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Ferida e Cicatrização

Setor de Feridas�Coordenadora: Profa. Regina

Hayami Okamoto

Profa. Leila Blanes

UNIFESP - EPM

Disciplina de Cirurgia Plástica

Titular: Profª Drª Lydia Masako Ferreira

Histórico

Cerâmica mostrando o herói grego Aquiles

cuidando das feridas de seu amigo Patroclus

Histórico

Histórico

Ambroise Paré1510 - 1590

Histórico

Anatomia da Pele

Anatomia da Pele

Células daepiderme:

�Ceratinócitos

�Melanócitos

�Células de

Langerhans

�Células de Merkel

Definição de cicatriz

Tentativa biológica de restaurar a integridade do tecido

Fases da cicatrização normal

• Fase Inflamatória (logo após o trauma até 4º – 6ºdia)

• Fase Proliferativa (4º – 14º dia )

• Fase de Maturação (8ºdia – 1 ano)

1 - hemostasia ou coagulação;

2 - inflamação neurogênica;

3 - inflamação tecidual;

4 - proliferação;

5 - contração;

6 - remodelação.

Fases da cicatrização normal

• Fase Hemostasia / Inflamatória

�Ativação plaquetária

�Cascata de coagulação

�Ativação de neutrófilos, macrófagos, mastócitos

�Aumento da permeabilidade vascular

Fase Inflamatória

Cascara dacoagulação

PDGFTGF-β

Fase Inflamatória

N Engl J Med 341:738,1999

Cascara dacoagulação

Fases da cicatrização normal

• Fase proliferativa

�Fibroplasia

�Angiogênese

�Epitelização

�Formação de tecido de granulação

�Contração da ferida

Tecido de Granulação• Leito capilar,• fibroblastos, • macrófagos,• frouxo arranjo de colágeno,• fibronectina e • ácido hialurônico.

Fases da cicatrização normal

N Engl J Med341:738,1999

Fases da cicatrização normal

• Fase de Maturação

� Remodelação

�Remodelação do colágeno

�Redução ao estímulo da síntese (fibroblastos,

tecido conjuntivo, regressão endotelial e

neovasos)

Surg Clin North Am77:512,1997

Cicatrização Anormal

1 – Feridas Crônicas Não Cicatrizantes

2 – Cicatrização Excessiva

Definição de Ferida

“Uma ferida é representada pela interrupção da continuidade de um tecido corpóreo, em maior ou em menor extensão, causada por qualquer tipo de trauma físico, químico,mecânico ou desencadeada por uma afecção clínica, que aciona as frentes de defesa orgânica para o contra ataque.”

Cesaretti IUR. Processo fisiológico de cicatrização da ferida. Pelle Sana 1998;2:10-2.

FatoresFatoresFatoresFatores quequequeque prejudicamprejudicamprejudicamprejudicam a boa a boa a boa a boa

cicatrizacicatrizacicatrizacicatrizaççççãoãoãoão

LOCAIS

• Bordas não adaptadas• Deiscência da sutura

• Reação de corpo estranho

• Mobilidade excessiva local ( articulações )

SISTÊMICOS

• Idosos• Obesos

• Tabagismo• Desnutrição• Câncer, caquexia

• Drogas• Radioterapia• Desordens neutrofílicas

e macrofágicas

• Isquemia

• Tensão na cicatriz

• Estase venosa

• Infecção

• Imobilidade

• Diabetes

Insuficiência Arterial

Insuficiência Venosa

Linhas de tensão da pele

Int J Legal Med (2005) 119: 226–230

Tratamento

• Compressão c/ malhas elásticas (18-24 hs) p/ 6 m.• Placas de silicone p/ 12 hs• > pressão• < oferta de O2

• > temperatura• alt. da voltagem da pele ( fen. Piezoelétrico)• ação química do silicone•

• ββββ-terapia adjuvante (Sr90 )• 92% de sucesso (Borok,et al, 1988; Norris , 1995)

• 150-200 cGy – 5-10 sessões , 24-48hs PO•• Complicações

discromia, telangectasias

• Farmacoterapia•• Inibidores da síntese proteica

Corticoesteroide (triancinolona) intralesional - 40mg/sessão a cd 3 sem.

Colchicina5- fluoro-uracil

• Estimuladores de proteases• interleucina I- estimula ativ. ppal/ da colagenase• inibidores da calmudolina (trifluorperazina) e

proteina C-quinase ( verapamil)•

• AntiinflamatóriosAAS, ibuprofeno, naproxeno, etc.,

↓ prod. de prostaglandinas

Criocirurgiadano celular e vascular2 a 3 ciclos de 30 seg cicatrizes hipertroficas c/ < de 12 m respondem

melhor

• Ressecções cirúrgicas

Queloide- 1a. Opção

Cic. Hipertróficas- exceção

• Laser pulsado ( Dye Laser)

melhora em 57-83% ( Alster, 1994)

apl. a cd 3 -4 sem p/ 4-6m.

• Prognóstico Depende da:

região corporaldireção da cicatriz em rel. as linhas de menor tensãodobras cutâneas

• Prevenção

Fechamento precoce da feridaHemostasia adequadaManipulação cuidadosa dos tecidosSutura por planos de forma precisa p/a evitar tensão na suturaUso de órteses p/a imobilização qdo necessárioCompressão mecânica/massagens e umidificaçãocom óleo mineral.

Regeneração

• TGFβ3

• TGFβ1 e TGFβ2

• Ácido hialurônico

• Fibroblastos primitivos

• Ausência de coágulo, PDGF

• Células inflamatórias

Phil Trans R Soc Lond. 2004 Apr; 359:839-850

84°PO

TGFβ3Placebo

Oral Nutricional Supplementation Accelerates Skin Wound

Healing: A Randomized, Placebo-Controlled, Double-Arm,

Crossover Study

Plast Reconstr Surg. 2004 114:237

• 26 pacientes saudáveis - punch 3 mm • Cicatrização por 2ª intenção• Suplemento Oral X Placebo� Vit. C � Bromelaína� Cálcio � Potássio� Rutina� Picnogenol

• 4x ao dia – 7 dias

PlaceboSuplemento

Resultados

• Suplemento: �77% dos pacientes cicatrizaram 17%

mais rápido ( p<0,005)�17% = 3 dias a menos

• Placebo: Nenhum cicatrizou mais rápido que os suplementados