ultrassonografia na gestação gemelar - sinhajornada.com.br · ultrassonografia na gestação...

Ultrassonografia na Gestação

Gemelar

Conrado Milani

Coutinho

Hospital das Clínicas da

Faculdade de Medicina de

Ribeirão Preto

Universidade de São Paulo

2 OÓCITOS

2 ESPERMATOZÓIDES

1 OÓCITO

1 ESPERMATOZÓIDE

DIZIGÓTICOS

FRATERNOS

MONOZIGÓTICOS

IDÊNTICOS

Monozigóticos

~30%

Dizigóticos

~70%

Gestações

dizigóticas

DIA 0 DIA 3 DIA 6-8 DIA 12

BLASTÔMERO MÓRULA BLASTOCISTO IMPLANTADO

Gestações

monozigóticas

Repercussões da gemelidade

Partos pré-termos espontâneos

Restrição de crescimento intrauterino (RCIU)

Anomalias congênitas

“Gestações múltiplas estão associadas comaltas taxas de quase toda potencialcomplicação gestacional, exceto partos pós-termo e macrossomia”

↑ Morbimortalidade

Spellacy WN et al. Obstet Gynecol, 1990

Repercussões da gemelidade

monocoriônica

Incidência RCIU: 10%

Síndrome da transfusão feto-fetal (STFF): 10 a 15%

Monocorionia (MC) x Dicorionia (DC) ↑ óbito fetal < 24 semanas: 14,2% x 2,6%

> 24 semanas: 4,9% x 2,8%

↓ idade gestacional e peso ao nascimento

↑ 7x risco de morte perinatal

↑ 2x anomalias congênitas

Sperling L. Ultrasound Obstet Gynecol, 2007

Moise KJ, Johnson A. Am J Obstet Gynecol, 2010

GEMELIDADE

Repercussões

Idade

Gestacional

Aneuploidias

Malformações Comunicações

vasculares

Padronização da propedêutica

ecográfica

Crescimento

Procedimentos

invasivosColo uterino

Idade

Gestacional

Procedimentos

invasivos

Idade

Gestacional

Procedimentos

invasivos

Idade

Gestacional

Vitalidade

Idade

Gestacional

Idade

Gestacional

Procedimentos

invasivos

Idade

Gestacional

Procedimentos

invasivos

MONO/DIcoriônicos

MONO/DIamnióticos

NúmeroIdade

Gestacional

Número de fetos

Datar a gestação

1º trimestre: ideal

Comprimento céfalo-

nádega (CCN)

Tabelas para gestação única:

performance semelhante

Robinson

Rossavik

Von Kaisenberg

Utilizar a média dos CCN

Dias T et al. BJOG, 2010

EvidênciaII-2A

Datar a gestação

2º trimestre:

Circunferência craniana (CC)

Tabelas para gestação única:

performance semelhante

Combinação de medidas

CC, CA, CF

Utilizar biometria do maior feto

Dias T et al. Ultrasound Obstet Gynecol, 2010

SOGC Clinical Practice Guideline. J Obstet Gynaecol Can, 2011

EvidênciaII-2C

EvidênciaIII-C

Cório e âmnio

Suspeita ou alto risco de gemelidade:

Sempre solicitar USG de 1º trimestre

Sempre descrever nº de cório e amnio:

Gestação < 10 semanas

nº de sacos gestacionais (1 cório e 1 âmnio)

nº de sacos amnióticos na cavidade coriônica

Número de vesículas vitelínicas

EvidênciaII-2A

Cório e âmnio

Gestação > 10 semanas

Número de trofoblastos

Características da membrana

interamniótica

Inserção na placenta

Espessura

Genitálias fetais

EvidênciaII-2A

Cório e âmnio

Dicorionia:

Trofoblastos distintos

ou

Massa trofoblástica aparentemente única:

sinal do “Lambda” ou “twin peak”

Período ideal: 11 a 13 semanas e 6 dias

Sensibilidade (S): 97,4%. Especificidade

(E): 100%

Sepulveda W, Sebile NJ, Nicolaides KH. Ultrasound Obstet Gynecol, 1996

PLACENTA DICORIÔNICA

ESPESSURA > 2 mm

VPP = 95%

Dicorionia

λ

Winn HN et al. Am J Obstet Gynecol, 1989

Sinal do Lambda

1º trimestre

Sinal do Lambda

2º trimestre

Membrana interamniótica

2º trimestre

Cório e âmnio

Monocorionia:

Uma cavidade amniótica

ou

Massa trofoblástica aparentemente única e membrana interamniótica com inserção placentária em “T” ≤ 14 semanas: S: 89,8%. E: 99,5%

> 14 semanas: S: 88,0%. E: 94,7%

Lee YM et al. Am J Obstet Gynecol, 2006

PLACENTA MONOCORIÔNICA

ESPESSURA ≤ 2 mm

VPP = 90%

Monocorionia

T

Winn HN et al. Am J Obstet Gynecol, 1989

Membrana interamniótica

1º trimestre

Sinal do “T”

2º trimestre

Cório e âmnio

MONOCORIÔNICA DICORIÔNICA

Genitálias fetais2º trimestre

Gestações

monoamnióticas

1% das gemelares MZ

Risco: enovelamento dos

cordões

o Sobrevivência dupla até 30-

32 semanas: 46 a 65%

o Propedêutica terciária: 92%

Diagnóstico diferencial com feto

enclausurado

SOGC Clinical Practice Guideline.

J Obstet Gynaecol Can, 2011

EvidênciaII-2

Gestações

monoamnióticas

Discordância biométrica

Utilizar tabelas biométricas de

gestações únicas

EvidênciaIII

Discordância biométrica

Diferença de CCN > 10% em gestações MC

↑ Síndrome de transfusão feto-fetal

↑ Discordância dos pesos ao nascimento (20%)

↑ morbimortalidade perinatal

Diferença de PFE > 20%

Diferença de CA > 20 mm

PFE de um dos fetos < P10

Discordância de volume amniótico associada

Taj J, Grobman WA. Am J Obstet Gynecol, 2007

Lewi L et al. Am J Obstet Gynecol, 2008

SOGC Clinical Practice Guideline. J Obstet Gynaecol Can, 2011

EvidênciaII-2

Complicações das gestações

monocoriônicas

~100% DAS MONOCORIÔNICAS TEM

ANASTOMOSES(NÚMERO, TAMANHO E DIREÇÃO VARIÁVEIS)

75% ARTÉRIO-ARTERIAIS

50% ARTÉRIO-VENOSAS

50% VENO-VENOSAS

1 VASO MUITAS CONEXÕES

PLACA

CORIAL

Placenta única

COMUNICAÇÕES VASCULARES

HEMODINAMICAMENTE ESTÁVEIS

Placenta única

COMUNICAÇÕES VASCULARES

HEMODINAMICAMENTE ESTÁVEIS

Placenta únicaPlacenta únicaPlacenta únicaPlacenta única

Placenta únicaANEMIA

RCIU/PIG

OLIGOAMNIO

HIPOVOLEMIA

HEMOCONCENTRAÇÃO

BEXIGA VAZIA

POLICITÊMICO

GIG

POLIHIDRAMNIO

HIPERVOLEMIA

HEMODILUIÇÃO

BEXIGA CHEIA

HIDROPISIA

DESBALANÇO

HEMODINÂMICO

ENTRE OS FETOS

Síndrome de transfusão feto-fetal

10 a 15%

dos

gemelares

MC

70 a 100%

de

mortalidade

Diagnóstico da síndrome de

transfusão feto-fetal

Massa placentária única

Fetos do mesmo sexo

Sequência oligodrâmnio / polidrâmnio

≤2 cm / ≥8 cm

Critérios de gravidade:

Discordâncias entre as imagens vesicais e pesos

fetais

Comprometimento hemodinâmico ou cardíaco

Gêmeo “ENCLAUSURADO” (Stuck twin)

Síndrome de transfusão feto-fetal

Classificação

Estágio I: sequência oligo-polidrâmnio

Estágio II: bexiga do doador invisível e

doppler normal

Estágio III: anormalidades ao doppler

Estágio IV: hidropisia fetal de um feto

Estágio V: morte de 1 feto

Quintero et al. J Perinatol, 1999

GRAVIDADE

Predição da STFF no 1º trimestre

Em gestações monocoriônicas,

discordância de:

CCN > 10%

Volume amniótico associadamente

TN > 20%

17% com STFF

6% sem STFF

Alteração do ducto venosoSebile NJ et al. Hum Reprod, 2000

Matias A et al. J Matern Fetal Neonatal Med, 2005

RecomendaçãoC

Sequência TRAP (Feto acárdico)

Incidência: 1/35.000 gestações

Anastomose artério-arterial

Gêmeos conjugados

Prevalência: 1/50.000 a 100.000 nascidos vivos

Diagnóstico: USG de 1º trimestre e morfológico

1. Toracópagos 2. Onfalópagos

3. Piópagos 4. Isquiópagos

5. Craniópagos 6. Parápagos

7. Cefalópagos 8. Raquípagos

25 anos HC-FMRP-USP

1982 a 2007

14 pares:

1/22.284 nascidos vivos

1/90 pares de gêmeos nascidos vivos

10: Óbito no mesmo

dia do nascimento

3: Óbito após alguns

meses do nascimento

1: Sobreviveram à

separação

Gêmeos conjugados

Berezowski AT et al. Rev Bras Ginecol Obstet, 2010

1: Sobreviveram à

separação

1: Óbito após alguns

meses do nascimento

2007 a 2011

1: Interrupção da

gestação (judicial)

Rastreamento para anomalias

cromossômicas

Risco geral de aneuploidias em gestações gemelares: 0,6%

Cálculo de risco

Monocoriônica: gestação específico

Dicoriônica: feto específico

Metodologia habitual

USG morfológico de 1º trimestre

β-HCG e PAPP-A: MoM ajustados

Avaliação de anomalias

congênitas maiores

Incidência na gemelidade: ↑ 1,2 a 2x

Principalmente monocoriônicas: ↑ 2 a 3x Principais: cardíacas - 68%

Malformações específicas MF de linha média: conjugados

2árias às comunicações vasculares

Deformidades por compressão

USG morfológico de 1º trimestre TN anormal

Ducto venoso alterado

Avaliação de anomalias

congênitas maiores

2º trimestre

Ecografia morfológicacom avaliação cardíaca Repetição desnecessária

Considerar ecocardiografia fetal

Clínica especializada em gemelares Taxa de detecção de 88%

Edwards MS et al. Ultrasound Obstet Ginecol, 1995

EvidênciaII-2B

Considerar procedimentos

invasivos

Indicação:

Rastreamento positivo para cromossomopatias

Anomalias estruturais maiores

Biopsia de vilosidades coriônicas (BVC)

Risco de abortamento em gemelares

Após BVC: 2 a 11%

Espontâneo: 6%

Mosaicismo por amostragem de 2 trofoblastos

Considerar procedimentos

invasivos

Amniocentese

Avaliação

individual das

cavidades

Melhor método

Cordocentese

Comprimento cervical

Comprimento cervical

15% de todos os partos

pré-termos

↓ comprimento (25 mm)

↑ risco

Recomendações:

Via transvaginal

Dados insuficientes

Sem intervenção útilTo MS et al. Am J Obstet Gynecol, 2006

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

< 5 6-10 11-15 16-20 21-25 26-30 31-3536-40 >40

%

Colo uterino entre 22-24 semanas (mm)

<34 wks

<30 wks

n=1.163

EvidênciaII-2A

Avaliação da vitalidade fetal

Avaliação volumétrica do líquido amniótico Maior bolsa vertical

Perfil Biofísico Fetal (PBF)

Perfil hemodinâmico fetal: Indicação semelhante às gestações

únicas

Artéria umbilical

Artéria cerebral média

Ducto venoso

Veia umbilical

Avaliação da vitalidade fetal

Nomura et al. Rev Bras Ginecol Obstet, 2009

Seguimento ultrassonográfico

Ecografia 1º trimestre 11 a 13 sem 6 dias

Morfológico estrutural 20 a 22 sem

Dicoriônica mensal após a 24ª sem

Monocoriônica quinzenal após a 16ª sem

2/2 sem: líquido amniótico

4/4 sem: biometria

>28 sem: vitalidade

Monoamniótica >28 sem: vitalidade próxima

Considerar internação

Seguimento pré-natal

Considerações finais

“There is NO diagnosis of twins. There are only MONOCHORIONICtwins or DICHORIONIC twins. This diagnosis should be written in capital red letters across the top of the patient’s chart.”

“The diagnosis of “twins” is no longer acceptable.”

Moise KJ, Johnson A. Am J Obstet Gynecol, 2010

Kypros Nicolaides

Muito Obrigado!