traumatismo nasal. epistaxis

UNIVERSIDAD CENTROOCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”

DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD“DR. PABLO ACOSTA ORTIZ”

PROGRAMA DE MEDICINACLÍNICA QUIRÚRGICA II

Traumatismos Nasales

Br Angélica ParraBr Airam Pereira5to año “A”

Traumatismos NasalesGENERALIDADESo Pirámide nasal PROMINENTE

o Fracturas nasales 50% de Lesiones Faciales

Causas

Agresiones

Accidentes

deportivos

Caídas casuale

s

Accidentes de

tráfico

Traumatismos Nasales

EPIDEMIOLOGÍAo Más frecuente en hombres (2:1)

o Niños: TRM y caídas

o Adultos: accidentes de tránsito.

Traumatismos Nasales

TIPO DE FRACTURA

Dirección del golpeFuerza

Traumatismos Nasales

CLASIFICACIÓN DE STRANC

oTipo I: afectan porción anterior de huesos nasales y tabique

oTipo II: idem + lesión de la apófisis frontal del maxilar

oTipo III: idem + lesión del hueso frontal: fracturas nasoetmoidoorbitarias.

Traumatismos Nasales

Tipo I

Tipo II

Tipo III

CLASIFICACIÓN DE ROHRICH I. Fractura simple unilateralII. Fractura simple bilateralIII. Fractura conminuta

a) Unilateral. b) Bilateral. c) Frontal.

IV. Fractura compleja (huesos nasales y septo) a) Con hematoma septal asociado. b) Con laceraciones nasales.V. Fracturas nasoorbitoetmoidales

Traumatismos Nasales

PRESENTACION DE LAS FRACTURAS

o Fracturas nasales simples sin deformidad septal ni desplazamiento de los fragmentos

o Fracturas con deformidad septal y desplazamiento de los fragmentos

Traumatismos Nasales

SIGNOS Y SÍNTOMASo Doloro Equimosiso Epistaxiso Crepitación óseao Obstrucción nasalo Edemao Deformidad (depresión, laterorrinia,

desviación del septum nasal)

Traumatismos Nasales

DiagnósticoHISTORIA CLINICA

o Estado previo del paciente:

-Deformidad nasal o dificultad al paso de aire previos. -Observar fotografías anteriores.-Cirugía nasal previa.

Diagnósticoo Tipo de Traumatismo:

Fecha y hora, dirección e intensidadGolpes frontales: fracturas de la parte delgada de los huesos

nasales causando fracturas nasoetmoidales.

Golpes laterales: más frecuentes.

En jóvenes fractura-hundimiento de un solo hueso nasal hasta fracturas-dislocaciones de grandes fragmentos.

En ancianos fracturas conminutas.

HISTORIA CLINICA

DiagnósticoINSPECCIÓNSe buscan signos como:

o Epistaxis uni o bilateral.o Edema y tumefacción nasalo Hundimiento de las paredes laterales.o Desviación nasal lateralo Hundimiento del dorso nasalo Heridas cutáneaso Telecanto (fracturas nasoorbitoetmoidales)o Verticalización de las narinas (nariz porcina) en los casos de

hundimiento severo del dorso nasal.

Evaluar paso de aire

Inspección del tabique

nasal

Inspección de la pirámide

nasal

o Recorrer dorso nasal con los dedos a la búsqueda de escalones óseos o crepitaciones

o Con ambos índices las paredes lateraleso Ejercer una presión en la cara lateral en

dirección medial en los casos de desviaciones laterales para reducción de la misma.

DiagnósticoPALPACIÓN

o Realizar vasoconstricción y anestesia tópica de ambas fosas nasales

o Aspirar coágulos y detritos de las fosaso Examinar con el rinoscopio el vestíbulo nasal, el meato

inferior, los cornetes y el tabiqueo Buscar cualquier laceración o hematoma del septo.

DiagnósticoRINOSCOPIA

o Perfil de huesos nasaleso Proyección de Waters

DiagnósticoRADIOLOGÍA

Proyección de WatersProyección occipito-naso-mentonianaTécnica: Se extiende la cabeza del paciente hasta hacer contactar con la placa de impresión la base de la pirámide nasal y el mentón. 1. Seno frontal2. Receso del seno frontal3. Huesos propios nasales4. Tabique nasal5. Órbita6. Piso orbitario7. Seno maxilar8. Tabique interesfenoidal 9. Seno

Proyección de WatersVentajas1. Muestra el antro maxilar claramente2. Muestra el seno frontal de forma oblicua3. Permite ver órbita4. Permite evaluar traumatismo de tercio medio facial5. Permite evaluar huesos propios y fosas nasales

Proyección de WatersDesventaja1. No permite ver

claramente etmoides (debido a la superposición de estructuras)

La proyección de Waters

modificada se le pide al paciente que abra la boca, lo cual permite evaluar el seno

esfenoidal.

DiagnósticoRx Lateral de huesos nasales o

perfil de huesos nasales

Posición decúbito ventral y rota la cabeza

DiagnósticoRx Lateral de huesos nasales o perfil de

huesos nasales

Ventajas1. Muestra el seno frontal y esfenoidal2. Permite ver tejido nasofaríngeo y adenoideo3. Valora huesos propios

Desventajas1. El resto de los senos paranasales queda superpuesto

Complicaciones

Epistaxis Hematoma Septal

Tratamiento Inmediatoo Reducción precoz Mayor éxito

o Ideal 1-3 h post-Fx

o 24 h-72h entre Fx y reducción

o Edema 2-6 días post-Fx en adultos2-3 días post-Fx en niños

o Recomendación reposo con elevación de cabecera en 30°

Generalidades

Tratamiento Inmediato

o Localo Diazepan: 5 mg SL

o Spray de Xilocaína al 5%

o Introducir gasa empapada con tetracaina y vasoconstrictor hacia la lamina cribosa (raíz del N. etmoidal) e introducir hisopo en meato medio (zona del ganglio esfenopalatino)

Anestesia

Anestesia Infiltrativa

o Anestesia infiltrativa Lidocaina al 1% con adrenalina 1:50000-Espina nasal:N. Infraorbitario-Raiz nasal: N. Infratroclear

o General

Tratamiento InmediatoReducción de la Pirámide Nasal

o Desimpactar fragmentos hundidos

o Instrumentos: • Fórceps de Walsham

(paredes laterales)• Fórceps de Asch

(reducción del tabique)

Reducción Pirámide Nasal

Reducción del Tabique

Tratamiento InmediatoTratamiento del Tabique

oHematoma Septal Drenar

o Alineación con fórceps de Asch

oTaponamiento nasal y Férula externa

o Fx tipo IV (Rohrich) Septoplastia

o Fx tipo V y Conminutas IQx

Drenaje Hematoma Septal

o Se debe drenar las primeras 24 horas

o Prevenir infección y perdida del cartílago por

necrosis

o Taponamiento nasal bilateral

Taponamiento Nasal

Buena hemostasia

Evita nuevos desplazamient

os de los fragmentos fracturados

Tratamiento InmediatoFérulas Nasales

o FuncionesMantener fragmentos alineadosDisminuir el edemaProteger la pirámide nasal

o MaterialesYesoLáminas de metal blandoMaterial termoplástico

Tratamiento Inmediatoo Procedimiento

Limpiar la pielColocar tiras de esparadrapoColocar yeso a la medidaFijar con esparadrapo

o Fx ConminutasLáminas de metal blando

acolchadas.Sutura transfixiante con alambres

Férulas Nasales

Tratamiento InmediatoCuidados posteriores

o Analgésico y Anti-inflamatorio por 3 díaso Dormir con la cabeza elevadao Retiro del taponamiento nasal en 48-72 ho Consulta externa ORL a los 7 a 10 días, momento en el

que se retira la férula externa.

EPISTAXIS

Se entiende por epistaxis a todo fenómeno

hemorrágico con origen en las fosas nasales.

El nombre tiene su origen en el griego y significa

«fluir gota a gota»

o Generalmente de escasa cantidado Resolución espontáneao No requieren atención médica en su mayoríao Bastante común en primera infanciao Poco común en lactanteso En niños y jóvenes la sangre suele provenir del

tabique nasal anterioro Posteriormente puede provenir de la pared

posterior de la cavidad

EPISTAXIS

EPISTAXISCLASIFICACIÓN DE EPISTAXIS

Locales Sistémicas

Clasificación de EpistaxisCausas Locales:

• Idiopática.• Traumatismo.• Fractura nasal, de base craneal

anterior y mediofacial.• Procesos inflamatorios: Rinitis

sicca, rinitis aguda.• Cuerpo extraño.• Factores ambientales:

Sequedad, altura.• Neoplasia de fosa nasal, senos

paranasales o nasofaringe.• Intervenciones quirúrgicas.

Causas Sistémicas:

• Procesos febriles: Tifoidea, sarampión.

• Hipertensión arterial.• Medicamentos: Terapia de

anticoagulación, terapia inmunosupresiva.

• Enfermedades hematológicas: Anemia aplásica, leucemia, trombocitopenia, coagulopatías congénitas.

• Procesos endocrinológicos: Feocromocitoma, embarazo.

IDIOPÁTICA• Se trata de una hemorragia de

escasa cuantía.• También se le conoce como

epistaxis esencial benigna.• Es la forma más frecuente de

epistaxis• Suele aparecer en gente joven de

modo espontáneo o por manipulación digital de modo interspectiva del vestíbulo, exposición al sol, etc

Locales

Clasificación de Epistaxis

TRAUMATISMODirecto, acompañado o no de fractura

Hemorragia de corta duración Control digital en ventanas nasales

Escarbarse la nariz: Niños pequeños Costras y excoriaciones en zona

anterior de la narizBarotrauma en cavidad sinusal

Clasificación de Epistaxis

Fracturas de senos paranasales requieren taponamiento

Fracturas de base de cráneo ocasionan epistaxis profundaEn cirugía nasal:

Turbinectomía Incisiones Sección de un vaso importante

Clasificación de Epistaxis

INFLAMACIÓN• Por aumento de la vascularización

local que produce la infección• Infección o alergia• Congestión de mucosa nasal• Estrías de sangre en moco• Cesa al resolver infección• Ambientes secos, polvorientos, con

presencia de vapores y gases pueden agravar la epistaxis

Clasificación de Epistaxis

NEOPLASIAS• Neoplasias benignas o

malignas de cavidades nasales, nasofaringe, senos paranasales

• Sospecharse cuando es recurrente

• Valorar luego del control de hemorragia

Clasificación de Epistaxis

DEFORMIDADES DEL TABIQUE• Espolones septales,

desviaciones agudas• Puede ser dificultoso de

controlar• Perforaciones septales

– TBC– Sífilis– Escarbarse nariz– Cirugía de tabique nasal– Granulación y costras en

bordes de perforaciones

Clasificación de Epistaxis

ENFERMEDAD GRANULOMATOSA• TBC• Sífilis• Sarcoidosis• Granulomatosis de Wegener• Clínica

– Costras diseminadas– Secreción purulenta– Aspecto granular y friable de

la mucosa

Clasificación de Epistaxis

DISCRASIAS SANGUINEAS• Hemofilia• Enfermedad de Von Willebrand• Pacientes que reciben

anticoagulantes• Trombocitopenias• Hepatopatías• Nefropatías• Cauterización está

contraindicada• Taponamiento nasal puede

producir excoriaciones que pueden agravar la situación

Sistémicas

Clasificación de Epistaxis

TELANGIECTASIA HEMORRAGICA PRIMARIA (SÍNDROME DE OSLER – RENDU)

• Sangrado intermitente• Alteraciones vasculares en todo el

organismo• Predomina en mucosas• Frecuente en cara, lengua, nariz, labios• Síntoma más común: epistaxis

recurrente y espontánea• Empieza durante la pubertad• Agrava con la edad• Lesión central: pequeña fístula a-v• Tratamiento difícil

Clasificación de Epistaxis

Clasificación de EpistaxisENFERMEDADES VASCULARES SISTEMICAS • En personas de edad• Cambios en vasos sanguíneos• Relacionado con HTA, arteriosclerosis, ,

estenosis mitral, coartación aórtica, insuficiencia cardíaca congénita

FÁRMACOS TÓXICOS-SISTEMICOS• AINES, cloranfenicol, carbenicilina,

y antiagregantes; fósforo, mercurio, cromo

PROCESOS HORMONALES• Situaciones como la

menstruación (llamándose en esta situación epistaxis vicariantes o cataminiales), la pubertad o el embarazo pueden desarrollar epistaxis debido a un aumento de vascularización de la mucosa de las fosas nasales. Otro proceso endocrino que puede desencadenarla es el feocromocitoma.

Clasificación de Epistaxis

• Evaluación completa del paciente

• Aislamiento del sitio de sangrado

• Control mediante cauterización o taponamiento

1) Anteriores: Suelen tener su origen en el área de Kiesselbach, lugar donde se localizan el 90% de las epistaxis. Son las más frecuentes y benignas.

2) Posteriores: El sangrado del tronco de la arteria esfenopalatina o de alguna de sus ramas determinan el sangrado posterior siendo más difícil de cohibir.

3) Superiores: Suelen deberse al sangrado de las arterias etmoidales o sus ramas.

Clasificación de EpistaxisSegún localización

1. Identificar si:• Es anterior o posterior• Es nueva o recurrente• Espontánea o provocada• Relacionada con anticoagulación

2. Examen Físico• Inspección de nariz y nasofaringe, examen de cabeza y

cuello• Nasofibroscopia• Medir la tensión arterial del paciente y control del estado

hemodinámico del mismo• Paraclínicos: hematología completa, pruebas de coagulación• Radiografía de cráneo, de fosas y de senos paranasales si

está indicado

Clasificación de Epistaxis

• Tranquilizar al paciente • Reposo absoluto. • Colocación del paciente en

posición sedente o semisentado, con el cuerpo ligeramente inclinado hacia delante para evitar la deglución de la sangre.

• Identificar la causa• Tratar la patología primaria • Localizar el vaso sangrante• Evaluar la magnitud • Decidir tipo de tratamiento

Tratamiento

COMPRESIÓN BIDIGITAL: Es el procedimiento más corriente y el primero a aplicar ante una epistaxis, sobre todo en las anteriores, benignas y de escasa cuantía que se originan en la mancha vascular o área de Kiesselbach.

Se debe proceder a la compresión, con la pinza pulgar-índice de la porción anterior del vestíbulo nasal.

Tratamiento

1. Cauterización• Aplicar Vasoconstrictor tópico• Identificar sitio de sangrado activo o inactivo• Anestesiar:• Anestésico tópico con porta-algodón o aerosol• Lidocaína 4% con adrenalina tópica

1:100.000• Fenilefrina 0.5%

Epistaxis Anterior

Tratamiento

CAUTERIZACIÓN QUÍMICA• Aplicar al menos durante 30 segundos de

nitrato de plata Argenpal® o una solución de ácido tricloroacético 1/3 y de ácido crómico 1/3.

• Primero en las zonas periféricas al sangrado

• Difícil en casos de sangrado activoAlternativa:

Hemostasia temporaria antes de cauterizarUsar solución fisiológica o anestésico local

Tratamiento

CAUTERIZACIÓN ELÉCTRICA • Electrocauterio mono o bipolar• No hay control en la profundidad de cauterización• Riesgo de ulceración y perforación de tabique• Para el control de un sangrado más posterior la

hemostasia se hace bajo control endoscópico.

INDICACIONES POSTERIORES:•Abrir la boca al estornudar por una semana•No sonarse la nariz durante 7 días•No escarbarse la escara durante 7 días•Ungüento antiséptico en el área hasta que cure

Tratamiento

TAPONAMIENTO ANTERIORIndicaciones:• Cauterización no controla hemorragia• No se identifica lugar de sangrado• Usar tira de gasa vaselinada enrollada sobre

la cual se haya aplicado ungüento antibiótico• Adecuada anestesia y vasoconstricción

tópica• Tapón se deja entre 2 y 7 días• Antibióticos de amplio espectro• Puede usarse tapón autodesintegrable:

– Esponja de gelatina absorbible– Preparados de celulosa oxidada

• Nunca realizarlo a ciegas

Tratamiento

• Uso de taponamiento autodesintegrable• De celulosa oxidada• Esponja de Gelatina absorbible

• En caso de discrasias sanguíneas se recomienda tapón de cinta porcina:• Es hidrofílico• Controla epistaxis por presión• Acelera agregación plaquetaria• Acelera coagulación sanguínea in vitro• Material se licúa en la nariz• Sale espontáneamente

Tratamiento

TratamientoTAPONAMIENTO CON TIRA DE GASA

• Con una mano se coloca el rinoscopio para dilatar la narina y con la otra mano se toma la gasa a 2-3 cm del extremo con las pinzas de bayoneta.

• La gasa debe estar impregnada de pomada antibiótica y se inserta a lo largo y paralela al suelo de la cavidad nasal, tan atrás como el paciente la tolere.

• Se continúa colocando múltiples capas para formar un paquete en «acordeón» que se debe ir compactando en el suelo de la cavidad nasal.

• Se utilizan láminas de apósito de gasa de tul de algodón enrolladas sobre sí mismas e impregnadas con vaselina y/o pomada antibiótica.

• Se colocan de manera similar a la gasa continua

• Suelen ser necesarias de 4-6 gasas para cada una de las fosas nasales

TAPONAMIENTO CON GASA DE TUL

Tratamiento

Tratamiento

• Las láminas de esponja de gelatina (Espongostan Film®) se enrollan formando unas tiras similares a las de gasa de tul.

• Se introducen también mediante pinzas de bayoneta y espéculo nasal

• Pueden llegar a introducirse hasta 10 o 15 tiras de esponja.

TAPONAMIENTO CON ESPONJA DE GELATINA

Tratamiento• Las tiras de celulosa (Merocel®) son

unas esponjas prensadas que se autoexpanden cuando se mojan con la sangre o se les inyecta suero, adaptándose a las estructuras de la fosa nasal.

• Se inserta una en cada fosa nasal,

con rinoscopio y pinzas de bayoneta, pero la maniobra debe ser rápida, porque si se expande con la sangre pierde rigidez y su introducción resulta difícil.

TAPONAMIENTO CON TIRAS DE CELULOSA

• No es controlada eficazmente por taponamiento anterior

• Puede ser intensa o no• Tratamiento• Taponamiento posterior• Embolización• Ligaduras arteriales• Taponamiento con balón

Epistaxis Posterior

Tratamiento

TAPONAMIENTO NASAL POSTERIORClásico:• Tapón de gasa con ungüento o solución

antibiótica• Tapón pequeño que se ajuste a coanas pero que

no se desplace a orofaringe• Se introduce por la boca• Llega nasofaringe• Fijar con sutura de seda o cinta umbilical que

sale al exterior por ventana nasal• 4 – 7 días duración

Tratamiento

• Anestesiar nariz y pared posterior de la faringe• Insertar catéter de goma por la nariz hasta salir por

la boca• Catéter en cavidad nasal no sangrante para retraer

el paladar• Anudar hilos de seda en extremo del primer catéter• Salida de hilo por la boca• Fijar en la mejilla• Realizar taponamiento anterior

Tratamiento

Con balón inflable:Tipos:

Sonda de Foley 12 – 16 fBalones especiales para epistaxis

• Aplicar anestesia y vasoconstrictores tópicos • Se inserta por vía transnasal hasta que

aparezca en nasofaringe• Se infla• Se tracciona para enclavarlo en cavidad nasal

posterior• Taponamiento anterior• Se fija a la mejilla• Uso más conveniente• Colocación menos incomoda

Tratamiento

¡Gracias!