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UNIVERSIDADE DE SO PAULO
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU
Adriana Lustosa PereiraAdriana Lustosa PereiraAdriana Lustosa PereiraAdriana Lustosa Pereira
Avaliao microscpica do efeito tpico do alendronato e do
fluoreto de sdio na superfcie radicular de dentes de ratos
extrados e reimplantados tardiamente
BAURU 2009
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ADRIANA LUSTOSA PEREIRA
Avaliao microscpica do efeito tpico do alendron ato e do
fluoreto de sdio na superfcie radicular de dentes de ratos
extrados e reimplantados tardiamente
Tese apresentada Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de So Paulo para obteno do ttulo de doutor em Odontologia.
rea de Concentrao: Endodontia. Orientador: Prof. Dr. Roberto Brando Garcia
BAURU
2009
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Comit de tica da FOB-USP Protocolo n: 26/2005 Data: 05 de dezembro de 2005
Autorizo, exclusivamente para fins acadmicos e cie ntficos, a reproduo total ou parcial desta tese, por process os fotocopiadores e outros meios eletrnicos.
Assinatura:
Data:
Pereira, Adriana Lustosa P278a Avaliao microscpica do efeito tpico do alendronato
e do fluoreto de sdio na superfcie radicular de dentes de ratos extrados e reimplantados tardiamente. / Adriana Lustosa Pereira -- Bauru, 2009.
233 p.: il. ; 30cm.
Tese. (Doutorado) -- Faculdade de Odontologia de Bauru. Universidade de So Paulo.
Orientador: Prof. Dr. Roberto Brando Garcia
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FOLHA DE APROVAO
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Adriana Lustosa Pereira
Dados Curriculares
Nascimento 15 de abril de 1972
Goiansia - GO
Filiao Divino Apolinrio Pereira
Hilda Lustosa Pereira
1990-1994 Curso de Graduao na Faculdade de Odontologia -
UFG
1997-1999 Curso de Especializao em Endodontia na ABO - GO
2003-2005 Curso de Ps-Graduao em Odontologia, rea de
Endodontia, nvel de Mestrado, na Faculdade de
Odontologia de Bauru - USP
2005-2009 Curso de Ps-Graduao em Odontologia, rea de
Endodontia, nvel de Doutorado, na Faculdade de
Odontologia de Bauru - USP
Associaes CROGO Conselho Regional de Odontologia de Gois
ABOGO Associao Brasileira de Odontologia de
Gois
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Agradecimentos
AGRADECIMENTOS
A Deus
Senhor, H algo especial no ar, Existe um louvor em meu corao, neste dia... Quero lhe agradecer por seu infinito amor, Pelo dom da vida, pela famlia maravilhosa com a qual me agraciou, Por tornar possvel a concretizao deste sonho, Pelo aconchego da sua presena, por mais esta vitria!
Senhor, eu sei que tu me sondas... Conheces meus pensamentos... Sabes todos os meus passos...
Eu sei que tu me amas.
(Salmo 139)
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Agradecimentos
Ao meu grande amor, meu esposo, Guilherme
Como dizer a voc o que sinto nesse momento?
Impossvel exprimir com palavras a gratido que tenho por voc,
pelo apoio recebido,
pelas idas e vindas ao terminal rodovirio, pela espera paciente,
sempre com um sorriso peculiar de quem no concebe a possibilidade da desistncia...
Obrigada por estar sempre e efetivamente ao meu lado, no s no Doutorado, mas em todos os momentos alegres e tristes das nossas vidas.
Obrigada por tornar possvel a realizao do meu maior sonho, o de ser me; obrigada pelo Felipe, nosso bem mais precioso...
Enfim, obrigada pelo companheirismo, pela presena constante, pela dedicao e por seu imenso amor.
Te amo!
Se eu no te amasse tanto assim, Talvez perdesse os sonhos
Dentro de mim E vivesse na escurido...
Se eu no te amasse tanto assim, Talvez no visse flores
Por onde eu vim, Dentro do meu corao.
(Paulo Srgio Valle / Herbert Vianna)
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Agradecimentos
Ao meu grande amorzinho, meu filho, Felipe
Obrigada por me permitir experimentar a melhor e mais surpreendente forma de amor, o amor incondicional de uma me por seu filho...
Obrigada por seu sorriso lindo e particular, sempre que me v.
Obrigada por j me ensinar tanto, apesar de to pequenino!
Obrigada por me tornar uma pessoa melhor a cada dia...
Bolotinha, a mame te ama demais!
Avio sem asa, fogueira sem brasa
Sou eu assim sem voc.
Futebol sem bola, Piu-piu sem Frajola Sou eu assim sem voc!
Porque que tem que ser assim?
Se o meu desejo no tem fim Eu te quero a todo instante, nem mil alto-falantes vo poder falar por mim!
(...) Circo sem palhao Namoro sem amasso
Sou eu assim sem voc!
T louca pra te ver chegar T louca pra te ter nas mos
Deitar no teu abrao Retomar o pedao que falta no meu corao...
Eu no existo longe de voc
E a solido o meu pior castigo eu conto as horas pra poder te ver
Mas o relgio t de mal comigo Por qu? Por qu?
(Abdullah / Cac Moraes)
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Agradecimentos
Aos meus queridos pais, Hilda e Divino
A vocs, que me deram a vida e me ensinaram a viv-la com dignidade, no bastaria um obrigado;
A vocs, que iluminaram os caminhos obscuros com afeto e dedicao, para que eu os trilhasse sem medo e cheia de esperana, no bastaria um
obrigado;
A vocs que se doaram inteiros e renunciaram aos seus sonhos, para que, muitas vezes, pudessem realizar os meus, no bastaria um obrigado;
A vocs, pais por natureza, por opo e amor, no bastaria dizer que no tenho palavras para agradecer-lhes tudo isso.
Mas o que acontece agora, quando procuro sofregamente uma forma verbal de exprimir esta emoo mpar.
Uma emoo que palavras dificilmente traduziriam...
Amo vocs!
...Se um dia, j homem feito e realizado, sentires que a terra cede a teus ps
que tuas obras desmoronam, que no h ningum a tua volta para te estender a mo,
esquece a tua maturidade, passa pela tua mocidade,
volta a tua infncia e balbucia, entre lgrimas e esperanas,
as ltimas palavras que sempre te restaro na alma: "minha me, meu pai."
(Rui Barbosa)
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Agradecimentos
Aos meus queridos irmos, Alexandre, Ana Cludia e Lorena, que de
perto ou distncia, estiveram sempre presentes, torcendo pelo meu xito,
incentivando-me nos momentos difceis. Amo vocs!
Ao meu querido sobrinho, Arthur, meu xod, cujo sorriso sempre me
fortalece. A tia Adrinha ama muito voc.
Aos meus sogros, Guilherme e Maria Jeane, pelo apoio e pela torcida.
minha cunhada, Marina, pela imensa ajuda na formatao desta Tese e
pela confeco do Abstract.
s minhas cunhadas Dulcenyr e Cntia e aos meus cunhados, Augusto,
Joo Neto e Srgio, que sempre torceram pela minha vitria e, na medida
do possvel, ajudaram-me.
A toda a minha famlia, em especial ao meu av Geraldo e minha av
Faustina (in memorian), que tantas vezes substituram meus pais,
principalmente durante a minha infncia, contribuindo para que me tornasse
a pessoa que sou.
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Agradecimentos
Ao meu orientador, Professor Dr. Roberto Brando Garcia
Pela efetiva orientao durante o Mestrado e Doutorado,
Pela incansvel busca pela perfeio e
Pela ajuda e apoio nos momentos difceis,
Muito obrigada!
Vivemos com o que recebemos, mas marcamos a vida com o que damos.
(Winston Churchill)
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Agradecimentos
A Unip-Goinia por permitir que me ausentasse durante o curso e pudesse realizar este sonho.
s mais que colegas, minhas verdadeiras amigas da Endodontia da Unip-Goinia, Cristiane, Kely e Denise, por sempre me apoiarem nos momentos mais crticos, por no me deixarem desistir, pela amizade sincera. Queridas, serei eternamente grata a vocs.
Coordenadora do Curso de Odontologia da Unip-Goinia, Tessa de Lucena Botelho, pela compreenso e apoio durante minha estadia em Bauru, muito obrigada.
A todos os Professores, Funcionrios e Alunos da Unip-Goinia que de alguma forma contriburam para a concluso deste trabalho, apoiando-me ou compreendendo minhas ausncias.
Aos meus colegas do Doutorado em Endodontia, Augusto, Jrcio, Fausto e Ricardo pela amizade, pela troca de experincias e aprendizado durante todo o curso.
s queridas Giovana Canova e Regina, com quem dividi meus momentos alegres e tristes quando precisei me hospedar em Bauru. Obrigada pelo apoio.
s amigas Patrcia Coneglian e Roberta Garcia pelos momentos de descontrao e pela imensa ajuda nos experimentos.
Ao amigo Fernando Orosco e Augusto Bodanezi, pelas substituies nas clnicas em Bauru, quando no pude estar presente.
Aos professores da disciplina de Cirurgia Bucomaxilofacial da FOB-USP, Prof. Dr. Osny Ferreira Jnior e Prof. Dr. Eduardo SantAna, por me emprestarem os instrumentos cirrgicos adaptados para as cirurgias nos ratos.
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Agradecimentos
Aos professores e funcionrios da disciplina de Histologia da FOB-USP, por permitirem que eu utilizasse o laboratrio durante todo o processamento histotcnico. Em especial Dani e Tnia, pela grande ajuda prestada, pela pacincia e pela amizade. A todos os funcionrios do biotrio da FOB-USP, em especial ao Lus e ao Erasmo, por cuidarem dos meus ratos.
Aos professores da disciplina em Endodontia da FO-UFG, Prof. Dr. Edison Vivas de Resende, Prof. Marcos Arruda, Prof. Dr. Carlos Estrela, Prof. Marlene Tavares e, em especial, Prof. Dr. Ana Helena de Alencar, pelo incentivo para que eu fizesse o Mestrado e Doutorado.
Aos professores da Disciplina de Endodontia da FOB-USP, Prof. Dr. Clovis Monteiro Bramante, Prof. Dr. Roberto Brando Garcia, Prof. Dr. Norberti Bernardineli e Prof. Dr. Ivaldo Gomes de Moraes pela oportunidade de cursar o Mestrado e Doutorado e pelos ensinamentos passados. Ao Prof. Dr. Jos Roberto Pereira Lauris, do Departamento de Sade Coletiva, pela realizao da anlise estatstica deste trabalho. Aos funcionrios da Disciplina de Endodontia da FOB-USP, Edimauro, Sueli, Patrcia e Dona Neide.
A FOB-USP, representada pelo Diretor Prof. Dr. Luiz Fernando Pegoraro.
Aos funcionrios da Biblioteca da FOB-USP. Aos funcionrios da Comisso de tica no Ensino e Pesquisa em Animais. Aos funcionrios da Comisso de Ps-Graduao. Ana Amlia e ao Marcus, pela impresso da Tese. A todos, enfim, que de uma forma ou de outra me ajudaram na concretizao deste sonho, meus sinceros agradecimentos.
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Epgrafe
EPGRAFE
melhor tentar e falhar, que preocupar-se e ver a vida passar.
melhor tentar, ainda em vo, que sentar-se fazendo nada at o final.
Eu prefiro na chuva caminhar que em dias tristes em casa me esconder.
Prefiro ser feliz, embora louco, que em conformidade viver...
(Martin Luther King)
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Resumo
RESUMO
O tratamento de escolha para a avulso dentria o reimplante. Quando
este realizado tardiamente o tratamento da superfcie radicular deve ser institudo
com o objetivo de prevenir a reabsoro radicular. O objetivo deste trabalho foi
comparar o efeito tpico das solues de alendronato de sdio e de fluoreto de sdio
no tratamento da superfcie radicular em reimplantes tardios de dentes de ratos.
Foram utilizados 72 incisivos superiores direitos extrados e reimplantados. No grupo
I, aps o perodo extra-alveolar a seco de 60 minutos, fez-se o preenchimento do
canal radicular com pasta de hidrxido de clcio (CALEN) e o reimplante. Nos
grupos II, III e IV, aps o perodo extra-alveolar a seco de 60 minutos, procedeu-se o
tratamento da superfcie radicular. No grupo II, os dentes foram imersos em soluo
de cido ctrico pH 1,0 por 5 minutos, lavados em soro fisiolgico por 5 minutos e
mantidos em soluo de fluoreto de sdio a 2% pH 5,5 por 20 minutos. No grupo III,
os dentes foram imersos em soluo de cido ctrico pH 1,0 por 5 minutos, lavados
em soro fisiolgico por 5 minutos e mantidos em soluo de alendronato de sdio a
3,2 mg/l por 10 minutos. No grupo IV, os dentes foram imersos em soluo de
hipoclorito de sdio a 1% por 30 minutos, lavados em soro fisiolgico por 5 minutos
e mantidos em soluo de alendronato de sdio a 3,2 mg/l por 10 minutos. Os
canais radiculares dos dentes dos grupos II, III e IV foram preenchidos com pasta de
hidrxido de clcio (CALEN) e reimplantados. Transcorridos os perodos de 30, 90
e 120 dias do reimplante, os animais foram mortos, as peas obtidas e processadas
em laboratrio para anlise microscpica. Os resultados mostraram que nenhum dos
tratamentos foi capaz de evitar a anquilose; o tratamento com cido ctrico e
alendronato e cido ctrico e fluoreto de sdio no evitou a ocorrncia de
reabsores inflamatrias intensas; o tratamento com cido ctrico e alendronato
apresentou reas mais intensas de reabsoro por substituio que o tratamento
com hipoclorito de sdio e alendronato e no se observou reabsores moderadas
nem intensas no grupo tratado com hipoclorito de sdio e alendronato.
Palavras-chave: Avulso dentria. Reabsoro dentria. Reimplante dentrio.
Alendronato. Fluoreto de sdio.
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Abstract
ABSTRACT
Microscopic analysis of the topical effect of alend ronate and sodium fluoride
on the root surface of extracted and delayed replan ted rats' teeth
The treatment of choice for tooth avulsion is replantation. When this is
done later, the treatment of root surface should be established with the objective to
prevent root resorption. The objective of this research was to compare the topical
effect of solutions of sodium alendronate and sodium fluoride in the treatment of root
surface in delayed tooth replantations of rats teeth. It was used 72 rat maxillary right
central incisors extracted and replanted. In group I, after the dry extra-alveolar period
of 60 minutes, it was done the filling of the root canal with calcium hydroxide paste
(CALEN) and replantation. In the groups II, III and IV, after the dry extra-alveolar
period of 60 minutes, it was proceeded the treatment of the root surface. In the group
II, the teeth were immersed in citric acid solution pH 1.0 for 5 minutes, saline solution
for 5 minutes and sodium fluoride at 2% pH 5.5 for 20 minutes. In the group III, the
teeth were immersed in citric acid solution pH 1.0 for 5 minutes, saline solution for 5
minutes and sodium alendronate at 3.2 mg/l for 10 minutes. In the group IV, the teeth
were immersed in sodium hypochlorite at 1% for 30 minutes, saline solution for 5
minutes and solution of sodium alendronate at 3.2 mg/l for 10 minutes. The root
canals in the groups II, III and IV were filled with calcium hydroxide paste (CALEN)
and replantated. Passed the periods of 30, 90 and 120 days of the replantation, the
animals were killed, samples obtained and processed in the laboratory for
microscopic analysis. The results showed that none of the treatments was able to
avoid ankylosis; treatment with citric acid and alendronate and citric acid and sodium
fluoride did not prevent the occurrence of intense inflammatory resorption, the
treatment with citric acid and alendronate showed more intense areas of replacement
resorption than the treatment with sodium hypochlorite and alendronate, and it was
not observed moderate or intense resorptions in the group treated with sodium
hypochlorite and alendronate.
Key words: Tooth avulsion. Root resorption. Tooth replantation. Alendronate.
Sodium fluoride.
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Lista de Ilustraes
LISTA DE ILUSTRAES
- FIGURAS
Figura 1 - Anti-sepsia da regio anterior da maxila ..................................94
Figura 2 - Sindesmotomia do incisivo superior direito ..............................94
Figura 3 - Luxao e extrao do incisivo superior direito........................94
Figura 4 - Incisivo superior direito extrado () ........................................94
Figura 5 - Instrumentos cirrgicos ............................................................94
Figura 6 - Instrumentos cirrgicos adaptados (parte ativa) ......................94
Figura 7 - Incisivo extrado exposto ao meio ambiente ............................96
Figura 8 - Remoo da polpa, via retrgrada ...........................................96
Figura 9 - Irrigao do canal radicular com soro fisiolgico......................96
Figura 10 - Secagem do canal radicular com cones de papel
esterilizados .............................................................................96
Figura 11 - Preenchimento do canal radicular com pasta de hidrxido
de clcio (CALEN) ..................................................................96
Figura 12 - Reimplante do incisivo superior no alvolo ..............................98
Figura 13 - Incisivo superior devidamente reposicionado...........................98
Figura 14 - Recipientes contendo solues para tratamento da
superfcie radicular: H Hipoclorito de sdio a 1%, S
Soro fisiolgico a 0,9%, A Alendronato de sdio a
3,2mg/l .....................................................................................98
Figura 15 - Luxao da mandbula...........................................................100
Figura 16 - Incisio ao nvel do plano sagital mediano...........................100
Figura 17 - Inciso tangenciando a face distal do molar superior direito
mais posterior.........................................................................100
Figura 18 - Hemimaxila ............................................................................100
Figura 19 - Hemimaxila aps a remoo da pele e tecido muscular
localizado em sua parte externa ............................................100
Figura 20 - Corte longitudinal, tero mdio. Grupo I, 30 dias. rea de
anquilose () e reabsoro por substituio discreta ().
Objetiva 40X...........................................................................113
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Lista de Ilustraes
Figura 21 - Corte longitudinal, tero cervical. Grupo I, 30 dias.
Reabsoro inflamatria discreta (). Objetiva 25X..............113
Figura 22 - Corte transversal, tero cervical. Grupo I, 30 dias. Insero
perpendicular do LP (). Objetiva 25X ...................................113
Figura 23 - Corte transversal, tero mdio. Grupo I, 30 dias. reas
discretas de anquilose () e reabsoro por substituio
(). Objetiva 10X ....................................................................113
Figura 24 - Corte longitudinal, tero apical. Grupo I, 90 dias.
Reabsoro inflamatria e comunicante com clastos no
seu interior (). Objetiva 10X ................................................117
Figura 25 - Corte longitudinal, tero apical. Grupo I, 90 dias.
Reabsoro inflamatria e comunicante com clastos no
seu interior (). Objetiva 25X ................................................117
Figura 26 - Corte transversal, tero mdio. Grupo I, 90 dias. Anquilose
e reabsoro por substituio. Objetiva 2,5X.........................119
Figura 27 - Corte transversal, tero mdio. Grupo I, 90 dias. Anquilose
(). Objetiva 10X ...................................................................119
Figura 28 - Corte transversal, tero mdio. Grupo I, 90 dias.
Reabsoro por substituio discreta a moderada ().
Objetiva 10X...........................................................................119
Figura 29 - Corte transversal, tero mdio. Grupo I, 90 dias.
Ligamento periodontal desarranjado (). Objetiva 25X..........119
Figura 30 - Corte transversal, tero apical. Grupo I, 90 dias.
Reabsoro inflamatria intensa (). Objetiva 10X...............119
Figura 31 - Corte longitudinal, teros cervical e mdio. Grupo I, 120
dias. Anquilose e resbsoro por substituio discreta.
Objetiva 2,5X..........................................................................125
Figura 32 - Corte longitudinal, teros cervical e mdio. Grupo I, 120
dias. Anquilose () e resbsoro por substituio discreta
(). Objetiva 10X ....................................................................125
Figura 33 - Corte longitudinal, tero apical. Grupo I, 120 dias.
Reabsoro inflamatria intensa (). Objetiva 10X...............125
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Lista de Ilustraes
Figura 34 - Corte longitudinal, teros cervical e mdio. Grupo I, 120
dias. Insero paralela do LP (). Objetiva 25X.....................125
Figura 35 - Corte transversal, tero cervical. Grupo II, 30 dias. reas
de anquilose (), reabsoro por substituio () e
inflamatria discretas (). Objetiva 25X................................129
Figura 36 - Corte transversal, tero apical. Grupo II, 30 dias. reas de
anquilose (). Objetiva 10X...................................................129
Figura 37 - Corte longitudinal, tero mdio. Grupo II, 90 dias.
Resbsoro por substituio discreta (). Objetiva 25X.........135
Figura 38 - Corte longitudinal, tero cervical. Grupo II, 90 dias.
Resbsoro inflamatria discreta () com presena de
clastos (). Objetiva 10X.......................................................135
Figura 39 - Corte transversal, tero mdio. Grupo II, 90 dias.
Reabsoro inflamatria intensa e anquilose. Objetiva
2,5X........................................................................................135
Figura 40 - Corte transversal, tero mdio. Grupo II, 90 dias.
Reabsoro inflamatria intensa (), anquilose () e
rebsoro por substituio () discretas. Objetiva 10X ..........135
Figura 41 - Corte transversal, tero apical. Grupo II, 120 dias.
Reabsoro inflamatria intensa comunicante. Objetiva
2,5X........................................................................................139
Figura 42 - Corte transversal, tero apical. Grupo II, 120 dias.
Reabsoro inflamatria intensa comunicante ().
Objetiva 10X...........................................................................139
Figura 43 - Corte longitudinal, tero cervical. Grupo III, 30 dias.
Reabsoro inflamatria discreta (). Objetiva 25X..............145
Figura 44 - Corte transversal, tero mdio. Grupo III, 30 dias. reas de
anquilose (), reabsoro inflamatria () e por
substituio () discretas. Objetiva 10X .................................145
Figura 45 - Corte longitudinal, tero mdio. Grupo III, 90 dias. rea de
anquilose () e reabsoro por substituio discreta ().
Objetiva 10X...........................................................................151
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Lista de Ilustraes
Figura 46 - Corte longitudinal, tero mdio. Grupo III, 90 dias. rea de
reabsoro inflamatria discreta (). Objetiva 10X...............151
Figura 47 - Corte longitudinal, tero apical. Grupo III, 90 dias. rea de
reabsoro inflamatria intensa (). Objetiva 10X................151
Figura 48 - Corte longitudinal, tero apical. Grupo III, 90 dias.
Reabsoro inflamatria intensa () com clastos () no
seu interior. Objetiva 25X.......................................................151
Figura 49 - Corte longitudinal, tero cervical. Grupo III, 120 dias.
Reabsoro inflamatria moderada (). Objetiva 10X..........157
Figura 50 - Corte transversal, tero apical. Grupo III, 120 dias.
Reabsoro por substituio intensa () e anquilose ().
Objetiva 25X...........................................................................157
Figura 51 - Corte transversal, tero cervical. Grupo IV, 30 dias.
Reabsoro inflamatria discreta (). Objetiva 10X..............161
Figura 52 - Corte transversal, tero mdio. Grupo IV, 30 dias. Insero
perpendicular () e paralela () do LP. Objetiva 10X.............161
Figura 53 - Corte longitudinal, tero cervical. Grupo IV, 90 dias.
Reabsoro inflamatria () e por substituio ()
discretas. Objetiva 2,5X .........................................................165
Figura 54 - Corte transversal, tero mdio. Grupo IV, 90 dias.
Anquilose () e reabsoro por substituio discreta ().
Objetiva 10X...........................................................................165
Figura 55 - Corte transversal, tero mdio. Grupo IV, 120 dias.
Anquilose e reabsoro por substituio discreta. Objetiva
2,5X........................................................................................169
Figura 56 - Corte transversal, tero mdio. Grupo IV, 120 dias.
Anquilose () e reabsoro por substituio discreta ().
Objetiva 10X...........................................................................169
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Lista de Ilustraes
- GRFICOS
Grfico 1 - Representao grfica da mdia dos escores atribudos
reabsoro inflamatria, no tero cervical, conforme os
perodos ps-operatrios e os grupos....................................172
Grfico 2 - Representao grfica da mdia dos escores atribudos
reabsoro inflamatria, no tero mdio, conforme os
perodos ps-operatrios e os grupos....................................173
Grfico 3 - Representao grfica da mdia dos escores atribudos
reabsoro inflamatria, no tero apical, conforme os
perodos ps-operatrios e os grupos....................................175
Grfico 4 - Representao grfica da mdia dos escores atribudos
reabsoro por substituio, no tero cervical, conforme os
perodos ps-operatrios e os grupos....................................176
Grfico 5 - Representao grfica da mdia dos escores atribudos
reabsoro por substituio, no tero mdio, conforme os
perodos ps-operatrios e os grupos....................................178
Grfico 6 - Representao grfica da mdia dos escores atribudos
reabsoro por substituio, no tero apical, conforme os
perodos ps-operatrios e os grupos....................................179
Grfico 7 - Representao grfica da mdia dos escores atribudos
anquilose, no tero cervical, conforme os perodos ps-
operatrios e os grupos..........................................................181
Grfico 8 - Representao grfica da mdia dos escores atribudos
anquilose, no tero mdio, conforme os perodos ps-
operatrios e os grupos..........................................................182
Grfico 9 - Representao grfica da mdia dos escores atribudos
anquilose, no tero apical, conforme os perodos ps-
operatrios e os grupos..........................................................184
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Lista de Tabelas
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Distribuio dos fenmenos microscpicos observados
nos cortes longitudinais dos grupos por perodo
experimental e nmero de espcimes ...................................103
Tabela 2 - Distribuio dos fenmenos microscpicos observados
nos cortes transversais dos grupos por perodo
experimental e nmero de espcimes ...................................103
Tabela 3 - Escores atribudos aos espcimes dos grupos conforme os
critrios estabelecidos para a anlise quantitativa, dentro
de cada perodo experimental................................................105
Tabela 4 - Grupo I 30 dias Distribuio dos fenmenos
microscpicos observados nos cortes longitudinais dos
espcimes analisados............................................................111
Tabela 5 - Grupo I 30 dias Distribuio dos fenmenos
microscpicos observados nos cortes transversais dos
espcimes analisados............................................................111
Tabela 6 - Grupo I 90 dias Distribuio dos fenmenos
microscpicos observados nos cortes longitudinais dos
espcimes analisados............................................................116
Tabela 7 - Grupo I 90 dias Distribuio dos fenmenos
microscpicos observados nos cortes transversais dos
espcimes analisados............................................................116
Tabela 8 - Grupo I 120 dias Distribuio dos fenmenos
microscpicos observados nos cortes longitudinais dos
espcimes analisados............................................................123
Tabela 9 - Grupo I 120 dias Distribuio dos fenmenos
microscpicos observados nos cortes transversais dos
espcimes analisados............................................................123
Tabela 10 - Grupo II 30 dias Distribuio dos fenmenos
microscpicos observados nos cortes longitudinais dos
espcimes analisados............................................................128
-
Lista de Tabelas
Tabela 11 - Grupo II 30 dias Distribuio dos fenmenos
microscpicos observados nos cortes transversais dos
espcimes analisados............................................................128
Tabela 12 - Grupo II 90 dias Distribuio dos fenmenos
microscpicos observados nos cortes longitudinais dos
espcimes analisados............................................................132
Tabela 13 - Grupo II 90 dias Distribuio dos fenmenos
microscpicos observados nos cortes transversais dos
espcimes analisados............................................................133
Tabela 14 - Grupo II 120 dias Distribuio dos fenmenos
microscpicos observados nos cortes longitudinais dos
espcimes analisados............................................................138
Tabela 15 - Grupo II 120 dias Distribuio dos fenmenos
microscpicos observados nos cortes transversais dos
espcimes analisados............................................................138
Tabela 16 - Grupo III 30 dias Distribuio dos fenmenos
microscpicos observados nos cortes longitudinais dos
espcimes analisados............................................................143
Tabela 17 - Grupo III 30 dias Distribuio dos fenmenos
microscpicos observados nos cortes transversais dos
espcimes analisados............................................................143
Tabela 18 - Grupo III 90 dias Distribuio dos fenmenos
microscpicos observados nos cortes longitudinais dos
espcimes analisados............................................................149
Tabela 19 - Grupo III 90 dias Distribuio dos fenmenos
microscpicos observados nos cortes transversais dos
espcimes analisados............................................................149
Tabela 20 - Grupo III 120 dias Distribuio dos fenmenos
microscpicos observados nos cortes longitudinais dos
espcimes analisados............................................................155
Tabela 21 - Grupo III 120 dias Distribuio dos fenmenos
microscpicos observados nos cortes transversais dos
espcimes analisados............................................................155
-
Lista de Tabelas
Tabela 22 - Grupo IV 30 dias Distribuio dos fenmenos
microscpicos observados nos cortes longitudinais dos
espcimes analisados............................................................160
Tabela 23 - Grupo IV 30 dias Distribuio dos fenmenos
microscpicos observados nos cortes transversais dos
espcimes analisados............................................................160
Tabela 24 - Grupo IV 90 dias Distribuio dos fenmenos
microscpicos observados nos cortes longitudinais dos
espcimes analisados............................................................164
Tabela 25 - Grupo IV 90 dias Distribuio dos fenmenos
microscpicos observados nos cortes transversais dos
espcimes analisados............................................................164
Tabela 26 - Grupo IV 120 dias Distribuio dos fenmenos
microscpicos observados nos cortes longitudinais dos
espcimes analisados............................................................168
Tabela 27 - Grupo IV 120 dias Distribuio dos fenmenos
microscpicos observados nos cortes transversais dos
espcimes analisados............................................................168
Tabela 28 - Escores atribudos reabsoro inflamatria no tero
cervical dos espcimes analisados perodo de 30 dias.......171
Tabela 29 - Escores atribudos reabsoro inflamatria no tero
cervical dos espcimes analisados perodo de 90 dias.......171
Tabela 30 - Escores atribudos reabsoro inflamatria no tero
cervical dos espcimes analisados perodo de 120 dias.....171
Tabela 31 - Escores atribudos reabsoro inflamatria no tero
mdio dos espcimes analisados perodo de 30 dias.........172
Tabela 32 - Escores atribudos reabsoro inflamatria no tero
mdio dos espcimes analisados perodo de 90 dias.........173
Tabela 33 - Escores atribudos reabsoro inflamatria no tero
mdio dos espcimes analisados perodo de 120 dias.......173
Tabela 34 - Escores atribudos reabsoro inflamatria no tero
apical dos espcimes analisados perodo de 30 dias .........174
-
Lista de Tabelas
Tabela 35 - Escores atribudos reabsoro inflamatria no tero
apical dos espcimes analisados perodo de 90 dias .........174
Tabela 36 - Escores atribudos reabsoro inflamatria no tero
apical dos espcimes analisados perodo de 120 dias .......174
Tabela 37 - Escores atribudos reabsoro por substituio no tero
cervical dos espcimes analisados perodo de 30 dias.......175
Tabela 38 - Escores atribudos reabsoro por substituio no tero
cervical dos espcimes analisados perodo de 90 dias.......176
Tabela 39 - Escores atribudos reabsoro por substituio no tero
cervical dos espcimes analisados perodo de 120 dias.....176
Tabela 40 - Escores atribudos reabsoro por substituio no tero
mdio dos espcimes analisados perodo de 30 dias.........177
Tabela 41 - Escores atribudos reabsoro por substituio no tero
mdio dos espcimes analisados perodo de 90 dias.........177
Tabela 42 - Escores atribudos reabsoro por substituio no tero
mdio dos espcimes analisados perodo de 120 dias.......177
Tabela 43 - Escores atribudos reabsoro por substituio no tero
apical dos espcimes analisados perodo de 30 dias .........178
Tabela 44 - Escores atribudos reabsoro por substituio no tero
apical dos espcimes analisados perodo de 90 dias .........179
Tabela 45 - Escores atribudos reabsoro por substituio no tero
apical dos espcimes analisados perodo de 120 dias .......179
Tabela 46 - Escores atribudos anquilose no tero cervical dos
espcimes analisados perodo de 30 dias ..........................180
Tabela 47 - Escores atribudos anquilose no tero cervical dos
espcimes analisados perodo de 90 dias ..........................180
Tabela 48 - Escores atribudos anquilose no tero cervical dos
espcimes analisados perodo de 120 dias ........................180
Tabela 49 - Escores atribudos anquilose no tero mdio dos
espcimes analisados perodo de 30 dias ..........................181
Tabela 50 - Escores atribudos anquilose no tero mdio dos
espcimes analisados perodo de 90 dias ..........................182
-
Lista de Tabelas
Tabela 51 - Escores atribudos anquilose no tero mdio dos
espcimes analisados perodo de 120 dias ........................182
Tabela 52 - Escores atribudos anquilose no tero apical dos
espcimes analisados perodo de 30 dias ..........................183
Tabela 53 - Escores atribudos anquilose no tero apical dos
espcimes analisados perodo de 90 dias ..........................183
Tabela 54 - Escores atribudos anquilose no tero apical dos
espcimes analisados perodo de 120 dias ........................183
Tabela 55 - Teste de Kruskal-Wallis - comparao entre os quatro
grupos (I, II, III e IV), nos perodos de 30, 90 e 120 dias,
para cada um dos critrios da anlise quantitativa, no tero
cervical ...................................................................................184
Tabela 56 - Teste de Dunn - comparaes individuais entre os quatro
grupos, no perodo de 120 dias, quanto reabsoro
inflamatria no tero cervical..................................................185
Tabela 57 - Teste de Dunn - comparaes individuais entre os quatro
grupos, no perodo de 120 dias, quanto reabsoro por
substituio no tero cervical .................................................185
Tabela 58 - Teste de Kruskal-Wallis - comparao entre os quatro
grupos (I, II, III e IV), nos perodos de 30, 90 e 120 dias,
para cada um dos critrios da anlise quantitativa, no tero
mdio .....................................................................................186
Tabela 59 - Teste de Dunn - comparaes individuais entre os quatro
grupos, no perodo de 120 dias, quanto reabsoro
inflamatria no tero mdio ....................................................186
Tabela 60 - Teste de Kruskal-Wallis - comparao entre os quatro
grupos (I, II, III e IV), nos perodos de 30, 90 e 120 dias,
para cada um dos critrios da anlise quantitativa, no tero
apical......................................................................................186
Tabela 61 - Teste de Dunn - comparaes individuais entre os quatro
grupos, no perodo de 30 dias, quanto reabsoro
inflamatria no tero apical ....................................................187
-
Lista de Tabelas
Tabela 62 - Teste de Dunn - comparaes individuais entre os quatro
grupos, no perodo de 30 dias, quanto anquilose no tero
apical......................................................................................187
Tabela 63 - Teste de Dunn - comparaes individuais entre os quatro
grupos, no perodo de 90 dias, quanto reabsoro
inflamatria no tero apical ....................................................188
Tabela 64 - Teste de Dunn - comparaes individuais entre os quatro
grupos, no perodo de 90 dias, quanto reabsoro por
substituio no tero apical ....................................................188
Tabela 65 - Teste de Dunn - comparaes individuais entre os quatro
grupos, no perodo de 120 dias, quanto reabsoro
inflamatria no tero apical ....................................................189
Tabela 66 - Teste de Dunn - comparaes individuais entre os quatro
grupos, no perodo de 120 dias, quanto reabsoro por
substituio no tero apical ....................................................189
Tabela 67 - Teste de Dunn - comparaes individuais entre os quatro
grupos, no perodo de 120 dias, quanto anquilose no
tero apical.............................................................................190
Tabela 68 - Teste de Kruskal-Wallis - comparao entre os trs
perodos ps-operatrios (30, 90 e 120 dias), nos grupos I,
II, III e IV, para cada um dos critrios da anlise
quantitativa, no tero cervical.................................................190
Tabela 69 - Teste de Kruskal-Wallis - comparao entre os trs
perodos ps-operatrios (30, 90 e 120 dias), nos grupos I,
II, III e IV, para cada um dos critrios da anlise
quantitativa, no tero mdio ...................................................191
Tabela 70 - Teste de Kruskal-Wallis - comparao entre os trs
perodos ps-operatrios (30, 90 e 120 dias), nos grupos I,
II, III e IV, para cada um dos critrios da anlise
quantitativa, no tero apical....................................................191
Tabela 71 - Teste de Dunn - comparaes individuais entre os trs
perodos ps-operatrios do grupo II, quanto reabsoro
por substituio no tero apical..............................................191
-
Lista de Abreviaturas e Siglas
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
BMU Unidade Osteorremodeladora
cm centmetro
D distal
EDTA cido etilenodiaminotetractico
FOB-USP Faculdade de Odontologia de Bauru Universidade de So Paulo
g grama
HBSS Soluo Salina Balanceada de Hank
IADT Associao Internacional de Traumatologia Dentria
kg quilograma
l litro
L lingual
Lo Longitudinais
LP Ligamento Periodontal
Ltda Limitada
M mesial
MG Minas Gerais
mg miligrama
ml mililitro
m micrometro
mOsm miliosmol
n nmero
OMS Organizao Mundial de Sade
p.a. pr-anlise
pH potencial hidrognico
PTH Hormnio paratireoideano
qsp quantidade suficiente para
RJ Rio de Janeiro
S.A. Sociedade Annima
SP So Paulo
Tr Transversais
-
Lista de Smbolos
LISTA DE SMBOLOS
Anquilose
Reabsoro por substituio
Reabsoro Inflamatria
Insero perpendicular do ligamento periodontal
Insero paralela do ligamento periodontal
Clastos
Incisivo superior direito extrado
% Por cento
Marca registrada
# nmero
-
Sumrio
SUMRIO
1 INTRODUO 59
2 REVISO DE LITERATURA 65
2.1 AVULSO E REIMPLANTE DENTRIO 67
2.2 CONSEQNCIAS DO REIMPLANTE 71
2.3 TRATAMENTO DA SUPERFCIE RADICULAR 76
2.4 TERAPUTICA ENDODNTICA 83
3 PROPOSIO 87
4 MATERIAL E MTODOS 91
4.1 ANIMAIS 93
4.2 INTERVENES CIRRGICAS 93
4.3 PERODOS EXPERIMENTAIS E OBTENO DAS PEAS 99
4.4 PROCESSAMENTO LABORATORIAL 101
4.5 FORMA DE ANLISE DOS RESULTADOS 102
4.5.1 Anlise Descritiva 102
4.5.2 Anlise Quantitativa 104
4.5.2.1 Reabsoro inflamatria 104
4.5.2.2 Reabsoro por substituio 104
4.5.2.3 Anquilose 105
4.5.3 Anlise Estatstica 106
5 RESULTADOS 107
5.1 ANLISE DESCRITIVA 109
5.1.1 Grupo I 109
5.1.2 Grupo II 127
5.1.3 Grupo III 141
5.1.4 Grupo IV 159
5.2 ANLISE QUANTITATIVA 171
5.2.1 Reabsoro inflamatria 171
5.2.1.1 Tero cervical 171
5.2.1.2 Tero mdio 172
5.2.1.3 Tero apical 174
-
Sumrio
5.2.2 Reabsoro por substituio 175
5.2.2.1 Tero cervical 175
5.2.2.2 Tero mdio 177
5.2.2.3 Tero apical 178
5.2.3 Anquilose 180
5.2.3.1 Tero cervical 180
5.2.3.2 Tero mdio 181
5.2.3.3 Tero apical 183
5.3 ANLISE ESTATSTICA 184
6 DISCUSSO 193
6.1 DA METODOLOGIA 195
6.2 DOS RESULTADOS 204
7 CONCLUSES 213
REFERNCIAS 217
ANEXO 231
-
11111111 IIIIIIIInnnnnnnnttttttttrrrrrrrroooooooodddddddduuuuuuuuoooooooo
-
1 Introduo
61
1 INTRODUO
As leses traumticas dos dentes anteriores permanentes tm se tornado
cada vez mais freqentes, atingindo principalmente crianas na fase escolar, de 7 a
14 anos (ANDREASEN; ANDREASEN, 1994). Nesta faixa etria as crianas vivem
em intensa atividade fsica e possuem pouca noo do perigo. A prtica de esportes
e outras brincadeiras, aliadas s caractersticas anatmicas peculiares idade,
como protruso fisiolgica dos incisivos centrais superiores, por ocasio da erupo
dos caninos permanentes, predispem, sobremaneira, ao traumatismo dentrio
(JRVINEN, 1979; OIKARINEN; KASSILA, 1987).
As conseqncias desses acidentes vo desde pequenas fraturas
coronrias, at o completo deslocamento do dente do seu alvolo, o que caracteriza
a avulso. Cerca de 16% de todas as leses traumticas dos dentes permanentes
resultam em avulso (ANDREASEN, 1970). O tratamento, nesses casos, o
reposicionamento do dente no alvolo, ou seja, a realizao do reimplante dentrio,
importantssimo para o restabelecimento das suas funes normais (ALEXANDER,
1956; ANDREASEN; ANDREASEN, 1994).
Quando o dente avulsionado reimplantado imediatamente ou
armazenado em meios compatveis para a manuteno da vitalidade das fibras do
ligamento periodontal presentes na raiz, aumentam-se consideravelmente as
chances de sucesso do procedimento executado (ANDERSSON; BODIN, 1990;
ANDREASEN, 1980; ANDREASEN, 1981; ANDREASEN; KRISTERSON, 1981;
ANDREASEN et al., 1995). Assim, os meios midos de conservao como o leite,
por exemplo, favorecem o xito do reimplante dentrio (HAMMARSTRM, et al.,
1986; LINDSKOG; BLOMLF, 1982, PETTIETTE, et al., 1997), enquanto que a
conservao em meio ambiente seco ou em meios imprprios piora
significativamente o prognstico (PETTIETTE, et al., 1997).
Dentre as conseqncias da avulso e seu posterior reimplante est a
reabsoro radicular (ANDREASEN; ANDREASEN, 1994) e seu aparecimento est
na dependncia de alguns fatores como tempo extra-alveolar (ANDREASEN, 1981),
meio de conservao do dente avulsionado (ANDREASEN et al., 1995), j citados,
-
1 Introduo
62
alm da contaminao microbiana (MINKIN; JENNINGS, 1972) e estgio de
formao radicular (ANDREASEN et al., 1995).
No momento do reimplante do elemento dentrio, dependendo do meio
de conservao e do tempo extra-alveolar, condutas diversas podem ser
estabelecidas. O tempo extra-alveolar at quinze minutos torna o prognstico do
reimplante favorvel e somente o tratamento endodntico dever ser institudo
posteriormente (ANDERSSON; BODIN, 1990). Para esses casos o reimplante
considerado imediato. Em contrapartida, passado o perodo de quinze minutos a
seco, se o dente avulsionado no for conservado em meio adequado, o tecido do
ligamento periodontal, presente na superfcie radicular, poder se ressecar e,
conseqentemente, necrosar, tornando o prognstico desfavorvel (ANDREASEN;
KRISTERSON, 1981; OKAMOTO et al., 1995). O reimplante, ento, chamado
tardio e, nesse caso, o tratamento da superfcie radicular dever ser executado,
removendo o ligamento periodontal necrosado (KANNO, 1996; LINDSKOG et al.,
1985; MURAD, 1982), hidratando algum remanescente vivel do ligamento
periodontal e aplicando na superfcie da raiz substncias, com a finalidade de
preservar a estrutura radicular (BJORVATN; MASSLER, 1971; SHULMAM;
GEDALIA; FEINGOLD, 1973; SONODA, 1997). Estas substncias bloqueariam a
ao de clulas reabsortivas (BJORVATN; MASSLER, 1971) e induziriam a
neoformao de cemento (FILLIPI; POHL; VON ARX, 2001; IQBAL; BAMAAS,
2001).
H uma vasta relao dessas substncias na literatura (BJORVATN;
MASSLER, 1971; FILLIPI; POHL; VON ARX, 2001; BRYSON et al., 2003; KANNO,
1996; LINDSKOG et al., 1985; LUSTOSA-PEREIRA et al., 2006; MORI, 2002;
POLSON; PROYE, 1982; SONODA, 1997; SONODA et al., 2000).
De acordo com a American Association of Endodontists (2004) e Flores et
al. (2007), a substncia preconizada para esse tratamento o fluoreto de sdio a
2,0% na qual o dente dever ser imerso por um perodo mnimo de 20 minutos antes
do reimplante. Apesar de atenuar a ocorrncia das reabsores radiculares, o
fluoreto de sdio no capaz de inibir totalmente o seu aparecimento (PANZARINI,
2001; SONODA, 1997).
-
1 Introduo
63
Na odontologia o emprego de bisfosfonatos, mais particularmente o
alendronato, tem revelado resultados experimentalmente satisfatrios no controle
das reabsores dentrias associadas ou no anquilose alveolodentria
(CONSOLARO, 2002). Estudos recentes tm mostrado que o uso tpico do
alendronato no tratamento da superfcie radicular tem reduzido consideravelmente a
ocorrncia de reabsores radiculares (LEVIN et al., 2001; LUSTOSA-PEREIRA et
al., 2006; SOMMERCORN, et al., 2000).
-
22222222 RRRRRRRReeeeeeeevvvvvvvviiiiiiiissssssssoooooooo ddddddddeeeeeeee LLLLLLLLiiiiiiiitttttttteeeeeeeerrrrrrrraaaaaaaattttttttuuuuuuuurrrrrrrraaaaaaaa
-
2 Reviso de Literatura
67
2 REVISO DE LITERATURA
Para melhor compreenso do assunto, a reviso de literatura ser dividida
em tpicos assim relacionados: avulso e reimplante dentrio, conseqncias do
reimplante, tratamento de superfcie radicular e teraputica endodntica.
2.1 AVULSO E REIMPLANTE DENTRIO
Os traumatismos dentrios, de um modo geral, tm sido classificados de
acordo com uma variedade de fatores, tais como etiologia, anatomia, patologia ou
consideraes teraputicas e vo desde pequenas fraturas coronrias, at o
completo deslocamento do dente do seu alvolo, o que caracteriza a avulso
dentria (ANDREASEN; ANDREASEN, em 1994). A classificao adotada por esses
autores segue a Aplicao da Classificao Internacional das Doenas na
Odontologia e Estomatologia da Organizao Mundial de Sade (OMS), porm de
uma forma mais completa, incluindo certos tipos de traumatismos no citados no
sistema da OMS.
A avulso de dentes aps leses traumticas relativamente pouco
freqente, variando de 0,5 a 16% das leses traumticas na dentio permanente e
os principais fatores etiolgicos nessa dentio so as brigas e os esportes
(ANDREASEN, 1970). Os incisivos centrais superiores so os dentes mais
comumente atingidos, ao passo que a mandbula raramente afetada. A idade mais
freqente para ocorrncia da avulso entre 7 e 9 anos de idade, fase esta em que
os incisivos permanentes esto erupcionando. Nesta idade o ligamento periodontal
mais resiliente oferece apenas uma pequena resistncia a uma fora extrusiva
(ANDREASEN et al., 1995; ANDREASEN et al., 1995).
O tratamento, nos casos de avulso, o reimplante dentrio, fundamental
para o restabelecimento do aparelho estomatogntico (ANDREASEN;
ANDREASEN, 1994).
-
2 Reviso de Literatura
68
O reimplante dentrio, definido como o ato de reposicionar o dente em
seu alvolo aps a sua avulso (ALEXANDER, 1956), na maioria das situaes,
mesmo com um prognstico duvidoso, deve ser realizado. O plano de tratamento
definitivo raramente pode ser feito no af do tratamento emergencial. Deve se ter em
mente que o momento do atendimento imediatamente aps o traumatismo,
freqentemente no o ideal para se tomar decises. Posteriormente, aps a
realizao do reimplante dentrio e uma consulta com um especialista, decide-se a
viabilidade de manter o dente reimplantado ou no (ANDREASEN; ANDREASEN,
1994).
O reimplante dentrio tem sido bastante estudado nos ltimos anos. Em
1970, Groper; Bernick analisaram dentes de ces reimplantados variando os tempos
extra-alveolares (0, 10, 15 e 30 minutos; 1, 3, 8 e 24 horas) e concluram que,
quanto maior o tempo extra-alveolar, pior o prognstico para o dente reimplantado e
que, a partir de uma hora, a possibilidade de reparo piorou significantemente.
Andreasen, em 1980, em trabalho semelhante com macacos, comparou dentes
reimplantados aps diferentes tempos extra-alveolares e constatou que aqueles
reimplantados aps 120 minutos apresentaram maiores reas de reabsoro. Em
outro trabalho Andreasen, em 1980, observou tambm que quando os dentes eram
reimplantados imediatamente aps a avulso, as reas de destruio radiculares
eram menores do que aquelas cujos dentes permaneciam mais de 18 minutos fora
do alvolo.
Em 1989, Hammarstrm; Blomlf; Lindskog compararam os diferentes
resultados de dentes de macacos reimplantados aps tempo extra-alveolar a seco
por 15 minutos e 1 hora. Os autores concluram que nos dentes que permaneceram
fora do alvolo por at 15 minutos, as condies para o reparo estavam presentes e
estabeleceram esse tempo como aceitvel para o reimplante. Estudo semelhante foi
realizado em humanos por Andersson; Bodin, em 1990, com 21 dentes que
permaneceram em meio ambiente por at 15 minutos, de modo que a maioria, 15
dentes, apresentou a estrutura radicular preservada.
A literatura tem demonstrado que o fator tempo de extrema importncia
para o sucesso do reimplante dentrio, salientando que at quinze minutos de
permanncia do dente fora do seu alvolo tido como ideal e o reimplante realizado
-
2 Reviso de Literatura
69
dentro desse perodo considerado imediato. No reimplante imediato o prognstico
ser melhor, pois as chances de reparo e de restabelecimento da funo so
significativamente maiores, uma vez que se evitar o ressecamento e,
conseqentemente, a necrose do ligamento periodontal e da polpa dentria. A
preservao da vitalidade dessas clulas, principalmente do ligamento periodontal,
fundamental para o sucesso do reimplante (ANDREASEN et al., 1995; ANDREASEN
et al., 1995; HAMMARSTRM; BLOMLF; LINDSKOG, 1989; LE; WAERHAUG,
1961; NEVINS et al., 1980).
No entanto, na grande maioria das situaes envolvendo a avulso
dentria, os dentes raramente so reimplantados dentro desse intervalo de tempo, j
que os pacientes ou so incapazes de realizarem, eles prprios, o reimplante no
momento do acidente, o que seria o ideal, ou demoram a comparecer ao consultrio
odontolgico para que o profissional o faa. Por isso, um fator a ser considerado o
meio de conservao para o dente avulsionado at que se possa proceder ao
reimplante com o objetivo de manter a vitalidade e, em alguns casos, a viabilidade
das clulas presentes sobre a superfcie radicular pelo maior tempo possvel
(ANDREASEN; ANDREASEN, 1994; ANDREASEN et al., 1995). A vitalidade da
clula pode ser definida como sua capacidade de produzir energia para a
manuteno das funes orgnicas bsicas, enquanto a viabilidade a possibilidade
de multiplicao celular, ou seja, de realizar mitose (LEKIC et al., 1996; PATIL;
DUMSHA; SYDISKIS, 1994).
Muitos meios de conservao j foram testados, sendo que o meio mido
a melhor opo, podendo ser utilizado: gua, soro fisiolgico, saliva, leite e meios
de cultura (BARRETT; KENNY, 1997).
A conservao do dente avulsionado em meio mido j representa um
cuidado que acarretar algum benefcio aps a reimplantao. Oswald; Harrington;
Van Hassel, em 1980, comparando a conservao de dentes avulsionados em saliva
e em meio seco por 90 minutos, observaram melhores resultados naqueles
conservados em meio mido. Os meios secos de armazenamento de dentes
avulsionados, como expostos ao meio ambiente ou embrulhados em pedaos de
papel, so desfavorveis vitalidade e viabilidade do remanescente de tecido
-
2 Reviso de Literatura
70
conjuntivo aderido superfcie radicular, comprometendo o prognstico do
reimplante dentrio.
Lindskog; Blomlf, em 1982, compararam in vitro os efeitos da gua de
torneira, soluo de sucrose, saliva, leite, soluo salina e meio de cultura de tecido.
Foram obtidas culturas de clulas de ligamento periodontal humano e um osmmero
foi utilizado para a anlise da osmolaridade. Os autores observaram melhores
resultados quando da utilizao do meio de cultura de tecido, leite e soluo salina,
onde a osmolaridade variou entre 242-291 mOsm/kg. Os excelentes resultados
apresentados por essas substncias foram devidos principalmente alta
osmolaridade, que mais compatvel com a sobrevivncia das clulas presentes na
superfcie radicular. Quanto saliva, devido sua hipotonicidade e possvel
existncia de bactrias, ela poderia levar morte celular. Hammarstrm et al., em
1986, alertaram que a permanncia do dente avulsionado no leite no dever
exceder a seis horas.
Quanto aos meios de cultura, a soluo salina balanceada de Hank
(HBSS) mostrou-se superior ao leite, uma vez que proporcionou bons resultados
mesmo quando o dente permaneceu em meio extra-alveolar por at 12 horas
(HILTZ; TROPE, 1991). J o Viaspan, usado como meio para armazenamento de
rgos a serem transplantados, mostrou melhores resultados quando comparado
com o HBSS (HILTZ; TROPE, 1991; PETTIETTE et al., 1997).
Assim, os meios de conservao indicados para o armazenamento de
dentes avulsionados at o momento do reimplante, em ordem de preferncia, so:
meios de cultura (Viaspan ou HBSS), leite, soluo salina, saliva e gua (TROPE,
2002).
Alm do tempo extra-alveolar e do meio de conservao utilizado para o
dente avulsionado, deve-se considerar o estgio de formao da raiz. A
reimplantao de dentes com rizognese incompleta sob condies adequadas
pode propiciar a revascularizao pulpar, o que evitaria a sua necrose e levaria a um
prognstico mais favorvel (ANDREASEN et al., 1995).
Outros fatores tambm devem ser avaliados, como a presena de
contaminao microbiana (NISHIOKA et al., 1998), a idade do paciente
-
2 Reviso de Literatura
71
(ANDREASEN et al., 1995; EBELESEDER et al., 1998), o tipo e o tempo de
conteno a ser utilizada aps o reimplante dentrio (COCCIA, 1980).
2.2 CONSEQNCIAS DO REIMPLANTE
A patologia do reimplante dentrio pode ser dividida em reaes pulpares e
reaes periodontais. Tanto a polpa quanto o ligamento periodontal sofrem danos
extensos quando avulsionados e as reaes de reparo dependem do perodo e da
manipulao extra-alveolar, bem como do meio utilizado para a conservao do dente
avulsionado at o momento do reimplante (ANDREASEN; ANDREASEN, 1994).
O processo de reparo aps o reimplante tem sido objeto de estudo em
numerosos experimentos usando ratos (NISHIOKA et al., 1998; OKAMOTO;
OKAMOTO, 1995; OKAMOTO; RUSSO, 1973; PANZARINI, 2001; RENON, 1999),
ces (BENATTI NETO, 1984; MURAD, 1982; PERCINOTO, 1986; SONODA, 1997;
TROPE et al., 1992), macacos (ANDREASEN, 1980; ANDREASEN, 1980;
ANDREASEN, 1980; ANDREASEN, 1981; ANDREASEN, 1981; ANDREASEN,
1981; CAFFESSE; NASJLETI; CASTELLI, 1977) e humanos (ALEXANDER, 1956;
ANDERSSON; BODIN, 1990; ANDREASEN; HJORTING-HANSEN, 1966;
ANDREASEN; HJORTING-HANSEN, 1966; ANDREASEN et al., 1995;
ANDREASEN et al., 1995; ANDREASEN et al., 1995). A expectativa que haja o
restabelecimento da funo do dente reimplantado, entretanto situaes adversas
podem ocorrer, como a anquilose e as reabsores radiculares (ANDREASEN,
1985; ANDREASEN, 1992; ANDREASEN; ANDREASEN, 1994; ANDREASEN;
HJORTING-HANSEN, 1966; CAFFESSE; NASJLETI; CASTELLI, 1977).
Em 1966, Andreasen; Hjorting-Hansen, em dois trabalhos seqenciais,
analisaram clnica, radiogrfica e microscopicamente dentes humanos
reimplantados. Os resultados incluram, desde dentes com a raiz ntegra, at dentes
com grandes lacunas de reabsoro, bem como anquilose, formao de epitlio
juncional longo e reparo do ligamento periodontal.
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2 Reviso de Literatura
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Em um trabalho de reimplante de dentes realizado em macacos,
Caffesse; Nasjleti; Castelli, em 1977, avaliaram os eventos ocorridos em um perodo
de tempo maior. Aps 2 anos, os autores observaram presena de fibras de tecido
conjuntivo paralelas ao dente, anquilose, reabsoro radicular lateral e apical e
algumas reas de reparo. Aos 3 e 4 anos, verificaram extensas reas de reabsoro
dentinria, algumas com comunicao com o canal radicular e quase ausncia de
reas reparadas.
Dessa forma, a anquilose e as reabsores em diferentes tipos so as
principais complicaes que ocorrem em dentes avulsionados e reimplantados.
Ao contrrio do osso que sofre reabsoro e aposio como um processo
de remodelamento contnuo, as razes dos dentes permanentes no apresentam
esse mecanismo. A reabsoro dos dentes decduos durante a exfoliao
considerada fisiolgica (HAMMARSTRM; LINDSKOG, 1985).
As reabsores dentrias vm sendo objeto de estudo por vrios autores
e, dessa forma, recebem classificaes variadas. A reabsoro radicular externa,
segundo Andreasen; Hjorting-Hansen, 1966, pode ser dividida em trs tipos:
reabsoro superficial, reabsoro inflamatria e reabsoro por substituio. Esta
classificao tambm aceita por outros autores (ANDREASEN, 1985;
ANDREASEN; ANDREASEN, 1992; HAMMARSTM et al., 1986):
Reabsoro radicular superficial: definida como um conjunto de
pequenas cavidades superficiais restritas ao cemento. So vistas precocemente,
geralmente uma semana aps o reimplante (ANDREASEN, 1980). No havendo
contaminao ou reao inflamatria persistente, entram em processo de reparo pela
neoformao de cemento que, depositado naquelas cavidades, restabelecem o
contorno radicular (ANDREASEN; ANDREASEN, 1994). Quando essas lacunas se
comunicam com reas inflamadas ou contaminadas pelos produtos de necrose tecidual
e bactrias, podem evoluir para reabsoro inflamatria (ANDREASEN, 1981).
Reabsoro radicular inflamatria: pode ser resultado de necrose do
ligamento periodontal, oriunda de seu ressecamento (ANDREASEN, 1980). A
reabsoro de superfcie, representada por reas desprovidas de cemento, perde
seu carter transitrio cedendo lugar reabsoro do tipo inflamatria em dentes
com necrose pulpar instalada e contaminao bacteriana, que so estmulos
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necessrios para a sua progresso. Em alguns casos as lacunas de reabsoro so
to profundas que podem se comunicar com o canal radicular (ANDREASEN;
ANDREASEN, 1994; BARRETT; KENNY, 1997; HAMMARSTM et al., 1986; NE;
WITHERSPOON; GUTMANN, 1999; TRONSTAD, 1988).
Reabsoro radicular por substituio: desencadeada aps a
anquilose dentria e seu mecanismo consiste na substituio progressiva de toda a
estrutura radicular por tecido sseo (ANDREASEN; ANDREASEN, 1994; BARRETT;
KENNY, 1997; HAMMARSTM et al., 1986; NE; WITHERSPOON; GUTMANN,
1999; TRONSTAD, 1988).
Quando um dente avulsionado reimplantado depois de prolongado
armazenamento em meio extrabucal a seco (ANDREASEN, 1980) ou meio imprprio
(ANDREASEN, 1981; BLOMLF et al., 1983; CVEK; GRANATH; HOLLENDER,
1974), pode ocorrer a anquilose alveolodentria. Esse evento se caracteriza pelo
contato direto do dente com o osso alveolar devido perda parcial ou completa do
ligamento periodontal havendo, desse modo, ausncia de articulao entre o dente e
o osso alveolar (ANDERSSON et al., 1984; ANDREASEN, 1985; HAMMARSTM;
LINDSKOG, 1992; NE; WITHERSPOON; GUTMANN, 1999; TRONSTAD, 1988).
Quando ocorre a necrose do ligamento periodontal, o osso neoformado ocupa o local
deste e une-se, assim, raiz (BARRETT; KENNY, 1997; HAMMARSTM et al., 1986;
LINDSKOG et al., 1985; NE; WITHERSPOON; GUTMANN, 1999). Alguns autores
descreveram, h algum tempo, a anquilose como sendo semelhante reabsoro por
substituio (ANDREASEN, 1985). Os eventos, conforme Hammarstrm; Blomlf;
Lindskog, 1989 e Tronstad, 1988, so diferentes, uma vez que a anquilose consiste
apenas na unio do osso com raiz pela perda do ligamento periodontal, enquanto que
a reabsoro por substituio, conseqncia de danos substanciais ao ligamento
periodontal e cemento, caracteriza-se pela neoformao ssea em reas de
reabsoro de dentina (HAMMARSTRM; BLOMLF; LINDSKOG, 1989).
Clinicamente, o dente anquilosado no tem mobilidade, pode apresentar-
se em infra-ocluso e, sob percusso, ter um som metlico (NE; WITHERSPOON;
GUTMANN, 1999). A identificao da anquilose, radiograficamente, difcil, mas a
ausncia do espao do ligamento periodontal pode ser uma das evidncias
(ANDERSSON et al., 1984). O dente anquilosado pode assim permanecer por
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tempo indeterminado, contudo, na maioria das vezes, o osso passa a reconhecer o
elemento dentrio como prprio, incorporando-o ao seu processo de remodelao
contnua e substituindo-o totalmente por tecido sseo (ANDERSSON et al., 1984;
HAMMARSTRM; BLOMLF; LINDSKOG, 1989; TRONSTAD, 1988).
As reabsores dos dentes permanentes devem ser consideradas
invariavelmente patolgicas, uma vez que se caracteriza pela ausncia de
renovao dos tecidos dentrios mineralizados ao contrrio do que acontece no
tecido sseo, cuja renovao se faz constantemente, ou seja, fisiolgica
(CONSOLARO, 2002).
Devido semelhana entre a morfologia, as propriedades enzimticas e a
funo das clulas que reabsorvem dentina, cemento e osso, pode-se considerar que
os processos de reabsoro dentria e ssea so semelhantes (HAMMARSTM;
LINDSKOG, 1992; NE; WITHERSPOON; GUTMANN, 1999). Assim, ao se
caracterizar a reabsoro ssea, estar-se-ia caracterizando tambm a dentria.
A reabsoro normal ou patolgica dos tecidos mineralizados ocorre pela
ao dos clastos interagindo-se com mediadores liberados localmente pelos
osteoblastos e clulas semelhantes aos macrfagos, que se encontram prximas
aos clastos. Os osteoblastos possuem receptores para mediadores locais e
sistmicos. A este conjunto, clastos, osteoblastos e macrfagos, denominamos
unidade de reabsoro de tecido mineralizado ou unidade osteorremodeladora ou
simplesmente BMU, abreviando-se do ingls bone remodeling unit, responsvel pela
reabsoro de tecido mineralizado (RODAN; MARTIN, 1981).
Os osteoblastos e cementoblastos so clulas responsveis pela formao
do osso e cemento, respectivamente, revestem a superfcie desses tecidos,
preservando sua integridade (RODAN; MARTIN, 1981). Entre aqueles dois tipos de
clulas formadoras de tecido mineralizado, h uma diferena de receptores: os
cementoblastos no possuem receptores para mediadores estimuladores da
reabsoro, em especial o paratormnio (LINDSKOG et al., 1987). Isso talvez
explique porque determinados hormnios como PTH, vitamina D e esterides no
induzem a reabsoro dentria e, tambm, por que os dentes no se remodelam
como o osso (HIDALGO, 2001). A reabsoro radicular tem como pressuposto para o
seu desencadeamento a perda de seu recobrimento pelos cementoblastos, os
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guardies da integridade da superfcie radicular que no permitem ao dente participar
do turnover sseo (HAMMARSTM; BLMLOF; LINDSKOG, 1989).
Os clastos, por outro lado, so clulas envolvidas no processo de
destruio de tecido mineralizado. A diferena estrutural, organizacional e funcional
entre os dentinoclastos, cementoclastos e osteoclastos so insignificantes, ainda
que detectveis (HAMMARSTRN; LINDSKOG, 1985; PIERCE, 1989), por isso
essas clulas podem ser referidas simplesmente como clastos (CONSOLARO,
2002). Apresentam-se como clulas gigantes, multinucleadas (BARON et al., 1993;
HAMMARSTM; LINDSKOG, 1992; NE; WITHERSPOON; GUTMANN, 1999),
medindo cerca de 50 a 100m, formadas a partir da fuso de precursores
mononucleados derivados da medula ssea (ANDREASEN; ANDREASEN, 1992;
BARON et al., 1993; HAMMARSTM; LINDSKOG, 1992; NE; WITHERSPOON;
GUTMANN, 1999; PIERCE, 1989). Seu citoplasma basoflico e granular, com
vacolos de tamanhos variados. So clulas polarizadas, apresentando dois plos:
apical e basolateral. No plo basolateral, esto localizadas as organelas
responsveis pela produo de enzimas e substncias que participam do processo
reabsortivo. J no plo apical, observa-se a zona clara, a zona de selamento e a
borda pregueada ou membrana apical (BARON et al., 1993).
O plo apical est voltado para a superfcie mineralizada a ser
reabsorvida. A zona clara caracterizada por uma rea livre de organelas onde h
somente filamentos de actina, formando tufos perpendiculares ao tecido duro que,
juntamente com a zona de selamento, une-se superfcie a ser reabsorvida
(BARON et al., 1993). O clasto unido ao tecido mineralizado forma um
compartimento de reabsoro tambm denominado lacuna de Howship (BARON et
al., 1993; HAMMARSTM; LINDSKOG, 1992; NE; WITHERSPOON; GUTMANN,
1999).
Quando ocorre uma avulso dentria e posterior reimplante, por exemplo,
instala-se um processo inflamatrio na regio do ligamento periodontal. No exsudato
inflamatrio liberada grande quantidade de produtos como os do cido
araquidnico, citocinas, fatores de crescimento, lipopolissacardeos e xido ntrico.
Todos esses produtos so importantes mediadores locais indutores de osteoclasia.
O principal deles, a plasmina, interage com os osteoblastos liberando a colagenase
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que promove a perda total do osteide aposto na superfcie ssea (PIERCE, 1989).
Assim, os cristais de hidroxiapatita ficam expostos e parecem exercer um efeito
quimiottico para os clastos. Desse modo, a exemplo do tecido sseo, a raiz
desnuda expe uma superfcie mineralizada que tambm tem um efeito quimiottoco
para os clastos. A migrao destes e seu acoplamento na superfcie desnuda da raiz
caracterizam a instalao da BMU (CONSOLARO, 2002).
A atividade dos clastos pode ser paralisada elevando-se o pH do micro-
ambiente referido. Nos procedimentos clnicos, o hidrxido de clcio, na forma de
pasta, levado ao canal radicular com a finalidade de tornar bsico o pH do meio,
de modo que a reabsoro radicular externa inflamatria seja paralisada, permitindo
que o processo de reparo ocorra nas estruturas afetadas pela reabsoro (CVEK,
1973; TRONSTAD, 1988; TRONSTAD et al., 1981).
2.3 TRATAMENTO DA SUPERFCIE RADICULAR
Existem excelentes meios para a conservao de dentes avulsionados
que permitem perodos extra-alveolares bastante prolongados at a realizao do
reimplante, mas pelo fato destes no estarem disponveis no momento do acidente,
sua utilizao torna-se pouco vivel (TROPE, 2002).
Como mencionado anteriormente, no momento da reimplantao do
elemento dentrio, dependendo do meio de conservao e do tempo extra-alveolar,
condutas diversas podem ser estabelecidas. O tempo extra-alveolar at quinze
minutos torna o prognstico do reimplante favorvel e somente o tratamento
endodntico dever ser institudo posteriormente (ANDERSSON; BODIN, 1990).
Para esses casos o reimplante considerado imediato. Em contrapartida, passado o
perodo de quinze minutos a seco, se o dente avulsionado no for conservado em
meio adequado, o tecido do ligamento periodontal, presente na superfcie radicular,
poder se ressecar e, conseqentemente, necrosar, tornando o prognstico
desfavorvel (ANDREASEN; KRISTERSON, 1981; OKAMOTO et al., 1995).
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Aps 60 minutos em meio extra-alveolar a seco o reimplante chamado
tardio (FLORES et al., 2007; TROPE, 2002) e, nesse caso, o tratamento da
superfcie radicular dever ser executado removendo o ligamento periodontal
necrosado, objetivando a preservao da estrutura radicular, inibindo a ao de
clulas reabsortivas (BJORVATN; MASSLER, 1971; KANNO, 1996) e induzindo a
neoformao cementria (FILLIPI; POHL; VON ARX, 2001; IQBAL; BAMAAS, 2001).
Dentes avulsionados que foram mantidos a seco por perodos superiores
a duas horas tm chance de reimplante com sucesso inferior a 1% (LINDSKOG et
al., 1985). Para os casos onde se pode presumir que o ligamento periodontal est
necrosado, tem-se sugerido o tratamento da superfcie radicular com diversas
substncias para tentar inibir a reabsoro radicular e melhorar o prognstico dos
dentes avulsionados e reimplantados, tais como formalina, lcool, gua aquecida
(BUTCHER; VIDAIR, 1955), cido ctrico (ESCOBAR, 1997; PERCINOTO, 1986;
POLSON; PROYE, 1982), fluoretos (BJORVATN; MASSLER, 1971; SHULMAM;
GEDALIA; FEINGOLD, 1973; SONODA, 1997), enzimas (NEVINS et al., 1980),
soluo de hidrxido de clcio (ISOLAN; PERRI DE CAVALHO, 1989), antibiticos
locais e/ou sistmicos (BRYSON et al., 2003; SAE-LIM et al., 1998), antiinflamatrios
(KEUM et al., 2003), hipoclorito de sdio (KANNO, 1996; LINDSKOG et al., 1985;
SONODA et al., 2000), protena derivada da matriz do esmalte (FILLIPI; POHL; VON
ARX, 2001; IQBAL; BAMAAS, 2001) e os bisfosfonatos (LEVIN et al., 2001;
LIEWEHR et al., 1995; LUSTOSA-PEREIRA et al., 2006).
A importncia ou no da presena do ligamento periodontal e da
vitalidade de suas clulas para o reimplante foi estudada por Le; Waerhaug, em
1961, em dentes de ces e macacos. Trs grupos foram avaliados: dentes sem
ligamento periodontal, dentes com ligamento necrosado e dentes com ligamento
vital. Os resultados microscpicos demonstraram a importncia da vitalidade das
clulas do ligamento periodontal cementrio para a ocorrncia do reparo.
Nesse sentido, Andreasen, em 1981 mostrou que, quando clulas
necrosadas do ligamento periodontal estavam presentes no momento do reimplante,
havia o desenvolvimento da reabsoro radicular. Andreasen; Kristerson, em 1981,
comprovaram que quando o reimplante realizado com o ligamento periodontal sem
vitalidade, pode ocorrer a sua substituio por tecido sseo, instalando-se a
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anquilose e a reabsoro por substituio. Desse modo, Okamoto et al., em 1995,
em um trabalho realizado em ratos, comprovaram que a preservao do ligamento
periodontal sem vitalidade, no momento do reimplante, um fator prejudicial ao
reparo e, portanto, o mesmo dever ser removido.
A anlise de Polson; Proye, em 1982, em dentes de macacos
reimplantados aps raspagem ou tratamento da superfcie radicular com cido
ctrico por 3 minutos demonstrou que, nos dentes reimplantados com a superfcie
radicular raspada, houve migrao do epitlio gengival sobre a superfcie radicular, o
que no foi visto no grupo onde se utilizou o cido ctrico. Nakane; Kameyama, em
1987, tambm mostraram que a raspagem mecnica da superfcie radicular em
dentes de ratos levaria ao desenvolvimento de reabsores radiculares. Em 1994,
Blomlf; Lindskog, avaliando 24 dentes de macacos como modelo experimental,
comprovaram que a remoo do ligamento periodontal e do cemento provocou a
ocorrncia de anquilose e reabsoro radicular.
Percinoto, em 1986, tambm testou o efeito do cido ctrico no tratamento
da reabsoro radicular e verificou que dentes de ces imersos em hipoclorito de
sdio a 5% por 1 hora e, em seguida, tratados com cido ctrico a 10% por 1 minuto,
mostraram neoformao cementria, reinsero de fibras e pouca ocorrncia de
anquilose. Em contrapartida, em dentes onde se utilizou apenas o hipoclorito de
sdio os eventos reabsortivos foram bastante severos.
Em concordncia com Percinoto, 1996, Escobar, em 1997, observou que
quando se utilizou o cido ctrico a 10% aps o uso do hipoclorito de sdio a 5%,
poucas reas de reabsoro foram observadas.
Trope, em 2002, num trabalho de reviso de literatura reafirmou as
diretrizes para o tratamento do dente avulsionado. Para dentes com perodo extra-
alveolar a seco superior a 60 minutos, recomendou a utilizao do cido ctrico por 5
minutos para remoo do ligamento periodontal e, em seguida, a imerso do dente
em fluoreto de estanho a 2% por 5 minutos e posterior reimplante.
O efeito do hipoclorito de sdio a 1% em dentes de ratos avulsionados e
reimplantados foi avaliado por Kanno, em 1996. Para isso, os dentes foram mantidos
em meio ambiente seco por 30 minutos e divididos em dois grupos: um teve a
superfcie radicular tratada com aquela substncia, enquanto que o outro grupo no
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recebeu nenhum tratamento. Os resultados demonstraram que as razes dos dentes
tratados com hipoclorito de sdio a 1% apresentaram-se encapsuladas nos perodos
mais curtos enquanto que no grupo sem tratamento foram observadas anquilose,
reabsoro por substituio e algumas reas de ligamento periodontal neoformado.
Renon, em 1999, comparou o efeito de trs tratamentos diferentes para a
superfcie radicular de dentes de ratos, avulsionados e reimplantados. Aps
exposio da superfcie radicular por 15 minutos em meio ambiente, os dentes foram
divididos em trs grupos experimentais antes da realizao do reimplante. No
primeiro, os dentes foram mantidos em soro fisiolgico por 20 minutos. No segundo,
imersos em hipoclorito de sdio a 1% por 20 minutos e, no terceiro, tiveram a
superfcie radicular raspada e tratada por 20 minutos com hipoclorito de sdio a 1%.
Os resultados mostraram que quando o reimplante imediato, somente a hidratao
da superfcie necessria e que a remoo do ligamento periodontal somente com
hipoclorito melhor do que com a raspagem da superfcie radicular, pois no grupo
onde a superfcie radicular foi alisada as reas de reabsoro e anquilose foram
maiores.
O grande nmero de pesquisas sobre o uso do hipoclorito de sdio para a
remoo do ligamento periodontal estimularam Sonoda et al., em 2000, a avaliarem
a utilizao de soluo de hipoclorito de sdio em diferentes concentraes em
dentes avulsionados de ratos. Os dentes, aps a extrao simulando a avulso,
permaneceram por 1 hora em soluo de hipoclorito de sdio nas concentraes de
1%, 2,5%, 5% e 10% e, em seguida, foram reimplantados. Todas as concentraes
foram eficazes para a remoo do ligamento periodontal, porm os autores
concluram que a utilizao das solues a 1% ou 2,5% estava mais bem indicada
para esse fim, por serem menos agressivas aos tecidos.
Buscando avaliar a influncia de diferentes volumes da soluo de
hipoclorito de sdio a 1% para a remoo do ligamento periodontal em dentes de
ratos, Poi et al., em 2001, pesquisaram a eficcia de quatro diferentes volumes
dessa soluo. Os autores utilizaram 10, 20, 50 e 100 ml para a imerso dos dentes
extrados e concluram que quanto maior o volume da soluo, maior a quantidade
de tecido removida, porm os grupos de 50 e 100 ml se comportaram de modo
semelhante.
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Na tentativa de evitar a reabsoro radicular, muitas substncias tm sido
aplicadas sobre a superfcie radicular, associadas ou no com a remoo do
ligamento periodontal.
Um dos primeiros estudos testando o fluoreto de sdio como substncia
para preveno da reabsoro foi realizado em 1968 por Shulman; Kalis; Goldhaber.
Eles imergiram em soluo de fluoreto de sdio, dentes de macacos a serem
reimplantados tardiamente. Os resultados sugeriram que este procedimento poderia
atenuar o processo reabsortivo.
A partir da, outros trabalhos foram realizados para verificar a influncia
benfica do flor no tratamento das reabsores radiculares. Em 1971, Bjorvantn;
Massler realizaram um trabalho onde dentes de ratos reimplantados permaneceram
expostos ao meio ambiente a seco por 30 a 60 minutos e, a seguir, receberam
tratamento de superfcie radicular por 5 minutos, com soluo saturada de fluoreto
estanhoso a 10% pH 2,2. Em outro experimento, citado neste mesmo trabalho, os
dentes foram tratados com fluoreto de sdio a 2% e fluoreto estanhoso a 1%,
tambm por 5 minutos. Concluiu-se que a concentrao de fluoreto estanhoso a 1%
favoreceu o melhor reparo do ligamento periodontal, o que no ocorreu na
concentrao de 10%. Foi observado tambm, em concordncia com o trabalho de
Shulman; Kalis; Goldhaber, em 1968, que a utilizao do flor diminuiu as reas de
reabsoro radicular. Os autores explicaram que poderia haver a formao de
fluorapatita, que mais resistente reabsoro ou que o flor poderia ter efeito
inibitrio na diferenciao dos clastos (BJORVANTN; MASSLER, 1971; SHULMAN;
GEDALIA; FEINGOLD, 1973).
Sonoda, 1997, comparou o efeito do hipoclorito de sdio a 2%, fluoreto de
sdio a 2% ou associao dos dois em dentes de ces que foram avulsionados e
mantidos por 60 minutos em meio ambiente seco. As maiores reas de anquilose
foram observadas no grupo tratado somente com flor. O hipoclorito de sdio
diminuiu, mas no eliminou a reabsoro radicular e a anquilose e no grupo onde se
associou o hipoclorito de sdio a 2% ao fluoreto de sdio a 2%, maior quantidade de
tecido dentrio foi preservada e as reas de anquilose apresentaram-se reduzidas.
Panzarini, em 2001, submeteu dentes de ratos avulsionados ao
tratamento de superfcie radicular com hipoclorito de sdio a 1% seguidos da
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aplicao de fluoreto de sdio a 2% ou soluo de vitamina C, anteriormente ao
reimplante. Foi constatado que tanto o uso do flor quanto da vitamina C no evitou
reas de anquilose e reabsoro por substituio.
Poi et al., em 2007, compararam o efeito tpico da protena derivada da
matriz do esmalte (EMDOGAIN) e do fluoreto de sdio a 2% sobre a superfcie
radicular de ratos reimplantadas tardiamente. Aps a anlise microscpica, os
autores observaram que o uso do EMDOGAIN resultou em reas mais extensas de
anquilose e que nem esta substncia, nem o fluoreto de sdio a 2% foram capazes
de evitar a reabsoro radicular aps o reimplante tardio em ratos.
De acordo com a American Association of Endodontists, em 2004, e
Flores et al., em 2007, que publicaram as diretrizes para o tratamento de dentes
avulsionados recomendadas pela Associao Internacional de Traumatologia
Dentria (IADT), a substncia preconizada para o tratamento da superfcie radicular
o fluoreto de sdio a 2,0%, na qual o dente dever ser imerso por um perodo
mnimo de 20 minutos antes do reimplante a fim de se evitar o surgimento das
indesejveis reabsores radiculares. Apesar de atenuar a ocorrncia das
reabsores radiculares, o fluoreto de sdio no capaz de inibir totalmente o seu
aparecimento (SONODA, 1997; PANZARINI, 2001).
Existe uma grande famlia de compostos bisfosfonatos que vm sendo
usados ou desenvolvidos para o tratamento de doenas sseas. So eles o
alendronato, o clodronato, o EB-1053, o etidronato, o ibandronato, o icandronato, o
neridronato, o olpadronato, o pamidronato, o risedronato, o tiludronato, o YH 529 e o
zoledronato (RODAN, 1998). Dentre eles, o alendronato tem se mostrado muito
eficaz no tratamento clnico da osteoporose, doena de Paget e outras desordens de
reabsoro ssea (KELLER; FLIESLER, 1999; SELBY, 1996), alm de ter tambm
apresentado elevado efeito inibitrio da reabsoro ssea pela inibio dos
osteoclastos (MASARACHIA et al., 1996). Em adio a esse potente efeito inibidor
da reabsoro ssea, alguns estudos tm mostrado tambm efeito direto sobre a
neoformao ssea (IGARASHI et al., 1997; SAHNI et al., 1993; TSUCHIMOTO et
al., 1994; VITTE; FLEISCH, 1996).
Tem sido mostrado que os bisfosfonatos tm um potente efeito inibitrio
da reabsoro ssea pela inibio da atividade dos osteoclastos (MASARACHIA et
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al., 1996). O alendronato, particularmente, age induzindo a apoptose dos
osteoclastos (HUGHES et al., 1995).
O alendronato liga-se aos cristais de hidroxiapatita no osso e se une,
preferencialmente, s superfcies sseas reabsorvidas, particularmente quelas que
esto sofrendo atividade de reabsoro osteoclstica (SELBY, 1996). A afinidade do
alendronato por fosfato de clcio e sua forte ligao hidroxiapatita leva sua
rpida incorporao ao esqueleto (FLEISCH, 1993). Uma vez unido ao osso, o
alendronato retido por prolongados perodos de tempo. Tem sido estimado que o
tempo de vida para elimin-lo do esqueleto em humanos da ordem de dez anos
(KANIS et al., 1995).
O mecanismo de inibio osteoclstica tem sido atribudo a um
decrscimo da atividade osteoclstica com efeitos mnimos (BREUIL et al., 1998);
interferncia dos receptores dos osteoclastos com protenas especficas da matriz
ssea (COLUCCI et al., 1998); produo de um inibidor osteoclstico por
osteoblastos que reduzem o tempo de vida e/ou o nmero de osteoclastos
diferenciados (VITTE; FLEISCH, 1996) e paralisao da reabsoro pela
interferncia com o bordo pregueado dos osteoclastos (SATO et al., 1991).
Apesar dos poucos trabalhos existentes na literatura utilizando-se o
alendronato para tratamento das reabsores radiculares aps reimplante de dentes
avulsionados, foi mostrado que o alendronato age de maneira semelhante ao flor
no tratamento da reabsoro radicular, quando usado topicamente. Os autores
concluram que com o uso do alendronato a preservao radicular foi maior, cerca
de 41% da sua superfcie foi reabsorvida, enquanto que no grupo sem tratamento as
reas de reabsoro chegaram a 73% (LEVIN et al., 2001).
Sommercorn et al., em 2000, investigaram o uso do alendronato na
formao de nova dentina in vitro. pices imaturos de pr-molares e molares foram
mantidos em meio de cultura de tecidos com e sem alendronato por 60 dias. Os
resultados mostraram que o grupo contendo alendronato cresceu 57,15% mais do
que o que no o continha. Os autores concluram que o alendronato foi efetivo na
acelerao da formao de dentina in vitro.
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2 Reviso de Literatura
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Kum et al., em 2003, avaliaram o efeito inibitrio do alendronato e taurine
sobre a diferenciao de osteoclastos induzida por Porphyromonas gingivalis in vitro
e concluram que ambas as substncias apresentam tal capacidade.
Correia; Caldeira; Marques, em 2006, analisaram a citotoxicidade do
alendronato de sdio sobre fibroblastos do ligamento periodontal humano em cultura
celular e demonstraram que a substncia, em contato direto com fibroblastos
humanos, citotxica nas concentraes superiores a 10-6M inibindo, inclusive, o
crescimento celular de forma proporcional ao aumento da sua concentrao.
Lustosa-Pereira et al., em 2006, estudaram o efeito tpico do alendronato
em ratos cujas superfcies radiculares foram tratadas topicamente com o
alendronato e reimplantadas tardiamente. No grupo I, o perodo extra-alveolar foi de
15 minutos e, aps o preenchimento do canal radicular com pasta de hidrxido de
clcio (CALEN), via retrgrada, os dentes foram reimplantados. Nos grupos II e III,
o tempo de permanncia em meio ambiente a seco foi de 30 e 60 minutos,
respectivamente. Nestes grupos, os dentes foram imersos em soluo de hipoclorito
de sdio a 1% por 30 minutos para remoo do ligamento periodontal cementrio,
lavados em soro fisiolgico por 5 minutos e tiveram a superfcie radicular tratada
com soluo de alendronato de sdio a 3,2 mg/l por 10 minutos. Os canais
radiculares foram aspirados e preenchidos com pasta de hidrxido de clcio
(CALEN), via retrgrada e, em seguida, reimplantados. Transcorridos os perodos
de 15, 60 e 90 dias do reimplante, os animais foram mortos, as
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