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UNIVERSIDADE DE LISBOA
FACULDADE DE MEDICINA
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DA MALÁRIA E ADESÃO AO TRATAMENTO EM
MENORES DE CINCO ANOS, MALANJE-ANGOLA, FEVEREIRO-MARÇO DE
2019.
(ESTUDO TRANSVERSAL)
MATEUS FERREIRA ALFREDO GONÇALVES
Orientadora: Profª. Doutora Inês Sófia Morales Salcedo
Coorientadora: Profª Doutora Cristina Maria Moreira Campos Furtado Figueiredo
Dissertação especialmente elaborada para obtenção do grau de Mestre em Epidemiologia da
Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa.
2019
UNIVERSIDADE DE LISBOA
FACULDADE DE MEDICINA
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DA MALÁRIA E ADESÃO AO TRATAMENTO EM
MENORES DE CINCO ANOS, MALANJE-ANGOLA, FEVEREIRO-MARÇO DE
2019.
(ESTUDO TRANSVERSAL)
MATEUS FERREIRA ALFREDO GONÇALVES
Orientadora: Profª. Doutora Inês Sófia Morales Salcedo
Coorientadora: Profª Doutora Cristina Maria Moreira Campos Furtado Figueiredo
Dissertação especialmente elaborada para obtenção do grau de Mestre em Epidemiologia da
Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa.
2019
“A impressão desta dissertação foi aprovada pelo Conselho Científico da
Faculdade de Medicina de Lisboa em reunião de 19 de Novembro de 2019.
“Nascemos sem conhecimento e nenhuma habilidade, por fim somos seres humanos sem conhecimento, mas também com muita oportunidade de conhecimento.
Por isso, é importante salientar que o conhecimento é necessário na vida de um indivíduo. Ter conhecimento resume-se em ter foco, ter disciplina, metas e muita fé.
Escolher profissão que irá ser e se esforçar para retirar o máximo de aprendizado.
Contudo, temos oportunidades de tornar-nos inteligentes a cada dia.
O conhecimento é adquirido com esforço, força e fé. Enfim nunca deixe de buscar conhecimento, conhecimento gera frutos para um futuro melhor”.
(Djalma Baptista)
AGRADECIMENTOS
A realização desta caminhada formativa não seria concretizada sem o apoio de todos que
direta ou indiretamente participaram do mesmo e de forma incondicional prestaram o seu
contributo.
Profundo agradecimento ao altíssimo DEUS Pai todo poderoso, a Ele toda honra e toda glória
é dada porque até aqui tem sido o meu refúgio e fortaleza socorro bem presente na angústia.
Um grande reconhecimento e agradecimento a minha esposa Maria António Carlos (in
memoria) que a sua alma descanse em paz, que muito fez a quando da primeira etapa
formativa (parte curricular), pelo carinho, amor, coragem, dedicação, humildade, as
constantes ausências e muitas orações para que DEUS protegesse a família e infelizmente
nesta última etapa ela partiu para eternidade, a Ela peço que tenha um descanso eterno e que
esteja na destra de DEUS e que dê muita saúde a sua família, saudades de seu esposo e filhos,
descanse em paz mamã.
Aos meus filhos Marcelo Carlos Gonçalves e Mauro Carlos Gonçalves, que sempre
suportaram as constantes ausências do pai, tenho consciência que nunca conseguirei retribuir
este tempo passado.
Efusivamente endereço um grande reconhecimento a minha orientadora, Professora Doutora
Inês Sófia Morales Salcedo e a minha coorientadora Professora Doutora Cristina Furtado que
se têm tornado numa mola impulsionadora para o sucesso e conclusão desta dissertação e que
tanto contribuíram para a minha formação. O meu muito obrigado.
Ao Professor Doutor Eduardo Ekundi Valentim que tem participado de forma direta no
sucesso da minha formação, colocando-me perante desafios importantes para o meu
desenvolvimento pessoal e profissional.
A Professora Doutora Ivett Mullens Ramos pelo apoio e o impulso que tem dado para a
elaboração desta dissertação.
Ao Msc. José Luís Bencomo Atanay, pelo incentivo e as constantes ajuda.
A Direção do Hospital Materno Infantil de Malanje, pela colaboração e autorização da recolha
de dados.
A comissão Científica do Mestrado em Epidemiologia da Faculdade de Medicina da
Universidade de Lisboa, que nunca mediram esforços na transmissão dos seus conhecimentos
e experiências profissionais.
Ao IFA pelo apoio e pelas constantes solicitações e incómodos.
Agradeço aos meus pais, Ferreira Alberto Gonçalves (in memoria) Lectícia Alfredo
Gonçalves pelos ensinamentos e princípios de dignidade, de honestidade e de persistência na
concretização dos nossos objetivos pessoais.
A todos meus colegas o meu agradecimento sincero por tudo que têm feito, pelo cruzar neste
caminho, como amigos e companheiros de uma jornada bem-sucedida.
Ao Instituto Superior Politécnico de Malanje (ISPM), um grande reconhecimento pela
confiança e por terem acreditado em mim neste percurso.
A todos DEUS abençoe.
O MEU MUITO OBRIGADO
RESUMO
A malária é uma doença que ameaça 3,4 mil milhões de pessoas a nível mundial, que vivem
em zonas endémicas, como África, Ásia e América. No que se refere a malária causada por
Plasmodium falciparum em Angola a malária encontra-se espalhada por todo o país sendo
endémica nas 18 províncias, com maior incidência as províncias do norte, cujo tratamento é
baseado em combinações de Artemisinina, é um problema de saúde pública que atrapalha o
desenvolvimento dessa região e que a adesão à terapêutica medicamentosa é um dos
principais fatores que influencia na eficácia do tratamento. O principal objetivo da presente
investigação é descrever o perfil epidemiológico e a adesão ao tratamento dos menores de
cinco anos de idade com diagnóstico clínico de malária em Malanje- Angola no período de
Fevereiro-Março de 2019. Aplicou-se a abordagem quantitativa do método científico de corte
transversal e correlacional em uma amostra não probabilística por conveniência em 150
pacientes com diagnostico de malária e com tratamento antimalárico. Este estudo utiliza
métodos indiretos (autorrelato) para avaliar a adesão ao tratamento com perguntas baseadas
no teste de Morisky-Green-Levine ao final do tratamento. Foi possível observar que 100%
dos pacientes foram infetados pelo Plasmodium falciparum com uma média de idade de 26.56
meses e com um desvio padrão de 10.82, sendo 95 (63,3%) dos pacientes do sexo feminino e
maioritariamente da etnia kimbundo 42.7%. O teste de Morisky-Green-Levine indicou uma
adesão de 41.3%, comparativamente com outros estudos consideramos ser uma adesão
negativa. Os resultados mostraram que não houve diferenças estatísticas significativas o que
requer um estudo mais aprofundado, com uma dimensão amostral maior, necessário à
confirmação da nossa observação. Esperamos que o presente trabalho contribua para
estimular aqueles que iniciam a carreira científica e queiram abraçar o desafio de dedicar seu
trabalho em prol do desenvolvimento de conhecimentos que potencializem o entendimento
apropriado para as inúmeras doenças atualmente negligenciada como a malária.
Palavras-chave: Malária, Epidemiologia, Adesão, Tratamento, Malanje, Angola.
ABSTRACT
Malaria is a disease that threatens 3.4 thousand million people worldwide, living in endemic
areas such as Africa, Asia and America. With regard to malaria caused by Plasmodium
falciparum in Angola, malaria is widespread throughout the country and is endemic in the 18
provinces, with higher incidence in the northern provinces, where treatment is based on
combinations of Artemisinin, It is a health problem which hinders the development of this
region and that adherence to drug therapy is one of the main factors influencing treatment
efficacy. The main objective of the present investigation is to describe the epidemiological
profile and adherence to the treatment of children under five years of age with clinical
diagnosis of malaria in Malanje-Angola from February to March 2019. The quantitative
approach of the scientific method cross-sectional and correlational study in a non-
probabilistic sample for convenience in 150 patients diagnosed with malaria and with
antimalarial treatment. This study uses indirect methods to assess adherence to treatment
with questions based on the Morisky-Green-Levine test at the end of treatment. It was
possible to observe that 100% of the patients were infected by Plasmodium falciparum with a
mean age of 26.56 months and a standard deviation of 10 82, of which 95 (63.3%) were
female and 42.7% were kimbundo. The Morisky-Green-Levine test indicated a 41.3%
adhesion 62 of a total of 150 patients, compared with other studies we considered this to be a
negative adhesion. The results did not show statistically significant differences, which
requires a more detailed study, with a larger sample size, necessary to confirm our
observation.
We hope that the present work will help to stimulate those who start their scientific careers
and want to embrace the challenge of devoting their work to the development of knowledge
that enhances the proper understanding of the many diseases currently neglected such as
malaria.
Keywords: Malaria, Epidemiology, Adherence, Treatment, Malanje, Angola
ÍNDICE
INTRODUÇÃO........................................................................................................................14
HIPÓTESES DE TRABALHO................................................................................................20
OBJECTIVOS: .................................................................................................................... 21
JUSTICATIVA .................................................................................................................... 22
CAPITULO I. FUNDAMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS AO PERFIL
EPIDEMIOLÓGICO DA MALARIA E ADESÃO AO TRATAMENTO EM MENORES DE
CINCO ANOS. .................................................................................................................... 23
1.1 – Antecedentes históricos da malária. .......................................................................... 23
1.1.2 - Histórico da Malária em Angola. ........................................................................ 25
1.2–Epidemiologia da malária, elementos teóricos a considerar. ....................................... 27
1.3 – Morbilidade e mortalidade associada a malária em idade pediátrica.......................... 31
1.4 -Fatores associados a morbi-mortalidade por malária. ................................................. 32
1.5 -Tratamento medicamentoso, adesão ao tratamento. .................................................... 33
1.6- Especificidade de tratamento ao paciente pediátrico com malária................................36
CAPITULO II. METODOLOGIA ........................................................................................ 42
2.1 – Área de estudo. ........................................................................................................ 42
2.2 Desenho do Estudo. .................................................................................................... 43
2.2.1 Variáveis em estudo ............................................................................................. 44
2.2.2 População e Amostra ............................................................................................ 45
2.2.3 Critérios de Inclusão e Exclusão ........................................................................... 45
2.2.4 Métodos de recolha de dados ................................................................................ 45
2.2.5 Métodos Estatísticos ............................................................................................. 46
2.2.6 Processamento, Análises da informação e técnicas a empregar ............................. 46
2.3. Aspetos Éticos............................................................................................................47
CAPITULO III: RESULTADOS. ......................................................................................... 48
3.1 Respostas obtidas no Teste de Morisky-Green-Levine...............................................48
3.2 Caraterização sociodemográficas dos pacientes estudados.........................................49
3.3 Caraterísticas epidemiológicas dos pacientes estudados.............................................51
3.4 Fatores relacionados ao conhecimento sobre a doença...............................................52
3.5 Causas do abandono ao tratamento..............................................................................53
CAPITULO IV: DISCUSSÂO ............................................................................................. 54
CONCLUSÕES ................................................................................................................... 56
RECOMENDAÇÕES .......................................................................................................... 58
APÊNDICES ....................................................................................................................... 67
APÊNDICE 1: Distribuição dos pacientes de acordo o sexo ................................................. 67
APÊNDICE 2: Distribuição dos pacientes de acordo o nível de escolaridade ........................ 67
APÊNDICE 3: Distribuição dos pacientes de acordo a ocupação do cuidador ....................... 68
APÊNDICE 4: Distribuição dos pacientes de acordo a distância do domicílio até ao hospital.
............................................................................................................................................. 68
APÊNDICE 5: Distribuição dos pacientes de acordo a etnia ................................................. 69
APÊNDICE 6: Distribuição dos pacientes de acordo número de malaria adquirida
anteriormente. ...................................................................................................................... 69
APÊNDICE 7: Distribuição dos pacientes de acordo ao cumprimento do tratamento. ........... 70
APÊNDICE A: Solicitação de autorização para recolha de dados...........................................71
APÊNDICE B: Formulário de Consentimento Informado.......................................................72
APÊNDICE C: Questionário....................................................................................................73
ANEXO A: Autorização do Hospital Materno Infantil de Malanje.........................................77
ANEXO B: Aprovação da Comissão de Ética da Faculdade de Medicina de Lisboa..............78
INDICE DE TABELAS
Tabela 1. Protocolo Nacional de tratamento da Malária em crianças com Artemeter em
Ampolas de 80mg e 20mg/ml................................................................................................ 36
Tabela 2. Protocolo Nacional de tratamento da Malária simples com Artemeter +
Lumefantrine........................................................................................................................ 37
Tabela 3. Protocolo Nacional de tratamento da Malária simples com Artesunate +
Amodiaquina........................................................................................................................ 38
Tabela 4. Variáveis consideradas no estudo......................................................................... 44
Tabela 5. Distribuição dos pacientes de acordo com o resultado do Teste de Morisky-Green-
Levine.................................................................................................................................... 48
Tabela 6. Distribuição dos pacientes de acordo as caraterísticas sociodemográficas, segundo
o resultado do Teste de Morisky-Green-Levine.................................................................... 49
Tabela 7. Distribuição dos pacientes de acordo as respostas sobre as variáveis
epidemiológicas, segundo o resultado do Teste de Morisky-Green- Levine........................ .51
Tabela 8. Distribuição dos pacientes de acordo com as respostas sobre os fatores relacionados
ao conhecimento sobre a doença, segundo o resultado do Teste de Morisky-Green-Levine...52
INDICE DE GRÁFICOS
Gráfico 1. Distribuição de frequência quanto ao tipo de medidas profiláticas utilizadas pela
criança................................................................................................................................ 53
INDICE DE FIGURAS
Figura 1. Províncias de Angola.............................................................................. 42
Figura 2. Municípios de Malanje........................................................................... 43
ÍNDICE DE ABREVIATURAS, ACRÓNIMOS E SIGLAS
ACT .......Artemisinina
ADPP…Ajuda de Desenvolvimento de Povo para Povo
AL.......... Artemeter + Lumefantrina
AQ......... Amodiaquina
AS......... Artesunato
CDC...... Centers for Disease Control and Prevention
DHA…. Dihidroartemisina
DDT…. Diclorodifeniltricloroetano
INE…… Instituto Nacional de Estatística
MAS…. Ministério da Saúde de Angola
PNCM... Programa Nacional de Controlo da Malária
PPQ…. Piperaquina
RBM.... Roll Back Malaria
USAID. U.S Agency for International Development
UTIS…. Unidades de Tratamento com Inseticida
VIH/SIDA...Vírus de Imunodeficiência Humana/ Síndrome de Imunodeficiência
Adquirida
WHO.... World Health Organization
14
INTRODUÇÃO
A malária é um problema de saúde de elevada importância, devido a sua alta incidência
mundial e às consequências que traz às pessoas acometidas pela doença, influenciando
significativamente o potencial de desenvolvimento de países, regiões e estados pelos
múltiplos custos que acarreta. Estudos realizados em áreas endémicas estabeleceram
que a malária causa perdas consideráveis para as famílias sob forma de rendimento, os
custos com o tratamento, perda de escolaridade e diminuição de produção agrícola
(Sequeira, 2016; Flessa, 2013).
O relatório da World Health Organization (WHO, 2018) indica a endemicidade da
malária em 90 países de diferentes regiões continentais, nomeadamente África, Ásia do
Pacífico, América e Sudeste Asiático, sendo que 3,4 mil milhões de pessoas apresentam
riscos de contrair a malária por residir em zonas endémicas totalizando 40% da
população mundial, dos 90 países endémicos, 17 pertencem ao Continente Africano,
significando que 92% dos casos de malária ocorreram no continente Africano, 5% no
Sudeste Asiático e 2% nas regiões do Mediterrâneo Oriental (WHO, 2018).
Segundo dados de 2017 verificaram-se 219 milhões de casos de malária e 435 000
mortes por malária em todo o mundo (WHO, 2018).
Dados do relatório da WHO (2018), mostram uma diminuição dos casos de malária a
nível mundial entre 2010 e 2017, um decréscimo na ordem de 18%. A região Sudeste
Asiática continua a ver sua taxa de incidência diminuir de 17 casos da doença por 1000
habitantes em risco em 2010, para 7 em 2017 (uma diminuição de 59%). Todas as
outras regiões não registaram variações de incidência, exceto a região das Américas que
registou um aumento em grande parte devido ao alastramento de transmissão da infeção
no Brasil, Nicarágua e Venezuela.
Em África a taxa de incidência da malária permaneceu em 219 casos por 1000
habitantes em risco pelo segundo ano consecutivo. O maior número dos casos de
malária em 2017, ocorreram na região Africana (92%), seguida da região do Sudeste
Asiático (5%), e nas regiões do Mediterrâneo oriental (2%). Dados estatísticos reportam
que 93% das mortes por malária, ocorreram em África (WHO, 2018).
As estratégias de combate à doença que se tem implementado, com objectivo de
identificar populações de risco, reduzindo os níveis de transmissão da doença e tornar o
sistema de saúde de vários países mais eficientes, tem contribuído significativamente na
15
redução dos casos de malária bem como a taxa de mortalidade observada entre 2010 e
2017 (WHO, 2018).
Sendo uma doença de grande preocupação para a população, a WHO (2018), define a
existência de grupos vulneráveis onde a doença apresenta-se com maior prevalência:
Crianças menores de cinco anos de idade, mulheres grávidas, lactentes, pacientes com
Vírus de Imunodeficiência Humana/ Síndrome de Imunodeficiência Adquirida
(VIH/SIDA), migrantes não imunes bem como populações móveis e viajantes.
Em Angola, a malária está distribuída por todo o país, sendo endémica nas 18
Províncias. Considera-se que as províncias do Norte são as mais afetadas (Cabinda,
Uíge, Zaire, Cuanza Norte, Cuanza Sul Malanje, Lundas Norte e Sul), devido às suas
características geográficas e climáticas, tornando-se na principal causa de morte por
doença em Angola, igualmente de internamentos hospitalares e ausência escolar ou do
trabalho, provocando um impacto negativo na saúde das populações na educação e
economia do País, Plano Nacional de Controlo da Malária (ADPP, 2006; MINSA,
2017).
Em 2017, registaram em Angola 4.500.221 casos de doença e um total de 13.967 mortes
por malária. Ao considerar as estatísticas de mortalidade, o Ministério da Saúde em
Angola, para o ano 2018 reportou dados de 3.007.111 casos e 7.356 mortes. Uma
quebra quase a metade face ao ano anterior (MINSA, 2017).
As crianças menores de cinco anos de idade são as mais vulneráveis, tendo a OMS
estimado que em 2017, representaram cerca de 61% (266.000) óbitos por malária em
todo mundo (WHO, 2018). Ao considerar que a malária aumenta o risco de anemia
ferropénica (52%), síndromes febris, convulsões, hemo-transfusões e mortes nesta
idade, considera-se uma população muito vulnerável de adoecer e morrer por esta causa.
Em Malanje foram notificados em 2018, cerca de 301. 371 casos de malária dos quais
273 863, foram crianças menores de cinco anos de idade e destes casos 391 resultaram
em óbitos ocorridos no mesmo período, neste grupo etário (DPSM, 2018).
Em Angola os dados de morbilidade e mortalidade por malária são recolhidos pelas
unidades de saúde, que igualmente registam a dispensa e consumo de anti-maláricos.
Para monitorizações e avaliações de todos os casos de malária, o Programa Nacional de
Luta Contra a Malária (PNCM), criou um ponto focal nacional, existindo em cada
província um supervisor de controlo da doença (médico ou outro especialista). Em
16
Malanje o ponto focal da malária é responsável pelo apoio institucional em planear,
implementar e desenvolver atividades de prevenção a malária. Os dados devem ser
recolhidos com regularidade a partir dos pontos focais, e depois transmitidos ao nível
nacional por intermédio das províncias (Governo de Angola, 2015).
Dados da Agência dos Estados Unidos para o Desenvolvimento Internacional, (USAID,
2016) revelaram o esforço de Angola no combate à malária, evidenciado pelo aumento
dos serviços de saúde, pela reabilitação e reconstrução de infraestruturas sanitárias,
assim como pelo uso de combinações terapêuticas eficazes. Estas estratégias têm
fornecido informação útil e com impacto positivo na população angolana. Neste sentido,
considera-se que há necessidades de enfocar a atenção a este problema de saúde, por
forma a melhor caraterizar o perfil epidemiológico da doença nesta população e sua
repercussão na qualidade de vida e no estado de saúde dos angolanos (USAID, 2016).
Segundo (Brawley e Culos-Reed, 2000), os termos adherence e compliance têm
significados diferentes: Compliance, pode ser traduzido como obediência, cumprimento
de regras, pressupondo papel passivo do paciente. Adherence, traduzido como aderência
ou adesão, caracteriza a escolha livre das pessoas em adotar ou não certa recomendação,
isto é, concordância autônoma. Ambas terminologias são muito comuns em estudos
observacionais desta natureza, considerando a adesão como uma situação na qual o
paciente compreende a sua condição, os aspetos básicos da doença e a importância da
adesão para melhoria do quadro clínico.
O tratamento é um dos pilares fundamentais para que o controlo da malária seja bem-
sucedido, no entanto em todo mundo um número significativo de doentes abandona ou
não cumpre com as prescrições médicas. Em alguns países de África, bem como no
Equador e Peru, a baixa adesão ao tratamento é uma das principais barreiras encontradas
no combate à malária (Farmer, 1999).
É consensual que a não adesão à terapia medicamentosa da malária é uma das principais
causas de insucesso no tratamento e pode contribuir para a manutenção da cadeia de
transmissão do protozoário, gerando danos para o paciente, família, serviço de saúde,
comunidade específica e até população em geral. Por outro lado, acrescenta-se que a
resistência aos medicamentos e o subsequente aumento dos custos com o tratamento
não pode ser também menosprezados (Farmer, 1999).
17
Outros fatores descritos que influenciam a adesão à terapêutica são a percepção do
paciente e família da gravidade da patologia, o conhecimento sobre o tratamento, a
confiança na prescrição e na equipa de saúde (Leite e Vasconcellos, 2003).
Em Angola, os anti-maláricos autorizados pelo Ministério da Saúde são distribuídos em
todo país de forma gratuita e incluem diversos medicamentos em que os mais utilizados
são as combinações de Coartem, Coarsucam, Quinino e Primaquina. Estes
medicamentos são prescritos de acordo com o tipo de malária diagnosticada e a espécie
de Plasmodium (malária por P. falciparum, P. ovale, P. malariae e P. vivax), em
Angola o P. falciparum é o parasita mais predominante com 99,7% (MINSA, 2005-
2009).
A infeção por P. falciparum é clinicamente silenciosa, refletindo a capacidade
adaptativa dos mecanismos imunológicos em prevenir a doença (Schofield & Grau,
2005). No entanto, em indivíduos não imunes (viajantes e crianças menores de cinco
anos) as infeções são clinicamente mais evidentes e uma minoria destas
aproximadamente 1% podem tornar-se graves ou potencialmente fatais (Mackintosh,
Beeson e Marsh, 2004). A doença pode manifestar-se como síndrome discreto ou como
uma sobreposição de síndromes aparentando múltiplas etiologias. Em caso de morte
pode ocorrer o envolvimento de um simples órgão ou, pelo contrário, este ser
multiorgânico (Weatherall e Cobb, 2001; Schofield e Grau, 2005; Tampuz, Jereb,
Muzlovic e Prablu., 2003).
Os padrões gerais da doença dependem marcadamente da idade e da prévia experiência
imunológica do hospedeiro. Em áreas de alta transmissão da malária o fardo é suportado
sobretudo por latentes e crianças pequenas, com risco de vida, sendo o cenário de
doença fatal dominado clinicamente por quadros de disfunção respiratória (distress
respiratório), malária cerebral (MC) e anemia severa da malária (Weatherall e Cobb,
2001; Tampuz et al, 2003; Rogerson, Grau e Hunt, 2004; Schofield e Grau, 2005;
Crawley, Chuc, Mtove e Nosten, 2010).
No entanto, em áreas de menor transmissão a infeção primária pode ocorrer
tardiamente, na idade adulta. Nestas situações a doença grave traduz-se, com
frequência, por distúrbios adicionais tais como insuficiência renal, edema pulmonar,
choque e icterícia. Alguns estudos reportam como fatores determinantes e principais na
18
doença a dinâmica da transmissão, a idade e as respostas imunológica e genética do
hospedeiro (Weatherall e Cobb, 2001; Schofield e Grau, 2005).
De acordo com OMS, define-se a malária não complicada (não grave), como: malária
sintomática, sem sinais de gravidade ou evidências clínicas ou laboratorial de disfunção
de um ou mais órgãos vitais. Geralmente os sintomas e sinais (febre, astenia, edema)
referido pelo paciente, não permite a tomada de decisões assertivas e ajustadas às
necessidades específicas do paciente durante o atendimento clínico. A doença é
suspeitada clinicamente, principalmente na base da febre ou de história de febre (WHO,
2010a). A malária é uma doença curável se diagnosticada e tratada precoce e
corretamente. No entanto é considerada muitas vezes como uma emergência médica,
sobretudo pela rápida progressão para complicações e morte (Weatherall, 2002; Tampuz
et al., 2003; White, 2003; WHO, 2010a; Crawley et al., 2010). O período de incubação
(tempo que decorre desde a inoculação dos esporozoítos até ao desenvolvimento dos
sintomas) pode ser significativamente prolongado quer, pelo nível de imunidade
adquirida por meio de exposição prévias (White, 2003; Tampuz et al, 2003), como pela
quimioprofilaxia antimalárica ou pela terapêutica supressiva que pode atenuar, mas não
prevenir a doença (Taylor e Strickland, 2000). Dependendo da espécie, pode variar
entre sete a trinta dias (períodos mais curtos são atribuídos a infeções por P. falciparum
e mais longos para P. malariae). Têm sido reportadas algumas exceções (White, 2003),
por exemplo em relação à malária não P. falciparum, período de incubação é
habitualmente mais longo (média 15-16 dias). Nas infeções por P. vivax, o período mais
longo de incubação descrito, foi de 4 a 13 meses (White, 2003; Tampuz et al., 2003).
Nos indivíduos não imunes com infeção por P. falciparum, o período pré-patente
(tempo que decorre entre a inoculação dos esporozoítos e a deteção da parasitemia) é
em média de 10 dias (variando entre 5-10 dias), enquanto o período de inoculação é em
média de 11 dias (6-14 dias) (Tampuz et al., 2003).
A crise febril clássica da malária geralmente associada a infeção por Plasmodium
falciparum raramente se observa, tendo uma duração muito variável de seis a dez horas.
Clínica e tradicionalmente distinguem-se três fases: Fase fria – de início brusco,
caraterizada por calafrios e tremor, Fase quente – correspondente ao início da febre,
acompanhada por cefaleias, vómitos e convulsões, principalmente em crianças, com
uma duração de três a oito horas; finalmente a Fase húmida – caraterizada por sudação
abundante, com temperatura normal ou hipotermia e fadiga. Classicamente refere-se que
19
a periodicidade da febre varia em função da espécie. Assim a febre “terçã” ocorre
sobretudo nas infeções por P. falciparum, P. vivax e P. ovale e a febre “quartã” é
comummente atribuível às infeções por P. malariae. Constituem exceções as infeções
por P. falciparum que podem apresentar febre continua ou muito irregular e sem
periodicidade. A febre é um sintoma muito comum, mais de 92% dos doentes referem
sobretudo os não-imunes (Tampuz et al., 2003).
A OMS, recomenda a avaliação e monitorização da parasitemia dos casos tratados
(WHO, 2010a; WHO, 2010b; White, 2011).
Com a propagação da farmacoresistência, a OMS tem preconizado a utilização das
combinações baseadas na artemisinina como a terapia de primeira linha quer em
situações de malária não complicada/não grave, como em situações de doença grave.
Estas combinações de artemisinina (ACTs), apresentam uma vantagem de 98% da
redução rápida e significativa da biomassa parasitária, a rápida resolução dos sintomas
clínicos, atividades efetivas contra Plasmodium falciparum multirresistente, a
diminuição dos portadores de gametocitos e consequente redução da transmissão.
Apesar de controversa, têm sido relatadas poucas reações adversas e fraca resistência do
parasita com o uso da artemisinina e seus derivados.
Price (1996), referiu como desvantagem da utilização dos ACTs a ausência do efeito
hipnozoiticida quando utilizado em monoterapia (Price, 1996).
20
É neste sentido que surge o presente trabalho, que procurou responder o seguinte problema científico:
Qual é o perfil epidemiológico da malária e a adesão ao tratamento em menores de
cinco anos na província de Malanje-Angola no período Fevereiro-Março de 2019?
HIPÓTESES DE TRABALHO
Dada a escassez de estudos em Angola, sobre o perfil epidemiológico da malária e a
adesão ao tratamento em menores de cinco anos de idade, realizou-se este estudo
observacional, transversal com uma componente analítica.
A. Pretendemos com este estudo, identificar se existia associação entre adesão ao
tratamento e as variáveis sociodemográficas, epidemiológicas e fatores
relacionados ao conhecimento da doença.
H0 [hipótese nula]: Não existe associação entre adesão ao tratamento e as diferentes
variáveis de estudo.
H1 [hipótese alternativa]: Existe associação entre adesão ao tratamento e as
diferentes variáveis de estudo.
21
OBJECTIVOS:
Objetivo geral
Descrever o perfil epidemiológico e a adesão ao tratamento dos menores de cinco anos
de idade com diagnóstico clínico de malária em Malanje-Angola no período de
Fevereiro-Março de 2019.
Objetivos específicos
Ø Caracterizar os casos incidentes de malária em menores de cinco anos que se
dirigem aos serviços de saúde na Província de Malanje-Angola durante o
período em estudo.
Ø Estimar a frequência de adesão ao tratamento da malária na Província de
Malanje-Angola durante o período em estudo.
Ø Identificar as causas associadas ao abandono do tratamento na província de
Malanje-Angola durante o período em estudo.
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JUSTICATIVA
A malária atinge de forma endémica 90 países em todo o mundo. Estes países estão
localizados na faixa intertropical e reúnem, além de condições favoráveis para o
crescimento do vetor, condições precárias de moradias. Milhões de pessoas no mundo
apresentam risco de contrair a doença, a maior parte encontra-se no continente africano
(Brilhante, 2013).
A malária é um grande problema de saúde pública no mundo, pois apresenta alta
incidência e tem influenciado negativamente o desenvolvimento de países, estados e
cidades, pelos altos custos que acarreta (Velasco et al. , 2017).
O estudo da malária tem uma grande importância em países do terceiro mundo, como
países africanos, do Sudeste da Ásia e na Região Amazónica da América do Sul.
No continente africano, ocorre em grandes proporções nas cidades da África Austral
(Angola, Botsuana, Suazilândia, Moçambique, Namíbia, África do Sul, Zâmbia e
Zimbabué) onde o P. falciparum é o mais prevalente (99.7%). A doença ocorre em
regiões cuja as condições ambientais são insatisfatórias. O crescente aumento dos casos
e o aumento das taxas de mortalidade, impulsiona os órgãos de saúde a trabalharem nas
questões de promoção de saúde para prevenção da malária (Reiners, Azevedo, Ricci e
Sousa, 2010).
Após pesquisas bibliográficas realizadas sobre o tema, verificou-se a falta de estudos
referentes a malária em Malanje, tornando como um dos fatores da baixa quantidade de
produção científica nessa área.
Neste sentido, espera-se que este trabalho possa contribuir para o melhor entendimento
do perfil epidemiológico da malária, auxiliando estudos futuros e que possa ser uma
mais valia ímpar no sentido de se promoverem ações de sensibilização no seio dos
responsáveis de saúde pública, e com isto dar um valor acrescido na implementação de
medidas preventivas e profiláticas que incentivem para a continuação ao combate da
malária na população geral e em crianças menores de cinco anos em particular, pois
segundo a OMS estas integram um grupo de risco no que diz respeito à doença, pela sua
vulnerabilidade.
23
CAPITULO I. FUNDAMENTOS TEÓRICOS RELACIONADOS AO PERFIL
EPIDEMIOLÓGICO DA MALARIA E ADESÃO AO TRATAMENTO EM
MENORES DE CINCO ANOS.
O capítulo I, apresenta os fundamentos teóricos relacionados a antecedentes históricos
da entidade. A epidemiologia da Malaria. Ao considerar os, elementos conceptuais
sobre adesão ao tratamento e estatísticas em termos de morbilidade e mortalidade por
malária a nível mundial, em África, em específico em Angola e especificamente em
idade pediátrica. O autor estabelece pontos de contactos dos referentes teóricos que
abordam o objeto de estudo e oferece as considerações a respeito, assim como a
definição de adesão ao tratamento da malária em menores de cinco anos.
1.1 – Antecedentes históricos da malária.
A malária sempre foi desde a antiguidade, um dos principais flagelos da humanidade.
Vários registos sobre prováveis infeções humanas de malária, foram encontrados ao
longo dos tempos em documentos chineses que remontam a 3000 anos a.C. (Biggs e
Brown., 2001; Carter e Mendis, 2002). Textos antigos provenientes do Egipto, da Índia
e da Grécia fazem referência a sintomas como febres intermitentes e até febres
epidémicas mortais (Carter e Mendis, 2002). A doença chegou a ser relacionada com a
punição de deuses e presença de maus espíritos presentes nos pântanos, foi justamente
essa ligação da febre com áreas alagadas que, séculos mais tarde, exatamente no século
XIV, os italianos passaram chamá-la de mal aria (mau ar), pois se acreditava que era
transmitida pelo odores fétidos que emanavam dos pântanos (França, Santos e
Figueroa-villar, 2008; CDC, 2015). Hipócrates foi o primeiro a descartar as superstições
e descreveu detalhadamente os sintomas da malária, distinguindo a febre malárica
intermitente da febre contínua provocada por outras doenças infeciosas e mencionou as
alterações no baço provocadas pela doença. Também relacionou a doença com a época
do ano e os locais que os pacientes frequentavam e onde viviam (CDC, 2015).
No século XVII missionários Jesuítas descobriram que tribos indígenas sul americanas
usavam a casca de uma árvore, Cinchona spp, para o tratamento de febres, o princípio
ativo dessa árvore, a quinina foi isolada em 1820 por Pelletier e Caventou, e manteve-se
a droga de eleição para o tratamento e prevenção da malária durante muito tempo
(Biggs e Brown, 2001).
24
Em 1880 Charles Louis Alphonse Laveran, ao examinar sangue de um paciente que
apresentava febre há 15 dias, verificou a existência de parasitas dentro dos eritrócitos.
Laveran acreditava que só havia uma espécie, oscillariamalariae (CDC, 2016). Esta
descoberta foi, no início alvo de algum ceticismo porque a comunidade científica
acreditava que a malária era causada por uma bactéria, Bacillus malariae, pela sua
descoberta foi-lhe atribuído o prémio Nobel em 1907 (Biggs e Brown, 2001).
Camillo Golgi estabeleceu, em 1886, que havia pelo menos duas formas de doença uma
terçã e outra quartã. Golgi observou que estas produziam diferentes quantidades de
novos parasitas e que a febre coincidia com a rotura dos eritrócitos e libertação dos
parasitas para a corrente sanguínea (CDC, 2016). Em 1890, Giovanni Grassi e
Raimundo Filetti deram o nome P. vivax e P. malariae as duas espécies de parasitas
identificadas. Em 1897, William H. Welch atribuiu o nome Plasmodium falciparum a
espécie responsável pela malária terçã. No mesmo ano Ronaldo Ross demonstrou que
os parasitas podiam ser transmitidos a pacientes infetados por mosquitos. Mais tarde
mostrou que os mosquitos podiam transmitir parasitas da malária entre pássaros. Pela
sua descoberta, Ross, recebeu um Prémio Nobel em 1902. Entre 1898 e 1899, Giovanni
Batista Grassi, Amico Bignami e Giuseppe Bastianelli descreveram o ciclo completo de
desenvolvimento do parasita no Homem e no mosquito. Foi em 1922 que John William
Watson Stephens descreveu a quarta espécie do parasita, Plasmodium ovale (CDC,
2015).
O tratamento alternativo com a quinina surgiu em 1934 quando Hans Andersag
descobriu a cloroquina, mas esta só foi reconhecida como sendo eficaz e segura em
1946 (Biggs e Brown, 2001; CDC, 2015). Paul Muller, em 1939, descobriu as
propriedades inseticidas do Diclorodifeniltricloroetano (DDT), composto este que tinha
sido sintetizado por um estudante de química Othmer Zeidler em 1874 (CDC, 2015).
Após a descoberta da cloroquina foram desenvolvidos o proguanil e a pirimetamina,
tendo sido largamente usados, mas a sua eficácia começou a diminuir durante os anos
50. Em 1960 começaram a ser observadas na Tailândia e Colômbia, resistências a
cloroquina por parte de Plasmodium falciparum, tendo-se gradualmente espalhado para
a maior parte das zonas endémicas (Biggs e Brown, 2001).
O parasita knowlesi teria sido identificado em 1931 em macacos por Robert Knowles e
Biraj Mohan Das Gupta (CDC, 2015; Cox-Singh, 2008). Só em 1965 foi documentada
25
pela primeira vez a infeção por P. knowlesi num homem que se encontrava a viajar pela
Malásia (CDC, 2015). Até há relativamente pouco tempo, pensava-se que a infeção
provocada por este parasita em humanos era rara. No entanto, entre Novembro de 2004
até Março de 2005 foram relatadas 4 mortes na Malásia (Cox-Singh, 2008).
Atualmente, há 90 países que estão em risco para malária, a maioria deles localizados
no continente africano. Estima-se que há nessas regiões aproximadamente 3,4 mil
milhões de pessoas localizadas apenas em 27% da superfície terrestre (Guerra, Snow e
Hay, 2006).
A Organização Mundial da Saúde (OMS), a partir de 1992, foi desenvolvendo
estratégias que culminou em Abril de 2000, com assinatura da Declaração de Chefes de
Estado em Abuja, que orienta para o desenvolvimento de uma iniciativa de fazer recuar
o paludismo no Continente Africano até ao ano 2030. A estratégia teve por meta fazer
com que a malária nos próximos 25 anos deixe de ser um problema de saúde pública
para a África (WHO, 2001-2010).
1.1.2 - Histórico da Malária em Angola.
(Fortes, 2011) no âmbito da sua dissertação de doutoramento, efetuou e apresentou um
levantamento histórico da malária em Angola [pp 33-37] do qual se destacam aqui,
apenas os marcos que consideramos relevantes: A malária é conhecida em Angola desde
a antiguidade, contudo os primeiros registos datam de 1923, altura da realização do 1º
Congresso de Medicina Tropical da África Ocidental, realizado em Luanda, onde a
malária em Angola ocupa um lugar de destaque (Cambournac, Gâmdara, Pena e
Teixeira, 1955a).
1942-1952 – É proposta a estratificação de Angola em três zonas:
• Zona equatorial, englobando a região de Cabinda e dos Bakongos com alta
transmissão durante todo ano;
• Zona Tropical, estendendo-se da bacia do Congo até a província de Benguela;
• Zona Subtropical, correspondente à região sul do país (tendo em conta a
influência climática da Namíbia e do Kalahari) (Cambournac e José, 1955b;
Cambournac, Gâmdara e Pena, 1955c).
26
1955 – 1958 – Cambournac e José (1955b), aproveitou a presença da Missão de
Prospeção de Endemias em Angola que deveria fazer o estudo da incidência e da
distribuição da febre-amarela, para ao mesmo tempo fazer o primeiro inquérito sobre
malária em Angola, realizado em todo o território com exceção de Capelongo, Mulondo
e Vila Salazar. Diversos estudos reportavam a existência, na época de diferenças de
prevalência entre as localidades – na província do Bié a prevalência entre as localidades
variava de 5% a 80%. Inquéritos efetuados revelaram na época uma situação de
transmissão esporádica para a localidade do Lobito e de hipoendemia para a cidade de
Luanda. O parasita dominante era Plasmódium falciparum e a população vetorial tinha a
seguinte distribuição:
a) Complexo Anopheles gambiae com predomínio da espécie An. gambiae em toda a
parte setentrional, An. Melas no Lobito e An. Arabiensis no sul. An. melas na época terá
sido igualmente dominante em Luanda;
b) An. Funestos encontra-se igualmente descrito nos documentos da época juntamente
com o An. nili como vetores dominantes, com referências a An. pharoensis como vetor
secundário.
Os portugueses ensaiavam pela primeira vez a aplicação de inseticidas residuais numa
região bastante limitada no Sul de Angola (Cambournac et al, 1956b-1955c).
1960 – 1970 – Foi elaborado um projeto com o objetivo de organizar equipas de luta
contra a malária nas principais cidades e implementando um projeto-piloto de
erradicação da malária na província de Benguela (centro-sul) com a duração de três
anos.
1975 – 1985 – É proposta a criação do serviço de luta contra a malária a nível nacional.
Ação que deveria contar com o apoio da OMS. Esta situação não foi concretizada,
devido à ascensão de Angola à Independência. Somente em 1984, com o apoio da OMS,
inicia-se a implementação do PNCM e realiza-se o primeiro estudo in vivo e in vitro de
resistência de P. falciparum à cloroquina (Dias, 1985).
1992 – 1999 – Angola subscreve a declaração de Amesterdão que orienta a nova
estratégia mundial. Em 1997 realiza-se a Cimeira dos Chefes de Estado da Organização
de Unidade Africana (OUA). Angola subscreve a iniciativa Africana de Aceleração da
luta contra o paludismo e associa-se a iniciativa Africana contra o paludismo no século
27
XXI. Com o apoio da UNICEF, foi realizado o primeiro estudo específico sobre
conhecimentos, atitudes e práticas (CAP) em relação à malária, na comuna da Funda,
província do Bengo. Este estudo serviu de base à introdução do uso de redes
mosquiteiras tratadas com inseticida, numa iniciativa piloto que se foi generalizando
nos anos seguintes a todas as províncias do país através da criação de Unidades de
Tratamento com Inseticida (UTIS).
1999 – 2002 – Angola subscreveu em Moçambique, a Iniciativa Mundial RBM, tendo
em 2000, no encontro dos Chefes de Estado dos Governos africanos, realizado na
República Federal da Nigéria, subscrito a Declaração de Abuja que resume a iniciativa
RBM. Em 2001 o Governo angolano disponibilizou o primeiro orçamento específico
para um Programa nacional Integrado de Combate as Grandes Endemias, sendo a
malária uma das prioridades, criando em 2002 uma Comissão Nacional de Combate ao
VIH/SIDA, Malária e Tuberculose.
2003 – 2006 – Angola beneficia de financiamento do Fundo Global criado para o
Combate à Malária, VIH/SIDA e Tuberculose, tendo sido reforçado, em 2005, por um
financiamento complementar atribuído pelo Presidente dos E.U.A. George W. Bush e
pelo Banco Mundial.
Em 2006, foi definida nova política de tratamento dos casos não graves de malária, com
a introdução das combinações terapêuticas à base de artemisinina (ACTs) (Fundo
Global de Luta Contra AIDS, 2009).
Em Angola o desenvolvimento dessa estratégia consiste na informação, educação
comunicação, combate as águas estagnadas e luta anti larva, uso de mosquiteiros
impregnados por todas as famílias e principalmente para as crianças e mulheres
grávidas, uso de inseticida em residências, saneamento básico, água potável na
comunidade, recolha do lixo e enterrar e identificação de áreas de risco (Fortes et al,
2006).
1.2–Epidemiologia da malária, elementos teóricos a considerar.
A epidemiologia da malária é muito complexa e pode apresentar variações
consideráveis, mesmo nas áreas geográficas relativamente pequenas. O grau de
endemicidade foi tradicionalmente definido pela OMS, em função das taxas de
28
parasitemia e o índice esplénico, o índice esplénico que corresponde ao percentual de
esplenomegalias em relação ao total de baços palpados (WHO, 2009); Greenwood,
1997; Mouchet, 2004). De acordo com a OMS (1964), citado por Mouchet (2004), as
zonas endémicas têm a seguinte classificação: zonas hipo endémicas, aquelas cujo
índice esplénico é inferior a 10%; meso-endémicas, zonas em que o índice varia entre
11% e 50%; híper endémicas, zonas com índice entre 51% a 75% e holo endémicas,
aquelas em que os índices são superiores a 75% (Mouchet, 2004; Snow, 2005; Snow,
1997; White, 2003).
A malária, conhecida também como paludismo, impaludismo e maleita, é uma doença
infeciosa causada por parasita da classe de Sporozoe da ordem Eucoccidiida, da família
de plasmodidae, pertencendo ao género Plasmodium e do filo apcomplexa, intracelular
obrigatório (Kasper, 2015).
Assim sendo, a malária é uma protozoose dos eritrócitos causada nos humanos por
cinco espécies do género Plasmodium. Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax,
Plasmodium ovale, Plasmodium malariae e Plasmodium Knowlesi transmitida pela
picada do mosquito fêmea do género Anopheles (Camargo, 2008; Cox-Singh, 2008). O
género Plasmodium, o qual pertence a família plasmodidae é caracterizado por
apresentar dois tipos de multiplicação no seu ciclo de vida; uma assexuada e outra
sexuada (Dronamraju e Paolo Arese, 2006). São conhecidas cerca de 156 espécies de
Plasmodium, sendo que 350 espécies de mosquitos do género Anopheles foram
estudadas. Dentre estes, 50 são considerados transmissores da malária com a
nomenclatura de Anopheles gambiae (Camargo, 2008).
O Plasmodium falciparum, é responsável pela febre terçã benigna ou subterçã maligna,
que geralmente está associada a formas severas e fatais da doença com períodos de
incubação de 12 dias aproximadamente (Schofield e Grau, 2005). Este mesmo
Plasmodium é unicamente responsável pela malária cerebral, porque os eritrócitos ficam
aderidos à microvasculatura cerebral dificultando o fluxo sanguíneo normal,
provocando a congestão, o edema, a anoxia até mesmo a morte.
Outros sintomas podem estar presentes, provocados por esta espécie como: falência
renal, disfunção do miocárdio e arritmias, hipoglicemia, disfunção hepática, distúrbio
29
metabólico e icterícia. Quando não há evidências de disfunção de órgãos vitais, a
letalidade é baixa sempre que se prove o tratamento rápido e efetivo.
Nessa linha de pensamento, quando são usados medicamentos inefetivos ou se verifica
atrasos no tratamento principalmente em malária por P. falciparum, a carga de parasitas
continua aumentando e pode desencadear uma malária complicada. O doente pode em
poucas horas progredir a uma doença grave com uma ou mais das seguintes
manifestações: coma, acidoses metabólicas, anemia severa, hipoglicemia, edema agudo
do pulmão (Collins, 2005; Singh, 2004; Kasper, 2015).
O P. vivax, habitualmente não provoca mortalidade e é maioritariamente encontrado nos
países tropicais e de clima temperado, tendo como período de incubação entre 10 a 20
dias. O P. malariae caracteriza-se pela ocorrência de acesso febril a cada 72 horas,
sendo o seu período de incubação entre 12 a 18 dias (Mouchet, 2004).
Os sintomas de infeção por P. vivax, P. ovale e P. malariae são difíceis de serem
distinguidos dos provocados por P. falciparum. Todavia, neste último, os pacientes
podem evoluir rapidamente para malária mais grave, se não forem diagnosticados e
tratados atempadamente. As outras espécies apesar de produzirem uma infeção mais
simples possuem a capacidade de permanecerem latentes e provocarem recaídas anos
mais tarde (Kasper, 2015).
As recaídas de P. vivax e P. ovale podem ocorrer dois a cinco anos após a exposição,
mas normalmente, ocorrem nos primeiros seis meses. Na infeção por P. malariae,
foram descritas recaídas 40 anos após a primoinfeção (Biggs e Brown, 2001).
O P. ovale, apresenta a mesma característica que o P. vivax, é prevalente na maioria dos
países da África Subsariana e endémico nas Filipinas (WHO, 2009). O P. Knowlesi, é
um parasita que se encontra nos macacos e porcos e habitam nas florestas do sudoeste
Asiático (Cox-Singh, 2008).
Os Plasmodium são transmitidos ao homem pela picada do mosquito fêmea do género
Anopheles, que estando infetados ao picar inoculam os esporozoítos, forma infetante do
parasita. A transmissão também pode ocorrer ocasionalmente por inoculação direta de
glóbulos vermelhos infetados por via transfusional, como transmissão vertical de uma
mãe infetada ao feto e em forma casual por objetos perfurantes como agulhas e seringas
30
contaminadas, bem como acidentes de trabalho em pessoal de laboratório ou hospital.
Três dos parasitas causadores da malária, são encontrados exclusivamente em humanos,
P. falciparum, P. vivax e P. ovale. Após a picada, os parasitas chegam ao fígado onde
multiplicam de forma intensa e rápida, entrando na corrente sanguínea e invadindo os
glóbulos vermelhos, começando a destrui-los. A partir desse momento, aparecem os
primeiros sintomas da doença (Kasper, 2015).
No processo de transmissão da malária, é importante atender-se ao período de
incubação, que é o espaço de tempo que decorre entre a picada do mosquito infetado ao
aparecimento dos primeiros sintomas, tendo este período uma duração mínima de 15
dias, na maioria dos casos (Camargo, 2008).
Neste sentido, todo o ser humano é suscetível a malária, mesmo aquelas pessoas que já
a contraíram várias vezes, uma vez que a imunidade induzida pela presença do parasita
nunca confere uma proteção total (CDC, 2010a). Outros relatos indicam que em
situações em que o individuo já apresentou vários episódios da doença, pode ser
verificado um abrandamento dos sintomas (Collins e Jeffery, 2005). Segundo Milner
(2010), afirma que as crianças com idades inferiores aos cinco anos, mulheres grávidas
e adultos sem imunidade, representam os grupos de maior risco em contrair a doença.
As características clínicas da malária dependem da espécie de Plasmodium, do número
de parasitas e do estado imunitário do hospedeiro humano. Geralmente o seu quadro
clínico é caracterizado pelo calafrio, febre e sudoração, cefaleia e complicações
respiratórias (Collins e Jeffery, 2005).
Caso a doença não seja diagnosticada atempadamente e tratada, podem surgir
complicações tais como, desenvolvimento de anemia devido a elevada destruição dos
eritrócitos pelo parasita (Ajuda de Desenvolvimento de Povo para Povo) (ADPP, 2006).
Outros autores realçam que uma vez a infeção progride, pode-se verificar uma
esplenomegalia devido à função de remoção dos eritrócitos parasitados da corrente
sanguínea, bem como pode-se verificar a hepatomegalia em uma menor extensão (Biggs
e Brown, 2001).
Em Angola, a malária constitui um grave problema de saúde pública, atualmente
representando a primeira causa de morbi-mortalidade, absentismo laboral e escolar, no
país mais de três milhões de habitantes estão sob risco de contrair a doença a qual lidera
31
a lista de doenças endémicas nas 18 províncias com possibilidades de surtos epidémicos
em algumas delas, observando-se um aumento da transmissão durante a estação de
chuva com picos entre os meses de Janeiro e Maio. Em Angola as espécies identificadas
são P. falciparum, P. vivax, e P. malariae, sendo o P. falciparum o parasita
predominante, responsável por cerca de 99.7% de todos os casos da malária no país
(Rowe, 2009).
1.3 – Morbilidade e mortalidade associada a malária em idade pediátrica.
A morbi-mortalidade em idade pediátrica relacionada a malária continua preocupar
todos os envolventes nesta luta, uma vez que se verifica que a taxa de morbilidade se
mantém elevada, apesar de registrar uma redução na mortalidade pela doença nesta
idade em 2017 em comparação ao ano 2010. Este grupo é considerado como vulnerável
ao considerar o maior nível de infeção pela malária. Em 2017 representou 61% das
mortes (266.000) em todo mundo. O Relatório da OMS (2018), indica que há poucos
avanços na luta contra malária o que compromete a estratégia de erradicação da doença
em muitos países (WHO, 2018).
Na literatura científica especializada, reporta-se que houve uma diminuição de
mortalidade por esta causa desde o ano 2010 e 2017, influenciado pelo impacto das
ações de controlo da malária, uma melhoria da situação nutricional da população e na
confirmação laboratorial dos diagnósticos. Apesar disto, ainda subsiste a necessidade de
se prestar atenção ao tratamento de casos de malária, seu diagnóstico e mortalidade
intra-hospitalar devido à falta de técnicas suficientes por parte de alguns técnicos na
realização de diagnósticos diferenciais, tornando-se este aspeto um fator de potenciação
da mortalidade intra-hospitalar supostamente por malária (WHO, 2017).
De acordo com a Agency for International Development (USAID, 2016), esforço no
combate à malária foi notável, uma vez que foram aumentados os serviços de saúde, a
reabilitação e reconstrução de infraestruturas sanitárias. Por outra parte o uso de
combinações terapêuticas eficazes que oferecem, cada vez mais garantias e confiança
nos serviços de saúde.
Segundo a Organização Mundial da Saúde (2018), estimou que o impacto da malária na
saúde e no desenvolvimento económico das populações humanas é maior nas regiões
tropicais e subtropicais. No ano 2017, reportou-se 219 milhões de casos e 435 000
mortes por malária a nível mundial, houve 266.000 óbitos em crianças com menos de
32
cinco anos de idade que tiveram a malária como causa. Do total de casos registrados a
nível mundial, 200 milhões (92%) e 403 000 (93%) mortes ocorreram em África onde
99,7% dos casos são devidos ao P. falciparum. Em específico, Angola registou
4.500.221 casos e 13 967 mortes. Entretanto, reduções importantes da taxa de
mortalidade infantil devido à malária vêm acontecendo em vários países, como por
exemplo, no Quénia (O´meara e Lang, 2009; WHO, 2018).
Incrivelmente, 80% das mortes concentraram-se em apenas 17 países de África e Índia,
sete destes países são responsáveis por 53% das mortes por malária em todo mundo, a
saber: Nigéria (19%), República Democrática do Congo (11%), Burkina Faso (6%),
República da Tanzânia (5%), Serra Leoa (4%), Níger (4%) e a Índia com (4%) (OMS,
2008; WHO , 2018).
1.4 -Fatores associados a morbi-mortalidade por malária.
Até ao final do século XIX, as doenças infeciosas parasitárias entre os principais
problemas de saúde pública, sendo responsável por elevadas taxas de mortalidade e
baixa expectativa de vida das populações humanas. Prevalece desta forma diversas
condições que favorecem o processo de transmissão da doença, dentre estes destaca-se:
a fonte de alimentação (humana ou outra), o local de habitação (dentro ou fora das
casas) a altura em que se alimenta e o tempo de vida do mosquito (Capinha, 2009).
Coexistem outros fatores dos quais: condições ambientais que assumem uma grande
importância na transmissão da doença, dentro destes a temperatura. Apesar de uma
elevada resistência a temperaturas elevadas, o comportamento do mosquito é muito
sensível a este fator podendo afetar aspetos como a duração do período de hibernação e
o estímulo a alimentação. Para além de afetar o comportamento do mosquito a
temperatura também condiciona o desenvolvimento do parasita no interior do mosquito
(Weber, 2004; Capinha, 2009). Com o aumento da temperatura, o período de incubação
do parasita diminui tornando-se infecioso mais rapidamente. Por tanto as temperaturas
mais baixas o parasita demora mais tempo a tornar-se infecioso o que pode impedir para
a transmissão já que o tempo de vida do mosquito pode não permitir o desenvolvimento
completo do parasita.
Como exemplo a uma temperatura ambiente de 19ºC, o P. falciparum demora 30 dias
para se desenvolver, fato este que é impeditivo para transmissão pois o mosquito tem
33
um tempo médio de vida inferior, já que o P. vivax a essa temperatura, consegue
completar o seu desenvolvimento em menos de 20 dias, ou seja, em clímas mais
temperados à malária só se vai transmitir em curtos períodos de tempo, quando a
temperatura assim o permitir (Weber, 2004).
A altitude é considerada como um fator dentro das condições ambientais, que influência
a distribuição, ao considerar que a altitude elevada a temperatura é mais baixa,
limitando a transmissão da doença. Por outra parte, a água também é um aspeto
essencial para o desenvolvimento do mosquito. Três das quatro fases do ciclo de vida do
mosquito são exclusivamente aquáticas e têm lugar geralmente em águas paradas
(Gomes, 2011). Vários são os autores que referem que as chuvas aumentam
reprodução dos mosquitos, mas, no entanto, se a precipitação for muito elevada, esses
locais são destruídos resultando numa diminuição do número de mosquito (Weber,
2004; Capinha, 2009; Gomes, 2010; Parente, Sousa e Ribeiro, 2012; Rey, 2001).
Na mesma linha de pensamento, o vento também condiciona a transmissão da malária.
Em noites ventosas as picadas de insetos diminuem consideravelmente devido a
dificuldade de voo do mosquito nestas condições (Webber, 2004). Outros fatores estão
relacionados em boa parte com a falta de saneamento básico, baixo nível de
escolaridade, fatores económicos, adoção de atitudes e comportamentos individuais e
coletivos que propiciam o contacto humano com o vetor (WHO, 2010b).
Na mesma senda, vão existindo outros fatores como o pluviométrico e hidrológico.
Porque a existência de padrões favoráveis de precipitação e a hidrologia do local,
permitem o aumento de habitats de reprodução do mosquito. Há também uma forte
dependência das condições de temperaturas para o desenvolvimento do parasita
(Bomblies, 2012). A relação pode variar de espécie para espécie do vetor. Em situações
de chuvas intensas, a água pode arrastá-los para lugares inadequados, dificultando o seu
crescimento. Mas de forma geral, as chuvas favorecem a multiplicação dos insetos
principalmente quando as precipitações são moderadas, intermitentes e alternadas com
períodos de sol quente (Parente, Sousa e Ribeiro, 2012; Rey, 2001).
1.5 -Tratamento medicamentoso, adesão ao tratamento.
O diagnóstico e tratamento rápido é o meio mais eficaz para prevenir que um caso leve
de malária se converte em uma doença grave e em morte (WHO, 2017).
34
Para que seja garantida a melhoria do paciente infetado, é necessário a administração de
um ou mais fármacos. Os medicamentos são escolhidos pelo médico de acordo com
algumas informações sobre os seguintes aspetos: tipo de Plasmodium infetante, idade
do paciente, histórico de exposição anteriores, gravidez e outros problemas de saúde,
verificados caso a caso. De seguida apresentamos sumarizadamente os principais
medicamentos segundo o nível de utilização, respetivamente as mais utilizadas
atualmente e as de pouca utilização (Freitas, 2017).
Artemeter +Lumefantrina Artesunate+Cloroquina (AS+CQ) Artesunate+Amodiaquina (AS+AQ) Artesunate+Sulfadoxina+Pirimetamina (AS+SP) Artesunate+Mefloquina (AS+MQ)
Medicamentos de pouca utilização Piperaquina+Dihydroartemisinina Piperaquina+Dihydroartemisinina+Trimetoprim Dihydroartemisinina+Piperaquina Dihydroartemisinina+Naftoquina; Artesunate+pironaridina Artesunate+Chlorproguanil+Dapsone
Fonte: Retirado e adaptado de WHO (2010a) e WHO (2010b).
Com a ausência de uma vacina, a quimioterapia continua a ser uma das armas usadas
para reduzir a morbi-mortalidade associada a malária. O tratamento tem como objetivo
atingir o parasita em pontos-chave do seu ciclo evolutivo ou então interromper a
esquizogonia sanguínea que é responsável pelas manifestações clínicas da infeção,
interromper a transmissão do parasita através do impedimento do desenvolvimento das
formas sexuadas (Gomes, 2010).
Segundo (Teixeira, 2001), referiu que o tratamento da malária em Angola foi
padronizado após a criação do protocolo de tratamento da malária, produzido pelo
Ministério da saúde.\
Os principais medicamentos são:
Primaquina: Em comprimidos de 5 e 15 mg de base. Usada para gametocitos de
P. falciparum e hipnozoitos de P. vivax e P. ovale. É contra-indicado para gestantes e
crianças menores de 6 meses, pelo risco de hemólise e em qualquer afeção que
predisponha à granulocitopenia, incluindo artrite reumatoide e lúpus. Pode provocar
35
anorexia, náuseas e vómitos, dores abdominais, fraqueza e mal-estar. As reações mais
graves são para o sistema hematopoiético.
Quinino: Em geral as apresentações orais e injetável contém 500 mg do sal que
correspondem a 325mg da base. Pode ser usado isolado (em locais onde o P. falciparum
ainda não desenvolveu resistência) ou com antibióticos (doxiciclina ou vibramicina).
Pode ser usado em gestantes e crianças pequenas, sempre associada à clindamicina.
Contra-indicações: hipersensibilidade ao tratamento recente com mefloquina. Uma
única dose de mais de 3g pode causar intoxicação grave e potencialmente fatal
precedida por depressão do SNC e convulsões. Tem também cardiotoxicidade.
Mefloquina: Comprimidos de 274mg de sal, correspondendo a 250 mg de base.
Pode ser administrada a gestantes, porém não no primeiro trimestre da gravidez,
os efeitos colaterais mais frequentes são tontura, náuseas, vómitos, diarreia e dor
abdominal. O principal temor é com manifestações psiquiátricas graves. Contra-
indicações: antecedentes de convulsão, história de alergia a mefloquina,
antecedentes de doenças neurológicas ou psiquiátricas, ter recebido tratamento
com mefloquina nos últimos 21 dias e arritmias cardíacas.
Artemisinina e seus derivados: só devem ser usados para P. falciparum e
nunca em monoterapia, na tentativa de não promover mais resistências. Devem
ser associados com clindamicina ou mefloquina. Na maioria dos casos aparecem
mais artesunate (comprimidos de 50mg, cápsulas retais de 50 e 200 mg e frascos
com pó para injeção intravenosa de 60mg) e artemeter (comprimidos de 50 mg e
ampolas de 1ml para injeção intramuscular com 80mg). Nos últimos anos o
Ministério da saúde, divulgou a orientação para o uso de coartem (artemeter
associado ao lumefantrine) como primeira escolha para o P. falciparum não
grave.
Principais esquemas de tratamento utilizado na malária
a) Tratamento das infeções pelo P. vivax ou P. ovale, são feitos com cloroquina em
7 dias.
b) Tratamento das infeções pelo P. vivax ou pelo P. ovale são feitos com
cloroquina em 3 dias e específico em 14 dias (esquema longo).
36
c) Tratamento das infeções pelo P. malariae para todas as idades e das infeções por
P.vivax ou P. ovale em gestantes e crianças com menos de 6 meses, são feitos
com cloroquina em 3 dias.
d) Tratamento das infeções por P. falciparum com a combinação fixa de
artesunate+mefloquina em 3 dias e específico em dose única.
e) Tratamento das infeções por P. falciparum com a combinação fixa de
artemeter+lumefantrina são feitos em 3 dias.
f) Esquema de segunda escolha, recomendado para o tratamento das infeções por
P. falciparum com quinino em 3 dias, doxiciclina em 5 dias e específico no 6º
dia.
1.6 Especificidade de tratamento ao paciente pediátrico com malária:
O tratamento da malária em criança menor de cinco anos compreende o seguinte
protocolo:
Tabela 1: Protocolo Nacional de: Tratamento de Malária em crianças com Artemeter
em Ampolas de 80mgs/ml e 20mgs/ml.
Artemeter 20mgs/ml. Ampola de 1ml
Artemeter 80mgs/ml. Ampola de 1ml
Peso Dose carga 3.2mgs/mgs
Manutenção, 1,6mgs/kgs diário em dose única
Manutenção, 1.6mgs/kg diário em dose única
<3kgs 0.5ml 0.3ml
3<5kgs 0.8ml 0.4ml 5<7kgs 1.2ml 0.6ml 7<10kgs 1.6ml 0.8ml
10<15kgs 2.5ml 1.2ml 15<20kgs 3.2ml 1.6ml 20<30kgs 1.2ml 0.6 ml
30<=39kgs 1.6ml 0.8 ml
O Artemeter de 80mgs não deverá ser usado em bebés com peso menor a 6 kgs por doses serem volumes pequenas que são difíceis de administrar com seringas de 1ml
37
Tabela 2: Protocolo Nacional de: Tratamento da Malária simples (Malária não
complicada) com Artemeter + Lumefantrine 20mg/120 mg (2 doses por dia durante 3
dias).
Idade/Peso
Número de comprimidos
1º dia 2º dia 3º dia
Manhã Noite Manhã Noite Manhã Noite
Artemeter +
Lumefantrine
Primaquina
Comp 15 mg
Artemeter + Lumefantrine
6 m-2 anos
5-14 kg
1 1/2 1 1 1 1 1
3-8 anos
15-24 kg
2 1 2 2 2 2 2
9-14 anos
25-34 kg
3 1 e 1/2 3 3 3 3 3
≥ 15 anos
≥ 35 kg
4 3 4 4 4 4 4
38
Tabela 3: Protocolo Nacional de: Tratamento da Malária simples (Malária não
complicada) com Artesunato+Amodiaquina (ASAQ).
Peso
(kg)
Idade
(Anos)
Formulação
AS+AQ (mg)
Número de comprimidos
DIA 1 DIA 2 DIA 3
<3 Tratar como malária grave
5-<9 <3 25/67,5 mg 1 1 1
9-<18 1-<6 50mg/135mg 1 1 1
18-<36 6-<14 100mg/270mg 1 1 1
≥36 ≥14 100mg/270mg 2 2 2
O autor concorda com tais elementos e reforça que deve-se reavaliar o protocolo de
tratamento da malária pelo fato de muitos medicamentos estarem a criar resistências aos
Plasmodium.
O tratamento é um dos pilares fundamentais para que o controle da doença seja bem-
sucedido. No entanto, em todo mundo um número significativo de pacientes abandona
ou não cumpre com as prescrições dos anti maláricos (Leite e Vasconcelos, 2003).
A sistematização das obras de autores que abordaram o fenómeno do estudo, permitiu o
autor considerar as definições sobre adesão e adesão ao tratamento. O autor teve em
conta os autores como: Brawley e Cullos-Reed, 2000, que definiu a “adesão como
adoção de certa recomendação”.
Rocha, 2008, considera adesão “como obediência, cumprimento de regras/ grau de
concordância entre as recomendações do prestador de cuidados de saúde e o
comportamento do paciente em relação ao regime terapêutico proposto”;
Pereira E. Edna Ishikawa e Cor Fontes, 2011, definem “adesão como escolha livre” o
que indica um posicionamento mais ativo por parte do paciente, ou seja, ele assume sua
39
posição frente ao tratamento sugerido, influenciando dessa forma na eficácia do
tratamento.
Já o autor do estudo, define a “adesão como o cumprimento estrito de todas as medidas
que lhe forem impostas. Sendo este o principal determinante para a efetividade do
tratamento”.
Estabelecimentos de pontos de contacto/regularidades que se põe em manifesto.
- Cumprimento de determinadas regras/medidas.
- Adoção de certas recomendações;
- Escolha livre;
A adesão ao tratamento baseia-se em que pacientes devem receber medicamentos em
doses corretas, por tempo necessário e instruções para sua correta administração. A
adesão contribui a recuperação da saúde do doente e evita o surgimento de resistências
(Pereira et al, 2011).
A Real Academia da Língua Espanhola, define como “união física, pegadura das
coisas” “qualidade de adesão” (Real Academia, 2010). A literatura Inglesa faz menção
aos termos de cumprimentos (compliances) e adesão (adherence) que são de maior uso,
outrossim são utilizados também outros sinónimos tais como: cooperação, colaboração,
aliança terapêutica, seguimento, obediência, observância, adesão e concordância
(Libertad, 2013). Por sua vez, Noguês e colaboradores afirmaram que adesão
compreende dois aspetos: O cumprimento na toma dos medicamentos (quanto a doses e
a forma) e persistência durante o tempo da prescrição (Noguês, Sorli e villar, 2007).
Apesar dos múltiplos conceitos de adesão ao tratamento, uma definição que tem sido
notável a sua aceitação é a proposta por Haynes, que define como “o grau em que a
conduta de um paciente em relação com a toma de medicamentos, o seguimento de uma
dieta ou a modificação de hábitos de vida, coincide com as instruções proporcionadas
pelo médico ou pessoal sanitário (Haynes, 1979).
Outra definição aceite é a de Gil e colaboradores que definem a adesão como o grau de
coincidência entre as orientações médico-sanitárias, não limitando-se as indicações
terapêuticas, de tal forma que inclui assistência a áreas programadas, participação em
40
programas de saúde, busca de cuidados e modificação de estilo de vida” este conceito é
similar ao proposto pela Organização Mundial da Saúde (OMS), que define a adesão a
terapêutica como o grau em que o comportamento de uma pessoa, tomar os
medicamentos, seguir um regime alimentário e executar trocas do modo de vida (WHO,
2004).
O uso racional dos medicamentos é um elemento importante na gestão do subministro,
por tanto devem descrever as estratégias para promover o inicio da adesão e o
cumprimento do tratamento (exemplo: o uso de medicamentos de combinações em
doses fixas, formas farmacêuticas que se administram uma só vez ao dia, educação e
apoio dos pais, duração do tratamento entre outros (Llanos, Zavalaga, Cotrina e
Campana, 2001).
Fatores associados a uma boa prescrição, dispensação e educação ao paciente são
reconhecidos como elementos essenciais para uma adesão ao tratamento anti maláricos,
a adesão dos pacientes é um fator determinante da resposta terapêutica aos anti
maláricos (Quingjun, 2002).
Com base na iniciativa para o controlo da malária definida pela Organização Mundial
da Saúde, foi elaborada uma análise situacional que tem permitido documentar
problemas no acesso e uso de medicamentos. Se tem promovido práticas para melhorar
a adesão ao tratamento, assim como se tem desenvolvido e implementado protocolos
para estudar o uso dos medicamentos e adesão ao tratamento contando sempre com o
apoio e iniciativas nacionais para melhorar as práticas de prescrição e dispensação
(WHO, 2010a).
Vários fatores são identificados como a base para a adesão ao tratamento, dentre estes
destacamos: a confiança na efetividade dos medicamentos, o conhecimento sobre a
doença e o risco de apresentar complicações, medicamentos de fácil administração e
curta duração, tratamento gratuito e a participação dos promotores de saúde (Freitas,
Chaves, Wanmnmacher e Castro, 2007).
Muitos fatores associados a uma baixa adesão ao tratamento anti malárico, são
amplamente descritos, entre os quais estão: Os relacionados a pacientes-serviço de
saúde, socioeconómico e culturais (Freitas et al., 2007). Expertos tem concluído que o
comportamento do paciente é o vínculo mais crítico entre o regime prescrito e os
41
resultados do tratamento pelo que uma correta prescrição e dispensação são fatores
críticos para a adesão ao tratamento antimalárico (Leite e Vasconcelos, 2003).
Dentro dos aspetos estruturais do sistema de saúde, inclui-se a formação dos
prescritores, limitado acesso geográfico de serviço de saúde, gestão deficiente dos
sistemas de aquisição de insumos, informação inapropriada ao nível educacional dos
pacientes. Outra das causas é a escassa informação por parte dos profissionais de saúde
para o paciente sobre a doença e o tratamento com medicamentos anti maláricos. Por
outro lado, a linguagem é uma barreira para adesão ao tratamento, em situações onde os
médicos prescritores não se comunicam na linguagem local do paciente, torna difícil o
entendimento por parte destes (Freitas et al., 2007).
42
CAPITULO II. METODOLOGIA
O capitulo II, apresenta em seguida os elementos referente á área de estudo, o desenho
de estudo, as variáveis que estão presentes no referido estudo, a população e a amostra,
os critérios de inclusão e exclusão, os métodos de recolha de dados, métodos estatísticos
utilizados, a forma de processamento e análise da informação, as técnicas a empregar
bem como os aspetos éticos presentes neste estudo.
2.1 – Área de estudo.
O presente estudo foi desenvolvido no hospital pediátrico da província de Malanje, que
está situada na República de Angola. Angola é um País de clima tropical, situado na
África Austral, faz fronteiras a Norte e Nordeste com a República Democrática do
Congo e Congo Brazzaville, a Leste com a Zâmbia, a Sul com a Namíbia e a Oeste é
banhado pelo Oceano Atlântico. Possui uma superfície de 1.246.700 km2 e uma
população estimada em 24.3 milhões de habitantes, com uma densidade média de 15.5
habitantes por km2, a taxa de fecundidade é de 6.4 filhos por mulher, com 48% da
população menor de 15 anos. O país está dividido em 18 Províncias, 161 municípios e
519 comunas.
Figura 1. Províncias de Angola. Fonte: http:/www.angolaconsulate-ca.org/v2/geografia,
consultado em: 22 de Fevereiro de 2019.
43
A província de Malanje situa-se no planalto Norte de Angola, tem como capital a cidade
de Malanje. Está limitada a Norte pela província do Uíge e pela República Democrática
do Congo, a Sul pela província do Bié, a Oeste pelas províncias do Kwanza Norte e
Kwanza Sul, a Leste pelas províncias da Lunda Norte e Lunda Sul. A superfície
territorial é de 98.302 km2, com uma população estimada em 745.666 habitantes, cuja a
densidade é de 7 6 hab/km2, a província tem 14 municípios e 67 comunas (INE, 2016).
Figura 2. Municípios de Malanje. Fonte: www.worldmapfinder.com> Mapa da África >
Mapa de Angola, consultado em: 22 de Março de 2019.
2.2 Desenho do Estudo.
O presente estudo tem uma natureza epidemiológica, pois pretende analisar a
distribuição dos determinantes das doenças ou condições associadas a saúde em
populações especificadas (Lima-Costa e Barreto, 2003). Sendo o objetivo principal
deste estudo descrever o perfil epidemiológico da malária e a adesão ao tratamento em
menores de cinco anos de idade em Malanje.
Trata-se de um estudo transversal, descritivo com uma componente analítica, que
identifica a ocorrência de casos de malária no hospital pediátrico na província de
Malanje. Os dados foram recolhidos por meio da aplicação de um questionário
presencial (Apêndice C), tendo sido respeitados todos os princípios éticos e
44
deontológico presentes nos processos de investigação e de recolha de dados (Anexo A)
nº 1997GPS/GPM/2018 e (Anexo B) refª. Nº 43/19.
O horizonte temporal dos dados recolhidos diz respeito ao período compreendido entre
Fevereiro – Março 2019.
2.2.1 Variáveis em estudo
As principais variáveis consideradas na presente investigação encontram-se espelhadas
na tabela 4 abaixo, encontrando-se divididas em variáveis sociodemográficas, dados
epidemiológicos e conhecimento sobre a doença, nesta tabela figuram também as
perguntas do teste de Morisky-Green-Levine.
Tabela 4. Variáveis consideradas no estudo
Socioeconómicas e
demográficas
Dados
Epidemiológicos
Conhecimento sobre a
doença.
Questões sobre adesão ao
tratamento (teste de
Morisky -Green-Levine).
Idade.
Sexo.
Procedência.
Etnia.
Rendimento mensal.
Nível de escolaridade.
Grau parentesco.
Ocupação do
responsável pelo
domicílio onde mora a
criança.
Distância do domicílio
ao hospital.
Número de vezes
que a criança teve
malária.
Tipo de malária.
Fez tratamento
completo.
Teve diagnóstico de
anemia.
Uso de medidas
profiláticas.
Onde compra os
medicamentos.
Dias em que a
criança está doente.
A malária é doença para
toda vida.
A malária pode ser
controlada com
medicamento.
Esqueceu de tomar os
medicamentos?
Toma os medicamentos em
horários diferentes do
indicado?
Se sente bem deixa de tomar
os medicamentos?
Deixar de tomar o
medicamento quando lhe cai
mal?
45
2.2.2 População e Amostra
Do universo de 2.346 casos de malária confirmados nas consultas externas do hospital
pediátrico de Malanje, durante o período de Fevereiro-Março 2019, 1.324 foram
crianças menores de cinco anos com malária. Participaram do estudo 150 crianças e
seus respetivos responsáveis. Estes participantes foram selecionados pelo método não
probabilístico por conveniência pelo fato de haver facilidade em aceder aos doentes e
também por ser o local de trabalho do investigador.
2.2.3 Critérios de Inclusão e Exclusão
Foram incluídas para o estudo todas as crianças com menos de cinco anos de idade com
diagnostico clínico confirmado de malária na consulta externa do Hospital pediátrico de
Malanje e que durante o período Fevereiro – Março estão em ambulatórios sob
observação, relativamente a prescrição de anti maláricos e foram excluídos todos os
doentes descritos na alínea anterior cujo quadro clínico justificou internamento
hospitalar.
2.2.4 Métodos de recolha de dados
A escolha do instrumento utilizado pretendeu dar resposta aos objetivos da investigação
e as características da população e do ambiente em estudo.
Construiu-se o questionário com base a realidade de Angola e o mesmo foi validado em
reuniões por profissionais com experiências. O questionário utilizado compreende as
seguintes etapas: caracterização sociodemográfica, caracterização do perfil clínico, e o
teste de medida de adesão ao tratamento que engloba quatro questões. O questionário
foi preenchido presencialmente na referida unidade hospitalar depois da consulta com o
médico. Na primeira recolha foi feita a entrevista sobre os dados sociodemográficos,
dados epidemiológicos, conhecimento sobre a doença e a verificação do resultado
laboratorial para verificar a parasitemia. E na segunda recolha foram feitas as perguntas
sobre o teste de Morisky-Green-Levine para avaliação da adesão ao tratamento.
46
2.2.5 Métodos Estatísticos
A adesão ao tratamento foi mensurada utilizando-se a escala de Morisky-Green-Levine.
A teoria fundamental desta medida abrange que o uso inadequado de medicamentos
ocorre em uma ou todas as seguintes formas: falta de cuidado, esquecimento,
interromper o medicamento quando sentir-se melhor ou interromper o medicamento
quando sentir-se pior.
A escolha do Teste Morisky-Green-Levine, fundamenta-se no fato de se ter disponível
em língua portuguesa, um instrumento de fácil medida, com um número relativamente
pequeno de questões, compreensíveis, que proporcionam a verificação de atitude e
comportamentos do paciente frente a tomada de medicamentos. As perguntas são
elaboradas de forma a reduzir o viés das respostas positivas. Para quantificação do
fenómeno, a escala avalia o comportamento de adesão por meio de quatro questões
(MMAS-4), com respostas dicotômicas (sim/não). Usando como padrão o autorrelato.
“Alguma vez se esqueceu de tomar os medicamentos?”, “Tem tomado os medicamentos
em horários diferentes do indicado?”, “Quando se sente bem deixa de tomar os
medicamentos?” e “Se alguma vez o medicamento lhe cai mal deixa de tomar?”
De acordo com o protocolo do Teste de Morisky-Green-Levine cada resposta negativa
corresponde a um ponto e ao final obtém-se uma escala de 0 a 4. No artigo original,
uma pontuação de 0 a 3 era considerada como aderência baixa ou média, e uma
pontuação de 4 como uma aderência alta (Morisky, Green e Levine, 1986). No presente
estudo, para simplificar a análise, foi considerado “não aderente” os participantes que
pontuaram entre 0 e 3 e “aderente” os participantes com 4 pontos. A limitação do teste
de Morisky-Green-Levine é que avalia apenas a adesão ao tratamento medicamentoso,
não levando em consideração a adesão ao tratamento não medicamentoso (Morisky,
Green e Levine, 1986).
2.2.6 Processamento, Análises da informação e técnicas a empregar
A recolha de dados decorreu de 18 de Fevereiro a 31 de Março de 2019.
As pessoas com consulta marcada foram informadas acerca do estudo, a sua finalidade,
os objetivos e a garantia de confidencialidade das respostas.
47
Após a obtenção da disposição de participar no estudo, as pessoas foram contactadas
pelo investigador para o preenchimento do questionário. O questionário foi preenchido
pelo investigador na referida unidade hospitalar na primeira e segunda recolha e a
clarificação das questões também foram efetuadas pelo investigador quando solicitada.
A análise descritiva dos dados, representados em tabelas de frequência simples ou de
contigência foi realizada através do programa Statistical Package for The Social Science
(IBMâ SPSS), versão 24 para Windows. Realizou-se uma análise exploratória e
consequentemente descritiva dos dados onde calculou-se as medidas de tendência
central e de dispersão, além das frequências absolutas e relativas. Para medir a
associação entre as variáveis categóricas correspondentes às linhas e às colunas, ou seja
para determinar se a distribuição dos indivíduos entre categorias de uma variável é
independente da distribuição dos indivíduos nas categorias de outras variáveis (Hipótese
nula), numa análise de uma tabela de contigência, utilizou-se o teste exato de Fisher
(mais adequado por fornecer sempre no teste binominal o valor exato de p), como
alternativa do teste de qui quadrado (sempre que as condições de aplicabilidade deste
teste não foram satisfeitas, devido à reduzida dimensão da nossa amostra e apresentar
números esperados na tabela menores que cinco). Para todos os testes estatísticos
utilizados foi considerado um nível de significância de 5%.
2.3 Aspetos Éticos
Levou-se em consideração todos os aspetos éticos e deontológicos relacionados a
pesquisa com seres humanos, o projeto foi analisado e aprovado pela Comissão de Ética
da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa com parecer favorável sob
resolução CHUNL nº 43/19 e autorizado pelo hospital pediátrico de Malanje com a
resolução nº 199/GPS/GPM-2018. Foram explicados em detalhes aos
responsáveis/representantes das crianças o propósito e os procedimentos do estudo,
pedindo a permissão para incluir seu filho no estudo, após então foi-lhes solicitado que
assinassem o Termo de Consentimento Esclarecido para menores de idade.
48
CAPITULO III: RESULTADOS.
Os resultados a seguir são apresentados segundo os objetivos propostos nesse estudo.
A estrutura dos principais resultados do estudo inicia-se com os dados desde as
respostas obtidas do teste de Morisky-Green-Levine, caraterização sociodemográfica,
adesão ao tratamento (Teste de Morisky-Green-Levine e Teste Exato de Fisher) e
gráficos sobre os fatores associados à progressão da doença bem como as causas
associadas ao abandono do tratamento.
3.1 Respostas obtidas no Teste de Morisky-Green-Levine.
Na tabela 5 apresentam-se a frequência absoluta e percentagem observada em cada
pergunta do teste de Morisky-Green-Levine. Observou-se que 53,4% dos pacientes
relataram ter esquecido de tomar os medicamentos antimaláricos, 30,6% deixava de
tomar os medicamentos quando se sentisse bem e 29,3% se descuidava quanto ao
horário de tomar os medicamentos.
Tabela 5: Distribuição dos pacientes de acordo com o resultado do Teste de Morisky-
Green-Levine.
Perguntas SIM NÃO
N % N %
Alguma vez se esqueceu de tomar os
medicamentos? 80 53,4 70 46,6
Tem tomado os medicamentos em
horários diferentes do indicado? 44 29,3 106 70,7
Quando se sente bem deixa de tomar
os medicamentos? 46 30,6 104 69,4
Se alguma vez o medicamento lhe cai
mal deixa de tomar? 14 9,3 136 90,7
49
3.2 Caraterização sociodemográficas dos pacientes estudados
As caraterísticas sociodemográficas e a associação com adesão ao tratamento medida na
Escala dicotómica, são apresentadas na tabela 6, observando-se que dos 150 indivíduos
incluídos no estudo, 95 (63,3%) foram do sexo feminino. Com a estratificação da
amostra por etnia, 42,7% pertenciam a etnia kimbundo. Quanto aos cuidadores da
criança 48,7% eram funcionários públicos. Constatou-se em relação ao nível de
escolaridade que (44%) dos cuidadores apresentam escolaridade razoável, possuindo
apenas o segundo ciclo. Em relação a distância do domicílio até ao hospital, constatou-
se que 51,3%, percorria uma distância de 2km. A avaliação da adesão por meio da
escala dicotómica mostrou uma prevalência de 58,7% (n=88) de não aderentes.
Podemos concluir pela não rejeição da hipótese nula (já que o p>0,05).
Podemos então dizer que no modelo de análise bivariado aplicado, não foi evidenciado
associação significativa entre adesão ao tratamento e as variáveis sociodemográficas de
acordo com o Teste de Morisky-Green-Levine e o Teste Exato de Fisher.
Tabela 6: Distribuição dos pacientes de acordo com as caraterísticas
sociodemográficas, segundo o resultado do Teste de Morisky-Green-Levine e o Teste
Exato de Fisher.
Adesão ao tratamento
Sociodemográficas SIM (n=62) NÃO (n=88) Total
N % N % n=150 % Valor p
Sexo
Masculino 20 32,3 35 39,8 55 36,7 0,392*
Feminino 42 67,7 53 60,2 95 63,3
Etnia
Kimbundo 26 41,9 38 43,2 64 42,7 0,762
Bangalas 6 9.8 11 12.5 17 11,3
Bongos 9 14,5 10 11,4 19 12,7
Songos 14 22,6 17 19,3 31 20,6
Umbundo 3 4,8 9 10,2 12 8,0
50
Tchokwe 3 4,8 3 3,4 6 4,0
Suelas 1 1,6 0 1 0,7
Ocupação do Cuidador
Funcionário público 33 53,2 40 45,5 73 48,7 0,263
Conta Própria 11 17,8 14 15,9 25 16,7
Estudante 14 22.6 31 35,2 45 30
Desempregado 2 3,2 3 3,4 5 3,3
Doméstico 2 3,2 0 2 1,3
Escolaridade do
cuidador
Ensino primário 8 12,9 6 6,8 14 9,3 0,693
Primeiro ciclo 25 40,3 39 44,4 64 42,7
Segundo ciclo 28 45,2 38 43,1 66 44
Ensino Superior 0 2 2,3 2 1,3
Iletrados 1 1,6 3 3,4 4 2,7
Distância do domicílio
até ao hospital
2km 31 50 46 52.3 77 51,3 0,959
5km 27 43,5 35 39,8 62 41,3
8km 4 6,5 6 6,8 10 6,7
10km ou mais 0 1 1,1 1 0,7
*Teste de Fisher
51
3.3 Caraterísticas epidemiológicas dos pacientes estudados.
Os dados da tabela 7, mostram as respostas dadas pelos responsáveis das crianças sobre
as características epidemiológicas, segundo o resultado do Teste de Morisky-Green-
Levine e o Teste Exato de Fisher.
Não houve associação estatisticamente significativa entre as variáveis epidemiológicas e
a adesão ao tratamento. Entretanto, evidenciou-se que 98,7% dos pacientes que
relataram que compra os medicamentos na farmácia, e outros 1,3% por vezes adquire
fora do circuito normal (mercado), eram não aderentes, 68,7% dos não aderentes não
teve diagnóstico de anemia e 44,7% teve malária uma vez.
Tabela 7: Distribuição dos pacientes de acordo as respostas sobre as variáveis
epidemiológica segundo o resultado do Teste de Morisky-Green-Levine e o Teste de
Fisher.
Adesão ao tratamento
Respostas SIM (n=62) NÃO (n=88) Total
N % N % n=150 % Valor p
Nº de malária adquirida
anteriormente?
Nenhuma 2 3,2 11 12,5 13 8.7 0,076*
Uma 34 54,8 33 37,5 67 44.7
Duas 18 29,1 23 26,1 41 27.3
Três 6 9,7 14 15,9 20 13.3
Quatro ou mais 2 3,2 7 8 9 6
Local de compra de medi-
camento?
Farmácia 62 100 86 97,7 148 98.7 0,512*
Mercado 0 2 2.3 2 1.3
Teve diagnóstico de anemia?
Sim 22 35,5 25 28,4 47 31,3 0,420*
Não 40 64,5 63 71,6 103 68.7
*Teste de Fisher.
52
3.4 Fatores relacionados ao conhecimento sobre a doença.
A análise dos dados da tabela 8, revela que 98,7% dos cuidadores afirmaram que a
malária não é uma doença para toda vida, 98%, que a doença pode ser controlada com
dieta e/ou medicamento.
De acordo ao conhecimento sobre a doença na análise bivariada, podemos concluir pela
não rejeição da H0 entre a variável “malária é uma doença para toda vida” e “adesão ao
tratamento” (p>0,05) e concluímos que também não rejeitamos a hipótese nula entre a
variável “malária pode ser controlada com dieta/remédio” e “adesão ao tratamento”
(p>0,05).
Tabela 8: Distribuição dos cuidadores de acordo com as respostas sobre os fatores
relacionados ao conhecimento sobre a malária, segundo o resultado do Teste de
Morisky-Green-Levine e o Teste de Fisher.
Adesão ao tratamento
Respostas SIM (n=62) NÃO (n=88) Total
N % N % n=150 % Valor p
A malária é uma doença
para toda vida?
Sim 0 2 2,3 2 1,3 0,512*
Não 62 100 86 97,7 148 98.7
A malária pode-se controlar
com dieta e/ou remédio?
Sim 61 98,4 86 97,7 147 98 0,99*
Não 1 1,6 2 2,3 3 2
*Teste de Fisher
53
Gráfico 1: Distribuição de frequência sobre o tipo de medidas profiláticas utilizadas
pela criança.
Como se pode observar no gráfico 1, que os 150 pacientes inquiridos fazem o uso de
medidas profiláticas, para prevenir o contágio e a reinfeção da doença, 6,7% usaram
inseticida e 2,6% usaram outras medidas como por exemplo: fumigação ao redor da
casa, colocação de redes nas janelas e uso de repelentes. O mosquiteiro foi a medida
profilática mais usada 90,7%.
3.5 Causas do abandono ao tratamento
Vários são os fatores que levam os pacientes a abandonarem o tratamento, como
observou-se no teste de Morisky-Green-Levine, que a maioria dos participantes deixa de
tomar os medicamentos quando se sente bem, outros têm esquecido de tomar os
medicamentos. O fator económico tem também influenciado para que os participantes
abandonam o tratamento como se observou que 73 (48%) dos cuidadores inquiridos
neste estudo ganha de cinco a cinquenta mil kwanzas (equivalente em Euros entre 13 a
123,98), o que nos leva a referir que a baixa renda mensal dos cuidadores da criança tem
dificultado a aquisição de medicamentos conforme a pergunta 14 do questionário. Por
outro lado, a linguagem é uma barreira para adesão ao tratamento, em situações onde os
médicos prescritores não se comunicam na linguagem local do paciente, torna difícil o
entendimento por parte destes
Mosquiteiro; 90,7%
Inseticida; 6,7%Outras medidas;
2.6%
54
CAPITULO IV: DISCUSSÂO
A tendência em responder às questões sobre adesão ao tratamento é para os pacientes
dar aos médicos respostas positivas, pois estes fazem as perguntas de uma maneira que
as respostas que eles querem ouvir seja “SIM”. Mais do que uma tentativa de sobrepor o
viés da resposta positiva, esta abordagem tenta utilizar isto para obter revelações sobre a
não-adesão.
Dos resultados obtidos neste estudo não diferem muito dos resultados encontrados nos
estudos anteriores realizados nas regiões endémicas da Ásia e da África que medindo a
adesão ao tratamento por meio de autorrelato encontraram frequências da adesão
variando de 48,3% a 96,3% (Pereira, 2011; kolaczinski, 2006; Mace, 2011).
A tabela 5 apresenta a distribuição das respostas dadas pelos cuidadores das crianças,
para cada questão do Teste de Morisky-Green-Levine. Das quatro questões avaliadas, os
maiores percentuais de atitude positivas do total de cuidadores estudados, frente a toma
de medicamentos, foram “ não deixar de tomar medicamentos quando lhe cai mal
(90,7%), descuido em tomar o medicamento (70,7%) e deixar de tomar o medicamento
quando se sente bem (69,4%). A questão que apresentou menor percentagem de
resposta negativas (46,6%) foi em relação ao esquecimento de tomar o medicamento.
Sobre as caraterísticas sociodemográficas, no presente estudo não houve associação
estatisticamente significante entre a adesão ao tratamento e as variáveis
sociodemográficas. Os resultados coincidem com a literatura, pois não se encontraram
diferenças estatisticamente significantes para sexo, etnia, ocupação do cuidador,
escolaridade do cuidador e distância domicílio até ao hospital. De um modo geral, a
grande maioria dos autores é unanime em referir que a adesão ao tratamento não está
associada consistentemente aos fatores sociodemográficos. De acordo com Andrade
(2002), os cuidadores do sexo feminino fazem com que a criança adere melhor ao
tratamento antimalárico, alcançando melhor controle da doença do que os masculinos.
Fato interessante observou-se em relação ao sexo das crianças referidos pelos
responsáveis entrevistados, pois obtivemos um predomínio do sexo feminino em 63,3%.
Quanto a etnia não houve associação estatisticamente significante com adesão, assim
como Strelec (2000), Garcia (2003), e Vieira (2004), no estudo sobre adesão à
terapêutica da tuberculose, destacam que as caraterísticas sociais estão por trás de uma
55
serie de comportamento que afetam diretamente a forma como os pacientes lidam com o
seu tratamento. A etnia de cada individuo impõe atitudes que por vezes favorecem a não
adesão ao tratamento.
Em relação a variável ocupação do cuidador, não houve associação estatisticamente
significante com adesão. Observou-se, entretanto, que 48,7% eram funcionário público.
Garcia (2003), encontrou no seu estudo sobre adesão ao tratamento medicamentoso em
pacientes com doenças gastrintestinais crónicas acompanhados no ambulatório de um
hospital universitário, com uma amostra de 110 pacientes, tendo aplicado o Teste de
Morisky-Green-Levine, associação entre adesão e a ocupação sendo que
aposentados/desempregados apresentou maior adesão que a categoria trabalhadora
autónomo/trabalhador com vínculo estatal. Ramalhinho (1994) encontrou resultado
semelhante, salientando que podemos ser levados a pensar que os que têm mais tempo
livre se preocupam mais com a doença e com a terapêutica do que os que trabalham e
têm dificuldades em integrar o tratamento nas suas atividades diárias.
Quanto as escolaridades dos cuidadores da criança 44% eram estudantes com o nível
académico de segundo ciclo, não se observou significância estatística com adesão,
assim como com a variável distância do domicílio até ao hospital.
Em relação as caraterísticas epidemiológicas dos pacientes, 44,7% relataram ter malária
uma vez, 98,7% compra os medicamentos na farmácia e 68,7% não teve diagnóstico de
anemia associada a malária.
Os pacientes apresentaram bom nível de conhecimento sobre a malária, 98,7%
afirmaram que a malária não é uma doença para toda vida e 98% que esta pode ser
controlada com dieta/medicamentos. Verificou-se também que não houve associação
estatisticamente significativa entre a “malária pode ser controlada com dieta e adesão ao
tratamento” (p>0,05). Acredita-se que é indispensável a educação do paciente sobre a
doença, tratamento e prevenção de agravos, como forma de beneficiar o processo de
adesão ao tratamento.
Em relação as causas do abandono ao tratamento descritos por (Silva, 2002) mas não
estudados neste trabalho, tem haver com os serviços de saúde pela forma como o doente
tem sido atendido e as condições do centro de saúde, a formação dos prescritores,
informação inapropriada ao nível educacional dos pacientes, a escassa informação por
parte dos profissionais de saúde sobre a doença e o tratamento com antimaláricos.
56
CONCLUSÕES
No presente trabalho, procurou-se fazer uma curta revisão sobre aspetos históricos
relevantes relacionados a epidemiologia da malária a nível mundial, África e em Angola
especificamente, a morbi-mortalidade associada a malária no geral e em idade pediátrica
em específico, bem como os principais resultados sobre a adesão ao tratamento.
Este estudo permitiu estimar a frequência de adesão ao tratamento da malária, em
Malanje-Angola, de Fevereiro-Março de 2019, descrevendo a epidemiologia da doença
bem como os fatores que contribuíram para sua ocorrência.
O número reduzido de pacientes inquiridos com diagnóstico de malária, no período da
pesquisa pode ser considerado como uma limitação para este estudo. Entretanto, os
achados podem ser considerados significativos no sentido de trazer informações sobre
um grupo de pacientes acometidos pela doença vivendo em uma região endémica.
Nesta localidade, a atenção a saúde das pessoas com a doença sofre as restrições da
distância e da escassez de recursos humanos, fato que pode dificultar o controle da
doença.
Do outro modo, a medida da adesão ao tratamento pode ter sofrido viés na sua obtenção
por meio do autorrelato dos pacientes. No entanto o planeamento e o treinamento
rigoroso dos pesquisadores, bem como a coleta cuidadosa das informações e dos
desfechos, contribuíram para a validade interna do estudo e a sua confiabilidade.
Como foi visto, a malária aflige a humanidade desde a antiguidade, tendo vitimado
muitos personagens importantes da nossa história e muitas vezes mudado o rumo dos
acontecimentos. A doença continua sendo uma ameaça global de saúde pública.
Apesar da diminuição dos casos de malária nos últimos anos, a doença ainda é
responsável por endemias nas regiões tropicais e subtropicais do mundo e
particularmente em Angola onde a doença está espalhada pelo país todo com maior
incidência as províncias do Norte, provocando altos índices de morbi e mortalidade e
destas, as crianças menores de cinco anos são as mais vulneráveis. O Plasmodium
falciparum é o principal causador da entidade.
Concluímos que para o controlo da doença, o tratamento é um dos pilares fundamentais,
e os mais usados em Angola são as combinações de artemisinina (ACTs). E a não
57
adesão à terapia medicamentosa da malária, é uma das principais causas do insucesso no
tratamento e pode contribuir para a manutenção da cadeia de transmissão do
protozoário.
O autor do estudo, define a adesão ao tratamento antimalárico em menores de cinco
anos, como uma situação na qual os cuidadores/responsáveis das crianças compreendem
a condição de saúde da pessoa, os aspetos básicos da doença e a importância da adesão
para melhoria do quadro clínico.
Concluímos que dos principais resultados obtidos no estudo, a maioria das crianças
menores de cinco anos inquiridas foram do sexo feminino, dos cuidadores da criança na
sua maioria possuía nível de escolaridade de segundo ciclo, a maior parte dos
cuidadores eram funcionários públicos, e que pertenciam a etnia kimbundo, percorriam
2km até ao hospital, a maioria das crianças teve malária uma vez, assim como a maioria
deles foram infetados pelo P. falciparum.
Sobre a adesão ao tratamento baseado no Teste de Morisky-Green-Levine e o Teste qui-
quadrado (Teste Exato de Fisher), concluímos que dos participantes no estudo, a maior
parte não aderiu ao tratamento, e os que aderiram na sua maioria foram do sexo
feminino.
Concluímos que não houve associação estatisticamente significativa entre as variáveis
sociodemográficas e epidemiológica bem como o conhecimento da doença com adesão
ao tratamento.
Alguns fatores como esquecer em tomar o medicamento durante o tratamento, tomar em
horários diferentes, deixar de tomar quando se sente bem e não uso de medidas
profiláticas observados com base no teste de Morisky-Green-Levine, podem estar na
base da progressão da doença.
Esperamos que o presente trabalho contribua para estimular aqueles que iniciam a
carreira científica e queiram abraçar o desafio de dedicar seu trabalho em prol do
desenvolvimento de entendimentos apropriados para as inúmeras doenças endémicas
em África, como a malária, exemplo primeiro e consensual para todo o Mundo.
58
RECOMENDAÇÕES
Recomendamos que algumas práticas simples podem ser introduzidas para melhorar a
adesão ao tratamento: Um check list com todos os passos que deve seguir para orientar
o paciente, um guia para o paciente com as devidas ilustrações, para orientar como o
medicamento deve ser tomado, reforçar aos demais intervenientes desta causa a
importância de explicar o que é a malária, a importância de completar o tratamento, a
possibilidade de reações, o que fazer para tentar evitar a doença. Nos locais com agentes
comunitários de saúde poderiam ser incluídas algumas visitas domiciliares aos pacientes
em tratamento de malária como forma de reforçar a importância da adesão.
Da mesma forma o sucesso no tratamento da doença ainda está aquém do que se espera
devido a vários motivos, dentre eles a não adesão ao tratamento e/ou tratamento
incompleto.
Recomendamos que, para os profissionais de saúde que atuam em regiões endémicas,
implica em realizarem capacitações que os instrumentalizem a fornecer conhecimentos
sobre a malária, o tratamento e as medidas preventivas de modo criativo e participativo,
considerando as características das populações que assistem. Além disso, que os
habilitem a lidar com a adesão / não adesão ao tratamento anti malárico considerando as
principais razões que levam os pacientes a aderir ou não aderir.
Aos governantes das áreas endémicas, a partir do conhecimento da população pode
direcionar mais investimentos e ações educativas de tratamento e controle da malária
que atendam as necessidades e particularidades locais.
Recomendamos também ser necessária a realização de outras pesquisas com intuito de
investigar outras questões importantes para o entendimento do fenómeno da adesão aos
tratamentos como estudos de crenças, suas atitudes e práticas, aspetos da interação entre
o profissional de saúde e o paciente que favorecem a adesão ao tratamento, assim como
estudos de avaliação de projetos que implementem a educação em saúde nos serviços.
59
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APÊNDICES
APÊNDICE 1: Distribuição dos pacientes de acordo o sexo (n=150)
APÊNDICE 2: Distribuição dos pacientes de acordo o nível de escolaridade (n=150)
Masculino36,7%
Femenino63,3%
Ensino primário9,3%
Ensino primário 42,7%
Segundo ciclo44%
Ensino superior 1,3%
Iletrados ; 2,7%
Ensino primário
Ensino primário
Segundo ciclo
Ensino superior
Iletrados
69
APÊNDICE 3: Distribuição dos pacientes de acordo a ocupação do cuidador (n=150)
APÊNDICE 4: Distribuição dos pacientes de acordo a distância do domicílio até ao hospital (n=150)
Funcionário Público 48,7%
Conta própria 16,7%
Estudante 30%
Desempregado; 3,3%
Doméstico; 1,3%
Funcionário Público
Conta própria
Estudante
Desempregado
Doméstico
2km; 51,3%
5km; 41,3%
8km; 6,7%
10 km mais; 0,7%
70
APÊNDICE 5: Distribuição dos pacientes de acordo a etnia (n=150)
APÊNDICE 6: Distribuição dos pacientes de acordo número de malaria adquirida anteriormente (n=150)
Kimbundo 42,7%
Bangalas 11,3%
Bongos 12,7%
Songos 20,6%
Umbundo 8%Tchokwe 4% Suelas 0,7%
Kimbundo
Bangalas
Bongos
Songos
Umbundo
Tchokwe
Suelas
Nenhuma 8,7%
Uma 44,7%Duas 27,3%
Três 13,3%
Quatro ou mais 6%
Nenhuma
Uma
Duas
Três
Quatro ou mais
71
APÊNDICE 7: Distribuição dos pacientes de acordo ao cumprimento do tratamento (n=150)
Sim; 82%
Não; 7,3%
Não sabe; 1,3%
72
APÊNDICE A: Solicitação de autorização para recolha de dados.
73
APÊNDICE B: Formulário de Consentimento Informado
74
APÊNDICE C: QUESTIONÁRIO
75
76
77
78
ANEXO A: Autorização do Hospital Materno Infantil de Malanje
79
ANEXO B: Aprovação da Comissão de Ética da Faculdade de Medicina de Lisboa.
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