tratamento cirúrgica das valvopatias

Tratamento Cirúrgico das Valvopatias

Tratamento Cirúrgico das ValvopatiasRenato A.K. Kalil

Cirurgião Cardiovascular do IC/FUCProfessor Responsável pela Disciplina de Cardiologia da FFFCMPAProfessor Permanente do Programa de Pós-graduação do IC/FUC

Pesquisador CNPq Nível 1B

kalil@cardiologia.org.br

Renato A.K. KalilCirurgião Cardiovascular do IC/FUC

Professor Responsável pela Disciplina de Cardiologia da FFFCMPAProfessor Permanente do Programa de Pós-graduação do IC/FUC

Pesquisador CNPq Nível 1B

kalil@cardiologia.org.br

FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA

CURSO NACIONAL DE RECICLAGEM EM CARDIOLOGIA DA REGIÃO SUL. - 2006

ValvopatiasValvopatias –– IndicaIndicaçção Cirão Cirúúrgicargica1.0

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

0.0

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Years since onset of symptoms

MCMVR

AVR + TA

From Kirklin, J.W., and Barratt-Boyes, B.G.:Cardiac Surgery. New York, John Wiley and Sons, 1986, p.328.

...

Recommendations for PercutaneousMitral Balloon Valvotomy

Indication Class

I. Symptomatic patients (NYHA functionalClass II, III our IV), moderate or severe MS(mitral valve area ≤ 1.5 cm2), and valvemorphology favorable for percutaneousballoon valvotomy in the absence of left atrial thrombus or moderate to severe MR.

I

Bonow, R.O. Circulation. 1998;98:1949-1984

Classe IClasse I Classe Classe IIaIIa

1. CF III e IV + AVM < 1,5cm2 1. CF I e II + AVM < 1cm2 + HP

CF = Classe Funcional - NYHAAVM = Área Valvar MitralHP = Hipertensão Pulmonar

* Considerar valvuloplastia percutânea por cateter balão

Estenose Mitral*Estenose Mitral*CritCritéérios de Indicarios de Indicaçção Cirão Cirúúrgicargica

Valvopatias em AssintomáticosConduta individualizada, considerando:

– risco cirúrgico (idade, co-morbidades)

– Consideração do paciente e familiares frente aos

riscos e benefícios

– Avaliação satisfatória dos sintomas e potencial

para acompanhamento

– Ajustar dimensões ecocardiográficas à superfície

corporal

C

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Working Group Report. European Society of Cardiology.Iung B e cols. Eur Heart J 2002;23:1253-1266FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA

Estenose Mitral AssintomáticaIndicação Cirúrgica

1. Valvotomia percutânea (balão), se morfologia favorável

a) área < 1,5cm2 ou < 1,0 cm2/m2 SC

b) risco tromboembolismo (Eco, FA)

c) risco descompensação (HPs > 50mmHg, desejo gravidez)

d) por equipes experientes (baixo risco)

1. Cirurgia

NYHA classe II com - Contraindicação a balão- Risco embolismo- Repercussão hemodinâmica

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Working Group Report. European Society of Cardiology.Iung B e cols. Eur Heart J 2002;23:1253-1266

FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA

ValvopatiasValvopatias –– IndicaIndicaçção Cirão CirúúrgicargicaInsuficiência MitralInsuficiência Mitral

From Cosgrove, D.M., and Stewart, W. J.: Mitral valvuloplasty. Curr. Prob.Cardiol. 14:359,1989.

27

13

3 2,4

0

10

20

30

Ischemic Rheumatic Degenerative

ReplacementRepair

%

10 10

Operative Mortality

Classe IClasse I Classe Classe IIaIIa

1.Insuficiência mitral aguda sintomática 1. Assintomático + FEVE > 0,6 +2. CF II, III e IV com FEVE > 0,6 a) FA e/ou e DsVE < 45mm b) HP (50-60mmHg)e/ou3. Independente dos sintomas c) DsVE 45-50mm + FEVE 0,5-0,6 e DsVE 2. Assintomático + FEVE 45-50mm ou FEVE 0,3-0,5 e 0,5-0,6 + DsVE < 45mm DsVE 50-55mm 3. Provável conservação cordas +

FEVE > 0,3 e DsVE > 55mm

Insuficiência MitralInsuficiência MitralCritCritéérios de Indicarios de Indicaçção Cirão Cirúúrgicargica

CF = Classe Funcional - NYHAFEVE = Fração de Ejeção do VE FA = Fibrilação Atrial DsVE = Diâmetro Sistólico VE HP = Hipertensão Pulmonar

Nunley DL, Starr A – The evolution of reparative techniquesfor the mitral valve. Ann Thorac Surg. 1984;37:393-397.

Quadrangular ressection

Carpentier-Edwards ClassicTM Annuloplasty Rings

Cosgrove-Edwards® Annuloplasty Band Carpentier-Edwards PhysioTM Annuloplasty Ring

Mitral Mitral AnnuloplastyAnnuloplasty WithoutWithout RingRing SupportSupport

Overall Survival n=306

0

.1

.2

.3

.4

.5

.6

.7

.8

.9

1.0

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

years

Surv

ival

89.6%82.4%

80.2%77.0%

299 192 36 101 45 41 32 21 16 11 n

Mitral Annuloplasty Without Ring Support

Reoperation free survival by ethiology

0

.1

.2

.3

.4

.5

.6

.7

.8

.9

1.0

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Su

rviv

al

year p.o 1/12 2 5 15n deg 96 50 16 3

rheu 167 122 78 11cong 36 20 8 2

Degenerative

years

Congenital

Rheumatic

71.9%

69.5%

30.3%

Simple Surgical Isolation of Pulmonary Veins for TreatingSecondary Atrial Fibrillation in Mitral Valve DiseaseKalil, RK, Lima GG, et al.Ann Thorac Surg 2002;73:1169-73

85% 86%93% 91%

0

50

100

Pre-op 1/12 2/12 6/12 1year

Amiodarone: 41% (7/17) 1st m and 33% (4/12) 12nd m p.o

Sin

us

rhyt

hym

n

17/20 13/1513/14 11/12

20 15 14 12

SIPV / FA Results n=20

Reoperações/disfunção bioprótese Hancock mitral. Khan et al, Ann Thorac Surg 1998;66:S35-9. (Cedars, Sinai, LA)

Insuficiência Mitral Assintomática

Indicação Cirúrgica1. Disfunção VE: FE < 60%, DSVE > 45mm2. FA3. HP (PAPs > 50mm em repouso ou > 60mm

exercício)

Discutível:1. VE normal e plastia provável2. Arritmia ventricular em VE “preservado”

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Working Group Report. European Society of Cardiology.Iung B e cols. Eur Heart J 2002;23:1253-1266

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ValvopatiasValvopatias –– IndicaIndicaçção Cirão CirúúrgicargicaEstenose AEstenose Aóórticartica

100

80

60

40

20

0 40 50 60 70 80 (Age/ years)

% S

urvi

val

0 1 2 3 4 5 6 | | | | | |

OnsetSevere symptoms

Average deathAge (0')

AnginaSyncopeFailure

Av. Survival (yrs)

Latent period(increasing obstruction, myocardial overload)

From Ross, J., and Braunwald, E.: Aortic stenosis. Circulation38(Suppl.V):61,1968

Classe IClasse I Classe Classe IIaIIa

1. Estenose importante + 1. Estenose aórtica moderada +

a) Presença de sintomas a) Revascularização do miocárdio

b) Necessidade de revascularização b) Cirurgia da aorta ou em outra valva

do miocárdio 2. Assintomático 1 + estenose

c) Necessidade de cirurgia da aorta importante +

ou em outra valva a) Disfunção sistólica do VE

b) Resposta anormal ao exercício

Estenose AEstenose AóórticarticaCritCritéérios de Indicarios de Indicaçção Cirão Cirúúrgicargica

Estenose Aórtica Assintomática

Indicação Cirúrgica1. Ajustar orifício valvar à superfície corporal

EAo grave = <0,6cm/m2 SC

1. Resposta anormal ao exercício

2. Progressão do gradiente ou velocidade

pico > 0,3 m/s / ano

1. Disfunção VE : FE < 50%

2. Hipertrofia VE : espessura parede > 15 mm

3. Arritmia grave

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Working Group Report. European Society of Cardiology.Iung B e cols. Eur Heart J 2002;23:1253-1266

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20 Mindich BP, Guarino T. Goldman ME. Aortic valvuloplasty for acquired aortic stenosis. Circulation 1986 74:130-35.

SOBREVIDA LIVRE DE REOPERAÇÃO

tempo (anos)

76543210

Pro

babi

lidad

e ac

umul

ada

1,0

,9

,8

,7

,6

,5

,4

,3

,2

,1

0,0

Etiologia

senil

bicúspide

From Errichetti, A. et al.: Is valve replacement indicated in asymptomaticpatients with aortic stenosis or aortic regurgitation? In Cheitlin, M.(ed.): Dilemmas in Clinical Cardiology. Philadelphia, F.A. Davis Co., 1990,p.204.

ValvopatiasValvopatias –– IndicaIndicaçção Cirão CirúúrgicargicaInsuficiência AInsuficiência Aóórticartica

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-SEF (angio)> 45%

< 45%

SEF (echo)> 60%

< 60%

ESD (echo)< 55mm

> 55mm

Years after aortic valve replacement

% S

urvi

val

100

75

50

25

Classe IClasse I Classe Classe IIaIIa

1. CF III ou IV + FEVE > 0,5 1. FEVE > 0,5

2. CF II + FEVE > 0,5 em declínio a) CF II

3. Independente dos sintomas + b) CF I + DdVE > 75 ou DsVE > 55

FEVE < 0,5

4. Necessidade de revascularização

do miocárdio ou cirurgia da aorta

ou em outra valva

Insuficiência AInsuficiência AóórticarticaCritCritéérios de Indicarios de Indicaçção Cirão Cirúúrgicargica

CF = Classe Funcional - NYHAFEVE = Fração de Ejeção do VE DsVE = Diâmetro Sistólico VE

Insuficiência AórticaAssintomática

Indicação Cirúrgica1. Disfunção VE: Dd VE > 70mm

Ds VE > 50mm ou > 25mm/m2 SC

FE < 50%

1. Dilatação da aorta (a despeito do grau de regurgitação) φ > 55 mm ou φ > 50 mm em Marfan(considerar SC)

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Mortality, Reoperation, and Bleeding Rates at 12 Years, by Patients Age at Valve Implantation

Patients Age (years) at Valve Implantation

Finding 50 60 70 80

MortalityMechanical(%) 27 42 63 91Tissue (%) 28 41 61 90

ReoperationMechanical (%) 6 6 4 1Tissue (%) 32 21 12 3

Major bleeding episodeMechanical (%) 16 21 24 22Tissue (%) 4 5 6 5

Mortality, reoperationor major bleeding episode

Mechanical (%) 43 58 75 94Tissue (%) 57 59 71 92

Ann Thorac Surg2000;70:1946-52

BIRKMEYER ET ALVALVE TYPE PATIENTS UNDERGOING AVR

Life expectancy by age and valve type. is thedifference between tissue and mechanical valves in lifeexpectancy.

Valve-related deaths: comparison between patients with aortic stenosis(AS) and those with aortic regurgitation (AR)

Long-Term performance of 555 Ao Homografts in Ao PositionMatsukio O, Robles A, Gibbs S, Bodnar E, Ross DN

Ann Thorac Surg 1988;46:187-191