urgências clínicas cardiológicas · urgências e emergências [8] - vo - via oral para...

Gestão para Educação Permanente dos Profissionais da Rede de Atenção às Urgências

GEPPRAU

Urgências Clínicas Cardiológicas

Tema 8 Emergências Hipertensivas

2

Este conteúdo foi elaborado pelo Hospital Alemão Oswaldo Cruz (HAOC) em parceria com o Ministério da Saúde (MS) no âmbito do

Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema Úni-co de Saúde (PROADI-SUS). A parceria entre o Ministério da Saúde e as entidades de saúde portadoras do Certificado de Entidade Benefi-cente de Assistência Social em Saúde (CEBAS-SAÚDE) e de Reconhe-cida Excelência, a exemplo do HAOC, é regulamentada pela Lei Fede-

ral nº 12.101, de 27 de novembro de 2009.

2

URGÊNCIAS CLÍNICAS CARDIOLÓGICASNeste material serão exploradas as principais emergências cardiológicas de escopo clínico.

Tema 8Emergências Hipertensivas

Objetivos de aprendizagem

• Diferenciar emergência de urgência hipertensiva.

• Conhecer as diferentes crises hipertensivas.

• Conhecer os fatores de risco e particularidades.

• Discutir encefalopatia hipertensiva.

• Compreender a abordagem diagnóstica e terapêutica da emergência hipertensiva.

4

1. Definições ...................................................................................... 62. Crises Hipertensivas ........................................................................ 63. Epidemiologia, fatores de risco e apresentação ................................... 74. Anamnese ..................................................................................... 8

4.1. Exame físico............................................................................. 84.2. Exame neurológico .................................................................... 9

5. Lesão de órgão-alvo ........................................................................ 96. Fundo de olho ................................................................................ 97. Encefalopatia Hipertensiva ..............................................................108. Tratamento geral ...........................................................................119. Tratamento resumo ........................................................................1310. Conclusão ...................................................................................14

Síntese ............................................................................................15Referências bibliográficas....................................................................16

4 5

Emergências Hipertensivas

6

Emergências hipertensivas

• Neurológicas: encefalopatia hipertensiva; Hemorragias cerebrais

• Cardiovasculares: Dissecção aguda de aorta; Edema agudo de pulmão; Sd. coronariana aguda

• Crises adrenérgicas: Crise de feocromocitoma; Ingestão de cocaína e catecolaminérgios

• Gestacionais: Eclâmpsia

Urgências hipertensivas

• Insuficiência coronariana crônica

• Insuficiência cardíaca

• Aneurisma de aorta

• Glomerulonefrites agudas

• Pré-Eclampsia

• Acidente vascular cerebral isquêmico

• Hipertensão acelerada maligna

1.

2.

DefiniçõesEmergência Hipertensiva: situação em que há lesão aguda de órgão alvo e risco iminente de morte, necessitando de redução imediata de pressão arterial, preferencialmente com fármacos endovenosos.

Urgência Hipertensiva: situação com risco potencial de lesão aguda de órgão alvo sem risco iminente de morte e que necessita de redução de PA em curto prazo.

Crises Hipertensivas

Pseudocrise

• Elevação da PA, desencadeada por outras situações clínicas como:dor, desconforto, ansiedade

• 48% pacientes em OS

6 7

3.Epidemiologia, fatores de risco e apresentação

• Prevalência da HAS 20% - 30%

• 1 a 2% dos pacientes hipertensos

- Manifestação sintomático

◦ Urgência e emergência

- Crise hipertensiva

◦ 25% dos atendimentos de urgência em PS

Epidemiologia

• Etilismo/tabagismo

• Raça negra

• Obesidade e dislipidemia

• Má aderência à medicação

Fatores de risco

Há valor de pressão para diferenciar emergência de urgência hipertensiva? Não!

88

Apresentação

São sintomas específicos: dor torácica, dispnéia, sintomas neurológicos focais e alteração do nível de consciência.

Para a anamnese é preciso considerar:

• antecedente de hipertensão e gravidade;

• presença de lesão de órgão alvo prévia (ICC[1], doença coronariana, insuficiência renal, AVC[2]prévio);

• uso de drogas e substâncias ilícitas.

4. Anamnese

4.1. Exame físico• Medir PA nos 2 braços e, se possível, nas pernas.

• Verificar pulsos de MMSS e MMII[3].

• Sinais de insuficiência cardíaca:

- Estase jugular

- Taquipnéia

- Estertores crepitantes

- Edema de MMII.

[1] - ICC – insuficiência cardíaca congestiva [2] - AVC – acidente vascular cerebral[3] - MMII – membros inferiores

Edema agudo de pulmão

Apresentação

Acidente Vascular Cerebral Isquêmico

36,8%

Frequência

24%

Encefalopatia Hipertensiva

Sd. Coronariana Aguda

16,3%

12%

Eclâmpsia

Hemorragia Intracraniana

4,5%

Dissecção Aguda de Aorta 2%

4,5%

8 9Voltar Sumário

8

Encefalopatia hipertensiva (tríade)

• Hipertensão severa (Diastólica > 110-120mmHg);

• Confusão mental, alteração de consciência;

• Papiledema[4] no fundo de olho.

Dissecção aguda de aorta

• Dor torácica intensa, irradiação para dorso;

• Diferença de pulso e pressão entre MMSS[5];

• Sopro cardíaco em foco aórtico.

Sd. Coronariana Aguda

• Dor precordial anginosa;

• Alterações isquêmicas de eletrocardiograma.

5.Lesão de órgão-alvo

4.2. Exame neurológico• Nível de consciência, orientação tempo/espaço.

• Motor.

• Fundo de olho (papiledema).

[4] - Papiledema – alteração visualizada no exame de fundo de olho onde há borramento da papila do nervo óptico secundário à edema cerebral [5] - MMSS – membros superiores

Edema Agudo de Pulmão:

• Dispnéia com insuficiência respiratória;

• Expectoração rósea, estertores pulmonares.

Acidente Vascular Cerebral

10

6. Fundo de olho

A Papiledema Normal

7.Encefalopatia Hipertensiva

rmadilha! Antes de medicar qualquer paciente, avalie o mesmo e não medique baseado somente em valores do esfigmomanômetro.RISCO GRANDE DE IATROGENIA

10 11

• Cefaléia intensa, súbita;

• Náuseas, vômitos;

• Desorientação, agitação, confusão mental, convulsão.

• Reduzir PAM[6] em 20% na 1ª hora ou PAD[7] <100-110mmHg;

• Cuidado com hipotensão ou reduções abruptas.

Quadro clínico

Objetivo Terapêutico

• Nitroprussiato de Sódio

- 0,3mcg/Kg/min – aumentar a cada 5 min.

- Dose máxima: 10 mcg/Kg/min.

Drogas de Escolha

[6] - PAM – pressão arterial média que é calculada somando-se a pressão arterial sistólica com 2 vezes o valor da pressão arterial diastólica e dividindo-se o resultado por 3.[7] - PAD – pressão arterial diastólica.

Tratamento geral8.

• Afastar emergência hipertensiva;

• Tratar sintomas;

• Ajuste ou introdução de anti-hipertensivos V.O;

• Verificação com a Regulação Médica para a transferência do paciente ao atendimento intra-hospitalar.

12

Após definir a condição de urgência ou emergência, iniciar o tratamento, estabelecendo-se:

• metas de duração e intensidade da redução da PA e dos níveis a serem atingidos;

• redução inicial não deve ultrapassar 25% dos níveis prévios da PA média.

• Iniciar o tratamento com medicações via oral ou parenteral conforme disponibilidade do serviço.

• Contato imediato com a Regulação Médica para determinar o local de transporte.

Urgências e Emergências

[8] - VO - via oral

Para urgências usar drogas via oral, sublingual ou injetável.

Já em emergências, preferira via endovenosa e necessidade de internação em UTI.

O objetivo neste caso é baixar em 20-25% a pressão arterial média.

Emergência HipertensivaUtilizar sempre droga endovenosa (podem ser associadas conforme resposta terapêutica).

• Tranquilizar o paciente e repouso.

• Se PA permanecer elevada, captopril 12,5 – 25 mg VO[8].

• Início de ação 20-30min.

Urgência Hipertensiva

Hidralazina

• Dose: 10 a 20 mg IV (1 ampola = 1 mL = 20 mg).

• Diluir 1 ampola (1 ml) em 19 ml de água destilada, fazer infusão intermitente de 5 ml a cada 20 minutos até controle da pressão.

• Início de ação: 10 a 30 minutos.

• Droga de escolha na hipertensão gestacional.

• Contraindicações: síndromes isquêmicas miocárdicas agudas, dissecção aguda de aorta, taquicardia grave.

12 13

Metoprotol

• Melhor para hipertensão com taquicardia, aneurisma de aorta e isquemia miocárdica.

• Dose: 5 mg, IV, em 5 minutos (1 ampola = 5 mL = 5 mg).

• Início de ação: 5 a 10 minutos. Pode ser repetida a cada 10 minutos, até dose máxima de 15 a 20 mg.

• Lembrar: por ser um betabloqueador, está contraindicado nos casos de asma, insuficiência ventricular descompensada, na presença de bradicardia ou distúrbio cardíaco de condução grave (BAV 2º e 3º graus). Efeitos adversos: bradicardia, BAVT, broncoespasmo.

Furosemida

• Dose: 20 a 60 mg IV (1 ampola = 20 mg).

• Indicações: insuficiência ventricular esquerda e nas situações de hipervolemia.

Urgência ou emergência?

Dependerá da apresentação clínica:

• Evitar diuréticos

- o objetivo é reduzir PA p/ 160 -110mmHg

• Droga de escolha

- Nitroprussiato de Sódio (se emergência hipertensiva)

- drogas via oral – se urgência

• Redução gradual PA

- 20 a 25% PAM inicial em 24 horas.

9.Tratamento resumo

14

10. ConclusãoHipertensão Arterial Assintomática: sem risco iminente de vida, deve-se reduzir a pressão arterial com medicações via oral lentamente.

Emergência Hipertensiva: risco iminente de vida ou lesão de órgão-alvo. Reduzir a PA em minutos ou horas com drogas EV.

Urgência hipertensiva: sem risco iminente de vida e sem sinais de lesão de órgão-alvo. Reduzir a PA em 24 horas, preferencialmente com drogas VO.

Armadilha

Crise hipertensiva ≠ pseudocrise hipertensiva

Drogas mais seguras: EV, ação curta, como o Nitroprussiato de sódio (evitar hipotensão).

Anotações:

14

SínteseEste tema revisou as emergências e urgências hipertensivas. Você aprendeu que nem todo paciente com elevação de pressão arterial deve ter sua pressão bruscamente reduzida, apenas nos casos de emergência hipertensiva (como a encefalopatia hipertensiva) pelo risco iminente e lesão estabelecida em órgão alvo. As medicações endovenosas são preferencialmente utilizadas nos qua-dros de emergência e as orais nos quadros de urgência hipertensiva. Finalmen-te foi revisada a abordagem diagnóstica baseada na presença ou não de lesão em órgão alvo.

Voltar Sumário

16

Referências bibliográficas- Bonow RO, Libby P, Zipes DP. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Car-diovascular Medicine. 10.ed. Philadelphia: Elsevier; 2015.

- Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, Libby P. Braunwald: tratado de doenças cardio-vasculares. 8.ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2009.

- Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Protocolos de Suporte Avançado de Vida SAMU. Acessado em: 08 de março de 2017.Disponível em: http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2015/novembro/03/NProto-colo---SAV.pdf

- Friedmann AA. Eletrocardiograma em 7 aulas: temas avançados e outros mét-odos. São Paulo: Manole; 2010.

- Hampton JR. ECG essencial. 7.ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2009.

- Katz JN, Gore JM, Amin A, Anderson FA, Dasta JF, Ferguson JJ et al. Practice patterns, outcomes, and end-organ dysfunction for patients with acute severe hypertension: the Studying the Treatment of Acute hyperTension (STAT) regis-try. American Heart Journal. 2009 Oct;158(4):599-606.

- Link MS, Berkow LC, Kudenchuk PJ, Halperin HR, Hess EP, Moitra VK et al. Part 7: adult advanced cardiovascular life support - 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardio-vascular Care. Circulation. 2015; 132(suppl 2):S444–S464

- Marik PE, Varon J. Hypertensive crises: challenges and management. Chest. 2007 Jun;131(6):1949-62.

- Martins HS, Brandão Neto RA, Velasco IT. Emergências clínicas: abordagem prática. 7.ed. São Paulo: Manole; 2012.

- Martins HS, Damasceno MCT, Awada SB. Pronto-Socorro: medicina de emergên-cia. 2.ed. São Paulo: Manole; 2008.

- Nicolau JC, Tarasoutchi F, Rosa LV, Machado FP. Condutas práticas em cardio-logia. São Paulo: Manole; 2010.

- Sociedade Brasileira de Cardiologia. Sociedade Brasileira de Hipertensão. So-ciedade Brasileira de Nefrologia. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Arqui-vos Brasileiros de Cardiologia. 2010;95(1 supl. 1):1-51.

- Zampaglione B, Pascale C, Marchisio M, Cavallo-Perin P . Hypertensive urgen-cies and emergencies. Hypertension. 1996;27(1):144-7.