trastornos hipotalamo hipofisiarios copy

HIPOTALAMOe

HIPOFIS

Braulio Garcia

Lorimar Montanez

Luis E. Torres

Gretchen Maldonado

Anatomía hipófisis

Embriología

Adenohipófisis

Neurohipófisis

Hipotálamo controla la secreción hipofisaria

Hormonas Liberadoras HormonasInhibidoras

Hormona liberadora de Corticotropina (CRH).

Hormona inhibidora de la

Hormona de Crecimiento oSomatostatina (GHIH).

Hormona liberadora de Tirotropina (TRH)

Factor inhibidor deProlactina o Dopamina (PIF).

Hormona liberadora de Gonadotropina (GnRH).

Hormona liberadora de la Hormona de Crecimiento (GHRH).

Hormona de crecimiento (GH)

Adrenocorticotropina(ACTH)

Gonadoprofinas.

Prolactina (PRL).

Tirotropina (TSH)

Vasopresina (ADH)

Oxitocina

Trastornosde la

AdenohipofisiseHipotalamo

Hipopituitarismogeneticoyembrionario

• DisplasiaHipofisiaria

• DisplasiaSepto-Optica

• Mutaciones de factoresespecificos de tejido

• Disfuncionhipotalamicaembrionaria

– Sind. Kallmann

– Sind. Laurnce-Moon-Bardet-Beidl

– Sind. Frolich

• Sind. Prader-Willi

Hipopituitarismoadquirido

• Trastornosinfiltratntes del hipotalamo

• Lesionesinflamatorias

• Radiacioncraneal

• HipoficitisLinfocitica

• Aplopejiahipofisaria– Sind. Sheehan

• SillaVad’a– Sind. De sillaturcavaciaaparente

TumoresHipofisarios

• Adenomas Hipofisarios

• Sind. Genetcoytumoreshipofisarios

– MEN1

– Sind. Carney

– Sind. McCune Albright

– Acromegalia Familiar

TumoresSillares

• Craneofaringiomas• Quistes de Rathke• Cordomassillares• Meningiomas• Histiocitosis X• Metastasis hipofisarias• Hamartomashipotalamicosygangliocitomas• Gliomashipotalamicosygliomasopticos• Tumorescerebrales de celulasgerminales

Efectosmetabolicos de lesioneshipotalamicas

• Lesiones anterior ypreoptico

• Lesionesposteriores

• Lesionesventromedial

Efectos de Compresion

• Hipofisis

• Tractooptico

• Hipotalamo

• Seno Cavernoso

• Lobulo frontal

• Encefalo

Prolactina

• Síntesis:

– Se sintetiza en lascélulaslactotropas.

– Las célulaslactroropasderivan de un precursor del quepuedenoriginarse un tumor secretor de GH y PRL.

– Durante los dos últimostrimestres del embarazo y los primerosmesede lactancia, lascélulaslactroropasexperiemntanhiperplasiaimportante.

Secreción

• Concentraciónsérica normal:

• 10-25 pg/L en la mujer

• 10-20 pg/L en el varón

• Pulsátil, con un picomáximoduranteel sueño de movimientosoculares.

• Concentraciónmáxima: entre las 4 y 6 horas.

• Semividacirculante: 50 minutos.

• Mecanismoregulador: inhibidor

• Es inducidapor la TRH y el péptidointestinal vasoactivo.

• Es inhibidapor los glucocorticoides y la hormonatiroidea.

• La concentraciónséricaaumenta con el ejercicio, comidas, relacionessexuales, anestesia general, IAM y durante el embarazo.

Acción

• Actúainduciendo y manteniendo la producción de leche al mismotiempoque reduce la funciónreproductora e inhibe el deseo sexual.

• En el ovario, bloquea la génesis y maduración del folículo e inhibe la actividadaromatasa de lascélulas de la granulosas.

• Tiene un efectoluteolítico, acortando o haciendoinadecuada la faseluteínica del ciclo menstrual.

Hiperprolactinemia

• Es el síndrome de hipersecreciónhipofisariamásfrecuente.

• Puede ser causadopor:

– Adenomas hipofisarios

– Embarazo

– Lactancia

– Estímulo del pezón y el orgasmo

– Traumatismos de la pared del tórax

– Insuficiencia renal crónica

– Lesiones de la regiónhipotalámico-hipofisaria

– Medicamentos: antipsicóticos, antidepresivos, metildopa, estrógenos

Cuadroclínico

• Síntomas en la mujer: amenorrea, galactorrea y esterilidad.

– Cuando se mantiene, la densidad mineral ósea de lasvértebrasesmenor.

– Los pacientesrefierenaumento de peso e hirsutismoleve.

• En varones los síntomas son: disminución de la libido o pérdida de la visión.

– Cuandoesprolongado, se presentaosteopenia, reducción de la masamuscular y del crecimiento de la barba.

Estudios de laboratorio

• Idiopática: excluircausasconocidas

• Para evaluar la hipersecreciónesnecesariomedir la concentraciónmatutinabasal de PRL en ayunas.

• Se debeexcluir la posibilidadde hipotiroidismomidiendo la concentración de TSH y tiroxina.

Tratamiento

• Debeestardirigido a normalizar la concentración de PRL y depende de la causa.

• Son efectivos los agonistas de la dopamina.

• Otrosprocesos:– Tratamientosustitutivo con hormonatiroidea

– Transplante renal

– Extirpación de lesionestumoraleshipotalámicas o sillares

• 30% el cuadro cede espontáneamente

Prolactinoma

• Son tumoresque se originan en lascélulaslactotropas.

• Frecuenciaanual: 3 por 100,000 habitantes.

• Microadenomas:<1 cm de diámetro y no sueleninfiltrar la regiónparasillar. Proporción 20:1.

• Macroadenomas: >1 cm de diámetro, son localmenteinfiltrantes y puedencomprimirlasestructurasadyacentes. Proporción: 1:1.

• Al inicio los tumorestienden a ser mayores en los varones y la concentración de PRL tiende a permanecerestable.

Cuadroclínico y diagnóstico

• Mujeres: amenorrea, galactorrea y esterilidad. Puedenproducirdefectos del campo visual.

• Varones: impotencia, pérdida del libido, esterilidad o signosde compresión del SNC comocefaleas y defectosvisuales.

• Diagnóstico: luego de excluircausases probable el prolactinomasi la concentración de PRL es superior a 100 pg/L. Deberealizarse un MRI.

Tratamientomédico

• Se utilizanprincipalmenteagonistasorales de la dopamina.

• Entre estos se encuentran:– Cabergolina

– Bromocriptina

– Otrosagonistascomomesilato de pergolida y la lisurida.

• Efectosadversos: estreñimiento, congestión nasal, bocaseca, pesadillas, insomnio y vértigo. En algunoscasos, aparecennáuseas, vómitos e hipotensión postural.

Cirugía

• Es indicada en resistencia o intolerancia a la dopamina y la presencia de un macroadenomainfiltrantequeprovocaalteracionesvisuales y no responde con rapidez al tratamientofarmacológico.

• Radioterapia

Hormona del crecimiento (GH)

• Síntesis:

– Ocurrepormedio de lascélulassomatotropas en la hipófisis anterior.

– El desarrollosomatrotopo y la transcripción de GH dependen de la expresión del factor de transcripción nuclear Pit-1 específico de la célula.

– En el cromosoma 17q22 existencinco genes distintoscodificadores de la GH.

Secreción

• Es reguladaporfactoreshipotalámicos y periféricoscomplejos.

• Es inducidapor la GnRH, la grelinay los estrógenos.

• Es inhibidapor la somatostatina, el SRIF, la IGF-1 y los glucocorticoides.

• Es pulsátil y la concentraciónmáxima se alcanzapor la noche.

• Disminuye con la edad y en obesos; aumentan con el sueñoprofundo, estrésfísico, traumatismos y durante la sepsis.

• La secreción total en 24 horasesmayor en mujeres.

• Depende de factoresnutritivos.

Acción

• Induce la síntesisproteínicay la retención de nitrógeno.

• Altera la tolerancia a la glucosa.

• Estimula la lipólisis a través del incremento de la concentración de ácidosgrasoscirculantes.

• Estimula la retención de sodio, potasio y agua.

• Eleva la concentraciónsérica de fosfatoinorgánico.

• Estimula la diferenciaciónprecondrocíticaepifisaria.

Trastornos del crecimiento y desarrollo

Maduraciónesquelética y crecimientosomático

• Velocidad de crecimiento lineal:

– Lactancia: muyrápida

– Infancia: 6 cm/año

– Pubertad: la edadóseaes de 12 años en niñas y 13 años en niños

• Retraso en la edadósea: deficiencias de GH o pordefectos de su receptor

• Tallabaja:

– Retraso de la edadósea con tallabaja: trastorno hormonal o generalizado

– Edadósea normal y tallabaja: displasia del cartílago o trastornos de la placa de crecimiento

Deficiencia de GH en niños

• Se caracterizaportallabaja, micropene, incremento del tejidograso, voz de tonoagudo y propensión a la hipoglucemia.

• Puede ser autosómicadominante, recesiva o ligada al X.

• 10% presentamutaciones del gen GH-N.

Insensibilidad a la GH

• Se debe a defectos de la estructura o de la emisión de señales.

• Se acompaña de insensibilidadparcial o completa a la hormona y falla del crecimiento.

• Presenta GH elevada o normal y IGF-1 disminuida.

Cuadroclínico y diagnóstico

• Lo másfrecuente son los casos de tallabaja.

• Debevalorarsemidiendo la edadósearadiológica o utilizandoescalasestandarizadas.

• La deficienciapuedeevaluarseexaminando la reacción a estímuloscomo el ejercicio o hipoglicemiainducida con insulina.

• MRI

Deficiencia de GH en el adulto

• Se debe a unalesiónhipotalámica o de lascélulassomatotropas.

• Presentaunadeficiencia hormonal secuencial:

– GH→FSH/LH→ TSH→ ACTH

• Cuadroclínico: cambios en la composición del organismo, del metabolismode los lípidos, de la calidad de vida y alteracionescardiovasculares.

• Estudios de laboratorio: hipoglicemiainducida con insulina

Acromegalia

• Se debe a unahipersecreción de GH.

• La causamásfrecuente son los adenomas de lascélulassomatotropas.

• Otrascausas:– Adenomas mixtos de célulasmamosomatotropas y célulaseosinófilas

– Tumoresplurihormonales

– Enfermos con unasillaturcaparcialmentevacía

– Tumorespancreáticos, ováricos o pulmonares

– Tumoreshipotalámicos

Cuadroclínico y diagnóstico

Tratamiento

• Extirpaciónquirúrgica del adenoma secretor de GH

• Análogos de la somatostatina

• Antagonistas del receptor de GH

• Agonistas de dopamina

• Radioterapia

Corticotropina (ACTH)

Síntesis

• Es realizadaporlascélulascorticotropas.

• La CRH es el principal estimuladorde la síntesis y liberación de ACTH.

Secreción:

• Pulsátil y sigue un ritmocircadiano

• Puntomáximo: 6 horas

• Estimuladopor: estrésfísico, ejercicio, enfermedadesagudas e hipoglicemiainducida

• Inhibidapor: cortisol

Acción:

• Induce la esteroidogénesis

Deficiencia de ACTH

• Se caracterizaporfatiga, debilidad, anorexia, náuseas, vómito e hipoglicemia.

• La causamásfrecuentees la interrupción de la administraciónde glucocorticoides.

• Otrascausas son:– Extirpaciónquirúrgica de un adenoma secretor de ACTH

– Efectos de otros adenomas

– Enfermedadesagudas

Deficiencia de ACTH

Diagnóstico

• ACTH excesivamentebaja

• Cortisolreducido

Tratamiento

• Glucocorticoides

• Hidrocortisona

• Prednisona

Síndrome de Cushing

• Causadopor:– Adenomas hipofisariocorticotropos

– Tumoresproductores de ACTH ectópica

– Carcinomas

– Hiperplasiassuprarrenales

• Frecuencia: 10 veces mayor en mujeres

• Representan de un 10-15 % de todos los tumoreshipofisarios.

Cuadroclínico y diagnóstico

• Manifestacionestípicas:

– Pielfina y quebradiza

– Obesidad central

– Hipertensión

– Cara de lunallena

– Estríaspurpúreas

– Intolerancia a la glucosa

– Osteoporosis

– Disfuncióngonadal

– Debilidad muscular proximal

– Trastornospsicológicos

Diagnóstico y Tratamiento

• Presentaleucocitosis, linfopenia y eosinofilia.

• Prueba de cortisollibre en orina en 24 horas

• Prueba de supresiónnocturna de cortisol

• Extirpacióntransesfenoidalselectiva

• Hemihipofisectomía o hipofisectomía total

• Radioterapia

• Inhibidores de la esteroidogénesis

Gonadotropinas: FSH y LH

Síntesis y secreción

• Producidasporlascélulasgonadotropas.

• Es reguladapor la GnRH.

• Inhibidapor: agonistasGnRH, estrógenos e inhibina

• Estimuladapor: adivina

Acción

• Mujeres:

– Regula el desarrollo del folículoovárico

– Estimula la producción de estrógenos

• Varones:– Síntesis y secreción de

testosterona

– Regulan la espermatogénesis

Deficiencia de gonadotropinas

• Anunciaenfermedadeshipotalámicas o hipofisariasquealteranla producción de GnRH.

• Es causadopor:– Mutaciones en genes como el DAX1 y el GPR54.

– Anorexia nerviosa

– Estrés

– Inanición

– Ejercicioextremo

– Idiopática

Cuadroclínico

• Mujeres:

– Amenorrea

– Esterilidad

– Disminución de secrecionesvaginales

– Disminución de la libido

– Atrofiamamaria

• Varones:– Disminución de la libido

– Impotencia

– Esterilidad

– Pérdida de masa muscular

– Debilidad

– Disminución del crecimientode la barba y vello corporal

– Testículosblandos

– Arrugasfacialesfinas

Estudios de laboratorio

• Concentraciónséricaexcesivamentereducida de gonadotropinas

• Descenso de lashormonassexuales

• Varones: anormalidades en el análisis del semen

• MRI

• Valoración de lasdemásfuncioneshipofisarias

Tratamiento

• Varones:

– Aporte de testosterona intramuscular, en cremas o parches

– Administración de Gn RH

• Mujeres:

– Aporte de estrógenos y progesterona

– Administración de hMG o Hcg

– GnRH

Hormonaestimulante de la tiroides(TSH)

• Síntesis y secreción:

– Sintetizadaporlascélulastirotropas.

– Estimuladapor: hormonaliberadora de tirotropina (TRH).

– Inhibidopor: hormonastoroideas, dopamina, somatostatina y glucocorticoides.

– La secreciónespulsátil.

Acción:

– Estimula la síntesis y liberación de la hormonatiroidea.

Deficiencia de TSH:

– Se caracterizaporunaconcentración basal reducida de TSH acompañada de concentracionesbajas de hormonatiroide.

– Se trata con TRH en dosis de 200 pg porvíaintravenosa.

TRASTORNOS DE LA NEUROHIPOFISIS

• Diabetes Insípida

• Hipernatremia Adípsica

• Síndrome de Secreción Inadecuada de ADH (SIADH)

Diabetes Insípida

• ↓ de secreción o acción de la hormona antidiurética (ADH).

Características Clínicas

• Volúmenes Grandes de Orina Diluida• 24h supera los 50ml/kg de peso corporal

• Osmolaridad inferior a 300 mosmol/L.

• Poliuria persistente

• Sed

– polidipsia

Deficiet de ADH

• Primaria – agenesia o destrucción irreversible de la neurohipófisis.

Diabetes insípida Central

• Secundaria – inhibición de su secreción por una ingesta excesiva de líquidos.

Polidipsia primaria

• Trastornos en el Riñón

Diabetes Insípida Nefrógena

Fisiopatología

• Diabetes Insípida Primaria (DI Central)• Secreción o acción de ADH se reduce a menos de

80-85% de lo normal– Cesa concentración de la orina– Diuresis aumenta– Poliuria provoca

• ↓ H2O corporal total (1-2%)• ↑de la osmolaridad plasmática• ↑concentración de sodio plasmático.

– Estimula la sed– Aumento ingesta de agua

Fisiopatología

• DI secundaria (polidipsia primaria)– Ingestión de líquidos aumenta ligeramente el agua

corporal• ↓ osmolaridad plasmática • ↓ la secreción de ADH • ↓ la concentración de la orina• provoca un aumento compensador de la eliminación de agua

urinaria libre que varia en proporción directa a la ingestión.

– Si se somete a privación de líquidos o a otro estímulo osmótico SIEMPRE aumenta la secreción de ADH plasmática.

– Pero la concentración urinaria habitualmente esta por debajo de lo normal porque la capacidad renal para concentrar la orina esta disminuida por la poliuria crónica.

Diagnóstico

• Prueba de privación de líquidos

– Determinar cada hora

• Peso corporal

• Osmolaridad plasmática

• Concentración plasmática de sodio

• Volumen urinario y su osmolaridad

Diagnóstico

• Polidipsia Primaria– Si la privación de líquidos concentra la orina antes

de que el peso corporal se reduzca en un 5% o la osmolaridad o el sodio plasmatico supere el limite superior normal.

• DI central o DI nefrogena– Administra desmopresina se determina la

osmolaridad urinaria 1-2hrs mas tarde.

– Un aumento superior a 50% = DI central grave

– Si hay ausencia de respuesta = DI nefrógena

Tratamiento

• DI Central no complicada– DDVAP (desamino-D-arginina-8-vasopresina)

Desmopresina• Análogo sintético de la vasopresina - ↑ [orina] y reduce el flujo

urinario de forma dependiente de la dosis.• Vía parenteral (1-2ug) , inhalación nasal (10-20ug en nebulización

nasal), vía oral (100-400ug 2-3x día)• Produce un aumento leve de agua corporal total y una reducción

proporcional de la osmolaridad y la concentración de sodio plasmático que elimina rápidamente la sed y la polidipsia.

– Clorpropamida• Aumenta la [urinaria] y reducen el flujo urinario, la sed, y la

polidipsia de forma similar a la DDVAP.• Puede aumentarse su efecto antidiuretico con tratamiento

simultaneo con diureticotiazidico.

Tratamiento

• Polidipsia Primaria

– No se trata con DDAVP inhibición de la diuresis acuosa compensadora origina intoxicación hidricaen un plazo de 24-48hrs.

– No hay tratamiento eficaz

– Polidipsia psicogena o dipsogena

• Se administra DDVAP por la noche para la eneuresis

Tratamiento

• Diabetes Insípida Nefrógena

– No mejora con DDVAP o clorpropamida

– Se puede utilizar:

• Diurético tiazidico– reduce la diuresis efecto paradójico

• Amilorida “ahorrador de k” pierda agua y sodio por orina y ahorra K en sangre.

• Ambos en combinación

• Dieta escasa en sodio

Hipernatremia Adípsica

• Deshidratación hipertónica crónica o recurrente por una respuesta deficiente de la ADH a la estimulación osmótica.

• Poca o Ninguna SED a pesar de la deshidratación

Características Clínicas

– Taquicardia

– Hipotensión postural

– Hiperazoemia

– Hiperuricemia

– Hipopotasemia

– Debilidad muscular

– Dolor

– Hiperglucemia

– Hiperlipidemia

– Rhabdomiolisis

– Insuficiencia renal aguda

Fisiopatología

• Agenesia o destrucción de los osmoreceptoreshipotalamicos que regulan normalmente la sed y las secreción de ADH.

• Ausencia de sed y disminuye ingesta de agua– ↓ contenido corporal de H2O

– ↑ osmolaridad y sodio plasmatico

– ↑ actividad renina plasmatica y secreción de aldosterona

– ↓ potasio por su excreción urinaria

Diagnóstico

• Historia Clínica

– Un paciente con hipernatremia que refiere no tener sed o tomar poco agua hipodipsiaoadipsia

• Comprobación de hipovolemia y deficiencia de ADH plasmática.

Tratamiento

• Paciente alerta– H2O vía oral

• Paciente confuso o no colabora• IV solucion salina 0.45% (24-48hrs)

• Si desarrolla:– Diabetes Insipida durante hidratación

• DDAVP (desamino-D-arginina-8-vasopresina) desmopresina

– Hiperglucemia• insulina

– Hipopotasemia• potasio

Tratamiento

• MRI

• Pruebas de función de la adenohipófisis

• Plan terapéutico a largo plazo para prevenir o reducir la aparición del desequilibrio.

Sindrome de Secreción Inadecuada de ADH(SIADH)

• Secreción excesiva o el aumento de la acción de ADH

– ↓ volumen de orina

– ↑concetración de la orina

Características Clínicas

• Hiponatremia gradual

– asintomático

• Hiponatremia aguda

– Cefalea leve

– Confusión

– Anorexia

– Nauseas

– Vómitos

– Coma

– convulsiones

Características Clínicas

• Sed

• Ingestion de líquidos inadecuados

• Alteraciones del equilibrio hidroelectrolitico

Etiología

• Antidiuresis osmótica inadecuada– Defecto Primario

• Hiponatremia euvolémica (tipo III) – liquido corporal total aumenta pero sodio se mantiene igual.

– Defecto Secundario• Hiponatremia hipervolémica (tipo I) (edematosa)

– Liquido y sodio corporal aumentan, pero la ganancia de agua es mayor a la de sodio.

• Hiponatremia hipovolémica (tipo II) – liquido y sodio corporal disminuyen, pero la perdida de sodio

es mayor al del agua.

Fisiopatología

• Produccion excesiva de ADH provoca una reabsorción de agua en el túbulo distal superior a lo normal

• Como consecuencia, disminuye la diuresis, aumenta la eliminación de sodio urinario con aumento de la osmolaridad urinaria, y disminuye la osmolaridad plasmaticadesarrollandose una hiponatremiadilucional.

Diagnóstico

Criterios Mayores de SIADH

• Hiponatremia(<135mmol/L)

• Hiposmolaridadplasmatica(<275mosm/Kg)

• No edemas

• No deplecion de volumen

• Falta de dilución máxima de orina (>100mosm/Kg)

• Exclusión de hipotiroidismo e insuficiencia suprarrenal

Criterios Menores

• Sobrecarga hídrica patológica

• Niveles de ADH plasma y orina elevados.

Tratamiento

• Hiponatremia Crónica

– Restricción hídrica (800-1000ml al día)

– Aportes de sal y dosis bajas de furosemida

– Litio o demeclociclina (antagonistas de la ADH)

Tratamiento

• Hiponatremia Aguda

– solución salina hipertónica 3%

– Furosemida

– Sodio

GRACIAS!