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TRM TRM BASESBASES ANATÔMICASANATÔMICAS

Edson Rocha ConstantinoMonitor de Anatomia Médico-Cirúrgica

TRMTRMBASES ANATÔMICASBASES ANATÔMICAS

ASSUNTOS EM FOCO:

Considerações gerais sobre TRM

Aspectos anatômicos da coluna vertebral e das fraturas

Aspectos anatômicos medulares e de suas lesões

Aspectos anatômicos do exame neurológico no TRM

INTRODUÇÃO:INTRODUÇÃO:

Define-se traumatismo raquimedular como lesão de qualquer causa externa na coluna vertebral, incluindo ou não medula ou raízes nervosas, em qualquer dos seus segmentos (cervical, dorsal ou lombo-sacro).

INTRODUÇÃO:INTRODUÇÃO:

Em 1995, o American Board of Medical Specialties aprovou a criação de uma nova subespecialidade médica, por solicitação do American Board of Physical Medicine and Rehabilitation:

Spinal Cord Injury Medicine

EPIDEMIOLOGIA:EPIDEMIOLOGIA:

1/40 dos casos admitidos nos centros de traumatismo dos EUA

11.000 casos por ano

Média de idade = 32 anos

4 a 5 vezes mais comum no sexo masculino (71 a 80%)

Custo anual acima de 8 bilhões de dólares

estima-se que o custo de um paciente tetraplégico, ao longo do resto de sua vida, possa chegar a meio milhão de dólares.

ETIOLOGIA:ETIOLOGIA:

Acidente de trânsito – colisão

Acidente de trânsito – atropelamento

Queda de altura

Acidente de recreação (jogos de contato físico, mergulho)

Ferimento por projétil de arma de fogo

Ferimento por arma branca

MECANISMOS:MECANISMOS:

Flexão

Extensão

Rotação (cisalhamento)

Carga axial

Tração

Combinação de itens anteriores

CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES:CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES:

LESÃO MEDULAR PRIMÁRIA: representa o dano tecidual causado exatamente na hora do trauma, sendo caracterizada por contusão, hemorragia, isquemia, lesão vascular, secção ou até perda de tecido.

CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES:CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES:

LESÃO MEDULAR SECUNDÁRIA: inicia-se após a instalação da primária, causando extensão do dano celular/tecidual.

É mediada pela ativação de reações inflamatórias e imunes, com componentes celulares e humorais

de hipotensão arterial sistêmica e alterações da homeostase podem agravá-la.

ARQUITETURA DA COLUNA VERTEBRAL:

Protege a medula espinhal e as raízes espinhais contra choques externos

Possui elasticidade e resistência

Apresenta-se constituição segmentar através das vértebras

O comprimento da coluna vertebral corresponde a 2/5 da altura corporal total

ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL:ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL:

Apresenta-se formada por 33 a 34 vértebras

As vértebras se distribuem: cervicais (7), torácicas (12), lombares (5), sacrais (5), coccígea (4 a 5)

A constituição segmentar confere flexibilidade

As vértebras tornam-se progressivamente maiores em sentido crânio-caudal

Apresenta 4 curvaturas (2 primárias e 2 secundárias)

As 2 curvaturas primárias são: torácica e sacral. Apresentam mesma direção da curvatura da coluna vertebral fetal

As 2 curvaturas secundárias são: cervical e lombar. Desenvolvem-se após o nascimento no intuito de compensar as curvaturas primárias

CURVATURA

A curvatura cervical torna-se proeminente quando a criança começa a suportar e a girar a cabeça

As curvaturas cervical e lombar acentuam-se quando após assumir a postura ereta

O ângulo lombossacral mede cerca de 130° a 160°

Existem curvaturas patológicas: cifose, lordose e escoliose

A unidade segmentar formadora da coluna vertebral é a vertebra

O corpo vertebral é formado por osso esponjoso que contém medula rubra

Os discos intervertebrais são formados por um núcleo pulposo e um ânulo fibroso. Possui importante ação na decomposição do peso

ARQUITETURA DA COLUNA VERTEBRAL:ARQUITETURA DA COLUNA VERTEBRAL:P

LIGAMENTOS DA COLUNA VERTEBRAL:

Consituem estruturas que atuam na estabilização dos segmentos da coluna

Permitem flexibilidade e movimentação dos segmentos da coluna vertebral

Atuam juntamente com a musculatura paravertebral na estabilização segmentar

Lig. Longitudinal anterior: limita a hiperextensão

Lig. Longitudinal posterior: limita a hiperflexão. Continua-se como membrana tectória na região cervical

Lig. Supra-espinhoso: limita a hiperflexão de toda a coluna. Continua-se como lig. Nucal na região cervical

Lig. Interespinhoso: atua em sinergismo com o surpa-espinhoso.

LIGAMENTOS DA COLUNA VERTEBRAL:LIGAMENTOS DA COLUNA VERTEBRAL:

Lig. Cruciforme: formado pelo ligamento transverso do atlas e por feixes longitudinais que se conectam ao forame magno e ao axis

Lig. Apical do processo odontóide: liga o dente do axis ao forame magno

Lig. Alares: porção lateral do processo odontóide à face medial do côndilo occipital

Lig. Amarelo: conecta as lâminas das vértebras adjacentes

Constitui limite lateral do canal medular

Continua-se como membrana atlanto-occipital posterior na região cervical (atlas e occipital)

Lig. Ílio-lombares e sacroilíacos: consituem elementos de estabilização pélvica

Esses ligamentos permitem a distribuição do peso do corpo, mantendo a coluna conectada ao cíngulo do membro inferior

TRMTRMBASES ANATÔMICASBASES ANATÔMICASANATOMIA DA MEDULA ESPINHAL

A medula espinhal mede cerca de 45cm

Estende-se do forame magno, onde se continua com o bulbo até a parte superior da região lombar

A parte da medula espinhal à qual se prendem uma par de raízes dorsais e um par de raízes ventrais é denominado segmento medular

ANATOMIA ANATOMIA DA DA

MEDULA ESPINHAL:MEDULA ESPINHAL:

TRMTRMBASES ANATÔMICASBASES ANATÔMICASANATOMIA DA MEDULA ESPINHAL

O primeiro par de nervos espinhas emerge entre o atlas e o occipital

Os nervos cervicais restantes, exceto o oitavo deixam o canal vertebral acima da vértebra numerada correspondente

O 8° nervo cervical emerge abaixo da sétima vértebra cervical

TOPOGRAFIA VÉRTEBRO-MEDULAR

A medula termina ao nível de L2

Abaixo do nível de L2 encontra-se a cauda equina

A partir do quarto mês de vida a coluna cresce mais do que a medula e assim as raízes nervosas tormam-se oblíquas abaixo de L2 (cauda equina)

Devido a diferença de crescimento entre coluna e medula há um afastamento dos segmentos medulares das vértebras correspondentes

Há uma regra prática para cálculo da correspondência:

Entre C2 e T10: adiciona-se 2 ao n° do processo espinhoso da vértebra

Os processos espinhosos de T11 e T12 correspondem aos 5 segmentos lombares

O processo espinhoso de L1 corresponde aos 5 segmentos sacrais

TOPOGRAFIA

VÉRTEBRO-MEDULAR

Entre C2 e T10: adiciona-se 2 ao n° do processo espinhoso da vértebra

Os processos espinhosos de T11 e T12 correspondem aos 5 segmentos lombares

O processo espinhoso de L1 corresponde aos 5 segmentos sacrais

DERMÁTOMOS

VASCULARIZAÇÃO DA MEDULA ESPINHAL

Artéria espinhal anterior: formada pela contribuição de 2 ramos da artéria vertebral

Artérias espinhais posteriores: derivadas das artérias vertebrais ou das cerebelares póstero-inferiores

Ramos espinhais das artérias cervicais ascendente e profunda, vertebral, intercostal posterior e sacral lateral

Uma artéria particularmente grande encontra-se frequentemente no lado esquerdo, em geral ao nível de T9 a T11, voltando-se em direção à intumescência lombar

As veias que drenam a medula, juntamente com os peloxos vertebrais internos, drenam para as veias intervetebrais (contribuintes das veias segmentares)

VIAS DA MEDULA ESPINHAL

TIPOS DE LESÕES DA COLUNA TIPOS DE LESÕES DA COLUNA

LUXAÇÕES

FRATURAS

LISTESES

RUPTURAS LIGAMENTARES

CONTUSÃO MEDULAR

TRMTRMBASES ANATÔMICASBASES ANATÔMICASLESÕES DA COLUNA CERVICAL LESÕES DA COLUNA CERVICAL

As 3 primeiras vértebras cervicais correspondem à medula cervical e as 4 restantes à medula braquial

As luxações são mais comuns entre as vértebras C5 e C6

A junção atlanto-occipital corresponde à área do bulbo. Lesões dessa região cursam com insuficiência respiratória aguda e morte.

As lesões de coluna cervical podem afetar as artérias vertebrais causando comprometimento da vascularização do cerebelo e tronco encefálico

As lesões baixas de coluna cervical podem cursar comprometer o tronco simpático causando miose, rubor facial, pele seca, etc.

O comprometimento motor e sensitivo dependerá do tipo e grau da lesão

As lesões de coluna cervical podem afetar as artérias vertebrais causando comprometimento da vascularização do cerebelo e tronco encefálico

As lesões baixas de coluna cervical podem cursar comprometer o tronco simpático causando miose, rubor facial, pele seca, etc.

No comprometimento do tronco simpático ocorrerá choque neurogênico e morte

As lesões de ligamento cruciforme, sobretudo do lig. Transverso do atlas podem cursar com lesão bulbar

A lesão do ligamento transverso do atlas promove instabilidade do processo odontóide

O processo odontóide pode comprimir a região de transição do bulbo para a medula

As lesões de ligamento cruciforme, sobretudo do lig. Transverso do atlas podem cursar com lesão bulbar

A lesão do ligamento transverso do atlas promove instabilidade do processo odontóide

O processo odontóide pode comprimir a região de transição do bulbo para a medula

As lesões de coluna cervical podem estar associadas a comprometimento do plexo braquial

LESÃO DE MEDULA X LESÃO DE PLEXO LESÃO DE MEDULA X LESÃO DE PLEXO

LESÕES DA COLUNA CERVICAL LESÕES DA COLUNA CERVICAL

As fraturas de corpo vertebral das vértebras cervicais, normalmente decorrem da hiperflexão do pescoço

As fraturas de processos espinhosos estão associadas à hiperextensão

A medula cervical pode ser lesionada através do movimento de chicote em que há uma combinação de flexo-extensão da coluna

TRMTRMBASES ANATÔMICASBASES ANATÔMICASLESÕES DA COLUNA TORÁCICALESÕES DA COLUNA TORÁCICA

As fraturas de vértebras totácicas ocorrem em trauma de grande energia cinética

A coluna torácica possibilita uma menor amplitude do movimento de flexo-extensão se comparada à coluna cervical

As lesões de coluna torácica podem decorrer de quedas, trauma direto, rotações extenuantes

As lesões de coluna torácica podem cursar com choque neurogênico (acima do nível de T6)

Podem cursar com alterações esfincterianas (retenção urinária, priapismo, impotência sexual liberação de esfíncteres, etc.)

LESÕES DA COLUNA LOMBARLESÕES DA COLUNA LOMBAR

As fraturas de vértebras lombares ocorrem em trauma de grande carga

A coluna lombar apresenta o segmento que suporte maior parte do peso corporal

O eixo de decomposição de peso dos segmentos superiores passa pelo corpo de L4 onde se aplica o centro de gravidade corporal

As lesões de coluna lombar podem cursar com alterações do cone medular e lesão das raízes do peloxo lombosacro

Podem cursar com alterações esfincterianas (retenção urinária, priapismo, impotência sexual liberação de esfíncteres, etc.)

Pode ocorrer comprometimento dos sistemas autonômicos simpático e parassimpático

QUADRO CLÍNICO DAS LESÕES DA COLUNA QUADRO CLÍNICO DAS LESÕES DA COLUNA VERTEBRALVERTEBRAL

Nível de Lesão ponto até aonde a atividade neurológica é normal

Lesão Completa dano neurológico no qual não existe nenhum grau de

atividade motora voluntária ou sensitiva abaixo do nível de lesão

Choque Medular representa uma cessação transitória de toda atividade

neurológica (motora, sensitiva e autonômica) abaixo da lesão, provavelmente relacionado a um distúrbio de neurotrasmissores

QUADRO CLÍNICO DAS LESÕES DA QUADRO CLÍNICO DAS LESÕES DA COLUNA VERTEBRALCOLUNA VERTEBRAL

Grau A CompletaAusência de qualquer

atividade motora voluntária e de sensibiliade

Grau B Incompleta Presença apenas de sensibilidade

Grau C IncompletaPresença de atividade

motora voluntária, mas com força motora menor que III

Grau D Incompleta

Presença de atividade motora voluntária, com

força motora maior ou igual a III

Grau E Normal Exame neurológico normal

Síndromes Medulares Síndrome de Transecção Medular

Síndrome Medular Anterior

Síndrome Medular Central

Síndrome de Brown-Séquard

Síndrome do Cone Medular

Síndrome da Cauda Eqüina

SÍNDROMES MEDULARESSÍNDROMES MEDULARES

SÍNDROME MEDULAR CENTRAL

Lesão central com expansão centrífuga variável

Hipoestesia térmica/dolorosa: “suspensa”, “em xale” e preservação da s. profunda: “dissociação sensitiva”

“Preservação Sacral”: disposição laminar do trato SpinTal

Hiperextensão cervical: tetraplegia diplegia braquial em horas ou minutos (“man-in-a-barrel syndrome”)

SÍNDROMES MEDULARESSÍNDROMES MEDULARESSÍNDROME DO CONE MEDULAR

Distúrbio urinário/fecal/sexual precoce (paralisia vesical flácida, anestesia vesical, constipação, incontinência anal, impotência)

Anestesia “em sela” simétrica (S3-S5); dor apenas em fase tardia (coxa, nádegas e períneo)

Preservação da motricidade nos MMII, exceto por paralisia da musculatura do assoalho pélvico; acometimento motor variável (L4 a S1) na síndrome do epicone

Preservação dos reflexos patelar e aquileu

SÍNDROME DA CAUDA EQUINA

Lesão das raízes lombossacrais abaixo da vértebra L3

Dor radicular precoce

Paresia variável; hipo ou arreflexia

Distúrbio sensitivo variável abaixo do derm. L4, geralmente com hipo/anestesia “em sela” assimétrica

Dsitúrbio esfincteriano/sexual variável

Comumente por hérnia discal lombar mediana

SÍNDROME MEDULAR ANTERIOR

Lesão dos 2/3 anteriores da medula espinhal

Hipoestesia térmica/dolorosa com nível sensitivo e preservação da s. profunda: “dissociação sensitiva”

Distúrbio esfincteriano

Tetraplegia ou paraplegia inicialmente flácida e arreflexa

Dor espontânea/disestesias abaixo do nível lesional

SÍNDROMES MEDULARESSÍNDROMES MEDULARESSÍNDROME DE BROWN-SEQUÁRD

Hemisecção medular

Anestesia térmico-dolorosa contralateral

Anestesia proprioceptiva/vibratória ipsilateral

Síndrome do NM superior ipsilateral abaixo do NL

Síndrome do NM inferior segmentar e ipsilateral

SÍNDROME DE TRANSECÇÃO MEDULAR

Anestesia superficial e profunda abaixo do NL

Paralisia flácida e arreflexa abaixo do NL (“choque medular”)

Perda do controle esfincteriano, impotência sexual, priapismo

Lesões cervicais acima de C5 insuficiência respiratória

Lesões acima de T6/T7 choque neurogênico

S. sensitiva/motora segmentar (faixa hiperestésica/NMinf)

Abordagem pré-hospitalar

Monitoramento neurológico da lesão medular

Diagnóstico radiológico

Abordagem cirúrgica

Complicações respiratórias

Complicações cardiovasculares

Complicações genitourinárias

Complicações gastrointestinais

Prevenção de escaras e da trombose venosa profunda

C2-Occipital Protruberance C3 –Supraclavicular fossa C4 – A.C. Joint C5 – Lateral antecubital fossa C6 – Thumb C7 – Middle finger C8 – Little finger T1 – Medial antecubital fossa T2 – Apex of the axilla T4 – Nipple line

T6 – Xyphoid T10 – Umbilicus T12 – Inguinal ligament L2 – Mid thigh L3 – Medial femoral condyle L4 – Medial Malleolus L5 – 3rd MTP joint S1 – Lateral heel S2 – Mid popliteal fossa S3 – Ischial tuberosity S4-5 – Perianal area

ASIA Dermatones

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