tv do hiv

FURG

Tratamento e Prevenção da

Transmissão Vertical do HIV

Profa. Dra. Carla Vitola Gonçalves

Faculdade de Medicina

Universidade Federal do Rio Grande/FURG - RS

Curso de Capacitação “Atendimento a Gestante e

Humanização do Parto”

PANORAMA DA EPIDEMIA do HIV

Boletim Epidemiológico AIDS/DST, 2008

PANORAMA DA EPIDEMIA do HIV

71% das mulheres se encontram em idade reprodutiva. Prevalência de parturientes portadoras do HIV no Brasil foi

de 2,1/1000 nascidos vivos em 2007.

Boletim Epidemiológico AIDS/DST, 2008

PANORAMA DA EPIDEMIA

Incidência gestantes HIV +/1000 nascidos vivos em

2007

Boletim Epidemiológico AIDS/DST, 2008

1,3

1,0

5,1

1,2

2,2

PANORAMA DA EPIDEMIAIncidência do HIV em menores de 5 anos/100 mil

habitantes 2007

Boletim Epidemiológico AIDS/DST, 2008

2,3

2,2

5,1

1,8

2,5

Diagnóstico do HIV no pré-natal

Testagem Anti-HIV (Elisa) como rotina do pré-natal

o 75% na região Sul

Gestantes testadas

Reagente IndeterminadoNão reagente

Re-testar no 3º trimestre

Encaminhar ao serviço de referência

Testar parceiro (S) e filhos menores de 10

anos

Encaminhar ao serviço de referência

Teste molecular e investigar HIV-2

Ministério da Saúde, 2009

Avaliação nacional do Programa de Humanização do Pré-natal e NascimentoMinistério de Saúde. Rev Saúde Pública 2008;42(2):383-7

Diagnóstico do HIV no pré-natal

Indicações do Teste rápido

o Serviços localizados em áreas de difícil

acesso

o Em populações de risco acrescido

o Para gestantes, parturientes e puérperas

o Não testadas no pré-natal

o Sem resultado do anti-HIV no 3º trimestre

Ministério da Saúde, 2009

Riscos da Transmissão vertical do HIV

Momentos importantes

Intra-útero 25%

Intraparto 75%

Amamentação 7 a 22%

CDC, 2000

Transmissão vertical do HIV

Na gestante não tratada o risco de TV é em

torno 25,5%

O uso do Protocolo ACTG 076 reduz a

transmissão vertical do HIV em 67,5%

Persistência de 8% de transmissão

Pediatric AIDS Clinical Trials Group Protocol 076. J Infect Dis, 1998

Transmissão vertical do HIV

TV entre 0 e 2%

Uso de anti-retrovirais combinados

• Carga viral menor que 1.000

cópias/ml no final da gestação

Cesariana eletiva

Uso do AZT na parturiente e no RN

Substituição do aleitamento materno

CDC, 2000

Abordagem da gestante infectada pelo HIV

Avaliação Inicial

Aconselhamento sobre o risco de TV ao feto

Enfatizar o uso de preservativo

História de uso prévio de TARV

Encaminhar para consulta com Infectologista

Preparar a paciente para não amamentar

Ministério da Saúde, 2009

Avaliação laboratorial

EXAME INICIO COMENTÁRIOS

Hemograma/plaquetas SIM DE 15 A 60 dias

Tipagem sanguínea SIM

Glicemia de jejum SIM Repetir com 20 sem

Função hepática Sim Mensal ou 2 meses

VDRL SIM Repetir com 30 sem

HBsAg SIM Imunizar se negativo

Anti-HCV SIM

Anti-HVA Sim Imunizar se negativo e HCV +

Toxoplasmose IgG/IgM SIM Trimestral se inicial negativo

Citomegalovírus SIM Trimestral se inicial negativo

Avaliação laboratorial

EXAME INICIO COMENTÁRIOS

Urina tipo I SIM Repetir com 30 sem

Urocultura SIM Repetir com 30 sem

Citopatológico Indicado Se alterado colpo

Teste de PH e das aminas SIM Repetir se sintomas e no 3º trim

Swab vaginal e anal pesquisa de Estreptococo do Grupo B

A partir da 34ª semanaTratar com penicilina G cristalina no TP

Mantoux (PPD) SIM

Contagem de CD4+ SIM Repetir 4 a 6 semanas após TARV e com 34 semanas

Carga Viral SIM Repetir 4 a 6 semanas após TARV e com 34 semanas

Manejo Antirretroviral na Gestação

Taxas de transmissão vertical

20% na ausência se TARV

10,4% com AZT monoterapia

3,8% na terapia dupla

1,2% na terapia tripla

Toda GESTANTE infectada pelo HIV deve receber TARV com

associação de três antirretrovirais independente da

situação virológica, clinica ou imunológica

Ministério da Saúde, 2009

Manejo Antirretroviral na Gestação

Ministério da Saúde, 2009

Status Clinico laboratorial

Idade gestacional

Conduta

Assintomática com CD4 ≥ 350

Entre 14ª e 28ª Profilaxia com TARV comb

Assintomática sem CD4 Após a 28ª Coletar CV e CD4 e iniciar profilaxia com TARV comb

Assintomática com CD4 entre 200 e 350

< 14 semanas CD4 próximo de 350

Tratamento após 14ª semana

Assintomática com CD4 entre 200 e 350

< 14 semans Cd4 próximo de 200

Tratar

Assintomática com CD4 < 200

Independente da IG

Tratar + profilaxia IO

Sintomática Independente da IG

Tratar + profilaxia IO* Profilaxia para infecções oportunistas

SMZ+TMP (400mg/80mg) 2cp 3X semana

Manejo Antirretroviral na Gestação

Ministério da Saúde, 2009

Grupo farmacológico

1ª escolha 2ª escolha

2 ITRN AZT + 3TC (Biovir)

ddI +3TCD4T + 3TC

IP LPV/r (Kaletra) SQV/r

ITRNN NVP

Biovir (AZT + 3TC): 1 cp 2XdiaKaletra (Lopinavir + Ritonavir): 2cp 2X dia

Manejo da gestante em uso de TARV

Devem ser realizados pelo menos três exames de

carga viral e CD4

o Na primeira consulta

o Entre 4 e 8 semanas após a introdução da TARV

o Redução de 1 log (ou 90%)

o Queda da carga viral não alcançada

o Carga viral > 3.000

o A partir das 34º semana para escolha da via de

parto

Genotipagem

Ministério da Saúde, 2009

Manejo da gestante com diagnóstico tardio

Diagnóstico após 36 semanas

o Coletar Carga viral e CD4

o Iniciar TARV imediatamente

o Priorizar a cesariana eletiva

Diagnóstico em trabalho de parto

o Usar AZT injetável

o Inibir lactação

o AZT xarope ao recém-nascido

Ministério da Saúde, 2009

Imunização

VACINA INDICAÇÃO DOSE

Tétano-difteria Última dose + 5 anosNão vacinada/desconhece

1 reforço3 doses

Pneumococo Recomendado 0,5 ml IM

Hepatite B Anti-HBs negativo 4 doses

Hepatite A Anti-HAV negativo/Co-infectadas Hepatite B e C

2 doses

Imunoglobulina Varicela-zoster

Anti-VVZ negativo/exposição

96h

Imunoglobulina Hepatite B

Anti-HBs negativo/exposição

Primeiros 14 dias• Vacinar após inicio da TARV

• Não vacinar no final da gestação• Paciente sintomática ou com CD4 <200 células/mm3 – Nunca imunizar

Escolha da Via de parto

Carga Viral Idade Gestacional

(na ocasião da aferição)

Recomendações

1.000 cópias/ml

ou desconhecida

34 semanas Parto por operação cesariana eletiva*

1.000 cópias/ml

ou indetectável

34 semanas Parto vaginal

Cesariana eletiva significa realiza-lá antes do início do trabalho de parto, com dilatação cervical em até 3 a 4 cm e as membranas amnióticas íntegras.

Ministério da Saúde, 2009

Para as gestantes que chegam a maternidade em

trabalho de parto e que não fizeram uso de TARV no

pré-natal

o Está em franco trabalho de parto → Parto vaginal

o Trabalho de parto em fase inicial → Parto cesárea

(tentar fazer AZT IV 3h)

o 3-4 cm de dilatação

o Bolsa amniótica integra ou ruptura a menos de 2h

Escolha da Via de parto

Ministério da Saúde, 2009

Uso do AZT endovenoso no parto

AZT injetável – ampola com 20 ml (10mg/ml) = 200mg

Preparar em 100ml de SG a 5%

Quantidade 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99

ATAQUE

(2 mg/Kg)

Primeira hora

8 ml

36gts

10 ml

37gts

12 ml

37gts

14 ml

38gts

16 ml

39gts

18 ml

39gts

MANUTENÇÃO

(1mg/Kg/ hora)

Contínua

4 ml

35gts

5 ml

35gts

6 ml

35gts

7 ml

36gts

8 ml

36gts

9 ml

36gts

AZT 300mg oral de 3/3h a partir do início do trabalho de parto até o clampear o cordão.

Ministério da Saúde, 2009

Administrar AZT IV do início do TP até o clampeamento do cordão

Evitar procedimento invasivo amniotomia, fórcepe ou vácuo

Evitar toques repetidos e manter a bolsa integra até o período

expulsivo

Evitar a bolsa rota por mais de 4 h ou o TP prolongado +6 h,

sendo indicado o uso de ocitocina

Evitar episiotomia se possível

Usar Cefalotina ou cefazolina 2g/dose única logo após expulsão

fetal

Parto Vaginal

Ministério da Saúde, 2009

Idade Gestacional bem estabelecida entre 38 e 39 sem

o DUM, AU, USG (antes 20 semanas)

Administração do AZT injetável

o 3 horas antes ( 1h de ataque e 2h de manutenção)

o Mantido até a ligadura do cordão umbilical

o Se possível parto empelicado

Usar Cefalotina ou cefazolina 2g/dose única após

clampear o cordão

Parto Cesárea

Ministério da Saúde, 2009

Manejo antirretroviral

o CD4 <350 céls/mm3 e/ou sintomática manter TARV

o CD4 ≥350 céls/mm3,assintomática e as que usaram

apenas AZT IV no parto suspender TARV

Suspensão da amamentação

o Cabergolina 0,5mg – 2 cp dose única

Orientar o acompanhamento clínico e ginecológico

Retorno no 5º-8º dia e no 42º dia pós-parto

Puerpério

Ministério da Saúde, 2009

Mulheres que não amamentam podem voltar a ovular em 4

semanas após o parto

O preservativo não é indicado com ÚNICO método contraceptivo

Não existe restrição ao uso de anticoncepcionais hormonais

o Cuidar uso de TARV X alterações metabólicas X ACO

Pacientes assintomáticas ou em uso de TARV clinicamente bem

pode usar DIU

Os métodos cirúrgicos tem os mesmos critérios das mulheres

soronegativas

Puerpério e Anticoncepção

Ministério da Saúde, 2009

Hiperemese

o Dieta fracionada em pequenas refeições entre 3 e 4 h

o Antieméticos: dimeticona e metroclopramida

o Vitamina B6, anti- histamínicos e doxicolamina com piridoxina

o Emese severa → Retirar TARV

Sangramento vaginal e Complicações clinicas (DHEG e

DMG)

o Manejo igual as soronegativas

Situações Especiais

Ministério da Saúde, 2009

Trabalho de parto prematuro

Com IG < 34 semanas (expectante)

o Inibição do TP

o Usar corticóide

o Usar AZT IV até inibição do TP

Com IG > 34 semanas (ativa)

o Escolher via de parto baseada na carga viral

o Iniciar AZT IV

Pesquisa do Estreptococo do grupo B penicilina G cristalina

5 milhões IV (ataque) e 2,5 milhões IV 4/4h até o

nascimento

Situações Especiais

Ministério da Saúde, 2009

Ruptura prematura das membranas (Ruprema)

Com IG < 34 semanas (expectante)

o Hiperhidratação

o Inibição do TP e uso corticóide

Com IG > 34 semanas

o AZT IV

o Resolução da gestação

Pesquisa do Estreptococo do grupo B penicilina G cristalina 5

milhões IV (ataque) e 2,5 milhões IV 4/4h até o nascimento

Situações Especiais

Ministério da Saúde, 2009

Polidrâmnio

o Para drenar usar AZT IV 2mg/Kg 3h antes da punção

Coinfecções HIV/hepatite C

o Via de parto escolhida pelo HIV

Ulceras genitais

o Cesariana

Hemorragia pós-parto

o Não usar derivados da ergotamina

o Usar ocitocina e misoprostol

Situações Especiais

Ministério da Saúde, 2009

9,0%

2,8%

0,0%0%

2%

4%

6%

8%

10%

2003-2005 2006-2008 2009

2003-2009 4,6%

1,8%10,5%

35,7%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

Outros locais PN Sem PN PN HU-FURG

Transmissão Vertical em Rio Grande

Transmissão Vertical em Rio Grande

Nascimentos TV Local PN

2003 20 2 1 PNHU + 1PN desc

2004 26 2 1PN Sta Rosa + 1S/PN

2005 32 3 2 PNHU + 1 S/PN

2006 43

2007 35 1 1 PN Marinha

2008 29 2 1 PN Cassino + 1PN Sta Rosa

2009 31

HIV-1 vertical transmission in Rio Grande,

Southern Brazil. International Journal of STD &

AIDS 2010; 00: 1–5