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Tratamento Cirúrgico do HCC Ben-Hur Ferraz-Neto, MD, PhD, FEBS
Professor Titular de Cirurgia – PUC-SP Diretor do Instituto do Fígado - Beneficência Portuguesa de São Paulo
São Paulo, Brasil
Tratamento Cirúrgico do HCC
Título
High (> 30:100,000)
Low/unavailable(< 3:100,000) Intermediate (3-30:100,000)
El-Serag B,Gastroenterology, 2004
Incidência
5º câncer mais comum no mundo. 3º causa de morte por neoplasia 1º causa de óbitos em cirróticos 1.000.000 novos casos/ano
550.000 mortes/ano
Parkin DM. Lancet Oncol, 2001
Hepatocelular Carcinoma
Tratamento Cirúrgico do HCC
Llovet JM, Burroughs A , Bruix J. Lancet, 2003 Llovet et al. JNCI 2008
Bruix J, Sherman M. Hepatology 2005
Tratamento Cirúrgico do HCC
Llovet JM, Burroughs A , Bruix J. Lancet, 2003 Llovet et al. JNCI 2008
Bruix J, Sherman M. Hepatology 2005
Tratamento curativo:
Ressecção vs
Transplante
Tratamento Cirúrgico do HCC
Adam R, et al. Annals of Surg 2012
Recurrence and Survival Outcomes (Single HCC-cirr ≤ 5 cm)
Variables Group Rn=97
Group Tn=101
P
Tumor recurrenceHepatic ExtrahepaticHepatic and extrahepatic
60 (61.9%)49 (50.%%)
2 (2.1%)9 (9.3%)
10 (9.9%)3 (3.0%)5 (5.0%)2 (2.0%)
<0.00010.33
Present statusAliveAlive without disease
52 (53.6%)26 (26.8%)
65 (64.3%)63 (62.3%)
0.16<0.0001
Tratamento Cirúrgico do HCC
Llovet JM, et al. Hepatology 1999
75%
50%
25%
HP ausente
BT < 1
HP presente
BT < 1
HP presente
BT >1
Ressecção
Tratamento Cirúrgico do HCC
75%
50%
25%
Drop out: 23%
WT: 62 d
WT: 162 d
Llovet JM, et al. Hepatology 1999
Ressecção
Tratamento Cirúrgico do HCC
75%
50%
25%
Drop out: 23%
WT: 62 d
WT: 162 d
Llovet JM, et al. Hepatology 1999
Ressecção
Tratamento Cirúrgico do HCC
UK Data – Birminghan Experience in HCC Resection (n=121)
Mirza D, not published (personnal communication) 2013
1 year
2 year
3 year
Disease Specific survival
86
71
61
Tratamento Cirúrgico do HCC
Mirza D, not published (personnal communication) 2013
Variable No Recurrence (n=63) Recurrence (n=58) Univariate Significance Multivariate Significance
Gender (M) 44 37 NS
Cirrhosis 14 21 NS
Steatosis 35 35 NS
Type SurgMajor +MajorMinor
141435
122026
NS
AFP 12 (1-77000) 78 (1-74000) <0.001 <0.001
Margin (+) 8 29 <0.001 <0.001
Vacsular inv 34 43 <0.001
DifferentiationWellModeratePoor
192911
16363
NS
No of tumours 1 (1-3) 1 (1-10) 0.01 0.01
Size of tumours (mm) 80(9-240) 87 (8-255) NS
Sum of tumour size (mm)
80 (9-240) 87 (8-255) NS
Risk factors for recurrence – liver resection for HCC
(Birmingham 2000-2011;
n=121)
UK Data – Birminghan Experience in HCC Resection
Tratamento Cirúrgico do HCC
Mazzaferro et al, N Engl J Med 1996
Single tumor of <5 cm in diameter, or 3 or fewer tumors ≤3 cm in diameterAuthor/Reference 5Y Ov. Surv 5Y Recurrence
(%) Free Surv (%)Mazzaferro et al. 75 62Figueras, et al. 63 58Chang, et al. 70 55Adam, et al. 61 58De Carlis et al. 62 53Bigourdan et al. 71 57Yamamoto et al. 55 54
Critério de Milão: • Nódulo unico ≤ 5cm ou até 3 nódulos ≤ 3cm • The Right Recipient and not the Right Treatment
Tratamento Cirúrgico do HCC
Fujiki M et al, Am J Transplant 2009 Yao FY et al, Hepatology 2001
Novos Critérios para Transplante no HCC Beyond Milan
- nódulo único ≤ 6,5cm
UCSF Criteria: - até 3 nódulos ≤ 4,5cm - volume total ≤ 8cm
- até 10 nódulos
Kyoto Criteria: - nódulo ≤ 10cm - PIVKA-II ≤ 400 mAU/ml
- nódulo único ≤ 7cm - nódulo ≥ 5cm e ≤ 7cm “estável”por Revised UK Criteria: 6 meses (com ou sem tratamento) - até 5 nódulos ≤ 3cm - AFP ≤ 10.000
Tratamento Cirúrgico do HCC
Mazzaferro et al, Lancet Oncol 2009
Novos Critérios para Transplante no HCC Beyond Milan
Estudo multicêntrico
- 36 centros - 1.556 Tx – HCC
Avaliação do explante:
– invasão microvascular
– tamanho e número de nódulos
Tratamento Cirúrgico do HCC
UK Data – Birminghan Experience OLT in HCC (2000 – 2011)
Mirza D, not published (personnal communication) 2013
Tratamento Cirúrgico do HCC
Mirza D, not published (personnal communication) 2013
UK Data – Birminghan Experience OLT in HCC (2000 – 2011)
Tratamento Cirúrgico do HCC
Salvage Transplant Transplante Hepático após ressecções
LT Resection Recurrence Inscription
Tratamento Cirúrgico do HCC
Bruix and Sherman, Hepatology 2010
Transplante
• Pacientes cirróticos com tumores dentro do critério de Milão
• Doador vivo deve ser considerado se o tempo em lista de espera seja longo o suficiente para a progressão do tumor acima do critério de Milão
• Terapia local pré-operatória deve ser considerada se tempo em lista de espera for > 6 meses
• Não há evidência científica do benefício de transplante em pacientes acima do critério de Milão
Ressecção
• Lesão única em não cirróritcos • Lesão única em cirróticos com
função hepática preservada (Bilirrubina total normal; Gradiente VH-VP < 10mmHg)
Tratamento Cirúrgico do HCC
Bruix and Sherman, Hepatology 2010
Transplante
• Pacientes cirróticos com tumores dentro do critério de Milão
• Doador vivo deve ser considerado se o tempo em lista de espera seja longo o suficiente para a progressão do tumor acima do critério de Milão
• Terapia local pré-operatória deve ser considerada se tempo em lista de espera for > 6 meses
• Não há evidência científica do benefício de transplante em pacientes acima do critério de Milão ???????
Ressecção
• Lesão única em não cirróritcos • Lesão única em cirróticos com
função hepática preservada (Bilirrubina total normal; Gradiente VH-VP < 10mmHg)
Tratamento Cirúrgico do HCC
Bruix and Sherman, Hepatology 2010
TACE Melhor indicação como primeira linha no tratamento de pacientes não-cirúrgicos com tumores multifocais sem invasão vascular
Radioablação • Seguro e eficaz em pacientes com contra-
indicação à resseção • Eficaz como tratamento ponte para
transplante • Em lesões até 2 cm tem mesma eficácia
que a alcoolização • Em lesões maiores de 2 cm e, em
pacientes cirróticos, tem maior eficácia que a alcoolização
Tratamento Cirúrgico do HCC
Experiência Equipe
Sobrevivência Pacientes Maio/2005 a Maio/2013 n=158 HCC – Critério Milão
1º ano – 90% 2º ano – 87% 3º ano – 85% 4º ano – 79% 5º ao 7º ano – 77%
Tratamento Cirúrgico do HCC
Experiência Equipe
DOWNSTAGE Sobrevivência Pacientes 2009 a Maio/2013 n=15 HCC
Tratamento Cirúrgico do HCC
Conclusões
tumores pequenos e localizados na periferia segmentectomias função hepática preservada salvage transplant
melhor tratamento TRANSPLANTE melhores resultados a médio e longo prazo
único curativo
potencial curativo – tumores pequenos melhor tratamento curativo na contra- indicação cirúrgica/transplante
ponte para o transplante downstage avaliação de resposta pré-tratamento curativo
RESSECÇÃO
ABLAÇÃO
TACE
depende da realidade da doação de órgãos e
mortalidade em lista de espera
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