passo poreacutem permanece por 15 segundos
( 0 ) perde o equiliacutebrio ao tentar dar um passo ou ficar de peacute
14 Permanecer em peacute sobre uma perna ( 4 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por mais que
10segundos
( 3 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por 5-10 segundos
( 2 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por 3 ou 4 segundos
( 1 ) tenta levantar uma perna mas eacute incapaz de permanecer por 3 segundos embora
permaneccedila em peacute independentemente
( 0 ) incapaz de tentar ou necessita de ajuda para natildeo cair
( ) Escore Total (Maacuteximo = 56)
60
ANEXO C Iacutendice de Marcha Dinacircmica
1 Marcha em superfiacutecie plana
Instruccedilotildees Ande em sua velocidade normal daqui ate a proacutexima marca (6 metros)
Pontuaccedilatildeo Marque a menor categoria que se aplica
(3) Normal Anda 6 metros sem dispositivos de auxilio em boa velocidade sem
evidencia de desequiliacutebrio marcha em padratildeo normal
(2) Comprometimento leve Anda 6 metros velocidade lenta marcha com miacutenimos
desvios ou utiliza dispositivos de auxilio a marcha
(1) Comprometimento moderado Anda 6 metros velocidade lenta marcha em padratildeo
anormal evidencia de desequiliacutebrio
(0) Comprometimento grave Natildeo consegue andar 6 metros sem auxilio grandes
desvios da marcha ou desequiliacutebrio
1 Mudanccedilas na velocidade da marcha
Instruccedilotildees comece a andar na sua velocidade normal (durante 15 m) e quando eu
disser agora ande o mais raacutepido possiacutevel que puder por mais 15 m Quando eu disser
devagar ande o mais lentamente que conseguir (15 m) Pontuaccedilatildeo marque a categoria
inferior que se aplica
(3) Normal Capaz de mudar a velocidade da marcha de forma uniforme sem perda de
equiliacutebrio ou desvio da marcha Mostra uma diferenccedila significativa nas velocidades
entre o normal o raacutepido e o lento
(2) Comprometimento miacutenimo Consegue mudar a velocidade mas demonstra desvios
miacutenimos da marcha ou natildeo ha desvios mas ele e incapaz de obter uma mudanccedila
significativa na velocidade ou utiliza um acessoacuterio
(1) Comprometimento moderado Realiza somente pequenos ajustes na velocidade da
marcha ou apresenta uma alteraccedilatildeo com importantes desvios ou alterada a velocidade
associada a desvios significativos da marcha ou altera a velocidade com perda do
equiliacutebrio mas e capaz de recupera-la e continuar andando
(0) Comprometimento severo Natildeo consegue mudar a velocidade ou perde o equiliacutebrio e
procura apoio na parede ou tem que ser pego
2 Marcha com rotaccedilatildeo horizontal da cabeccedila
Instruccedilotildees Comece a andar no ritmo normal Quando eu disser olhe para a direita
continue andando reto vire a cabeccedila para a direita Continue olhando para o lado direito
ate que eu diga olhe para a esquerda entatildeo continue andando reto e vire a cabeccedila para
a esquerda
Mantenha a cabeccedila nesta posiccedilatildeo ate que eu diga ldquoolhe para a frenterdquo entatildeo continue
andando
reto mas volte a sua cabeccedila para a posiccedilatildeo central
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
(3) Normal Executa rotaccedilotildees uniformes da cabeccedila sem nenhuma mudanccedila na marcha
(2) Comprometimento miacutenimo Executa rotaccedilotildees uniformes da cabeccedila com uma ligeira
mudanccedila na velocidade da marcha (isto eacute interrupccedilatildeo miacutenima no trajeto uniforme da
marcha ou usa um acessoacuterio para andar)
61
(1) Comprometimento moderado Executa rotaccedilotildees uniformes da cabeccedila com uma
moderada mudanccedila na velocidade da marcha comeccedila a andar mais lentamente vacila
mas se recupera consegue continuar andando
(0) Comprometimento severo Executa as tarefas com interrupccedilotildees severas da marcha
(isto e desvia 15o fora do trajeto perde o equiliacutebrio para tenta segurar-se na parede)
4 Marcha com movimentos verticais da cabeccedila
Instruccedilotildees Comece a andar no ritmo normal Quando eu disser olhe para cima
continue andando reto mas incline a cabeccedila para cima Continue olhando para cima ate
que eu diga olhe para baixo entatildeo continue andando reto e vire a cabeccedila para baixo
Mantenha a cabeccedila nesta posiccedilatildeo ate que eu diga olhe para a frente entatildeo continue
andando reto mas volte a sua cabeccedila para a posiccedilatildeo central Pontuaccedilatildeo marque a
categoria inferior que se aplica
(3) Normal Executa rotaccedilotildees uniformes da cabeccedila sem nenhuma mudanccedila na marcha
(2) Comprometimento miacutenimo Executa as tarefas com uma ligeira mudanccedila na
velocidade da marcha (isto e interrupccedilatildeo miacutenima no trajeto uniforme da marcha ou usa
um acessoacuterio para andar)
(1) Comprometimento moderado Executa as tarefas com uma moderada mudanccedila na
velocidade da marcha comeccedila a andar mais lentamente vacila mas se recupera
consegue continuar andando
(0) Comprometimento severo Executa as tarefas com interrupccedilotildees severas da marcha
(isto e vacila 15o fora do trajeto perde o equiliacutebrio para tenta segurar-se na parede)
5 Marcha e rotaccedilatildeo
Instruccedilotildees Comece a andar no ritmo normal Quando eu disser ldquovire-se e parerdquo vire o
mais raacutepido que puder para a direccedilatildeo oposta e pare
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
(3) Normal Consegue virar com seguranccedila dentro de 3 segundos e para rapidamente
sem nenhuma perda do equiliacutebrio
(2) Comprometimento miacutenimo Consegue virar com seguranccedila lt 3 segundos e para sem
nenhuma perda do equiliacutebrio
(1) Comprometimento moderado Vira lentamente precisa de dicas verbais precisa dar
vaacuterios passos curtos para recuperar o equiliacutebrio apoacutes virar ou parar
(0) Comprometimento severo Natildeo consegue girar com seguranccedila precisa de ajuda para
virar e parar
6 Passar por cima de um obstaacuteculo
Instruccedilotildees Comece a nadar em sua velocidade normal Quando chegar a caixa de
sapatos passe por cima dela (natildeo ao redor dela) e continue andando
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
(3) Normal Capaz de passar por cima da caixa sem mudar a velocidade da marcha natildeo
haacute evidencia de desequiliacutebrio
(2) Comprometimento miacutenimo Capaz de passar por cima da caixa mas precisa reduzir
a velocidade e ajustar os passos para ter mais seguranccedila
(1) Comprometimento moderado E capaz de passar por cima da caixa mas precisa
parar e depois recomeccedilar Pode precisar de dicas verbais
62
(0) Comprometimento severo Natildeo consegue executar sem ajuda
7 Andar ao redor de obstaacuteculos
Instruccedilotildees Comece a andar na sua velocidade normal Quando chegar ao primeiro cone
(180 m de distancia) contorne-o pelo lado direito Quando chegar ao segundo (180m
apoacutes o primeiro) contorne-o pela esquerda
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
(3) Normal E capaz de andar ao redor dos cones com seguranccedila sem mudar a
velocidade da marcha natildeo ha evidencia de desequiliacutebrio
(2) Comprometimento miacutenimo E capaz de andar ao redor de ambos os cones mas
precisa reduzir a velocidade da marcha e ajustar os passos para passar por eles
(1) Comprometimento moderado E capaz de passar pelos cones mas precisa reduzir
significativamente a velocidade da marcha para realizar a tarefa
(0) Comprometimento severo Incapaz de passar pelos cones tropeccedila neles e precisa de
ajuda fiacutesica
8 Degraus
Instruccedilotildees Suba estes degraus da maneira que vocecirc faz em casa (isto e usando o
corrimatildeos se necessaacuterio) Quando chegar ao topo vire e desccedila novamente
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
( 3 ) Normal Alternando os peacutes sem usar o corrimatildeo
( 2 ) Comprometimento miacutenimo Alternando os peacutes mas precisa usar o corrimatildeo
( 1 ) Comprometimento moderado Coloca os 2 peacutes no degrau precisa usar o corrimatildeo
( 0 ) Comprometimento severo Natildeo consegue fazer de forma segura
( ) Escore Total (Maacuteximo = 24)
63
ANEXO D ldquoGrading scale for NPHrdquo
Grading Scale for NPH
Gait disturbance 0 normal 1 unstable but independent gait 2 walking w one cane 3 walking w two canes or a walker frame 4 walking not possible Dementia 0 win normal range 1 no apparent dementia but apathetic 2 socially dependent but independent at home 3 partially dependent at home 4 totally dependent Urinary incontinence 0 absent 1 absent but w pollakisuria or urinary urgency 2 sometimes only at night 3 sometimes even during the day 4 frequent
64
ANEXO E Escala de Graduaccedilatildeo de HPN
Escala de Graduaccedilatildeo de HPN
Distuacuterbio de Marcha 0Ausente 1Marcha instaacutevel mas independente 2Anda com 1 apoio 3Anda com 2 apoios ou andador 4Natildeo eacute possiacutevel andar Demecircncia 0Ausente 1Sem demecircncia aparente mas apaacutetico 2Socialmente dependente mas independente na residecircncia 3Parcialmente dependente na residecircncia 4Totalmente dependente Incontinecircncia urinaacuteria 0Ausente 1Ausente mas com polaciuacuteria ou urgecircncia miccional 2Agraves vezes apenas agrave noite 3Agraves vezes mesmo durante o dia 4Frequente
65
ANEXO F Aprovaccedilatildeo do Projeto de Pesquisa pela CAPpesq do HCFMUSP
66
ANEXO G Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
HOSPITAL DAS CLIacuteNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA
UNIVERSIDADE DE SAtildeO PAULO-HCFMUSP
DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSAacuteVEL
LEGAL
1 NOME
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
2RESPONSAacuteVEL LEGAL
NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)
DOCUMENTO DE IDENTIDADE SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilONordm APTO
BAIRROCIDADE
CEPTELEFONEDDD ()
_______________________________________________________________________________
DADOS SOBRE A PESQUISA
1 TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA Validaccedilatildeo para Liacutengua Portuguesa da escala de
graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo Normal
2 PESQUISADOR Dr Fernando Campos Gomes Pinto
CARGOFUNCcedilAtildeO meacutedico INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm CRM 90797
UNIDADE DO HCFMUSP Ipq
3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA
RISCO MIacuteNIMO RISCO MEacuteDIO
RISCO BAIXO X RISCO MAIOR
4DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 36 meses
67
HOSPITAL DAS CLIacuteNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE
DE SAtildeO PAULO-HCFMUSP
01 ndash Essas informaccedilotildees estatildeo sendo fornecidas para sua participaccedilatildeo voluntaacuteria neste estudo
que visa validar para a Liacutengua Portuguesa um questionaacuterio com perguntas para avaliar os
pacientes com hidrocefalia
02 ndash Vocecirc seraacute avaliado por duas Fisioterapeutas em um uacutenico dia no Ambulatoacuterio de
Hidrodinacircmica do Hospital das Cliacutenicas Elas faratildeo perguntas sobre o caminhar controle da
urina sobre seu comportamento e suas atividades em casa como vestir roupa e alimentar-se
Depois apenas uma fisioterapeuta faraacute teste como pedir para vocecirc pegar um caderno no chatildeo
levantar da cadeira equilibrar-se em apenas um peacute para observar o seu equiliacutebrio corporal e
apoacutes veraacute a forma como vocecirc anda
03 ndash Haacute risco baixo na avaliaccedilatildeo realizada pela Fisioterapeuta por pedir para vocecirc andar Seraacute
desenvolvida em no maacuteximo por quinze minutos cada avaliaccedilatildeo com total de quarenta e cinco
minutos com a presenccedila dos seus familiares
04 ndash Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa
para esclarecimento de eventuais duacutevidas Os principais investigadores satildeo Dr Manoel Jacobsen
e Dr Fernando Campos Gomes Pinto que pode ser encontrado no endereccedilo Av Dr Eneacuteas de
Carvalho Aguiar 255 Cerqueira Ceacutesar CEP 05403-000 Satildeo Paulo ndash Brasil Telefone (0xx11)
8203-5550 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em
contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm
andar ndash tel 3069-6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 3069-6442 ramal 26 ndash E-mail
cappesqhcnetuspbr
05 ndash Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de
participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo
06 ndash As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo
divulgada a identificaccedilatildeo facial ou dados pessoais de nenhum paciente
07 ndash Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em
estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
08 ndash Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames
e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo
09 - Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta
pesquisa
68
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que
foram lidas para mim descrevendo o estudo ldquoValidaccedilatildeo para Liacutengua Portuguesa da escala de
graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo Normalrdquo
Eu discuti com o Dr Fernando Campos Gomes Pinto sobre a minha decisatildeo em
participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os
procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade
e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de
despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo
voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer
momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer
benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo
-------------------------------------------------
Assinatura do pacienterepresentante legal Data
-------------------------------------------------------------------------
Assinatura da testemunha Data
para casos de pacientes analfabetos ou semianalfabetos
(Somente para o responsaacutevel do projeto)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste
paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
8 REFEREcircNCIAS
69
8 REFEREcircNCIAS
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77 Macecircdo AML Cerchiari EAN Alvarenga MRM Faccenda O Oliveira MAC Avaliaccedilatildeo funcional de idosos com deacuteficit cognitivo Acta Paul Enferm 201225(3)358-63
9 APEcircNDICE
77
9 APEcircNDICE
78
79
80
81
82
83
84
85
86
Tabela 20 Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees34
Tabela 21 Kappa geral do item incontinecircncia urinaacuteria 35
Tabela 22 Correlaccedilotildees segundo valor de Pearson 35
Tabela 23 Comparaccedilatildeo dos valores totais das escalas HPN e MIF por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 36
Tabela 24 ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo 36
Tabela 25 Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey 37
Tabela 26 Comparaccedilatildeo dos valores das escalas HPN e BERG por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 38
Tabela 27 ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo 38
Tabela 28 Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey 38
Tabela 29 Comparaccedilatildeo dos valores das escalas HPN e DGI por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 39
Tabela 30 Teste t-independente com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo 40
Tabela 31 Comparaccedilatildeo dos valores da escala HPN e TUG por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 41
Tabela 32 ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo 41
Tabela 33 Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey 41
Tabela 34 Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave continecircncia das escalas HPN e MIF por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 42
Tabela 35 Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens de continecircncia das escalas HPN e MIF 43
Tabela 36 Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave cogniccedilatildeo da MIF com item demecircncia da HPN por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 43
Tabela 37 Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens relacionados agrave cogniccedilatildeo da HPN e MIF 44
Tabela 38 Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave marcha da MIF com item marcha da HPN por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson 45
Tabela 39 Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens relacionados agrave marcha da HPN e MIF 45
LISTA DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 Demonstra pontuaccedilotildees da MIF segundo HPN 37
Graacutefico 2 Demonstra pontuaccedilotildees da BERG segundo HPN 39
Graacutefico 3 Demonstra pontuaccedilotildees da DGI segundo HPN40
Graacutefico 4 Demonstra valores do TUG segundo HPN 42
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
ANOVA Anaacutelise de Variacircncia
AVD Atividades de Vida Diaacuteria
BERG Teste de Equiliacutebrio de Berg
CAPPesq Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa
DGI Iacutendice de Marcha Dinacircmica
DVP Derivaccedilatildeo Ventriculoperitonial
HCFMUSP Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
HPN Hidrocefalia de Pressatildeo Normal
ICIQ Questionaacuterio Internacional de Incontinecircncia
IPQ Instituto de Psiquiatria
IU Incontinecircncia Urinaacuteria
LCR Liacutequido Cefalorraquidiano
MIF Medida de Independecircncia Funcional
MMSE Mini Exame do Estado Mental
NPH Normal Pressure Hydrocephalus
SVE Encefalopatia Vascular Subcortical
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TUG ldquoTimed Up and Gordquo
TVE Terceiro-Ventriculostomia Endoscoacutepica
RESUMO
Lopes MIR Validaccedilatildeo para Liacutengua Portuguesa da escala de graduaccedilatildeo do
paciente com hidrocefalia de pressatildeo normal [Dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo
Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2013 p 75
O presente estudo validou para a Liacutengua Portuguesa a escala de graduaccedilatildeo do
paciente com hidrocefalia de pressatildeo normal (HPN) desenvolvida na Liacutengua
Inglesa como ldquoGrading scale for idiopathic normal pressure hydrocephalusrdquo
Duas traduccedilotildees independentes da escala de HPN foram feitas por meacutedicos
brasileiros fluentes na Liacutengua Inglesa Apoacutes harmonizaccedilatildeo dessas a traduccedilatildeo
resultante foi retrotraduzida independentemente por dois outros meacutedicos que
desconheciam a escala original Seguiu-se a uacuteltima traduccedilatildeo e revisatildeo para a
Liacutengua Portuguesa por uma profissional tradutora da aacuterea da sauacutede A
comparaccedilatildeo da versatildeo final traduzida com a escala original foi realizada pelo
comitecirc multiprofissional que natildeo estava envolvido no processo de traduccedilatildeo
pontuando-se para item distuacuterbio de marcha 0 ausente 1 marcha instaacutevel mas
independente 2 anda com um apoio 3 anda com 2 apoios ou andador e 4 natildeo
eacute possiacutevel andar No item demecircncia 0 ausente 1 sem demecircncia aparente
mas apaacutetico 2 socialmente dependente mas independente na residecircncia 3
parcialmente dependente na residecircncia e 4 totalmente dependente
Incontinecircncia Urinaacuteria 0 ausente 1 ausente mas com polaciuacuteria ou urgecircncia
miccional 2 agraves vezes apenas agrave noite e 4 frequente Para obtenccedilatildeo da
pontuaccedilatildeo final devem-se somar os itens sendo que quanto maior o escore
final maior comprometimento do paciente O resultado foi preacute-testado em um
estudo-piloto A versatildeo final da escala de HPN para o Portuguecircs bem como as
escalas de equiliacutebrio de Berg iacutendice de marcha dinacircmica e ldquotimed up and gordquo
foram aplicadas simultaneamente em cento e vinte e um pacientes
consecutivos com diagnoacutestico meacutedico de hidrocefalia de pressatildeo normal
(setenta e trecircs homens e quarenta e oito mulheres) que procuraram o
Ambulatoacuterio de Hidrodinacircmica Cerebral da Divisatildeo de Neurocirurgia Funcional
do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Cliacutenicas de Satildeo Paulo da FMUSP no
periacuteodo de julho de 2010 a marccedilo de 2012 Foram testadas as propriedades
psicomeacutetricas do questionaacuterio como confiabilidade e validade A idade
mediana foi de 7109 anos (intervalo de 35 a 92 anos) O periacuteodo meacutedio de
reteste para a escala de HPN foi de sete dias Nenhuma alteraccedilatildeo do formato
original da escala foi observada no final do processo de traduccedilatildeo e adaptaccedilatildeo
cultural O grau de concordacircncia e reprodutividade foi alta como demonstrado
pela medida de concordacircncia Kappa com excelente correlaccedilatildeo
intraobservador para itens da escala de HPN individualmente avaliados
marcha (08) demecircncia (090) e incontinecircncia (087) Na anaacutelise
interobservador o resultado foi excelente com item marcha (091) demecircncia
(086) e incontinecircncia (087) A correlaccedilatildeo entre a escala de HPN com as
demais escalas foi considerada de moderada a satisfatoacuteria para a maioria dos
itens variando de -069 a 055 na correlaccedilatildeo de Pearson A avaliaccedilatildeo
individual entre escalas sobre os itens incontinecircncia urinaacuteria demecircncia e
marcha foram tambeacutem satisfatoacuterias e estatisticamente significantes A versatildeo
para o Portuguecircs da escala de graduaccedilatildeo do paciente com HPN foi traduzida e
validada com sucesso para aplicaccedilatildeo em pacientes brasileiros de ambos os
sexos apresentando satisfatoacuteria confiabilidade e validade Descritores Hidrocefalia de pressatildeo normalpatologia Traduccedilatildeo Escalas Estudos de validaccedilatildeo Questionaacuterios Iacutendice de gravidade da doenccedila Transtornos neuroloacutegicos da marcha Apraxia da marcha Equiliacutebrio postural Incontinecircncia urinaacuteriacomplicaccedilotildees Demecircnciacomplicaccedilotildees
SUMMARY
Lopes MIR Validation to Portuguese Language of graduation scale for patients
with normal pressure hydrocephalus [dissertation] Satildeo Paulo Faculdade de
Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2013 p 75
The current study validated to Portuguese language the graduation scale for
patients with normal pressure hydrocephalus (NPH) developed on English
language as ldquoGrading scale for idiopathic normal pressure hydrocephalusrdquo Two
translations independent of NPH scale were done by Brazilian doctors fluent on
English language After harmonization of both the resulting translation was
back-translated independently by two other doctors that unaware to the original
scale Followed the last translation and revision to Portuguese language by a
professional translator of health area The comparison of last translated version
with original scale was performed by one multiprofessional committee not
involved on translation process Was established specific punctuation to
components of NPH classical triad the punctuation to gait 0 absent 1 unstable
gait but independent 2 walk with a support 3 walk with 2 supports or walker an
4 is not possible to walk On dementia item 0 absent 1 without apparent
dementia but apathetic 2 socially dependent but independent on resistance 3
partial dependent on resistance and totally dependent Urinary incontinence 0
absent 1 absent but with pollakisuria or urinary urgency 2 sometimes just at
night 3 sometimes even during the day and 4 frequently The obtained final
punctuation was given by summation of three items and the higher the final
punctuation greater involvement of the patient The result was pre-tested in a
pilot study The last version of NPH to Portuguese as well the Berg balance
scales Dynamic Gait Index and ldquotimed up and gordquo were applied simultaneously
in 121 consecutive patients with medical diagnostic of normal pressure
hydrocephalus (73 men and 48 women) who sought the Ambulatory of Cerebral
Hydrodynamics Division of Functional Neurosurgery Institute of Psychiatry
Hospital das Cliacutenicas in Sao Paulo from FMUSP on period July 2010 to march
2012 The psychometric properties reliability and validity of questionnaire
were tested The mean age was 7109 years ranging from 35 to 92 years The
period of mean retest was 7 days None change to the original format of the
scale was observed at the end of the translation process and cultural
adaptation The rate of agreement and reproducibility was high as confirmed by
measure of agreement of Kappa with excellent intra-observer correlation for
NPH scale items individually evaluated gait (080) dementia (090) and
incontinence (087) The correlation between the NPH scale with the other
scales was considered moderate to satisfactory for most items ranging from -
069 to 055 in Pearson correlation The individual evaluation between scales on
the items on urinary incontinence dementia and gait were also satisfactory and
stistically significant The Portuguese version of the graduation scale for
patients with NPH was successfully translated and validated for use in Brazilian
patients of both genders with satisfactory reliability and validity
Descriptors Hydrocephalus normal pressure Translation Scales Validation studeis Questionnaires Severity of illness index Gait disorders neurologic Gait apraxia Postural balance Urinary incontinececomplications Dementiacomplications
1 INTRODUCcedilAtildeO
2
1 INTRODUCcedilAtildeO
A hidrocefalia de pressatildeo normal (HPN) eacute uma doenccedila neuroloacutegica
caracterizada por quadro progressivo de apraxia de marcha alteraccedilotildees
cognitivas e incontinecircncia urinaacuteria (conhecida como siacutendrome de Hakim-
Adams) associada agrave hidrocefalia comunicante (comprovada por tomografia de
cracircnio ou ressonacircncia magneacutetica de enceacutefalo) e com a pressatildeo do liacutequido
cefalorraquidiano (LCR) dentro de valores normais (menos de vinte e quatro cm
H2O)1-7
A HPN primeiramente foi reconhecida por Hakim e Adams et al (1965)
na deacutecada de 60 os quais observaram um quadro de demecircncia progressiva
alteraccedilotildees na marcha e dilataccedilatildeo do sistema ventricular18
Dados epidemioloacutegicos sobre incidecircncia e prevalecircncia de HPN satildeo
escassos9 Acredita-se que corresponda a 5 de todas as demecircncias e que a
incidecircncia seja de um em cada 100000 pessoas10 Estudos mostraram que
aproximadamente 50 da incidecircncia desta morbidade foram de origem
idiopaacutetica e os demais 50 HPN secundaacuteria11 Em contrapartida Poca
Sahuquillo e Mataro (2001)12 encontraram maior incidecircncia de HPN secundaacuteria
Ainda de acordo com Krauss Sebastian e Stuckrad-Barre (2008)11 a HPN
acomete ambos os sexos com preponderacircncia maior mas natildeo significativa
entre as mulheres
Segundo a literatura a HPN manifesta-se geralmente a partir dos 55
anos preponderantemente entre a sexta e seacutetima deacutecada de vida13 Conquanto
a HPN secundaacuteria ocorra em indiviacuteduos de todas as idades vale ressaltar que
a idiopaacutetica preferencialmente acomete indiviacuteduos idosos
Em relaccedilatildeo ao quadro cliacutenico a HPN caracteriza-se tipicamente por um
desenvolvimento gradual de alteraccedilotildees na marcha que progride
insidiosamente com demecircncia e incontinecircncia urinaacuteria sendo descrito como
triacuteade cliacutenica da siacutendrome de Hakim-Adams1415 Essa triacuteade eacute considerada
como marcador cliacutenico da HPN apesar da evoluccedilatildeo ser oscilante
apresentando periacuteodos de melhora e piora Por sua vez Poca Sahuquillo e
3
Mataro (2001)12 relataram que os pacientes geralmente natildeo apresentavam
cefaleia ou outros sinais de hipertensatildeo intracraniana (HIC)
Fernandez et al (2006)16 descreveram 36 pacientes com HPN e
evidenciaram que 778 apresentavam deacuteficit cognitivo 556 alteraccedilatildeo de
marcha e 50 alteraccedilatildeo urinaacuteria Entretanto somente 306 da populaccedilatildeo
investigada apresentaram a triacuteade completa Outros estudos descrevem a
presenccedila da triacuteade cliacutenica em aproximadamente 50 dos casos todavia
apenas um ou a associaccedilatildeo de dois dos sintomas devem ser igualmente
considerados para investigaccedilatildeo diagnoacutestica1-7
O diagnoacutestico eacute iminentemente cliacuteniconeuroloacutegico corroborado por
exames de neuroimagem51718 O tratamento claacutessico e universalmente
preconizado eacute a derivaccedilatildeo ventriculoperitonial (DVP) Para os casos de HPN
secundaacuteria (estenose de aqueduto por exemplo) a terceiro-ventriculostomia
endoscoacutepica (TVE) eacute indicada1920
Estas manifestaccedilotildees ocasionadas pela HPN a tornam uma doenccedila que
compromete diretamente a qualidade de vida principalmente a autonomia do
paciente mas vale advertir que na maioria dos casos eacute reversiacutevel com o
tratamento adequado que associa o ciruacutergico com a reabilitaccedilatildeo
multiprofissional21 Ainda Blomsterwall et al22 desvelaram que os elementos da
triacuteade cliacutenica podem comprometer a independecircncia funcional do paciente e
frequentemente satildeo causadores de desajustes familiares e sociais
Neste sentido para que na avaliaccedilatildeo inicial no tratamento neurociruacutergico
e multiprofissional bem como nas avaliaccedilotildees subsequentes seja possiacutevel
classificar as reais limitaccedilotildees do paciente com criteacuterios objetivos a fim de
determinar a evoluccedilatildeo cliacutenica e quantificar as mudanccedilas observadas eacute
necessaacuterio um instrumento confiaacutevel e especiacutefico para mensurar os elementos
triacuteade cliacutenica23-26
2 OBJETIVOS
5
2 OBJETIVOS
21 Objetivo Geral
Validar a ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalusrdquo
desenvolvida na Liacutengua Inglesa a qual foi traduzida para a Liacutengua Portuguesa
como ldquoEscala de Graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo Normalrdquo
22 Objetivos especiacuteficos
1) Traduzir e adaptar culturalmente para a Liacutengua Portuguesa a
ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalusrdquo
2) Investigar a correlaccedilatildeo com a medida de independecircncia funcional
(MIF) iacutendice de marcha dinacircmica (DGI) teste de equiliacutebrio de Berg (BERG) e
ldquoTimed Up and Gordquo (TUG) nos pacientes portadores de HPN
3 REVISAtildeO DA LITERATURA
7
3 REVISAtildeO DA LITERATURA
31 Quadro cliacutenico da HPN
A sintomatologia da HPN estaacute relacionada com o distuacuterbio da dinacircmica
liquoacuterica2728 Estudos de imagem revelaram dilataccedilatildeo ventricular sobre
substacircncia branca periventricular sem atrofia cerebral significativa29 O volume
liquoacuterico circulante foi investigado por Tsunoda et al30 em 2002 ao comparar
mediccedilotildees em pacientes com HPN idiopaacutetica HPN secundaacuteria atrofia cerebral
e indiviacuteduos saudaacuteveis empregando ressonacircncia magneacutetica e programa
processador de imagens Os resultados encontrados foram apresentados no
quadro 1 evidenciando importante diferenccedila entre os grupos analisados30
Quadro 1 Relaccedilatildeo de volumes do liacutequido cefalorraquidiano intra e extraventricular conforme grupo de indiviacuteduos analisados
Grupos Frequecircncia
Volume de LCR intraventricular e (desvio-padratildeo
[ml])
Volume total de LCR e (desvio-
padratildeo [ml])
Proporccedilatildeo entre volume
ventricular volume LCR e (desvio-padratildeo
[])
Hidrocefalia de pressatildeo normal
idiopaacutetica 24 1093 (507) 2812 (731) 380 (95)
Hidrocefalia de pressatildeo normal
secundaacuteria
17 713 (182) 1969 (465) 373 (89)
Atrofia cerebral
21 649 (253) 2844 (545) 228 (77)
Pessoa saudaacutevel
18 308 (132) 1947 (516) 156 (50)
Fonte Tsunoda et al 2002
A HPN apresenta um diagnoacutestico considerado difiacutecil por ser uma doenccedila
sem sinais patognomocircnicos uma vez que a triacuteade claacutessica distuacuterbio de
marcha incontinecircncia urinaacuteria e decliacutenio cognitivo pode ser comum ao
8
envelhecimento bem como advir de diferentes causas9 Todavia diversas
comorbidades prevalentes nesta faixa etaacuteria podem dificultar o diagnoacutestico
Besch-azeddine et al31 desvelaram que aproximadamente metade da
populaccedilatildeo do estudo com HPN apresentaram criteacuterios cliacutenicos de outras
doenccedilas como alteraccedilotildees cerebrovasculares ou Alzheimer31 Cerca de 40 a
75 dos pacientes com HPN tem beta-amiloide ou outros achados tiacutepicos de
doenccedila de Alzheimer enquanto 60 possuem sinais de doenccedila
cerebrovascular que podem produzir achados cliacutenicos similares agrave HPN32
Ainda estudos anaacutetomo-patoloacutegicos sugerem danos na substacircncia branca
periventricular nos lobos frontais nos taacutelamos e gacircnglios da base
provavelmente resultante de alteraccedilotildees pressoacutericas intermitentes que causam
dilataccedilatildeo ventricular e transtorno metaboacutelico33
311 Distuacuterbio da marcha
Dentre os aspectos que despertam maior preocupaccedilatildeo quanto agraves
sequelas o distuacuterbio da marcha emerge como predominante na cliacutenica desses
pacientes e usualmente precede de outros sintomas34
Na literatura esta marcha eacute descrita como apraacutexica35 a qual se manifesta
pela incapacidade de executar uma sequecircncia de movimentos na ausecircncia de
sintomas motores e sensitivos ou incoordenaccedilatildeo36 Essa dificuldade na
locomoccedilatildeo e na manutenccedilatildeo do equiliacutebrio corporal ocasiona o risco de quedas
Dependendo do grau de comprometimento da marcha os pacientes podem
necessitar de dispositivos auxiliares de locomoccedilatildeo para deambularem ou
mesmo satildeo incapazes de realizaacute-la2937
Comumente os pacientes com HPN apresentam como caracteriacutestica a
base de sustentaccedilatildeo alargada locomoccedilatildeo lenta dificuldade para iniciar o
movimento apoacutes estar em ortostatismo e apoacutes mudanccedila de direccedilatildeo acrescido
de uma diminuiccedilatildeo da movimentaccedilatildeo dos braccedilos e tendecircncia de queda
posterior Perde-se a automatizaccedilatildeo da sequecircncia do andar que diretamente
ocasiona um desequiliacutebrio constante durante a marcha aumentando a
prevalecircncia de queda2238-40 Muitos pacientes relatam a sensaccedilatildeo dos seus
9
peacutes estarem presos ao solo durante o caminhar sensaccedilatildeo esta conhecida
como marcha magneacutetica2941
Consoante Zaaroor et al42 em 1997 descreveram uma particularidade
importante sobre a preservaccedilatildeo funcional dos membros superiores no qual
avaliaram os quatro membros para localizar por meio de um estudo
eletrofisioloacutegico o preditor de sucesso do procedimento ciruacutergico e excluiu seu
comprometimento42 Contudo confirmaram que sobreveacutem uma dificuldade nos
movimentos sincronizados dos membros superiores e inferiores durante a
marcha por possuiacuterem amplitude reduzida do passo40
Entretanto segundo Krauss Sebastian e Stuckrad-Barre (2008)11 apesar
do distuacuterbio de marcha ser um sintoma importante nessa populaccedilatildeo natildeo eacute
patognomocircnico Vale ressaltar que na fase inicial da doenccedila pode ser
impossiacutevel distingui-la da marcha senil e posteriormente a marcha instaacutevel
pode ser confundida com outras doenccedilas como encefalopatia vascular
subcortical (SVE)
312 Alteraccedilotildees cognitivas
A HPN eacute conhecida como um tipo de demecircncia trataacutevel ou seja pode
haver reversatildeo parcial ou completa do quadro cliacutenico Entretanto apesar do
aumento da prevalecircncia dessa doenccedila e crescentes publicaccedilotildees de diretrizes
cliacutenicas ainda haacute controveacutersias sobre diagnoacutestico e tratamento desses
pacientes43 Caracterizar detalhes da disfunccedilatildeo cognitiva eacute importante para
diferenciaacute-la de outras demecircncias neurodegenerativas44
Segundo Iddon et al (1999)45 a deteriorizaccedilatildeo cognitiva nesses pacientes
natildeo eacute totalmente reversiacutevel pois agrave medida que aumenta o tempo da doenccedila
ocorre aumento da extensatildeo dos danos cerebrais afetando a substacircncia
branca subcortical e a substacircncia cortical o que favorece a alteraccedilotildees graves
da funccedilatildeo mental Os mesmos autores observaram em um subgrupo de HPN
melhora poacutes-ciruacutergica em escalas globais de demecircncia todavia natildeo
observaram melhora em testes psicoloacutegicos sensiacuteveis a alteraccedilotildees do lobo
frontal45
10
De acordo com Benejam et al46 em 2008 os pacientes apresentaram
quadros variados de deteriorizaccedilatildeo cognitiva variando desde quadros leves
como dificuldade para recordar fatos recentes deacuteficit de atenccedilatildeo e
concentraccedilatildeo ateacute quadros graves com lentidatildeo no processamento das
informaccedilotildees e desorientaccedilatildeo tecircmporo-espacial Igualmente encontrou
diminuiccedilatildeo da espontaneidade iniciativa falta de interesse pelas atividades
habituais e apatia46
Muitos estudos da disfunccedilatildeo cognitiva nos pacientes com HPN sugerem
ser do tipo subcortical47 focando-se na memoacuteria atenccedilatildeo e funccedilatildeo executiva
como principais itens a serem afetados4548 Saito et al (2011) concluiacuteram que
as alteraccedilotildees pela HPN natildeo se concentram apenas nos lobos frontais e nas
funccedilotildees executivas mas tambeacutem em regiotildees corticais posteriores com
comprometimento da percepccedilatildeo visual e visuoespacial Takeuchi et al (2007)
em seu estudo evidenciaram que a inabilidade construtiva se deve agrave disfunccedilatildeo
no lobo parietal o que os diferencia dos pacientes com Alzheimer que
apresentarem demecircncia tipo frontotemporal com parietal preservado48
Atualmente natildeo haacute bateria de testes psicomeacutetricos especiacuteficos para essa
populaccedilatildeo tanto para diagnoacutestico como para detecccedilatildeo de diferenccedilas preacute e poacutes-
ciruacutergicas Entretanto mesmo extensos os testes neuropsicoloacutegicos natildeo
permitem a faacutecil diferenciaccedilatildeo da HPN com outras demecircncias subcorticais11
313 Incontinecircncia urinaacuteria
A incontinecircncia urinaacuteria (IU) influencia diretamente a qualidade de vida
dos pacientes pois acarreta danos tanto na esfera psicoloacutegica e social quanto
na econocircmica e fiacutesica Haacute um consenso na literatura de que os proacuteprios
pacientes satildeo seus melhores juiacutezes na avaliaccedilatildeo da interferecircncia sobre a
qualidade de vida49
Assim a incontinecircncia urinaacuteria manifesta-se na maioria dos pacientes e
raramente presenciamos a fecal No estaacutegio inicial da doenccedila eacute comum
observar apenas urgecircncia urinaacuteria e nos estaacutegios avanccedilados muitos pacientes
tornam-se incontinentes Assim a IU natildeo deve ser considerada apenas como
11
consequecircncia da demecircncia apesar do comprometimento cognitivo associado
ao distuacuterbio de marcha favorecer a perda urinaacuteria principalmente nos
pacientes com urgecircncia11
Ahlberg et al (1988) mostraram que a populaccedilatildeo de HPN investigada natildeo
apresentava comprometimento cognitivo ou de marcha que justificassem a
incontinecircncia sendo estes achados cliacutenicos independentes em cada paciente
Ainda durante exames urodinacircmicos os pacientes apresentaram hiperatividade
da bexiga e instabilidade do detrusor com significativa melhora do quadro
cliacutenico apoacutes ldquotap testrdquo com remoccedilatildeo de cinquenta ml ratificando que a HPN
acomete regiotildees cerebrais que satildeo importantes para o controle da micccedilatildeo50
32 Escalas de avaliaccedilatildeo
As escalas de avaliaccedilatildeo satildeo utilizadas na praacutetica cliacutenica por serem de
faacutecil aplicaccedilatildeo baixo custo e dispensarem uso de equipamento especial2125
A realizaccedilatildeo adequada de tarefas do cotidiano demanda participaccedilatildeo de
funccedilotildees motoras sensitivas cognitivas e psicoloacutegicas assim para avaliaacute-las
no idoso bem como analisar a interferecircncia causada por diferentes doenccedilas
sobre sua independecircncia funcional deve-se realizar pesquisa cliacutenica testes
fiacutesicos e aplicaccedilatildeo de escalas cujo conjunto denomina-se avaliaccedilatildeo funcional
Itens como avaliaccedilatildeo do equiliacutebrio mobilidade marcha funccedilatildeo cognitiva
capacidade de realizar atividades de vida diaacuteria (AVD) como andar comer
vestir ir ao toalete e ter continecircncia urinaacuteria e fecal devem ser avaliados de
maneira clara e objetiva2125
A avaliaccedilatildeo da marcha estaacute relacionada com o equiliacutebrio corporal visto
que essa gera instabilidade do controle postural e cria um desafio adaptativo
aos sistemas tornando-se necessaacuterias informaccedilotildees contiacutenuas sobre posiccedilatildeo e
movimento das diferentes partes do corpo durante a locomoccedilatildeo O controle da
posiccedilatildeo do corpo no espaccedilo como forma de promover estabilidade e
orientaccedilatildeo eacute denominado de controle postural A estabilidade postural eacute obtida
por meio do repouso (equiliacutebrio estaacutetico) do movimento estaacutevel (equiliacutebrio
dinacircmico) ou pela recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio perdido durante determinada
12
atividade Eacute fundamental para a manutenccedilatildeo do equiliacutebrio que o centro de
massa corporal esteja projetado dentro dos limites da base de apoio com
integraccedilatildeo das informaccedilotildees sensoriais com os sistemas
neuromusculares41363751
Estudos mostraram que as principais queixas dos pacientes portadores
de HPN e de seus cuidadores satildeo em relaccedilatildeo agrave marcha Deste modo pode ser
dada maior importacircncia para a caracterizaccedilatildeo da marcha ao utilizar escalas de
avaliaccedilatildeo52 Todavia para a avaliaccedilatildeo completa de um paciente com HPN os
trecircs componentes da triacuteade cliacutenica devem ser considerados e para este fim
podem-se utilizar associaccedilotildees de escalas que analisem os sintomas
individualmente46
321 Medida de independecircncia funcional
A Medida de Independecircncia Funcional (MIF) foi desenvolvida pela
Academia Americana de Medicina Fiacutesica e Reabilitaccedilatildeo e pelo Congresso
Americano de Medicina de Reabilitaccedilatildeo na deacutecada de 1980 com intuito de
mensurar o niacutevel de ajuda que o portador de deficiecircncia necessita para realizar
tarefas motoras como autocuidado locomoccedilatildeo vestuaacuterio aleacutem de tarefas
cognitivas Foi traduzida e adaptada para a Liacutengua Portuguesa em 2001 sendo
vaacutelida com boa equivalecircncia cultural e reprodutividade5354
Composta por dezoito itens classificados em seis dimensotildees e duas
subdivisotildees motora e cognitiva A MIF motora compreende autocuidados
(alimentaccedilatildeo higiene pessoal banho vestir metade superior e inferior do
corpo uso do vaso sanitaacuterio) controle esfincteriano (continecircncia urinaacuteria e
fecal) mobilidade (vaso sanitaacuterio banheira ou chuveiro) locomoccedilatildeo (andar e
escadas) A MIF cognitiva abrange comunicaccedilatildeo (compreensatildeo e expressatildeo) e
cogniccedilatildeo (interaccedilatildeo social resoluccedilatildeo de problemas e memoacuteria)55 (Figura 1)
Cada item eacute pontuado ateacute o niacutevel sete sendo um ponto para dependecircncia
total e sete independecircncia total (Anexo A) A pontuaccedilatildeo total da escala varia de
dezoito a cento e vinte e seis e quanto menor indica alta dependecircncia
Independente do diagnoacutestico esta escala avalia como o individuo estaacute
13
executando as atividades e natildeo como executava em outras circunstacircncias ou
ambiente53
Sua aplicaccedilatildeo natildeo se faz por meio de autoaplicaccedilatildeo apresenta alta
confiabilidade desde que aplicado por terapeuta devidamente treinado e
qualificado para utilizaccedilatildeo com entrevista realizada pessoalmente com
duraccedilatildeo meacutedia de vinte a trinta minutos Frequentemente eacute necessaacuteria a
presenccedila do familiar ou cuidador para obtenccedilatildeo do perfil completo do paciente
durante atividades de vida diaacuteria56
Na literatura diversos trabalhos utilizam a MIF para avaliaccedilatildeo de
pacientes com deacuteficit cognitivo Talmelli et al (2010) investigaram a
independecircncia funcional dos idosos com doenccedila de Alzheimer por meio das
escalas MIF e Miniexame do estado mental Entre seus achados evidenciaram
que os deacuteficits cognitivos influenciam no desempenho na realizaccedilatildeo das
atividades da vida cotidiana com uma meacutedia de pontuaccedilatildeo de 1077 para
idosos sem deacuteficit e 632 para os que o apresentavam55
Figura 1 - Dimensotildees e pontuaccedilotildees da MIF
14
322 Escala de equiliacutebrio de Berg
Criada em 1992 eacute considerada escala de equiliacutebrio simples faacutecil
aplicaccedilatildeo e largamente utilizada em pesquisa cliacutenica principalmente em idosos
acima de 60 anos Foi traduzida e adaptada para o Portuguecircs em 2004 (Anexo
B) demonstrando ser vaacutelida e confiaacutevel57
Utilizada para determinar fatores de risco para perda independecircncia e
quedas descreve o equiliacutebrio funcional necessaacuterio para atividades de vida
diaacuteria como marcha levantar de uma cadeira e movimentar os membros
superiores enquanto mantecircm-se na postura em ortostatismo Igualmente
acompanha evoluccedilatildeo das intervenccedilotildees cliacutenicas58
Compreende quatorze domiacutenios comuns agrave vida diaacuteria cada item eacute
pontuado de zero a quatro com pontuaccedilatildeo miacutenima e maacutexima variando entre
zero e cinquenta e seis O tempo eacute verificado a fim de manter determinada
posiccedilatildeo alcance anterior dos membros superiores e o tempo total para
completar uma tarefa57
Para aplicaccedilatildeo da escala satildeo necessaacuterios um reloacutegio uma reacutegua um
banquinho e uma cadeira e o tempo de execuccedilatildeo eacute de aproximadamente 30
minutos ainda pode ser realizada com pacientes vestidos descalccedilos e fazendo
uso de oacuteculos eou proacuteteses auditivas de uso habitual57
323 Iacutendice de marcha dinacircmica
Avalia a marcha dinacircmica Esta escala foi desenvolvida para identificar a
probabilidade de queda em idosos O teste eacute constituiacutedo das seguintes tarefas
funcionais caminhar em superfiacutecie plana caminhar com mudanccedilas na
velocidade da marcha caminhar com movimentos horizontais e verticais da
cabeccedila passar sobre e contornar obstaacuteculos girar sobre o proacuteprio eixo
corporal e subirdescer escadas59 Sugere-se para realizaccedilatildeo da avaliaccedilatildeo
demarcar o solo com fita adesiva no ponto de partida ateacute atingir a marca de
seis metros e nas distacircncias de 180 metros e 360 metros posicionar os
cones60
15
Apresenta vinte e quatro pontos de escore maacuteximo sendo que cada item
recebe de zero a trecircs pontos sendo que o zero corresponde ao menor niacutevel e
o trecircs o niacutevel mais elevado da funccedilatildeo (Anexo C) A interpretaccedilatildeo dos
resultados indica que um valor menor ou igual a dezenove pontos eacute preditivo
de quedas em idosos e que o indiviacuteduo apresenta marcha segura apenas para
valores superiores a vinte e dois pontos61
324 ldquoTimed Up and Gordquo
O teste ldquoGet Up and Gordquo desenvolvido por Mathias et al (1986) avalia de
forma padronizada raacutepida e praacutetica a mobilidade O teste consiste em levantar
de uma cadeira caminhar trecircs metros e retornar agrave posiccedilatildeo inicial Entretanto
haacute divergecircncias entre observadores com relaccedilatildeo agrave pontuaccedilatildeo pois essa era
baseada apenas na percepccedilatildeo individual para classificaacute-los de acordo com
desempenho na atividade proposta Na deacutecada de 1990 foi desenvolvida
versatildeo modificada denominada ldquoTimed Up amp Gordquo (TUG) na qual a avaliaccedilatildeo da
mobilidade teve como premissa os mesmos procedimentos acrescidos de uma
marcaccedilatildeo de tempo por um cronocircmetro Muitos estudos evidenciam boa
correlaccedilatildeo do TUG com outras escalas como escala de equiliacutebrio de Berg (r =
-081) e escala Barthel (r= -078)62
As pontuaccedilotildees baseavam-se de acordo com tempo utilizado para realizar
a tarefa valores ateacute dez segundos foram considerados dentro da normalidade
para adultos independentes e sem risco de queda sendo que em idosos na
mesma condiccedilatildeo satildeo aceitaacuteveis valores de ateacute doze segundos Valores entre
onze a vinte segundos foram classificados como idoso fraacutegil independente
parcial para atividades de vida diaacuteria ou com baixo risco de quedas Satildeo
classificados idosos com deacuteficit de mobilidade e com risco de queda63 os idosos
que obtecircm pontuaccedilatildeo entre vinte e um ndash trinta segundos acima de trinta
segundos idoso com alta restriccedilatildeo de mobilidade62
Esta escala eacute amplamente utilizada nas avaliaccedilotildees de mobilidade e de
performance motora em idosos Bischoff et al (2003) investigaram a influecircncia
do ambiente sobre estes ao comparar a performance na realizaccedilatildeo do teste
16
nos indiviacuteduos que viviam na comunidade com os institucionalizados o estudo
demonstrou diferenccedila na mobilidade (54 de variaccedilatildeo com os idosos da
comunidade apresentando maior mobilidade funcional)63
Feick et al (2008) utilizaram o TUG MIF entre outras escalas para
determinar as mudanccedilas funcionais dos pacientes com HPN antes e apoacutes a
punccedilatildeo lombar com a terapia ocupacional e fisioterapia e concluiacuteram que a
avaliaccedilatildeo realizada foi sensiacutevel agraves mudanccedilas apoacutes retirada do liacutequido
cefalorraquidiano25
325 Escalas de graduaccedilatildeo do paciente com HPN
A primeira escala apresentada na literatura na Liacutengua Inglesa foi a
ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalusrdquo (Anexo D)
desenvolvida no Japatildeo Sua vantagem praacutetica eacute a facilidade e a rapidez de
aplicaccedilatildeo aleacutem de avaliar a triacuteade cliacutenica da HPN Cada elemento (marcha
demecircncia e incontinecircncia urinaacuteria) eacute classificado em cinco pontos que variam
de zero a quatro com pontuaccedilatildeo maacutexima de doze e miacutenima de zero sendo
que quanto maior o resultado maior o grau de comprometimento do
paciente23
Foi desenvolvida a partir de um estudo cooperativo entre 1996 e 1999
para determinar os criteacuterios mais preditivos de diagnoacutestico para pacientes com
HPN e que poderiam se beneficiar de procedimento ciruacutergico Para isso
questionaacuterios sobre essa doenccedila foram enviados para quatorze membros do
Comitecirc de Pesquisa Cientiacutefica em Hidrocefalia patrocinado pelo Ministeacuterio da
Sauacutede e Bem-Estar do Japatildeo Posteriormente uma anaacutelise retrospectiva das
respostas foi realizada em que incluiacutea vaacuterios niacuteveis de alteraccedilatildeo de marcha
demecircncia e incontinecircncia urinaacuteria sendo aplicada em cento e vinte pacientes23
Outras escalas foram apresentadas na literatura poreacutem mantendo os
princiacutepios baacutesicos da ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure
Hydrocephalusrdquo Kubo et al (2008) desenvolveram a ldquoEscala de Classificaccedilatildeo
de Hidrocefalia de Pressatildeo Normal Idiopaacuteticardquo para classificar a triacuteade
sintomaacutetica dos pacientes em diferentes gravidades A pontuaccedilatildeo foi baseada
17
na observaccedilatildeo dos terapeutas e entrevista com pacientes e seus cuidadores
cada domiacutenio foi pontuado de zero a quatro sendo que uma pontuaccedilatildeo alta
indica maior comprometimento
O objetivo do estudo Kubo et al (2008) foi avaliar a confiabilidade e
validade da escala em trinta e oito pacientes com HPN idiopaacutetica Para isso foi
comparada com Miniexame do Estado Mental (MMSE) o ldquoTimed up and Gordquo
escala de marcha e questionaacuterio internacional de incontinecircncia (ICIQ-SF)
Ainda para avaliar as mudanccedilas da severidade da doenccedila foram aplicados
antes e apoacutes os procedimentos coleta do liacutequido cefalorraquidiano e cirurgia A
confiabilidade interexaminadores da escala foi alta O domiacutenio cognitivo
apresentou correlaccedilatildeo estatisticamente significante com os escores do teste
cognitivo equivalente para os domiacutenios marcha e incontinecircncia urinaacuteria com os
outros testes Os pacientes que obtiveram melhora apoacutes coleta do liacutequor na
escala de HPN tambeacutem melhoraram nas demais escalas Quatorze dos trinta e
oito pacientes realizaram cirurgia quando houve associaccedilatildeo significantes com
as alteraccedilotildees cognitivas e da incontinecircncia apoacutes retirada do liacutequor64
Ishikawa et al (2012) realizaram um estudo com cem pacientes de HPN
com objetivo de determinar preditores de melhora cliacutenica com indicaccedilatildeo
ciruacutergica Para isso associou a aplicaccedilatildeo do Minimental ldquoTimed up and gordquo
Rankin e a Escala de Classificaccedilatildeo de Hidrocefalia de Pressatildeo Normal
Idiopaacutetica antes e apoacutes a retirada de trinta ml do liacutequido cefalorraquidiano por
punccedilatildeo lombar e antes apoacutes trecircs seis e um ano de derivaccedilatildeo ventriacuteculo-
peritonial Os achados deste estudo apresentaram uma resposta positiva
sendo que as melhores pontuaccedilotildees nas escalas estavam associadas agrave
pressatildeo de abertura do liacutequido cefalorraquidiano durante punccedilatildeo lombar maior
ou igual a quinze cm H2065
Ainda Hellstrom et al (2012) apresentaram a escala de HPN que
classifica a gravidade da doenccedila e analisa os resultados do tratamento
desenvolvida por meio da avaliaccedilatildeo de quatro domiacutenios marcha equiliacutebrio
fatores neuropsicoloacutegicos e continecircncia
A marcha foi avaliada por meio de mediccedilotildees do nuacutemero de passos e o
tempo necessaacuterio para caminhar dez metros o equiliacutebrio foi analisado por meio
da observaccedilatildeo do esforccedilo do paciente em manter-se ereto de forma unipodal e
18
bipodal Para os fatores neuropsicoloacutegicos foram utilizados testes como o
ldquoGrooved pegboardrdquo Foi verificada continecircncia pela percepccedilatildeo do paciente ou
fonte mais confiaacutevel possiacutevel visto que os pacientes com percepccedilatildeo reduzida
podem negaacute-la mesmo sendo incontinentes Para este domiacutenio foi aplicada
uma classificaccedilatildeo ordinal sendo que um foi considerado normal dois
urgecircncia sem incontinecircncia trecircs rara incontinecircncia sem necessidade de
absorventesfralda quatro incontinecircncia frequente com absorventefralda
cinco incontinecircncia urinaacuteria e seis incontinecircncia urinaacuteria e fecal66
4 MEacuteTODOS
20
4 MEacuteTODOS
41 Traduccedilatildeo e adaptaccedilatildeo cultural
A escala ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus
(Anexo D) foi traduzida para Liacutengua Portuguesa de forma padronizada para
garantir a qualidade e fidedignidade da versatildeo original de acordo com a
metodologia de Guillemin et al (1993)67 de acordo com Figura 2 A traduccedilatildeo
para a Liacutengua Portuguesa foi realizada separadamente por dois meacutedicos
brasileiros neurologistas biliacutengues experientes em validaccedilatildeo de instrumentos
sendo que as duas traduccedilotildees finais foram comparadas pelos tradutores
corrigindo as inconsistecircncias constituindo-se uma traduccedilatildeo consensual
Posteriormente foi realizada a retrotraduccedilatildeo para Liacutengua Inglesa por dois
outros meacutedicos neurologistas biliacutengues distintos dos anteriores e que
desconheciam a escala original com a finalidade de verificar se a traduccedilatildeo
para a Liacutengua Inglesa a partir da versatildeo em Portuguecircs resulta de um texto
muito diferente da versatildeo original em Inglecircs Na ausecircncia de diferenccedila
significativa pode-se afirmar que a versatildeo final traduzida foi equivalente agrave
versatildeo original
Com relaccedilatildeo agrave comparaccedilatildeo das versotildees esta foi realizada por um comitecirc
multiprofissional composto por meacutedicos e fisioterapeutas do ambulatoacuterio natildeo
envolvidos no processo de traduccedilatildeo definindo que a versatildeo final em Portuguecircs
da escala fosse intitulada ldquoEscala de Graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia
de Pressatildeo Normalrdquo (Anexo E)
As funccedilotildees do comitecirc foram revisar modificar ou eliminar itens
inadequados ou ambiacuteguos realizar adaptaccedilatildeo cultural enquanto assegura o
conceito geral dos itens excluiacutedos visando garantir total compreensatildeo da
traduccedilatildeo
Desta forma seguiu-se a uacuteltima fase de revisatildeo para a Liacutengua Portuguesa
por uma profissional tradutora da aacuterea da sauacutede a qual desconhecia a escala
original e leiga quanto agrave patologia de Hidrocefalia de Pressatildeo Normal A
21
finalidade desta etapa foi detectar qualquer inadequaccedilatildeo da versatildeo final com
adaptaccedilatildeo cultural sendo solicitada uma avaliaccedilatildeo de equivalecircncia de cada
item entre versatildeo original e final Assim os itens com baixo niacutevel de
equivalecircncia poderiam ser novamente revisados pela comissatildeo
multiprofissional O resultado foi preacute-testado em um estudo-piloto
A traduccedilatildeo foi realizada no Ambulatoacuterio do Grupo de Hidrodinacircmica
Cerebral da Divisatildeo de Neurocirurgia Funcional do Instituto de Psiquiatria do
Hospital das Cliacutenicas em 2008 e desde entatildeo tem sido sistematicamente
utilizada neste ambulatoacuterio em todos os pacientes com HPN para facilitar
graduaccedilatildeo dos diferentes quadros apresentados e acompanhamento da
evoluccedilatildeo da doenccedila ao longo do tempo Entretanto natildeo havia um protocolo
para validaccedilatildeo dessa versatildeo para Liacutengua Portuguesa a fim de verificar sua
confiabilidade
Figura 2 - Sequecircncia da traduccedilatildeo da escala
Traduccedilatildeo para a Liacutengua Portuguesa por dois meacutedicos biliacutengues
Retrotraduccedilatildeo para a Liacutengua Inglesa por dois
meacutedicos que desconheciam escala
original Revisatildeo por comitecirc multiprofissional
Revisatildeo por tradutora
leiga
Versatildeo final
22
42 Validaccedilatildeo da escala
Os pacientes foram individualmente submetidos agrave avaliaccedilatildeo em dois
momentos diferentes com intervalo de uma semana Os dados foram
coletados por uma fisioterapeuta (A) e posteriormente outra fisioterapeuta (B)
pontuou sequencialmente o mesmo paciente Deste modo foi possiacutevel
confrontar os resultados e evitar erro interobservador (Tabela 1)
No primeiro dia foi coletado o protocolo inicial contendo dados pessoais
e aplicaccedilatildeo das escalas MIF BERG DGI TUG e escala de graduaccedilatildeo da HPN
pela fisioterapeuta (A) para que estes resultados pudessem ser comparados de
modo a testar a confiabilidade do novo instrumento
Tabela 1 - Categorias e escores da escala de graduaccedilatildeo do paciente com HPN coletados durante as avaliaccedilotildees
CATEGORIAS ESCORES
0 1 2 3 4
Distuacuterbio de marcha
Demecircncia
Incontinecircncia urinaacuteria
No mesmo dia a segunda fisioterapeuta (B) aplicou a escala de
graduaccedilatildeo da HPN a fim de verificar a reprodutividade interobservadores Apoacutes
uma semana o paciente foi submetido agrave nova avaliaccedilatildeo da escala de
graduaccedilatildeo da HPN pela fisioterapeuta inicial (A) a fim de verificar a
reprodutividade intraobservador (testereteste) desde que natildeo houvesse
significativa diferenccedila do quadro cliacutenico Figura 3
O presente estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de
Projetos de Pesquisa (CAPpesq) do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP) (Anexo F) e teve como
criteacuterio natildeo intervir na rotina hospitalar sem realizar intervenccedilotildees terapecircuticas
somente aplicaccedilatildeo das escalas e dos testes fiacutesicos por meio de uma
sequecircncia de avaliaccedilatildeo
23
Figura 3 - Sequecircncia da avaliaccedilatildeo funcional
421 Medida de Independecircncia Funcional - MIF
Escala selecionada pois no meio cliacutenico eacute considerada completa devido
a englobar tanto o componente motor quanto o cognitivo possui ampla
aceitaccedilatildeo na literatura nacional e internacional bem como eacute relevante ser
validada em diferentes paiacuteses53
Atende a criteacuterios de confiabilidade validade precisatildeo praticidade e
facilidade68
Eacute composta por dezoito itens relacionados a autocuidados controle
esfincteriano mobilidade locomoccedilatildeo comunicaccedilatildeo e cogniccedilatildeo A pontuaccedilatildeo
final deve variar de dezoito a cento e vinte e seis e quanto menor indica
maior dependecircncia (Tabela 2) independente do diagnoacutestico esta escala
avalia como o indiviacuteduo estaacute executando as atividades atualmente e natildeo como
executava em outras circunstacircncias ou ambiente Eacute um instrumento confiaacutevel
desde aplicado por terapeuta devidamente qualificado para utilizaacute-lo5354
Escala de graduaccedilatildeo da HPN
Fisioterapeuta A
Fisioterapeuta B
Escala de Graduaccedilatildeo
da HPN
Apoacutes 1 semana
MIF BERG DGI TUG
24
Tabela 2 - Categorias e escores da escala medida de independecircncia funcional coletados durante as avaliaccedilotildees
MIF MOTORA
CATEGORIAS ESCORES
1 2 3 4 5 6 7
AUTOS CUIDADOS
Alimentaccedilatildeo
Higiene Pessoal
Banho limpeza do corpo
Vestir metade superior do corpo
Vestir metade inferior do corpo
Uso do vaso sanitaacuterio
CONTROLE ESFINCTERIANO
Controle da urina
Controle das fezes
MOBILIDADE
Vaso sanitaacuterio
Banheira ou chuveiro
LOCOMOCcedilAtildeO
Andar
Escadas
MIF COGNITIVA
Compreensatildeo
Expressatildeo
Interaccedilatildeo Social
Resoluccedilatildeo de problemas
Memoacuteria
422 Teste de Equiliacutebrio de Berg (Berg)
Este teste avalia o equiliacutebrio em diferentes tarefas funcionais constituiacutedo
por uma escala de quatorze tarefas comuns que envolvem o equiliacutebrio estaacutetico
e dinacircmico tais como alcanccedilar girar transferir-se permanecer em peacute e
levantar-se A realizaccedilatildeo das tarefas eacute avaliada por meio da observaccedilatildeo e a
pontuaccedilatildeo varia de zero a quatro totalizando um maacuteximo de cinquenta e seis
25
pontos (Tabela 3) Estudos demonstraram forte correlaccedilatildeo com outros testes
de mobilidade como ldquoTimed Up and Gordquo57-70
Tabela 3 - Categorias e escores do teste de equiliacutebrio de Berg coletados durante as avaliaccedilotildees
CATEGORIAS ESCORES
0 1 2 3 4
Posiccedilatildeo sentada para posiccedilatildeo em peacute
Permanecer em peacute sem apoio
Permanecer sentado sem apoio nas costas
Posiccedilatildeo em peacute para posiccedilatildeo sentada
Transferecircncias cadeira-cadeira
Permanecer em peacute com os olhos fechados
Permanecer em peacute sem apoio peacutes juntos
Alcance anterior
Virar-se e olhar para traacutes sobre os ombros
Girar 3600
Posicionar peacutes alternados no degrau
Permanecer em peacute sem apoio um dos peacutes agrave frente
Permanecer em peacute sobre uma das pernas
423 Iacutendice de marcha dinacircmica
Avalia a capacidade do paciente de modificar a marcha em resposta agraves
mudanccedilas nas demandas de determinadas tarefas funcionais Eacute dividido em
oito itens marcha em superfiacutecie plana mudanccedilas de velocidade movimentos
horizontais e verticais de cabeccedila passar sobre e ao redor de obstaacuteculos giro
sobre proacuteprio eixo corporal subir e descer escadas
A pontuaccedilatildeo eacute dada pelo niacutevel de disfunccedilatildeo com pontuaccedilatildeo maacutexima de
vinte e quatro para pacientes independentes funcionalmente e miacutenima de zero
para comprometimento grave e incapaz de realizar as atividades propostas
(Tabela 4) Pode ser utilizado como preditor de quedas quando a pontuaccedilatildeo eacute
26
igual ou inferior 19 e considerada marcha segura para pontuaccedilotildees acima de
226061
Tabela 4 - Categorias e escores do teste Iacutendice de marcha dinacircmica coletados durante as avaliaccedilotildees
CATEGORIAS ESCORES
0 1 2 3
Marcha em superfiacutecie plana
Mudanccedila de velocidade
Movimentos horizontais da cabeccedila
Movimentos verticais da cabeccedila
Passar sobre obstaacuteculo
Passar ao redor de obstaacuteculo
Girar 3600
Subir e descer escada
424 ldquoTimed Up and Gordquo (TUG)
Segundo Loth et al (2004) o teste denominado ldquoTimed Up and Gordquo
(TUG) representa um instrumento de avaliaccedilatildeo raacutepida da mobilidade funcional
em pessoas idosas71 O paciente inicia o teste sentado em uma cadeira padratildeo
de 46 centiacutemetros com encosto e apoio para braccedilo Ao comando verbal ldquovaacuterdquo
deveria levantar da cadeira caminhar de forma confortaacutevel e segura em linha
reta por trecircs metros dar meia-volta retornar e sentar na posiccedilatildeo inicial O
paciente natildeo deve receber auxiacutelio fiacutesico do terapeuta e faz uso do tempo como
unidade de medida do resultado (Tabela 5) 62
Tabela 5 - Categorias e escores do TUG
CATEGORIAS ESCORES
10 segundos Normal
11 ndash 20 segundos Idoso fraacutegil
21 ndash 30 segundos Idoso com deacuteficit de mobilidade
Acima de 30 segundos Idoso com alta restriccedilatildeo de mobilidade
27
43 Tipo de estudo
O delineamento metodoloacutegico proposto caracterizou-se por uma pesquisa
de validaccedilatildeo de escala por meio da comparaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo com outras
escalas
Foi realizado com pacientes com HPN (idiopaacutetica ou secundaacuteria)
provenientes do Ambulatoacuterio de Hidrodinacircmica Cerebral da Divisatildeo de
Neurocirurgia Funcional ndash FMUSP no periacuteodo de julho de 2010 a marccedilo de
2012
Todos pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) (Anexo G) e atenderam agraves especificaccedilotildees dos criteacuterios de
inclusatildeo e exclusatildeo
44 Casuiacutestica
Foram estudados pacientes com diagnoacutestico meacutedico de HPN de ambos
os gecircneros com idade acima de dezoito anos Os pacientes foram recrutados
por meio de uma amostra consecutiva de conveniecircncia de acordo com os
criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
45 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Foram incluiacutedos pacientes com diagnoacutestico de HPN idiopaacutetica ou
secundaacuteria acima de dezoito anos ambos os gecircneros que consentiram sua
participaccedilatildeo por meio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Foram excluiacutedos do estudo pacientes com alteraccedilatildeo do niacutevel de
consciecircncia (menos que quatorze pontos na Escala de Coma de Glasgow)
portadores doenccedilas sistecircmicas clinicamente descompensadas que interferiram
na coleta da avaliaccedilatildeo funcional
5 RESULTADOS
29
5 RESULTADOS
51 Traduccedilatildeo e adaptaccedilatildeo cultural
Apoacutes o meacutetodo de traduccedilatildeo obteve-se a versatildeo para Liacutengua Portuguesa
da escala ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus
Tabela 6
Tabela 6 - Escala de graduaccedilatildeo de HPN
ITENS
Distuacuterbio de Marcha
0 Ausente
1 Marcha instaacutevel mas independente
2 Anda com 1 apoio
3 Anda com 2 apoios ou andador
4 Natildeo eacute possiacutevel andar
Demecircncia
0 Ausente
1 Sem demecircncia aparente mas apaacutetico
2 Socialmente dependente mas independente na residecircncia
3 Parcialmente dependente na residecircncia
4 Totalmente dependente
Incontinecircncia Urinaria
0 Ausente
1 Ausente mas com polaciuacuteria ou urgecircncia miccional
2 Agraves vezes apenas agrave noite
3 Agraves vezes mesmo durante o dia
4 Frequente
Para verificar validaccedilatildeo da nova versatildeo seguiu-se aplicaccedilatildeo sistemaacutetica
do protocolo nos pacientes do Ambulatoacuterio de Hidrodinacircmica
30
As caracteriacutesticas gerais desses pacientes encontram-se na Tabela 7
Tabela 7 - Caracteriacutesticas dos 121 pacientes segundo faixa etaacuteria e gecircnero que foram avaliados no Ambulatoacuterio do Grupo de Hidrodinacircmica Cerebral do IPQ-HCFMUSP no periacuteodo de junho de 2010 a fevereiro de 2012
Categoria Frequecircncia Desvio-padratildeo
Gecircnero
Masculino
Feminino
73
48
6033
3967
Faixa etaacuteria (anos)
Abaixo 60
61 a 70
71 a 80
Acima 81
17
33
46
25
1405
2727
3801
2067
91
29
28
28
A Tabela 7 mostra maior frequecircncia dos pacientes do gecircnero masculino
A variaccedilatildeo geral da idade foi entre 35 e 92 anos com maior concentraccedilatildeo de
pacientes entre 71 e 80 anos A idade meacutedia de 7109 anos com dp = 28 anos
Quanto aos domiacutenios a Tabela 8 evidencia maior frequecircncia de
comprometimento da marcha (9669)
Tabela 8 - Frequecircncias absolutas e relativas das caracteriacutesticas relacionadas aos domiacutenios da amostra
Domiacutenio n
Marcha
Demecircncia
Incontinecircncia
117
104
96
9669
8595
7933
52 Confiabilidade e reprodutividade
Para avaliaccedilatildeo da confiabilidade e reprodutividade a escala foi aplicada
pelo mesmo avaliador com intervalo de uma semana (anaacutelise intra-avaliador) e
diferentes avaliadores no dia (anaacutelise interavaliador)
Os resultados foram analisados pela medida de concordacircncia Kappa
31
O teste estatiacutestico Kappa eacute baseado no nuacutemero de respostas
concordantes ou seja no nuacutemero de casos com mesmo resultado e determina
o grau de concordacircncia aleacutem do esperado pelo acaso Para determinar se o
resultado obtido eacute satisfatoacuterio utiliza-se a interpretaccedilatildeo demonstrada na Tabela
9
Tabela 9 - Interpretaccedilatildeo da concordacircncia segundo valores da medida de Kappa
Valores de Kappa Interpretaccedilatildeo da concordacircncia
Abaixo 0 Ausente
0 a 019 Pobre
020 a 039 Baixa
040 a 059 Moderada
060 a 079 Satisfatoacuteria
080 a 10 Excelente
521 Concordacircncia intra-avaliador
A concordacircncia intra-avaliador foi inicialmente aplicada para o item
marcha ao confrontar como categoria a pontuaccedilatildeo de zero a quatro como
demonstra a Tabela 10 Para concordacircncia excelente foram obtidas as
pontuaccedilotildees quatro e um
Tabela 10 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0698 0824 0729 0696 095
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup0868
inf0528
sup10
inf0648
sup0905
inf0552
sup0872
inf052
sup10
inf0772
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup 10
inf0685
sup0916
inf0563
sup0909
inf0556
sup 10
inf0717
sup10
inf0789
32
O valor Kappa geral do item marcha obteve-se concordacircncia excelente
(Tabela 11)
Tabela 11 - Kappa geral do item marcha (intra-avaliador)
Kappa geral 08
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0899
inf 0702
Para anaacutelise do item demecircncia ao comparar como categoria a pontuaccedilatildeo
zero a quatro (Tabela 12) concordacircncia excelente para todas as pontuaccedilotildees
Tabela 12 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0928 0875 0834 0895 0979
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup 10
inf075
sup10
inf0698
sup 10
inf0657
sup 10
inf0717
sup10
inf0801
O valor encontrado do Kappa geral de 090 indica concordacircncia
excelente entre as medidas intra-avaliador (Tabela 13)
Tabela 13 - Kappa geral do item demecircncia (intra-avaliador)
Kappa geral 0905
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0997
inf 0812
Para anaacutelise do item incontinecircncia urinaacuteria obteve-se concordacircncia
excelente para pontuaccedilotildees zero trecircs e quatro Concordacircncia satisfatoacuteria para
um e dois (Tabela 14)
33
Tabela 14 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0864 074 0733 0895 0967
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Concordacircncia excelente para medida Kappa geral do item incontinecircncia
urinaacuteria (Tabela 15)
Tabela 15 - Kappa geral do item incontinecircncia (intra-avaliador)
Kappa geral 0871
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0971
inf 0772
522 Concordacircncia interavaliador
Posteriormente foi realizada anaacutelise da validaccedilatildeo do meacutetodo por meio da
Concordacircncia interavaliador por meio do Kappa
Para a marcha (Tabela 16) obteve-se como resultado concordacircncia
excelente para as pontuaccedilotildees um dois trecircs e quatro
O valor Kappa geral do item marcha interobservador com concordacircncia
de 091 excelente pode ser observado na Tabela 17
Tabela 16 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0698 0895 0928 0932 0974
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup0868
inf0528
sup 10
inf0718
sup 10
inf0749
sup 10
inf0753
sup10
inf0796
34
Tabela 17 - Kappa geral do item marcha
Kappa geral 0911
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup10
inf 0813
Concordacircncia excelente para todas as pontuaccedilotildees do item demecircncia na
anaacutelise interavaliador (Tabela 18)
Tabela 18 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0833 0823 0868 0825 0938
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup 10
inf0656
sup 10
inf0645
sup 10
inf069
sup 10
inf0647
sup10
inf076
O valor Kappa geral do item demecircncia com concordacircncia excelente
(Tabela 19)
Tabela 19 - Kappa geral do item demecircncia (interavaliador)
Kappa geral 0863
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0955
inf 0772
Para anaacutelise interavaliador do item incontinecircncia urinaacuteria ao comparar
como categorias as pontuaccedilotildees de zero a quatro (Tabela 20) houve
concordacircncia excelente para 0 3 e 4 e moderada para 2
Tabela 20 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0946 0766 052 0848 0983
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup 10
inf0768
sup0944
inf0589
sup0698
inf0342
sup 10
inf0672
sup10
inf0805
35
Para o valor Kappa geral do item incontinecircncia urinaacuteria (interavaliador)
obteve-se concordacircncia excelente 087 (Tabela 21)
Tabela 21 - Kappa geral do item incontinecircncia urinaacuteria
Kappa geral 0871
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0971
inf 0771
A anaacutelise do meacutetodo foi bastante concordante tanto inter como intra-
avaliador classificando-o como vaacutelido
53 Comparaccedilotildees dos valores da escala de graduaccedilatildeo HPN com demais escalas selecionadas
A comparaccedilatildeo da escala de graduaccedilatildeo HPN com as demais escalas
foram realizadas por meio do coeficiente de correlaccedilatildeo de Pearson (c) teste
ANOVA e comparaccedilotildees muacuteltiplas de Turkey
A correlaccedilatildeo de Pearson determina o grau de associaccedilatildeo entre duas
variaacuteveis de mensuraccedilatildeo numeacuterica A proximidade do valor um (positivo ou
negativo) indica maior grau de associaccedilatildeo entre as informaccedilotildees de acordo
com a classificaccedilatildeo (Tabela 22)
Tabela 22 - Correlaccedilotildees segundo valor de Pearson
Valor de Pearson Correlaccedilatildeo
| c | lt 040 Fraca
040 lt | c | lt 070 Moderada
070 lt | c | lt 090 Boa
| c | gt 090 Oacutetima
O teste de ANOVA (Anaacutelise de Variacircncia) eacute utilizado para comparar
informaccedilotildees numeacutericas com intuito de identificar se em meacutedias os grupos satildeo
diferentes Jaacute o teste de Tukey resulta em intervalos menores que qualquer
36
outro meacutetodo de comparaccedilatildeo muacuteltipla de uma etapa A estrateacutegia de Tukey
consiste em definir a menor diferenccedila significativa
531 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com a independecircncia funcional (MIF)
Foram utilizados para comparaccedilatildeo entre os valores da escala HPN e a
escala MIF total a correlaccedilatildeo de Pearson (Tabela 23) e o teste de Anaacutelise de
Variacircncia (ANOVA) demonstrada na Tabela 24 Para resultado significante
utilizaram posteriormente comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey (Tabela 25)
Tabela 23 - Comparaccedilatildeo dos valores totais das escalas HPN e MIF por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
HPN - Total 1ordf
MIF Total
Correlaccedilatildeo de Pearson -842()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo pode ser considerada satisfatoacuteria
Tabela 24- ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo
MIF
lt40 40 - 79 80+ Total
Meacutedia 112 761 442 6695
desvio-padratildeo
1323 2382 2331 27468
N 25 36 60 211
ANOVA (p)=lt0001
37
Tabela 25- Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
Comparaccedilotildees (p) Resultado
(lt40) x (40-79) lt0001 Diferentes
(lt40) x (80+) lt0001 Diferentes
(40-79) x (80+) lt0001 Diferentes
Obteve-se a hierarquia segundo valores de HPN (lt40) gt (40-79) gt (80+)
(Graacutefico 1)
Graacutefico 1 - Demonstra pontuaccedilotildees da MIF segundo HPN
Intervalo de confianccedila para a meacutedia meacutedia plusmn 196 desvio-padratildeo radic (n-1)
532 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com a escala de BERG
A comparaccedilatildeo entre os valores de HPN e a escala BERG apresenta
correlaccedilatildeo de Pearson (Tabela 26) e teste de Anaacutelise de Variacircncia (ANOVA)
demonstrada na Tabela 27 Posteriormente comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
(Tabela 28)
38
Tabela 26 - Comparaccedilatildeo dos valores das escalas HPN e BERG por meio da correlaccedilatildeo de Pearson
HPN - Total 1ordf
BERG(0-56)
Correlaccedilatildeo de Pearson -803()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo pode ser considerada satisfatoacuteria
Tabela 27 - ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo
BERG
lt36 36 ndash 45 46+ Total
Meacutedia 856 457 317 6695
desvio-padratildeo 2925 1942 2036 27468
ANOVA (p) = lt0001
Tabela 28 - Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
Comparaccedilotildees (p) Resultado
(lt36) x (36-45) lt0001 Diferentes
(lt36) x (46+) lt0001 Diferentes
(36-45) x (46+) 0171 Iguais
Obteve-se a hierarquia segundo valores de HPN (lt36) gt (36-45) = (46+)
(Graacutefico 2)
39
Graacutefico 2 - Demonstra pontuaccedilotildees da BERG segundo HPN
Intervalo de confianccedila para a meacutedia meacutedia plusmn 196 desvio-padratildeo radic (n-1)
533 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com a marcha dinacircmica (DGI)
Quanto agrave comparaccedilatildeo entre os valores de HPN e a escala DGI apresenta
a correlaccedilatildeo de Pearson (Tabela 29) e teste t-independente (student)
demonstrada na Tabela 30
Tabela 29 - Comparaccedilatildeo dos valores das escalas HPN e DGI por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
HPN - Total 1ordf
DGI(0-24)
Correlaccedilatildeo de Pearson -694()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
40
Tabela 30 - Teste t-independente com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo
DGI
lt=19 20+ Total
Meacutedia 698 375 6695
desvio-padratildeo 3399 2315 27468
N 113 8 211
Teste t (p)=0009
Obteve-se a hierarquia segundo valores de HPN (lt=19) gt (20+) (Graacutefico
3)
Graacutefico 3 - Demonstra pontuaccedilotildees da DGI segundo HPN
Intervalo de confianccedila para a meacutedia meacutedia plusmn 196 desvio-padratildeo radic (n-1)
534 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com ldquoTimed Up and Gordquo (TUG)
A correlaccedilatildeo entre HPN e a escala TUG (Tabela 31) foi realizada por meio
do teste de Anaacutelise de Variacircncia (ANOVA) demonstrada na Tabela 32 e se
significante posteriormente por meio das comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
(Tabela 33)
41
Tabela 31 - Comparaccedilatildeo dos valores da escala HPN e TUG por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
HPN - Total 1a
TUG_cat Correlaccedilatildeo de Pearson 0557()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo eacute satisfatoacuteria
Tabela 32 - ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo
TUG
ateacute 12 13 a 19 20 a 29 30+ Total
Meacutedia 314 482 606 832 6695
desvio-padratildeo 2107 2281 2772 3183 27468
N 14 22 17 68 211
ANOVA (p)=lt0001
Tabela 33 - Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
Comparaccedilotildees (p) Resultado
(ateacute 12) x (13 a 19) 0327 Iguais
(ateacute 12) x (20 a 29) 0029 Diferentes
(ateacute 12) x (30+) lt0001 Diferentes
(13 a 19) x (20 a 29) 0543 Iguais
(13 a 19) x (30+) lt0001 Diferentes
(20 a 29) x (30+) 0023 Diferentes
Obteve-se a hierarquia segundo valores de HPN (ateacute 12) = (13-19) = (20-
29) lt (30+) (ateacute 12) lt (20-29) (Graacutefico 4)
42
Graacutefico 4 - Demonstra valores do TUG segundo HPN
Intervalo de confianccedila para a meacutedia meacutedia plusmn 196 desvio-padratildeo radic (n-1)
54 Correlaccedilotildees entre escalas sobre item incontinecircncia urinaacuteria
A anaacutelise da comparaccedilatildeo dos valores do item ldquoGrdquo da MIF com o item
incontinecircncia urinaacuteria da HPN foi realizada por meio da correlaccedilatildeo de Pearson
(Tabela 34)
Tabela 34 - Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave continecircncia das escalas HPN e MIF por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
Inc Urinaacuteria1
G Correlaccedilatildeo de Pearson -884()
Sig(p) 0
N 121
A correlaccedilatildeo eacute satisfatoacuteria
43
Tabela 35 - Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens de continecircncia das escalas HPN e MIF
Inc Urinaria1
Total 0 1 2 3 4
G
1 0 0 1 2 39 42
2 0 1 5 2 15 23
3 0 1 0 5 1 7
4 1 2 1 1 1 6
5 1 4 2 7 0 14
6 4 6 0 0 0 10
7 17 2 0 0 0 19
Total 23 16 9 17 56 121
Note que maiores valores do item ldquoGrdquo da MIF correspondem a valores
mais baixos em incontinecircncia urinaacuteria da HPN e vice-versa (Tabela 35)
55 Correlaccedilotildees entre escalas sobre item cogniccedilatildeo
Foi utilizada para determinar a comparaccedilatildeo dos valores apenas da MIF
cognitiva (N O P Q R) com o item demecircncia da HPN para a correlaccedilatildeo de
Pearson (Tabela 36)
Tabela 36 - Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave cogniccedilatildeo da MIF com item demecircncia da HPN por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
Dem1
NOPQR
Correlaccedilatildeo de Pearson
-741()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo eacute considerada boa
44
Tabela 37 - Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens relacionados agrave cogniccedilatildeo da HPN e MIF
Dem1
Total 0 1 2 3 4
NOPQR
5 0 0 0 0 7 7
6 0 0 0 2 4 6
7 0 0 2 1 1 4
8 0 0 0 1 2 3
10 0 0 0 0 3 3
11 0 0 0 0 1 1
12 0 0 0 0 4 4
13 0 0 0 0 2 2
14 0 0 0 0 1 1
15 0 0 0 0 1 1
16 0 1 0 2 1 4
18 0 1 1 0 0 2
19 0 0 2 0 0 2
20 0 2 1 0 0 3
21 0 1 2 0 2 5
22 0 0 1 0 1 2
23 0 1 0 3 0 4
24 0 2 2 1 1 6
25 0 1 0 2 0 3
26 0 0 1 1 2 4
27 0 2 0 0 0 2
28 1 4 1 0 0 6
29 2 2 5 1 0 10
30 0 3 1 0 0 4
31 2 4 0 1 0 7
32 1 1 2 0 0 4
33 3 4 0 1 0 8
34 3 1 3 1 0 8
35 4 1 0 0 0 5
Total 16 31 24 17 33 121
Encontraram-se valores altos na MIF cognitiva que satildeo correspondentes
aos valores mais baixos em demecircncia da HPN e vice-versa visto que as
escalas satildeo inversamente proporcionais (Tabela 37)
45
56 Correlaccedilotildees entre escalas sobre item marcha
A correlaccedilatildeo de Pearson foi utilizada para verificar a comparaccedilatildeo dos
valores somados dos itens locomoccedilatildeo da MIF (L M) com o item marcha da
HPN (Tabela 38)
Tabela 38 - Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave marcha da MIF com item marcha da HPN por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
Marcha1a
LM
Correlaccedilatildeo de Pearson -708()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo eacute satisfatoacuteria
Tabela 39 - Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens relacionados agrave marcha da HPN e MIF
Marcha1
Total 0 1 2 3 4
LM
2 0 1 2 5 22 30
3 0 0 2 1 0 3
4 0 2 3 3 0 8
5 0 2 1 0 0 3
6 0 5 7 1 2 15
7 0 2 1 2 0 5
8 0 7 0 0 0 7
9 1 6 0 0 0 7
10 1 8 4 4 0 17
11 0 4 5 1 0 10
12 1 10 1 0 0 12
13 1 2 0 0 0 3
14 1 0 0 0 0 1
Total 5 49 26 17 24 121
46
Os valores mais altos na soma dos itens locomoccedilatildeo da MIF
correspondem a valores mais baixos do item marcha da HPN e vice-versa
(Tabela 39)
6 DISCUSSAtildeO
48
6 DISCUSSAtildeO
Haacute diversas maneiras para mensurar construtos cliacutenicos e validaccedilatildeo de
instrumentos psicomeacutetricos que refletem a ausecircncia de concordacircncia no que
se refere agrave teoria das medidas nas ciecircncias entre os pesquisadores Somado a
isso a falta de instrumentos de avaliaccedilatildeo direcionados aos pacientes com HPN
traduzidos e validados para o Portuguecircs tem restringido as pesquisas nesse
campo ateacute hoje no Brasil
Esta pesquisa teve como objetivo principal a validaccedilatildeo para Liacutengua
Portuguesa da Escala de graduaccedilatildeo do paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo
Normal construiacuteda a partir da traduccedilatildeo da ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal
Pressure Hydrocephalus
Seu construto foi elaborado visando quantificar o grau de
comprometimento dos pacientes com HPN A decisatildeo pela validaccedilatildeo dessa
escala se deve ao fato de ser um instrumento que avalia de forma simples e
direcionada o impacto do comprometimento na vida dessa populaccedilatildeo
Apoacutes a sua traduccedilatildeo a escala foi aplicada em uma amostra composta por
cento e vinte e um pacientes com maior frequecircncia do gecircnero masculino em
concordacircncia com os achados de Mori23 que pesquisou cento e vinte
pacientes e predomiacutenio de igual gecircnero
Com relaccedilatildeo ao perfil dos pacientes a meacutedia de idade meacutedia da
populaccedilatildeo pesquisada foi de 71 1anos (dp = 28) variando de 35 e 92 anos
corroborando com os estudos de Ishikawa65 na qual a meacutedia de idade da
populaccedilatildeo foi de 75 anos
No tocante ao quadro cliacutenico da HPN de acordo com a literatura
trabalhos claacutessicos como os de Hakim1 caracterizaram o quadro cliacutenico por
meio da triacuteade distuacuterbio de marcha incontinecircncia urinaacuteria e demecircncia Vale
salientar que a triacuteade natildeo ocorre em todos os casos como demonstrada nesta
pesquisa
Consoante com os achados este estudo ratificou os dados da literatura
com relaccedilatildeo agrave prevalecircncia de comprometimento ser na marcha precedidos
49
pela demecircncia e incontinecircncia urinaacuteria Neste estudo a maioria dos pacientes
apresentava distuacuterbios motores (967) seguidos de distuacuterbios cognitivos
(860) e esfincterianos (793)
Quanto agrave avaliaccedilatildeo da confiabilidade e reprodutividade ambas foram
testadas por itens individualmente pelo meacutetodo teste-reteste analisados pela
medida de concordacircncia Kappa
Alguns fatores devem ser levados em consideraccedilatildeo para minimizar a
eventual instabilidade do construto cliacutenico o tempo teste-reteste (sete dias)
uma vez que o tempo natildeo poderia ser curto a fim de que os pacientes
pudessem sofrer influecircncia pela recordaccedilatildeo das respostas dadas inicialmente
(respostas lembradas) tampouco ser longo para que outras variaacuteveis natildeo
pudessem interferir no padratildeo de respostas do sujeito em relaccedilatildeo ao construto
que estava sendo avaliado7273
Na avaliaccedilatildeo intra-avaliador a concordacircncia foi de 080 para domiacutenio
marcha 090 para demecircncia e 087 para incontinecircncia urinaacuteria todos
classificados como concordacircncia excelente A mesma classificaccedilatildeo foi
encontrada para a avaliaccedilatildeo interavaliador na qual se obteve pontuaccedilatildeo de
091 para domiacutenio marcha 086 para demecircncia e 087 para incontinecircncia
urinaacuteria o que favorece o uso do instrumento em grande escala
Apesar de natildeo ter existir um padratildeo-ouro para avaliaccedilatildeo da HPN muitas
escalas jaacute desenvolvidas e utilizadas na literatura buscam avaliar a severidade
da triacuteade da HPN Entretanto o principal problema enfrentado eacute a semelhanccedila
entre os itens dos domiacutenios dessas que muitas vezes dificulta a pontuaccedilatildeo
pelo entrevistador
Kubo (2008)64 desenvolveu a Escala de graduaccedilatildeo da evoluccedilatildeo dos
sintomas da HPN posteriormente utilizada por Hashimoto (2010)74 embora
existam criacuteticas com relaccedilatildeo aos itens do domiacutenio cognitivo que tendem a
pontuar de forma duacutebia amneacutesia inatenccedilatildeo e desorientaccedilatildeo Ainda no domiacutenio
marcha haacute uma inconsistecircncia de classificaccedilatildeo pois a escala possui
classificaccedilatildeo diferente para o item desequiliacutebrio mas sem distinccedilatildeo de distuacuterbio
objetivo de marcha marcha instaacutevel entre outros
Tous et al (2013)75 realizaram um estudo prospectivo por meio de
escalas cliacutenicas e achados radioloacutegicos para avaliar 40 pacientes com HPN
50
tratados cirurgicamente Os autores evidenciaram predominacircncia no sexo
masculino (62) meacutedia de idade 742 anos comprometimento na triacuteade
acentuado para marcha (925) seguido de 825 para cognitivo e 650
para esfincteriana ratificando os dados deste estudo As escalas selecionadas
foram HPN crocircnica Rankin e Pfeiffer Os itens da escala de HPN envolviam no
domiacutenio cognitivo estado vegetativo demecircncia grave problema de memoacuteria e
mudanccedila de caraacuteter problema de memoacuteria Ainda no domiacutenio marcha
pontuava-se o padratildeo normal marcha normal contudo estaacutevel e instabilidade
na marcha
Outra escala existente denominada HPN modificada foi utilizada no
estudo de Owler et al (2003)76 para classificaccedilatildeo cliacutenica dos pacientes
entretanto esta escala avalia de forma subjetiva as atividades de vida diaacuteria e
o domiacutenio esfincteriano apenas como presente ou ausente para distuacuterbio
assim a escala validada por este estudo tende a ser mais completa e objetiva
A respeito da avaliaccedilatildeo da nova escala de HPN esta teve suas
pontuaccedilotildees comparadas com outras escalas validadas e consagradas na
literatura como a MIF que tem sido utilizada desde valores totais de escores a
fim de verificar independecircncia funcional como com valores estratificados
denominados dimensotildees cognitiva e motora77 Na comparaccedilatildeo com o escore
total da MIF verificou-se alta concordacircncia dos achados uma vez que os
pacientes que apresentaram maior comprometimento na escala de HPN foram
concomitantemente classificados com maiores comprometimentos na escala
MIF a comparaccedilatildeo foi estatisticamente satisfatoacuteria (p = -0842)
Na comparaccedilatildeo com escala de BERG verificou-se que os pacientes que
apresentaram maior comprometimento na escala de HPN tambeacutem foram
classificados com maiores comprometimentos na escala de equiliacutebrio de
BERG sendo tambeacutem verdadeira e melhores pontuaccedilotildees em HPN pontuaram
de forma satisfatoacuteria na BERG obtendo uma comparaccedilatildeo estatisticamente
satisfatoacuteria (p = -0803)
A comparaccedilatildeo com escala de DGI verificou que os pacientes que
apresentaram maior comprometimento na escala de HPN tambeacutem foram
classificados com maiores comprometimentos na escala DGI sendo tambeacutem
51
verdadeira e melhores pontuaccedilotildees em HPN pontuaram de forma satisfatoacuteria
na DGI A comparaccedilatildeo foi considerada estatisticamente boa (p = -0 694)
Quanto agrave comparaccedilatildeo com a escala TUG observou-se que os pacientes
que apresentaram maior tempo na execuccedilatildeo do teste ou seja pior resultado
na pontuaccedilatildeo TUG foram os mesmos classificados com maiores
comprometimentos na escala HPN sendo tambeacutem verdadeiro que os
pacientes com melhores pontuaccedilotildees em HPN realizaram com menor tempo o
teste (TUG) e maior mobilidade funcional (p = -0557)
Outro fator importante nesta validaccedilatildeo foi a avaliaccedilatildeo dos itens individuais
da HPN estes foram comparados com itens correspondentes da escala MIF
de maneira individualmente Assim obteve-se de forma descritiva para o item
incontinecircncia urinaacuteria concordacircncia entre as escalas pois os pacientes que
apresentaram maior comprometimento na HPN foram classificados com
maiores comprometimentos da MIF com concordacircncia estatisticamente
satisfatoacuteria (p = -0 884)
O item demecircncia da HPN foi comparado agrave dimensatildeo cognitiva da MIF
evidenciando uma concordacircncia estatisticamente boa (p = -0741) porquanto
os pacientes com maior comprometimento de HPN receberam maior pontuaccedilatildeo
e por consequecircncia maior comprometimento na dimensatildeo cognitiva da MIF
Em relaccedilatildeo ao item marcha da HPN foi realizada a comparaccedilatildeo com a
locomoccedilatildeo da MIF os pacientes que tiveram maior comprometimento na
escala de HPN foram classificados com maiores comprometimentos na
locomoccedilatildeo da MIF sendo tambeacutem verdadeiro que melhores pontuaccedilotildees em
HPN para este item pontuaram de forma satisfatoacuteria na MIF (p = -0 708)
Considera-se assim que este estudo eacute um contributo relevante para a
aacuterea da sauacutede quer no contexto cliacutenico quer cientiacutefico ao disponibilizar um
recurso para a avaliaccedilatildeo especiacutefica do paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo
Normal acerca da alteraccedilatildeo do seu estado de sauacutede que pode ajudar a avaliar
os benefiacutecios na comparaccedilatildeo dos resultados entre intervenccedilotildees eou na
identificaccedilatildeo de diferenccedilas clinicamente importantes na evoluccedilatildeo do quadro
apresentado
7 CONCLUSAtildeO
53
7 CONCLUSAtildeO
A versatildeo ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalusrdquo
foi traduzida e validada com sucesso para a Liacutengua Portuguesa como ldquoEscala
de Graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo Normalrdquo de acordo
com o resultado da anaacutelise final de suas propriedades de medida
O presente estudo apresentou correlaccedilatildeo estatisticamente significante da
escala HPN traduzida com as escalas Medida de independecircncia funcional
(MIF) iacutendice de Marcha dinacircmica (DGI) teste de equiliacutebrio de Berg (BERG) e
ldquoTimed Up and Gordquo (TUG) E satisfatoacuteria concordacircncia interavaliador e intra-
avaliador na anaacutelise da pontuaccedilatildeo na versatildeo traduzida
Sendo assim pela sua simplicidade e brevidade torna-se um instrumento
praacutetico e disponiacutevel para utilizaccedilatildeo em pesquisas cliacutenicas e em ensaios
epidemioloacutegicos no Brasil
8 ANEXOS
55
8 ANEXOS
ANEXO A Medida de independecircncia funcional
MIF MOTORA
AUTOS CUIDADOS
Alimentaccedilatildeo
Higiene Pessoal
Banho limpeza do corpo
Vestir metade superior do
corpo
Vestir metade inferior do
corpo
Uso do vaso sanitaacuterio
CONTROLE
ESFINCTERIANO
Controle da urina
Controle das fezes
MOBILIDADE Vaso sanitaacuterio
Banheira ou chuveiro
LOCOMOCcedilAtildeO Andar
Escadas
MIF COGNITIVA
COMUNICACcedilAtildeO Compreensatildeo
Expressatildeo
COGNICcedilAtildeO SOCIAL
Interaccedilatildeo Social
Resoluccedilatildeo de problemas
Memoacuteria
( ) Escore Total (Maacuteximo = 126)
56
Pontuaccedilatildeo
7- Independecircncia Completa todas as ta re fas satildeo rea l izadas de fo rma
segura dentro de um tempo razoaacutevel
6-Independecircncia modificada capaz de realizar tarefas com recursos auxiliares
necessitando de tempo poreacutem realiza de forma segura e totalmente independente
5- Supervisatildeo Necessita de supervisatildeo ou comandos verbais ou modelos para
realizar a tarefa sem necessidade de ajuda somente o preparo da tarefa
quando necessaacuterio
4-Assistecircncia miacutenima miacutenima quant idade de as s i s tecircnci a um s imples
tocar possibilitando a execuccedilatildeo da atividade (realiza 75 do esforccedilo necessaacuterio na
tarefa)
3- Assistecircncia moderada moderada quan t idade de ass i s t ecircnc i a mais do
que simplesmente tocar (realiza 50 do esforccedilo necessaacuterio na tarefa)
2- Alta assistecircncia utiliza menos que 50 do esforccedilo necessaacuterio para completar a
tarefa mas natildeo necessita auxiacutelio total
1- Assistecircncia total eacute necessaacuteria ou a tarefa natildeo eacute realizada Utiliza-se menos que 25
do esforccedilo necessaacuterio para realizar tarefa
57
ANEXO B Escala de Equiliacutebrio de Berg
Posiccedilatildeo sentada para posiccedilatildeo em peacute ( 4 ) capaz de levantar-se sem utilizar as matildeos e estabilizar-se independentemente
( 3 ) capaz de levantar-se independentemente utilizando as mios
( 2 ) capaz de levantar-se utilizando as matildeos apoacutes diversas tentativas
( 1 ) necessita de ajuda miacutenima para levantar-se ou estabilizar-se
( 0 ) necessita de ajuda moderada ou maacutexima para levantar-se
2 Permanecer em peacute sem apoio ( 4 ) capaz de permanecer em peacute com seguranccedila por 2 minutos
( 3 ) capaz de permanecer em peacute por 2 minutos com supervisatildeo
( 2 ) capaz de permanecer em peacute por 30 segundos sem apoio
( 1 ) necessita de vaacuterias tentativas para permanecer em peacute por 30 segundos sem apoio
( 0 ) incapaz de permanecer em peacute por 30 segundos sem apoio Se o paciente for capaz
de permanecer em peacute por 2 minutos sem apoio decirc o nuacutemero total de pontos para o item
nuacutemero 3 Continue com o item nuacutemero 4
3 Permanecer sentado sem apoio nas costas mas com os peacutes apoiados no chatildeo ou
num banquinho ( 4 ) capaz de permanecer sentado com seguranccedila e com firmeza por l minutos
( 3 ) capaz de permanecer sentado por 2 minutos sob supervisatildeo
( 2 ) capaz de permanecer sentado por 30 segundos
( 1 ) capaz de permanecer sentado por 10 segundos
( 0 ) incapaz de permanecer sentado sem apoio durante 10 segundos
4 Posiccedilatildeo em peacute para posiccedilatildeo sentada ( 4 ) senta-se com seguranccedila com uso miacutenimo das matildeos
( 3 ) controla a descida utilizando as mios
( 2 ) utiliza a pane posterior das pernas contra a cadeira para controlar a descida
( 1 ) senta-se independentemente mas tem descida sem controle
( 0 ) necessita de ajuda para sentar-se
5 Transferecircncias ( 4 ) capaz de transferir-se com seguranccedila com uso miacutenimo das matildeos
( 3 ) capaz de transferir-se com seguranccedila com o uso das matildeos
( 2 ) capaz de transferir-se seguindo orientaccedilotildees verbais cou supervisatildeo
( 1 ) necessita de uma pessoa para ajudar
( 0 ) necessita de duas pessoas para ajudar ou supervisionar para realizar a tarefa com
seguranccedila
6 Permanecer em peacute sem apoio com os olhos fechados ( 4 ) capaz de permanecer em peacute por 10 segundos com seguranccedila
( 3 ) capaz de permanecer em peacute por 10 segundos com supervisatildeo
( 2 ) capaz de permanecer em peacute por 3 segundos
( 1 ) incapaz de permanecer com os olhos fechados durante 3 segundos mas manteacutem-se
em peacute
( 0 ) necessita de ajuda para natildeo cair
58
7 Permanecer em peacute sem apoio com os peacutes juntos ( 4 ) capaz de posicionar os peacutes juntos independentemente e permanecer por l minuto
com seguranccedila
( 3 ) capaz de posicionar os peacutes juntos independentemente e permanecer por l minuto
com supervisatildeo
( 2 ) capaz de posicionar os peacutes juntos independentemente e permanecer por 30
segundos
( 1 ) necessita de ajuda para posicionar-se mas eacute capaz de permanecer com os peacutes
juntos durante 15 segundos
( 0 ) necessita de ajuda para posicionar-se e eacute incapaz de permanecer nessa posiccedilatildeo por
15segundos
8 Alcanccedilar a frente com o braccedilo entendido permanecendo em peacute ( 4 ) pode avanccedilar agrave frente mais que 25 cm com seguranccedila
( 3 ) pode avanccedilar agrave frente mais que 125 cm com seguranccedila
( 2 ) pode avanccedilar agrave frente mais que 5 cm com seguranccedila
( 1 ) pode avanccedilar agrave frente mas necessita de supervisatildeo
( 0 ) perde o equiliacutebrio na tentativa ou necessita de apoio externo
9 Pegar um objeto do chatildeo a partir de uma posiccedilatildeo em peacute ( 4 ) capaz de pegar o chinelo com facilidade e seguranccedila
( 3 ) capaz de pegar o chinelo mas necessita de supervisatildeo
( 2 ) incapaz de pegaacute-lo mas se estica ateacute ficar a 2-5 cm do chinelo e manteacutem o
equiliacutebrio independentemente
( 1 ) incapaz de pegaacute-lo necessitando de supervisatildeo enquanto estaacute tentando
( 0 ) incapaz de tentar ou necessita de ajuda para natildeo perder o equiliacutebrio ou cair
10 Virar-se e olhar para traacutes por cima dos ombros direito e esquerdo enquanto
permanece em peacute ( 4 ) olha para traacutes de ambos os lados com uma boa distribuiccedilatildeo do peso
( 3 ) olha para traacutes somente de um lado o lado contraacuterio demonstra menor distribuiccedilatildeo
do peso
( 2 ) vira somente para os lados mas manteacutem o equiliacutebrio
( 1 ) necessita de supervisatildeo para virar
( 0 ) necessita de ajuda para natildeo perder o equiliacutebrio ou cair
11 Girar 360 graus ( 4 ) capaz de girar 360 graus com seguranccedila em 4 segundos ou matildeos
( 3 ) capaz de girar 360 graus com seguranccedila somente para um lado em 4 segundos ou
menos
( 2 ) capaz de girar 360 graus com seguranccedila mas lentamente
( 1 ) necessita de supervisatildeo proacutexima ou orientaccedilotildees verbais
( 0 ) necessita de ajuda enquanto gira
59
12 Posicionar os peacutes alternadamente ao degrau ou banquinho enquanto
permanece em peacute sem apoio ( 4 ) capaz de permanecer em peacute independentemente e com seguranccedila completando
8movimentos em 20 segundos
( 3 ) capaz de permanecer em peacute independentemente e completar 8 movimentos em
mais que 20 segundos
( 2 ) capaz de completar 4 movimentos sem ajuda
( 1 ) capaz de completar mais que 2 movimentos com o miacutenimo de ajuda
( 0 ) incapaz de tentar ou necessita de ajuda para natildeo cair
13 Permanecer em peacute sem apoio com um peacute agrave frente ( 4 ) capaz de colocar um peacute imediatamente agrave frente do outro independentemente e
permanecer por 30 segundos
( 3 ) capaz de colocar um peacute um pouco mais agrave frente do outro e levemente para o
ladoIndependentemente e permanecer por 30 segundos
( 2 ) capaz de dar um pequeno passo independentemente e permanecer por 30
segundos
( 1 ) necessita de ajuda para dar o passo poreacutem permanece por 15 segundos
( 0 ) perde o equiliacutebrio ao tentar dar um passo ou ficar de peacute
14 Permanecer em peacute sobre uma perna ( 4 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por mais que
10segundos
( 3 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por 5-10 segundos
( 2 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por 3 ou 4 segundos
( 1 ) tenta levantar uma perna mas eacute incapaz de permanecer por 3 segundos embora
permaneccedila em peacute independentemente
( 0 ) incapaz de tentar ou necessita de ajuda para natildeo cair
( ) Escore Total (Maacuteximo = 56)
60
ANEXO C Iacutendice de Marcha Dinacircmica
1 Marcha em superfiacutecie plana
Instruccedilotildees Ande em sua velocidade normal daqui ate a proacutexima marca (6 metros)
Pontuaccedilatildeo Marque a menor categoria que se aplica
(3) Normal Anda 6 metros sem dispositivos de auxilio em boa velocidade sem
evidencia de desequiliacutebrio marcha em padratildeo normal
(2) Comprometimento leve Anda 6 metros velocidade lenta marcha com miacutenimos
desvios ou utiliza dispositivos de auxilio a marcha
(1) Comprometimento moderado Anda 6 metros velocidade lenta marcha em padratildeo
anormal evidencia de desequiliacutebrio
(0) Comprometimento grave Natildeo consegue andar 6 metros sem auxilio grandes
desvios da marcha ou desequiliacutebrio
1 Mudanccedilas na velocidade da marcha
Instruccedilotildees comece a andar na sua velocidade normal (durante 15 m) e quando eu
disser agora ande o mais raacutepido possiacutevel que puder por mais 15 m Quando eu disser
devagar ande o mais lentamente que conseguir (15 m) Pontuaccedilatildeo marque a categoria
inferior que se aplica
(3) Normal Capaz de mudar a velocidade da marcha de forma uniforme sem perda de
equiliacutebrio ou desvio da marcha Mostra uma diferenccedila significativa nas velocidades
entre o normal o raacutepido e o lento
(2) Comprometimento miacutenimo Consegue mudar a velocidade mas demonstra desvios
miacutenimos da marcha ou natildeo ha desvios mas ele e incapaz de obter uma mudanccedila
significativa na velocidade ou utiliza um acessoacuterio
(1) Comprometimento moderado Realiza somente pequenos ajustes na velocidade da
marcha ou apresenta uma alteraccedilatildeo com importantes desvios ou alterada a velocidade
associada a desvios significativos da marcha ou altera a velocidade com perda do
equiliacutebrio mas e capaz de recupera-la e continuar andando
(0) Comprometimento severo Natildeo consegue mudar a velocidade ou perde o equiliacutebrio e
procura apoio na parede ou tem que ser pego
2 Marcha com rotaccedilatildeo horizontal da cabeccedila
Instruccedilotildees Comece a andar no ritmo normal Quando eu disser olhe para a direita
continue andando reto vire a cabeccedila para a direita Continue olhando para o lado direito
ate que eu diga olhe para a esquerda entatildeo continue andando reto e vire a cabeccedila para
a esquerda
Mantenha a cabeccedila nesta posiccedilatildeo ate que eu diga ldquoolhe para a frenterdquo entatildeo continue
andando
reto mas volte a sua cabeccedila para a posiccedilatildeo central
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
(3) Normal Executa rotaccedilotildees uniformes da cabeccedila sem nenhuma mudanccedila na marcha
(2) Comprometimento miacutenimo Executa rotaccedilotildees uniformes da cabeccedila com uma ligeira
mudanccedila na velocidade da marcha (isto eacute interrupccedilatildeo miacutenima no trajeto uniforme da
marcha ou usa um acessoacuterio para andar)
61
(1) Comprometimento moderado Executa rotaccedilotildees uniformes da cabeccedila com uma
moderada mudanccedila na velocidade da marcha comeccedila a andar mais lentamente vacila
mas se recupera consegue continuar andando
(0) Comprometimento severo Executa as tarefas com interrupccedilotildees severas da marcha
(isto e desvia 15o fora do trajeto perde o equiliacutebrio para tenta segurar-se na parede)
4 Marcha com movimentos verticais da cabeccedila
Instruccedilotildees Comece a andar no ritmo normal Quando eu disser olhe para cima
continue andando reto mas incline a cabeccedila para cima Continue olhando para cima ate
que eu diga olhe para baixo entatildeo continue andando reto e vire a cabeccedila para baixo
Mantenha a cabeccedila nesta posiccedilatildeo ate que eu diga olhe para a frente entatildeo continue
andando reto mas volte a sua cabeccedila para a posiccedilatildeo central Pontuaccedilatildeo marque a
categoria inferior que se aplica
(3) Normal Executa rotaccedilotildees uniformes da cabeccedila sem nenhuma mudanccedila na marcha
(2) Comprometimento miacutenimo Executa as tarefas com uma ligeira mudanccedila na
velocidade da marcha (isto e interrupccedilatildeo miacutenima no trajeto uniforme da marcha ou usa
um acessoacuterio para andar)
(1) Comprometimento moderado Executa as tarefas com uma moderada mudanccedila na
velocidade da marcha comeccedila a andar mais lentamente vacila mas se recupera
consegue continuar andando
(0) Comprometimento severo Executa as tarefas com interrupccedilotildees severas da marcha
(isto e vacila 15o fora do trajeto perde o equiliacutebrio para tenta segurar-se na parede)
5 Marcha e rotaccedilatildeo
Instruccedilotildees Comece a andar no ritmo normal Quando eu disser ldquovire-se e parerdquo vire o
mais raacutepido que puder para a direccedilatildeo oposta e pare
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
(3) Normal Consegue virar com seguranccedila dentro de 3 segundos e para rapidamente
sem nenhuma perda do equiliacutebrio
(2) Comprometimento miacutenimo Consegue virar com seguranccedila lt 3 segundos e para sem
nenhuma perda do equiliacutebrio
(1) Comprometimento moderado Vira lentamente precisa de dicas verbais precisa dar
vaacuterios passos curtos para recuperar o equiliacutebrio apoacutes virar ou parar
(0) Comprometimento severo Natildeo consegue girar com seguranccedila precisa de ajuda para
virar e parar
6 Passar por cima de um obstaacuteculo
Instruccedilotildees Comece a nadar em sua velocidade normal Quando chegar a caixa de
sapatos passe por cima dela (natildeo ao redor dela) e continue andando
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
(3) Normal Capaz de passar por cima da caixa sem mudar a velocidade da marcha natildeo
haacute evidencia de desequiliacutebrio
(2) Comprometimento miacutenimo Capaz de passar por cima da caixa mas precisa reduzir
a velocidade e ajustar os passos para ter mais seguranccedila
(1) Comprometimento moderado E capaz de passar por cima da caixa mas precisa
parar e depois recomeccedilar Pode precisar de dicas verbais
62
(0) Comprometimento severo Natildeo consegue executar sem ajuda
7 Andar ao redor de obstaacuteculos
Instruccedilotildees Comece a andar na sua velocidade normal Quando chegar ao primeiro cone
(180 m de distancia) contorne-o pelo lado direito Quando chegar ao segundo (180m
apoacutes o primeiro) contorne-o pela esquerda
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
(3) Normal E capaz de andar ao redor dos cones com seguranccedila sem mudar a
velocidade da marcha natildeo ha evidencia de desequiliacutebrio
(2) Comprometimento miacutenimo E capaz de andar ao redor de ambos os cones mas
precisa reduzir a velocidade da marcha e ajustar os passos para passar por eles
(1) Comprometimento moderado E capaz de passar pelos cones mas precisa reduzir
significativamente a velocidade da marcha para realizar a tarefa
(0) Comprometimento severo Incapaz de passar pelos cones tropeccedila neles e precisa de
ajuda fiacutesica
8 Degraus
Instruccedilotildees Suba estes degraus da maneira que vocecirc faz em casa (isto e usando o
corrimatildeos se necessaacuterio) Quando chegar ao topo vire e desccedila novamente
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
( 3 ) Normal Alternando os peacutes sem usar o corrimatildeo
( 2 ) Comprometimento miacutenimo Alternando os peacutes mas precisa usar o corrimatildeo
( 1 ) Comprometimento moderado Coloca os 2 peacutes no degrau precisa usar o corrimatildeo
( 0 ) Comprometimento severo Natildeo consegue fazer de forma segura
( ) Escore Total (Maacuteximo = 24)
63
ANEXO D ldquoGrading scale for NPHrdquo
Grading Scale for NPH
Gait disturbance 0 normal 1 unstable but independent gait 2 walking w one cane 3 walking w two canes or a walker frame 4 walking not possible Dementia 0 win normal range 1 no apparent dementia but apathetic 2 socially dependent but independent at home 3 partially dependent at home 4 totally dependent Urinary incontinence 0 absent 1 absent but w pollakisuria or urinary urgency 2 sometimes only at night 3 sometimes even during the day 4 frequent
64
ANEXO E Escala de Graduaccedilatildeo de HPN
Escala de Graduaccedilatildeo de HPN
Distuacuterbio de Marcha 0Ausente 1Marcha instaacutevel mas independente 2Anda com 1 apoio 3Anda com 2 apoios ou andador 4Natildeo eacute possiacutevel andar Demecircncia 0Ausente 1Sem demecircncia aparente mas apaacutetico 2Socialmente dependente mas independente na residecircncia 3Parcialmente dependente na residecircncia 4Totalmente dependente Incontinecircncia urinaacuteria 0Ausente 1Ausente mas com polaciuacuteria ou urgecircncia miccional 2Agraves vezes apenas agrave noite 3Agraves vezes mesmo durante o dia 4Frequente
65
ANEXO F Aprovaccedilatildeo do Projeto de Pesquisa pela CAPpesq do HCFMUSP
66
ANEXO G Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
HOSPITAL DAS CLIacuteNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA
UNIVERSIDADE DE SAtildeO PAULO-HCFMUSP
DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSAacuteVEL
LEGAL
1 NOME
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
2RESPONSAacuteVEL LEGAL
NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)
DOCUMENTO DE IDENTIDADE SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilONordm APTO
BAIRROCIDADE
CEPTELEFONEDDD ()
_______________________________________________________________________________
DADOS SOBRE A PESQUISA
1 TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA Validaccedilatildeo para Liacutengua Portuguesa da escala de
graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo Normal
2 PESQUISADOR Dr Fernando Campos Gomes Pinto
CARGOFUNCcedilAtildeO meacutedico INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm CRM 90797
UNIDADE DO HCFMUSP Ipq
3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA
RISCO MIacuteNIMO RISCO MEacuteDIO
RISCO BAIXO X RISCO MAIOR
4DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 36 meses
67
HOSPITAL DAS CLIacuteNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE
DE SAtildeO PAULO-HCFMUSP
01 ndash Essas informaccedilotildees estatildeo sendo fornecidas para sua participaccedilatildeo voluntaacuteria neste estudo
que visa validar para a Liacutengua Portuguesa um questionaacuterio com perguntas para avaliar os
pacientes com hidrocefalia
02 ndash Vocecirc seraacute avaliado por duas Fisioterapeutas em um uacutenico dia no Ambulatoacuterio de
Hidrodinacircmica do Hospital das Cliacutenicas Elas faratildeo perguntas sobre o caminhar controle da
urina sobre seu comportamento e suas atividades em casa como vestir roupa e alimentar-se
Depois apenas uma fisioterapeuta faraacute teste como pedir para vocecirc pegar um caderno no chatildeo
levantar da cadeira equilibrar-se em apenas um peacute para observar o seu equiliacutebrio corporal e
apoacutes veraacute a forma como vocecirc anda
03 ndash Haacute risco baixo na avaliaccedilatildeo realizada pela Fisioterapeuta por pedir para vocecirc andar Seraacute
desenvolvida em no maacuteximo por quinze minutos cada avaliaccedilatildeo com total de quarenta e cinco
minutos com a presenccedila dos seus familiares
04 ndash Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa
para esclarecimento de eventuais duacutevidas Os principais investigadores satildeo Dr Manoel Jacobsen
e Dr Fernando Campos Gomes Pinto que pode ser encontrado no endereccedilo Av Dr Eneacuteas de
Carvalho Aguiar 255 Cerqueira Ceacutesar CEP 05403-000 Satildeo Paulo ndash Brasil Telefone (0xx11)
8203-5550 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em
contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm
andar ndash tel 3069-6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 3069-6442 ramal 26 ndash E-mail
cappesqhcnetuspbr
05 ndash Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de
participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo
06 ndash As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo
divulgada a identificaccedilatildeo facial ou dados pessoais de nenhum paciente
07 ndash Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em
estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
08 ndash Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames
e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo
09 - Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta
pesquisa
68
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que
foram lidas para mim descrevendo o estudo ldquoValidaccedilatildeo para Liacutengua Portuguesa da escala de
graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo Normalrdquo
Eu discuti com o Dr Fernando Campos Gomes Pinto sobre a minha decisatildeo em
participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os
procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade
e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de
despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo
voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer
momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer
benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo
-------------------------------------------------
Assinatura do pacienterepresentante legal Data
-------------------------------------------------------------------------
Assinatura da testemunha Data
para casos de pacientes analfabetos ou semianalfabetos
(Somente para o responsaacutevel do projeto)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste
paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
8 REFEREcircNCIAS
69
8 REFEREcircNCIAS
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9 APEcircNDICE
77
9 APEcircNDICE
78
79
80
81
82
83
84
85
86
LISTA DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 Demonstra pontuaccedilotildees da MIF segundo HPN 37
Graacutefico 2 Demonstra pontuaccedilotildees da BERG segundo HPN 39
Graacutefico 3 Demonstra pontuaccedilotildees da DGI segundo HPN40
Graacutefico 4 Demonstra valores do TUG segundo HPN 42
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
ANOVA Anaacutelise de Variacircncia
AVD Atividades de Vida Diaacuteria
BERG Teste de Equiliacutebrio de Berg
CAPPesq Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa
DGI Iacutendice de Marcha Dinacircmica
DVP Derivaccedilatildeo Ventriculoperitonial
HCFMUSP Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
HPN Hidrocefalia de Pressatildeo Normal
ICIQ Questionaacuterio Internacional de Incontinecircncia
IPQ Instituto de Psiquiatria
IU Incontinecircncia Urinaacuteria
LCR Liacutequido Cefalorraquidiano
MIF Medida de Independecircncia Funcional
MMSE Mini Exame do Estado Mental
NPH Normal Pressure Hydrocephalus
SVE Encefalopatia Vascular Subcortical
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TUG ldquoTimed Up and Gordquo
TVE Terceiro-Ventriculostomia Endoscoacutepica
RESUMO
Lopes MIR Validaccedilatildeo para Liacutengua Portuguesa da escala de graduaccedilatildeo do
paciente com hidrocefalia de pressatildeo normal [Dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo
Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2013 p 75
O presente estudo validou para a Liacutengua Portuguesa a escala de graduaccedilatildeo do
paciente com hidrocefalia de pressatildeo normal (HPN) desenvolvida na Liacutengua
Inglesa como ldquoGrading scale for idiopathic normal pressure hydrocephalusrdquo
Duas traduccedilotildees independentes da escala de HPN foram feitas por meacutedicos
brasileiros fluentes na Liacutengua Inglesa Apoacutes harmonizaccedilatildeo dessas a traduccedilatildeo
resultante foi retrotraduzida independentemente por dois outros meacutedicos que
desconheciam a escala original Seguiu-se a uacuteltima traduccedilatildeo e revisatildeo para a
Liacutengua Portuguesa por uma profissional tradutora da aacuterea da sauacutede A
comparaccedilatildeo da versatildeo final traduzida com a escala original foi realizada pelo
comitecirc multiprofissional que natildeo estava envolvido no processo de traduccedilatildeo
pontuando-se para item distuacuterbio de marcha 0 ausente 1 marcha instaacutevel mas
independente 2 anda com um apoio 3 anda com 2 apoios ou andador e 4 natildeo
eacute possiacutevel andar No item demecircncia 0 ausente 1 sem demecircncia aparente
mas apaacutetico 2 socialmente dependente mas independente na residecircncia 3
parcialmente dependente na residecircncia e 4 totalmente dependente
Incontinecircncia Urinaacuteria 0 ausente 1 ausente mas com polaciuacuteria ou urgecircncia
miccional 2 agraves vezes apenas agrave noite e 4 frequente Para obtenccedilatildeo da
pontuaccedilatildeo final devem-se somar os itens sendo que quanto maior o escore
final maior comprometimento do paciente O resultado foi preacute-testado em um
estudo-piloto A versatildeo final da escala de HPN para o Portuguecircs bem como as
escalas de equiliacutebrio de Berg iacutendice de marcha dinacircmica e ldquotimed up and gordquo
foram aplicadas simultaneamente em cento e vinte e um pacientes
consecutivos com diagnoacutestico meacutedico de hidrocefalia de pressatildeo normal
(setenta e trecircs homens e quarenta e oito mulheres) que procuraram o
Ambulatoacuterio de Hidrodinacircmica Cerebral da Divisatildeo de Neurocirurgia Funcional
do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Cliacutenicas de Satildeo Paulo da FMUSP no
periacuteodo de julho de 2010 a marccedilo de 2012 Foram testadas as propriedades
psicomeacutetricas do questionaacuterio como confiabilidade e validade A idade
mediana foi de 7109 anos (intervalo de 35 a 92 anos) O periacuteodo meacutedio de
reteste para a escala de HPN foi de sete dias Nenhuma alteraccedilatildeo do formato
original da escala foi observada no final do processo de traduccedilatildeo e adaptaccedilatildeo
cultural O grau de concordacircncia e reprodutividade foi alta como demonstrado
pela medida de concordacircncia Kappa com excelente correlaccedilatildeo
intraobservador para itens da escala de HPN individualmente avaliados
marcha (08) demecircncia (090) e incontinecircncia (087) Na anaacutelise
interobservador o resultado foi excelente com item marcha (091) demecircncia
(086) e incontinecircncia (087) A correlaccedilatildeo entre a escala de HPN com as
demais escalas foi considerada de moderada a satisfatoacuteria para a maioria dos
itens variando de -069 a 055 na correlaccedilatildeo de Pearson A avaliaccedilatildeo
individual entre escalas sobre os itens incontinecircncia urinaacuteria demecircncia e
marcha foram tambeacutem satisfatoacuterias e estatisticamente significantes A versatildeo
para o Portuguecircs da escala de graduaccedilatildeo do paciente com HPN foi traduzida e
validada com sucesso para aplicaccedilatildeo em pacientes brasileiros de ambos os
sexos apresentando satisfatoacuteria confiabilidade e validade Descritores Hidrocefalia de pressatildeo normalpatologia Traduccedilatildeo Escalas Estudos de validaccedilatildeo Questionaacuterios Iacutendice de gravidade da doenccedila Transtornos neuroloacutegicos da marcha Apraxia da marcha Equiliacutebrio postural Incontinecircncia urinaacuteriacomplicaccedilotildees Demecircnciacomplicaccedilotildees
SUMMARY
Lopes MIR Validation to Portuguese Language of graduation scale for patients
with normal pressure hydrocephalus [dissertation] Satildeo Paulo Faculdade de
Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2013 p 75
The current study validated to Portuguese language the graduation scale for
patients with normal pressure hydrocephalus (NPH) developed on English
language as ldquoGrading scale for idiopathic normal pressure hydrocephalusrdquo Two
translations independent of NPH scale were done by Brazilian doctors fluent on
English language After harmonization of both the resulting translation was
back-translated independently by two other doctors that unaware to the original
scale Followed the last translation and revision to Portuguese language by a
professional translator of health area The comparison of last translated version
with original scale was performed by one multiprofessional committee not
involved on translation process Was established specific punctuation to
components of NPH classical triad the punctuation to gait 0 absent 1 unstable
gait but independent 2 walk with a support 3 walk with 2 supports or walker an
4 is not possible to walk On dementia item 0 absent 1 without apparent
dementia but apathetic 2 socially dependent but independent on resistance 3
partial dependent on resistance and totally dependent Urinary incontinence 0
absent 1 absent but with pollakisuria or urinary urgency 2 sometimes just at
night 3 sometimes even during the day and 4 frequently The obtained final
punctuation was given by summation of three items and the higher the final
punctuation greater involvement of the patient The result was pre-tested in a
pilot study The last version of NPH to Portuguese as well the Berg balance
scales Dynamic Gait Index and ldquotimed up and gordquo were applied simultaneously
in 121 consecutive patients with medical diagnostic of normal pressure
hydrocephalus (73 men and 48 women) who sought the Ambulatory of Cerebral
Hydrodynamics Division of Functional Neurosurgery Institute of Psychiatry
Hospital das Cliacutenicas in Sao Paulo from FMUSP on period July 2010 to march
2012 The psychometric properties reliability and validity of questionnaire
were tested The mean age was 7109 years ranging from 35 to 92 years The
period of mean retest was 7 days None change to the original format of the
scale was observed at the end of the translation process and cultural
adaptation The rate of agreement and reproducibility was high as confirmed by
measure of agreement of Kappa with excellent intra-observer correlation for
NPH scale items individually evaluated gait (080) dementia (090) and
incontinence (087) The correlation between the NPH scale with the other
scales was considered moderate to satisfactory for most items ranging from -
069 to 055 in Pearson correlation The individual evaluation between scales on
the items on urinary incontinence dementia and gait were also satisfactory and
stistically significant The Portuguese version of the graduation scale for
patients with NPH was successfully translated and validated for use in Brazilian
patients of both genders with satisfactory reliability and validity
Descriptors Hydrocephalus normal pressure Translation Scales Validation studeis Questionnaires Severity of illness index Gait disorders neurologic Gait apraxia Postural balance Urinary incontinececomplications Dementiacomplications
1 INTRODUCcedilAtildeO
2
1 INTRODUCcedilAtildeO
A hidrocefalia de pressatildeo normal (HPN) eacute uma doenccedila neuroloacutegica
caracterizada por quadro progressivo de apraxia de marcha alteraccedilotildees
cognitivas e incontinecircncia urinaacuteria (conhecida como siacutendrome de Hakim-
Adams) associada agrave hidrocefalia comunicante (comprovada por tomografia de
cracircnio ou ressonacircncia magneacutetica de enceacutefalo) e com a pressatildeo do liacutequido
cefalorraquidiano (LCR) dentro de valores normais (menos de vinte e quatro cm
H2O)1-7
A HPN primeiramente foi reconhecida por Hakim e Adams et al (1965)
na deacutecada de 60 os quais observaram um quadro de demecircncia progressiva
alteraccedilotildees na marcha e dilataccedilatildeo do sistema ventricular18
Dados epidemioloacutegicos sobre incidecircncia e prevalecircncia de HPN satildeo
escassos9 Acredita-se que corresponda a 5 de todas as demecircncias e que a
incidecircncia seja de um em cada 100000 pessoas10 Estudos mostraram que
aproximadamente 50 da incidecircncia desta morbidade foram de origem
idiopaacutetica e os demais 50 HPN secundaacuteria11 Em contrapartida Poca
Sahuquillo e Mataro (2001)12 encontraram maior incidecircncia de HPN secundaacuteria
Ainda de acordo com Krauss Sebastian e Stuckrad-Barre (2008)11 a HPN
acomete ambos os sexos com preponderacircncia maior mas natildeo significativa
entre as mulheres
Segundo a literatura a HPN manifesta-se geralmente a partir dos 55
anos preponderantemente entre a sexta e seacutetima deacutecada de vida13 Conquanto
a HPN secundaacuteria ocorra em indiviacuteduos de todas as idades vale ressaltar que
a idiopaacutetica preferencialmente acomete indiviacuteduos idosos
Em relaccedilatildeo ao quadro cliacutenico a HPN caracteriza-se tipicamente por um
desenvolvimento gradual de alteraccedilotildees na marcha que progride
insidiosamente com demecircncia e incontinecircncia urinaacuteria sendo descrito como
triacuteade cliacutenica da siacutendrome de Hakim-Adams1415 Essa triacuteade eacute considerada
como marcador cliacutenico da HPN apesar da evoluccedilatildeo ser oscilante
apresentando periacuteodos de melhora e piora Por sua vez Poca Sahuquillo e
3
Mataro (2001)12 relataram que os pacientes geralmente natildeo apresentavam
cefaleia ou outros sinais de hipertensatildeo intracraniana (HIC)
Fernandez et al (2006)16 descreveram 36 pacientes com HPN e
evidenciaram que 778 apresentavam deacuteficit cognitivo 556 alteraccedilatildeo de
marcha e 50 alteraccedilatildeo urinaacuteria Entretanto somente 306 da populaccedilatildeo
investigada apresentaram a triacuteade completa Outros estudos descrevem a
presenccedila da triacuteade cliacutenica em aproximadamente 50 dos casos todavia
apenas um ou a associaccedilatildeo de dois dos sintomas devem ser igualmente
considerados para investigaccedilatildeo diagnoacutestica1-7
O diagnoacutestico eacute iminentemente cliacuteniconeuroloacutegico corroborado por
exames de neuroimagem51718 O tratamento claacutessico e universalmente
preconizado eacute a derivaccedilatildeo ventriculoperitonial (DVP) Para os casos de HPN
secundaacuteria (estenose de aqueduto por exemplo) a terceiro-ventriculostomia
endoscoacutepica (TVE) eacute indicada1920
Estas manifestaccedilotildees ocasionadas pela HPN a tornam uma doenccedila que
compromete diretamente a qualidade de vida principalmente a autonomia do
paciente mas vale advertir que na maioria dos casos eacute reversiacutevel com o
tratamento adequado que associa o ciruacutergico com a reabilitaccedilatildeo
multiprofissional21 Ainda Blomsterwall et al22 desvelaram que os elementos da
triacuteade cliacutenica podem comprometer a independecircncia funcional do paciente e
frequentemente satildeo causadores de desajustes familiares e sociais
Neste sentido para que na avaliaccedilatildeo inicial no tratamento neurociruacutergico
e multiprofissional bem como nas avaliaccedilotildees subsequentes seja possiacutevel
classificar as reais limitaccedilotildees do paciente com criteacuterios objetivos a fim de
determinar a evoluccedilatildeo cliacutenica e quantificar as mudanccedilas observadas eacute
necessaacuterio um instrumento confiaacutevel e especiacutefico para mensurar os elementos
triacuteade cliacutenica23-26
2 OBJETIVOS
5
2 OBJETIVOS
21 Objetivo Geral
Validar a ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalusrdquo
desenvolvida na Liacutengua Inglesa a qual foi traduzida para a Liacutengua Portuguesa
como ldquoEscala de Graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo Normalrdquo
22 Objetivos especiacuteficos
1) Traduzir e adaptar culturalmente para a Liacutengua Portuguesa a
ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalusrdquo
2) Investigar a correlaccedilatildeo com a medida de independecircncia funcional
(MIF) iacutendice de marcha dinacircmica (DGI) teste de equiliacutebrio de Berg (BERG) e
ldquoTimed Up and Gordquo (TUG) nos pacientes portadores de HPN
3 REVISAtildeO DA LITERATURA
7
3 REVISAtildeO DA LITERATURA
31 Quadro cliacutenico da HPN
A sintomatologia da HPN estaacute relacionada com o distuacuterbio da dinacircmica
liquoacuterica2728 Estudos de imagem revelaram dilataccedilatildeo ventricular sobre
substacircncia branca periventricular sem atrofia cerebral significativa29 O volume
liquoacuterico circulante foi investigado por Tsunoda et al30 em 2002 ao comparar
mediccedilotildees em pacientes com HPN idiopaacutetica HPN secundaacuteria atrofia cerebral
e indiviacuteduos saudaacuteveis empregando ressonacircncia magneacutetica e programa
processador de imagens Os resultados encontrados foram apresentados no
quadro 1 evidenciando importante diferenccedila entre os grupos analisados30
Quadro 1 Relaccedilatildeo de volumes do liacutequido cefalorraquidiano intra e extraventricular conforme grupo de indiviacuteduos analisados
Grupos Frequecircncia
Volume de LCR intraventricular e (desvio-padratildeo
[ml])
Volume total de LCR e (desvio-
padratildeo [ml])
Proporccedilatildeo entre volume
ventricular volume LCR e (desvio-padratildeo
[])
Hidrocefalia de pressatildeo normal
idiopaacutetica 24 1093 (507) 2812 (731) 380 (95)
Hidrocefalia de pressatildeo normal
secundaacuteria
17 713 (182) 1969 (465) 373 (89)
Atrofia cerebral
21 649 (253) 2844 (545) 228 (77)
Pessoa saudaacutevel
18 308 (132) 1947 (516) 156 (50)
Fonte Tsunoda et al 2002
A HPN apresenta um diagnoacutestico considerado difiacutecil por ser uma doenccedila
sem sinais patognomocircnicos uma vez que a triacuteade claacutessica distuacuterbio de
marcha incontinecircncia urinaacuteria e decliacutenio cognitivo pode ser comum ao
8
envelhecimento bem como advir de diferentes causas9 Todavia diversas
comorbidades prevalentes nesta faixa etaacuteria podem dificultar o diagnoacutestico
Besch-azeddine et al31 desvelaram que aproximadamente metade da
populaccedilatildeo do estudo com HPN apresentaram criteacuterios cliacutenicos de outras
doenccedilas como alteraccedilotildees cerebrovasculares ou Alzheimer31 Cerca de 40 a
75 dos pacientes com HPN tem beta-amiloide ou outros achados tiacutepicos de
doenccedila de Alzheimer enquanto 60 possuem sinais de doenccedila
cerebrovascular que podem produzir achados cliacutenicos similares agrave HPN32
Ainda estudos anaacutetomo-patoloacutegicos sugerem danos na substacircncia branca
periventricular nos lobos frontais nos taacutelamos e gacircnglios da base
provavelmente resultante de alteraccedilotildees pressoacutericas intermitentes que causam
dilataccedilatildeo ventricular e transtorno metaboacutelico33
311 Distuacuterbio da marcha
Dentre os aspectos que despertam maior preocupaccedilatildeo quanto agraves
sequelas o distuacuterbio da marcha emerge como predominante na cliacutenica desses
pacientes e usualmente precede de outros sintomas34
Na literatura esta marcha eacute descrita como apraacutexica35 a qual se manifesta
pela incapacidade de executar uma sequecircncia de movimentos na ausecircncia de
sintomas motores e sensitivos ou incoordenaccedilatildeo36 Essa dificuldade na
locomoccedilatildeo e na manutenccedilatildeo do equiliacutebrio corporal ocasiona o risco de quedas
Dependendo do grau de comprometimento da marcha os pacientes podem
necessitar de dispositivos auxiliares de locomoccedilatildeo para deambularem ou
mesmo satildeo incapazes de realizaacute-la2937
Comumente os pacientes com HPN apresentam como caracteriacutestica a
base de sustentaccedilatildeo alargada locomoccedilatildeo lenta dificuldade para iniciar o
movimento apoacutes estar em ortostatismo e apoacutes mudanccedila de direccedilatildeo acrescido
de uma diminuiccedilatildeo da movimentaccedilatildeo dos braccedilos e tendecircncia de queda
posterior Perde-se a automatizaccedilatildeo da sequecircncia do andar que diretamente
ocasiona um desequiliacutebrio constante durante a marcha aumentando a
prevalecircncia de queda2238-40 Muitos pacientes relatam a sensaccedilatildeo dos seus
9
peacutes estarem presos ao solo durante o caminhar sensaccedilatildeo esta conhecida
como marcha magneacutetica2941
Consoante Zaaroor et al42 em 1997 descreveram uma particularidade
importante sobre a preservaccedilatildeo funcional dos membros superiores no qual
avaliaram os quatro membros para localizar por meio de um estudo
eletrofisioloacutegico o preditor de sucesso do procedimento ciruacutergico e excluiu seu
comprometimento42 Contudo confirmaram que sobreveacutem uma dificuldade nos
movimentos sincronizados dos membros superiores e inferiores durante a
marcha por possuiacuterem amplitude reduzida do passo40
Entretanto segundo Krauss Sebastian e Stuckrad-Barre (2008)11 apesar
do distuacuterbio de marcha ser um sintoma importante nessa populaccedilatildeo natildeo eacute
patognomocircnico Vale ressaltar que na fase inicial da doenccedila pode ser
impossiacutevel distingui-la da marcha senil e posteriormente a marcha instaacutevel
pode ser confundida com outras doenccedilas como encefalopatia vascular
subcortical (SVE)
312 Alteraccedilotildees cognitivas
A HPN eacute conhecida como um tipo de demecircncia trataacutevel ou seja pode
haver reversatildeo parcial ou completa do quadro cliacutenico Entretanto apesar do
aumento da prevalecircncia dessa doenccedila e crescentes publicaccedilotildees de diretrizes
cliacutenicas ainda haacute controveacutersias sobre diagnoacutestico e tratamento desses
pacientes43 Caracterizar detalhes da disfunccedilatildeo cognitiva eacute importante para
diferenciaacute-la de outras demecircncias neurodegenerativas44
Segundo Iddon et al (1999)45 a deteriorizaccedilatildeo cognitiva nesses pacientes
natildeo eacute totalmente reversiacutevel pois agrave medida que aumenta o tempo da doenccedila
ocorre aumento da extensatildeo dos danos cerebrais afetando a substacircncia
branca subcortical e a substacircncia cortical o que favorece a alteraccedilotildees graves
da funccedilatildeo mental Os mesmos autores observaram em um subgrupo de HPN
melhora poacutes-ciruacutergica em escalas globais de demecircncia todavia natildeo
observaram melhora em testes psicoloacutegicos sensiacuteveis a alteraccedilotildees do lobo
frontal45
10
De acordo com Benejam et al46 em 2008 os pacientes apresentaram
quadros variados de deteriorizaccedilatildeo cognitiva variando desde quadros leves
como dificuldade para recordar fatos recentes deacuteficit de atenccedilatildeo e
concentraccedilatildeo ateacute quadros graves com lentidatildeo no processamento das
informaccedilotildees e desorientaccedilatildeo tecircmporo-espacial Igualmente encontrou
diminuiccedilatildeo da espontaneidade iniciativa falta de interesse pelas atividades
habituais e apatia46
Muitos estudos da disfunccedilatildeo cognitiva nos pacientes com HPN sugerem
ser do tipo subcortical47 focando-se na memoacuteria atenccedilatildeo e funccedilatildeo executiva
como principais itens a serem afetados4548 Saito et al (2011) concluiacuteram que
as alteraccedilotildees pela HPN natildeo se concentram apenas nos lobos frontais e nas
funccedilotildees executivas mas tambeacutem em regiotildees corticais posteriores com
comprometimento da percepccedilatildeo visual e visuoespacial Takeuchi et al (2007)
em seu estudo evidenciaram que a inabilidade construtiva se deve agrave disfunccedilatildeo
no lobo parietal o que os diferencia dos pacientes com Alzheimer que
apresentarem demecircncia tipo frontotemporal com parietal preservado48
Atualmente natildeo haacute bateria de testes psicomeacutetricos especiacuteficos para essa
populaccedilatildeo tanto para diagnoacutestico como para detecccedilatildeo de diferenccedilas preacute e poacutes-
ciruacutergicas Entretanto mesmo extensos os testes neuropsicoloacutegicos natildeo
permitem a faacutecil diferenciaccedilatildeo da HPN com outras demecircncias subcorticais11
313 Incontinecircncia urinaacuteria
A incontinecircncia urinaacuteria (IU) influencia diretamente a qualidade de vida
dos pacientes pois acarreta danos tanto na esfera psicoloacutegica e social quanto
na econocircmica e fiacutesica Haacute um consenso na literatura de que os proacuteprios
pacientes satildeo seus melhores juiacutezes na avaliaccedilatildeo da interferecircncia sobre a
qualidade de vida49
Assim a incontinecircncia urinaacuteria manifesta-se na maioria dos pacientes e
raramente presenciamos a fecal No estaacutegio inicial da doenccedila eacute comum
observar apenas urgecircncia urinaacuteria e nos estaacutegios avanccedilados muitos pacientes
tornam-se incontinentes Assim a IU natildeo deve ser considerada apenas como
11
consequecircncia da demecircncia apesar do comprometimento cognitivo associado
ao distuacuterbio de marcha favorecer a perda urinaacuteria principalmente nos
pacientes com urgecircncia11
Ahlberg et al (1988) mostraram que a populaccedilatildeo de HPN investigada natildeo
apresentava comprometimento cognitivo ou de marcha que justificassem a
incontinecircncia sendo estes achados cliacutenicos independentes em cada paciente
Ainda durante exames urodinacircmicos os pacientes apresentaram hiperatividade
da bexiga e instabilidade do detrusor com significativa melhora do quadro
cliacutenico apoacutes ldquotap testrdquo com remoccedilatildeo de cinquenta ml ratificando que a HPN
acomete regiotildees cerebrais que satildeo importantes para o controle da micccedilatildeo50
32 Escalas de avaliaccedilatildeo
As escalas de avaliaccedilatildeo satildeo utilizadas na praacutetica cliacutenica por serem de
faacutecil aplicaccedilatildeo baixo custo e dispensarem uso de equipamento especial2125
A realizaccedilatildeo adequada de tarefas do cotidiano demanda participaccedilatildeo de
funccedilotildees motoras sensitivas cognitivas e psicoloacutegicas assim para avaliaacute-las
no idoso bem como analisar a interferecircncia causada por diferentes doenccedilas
sobre sua independecircncia funcional deve-se realizar pesquisa cliacutenica testes
fiacutesicos e aplicaccedilatildeo de escalas cujo conjunto denomina-se avaliaccedilatildeo funcional
Itens como avaliaccedilatildeo do equiliacutebrio mobilidade marcha funccedilatildeo cognitiva
capacidade de realizar atividades de vida diaacuteria (AVD) como andar comer
vestir ir ao toalete e ter continecircncia urinaacuteria e fecal devem ser avaliados de
maneira clara e objetiva2125
A avaliaccedilatildeo da marcha estaacute relacionada com o equiliacutebrio corporal visto
que essa gera instabilidade do controle postural e cria um desafio adaptativo
aos sistemas tornando-se necessaacuterias informaccedilotildees contiacutenuas sobre posiccedilatildeo e
movimento das diferentes partes do corpo durante a locomoccedilatildeo O controle da
posiccedilatildeo do corpo no espaccedilo como forma de promover estabilidade e
orientaccedilatildeo eacute denominado de controle postural A estabilidade postural eacute obtida
por meio do repouso (equiliacutebrio estaacutetico) do movimento estaacutevel (equiliacutebrio
dinacircmico) ou pela recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio perdido durante determinada
12
atividade Eacute fundamental para a manutenccedilatildeo do equiliacutebrio que o centro de
massa corporal esteja projetado dentro dos limites da base de apoio com
integraccedilatildeo das informaccedilotildees sensoriais com os sistemas
neuromusculares41363751
Estudos mostraram que as principais queixas dos pacientes portadores
de HPN e de seus cuidadores satildeo em relaccedilatildeo agrave marcha Deste modo pode ser
dada maior importacircncia para a caracterizaccedilatildeo da marcha ao utilizar escalas de
avaliaccedilatildeo52 Todavia para a avaliaccedilatildeo completa de um paciente com HPN os
trecircs componentes da triacuteade cliacutenica devem ser considerados e para este fim
podem-se utilizar associaccedilotildees de escalas que analisem os sintomas
individualmente46
321 Medida de independecircncia funcional
A Medida de Independecircncia Funcional (MIF) foi desenvolvida pela
Academia Americana de Medicina Fiacutesica e Reabilitaccedilatildeo e pelo Congresso
Americano de Medicina de Reabilitaccedilatildeo na deacutecada de 1980 com intuito de
mensurar o niacutevel de ajuda que o portador de deficiecircncia necessita para realizar
tarefas motoras como autocuidado locomoccedilatildeo vestuaacuterio aleacutem de tarefas
cognitivas Foi traduzida e adaptada para a Liacutengua Portuguesa em 2001 sendo
vaacutelida com boa equivalecircncia cultural e reprodutividade5354
Composta por dezoito itens classificados em seis dimensotildees e duas
subdivisotildees motora e cognitiva A MIF motora compreende autocuidados
(alimentaccedilatildeo higiene pessoal banho vestir metade superior e inferior do
corpo uso do vaso sanitaacuterio) controle esfincteriano (continecircncia urinaacuteria e
fecal) mobilidade (vaso sanitaacuterio banheira ou chuveiro) locomoccedilatildeo (andar e
escadas) A MIF cognitiva abrange comunicaccedilatildeo (compreensatildeo e expressatildeo) e
cogniccedilatildeo (interaccedilatildeo social resoluccedilatildeo de problemas e memoacuteria)55 (Figura 1)
Cada item eacute pontuado ateacute o niacutevel sete sendo um ponto para dependecircncia
total e sete independecircncia total (Anexo A) A pontuaccedilatildeo total da escala varia de
dezoito a cento e vinte e seis e quanto menor indica alta dependecircncia
Independente do diagnoacutestico esta escala avalia como o individuo estaacute
13
executando as atividades e natildeo como executava em outras circunstacircncias ou
ambiente53
Sua aplicaccedilatildeo natildeo se faz por meio de autoaplicaccedilatildeo apresenta alta
confiabilidade desde que aplicado por terapeuta devidamente treinado e
qualificado para utilizaccedilatildeo com entrevista realizada pessoalmente com
duraccedilatildeo meacutedia de vinte a trinta minutos Frequentemente eacute necessaacuteria a
presenccedila do familiar ou cuidador para obtenccedilatildeo do perfil completo do paciente
durante atividades de vida diaacuteria56
Na literatura diversos trabalhos utilizam a MIF para avaliaccedilatildeo de
pacientes com deacuteficit cognitivo Talmelli et al (2010) investigaram a
independecircncia funcional dos idosos com doenccedila de Alzheimer por meio das
escalas MIF e Miniexame do estado mental Entre seus achados evidenciaram
que os deacuteficits cognitivos influenciam no desempenho na realizaccedilatildeo das
atividades da vida cotidiana com uma meacutedia de pontuaccedilatildeo de 1077 para
idosos sem deacuteficit e 632 para os que o apresentavam55
Figura 1 - Dimensotildees e pontuaccedilotildees da MIF
14
322 Escala de equiliacutebrio de Berg
Criada em 1992 eacute considerada escala de equiliacutebrio simples faacutecil
aplicaccedilatildeo e largamente utilizada em pesquisa cliacutenica principalmente em idosos
acima de 60 anos Foi traduzida e adaptada para o Portuguecircs em 2004 (Anexo
B) demonstrando ser vaacutelida e confiaacutevel57
Utilizada para determinar fatores de risco para perda independecircncia e
quedas descreve o equiliacutebrio funcional necessaacuterio para atividades de vida
diaacuteria como marcha levantar de uma cadeira e movimentar os membros
superiores enquanto mantecircm-se na postura em ortostatismo Igualmente
acompanha evoluccedilatildeo das intervenccedilotildees cliacutenicas58
Compreende quatorze domiacutenios comuns agrave vida diaacuteria cada item eacute
pontuado de zero a quatro com pontuaccedilatildeo miacutenima e maacutexima variando entre
zero e cinquenta e seis O tempo eacute verificado a fim de manter determinada
posiccedilatildeo alcance anterior dos membros superiores e o tempo total para
completar uma tarefa57
Para aplicaccedilatildeo da escala satildeo necessaacuterios um reloacutegio uma reacutegua um
banquinho e uma cadeira e o tempo de execuccedilatildeo eacute de aproximadamente 30
minutos ainda pode ser realizada com pacientes vestidos descalccedilos e fazendo
uso de oacuteculos eou proacuteteses auditivas de uso habitual57
323 Iacutendice de marcha dinacircmica
Avalia a marcha dinacircmica Esta escala foi desenvolvida para identificar a
probabilidade de queda em idosos O teste eacute constituiacutedo das seguintes tarefas
funcionais caminhar em superfiacutecie plana caminhar com mudanccedilas na
velocidade da marcha caminhar com movimentos horizontais e verticais da
cabeccedila passar sobre e contornar obstaacuteculos girar sobre o proacuteprio eixo
corporal e subirdescer escadas59 Sugere-se para realizaccedilatildeo da avaliaccedilatildeo
demarcar o solo com fita adesiva no ponto de partida ateacute atingir a marca de
seis metros e nas distacircncias de 180 metros e 360 metros posicionar os
cones60
15
Apresenta vinte e quatro pontos de escore maacuteximo sendo que cada item
recebe de zero a trecircs pontos sendo que o zero corresponde ao menor niacutevel e
o trecircs o niacutevel mais elevado da funccedilatildeo (Anexo C) A interpretaccedilatildeo dos
resultados indica que um valor menor ou igual a dezenove pontos eacute preditivo
de quedas em idosos e que o indiviacuteduo apresenta marcha segura apenas para
valores superiores a vinte e dois pontos61
324 ldquoTimed Up and Gordquo
O teste ldquoGet Up and Gordquo desenvolvido por Mathias et al (1986) avalia de
forma padronizada raacutepida e praacutetica a mobilidade O teste consiste em levantar
de uma cadeira caminhar trecircs metros e retornar agrave posiccedilatildeo inicial Entretanto
haacute divergecircncias entre observadores com relaccedilatildeo agrave pontuaccedilatildeo pois essa era
baseada apenas na percepccedilatildeo individual para classificaacute-los de acordo com
desempenho na atividade proposta Na deacutecada de 1990 foi desenvolvida
versatildeo modificada denominada ldquoTimed Up amp Gordquo (TUG) na qual a avaliaccedilatildeo da
mobilidade teve como premissa os mesmos procedimentos acrescidos de uma
marcaccedilatildeo de tempo por um cronocircmetro Muitos estudos evidenciam boa
correlaccedilatildeo do TUG com outras escalas como escala de equiliacutebrio de Berg (r =
-081) e escala Barthel (r= -078)62
As pontuaccedilotildees baseavam-se de acordo com tempo utilizado para realizar
a tarefa valores ateacute dez segundos foram considerados dentro da normalidade
para adultos independentes e sem risco de queda sendo que em idosos na
mesma condiccedilatildeo satildeo aceitaacuteveis valores de ateacute doze segundos Valores entre
onze a vinte segundos foram classificados como idoso fraacutegil independente
parcial para atividades de vida diaacuteria ou com baixo risco de quedas Satildeo
classificados idosos com deacuteficit de mobilidade e com risco de queda63 os idosos
que obtecircm pontuaccedilatildeo entre vinte e um ndash trinta segundos acima de trinta
segundos idoso com alta restriccedilatildeo de mobilidade62
Esta escala eacute amplamente utilizada nas avaliaccedilotildees de mobilidade e de
performance motora em idosos Bischoff et al (2003) investigaram a influecircncia
do ambiente sobre estes ao comparar a performance na realizaccedilatildeo do teste
16
nos indiviacuteduos que viviam na comunidade com os institucionalizados o estudo
demonstrou diferenccedila na mobilidade (54 de variaccedilatildeo com os idosos da
comunidade apresentando maior mobilidade funcional)63
Feick et al (2008) utilizaram o TUG MIF entre outras escalas para
determinar as mudanccedilas funcionais dos pacientes com HPN antes e apoacutes a
punccedilatildeo lombar com a terapia ocupacional e fisioterapia e concluiacuteram que a
avaliaccedilatildeo realizada foi sensiacutevel agraves mudanccedilas apoacutes retirada do liacutequido
cefalorraquidiano25
325 Escalas de graduaccedilatildeo do paciente com HPN
A primeira escala apresentada na literatura na Liacutengua Inglesa foi a
ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalusrdquo (Anexo D)
desenvolvida no Japatildeo Sua vantagem praacutetica eacute a facilidade e a rapidez de
aplicaccedilatildeo aleacutem de avaliar a triacuteade cliacutenica da HPN Cada elemento (marcha
demecircncia e incontinecircncia urinaacuteria) eacute classificado em cinco pontos que variam
de zero a quatro com pontuaccedilatildeo maacutexima de doze e miacutenima de zero sendo
que quanto maior o resultado maior o grau de comprometimento do
paciente23
Foi desenvolvida a partir de um estudo cooperativo entre 1996 e 1999
para determinar os criteacuterios mais preditivos de diagnoacutestico para pacientes com
HPN e que poderiam se beneficiar de procedimento ciruacutergico Para isso
questionaacuterios sobre essa doenccedila foram enviados para quatorze membros do
Comitecirc de Pesquisa Cientiacutefica em Hidrocefalia patrocinado pelo Ministeacuterio da
Sauacutede e Bem-Estar do Japatildeo Posteriormente uma anaacutelise retrospectiva das
respostas foi realizada em que incluiacutea vaacuterios niacuteveis de alteraccedilatildeo de marcha
demecircncia e incontinecircncia urinaacuteria sendo aplicada em cento e vinte pacientes23
Outras escalas foram apresentadas na literatura poreacutem mantendo os
princiacutepios baacutesicos da ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure
Hydrocephalusrdquo Kubo et al (2008) desenvolveram a ldquoEscala de Classificaccedilatildeo
de Hidrocefalia de Pressatildeo Normal Idiopaacuteticardquo para classificar a triacuteade
sintomaacutetica dos pacientes em diferentes gravidades A pontuaccedilatildeo foi baseada
17
na observaccedilatildeo dos terapeutas e entrevista com pacientes e seus cuidadores
cada domiacutenio foi pontuado de zero a quatro sendo que uma pontuaccedilatildeo alta
indica maior comprometimento
O objetivo do estudo Kubo et al (2008) foi avaliar a confiabilidade e
validade da escala em trinta e oito pacientes com HPN idiopaacutetica Para isso foi
comparada com Miniexame do Estado Mental (MMSE) o ldquoTimed up and Gordquo
escala de marcha e questionaacuterio internacional de incontinecircncia (ICIQ-SF)
Ainda para avaliar as mudanccedilas da severidade da doenccedila foram aplicados
antes e apoacutes os procedimentos coleta do liacutequido cefalorraquidiano e cirurgia A
confiabilidade interexaminadores da escala foi alta O domiacutenio cognitivo
apresentou correlaccedilatildeo estatisticamente significante com os escores do teste
cognitivo equivalente para os domiacutenios marcha e incontinecircncia urinaacuteria com os
outros testes Os pacientes que obtiveram melhora apoacutes coleta do liacutequor na
escala de HPN tambeacutem melhoraram nas demais escalas Quatorze dos trinta e
oito pacientes realizaram cirurgia quando houve associaccedilatildeo significantes com
as alteraccedilotildees cognitivas e da incontinecircncia apoacutes retirada do liacutequor64
Ishikawa et al (2012) realizaram um estudo com cem pacientes de HPN
com objetivo de determinar preditores de melhora cliacutenica com indicaccedilatildeo
ciruacutergica Para isso associou a aplicaccedilatildeo do Minimental ldquoTimed up and gordquo
Rankin e a Escala de Classificaccedilatildeo de Hidrocefalia de Pressatildeo Normal
Idiopaacutetica antes e apoacutes a retirada de trinta ml do liacutequido cefalorraquidiano por
punccedilatildeo lombar e antes apoacutes trecircs seis e um ano de derivaccedilatildeo ventriacuteculo-
peritonial Os achados deste estudo apresentaram uma resposta positiva
sendo que as melhores pontuaccedilotildees nas escalas estavam associadas agrave
pressatildeo de abertura do liacutequido cefalorraquidiano durante punccedilatildeo lombar maior
ou igual a quinze cm H2065
Ainda Hellstrom et al (2012) apresentaram a escala de HPN que
classifica a gravidade da doenccedila e analisa os resultados do tratamento
desenvolvida por meio da avaliaccedilatildeo de quatro domiacutenios marcha equiliacutebrio
fatores neuropsicoloacutegicos e continecircncia
A marcha foi avaliada por meio de mediccedilotildees do nuacutemero de passos e o
tempo necessaacuterio para caminhar dez metros o equiliacutebrio foi analisado por meio
da observaccedilatildeo do esforccedilo do paciente em manter-se ereto de forma unipodal e
18
bipodal Para os fatores neuropsicoloacutegicos foram utilizados testes como o
ldquoGrooved pegboardrdquo Foi verificada continecircncia pela percepccedilatildeo do paciente ou
fonte mais confiaacutevel possiacutevel visto que os pacientes com percepccedilatildeo reduzida
podem negaacute-la mesmo sendo incontinentes Para este domiacutenio foi aplicada
uma classificaccedilatildeo ordinal sendo que um foi considerado normal dois
urgecircncia sem incontinecircncia trecircs rara incontinecircncia sem necessidade de
absorventesfralda quatro incontinecircncia frequente com absorventefralda
cinco incontinecircncia urinaacuteria e seis incontinecircncia urinaacuteria e fecal66
4 MEacuteTODOS
20
4 MEacuteTODOS
41 Traduccedilatildeo e adaptaccedilatildeo cultural
A escala ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus
(Anexo D) foi traduzida para Liacutengua Portuguesa de forma padronizada para
garantir a qualidade e fidedignidade da versatildeo original de acordo com a
metodologia de Guillemin et al (1993)67 de acordo com Figura 2 A traduccedilatildeo
para a Liacutengua Portuguesa foi realizada separadamente por dois meacutedicos
brasileiros neurologistas biliacutengues experientes em validaccedilatildeo de instrumentos
sendo que as duas traduccedilotildees finais foram comparadas pelos tradutores
corrigindo as inconsistecircncias constituindo-se uma traduccedilatildeo consensual
Posteriormente foi realizada a retrotraduccedilatildeo para Liacutengua Inglesa por dois
outros meacutedicos neurologistas biliacutengues distintos dos anteriores e que
desconheciam a escala original com a finalidade de verificar se a traduccedilatildeo
para a Liacutengua Inglesa a partir da versatildeo em Portuguecircs resulta de um texto
muito diferente da versatildeo original em Inglecircs Na ausecircncia de diferenccedila
significativa pode-se afirmar que a versatildeo final traduzida foi equivalente agrave
versatildeo original
Com relaccedilatildeo agrave comparaccedilatildeo das versotildees esta foi realizada por um comitecirc
multiprofissional composto por meacutedicos e fisioterapeutas do ambulatoacuterio natildeo
envolvidos no processo de traduccedilatildeo definindo que a versatildeo final em Portuguecircs
da escala fosse intitulada ldquoEscala de Graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia
de Pressatildeo Normalrdquo (Anexo E)
As funccedilotildees do comitecirc foram revisar modificar ou eliminar itens
inadequados ou ambiacuteguos realizar adaptaccedilatildeo cultural enquanto assegura o
conceito geral dos itens excluiacutedos visando garantir total compreensatildeo da
traduccedilatildeo
Desta forma seguiu-se a uacuteltima fase de revisatildeo para a Liacutengua Portuguesa
por uma profissional tradutora da aacuterea da sauacutede a qual desconhecia a escala
original e leiga quanto agrave patologia de Hidrocefalia de Pressatildeo Normal A
21
finalidade desta etapa foi detectar qualquer inadequaccedilatildeo da versatildeo final com
adaptaccedilatildeo cultural sendo solicitada uma avaliaccedilatildeo de equivalecircncia de cada
item entre versatildeo original e final Assim os itens com baixo niacutevel de
equivalecircncia poderiam ser novamente revisados pela comissatildeo
multiprofissional O resultado foi preacute-testado em um estudo-piloto
A traduccedilatildeo foi realizada no Ambulatoacuterio do Grupo de Hidrodinacircmica
Cerebral da Divisatildeo de Neurocirurgia Funcional do Instituto de Psiquiatria do
Hospital das Cliacutenicas em 2008 e desde entatildeo tem sido sistematicamente
utilizada neste ambulatoacuterio em todos os pacientes com HPN para facilitar
graduaccedilatildeo dos diferentes quadros apresentados e acompanhamento da
evoluccedilatildeo da doenccedila ao longo do tempo Entretanto natildeo havia um protocolo
para validaccedilatildeo dessa versatildeo para Liacutengua Portuguesa a fim de verificar sua
confiabilidade
Figura 2 - Sequecircncia da traduccedilatildeo da escala
Traduccedilatildeo para a Liacutengua Portuguesa por dois meacutedicos biliacutengues
Retrotraduccedilatildeo para a Liacutengua Inglesa por dois
meacutedicos que desconheciam escala
original Revisatildeo por comitecirc multiprofissional
Revisatildeo por tradutora
leiga
Versatildeo final
22
42 Validaccedilatildeo da escala
Os pacientes foram individualmente submetidos agrave avaliaccedilatildeo em dois
momentos diferentes com intervalo de uma semana Os dados foram
coletados por uma fisioterapeuta (A) e posteriormente outra fisioterapeuta (B)
pontuou sequencialmente o mesmo paciente Deste modo foi possiacutevel
confrontar os resultados e evitar erro interobservador (Tabela 1)
No primeiro dia foi coletado o protocolo inicial contendo dados pessoais
e aplicaccedilatildeo das escalas MIF BERG DGI TUG e escala de graduaccedilatildeo da HPN
pela fisioterapeuta (A) para que estes resultados pudessem ser comparados de
modo a testar a confiabilidade do novo instrumento
Tabela 1 - Categorias e escores da escala de graduaccedilatildeo do paciente com HPN coletados durante as avaliaccedilotildees
CATEGORIAS ESCORES
0 1 2 3 4
Distuacuterbio de marcha
Demecircncia
Incontinecircncia urinaacuteria
No mesmo dia a segunda fisioterapeuta (B) aplicou a escala de
graduaccedilatildeo da HPN a fim de verificar a reprodutividade interobservadores Apoacutes
uma semana o paciente foi submetido agrave nova avaliaccedilatildeo da escala de
graduaccedilatildeo da HPN pela fisioterapeuta inicial (A) a fim de verificar a
reprodutividade intraobservador (testereteste) desde que natildeo houvesse
significativa diferenccedila do quadro cliacutenico Figura 3
O presente estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de
Projetos de Pesquisa (CAPpesq) do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP) (Anexo F) e teve como
criteacuterio natildeo intervir na rotina hospitalar sem realizar intervenccedilotildees terapecircuticas
somente aplicaccedilatildeo das escalas e dos testes fiacutesicos por meio de uma
sequecircncia de avaliaccedilatildeo
23
Figura 3 - Sequecircncia da avaliaccedilatildeo funcional
421 Medida de Independecircncia Funcional - MIF
Escala selecionada pois no meio cliacutenico eacute considerada completa devido
a englobar tanto o componente motor quanto o cognitivo possui ampla
aceitaccedilatildeo na literatura nacional e internacional bem como eacute relevante ser
validada em diferentes paiacuteses53
Atende a criteacuterios de confiabilidade validade precisatildeo praticidade e
facilidade68
Eacute composta por dezoito itens relacionados a autocuidados controle
esfincteriano mobilidade locomoccedilatildeo comunicaccedilatildeo e cogniccedilatildeo A pontuaccedilatildeo
final deve variar de dezoito a cento e vinte e seis e quanto menor indica
maior dependecircncia (Tabela 2) independente do diagnoacutestico esta escala
avalia como o indiviacuteduo estaacute executando as atividades atualmente e natildeo como
executava em outras circunstacircncias ou ambiente Eacute um instrumento confiaacutevel
desde aplicado por terapeuta devidamente qualificado para utilizaacute-lo5354
Escala de graduaccedilatildeo da HPN
Fisioterapeuta A
Fisioterapeuta B
Escala de Graduaccedilatildeo
da HPN
Apoacutes 1 semana
MIF BERG DGI TUG
24
Tabela 2 - Categorias e escores da escala medida de independecircncia funcional coletados durante as avaliaccedilotildees
MIF MOTORA
CATEGORIAS ESCORES
1 2 3 4 5 6 7
AUTOS CUIDADOS
Alimentaccedilatildeo
Higiene Pessoal
Banho limpeza do corpo
Vestir metade superior do corpo
Vestir metade inferior do corpo
Uso do vaso sanitaacuterio
CONTROLE ESFINCTERIANO
Controle da urina
Controle das fezes
MOBILIDADE
Vaso sanitaacuterio
Banheira ou chuveiro
LOCOMOCcedilAtildeO
Andar
Escadas
MIF COGNITIVA
Compreensatildeo
Expressatildeo
Interaccedilatildeo Social
Resoluccedilatildeo de problemas
Memoacuteria
422 Teste de Equiliacutebrio de Berg (Berg)
Este teste avalia o equiliacutebrio em diferentes tarefas funcionais constituiacutedo
por uma escala de quatorze tarefas comuns que envolvem o equiliacutebrio estaacutetico
e dinacircmico tais como alcanccedilar girar transferir-se permanecer em peacute e
levantar-se A realizaccedilatildeo das tarefas eacute avaliada por meio da observaccedilatildeo e a
pontuaccedilatildeo varia de zero a quatro totalizando um maacuteximo de cinquenta e seis
25
pontos (Tabela 3) Estudos demonstraram forte correlaccedilatildeo com outros testes
de mobilidade como ldquoTimed Up and Gordquo57-70
Tabela 3 - Categorias e escores do teste de equiliacutebrio de Berg coletados durante as avaliaccedilotildees
CATEGORIAS ESCORES
0 1 2 3 4
Posiccedilatildeo sentada para posiccedilatildeo em peacute
Permanecer em peacute sem apoio
Permanecer sentado sem apoio nas costas
Posiccedilatildeo em peacute para posiccedilatildeo sentada
Transferecircncias cadeira-cadeira
Permanecer em peacute com os olhos fechados
Permanecer em peacute sem apoio peacutes juntos
Alcance anterior
Virar-se e olhar para traacutes sobre os ombros
Girar 3600
Posicionar peacutes alternados no degrau
Permanecer em peacute sem apoio um dos peacutes agrave frente
Permanecer em peacute sobre uma das pernas
423 Iacutendice de marcha dinacircmica
Avalia a capacidade do paciente de modificar a marcha em resposta agraves
mudanccedilas nas demandas de determinadas tarefas funcionais Eacute dividido em
oito itens marcha em superfiacutecie plana mudanccedilas de velocidade movimentos
horizontais e verticais de cabeccedila passar sobre e ao redor de obstaacuteculos giro
sobre proacuteprio eixo corporal subir e descer escadas
A pontuaccedilatildeo eacute dada pelo niacutevel de disfunccedilatildeo com pontuaccedilatildeo maacutexima de
vinte e quatro para pacientes independentes funcionalmente e miacutenima de zero
para comprometimento grave e incapaz de realizar as atividades propostas
(Tabela 4) Pode ser utilizado como preditor de quedas quando a pontuaccedilatildeo eacute
26
igual ou inferior 19 e considerada marcha segura para pontuaccedilotildees acima de
226061
Tabela 4 - Categorias e escores do teste Iacutendice de marcha dinacircmica coletados durante as avaliaccedilotildees
CATEGORIAS ESCORES
0 1 2 3
Marcha em superfiacutecie plana
Mudanccedila de velocidade
Movimentos horizontais da cabeccedila
Movimentos verticais da cabeccedila
Passar sobre obstaacuteculo
Passar ao redor de obstaacuteculo
Girar 3600
Subir e descer escada
424 ldquoTimed Up and Gordquo (TUG)
Segundo Loth et al (2004) o teste denominado ldquoTimed Up and Gordquo
(TUG) representa um instrumento de avaliaccedilatildeo raacutepida da mobilidade funcional
em pessoas idosas71 O paciente inicia o teste sentado em uma cadeira padratildeo
de 46 centiacutemetros com encosto e apoio para braccedilo Ao comando verbal ldquovaacuterdquo
deveria levantar da cadeira caminhar de forma confortaacutevel e segura em linha
reta por trecircs metros dar meia-volta retornar e sentar na posiccedilatildeo inicial O
paciente natildeo deve receber auxiacutelio fiacutesico do terapeuta e faz uso do tempo como
unidade de medida do resultado (Tabela 5) 62
Tabela 5 - Categorias e escores do TUG
CATEGORIAS ESCORES
10 segundos Normal
11 ndash 20 segundos Idoso fraacutegil
21 ndash 30 segundos Idoso com deacuteficit de mobilidade
Acima de 30 segundos Idoso com alta restriccedilatildeo de mobilidade
27
43 Tipo de estudo
O delineamento metodoloacutegico proposto caracterizou-se por uma pesquisa
de validaccedilatildeo de escala por meio da comparaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo com outras
escalas
Foi realizado com pacientes com HPN (idiopaacutetica ou secundaacuteria)
provenientes do Ambulatoacuterio de Hidrodinacircmica Cerebral da Divisatildeo de
Neurocirurgia Funcional ndash FMUSP no periacuteodo de julho de 2010 a marccedilo de
2012
Todos pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) (Anexo G) e atenderam agraves especificaccedilotildees dos criteacuterios de
inclusatildeo e exclusatildeo
44 Casuiacutestica
Foram estudados pacientes com diagnoacutestico meacutedico de HPN de ambos
os gecircneros com idade acima de dezoito anos Os pacientes foram recrutados
por meio de uma amostra consecutiva de conveniecircncia de acordo com os
criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
45 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Foram incluiacutedos pacientes com diagnoacutestico de HPN idiopaacutetica ou
secundaacuteria acima de dezoito anos ambos os gecircneros que consentiram sua
participaccedilatildeo por meio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Foram excluiacutedos do estudo pacientes com alteraccedilatildeo do niacutevel de
consciecircncia (menos que quatorze pontos na Escala de Coma de Glasgow)
portadores doenccedilas sistecircmicas clinicamente descompensadas que interferiram
na coleta da avaliaccedilatildeo funcional
5 RESULTADOS
29
5 RESULTADOS
51 Traduccedilatildeo e adaptaccedilatildeo cultural
Apoacutes o meacutetodo de traduccedilatildeo obteve-se a versatildeo para Liacutengua Portuguesa
da escala ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus
Tabela 6
Tabela 6 - Escala de graduaccedilatildeo de HPN
ITENS
Distuacuterbio de Marcha
0 Ausente
1 Marcha instaacutevel mas independente
2 Anda com 1 apoio
3 Anda com 2 apoios ou andador
4 Natildeo eacute possiacutevel andar
Demecircncia
0 Ausente
1 Sem demecircncia aparente mas apaacutetico
2 Socialmente dependente mas independente na residecircncia
3 Parcialmente dependente na residecircncia
4 Totalmente dependente
Incontinecircncia Urinaria
0 Ausente
1 Ausente mas com polaciuacuteria ou urgecircncia miccional
2 Agraves vezes apenas agrave noite
3 Agraves vezes mesmo durante o dia
4 Frequente
Para verificar validaccedilatildeo da nova versatildeo seguiu-se aplicaccedilatildeo sistemaacutetica
do protocolo nos pacientes do Ambulatoacuterio de Hidrodinacircmica
30
As caracteriacutesticas gerais desses pacientes encontram-se na Tabela 7
Tabela 7 - Caracteriacutesticas dos 121 pacientes segundo faixa etaacuteria e gecircnero que foram avaliados no Ambulatoacuterio do Grupo de Hidrodinacircmica Cerebral do IPQ-HCFMUSP no periacuteodo de junho de 2010 a fevereiro de 2012
Categoria Frequecircncia Desvio-padratildeo
Gecircnero
Masculino
Feminino
73
48
6033
3967
Faixa etaacuteria (anos)
Abaixo 60
61 a 70
71 a 80
Acima 81
17
33
46
25
1405
2727
3801
2067
91
29
28
28
A Tabela 7 mostra maior frequecircncia dos pacientes do gecircnero masculino
A variaccedilatildeo geral da idade foi entre 35 e 92 anos com maior concentraccedilatildeo de
pacientes entre 71 e 80 anos A idade meacutedia de 7109 anos com dp = 28 anos
Quanto aos domiacutenios a Tabela 8 evidencia maior frequecircncia de
comprometimento da marcha (9669)
Tabela 8 - Frequecircncias absolutas e relativas das caracteriacutesticas relacionadas aos domiacutenios da amostra
Domiacutenio n
Marcha
Demecircncia
Incontinecircncia
117
104
96
9669
8595
7933
52 Confiabilidade e reprodutividade
Para avaliaccedilatildeo da confiabilidade e reprodutividade a escala foi aplicada
pelo mesmo avaliador com intervalo de uma semana (anaacutelise intra-avaliador) e
diferentes avaliadores no dia (anaacutelise interavaliador)
Os resultados foram analisados pela medida de concordacircncia Kappa
31
O teste estatiacutestico Kappa eacute baseado no nuacutemero de respostas
concordantes ou seja no nuacutemero de casos com mesmo resultado e determina
o grau de concordacircncia aleacutem do esperado pelo acaso Para determinar se o
resultado obtido eacute satisfatoacuterio utiliza-se a interpretaccedilatildeo demonstrada na Tabela
9
Tabela 9 - Interpretaccedilatildeo da concordacircncia segundo valores da medida de Kappa
Valores de Kappa Interpretaccedilatildeo da concordacircncia
Abaixo 0 Ausente
0 a 019 Pobre
020 a 039 Baixa
040 a 059 Moderada
060 a 079 Satisfatoacuteria
080 a 10 Excelente
521 Concordacircncia intra-avaliador
A concordacircncia intra-avaliador foi inicialmente aplicada para o item
marcha ao confrontar como categoria a pontuaccedilatildeo de zero a quatro como
demonstra a Tabela 10 Para concordacircncia excelente foram obtidas as
pontuaccedilotildees quatro e um
Tabela 10 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0698 0824 0729 0696 095
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup0868
inf0528
sup10
inf0648
sup0905
inf0552
sup0872
inf052
sup10
inf0772
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup 10
inf0685
sup0916
inf0563
sup0909
inf0556
sup 10
inf0717
sup10
inf0789
32
O valor Kappa geral do item marcha obteve-se concordacircncia excelente
(Tabela 11)
Tabela 11 - Kappa geral do item marcha (intra-avaliador)
Kappa geral 08
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0899
inf 0702
Para anaacutelise do item demecircncia ao comparar como categoria a pontuaccedilatildeo
zero a quatro (Tabela 12) concordacircncia excelente para todas as pontuaccedilotildees
Tabela 12 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0928 0875 0834 0895 0979
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup 10
inf075
sup10
inf0698
sup 10
inf0657
sup 10
inf0717
sup10
inf0801
O valor encontrado do Kappa geral de 090 indica concordacircncia
excelente entre as medidas intra-avaliador (Tabela 13)
Tabela 13 - Kappa geral do item demecircncia (intra-avaliador)
Kappa geral 0905
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0997
inf 0812
Para anaacutelise do item incontinecircncia urinaacuteria obteve-se concordacircncia
excelente para pontuaccedilotildees zero trecircs e quatro Concordacircncia satisfatoacuteria para
um e dois (Tabela 14)
33
Tabela 14 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0864 074 0733 0895 0967
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Concordacircncia excelente para medida Kappa geral do item incontinecircncia
urinaacuteria (Tabela 15)
Tabela 15 - Kappa geral do item incontinecircncia (intra-avaliador)
Kappa geral 0871
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0971
inf 0772
522 Concordacircncia interavaliador
Posteriormente foi realizada anaacutelise da validaccedilatildeo do meacutetodo por meio da
Concordacircncia interavaliador por meio do Kappa
Para a marcha (Tabela 16) obteve-se como resultado concordacircncia
excelente para as pontuaccedilotildees um dois trecircs e quatro
O valor Kappa geral do item marcha interobservador com concordacircncia
de 091 excelente pode ser observado na Tabela 17
Tabela 16 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0698 0895 0928 0932 0974
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup0868
inf0528
sup 10
inf0718
sup 10
inf0749
sup 10
inf0753
sup10
inf0796
34
Tabela 17 - Kappa geral do item marcha
Kappa geral 0911
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup10
inf 0813
Concordacircncia excelente para todas as pontuaccedilotildees do item demecircncia na
anaacutelise interavaliador (Tabela 18)
Tabela 18 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0833 0823 0868 0825 0938
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup 10
inf0656
sup 10
inf0645
sup 10
inf069
sup 10
inf0647
sup10
inf076
O valor Kappa geral do item demecircncia com concordacircncia excelente
(Tabela 19)
Tabela 19 - Kappa geral do item demecircncia (interavaliador)
Kappa geral 0863
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0955
inf 0772
Para anaacutelise interavaliador do item incontinecircncia urinaacuteria ao comparar
como categorias as pontuaccedilotildees de zero a quatro (Tabela 20) houve
concordacircncia excelente para 0 3 e 4 e moderada para 2
Tabela 20 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0946 0766 052 0848 0983
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup 10
inf0768
sup0944
inf0589
sup0698
inf0342
sup 10
inf0672
sup10
inf0805
35
Para o valor Kappa geral do item incontinecircncia urinaacuteria (interavaliador)
obteve-se concordacircncia excelente 087 (Tabela 21)
Tabela 21 - Kappa geral do item incontinecircncia urinaacuteria
Kappa geral 0871
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0971
inf 0771
A anaacutelise do meacutetodo foi bastante concordante tanto inter como intra-
avaliador classificando-o como vaacutelido
53 Comparaccedilotildees dos valores da escala de graduaccedilatildeo HPN com demais escalas selecionadas
A comparaccedilatildeo da escala de graduaccedilatildeo HPN com as demais escalas
foram realizadas por meio do coeficiente de correlaccedilatildeo de Pearson (c) teste
ANOVA e comparaccedilotildees muacuteltiplas de Turkey
A correlaccedilatildeo de Pearson determina o grau de associaccedilatildeo entre duas
variaacuteveis de mensuraccedilatildeo numeacuterica A proximidade do valor um (positivo ou
negativo) indica maior grau de associaccedilatildeo entre as informaccedilotildees de acordo
com a classificaccedilatildeo (Tabela 22)
Tabela 22 - Correlaccedilotildees segundo valor de Pearson
Valor de Pearson Correlaccedilatildeo
| c | lt 040 Fraca
040 lt | c | lt 070 Moderada
070 lt | c | lt 090 Boa
| c | gt 090 Oacutetima
O teste de ANOVA (Anaacutelise de Variacircncia) eacute utilizado para comparar
informaccedilotildees numeacutericas com intuito de identificar se em meacutedias os grupos satildeo
diferentes Jaacute o teste de Tukey resulta em intervalos menores que qualquer
36
outro meacutetodo de comparaccedilatildeo muacuteltipla de uma etapa A estrateacutegia de Tukey
consiste em definir a menor diferenccedila significativa
531 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com a independecircncia funcional (MIF)
Foram utilizados para comparaccedilatildeo entre os valores da escala HPN e a
escala MIF total a correlaccedilatildeo de Pearson (Tabela 23) e o teste de Anaacutelise de
Variacircncia (ANOVA) demonstrada na Tabela 24 Para resultado significante
utilizaram posteriormente comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey (Tabela 25)
Tabela 23 - Comparaccedilatildeo dos valores totais das escalas HPN e MIF por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
HPN - Total 1ordf
MIF Total
Correlaccedilatildeo de Pearson -842()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo pode ser considerada satisfatoacuteria
Tabela 24- ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo
MIF
lt40 40 - 79 80+ Total
Meacutedia 112 761 442 6695
desvio-padratildeo
1323 2382 2331 27468
N 25 36 60 211
ANOVA (p)=lt0001
37
Tabela 25- Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
Comparaccedilotildees (p) Resultado
(lt40) x (40-79) lt0001 Diferentes
(lt40) x (80+) lt0001 Diferentes
(40-79) x (80+) lt0001 Diferentes
Obteve-se a hierarquia segundo valores de HPN (lt40) gt (40-79) gt (80+)
(Graacutefico 1)
Graacutefico 1 - Demonstra pontuaccedilotildees da MIF segundo HPN
Intervalo de confianccedila para a meacutedia meacutedia plusmn 196 desvio-padratildeo radic (n-1)
532 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com a escala de BERG
A comparaccedilatildeo entre os valores de HPN e a escala BERG apresenta
correlaccedilatildeo de Pearson (Tabela 26) e teste de Anaacutelise de Variacircncia (ANOVA)
demonstrada na Tabela 27 Posteriormente comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
(Tabela 28)
38
Tabela 26 - Comparaccedilatildeo dos valores das escalas HPN e BERG por meio da correlaccedilatildeo de Pearson
HPN - Total 1ordf
BERG(0-56)
Correlaccedilatildeo de Pearson -803()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo pode ser considerada satisfatoacuteria
Tabela 27 - ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo
BERG
lt36 36 ndash 45 46+ Total
Meacutedia 856 457 317 6695
desvio-padratildeo 2925 1942 2036 27468
ANOVA (p) = lt0001
Tabela 28 - Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
Comparaccedilotildees (p) Resultado
(lt36) x (36-45) lt0001 Diferentes
(lt36) x (46+) lt0001 Diferentes
(36-45) x (46+) 0171 Iguais
Obteve-se a hierarquia segundo valores de HPN (lt36) gt (36-45) = (46+)
(Graacutefico 2)
39
Graacutefico 2 - Demonstra pontuaccedilotildees da BERG segundo HPN
Intervalo de confianccedila para a meacutedia meacutedia plusmn 196 desvio-padratildeo radic (n-1)
533 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com a marcha dinacircmica (DGI)
Quanto agrave comparaccedilatildeo entre os valores de HPN e a escala DGI apresenta
a correlaccedilatildeo de Pearson (Tabela 29) e teste t-independente (student)
demonstrada na Tabela 30
Tabela 29 - Comparaccedilatildeo dos valores das escalas HPN e DGI por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
HPN - Total 1ordf
DGI(0-24)
Correlaccedilatildeo de Pearson -694()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
40
Tabela 30 - Teste t-independente com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo
DGI
lt=19 20+ Total
Meacutedia 698 375 6695
desvio-padratildeo 3399 2315 27468
N 113 8 211
Teste t (p)=0009
Obteve-se a hierarquia segundo valores de HPN (lt=19) gt (20+) (Graacutefico
3)
Graacutefico 3 - Demonstra pontuaccedilotildees da DGI segundo HPN
Intervalo de confianccedila para a meacutedia meacutedia plusmn 196 desvio-padratildeo radic (n-1)
534 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com ldquoTimed Up and Gordquo (TUG)
A correlaccedilatildeo entre HPN e a escala TUG (Tabela 31) foi realizada por meio
do teste de Anaacutelise de Variacircncia (ANOVA) demonstrada na Tabela 32 e se
significante posteriormente por meio das comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
(Tabela 33)
41
Tabela 31 - Comparaccedilatildeo dos valores da escala HPN e TUG por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
HPN - Total 1a
TUG_cat Correlaccedilatildeo de Pearson 0557()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo eacute satisfatoacuteria
Tabela 32 - ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo
TUG
ateacute 12 13 a 19 20 a 29 30+ Total
Meacutedia 314 482 606 832 6695
desvio-padratildeo 2107 2281 2772 3183 27468
N 14 22 17 68 211
ANOVA (p)=lt0001
Tabela 33 - Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
Comparaccedilotildees (p) Resultado
(ateacute 12) x (13 a 19) 0327 Iguais
(ateacute 12) x (20 a 29) 0029 Diferentes
(ateacute 12) x (30+) lt0001 Diferentes
(13 a 19) x (20 a 29) 0543 Iguais
(13 a 19) x (30+) lt0001 Diferentes
(20 a 29) x (30+) 0023 Diferentes
Obteve-se a hierarquia segundo valores de HPN (ateacute 12) = (13-19) = (20-
29) lt (30+) (ateacute 12) lt (20-29) (Graacutefico 4)
42
Graacutefico 4 - Demonstra valores do TUG segundo HPN
Intervalo de confianccedila para a meacutedia meacutedia plusmn 196 desvio-padratildeo radic (n-1)
54 Correlaccedilotildees entre escalas sobre item incontinecircncia urinaacuteria
A anaacutelise da comparaccedilatildeo dos valores do item ldquoGrdquo da MIF com o item
incontinecircncia urinaacuteria da HPN foi realizada por meio da correlaccedilatildeo de Pearson
(Tabela 34)
Tabela 34 - Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave continecircncia das escalas HPN e MIF por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
Inc Urinaacuteria1
G Correlaccedilatildeo de Pearson -884()
Sig(p) 0
N 121
A correlaccedilatildeo eacute satisfatoacuteria
43
Tabela 35 - Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens de continecircncia das escalas HPN e MIF
Inc Urinaria1
Total 0 1 2 3 4
G
1 0 0 1 2 39 42
2 0 1 5 2 15 23
3 0 1 0 5 1 7
4 1 2 1 1 1 6
5 1 4 2 7 0 14
6 4 6 0 0 0 10
7 17 2 0 0 0 19
Total 23 16 9 17 56 121
Note que maiores valores do item ldquoGrdquo da MIF correspondem a valores
mais baixos em incontinecircncia urinaacuteria da HPN e vice-versa (Tabela 35)
55 Correlaccedilotildees entre escalas sobre item cogniccedilatildeo
Foi utilizada para determinar a comparaccedilatildeo dos valores apenas da MIF
cognitiva (N O P Q R) com o item demecircncia da HPN para a correlaccedilatildeo de
Pearson (Tabela 36)
Tabela 36 - Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave cogniccedilatildeo da MIF com item demecircncia da HPN por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
Dem1
NOPQR
Correlaccedilatildeo de Pearson
-741()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo eacute considerada boa
44
Tabela 37 - Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens relacionados agrave cogniccedilatildeo da HPN e MIF
Dem1
Total 0 1 2 3 4
NOPQR
5 0 0 0 0 7 7
6 0 0 0 2 4 6
7 0 0 2 1 1 4
8 0 0 0 1 2 3
10 0 0 0 0 3 3
11 0 0 0 0 1 1
12 0 0 0 0 4 4
13 0 0 0 0 2 2
14 0 0 0 0 1 1
15 0 0 0 0 1 1
16 0 1 0 2 1 4
18 0 1 1 0 0 2
19 0 0 2 0 0 2
20 0 2 1 0 0 3
21 0 1 2 0 2 5
22 0 0 1 0 1 2
23 0 1 0 3 0 4
24 0 2 2 1 1 6
25 0 1 0 2 0 3
26 0 0 1 1 2 4
27 0 2 0 0 0 2
28 1 4 1 0 0 6
29 2 2 5 1 0 10
30 0 3 1 0 0 4
31 2 4 0 1 0 7
32 1 1 2 0 0 4
33 3 4 0 1 0 8
34 3 1 3 1 0 8
35 4 1 0 0 0 5
Total 16 31 24 17 33 121
Encontraram-se valores altos na MIF cognitiva que satildeo correspondentes
aos valores mais baixos em demecircncia da HPN e vice-versa visto que as
escalas satildeo inversamente proporcionais (Tabela 37)
45
56 Correlaccedilotildees entre escalas sobre item marcha
A correlaccedilatildeo de Pearson foi utilizada para verificar a comparaccedilatildeo dos
valores somados dos itens locomoccedilatildeo da MIF (L M) com o item marcha da
HPN (Tabela 38)
Tabela 38 - Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave marcha da MIF com item marcha da HPN por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
Marcha1a
LM
Correlaccedilatildeo de Pearson -708()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo eacute satisfatoacuteria
Tabela 39 - Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens relacionados agrave marcha da HPN e MIF
Marcha1
Total 0 1 2 3 4
LM
2 0 1 2 5 22 30
3 0 0 2 1 0 3
4 0 2 3 3 0 8
5 0 2 1 0 0 3
6 0 5 7 1 2 15
7 0 2 1 2 0 5
8 0 7 0 0 0 7
9 1 6 0 0 0 7
10 1 8 4 4 0 17
11 0 4 5 1 0 10
12 1 10 1 0 0 12
13 1 2 0 0 0 3
14 1 0 0 0 0 1
Total 5 49 26 17 24 121
46
Os valores mais altos na soma dos itens locomoccedilatildeo da MIF
correspondem a valores mais baixos do item marcha da HPN e vice-versa
(Tabela 39)
6 DISCUSSAtildeO
48
6 DISCUSSAtildeO
Haacute diversas maneiras para mensurar construtos cliacutenicos e validaccedilatildeo de
instrumentos psicomeacutetricos que refletem a ausecircncia de concordacircncia no que
se refere agrave teoria das medidas nas ciecircncias entre os pesquisadores Somado a
isso a falta de instrumentos de avaliaccedilatildeo direcionados aos pacientes com HPN
traduzidos e validados para o Portuguecircs tem restringido as pesquisas nesse
campo ateacute hoje no Brasil
Esta pesquisa teve como objetivo principal a validaccedilatildeo para Liacutengua
Portuguesa da Escala de graduaccedilatildeo do paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo
Normal construiacuteda a partir da traduccedilatildeo da ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal
Pressure Hydrocephalus
Seu construto foi elaborado visando quantificar o grau de
comprometimento dos pacientes com HPN A decisatildeo pela validaccedilatildeo dessa
escala se deve ao fato de ser um instrumento que avalia de forma simples e
direcionada o impacto do comprometimento na vida dessa populaccedilatildeo
Apoacutes a sua traduccedilatildeo a escala foi aplicada em uma amostra composta por
cento e vinte e um pacientes com maior frequecircncia do gecircnero masculino em
concordacircncia com os achados de Mori23 que pesquisou cento e vinte
pacientes e predomiacutenio de igual gecircnero
Com relaccedilatildeo ao perfil dos pacientes a meacutedia de idade meacutedia da
populaccedilatildeo pesquisada foi de 71 1anos (dp = 28) variando de 35 e 92 anos
corroborando com os estudos de Ishikawa65 na qual a meacutedia de idade da
populaccedilatildeo foi de 75 anos
No tocante ao quadro cliacutenico da HPN de acordo com a literatura
trabalhos claacutessicos como os de Hakim1 caracterizaram o quadro cliacutenico por
meio da triacuteade distuacuterbio de marcha incontinecircncia urinaacuteria e demecircncia Vale
salientar que a triacuteade natildeo ocorre em todos os casos como demonstrada nesta
pesquisa
Consoante com os achados este estudo ratificou os dados da literatura
com relaccedilatildeo agrave prevalecircncia de comprometimento ser na marcha precedidos
49
pela demecircncia e incontinecircncia urinaacuteria Neste estudo a maioria dos pacientes
apresentava distuacuterbios motores (967) seguidos de distuacuterbios cognitivos
(860) e esfincterianos (793)
Quanto agrave avaliaccedilatildeo da confiabilidade e reprodutividade ambas foram
testadas por itens individualmente pelo meacutetodo teste-reteste analisados pela
medida de concordacircncia Kappa
Alguns fatores devem ser levados em consideraccedilatildeo para minimizar a
eventual instabilidade do construto cliacutenico o tempo teste-reteste (sete dias)
uma vez que o tempo natildeo poderia ser curto a fim de que os pacientes
pudessem sofrer influecircncia pela recordaccedilatildeo das respostas dadas inicialmente
(respostas lembradas) tampouco ser longo para que outras variaacuteveis natildeo
pudessem interferir no padratildeo de respostas do sujeito em relaccedilatildeo ao construto
que estava sendo avaliado7273
Na avaliaccedilatildeo intra-avaliador a concordacircncia foi de 080 para domiacutenio
marcha 090 para demecircncia e 087 para incontinecircncia urinaacuteria todos
classificados como concordacircncia excelente A mesma classificaccedilatildeo foi
encontrada para a avaliaccedilatildeo interavaliador na qual se obteve pontuaccedilatildeo de
091 para domiacutenio marcha 086 para demecircncia e 087 para incontinecircncia
urinaacuteria o que favorece o uso do instrumento em grande escala
Apesar de natildeo ter existir um padratildeo-ouro para avaliaccedilatildeo da HPN muitas
escalas jaacute desenvolvidas e utilizadas na literatura buscam avaliar a severidade
da triacuteade da HPN Entretanto o principal problema enfrentado eacute a semelhanccedila
entre os itens dos domiacutenios dessas que muitas vezes dificulta a pontuaccedilatildeo
pelo entrevistador
Kubo (2008)64 desenvolveu a Escala de graduaccedilatildeo da evoluccedilatildeo dos
sintomas da HPN posteriormente utilizada por Hashimoto (2010)74 embora
existam criacuteticas com relaccedilatildeo aos itens do domiacutenio cognitivo que tendem a
pontuar de forma duacutebia amneacutesia inatenccedilatildeo e desorientaccedilatildeo Ainda no domiacutenio
marcha haacute uma inconsistecircncia de classificaccedilatildeo pois a escala possui
classificaccedilatildeo diferente para o item desequiliacutebrio mas sem distinccedilatildeo de distuacuterbio
objetivo de marcha marcha instaacutevel entre outros
Tous et al (2013)75 realizaram um estudo prospectivo por meio de
escalas cliacutenicas e achados radioloacutegicos para avaliar 40 pacientes com HPN
50
tratados cirurgicamente Os autores evidenciaram predominacircncia no sexo
masculino (62) meacutedia de idade 742 anos comprometimento na triacuteade
acentuado para marcha (925) seguido de 825 para cognitivo e 650
para esfincteriana ratificando os dados deste estudo As escalas selecionadas
foram HPN crocircnica Rankin e Pfeiffer Os itens da escala de HPN envolviam no
domiacutenio cognitivo estado vegetativo demecircncia grave problema de memoacuteria e
mudanccedila de caraacuteter problema de memoacuteria Ainda no domiacutenio marcha
pontuava-se o padratildeo normal marcha normal contudo estaacutevel e instabilidade
na marcha
Outra escala existente denominada HPN modificada foi utilizada no
estudo de Owler et al (2003)76 para classificaccedilatildeo cliacutenica dos pacientes
entretanto esta escala avalia de forma subjetiva as atividades de vida diaacuteria e
o domiacutenio esfincteriano apenas como presente ou ausente para distuacuterbio
assim a escala validada por este estudo tende a ser mais completa e objetiva
A respeito da avaliaccedilatildeo da nova escala de HPN esta teve suas
pontuaccedilotildees comparadas com outras escalas validadas e consagradas na
literatura como a MIF que tem sido utilizada desde valores totais de escores a
fim de verificar independecircncia funcional como com valores estratificados
denominados dimensotildees cognitiva e motora77 Na comparaccedilatildeo com o escore
total da MIF verificou-se alta concordacircncia dos achados uma vez que os
pacientes que apresentaram maior comprometimento na escala de HPN foram
concomitantemente classificados com maiores comprometimentos na escala
MIF a comparaccedilatildeo foi estatisticamente satisfatoacuteria (p = -0842)
Na comparaccedilatildeo com escala de BERG verificou-se que os pacientes que
apresentaram maior comprometimento na escala de HPN tambeacutem foram
classificados com maiores comprometimentos na escala de equiliacutebrio de
BERG sendo tambeacutem verdadeira e melhores pontuaccedilotildees em HPN pontuaram
de forma satisfatoacuteria na BERG obtendo uma comparaccedilatildeo estatisticamente
satisfatoacuteria (p = -0803)
A comparaccedilatildeo com escala de DGI verificou que os pacientes que
apresentaram maior comprometimento na escala de HPN tambeacutem foram
classificados com maiores comprometimentos na escala DGI sendo tambeacutem
51
verdadeira e melhores pontuaccedilotildees em HPN pontuaram de forma satisfatoacuteria
na DGI A comparaccedilatildeo foi considerada estatisticamente boa (p = -0 694)
Quanto agrave comparaccedilatildeo com a escala TUG observou-se que os pacientes
que apresentaram maior tempo na execuccedilatildeo do teste ou seja pior resultado
na pontuaccedilatildeo TUG foram os mesmos classificados com maiores
comprometimentos na escala HPN sendo tambeacutem verdadeiro que os
pacientes com melhores pontuaccedilotildees em HPN realizaram com menor tempo o
teste (TUG) e maior mobilidade funcional (p = -0557)
Outro fator importante nesta validaccedilatildeo foi a avaliaccedilatildeo dos itens individuais
da HPN estes foram comparados com itens correspondentes da escala MIF
de maneira individualmente Assim obteve-se de forma descritiva para o item
incontinecircncia urinaacuteria concordacircncia entre as escalas pois os pacientes que
apresentaram maior comprometimento na HPN foram classificados com
maiores comprometimentos da MIF com concordacircncia estatisticamente
satisfatoacuteria (p = -0 884)
O item demecircncia da HPN foi comparado agrave dimensatildeo cognitiva da MIF
evidenciando uma concordacircncia estatisticamente boa (p = -0741) porquanto
os pacientes com maior comprometimento de HPN receberam maior pontuaccedilatildeo
e por consequecircncia maior comprometimento na dimensatildeo cognitiva da MIF
Em relaccedilatildeo ao item marcha da HPN foi realizada a comparaccedilatildeo com a
locomoccedilatildeo da MIF os pacientes que tiveram maior comprometimento na
escala de HPN foram classificados com maiores comprometimentos na
locomoccedilatildeo da MIF sendo tambeacutem verdadeiro que melhores pontuaccedilotildees em
HPN para este item pontuaram de forma satisfatoacuteria na MIF (p = -0 708)
Considera-se assim que este estudo eacute um contributo relevante para a
aacuterea da sauacutede quer no contexto cliacutenico quer cientiacutefico ao disponibilizar um
recurso para a avaliaccedilatildeo especiacutefica do paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo
Normal acerca da alteraccedilatildeo do seu estado de sauacutede que pode ajudar a avaliar
os benefiacutecios na comparaccedilatildeo dos resultados entre intervenccedilotildees eou na
identificaccedilatildeo de diferenccedilas clinicamente importantes na evoluccedilatildeo do quadro
apresentado
7 CONCLUSAtildeO
53
7 CONCLUSAtildeO
A versatildeo ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalusrdquo
foi traduzida e validada com sucesso para a Liacutengua Portuguesa como ldquoEscala
de Graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo Normalrdquo de acordo
com o resultado da anaacutelise final de suas propriedades de medida
O presente estudo apresentou correlaccedilatildeo estatisticamente significante da
escala HPN traduzida com as escalas Medida de independecircncia funcional
(MIF) iacutendice de Marcha dinacircmica (DGI) teste de equiliacutebrio de Berg (BERG) e
ldquoTimed Up and Gordquo (TUG) E satisfatoacuteria concordacircncia interavaliador e intra-
avaliador na anaacutelise da pontuaccedilatildeo na versatildeo traduzida
Sendo assim pela sua simplicidade e brevidade torna-se um instrumento
praacutetico e disponiacutevel para utilizaccedilatildeo em pesquisas cliacutenicas e em ensaios
epidemioloacutegicos no Brasil
8 ANEXOS
55
8 ANEXOS
ANEXO A Medida de independecircncia funcional
MIF MOTORA
AUTOS CUIDADOS
Alimentaccedilatildeo
Higiene Pessoal
Banho limpeza do corpo
Vestir metade superior do
corpo
Vestir metade inferior do
corpo
Uso do vaso sanitaacuterio
CONTROLE
ESFINCTERIANO
Controle da urina
Controle das fezes
MOBILIDADE Vaso sanitaacuterio
Banheira ou chuveiro
LOCOMOCcedilAtildeO Andar
Escadas
MIF COGNITIVA
COMUNICACcedilAtildeO Compreensatildeo
Expressatildeo
COGNICcedilAtildeO SOCIAL
Interaccedilatildeo Social
Resoluccedilatildeo de problemas
Memoacuteria
( ) Escore Total (Maacuteximo = 126)
56
Pontuaccedilatildeo
7- Independecircncia Completa todas as ta re fas satildeo rea l izadas de fo rma
segura dentro de um tempo razoaacutevel
6-Independecircncia modificada capaz de realizar tarefas com recursos auxiliares
necessitando de tempo poreacutem realiza de forma segura e totalmente independente
5- Supervisatildeo Necessita de supervisatildeo ou comandos verbais ou modelos para
realizar a tarefa sem necessidade de ajuda somente o preparo da tarefa
quando necessaacuterio
4-Assistecircncia miacutenima miacutenima quant idade de as s i s tecircnci a um s imples
tocar possibilitando a execuccedilatildeo da atividade (realiza 75 do esforccedilo necessaacuterio na
tarefa)
3- Assistecircncia moderada moderada quan t idade de ass i s t ecircnc i a mais do
que simplesmente tocar (realiza 50 do esforccedilo necessaacuterio na tarefa)
2- Alta assistecircncia utiliza menos que 50 do esforccedilo necessaacuterio para completar a
tarefa mas natildeo necessita auxiacutelio total
1- Assistecircncia total eacute necessaacuteria ou a tarefa natildeo eacute realizada Utiliza-se menos que 25
do esforccedilo necessaacuterio para realizar tarefa
57
ANEXO B Escala de Equiliacutebrio de Berg
Posiccedilatildeo sentada para posiccedilatildeo em peacute ( 4 ) capaz de levantar-se sem utilizar as matildeos e estabilizar-se independentemente
( 3 ) capaz de levantar-se independentemente utilizando as mios
( 2 ) capaz de levantar-se utilizando as matildeos apoacutes diversas tentativas
( 1 ) necessita de ajuda miacutenima para levantar-se ou estabilizar-se
( 0 ) necessita de ajuda moderada ou maacutexima para levantar-se
2 Permanecer em peacute sem apoio ( 4 ) capaz de permanecer em peacute com seguranccedila por 2 minutos
( 3 ) capaz de permanecer em peacute por 2 minutos com supervisatildeo
( 2 ) capaz de permanecer em peacute por 30 segundos sem apoio
( 1 ) necessita de vaacuterias tentativas para permanecer em peacute por 30 segundos sem apoio
( 0 ) incapaz de permanecer em peacute por 30 segundos sem apoio Se o paciente for capaz
de permanecer em peacute por 2 minutos sem apoio decirc o nuacutemero total de pontos para o item
nuacutemero 3 Continue com o item nuacutemero 4
3 Permanecer sentado sem apoio nas costas mas com os peacutes apoiados no chatildeo ou
num banquinho ( 4 ) capaz de permanecer sentado com seguranccedila e com firmeza por l minutos
( 3 ) capaz de permanecer sentado por 2 minutos sob supervisatildeo
( 2 ) capaz de permanecer sentado por 30 segundos
( 1 ) capaz de permanecer sentado por 10 segundos
( 0 ) incapaz de permanecer sentado sem apoio durante 10 segundos
4 Posiccedilatildeo em peacute para posiccedilatildeo sentada ( 4 ) senta-se com seguranccedila com uso miacutenimo das matildeos
( 3 ) controla a descida utilizando as mios
( 2 ) utiliza a pane posterior das pernas contra a cadeira para controlar a descida
( 1 ) senta-se independentemente mas tem descida sem controle
( 0 ) necessita de ajuda para sentar-se
5 Transferecircncias ( 4 ) capaz de transferir-se com seguranccedila com uso miacutenimo das matildeos
( 3 ) capaz de transferir-se com seguranccedila com o uso das matildeos
( 2 ) capaz de transferir-se seguindo orientaccedilotildees verbais cou supervisatildeo
( 1 ) necessita de uma pessoa para ajudar
( 0 ) necessita de duas pessoas para ajudar ou supervisionar para realizar a tarefa com
seguranccedila
6 Permanecer em peacute sem apoio com os olhos fechados ( 4 ) capaz de permanecer em peacute por 10 segundos com seguranccedila
( 3 ) capaz de permanecer em peacute por 10 segundos com supervisatildeo
( 2 ) capaz de permanecer em peacute por 3 segundos
( 1 ) incapaz de permanecer com os olhos fechados durante 3 segundos mas manteacutem-se
em peacute
( 0 ) necessita de ajuda para natildeo cair
58
7 Permanecer em peacute sem apoio com os peacutes juntos ( 4 ) capaz de posicionar os peacutes juntos independentemente e permanecer por l minuto
com seguranccedila
( 3 ) capaz de posicionar os peacutes juntos independentemente e permanecer por l minuto
com supervisatildeo
( 2 ) capaz de posicionar os peacutes juntos independentemente e permanecer por 30
segundos
( 1 ) necessita de ajuda para posicionar-se mas eacute capaz de permanecer com os peacutes
juntos durante 15 segundos
( 0 ) necessita de ajuda para posicionar-se e eacute incapaz de permanecer nessa posiccedilatildeo por
15segundos
8 Alcanccedilar a frente com o braccedilo entendido permanecendo em peacute ( 4 ) pode avanccedilar agrave frente mais que 25 cm com seguranccedila
( 3 ) pode avanccedilar agrave frente mais que 125 cm com seguranccedila
( 2 ) pode avanccedilar agrave frente mais que 5 cm com seguranccedila
( 1 ) pode avanccedilar agrave frente mas necessita de supervisatildeo
( 0 ) perde o equiliacutebrio na tentativa ou necessita de apoio externo
9 Pegar um objeto do chatildeo a partir de uma posiccedilatildeo em peacute ( 4 ) capaz de pegar o chinelo com facilidade e seguranccedila
( 3 ) capaz de pegar o chinelo mas necessita de supervisatildeo
( 2 ) incapaz de pegaacute-lo mas se estica ateacute ficar a 2-5 cm do chinelo e manteacutem o
equiliacutebrio independentemente
( 1 ) incapaz de pegaacute-lo necessitando de supervisatildeo enquanto estaacute tentando
( 0 ) incapaz de tentar ou necessita de ajuda para natildeo perder o equiliacutebrio ou cair
10 Virar-se e olhar para traacutes por cima dos ombros direito e esquerdo enquanto
permanece em peacute ( 4 ) olha para traacutes de ambos os lados com uma boa distribuiccedilatildeo do peso
( 3 ) olha para traacutes somente de um lado o lado contraacuterio demonstra menor distribuiccedilatildeo
do peso
( 2 ) vira somente para os lados mas manteacutem o equiliacutebrio
( 1 ) necessita de supervisatildeo para virar
( 0 ) necessita de ajuda para natildeo perder o equiliacutebrio ou cair
11 Girar 360 graus ( 4 ) capaz de girar 360 graus com seguranccedila em 4 segundos ou matildeos
( 3 ) capaz de girar 360 graus com seguranccedila somente para um lado em 4 segundos ou
menos
( 2 ) capaz de girar 360 graus com seguranccedila mas lentamente
( 1 ) necessita de supervisatildeo proacutexima ou orientaccedilotildees verbais
( 0 ) necessita de ajuda enquanto gira
59
12 Posicionar os peacutes alternadamente ao degrau ou banquinho enquanto
permanece em peacute sem apoio ( 4 ) capaz de permanecer em peacute independentemente e com seguranccedila completando
8movimentos em 20 segundos
( 3 ) capaz de permanecer em peacute independentemente e completar 8 movimentos em
mais que 20 segundos
( 2 ) capaz de completar 4 movimentos sem ajuda
( 1 ) capaz de completar mais que 2 movimentos com o miacutenimo de ajuda
( 0 ) incapaz de tentar ou necessita de ajuda para natildeo cair
13 Permanecer em peacute sem apoio com um peacute agrave frente ( 4 ) capaz de colocar um peacute imediatamente agrave frente do outro independentemente e
permanecer por 30 segundos
( 3 ) capaz de colocar um peacute um pouco mais agrave frente do outro e levemente para o
ladoIndependentemente e permanecer por 30 segundos
( 2 ) capaz de dar um pequeno passo independentemente e permanecer por 30
segundos
( 1 ) necessita de ajuda para dar o passo poreacutem permanece por 15 segundos
( 0 ) perde o equiliacutebrio ao tentar dar um passo ou ficar de peacute
14 Permanecer em peacute sobre uma perna ( 4 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por mais que
10segundos
( 3 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por 5-10 segundos
( 2 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por 3 ou 4 segundos
( 1 ) tenta levantar uma perna mas eacute incapaz de permanecer por 3 segundos embora
permaneccedila em peacute independentemente
( 0 ) incapaz de tentar ou necessita de ajuda para natildeo cair
( ) Escore Total (Maacuteximo = 56)
60
ANEXO C Iacutendice de Marcha Dinacircmica
1 Marcha em superfiacutecie plana
Instruccedilotildees Ande em sua velocidade normal daqui ate a proacutexima marca (6 metros)
Pontuaccedilatildeo Marque a menor categoria que se aplica
(3) Normal Anda 6 metros sem dispositivos de auxilio em boa velocidade sem
evidencia de desequiliacutebrio marcha em padratildeo normal
(2) Comprometimento leve Anda 6 metros velocidade lenta marcha com miacutenimos
desvios ou utiliza dispositivos de auxilio a marcha
(1) Comprometimento moderado Anda 6 metros velocidade lenta marcha em padratildeo
anormal evidencia de desequiliacutebrio
(0) Comprometimento grave Natildeo consegue andar 6 metros sem auxilio grandes
desvios da marcha ou desequiliacutebrio
1 Mudanccedilas na velocidade da marcha
Instruccedilotildees comece a andar na sua velocidade normal (durante 15 m) e quando eu
disser agora ande o mais raacutepido possiacutevel que puder por mais 15 m Quando eu disser
devagar ande o mais lentamente que conseguir (15 m) Pontuaccedilatildeo marque a categoria
inferior que se aplica
(3) Normal Capaz de mudar a velocidade da marcha de forma uniforme sem perda de
equiliacutebrio ou desvio da marcha Mostra uma diferenccedila significativa nas velocidades
entre o normal o raacutepido e o lento
(2) Comprometimento miacutenimo Consegue mudar a velocidade mas demonstra desvios
miacutenimos da marcha ou natildeo ha desvios mas ele e incapaz de obter uma mudanccedila
significativa na velocidade ou utiliza um acessoacuterio
(1) Comprometimento moderado Realiza somente pequenos ajustes na velocidade da
marcha ou apresenta uma alteraccedilatildeo com importantes desvios ou alterada a velocidade
associada a desvios significativos da marcha ou altera a velocidade com perda do
equiliacutebrio mas e capaz de recupera-la e continuar andando
(0) Comprometimento severo Natildeo consegue mudar a velocidade ou perde o equiliacutebrio e
procura apoio na parede ou tem que ser pego
2 Marcha com rotaccedilatildeo horizontal da cabeccedila
Instruccedilotildees Comece a andar no ritmo normal Quando eu disser olhe para a direita
continue andando reto vire a cabeccedila para a direita Continue olhando para o lado direito
ate que eu diga olhe para a esquerda entatildeo continue andando reto e vire a cabeccedila para
a esquerda
Mantenha a cabeccedila nesta posiccedilatildeo ate que eu diga ldquoolhe para a frenterdquo entatildeo continue
andando
reto mas volte a sua cabeccedila para a posiccedilatildeo central
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
(3) Normal Executa rotaccedilotildees uniformes da cabeccedila sem nenhuma mudanccedila na marcha
(2) Comprometimento miacutenimo Executa rotaccedilotildees uniformes da cabeccedila com uma ligeira
mudanccedila na velocidade da marcha (isto eacute interrupccedilatildeo miacutenima no trajeto uniforme da
marcha ou usa um acessoacuterio para andar)
61
(1) Comprometimento moderado Executa rotaccedilotildees uniformes da cabeccedila com uma
moderada mudanccedila na velocidade da marcha comeccedila a andar mais lentamente vacila
mas se recupera consegue continuar andando
(0) Comprometimento severo Executa as tarefas com interrupccedilotildees severas da marcha
(isto e desvia 15o fora do trajeto perde o equiliacutebrio para tenta segurar-se na parede)
4 Marcha com movimentos verticais da cabeccedila
Instruccedilotildees Comece a andar no ritmo normal Quando eu disser olhe para cima
continue andando reto mas incline a cabeccedila para cima Continue olhando para cima ate
que eu diga olhe para baixo entatildeo continue andando reto e vire a cabeccedila para baixo
Mantenha a cabeccedila nesta posiccedilatildeo ate que eu diga olhe para a frente entatildeo continue
andando reto mas volte a sua cabeccedila para a posiccedilatildeo central Pontuaccedilatildeo marque a
categoria inferior que se aplica
(3) Normal Executa rotaccedilotildees uniformes da cabeccedila sem nenhuma mudanccedila na marcha
(2) Comprometimento miacutenimo Executa as tarefas com uma ligeira mudanccedila na
velocidade da marcha (isto e interrupccedilatildeo miacutenima no trajeto uniforme da marcha ou usa
um acessoacuterio para andar)
(1) Comprometimento moderado Executa as tarefas com uma moderada mudanccedila na
velocidade da marcha comeccedila a andar mais lentamente vacila mas se recupera
consegue continuar andando
(0) Comprometimento severo Executa as tarefas com interrupccedilotildees severas da marcha
(isto e vacila 15o fora do trajeto perde o equiliacutebrio para tenta segurar-se na parede)
5 Marcha e rotaccedilatildeo
Instruccedilotildees Comece a andar no ritmo normal Quando eu disser ldquovire-se e parerdquo vire o
mais raacutepido que puder para a direccedilatildeo oposta e pare
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
(3) Normal Consegue virar com seguranccedila dentro de 3 segundos e para rapidamente
sem nenhuma perda do equiliacutebrio
(2) Comprometimento miacutenimo Consegue virar com seguranccedila lt 3 segundos e para sem
nenhuma perda do equiliacutebrio
(1) Comprometimento moderado Vira lentamente precisa de dicas verbais precisa dar
vaacuterios passos curtos para recuperar o equiliacutebrio apoacutes virar ou parar
(0) Comprometimento severo Natildeo consegue girar com seguranccedila precisa de ajuda para
virar e parar
6 Passar por cima de um obstaacuteculo
Instruccedilotildees Comece a nadar em sua velocidade normal Quando chegar a caixa de
sapatos passe por cima dela (natildeo ao redor dela) e continue andando
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
(3) Normal Capaz de passar por cima da caixa sem mudar a velocidade da marcha natildeo
haacute evidencia de desequiliacutebrio
(2) Comprometimento miacutenimo Capaz de passar por cima da caixa mas precisa reduzir
a velocidade e ajustar os passos para ter mais seguranccedila
(1) Comprometimento moderado E capaz de passar por cima da caixa mas precisa
parar e depois recomeccedilar Pode precisar de dicas verbais
62
(0) Comprometimento severo Natildeo consegue executar sem ajuda
7 Andar ao redor de obstaacuteculos
Instruccedilotildees Comece a andar na sua velocidade normal Quando chegar ao primeiro cone
(180 m de distancia) contorne-o pelo lado direito Quando chegar ao segundo (180m
apoacutes o primeiro) contorne-o pela esquerda
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
(3) Normal E capaz de andar ao redor dos cones com seguranccedila sem mudar a
velocidade da marcha natildeo ha evidencia de desequiliacutebrio
(2) Comprometimento miacutenimo E capaz de andar ao redor de ambos os cones mas
precisa reduzir a velocidade da marcha e ajustar os passos para passar por eles
(1) Comprometimento moderado E capaz de passar pelos cones mas precisa reduzir
significativamente a velocidade da marcha para realizar a tarefa
(0) Comprometimento severo Incapaz de passar pelos cones tropeccedila neles e precisa de
ajuda fiacutesica
8 Degraus
Instruccedilotildees Suba estes degraus da maneira que vocecirc faz em casa (isto e usando o
corrimatildeos se necessaacuterio) Quando chegar ao topo vire e desccedila novamente
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
( 3 ) Normal Alternando os peacutes sem usar o corrimatildeo
( 2 ) Comprometimento miacutenimo Alternando os peacutes mas precisa usar o corrimatildeo
( 1 ) Comprometimento moderado Coloca os 2 peacutes no degrau precisa usar o corrimatildeo
( 0 ) Comprometimento severo Natildeo consegue fazer de forma segura
( ) Escore Total (Maacuteximo = 24)
63
ANEXO D ldquoGrading scale for NPHrdquo
Grading Scale for NPH
Gait disturbance 0 normal 1 unstable but independent gait 2 walking w one cane 3 walking w two canes or a walker frame 4 walking not possible Dementia 0 win normal range 1 no apparent dementia but apathetic 2 socially dependent but independent at home 3 partially dependent at home 4 totally dependent Urinary incontinence 0 absent 1 absent but w pollakisuria or urinary urgency 2 sometimes only at night 3 sometimes even during the day 4 frequent
64
ANEXO E Escala de Graduaccedilatildeo de HPN
Escala de Graduaccedilatildeo de HPN
Distuacuterbio de Marcha 0Ausente 1Marcha instaacutevel mas independente 2Anda com 1 apoio 3Anda com 2 apoios ou andador 4Natildeo eacute possiacutevel andar Demecircncia 0Ausente 1Sem demecircncia aparente mas apaacutetico 2Socialmente dependente mas independente na residecircncia 3Parcialmente dependente na residecircncia 4Totalmente dependente Incontinecircncia urinaacuteria 0Ausente 1Ausente mas com polaciuacuteria ou urgecircncia miccional 2Agraves vezes apenas agrave noite 3Agraves vezes mesmo durante o dia 4Frequente
65
ANEXO F Aprovaccedilatildeo do Projeto de Pesquisa pela CAPpesq do HCFMUSP
66
ANEXO G Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
HOSPITAL DAS CLIacuteNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA
UNIVERSIDADE DE SAtildeO PAULO-HCFMUSP
DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSAacuteVEL
LEGAL
1 NOME
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
2RESPONSAacuteVEL LEGAL
NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)
DOCUMENTO DE IDENTIDADE SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilONordm APTO
BAIRROCIDADE
CEPTELEFONEDDD ()
_______________________________________________________________________________
DADOS SOBRE A PESQUISA
1 TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA Validaccedilatildeo para Liacutengua Portuguesa da escala de
graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo Normal
2 PESQUISADOR Dr Fernando Campos Gomes Pinto
CARGOFUNCcedilAtildeO meacutedico INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm CRM 90797
UNIDADE DO HCFMUSP Ipq
3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA
RISCO MIacuteNIMO RISCO MEacuteDIO
RISCO BAIXO X RISCO MAIOR
4DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 36 meses
67
HOSPITAL DAS CLIacuteNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE
DE SAtildeO PAULO-HCFMUSP
01 ndash Essas informaccedilotildees estatildeo sendo fornecidas para sua participaccedilatildeo voluntaacuteria neste estudo
que visa validar para a Liacutengua Portuguesa um questionaacuterio com perguntas para avaliar os
pacientes com hidrocefalia
02 ndash Vocecirc seraacute avaliado por duas Fisioterapeutas em um uacutenico dia no Ambulatoacuterio de
Hidrodinacircmica do Hospital das Cliacutenicas Elas faratildeo perguntas sobre o caminhar controle da
urina sobre seu comportamento e suas atividades em casa como vestir roupa e alimentar-se
Depois apenas uma fisioterapeuta faraacute teste como pedir para vocecirc pegar um caderno no chatildeo
levantar da cadeira equilibrar-se em apenas um peacute para observar o seu equiliacutebrio corporal e
apoacutes veraacute a forma como vocecirc anda
03 ndash Haacute risco baixo na avaliaccedilatildeo realizada pela Fisioterapeuta por pedir para vocecirc andar Seraacute
desenvolvida em no maacuteximo por quinze minutos cada avaliaccedilatildeo com total de quarenta e cinco
minutos com a presenccedila dos seus familiares
04 ndash Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa
para esclarecimento de eventuais duacutevidas Os principais investigadores satildeo Dr Manoel Jacobsen
e Dr Fernando Campos Gomes Pinto que pode ser encontrado no endereccedilo Av Dr Eneacuteas de
Carvalho Aguiar 255 Cerqueira Ceacutesar CEP 05403-000 Satildeo Paulo ndash Brasil Telefone (0xx11)
8203-5550 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em
contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm
andar ndash tel 3069-6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 3069-6442 ramal 26 ndash E-mail
cappesqhcnetuspbr
05 ndash Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de
participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo
06 ndash As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo
divulgada a identificaccedilatildeo facial ou dados pessoais de nenhum paciente
07 ndash Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em
estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
08 ndash Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames
e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo
09 - Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta
pesquisa
68
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que
foram lidas para mim descrevendo o estudo ldquoValidaccedilatildeo para Liacutengua Portuguesa da escala de
graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo Normalrdquo
Eu discuti com o Dr Fernando Campos Gomes Pinto sobre a minha decisatildeo em
participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os
procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade
e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de
despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo
voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer
momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer
benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo
-------------------------------------------------
Assinatura do pacienterepresentante legal Data
-------------------------------------------------------------------------
Assinatura da testemunha Data
para casos de pacientes analfabetos ou semianalfabetos
(Somente para o responsaacutevel do projeto)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste
paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
8 REFEREcircNCIAS
69
8 REFEREcircNCIAS
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9 APEcircNDICE
77
9 APEcircNDICE
78
79
80
81
82
83
84
85
86
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
ANOVA Anaacutelise de Variacircncia
AVD Atividades de Vida Diaacuteria
BERG Teste de Equiliacutebrio de Berg
CAPPesq Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de Projetos de Pesquisa
DGI Iacutendice de Marcha Dinacircmica
DVP Derivaccedilatildeo Ventriculoperitonial
HCFMUSP Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
HPN Hidrocefalia de Pressatildeo Normal
ICIQ Questionaacuterio Internacional de Incontinecircncia
IPQ Instituto de Psiquiatria
IU Incontinecircncia Urinaacuteria
LCR Liacutequido Cefalorraquidiano
MIF Medida de Independecircncia Funcional
MMSE Mini Exame do Estado Mental
NPH Normal Pressure Hydrocephalus
SVE Encefalopatia Vascular Subcortical
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TUG ldquoTimed Up and Gordquo
TVE Terceiro-Ventriculostomia Endoscoacutepica
RESUMO
Lopes MIR Validaccedilatildeo para Liacutengua Portuguesa da escala de graduaccedilatildeo do
paciente com hidrocefalia de pressatildeo normal [Dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo
Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2013 p 75
O presente estudo validou para a Liacutengua Portuguesa a escala de graduaccedilatildeo do
paciente com hidrocefalia de pressatildeo normal (HPN) desenvolvida na Liacutengua
Inglesa como ldquoGrading scale for idiopathic normal pressure hydrocephalusrdquo
Duas traduccedilotildees independentes da escala de HPN foram feitas por meacutedicos
brasileiros fluentes na Liacutengua Inglesa Apoacutes harmonizaccedilatildeo dessas a traduccedilatildeo
resultante foi retrotraduzida independentemente por dois outros meacutedicos que
desconheciam a escala original Seguiu-se a uacuteltima traduccedilatildeo e revisatildeo para a
Liacutengua Portuguesa por uma profissional tradutora da aacuterea da sauacutede A
comparaccedilatildeo da versatildeo final traduzida com a escala original foi realizada pelo
comitecirc multiprofissional que natildeo estava envolvido no processo de traduccedilatildeo
pontuando-se para item distuacuterbio de marcha 0 ausente 1 marcha instaacutevel mas
independente 2 anda com um apoio 3 anda com 2 apoios ou andador e 4 natildeo
eacute possiacutevel andar No item demecircncia 0 ausente 1 sem demecircncia aparente
mas apaacutetico 2 socialmente dependente mas independente na residecircncia 3
parcialmente dependente na residecircncia e 4 totalmente dependente
Incontinecircncia Urinaacuteria 0 ausente 1 ausente mas com polaciuacuteria ou urgecircncia
miccional 2 agraves vezes apenas agrave noite e 4 frequente Para obtenccedilatildeo da
pontuaccedilatildeo final devem-se somar os itens sendo que quanto maior o escore
final maior comprometimento do paciente O resultado foi preacute-testado em um
estudo-piloto A versatildeo final da escala de HPN para o Portuguecircs bem como as
escalas de equiliacutebrio de Berg iacutendice de marcha dinacircmica e ldquotimed up and gordquo
foram aplicadas simultaneamente em cento e vinte e um pacientes
consecutivos com diagnoacutestico meacutedico de hidrocefalia de pressatildeo normal
(setenta e trecircs homens e quarenta e oito mulheres) que procuraram o
Ambulatoacuterio de Hidrodinacircmica Cerebral da Divisatildeo de Neurocirurgia Funcional
do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Cliacutenicas de Satildeo Paulo da FMUSP no
periacuteodo de julho de 2010 a marccedilo de 2012 Foram testadas as propriedades
psicomeacutetricas do questionaacuterio como confiabilidade e validade A idade
mediana foi de 7109 anos (intervalo de 35 a 92 anos) O periacuteodo meacutedio de
reteste para a escala de HPN foi de sete dias Nenhuma alteraccedilatildeo do formato
original da escala foi observada no final do processo de traduccedilatildeo e adaptaccedilatildeo
cultural O grau de concordacircncia e reprodutividade foi alta como demonstrado
pela medida de concordacircncia Kappa com excelente correlaccedilatildeo
intraobservador para itens da escala de HPN individualmente avaliados
marcha (08) demecircncia (090) e incontinecircncia (087) Na anaacutelise
interobservador o resultado foi excelente com item marcha (091) demecircncia
(086) e incontinecircncia (087) A correlaccedilatildeo entre a escala de HPN com as
demais escalas foi considerada de moderada a satisfatoacuteria para a maioria dos
itens variando de -069 a 055 na correlaccedilatildeo de Pearson A avaliaccedilatildeo
individual entre escalas sobre os itens incontinecircncia urinaacuteria demecircncia e
marcha foram tambeacutem satisfatoacuterias e estatisticamente significantes A versatildeo
para o Portuguecircs da escala de graduaccedilatildeo do paciente com HPN foi traduzida e
validada com sucesso para aplicaccedilatildeo em pacientes brasileiros de ambos os
sexos apresentando satisfatoacuteria confiabilidade e validade Descritores Hidrocefalia de pressatildeo normalpatologia Traduccedilatildeo Escalas Estudos de validaccedilatildeo Questionaacuterios Iacutendice de gravidade da doenccedila Transtornos neuroloacutegicos da marcha Apraxia da marcha Equiliacutebrio postural Incontinecircncia urinaacuteriacomplicaccedilotildees Demecircnciacomplicaccedilotildees
SUMMARY
Lopes MIR Validation to Portuguese Language of graduation scale for patients
with normal pressure hydrocephalus [dissertation] Satildeo Paulo Faculdade de
Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2013 p 75
The current study validated to Portuguese language the graduation scale for
patients with normal pressure hydrocephalus (NPH) developed on English
language as ldquoGrading scale for idiopathic normal pressure hydrocephalusrdquo Two
translations independent of NPH scale were done by Brazilian doctors fluent on
English language After harmonization of both the resulting translation was
back-translated independently by two other doctors that unaware to the original
scale Followed the last translation and revision to Portuguese language by a
professional translator of health area The comparison of last translated version
with original scale was performed by one multiprofessional committee not
involved on translation process Was established specific punctuation to
components of NPH classical triad the punctuation to gait 0 absent 1 unstable
gait but independent 2 walk with a support 3 walk with 2 supports or walker an
4 is not possible to walk On dementia item 0 absent 1 without apparent
dementia but apathetic 2 socially dependent but independent on resistance 3
partial dependent on resistance and totally dependent Urinary incontinence 0
absent 1 absent but with pollakisuria or urinary urgency 2 sometimes just at
night 3 sometimes even during the day and 4 frequently The obtained final
punctuation was given by summation of three items and the higher the final
punctuation greater involvement of the patient The result was pre-tested in a
pilot study The last version of NPH to Portuguese as well the Berg balance
scales Dynamic Gait Index and ldquotimed up and gordquo were applied simultaneously
in 121 consecutive patients with medical diagnostic of normal pressure
hydrocephalus (73 men and 48 women) who sought the Ambulatory of Cerebral
Hydrodynamics Division of Functional Neurosurgery Institute of Psychiatry
Hospital das Cliacutenicas in Sao Paulo from FMUSP on period July 2010 to march
2012 The psychometric properties reliability and validity of questionnaire
were tested The mean age was 7109 years ranging from 35 to 92 years The
period of mean retest was 7 days None change to the original format of the
scale was observed at the end of the translation process and cultural
adaptation The rate of agreement and reproducibility was high as confirmed by
measure of agreement of Kappa with excellent intra-observer correlation for
NPH scale items individually evaluated gait (080) dementia (090) and
incontinence (087) The correlation between the NPH scale with the other
scales was considered moderate to satisfactory for most items ranging from -
069 to 055 in Pearson correlation The individual evaluation between scales on
the items on urinary incontinence dementia and gait were also satisfactory and
stistically significant The Portuguese version of the graduation scale for
patients with NPH was successfully translated and validated for use in Brazilian
patients of both genders with satisfactory reliability and validity
Descriptors Hydrocephalus normal pressure Translation Scales Validation studeis Questionnaires Severity of illness index Gait disorders neurologic Gait apraxia Postural balance Urinary incontinececomplications Dementiacomplications
1 INTRODUCcedilAtildeO
2
1 INTRODUCcedilAtildeO
A hidrocefalia de pressatildeo normal (HPN) eacute uma doenccedila neuroloacutegica
caracterizada por quadro progressivo de apraxia de marcha alteraccedilotildees
cognitivas e incontinecircncia urinaacuteria (conhecida como siacutendrome de Hakim-
Adams) associada agrave hidrocefalia comunicante (comprovada por tomografia de
cracircnio ou ressonacircncia magneacutetica de enceacutefalo) e com a pressatildeo do liacutequido
cefalorraquidiano (LCR) dentro de valores normais (menos de vinte e quatro cm
H2O)1-7
A HPN primeiramente foi reconhecida por Hakim e Adams et al (1965)
na deacutecada de 60 os quais observaram um quadro de demecircncia progressiva
alteraccedilotildees na marcha e dilataccedilatildeo do sistema ventricular18
Dados epidemioloacutegicos sobre incidecircncia e prevalecircncia de HPN satildeo
escassos9 Acredita-se que corresponda a 5 de todas as demecircncias e que a
incidecircncia seja de um em cada 100000 pessoas10 Estudos mostraram que
aproximadamente 50 da incidecircncia desta morbidade foram de origem
idiopaacutetica e os demais 50 HPN secundaacuteria11 Em contrapartida Poca
Sahuquillo e Mataro (2001)12 encontraram maior incidecircncia de HPN secundaacuteria
Ainda de acordo com Krauss Sebastian e Stuckrad-Barre (2008)11 a HPN
acomete ambos os sexos com preponderacircncia maior mas natildeo significativa
entre as mulheres
Segundo a literatura a HPN manifesta-se geralmente a partir dos 55
anos preponderantemente entre a sexta e seacutetima deacutecada de vida13 Conquanto
a HPN secundaacuteria ocorra em indiviacuteduos de todas as idades vale ressaltar que
a idiopaacutetica preferencialmente acomete indiviacuteduos idosos
Em relaccedilatildeo ao quadro cliacutenico a HPN caracteriza-se tipicamente por um
desenvolvimento gradual de alteraccedilotildees na marcha que progride
insidiosamente com demecircncia e incontinecircncia urinaacuteria sendo descrito como
triacuteade cliacutenica da siacutendrome de Hakim-Adams1415 Essa triacuteade eacute considerada
como marcador cliacutenico da HPN apesar da evoluccedilatildeo ser oscilante
apresentando periacuteodos de melhora e piora Por sua vez Poca Sahuquillo e
3
Mataro (2001)12 relataram que os pacientes geralmente natildeo apresentavam
cefaleia ou outros sinais de hipertensatildeo intracraniana (HIC)
Fernandez et al (2006)16 descreveram 36 pacientes com HPN e
evidenciaram que 778 apresentavam deacuteficit cognitivo 556 alteraccedilatildeo de
marcha e 50 alteraccedilatildeo urinaacuteria Entretanto somente 306 da populaccedilatildeo
investigada apresentaram a triacuteade completa Outros estudos descrevem a
presenccedila da triacuteade cliacutenica em aproximadamente 50 dos casos todavia
apenas um ou a associaccedilatildeo de dois dos sintomas devem ser igualmente
considerados para investigaccedilatildeo diagnoacutestica1-7
O diagnoacutestico eacute iminentemente cliacuteniconeuroloacutegico corroborado por
exames de neuroimagem51718 O tratamento claacutessico e universalmente
preconizado eacute a derivaccedilatildeo ventriculoperitonial (DVP) Para os casos de HPN
secundaacuteria (estenose de aqueduto por exemplo) a terceiro-ventriculostomia
endoscoacutepica (TVE) eacute indicada1920
Estas manifestaccedilotildees ocasionadas pela HPN a tornam uma doenccedila que
compromete diretamente a qualidade de vida principalmente a autonomia do
paciente mas vale advertir que na maioria dos casos eacute reversiacutevel com o
tratamento adequado que associa o ciruacutergico com a reabilitaccedilatildeo
multiprofissional21 Ainda Blomsterwall et al22 desvelaram que os elementos da
triacuteade cliacutenica podem comprometer a independecircncia funcional do paciente e
frequentemente satildeo causadores de desajustes familiares e sociais
Neste sentido para que na avaliaccedilatildeo inicial no tratamento neurociruacutergico
e multiprofissional bem como nas avaliaccedilotildees subsequentes seja possiacutevel
classificar as reais limitaccedilotildees do paciente com criteacuterios objetivos a fim de
determinar a evoluccedilatildeo cliacutenica e quantificar as mudanccedilas observadas eacute
necessaacuterio um instrumento confiaacutevel e especiacutefico para mensurar os elementos
triacuteade cliacutenica23-26
2 OBJETIVOS
5
2 OBJETIVOS
21 Objetivo Geral
Validar a ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalusrdquo
desenvolvida na Liacutengua Inglesa a qual foi traduzida para a Liacutengua Portuguesa
como ldquoEscala de Graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo Normalrdquo
22 Objetivos especiacuteficos
1) Traduzir e adaptar culturalmente para a Liacutengua Portuguesa a
ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalusrdquo
2) Investigar a correlaccedilatildeo com a medida de independecircncia funcional
(MIF) iacutendice de marcha dinacircmica (DGI) teste de equiliacutebrio de Berg (BERG) e
ldquoTimed Up and Gordquo (TUG) nos pacientes portadores de HPN
3 REVISAtildeO DA LITERATURA
7
3 REVISAtildeO DA LITERATURA
31 Quadro cliacutenico da HPN
A sintomatologia da HPN estaacute relacionada com o distuacuterbio da dinacircmica
liquoacuterica2728 Estudos de imagem revelaram dilataccedilatildeo ventricular sobre
substacircncia branca periventricular sem atrofia cerebral significativa29 O volume
liquoacuterico circulante foi investigado por Tsunoda et al30 em 2002 ao comparar
mediccedilotildees em pacientes com HPN idiopaacutetica HPN secundaacuteria atrofia cerebral
e indiviacuteduos saudaacuteveis empregando ressonacircncia magneacutetica e programa
processador de imagens Os resultados encontrados foram apresentados no
quadro 1 evidenciando importante diferenccedila entre os grupos analisados30
Quadro 1 Relaccedilatildeo de volumes do liacutequido cefalorraquidiano intra e extraventricular conforme grupo de indiviacuteduos analisados
Grupos Frequecircncia
Volume de LCR intraventricular e (desvio-padratildeo
[ml])
Volume total de LCR e (desvio-
padratildeo [ml])
Proporccedilatildeo entre volume
ventricular volume LCR e (desvio-padratildeo
[])
Hidrocefalia de pressatildeo normal
idiopaacutetica 24 1093 (507) 2812 (731) 380 (95)
Hidrocefalia de pressatildeo normal
secundaacuteria
17 713 (182) 1969 (465) 373 (89)
Atrofia cerebral
21 649 (253) 2844 (545) 228 (77)
Pessoa saudaacutevel
18 308 (132) 1947 (516) 156 (50)
Fonte Tsunoda et al 2002
A HPN apresenta um diagnoacutestico considerado difiacutecil por ser uma doenccedila
sem sinais patognomocircnicos uma vez que a triacuteade claacutessica distuacuterbio de
marcha incontinecircncia urinaacuteria e decliacutenio cognitivo pode ser comum ao
8
envelhecimento bem como advir de diferentes causas9 Todavia diversas
comorbidades prevalentes nesta faixa etaacuteria podem dificultar o diagnoacutestico
Besch-azeddine et al31 desvelaram que aproximadamente metade da
populaccedilatildeo do estudo com HPN apresentaram criteacuterios cliacutenicos de outras
doenccedilas como alteraccedilotildees cerebrovasculares ou Alzheimer31 Cerca de 40 a
75 dos pacientes com HPN tem beta-amiloide ou outros achados tiacutepicos de
doenccedila de Alzheimer enquanto 60 possuem sinais de doenccedila
cerebrovascular que podem produzir achados cliacutenicos similares agrave HPN32
Ainda estudos anaacutetomo-patoloacutegicos sugerem danos na substacircncia branca
periventricular nos lobos frontais nos taacutelamos e gacircnglios da base
provavelmente resultante de alteraccedilotildees pressoacutericas intermitentes que causam
dilataccedilatildeo ventricular e transtorno metaboacutelico33
311 Distuacuterbio da marcha
Dentre os aspectos que despertam maior preocupaccedilatildeo quanto agraves
sequelas o distuacuterbio da marcha emerge como predominante na cliacutenica desses
pacientes e usualmente precede de outros sintomas34
Na literatura esta marcha eacute descrita como apraacutexica35 a qual se manifesta
pela incapacidade de executar uma sequecircncia de movimentos na ausecircncia de
sintomas motores e sensitivos ou incoordenaccedilatildeo36 Essa dificuldade na
locomoccedilatildeo e na manutenccedilatildeo do equiliacutebrio corporal ocasiona o risco de quedas
Dependendo do grau de comprometimento da marcha os pacientes podem
necessitar de dispositivos auxiliares de locomoccedilatildeo para deambularem ou
mesmo satildeo incapazes de realizaacute-la2937
Comumente os pacientes com HPN apresentam como caracteriacutestica a
base de sustentaccedilatildeo alargada locomoccedilatildeo lenta dificuldade para iniciar o
movimento apoacutes estar em ortostatismo e apoacutes mudanccedila de direccedilatildeo acrescido
de uma diminuiccedilatildeo da movimentaccedilatildeo dos braccedilos e tendecircncia de queda
posterior Perde-se a automatizaccedilatildeo da sequecircncia do andar que diretamente
ocasiona um desequiliacutebrio constante durante a marcha aumentando a
prevalecircncia de queda2238-40 Muitos pacientes relatam a sensaccedilatildeo dos seus
9
peacutes estarem presos ao solo durante o caminhar sensaccedilatildeo esta conhecida
como marcha magneacutetica2941
Consoante Zaaroor et al42 em 1997 descreveram uma particularidade
importante sobre a preservaccedilatildeo funcional dos membros superiores no qual
avaliaram os quatro membros para localizar por meio de um estudo
eletrofisioloacutegico o preditor de sucesso do procedimento ciruacutergico e excluiu seu
comprometimento42 Contudo confirmaram que sobreveacutem uma dificuldade nos
movimentos sincronizados dos membros superiores e inferiores durante a
marcha por possuiacuterem amplitude reduzida do passo40
Entretanto segundo Krauss Sebastian e Stuckrad-Barre (2008)11 apesar
do distuacuterbio de marcha ser um sintoma importante nessa populaccedilatildeo natildeo eacute
patognomocircnico Vale ressaltar que na fase inicial da doenccedila pode ser
impossiacutevel distingui-la da marcha senil e posteriormente a marcha instaacutevel
pode ser confundida com outras doenccedilas como encefalopatia vascular
subcortical (SVE)
312 Alteraccedilotildees cognitivas
A HPN eacute conhecida como um tipo de demecircncia trataacutevel ou seja pode
haver reversatildeo parcial ou completa do quadro cliacutenico Entretanto apesar do
aumento da prevalecircncia dessa doenccedila e crescentes publicaccedilotildees de diretrizes
cliacutenicas ainda haacute controveacutersias sobre diagnoacutestico e tratamento desses
pacientes43 Caracterizar detalhes da disfunccedilatildeo cognitiva eacute importante para
diferenciaacute-la de outras demecircncias neurodegenerativas44
Segundo Iddon et al (1999)45 a deteriorizaccedilatildeo cognitiva nesses pacientes
natildeo eacute totalmente reversiacutevel pois agrave medida que aumenta o tempo da doenccedila
ocorre aumento da extensatildeo dos danos cerebrais afetando a substacircncia
branca subcortical e a substacircncia cortical o que favorece a alteraccedilotildees graves
da funccedilatildeo mental Os mesmos autores observaram em um subgrupo de HPN
melhora poacutes-ciruacutergica em escalas globais de demecircncia todavia natildeo
observaram melhora em testes psicoloacutegicos sensiacuteveis a alteraccedilotildees do lobo
frontal45
10
De acordo com Benejam et al46 em 2008 os pacientes apresentaram
quadros variados de deteriorizaccedilatildeo cognitiva variando desde quadros leves
como dificuldade para recordar fatos recentes deacuteficit de atenccedilatildeo e
concentraccedilatildeo ateacute quadros graves com lentidatildeo no processamento das
informaccedilotildees e desorientaccedilatildeo tecircmporo-espacial Igualmente encontrou
diminuiccedilatildeo da espontaneidade iniciativa falta de interesse pelas atividades
habituais e apatia46
Muitos estudos da disfunccedilatildeo cognitiva nos pacientes com HPN sugerem
ser do tipo subcortical47 focando-se na memoacuteria atenccedilatildeo e funccedilatildeo executiva
como principais itens a serem afetados4548 Saito et al (2011) concluiacuteram que
as alteraccedilotildees pela HPN natildeo se concentram apenas nos lobos frontais e nas
funccedilotildees executivas mas tambeacutem em regiotildees corticais posteriores com
comprometimento da percepccedilatildeo visual e visuoespacial Takeuchi et al (2007)
em seu estudo evidenciaram que a inabilidade construtiva se deve agrave disfunccedilatildeo
no lobo parietal o que os diferencia dos pacientes com Alzheimer que
apresentarem demecircncia tipo frontotemporal com parietal preservado48
Atualmente natildeo haacute bateria de testes psicomeacutetricos especiacuteficos para essa
populaccedilatildeo tanto para diagnoacutestico como para detecccedilatildeo de diferenccedilas preacute e poacutes-
ciruacutergicas Entretanto mesmo extensos os testes neuropsicoloacutegicos natildeo
permitem a faacutecil diferenciaccedilatildeo da HPN com outras demecircncias subcorticais11
313 Incontinecircncia urinaacuteria
A incontinecircncia urinaacuteria (IU) influencia diretamente a qualidade de vida
dos pacientes pois acarreta danos tanto na esfera psicoloacutegica e social quanto
na econocircmica e fiacutesica Haacute um consenso na literatura de que os proacuteprios
pacientes satildeo seus melhores juiacutezes na avaliaccedilatildeo da interferecircncia sobre a
qualidade de vida49
Assim a incontinecircncia urinaacuteria manifesta-se na maioria dos pacientes e
raramente presenciamos a fecal No estaacutegio inicial da doenccedila eacute comum
observar apenas urgecircncia urinaacuteria e nos estaacutegios avanccedilados muitos pacientes
tornam-se incontinentes Assim a IU natildeo deve ser considerada apenas como
11
consequecircncia da demecircncia apesar do comprometimento cognitivo associado
ao distuacuterbio de marcha favorecer a perda urinaacuteria principalmente nos
pacientes com urgecircncia11
Ahlberg et al (1988) mostraram que a populaccedilatildeo de HPN investigada natildeo
apresentava comprometimento cognitivo ou de marcha que justificassem a
incontinecircncia sendo estes achados cliacutenicos independentes em cada paciente
Ainda durante exames urodinacircmicos os pacientes apresentaram hiperatividade
da bexiga e instabilidade do detrusor com significativa melhora do quadro
cliacutenico apoacutes ldquotap testrdquo com remoccedilatildeo de cinquenta ml ratificando que a HPN
acomete regiotildees cerebrais que satildeo importantes para o controle da micccedilatildeo50
32 Escalas de avaliaccedilatildeo
As escalas de avaliaccedilatildeo satildeo utilizadas na praacutetica cliacutenica por serem de
faacutecil aplicaccedilatildeo baixo custo e dispensarem uso de equipamento especial2125
A realizaccedilatildeo adequada de tarefas do cotidiano demanda participaccedilatildeo de
funccedilotildees motoras sensitivas cognitivas e psicoloacutegicas assim para avaliaacute-las
no idoso bem como analisar a interferecircncia causada por diferentes doenccedilas
sobre sua independecircncia funcional deve-se realizar pesquisa cliacutenica testes
fiacutesicos e aplicaccedilatildeo de escalas cujo conjunto denomina-se avaliaccedilatildeo funcional
Itens como avaliaccedilatildeo do equiliacutebrio mobilidade marcha funccedilatildeo cognitiva
capacidade de realizar atividades de vida diaacuteria (AVD) como andar comer
vestir ir ao toalete e ter continecircncia urinaacuteria e fecal devem ser avaliados de
maneira clara e objetiva2125
A avaliaccedilatildeo da marcha estaacute relacionada com o equiliacutebrio corporal visto
que essa gera instabilidade do controle postural e cria um desafio adaptativo
aos sistemas tornando-se necessaacuterias informaccedilotildees contiacutenuas sobre posiccedilatildeo e
movimento das diferentes partes do corpo durante a locomoccedilatildeo O controle da
posiccedilatildeo do corpo no espaccedilo como forma de promover estabilidade e
orientaccedilatildeo eacute denominado de controle postural A estabilidade postural eacute obtida
por meio do repouso (equiliacutebrio estaacutetico) do movimento estaacutevel (equiliacutebrio
dinacircmico) ou pela recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio perdido durante determinada
12
atividade Eacute fundamental para a manutenccedilatildeo do equiliacutebrio que o centro de
massa corporal esteja projetado dentro dos limites da base de apoio com
integraccedilatildeo das informaccedilotildees sensoriais com os sistemas
neuromusculares41363751
Estudos mostraram que as principais queixas dos pacientes portadores
de HPN e de seus cuidadores satildeo em relaccedilatildeo agrave marcha Deste modo pode ser
dada maior importacircncia para a caracterizaccedilatildeo da marcha ao utilizar escalas de
avaliaccedilatildeo52 Todavia para a avaliaccedilatildeo completa de um paciente com HPN os
trecircs componentes da triacuteade cliacutenica devem ser considerados e para este fim
podem-se utilizar associaccedilotildees de escalas que analisem os sintomas
individualmente46
321 Medida de independecircncia funcional
A Medida de Independecircncia Funcional (MIF) foi desenvolvida pela
Academia Americana de Medicina Fiacutesica e Reabilitaccedilatildeo e pelo Congresso
Americano de Medicina de Reabilitaccedilatildeo na deacutecada de 1980 com intuito de
mensurar o niacutevel de ajuda que o portador de deficiecircncia necessita para realizar
tarefas motoras como autocuidado locomoccedilatildeo vestuaacuterio aleacutem de tarefas
cognitivas Foi traduzida e adaptada para a Liacutengua Portuguesa em 2001 sendo
vaacutelida com boa equivalecircncia cultural e reprodutividade5354
Composta por dezoito itens classificados em seis dimensotildees e duas
subdivisotildees motora e cognitiva A MIF motora compreende autocuidados
(alimentaccedilatildeo higiene pessoal banho vestir metade superior e inferior do
corpo uso do vaso sanitaacuterio) controle esfincteriano (continecircncia urinaacuteria e
fecal) mobilidade (vaso sanitaacuterio banheira ou chuveiro) locomoccedilatildeo (andar e
escadas) A MIF cognitiva abrange comunicaccedilatildeo (compreensatildeo e expressatildeo) e
cogniccedilatildeo (interaccedilatildeo social resoluccedilatildeo de problemas e memoacuteria)55 (Figura 1)
Cada item eacute pontuado ateacute o niacutevel sete sendo um ponto para dependecircncia
total e sete independecircncia total (Anexo A) A pontuaccedilatildeo total da escala varia de
dezoito a cento e vinte e seis e quanto menor indica alta dependecircncia
Independente do diagnoacutestico esta escala avalia como o individuo estaacute
13
executando as atividades e natildeo como executava em outras circunstacircncias ou
ambiente53
Sua aplicaccedilatildeo natildeo se faz por meio de autoaplicaccedilatildeo apresenta alta
confiabilidade desde que aplicado por terapeuta devidamente treinado e
qualificado para utilizaccedilatildeo com entrevista realizada pessoalmente com
duraccedilatildeo meacutedia de vinte a trinta minutos Frequentemente eacute necessaacuteria a
presenccedila do familiar ou cuidador para obtenccedilatildeo do perfil completo do paciente
durante atividades de vida diaacuteria56
Na literatura diversos trabalhos utilizam a MIF para avaliaccedilatildeo de
pacientes com deacuteficit cognitivo Talmelli et al (2010) investigaram a
independecircncia funcional dos idosos com doenccedila de Alzheimer por meio das
escalas MIF e Miniexame do estado mental Entre seus achados evidenciaram
que os deacuteficits cognitivos influenciam no desempenho na realizaccedilatildeo das
atividades da vida cotidiana com uma meacutedia de pontuaccedilatildeo de 1077 para
idosos sem deacuteficit e 632 para os que o apresentavam55
Figura 1 - Dimensotildees e pontuaccedilotildees da MIF
14
322 Escala de equiliacutebrio de Berg
Criada em 1992 eacute considerada escala de equiliacutebrio simples faacutecil
aplicaccedilatildeo e largamente utilizada em pesquisa cliacutenica principalmente em idosos
acima de 60 anos Foi traduzida e adaptada para o Portuguecircs em 2004 (Anexo
B) demonstrando ser vaacutelida e confiaacutevel57
Utilizada para determinar fatores de risco para perda independecircncia e
quedas descreve o equiliacutebrio funcional necessaacuterio para atividades de vida
diaacuteria como marcha levantar de uma cadeira e movimentar os membros
superiores enquanto mantecircm-se na postura em ortostatismo Igualmente
acompanha evoluccedilatildeo das intervenccedilotildees cliacutenicas58
Compreende quatorze domiacutenios comuns agrave vida diaacuteria cada item eacute
pontuado de zero a quatro com pontuaccedilatildeo miacutenima e maacutexima variando entre
zero e cinquenta e seis O tempo eacute verificado a fim de manter determinada
posiccedilatildeo alcance anterior dos membros superiores e o tempo total para
completar uma tarefa57
Para aplicaccedilatildeo da escala satildeo necessaacuterios um reloacutegio uma reacutegua um
banquinho e uma cadeira e o tempo de execuccedilatildeo eacute de aproximadamente 30
minutos ainda pode ser realizada com pacientes vestidos descalccedilos e fazendo
uso de oacuteculos eou proacuteteses auditivas de uso habitual57
323 Iacutendice de marcha dinacircmica
Avalia a marcha dinacircmica Esta escala foi desenvolvida para identificar a
probabilidade de queda em idosos O teste eacute constituiacutedo das seguintes tarefas
funcionais caminhar em superfiacutecie plana caminhar com mudanccedilas na
velocidade da marcha caminhar com movimentos horizontais e verticais da
cabeccedila passar sobre e contornar obstaacuteculos girar sobre o proacuteprio eixo
corporal e subirdescer escadas59 Sugere-se para realizaccedilatildeo da avaliaccedilatildeo
demarcar o solo com fita adesiva no ponto de partida ateacute atingir a marca de
seis metros e nas distacircncias de 180 metros e 360 metros posicionar os
cones60
15
Apresenta vinte e quatro pontos de escore maacuteximo sendo que cada item
recebe de zero a trecircs pontos sendo que o zero corresponde ao menor niacutevel e
o trecircs o niacutevel mais elevado da funccedilatildeo (Anexo C) A interpretaccedilatildeo dos
resultados indica que um valor menor ou igual a dezenove pontos eacute preditivo
de quedas em idosos e que o indiviacuteduo apresenta marcha segura apenas para
valores superiores a vinte e dois pontos61
324 ldquoTimed Up and Gordquo
O teste ldquoGet Up and Gordquo desenvolvido por Mathias et al (1986) avalia de
forma padronizada raacutepida e praacutetica a mobilidade O teste consiste em levantar
de uma cadeira caminhar trecircs metros e retornar agrave posiccedilatildeo inicial Entretanto
haacute divergecircncias entre observadores com relaccedilatildeo agrave pontuaccedilatildeo pois essa era
baseada apenas na percepccedilatildeo individual para classificaacute-los de acordo com
desempenho na atividade proposta Na deacutecada de 1990 foi desenvolvida
versatildeo modificada denominada ldquoTimed Up amp Gordquo (TUG) na qual a avaliaccedilatildeo da
mobilidade teve como premissa os mesmos procedimentos acrescidos de uma
marcaccedilatildeo de tempo por um cronocircmetro Muitos estudos evidenciam boa
correlaccedilatildeo do TUG com outras escalas como escala de equiliacutebrio de Berg (r =
-081) e escala Barthel (r= -078)62
As pontuaccedilotildees baseavam-se de acordo com tempo utilizado para realizar
a tarefa valores ateacute dez segundos foram considerados dentro da normalidade
para adultos independentes e sem risco de queda sendo que em idosos na
mesma condiccedilatildeo satildeo aceitaacuteveis valores de ateacute doze segundos Valores entre
onze a vinte segundos foram classificados como idoso fraacutegil independente
parcial para atividades de vida diaacuteria ou com baixo risco de quedas Satildeo
classificados idosos com deacuteficit de mobilidade e com risco de queda63 os idosos
que obtecircm pontuaccedilatildeo entre vinte e um ndash trinta segundos acima de trinta
segundos idoso com alta restriccedilatildeo de mobilidade62
Esta escala eacute amplamente utilizada nas avaliaccedilotildees de mobilidade e de
performance motora em idosos Bischoff et al (2003) investigaram a influecircncia
do ambiente sobre estes ao comparar a performance na realizaccedilatildeo do teste
16
nos indiviacuteduos que viviam na comunidade com os institucionalizados o estudo
demonstrou diferenccedila na mobilidade (54 de variaccedilatildeo com os idosos da
comunidade apresentando maior mobilidade funcional)63
Feick et al (2008) utilizaram o TUG MIF entre outras escalas para
determinar as mudanccedilas funcionais dos pacientes com HPN antes e apoacutes a
punccedilatildeo lombar com a terapia ocupacional e fisioterapia e concluiacuteram que a
avaliaccedilatildeo realizada foi sensiacutevel agraves mudanccedilas apoacutes retirada do liacutequido
cefalorraquidiano25
325 Escalas de graduaccedilatildeo do paciente com HPN
A primeira escala apresentada na literatura na Liacutengua Inglesa foi a
ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalusrdquo (Anexo D)
desenvolvida no Japatildeo Sua vantagem praacutetica eacute a facilidade e a rapidez de
aplicaccedilatildeo aleacutem de avaliar a triacuteade cliacutenica da HPN Cada elemento (marcha
demecircncia e incontinecircncia urinaacuteria) eacute classificado em cinco pontos que variam
de zero a quatro com pontuaccedilatildeo maacutexima de doze e miacutenima de zero sendo
que quanto maior o resultado maior o grau de comprometimento do
paciente23
Foi desenvolvida a partir de um estudo cooperativo entre 1996 e 1999
para determinar os criteacuterios mais preditivos de diagnoacutestico para pacientes com
HPN e que poderiam se beneficiar de procedimento ciruacutergico Para isso
questionaacuterios sobre essa doenccedila foram enviados para quatorze membros do
Comitecirc de Pesquisa Cientiacutefica em Hidrocefalia patrocinado pelo Ministeacuterio da
Sauacutede e Bem-Estar do Japatildeo Posteriormente uma anaacutelise retrospectiva das
respostas foi realizada em que incluiacutea vaacuterios niacuteveis de alteraccedilatildeo de marcha
demecircncia e incontinecircncia urinaacuteria sendo aplicada em cento e vinte pacientes23
Outras escalas foram apresentadas na literatura poreacutem mantendo os
princiacutepios baacutesicos da ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure
Hydrocephalusrdquo Kubo et al (2008) desenvolveram a ldquoEscala de Classificaccedilatildeo
de Hidrocefalia de Pressatildeo Normal Idiopaacuteticardquo para classificar a triacuteade
sintomaacutetica dos pacientes em diferentes gravidades A pontuaccedilatildeo foi baseada
17
na observaccedilatildeo dos terapeutas e entrevista com pacientes e seus cuidadores
cada domiacutenio foi pontuado de zero a quatro sendo que uma pontuaccedilatildeo alta
indica maior comprometimento
O objetivo do estudo Kubo et al (2008) foi avaliar a confiabilidade e
validade da escala em trinta e oito pacientes com HPN idiopaacutetica Para isso foi
comparada com Miniexame do Estado Mental (MMSE) o ldquoTimed up and Gordquo
escala de marcha e questionaacuterio internacional de incontinecircncia (ICIQ-SF)
Ainda para avaliar as mudanccedilas da severidade da doenccedila foram aplicados
antes e apoacutes os procedimentos coleta do liacutequido cefalorraquidiano e cirurgia A
confiabilidade interexaminadores da escala foi alta O domiacutenio cognitivo
apresentou correlaccedilatildeo estatisticamente significante com os escores do teste
cognitivo equivalente para os domiacutenios marcha e incontinecircncia urinaacuteria com os
outros testes Os pacientes que obtiveram melhora apoacutes coleta do liacutequor na
escala de HPN tambeacutem melhoraram nas demais escalas Quatorze dos trinta e
oito pacientes realizaram cirurgia quando houve associaccedilatildeo significantes com
as alteraccedilotildees cognitivas e da incontinecircncia apoacutes retirada do liacutequor64
Ishikawa et al (2012) realizaram um estudo com cem pacientes de HPN
com objetivo de determinar preditores de melhora cliacutenica com indicaccedilatildeo
ciruacutergica Para isso associou a aplicaccedilatildeo do Minimental ldquoTimed up and gordquo
Rankin e a Escala de Classificaccedilatildeo de Hidrocefalia de Pressatildeo Normal
Idiopaacutetica antes e apoacutes a retirada de trinta ml do liacutequido cefalorraquidiano por
punccedilatildeo lombar e antes apoacutes trecircs seis e um ano de derivaccedilatildeo ventriacuteculo-
peritonial Os achados deste estudo apresentaram uma resposta positiva
sendo que as melhores pontuaccedilotildees nas escalas estavam associadas agrave
pressatildeo de abertura do liacutequido cefalorraquidiano durante punccedilatildeo lombar maior
ou igual a quinze cm H2065
Ainda Hellstrom et al (2012) apresentaram a escala de HPN que
classifica a gravidade da doenccedila e analisa os resultados do tratamento
desenvolvida por meio da avaliaccedilatildeo de quatro domiacutenios marcha equiliacutebrio
fatores neuropsicoloacutegicos e continecircncia
A marcha foi avaliada por meio de mediccedilotildees do nuacutemero de passos e o
tempo necessaacuterio para caminhar dez metros o equiliacutebrio foi analisado por meio
da observaccedilatildeo do esforccedilo do paciente em manter-se ereto de forma unipodal e
18
bipodal Para os fatores neuropsicoloacutegicos foram utilizados testes como o
ldquoGrooved pegboardrdquo Foi verificada continecircncia pela percepccedilatildeo do paciente ou
fonte mais confiaacutevel possiacutevel visto que os pacientes com percepccedilatildeo reduzida
podem negaacute-la mesmo sendo incontinentes Para este domiacutenio foi aplicada
uma classificaccedilatildeo ordinal sendo que um foi considerado normal dois
urgecircncia sem incontinecircncia trecircs rara incontinecircncia sem necessidade de
absorventesfralda quatro incontinecircncia frequente com absorventefralda
cinco incontinecircncia urinaacuteria e seis incontinecircncia urinaacuteria e fecal66
4 MEacuteTODOS
20
4 MEacuteTODOS
41 Traduccedilatildeo e adaptaccedilatildeo cultural
A escala ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus
(Anexo D) foi traduzida para Liacutengua Portuguesa de forma padronizada para
garantir a qualidade e fidedignidade da versatildeo original de acordo com a
metodologia de Guillemin et al (1993)67 de acordo com Figura 2 A traduccedilatildeo
para a Liacutengua Portuguesa foi realizada separadamente por dois meacutedicos
brasileiros neurologistas biliacutengues experientes em validaccedilatildeo de instrumentos
sendo que as duas traduccedilotildees finais foram comparadas pelos tradutores
corrigindo as inconsistecircncias constituindo-se uma traduccedilatildeo consensual
Posteriormente foi realizada a retrotraduccedilatildeo para Liacutengua Inglesa por dois
outros meacutedicos neurologistas biliacutengues distintos dos anteriores e que
desconheciam a escala original com a finalidade de verificar se a traduccedilatildeo
para a Liacutengua Inglesa a partir da versatildeo em Portuguecircs resulta de um texto
muito diferente da versatildeo original em Inglecircs Na ausecircncia de diferenccedila
significativa pode-se afirmar que a versatildeo final traduzida foi equivalente agrave
versatildeo original
Com relaccedilatildeo agrave comparaccedilatildeo das versotildees esta foi realizada por um comitecirc
multiprofissional composto por meacutedicos e fisioterapeutas do ambulatoacuterio natildeo
envolvidos no processo de traduccedilatildeo definindo que a versatildeo final em Portuguecircs
da escala fosse intitulada ldquoEscala de Graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia
de Pressatildeo Normalrdquo (Anexo E)
As funccedilotildees do comitecirc foram revisar modificar ou eliminar itens
inadequados ou ambiacuteguos realizar adaptaccedilatildeo cultural enquanto assegura o
conceito geral dos itens excluiacutedos visando garantir total compreensatildeo da
traduccedilatildeo
Desta forma seguiu-se a uacuteltima fase de revisatildeo para a Liacutengua Portuguesa
por uma profissional tradutora da aacuterea da sauacutede a qual desconhecia a escala
original e leiga quanto agrave patologia de Hidrocefalia de Pressatildeo Normal A
21
finalidade desta etapa foi detectar qualquer inadequaccedilatildeo da versatildeo final com
adaptaccedilatildeo cultural sendo solicitada uma avaliaccedilatildeo de equivalecircncia de cada
item entre versatildeo original e final Assim os itens com baixo niacutevel de
equivalecircncia poderiam ser novamente revisados pela comissatildeo
multiprofissional O resultado foi preacute-testado em um estudo-piloto
A traduccedilatildeo foi realizada no Ambulatoacuterio do Grupo de Hidrodinacircmica
Cerebral da Divisatildeo de Neurocirurgia Funcional do Instituto de Psiquiatria do
Hospital das Cliacutenicas em 2008 e desde entatildeo tem sido sistematicamente
utilizada neste ambulatoacuterio em todos os pacientes com HPN para facilitar
graduaccedilatildeo dos diferentes quadros apresentados e acompanhamento da
evoluccedilatildeo da doenccedila ao longo do tempo Entretanto natildeo havia um protocolo
para validaccedilatildeo dessa versatildeo para Liacutengua Portuguesa a fim de verificar sua
confiabilidade
Figura 2 - Sequecircncia da traduccedilatildeo da escala
Traduccedilatildeo para a Liacutengua Portuguesa por dois meacutedicos biliacutengues
Retrotraduccedilatildeo para a Liacutengua Inglesa por dois
meacutedicos que desconheciam escala
original Revisatildeo por comitecirc multiprofissional
Revisatildeo por tradutora
leiga
Versatildeo final
22
42 Validaccedilatildeo da escala
Os pacientes foram individualmente submetidos agrave avaliaccedilatildeo em dois
momentos diferentes com intervalo de uma semana Os dados foram
coletados por uma fisioterapeuta (A) e posteriormente outra fisioterapeuta (B)
pontuou sequencialmente o mesmo paciente Deste modo foi possiacutevel
confrontar os resultados e evitar erro interobservador (Tabela 1)
No primeiro dia foi coletado o protocolo inicial contendo dados pessoais
e aplicaccedilatildeo das escalas MIF BERG DGI TUG e escala de graduaccedilatildeo da HPN
pela fisioterapeuta (A) para que estes resultados pudessem ser comparados de
modo a testar a confiabilidade do novo instrumento
Tabela 1 - Categorias e escores da escala de graduaccedilatildeo do paciente com HPN coletados durante as avaliaccedilotildees
CATEGORIAS ESCORES
0 1 2 3 4
Distuacuterbio de marcha
Demecircncia
Incontinecircncia urinaacuteria
No mesmo dia a segunda fisioterapeuta (B) aplicou a escala de
graduaccedilatildeo da HPN a fim de verificar a reprodutividade interobservadores Apoacutes
uma semana o paciente foi submetido agrave nova avaliaccedilatildeo da escala de
graduaccedilatildeo da HPN pela fisioterapeuta inicial (A) a fim de verificar a
reprodutividade intraobservador (testereteste) desde que natildeo houvesse
significativa diferenccedila do quadro cliacutenico Figura 3
O presente estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de
Projetos de Pesquisa (CAPpesq) do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP) (Anexo F) e teve como
criteacuterio natildeo intervir na rotina hospitalar sem realizar intervenccedilotildees terapecircuticas
somente aplicaccedilatildeo das escalas e dos testes fiacutesicos por meio de uma
sequecircncia de avaliaccedilatildeo
23
Figura 3 - Sequecircncia da avaliaccedilatildeo funcional
421 Medida de Independecircncia Funcional - MIF
Escala selecionada pois no meio cliacutenico eacute considerada completa devido
a englobar tanto o componente motor quanto o cognitivo possui ampla
aceitaccedilatildeo na literatura nacional e internacional bem como eacute relevante ser
validada em diferentes paiacuteses53
Atende a criteacuterios de confiabilidade validade precisatildeo praticidade e
facilidade68
Eacute composta por dezoito itens relacionados a autocuidados controle
esfincteriano mobilidade locomoccedilatildeo comunicaccedilatildeo e cogniccedilatildeo A pontuaccedilatildeo
final deve variar de dezoito a cento e vinte e seis e quanto menor indica
maior dependecircncia (Tabela 2) independente do diagnoacutestico esta escala
avalia como o indiviacuteduo estaacute executando as atividades atualmente e natildeo como
executava em outras circunstacircncias ou ambiente Eacute um instrumento confiaacutevel
desde aplicado por terapeuta devidamente qualificado para utilizaacute-lo5354
Escala de graduaccedilatildeo da HPN
Fisioterapeuta A
Fisioterapeuta B
Escala de Graduaccedilatildeo
da HPN
Apoacutes 1 semana
MIF BERG DGI TUG
24
Tabela 2 - Categorias e escores da escala medida de independecircncia funcional coletados durante as avaliaccedilotildees
MIF MOTORA
CATEGORIAS ESCORES
1 2 3 4 5 6 7
AUTOS CUIDADOS
Alimentaccedilatildeo
Higiene Pessoal
Banho limpeza do corpo
Vestir metade superior do corpo
Vestir metade inferior do corpo
Uso do vaso sanitaacuterio
CONTROLE ESFINCTERIANO
Controle da urina
Controle das fezes
MOBILIDADE
Vaso sanitaacuterio
Banheira ou chuveiro
LOCOMOCcedilAtildeO
Andar
Escadas
MIF COGNITIVA
Compreensatildeo
Expressatildeo
Interaccedilatildeo Social
Resoluccedilatildeo de problemas
Memoacuteria
422 Teste de Equiliacutebrio de Berg (Berg)
Este teste avalia o equiliacutebrio em diferentes tarefas funcionais constituiacutedo
por uma escala de quatorze tarefas comuns que envolvem o equiliacutebrio estaacutetico
e dinacircmico tais como alcanccedilar girar transferir-se permanecer em peacute e
levantar-se A realizaccedilatildeo das tarefas eacute avaliada por meio da observaccedilatildeo e a
pontuaccedilatildeo varia de zero a quatro totalizando um maacuteximo de cinquenta e seis
25
pontos (Tabela 3) Estudos demonstraram forte correlaccedilatildeo com outros testes
de mobilidade como ldquoTimed Up and Gordquo57-70
Tabela 3 - Categorias e escores do teste de equiliacutebrio de Berg coletados durante as avaliaccedilotildees
CATEGORIAS ESCORES
0 1 2 3 4
Posiccedilatildeo sentada para posiccedilatildeo em peacute
Permanecer em peacute sem apoio
Permanecer sentado sem apoio nas costas
Posiccedilatildeo em peacute para posiccedilatildeo sentada
Transferecircncias cadeira-cadeira
Permanecer em peacute com os olhos fechados
Permanecer em peacute sem apoio peacutes juntos
Alcance anterior
Virar-se e olhar para traacutes sobre os ombros
Girar 3600
Posicionar peacutes alternados no degrau
Permanecer em peacute sem apoio um dos peacutes agrave frente
Permanecer em peacute sobre uma das pernas
423 Iacutendice de marcha dinacircmica
Avalia a capacidade do paciente de modificar a marcha em resposta agraves
mudanccedilas nas demandas de determinadas tarefas funcionais Eacute dividido em
oito itens marcha em superfiacutecie plana mudanccedilas de velocidade movimentos
horizontais e verticais de cabeccedila passar sobre e ao redor de obstaacuteculos giro
sobre proacuteprio eixo corporal subir e descer escadas
A pontuaccedilatildeo eacute dada pelo niacutevel de disfunccedilatildeo com pontuaccedilatildeo maacutexima de
vinte e quatro para pacientes independentes funcionalmente e miacutenima de zero
para comprometimento grave e incapaz de realizar as atividades propostas
(Tabela 4) Pode ser utilizado como preditor de quedas quando a pontuaccedilatildeo eacute
26
igual ou inferior 19 e considerada marcha segura para pontuaccedilotildees acima de
226061
Tabela 4 - Categorias e escores do teste Iacutendice de marcha dinacircmica coletados durante as avaliaccedilotildees
CATEGORIAS ESCORES
0 1 2 3
Marcha em superfiacutecie plana
Mudanccedila de velocidade
Movimentos horizontais da cabeccedila
Movimentos verticais da cabeccedila
Passar sobre obstaacuteculo
Passar ao redor de obstaacuteculo
Girar 3600
Subir e descer escada
424 ldquoTimed Up and Gordquo (TUG)
Segundo Loth et al (2004) o teste denominado ldquoTimed Up and Gordquo
(TUG) representa um instrumento de avaliaccedilatildeo raacutepida da mobilidade funcional
em pessoas idosas71 O paciente inicia o teste sentado em uma cadeira padratildeo
de 46 centiacutemetros com encosto e apoio para braccedilo Ao comando verbal ldquovaacuterdquo
deveria levantar da cadeira caminhar de forma confortaacutevel e segura em linha
reta por trecircs metros dar meia-volta retornar e sentar na posiccedilatildeo inicial O
paciente natildeo deve receber auxiacutelio fiacutesico do terapeuta e faz uso do tempo como
unidade de medida do resultado (Tabela 5) 62
Tabela 5 - Categorias e escores do TUG
CATEGORIAS ESCORES
10 segundos Normal
11 ndash 20 segundos Idoso fraacutegil
21 ndash 30 segundos Idoso com deacuteficit de mobilidade
Acima de 30 segundos Idoso com alta restriccedilatildeo de mobilidade
27
43 Tipo de estudo
O delineamento metodoloacutegico proposto caracterizou-se por uma pesquisa
de validaccedilatildeo de escala por meio da comparaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo com outras
escalas
Foi realizado com pacientes com HPN (idiopaacutetica ou secundaacuteria)
provenientes do Ambulatoacuterio de Hidrodinacircmica Cerebral da Divisatildeo de
Neurocirurgia Funcional ndash FMUSP no periacuteodo de julho de 2010 a marccedilo de
2012
Todos pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) (Anexo G) e atenderam agraves especificaccedilotildees dos criteacuterios de
inclusatildeo e exclusatildeo
44 Casuiacutestica
Foram estudados pacientes com diagnoacutestico meacutedico de HPN de ambos
os gecircneros com idade acima de dezoito anos Os pacientes foram recrutados
por meio de uma amostra consecutiva de conveniecircncia de acordo com os
criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
45 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Foram incluiacutedos pacientes com diagnoacutestico de HPN idiopaacutetica ou
secundaacuteria acima de dezoito anos ambos os gecircneros que consentiram sua
participaccedilatildeo por meio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Foram excluiacutedos do estudo pacientes com alteraccedilatildeo do niacutevel de
consciecircncia (menos que quatorze pontos na Escala de Coma de Glasgow)
portadores doenccedilas sistecircmicas clinicamente descompensadas que interferiram
na coleta da avaliaccedilatildeo funcional
5 RESULTADOS
29
5 RESULTADOS
51 Traduccedilatildeo e adaptaccedilatildeo cultural
Apoacutes o meacutetodo de traduccedilatildeo obteve-se a versatildeo para Liacutengua Portuguesa
da escala ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus
Tabela 6
Tabela 6 - Escala de graduaccedilatildeo de HPN
ITENS
Distuacuterbio de Marcha
0 Ausente
1 Marcha instaacutevel mas independente
2 Anda com 1 apoio
3 Anda com 2 apoios ou andador
4 Natildeo eacute possiacutevel andar
Demecircncia
0 Ausente
1 Sem demecircncia aparente mas apaacutetico
2 Socialmente dependente mas independente na residecircncia
3 Parcialmente dependente na residecircncia
4 Totalmente dependente
Incontinecircncia Urinaria
0 Ausente
1 Ausente mas com polaciuacuteria ou urgecircncia miccional
2 Agraves vezes apenas agrave noite
3 Agraves vezes mesmo durante o dia
4 Frequente
Para verificar validaccedilatildeo da nova versatildeo seguiu-se aplicaccedilatildeo sistemaacutetica
do protocolo nos pacientes do Ambulatoacuterio de Hidrodinacircmica
30
As caracteriacutesticas gerais desses pacientes encontram-se na Tabela 7
Tabela 7 - Caracteriacutesticas dos 121 pacientes segundo faixa etaacuteria e gecircnero que foram avaliados no Ambulatoacuterio do Grupo de Hidrodinacircmica Cerebral do IPQ-HCFMUSP no periacuteodo de junho de 2010 a fevereiro de 2012
Categoria Frequecircncia Desvio-padratildeo
Gecircnero
Masculino
Feminino
73
48
6033
3967
Faixa etaacuteria (anos)
Abaixo 60
61 a 70
71 a 80
Acima 81
17
33
46
25
1405
2727
3801
2067
91
29
28
28
A Tabela 7 mostra maior frequecircncia dos pacientes do gecircnero masculino
A variaccedilatildeo geral da idade foi entre 35 e 92 anos com maior concentraccedilatildeo de
pacientes entre 71 e 80 anos A idade meacutedia de 7109 anos com dp = 28 anos
Quanto aos domiacutenios a Tabela 8 evidencia maior frequecircncia de
comprometimento da marcha (9669)
Tabela 8 - Frequecircncias absolutas e relativas das caracteriacutesticas relacionadas aos domiacutenios da amostra
Domiacutenio n
Marcha
Demecircncia
Incontinecircncia
117
104
96
9669
8595
7933
52 Confiabilidade e reprodutividade
Para avaliaccedilatildeo da confiabilidade e reprodutividade a escala foi aplicada
pelo mesmo avaliador com intervalo de uma semana (anaacutelise intra-avaliador) e
diferentes avaliadores no dia (anaacutelise interavaliador)
Os resultados foram analisados pela medida de concordacircncia Kappa
31
O teste estatiacutestico Kappa eacute baseado no nuacutemero de respostas
concordantes ou seja no nuacutemero de casos com mesmo resultado e determina
o grau de concordacircncia aleacutem do esperado pelo acaso Para determinar se o
resultado obtido eacute satisfatoacuterio utiliza-se a interpretaccedilatildeo demonstrada na Tabela
9
Tabela 9 - Interpretaccedilatildeo da concordacircncia segundo valores da medida de Kappa
Valores de Kappa Interpretaccedilatildeo da concordacircncia
Abaixo 0 Ausente
0 a 019 Pobre
020 a 039 Baixa
040 a 059 Moderada
060 a 079 Satisfatoacuteria
080 a 10 Excelente
521 Concordacircncia intra-avaliador
A concordacircncia intra-avaliador foi inicialmente aplicada para o item
marcha ao confrontar como categoria a pontuaccedilatildeo de zero a quatro como
demonstra a Tabela 10 Para concordacircncia excelente foram obtidas as
pontuaccedilotildees quatro e um
Tabela 10 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0698 0824 0729 0696 095
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup0868
inf0528
sup10
inf0648
sup0905
inf0552
sup0872
inf052
sup10
inf0772
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup 10
inf0685
sup0916
inf0563
sup0909
inf0556
sup 10
inf0717
sup10
inf0789
32
O valor Kappa geral do item marcha obteve-se concordacircncia excelente
(Tabela 11)
Tabela 11 - Kappa geral do item marcha (intra-avaliador)
Kappa geral 08
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0899
inf 0702
Para anaacutelise do item demecircncia ao comparar como categoria a pontuaccedilatildeo
zero a quatro (Tabela 12) concordacircncia excelente para todas as pontuaccedilotildees
Tabela 12 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0928 0875 0834 0895 0979
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup 10
inf075
sup10
inf0698
sup 10
inf0657
sup 10
inf0717
sup10
inf0801
O valor encontrado do Kappa geral de 090 indica concordacircncia
excelente entre as medidas intra-avaliador (Tabela 13)
Tabela 13 - Kappa geral do item demecircncia (intra-avaliador)
Kappa geral 0905
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0997
inf 0812
Para anaacutelise do item incontinecircncia urinaacuteria obteve-se concordacircncia
excelente para pontuaccedilotildees zero trecircs e quatro Concordacircncia satisfatoacuteria para
um e dois (Tabela 14)
33
Tabela 14 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0864 074 0733 0895 0967
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Concordacircncia excelente para medida Kappa geral do item incontinecircncia
urinaacuteria (Tabela 15)
Tabela 15 - Kappa geral do item incontinecircncia (intra-avaliador)
Kappa geral 0871
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0971
inf 0772
522 Concordacircncia interavaliador
Posteriormente foi realizada anaacutelise da validaccedilatildeo do meacutetodo por meio da
Concordacircncia interavaliador por meio do Kappa
Para a marcha (Tabela 16) obteve-se como resultado concordacircncia
excelente para as pontuaccedilotildees um dois trecircs e quatro
O valor Kappa geral do item marcha interobservador com concordacircncia
de 091 excelente pode ser observado na Tabela 17
Tabela 16 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0698 0895 0928 0932 0974
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup0868
inf0528
sup 10
inf0718
sup 10
inf0749
sup 10
inf0753
sup10
inf0796
34
Tabela 17 - Kappa geral do item marcha
Kappa geral 0911
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup10
inf 0813
Concordacircncia excelente para todas as pontuaccedilotildees do item demecircncia na
anaacutelise interavaliador (Tabela 18)
Tabela 18 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0833 0823 0868 0825 0938
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup 10
inf0656
sup 10
inf0645
sup 10
inf069
sup 10
inf0647
sup10
inf076
O valor Kappa geral do item demecircncia com concordacircncia excelente
(Tabela 19)
Tabela 19 - Kappa geral do item demecircncia (interavaliador)
Kappa geral 0863
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0955
inf 0772
Para anaacutelise interavaliador do item incontinecircncia urinaacuteria ao comparar
como categorias as pontuaccedilotildees de zero a quatro (Tabela 20) houve
concordacircncia excelente para 0 3 e 4 e moderada para 2
Tabela 20 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0946 0766 052 0848 0983
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup 10
inf0768
sup0944
inf0589
sup0698
inf0342
sup 10
inf0672
sup10
inf0805
35
Para o valor Kappa geral do item incontinecircncia urinaacuteria (interavaliador)
obteve-se concordacircncia excelente 087 (Tabela 21)
Tabela 21 - Kappa geral do item incontinecircncia urinaacuteria
Kappa geral 0871
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0971
inf 0771
A anaacutelise do meacutetodo foi bastante concordante tanto inter como intra-
avaliador classificando-o como vaacutelido
53 Comparaccedilotildees dos valores da escala de graduaccedilatildeo HPN com demais escalas selecionadas
A comparaccedilatildeo da escala de graduaccedilatildeo HPN com as demais escalas
foram realizadas por meio do coeficiente de correlaccedilatildeo de Pearson (c) teste
ANOVA e comparaccedilotildees muacuteltiplas de Turkey
A correlaccedilatildeo de Pearson determina o grau de associaccedilatildeo entre duas
variaacuteveis de mensuraccedilatildeo numeacuterica A proximidade do valor um (positivo ou
negativo) indica maior grau de associaccedilatildeo entre as informaccedilotildees de acordo
com a classificaccedilatildeo (Tabela 22)
Tabela 22 - Correlaccedilotildees segundo valor de Pearson
Valor de Pearson Correlaccedilatildeo
| c | lt 040 Fraca
040 lt | c | lt 070 Moderada
070 lt | c | lt 090 Boa
| c | gt 090 Oacutetima
O teste de ANOVA (Anaacutelise de Variacircncia) eacute utilizado para comparar
informaccedilotildees numeacutericas com intuito de identificar se em meacutedias os grupos satildeo
diferentes Jaacute o teste de Tukey resulta em intervalos menores que qualquer
36
outro meacutetodo de comparaccedilatildeo muacuteltipla de uma etapa A estrateacutegia de Tukey
consiste em definir a menor diferenccedila significativa
531 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com a independecircncia funcional (MIF)
Foram utilizados para comparaccedilatildeo entre os valores da escala HPN e a
escala MIF total a correlaccedilatildeo de Pearson (Tabela 23) e o teste de Anaacutelise de
Variacircncia (ANOVA) demonstrada na Tabela 24 Para resultado significante
utilizaram posteriormente comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey (Tabela 25)
Tabela 23 - Comparaccedilatildeo dos valores totais das escalas HPN e MIF por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
HPN - Total 1ordf
MIF Total
Correlaccedilatildeo de Pearson -842()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo pode ser considerada satisfatoacuteria
Tabela 24- ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo
MIF
lt40 40 - 79 80+ Total
Meacutedia 112 761 442 6695
desvio-padratildeo
1323 2382 2331 27468
N 25 36 60 211
ANOVA (p)=lt0001
37
Tabela 25- Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
Comparaccedilotildees (p) Resultado
(lt40) x (40-79) lt0001 Diferentes
(lt40) x (80+) lt0001 Diferentes
(40-79) x (80+) lt0001 Diferentes
Obteve-se a hierarquia segundo valores de HPN (lt40) gt (40-79) gt (80+)
(Graacutefico 1)
Graacutefico 1 - Demonstra pontuaccedilotildees da MIF segundo HPN
Intervalo de confianccedila para a meacutedia meacutedia plusmn 196 desvio-padratildeo radic (n-1)
532 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com a escala de BERG
A comparaccedilatildeo entre os valores de HPN e a escala BERG apresenta
correlaccedilatildeo de Pearson (Tabela 26) e teste de Anaacutelise de Variacircncia (ANOVA)
demonstrada na Tabela 27 Posteriormente comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
(Tabela 28)
38
Tabela 26 - Comparaccedilatildeo dos valores das escalas HPN e BERG por meio da correlaccedilatildeo de Pearson
HPN - Total 1ordf
BERG(0-56)
Correlaccedilatildeo de Pearson -803()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo pode ser considerada satisfatoacuteria
Tabela 27 - ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo
BERG
lt36 36 ndash 45 46+ Total
Meacutedia 856 457 317 6695
desvio-padratildeo 2925 1942 2036 27468
ANOVA (p) = lt0001
Tabela 28 - Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
Comparaccedilotildees (p) Resultado
(lt36) x (36-45) lt0001 Diferentes
(lt36) x (46+) lt0001 Diferentes
(36-45) x (46+) 0171 Iguais
Obteve-se a hierarquia segundo valores de HPN (lt36) gt (36-45) = (46+)
(Graacutefico 2)
39
Graacutefico 2 - Demonstra pontuaccedilotildees da BERG segundo HPN
Intervalo de confianccedila para a meacutedia meacutedia plusmn 196 desvio-padratildeo radic (n-1)
533 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com a marcha dinacircmica (DGI)
Quanto agrave comparaccedilatildeo entre os valores de HPN e a escala DGI apresenta
a correlaccedilatildeo de Pearson (Tabela 29) e teste t-independente (student)
demonstrada na Tabela 30
Tabela 29 - Comparaccedilatildeo dos valores das escalas HPN e DGI por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
HPN - Total 1ordf
DGI(0-24)
Correlaccedilatildeo de Pearson -694()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
40
Tabela 30 - Teste t-independente com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo
DGI
lt=19 20+ Total
Meacutedia 698 375 6695
desvio-padratildeo 3399 2315 27468
N 113 8 211
Teste t (p)=0009
Obteve-se a hierarquia segundo valores de HPN (lt=19) gt (20+) (Graacutefico
3)
Graacutefico 3 - Demonstra pontuaccedilotildees da DGI segundo HPN
Intervalo de confianccedila para a meacutedia meacutedia plusmn 196 desvio-padratildeo radic (n-1)
534 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com ldquoTimed Up and Gordquo (TUG)
A correlaccedilatildeo entre HPN e a escala TUG (Tabela 31) foi realizada por meio
do teste de Anaacutelise de Variacircncia (ANOVA) demonstrada na Tabela 32 e se
significante posteriormente por meio das comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
(Tabela 33)
41
Tabela 31 - Comparaccedilatildeo dos valores da escala HPN e TUG por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
HPN - Total 1a
TUG_cat Correlaccedilatildeo de Pearson 0557()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo eacute satisfatoacuteria
Tabela 32 - ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo
TUG
ateacute 12 13 a 19 20 a 29 30+ Total
Meacutedia 314 482 606 832 6695
desvio-padratildeo 2107 2281 2772 3183 27468
N 14 22 17 68 211
ANOVA (p)=lt0001
Tabela 33 - Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
Comparaccedilotildees (p) Resultado
(ateacute 12) x (13 a 19) 0327 Iguais
(ateacute 12) x (20 a 29) 0029 Diferentes
(ateacute 12) x (30+) lt0001 Diferentes
(13 a 19) x (20 a 29) 0543 Iguais
(13 a 19) x (30+) lt0001 Diferentes
(20 a 29) x (30+) 0023 Diferentes
Obteve-se a hierarquia segundo valores de HPN (ateacute 12) = (13-19) = (20-
29) lt (30+) (ateacute 12) lt (20-29) (Graacutefico 4)
42
Graacutefico 4 - Demonstra valores do TUG segundo HPN
Intervalo de confianccedila para a meacutedia meacutedia plusmn 196 desvio-padratildeo radic (n-1)
54 Correlaccedilotildees entre escalas sobre item incontinecircncia urinaacuteria
A anaacutelise da comparaccedilatildeo dos valores do item ldquoGrdquo da MIF com o item
incontinecircncia urinaacuteria da HPN foi realizada por meio da correlaccedilatildeo de Pearson
(Tabela 34)
Tabela 34 - Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave continecircncia das escalas HPN e MIF por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
Inc Urinaacuteria1
G Correlaccedilatildeo de Pearson -884()
Sig(p) 0
N 121
A correlaccedilatildeo eacute satisfatoacuteria
43
Tabela 35 - Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens de continecircncia das escalas HPN e MIF
Inc Urinaria1
Total 0 1 2 3 4
G
1 0 0 1 2 39 42
2 0 1 5 2 15 23
3 0 1 0 5 1 7
4 1 2 1 1 1 6
5 1 4 2 7 0 14
6 4 6 0 0 0 10
7 17 2 0 0 0 19
Total 23 16 9 17 56 121
Note que maiores valores do item ldquoGrdquo da MIF correspondem a valores
mais baixos em incontinecircncia urinaacuteria da HPN e vice-versa (Tabela 35)
55 Correlaccedilotildees entre escalas sobre item cogniccedilatildeo
Foi utilizada para determinar a comparaccedilatildeo dos valores apenas da MIF
cognitiva (N O P Q R) com o item demecircncia da HPN para a correlaccedilatildeo de
Pearson (Tabela 36)
Tabela 36 - Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave cogniccedilatildeo da MIF com item demecircncia da HPN por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
Dem1
NOPQR
Correlaccedilatildeo de Pearson
-741()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo eacute considerada boa
44
Tabela 37 - Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens relacionados agrave cogniccedilatildeo da HPN e MIF
Dem1
Total 0 1 2 3 4
NOPQR
5 0 0 0 0 7 7
6 0 0 0 2 4 6
7 0 0 2 1 1 4
8 0 0 0 1 2 3
10 0 0 0 0 3 3
11 0 0 0 0 1 1
12 0 0 0 0 4 4
13 0 0 0 0 2 2
14 0 0 0 0 1 1
15 0 0 0 0 1 1
16 0 1 0 2 1 4
18 0 1 1 0 0 2
19 0 0 2 0 0 2
20 0 2 1 0 0 3
21 0 1 2 0 2 5
22 0 0 1 0 1 2
23 0 1 0 3 0 4
24 0 2 2 1 1 6
25 0 1 0 2 0 3
26 0 0 1 1 2 4
27 0 2 0 0 0 2
28 1 4 1 0 0 6
29 2 2 5 1 0 10
30 0 3 1 0 0 4
31 2 4 0 1 0 7
32 1 1 2 0 0 4
33 3 4 0 1 0 8
34 3 1 3 1 0 8
35 4 1 0 0 0 5
Total 16 31 24 17 33 121
Encontraram-se valores altos na MIF cognitiva que satildeo correspondentes
aos valores mais baixos em demecircncia da HPN e vice-versa visto que as
escalas satildeo inversamente proporcionais (Tabela 37)
45
56 Correlaccedilotildees entre escalas sobre item marcha
A correlaccedilatildeo de Pearson foi utilizada para verificar a comparaccedilatildeo dos
valores somados dos itens locomoccedilatildeo da MIF (L M) com o item marcha da
HPN (Tabela 38)
Tabela 38 - Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave marcha da MIF com item marcha da HPN por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
Marcha1a
LM
Correlaccedilatildeo de Pearson -708()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo eacute satisfatoacuteria
Tabela 39 - Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens relacionados agrave marcha da HPN e MIF
Marcha1
Total 0 1 2 3 4
LM
2 0 1 2 5 22 30
3 0 0 2 1 0 3
4 0 2 3 3 0 8
5 0 2 1 0 0 3
6 0 5 7 1 2 15
7 0 2 1 2 0 5
8 0 7 0 0 0 7
9 1 6 0 0 0 7
10 1 8 4 4 0 17
11 0 4 5 1 0 10
12 1 10 1 0 0 12
13 1 2 0 0 0 3
14 1 0 0 0 0 1
Total 5 49 26 17 24 121
46
Os valores mais altos na soma dos itens locomoccedilatildeo da MIF
correspondem a valores mais baixos do item marcha da HPN e vice-versa
(Tabela 39)
6 DISCUSSAtildeO
48
6 DISCUSSAtildeO
Haacute diversas maneiras para mensurar construtos cliacutenicos e validaccedilatildeo de
instrumentos psicomeacutetricos que refletem a ausecircncia de concordacircncia no que
se refere agrave teoria das medidas nas ciecircncias entre os pesquisadores Somado a
isso a falta de instrumentos de avaliaccedilatildeo direcionados aos pacientes com HPN
traduzidos e validados para o Portuguecircs tem restringido as pesquisas nesse
campo ateacute hoje no Brasil
Esta pesquisa teve como objetivo principal a validaccedilatildeo para Liacutengua
Portuguesa da Escala de graduaccedilatildeo do paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo
Normal construiacuteda a partir da traduccedilatildeo da ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal
Pressure Hydrocephalus
Seu construto foi elaborado visando quantificar o grau de
comprometimento dos pacientes com HPN A decisatildeo pela validaccedilatildeo dessa
escala se deve ao fato de ser um instrumento que avalia de forma simples e
direcionada o impacto do comprometimento na vida dessa populaccedilatildeo
Apoacutes a sua traduccedilatildeo a escala foi aplicada em uma amostra composta por
cento e vinte e um pacientes com maior frequecircncia do gecircnero masculino em
concordacircncia com os achados de Mori23 que pesquisou cento e vinte
pacientes e predomiacutenio de igual gecircnero
Com relaccedilatildeo ao perfil dos pacientes a meacutedia de idade meacutedia da
populaccedilatildeo pesquisada foi de 71 1anos (dp = 28) variando de 35 e 92 anos
corroborando com os estudos de Ishikawa65 na qual a meacutedia de idade da
populaccedilatildeo foi de 75 anos
No tocante ao quadro cliacutenico da HPN de acordo com a literatura
trabalhos claacutessicos como os de Hakim1 caracterizaram o quadro cliacutenico por
meio da triacuteade distuacuterbio de marcha incontinecircncia urinaacuteria e demecircncia Vale
salientar que a triacuteade natildeo ocorre em todos os casos como demonstrada nesta
pesquisa
Consoante com os achados este estudo ratificou os dados da literatura
com relaccedilatildeo agrave prevalecircncia de comprometimento ser na marcha precedidos
49
pela demecircncia e incontinecircncia urinaacuteria Neste estudo a maioria dos pacientes
apresentava distuacuterbios motores (967) seguidos de distuacuterbios cognitivos
(860) e esfincterianos (793)
Quanto agrave avaliaccedilatildeo da confiabilidade e reprodutividade ambas foram
testadas por itens individualmente pelo meacutetodo teste-reteste analisados pela
medida de concordacircncia Kappa
Alguns fatores devem ser levados em consideraccedilatildeo para minimizar a
eventual instabilidade do construto cliacutenico o tempo teste-reteste (sete dias)
uma vez que o tempo natildeo poderia ser curto a fim de que os pacientes
pudessem sofrer influecircncia pela recordaccedilatildeo das respostas dadas inicialmente
(respostas lembradas) tampouco ser longo para que outras variaacuteveis natildeo
pudessem interferir no padratildeo de respostas do sujeito em relaccedilatildeo ao construto
que estava sendo avaliado7273
Na avaliaccedilatildeo intra-avaliador a concordacircncia foi de 080 para domiacutenio
marcha 090 para demecircncia e 087 para incontinecircncia urinaacuteria todos
classificados como concordacircncia excelente A mesma classificaccedilatildeo foi
encontrada para a avaliaccedilatildeo interavaliador na qual se obteve pontuaccedilatildeo de
091 para domiacutenio marcha 086 para demecircncia e 087 para incontinecircncia
urinaacuteria o que favorece o uso do instrumento em grande escala
Apesar de natildeo ter existir um padratildeo-ouro para avaliaccedilatildeo da HPN muitas
escalas jaacute desenvolvidas e utilizadas na literatura buscam avaliar a severidade
da triacuteade da HPN Entretanto o principal problema enfrentado eacute a semelhanccedila
entre os itens dos domiacutenios dessas que muitas vezes dificulta a pontuaccedilatildeo
pelo entrevistador
Kubo (2008)64 desenvolveu a Escala de graduaccedilatildeo da evoluccedilatildeo dos
sintomas da HPN posteriormente utilizada por Hashimoto (2010)74 embora
existam criacuteticas com relaccedilatildeo aos itens do domiacutenio cognitivo que tendem a
pontuar de forma duacutebia amneacutesia inatenccedilatildeo e desorientaccedilatildeo Ainda no domiacutenio
marcha haacute uma inconsistecircncia de classificaccedilatildeo pois a escala possui
classificaccedilatildeo diferente para o item desequiliacutebrio mas sem distinccedilatildeo de distuacuterbio
objetivo de marcha marcha instaacutevel entre outros
Tous et al (2013)75 realizaram um estudo prospectivo por meio de
escalas cliacutenicas e achados radioloacutegicos para avaliar 40 pacientes com HPN
50
tratados cirurgicamente Os autores evidenciaram predominacircncia no sexo
masculino (62) meacutedia de idade 742 anos comprometimento na triacuteade
acentuado para marcha (925) seguido de 825 para cognitivo e 650
para esfincteriana ratificando os dados deste estudo As escalas selecionadas
foram HPN crocircnica Rankin e Pfeiffer Os itens da escala de HPN envolviam no
domiacutenio cognitivo estado vegetativo demecircncia grave problema de memoacuteria e
mudanccedila de caraacuteter problema de memoacuteria Ainda no domiacutenio marcha
pontuava-se o padratildeo normal marcha normal contudo estaacutevel e instabilidade
na marcha
Outra escala existente denominada HPN modificada foi utilizada no
estudo de Owler et al (2003)76 para classificaccedilatildeo cliacutenica dos pacientes
entretanto esta escala avalia de forma subjetiva as atividades de vida diaacuteria e
o domiacutenio esfincteriano apenas como presente ou ausente para distuacuterbio
assim a escala validada por este estudo tende a ser mais completa e objetiva
A respeito da avaliaccedilatildeo da nova escala de HPN esta teve suas
pontuaccedilotildees comparadas com outras escalas validadas e consagradas na
literatura como a MIF que tem sido utilizada desde valores totais de escores a
fim de verificar independecircncia funcional como com valores estratificados
denominados dimensotildees cognitiva e motora77 Na comparaccedilatildeo com o escore
total da MIF verificou-se alta concordacircncia dos achados uma vez que os
pacientes que apresentaram maior comprometimento na escala de HPN foram
concomitantemente classificados com maiores comprometimentos na escala
MIF a comparaccedilatildeo foi estatisticamente satisfatoacuteria (p = -0842)
Na comparaccedilatildeo com escala de BERG verificou-se que os pacientes que
apresentaram maior comprometimento na escala de HPN tambeacutem foram
classificados com maiores comprometimentos na escala de equiliacutebrio de
BERG sendo tambeacutem verdadeira e melhores pontuaccedilotildees em HPN pontuaram
de forma satisfatoacuteria na BERG obtendo uma comparaccedilatildeo estatisticamente
satisfatoacuteria (p = -0803)
A comparaccedilatildeo com escala de DGI verificou que os pacientes que
apresentaram maior comprometimento na escala de HPN tambeacutem foram
classificados com maiores comprometimentos na escala DGI sendo tambeacutem
51
verdadeira e melhores pontuaccedilotildees em HPN pontuaram de forma satisfatoacuteria
na DGI A comparaccedilatildeo foi considerada estatisticamente boa (p = -0 694)
Quanto agrave comparaccedilatildeo com a escala TUG observou-se que os pacientes
que apresentaram maior tempo na execuccedilatildeo do teste ou seja pior resultado
na pontuaccedilatildeo TUG foram os mesmos classificados com maiores
comprometimentos na escala HPN sendo tambeacutem verdadeiro que os
pacientes com melhores pontuaccedilotildees em HPN realizaram com menor tempo o
teste (TUG) e maior mobilidade funcional (p = -0557)
Outro fator importante nesta validaccedilatildeo foi a avaliaccedilatildeo dos itens individuais
da HPN estes foram comparados com itens correspondentes da escala MIF
de maneira individualmente Assim obteve-se de forma descritiva para o item
incontinecircncia urinaacuteria concordacircncia entre as escalas pois os pacientes que
apresentaram maior comprometimento na HPN foram classificados com
maiores comprometimentos da MIF com concordacircncia estatisticamente
satisfatoacuteria (p = -0 884)
O item demecircncia da HPN foi comparado agrave dimensatildeo cognitiva da MIF
evidenciando uma concordacircncia estatisticamente boa (p = -0741) porquanto
os pacientes com maior comprometimento de HPN receberam maior pontuaccedilatildeo
e por consequecircncia maior comprometimento na dimensatildeo cognitiva da MIF
Em relaccedilatildeo ao item marcha da HPN foi realizada a comparaccedilatildeo com a
locomoccedilatildeo da MIF os pacientes que tiveram maior comprometimento na
escala de HPN foram classificados com maiores comprometimentos na
locomoccedilatildeo da MIF sendo tambeacutem verdadeiro que melhores pontuaccedilotildees em
HPN para este item pontuaram de forma satisfatoacuteria na MIF (p = -0 708)
Considera-se assim que este estudo eacute um contributo relevante para a
aacuterea da sauacutede quer no contexto cliacutenico quer cientiacutefico ao disponibilizar um
recurso para a avaliaccedilatildeo especiacutefica do paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo
Normal acerca da alteraccedilatildeo do seu estado de sauacutede que pode ajudar a avaliar
os benefiacutecios na comparaccedilatildeo dos resultados entre intervenccedilotildees eou na
identificaccedilatildeo de diferenccedilas clinicamente importantes na evoluccedilatildeo do quadro
apresentado
7 CONCLUSAtildeO
53
7 CONCLUSAtildeO
A versatildeo ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalusrdquo
foi traduzida e validada com sucesso para a Liacutengua Portuguesa como ldquoEscala
de Graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo Normalrdquo de acordo
com o resultado da anaacutelise final de suas propriedades de medida
O presente estudo apresentou correlaccedilatildeo estatisticamente significante da
escala HPN traduzida com as escalas Medida de independecircncia funcional
(MIF) iacutendice de Marcha dinacircmica (DGI) teste de equiliacutebrio de Berg (BERG) e
ldquoTimed Up and Gordquo (TUG) E satisfatoacuteria concordacircncia interavaliador e intra-
avaliador na anaacutelise da pontuaccedilatildeo na versatildeo traduzida
Sendo assim pela sua simplicidade e brevidade torna-se um instrumento
praacutetico e disponiacutevel para utilizaccedilatildeo em pesquisas cliacutenicas e em ensaios
epidemioloacutegicos no Brasil
8 ANEXOS
55
8 ANEXOS
ANEXO A Medida de independecircncia funcional
MIF MOTORA
AUTOS CUIDADOS
Alimentaccedilatildeo
Higiene Pessoal
Banho limpeza do corpo
Vestir metade superior do
corpo
Vestir metade inferior do
corpo
Uso do vaso sanitaacuterio
CONTROLE
ESFINCTERIANO
Controle da urina
Controle das fezes
MOBILIDADE Vaso sanitaacuterio
Banheira ou chuveiro
LOCOMOCcedilAtildeO Andar
Escadas
MIF COGNITIVA
COMUNICACcedilAtildeO Compreensatildeo
Expressatildeo
COGNICcedilAtildeO SOCIAL
Interaccedilatildeo Social
Resoluccedilatildeo de problemas
Memoacuteria
( ) Escore Total (Maacuteximo = 126)
56
Pontuaccedilatildeo
7- Independecircncia Completa todas as ta re fas satildeo rea l izadas de fo rma
segura dentro de um tempo razoaacutevel
6-Independecircncia modificada capaz de realizar tarefas com recursos auxiliares
necessitando de tempo poreacutem realiza de forma segura e totalmente independente
5- Supervisatildeo Necessita de supervisatildeo ou comandos verbais ou modelos para
realizar a tarefa sem necessidade de ajuda somente o preparo da tarefa
quando necessaacuterio
4-Assistecircncia miacutenima miacutenima quant idade de as s i s tecircnci a um s imples
tocar possibilitando a execuccedilatildeo da atividade (realiza 75 do esforccedilo necessaacuterio na
tarefa)
3- Assistecircncia moderada moderada quan t idade de ass i s t ecircnc i a mais do
que simplesmente tocar (realiza 50 do esforccedilo necessaacuterio na tarefa)
2- Alta assistecircncia utiliza menos que 50 do esforccedilo necessaacuterio para completar a
tarefa mas natildeo necessita auxiacutelio total
1- Assistecircncia total eacute necessaacuteria ou a tarefa natildeo eacute realizada Utiliza-se menos que 25
do esforccedilo necessaacuterio para realizar tarefa
57
ANEXO B Escala de Equiliacutebrio de Berg
Posiccedilatildeo sentada para posiccedilatildeo em peacute ( 4 ) capaz de levantar-se sem utilizar as matildeos e estabilizar-se independentemente
( 3 ) capaz de levantar-se independentemente utilizando as mios
( 2 ) capaz de levantar-se utilizando as matildeos apoacutes diversas tentativas
( 1 ) necessita de ajuda miacutenima para levantar-se ou estabilizar-se
( 0 ) necessita de ajuda moderada ou maacutexima para levantar-se
2 Permanecer em peacute sem apoio ( 4 ) capaz de permanecer em peacute com seguranccedila por 2 minutos
( 3 ) capaz de permanecer em peacute por 2 minutos com supervisatildeo
( 2 ) capaz de permanecer em peacute por 30 segundos sem apoio
( 1 ) necessita de vaacuterias tentativas para permanecer em peacute por 30 segundos sem apoio
( 0 ) incapaz de permanecer em peacute por 30 segundos sem apoio Se o paciente for capaz
de permanecer em peacute por 2 minutos sem apoio decirc o nuacutemero total de pontos para o item
nuacutemero 3 Continue com o item nuacutemero 4
3 Permanecer sentado sem apoio nas costas mas com os peacutes apoiados no chatildeo ou
num banquinho ( 4 ) capaz de permanecer sentado com seguranccedila e com firmeza por l minutos
( 3 ) capaz de permanecer sentado por 2 minutos sob supervisatildeo
( 2 ) capaz de permanecer sentado por 30 segundos
( 1 ) capaz de permanecer sentado por 10 segundos
( 0 ) incapaz de permanecer sentado sem apoio durante 10 segundos
4 Posiccedilatildeo em peacute para posiccedilatildeo sentada ( 4 ) senta-se com seguranccedila com uso miacutenimo das matildeos
( 3 ) controla a descida utilizando as mios
( 2 ) utiliza a pane posterior das pernas contra a cadeira para controlar a descida
( 1 ) senta-se independentemente mas tem descida sem controle
( 0 ) necessita de ajuda para sentar-se
5 Transferecircncias ( 4 ) capaz de transferir-se com seguranccedila com uso miacutenimo das matildeos
( 3 ) capaz de transferir-se com seguranccedila com o uso das matildeos
( 2 ) capaz de transferir-se seguindo orientaccedilotildees verbais cou supervisatildeo
( 1 ) necessita de uma pessoa para ajudar
( 0 ) necessita de duas pessoas para ajudar ou supervisionar para realizar a tarefa com
seguranccedila
6 Permanecer em peacute sem apoio com os olhos fechados ( 4 ) capaz de permanecer em peacute por 10 segundos com seguranccedila
( 3 ) capaz de permanecer em peacute por 10 segundos com supervisatildeo
( 2 ) capaz de permanecer em peacute por 3 segundos
( 1 ) incapaz de permanecer com os olhos fechados durante 3 segundos mas manteacutem-se
em peacute
( 0 ) necessita de ajuda para natildeo cair
58
7 Permanecer em peacute sem apoio com os peacutes juntos ( 4 ) capaz de posicionar os peacutes juntos independentemente e permanecer por l minuto
com seguranccedila
( 3 ) capaz de posicionar os peacutes juntos independentemente e permanecer por l minuto
com supervisatildeo
( 2 ) capaz de posicionar os peacutes juntos independentemente e permanecer por 30
segundos
( 1 ) necessita de ajuda para posicionar-se mas eacute capaz de permanecer com os peacutes
juntos durante 15 segundos
( 0 ) necessita de ajuda para posicionar-se e eacute incapaz de permanecer nessa posiccedilatildeo por
15segundos
8 Alcanccedilar a frente com o braccedilo entendido permanecendo em peacute ( 4 ) pode avanccedilar agrave frente mais que 25 cm com seguranccedila
( 3 ) pode avanccedilar agrave frente mais que 125 cm com seguranccedila
( 2 ) pode avanccedilar agrave frente mais que 5 cm com seguranccedila
( 1 ) pode avanccedilar agrave frente mas necessita de supervisatildeo
( 0 ) perde o equiliacutebrio na tentativa ou necessita de apoio externo
9 Pegar um objeto do chatildeo a partir de uma posiccedilatildeo em peacute ( 4 ) capaz de pegar o chinelo com facilidade e seguranccedila
( 3 ) capaz de pegar o chinelo mas necessita de supervisatildeo
( 2 ) incapaz de pegaacute-lo mas se estica ateacute ficar a 2-5 cm do chinelo e manteacutem o
equiliacutebrio independentemente
( 1 ) incapaz de pegaacute-lo necessitando de supervisatildeo enquanto estaacute tentando
( 0 ) incapaz de tentar ou necessita de ajuda para natildeo perder o equiliacutebrio ou cair
10 Virar-se e olhar para traacutes por cima dos ombros direito e esquerdo enquanto
permanece em peacute ( 4 ) olha para traacutes de ambos os lados com uma boa distribuiccedilatildeo do peso
( 3 ) olha para traacutes somente de um lado o lado contraacuterio demonstra menor distribuiccedilatildeo
do peso
( 2 ) vira somente para os lados mas manteacutem o equiliacutebrio
( 1 ) necessita de supervisatildeo para virar
( 0 ) necessita de ajuda para natildeo perder o equiliacutebrio ou cair
11 Girar 360 graus ( 4 ) capaz de girar 360 graus com seguranccedila em 4 segundos ou matildeos
( 3 ) capaz de girar 360 graus com seguranccedila somente para um lado em 4 segundos ou
menos
( 2 ) capaz de girar 360 graus com seguranccedila mas lentamente
( 1 ) necessita de supervisatildeo proacutexima ou orientaccedilotildees verbais
( 0 ) necessita de ajuda enquanto gira
59
12 Posicionar os peacutes alternadamente ao degrau ou banquinho enquanto
permanece em peacute sem apoio ( 4 ) capaz de permanecer em peacute independentemente e com seguranccedila completando
8movimentos em 20 segundos
( 3 ) capaz de permanecer em peacute independentemente e completar 8 movimentos em
mais que 20 segundos
( 2 ) capaz de completar 4 movimentos sem ajuda
( 1 ) capaz de completar mais que 2 movimentos com o miacutenimo de ajuda
( 0 ) incapaz de tentar ou necessita de ajuda para natildeo cair
13 Permanecer em peacute sem apoio com um peacute agrave frente ( 4 ) capaz de colocar um peacute imediatamente agrave frente do outro independentemente e
permanecer por 30 segundos
( 3 ) capaz de colocar um peacute um pouco mais agrave frente do outro e levemente para o
ladoIndependentemente e permanecer por 30 segundos
( 2 ) capaz de dar um pequeno passo independentemente e permanecer por 30
segundos
( 1 ) necessita de ajuda para dar o passo poreacutem permanece por 15 segundos
( 0 ) perde o equiliacutebrio ao tentar dar um passo ou ficar de peacute
14 Permanecer em peacute sobre uma perna ( 4 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por mais que
10segundos
( 3 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por 5-10 segundos
( 2 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por 3 ou 4 segundos
( 1 ) tenta levantar uma perna mas eacute incapaz de permanecer por 3 segundos embora
permaneccedila em peacute independentemente
( 0 ) incapaz de tentar ou necessita de ajuda para natildeo cair
( ) Escore Total (Maacuteximo = 56)
60
ANEXO C Iacutendice de Marcha Dinacircmica
1 Marcha em superfiacutecie plana
Instruccedilotildees Ande em sua velocidade normal daqui ate a proacutexima marca (6 metros)
Pontuaccedilatildeo Marque a menor categoria que se aplica
(3) Normal Anda 6 metros sem dispositivos de auxilio em boa velocidade sem
evidencia de desequiliacutebrio marcha em padratildeo normal
(2) Comprometimento leve Anda 6 metros velocidade lenta marcha com miacutenimos
desvios ou utiliza dispositivos de auxilio a marcha
(1) Comprometimento moderado Anda 6 metros velocidade lenta marcha em padratildeo
anormal evidencia de desequiliacutebrio
(0) Comprometimento grave Natildeo consegue andar 6 metros sem auxilio grandes
desvios da marcha ou desequiliacutebrio
1 Mudanccedilas na velocidade da marcha
Instruccedilotildees comece a andar na sua velocidade normal (durante 15 m) e quando eu
disser agora ande o mais raacutepido possiacutevel que puder por mais 15 m Quando eu disser
devagar ande o mais lentamente que conseguir (15 m) Pontuaccedilatildeo marque a categoria
inferior que se aplica
(3) Normal Capaz de mudar a velocidade da marcha de forma uniforme sem perda de
equiliacutebrio ou desvio da marcha Mostra uma diferenccedila significativa nas velocidades
entre o normal o raacutepido e o lento
(2) Comprometimento miacutenimo Consegue mudar a velocidade mas demonstra desvios
miacutenimos da marcha ou natildeo ha desvios mas ele e incapaz de obter uma mudanccedila
significativa na velocidade ou utiliza um acessoacuterio
(1) Comprometimento moderado Realiza somente pequenos ajustes na velocidade da
marcha ou apresenta uma alteraccedilatildeo com importantes desvios ou alterada a velocidade
associada a desvios significativos da marcha ou altera a velocidade com perda do
equiliacutebrio mas e capaz de recupera-la e continuar andando
(0) Comprometimento severo Natildeo consegue mudar a velocidade ou perde o equiliacutebrio e
procura apoio na parede ou tem que ser pego
2 Marcha com rotaccedilatildeo horizontal da cabeccedila
Instruccedilotildees Comece a andar no ritmo normal Quando eu disser olhe para a direita
continue andando reto vire a cabeccedila para a direita Continue olhando para o lado direito
ate que eu diga olhe para a esquerda entatildeo continue andando reto e vire a cabeccedila para
a esquerda
Mantenha a cabeccedila nesta posiccedilatildeo ate que eu diga ldquoolhe para a frenterdquo entatildeo continue
andando
reto mas volte a sua cabeccedila para a posiccedilatildeo central
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
(3) Normal Executa rotaccedilotildees uniformes da cabeccedila sem nenhuma mudanccedila na marcha
(2) Comprometimento miacutenimo Executa rotaccedilotildees uniformes da cabeccedila com uma ligeira
mudanccedila na velocidade da marcha (isto eacute interrupccedilatildeo miacutenima no trajeto uniforme da
marcha ou usa um acessoacuterio para andar)
61
(1) Comprometimento moderado Executa rotaccedilotildees uniformes da cabeccedila com uma
moderada mudanccedila na velocidade da marcha comeccedila a andar mais lentamente vacila
mas se recupera consegue continuar andando
(0) Comprometimento severo Executa as tarefas com interrupccedilotildees severas da marcha
(isto e desvia 15o fora do trajeto perde o equiliacutebrio para tenta segurar-se na parede)
4 Marcha com movimentos verticais da cabeccedila
Instruccedilotildees Comece a andar no ritmo normal Quando eu disser olhe para cima
continue andando reto mas incline a cabeccedila para cima Continue olhando para cima ate
que eu diga olhe para baixo entatildeo continue andando reto e vire a cabeccedila para baixo
Mantenha a cabeccedila nesta posiccedilatildeo ate que eu diga olhe para a frente entatildeo continue
andando reto mas volte a sua cabeccedila para a posiccedilatildeo central Pontuaccedilatildeo marque a
categoria inferior que se aplica
(3) Normal Executa rotaccedilotildees uniformes da cabeccedila sem nenhuma mudanccedila na marcha
(2) Comprometimento miacutenimo Executa as tarefas com uma ligeira mudanccedila na
velocidade da marcha (isto e interrupccedilatildeo miacutenima no trajeto uniforme da marcha ou usa
um acessoacuterio para andar)
(1) Comprometimento moderado Executa as tarefas com uma moderada mudanccedila na
velocidade da marcha comeccedila a andar mais lentamente vacila mas se recupera
consegue continuar andando
(0) Comprometimento severo Executa as tarefas com interrupccedilotildees severas da marcha
(isto e vacila 15o fora do trajeto perde o equiliacutebrio para tenta segurar-se na parede)
5 Marcha e rotaccedilatildeo
Instruccedilotildees Comece a andar no ritmo normal Quando eu disser ldquovire-se e parerdquo vire o
mais raacutepido que puder para a direccedilatildeo oposta e pare
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
(3) Normal Consegue virar com seguranccedila dentro de 3 segundos e para rapidamente
sem nenhuma perda do equiliacutebrio
(2) Comprometimento miacutenimo Consegue virar com seguranccedila lt 3 segundos e para sem
nenhuma perda do equiliacutebrio
(1) Comprometimento moderado Vira lentamente precisa de dicas verbais precisa dar
vaacuterios passos curtos para recuperar o equiliacutebrio apoacutes virar ou parar
(0) Comprometimento severo Natildeo consegue girar com seguranccedila precisa de ajuda para
virar e parar
6 Passar por cima de um obstaacuteculo
Instruccedilotildees Comece a nadar em sua velocidade normal Quando chegar a caixa de
sapatos passe por cima dela (natildeo ao redor dela) e continue andando
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
(3) Normal Capaz de passar por cima da caixa sem mudar a velocidade da marcha natildeo
haacute evidencia de desequiliacutebrio
(2) Comprometimento miacutenimo Capaz de passar por cima da caixa mas precisa reduzir
a velocidade e ajustar os passos para ter mais seguranccedila
(1) Comprometimento moderado E capaz de passar por cima da caixa mas precisa
parar e depois recomeccedilar Pode precisar de dicas verbais
62
(0) Comprometimento severo Natildeo consegue executar sem ajuda
7 Andar ao redor de obstaacuteculos
Instruccedilotildees Comece a andar na sua velocidade normal Quando chegar ao primeiro cone
(180 m de distancia) contorne-o pelo lado direito Quando chegar ao segundo (180m
apoacutes o primeiro) contorne-o pela esquerda
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
(3) Normal E capaz de andar ao redor dos cones com seguranccedila sem mudar a
velocidade da marcha natildeo ha evidencia de desequiliacutebrio
(2) Comprometimento miacutenimo E capaz de andar ao redor de ambos os cones mas
precisa reduzir a velocidade da marcha e ajustar os passos para passar por eles
(1) Comprometimento moderado E capaz de passar pelos cones mas precisa reduzir
significativamente a velocidade da marcha para realizar a tarefa
(0) Comprometimento severo Incapaz de passar pelos cones tropeccedila neles e precisa de
ajuda fiacutesica
8 Degraus
Instruccedilotildees Suba estes degraus da maneira que vocecirc faz em casa (isto e usando o
corrimatildeos se necessaacuterio) Quando chegar ao topo vire e desccedila novamente
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
( 3 ) Normal Alternando os peacutes sem usar o corrimatildeo
( 2 ) Comprometimento miacutenimo Alternando os peacutes mas precisa usar o corrimatildeo
( 1 ) Comprometimento moderado Coloca os 2 peacutes no degrau precisa usar o corrimatildeo
( 0 ) Comprometimento severo Natildeo consegue fazer de forma segura
( ) Escore Total (Maacuteximo = 24)
63
ANEXO D ldquoGrading scale for NPHrdquo
Grading Scale for NPH
Gait disturbance 0 normal 1 unstable but independent gait 2 walking w one cane 3 walking w two canes or a walker frame 4 walking not possible Dementia 0 win normal range 1 no apparent dementia but apathetic 2 socially dependent but independent at home 3 partially dependent at home 4 totally dependent Urinary incontinence 0 absent 1 absent but w pollakisuria or urinary urgency 2 sometimes only at night 3 sometimes even during the day 4 frequent
64
ANEXO E Escala de Graduaccedilatildeo de HPN
Escala de Graduaccedilatildeo de HPN
Distuacuterbio de Marcha 0Ausente 1Marcha instaacutevel mas independente 2Anda com 1 apoio 3Anda com 2 apoios ou andador 4Natildeo eacute possiacutevel andar Demecircncia 0Ausente 1Sem demecircncia aparente mas apaacutetico 2Socialmente dependente mas independente na residecircncia 3Parcialmente dependente na residecircncia 4Totalmente dependente Incontinecircncia urinaacuteria 0Ausente 1Ausente mas com polaciuacuteria ou urgecircncia miccional 2Agraves vezes apenas agrave noite 3Agraves vezes mesmo durante o dia 4Frequente
65
ANEXO F Aprovaccedilatildeo do Projeto de Pesquisa pela CAPpesq do HCFMUSP
66
ANEXO G Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
HOSPITAL DAS CLIacuteNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA
UNIVERSIDADE DE SAtildeO PAULO-HCFMUSP
DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSAacuteVEL
LEGAL
1 NOME
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
2RESPONSAacuteVEL LEGAL
NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)
DOCUMENTO DE IDENTIDADE SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilONordm APTO
BAIRROCIDADE
CEPTELEFONEDDD ()
_______________________________________________________________________________
DADOS SOBRE A PESQUISA
1 TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA Validaccedilatildeo para Liacutengua Portuguesa da escala de
graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo Normal
2 PESQUISADOR Dr Fernando Campos Gomes Pinto
CARGOFUNCcedilAtildeO meacutedico INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm CRM 90797
UNIDADE DO HCFMUSP Ipq
3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA
RISCO MIacuteNIMO RISCO MEacuteDIO
RISCO BAIXO X RISCO MAIOR
4DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 36 meses
67
HOSPITAL DAS CLIacuteNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE
DE SAtildeO PAULO-HCFMUSP
01 ndash Essas informaccedilotildees estatildeo sendo fornecidas para sua participaccedilatildeo voluntaacuteria neste estudo
que visa validar para a Liacutengua Portuguesa um questionaacuterio com perguntas para avaliar os
pacientes com hidrocefalia
02 ndash Vocecirc seraacute avaliado por duas Fisioterapeutas em um uacutenico dia no Ambulatoacuterio de
Hidrodinacircmica do Hospital das Cliacutenicas Elas faratildeo perguntas sobre o caminhar controle da
urina sobre seu comportamento e suas atividades em casa como vestir roupa e alimentar-se
Depois apenas uma fisioterapeuta faraacute teste como pedir para vocecirc pegar um caderno no chatildeo
levantar da cadeira equilibrar-se em apenas um peacute para observar o seu equiliacutebrio corporal e
apoacutes veraacute a forma como vocecirc anda
03 ndash Haacute risco baixo na avaliaccedilatildeo realizada pela Fisioterapeuta por pedir para vocecirc andar Seraacute
desenvolvida em no maacuteximo por quinze minutos cada avaliaccedilatildeo com total de quarenta e cinco
minutos com a presenccedila dos seus familiares
04 ndash Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa
para esclarecimento de eventuais duacutevidas Os principais investigadores satildeo Dr Manoel Jacobsen
e Dr Fernando Campos Gomes Pinto que pode ser encontrado no endereccedilo Av Dr Eneacuteas de
Carvalho Aguiar 255 Cerqueira Ceacutesar CEP 05403-000 Satildeo Paulo ndash Brasil Telefone (0xx11)
8203-5550 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em
contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm
andar ndash tel 3069-6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 3069-6442 ramal 26 ndash E-mail
cappesqhcnetuspbr
05 ndash Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de
participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo
06 ndash As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo
divulgada a identificaccedilatildeo facial ou dados pessoais de nenhum paciente
07 ndash Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em
estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
08 ndash Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames
e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo
09 - Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta
pesquisa
68
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que
foram lidas para mim descrevendo o estudo ldquoValidaccedilatildeo para Liacutengua Portuguesa da escala de
graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo Normalrdquo
Eu discuti com o Dr Fernando Campos Gomes Pinto sobre a minha decisatildeo em
participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os
procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade
e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de
despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo
voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer
momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer
benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo
-------------------------------------------------
Assinatura do pacienterepresentante legal Data
-------------------------------------------------------------------------
Assinatura da testemunha Data
para casos de pacientes analfabetos ou semianalfabetos
(Somente para o responsaacutevel do projeto)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste
paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
8 REFEREcircNCIAS
69
8 REFEREcircNCIAS
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9 APEcircNDICE
77
9 APEcircNDICE
78
79
80
81
82
83
84
85
86
RESUMO
Lopes MIR Validaccedilatildeo para Liacutengua Portuguesa da escala de graduaccedilatildeo do
paciente com hidrocefalia de pressatildeo normal [Dissertaccedilatildeo] Satildeo Paulo
Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2013 p 75
O presente estudo validou para a Liacutengua Portuguesa a escala de graduaccedilatildeo do
paciente com hidrocefalia de pressatildeo normal (HPN) desenvolvida na Liacutengua
Inglesa como ldquoGrading scale for idiopathic normal pressure hydrocephalusrdquo
Duas traduccedilotildees independentes da escala de HPN foram feitas por meacutedicos
brasileiros fluentes na Liacutengua Inglesa Apoacutes harmonizaccedilatildeo dessas a traduccedilatildeo
resultante foi retrotraduzida independentemente por dois outros meacutedicos que
desconheciam a escala original Seguiu-se a uacuteltima traduccedilatildeo e revisatildeo para a
Liacutengua Portuguesa por uma profissional tradutora da aacuterea da sauacutede A
comparaccedilatildeo da versatildeo final traduzida com a escala original foi realizada pelo
comitecirc multiprofissional que natildeo estava envolvido no processo de traduccedilatildeo
pontuando-se para item distuacuterbio de marcha 0 ausente 1 marcha instaacutevel mas
independente 2 anda com um apoio 3 anda com 2 apoios ou andador e 4 natildeo
eacute possiacutevel andar No item demecircncia 0 ausente 1 sem demecircncia aparente
mas apaacutetico 2 socialmente dependente mas independente na residecircncia 3
parcialmente dependente na residecircncia e 4 totalmente dependente
Incontinecircncia Urinaacuteria 0 ausente 1 ausente mas com polaciuacuteria ou urgecircncia
miccional 2 agraves vezes apenas agrave noite e 4 frequente Para obtenccedilatildeo da
pontuaccedilatildeo final devem-se somar os itens sendo que quanto maior o escore
final maior comprometimento do paciente O resultado foi preacute-testado em um
estudo-piloto A versatildeo final da escala de HPN para o Portuguecircs bem como as
escalas de equiliacutebrio de Berg iacutendice de marcha dinacircmica e ldquotimed up and gordquo
foram aplicadas simultaneamente em cento e vinte e um pacientes
consecutivos com diagnoacutestico meacutedico de hidrocefalia de pressatildeo normal
(setenta e trecircs homens e quarenta e oito mulheres) que procuraram o
Ambulatoacuterio de Hidrodinacircmica Cerebral da Divisatildeo de Neurocirurgia Funcional
do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Cliacutenicas de Satildeo Paulo da FMUSP no
periacuteodo de julho de 2010 a marccedilo de 2012 Foram testadas as propriedades
psicomeacutetricas do questionaacuterio como confiabilidade e validade A idade
mediana foi de 7109 anos (intervalo de 35 a 92 anos) O periacuteodo meacutedio de
reteste para a escala de HPN foi de sete dias Nenhuma alteraccedilatildeo do formato
original da escala foi observada no final do processo de traduccedilatildeo e adaptaccedilatildeo
cultural O grau de concordacircncia e reprodutividade foi alta como demonstrado
pela medida de concordacircncia Kappa com excelente correlaccedilatildeo
intraobservador para itens da escala de HPN individualmente avaliados
marcha (08) demecircncia (090) e incontinecircncia (087) Na anaacutelise
interobservador o resultado foi excelente com item marcha (091) demecircncia
(086) e incontinecircncia (087) A correlaccedilatildeo entre a escala de HPN com as
demais escalas foi considerada de moderada a satisfatoacuteria para a maioria dos
itens variando de -069 a 055 na correlaccedilatildeo de Pearson A avaliaccedilatildeo
individual entre escalas sobre os itens incontinecircncia urinaacuteria demecircncia e
marcha foram tambeacutem satisfatoacuterias e estatisticamente significantes A versatildeo
para o Portuguecircs da escala de graduaccedilatildeo do paciente com HPN foi traduzida e
validada com sucesso para aplicaccedilatildeo em pacientes brasileiros de ambos os
sexos apresentando satisfatoacuteria confiabilidade e validade Descritores Hidrocefalia de pressatildeo normalpatologia Traduccedilatildeo Escalas Estudos de validaccedilatildeo Questionaacuterios Iacutendice de gravidade da doenccedila Transtornos neuroloacutegicos da marcha Apraxia da marcha Equiliacutebrio postural Incontinecircncia urinaacuteriacomplicaccedilotildees Demecircnciacomplicaccedilotildees
SUMMARY
Lopes MIR Validation to Portuguese Language of graduation scale for patients
with normal pressure hydrocephalus [dissertation] Satildeo Paulo Faculdade de
Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2013 p 75
The current study validated to Portuguese language the graduation scale for
patients with normal pressure hydrocephalus (NPH) developed on English
language as ldquoGrading scale for idiopathic normal pressure hydrocephalusrdquo Two
translations independent of NPH scale were done by Brazilian doctors fluent on
English language After harmonization of both the resulting translation was
back-translated independently by two other doctors that unaware to the original
scale Followed the last translation and revision to Portuguese language by a
professional translator of health area The comparison of last translated version
with original scale was performed by one multiprofessional committee not
involved on translation process Was established specific punctuation to
components of NPH classical triad the punctuation to gait 0 absent 1 unstable
gait but independent 2 walk with a support 3 walk with 2 supports or walker an
4 is not possible to walk On dementia item 0 absent 1 without apparent
dementia but apathetic 2 socially dependent but independent on resistance 3
partial dependent on resistance and totally dependent Urinary incontinence 0
absent 1 absent but with pollakisuria or urinary urgency 2 sometimes just at
night 3 sometimes even during the day and 4 frequently The obtained final
punctuation was given by summation of three items and the higher the final
punctuation greater involvement of the patient The result was pre-tested in a
pilot study The last version of NPH to Portuguese as well the Berg balance
scales Dynamic Gait Index and ldquotimed up and gordquo were applied simultaneously
in 121 consecutive patients with medical diagnostic of normal pressure
hydrocephalus (73 men and 48 women) who sought the Ambulatory of Cerebral
Hydrodynamics Division of Functional Neurosurgery Institute of Psychiatry
Hospital das Cliacutenicas in Sao Paulo from FMUSP on period July 2010 to march
2012 The psychometric properties reliability and validity of questionnaire
were tested The mean age was 7109 years ranging from 35 to 92 years The
period of mean retest was 7 days None change to the original format of the
scale was observed at the end of the translation process and cultural
adaptation The rate of agreement and reproducibility was high as confirmed by
measure of agreement of Kappa with excellent intra-observer correlation for
NPH scale items individually evaluated gait (080) dementia (090) and
incontinence (087) The correlation between the NPH scale with the other
scales was considered moderate to satisfactory for most items ranging from -
069 to 055 in Pearson correlation The individual evaluation between scales on
the items on urinary incontinence dementia and gait were also satisfactory and
stistically significant The Portuguese version of the graduation scale for
patients with NPH was successfully translated and validated for use in Brazilian
patients of both genders with satisfactory reliability and validity
Descriptors Hydrocephalus normal pressure Translation Scales Validation studeis Questionnaires Severity of illness index Gait disorders neurologic Gait apraxia Postural balance Urinary incontinececomplications Dementiacomplications
1 INTRODUCcedilAtildeO
2
1 INTRODUCcedilAtildeO
A hidrocefalia de pressatildeo normal (HPN) eacute uma doenccedila neuroloacutegica
caracterizada por quadro progressivo de apraxia de marcha alteraccedilotildees
cognitivas e incontinecircncia urinaacuteria (conhecida como siacutendrome de Hakim-
Adams) associada agrave hidrocefalia comunicante (comprovada por tomografia de
cracircnio ou ressonacircncia magneacutetica de enceacutefalo) e com a pressatildeo do liacutequido
cefalorraquidiano (LCR) dentro de valores normais (menos de vinte e quatro cm
H2O)1-7
A HPN primeiramente foi reconhecida por Hakim e Adams et al (1965)
na deacutecada de 60 os quais observaram um quadro de demecircncia progressiva
alteraccedilotildees na marcha e dilataccedilatildeo do sistema ventricular18
Dados epidemioloacutegicos sobre incidecircncia e prevalecircncia de HPN satildeo
escassos9 Acredita-se que corresponda a 5 de todas as demecircncias e que a
incidecircncia seja de um em cada 100000 pessoas10 Estudos mostraram que
aproximadamente 50 da incidecircncia desta morbidade foram de origem
idiopaacutetica e os demais 50 HPN secundaacuteria11 Em contrapartida Poca
Sahuquillo e Mataro (2001)12 encontraram maior incidecircncia de HPN secundaacuteria
Ainda de acordo com Krauss Sebastian e Stuckrad-Barre (2008)11 a HPN
acomete ambos os sexos com preponderacircncia maior mas natildeo significativa
entre as mulheres
Segundo a literatura a HPN manifesta-se geralmente a partir dos 55
anos preponderantemente entre a sexta e seacutetima deacutecada de vida13 Conquanto
a HPN secundaacuteria ocorra em indiviacuteduos de todas as idades vale ressaltar que
a idiopaacutetica preferencialmente acomete indiviacuteduos idosos
Em relaccedilatildeo ao quadro cliacutenico a HPN caracteriza-se tipicamente por um
desenvolvimento gradual de alteraccedilotildees na marcha que progride
insidiosamente com demecircncia e incontinecircncia urinaacuteria sendo descrito como
triacuteade cliacutenica da siacutendrome de Hakim-Adams1415 Essa triacuteade eacute considerada
como marcador cliacutenico da HPN apesar da evoluccedilatildeo ser oscilante
apresentando periacuteodos de melhora e piora Por sua vez Poca Sahuquillo e
3
Mataro (2001)12 relataram que os pacientes geralmente natildeo apresentavam
cefaleia ou outros sinais de hipertensatildeo intracraniana (HIC)
Fernandez et al (2006)16 descreveram 36 pacientes com HPN e
evidenciaram que 778 apresentavam deacuteficit cognitivo 556 alteraccedilatildeo de
marcha e 50 alteraccedilatildeo urinaacuteria Entretanto somente 306 da populaccedilatildeo
investigada apresentaram a triacuteade completa Outros estudos descrevem a
presenccedila da triacuteade cliacutenica em aproximadamente 50 dos casos todavia
apenas um ou a associaccedilatildeo de dois dos sintomas devem ser igualmente
considerados para investigaccedilatildeo diagnoacutestica1-7
O diagnoacutestico eacute iminentemente cliacuteniconeuroloacutegico corroborado por
exames de neuroimagem51718 O tratamento claacutessico e universalmente
preconizado eacute a derivaccedilatildeo ventriculoperitonial (DVP) Para os casos de HPN
secundaacuteria (estenose de aqueduto por exemplo) a terceiro-ventriculostomia
endoscoacutepica (TVE) eacute indicada1920
Estas manifestaccedilotildees ocasionadas pela HPN a tornam uma doenccedila que
compromete diretamente a qualidade de vida principalmente a autonomia do
paciente mas vale advertir que na maioria dos casos eacute reversiacutevel com o
tratamento adequado que associa o ciruacutergico com a reabilitaccedilatildeo
multiprofissional21 Ainda Blomsterwall et al22 desvelaram que os elementos da
triacuteade cliacutenica podem comprometer a independecircncia funcional do paciente e
frequentemente satildeo causadores de desajustes familiares e sociais
Neste sentido para que na avaliaccedilatildeo inicial no tratamento neurociruacutergico
e multiprofissional bem como nas avaliaccedilotildees subsequentes seja possiacutevel
classificar as reais limitaccedilotildees do paciente com criteacuterios objetivos a fim de
determinar a evoluccedilatildeo cliacutenica e quantificar as mudanccedilas observadas eacute
necessaacuterio um instrumento confiaacutevel e especiacutefico para mensurar os elementos
triacuteade cliacutenica23-26
2 OBJETIVOS
5
2 OBJETIVOS
21 Objetivo Geral
Validar a ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalusrdquo
desenvolvida na Liacutengua Inglesa a qual foi traduzida para a Liacutengua Portuguesa
como ldquoEscala de Graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo Normalrdquo
22 Objetivos especiacuteficos
1) Traduzir e adaptar culturalmente para a Liacutengua Portuguesa a
ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalusrdquo
2) Investigar a correlaccedilatildeo com a medida de independecircncia funcional
(MIF) iacutendice de marcha dinacircmica (DGI) teste de equiliacutebrio de Berg (BERG) e
ldquoTimed Up and Gordquo (TUG) nos pacientes portadores de HPN
3 REVISAtildeO DA LITERATURA
7
3 REVISAtildeO DA LITERATURA
31 Quadro cliacutenico da HPN
A sintomatologia da HPN estaacute relacionada com o distuacuterbio da dinacircmica
liquoacuterica2728 Estudos de imagem revelaram dilataccedilatildeo ventricular sobre
substacircncia branca periventricular sem atrofia cerebral significativa29 O volume
liquoacuterico circulante foi investigado por Tsunoda et al30 em 2002 ao comparar
mediccedilotildees em pacientes com HPN idiopaacutetica HPN secundaacuteria atrofia cerebral
e indiviacuteduos saudaacuteveis empregando ressonacircncia magneacutetica e programa
processador de imagens Os resultados encontrados foram apresentados no
quadro 1 evidenciando importante diferenccedila entre os grupos analisados30
Quadro 1 Relaccedilatildeo de volumes do liacutequido cefalorraquidiano intra e extraventricular conforme grupo de indiviacuteduos analisados
Grupos Frequecircncia
Volume de LCR intraventricular e (desvio-padratildeo
[ml])
Volume total de LCR e (desvio-
padratildeo [ml])
Proporccedilatildeo entre volume
ventricular volume LCR e (desvio-padratildeo
[])
Hidrocefalia de pressatildeo normal
idiopaacutetica 24 1093 (507) 2812 (731) 380 (95)
Hidrocefalia de pressatildeo normal
secundaacuteria
17 713 (182) 1969 (465) 373 (89)
Atrofia cerebral
21 649 (253) 2844 (545) 228 (77)
Pessoa saudaacutevel
18 308 (132) 1947 (516) 156 (50)
Fonte Tsunoda et al 2002
A HPN apresenta um diagnoacutestico considerado difiacutecil por ser uma doenccedila
sem sinais patognomocircnicos uma vez que a triacuteade claacutessica distuacuterbio de
marcha incontinecircncia urinaacuteria e decliacutenio cognitivo pode ser comum ao
8
envelhecimento bem como advir de diferentes causas9 Todavia diversas
comorbidades prevalentes nesta faixa etaacuteria podem dificultar o diagnoacutestico
Besch-azeddine et al31 desvelaram que aproximadamente metade da
populaccedilatildeo do estudo com HPN apresentaram criteacuterios cliacutenicos de outras
doenccedilas como alteraccedilotildees cerebrovasculares ou Alzheimer31 Cerca de 40 a
75 dos pacientes com HPN tem beta-amiloide ou outros achados tiacutepicos de
doenccedila de Alzheimer enquanto 60 possuem sinais de doenccedila
cerebrovascular que podem produzir achados cliacutenicos similares agrave HPN32
Ainda estudos anaacutetomo-patoloacutegicos sugerem danos na substacircncia branca
periventricular nos lobos frontais nos taacutelamos e gacircnglios da base
provavelmente resultante de alteraccedilotildees pressoacutericas intermitentes que causam
dilataccedilatildeo ventricular e transtorno metaboacutelico33
311 Distuacuterbio da marcha
Dentre os aspectos que despertam maior preocupaccedilatildeo quanto agraves
sequelas o distuacuterbio da marcha emerge como predominante na cliacutenica desses
pacientes e usualmente precede de outros sintomas34
Na literatura esta marcha eacute descrita como apraacutexica35 a qual se manifesta
pela incapacidade de executar uma sequecircncia de movimentos na ausecircncia de
sintomas motores e sensitivos ou incoordenaccedilatildeo36 Essa dificuldade na
locomoccedilatildeo e na manutenccedilatildeo do equiliacutebrio corporal ocasiona o risco de quedas
Dependendo do grau de comprometimento da marcha os pacientes podem
necessitar de dispositivos auxiliares de locomoccedilatildeo para deambularem ou
mesmo satildeo incapazes de realizaacute-la2937
Comumente os pacientes com HPN apresentam como caracteriacutestica a
base de sustentaccedilatildeo alargada locomoccedilatildeo lenta dificuldade para iniciar o
movimento apoacutes estar em ortostatismo e apoacutes mudanccedila de direccedilatildeo acrescido
de uma diminuiccedilatildeo da movimentaccedilatildeo dos braccedilos e tendecircncia de queda
posterior Perde-se a automatizaccedilatildeo da sequecircncia do andar que diretamente
ocasiona um desequiliacutebrio constante durante a marcha aumentando a
prevalecircncia de queda2238-40 Muitos pacientes relatam a sensaccedilatildeo dos seus
9
peacutes estarem presos ao solo durante o caminhar sensaccedilatildeo esta conhecida
como marcha magneacutetica2941
Consoante Zaaroor et al42 em 1997 descreveram uma particularidade
importante sobre a preservaccedilatildeo funcional dos membros superiores no qual
avaliaram os quatro membros para localizar por meio de um estudo
eletrofisioloacutegico o preditor de sucesso do procedimento ciruacutergico e excluiu seu
comprometimento42 Contudo confirmaram que sobreveacutem uma dificuldade nos
movimentos sincronizados dos membros superiores e inferiores durante a
marcha por possuiacuterem amplitude reduzida do passo40
Entretanto segundo Krauss Sebastian e Stuckrad-Barre (2008)11 apesar
do distuacuterbio de marcha ser um sintoma importante nessa populaccedilatildeo natildeo eacute
patognomocircnico Vale ressaltar que na fase inicial da doenccedila pode ser
impossiacutevel distingui-la da marcha senil e posteriormente a marcha instaacutevel
pode ser confundida com outras doenccedilas como encefalopatia vascular
subcortical (SVE)
312 Alteraccedilotildees cognitivas
A HPN eacute conhecida como um tipo de demecircncia trataacutevel ou seja pode
haver reversatildeo parcial ou completa do quadro cliacutenico Entretanto apesar do
aumento da prevalecircncia dessa doenccedila e crescentes publicaccedilotildees de diretrizes
cliacutenicas ainda haacute controveacutersias sobre diagnoacutestico e tratamento desses
pacientes43 Caracterizar detalhes da disfunccedilatildeo cognitiva eacute importante para
diferenciaacute-la de outras demecircncias neurodegenerativas44
Segundo Iddon et al (1999)45 a deteriorizaccedilatildeo cognitiva nesses pacientes
natildeo eacute totalmente reversiacutevel pois agrave medida que aumenta o tempo da doenccedila
ocorre aumento da extensatildeo dos danos cerebrais afetando a substacircncia
branca subcortical e a substacircncia cortical o que favorece a alteraccedilotildees graves
da funccedilatildeo mental Os mesmos autores observaram em um subgrupo de HPN
melhora poacutes-ciruacutergica em escalas globais de demecircncia todavia natildeo
observaram melhora em testes psicoloacutegicos sensiacuteveis a alteraccedilotildees do lobo
frontal45
10
De acordo com Benejam et al46 em 2008 os pacientes apresentaram
quadros variados de deteriorizaccedilatildeo cognitiva variando desde quadros leves
como dificuldade para recordar fatos recentes deacuteficit de atenccedilatildeo e
concentraccedilatildeo ateacute quadros graves com lentidatildeo no processamento das
informaccedilotildees e desorientaccedilatildeo tecircmporo-espacial Igualmente encontrou
diminuiccedilatildeo da espontaneidade iniciativa falta de interesse pelas atividades
habituais e apatia46
Muitos estudos da disfunccedilatildeo cognitiva nos pacientes com HPN sugerem
ser do tipo subcortical47 focando-se na memoacuteria atenccedilatildeo e funccedilatildeo executiva
como principais itens a serem afetados4548 Saito et al (2011) concluiacuteram que
as alteraccedilotildees pela HPN natildeo se concentram apenas nos lobos frontais e nas
funccedilotildees executivas mas tambeacutem em regiotildees corticais posteriores com
comprometimento da percepccedilatildeo visual e visuoespacial Takeuchi et al (2007)
em seu estudo evidenciaram que a inabilidade construtiva se deve agrave disfunccedilatildeo
no lobo parietal o que os diferencia dos pacientes com Alzheimer que
apresentarem demecircncia tipo frontotemporal com parietal preservado48
Atualmente natildeo haacute bateria de testes psicomeacutetricos especiacuteficos para essa
populaccedilatildeo tanto para diagnoacutestico como para detecccedilatildeo de diferenccedilas preacute e poacutes-
ciruacutergicas Entretanto mesmo extensos os testes neuropsicoloacutegicos natildeo
permitem a faacutecil diferenciaccedilatildeo da HPN com outras demecircncias subcorticais11
313 Incontinecircncia urinaacuteria
A incontinecircncia urinaacuteria (IU) influencia diretamente a qualidade de vida
dos pacientes pois acarreta danos tanto na esfera psicoloacutegica e social quanto
na econocircmica e fiacutesica Haacute um consenso na literatura de que os proacuteprios
pacientes satildeo seus melhores juiacutezes na avaliaccedilatildeo da interferecircncia sobre a
qualidade de vida49
Assim a incontinecircncia urinaacuteria manifesta-se na maioria dos pacientes e
raramente presenciamos a fecal No estaacutegio inicial da doenccedila eacute comum
observar apenas urgecircncia urinaacuteria e nos estaacutegios avanccedilados muitos pacientes
tornam-se incontinentes Assim a IU natildeo deve ser considerada apenas como
11
consequecircncia da demecircncia apesar do comprometimento cognitivo associado
ao distuacuterbio de marcha favorecer a perda urinaacuteria principalmente nos
pacientes com urgecircncia11
Ahlberg et al (1988) mostraram que a populaccedilatildeo de HPN investigada natildeo
apresentava comprometimento cognitivo ou de marcha que justificassem a
incontinecircncia sendo estes achados cliacutenicos independentes em cada paciente
Ainda durante exames urodinacircmicos os pacientes apresentaram hiperatividade
da bexiga e instabilidade do detrusor com significativa melhora do quadro
cliacutenico apoacutes ldquotap testrdquo com remoccedilatildeo de cinquenta ml ratificando que a HPN
acomete regiotildees cerebrais que satildeo importantes para o controle da micccedilatildeo50
32 Escalas de avaliaccedilatildeo
As escalas de avaliaccedilatildeo satildeo utilizadas na praacutetica cliacutenica por serem de
faacutecil aplicaccedilatildeo baixo custo e dispensarem uso de equipamento especial2125
A realizaccedilatildeo adequada de tarefas do cotidiano demanda participaccedilatildeo de
funccedilotildees motoras sensitivas cognitivas e psicoloacutegicas assim para avaliaacute-las
no idoso bem como analisar a interferecircncia causada por diferentes doenccedilas
sobre sua independecircncia funcional deve-se realizar pesquisa cliacutenica testes
fiacutesicos e aplicaccedilatildeo de escalas cujo conjunto denomina-se avaliaccedilatildeo funcional
Itens como avaliaccedilatildeo do equiliacutebrio mobilidade marcha funccedilatildeo cognitiva
capacidade de realizar atividades de vida diaacuteria (AVD) como andar comer
vestir ir ao toalete e ter continecircncia urinaacuteria e fecal devem ser avaliados de
maneira clara e objetiva2125
A avaliaccedilatildeo da marcha estaacute relacionada com o equiliacutebrio corporal visto
que essa gera instabilidade do controle postural e cria um desafio adaptativo
aos sistemas tornando-se necessaacuterias informaccedilotildees contiacutenuas sobre posiccedilatildeo e
movimento das diferentes partes do corpo durante a locomoccedilatildeo O controle da
posiccedilatildeo do corpo no espaccedilo como forma de promover estabilidade e
orientaccedilatildeo eacute denominado de controle postural A estabilidade postural eacute obtida
por meio do repouso (equiliacutebrio estaacutetico) do movimento estaacutevel (equiliacutebrio
dinacircmico) ou pela recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio perdido durante determinada
12
atividade Eacute fundamental para a manutenccedilatildeo do equiliacutebrio que o centro de
massa corporal esteja projetado dentro dos limites da base de apoio com
integraccedilatildeo das informaccedilotildees sensoriais com os sistemas
neuromusculares41363751
Estudos mostraram que as principais queixas dos pacientes portadores
de HPN e de seus cuidadores satildeo em relaccedilatildeo agrave marcha Deste modo pode ser
dada maior importacircncia para a caracterizaccedilatildeo da marcha ao utilizar escalas de
avaliaccedilatildeo52 Todavia para a avaliaccedilatildeo completa de um paciente com HPN os
trecircs componentes da triacuteade cliacutenica devem ser considerados e para este fim
podem-se utilizar associaccedilotildees de escalas que analisem os sintomas
individualmente46
321 Medida de independecircncia funcional
A Medida de Independecircncia Funcional (MIF) foi desenvolvida pela
Academia Americana de Medicina Fiacutesica e Reabilitaccedilatildeo e pelo Congresso
Americano de Medicina de Reabilitaccedilatildeo na deacutecada de 1980 com intuito de
mensurar o niacutevel de ajuda que o portador de deficiecircncia necessita para realizar
tarefas motoras como autocuidado locomoccedilatildeo vestuaacuterio aleacutem de tarefas
cognitivas Foi traduzida e adaptada para a Liacutengua Portuguesa em 2001 sendo
vaacutelida com boa equivalecircncia cultural e reprodutividade5354
Composta por dezoito itens classificados em seis dimensotildees e duas
subdivisotildees motora e cognitiva A MIF motora compreende autocuidados
(alimentaccedilatildeo higiene pessoal banho vestir metade superior e inferior do
corpo uso do vaso sanitaacuterio) controle esfincteriano (continecircncia urinaacuteria e
fecal) mobilidade (vaso sanitaacuterio banheira ou chuveiro) locomoccedilatildeo (andar e
escadas) A MIF cognitiva abrange comunicaccedilatildeo (compreensatildeo e expressatildeo) e
cogniccedilatildeo (interaccedilatildeo social resoluccedilatildeo de problemas e memoacuteria)55 (Figura 1)
Cada item eacute pontuado ateacute o niacutevel sete sendo um ponto para dependecircncia
total e sete independecircncia total (Anexo A) A pontuaccedilatildeo total da escala varia de
dezoito a cento e vinte e seis e quanto menor indica alta dependecircncia
Independente do diagnoacutestico esta escala avalia como o individuo estaacute
13
executando as atividades e natildeo como executava em outras circunstacircncias ou
ambiente53
Sua aplicaccedilatildeo natildeo se faz por meio de autoaplicaccedilatildeo apresenta alta
confiabilidade desde que aplicado por terapeuta devidamente treinado e
qualificado para utilizaccedilatildeo com entrevista realizada pessoalmente com
duraccedilatildeo meacutedia de vinte a trinta minutos Frequentemente eacute necessaacuteria a
presenccedila do familiar ou cuidador para obtenccedilatildeo do perfil completo do paciente
durante atividades de vida diaacuteria56
Na literatura diversos trabalhos utilizam a MIF para avaliaccedilatildeo de
pacientes com deacuteficit cognitivo Talmelli et al (2010) investigaram a
independecircncia funcional dos idosos com doenccedila de Alzheimer por meio das
escalas MIF e Miniexame do estado mental Entre seus achados evidenciaram
que os deacuteficits cognitivos influenciam no desempenho na realizaccedilatildeo das
atividades da vida cotidiana com uma meacutedia de pontuaccedilatildeo de 1077 para
idosos sem deacuteficit e 632 para os que o apresentavam55
Figura 1 - Dimensotildees e pontuaccedilotildees da MIF
14
322 Escala de equiliacutebrio de Berg
Criada em 1992 eacute considerada escala de equiliacutebrio simples faacutecil
aplicaccedilatildeo e largamente utilizada em pesquisa cliacutenica principalmente em idosos
acima de 60 anos Foi traduzida e adaptada para o Portuguecircs em 2004 (Anexo
B) demonstrando ser vaacutelida e confiaacutevel57
Utilizada para determinar fatores de risco para perda independecircncia e
quedas descreve o equiliacutebrio funcional necessaacuterio para atividades de vida
diaacuteria como marcha levantar de uma cadeira e movimentar os membros
superiores enquanto mantecircm-se na postura em ortostatismo Igualmente
acompanha evoluccedilatildeo das intervenccedilotildees cliacutenicas58
Compreende quatorze domiacutenios comuns agrave vida diaacuteria cada item eacute
pontuado de zero a quatro com pontuaccedilatildeo miacutenima e maacutexima variando entre
zero e cinquenta e seis O tempo eacute verificado a fim de manter determinada
posiccedilatildeo alcance anterior dos membros superiores e o tempo total para
completar uma tarefa57
Para aplicaccedilatildeo da escala satildeo necessaacuterios um reloacutegio uma reacutegua um
banquinho e uma cadeira e o tempo de execuccedilatildeo eacute de aproximadamente 30
minutos ainda pode ser realizada com pacientes vestidos descalccedilos e fazendo
uso de oacuteculos eou proacuteteses auditivas de uso habitual57
323 Iacutendice de marcha dinacircmica
Avalia a marcha dinacircmica Esta escala foi desenvolvida para identificar a
probabilidade de queda em idosos O teste eacute constituiacutedo das seguintes tarefas
funcionais caminhar em superfiacutecie plana caminhar com mudanccedilas na
velocidade da marcha caminhar com movimentos horizontais e verticais da
cabeccedila passar sobre e contornar obstaacuteculos girar sobre o proacuteprio eixo
corporal e subirdescer escadas59 Sugere-se para realizaccedilatildeo da avaliaccedilatildeo
demarcar o solo com fita adesiva no ponto de partida ateacute atingir a marca de
seis metros e nas distacircncias de 180 metros e 360 metros posicionar os
cones60
15
Apresenta vinte e quatro pontos de escore maacuteximo sendo que cada item
recebe de zero a trecircs pontos sendo que o zero corresponde ao menor niacutevel e
o trecircs o niacutevel mais elevado da funccedilatildeo (Anexo C) A interpretaccedilatildeo dos
resultados indica que um valor menor ou igual a dezenove pontos eacute preditivo
de quedas em idosos e que o indiviacuteduo apresenta marcha segura apenas para
valores superiores a vinte e dois pontos61
324 ldquoTimed Up and Gordquo
O teste ldquoGet Up and Gordquo desenvolvido por Mathias et al (1986) avalia de
forma padronizada raacutepida e praacutetica a mobilidade O teste consiste em levantar
de uma cadeira caminhar trecircs metros e retornar agrave posiccedilatildeo inicial Entretanto
haacute divergecircncias entre observadores com relaccedilatildeo agrave pontuaccedilatildeo pois essa era
baseada apenas na percepccedilatildeo individual para classificaacute-los de acordo com
desempenho na atividade proposta Na deacutecada de 1990 foi desenvolvida
versatildeo modificada denominada ldquoTimed Up amp Gordquo (TUG) na qual a avaliaccedilatildeo da
mobilidade teve como premissa os mesmos procedimentos acrescidos de uma
marcaccedilatildeo de tempo por um cronocircmetro Muitos estudos evidenciam boa
correlaccedilatildeo do TUG com outras escalas como escala de equiliacutebrio de Berg (r =
-081) e escala Barthel (r= -078)62
As pontuaccedilotildees baseavam-se de acordo com tempo utilizado para realizar
a tarefa valores ateacute dez segundos foram considerados dentro da normalidade
para adultos independentes e sem risco de queda sendo que em idosos na
mesma condiccedilatildeo satildeo aceitaacuteveis valores de ateacute doze segundos Valores entre
onze a vinte segundos foram classificados como idoso fraacutegil independente
parcial para atividades de vida diaacuteria ou com baixo risco de quedas Satildeo
classificados idosos com deacuteficit de mobilidade e com risco de queda63 os idosos
que obtecircm pontuaccedilatildeo entre vinte e um ndash trinta segundos acima de trinta
segundos idoso com alta restriccedilatildeo de mobilidade62
Esta escala eacute amplamente utilizada nas avaliaccedilotildees de mobilidade e de
performance motora em idosos Bischoff et al (2003) investigaram a influecircncia
do ambiente sobre estes ao comparar a performance na realizaccedilatildeo do teste
16
nos indiviacuteduos que viviam na comunidade com os institucionalizados o estudo
demonstrou diferenccedila na mobilidade (54 de variaccedilatildeo com os idosos da
comunidade apresentando maior mobilidade funcional)63
Feick et al (2008) utilizaram o TUG MIF entre outras escalas para
determinar as mudanccedilas funcionais dos pacientes com HPN antes e apoacutes a
punccedilatildeo lombar com a terapia ocupacional e fisioterapia e concluiacuteram que a
avaliaccedilatildeo realizada foi sensiacutevel agraves mudanccedilas apoacutes retirada do liacutequido
cefalorraquidiano25
325 Escalas de graduaccedilatildeo do paciente com HPN
A primeira escala apresentada na literatura na Liacutengua Inglesa foi a
ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalusrdquo (Anexo D)
desenvolvida no Japatildeo Sua vantagem praacutetica eacute a facilidade e a rapidez de
aplicaccedilatildeo aleacutem de avaliar a triacuteade cliacutenica da HPN Cada elemento (marcha
demecircncia e incontinecircncia urinaacuteria) eacute classificado em cinco pontos que variam
de zero a quatro com pontuaccedilatildeo maacutexima de doze e miacutenima de zero sendo
que quanto maior o resultado maior o grau de comprometimento do
paciente23
Foi desenvolvida a partir de um estudo cooperativo entre 1996 e 1999
para determinar os criteacuterios mais preditivos de diagnoacutestico para pacientes com
HPN e que poderiam se beneficiar de procedimento ciruacutergico Para isso
questionaacuterios sobre essa doenccedila foram enviados para quatorze membros do
Comitecirc de Pesquisa Cientiacutefica em Hidrocefalia patrocinado pelo Ministeacuterio da
Sauacutede e Bem-Estar do Japatildeo Posteriormente uma anaacutelise retrospectiva das
respostas foi realizada em que incluiacutea vaacuterios niacuteveis de alteraccedilatildeo de marcha
demecircncia e incontinecircncia urinaacuteria sendo aplicada em cento e vinte pacientes23
Outras escalas foram apresentadas na literatura poreacutem mantendo os
princiacutepios baacutesicos da ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure
Hydrocephalusrdquo Kubo et al (2008) desenvolveram a ldquoEscala de Classificaccedilatildeo
de Hidrocefalia de Pressatildeo Normal Idiopaacuteticardquo para classificar a triacuteade
sintomaacutetica dos pacientes em diferentes gravidades A pontuaccedilatildeo foi baseada
17
na observaccedilatildeo dos terapeutas e entrevista com pacientes e seus cuidadores
cada domiacutenio foi pontuado de zero a quatro sendo que uma pontuaccedilatildeo alta
indica maior comprometimento
O objetivo do estudo Kubo et al (2008) foi avaliar a confiabilidade e
validade da escala em trinta e oito pacientes com HPN idiopaacutetica Para isso foi
comparada com Miniexame do Estado Mental (MMSE) o ldquoTimed up and Gordquo
escala de marcha e questionaacuterio internacional de incontinecircncia (ICIQ-SF)
Ainda para avaliar as mudanccedilas da severidade da doenccedila foram aplicados
antes e apoacutes os procedimentos coleta do liacutequido cefalorraquidiano e cirurgia A
confiabilidade interexaminadores da escala foi alta O domiacutenio cognitivo
apresentou correlaccedilatildeo estatisticamente significante com os escores do teste
cognitivo equivalente para os domiacutenios marcha e incontinecircncia urinaacuteria com os
outros testes Os pacientes que obtiveram melhora apoacutes coleta do liacutequor na
escala de HPN tambeacutem melhoraram nas demais escalas Quatorze dos trinta e
oito pacientes realizaram cirurgia quando houve associaccedilatildeo significantes com
as alteraccedilotildees cognitivas e da incontinecircncia apoacutes retirada do liacutequor64
Ishikawa et al (2012) realizaram um estudo com cem pacientes de HPN
com objetivo de determinar preditores de melhora cliacutenica com indicaccedilatildeo
ciruacutergica Para isso associou a aplicaccedilatildeo do Minimental ldquoTimed up and gordquo
Rankin e a Escala de Classificaccedilatildeo de Hidrocefalia de Pressatildeo Normal
Idiopaacutetica antes e apoacutes a retirada de trinta ml do liacutequido cefalorraquidiano por
punccedilatildeo lombar e antes apoacutes trecircs seis e um ano de derivaccedilatildeo ventriacuteculo-
peritonial Os achados deste estudo apresentaram uma resposta positiva
sendo que as melhores pontuaccedilotildees nas escalas estavam associadas agrave
pressatildeo de abertura do liacutequido cefalorraquidiano durante punccedilatildeo lombar maior
ou igual a quinze cm H2065
Ainda Hellstrom et al (2012) apresentaram a escala de HPN que
classifica a gravidade da doenccedila e analisa os resultados do tratamento
desenvolvida por meio da avaliaccedilatildeo de quatro domiacutenios marcha equiliacutebrio
fatores neuropsicoloacutegicos e continecircncia
A marcha foi avaliada por meio de mediccedilotildees do nuacutemero de passos e o
tempo necessaacuterio para caminhar dez metros o equiliacutebrio foi analisado por meio
da observaccedilatildeo do esforccedilo do paciente em manter-se ereto de forma unipodal e
18
bipodal Para os fatores neuropsicoloacutegicos foram utilizados testes como o
ldquoGrooved pegboardrdquo Foi verificada continecircncia pela percepccedilatildeo do paciente ou
fonte mais confiaacutevel possiacutevel visto que os pacientes com percepccedilatildeo reduzida
podem negaacute-la mesmo sendo incontinentes Para este domiacutenio foi aplicada
uma classificaccedilatildeo ordinal sendo que um foi considerado normal dois
urgecircncia sem incontinecircncia trecircs rara incontinecircncia sem necessidade de
absorventesfralda quatro incontinecircncia frequente com absorventefralda
cinco incontinecircncia urinaacuteria e seis incontinecircncia urinaacuteria e fecal66
4 MEacuteTODOS
20
4 MEacuteTODOS
41 Traduccedilatildeo e adaptaccedilatildeo cultural
A escala ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus
(Anexo D) foi traduzida para Liacutengua Portuguesa de forma padronizada para
garantir a qualidade e fidedignidade da versatildeo original de acordo com a
metodologia de Guillemin et al (1993)67 de acordo com Figura 2 A traduccedilatildeo
para a Liacutengua Portuguesa foi realizada separadamente por dois meacutedicos
brasileiros neurologistas biliacutengues experientes em validaccedilatildeo de instrumentos
sendo que as duas traduccedilotildees finais foram comparadas pelos tradutores
corrigindo as inconsistecircncias constituindo-se uma traduccedilatildeo consensual
Posteriormente foi realizada a retrotraduccedilatildeo para Liacutengua Inglesa por dois
outros meacutedicos neurologistas biliacutengues distintos dos anteriores e que
desconheciam a escala original com a finalidade de verificar se a traduccedilatildeo
para a Liacutengua Inglesa a partir da versatildeo em Portuguecircs resulta de um texto
muito diferente da versatildeo original em Inglecircs Na ausecircncia de diferenccedila
significativa pode-se afirmar que a versatildeo final traduzida foi equivalente agrave
versatildeo original
Com relaccedilatildeo agrave comparaccedilatildeo das versotildees esta foi realizada por um comitecirc
multiprofissional composto por meacutedicos e fisioterapeutas do ambulatoacuterio natildeo
envolvidos no processo de traduccedilatildeo definindo que a versatildeo final em Portuguecircs
da escala fosse intitulada ldquoEscala de Graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia
de Pressatildeo Normalrdquo (Anexo E)
As funccedilotildees do comitecirc foram revisar modificar ou eliminar itens
inadequados ou ambiacuteguos realizar adaptaccedilatildeo cultural enquanto assegura o
conceito geral dos itens excluiacutedos visando garantir total compreensatildeo da
traduccedilatildeo
Desta forma seguiu-se a uacuteltima fase de revisatildeo para a Liacutengua Portuguesa
por uma profissional tradutora da aacuterea da sauacutede a qual desconhecia a escala
original e leiga quanto agrave patologia de Hidrocefalia de Pressatildeo Normal A
21
finalidade desta etapa foi detectar qualquer inadequaccedilatildeo da versatildeo final com
adaptaccedilatildeo cultural sendo solicitada uma avaliaccedilatildeo de equivalecircncia de cada
item entre versatildeo original e final Assim os itens com baixo niacutevel de
equivalecircncia poderiam ser novamente revisados pela comissatildeo
multiprofissional O resultado foi preacute-testado em um estudo-piloto
A traduccedilatildeo foi realizada no Ambulatoacuterio do Grupo de Hidrodinacircmica
Cerebral da Divisatildeo de Neurocirurgia Funcional do Instituto de Psiquiatria do
Hospital das Cliacutenicas em 2008 e desde entatildeo tem sido sistematicamente
utilizada neste ambulatoacuterio em todos os pacientes com HPN para facilitar
graduaccedilatildeo dos diferentes quadros apresentados e acompanhamento da
evoluccedilatildeo da doenccedila ao longo do tempo Entretanto natildeo havia um protocolo
para validaccedilatildeo dessa versatildeo para Liacutengua Portuguesa a fim de verificar sua
confiabilidade
Figura 2 - Sequecircncia da traduccedilatildeo da escala
Traduccedilatildeo para a Liacutengua Portuguesa por dois meacutedicos biliacutengues
Retrotraduccedilatildeo para a Liacutengua Inglesa por dois
meacutedicos que desconheciam escala
original Revisatildeo por comitecirc multiprofissional
Revisatildeo por tradutora
leiga
Versatildeo final
22
42 Validaccedilatildeo da escala
Os pacientes foram individualmente submetidos agrave avaliaccedilatildeo em dois
momentos diferentes com intervalo de uma semana Os dados foram
coletados por uma fisioterapeuta (A) e posteriormente outra fisioterapeuta (B)
pontuou sequencialmente o mesmo paciente Deste modo foi possiacutevel
confrontar os resultados e evitar erro interobservador (Tabela 1)
No primeiro dia foi coletado o protocolo inicial contendo dados pessoais
e aplicaccedilatildeo das escalas MIF BERG DGI TUG e escala de graduaccedilatildeo da HPN
pela fisioterapeuta (A) para que estes resultados pudessem ser comparados de
modo a testar a confiabilidade do novo instrumento
Tabela 1 - Categorias e escores da escala de graduaccedilatildeo do paciente com HPN coletados durante as avaliaccedilotildees
CATEGORIAS ESCORES
0 1 2 3 4
Distuacuterbio de marcha
Demecircncia
Incontinecircncia urinaacuteria
No mesmo dia a segunda fisioterapeuta (B) aplicou a escala de
graduaccedilatildeo da HPN a fim de verificar a reprodutividade interobservadores Apoacutes
uma semana o paciente foi submetido agrave nova avaliaccedilatildeo da escala de
graduaccedilatildeo da HPN pela fisioterapeuta inicial (A) a fim de verificar a
reprodutividade intraobservador (testereteste) desde que natildeo houvesse
significativa diferenccedila do quadro cliacutenico Figura 3
O presente estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de
Projetos de Pesquisa (CAPpesq) do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP) (Anexo F) e teve como
criteacuterio natildeo intervir na rotina hospitalar sem realizar intervenccedilotildees terapecircuticas
somente aplicaccedilatildeo das escalas e dos testes fiacutesicos por meio de uma
sequecircncia de avaliaccedilatildeo
23
Figura 3 - Sequecircncia da avaliaccedilatildeo funcional
421 Medida de Independecircncia Funcional - MIF
Escala selecionada pois no meio cliacutenico eacute considerada completa devido
a englobar tanto o componente motor quanto o cognitivo possui ampla
aceitaccedilatildeo na literatura nacional e internacional bem como eacute relevante ser
validada em diferentes paiacuteses53
Atende a criteacuterios de confiabilidade validade precisatildeo praticidade e
facilidade68
Eacute composta por dezoito itens relacionados a autocuidados controle
esfincteriano mobilidade locomoccedilatildeo comunicaccedilatildeo e cogniccedilatildeo A pontuaccedilatildeo
final deve variar de dezoito a cento e vinte e seis e quanto menor indica
maior dependecircncia (Tabela 2) independente do diagnoacutestico esta escala
avalia como o indiviacuteduo estaacute executando as atividades atualmente e natildeo como
executava em outras circunstacircncias ou ambiente Eacute um instrumento confiaacutevel
desde aplicado por terapeuta devidamente qualificado para utilizaacute-lo5354
Escala de graduaccedilatildeo da HPN
Fisioterapeuta A
Fisioterapeuta B
Escala de Graduaccedilatildeo
da HPN
Apoacutes 1 semana
MIF BERG DGI TUG
24
Tabela 2 - Categorias e escores da escala medida de independecircncia funcional coletados durante as avaliaccedilotildees
MIF MOTORA
CATEGORIAS ESCORES
1 2 3 4 5 6 7
AUTOS CUIDADOS
Alimentaccedilatildeo
Higiene Pessoal
Banho limpeza do corpo
Vestir metade superior do corpo
Vestir metade inferior do corpo
Uso do vaso sanitaacuterio
CONTROLE ESFINCTERIANO
Controle da urina
Controle das fezes
MOBILIDADE
Vaso sanitaacuterio
Banheira ou chuveiro
LOCOMOCcedilAtildeO
Andar
Escadas
MIF COGNITIVA
Compreensatildeo
Expressatildeo
Interaccedilatildeo Social
Resoluccedilatildeo de problemas
Memoacuteria
422 Teste de Equiliacutebrio de Berg (Berg)
Este teste avalia o equiliacutebrio em diferentes tarefas funcionais constituiacutedo
por uma escala de quatorze tarefas comuns que envolvem o equiliacutebrio estaacutetico
e dinacircmico tais como alcanccedilar girar transferir-se permanecer em peacute e
levantar-se A realizaccedilatildeo das tarefas eacute avaliada por meio da observaccedilatildeo e a
pontuaccedilatildeo varia de zero a quatro totalizando um maacuteximo de cinquenta e seis
25
pontos (Tabela 3) Estudos demonstraram forte correlaccedilatildeo com outros testes
de mobilidade como ldquoTimed Up and Gordquo57-70
Tabela 3 - Categorias e escores do teste de equiliacutebrio de Berg coletados durante as avaliaccedilotildees
CATEGORIAS ESCORES
0 1 2 3 4
Posiccedilatildeo sentada para posiccedilatildeo em peacute
Permanecer em peacute sem apoio
Permanecer sentado sem apoio nas costas
Posiccedilatildeo em peacute para posiccedilatildeo sentada
Transferecircncias cadeira-cadeira
Permanecer em peacute com os olhos fechados
Permanecer em peacute sem apoio peacutes juntos
Alcance anterior
Virar-se e olhar para traacutes sobre os ombros
Girar 3600
Posicionar peacutes alternados no degrau
Permanecer em peacute sem apoio um dos peacutes agrave frente
Permanecer em peacute sobre uma das pernas
423 Iacutendice de marcha dinacircmica
Avalia a capacidade do paciente de modificar a marcha em resposta agraves
mudanccedilas nas demandas de determinadas tarefas funcionais Eacute dividido em
oito itens marcha em superfiacutecie plana mudanccedilas de velocidade movimentos
horizontais e verticais de cabeccedila passar sobre e ao redor de obstaacuteculos giro
sobre proacuteprio eixo corporal subir e descer escadas
A pontuaccedilatildeo eacute dada pelo niacutevel de disfunccedilatildeo com pontuaccedilatildeo maacutexima de
vinte e quatro para pacientes independentes funcionalmente e miacutenima de zero
para comprometimento grave e incapaz de realizar as atividades propostas
(Tabela 4) Pode ser utilizado como preditor de quedas quando a pontuaccedilatildeo eacute
26
igual ou inferior 19 e considerada marcha segura para pontuaccedilotildees acima de
226061
Tabela 4 - Categorias e escores do teste Iacutendice de marcha dinacircmica coletados durante as avaliaccedilotildees
CATEGORIAS ESCORES
0 1 2 3
Marcha em superfiacutecie plana
Mudanccedila de velocidade
Movimentos horizontais da cabeccedila
Movimentos verticais da cabeccedila
Passar sobre obstaacuteculo
Passar ao redor de obstaacuteculo
Girar 3600
Subir e descer escada
424 ldquoTimed Up and Gordquo (TUG)
Segundo Loth et al (2004) o teste denominado ldquoTimed Up and Gordquo
(TUG) representa um instrumento de avaliaccedilatildeo raacutepida da mobilidade funcional
em pessoas idosas71 O paciente inicia o teste sentado em uma cadeira padratildeo
de 46 centiacutemetros com encosto e apoio para braccedilo Ao comando verbal ldquovaacuterdquo
deveria levantar da cadeira caminhar de forma confortaacutevel e segura em linha
reta por trecircs metros dar meia-volta retornar e sentar na posiccedilatildeo inicial O
paciente natildeo deve receber auxiacutelio fiacutesico do terapeuta e faz uso do tempo como
unidade de medida do resultado (Tabela 5) 62
Tabela 5 - Categorias e escores do TUG
CATEGORIAS ESCORES
10 segundos Normal
11 ndash 20 segundos Idoso fraacutegil
21 ndash 30 segundos Idoso com deacuteficit de mobilidade
Acima de 30 segundos Idoso com alta restriccedilatildeo de mobilidade
27
43 Tipo de estudo
O delineamento metodoloacutegico proposto caracterizou-se por uma pesquisa
de validaccedilatildeo de escala por meio da comparaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo com outras
escalas
Foi realizado com pacientes com HPN (idiopaacutetica ou secundaacuteria)
provenientes do Ambulatoacuterio de Hidrodinacircmica Cerebral da Divisatildeo de
Neurocirurgia Funcional ndash FMUSP no periacuteodo de julho de 2010 a marccedilo de
2012
Todos pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) (Anexo G) e atenderam agraves especificaccedilotildees dos criteacuterios de
inclusatildeo e exclusatildeo
44 Casuiacutestica
Foram estudados pacientes com diagnoacutestico meacutedico de HPN de ambos
os gecircneros com idade acima de dezoito anos Os pacientes foram recrutados
por meio de uma amostra consecutiva de conveniecircncia de acordo com os
criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
45 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Foram incluiacutedos pacientes com diagnoacutestico de HPN idiopaacutetica ou
secundaacuteria acima de dezoito anos ambos os gecircneros que consentiram sua
participaccedilatildeo por meio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Foram excluiacutedos do estudo pacientes com alteraccedilatildeo do niacutevel de
consciecircncia (menos que quatorze pontos na Escala de Coma de Glasgow)
portadores doenccedilas sistecircmicas clinicamente descompensadas que interferiram
na coleta da avaliaccedilatildeo funcional
5 RESULTADOS
29
5 RESULTADOS
51 Traduccedilatildeo e adaptaccedilatildeo cultural
Apoacutes o meacutetodo de traduccedilatildeo obteve-se a versatildeo para Liacutengua Portuguesa
da escala ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus
Tabela 6
Tabela 6 - Escala de graduaccedilatildeo de HPN
ITENS
Distuacuterbio de Marcha
0 Ausente
1 Marcha instaacutevel mas independente
2 Anda com 1 apoio
3 Anda com 2 apoios ou andador
4 Natildeo eacute possiacutevel andar
Demecircncia
0 Ausente
1 Sem demecircncia aparente mas apaacutetico
2 Socialmente dependente mas independente na residecircncia
3 Parcialmente dependente na residecircncia
4 Totalmente dependente
Incontinecircncia Urinaria
0 Ausente
1 Ausente mas com polaciuacuteria ou urgecircncia miccional
2 Agraves vezes apenas agrave noite
3 Agraves vezes mesmo durante o dia
4 Frequente
Para verificar validaccedilatildeo da nova versatildeo seguiu-se aplicaccedilatildeo sistemaacutetica
do protocolo nos pacientes do Ambulatoacuterio de Hidrodinacircmica
30
As caracteriacutesticas gerais desses pacientes encontram-se na Tabela 7
Tabela 7 - Caracteriacutesticas dos 121 pacientes segundo faixa etaacuteria e gecircnero que foram avaliados no Ambulatoacuterio do Grupo de Hidrodinacircmica Cerebral do IPQ-HCFMUSP no periacuteodo de junho de 2010 a fevereiro de 2012
Categoria Frequecircncia Desvio-padratildeo
Gecircnero
Masculino
Feminino
73
48
6033
3967
Faixa etaacuteria (anos)
Abaixo 60
61 a 70
71 a 80
Acima 81
17
33
46
25
1405
2727
3801
2067
91
29
28
28
A Tabela 7 mostra maior frequecircncia dos pacientes do gecircnero masculino
A variaccedilatildeo geral da idade foi entre 35 e 92 anos com maior concentraccedilatildeo de
pacientes entre 71 e 80 anos A idade meacutedia de 7109 anos com dp = 28 anos
Quanto aos domiacutenios a Tabela 8 evidencia maior frequecircncia de
comprometimento da marcha (9669)
Tabela 8 - Frequecircncias absolutas e relativas das caracteriacutesticas relacionadas aos domiacutenios da amostra
Domiacutenio n
Marcha
Demecircncia
Incontinecircncia
117
104
96
9669
8595
7933
52 Confiabilidade e reprodutividade
Para avaliaccedilatildeo da confiabilidade e reprodutividade a escala foi aplicada
pelo mesmo avaliador com intervalo de uma semana (anaacutelise intra-avaliador) e
diferentes avaliadores no dia (anaacutelise interavaliador)
Os resultados foram analisados pela medida de concordacircncia Kappa
31
O teste estatiacutestico Kappa eacute baseado no nuacutemero de respostas
concordantes ou seja no nuacutemero de casos com mesmo resultado e determina
o grau de concordacircncia aleacutem do esperado pelo acaso Para determinar se o
resultado obtido eacute satisfatoacuterio utiliza-se a interpretaccedilatildeo demonstrada na Tabela
9
Tabela 9 - Interpretaccedilatildeo da concordacircncia segundo valores da medida de Kappa
Valores de Kappa Interpretaccedilatildeo da concordacircncia
Abaixo 0 Ausente
0 a 019 Pobre
020 a 039 Baixa
040 a 059 Moderada
060 a 079 Satisfatoacuteria
080 a 10 Excelente
521 Concordacircncia intra-avaliador
A concordacircncia intra-avaliador foi inicialmente aplicada para o item
marcha ao confrontar como categoria a pontuaccedilatildeo de zero a quatro como
demonstra a Tabela 10 Para concordacircncia excelente foram obtidas as
pontuaccedilotildees quatro e um
Tabela 10 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0698 0824 0729 0696 095
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup0868
inf0528
sup10
inf0648
sup0905
inf0552
sup0872
inf052
sup10
inf0772
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup 10
inf0685
sup0916
inf0563
sup0909
inf0556
sup 10
inf0717
sup10
inf0789
32
O valor Kappa geral do item marcha obteve-se concordacircncia excelente
(Tabela 11)
Tabela 11 - Kappa geral do item marcha (intra-avaliador)
Kappa geral 08
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0899
inf 0702
Para anaacutelise do item demecircncia ao comparar como categoria a pontuaccedilatildeo
zero a quatro (Tabela 12) concordacircncia excelente para todas as pontuaccedilotildees
Tabela 12 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0928 0875 0834 0895 0979
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup 10
inf075
sup10
inf0698
sup 10
inf0657
sup 10
inf0717
sup10
inf0801
O valor encontrado do Kappa geral de 090 indica concordacircncia
excelente entre as medidas intra-avaliador (Tabela 13)
Tabela 13 - Kappa geral do item demecircncia (intra-avaliador)
Kappa geral 0905
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0997
inf 0812
Para anaacutelise do item incontinecircncia urinaacuteria obteve-se concordacircncia
excelente para pontuaccedilotildees zero trecircs e quatro Concordacircncia satisfatoacuteria para
um e dois (Tabela 14)
33
Tabela 14 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0864 074 0733 0895 0967
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Concordacircncia excelente para medida Kappa geral do item incontinecircncia
urinaacuteria (Tabela 15)
Tabela 15 - Kappa geral do item incontinecircncia (intra-avaliador)
Kappa geral 0871
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0971
inf 0772
522 Concordacircncia interavaliador
Posteriormente foi realizada anaacutelise da validaccedilatildeo do meacutetodo por meio da
Concordacircncia interavaliador por meio do Kappa
Para a marcha (Tabela 16) obteve-se como resultado concordacircncia
excelente para as pontuaccedilotildees um dois trecircs e quatro
O valor Kappa geral do item marcha interobservador com concordacircncia
de 091 excelente pode ser observado na Tabela 17
Tabela 16 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0698 0895 0928 0932 0974
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup0868
inf0528
sup 10
inf0718
sup 10
inf0749
sup 10
inf0753
sup10
inf0796
34
Tabela 17 - Kappa geral do item marcha
Kappa geral 0911
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup10
inf 0813
Concordacircncia excelente para todas as pontuaccedilotildees do item demecircncia na
anaacutelise interavaliador (Tabela 18)
Tabela 18 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0833 0823 0868 0825 0938
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup 10
inf0656
sup 10
inf0645
sup 10
inf069
sup 10
inf0647
sup10
inf076
O valor Kappa geral do item demecircncia com concordacircncia excelente
(Tabela 19)
Tabela 19 - Kappa geral do item demecircncia (interavaliador)
Kappa geral 0863
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0955
inf 0772
Para anaacutelise interavaliador do item incontinecircncia urinaacuteria ao comparar
como categorias as pontuaccedilotildees de zero a quatro (Tabela 20) houve
concordacircncia excelente para 0 3 e 4 e moderada para 2
Tabela 20 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0946 0766 052 0848 0983
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup 10
inf0768
sup0944
inf0589
sup0698
inf0342
sup 10
inf0672
sup10
inf0805
35
Para o valor Kappa geral do item incontinecircncia urinaacuteria (interavaliador)
obteve-se concordacircncia excelente 087 (Tabela 21)
Tabela 21 - Kappa geral do item incontinecircncia urinaacuteria
Kappa geral 0871
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0971
inf 0771
A anaacutelise do meacutetodo foi bastante concordante tanto inter como intra-
avaliador classificando-o como vaacutelido
53 Comparaccedilotildees dos valores da escala de graduaccedilatildeo HPN com demais escalas selecionadas
A comparaccedilatildeo da escala de graduaccedilatildeo HPN com as demais escalas
foram realizadas por meio do coeficiente de correlaccedilatildeo de Pearson (c) teste
ANOVA e comparaccedilotildees muacuteltiplas de Turkey
A correlaccedilatildeo de Pearson determina o grau de associaccedilatildeo entre duas
variaacuteveis de mensuraccedilatildeo numeacuterica A proximidade do valor um (positivo ou
negativo) indica maior grau de associaccedilatildeo entre as informaccedilotildees de acordo
com a classificaccedilatildeo (Tabela 22)
Tabela 22 - Correlaccedilotildees segundo valor de Pearson
Valor de Pearson Correlaccedilatildeo
| c | lt 040 Fraca
040 lt | c | lt 070 Moderada
070 lt | c | lt 090 Boa
| c | gt 090 Oacutetima
O teste de ANOVA (Anaacutelise de Variacircncia) eacute utilizado para comparar
informaccedilotildees numeacutericas com intuito de identificar se em meacutedias os grupos satildeo
diferentes Jaacute o teste de Tukey resulta em intervalos menores que qualquer
36
outro meacutetodo de comparaccedilatildeo muacuteltipla de uma etapa A estrateacutegia de Tukey
consiste em definir a menor diferenccedila significativa
531 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com a independecircncia funcional (MIF)
Foram utilizados para comparaccedilatildeo entre os valores da escala HPN e a
escala MIF total a correlaccedilatildeo de Pearson (Tabela 23) e o teste de Anaacutelise de
Variacircncia (ANOVA) demonstrada na Tabela 24 Para resultado significante
utilizaram posteriormente comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey (Tabela 25)
Tabela 23 - Comparaccedilatildeo dos valores totais das escalas HPN e MIF por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
HPN - Total 1ordf
MIF Total
Correlaccedilatildeo de Pearson -842()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo pode ser considerada satisfatoacuteria
Tabela 24- ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo
MIF
lt40 40 - 79 80+ Total
Meacutedia 112 761 442 6695
desvio-padratildeo
1323 2382 2331 27468
N 25 36 60 211
ANOVA (p)=lt0001
37
Tabela 25- Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
Comparaccedilotildees (p) Resultado
(lt40) x (40-79) lt0001 Diferentes
(lt40) x (80+) lt0001 Diferentes
(40-79) x (80+) lt0001 Diferentes
Obteve-se a hierarquia segundo valores de HPN (lt40) gt (40-79) gt (80+)
(Graacutefico 1)
Graacutefico 1 - Demonstra pontuaccedilotildees da MIF segundo HPN
Intervalo de confianccedila para a meacutedia meacutedia plusmn 196 desvio-padratildeo radic (n-1)
532 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com a escala de BERG
A comparaccedilatildeo entre os valores de HPN e a escala BERG apresenta
correlaccedilatildeo de Pearson (Tabela 26) e teste de Anaacutelise de Variacircncia (ANOVA)
demonstrada na Tabela 27 Posteriormente comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
(Tabela 28)
38
Tabela 26 - Comparaccedilatildeo dos valores das escalas HPN e BERG por meio da correlaccedilatildeo de Pearson
HPN - Total 1ordf
BERG(0-56)
Correlaccedilatildeo de Pearson -803()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo pode ser considerada satisfatoacuteria
Tabela 27 - ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo
BERG
lt36 36 ndash 45 46+ Total
Meacutedia 856 457 317 6695
desvio-padratildeo 2925 1942 2036 27468
ANOVA (p) = lt0001
Tabela 28 - Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
Comparaccedilotildees (p) Resultado
(lt36) x (36-45) lt0001 Diferentes
(lt36) x (46+) lt0001 Diferentes
(36-45) x (46+) 0171 Iguais
Obteve-se a hierarquia segundo valores de HPN (lt36) gt (36-45) = (46+)
(Graacutefico 2)
39
Graacutefico 2 - Demonstra pontuaccedilotildees da BERG segundo HPN
Intervalo de confianccedila para a meacutedia meacutedia plusmn 196 desvio-padratildeo radic (n-1)
533 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com a marcha dinacircmica (DGI)
Quanto agrave comparaccedilatildeo entre os valores de HPN e a escala DGI apresenta
a correlaccedilatildeo de Pearson (Tabela 29) e teste t-independente (student)
demonstrada na Tabela 30
Tabela 29 - Comparaccedilatildeo dos valores das escalas HPN e DGI por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
HPN - Total 1ordf
DGI(0-24)
Correlaccedilatildeo de Pearson -694()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
40
Tabela 30 - Teste t-independente com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo
DGI
lt=19 20+ Total
Meacutedia 698 375 6695
desvio-padratildeo 3399 2315 27468
N 113 8 211
Teste t (p)=0009
Obteve-se a hierarquia segundo valores de HPN (lt=19) gt (20+) (Graacutefico
3)
Graacutefico 3 - Demonstra pontuaccedilotildees da DGI segundo HPN
Intervalo de confianccedila para a meacutedia meacutedia plusmn 196 desvio-padratildeo radic (n-1)
534 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com ldquoTimed Up and Gordquo (TUG)
A correlaccedilatildeo entre HPN e a escala TUG (Tabela 31) foi realizada por meio
do teste de Anaacutelise de Variacircncia (ANOVA) demonstrada na Tabela 32 e se
significante posteriormente por meio das comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
(Tabela 33)
41
Tabela 31 - Comparaccedilatildeo dos valores da escala HPN e TUG por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
HPN - Total 1a
TUG_cat Correlaccedilatildeo de Pearson 0557()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo eacute satisfatoacuteria
Tabela 32 - ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo
TUG
ateacute 12 13 a 19 20 a 29 30+ Total
Meacutedia 314 482 606 832 6695
desvio-padratildeo 2107 2281 2772 3183 27468
N 14 22 17 68 211
ANOVA (p)=lt0001
Tabela 33 - Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
Comparaccedilotildees (p) Resultado
(ateacute 12) x (13 a 19) 0327 Iguais
(ateacute 12) x (20 a 29) 0029 Diferentes
(ateacute 12) x (30+) lt0001 Diferentes
(13 a 19) x (20 a 29) 0543 Iguais
(13 a 19) x (30+) lt0001 Diferentes
(20 a 29) x (30+) 0023 Diferentes
Obteve-se a hierarquia segundo valores de HPN (ateacute 12) = (13-19) = (20-
29) lt (30+) (ateacute 12) lt (20-29) (Graacutefico 4)
42
Graacutefico 4 - Demonstra valores do TUG segundo HPN
Intervalo de confianccedila para a meacutedia meacutedia plusmn 196 desvio-padratildeo radic (n-1)
54 Correlaccedilotildees entre escalas sobre item incontinecircncia urinaacuteria
A anaacutelise da comparaccedilatildeo dos valores do item ldquoGrdquo da MIF com o item
incontinecircncia urinaacuteria da HPN foi realizada por meio da correlaccedilatildeo de Pearson
(Tabela 34)
Tabela 34 - Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave continecircncia das escalas HPN e MIF por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
Inc Urinaacuteria1
G Correlaccedilatildeo de Pearson -884()
Sig(p) 0
N 121
A correlaccedilatildeo eacute satisfatoacuteria
43
Tabela 35 - Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens de continecircncia das escalas HPN e MIF
Inc Urinaria1
Total 0 1 2 3 4
G
1 0 0 1 2 39 42
2 0 1 5 2 15 23
3 0 1 0 5 1 7
4 1 2 1 1 1 6
5 1 4 2 7 0 14
6 4 6 0 0 0 10
7 17 2 0 0 0 19
Total 23 16 9 17 56 121
Note que maiores valores do item ldquoGrdquo da MIF correspondem a valores
mais baixos em incontinecircncia urinaacuteria da HPN e vice-versa (Tabela 35)
55 Correlaccedilotildees entre escalas sobre item cogniccedilatildeo
Foi utilizada para determinar a comparaccedilatildeo dos valores apenas da MIF
cognitiva (N O P Q R) com o item demecircncia da HPN para a correlaccedilatildeo de
Pearson (Tabela 36)
Tabela 36 - Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave cogniccedilatildeo da MIF com item demecircncia da HPN por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
Dem1
NOPQR
Correlaccedilatildeo de Pearson
-741()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo eacute considerada boa
44
Tabela 37 - Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens relacionados agrave cogniccedilatildeo da HPN e MIF
Dem1
Total 0 1 2 3 4
NOPQR
5 0 0 0 0 7 7
6 0 0 0 2 4 6
7 0 0 2 1 1 4
8 0 0 0 1 2 3
10 0 0 0 0 3 3
11 0 0 0 0 1 1
12 0 0 0 0 4 4
13 0 0 0 0 2 2
14 0 0 0 0 1 1
15 0 0 0 0 1 1
16 0 1 0 2 1 4
18 0 1 1 0 0 2
19 0 0 2 0 0 2
20 0 2 1 0 0 3
21 0 1 2 0 2 5
22 0 0 1 0 1 2
23 0 1 0 3 0 4
24 0 2 2 1 1 6
25 0 1 0 2 0 3
26 0 0 1 1 2 4
27 0 2 0 0 0 2
28 1 4 1 0 0 6
29 2 2 5 1 0 10
30 0 3 1 0 0 4
31 2 4 0 1 0 7
32 1 1 2 0 0 4
33 3 4 0 1 0 8
34 3 1 3 1 0 8
35 4 1 0 0 0 5
Total 16 31 24 17 33 121
Encontraram-se valores altos na MIF cognitiva que satildeo correspondentes
aos valores mais baixos em demecircncia da HPN e vice-versa visto que as
escalas satildeo inversamente proporcionais (Tabela 37)
45
56 Correlaccedilotildees entre escalas sobre item marcha
A correlaccedilatildeo de Pearson foi utilizada para verificar a comparaccedilatildeo dos
valores somados dos itens locomoccedilatildeo da MIF (L M) com o item marcha da
HPN (Tabela 38)
Tabela 38 - Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave marcha da MIF com item marcha da HPN por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
Marcha1a
LM
Correlaccedilatildeo de Pearson -708()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo eacute satisfatoacuteria
Tabela 39 - Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens relacionados agrave marcha da HPN e MIF
Marcha1
Total 0 1 2 3 4
LM
2 0 1 2 5 22 30
3 0 0 2 1 0 3
4 0 2 3 3 0 8
5 0 2 1 0 0 3
6 0 5 7 1 2 15
7 0 2 1 2 0 5
8 0 7 0 0 0 7
9 1 6 0 0 0 7
10 1 8 4 4 0 17
11 0 4 5 1 0 10
12 1 10 1 0 0 12
13 1 2 0 0 0 3
14 1 0 0 0 0 1
Total 5 49 26 17 24 121
46
Os valores mais altos na soma dos itens locomoccedilatildeo da MIF
correspondem a valores mais baixos do item marcha da HPN e vice-versa
(Tabela 39)
6 DISCUSSAtildeO
48
6 DISCUSSAtildeO
Haacute diversas maneiras para mensurar construtos cliacutenicos e validaccedilatildeo de
instrumentos psicomeacutetricos que refletem a ausecircncia de concordacircncia no que
se refere agrave teoria das medidas nas ciecircncias entre os pesquisadores Somado a
isso a falta de instrumentos de avaliaccedilatildeo direcionados aos pacientes com HPN
traduzidos e validados para o Portuguecircs tem restringido as pesquisas nesse
campo ateacute hoje no Brasil
Esta pesquisa teve como objetivo principal a validaccedilatildeo para Liacutengua
Portuguesa da Escala de graduaccedilatildeo do paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo
Normal construiacuteda a partir da traduccedilatildeo da ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal
Pressure Hydrocephalus
Seu construto foi elaborado visando quantificar o grau de
comprometimento dos pacientes com HPN A decisatildeo pela validaccedilatildeo dessa
escala se deve ao fato de ser um instrumento que avalia de forma simples e
direcionada o impacto do comprometimento na vida dessa populaccedilatildeo
Apoacutes a sua traduccedilatildeo a escala foi aplicada em uma amostra composta por
cento e vinte e um pacientes com maior frequecircncia do gecircnero masculino em
concordacircncia com os achados de Mori23 que pesquisou cento e vinte
pacientes e predomiacutenio de igual gecircnero
Com relaccedilatildeo ao perfil dos pacientes a meacutedia de idade meacutedia da
populaccedilatildeo pesquisada foi de 71 1anos (dp = 28) variando de 35 e 92 anos
corroborando com os estudos de Ishikawa65 na qual a meacutedia de idade da
populaccedilatildeo foi de 75 anos
No tocante ao quadro cliacutenico da HPN de acordo com a literatura
trabalhos claacutessicos como os de Hakim1 caracterizaram o quadro cliacutenico por
meio da triacuteade distuacuterbio de marcha incontinecircncia urinaacuteria e demecircncia Vale
salientar que a triacuteade natildeo ocorre em todos os casos como demonstrada nesta
pesquisa
Consoante com os achados este estudo ratificou os dados da literatura
com relaccedilatildeo agrave prevalecircncia de comprometimento ser na marcha precedidos
49
pela demecircncia e incontinecircncia urinaacuteria Neste estudo a maioria dos pacientes
apresentava distuacuterbios motores (967) seguidos de distuacuterbios cognitivos
(860) e esfincterianos (793)
Quanto agrave avaliaccedilatildeo da confiabilidade e reprodutividade ambas foram
testadas por itens individualmente pelo meacutetodo teste-reteste analisados pela
medida de concordacircncia Kappa
Alguns fatores devem ser levados em consideraccedilatildeo para minimizar a
eventual instabilidade do construto cliacutenico o tempo teste-reteste (sete dias)
uma vez que o tempo natildeo poderia ser curto a fim de que os pacientes
pudessem sofrer influecircncia pela recordaccedilatildeo das respostas dadas inicialmente
(respostas lembradas) tampouco ser longo para que outras variaacuteveis natildeo
pudessem interferir no padratildeo de respostas do sujeito em relaccedilatildeo ao construto
que estava sendo avaliado7273
Na avaliaccedilatildeo intra-avaliador a concordacircncia foi de 080 para domiacutenio
marcha 090 para demecircncia e 087 para incontinecircncia urinaacuteria todos
classificados como concordacircncia excelente A mesma classificaccedilatildeo foi
encontrada para a avaliaccedilatildeo interavaliador na qual se obteve pontuaccedilatildeo de
091 para domiacutenio marcha 086 para demecircncia e 087 para incontinecircncia
urinaacuteria o que favorece o uso do instrumento em grande escala
Apesar de natildeo ter existir um padratildeo-ouro para avaliaccedilatildeo da HPN muitas
escalas jaacute desenvolvidas e utilizadas na literatura buscam avaliar a severidade
da triacuteade da HPN Entretanto o principal problema enfrentado eacute a semelhanccedila
entre os itens dos domiacutenios dessas que muitas vezes dificulta a pontuaccedilatildeo
pelo entrevistador
Kubo (2008)64 desenvolveu a Escala de graduaccedilatildeo da evoluccedilatildeo dos
sintomas da HPN posteriormente utilizada por Hashimoto (2010)74 embora
existam criacuteticas com relaccedilatildeo aos itens do domiacutenio cognitivo que tendem a
pontuar de forma duacutebia amneacutesia inatenccedilatildeo e desorientaccedilatildeo Ainda no domiacutenio
marcha haacute uma inconsistecircncia de classificaccedilatildeo pois a escala possui
classificaccedilatildeo diferente para o item desequiliacutebrio mas sem distinccedilatildeo de distuacuterbio
objetivo de marcha marcha instaacutevel entre outros
Tous et al (2013)75 realizaram um estudo prospectivo por meio de
escalas cliacutenicas e achados radioloacutegicos para avaliar 40 pacientes com HPN
50
tratados cirurgicamente Os autores evidenciaram predominacircncia no sexo
masculino (62) meacutedia de idade 742 anos comprometimento na triacuteade
acentuado para marcha (925) seguido de 825 para cognitivo e 650
para esfincteriana ratificando os dados deste estudo As escalas selecionadas
foram HPN crocircnica Rankin e Pfeiffer Os itens da escala de HPN envolviam no
domiacutenio cognitivo estado vegetativo demecircncia grave problema de memoacuteria e
mudanccedila de caraacuteter problema de memoacuteria Ainda no domiacutenio marcha
pontuava-se o padratildeo normal marcha normal contudo estaacutevel e instabilidade
na marcha
Outra escala existente denominada HPN modificada foi utilizada no
estudo de Owler et al (2003)76 para classificaccedilatildeo cliacutenica dos pacientes
entretanto esta escala avalia de forma subjetiva as atividades de vida diaacuteria e
o domiacutenio esfincteriano apenas como presente ou ausente para distuacuterbio
assim a escala validada por este estudo tende a ser mais completa e objetiva
A respeito da avaliaccedilatildeo da nova escala de HPN esta teve suas
pontuaccedilotildees comparadas com outras escalas validadas e consagradas na
literatura como a MIF que tem sido utilizada desde valores totais de escores a
fim de verificar independecircncia funcional como com valores estratificados
denominados dimensotildees cognitiva e motora77 Na comparaccedilatildeo com o escore
total da MIF verificou-se alta concordacircncia dos achados uma vez que os
pacientes que apresentaram maior comprometimento na escala de HPN foram
concomitantemente classificados com maiores comprometimentos na escala
MIF a comparaccedilatildeo foi estatisticamente satisfatoacuteria (p = -0842)
Na comparaccedilatildeo com escala de BERG verificou-se que os pacientes que
apresentaram maior comprometimento na escala de HPN tambeacutem foram
classificados com maiores comprometimentos na escala de equiliacutebrio de
BERG sendo tambeacutem verdadeira e melhores pontuaccedilotildees em HPN pontuaram
de forma satisfatoacuteria na BERG obtendo uma comparaccedilatildeo estatisticamente
satisfatoacuteria (p = -0803)
A comparaccedilatildeo com escala de DGI verificou que os pacientes que
apresentaram maior comprometimento na escala de HPN tambeacutem foram
classificados com maiores comprometimentos na escala DGI sendo tambeacutem
51
verdadeira e melhores pontuaccedilotildees em HPN pontuaram de forma satisfatoacuteria
na DGI A comparaccedilatildeo foi considerada estatisticamente boa (p = -0 694)
Quanto agrave comparaccedilatildeo com a escala TUG observou-se que os pacientes
que apresentaram maior tempo na execuccedilatildeo do teste ou seja pior resultado
na pontuaccedilatildeo TUG foram os mesmos classificados com maiores
comprometimentos na escala HPN sendo tambeacutem verdadeiro que os
pacientes com melhores pontuaccedilotildees em HPN realizaram com menor tempo o
teste (TUG) e maior mobilidade funcional (p = -0557)
Outro fator importante nesta validaccedilatildeo foi a avaliaccedilatildeo dos itens individuais
da HPN estes foram comparados com itens correspondentes da escala MIF
de maneira individualmente Assim obteve-se de forma descritiva para o item
incontinecircncia urinaacuteria concordacircncia entre as escalas pois os pacientes que
apresentaram maior comprometimento na HPN foram classificados com
maiores comprometimentos da MIF com concordacircncia estatisticamente
satisfatoacuteria (p = -0 884)
O item demecircncia da HPN foi comparado agrave dimensatildeo cognitiva da MIF
evidenciando uma concordacircncia estatisticamente boa (p = -0741) porquanto
os pacientes com maior comprometimento de HPN receberam maior pontuaccedilatildeo
e por consequecircncia maior comprometimento na dimensatildeo cognitiva da MIF
Em relaccedilatildeo ao item marcha da HPN foi realizada a comparaccedilatildeo com a
locomoccedilatildeo da MIF os pacientes que tiveram maior comprometimento na
escala de HPN foram classificados com maiores comprometimentos na
locomoccedilatildeo da MIF sendo tambeacutem verdadeiro que melhores pontuaccedilotildees em
HPN para este item pontuaram de forma satisfatoacuteria na MIF (p = -0 708)
Considera-se assim que este estudo eacute um contributo relevante para a
aacuterea da sauacutede quer no contexto cliacutenico quer cientiacutefico ao disponibilizar um
recurso para a avaliaccedilatildeo especiacutefica do paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo
Normal acerca da alteraccedilatildeo do seu estado de sauacutede que pode ajudar a avaliar
os benefiacutecios na comparaccedilatildeo dos resultados entre intervenccedilotildees eou na
identificaccedilatildeo de diferenccedilas clinicamente importantes na evoluccedilatildeo do quadro
apresentado
7 CONCLUSAtildeO
53
7 CONCLUSAtildeO
A versatildeo ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalusrdquo
foi traduzida e validada com sucesso para a Liacutengua Portuguesa como ldquoEscala
de Graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo Normalrdquo de acordo
com o resultado da anaacutelise final de suas propriedades de medida
O presente estudo apresentou correlaccedilatildeo estatisticamente significante da
escala HPN traduzida com as escalas Medida de independecircncia funcional
(MIF) iacutendice de Marcha dinacircmica (DGI) teste de equiliacutebrio de Berg (BERG) e
ldquoTimed Up and Gordquo (TUG) E satisfatoacuteria concordacircncia interavaliador e intra-
avaliador na anaacutelise da pontuaccedilatildeo na versatildeo traduzida
Sendo assim pela sua simplicidade e brevidade torna-se um instrumento
praacutetico e disponiacutevel para utilizaccedilatildeo em pesquisas cliacutenicas e em ensaios
epidemioloacutegicos no Brasil
8 ANEXOS
55
8 ANEXOS
ANEXO A Medida de independecircncia funcional
MIF MOTORA
AUTOS CUIDADOS
Alimentaccedilatildeo
Higiene Pessoal
Banho limpeza do corpo
Vestir metade superior do
corpo
Vestir metade inferior do
corpo
Uso do vaso sanitaacuterio
CONTROLE
ESFINCTERIANO
Controle da urina
Controle das fezes
MOBILIDADE Vaso sanitaacuterio
Banheira ou chuveiro
LOCOMOCcedilAtildeO Andar
Escadas
MIF COGNITIVA
COMUNICACcedilAtildeO Compreensatildeo
Expressatildeo
COGNICcedilAtildeO SOCIAL
Interaccedilatildeo Social
Resoluccedilatildeo de problemas
Memoacuteria
( ) Escore Total (Maacuteximo = 126)
56
Pontuaccedilatildeo
7- Independecircncia Completa todas as ta re fas satildeo rea l izadas de fo rma
segura dentro de um tempo razoaacutevel
6-Independecircncia modificada capaz de realizar tarefas com recursos auxiliares
necessitando de tempo poreacutem realiza de forma segura e totalmente independente
5- Supervisatildeo Necessita de supervisatildeo ou comandos verbais ou modelos para
realizar a tarefa sem necessidade de ajuda somente o preparo da tarefa
quando necessaacuterio
4-Assistecircncia miacutenima miacutenima quant idade de as s i s tecircnci a um s imples
tocar possibilitando a execuccedilatildeo da atividade (realiza 75 do esforccedilo necessaacuterio na
tarefa)
3- Assistecircncia moderada moderada quan t idade de ass i s t ecircnc i a mais do
que simplesmente tocar (realiza 50 do esforccedilo necessaacuterio na tarefa)
2- Alta assistecircncia utiliza menos que 50 do esforccedilo necessaacuterio para completar a
tarefa mas natildeo necessita auxiacutelio total
1- Assistecircncia total eacute necessaacuteria ou a tarefa natildeo eacute realizada Utiliza-se menos que 25
do esforccedilo necessaacuterio para realizar tarefa
57
ANEXO B Escala de Equiliacutebrio de Berg
Posiccedilatildeo sentada para posiccedilatildeo em peacute ( 4 ) capaz de levantar-se sem utilizar as matildeos e estabilizar-se independentemente
( 3 ) capaz de levantar-se independentemente utilizando as mios
( 2 ) capaz de levantar-se utilizando as matildeos apoacutes diversas tentativas
( 1 ) necessita de ajuda miacutenima para levantar-se ou estabilizar-se
( 0 ) necessita de ajuda moderada ou maacutexima para levantar-se
2 Permanecer em peacute sem apoio ( 4 ) capaz de permanecer em peacute com seguranccedila por 2 minutos
( 3 ) capaz de permanecer em peacute por 2 minutos com supervisatildeo
( 2 ) capaz de permanecer em peacute por 30 segundos sem apoio
( 1 ) necessita de vaacuterias tentativas para permanecer em peacute por 30 segundos sem apoio
( 0 ) incapaz de permanecer em peacute por 30 segundos sem apoio Se o paciente for capaz
de permanecer em peacute por 2 minutos sem apoio decirc o nuacutemero total de pontos para o item
nuacutemero 3 Continue com o item nuacutemero 4
3 Permanecer sentado sem apoio nas costas mas com os peacutes apoiados no chatildeo ou
num banquinho ( 4 ) capaz de permanecer sentado com seguranccedila e com firmeza por l minutos
( 3 ) capaz de permanecer sentado por 2 minutos sob supervisatildeo
( 2 ) capaz de permanecer sentado por 30 segundos
( 1 ) capaz de permanecer sentado por 10 segundos
( 0 ) incapaz de permanecer sentado sem apoio durante 10 segundos
4 Posiccedilatildeo em peacute para posiccedilatildeo sentada ( 4 ) senta-se com seguranccedila com uso miacutenimo das matildeos
( 3 ) controla a descida utilizando as mios
( 2 ) utiliza a pane posterior das pernas contra a cadeira para controlar a descida
( 1 ) senta-se independentemente mas tem descida sem controle
( 0 ) necessita de ajuda para sentar-se
5 Transferecircncias ( 4 ) capaz de transferir-se com seguranccedila com uso miacutenimo das matildeos
( 3 ) capaz de transferir-se com seguranccedila com o uso das matildeos
( 2 ) capaz de transferir-se seguindo orientaccedilotildees verbais cou supervisatildeo
( 1 ) necessita de uma pessoa para ajudar
( 0 ) necessita de duas pessoas para ajudar ou supervisionar para realizar a tarefa com
seguranccedila
6 Permanecer em peacute sem apoio com os olhos fechados ( 4 ) capaz de permanecer em peacute por 10 segundos com seguranccedila
( 3 ) capaz de permanecer em peacute por 10 segundos com supervisatildeo
( 2 ) capaz de permanecer em peacute por 3 segundos
( 1 ) incapaz de permanecer com os olhos fechados durante 3 segundos mas manteacutem-se
em peacute
( 0 ) necessita de ajuda para natildeo cair
58
7 Permanecer em peacute sem apoio com os peacutes juntos ( 4 ) capaz de posicionar os peacutes juntos independentemente e permanecer por l minuto
com seguranccedila
( 3 ) capaz de posicionar os peacutes juntos independentemente e permanecer por l minuto
com supervisatildeo
( 2 ) capaz de posicionar os peacutes juntos independentemente e permanecer por 30
segundos
( 1 ) necessita de ajuda para posicionar-se mas eacute capaz de permanecer com os peacutes
juntos durante 15 segundos
( 0 ) necessita de ajuda para posicionar-se e eacute incapaz de permanecer nessa posiccedilatildeo por
15segundos
8 Alcanccedilar a frente com o braccedilo entendido permanecendo em peacute ( 4 ) pode avanccedilar agrave frente mais que 25 cm com seguranccedila
( 3 ) pode avanccedilar agrave frente mais que 125 cm com seguranccedila
( 2 ) pode avanccedilar agrave frente mais que 5 cm com seguranccedila
( 1 ) pode avanccedilar agrave frente mas necessita de supervisatildeo
( 0 ) perde o equiliacutebrio na tentativa ou necessita de apoio externo
9 Pegar um objeto do chatildeo a partir de uma posiccedilatildeo em peacute ( 4 ) capaz de pegar o chinelo com facilidade e seguranccedila
( 3 ) capaz de pegar o chinelo mas necessita de supervisatildeo
( 2 ) incapaz de pegaacute-lo mas se estica ateacute ficar a 2-5 cm do chinelo e manteacutem o
equiliacutebrio independentemente
( 1 ) incapaz de pegaacute-lo necessitando de supervisatildeo enquanto estaacute tentando
( 0 ) incapaz de tentar ou necessita de ajuda para natildeo perder o equiliacutebrio ou cair
10 Virar-se e olhar para traacutes por cima dos ombros direito e esquerdo enquanto
permanece em peacute ( 4 ) olha para traacutes de ambos os lados com uma boa distribuiccedilatildeo do peso
( 3 ) olha para traacutes somente de um lado o lado contraacuterio demonstra menor distribuiccedilatildeo
do peso
( 2 ) vira somente para os lados mas manteacutem o equiliacutebrio
( 1 ) necessita de supervisatildeo para virar
( 0 ) necessita de ajuda para natildeo perder o equiliacutebrio ou cair
11 Girar 360 graus ( 4 ) capaz de girar 360 graus com seguranccedila em 4 segundos ou matildeos
( 3 ) capaz de girar 360 graus com seguranccedila somente para um lado em 4 segundos ou
menos
( 2 ) capaz de girar 360 graus com seguranccedila mas lentamente
( 1 ) necessita de supervisatildeo proacutexima ou orientaccedilotildees verbais
( 0 ) necessita de ajuda enquanto gira
59
12 Posicionar os peacutes alternadamente ao degrau ou banquinho enquanto
permanece em peacute sem apoio ( 4 ) capaz de permanecer em peacute independentemente e com seguranccedila completando
8movimentos em 20 segundos
( 3 ) capaz de permanecer em peacute independentemente e completar 8 movimentos em
mais que 20 segundos
( 2 ) capaz de completar 4 movimentos sem ajuda
( 1 ) capaz de completar mais que 2 movimentos com o miacutenimo de ajuda
( 0 ) incapaz de tentar ou necessita de ajuda para natildeo cair
13 Permanecer em peacute sem apoio com um peacute agrave frente ( 4 ) capaz de colocar um peacute imediatamente agrave frente do outro independentemente e
permanecer por 30 segundos
( 3 ) capaz de colocar um peacute um pouco mais agrave frente do outro e levemente para o
ladoIndependentemente e permanecer por 30 segundos
( 2 ) capaz de dar um pequeno passo independentemente e permanecer por 30
segundos
( 1 ) necessita de ajuda para dar o passo poreacutem permanece por 15 segundos
( 0 ) perde o equiliacutebrio ao tentar dar um passo ou ficar de peacute
14 Permanecer em peacute sobre uma perna ( 4 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por mais que
10segundos
( 3 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por 5-10 segundos
( 2 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por 3 ou 4 segundos
( 1 ) tenta levantar uma perna mas eacute incapaz de permanecer por 3 segundos embora
permaneccedila em peacute independentemente
( 0 ) incapaz de tentar ou necessita de ajuda para natildeo cair
( ) Escore Total (Maacuteximo = 56)
60
ANEXO C Iacutendice de Marcha Dinacircmica
1 Marcha em superfiacutecie plana
Instruccedilotildees Ande em sua velocidade normal daqui ate a proacutexima marca (6 metros)
Pontuaccedilatildeo Marque a menor categoria que se aplica
(3) Normal Anda 6 metros sem dispositivos de auxilio em boa velocidade sem
evidencia de desequiliacutebrio marcha em padratildeo normal
(2) Comprometimento leve Anda 6 metros velocidade lenta marcha com miacutenimos
desvios ou utiliza dispositivos de auxilio a marcha
(1) Comprometimento moderado Anda 6 metros velocidade lenta marcha em padratildeo
anormal evidencia de desequiliacutebrio
(0) Comprometimento grave Natildeo consegue andar 6 metros sem auxilio grandes
desvios da marcha ou desequiliacutebrio
1 Mudanccedilas na velocidade da marcha
Instruccedilotildees comece a andar na sua velocidade normal (durante 15 m) e quando eu
disser agora ande o mais raacutepido possiacutevel que puder por mais 15 m Quando eu disser
devagar ande o mais lentamente que conseguir (15 m) Pontuaccedilatildeo marque a categoria
inferior que se aplica
(3) Normal Capaz de mudar a velocidade da marcha de forma uniforme sem perda de
equiliacutebrio ou desvio da marcha Mostra uma diferenccedila significativa nas velocidades
entre o normal o raacutepido e o lento
(2) Comprometimento miacutenimo Consegue mudar a velocidade mas demonstra desvios
miacutenimos da marcha ou natildeo ha desvios mas ele e incapaz de obter uma mudanccedila
significativa na velocidade ou utiliza um acessoacuterio
(1) Comprometimento moderado Realiza somente pequenos ajustes na velocidade da
marcha ou apresenta uma alteraccedilatildeo com importantes desvios ou alterada a velocidade
associada a desvios significativos da marcha ou altera a velocidade com perda do
equiliacutebrio mas e capaz de recupera-la e continuar andando
(0) Comprometimento severo Natildeo consegue mudar a velocidade ou perde o equiliacutebrio e
procura apoio na parede ou tem que ser pego
2 Marcha com rotaccedilatildeo horizontal da cabeccedila
Instruccedilotildees Comece a andar no ritmo normal Quando eu disser olhe para a direita
continue andando reto vire a cabeccedila para a direita Continue olhando para o lado direito
ate que eu diga olhe para a esquerda entatildeo continue andando reto e vire a cabeccedila para
a esquerda
Mantenha a cabeccedila nesta posiccedilatildeo ate que eu diga ldquoolhe para a frenterdquo entatildeo continue
andando
reto mas volte a sua cabeccedila para a posiccedilatildeo central
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
(3) Normal Executa rotaccedilotildees uniformes da cabeccedila sem nenhuma mudanccedila na marcha
(2) Comprometimento miacutenimo Executa rotaccedilotildees uniformes da cabeccedila com uma ligeira
mudanccedila na velocidade da marcha (isto eacute interrupccedilatildeo miacutenima no trajeto uniforme da
marcha ou usa um acessoacuterio para andar)
61
(1) Comprometimento moderado Executa rotaccedilotildees uniformes da cabeccedila com uma
moderada mudanccedila na velocidade da marcha comeccedila a andar mais lentamente vacila
mas se recupera consegue continuar andando
(0) Comprometimento severo Executa as tarefas com interrupccedilotildees severas da marcha
(isto e desvia 15o fora do trajeto perde o equiliacutebrio para tenta segurar-se na parede)
4 Marcha com movimentos verticais da cabeccedila
Instruccedilotildees Comece a andar no ritmo normal Quando eu disser olhe para cima
continue andando reto mas incline a cabeccedila para cima Continue olhando para cima ate
que eu diga olhe para baixo entatildeo continue andando reto e vire a cabeccedila para baixo
Mantenha a cabeccedila nesta posiccedilatildeo ate que eu diga olhe para a frente entatildeo continue
andando reto mas volte a sua cabeccedila para a posiccedilatildeo central Pontuaccedilatildeo marque a
categoria inferior que se aplica
(3) Normal Executa rotaccedilotildees uniformes da cabeccedila sem nenhuma mudanccedila na marcha
(2) Comprometimento miacutenimo Executa as tarefas com uma ligeira mudanccedila na
velocidade da marcha (isto e interrupccedilatildeo miacutenima no trajeto uniforme da marcha ou usa
um acessoacuterio para andar)
(1) Comprometimento moderado Executa as tarefas com uma moderada mudanccedila na
velocidade da marcha comeccedila a andar mais lentamente vacila mas se recupera
consegue continuar andando
(0) Comprometimento severo Executa as tarefas com interrupccedilotildees severas da marcha
(isto e vacila 15o fora do trajeto perde o equiliacutebrio para tenta segurar-se na parede)
5 Marcha e rotaccedilatildeo
Instruccedilotildees Comece a andar no ritmo normal Quando eu disser ldquovire-se e parerdquo vire o
mais raacutepido que puder para a direccedilatildeo oposta e pare
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
(3) Normal Consegue virar com seguranccedila dentro de 3 segundos e para rapidamente
sem nenhuma perda do equiliacutebrio
(2) Comprometimento miacutenimo Consegue virar com seguranccedila lt 3 segundos e para sem
nenhuma perda do equiliacutebrio
(1) Comprometimento moderado Vira lentamente precisa de dicas verbais precisa dar
vaacuterios passos curtos para recuperar o equiliacutebrio apoacutes virar ou parar
(0) Comprometimento severo Natildeo consegue girar com seguranccedila precisa de ajuda para
virar e parar
6 Passar por cima de um obstaacuteculo
Instruccedilotildees Comece a nadar em sua velocidade normal Quando chegar a caixa de
sapatos passe por cima dela (natildeo ao redor dela) e continue andando
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
(3) Normal Capaz de passar por cima da caixa sem mudar a velocidade da marcha natildeo
haacute evidencia de desequiliacutebrio
(2) Comprometimento miacutenimo Capaz de passar por cima da caixa mas precisa reduzir
a velocidade e ajustar os passos para ter mais seguranccedila
(1) Comprometimento moderado E capaz de passar por cima da caixa mas precisa
parar e depois recomeccedilar Pode precisar de dicas verbais
62
(0) Comprometimento severo Natildeo consegue executar sem ajuda
7 Andar ao redor de obstaacuteculos
Instruccedilotildees Comece a andar na sua velocidade normal Quando chegar ao primeiro cone
(180 m de distancia) contorne-o pelo lado direito Quando chegar ao segundo (180m
apoacutes o primeiro) contorne-o pela esquerda
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
(3) Normal E capaz de andar ao redor dos cones com seguranccedila sem mudar a
velocidade da marcha natildeo ha evidencia de desequiliacutebrio
(2) Comprometimento miacutenimo E capaz de andar ao redor de ambos os cones mas
precisa reduzir a velocidade da marcha e ajustar os passos para passar por eles
(1) Comprometimento moderado E capaz de passar pelos cones mas precisa reduzir
significativamente a velocidade da marcha para realizar a tarefa
(0) Comprometimento severo Incapaz de passar pelos cones tropeccedila neles e precisa de
ajuda fiacutesica
8 Degraus
Instruccedilotildees Suba estes degraus da maneira que vocecirc faz em casa (isto e usando o
corrimatildeos se necessaacuterio) Quando chegar ao topo vire e desccedila novamente
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
( 3 ) Normal Alternando os peacutes sem usar o corrimatildeo
( 2 ) Comprometimento miacutenimo Alternando os peacutes mas precisa usar o corrimatildeo
( 1 ) Comprometimento moderado Coloca os 2 peacutes no degrau precisa usar o corrimatildeo
( 0 ) Comprometimento severo Natildeo consegue fazer de forma segura
( ) Escore Total (Maacuteximo = 24)
63
ANEXO D ldquoGrading scale for NPHrdquo
Grading Scale for NPH
Gait disturbance 0 normal 1 unstable but independent gait 2 walking w one cane 3 walking w two canes or a walker frame 4 walking not possible Dementia 0 win normal range 1 no apparent dementia but apathetic 2 socially dependent but independent at home 3 partially dependent at home 4 totally dependent Urinary incontinence 0 absent 1 absent but w pollakisuria or urinary urgency 2 sometimes only at night 3 sometimes even during the day 4 frequent
64
ANEXO E Escala de Graduaccedilatildeo de HPN
Escala de Graduaccedilatildeo de HPN
Distuacuterbio de Marcha 0Ausente 1Marcha instaacutevel mas independente 2Anda com 1 apoio 3Anda com 2 apoios ou andador 4Natildeo eacute possiacutevel andar Demecircncia 0Ausente 1Sem demecircncia aparente mas apaacutetico 2Socialmente dependente mas independente na residecircncia 3Parcialmente dependente na residecircncia 4Totalmente dependente Incontinecircncia urinaacuteria 0Ausente 1Ausente mas com polaciuacuteria ou urgecircncia miccional 2Agraves vezes apenas agrave noite 3Agraves vezes mesmo durante o dia 4Frequente
65
ANEXO F Aprovaccedilatildeo do Projeto de Pesquisa pela CAPpesq do HCFMUSP
66
ANEXO G Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
HOSPITAL DAS CLIacuteNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA
UNIVERSIDADE DE SAtildeO PAULO-HCFMUSP
DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSAacuteVEL
LEGAL
1 NOME
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
2RESPONSAacuteVEL LEGAL
NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)
DOCUMENTO DE IDENTIDADE SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilONordm APTO
BAIRROCIDADE
CEPTELEFONEDDD ()
_______________________________________________________________________________
DADOS SOBRE A PESQUISA
1 TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA Validaccedilatildeo para Liacutengua Portuguesa da escala de
graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo Normal
2 PESQUISADOR Dr Fernando Campos Gomes Pinto
CARGOFUNCcedilAtildeO meacutedico INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm CRM 90797
UNIDADE DO HCFMUSP Ipq
3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA
RISCO MIacuteNIMO RISCO MEacuteDIO
RISCO BAIXO X RISCO MAIOR
4DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 36 meses
67
HOSPITAL DAS CLIacuteNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE
DE SAtildeO PAULO-HCFMUSP
01 ndash Essas informaccedilotildees estatildeo sendo fornecidas para sua participaccedilatildeo voluntaacuteria neste estudo
que visa validar para a Liacutengua Portuguesa um questionaacuterio com perguntas para avaliar os
pacientes com hidrocefalia
02 ndash Vocecirc seraacute avaliado por duas Fisioterapeutas em um uacutenico dia no Ambulatoacuterio de
Hidrodinacircmica do Hospital das Cliacutenicas Elas faratildeo perguntas sobre o caminhar controle da
urina sobre seu comportamento e suas atividades em casa como vestir roupa e alimentar-se
Depois apenas uma fisioterapeuta faraacute teste como pedir para vocecirc pegar um caderno no chatildeo
levantar da cadeira equilibrar-se em apenas um peacute para observar o seu equiliacutebrio corporal e
apoacutes veraacute a forma como vocecirc anda
03 ndash Haacute risco baixo na avaliaccedilatildeo realizada pela Fisioterapeuta por pedir para vocecirc andar Seraacute
desenvolvida em no maacuteximo por quinze minutos cada avaliaccedilatildeo com total de quarenta e cinco
minutos com a presenccedila dos seus familiares
04 ndash Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa
para esclarecimento de eventuais duacutevidas Os principais investigadores satildeo Dr Manoel Jacobsen
e Dr Fernando Campos Gomes Pinto que pode ser encontrado no endereccedilo Av Dr Eneacuteas de
Carvalho Aguiar 255 Cerqueira Ceacutesar CEP 05403-000 Satildeo Paulo ndash Brasil Telefone (0xx11)
8203-5550 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em
contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm
andar ndash tel 3069-6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 3069-6442 ramal 26 ndash E-mail
cappesqhcnetuspbr
05 ndash Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de
participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo
06 ndash As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo
divulgada a identificaccedilatildeo facial ou dados pessoais de nenhum paciente
07 ndash Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em
estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
08 ndash Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames
e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo
09 - Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta
pesquisa
68
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que
foram lidas para mim descrevendo o estudo ldquoValidaccedilatildeo para Liacutengua Portuguesa da escala de
graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo Normalrdquo
Eu discuti com o Dr Fernando Campos Gomes Pinto sobre a minha decisatildeo em
participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os
procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade
e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de
despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo
voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer
momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer
benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo
-------------------------------------------------
Assinatura do pacienterepresentante legal Data
-------------------------------------------------------------------------
Assinatura da testemunha Data
para casos de pacientes analfabetos ou semianalfabetos
(Somente para o responsaacutevel do projeto)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste
paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
8 REFEREcircNCIAS
69
8 REFEREcircNCIAS
1 Hakim S Adams RD The special clinical problem of symptomatic hydrocephalus with normal cerebrospinal fluid pressure Observations on cerebrospinal fluid hydrodynamics J Neurol Sci 19652(4)307-27
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9 APEcircNDICE
77
9 APEcircNDICE
78
79
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81
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83
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86
pela medida de concordacircncia Kappa com excelente correlaccedilatildeo
intraobservador para itens da escala de HPN individualmente avaliados
marcha (08) demecircncia (090) e incontinecircncia (087) Na anaacutelise
interobservador o resultado foi excelente com item marcha (091) demecircncia
(086) e incontinecircncia (087) A correlaccedilatildeo entre a escala de HPN com as
demais escalas foi considerada de moderada a satisfatoacuteria para a maioria dos
itens variando de -069 a 055 na correlaccedilatildeo de Pearson A avaliaccedilatildeo
individual entre escalas sobre os itens incontinecircncia urinaacuteria demecircncia e
marcha foram tambeacutem satisfatoacuterias e estatisticamente significantes A versatildeo
para o Portuguecircs da escala de graduaccedilatildeo do paciente com HPN foi traduzida e
validada com sucesso para aplicaccedilatildeo em pacientes brasileiros de ambos os
sexos apresentando satisfatoacuteria confiabilidade e validade Descritores Hidrocefalia de pressatildeo normalpatologia Traduccedilatildeo Escalas Estudos de validaccedilatildeo Questionaacuterios Iacutendice de gravidade da doenccedila Transtornos neuroloacutegicos da marcha Apraxia da marcha Equiliacutebrio postural Incontinecircncia urinaacuteriacomplicaccedilotildees Demecircnciacomplicaccedilotildees
SUMMARY
Lopes MIR Validation to Portuguese Language of graduation scale for patients
with normal pressure hydrocephalus [dissertation] Satildeo Paulo Faculdade de
Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2013 p 75
The current study validated to Portuguese language the graduation scale for
patients with normal pressure hydrocephalus (NPH) developed on English
language as ldquoGrading scale for idiopathic normal pressure hydrocephalusrdquo Two
translations independent of NPH scale were done by Brazilian doctors fluent on
English language After harmonization of both the resulting translation was
back-translated independently by two other doctors that unaware to the original
scale Followed the last translation and revision to Portuguese language by a
professional translator of health area The comparison of last translated version
with original scale was performed by one multiprofessional committee not
involved on translation process Was established specific punctuation to
components of NPH classical triad the punctuation to gait 0 absent 1 unstable
gait but independent 2 walk with a support 3 walk with 2 supports or walker an
4 is not possible to walk On dementia item 0 absent 1 without apparent
dementia but apathetic 2 socially dependent but independent on resistance 3
partial dependent on resistance and totally dependent Urinary incontinence 0
absent 1 absent but with pollakisuria or urinary urgency 2 sometimes just at
night 3 sometimes even during the day and 4 frequently The obtained final
punctuation was given by summation of three items and the higher the final
punctuation greater involvement of the patient The result was pre-tested in a
pilot study The last version of NPH to Portuguese as well the Berg balance
scales Dynamic Gait Index and ldquotimed up and gordquo were applied simultaneously
in 121 consecutive patients with medical diagnostic of normal pressure
hydrocephalus (73 men and 48 women) who sought the Ambulatory of Cerebral
Hydrodynamics Division of Functional Neurosurgery Institute of Psychiatry
Hospital das Cliacutenicas in Sao Paulo from FMUSP on period July 2010 to march
2012 The psychometric properties reliability and validity of questionnaire
were tested The mean age was 7109 years ranging from 35 to 92 years The
period of mean retest was 7 days None change to the original format of the
scale was observed at the end of the translation process and cultural
adaptation The rate of agreement and reproducibility was high as confirmed by
measure of agreement of Kappa with excellent intra-observer correlation for
NPH scale items individually evaluated gait (080) dementia (090) and
incontinence (087) The correlation between the NPH scale with the other
scales was considered moderate to satisfactory for most items ranging from -
069 to 055 in Pearson correlation The individual evaluation between scales on
the items on urinary incontinence dementia and gait were also satisfactory and
stistically significant The Portuguese version of the graduation scale for
patients with NPH was successfully translated and validated for use in Brazilian
patients of both genders with satisfactory reliability and validity
Descriptors Hydrocephalus normal pressure Translation Scales Validation studeis Questionnaires Severity of illness index Gait disorders neurologic Gait apraxia Postural balance Urinary incontinececomplications Dementiacomplications
1 INTRODUCcedilAtildeO
2
1 INTRODUCcedilAtildeO
A hidrocefalia de pressatildeo normal (HPN) eacute uma doenccedila neuroloacutegica
caracterizada por quadro progressivo de apraxia de marcha alteraccedilotildees
cognitivas e incontinecircncia urinaacuteria (conhecida como siacutendrome de Hakim-
Adams) associada agrave hidrocefalia comunicante (comprovada por tomografia de
cracircnio ou ressonacircncia magneacutetica de enceacutefalo) e com a pressatildeo do liacutequido
cefalorraquidiano (LCR) dentro de valores normais (menos de vinte e quatro cm
H2O)1-7
A HPN primeiramente foi reconhecida por Hakim e Adams et al (1965)
na deacutecada de 60 os quais observaram um quadro de demecircncia progressiva
alteraccedilotildees na marcha e dilataccedilatildeo do sistema ventricular18
Dados epidemioloacutegicos sobre incidecircncia e prevalecircncia de HPN satildeo
escassos9 Acredita-se que corresponda a 5 de todas as demecircncias e que a
incidecircncia seja de um em cada 100000 pessoas10 Estudos mostraram que
aproximadamente 50 da incidecircncia desta morbidade foram de origem
idiopaacutetica e os demais 50 HPN secundaacuteria11 Em contrapartida Poca
Sahuquillo e Mataro (2001)12 encontraram maior incidecircncia de HPN secundaacuteria
Ainda de acordo com Krauss Sebastian e Stuckrad-Barre (2008)11 a HPN
acomete ambos os sexos com preponderacircncia maior mas natildeo significativa
entre as mulheres
Segundo a literatura a HPN manifesta-se geralmente a partir dos 55
anos preponderantemente entre a sexta e seacutetima deacutecada de vida13 Conquanto
a HPN secundaacuteria ocorra em indiviacuteduos de todas as idades vale ressaltar que
a idiopaacutetica preferencialmente acomete indiviacuteduos idosos
Em relaccedilatildeo ao quadro cliacutenico a HPN caracteriza-se tipicamente por um
desenvolvimento gradual de alteraccedilotildees na marcha que progride
insidiosamente com demecircncia e incontinecircncia urinaacuteria sendo descrito como
triacuteade cliacutenica da siacutendrome de Hakim-Adams1415 Essa triacuteade eacute considerada
como marcador cliacutenico da HPN apesar da evoluccedilatildeo ser oscilante
apresentando periacuteodos de melhora e piora Por sua vez Poca Sahuquillo e
3
Mataro (2001)12 relataram que os pacientes geralmente natildeo apresentavam
cefaleia ou outros sinais de hipertensatildeo intracraniana (HIC)
Fernandez et al (2006)16 descreveram 36 pacientes com HPN e
evidenciaram que 778 apresentavam deacuteficit cognitivo 556 alteraccedilatildeo de
marcha e 50 alteraccedilatildeo urinaacuteria Entretanto somente 306 da populaccedilatildeo
investigada apresentaram a triacuteade completa Outros estudos descrevem a
presenccedila da triacuteade cliacutenica em aproximadamente 50 dos casos todavia
apenas um ou a associaccedilatildeo de dois dos sintomas devem ser igualmente
considerados para investigaccedilatildeo diagnoacutestica1-7
O diagnoacutestico eacute iminentemente cliacuteniconeuroloacutegico corroborado por
exames de neuroimagem51718 O tratamento claacutessico e universalmente
preconizado eacute a derivaccedilatildeo ventriculoperitonial (DVP) Para os casos de HPN
secundaacuteria (estenose de aqueduto por exemplo) a terceiro-ventriculostomia
endoscoacutepica (TVE) eacute indicada1920
Estas manifestaccedilotildees ocasionadas pela HPN a tornam uma doenccedila que
compromete diretamente a qualidade de vida principalmente a autonomia do
paciente mas vale advertir que na maioria dos casos eacute reversiacutevel com o
tratamento adequado que associa o ciruacutergico com a reabilitaccedilatildeo
multiprofissional21 Ainda Blomsterwall et al22 desvelaram que os elementos da
triacuteade cliacutenica podem comprometer a independecircncia funcional do paciente e
frequentemente satildeo causadores de desajustes familiares e sociais
Neste sentido para que na avaliaccedilatildeo inicial no tratamento neurociruacutergico
e multiprofissional bem como nas avaliaccedilotildees subsequentes seja possiacutevel
classificar as reais limitaccedilotildees do paciente com criteacuterios objetivos a fim de
determinar a evoluccedilatildeo cliacutenica e quantificar as mudanccedilas observadas eacute
necessaacuterio um instrumento confiaacutevel e especiacutefico para mensurar os elementos
triacuteade cliacutenica23-26
2 OBJETIVOS
5
2 OBJETIVOS
21 Objetivo Geral
Validar a ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalusrdquo
desenvolvida na Liacutengua Inglesa a qual foi traduzida para a Liacutengua Portuguesa
como ldquoEscala de Graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo Normalrdquo
22 Objetivos especiacuteficos
1) Traduzir e adaptar culturalmente para a Liacutengua Portuguesa a
ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalusrdquo
2) Investigar a correlaccedilatildeo com a medida de independecircncia funcional
(MIF) iacutendice de marcha dinacircmica (DGI) teste de equiliacutebrio de Berg (BERG) e
ldquoTimed Up and Gordquo (TUG) nos pacientes portadores de HPN
3 REVISAtildeO DA LITERATURA
7
3 REVISAtildeO DA LITERATURA
31 Quadro cliacutenico da HPN
A sintomatologia da HPN estaacute relacionada com o distuacuterbio da dinacircmica
liquoacuterica2728 Estudos de imagem revelaram dilataccedilatildeo ventricular sobre
substacircncia branca periventricular sem atrofia cerebral significativa29 O volume
liquoacuterico circulante foi investigado por Tsunoda et al30 em 2002 ao comparar
mediccedilotildees em pacientes com HPN idiopaacutetica HPN secundaacuteria atrofia cerebral
e indiviacuteduos saudaacuteveis empregando ressonacircncia magneacutetica e programa
processador de imagens Os resultados encontrados foram apresentados no
quadro 1 evidenciando importante diferenccedila entre os grupos analisados30
Quadro 1 Relaccedilatildeo de volumes do liacutequido cefalorraquidiano intra e extraventricular conforme grupo de indiviacuteduos analisados
Grupos Frequecircncia
Volume de LCR intraventricular e (desvio-padratildeo
[ml])
Volume total de LCR e (desvio-
padratildeo [ml])
Proporccedilatildeo entre volume
ventricular volume LCR e (desvio-padratildeo
[])
Hidrocefalia de pressatildeo normal
idiopaacutetica 24 1093 (507) 2812 (731) 380 (95)
Hidrocefalia de pressatildeo normal
secundaacuteria
17 713 (182) 1969 (465) 373 (89)
Atrofia cerebral
21 649 (253) 2844 (545) 228 (77)
Pessoa saudaacutevel
18 308 (132) 1947 (516) 156 (50)
Fonte Tsunoda et al 2002
A HPN apresenta um diagnoacutestico considerado difiacutecil por ser uma doenccedila
sem sinais patognomocircnicos uma vez que a triacuteade claacutessica distuacuterbio de
marcha incontinecircncia urinaacuteria e decliacutenio cognitivo pode ser comum ao
8
envelhecimento bem como advir de diferentes causas9 Todavia diversas
comorbidades prevalentes nesta faixa etaacuteria podem dificultar o diagnoacutestico
Besch-azeddine et al31 desvelaram que aproximadamente metade da
populaccedilatildeo do estudo com HPN apresentaram criteacuterios cliacutenicos de outras
doenccedilas como alteraccedilotildees cerebrovasculares ou Alzheimer31 Cerca de 40 a
75 dos pacientes com HPN tem beta-amiloide ou outros achados tiacutepicos de
doenccedila de Alzheimer enquanto 60 possuem sinais de doenccedila
cerebrovascular que podem produzir achados cliacutenicos similares agrave HPN32
Ainda estudos anaacutetomo-patoloacutegicos sugerem danos na substacircncia branca
periventricular nos lobos frontais nos taacutelamos e gacircnglios da base
provavelmente resultante de alteraccedilotildees pressoacutericas intermitentes que causam
dilataccedilatildeo ventricular e transtorno metaboacutelico33
311 Distuacuterbio da marcha
Dentre os aspectos que despertam maior preocupaccedilatildeo quanto agraves
sequelas o distuacuterbio da marcha emerge como predominante na cliacutenica desses
pacientes e usualmente precede de outros sintomas34
Na literatura esta marcha eacute descrita como apraacutexica35 a qual se manifesta
pela incapacidade de executar uma sequecircncia de movimentos na ausecircncia de
sintomas motores e sensitivos ou incoordenaccedilatildeo36 Essa dificuldade na
locomoccedilatildeo e na manutenccedilatildeo do equiliacutebrio corporal ocasiona o risco de quedas
Dependendo do grau de comprometimento da marcha os pacientes podem
necessitar de dispositivos auxiliares de locomoccedilatildeo para deambularem ou
mesmo satildeo incapazes de realizaacute-la2937
Comumente os pacientes com HPN apresentam como caracteriacutestica a
base de sustentaccedilatildeo alargada locomoccedilatildeo lenta dificuldade para iniciar o
movimento apoacutes estar em ortostatismo e apoacutes mudanccedila de direccedilatildeo acrescido
de uma diminuiccedilatildeo da movimentaccedilatildeo dos braccedilos e tendecircncia de queda
posterior Perde-se a automatizaccedilatildeo da sequecircncia do andar que diretamente
ocasiona um desequiliacutebrio constante durante a marcha aumentando a
prevalecircncia de queda2238-40 Muitos pacientes relatam a sensaccedilatildeo dos seus
9
peacutes estarem presos ao solo durante o caminhar sensaccedilatildeo esta conhecida
como marcha magneacutetica2941
Consoante Zaaroor et al42 em 1997 descreveram uma particularidade
importante sobre a preservaccedilatildeo funcional dos membros superiores no qual
avaliaram os quatro membros para localizar por meio de um estudo
eletrofisioloacutegico o preditor de sucesso do procedimento ciruacutergico e excluiu seu
comprometimento42 Contudo confirmaram que sobreveacutem uma dificuldade nos
movimentos sincronizados dos membros superiores e inferiores durante a
marcha por possuiacuterem amplitude reduzida do passo40
Entretanto segundo Krauss Sebastian e Stuckrad-Barre (2008)11 apesar
do distuacuterbio de marcha ser um sintoma importante nessa populaccedilatildeo natildeo eacute
patognomocircnico Vale ressaltar que na fase inicial da doenccedila pode ser
impossiacutevel distingui-la da marcha senil e posteriormente a marcha instaacutevel
pode ser confundida com outras doenccedilas como encefalopatia vascular
subcortical (SVE)
312 Alteraccedilotildees cognitivas
A HPN eacute conhecida como um tipo de demecircncia trataacutevel ou seja pode
haver reversatildeo parcial ou completa do quadro cliacutenico Entretanto apesar do
aumento da prevalecircncia dessa doenccedila e crescentes publicaccedilotildees de diretrizes
cliacutenicas ainda haacute controveacutersias sobre diagnoacutestico e tratamento desses
pacientes43 Caracterizar detalhes da disfunccedilatildeo cognitiva eacute importante para
diferenciaacute-la de outras demecircncias neurodegenerativas44
Segundo Iddon et al (1999)45 a deteriorizaccedilatildeo cognitiva nesses pacientes
natildeo eacute totalmente reversiacutevel pois agrave medida que aumenta o tempo da doenccedila
ocorre aumento da extensatildeo dos danos cerebrais afetando a substacircncia
branca subcortical e a substacircncia cortical o que favorece a alteraccedilotildees graves
da funccedilatildeo mental Os mesmos autores observaram em um subgrupo de HPN
melhora poacutes-ciruacutergica em escalas globais de demecircncia todavia natildeo
observaram melhora em testes psicoloacutegicos sensiacuteveis a alteraccedilotildees do lobo
frontal45
10
De acordo com Benejam et al46 em 2008 os pacientes apresentaram
quadros variados de deteriorizaccedilatildeo cognitiva variando desde quadros leves
como dificuldade para recordar fatos recentes deacuteficit de atenccedilatildeo e
concentraccedilatildeo ateacute quadros graves com lentidatildeo no processamento das
informaccedilotildees e desorientaccedilatildeo tecircmporo-espacial Igualmente encontrou
diminuiccedilatildeo da espontaneidade iniciativa falta de interesse pelas atividades
habituais e apatia46
Muitos estudos da disfunccedilatildeo cognitiva nos pacientes com HPN sugerem
ser do tipo subcortical47 focando-se na memoacuteria atenccedilatildeo e funccedilatildeo executiva
como principais itens a serem afetados4548 Saito et al (2011) concluiacuteram que
as alteraccedilotildees pela HPN natildeo se concentram apenas nos lobos frontais e nas
funccedilotildees executivas mas tambeacutem em regiotildees corticais posteriores com
comprometimento da percepccedilatildeo visual e visuoespacial Takeuchi et al (2007)
em seu estudo evidenciaram que a inabilidade construtiva se deve agrave disfunccedilatildeo
no lobo parietal o que os diferencia dos pacientes com Alzheimer que
apresentarem demecircncia tipo frontotemporal com parietal preservado48
Atualmente natildeo haacute bateria de testes psicomeacutetricos especiacuteficos para essa
populaccedilatildeo tanto para diagnoacutestico como para detecccedilatildeo de diferenccedilas preacute e poacutes-
ciruacutergicas Entretanto mesmo extensos os testes neuropsicoloacutegicos natildeo
permitem a faacutecil diferenciaccedilatildeo da HPN com outras demecircncias subcorticais11
313 Incontinecircncia urinaacuteria
A incontinecircncia urinaacuteria (IU) influencia diretamente a qualidade de vida
dos pacientes pois acarreta danos tanto na esfera psicoloacutegica e social quanto
na econocircmica e fiacutesica Haacute um consenso na literatura de que os proacuteprios
pacientes satildeo seus melhores juiacutezes na avaliaccedilatildeo da interferecircncia sobre a
qualidade de vida49
Assim a incontinecircncia urinaacuteria manifesta-se na maioria dos pacientes e
raramente presenciamos a fecal No estaacutegio inicial da doenccedila eacute comum
observar apenas urgecircncia urinaacuteria e nos estaacutegios avanccedilados muitos pacientes
tornam-se incontinentes Assim a IU natildeo deve ser considerada apenas como
11
consequecircncia da demecircncia apesar do comprometimento cognitivo associado
ao distuacuterbio de marcha favorecer a perda urinaacuteria principalmente nos
pacientes com urgecircncia11
Ahlberg et al (1988) mostraram que a populaccedilatildeo de HPN investigada natildeo
apresentava comprometimento cognitivo ou de marcha que justificassem a
incontinecircncia sendo estes achados cliacutenicos independentes em cada paciente
Ainda durante exames urodinacircmicos os pacientes apresentaram hiperatividade
da bexiga e instabilidade do detrusor com significativa melhora do quadro
cliacutenico apoacutes ldquotap testrdquo com remoccedilatildeo de cinquenta ml ratificando que a HPN
acomete regiotildees cerebrais que satildeo importantes para o controle da micccedilatildeo50
32 Escalas de avaliaccedilatildeo
As escalas de avaliaccedilatildeo satildeo utilizadas na praacutetica cliacutenica por serem de
faacutecil aplicaccedilatildeo baixo custo e dispensarem uso de equipamento especial2125
A realizaccedilatildeo adequada de tarefas do cotidiano demanda participaccedilatildeo de
funccedilotildees motoras sensitivas cognitivas e psicoloacutegicas assim para avaliaacute-las
no idoso bem como analisar a interferecircncia causada por diferentes doenccedilas
sobre sua independecircncia funcional deve-se realizar pesquisa cliacutenica testes
fiacutesicos e aplicaccedilatildeo de escalas cujo conjunto denomina-se avaliaccedilatildeo funcional
Itens como avaliaccedilatildeo do equiliacutebrio mobilidade marcha funccedilatildeo cognitiva
capacidade de realizar atividades de vida diaacuteria (AVD) como andar comer
vestir ir ao toalete e ter continecircncia urinaacuteria e fecal devem ser avaliados de
maneira clara e objetiva2125
A avaliaccedilatildeo da marcha estaacute relacionada com o equiliacutebrio corporal visto
que essa gera instabilidade do controle postural e cria um desafio adaptativo
aos sistemas tornando-se necessaacuterias informaccedilotildees contiacutenuas sobre posiccedilatildeo e
movimento das diferentes partes do corpo durante a locomoccedilatildeo O controle da
posiccedilatildeo do corpo no espaccedilo como forma de promover estabilidade e
orientaccedilatildeo eacute denominado de controle postural A estabilidade postural eacute obtida
por meio do repouso (equiliacutebrio estaacutetico) do movimento estaacutevel (equiliacutebrio
dinacircmico) ou pela recuperaccedilatildeo do equiliacutebrio perdido durante determinada
12
atividade Eacute fundamental para a manutenccedilatildeo do equiliacutebrio que o centro de
massa corporal esteja projetado dentro dos limites da base de apoio com
integraccedilatildeo das informaccedilotildees sensoriais com os sistemas
neuromusculares41363751
Estudos mostraram que as principais queixas dos pacientes portadores
de HPN e de seus cuidadores satildeo em relaccedilatildeo agrave marcha Deste modo pode ser
dada maior importacircncia para a caracterizaccedilatildeo da marcha ao utilizar escalas de
avaliaccedilatildeo52 Todavia para a avaliaccedilatildeo completa de um paciente com HPN os
trecircs componentes da triacuteade cliacutenica devem ser considerados e para este fim
podem-se utilizar associaccedilotildees de escalas que analisem os sintomas
individualmente46
321 Medida de independecircncia funcional
A Medida de Independecircncia Funcional (MIF) foi desenvolvida pela
Academia Americana de Medicina Fiacutesica e Reabilitaccedilatildeo e pelo Congresso
Americano de Medicina de Reabilitaccedilatildeo na deacutecada de 1980 com intuito de
mensurar o niacutevel de ajuda que o portador de deficiecircncia necessita para realizar
tarefas motoras como autocuidado locomoccedilatildeo vestuaacuterio aleacutem de tarefas
cognitivas Foi traduzida e adaptada para a Liacutengua Portuguesa em 2001 sendo
vaacutelida com boa equivalecircncia cultural e reprodutividade5354
Composta por dezoito itens classificados em seis dimensotildees e duas
subdivisotildees motora e cognitiva A MIF motora compreende autocuidados
(alimentaccedilatildeo higiene pessoal banho vestir metade superior e inferior do
corpo uso do vaso sanitaacuterio) controle esfincteriano (continecircncia urinaacuteria e
fecal) mobilidade (vaso sanitaacuterio banheira ou chuveiro) locomoccedilatildeo (andar e
escadas) A MIF cognitiva abrange comunicaccedilatildeo (compreensatildeo e expressatildeo) e
cogniccedilatildeo (interaccedilatildeo social resoluccedilatildeo de problemas e memoacuteria)55 (Figura 1)
Cada item eacute pontuado ateacute o niacutevel sete sendo um ponto para dependecircncia
total e sete independecircncia total (Anexo A) A pontuaccedilatildeo total da escala varia de
dezoito a cento e vinte e seis e quanto menor indica alta dependecircncia
Independente do diagnoacutestico esta escala avalia como o individuo estaacute
13
executando as atividades e natildeo como executava em outras circunstacircncias ou
ambiente53
Sua aplicaccedilatildeo natildeo se faz por meio de autoaplicaccedilatildeo apresenta alta
confiabilidade desde que aplicado por terapeuta devidamente treinado e
qualificado para utilizaccedilatildeo com entrevista realizada pessoalmente com
duraccedilatildeo meacutedia de vinte a trinta minutos Frequentemente eacute necessaacuteria a
presenccedila do familiar ou cuidador para obtenccedilatildeo do perfil completo do paciente
durante atividades de vida diaacuteria56
Na literatura diversos trabalhos utilizam a MIF para avaliaccedilatildeo de
pacientes com deacuteficit cognitivo Talmelli et al (2010) investigaram a
independecircncia funcional dos idosos com doenccedila de Alzheimer por meio das
escalas MIF e Miniexame do estado mental Entre seus achados evidenciaram
que os deacuteficits cognitivos influenciam no desempenho na realizaccedilatildeo das
atividades da vida cotidiana com uma meacutedia de pontuaccedilatildeo de 1077 para
idosos sem deacuteficit e 632 para os que o apresentavam55
Figura 1 - Dimensotildees e pontuaccedilotildees da MIF
14
322 Escala de equiliacutebrio de Berg
Criada em 1992 eacute considerada escala de equiliacutebrio simples faacutecil
aplicaccedilatildeo e largamente utilizada em pesquisa cliacutenica principalmente em idosos
acima de 60 anos Foi traduzida e adaptada para o Portuguecircs em 2004 (Anexo
B) demonstrando ser vaacutelida e confiaacutevel57
Utilizada para determinar fatores de risco para perda independecircncia e
quedas descreve o equiliacutebrio funcional necessaacuterio para atividades de vida
diaacuteria como marcha levantar de uma cadeira e movimentar os membros
superiores enquanto mantecircm-se na postura em ortostatismo Igualmente
acompanha evoluccedilatildeo das intervenccedilotildees cliacutenicas58
Compreende quatorze domiacutenios comuns agrave vida diaacuteria cada item eacute
pontuado de zero a quatro com pontuaccedilatildeo miacutenima e maacutexima variando entre
zero e cinquenta e seis O tempo eacute verificado a fim de manter determinada
posiccedilatildeo alcance anterior dos membros superiores e o tempo total para
completar uma tarefa57
Para aplicaccedilatildeo da escala satildeo necessaacuterios um reloacutegio uma reacutegua um
banquinho e uma cadeira e o tempo de execuccedilatildeo eacute de aproximadamente 30
minutos ainda pode ser realizada com pacientes vestidos descalccedilos e fazendo
uso de oacuteculos eou proacuteteses auditivas de uso habitual57
323 Iacutendice de marcha dinacircmica
Avalia a marcha dinacircmica Esta escala foi desenvolvida para identificar a
probabilidade de queda em idosos O teste eacute constituiacutedo das seguintes tarefas
funcionais caminhar em superfiacutecie plana caminhar com mudanccedilas na
velocidade da marcha caminhar com movimentos horizontais e verticais da
cabeccedila passar sobre e contornar obstaacuteculos girar sobre o proacuteprio eixo
corporal e subirdescer escadas59 Sugere-se para realizaccedilatildeo da avaliaccedilatildeo
demarcar o solo com fita adesiva no ponto de partida ateacute atingir a marca de
seis metros e nas distacircncias de 180 metros e 360 metros posicionar os
cones60
15
Apresenta vinte e quatro pontos de escore maacuteximo sendo que cada item
recebe de zero a trecircs pontos sendo que o zero corresponde ao menor niacutevel e
o trecircs o niacutevel mais elevado da funccedilatildeo (Anexo C) A interpretaccedilatildeo dos
resultados indica que um valor menor ou igual a dezenove pontos eacute preditivo
de quedas em idosos e que o indiviacuteduo apresenta marcha segura apenas para
valores superiores a vinte e dois pontos61
324 ldquoTimed Up and Gordquo
O teste ldquoGet Up and Gordquo desenvolvido por Mathias et al (1986) avalia de
forma padronizada raacutepida e praacutetica a mobilidade O teste consiste em levantar
de uma cadeira caminhar trecircs metros e retornar agrave posiccedilatildeo inicial Entretanto
haacute divergecircncias entre observadores com relaccedilatildeo agrave pontuaccedilatildeo pois essa era
baseada apenas na percepccedilatildeo individual para classificaacute-los de acordo com
desempenho na atividade proposta Na deacutecada de 1990 foi desenvolvida
versatildeo modificada denominada ldquoTimed Up amp Gordquo (TUG) na qual a avaliaccedilatildeo da
mobilidade teve como premissa os mesmos procedimentos acrescidos de uma
marcaccedilatildeo de tempo por um cronocircmetro Muitos estudos evidenciam boa
correlaccedilatildeo do TUG com outras escalas como escala de equiliacutebrio de Berg (r =
-081) e escala Barthel (r= -078)62
As pontuaccedilotildees baseavam-se de acordo com tempo utilizado para realizar
a tarefa valores ateacute dez segundos foram considerados dentro da normalidade
para adultos independentes e sem risco de queda sendo que em idosos na
mesma condiccedilatildeo satildeo aceitaacuteveis valores de ateacute doze segundos Valores entre
onze a vinte segundos foram classificados como idoso fraacutegil independente
parcial para atividades de vida diaacuteria ou com baixo risco de quedas Satildeo
classificados idosos com deacuteficit de mobilidade e com risco de queda63 os idosos
que obtecircm pontuaccedilatildeo entre vinte e um ndash trinta segundos acima de trinta
segundos idoso com alta restriccedilatildeo de mobilidade62
Esta escala eacute amplamente utilizada nas avaliaccedilotildees de mobilidade e de
performance motora em idosos Bischoff et al (2003) investigaram a influecircncia
do ambiente sobre estes ao comparar a performance na realizaccedilatildeo do teste
16
nos indiviacuteduos que viviam na comunidade com os institucionalizados o estudo
demonstrou diferenccedila na mobilidade (54 de variaccedilatildeo com os idosos da
comunidade apresentando maior mobilidade funcional)63
Feick et al (2008) utilizaram o TUG MIF entre outras escalas para
determinar as mudanccedilas funcionais dos pacientes com HPN antes e apoacutes a
punccedilatildeo lombar com a terapia ocupacional e fisioterapia e concluiacuteram que a
avaliaccedilatildeo realizada foi sensiacutevel agraves mudanccedilas apoacutes retirada do liacutequido
cefalorraquidiano25
325 Escalas de graduaccedilatildeo do paciente com HPN
A primeira escala apresentada na literatura na Liacutengua Inglesa foi a
ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalusrdquo (Anexo D)
desenvolvida no Japatildeo Sua vantagem praacutetica eacute a facilidade e a rapidez de
aplicaccedilatildeo aleacutem de avaliar a triacuteade cliacutenica da HPN Cada elemento (marcha
demecircncia e incontinecircncia urinaacuteria) eacute classificado em cinco pontos que variam
de zero a quatro com pontuaccedilatildeo maacutexima de doze e miacutenima de zero sendo
que quanto maior o resultado maior o grau de comprometimento do
paciente23
Foi desenvolvida a partir de um estudo cooperativo entre 1996 e 1999
para determinar os criteacuterios mais preditivos de diagnoacutestico para pacientes com
HPN e que poderiam se beneficiar de procedimento ciruacutergico Para isso
questionaacuterios sobre essa doenccedila foram enviados para quatorze membros do
Comitecirc de Pesquisa Cientiacutefica em Hidrocefalia patrocinado pelo Ministeacuterio da
Sauacutede e Bem-Estar do Japatildeo Posteriormente uma anaacutelise retrospectiva das
respostas foi realizada em que incluiacutea vaacuterios niacuteveis de alteraccedilatildeo de marcha
demecircncia e incontinecircncia urinaacuteria sendo aplicada em cento e vinte pacientes23
Outras escalas foram apresentadas na literatura poreacutem mantendo os
princiacutepios baacutesicos da ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure
Hydrocephalusrdquo Kubo et al (2008) desenvolveram a ldquoEscala de Classificaccedilatildeo
de Hidrocefalia de Pressatildeo Normal Idiopaacuteticardquo para classificar a triacuteade
sintomaacutetica dos pacientes em diferentes gravidades A pontuaccedilatildeo foi baseada
17
na observaccedilatildeo dos terapeutas e entrevista com pacientes e seus cuidadores
cada domiacutenio foi pontuado de zero a quatro sendo que uma pontuaccedilatildeo alta
indica maior comprometimento
O objetivo do estudo Kubo et al (2008) foi avaliar a confiabilidade e
validade da escala em trinta e oito pacientes com HPN idiopaacutetica Para isso foi
comparada com Miniexame do Estado Mental (MMSE) o ldquoTimed up and Gordquo
escala de marcha e questionaacuterio internacional de incontinecircncia (ICIQ-SF)
Ainda para avaliar as mudanccedilas da severidade da doenccedila foram aplicados
antes e apoacutes os procedimentos coleta do liacutequido cefalorraquidiano e cirurgia A
confiabilidade interexaminadores da escala foi alta O domiacutenio cognitivo
apresentou correlaccedilatildeo estatisticamente significante com os escores do teste
cognitivo equivalente para os domiacutenios marcha e incontinecircncia urinaacuteria com os
outros testes Os pacientes que obtiveram melhora apoacutes coleta do liacutequor na
escala de HPN tambeacutem melhoraram nas demais escalas Quatorze dos trinta e
oito pacientes realizaram cirurgia quando houve associaccedilatildeo significantes com
as alteraccedilotildees cognitivas e da incontinecircncia apoacutes retirada do liacutequor64
Ishikawa et al (2012) realizaram um estudo com cem pacientes de HPN
com objetivo de determinar preditores de melhora cliacutenica com indicaccedilatildeo
ciruacutergica Para isso associou a aplicaccedilatildeo do Minimental ldquoTimed up and gordquo
Rankin e a Escala de Classificaccedilatildeo de Hidrocefalia de Pressatildeo Normal
Idiopaacutetica antes e apoacutes a retirada de trinta ml do liacutequido cefalorraquidiano por
punccedilatildeo lombar e antes apoacutes trecircs seis e um ano de derivaccedilatildeo ventriacuteculo-
peritonial Os achados deste estudo apresentaram uma resposta positiva
sendo que as melhores pontuaccedilotildees nas escalas estavam associadas agrave
pressatildeo de abertura do liacutequido cefalorraquidiano durante punccedilatildeo lombar maior
ou igual a quinze cm H2065
Ainda Hellstrom et al (2012) apresentaram a escala de HPN que
classifica a gravidade da doenccedila e analisa os resultados do tratamento
desenvolvida por meio da avaliaccedilatildeo de quatro domiacutenios marcha equiliacutebrio
fatores neuropsicoloacutegicos e continecircncia
A marcha foi avaliada por meio de mediccedilotildees do nuacutemero de passos e o
tempo necessaacuterio para caminhar dez metros o equiliacutebrio foi analisado por meio
da observaccedilatildeo do esforccedilo do paciente em manter-se ereto de forma unipodal e
18
bipodal Para os fatores neuropsicoloacutegicos foram utilizados testes como o
ldquoGrooved pegboardrdquo Foi verificada continecircncia pela percepccedilatildeo do paciente ou
fonte mais confiaacutevel possiacutevel visto que os pacientes com percepccedilatildeo reduzida
podem negaacute-la mesmo sendo incontinentes Para este domiacutenio foi aplicada
uma classificaccedilatildeo ordinal sendo que um foi considerado normal dois
urgecircncia sem incontinecircncia trecircs rara incontinecircncia sem necessidade de
absorventesfralda quatro incontinecircncia frequente com absorventefralda
cinco incontinecircncia urinaacuteria e seis incontinecircncia urinaacuteria e fecal66
4 MEacuteTODOS
20
4 MEacuteTODOS
41 Traduccedilatildeo e adaptaccedilatildeo cultural
A escala ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus
(Anexo D) foi traduzida para Liacutengua Portuguesa de forma padronizada para
garantir a qualidade e fidedignidade da versatildeo original de acordo com a
metodologia de Guillemin et al (1993)67 de acordo com Figura 2 A traduccedilatildeo
para a Liacutengua Portuguesa foi realizada separadamente por dois meacutedicos
brasileiros neurologistas biliacutengues experientes em validaccedilatildeo de instrumentos
sendo que as duas traduccedilotildees finais foram comparadas pelos tradutores
corrigindo as inconsistecircncias constituindo-se uma traduccedilatildeo consensual
Posteriormente foi realizada a retrotraduccedilatildeo para Liacutengua Inglesa por dois
outros meacutedicos neurologistas biliacutengues distintos dos anteriores e que
desconheciam a escala original com a finalidade de verificar se a traduccedilatildeo
para a Liacutengua Inglesa a partir da versatildeo em Portuguecircs resulta de um texto
muito diferente da versatildeo original em Inglecircs Na ausecircncia de diferenccedila
significativa pode-se afirmar que a versatildeo final traduzida foi equivalente agrave
versatildeo original
Com relaccedilatildeo agrave comparaccedilatildeo das versotildees esta foi realizada por um comitecirc
multiprofissional composto por meacutedicos e fisioterapeutas do ambulatoacuterio natildeo
envolvidos no processo de traduccedilatildeo definindo que a versatildeo final em Portuguecircs
da escala fosse intitulada ldquoEscala de Graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia
de Pressatildeo Normalrdquo (Anexo E)
As funccedilotildees do comitecirc foram revisar modificar ou eliminar itens
inadequados ou ambiacuteguos realizar adaptaccedilatildeo cultural enquanto assegura o
conceito geral dos itens excluiacutedos visando garantir total compreensatildeo da
traduccedilatildeo
Desta forma seguiu-se a uacuteltima fase de revisatildeo para a Liacutengua Portuguesa
por uma profissional tradutora da aacuterea da sauacutede a qual desconhecia a escala
original e leiga quanto agrave patologia de Hidrocefalia de Pressatildeo Normal A
21
finalidade desta etapa foi detectar qualquer inadequaccedilatildeo da versatildeo final com
adaptaccedilatildeo cultural sendo solicitada uma avaliaccedilatildeo de equivalecircncia de cada
item entre versatildeo original e final Assim os itens com baixo niacutevel de
equivalecircncia poderiam ser novamente revisados pela comissatildeo
multiprofissional O resultado foi preacute-testado em um estudo-piloto
A traduccedilatildeo foi realizada no Ambulatoacuterio do Grupo de Hidrodinacircmica
Cerebral da Divisatildeo de Neurocirurgia Funcional do Instituto de Psiquiatria do
Hospital das Cliacutenicas em 2008 e desde entatildeo tem sido sistematicamente
utilizada neste ambulatoacuterio em todos os pacientes com HPN para facilitar
graduaccedilatildeo dos diferentes quadros apresentados e acompanhamento da
evoluccedilatildeo da doenccedila ao longo do tempo Entretanto natildeo havia um protocolo
para validaccedilatildeo dessa versatildeo para Liacutengua Portuguesa a fim de verificar sua
confiabilidade
Figura 2 - Sequecircncia da traduccedilatildeo da escala
Traduccedilatildeo para a Liacutengua Portuguesa por dois meacutedicos biliacutengues
Retrotraduccedilatildeo para a Liacutengua Inglesa por dois
meacutedicos que desconheciam escala
original Revisatildeo por comitecirc multiprofissional
Revisatildeo por tradutora
leiga
Versatildeo final
22
42 Validaccedilatildeo da escala
Os pacientes foram individualmente submetidos agrave avaliaccedilatildeo em dois
momentos diferentes com intervalo de uma semana Os dados foram
coletados por uma fisioterapeuta (A) e posteriormente outra fisioterapeuta (B)
pontuou sequencialmente o mesmo paciente Deste modo foi possiacutevel
confrontar os resultados e evitar erro interobservador (Tabela 1)
No primeiro dia foi coletado o protocolo inicial contendo dados pessoais
e aplicaccedilatildeo das escalas MIF BERG DGI TUG e escala de graduaccedilatildeo da HPN
pela fisioterapeuta (A) para que estes resultados pudessem ser comparados de
modo a testar a confiabilidade do novo instrumento
Tabela 1 - Categorias e escores da escala de graduaccedilatildeo do paciente com HPN coletados durante as avaliaccedilotildees
CATEGORIAS ESCORES
0 1 2 3 4
Distuacuterbio de marcha
Demecircncia
Incontinecircncia urinaacuteria
No mesmo dia a segunda fisioterapeuta (B) aplicou a escala de
graduaccedilatildeo da HPN a fim de verificar a reprodutividade interobservadores Apoacutes
uma semana o paciente foi submetido agrave nova avaliaccedilatildeo da escala de
graduaccedilatildeo da HPN pela fisioterapeuta inicial (A) a fim de verificar a
reprodutividade intraobservador (testereteste) desde que natildeo houvesse
significativa diferenccedila do quadro cliacutenico Figura 3
O presente estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica para Anaacutelise de
Projetos de Pesquisa (CAPpesq) do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP) (Anexo F) e teve como
criteacuterio natildeo intervir na rotina hospitalar sem realizar intervenccedilotildees terapecircuticas
somente aplicaccedilatildeo das escalas e dos testes fiacutesicos por meio de uma
sequecircncia de avaliaccedilatildeo
23
Figura 3 - Sequecircncia da avaliaccedilatildeo funcional
421 Medida de Independecircncia Funcional - MIF
Escala selecionada pois no meio cliacutenico eacute considerada completa devido
a englobar tanto o componente motor quanto o cognitivo possui ampla
aceitaccedilatildeo na literatura nacional e internacional bem como eacute relevante ser
validada em diferentes paiacuteses53
Atende a criteacuterios de confiabilidade validade precisatildeo praticidade e
facilidade68
Eacute composta por dezoito itens relacionados a autocuidados controle
esfincteriano mobilidade locomoccedilatildeo comunicaccedilatildeo e cogniccedilatildeo A pontuaccedilatildeo
final deve variar de dezoito a cento e vinte e seis e quanto menor indica
maior dependecircncia (Tabela 2) independente do diagnoacutestico esta escala
avalia como o indiviacuteduo estaacute executando as atividades atualmente e natildeo como
executava em outras circunstacircncias ou ambiente Eacute um instrumento confiaacutevel
desde aplicado por terapeuta devidamente qualificado para utilizaacute-lo5354
Escala de graduaccedilatildeo da HPN
Fisioterapeuta A
Fisioterapeuta B
Escala de Graduaccedilatildeo
da HPN
Apoacutes 1 semana
MIF BERG DGI TUG
24
Tabela 2 - Categorias e escores da escala medida de independecircncia funcional coletados durante as avaliaccedilotildees
MIF MOTORA
CATEGORIAS ESCORES
1 2 3 4 5 6 7
AUTOS CUIDADOS
Alimentaccedilatildeo
Higiene Pessoal
Banho limpeza do corpo
Vestir metade superior do corpo
Vestir metade inferior do corpo
Uso do vaso sanitaacuterio
CONTROLE ESFINCTERIANO
Controle da urina
Controle das fezes
MOBILIDADE
Vaso sanitaacuterio
Banheira ou chuveiro
LOCOMOCcedilAtildeO
Andar
Escadas
MIF COGNITIVA
Compreensatildeo
Expressatildeo
Interaccedilatildeo Social
Resoluccedilatildeo de problemas
Memoacuteria
422 Teste de Equiliacutebrio de Berg (Berg)
Este teste avalia o equiliacutebrio em diferentes tarefas funcionais constituiacutedo
por uma escala de quatorze tarefas comuns que envolvem o equiliacutebrio estaacutetico
e dinacircmico tais como alcanccedilar girar transferir-se permanecer em peacute e
levantar-se A realizaccedilatildeo das tarefas eacute avaliada por meio da observaccedilatildeo e a
pontuaccedilatildeo varia de zero a quatro totalizando um maacuteximo de cinquenta e seis
25
pontos (Tabela 3) Estudos demonstraram forte correlaccedilatildeo com outros testes
de mobilidade como ldquoTimed Up and Gordquo57-70
Tabela 3 - Categorias e escores do teste de equiliacutebrio de Berg coletados durante as avaliaccedilotildees
CATEGORIAS ESCORES
0 1 2 3 4
Posiccedilatildeo sentada para posiccedilatildeo em peacute
Permanecer em peacute sem apoio
Permanecer sentado sem apoio nas costas
Posiccedilatildeo em peacute para posiccedilatildeo sentada
Transferecircncias cadeira-cadeira
Permanecer em peacute com os olhos fechados
Permanecer em peacute sem apoio peacutes juntos
Alcance anterior
Virar-se e olhar para traacutes sobre os ombros
Girar 3600
Posicionar peacutes alternados no degrau
Permanecer em peacute sem apoio um dos peacutes agrave frente
Permanecer em peacute sobre uma das pernas
423 Iacutendice de marcha dinacircmica
Avalia a capacidade do paciente de modificar a marcha em resposta agraves
mudanccedilas nas demandas de determinadas tarefas funcionais Eacute dividido em
oito itens marcha em superfiacutecie plana mudanccedilas de velocidade movimentos
horizontais e verticais de cabeccedila passar sobre e ao redor de obstaacuteculos giro
sobre proacuteprio eixo corporal subir e descer escadas
A pontuaccedilatildeo eacute dada pelo niacutevel de disfunccedilatildeo com pontuaccedilatildeo maacutexima de
vinte e quatro para pacientes independentes funcionalmente e miacutenima de zero
para comprometimento grave e incapaz de realizar as atividades propostas
(Tabela 4) Pode ser utilizado como preditor de quedas quando a pontuaccedilatildeo eacute
26
igual ou inferior 19 e considerada marcha segura para pontuaccedilotildees acima de
226061
Tabela 4 - Categorias e escores do teste Iacutendice de marcha dinacircmica coletados durante as avaliaccedilotildees
CATEGORIAS ESCORES
0 1 2 3
Marcha em superfiacutecie plana
Mudanccedila de velocidade
Movimentos horizontais da cabeccedila
Movimentos verticais da cabeccedila
Passar sobre obstaacuteculo
Passar ao redor de obstaacuteculo
Girar 3600
Subir e descer escada
424 ldquoTimed Up and Gordquo (TUG)
Segundo Loth et al (2004) o teste denominado ldquoTimed Up and Gordquo
(TUG) representa um instrumento de avaliaccedilatildeo raacutepida da mobilidade funcional
em pessoas idosas71 O paciente inicia o teste sentado em uma cadeira padratildeo
de 46 centiacutemetros com encosto e apoio para braccedilo Ao comando verbal ldquovaacuterdquo
deveria levantar da cadeira caminhar de forma confortaacutevel e segura em linha
reta por trecircs metros dar meia-volta retornar e sentar na posiccedilatildeo inicial O
paciente natildeo deve receber auxiacutelio fiacutesico do terapeuta e faz uso do tempo como
unidade de medida do resultado (Tabela 5) 62
Tabela 5 - Categorias e escores do TUG
CATEGORIAS ESCORES
10 segundos Normal
11 ndash 20 segundos Idoso fraacutegil
21 ndash 30 segundos Idoso com deacuteficit de mobilidade
Acima de 30 segundos Idoso com alta restriccedilatildeo de mobilidade
27
43 Tipo de estudo
O delineamento metodoloacutegico proposto caracterizou-se por uma pesquisa
de validaccedilatildeo de escala por meio da comparaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo com outras
escalas
Foi realizado com pacientes com HPN (idiopaacutetica ou secundaacuteria)
provenientes do Ambulatoacuterio de Hidrodinacircmica Cerebral da Divisatildeo de
Neurocirurgia Funcional ndash FMUSP no periacuteodo de julho de 2010 a marccedilo de
2012
Todos pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) (Anexo G) e atenderam agraves especificaccedilotildees dos criteacuterios de
inclusatildeo e exclusatildeo
44 Casuiacutestica
Foram estudados pacientes com diagnoacutestico meacutedico de HPN de ambos
os gecircneros com idade acima de dezoito anos Os pacientes foram recrutados
por meio de uma amostra consecutiva de conveniecircncia de acordo com os
criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
45 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo
Foram incluiacutedos pacientes com diagnoacutestico de HPN idiopaacutetica ou
secundaacuteria acima de dezoito anos ambos os gecircneros que consentiram sua
participaccedilatildeo por meio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Foram excluiacutedos do estudo pacientes com alteraccedilatildeo do niacutevel de
consciecircncia (menos que quatorze pontos na Escala de Coma de Glasgow)
portadores doenccedilas sistecircmicas clinicamente descompensadas que interferiram
na coleta da avaliaccedilatildeo funcional
5 RESULTADOS
29
5 RESULTADOS
51 Traduccedilatildeo e adaptaccedilatildeo cultural
Apoacutes o meacutetodo de traduccedilatildeo obteve-se a versatildeo para Liacutengua Portuguesa
da escala ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus
Tabela 6
Tabela 6 - Escala de graduaccedilatildeo de HPN
ITENS
Distuacuterbio de Marcha
0 Ausente
1 Marcha instaacutevel mas independente
2 Anda com 1 apoio
3 Anda com 2 apoios ou andador
4 Natildeo eacute possiacutevel andar
Demecircncia
0 Ausente
1 Sem demecircncia aparente mas apaacutetico
2 Socialmente dependente mas independente na residecircncia
3 Parcialmente dependente na residecircncia
4 Totalmente dependente
Incontinecircncia Urinaria
0 Ausente
1 Ausente mas com polaciuacuteria ou urgecircncia miccional
2 Agraves vezes apenas agrave noite
3 Agraves vezes mesmo durante o dia
4 Frequente
Para verificar validaccedilatildeo da nova versatildeo seguiu-se aplicaccedilatildeo sistemaacutetica
do protocolo nos pacientes do Ambulatoacuterio de Hidrodinacircmica
30
As caracteriacutesticas gerais desses pacientes encontram-se na Tabela 7
Tabela 7 - Caracteriacutesticas dos 121 pacientes segundo faixa etaacuteria e gecircnero que foram avaliados no Ambulatoacuterio do Grupo de Hidrodinacircmica Cerebral do IPQ-HCFMUSP no periacuteodo de junho de 2010 a fevereiro de 2012
Categoria Frequecircncia Desvio-padratildeo
Gecircnero
Masculino
Feminino
73
48
6033
3967
Faixa etaacuteria (anos)
Abaixo 60
61 a 70
71 a 80
Acima 81
17
33
46
25
1405
2727
3801
2067
91
29
28
28
A Tabela 7 mostra maior frequecircncia dos pacientes do gecircnero masculino
A variaccedilatildeo geral da idade foi entre 35 e 92 anos com maior concentraccedilatildeo de
pacientes entre 71 e 80 anos A idade meacutedia de 7109 anos com dp = 28 anos
Quanto aos domiacutenios a Tabela 8 evidencia maior frequecircncia de
comprometimento da marcha (9669)
Tabela 8 - Frequecircncias absolutas e relativas das caracteriacutesticas relacionadas aos domiacutenios da amostra
Domiacutenio n
Marcha
Demecircncia
Incontinecircncia
117
104
96
9669
8595
7933
52 Confiabilidade e reprodutividade
Para avaliaccedilatildeo da confiabilidade e reprodutividade a escala foi aplicada
pelo mesmo avaliador com intervalo de uma semana (anaacutelise intra-avaliador) e
diferentes avaliadores no dia (anaacutelise interavaliador)
Os resultados foram analisados pela medida de concordacircncia Kappa
31
O teste estatiacutestico Kappa eacute baseado no nuacutemero de respostas
concordantes ou seja no nuacutemero de casos com mesmo resultado e determina
o grau de concordacircncia aleacutem do esperado pelo acaso Para determinar se o
resultado obtido eacute satisfatoacuterio utiliza-se a interpretaccedilatildeo demonstrada na Tabela
9
Tabela 9 - Interpretaccedilatildeo da concordacircncia segundo valores da medida de Kappa
Valores de Kappa Interpretaccedilatildeo da concordacircncia
Abaixo 0 Ausente
0 a 019 Pobre
020 a 039 Baixa
040 a 059 Moderada
060 a 079 Satisfatoacuteria
080 a 10 Excelente
521 Concordacircncia intra-avaliador
A concordacircncia intra-avaliador foi inicialmente aplicada para o item
marcha ao confrontar como categoria a pontuaccedilatildeo de zero a quatro como
demonstra a Tabela 10 Para concordacircncia excelente foram obtidas as
pontuaccedilotildees quatro e um
Tabela 10 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0698 0824 0729 0696 095
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup0868
inf0528
sup10
inf0648
sup0905
inf0552
sup0872
inf052
sup10
inf0772
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup 10
inf0685
sup0916
inf0563
sup0909
inf0556
sup 10
inf0717
sup10
inf0789
32
O valor Kappa geral do item marcha obteve-se concordacircncia excelente
(Tabela 11)
Tabela 11 - Kappa geral do item marcha (intra-avaliador)
Kappa geral 08
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0899
inf 0702
Para anaacutelise do item demecircncia ao comparar como categoria a pontuaccedilatildeo
zero a quatro (Tabela 12) concordacircncia excelente para todas as pontuaccedilotildees
Tabela 12 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0928 0875 0834 0895 0979
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup 10
inf075
sup10
inf0698
sup 10
inf0657
sup 10
inf0717
sup10
inf0801
O valor encontrado do Kappa geral de 090 indica concordacircncia
excelente entre as medidas intra-avaliador (Tabela 13)
Tabela 13 - Kappa geral do item demecircncia (intra-avaliador)
Kappa geral 0905
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0997
inf 0812
Para anaacutelise do item incontinecircncia urinaacuteria obteve-se concordacircncia
excelente para pontuaccedilotildees zero trecircs e quatro Concordacircncia satisfatoacuteria para
um e dois (Tabela 14)
33
Tabela 14 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees da escala
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0864 074 0733 0895 0967
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Concordacircncia excelente para medida Kappa geral do item incontinecircncia
urinaacuteria (Tabela 15)
Tabela 15 - Kappa geral do item incontinecircncia (intra-avaliador)
Kappa geral 0871
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0971
inf 0772
522 Concordacircncia interavaliador
Posteriormente foi realizada anaacutelise da validaccedilatildeo do meacutetodo por meio da
Concordacircncia interavaliador por meio do Kappa
Para a marcha (Tabela 16) obteve-se como resultado concordacircncia
excelente para as pontuaccedilotildees um dois trecircs e quatro
O valor Kappa geral do item marcha interobservador com concordacircncia
de 091 excelente pode ser observado na Tabela 17
Tabela 16 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0698 0895 0928 0932 0974
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup0868
inf0528
sup 10
inf0718
sup 10
inf0749
sup 10
inf0753
sup10
inf0796
34
Tabela 17 - Kappa geral do item marcha
Kappa geral 0911
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup10
inf 0813
Concordacircncia excelente para todas as pontuaccedilotildees do item demecircncia na
anaacutelise interavaliador (Tabela 18)
Tabela 18 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0833 0823 0868 0825 0938
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup 10
inf0656
sup 10
inf0645
sup 10
inf069
sup 10
inf0647
sup10
inf076
O valor Kappa geral do item demecircncia com concordacircncia excelente
(Tabela 19)
Tabela 19 - Kappa geral do item demecircncia (interavaliador)
Kappa geral 0863
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0955
inf 0772
Para anaacutelise interavaliador do item incontinecircncia urinaacuteria ao comparar
como categorias as pontuaccedilotildees de zero a quatro (Tabela 20) houve
concordacircncia excelente para 0 3 e 4 e moderada para 2
Tabela 20 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaccedilotildees
0 1 2 3 4
Kappa por pontuaccedilatildeo 0946 0766 052 0848 0983
P-valor do Kappa da pontuaccedilatildeo
lt0001 lt0001 lt0001 lt0001 lt0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa das
pontuaccedilotildees
sup 10
inf0768
sup0944
inf0589
sup0698
inf0342
sup 10
inf0672
sup10
inf0805
35
Para o valor Kappa geral do item incontinecircncia urinaacuteria (interavaliador)
obteve-se concordacircncia excelente 087 (Tabela 21)
Tabela 21 - Kappa geral do item incontinecircncia urinaacuteria
Kappa geral 0871
P-valor geral lt 0001
Intervalo de 95 de confianccedila do Kappa
sup0971
inf 0771
A anaacutelise do meacutetodo foi bastante concordante tanto inter como intra-
avaliador classificando-o como vaacutelido
53 Comparaccedilotildees dos valores da escala de graduaccedilatildeo HPN com demais escalas selecionadas
A comparaccedilatildeo da escala de graduaccedilatildeo HPN com as demais escalas
foram realizadas por meio do coeficiente de correlaccedilatildeo de Pearson (c) teste
ANOVA e comparaccedilotildees muacuteltiplas de Turkey
A correlaccedilatildeo de Pearson determina o grau de associaccedilatildeo entre duas
variaacuteveis de mensuraccedilatildeo numeacuterica A proximidade do valor um (positivo ou
negativo) indica maior grau de associaccedilatildeo entre as informaccedilotildees de acordo
com a classificaccedilatildeo (Tabela 22)
Tabela 22 - Correlaccedilotildees segundo valor de Pearson
Valor de Pearson Correlaccedilatildeo
| c | lt 040 Fraca
040 lt | c | lt 070 Moderada
070 lt | c | lt 090 Boa
| c | gt 090 Oacutetima
O teste de ANOVA (Anaacutelise de Variacircncia) eacute utilizado para comparar
informaccedilotildees numeacutericas com intuito de identificar se em meacutedias os grupos satildeo
diferentes Jaacute o teste de Tukey resulta em intervalos menores que qualquer
36
outro meacutetodo de comparaccedilatildeo muacuteltipla de uma etapa A estrateacutegia de Tukey
consiste em definir a menor diferenccedila significativa
531 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com a independecircncia funcional (MIF)
Foram utilizados para comparaccedilatildeo entre os valores da escala HPN e a
escala MIF total a correlaccedilatildeo de Pearson (Tabela 23) e o teste de Anaacutelise de
Variacircncia (ANOVA) demonstrada na Tabela 24 Para resultado significante
utilizaram posteriormente comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey (Tabela 25)
Tabela 23 - Comparaccedilatildeo dos valores totais das escalas HPN e MIF por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
HPN - Total 1ordf
MIF Total
Correlaccedilatildeo de Pearson -842()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo pode ser considerada satisfatoacuteria
Tabela 24- ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo
MIF
lt40 40 - 79 80+ Total
Meacutedia 112 761 442 6695
desvio-padratildeo
1323 2382 2331 27468
N 25 36 60 211
ANOVA (p)=lt0001
37
Tabela 25- Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
Comparaccedilotildees (p) Resultado
(lt40) x (40-79) lt0001 Diferentes
(lt40) x (80+) lt0001 Diferentes
(40-79) x (80+) lt0001 Diferentes
Obteve-se a hierarquia segundo valores de HPN (lt40) gt (40-79) gt (80+)
(Graacutefico 1)
Graacutefico 1 - Demonstra pontuaccedilotildees da MIF segundo HPN
Intervalo de confianccedila para a meacutedia meacutedia plusmn 196 desvio-padratildeo radic (n-1)
532 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com a escala de BERG
A comparaccedilatildeo entre os valores de HPN e a escala BERG apresenta
correlaccedilatildeo de Pearson (Tabela 26) e teste de Anaacutelise de Variacircncia (ANOVA)
demonstrada na Tabela 27 Posteriormente comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
(Tabela 28)
38
Tabela 26 - Comparaccedilatildeo dos valores das escalas HPN e BERG por meio da correlaccedilatildeo de Pearson
HPN - Total 1ordf
BERG(0-56)
Correlaccedilatildeo de Pearson -803()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo pode ser considerada satisfatoacuteria
Tabela 27 - ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo
BERG
lt36 36 ndash 45 46+ Total
Meacutedia 856 457 317 6695
desvio-padratildeo 2925 1942 2036 27468
ANOVA (p) = lt0001
Tabela 28 - Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
Comparaccedilotildees (p) Resultado
(lt36) x (36-45) lt0001 Diferentes
(lt36) x (46+) lt0001 Diferentes
(36-45) x (46+) 0171 Iguais
Obteve-se a hierarquia segundo valores de HPN (lt36) gt (36-45) = (46+)
(Graacutefico 2)
39
Graacutefico 2 - Demonstra pontuaccedilotildees da BERG segundo HPN
Intervalo de confianccedila para a meacutedia meacutedia plusmn 196 desvio-padratildeo radic (n-1)
533 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com a marcha dinacircmica (DGI)
Quanto agrave comparaccedilatildeo entre os valores de HPN e a escala DGI apresenta
a correlaccedilatildeo de Pearson (Tabela 29) e teste t-independente (student)
demonstrada na Tabela 30
Tabela 29 - Comparaccedilatildeo dos valores das escalas HPN e DGI por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
HPN - Total 1ordf
DGI(0-24)
Correlaccedilatildeo de Pearson -694()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
40
Tabela 30 - Teste t-independente com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo
DGI
lt=19 20+ Total
Meacutedia 698 375 6695
desvio-padratildeo 3399 2315 27468
N 113 8 211
Teste t (p)=0009
Obteve-se a hierarquia segundo valores de HPN (lt=19) gt (20+) (Graacutefico
3)
Graacutefico 3 - Demonstra pontuaccedilotildees da DGI segundo HPN
Intervalo de confianccedila para a meacutedia meacutedia plusmn 196 desvio-padratildeo radic (n-1)
534 Comparaccedilatildeo dos valores HPN com ldquoTimed Up and Gordquo (TUG)
A correlaccedilatildeo entre HPN e a escala TUG (Tabela 31) foi realizada por meio
do teste de Anaacutelise de Variacircncia (ANOVA) demonstrada na Tabela 32 e se
significante posteriormente por meio das comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
(Tabela 33)
41
Tabela 31 - Comparaccedilatildeo dos valores da escala HPN e TUG por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
HPN - Total 1a
TUG_cat Correlaccedilatildeo de Pearson 0557()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo eacute satisfatoacuteria
Tabela 32 - ANOVA com tabela de meacutedias e desvios-padratildeo
TUG
ateacute 12 13 a 19 20 a 29 30+ Total
Meacutedia 314 482 606 832 6695
desvio-padratildeo 2107 2281 2772 3183 27468
N 14 22 17 68 211
ANOVA (p)=lt0001
Tabela 33 - Comparaccedilotildees muacuteltiplas de Tukey
Comparaccedilotildees (p) Resultado
(ateacute 12) x (13 a 19) 0327 Iguais
(ateacute 12) x (20 a 29) 0029 Diferentes
(ateacute 12) x (30+) lt0001 Diferentes
(13 a 19) x (20 a 29) 0543 Iguais
(13 a 19) x (30+) lt0001 Diferentes
(20 a 29) x (30+) 0023 Diferentes
Obteve-se a hierarquia segundo valores de HPN (ateacute 12) = (13-19) = (20-
29) lt (30+) (ateacute 12) lt (20-29) (Graacutefico 4)
42
Graacutefico 4 - Demonstra valores do TUG segundo HPN
Intervalo de confianccedila para a meacutedia meacutedia plusmn 196 desvio-padratildeo radic (n-1)
54 Correlaccedilotildees entre escalas sobre item incontinecircncia urinaacuteria
A anaacutelise da comparaccedilatildeo dos valores do item ldquoGrdquo da MIF com o item
incontinecircncia urinaacuteria da HPN foi realizada por meio da correlaccedilatildeo de Pearson
(Tabela 34)
Tabela 34 - Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave continecircncia das escalas HPN e MIF por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
Inc Urinaacuteria1
G Correlaccedilatildeo de Pearson -884()
Sig(p) 0
N 121
A correlaccedilatildeo eacute satisfatoacuteria
43
Tabela 35 - Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens de continecircncia das escalas HPN e MIF
Inc Urinaria1
Total 0 1 2 3 4
G
1 0 0 1 2 39 42
2 0 1 5 2 15 23
3 0 1 0 5 1 7
4 1 2 1 1 1 6
5 1 4 2 7 0 14
6 4 6 0 0 0 10
7 17 2 0 0 0 19
Total 23 16 9 17 56 121
Note que maiores valores do item ldquoGrdquo da MIF correspondem a valores
mais baixos em incontinecircncia urinaacuteria da HPN e vice-versa (Tabela 35)
55 Correlaccedilotildees entre escalas sobre item cogniccedilatildeo
Foi utilizada para determinar a comparaccedilatildeo dos valores apenas da MIF
cognitiva (N O P Q R) com o item demecircncia da HPN para a correlaccedilatildeo de
Pearson (Tabela 36)
Tabela 36 - Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave cogniccedilatildeo da MIF com item demecircncia da HPN por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
Dem1
NOPQR
Correlaccedilatildeo de Pearson
-741()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo eacute considerada boa
44
Tabela 37 - Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens relacionados agrave cogniccedilatildeo da HPN e MIF
Dem1
Total 0 1 2 3 4
NOPQR
5 0 0 0 0 7 7
6 0 0 0 2 4 6
7 0 0 2 1 1 4
8 0 0 0 1 2 3
10 0 0 0 0 3 3
11 0 0 0 0 1 1
12 0 0 0 0 4 4
13 0 0 0 0 2 2
14 0 0 0 0 1 1
15 0 0 0 0 1 1
16 0 1 0 2 1 4
18 0 1 1 0 0 2
19 0 0 2 0 0 2
20 0 2 1 0 0 3
21 0 1 2 0 2 5
22 0 0 1 0 1 2
23 0 1 0 3 0 4
24 0 2 2 1 1 6
25 0 1 0 2 0 3
26 0 0 1 1 2 4
27 0 2 0 0 0 2
28 1 4 1 0 0 6
29 2 2 5 1 0 10
30 0 3 1 0 0 4
31 2 4 0 1 0 7
32 1 1 2 0 0 4
33 3 4 0 1 0 8
34 3 1 3 1 0 8
35 4 1 0 0 0 5
Total 16 31 24 17 33 121
Encontraram-se valores altos na MIF cognitiva que satildeo correspondentes
aos valores mais baixos em demecircncia da HPN e vice-versa visto que as
escalas satildeo inversamente proporcionais (Tabela 37)
45
56 Correlaccedilotildees entre escalas sobre item marcha
A correlaccedilatildeo de Pearson foi utilizada para verificar a comparaccedilatildeo dos
valores somados dos itens locomoccedilatildeo da MIF (L M) com o item marcha da
HPN (Tabela 38)
Tabela 38 - Comparaccedilatildeo apenas dos valores dos itens relacionados agrave marcha da MIF com item marcha da HPN por meio da Correlaccedilatildeo de Pearson
Marcha1a
LM
Correlaccedilatildeo de Pearson -708()
Sig(p) 0
N 121
Correlaccedilatildeo significante a 001
A correlaccedilatildeo eacute satisfatoacuteria
Tabela 39 - Comparaccedilatildeo descritiva segundo os valores dos itens relacionados agrave marcha da HPN e MIF
Marcha1
Total 0 1 2 3 4
LM
2 0 1 2 5 22 30
3 0 0 2 1 0 3
4 0 2 3 3 0 8
5 0 2 1 0 0 3
6 0 5 7 1 2 15
7 0 2 1 2 0 5
8 0 7 0 0 0 7
9 1 6 0 0 0 7
10 1 8 4 4 0 17
11 0 4 5 1 0 10
12 1 10 1 0 0 12
13 1 2 0 0 0 3
14 1 0 0 0 0 1
Total 5 49 26 17 24 121
46
Os valores mais altos na soma dos itens locomoccedilatildeo da MIF
correspondem a valores mais baixos do item marcha da HPN e vice-versa
(Tabela 39)
6 DISCUSSAtildeO
48
6 DISCUSSAtildeO
Haacute diversas maneiras para mensurar construtos cliacutenicos e validaccedilatildeo de
instrumentos psicomeacutetricos que refletem a ausecircncia de concordacircncia no que
se refere agrave teoria das medidas nas ciecircncias entre os pesquisadores Somado a
isso a falta de instrumentos de avaliaccedilatildeo direcionados aos pacientes com HPN
traduzidos e validados para o Portuguecircs tem restringido as pesquisas nesse
campo ateacute hoje no Brasil
Esta pesquisa teve como objetivo principal a validaccedilatildeo para Liacutengua
Portuguesa da Escala de graduaccedilatildeo do paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo
Normal construiacuteda a partir da traduccedilatildeo da ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal
Pressure Hydrocephalus
Seu construto foi elaborado visando quantificar o grau de
comprometimento dos pacientes com HPN A decisatildeo pela validaccedilatildeo dessa
escala se deve ao fato de ser um instrumento que avalia de forma simples e
direcionada o impacto do comprometimento na vida dessa populaccedilatildeo
Apoacutes a sua traduccedilatildeo a escala foi aplicada em uma amostra composta por
cento e vinte e um pacientes com maior frequecircncia do gecircnero masculino em
concordacircncia com os achados de Mori23 que pesquisou cento e vinte
pacientes e predomiacutenio de igual gecircnero
Com relaccedilatildeo ao perfil dos pacientes a meacutedia de idade meacutedia da
populaccedilatildeo pesquisada foi de 71 1anos (dp = 28) variando de 35 e 92 anos
corroborando com os estudos de Ishikawa65 na qual a meacutedia de idade da
populaccedilatildeo foi de 75 anos
No tocante ao quadro cliacutenico da HPN de acordo com a literatura
trabalhos claacutessicos como os de Hakim1 caracterizaram o quadro cliacutenico por
meio da triacuteade distuacuterbio de marcha incontinecircncia urinaacuteria e demecircncia Vale
salientar que a triacuteade natildeo ocorre em todos os casos como demonstrada nesta
pesquisa
Consoante com os achados este estudo ratificou os dados da literatura
com relaccedilatildeo agrave prevalecircncia de comprometimento ser na marcha precedidos
49
pela demecircncia e incontinecircncia urinaacuteria Neste estudo a maioria dos pacientes
apresentava distuacuterbios motores (967) seguidos de distuacuterbios cognitivos
(860) e esfincterianos (793)
Quanto agrave avaliaccedilatildeo da confiabilidade e reprodutividade ambas foram
testadas por itens individualmente pelo meacutetodo teste-reteste analisados pela
medida de concordacircncia Kappa
Alguns fatores devem ser levados em consideraccedilatildeo para minimizar a
eventual instabilidade do construto cliacutenico o tempo teste-reteste (sete dias)
uma vez que o tempo natildeo poderia ser curto a fim de que os pacientes
pudessem sofrer influecircncia pela recordaccedilatildeo das respostas dadas inicialmente
(respostas lembradas) tampouco ser longo para que outras variaacuteveis natildeo
pudessem interferir no padratildeo de respostas do sujeito em relaccedilatildeo ao construto
que estava sendo avaliado7273
Na avaliaccedilatildeo intra-avaliador a concordacircncia foi de 080 para domiacutenio
marcha 090 para demecircncia e 087 para incontinecircncia urinaacuteria todos
classificados como concordacircncia excelente A mesma classificaccedilatildeo foi
encontrada para a avaliaccedilatildeo interavaliador na qual se obteve pontuaccedilatildeo de
091 para domiacutenio marcha 086 para demecircncia e 087 para incontinecircncia
urinaacuteria o que favorece o uso do instrumento em grande escala
Apesar de natildeo ter existir um padratildeo-ouro para avaliaccedilatildeo da HPN muitas
escalas jaacute desenvolvidas e utilizadas na literatura buscam avaliar a severidade
da triacuteade da HPN Entretanto o principal problema enfrentado eacute a semelhanccedila
entre os itens dos domiacutenios dessas que muitas vezes dificulta a pontuaccedilatildeo
pelo entrevistador
Kubo (2008)64 desenvolveu a Escala de graduaccedilatildeo da evoluccedilatildeo dos
sintomas da HPN posteriormente utilizada por Hashimoto (2010)74 embora
existam criacuteticas com relaccedilatildeo aos itens do domiacutenio cognitivo que tendem a
pontuar de forma duacutebia amneacutesia inatenccedilatildeo e desorientaccedilatildeo Ainda no domiacutenio
marcha haacute uma inconsistecircncia de classificaccedilatildeo pois a escala possui
classificaccedilatildeo diferente para o item desequiliacutebrio mas sem distinccedilatildeo de distuacuterbio
objetivo de marcha marcha instaacutevel entre outros
Tous et al (2013)75 realizaram um estudo prospectivo por meio de
escalas cliacutenicas e achados radioloacutegicos para avaliar 40 pacientes com HPN
50
tratados cirurgicamente Os autores evidenciaram predominacircncia no sexo
masculino (62) meacutedia de idade 742 anos comprometimento na triacuteade
acentuado para marcha (925) seguido de 825 para cognitivo e 650
para esfincteriana ratificando os dados deste estudo As escalas selecionadas
foram HPN crocircnica Rankin e Pfeiffer Os itens da escala de HPN envolviam no
domiacutenio cognitivo estado vegetativo demecircncia grave problema de memoacuteria e
mudanccedila de caraacuteter problema de memoacuteria Ainda no domiacutenio marcha
pontuava-se o padratildeo normal marcha normal contudo estaacutevel e instabilidade
na marcha
Outra escala existente denominada HPN modificada foi utilizada no
estudo de Owler et al (2003)76 para classificaccedilatildeo cliacutenica dos pacientes
entretanto esta escala avalia de forma subjetiva as atividades de vida diaacuteria e
o domiacutenio esfincteriano apenas como presente ou ausente para distuacuterbio
assim a escala validada por este estudo tende a ser mais completa e objetiva
A respeito da avaliaccedilatildeo da nova escala de HPN esta teve suas
pontuaccedilotildees comparadas com outras escalas validadas e consagradas na
literatura como a MIF que tem sido utilizada desde valores totais de escores a
fim de verificar independecircncia funcional como com valores estratificados
denominados dimensotildees cognitiva e motora77 Na comparaccedilatildeo com o escore
total da MIF verificou-se alta concordacircncia dos achados uma vez que os
pacientes que apresentaram maior comprometimento na escala de HPN foram
concomitantemente classificados com maiores comprometimentos na escala
MIF a comparaccedilatildeo foi estatisticamente satisfatoacuteria (p = -0842)
Na comparaccedilatildeo com escala de BERG verificou-se que os pacientes que
apresentaram maior comprometimento na escala de HPN tambeacutem foram
classificados com maiores comprometimentos na escala de equiliacutebrio de
BERG sendo tambeacutem verdadeira e melhores pontuaccedilotildees em HPN pontuaram
de forma satisfatoacuteria na BERG obtendo uma comparaccedilatildeo estatisticamente
satisfatoacuteria (p = -0803)
A comparaccedilatildeo com escala de DGI verificou que os pacientes que
apresentaram maior comprometimento na escala de HPN tambeacutem foram
classificados com maiores comprometimentos na escala DGI sendo tambeacutem
51
verdadeira e melhores pontuaccedilotildees em HPN pontuaram de forma satisfatoacuteria
na DGI A comparaccedilatildeo foi considerada estatisticamente boa (p = -0 694)
Quanto agrave comparaccedilatildeo com a escala TUG observou-se que os pacientes
que apresentaram maior tempo na execuccedilatildeo do teste ou seja pior resultado
na pontuaccedilatildeo TUG foram os mesmos classificados com maiores
comprometimentos na escala HPN sendo tambeacutem verdadeiro que os
pacientes com melhores pontuaccedilotildees em HPN realizaram com menor tempo o
teste (TUG) e maior mobilidade funcional (p = -0557)
Outro fator importante nesta validaccedilatildeo foi a avaliaccedilatildeo dos itens individuais
da HPN estes foram comparados com itens correspondentes da escala MIF
de maneira individualmente Assim obteve-se de forma descritiva para o item
incontinecircncia urinaacuteria concordacircncia entre as escalas pois os pacientes que
apresentaram maior comprometimento na HPN foram classificados com
maiores comprometimentos da MIF com concordacircncia estatisticamente
satisfatoacuteria (p = -0 884)
O item demecircncia da HPN foi comparado agrave dimensatildeo cognitiva da MIF
evidenciando uma concordacircncia estatisticamente boa (p = -0741) porquanto
os pacientes com maior comprometimento de HPN receberam maior pontuaccedilatildeo
e por consequecircncia maior comprometimento na dimensatildeo cognitiva da MIF
Em relaccedilatildeo ao item marcha da HPN foi realizada a comparaccedilatildeo com a
locomoccedilatildeo da MIF os pacientes que tiveram maior comprometimento na
escala de HPN foram classificados com maiores comprometimentos na
locomoccedilatildeo da MIF sendo tambeacutem verdadeiro que melhores pontuaccedilotildees em
HPN para este item pontuaram de forma satisfatoacuteria na MIF (p = -0 708)
Considera-se assim que este estudo eacute um contributo relevante para a
aacuterea da sauacutede quer no contexto cliacutenico quer cientiacutefico ao disponibilizar um
recurso para a avaliaccedilatildeo especiacutefica do paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo
Normal acerca da alteraccedilatildeo do seu estado de sauacutede que pode ajudar a avaliar
os benefiacutecios na comparaccedilatildeo dos resultados entre intervenccedilotildees eou na
identificaccedilatildeo de diferenccedilas clinicamente importantes na evoluccedilatildeo do quadro
apresentado
7 CONCLUSAtildeO
53
7 CONCLUSAtildeO
A versatildeo ldquoGrading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalusrdquo
foi traduzida e validada com sucesso para a Liacutengua Portuguesa como ldquoEscala
de Graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo Normalrdquo de acordo
com o resultado da anaacutelise final de suas propriedades de medida
O presente estudo apresentou correlaccedilatildeo estatisticamente significante da
escala HPN traduzida com as escalas Medida de independecircncia funcional
(MIF) iacutendice de Marcha dinacircmica (DGI) teste de equiliacutebrio de Berg (BERG) e
ldquoTimed Up and Gordquo (TUG) E satisfatoacuteria concordacircncia interavaliador e intra-
avaliador na anaacutelise da pontuaccedilatildeo na versatildeo traduzida
Sendo assim pela sua simplicidade e brevidade torna-se um instrumento
praacutetico e disponiacutevel para utilizaccedilatildeo em pesquisas cliacutenicas e em ensaios
epidemioloacutegicos no Brasil
8 ANEXOS
55
8 ANEXOS
ANEXO A Medida de independecircncia funcional
MIF MOTORA
AUTOS CUIDADOS
Alimentaccedilatildeo
Higiene Pessoal
Banho limpeza do corpo
Vestir metade superior do
corpo
Vestir metade inferior do
corpo
Uso do vaso sanitaacuterio
CONTROLE
ESFINCTERIANO
Controle da urina
Controle das fezes
MOBILIDADE Vaso sanitaacuterio
Banheira ou chuveiro
LOCOMOCcedilAtildeO Andar
Escadas
MIF COGNITIVA
COMUNICACcedilAtildeO Compreensatildeo
Expressatildeo
COGNICcedilAtildeO SOCIAL
Interaccedilatildeo Social
Resoluccedilatildeo de problemas
Memoacuteria
( ) Escore Total (Maacuteximo = 126)
56
Pontuaccedilatildeo
7- Independecircncia Completa todas as ta re fas satildeo rea l izadas de fo rma
segura dentro de um tempo razoaacutevel
6-Independecircncia modificada capaz de realizar tarefas com recursos auxiliares
necessitando de tempo poreacutem realiza de forma segura e totalmente independente
5- Supervisatildeo Necessita de supervisatildeo ou comandos verbais ou modelos para
realizar a tarefa sem necessidade de ajuda somente o preparo da tarefa
quando necessaacuterio
4-Assistecircncia miacutenima miacutenima quant idade de as s i s tecircnci a um s imples
tocar possibilitando a execuccedilatildeo da atividade (realiza 75 do esforccedilo necessaacuterio na
tarefa)
3- Assistecircncia moderada moderada quan t idade de ass i s t ecircnc i a mais do
que simplesmente tocar (realiza 50 do esforccedilo necessaacuterio na tarefa)
2- Alta assistecircncia utiliza menos que 50 do esforccedilo necessaacuterio para completar a
tarefa mas natildeo necessita auxiacutelio total
1- Assistecircncia total eacute necessaacuteria ou a tarefa natildeo eacute realizada Utiliza-se menos que 25
do esforccedilo necessaacuterio para realizar tarefa
57
ANEXO B Escala de Equiliacutebrio de Berg
Posiccedilatildeo sentada para posiccedilatildeo em peacute ( 4 ) capaz de levantar-se sem utilizar as matildeos e estabilizar-se independentemente
( 3 ) capaz de levantar-se independentemente utilizando as mios
( 2 ) capaz de levantar-se utilizando as matildeos apoacutes diversas tentativas
( 1 ) necessita de ajuda miacutenima para levantar-se ou estabilizar-se
( 0 ) necessita de ajuda moderada ou maacutexima para levantar-se
2 Permanecer em peacute sem apoio ( 4 ) capaz de permanecer em peacute com seguranccedila por 2 minutos
( 3 ) capaz de permanecer em peacute por 2 minutos com supervisatildeo
( 2 ) capaz de permanecer em peacute por 30 segundos sem apoio
( 1 ) necessita de vaacuterias tentativas para permanecer em peacute por 30 segundos sem apoio
( 0 ) incapaz de permanecer em peacute por 30 segundos sem apoio Se o paciente for capaz
de permanecer em peacute por 2 minutos sem apoio decirc o nuacutemero total de pontos para o item
nuacutemero 3 Continue com o item nuacutemero 4
3 Permanecer sentado sem apoio nas costas mas com os peacutes apoiados no chatildeo ou
num banquinho ( 4 ) capaz de permanecer sentado com seguranccedila e com firmeza por l minutos
( 3 ) capaz de permanecer sentado por 2 minutos sob supervisatildeo
( 2 ) capaz de permanecer sentado por 30 segundos
( 1 ) capaz de permanecer sentado por 10 segundos
( 0 ) incapaz de permanecer sentado sem apoio durante 10 segundos
4 Posiccedilatildeo em peacute para posiccedilatildeo sentada ( 4 ) senta-se com seguranccedila com uso miacutenimo das matildeos
( 3 ) controla a descida utilizando as mios
( 2 ) utiliza a pane posterior das pernas contra a cadeira para controlar a descida
( 1 ) senta-se independentemente mas tem descida sem controle
( 0 ) necessita de ajuda para sentar-se
5 Transferecircncias ( 4 ) capaz de transferir-se com seguranccedila com uso miacutenimo das matildeos
( 3 ) capaz de transferir-se com seguranccedila com o uso das matildeos
( 2 ) capaz de transferir-se seguindo orientaccedilotildees verbais cou supervisatildeo
( 1 ) necessita de uma pessoa para ajudar
( 0 ) necessita de duas pessoas para ajudar ou supervisionar para realizar a tarefa com
seguranccedila
6 Permanecer em peacute sem apoio com os olhos fechados ( 4 ) capaz de permanecer em peacute por 10 segundos com seguranccedila
( 3 ) capaz de permanecer em peacute por 10 segundos com supervisatildeo
( 2 ) capaz de permanecer em peacute por 3 segundos
( 1 ) incapaz de permanecer com os olhos fechados durante 3 segundos mas manteacutem-se
em peacute
( 0 ) necessita de ajuda para natildeo cair
58
7 Permanecer em peacute sem apoio com os peacutes juntos ( 4 ) capaz de posicionar os peacutes juntos independentemente e permanecer por l minuto
com seguranccedila
( 3 ) capaz de posicionar os peacutes juntos independentemente e permanecer por l minuto
com supervisatildeo
( 2 ) capaz de posicionar os peacutes juntos independentemente e permanecer por 30
segundos
( 1 ) necessita de ajuda para posicionar-se mas eacute capaz de permanecer com os peacutes
juntos durante 15 segundos
( 0 ) necessita de ajuda para posicionar-se e eacute incapaz de permanecer nessa posiccedilatildeo por
15segundos
8 Alcanccedilar a frente com o braccedilo entendido permanecendo em peacute ( 4 ) pode avanccedilar agrave frente mais que 25 cm com seguranccedila
( 3 ) pode avanccedilar agrave frente mais que 125 cm com seguranccedila
( 2 ) pode avanccedilar agrave frente mais que 5 cm com seguranccedila
( 1 ) pode avanccedilar agrave frente mas necessita de supervisatildeo
( 0 ) perde o equiliacutebrio na tentativa ou necessita de apoio externo
9 Pegar um objeto do chatildeo a partir de uma posiccedilatildeo em peacute ( 4 ) capaz de pegar o chinelo com facilidade e seguranccedila
( 3 ) capaz de pegar o chinelo mas necessita de supervisatildeo
( 2 ) incapaz de pegaacute-lo mas se estica ateacute ficar a 2-5 cm do chinelo e manteacutem o
equiliacutebrio independentemente
( 1 ) incapaz de pegaacute-lo necessitando de supervisatildeo enquanto estaacute tentando
( 0 ) incapaz de tentar ou necessita de ajuda para natildeo perder o equiliacutebrio ou cair
10 Virar-se e olhar para traacutes por cima dos ombros direito e esquerdo enquanto
permanece em peacute ( 4 ) olha para traacutes de ambos os lados com uma boa distribuiccedilatildeo do peso
( 3 ) olha para traacutes somente de um lado o lado contraacuterio demonstra menor distribuiccedilatildeo
do peso
( 2 ) vira somente para os lados mas manteacutem o equiliacutebrio
( 1 ) necessita de supervisatildeo para virar
( 0 ) necessita de ajuda para natildeo perder o equiliacutebrio ou cair
11 Girar 360 graus ( 4 ) capaz de girar 360 graus com seguranccedila em 4 segundos ou matildeos
( 3 ) capaz de girar 360 graus com seguranccedila somente para um lado em 4 segundos ou
menos
( 2 ) capaz de girar 360 graus com seguranccedila mas lentamente
( 1 ) necessita de supervisatildeo proacutexima ou orientaccedilotildees verbais
( 0 ) necessita de ajuda enquanto gira
59
12 Posicionar os peacutes alternadamente ao degrau ou banquinho enquanto
permanece em peacute sem apoio ( 4 ) capaz de permanecer em peacute independentemente e com seguranccedila completando
8movimentos em 20 segundos
( 3 ) capaz de permanecer em peacute independentemente e completar 8 movimentos em
mais que 20 segundos
( 2 ) capaz de completar 4 movimentos sem ajuda
( 1 ) capaz de completar mais que 2 movimentos com o miacutenimo de ajuda
( 0 ) incapaz de tentar ou necessita de ajuda para natildeo cair
13 Permanecer em peacute sem apoio com um peacute agrave frente ( 4 ) capaz de colocar um peacute imediatamente agrave frente do outro independentemente e
permanecer por 30 segundos
( 3 ) capaz de colocar um peacute um pouco mais agrave frente do outro e levemente para o
ladoIndependentemente e permanecer por 30 segundos
( 2 ) capaz de dar um pequeno passo independentemente e permanecer por 30
segundos
( 1 ) necessita de ajuda para dar o passo poreacutem permanece por 15 segundos
( 0 ) perde o equiliacutebrio ao tentar dar um passo ou ficar de peacute
14 Permanecer em peacute sobre uma perna ( 4 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por mais que
10segundos
( 3 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por 5-10 segundos
( 2 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por 3 ou 4 segundos
( 1 ) tenta levantar uma perna mas eacute incapaz de permanecer por 3 segundos embora
permaneccedila em peacute independentemente
( 0 ) incapaz de tentar ou necessita de ajuda para natildeo cair
( ) Escore Total (Maacuteximo = 56)
60
ANEXO C Iacutendice de Marcha Dinacircmica
1 Marcha em superfiacutecie plana
Instruccedilotildees Ande em sua velocidade normal daqui ate a proacutexima marca (6 metros)
Pontuaccedilatildeo Marque a menor categoria que se aplica
(3) Normal Anda 6 metros sem dispositivos de auxilio em boa velocidade sem
evidencia de desequiliacutebrio marcha em padratildeo normal
(2) Comprometimento leve Anda 6 metros velocidade lenta marcha com miacutenimos
desvios ou utiliza dispositivos de auxilio a marcha
(1) Comprometimento moderado Anda 6 metros velocidade lenta marcha em padratildeo
anormal evidencia de desequiliacutebrio
(0) Comprometimento grave Natildeo consegue andar 6 metros sem auxilio grandes
desvios da marcha ou desequiliacutebrio
1 Mudanccedilas na velocidade da marcha
Instruccedilotildees comece a andar na sua velocidade normal (durante 15 m) e quando eu
disser agora ande o mais raacutepido possiacutevel que puder por mais 15 m Quando eu disser
devagar ande o mais lentamente que conseguir (15 m) Pontuaccedilatildeo marque a categoria
inferior que se aplica
(3) Normal Capaz de mudar a velocidade da marcha de forma uniforme sem perda de
equiliacutebrio ou desvio da marcha Mostra uma diferenccedila significativa nas velocidades
entre o normal o raacutepido e o lento
(2) Comprometimento miacutenimo Consegue mudar a velocidade mas demonstra desvios
miacutenimos da marcha ou natildeo ha desvios mas ele e incapaz de obter uma mudanccedila
significativa na velocidade ou utiliza um acessoacuterio
(1) Comprometimento moderado Realiza somente pequenos ajustes na velocidade da
marcha ou apresenta uma alteraccedilatildeo com importantes desvios ou alterada a velocidade
associada a desvios significativos da marcha ou altera a velocidade com perda do
equiliacutebrio mas e capaz de recupera-la e continuar andando
(0) Comprometimento severo Natildeo consegue mudar a velocidade ou perde o equiliacutebrio e
procura apoio na parede ou tem que ser pego
2 Marcha com rotaccedilatildeo horizontal da cabeccedila
Instruccedilotildees Comece a andar no ritmo normal Quando eu disser olhe para a direita
continue andando reto vire a cabeccedila para a direita Continue olhando para o lado direito
ate que eu diga olhe para a esquerda entatildeo continue andando reto e vire a cabeccedila para
a esquerda
Mantenha a cabeccedila nesta posiccedilatildeo ate que eu diga ldquoolhe para a frenterdquo entatildeo continue
andando
reto mas volte a sua cabeccedila para a posiccedilatildeo central
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
(3) Normal Executa rotaccedilotildees uniformes da cabeccedila sem nenhuma mudanccedila na marcha
(2) Comprometimento miacutenimo Executa rotaccedilotildees uniformes da cabeccedila com uma ligeira
mudanccedila na velocidade da marcha (isto eacute interrupccedilatildeo miacutenima no trajeto uniforme da
marcha ou usa um acessoacuterio para andar)
61
(1) Comprometimento moderado Executa rotaccedilotildees uniformes da cabeccedila com uma
moderada mudanccedila na velocidade da marcha comeccedila a andar mais lentamente vacila
mas se recupera consegue continuar andando
(0) Comprometimento severo Executa as tarefas com interrupccedilotildees severas da marcha
(isto e desvia 15o fora do trajeto perde o equiliacutebrio para tenta segurar-se na parede)
4 Marcha com movimentos verticais da cabeccedila
Instruccedilotildees Comece a andar no ritmo normal Quando eu disser olhe para cima
continue andando reto mas incline a cabeccedila para cima Continue olhando para cima ate
que eu diga olhe para baixo entatildeo continue andando reto e vire a cabeccedila para baixo
Mantenha a cabeccedila nesta posiccedilatildeo ate que eu diga olhe para a frente entatildeo continue
andando reto mas volte a sua cabeccedila para a posiccedilatildeo central Pontuaccedilatildeo marque a
categoria inferior que se aplica
(3) Normal Executa rotaccedilotildees uniformes da cabeccedila sem nenhuma mudanccedila na marcha
(2) Comprometimento miacutenimo Executa as tarefas com uma ligeira mudanccedila na
velocidade da marcha (isto e interrupccedilatildeo miacutenima no trajeto uniforme da marcha ou usa
um acessoacuterio para andar)
(1) Comprometimento moderado Executa as tarefas com uma moderada mudanccedila na
velocidade da marcha comeccedila a andar mais lentamente vacila mas se recupera
consegue continuar andando
(0) Comprometimento severo Executa as tarefas com interrupccedilotildees severas da marcha
(isto e vacila 15o fora do trajeto perde o equiliacutebrio para tenta segurar-se na parede)
5 Marcha e rotaccedilatildeo
Instruccedilotildees Comece a andar no ritmo normal Quando eu disser ldquovire-se e parerdquo vire o
mais raacutepido que puder para a direccedilatildeo oposta e pare
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
(3) Normal Consegue virar com seguranccedila dentro de 3 segundos e para rapidamente
sem nenhuma perda do equiliacutebrio
(2) Comprometimento miacutenimo Consegue virar com seguranccedila lt 3 segundos e para sem
nenhuma perda do equiliacutebrio
(1) Comprometimento moderado Vira lentamente precisa de dicas verbais precisa dar
vaacuterios passos curtos para recuperar o equiliacutebrio apoacutes virar ou parar
(0) Comprometimento severo Natildeo consegue girar com seguranccedila precisa de ajuda para
virar e parar
6 Passar por cima de um obstaacuteculo
Instruccedilotildees Comece a nadar em sua velocidade normal Quando chegar a caixa de
sapatos passe por cima dela (natildeo ao redor dela) e continue andando
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
(3) Normal Capaz de passar por cima da caixa sem mudar a velocidade da marcha natildeo
haacute evidencia de desequiliacutebrio
(2) Comprometimento miacutenimo Capaz de passar por cima da caixa mas precisa reduzir
a velocidade e ajustar os passos para ter mais seguranccedila
(1) Comprometimento moderado E capaz de passar por cima da caixa mas precisa
parar e depois recomeccedilar Pode precisar de dicas verbais
62
(0) Comprometimento severo Natildeo consegue executar sem ajuda
7 Andar ao redor de obstaacuteculos
Instruccedilotildees Comece a andar na sua velocidade normal Quando chegar ao primeiro cone
(180 m de distancia) contorne-o pelo lado direito Quando chegar ao segundo (180m
apoacutes o primeiro) contorne-o pela esquerda
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
(3) Normal E capaz de andar ao redor dos cones com seguranccedila sem mudar a
velocidade da marcha natildeo ha evidencia de desequiliacutebrio
(2) Comprometimento miacutenimo E capaz de andar ao redor de ambos os cones mas
precisa reduzir a velocidade da marcha e ajustar os passos para passar por eles
(1) Comprometimento moderado E capaz de passar pelos cones mas precisa reduzir
significativamente a velocidade da marcha para realizar a tarefa
(0) Comprometimento severo Incapaz de passar pelos cones tropeccedila neles e precisa de
ajuda fiacutesica
8 Degraus
Instruccedilotildees Suba estes degraus da maneira que vocecirc faz em casa (isto e usando o
corrimatildeos se necessaacuterio) Quando chegar ao topo vire e desccedila novamente
Pontuaccedilatildeo marque a categoria inferior que se aplica
( 3 ) Normal Alternando os peacutes sem usar o corrimatildeo
( 2 ) Comprometimento miacutenimo Alternando os peacutes mas precisa usar o corrimatildeo
( 1 ) Comprometimento moderado Coloca os 2 peacutes no degrau precisa usar o corrimatildeo
( 0 ) Comprometimento severo Natildeo consegue fazer de forma segura
( ) Escore Total (Maacuteximo = 24)
63
ANEXO D ldquoGrading scale for NPHrdquo
Grading Scale for NPH
Gait disturbance 0 normal 1 unstable but independent gait 2 walking w one cane 3 walking w two canes or a walker frame 4 walking not possible Dementia 0 win normal range 1 no apparent dementia but apathetic 2 socially dependent but independent at home 3 partially dependent at home 4 totally dependent Urinary incontinence 0 absent 1 absent but w pollakisuria or urinary urgency 2 sometimes only at night 3 sometimes even during the day 4 frequent
64
ANEXO E Escala de Graduaccedilatildeo de HPN
Escala de Graduaccedilatildeo de HPN
Distuacuterbio de Marcha 0Ausente 1Marcha instaacutevel mas independente 2Anda com 1 apoio 3Anda com 2 apoios ou andador 4Natildeo eacute possiacutevel andar Demecircncia 0Ausente 1Sem demecircncia aparente mas apaacutetico 2Socialmente dependente mas independente na residecircncia 3Parcialmente dependente na residecircncia 4Totalmente dependente Incontinecircncia urinaacuteria 0Ausente 1Ausente mas com polaciuacuteria ou urgecircncia miccional 2Agraves vezes apenas agrave noite 3Agraves vezes mesmo durante o dia 4Frequente
65
ANEXO F Aprovaccedilatildeo do Projeto de Pesquisa pela CAPpesq do HCFMUSP
66
ANEXO G Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
HOSPITAL DAS CLIacuteNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA
UNIVERSIDADE DE SAtildeO PAULO-HCFMUSP
DADOS DE IDENTIFICACcedilAtildeO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSAacuteVEL
LEGAL
1 NOME
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nordm SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilO Nordm APTO
BAIRRO CIDADE
CEP TELEFONE DDD ()
2RESPONSAacuteVEL LEGAL
NATUREZA (grau de parentesco tutor curador etc)
DOCUMENTO DE IDENTIDADE SEXO M F
DATA NASCIMENTO
ENDERECcedilONordm APTO
BAIRROCIDADE
CEPTELEFONEDDD ()
_______________________________________________________________________________
DADOS SOBRE A PESQUISA
1 TIacuteTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA Validaccedilatildeo para Liacutengua Portuguesa da escala de
graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo Normal
2 PESQUISADOR Dr Fernando Campos Gomes Pinto
CARGOFUNCcedilAtildeO meacutedico INSCRICcedilAtildeO CONSELHO REGIONAL Nordm CRM 90797
UNIDADE DO HCFMUSP Ipq
3 AVALIACcedilAtildeO DO RISCO DA PESQUISA
RISCO MIacuteNIMO RISCO MEacuteDIO
RISCO BAIXO X RISCO MAIOR
4DURACcedilAtildeO DA PESQUISA 36 meses
67
HOSPITAL DAS CLIacuteNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE
DE SAtildeO PAULO-HCFMUSP
01 ndash Essas informaccedilotildees estatildeo sendo fornecidas para sua participaccedilatildeo voluntaacuteria neste estudo
que visa validar para a Liacutengua Portuguesa um questionaacuterio com perguntas para avaliar os
pacientes com hidrocefalia
02 ndash Vocecirc seraacute avaliado por duas Fisioterapeutas em um uacutenico dia no Ambulatoacuterio de
Hidrodinacircmica do Hospital das Cliacutenicas Elas faratildeo perguntas sobre o caminhar controle da
urina sobre seu comportamento e suas atividades em casa como vestir roupa e alimentar-se
Depois apenas uma fisioterapeuta faraacute teste como pedir para vocecirc pegar um caderno no chatildeo
levantar da cadeira equilibrar-se em apenas um peacute para observar o seu equiliacutebrio corporal e
apoacutes veraacute a forma como vocecirc anda
03 ndash Haacute risco baixo na avaliaccedilatildeo realizada pela Fisioterapeuta por pedir para vocecirc andar Seraacute
desenvolvida em no maacuteximo por quinze minutos cada avaliaccedilatildeo com total de quarenta e cinco
minutos com a presenccedila dos seus familiares
04 ndash Em qualquer etapa do estudo vocecirc teraacute acesso aos profissionais responsaacuteveis pela pesquisa
para esclarecimento de eventuais duacutevidas Os principais investigadores satildeo Dr Manoel Jacobsen
e Dr Fernando Campos Gomes Pinto que pode ser encontrado no endereccedilo Av Dr Eneacuteas de
Carvalho Aguiar 255 Cerqueira Ceacutesar CEP 05403-000 Satildeo Paulo ndash Brasil Telefone (0xx11)
8203-5550 Se vocecirc tiver alguma consideraccedilatildeo ou duacutevida sobre a eacutetica da pesquisa entre em
contato com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) ndash Rua Oviacutedio Pires de Campos 225 ndash 5ordm
andar ndash tel 3069-6442 ramais 16 17 18 ou 20 FAX 3069-6442 ramal 26 ndash E-mail
cappesqhcnetuspbr
05 ndash Eacute garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de
participar do estudo sem qualquer prejuiacutezo agrave continuidade de seu tratamento na Instituiccedilatildeo
06 ndash As informaccedilotildees obtidas seratildeo analisadas em conjunto com outros pacientes natildeo sendo
divulgada a identificaccedilatildeo facial ou dados pessoais de nenhum paciente
07 ndash Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas quando em
estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores
08 ndash Natildeo haacute despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo incluindo exames
e consultas Tambeacutem natildeo haacute compensaccedilatildeo financeira relacionada agrave sua participaccedilatildeo
09 - Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta
pesquisa
68
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaccedilotildees que li ou que
foram lidas para mim descrevendo o estudo ldquoValidaccedilatildeo para Liacutengua Portuguesa da escala de
graduaccedilatildeo do Paciente com Hidrocefalia de Pressatildeo Normalrdquo
Eu discuti com o Dr Fernando Campos Gomes Pinto sobre a minha decisatildeo em
participar nesse estudo Ficaram claros para mim quais satildeo os propoacutesitos do estudo os
procedimentos a serem realizados seus desconfortos e riscos as garantias de confidencialidade
e de esclarecimentos permanentes Ficou claro tambeacutem que minha participaccedilatildeo eacute isenta de
despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessaacuterio Concordo
voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer
momento antes ou durante o mesmo sem penalidades ou prejuiacutezo ou perda de qualquer
benefiacutecio que eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviccedilo
-------------------------------------------------
Assinatura do pacienterepresentante legal Data
-------------------------------------------------------------------------
Assinatura da testemunha Data
para casos de pacientes analfabetos ou semianalfabetos
(Somente para o responsaacutevel do projeto)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntaacuteria o Consentimento Livre e Esclarecido deste
paciente ou representante legal para a participaccedilatildeo neste estudo
8 REFEREcircNCIAS
69
8 REFEREcircNCIAS
1 Hakim S Adams RD The special clinical problem of symptomatic hydrocephalus with normal cerebrospinal fluid pressure Observations on cerebrospinal fluid hydrodynamics J Neurol Sci 19652(4)307-27
2 Hakim S Some observations on CSF pressure hydrocephalic syndrome in adults with ldquonormalrdquo CSF pressure [Tese] Bogotaacute Universidade Javeriana da Faculdade de Medicina 1964
3 Bateman GA Loiselle AM Can MR Measurement of intracranial
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4 Chang CC Asada H Mimura T Suzuki S A prospective study of cerebral
blood flow and cerebrovascular reactivity to acetazolamide in 162 patients with idiopathic normal-pressure hydrocephalus J Neurosurg 2009111(3)610-7
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6 Wallenstein MB Mckhann GM Salomon H Discovery of normal-pressure hydrocephalus Neurosurgery 201067(1)155-9
7 Hebb AO Cusimano MD Idiopathic normal pressure hydrocephalus A
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8 Adams RD Fischer CM Hakim S Ojemann RG Sweet WH Symptomatic occult hydrocephalus with ldquonormalrdquo cerebrospinal-fluid pressure N Engl J Med 1965273117-26
9 Graff-Radford NR Normal pressure hydrocephalus Neurol Clin 200725(3)809-32
10 Marmarou A Bergsneider M Klinge P Relkin N Black PM The value of supplemental prognostic tests for the preoperative assessment of idiopathic normal-pressure hydrocephalus Neurosurgery 200557(3Suppl)S17-28
70
11 Krauss JK von Stuckrad-Barre SF Clinical aspects and biology of normal pressure hydrocephalus Handb Clin Neurol 200889887-902
12 Poca MA Sahuquillo J Mataro M Update on diagnosis and treatment of normotensive hydrocephalus (chronic hydrocephalus of the adult) Neurologia 200116(8)353-69
13 Vacca V Diagnosis and treatment of idiopathic normal pressure hydrocephalus J Neurosci Nurs 200739(2)107-11
14 Ishii M Akiguchi I Recovery process of gait disturbance after ventriculo-peritoneal shunt in patients with idiopathic normal pressure hydrocephalus J Phys Ther Sci 200719(3)183-8
15 Melato L Bigal ME Speciali JG Hidrocefalia de pressatildeo normal avaliaccedilatildeo de cinco anos de experiecircncia e revisatildeo de literatura Medicina (Rib Preto) 200033499-505
16 Fernandez P Munoz MA Ortega RE Hidrocefalia cronica del adulto analisis descritivo de 36 casos Cuad Cir 20062043-7
17 Malm J Eklund A Idiopathic normal pressure hydrocephalus Pract Neurol 2006 614-27
18 Hellstrom P Edsbagge M Blomsterwall E Archer T Tisell M Tullberg M Wikkelso C Neuropsychologic effects of shunt treatment in idiopathic normal pressure hydrocephalus Neurosurgery 200863(3)527-36
19 Raftopoulos C Deleval J Chaskis C Leonard A Cantraine F Desmyttere F Clarysse S Brotchi J Cognitive recovery in Idiopathic normal pressure hydrocephalus A prospective study Neurosurgery 199435(3)397-404
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