transtornos afetivos transtorno afetivo bipolar depressão unipolar elie leal de barros calfat...

Transtornos AfetivosTranstornos AfetivosTranstorno Afetivo BipolarTranstorno Afetivo Bipolar

Depressão unipolarDepressão unipolar

Elie Leal de Barros CalfatElie Leal de Barros CalfatPsiquiatria Geral e InterconsultaPsiquiatria Geral e Interconsulta

ISCMSPISCMSP

Transtornos de HumorTranstornos de Humor

São melhor classificados como síndromes São melhor classificados como síndromes e envolvem uma gama muito grande de e envolvem uma gama muito grande de doenças;doenças;

Antigamente chamadas de transtornos Antigamente chamadas de transtornos afetivos; afetivos;

Humor X AfetoHumor X Afeto

O termo humor é mais correto visto que o O termo humor é mais correto visto que o afeto é apenas a afeto é apenas a expressão do humor expressão do humor e e portanto os transtornos de humor portanto os transtornos de humor indicariam alterações persistentes que indicariam alterações persistentes que podem levar a um grande sofrimento podem levar a um grande sofrimento subjetivo.subjetivo.

HistóricoHistórico

Rei Saul do Antigo TestamentoRei Saul do Antigo Testamento

Suicídio de Ajax na Ilíada de HomeroSuicídio de Ajax na Ilíada de Homero

Hipócrates- Depressão e MelancoliaHipócrates- Depressão e Melancolia

Celsus –ano 30 –Melancolia depressão Celsus –ano 30 –Melancolia depressão causada pela bile negra.causada pela bile negra.

HistóricoHistórico

1686- Bonet “Maníaco-Melancholicus”1686- Bonet “Maníaco-Melancholicus”

1854- Falret “folie circulaire”1854- Falret “folie circulaire”

1882- Kahlbaum “ciclotimia”1882- Kahlbaum “ciclotimia”

HistóricoHistórico

1899- Emil Kraepelin1899- Emil Kraepelin– Psicose Maníaco-DepressivaPsicose Maníaco-Depressiva

Hoje Transtorno Afetivo Bipolar tipo 1Hoje Transtorno Afetivo Bipolar tipo 1

– Melancolia InvolutivaMelancolia InvolutivaHoje Depressão UnipolarHoje Depressão Unipolar

Depressão UnipolarDepressão Unipolar

Depressão UnipolarDepressão Unipolar

Aspectos Culturais:Aspectos Culturais:– Variação do entendimento da doença;Variação do entendimento da doença;– Apesar de benigna pode ser incapacitante;Apesar de benigna pode ser incapacitante;– Pouco entendimento sobre a gravidade do Pouco entendimento sobre a gravidade do

quadro;quadro;– Grande número de dias de afastamento por Grande número de dias de afastamento por

conta do diagnóstico;conta do diagnóstico;– Gastos sociais importantes;Gastos sociais importantes;

Depressão Para o PúblicoDepressão Para o Público

71%- causada por fraqueza emocional71%- causada por fraqueza emocional65%- más influências dos pais65%- más influências dos pais45%- culpa do paciente45%- culpa do paciente43%- incurável43%- incurável35%- conseqüência de comportamento 35%- conseqüência de comportamento

pecaminosopecaminoso10%- base biológica envolve o cérebro 10%- base biológica envolve o cérebro

Episódio Depressivo MaiorEpisódio Depressivo Maior

Alterações:Alterações:– Humor;Humor;– Peso;Peso;– Sono;Sono;– Falta de energia;Falta de energia;– Anedonia;Anedonia;– Dificuldade de tomar decisões;Dificuldade de tomar decisões;– Pensamentos de morte e ideação suicida. Pensamentos de morte e ideação suicida.

EpidemiologiaEpidemiologia

Prevalência de 15 a 25% da população;Prevalência de 15 a 25% da população;– Entre a população internada em hospital Entre a população internada em hospital

geral- 15%;geral- 15%;

Sexo;Sexo;– Duas vezes maior nas mulheres que em Duas vezes maior nas mulheres que em

homens,independente do país ou cultura;homens,independente do país ou cultura;Deve-se ao fato de estressores sociais diferentes;Deve-se ao fato de estressores sociais diferentes;Diferenças hormonais importantes;Diferenças hormonais importantes;Gestação. Gestação.

EpidemiologiaEpidemiologia

Idade:Idade:– Por volta dos 40 anos porém hoje em dia Por volta dos 40 anos porém hoje em dia

sabe-se que pode começar na infância, sabe-se que pode começar na infância, adolescência e velhice.adolescência e velhice.

Estado Conjugal:Estado Conjugal:– Divorciados, separados ou solteiros;Divorciados, separados ou solteiros;Fatores sócio-econômicos:Fatores sócio-econômicos:– Mais comum em áreas rurais, sem relação Mais comum em áreas rurais, sem relação

com raça. com raça.

Queixa espontânea

3% 5%3%1%2%8%

0%2%2%0%

10%0%0%9%2%0%0%1%3%1%2%1%7%0%3%3%

5%

18%3% 6%

ACOMPANHAMENTO

AGITAÇÃO

AGRESSIVIDADE

ALT DE COMP

ALUCINAÇÕES

ANSIEDADE

ATESTADO

AVALIAÇÃO

BEBIDA

CABEÇA VAZIA

DEPRESSAÕ

DESMAIO

DISTONIA

DROGAS

ReceitasReceitas 18%18%

DepressãoDepressão 10%10%

DrogadiçãoDrogadição 9%9%

diagnósticos

414

113

1 1

2028

1 1

2231

80

3

26

2 1 2 3 3 2 1 1 2 10

102030405060708090

Série1

EtiologiaEtiologia

Fatores BiológicosFatores Biológicos

Fatores BiológicosFatores Biológicos

Falta de regulação das aminas Falta de regulação das aminas biogênicas:biogênicas:– HVAHVA– 5-HIAA5-HIAA– MPHGMPHG

Diminuição e alterações nas relações Diminuição e alterações nas relações entre as concentrações destas entre as concentrações destas substâncias, na urina, sangue e líquor.substâncias, na urina, sangue e líquor.

Porque isto é importante?Porque isto é importante?

Estas substâncias são produtos da Estas substâncias são produtos da degradação de neurotransmissores,que degradação de neurotransmissores,que não podem ser dosados diretamente não podem ser dosados diretamente como:como:

NorepinefrinaNorepinefrina

Descobriu-se seu papel na depressão Descobriu-se seu papel na depressão pela bloqueio beta-adrenérgico dos pela bloqueio beta-adrenérgico dos antidepressivos.antidepressivos.

SerotoninaSerotonina

É a amina biogênica mais envolvida coma É a amina biogênica mais envolvida coma sintomatologia depressiva visto que se sintomatologia depressiva visto que se descobriu vários receptores novos para a descobriu vários receptores novos para a serotonina;serotonina;

DopaminaDopamina

Seu papel é mais relacionado a Seu papel é mais relacionado a sintomatologia psicótica,mas evidenciou-sintomatologia psicótica,mas evidenciou-se que está diminuída na depressão e se que está diminuída na depressão e aumentada na mania.aumentada na mania.Medicamentos que diminuem a dopamina Medicamentos que diminuem a dopamina causam sintomas depressivos como os causam sintomas depressivos como os anti-parkinsonianos. anti-parkinsonianos.

Outros NeurotransmissoresOutros Neurotransmissores

Gaba,Gaba,Opióides;Opióides;

Outras anormalidadesOutras anormalidades

Diminuição da secreção noturna de Diminuição da secreção noturna de melatonina;melatonina;Redução da prolactina, FSH, LH, Redução da prolactina, FSH, LH, testosterona.testosterona.

Eixo AdrenalEixo Adrenal

O aumento do cortisol e a depressão é O aumento do cortisol e a depressão é uma das relações mais bem estudadas da uma das relações mais bem estudadas da psiquiatria.psiquiatria.– 50% dos pacientes deprimidos tem níveis de 50% dos pacientes deprimidos tem níveis de

cortisol elevados, isto se deve à uma cortisol elevados, isto se deve à uma produção anormal do ACTH( hipófise) que é produção anormal do ACTH( hipófise) que é hiperestimulada pelo hipotálamohiperestimulada pelo hipotálamo

Eixo da TireóideEixo da Tireóide

Alterações subclínicas da tireóide estão Alterações subclínicas da tireóide estão presentes em 5 a 10% dos pacientes presentes em 5 a 10% dos pacientes deprimidos;deprimidos;– Isto traduz-se por aumento discreto do TSH.Isto traduz-se por aumento discreto do TSH.

Anormalidades do SonoAnormalidades do Sono

Alterações no EEG são bem conhecidas Alterações no EEG são bem conhecidas na depressão:na depressão:– Retardo no início do sono;Retardo no início do sono;– Diminuição no período do sono REM;Diminuição no período do sono REM;– Sono delta anormal. Sono delta anormal.

Ritmos circadianosRitmos circadianos

Relógio biológico;Relógio biológico;– Vai estar alterado, provavelmente devido a Vai estar alterado, provavelmente devido a

mudanças na arquitetura do sono.mudanças na arquitetura do sono.

Imagem cerebralImagem cerebral

Aumento de ventrículos em pacientes com Aumento de ventrículos em pacientes com depressão psicótica foi único achado depressão psicótica foi único achado anatômico.anatômico.Há diminuição do fluxo sanguíneo em Há diminuição do fluxo sanguíneo em áreas corticais em neuroimagem áreas corticais em neuroimagem funcional.funcional.

Fatores GenéticosFatores Genéticos

HerançaHerança

Embora esteja bem documentada, em Embora esteja bem documentada, em famílias não há um modelo genético que famílias não há um modelo genético que explique a depressão.explique a depressão.Estudos de famílias;Estudos de famílias;– Parentes de primeiro grau de pacientes tem Parentes de primeiro grau de pacientes tem

chance duas a três vezes maior de chance duas a três vezes maior de desenvolver transtornos do humor. desenvolver transtornos do humor.

Estudos de adoção Estudos de adoção

Filhos de pais deprimidos tem maior Filhos de pais deprimidos tem maior chance de desenvolver depressão mesmo chance de desenvolver depressão mesmo criados em outras famílias.criados em outras famílias.

Estudos de GêmeosEstudos de Gêmeos

Monozigóticos;Monozigóticos;– 50%50%

Dizigóticos;Dizigóticos;– 5 a 25%5 a 25%

Fatores PsicossociaisFatores Psicossociais

Acontecimentos na vida e estresse Acontecimentos na vida e estresse ambientalambiental

Estão mais fortemente associados ao Estão mais fortemente associados ao primeiro episódio depressivo, postula-se primeiro episódio depressivo, postula-se que tais eventos levariam a uma alteração que tais eventos levariam a uma alteração duradoura na biologia do cérebro. duradoura na biologia do cérebro.

Fatores da personalidadeFatores da personalidade

Personalidades anancástica, histriônica e Personalidades anancástica, histriônica e boderline estariam mais sujeitas a boderline estariam mais sujeitas a quadros depressivos.quadros depressivos.

Teoria CognitivaTeoria Cognitiva

A depressão seria o resultado de um A depressão seria o resultado de um conjunto de distorções cognitivas:conjunto de distorções cognitivas:– Visão de si próprio de forma depreciativa,Visão de si próprio de forma depreciativa,– Visão do ambiente e do mundo de forma a Visão do ambiente e do mundo de forma a

encará-lo como hostil,encará-lo como hostil,– Visão pessimista do futuro.Visão pessimista do futuro.

Impotência Aprendida Impotência Aprendida

A perda da auto-estima seria explicada A perda da auto-estima seria explicada por eventos externos traumáticos e a por eventos externos traumáticos e a pessoa passaria a entender-se como pessoa passaria a entender-se como controlada pelo ambiente.controlada pelo ambiente.

DiagnósticoDiagnóstico

DSM-IVDSM-IV

EstabilidadeEstabilidade

O diagnóstico é clínico por definição,mas O diagnóstico é clínico por definição,mas por tratar-se de um transtorno por tratar-se de um transtorno praticamente crônico, ao longo do tempo praticamente crônico, ao longo do tempo em estudos, verificou-se que pacientes em estudos, verificou-se que pacientes deprimidos tinham também outros deprimidos tinham também outros diagnósticos psiquiátricos 25 a 50% dos diagnósticos psiquiátricos 25 a 50% dos casos.casos.A primeira diferenciação se faz entre: A primeira diferenciação se faz entre:

Transtorno Depressivo MaiorTranstorno Depressivo Maior

TDM, episódio únicoTDM, episódio único

TDM,recorrenteTDM,recorrente– O indivíduo deve apresentar pelo menos um O indivíduo deve apresentar pelo menos um

segundo episódio que deve ser distante do segundo episódio que deve ser distante do primeiro pelo menos em primeiro pelo menos em 2 meses.2 meses.

Diretrizes diagnósticasDiretrizes diagnósticas

5 dos seguintes por 5 dos seguintes por pelo menos duas pelo menos duas semanas:semanas:– Humor deprimido a maior parte do dia;Humor deprimido a maior parte do dia;– Anedonia;Anedonia;– Perda ou ganho de peso- deve ser superior a Perda ou ganho de peso- deve ser superior a

5% em 30 dias;5% em 30 dias;– Insônia ou hipersonia;Insônia ou hipersonia;– Agitação ou retardo psicomotor;Agitação ou retardo psicomotor;– Fadiga ou perda de energia;Fadiga ou perda de energia;

Diretrizes diagnósticasDiretrizes diagnósticas

– Sentimento de inutilidade ou culpa;Sentimento de inutilidade ou culpa;– Capacidade de pensar ou concentrar-se Capacidade de pensar ou concentrar-se

diminuída;diminuída;– Pensamentos de morte recorrentes.Pensamentos de morte recorrentes.

Especificadores do Episódio Especificadores do Episódio mais recentemais recente

Manifestações psicóticas:Manifestações psicóticas:

Conceito de Psicose;Conceito de Psicose;– Indicador de mau prognóstico;Indicador de mau prognóstico;– Estudos recentes indicam que podem ser Estudos recentes indicam que podem ser

doenças distintas;doenças distintas;– Os sintomas psicóticos podem ser ou não Os sintomas psicóticos podem ser ou não

congruentes com o humor;congruentes com o humor;– Tratamento diferenciado.Tratamento diferenciado.

Manifestações MelancólicasManifestações MelancólicasTermo usado por Hipócrates;Termo usado por Hipócrates;Episódio muito grave;Episódio muito grave;Anedonia intensa;Anedonia intensa;Despertar precoce;Despertar precoce;Perda de peso;Perda de peso;Sentimentos profundos de culpa;Sentimentos profundos de culpa;Sem fatores desencadeantes;Sem fatores desencadeantes;Recebe também o nome de Recebe também o nome de endógena endógena (bile (bile negra).negra).

Manifestações AtípicasManifestações Atípicas

Sintomatologia ansiosa importante;Sintomatologia ansiosa importante;Recebe também o nome de disforia Recebe também o nome de disforia histeróide;histeróide;Agitação ou lentificação mais grave;Agitação ou lentificação mais grave;HipersoniaHipersoniaGanho de pesoGanho de pesoComorbidades com transtornos ansiosos.Comorbidades com transtornos ansiosos.

CatatoniaCatatonia

Imobilidade evidenciada por catalepsia;Imobilidade evidenciada por catalepsia;Atividade motora excessiva;Atividade motora excessiva;Negativismo extremoNegativismo extremoPeculiaridades de movimentosPeculiaridades de movimentosEcolaliaEcolaliaEcopraxia;Ecopraxia;

Início no pós partoInício no pós parto

Quatro semanasQuatro semanas após o parto após o parto

CrônicoCrônico

Todos os critérios diagnósticos foram Todos os critérios diagnósticos foram preenchidos por dois anos.preenchidos por dois anos.

Especificadores para Especificadores para episódios recorrentesepisódios recorrentes

SazonalidadeSazonalidade

Depressão durante uma estação do ano Depressão durante uma estação do ano em particular, mais comumente o inverno.em particular, mais comumente o inverno.

Quadro ClínicoQuadro Clínico

Quadro clínicoQuadro clínicoAparência;Aparência;Desesperança;Desesperança;Desespero;Desespero;Desvalorização;Desvalorização;2/3 pensam em suicídio e 15% comete;2/3 pensam em suicídio e 15% comete;97% refere perda de energia;97% refere perda de energia;80% dificuldades com o sono;80% dificuldades com o sono;90% refere ansiedade90% refere ansiedade50% piora matutina com melhora a noite.50% piora matutina com melhora a noite.

Crianças, adolescentes e idosos.Crianças, adolescentes e idosos.

Crianças- maior irritabilidade;Crianças- maior irritabilidade;Idosos- mais sintomas somáticosIdosos- mais sintomas somáticosAmbos apresentam maior índice de Ambos apresentam maior índice de sucesso nas tentativas de suicídio sucesso nas tentativas de suicídio

Comorbidades comunsComorbidades comuns

Transtornos de ansiedade -postula-se Transtornos de ansiedade -postula-se pela mesma etiologia.pela mesma etiologia.– Transtorno misto ansiedade-depressão.Transtorno misto ansiedade-depressão.

Dependência do álcool- mais comum em Dependência do álcool- mais comum em mulheres deprimidas que venham a mulheres deprimidas que venham a desenvolver.desenvolver.Dependência química- comum nos jovem Dependência química- comum nos jovem de forma a aliviar sintomas. de forma a aliviar sintomas.

Condições médicas outras- quando ocorre Condições médicas outras- quando ocorre a depressão, seu tratamento melhora a depressão, seu tratamento melhora inclusive o prognóstico do paciente. inclusive o prognóstico do paciente.

Exame PsíquicoExame Psíquico

Aparência geral;Aparência geral;Humor, afeto e sentimentos- 50%vão Humor, afeto e sentimentos- 50%vão negar;negar;Sensopercepção;Sensopercepção;Pensamento- conteúdo pobre;Pensamento- conteúdo pobre;Cognição:Cognição:– Orientação- sem alterações;Orientação- sem alterações;– Memória 50 a 75% vão ter prejuízo- pseudo-Memória 50 a 75% vão ter prejuízo- pseudo-

demência.demência. Controle de impulsos- suicídio e Controle de impulsos- suicídio e homicídio.homicídio.

Julgamento e Julgamento e insight insight prejudicados;prejudicados;Confiabilidade – prejudicada para Confiabilidade – prejudicada para informações pregressas;informações pregressas;

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

Depressão Primária e SecundáriaDepressão Primária e Secundária

– Esta nomenclatura serve para discernir se o Esta nomenclatura serve para discernir se o episódio é “puro” ou secundário à patologia episódio é “puro” ou secundário à patologia psiquiátrica ou clínica (tireoidopatias ou psiquiátrica ou clínica (tireoidopatias ou alcoolismo)alcoolismo)

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

Varia de acordo com a idadeVaria de acordo com a idadeLuto- de dois a quatro mesesLuto- de dois a quatro mesesPacientes clínicos que apresentam alto Pacientes clínicos que apresentam alto índice de depressão não índice de depressão não diagnosticada(comorbidade) :diagnosticada(comorbidade) :– Câncer -20 a 45%Câncer -20 a 45%– Pós-AVC-50%Pós-AVC-50%– Parkinson- 40 a 90%Parkinson- 40 a 90%– Artrite Reumatóide-21%Artrite Reumatóide-21%

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

– Pós –IAM- 30% e 70% destes continuam Pós –IAM- 30% e 70% destes continuam deprimidos por mais de um ano.deprimidos por mais de um ano.

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

Depressão X PsiquiatriaDepressão X Psiquiatria– TABTAB– EsquizofreniaEsquizofrenia– Transtorno EsquizoafetivoTranstorno Esquizoafetivo– Transtornos AnsiososTranstornos Ansiosos– TOCTOC– Transtornos AlimentaresTranstornos Alimentares– Transtornos de PersonalidadeTranstornos de Personalidade

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

– Abuso e/ou dependência de álcool e outras Abuso e/ou dependência de álcool e outras drogas drogas

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

Condições Clínicas que causam depressãoCondições Clínicas que causam depressão1-1-        Doenças cardiovasculares- Doenças cardiovasculares- miocardiopatias ,insuficiência cardíaca miocardiopatias ,insuficiência cardíaca congestiva, infarto agudo do miocárdio.congestiva, infarto agudo do miocárdio.2-2-        Doenças auto-imunes- lupus Doenças auto-imunes- lupus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide, eritematoso sistêmico, artrite reumatóide, poliarterite nodosa e sarcoidose.poliarterite nodosa e sarcoidose.

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

3-3-        Doenças Endócrinas – diabete melito, Doenças Endócrinas – diabete melito, hiper e hipotireoidismo,hiper e hipo hiper e hipotireoidismo,hiper e hipo adrenalismo, adrenalismo, hiperparatireoisdismo ,hipopituitarismo. hiperparatireoisdismo ,hipopituitarismo. 4-4-        Infecções – vírus EB, Infecções – vírus EB, encefalites ,hepatite,SIDA, mononucleose, encefalites ,hepatite,SIDA, mononucleose, pneumonia, sífilis.pneumonia, sífilis.5-Neoplasias- SNC, 5-Neoplasias- SNC, pâncreas ,pulmão ,gastrintestinal e renalpâncreas ,pulmão ,gastrintestinal e renal

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

6-Doenças Neurológicas- Parkinson, 6-Doenças Neurológicas- Parkinson, doenças degenerativas, hidrocefalia doenças degenerativas, hidrocefalia de pressão normal,AVC, hemorragia de pressão normal,AVC, hemorragia sub-aracnóide,demências reversíveis sub-aracnóide,demências reversíveis ,doença de Huntington, esclerose ,doença de Huntington, esclerose múltipla ,miastenia grave, pós –múltipla ,miastenia grave, pós –concussão ,epilepsia principalmente concussão ,epilepsia principalmente de lobo temporalde lobo temporal

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

7-7-        Deficiências vitamínicas – beribéri (B-Deficiências vitamínicas – beribéri (B-1) ,pelagra(ac.nicotínico), anemia 1) ,pelagra(ac.nicotínico), anemia perniciosa(B12) e encefalopatia de perniciosa(B12) e encefalopatia de WernickeWernicke8-8-        Outros- alcoolismo, Outros- alcoolismo, anemia,anormalidades anemia,anormalidades eletrolíticas,envenenamento por metais eletrolíticas,envenenamento por metais pesados, hemodiálise ,hipertensão e pós- pesados, hemodiálise ,hipertensão e pós- cirurgia de miocárdio .cirurgia de miocárdio .

Medicamentos que podem Medicamentos que podem causar depressãocausar depressão

1-Anti-hipertensivos- 1-Anti-hipertensivos- clonidina ,diuréticos,guanetidina,hidrclonidina ,diuréticos,guanetidina,hidralazina,metildopa,prazosin e alazina,metildopa,prazosin e reserpina.reserpina. 2- Antipakinsonianos- 2- Antipakinsonianos- amantadina,bromocriptina,carbidopa amantadina,bromocriptina,carbidopa e levodopa.e levodopa. 3- Drogas anti-tuberculose- 3- Drogas anti-tuberculose- etionamida e isoniazidaetionamida e isoniazida

Medicamentos que podem Medicamentos que podem causar depressãocausar depressão

4-4-        Álcool (abstinência)Álcool (abstinência)5-5-        AnticonvulsivantesAnticonvulsivantes6-6-        AclofenAclofen7-7-        BenzodiazepínicosBenzodiazepínicos8-8-        Beta-bloqueadoresBeta-bloqueadores9-9-        Inibidores de colinesteraseInibidores de colinesterase10-10-        CorticóidesCorticóides

Medicamentos que podem Medicamentos que podem causar depressãocausar depressão

11-11-        CicloserinaCicloserina12-12-        DisopiramidaDisopiramida13-13-        HalotanoHalotano14-14-        MetrizamidaMetrizamida15-15-        MetronidazoleMetronidazole16-16-        PentazocinaPentazocina17-17-        RanitidinaRanitidina18-18-        TimololTimolol

Medicamentos que podem Medicamentos que podem causar depressãocausar depressão

19-19-        AnfetaminasAnfetaminas20-20-        AsparaginaseAsparaginase21-21-        BarbitúricosBarbitúricos22-22-        CimetidinaCimetidina23-23-        Cocaína Cocaína (abstinência)(abstinência)24-24-        Contraceptivos Contraceptivos oraisorais25-25-        CiclosporinaCiclosporina26-26-        DissulfiramDissulfiram

27-27-        MetoclopramidaMetoclopramida28-28-        OpiaceosOpiaceos29-29-        Antiinflamatórios Antiinflamatórios não-esteroidesnão-esteroides30-30-        EnilefrinaEnilefrina31-31-        Hormônios da Hormônios da tireóidetireóide32-32-        VinblastinaVinblastina  

Exames ComplementaresExames Complementares

Diferenciar patologias orgânicas de Diferenciar patologias orgânicas de funcionais;funcionais;

Busca de marcadores biológicos; Busca de marcadores biológicos;

CursoCurso

Início- por volta dos 40 anos de idade.Início- por volta dos 40 anos de idade.

Duração- se não tratado 6 a 13 meses;Duração- se não tratado 6 a 13 meses;

Episódios maníacos vão ocorrer em 5 a Episódios maníacos vão ocorrer em 5 a 10% dos casos;10% dos casos;

PrognósticoPrognóstico

Tende a ser crônico;Tende a ser crônico;Sinais de bom prognóstico:Sinais de bom prognóstico:– Ausência de transtornos de personalidade;Ausência de transtornos de personalidade;– Poucos episódios;Poucos episódios;– Paciente aderente ao tratamento;Paciente aderente ao tratamento;– Uma ou nenhuma internação;Uma ou nenhuma internação;– Sexo femininoSexo feminino

PrognósticoPrognóstico

50% dos pacientes apresentam recidivas50% dos pacientes apresentam recidivas– Com dois ou mais episódios 70 a 80%Com dois ou mais episódios 70 a 80%

Maioria dos pacientes tem bom Maioria dos pacientes tem bom prognósticoprognóstico– 20% apresenta cronificação do processo20% apresenta cronificação do processo– Deprimidos idosos tem maior risco de Deprimidos idosos tem maior risco de

cronificar-25%cronificar-25%

Evolução e PrognósticoEvolução e Prognóstico

Ausência de tratamento aumento risco de Ausência de tratamento aumento risco de cronificação, pois há melhora apenas cronificação, pois há melhora apenas parcial.parcial.Nas depressões não psicóticas após o Nas depressões não psicóticas após o terceiro episódio é importante manter a terceiro episódio é importante manter a profilaxia;profilaxia;Nas psicóticas após o segundo episódio Nas psicóticas após o segundo episódio deve-se manter a profilaxia.deve-se manter a profilaxia.

Outros Transtornos Outros Transtornos DepressivosDepressivos

DistimiaDistimia

Leve e intermitenteLeve e intermitenteOscilações súbitas ao longo do dia ou Oscilações súbitas ao longo do dia ou períodosperíodosHumorHumor– Triste e melancólicoTriste e melancólico– IrritávelIrritável

Não tem sintomas psicóticosNão tem sintomas psicóticos

DistimiaDistimia

Eventualmente ocorre episódio depressivo Eventualmente ocorre episódio depressivo francofranco

– Depressão dupla de difícil prognóstico.Depressão dupla de difícil prognóstico.

CiclotimiaCiclotimia

Instabilidade persistente do humorInstabilidade persistente do humor– Distimia X HipomaniaDistimia X Hipomania

Comum entre familiares de TAB pode Comum entre familiares de TAB pode evoluir .evoluir .

Transtorno Afetivo BipolarTranstorno Afetivo Bipolar

Transtorno Afetivo BipolarTranstorno Afetivo Bipolar

Prevalência de 1 a 1,2% na população Prevalência de 1 a 1,2% na população geralgeralIdade de início: em torno da segunda Idade de início: em torno da segunda década de vida;década de vida;Primeira internação: por volta dos 25 anosPrimeira internação: por volta dos 25 anosRelação igual entre os sexos Relação igual entre os sexos

EtiologiaEtiologia

Fatores BiológicosFatores Biológicos

Falta de regulação do sistema Falta de regulação do sistema dopaminérgicodopaminérgico– Etiologia semelhante a estudada na Etiologia semelhante a estudada na

esquizofreniaesquizofrenia

Fatores GenéticosFatores Genéticos

Maior concordância entre membros da Maior concordância entre membros da mesma família.mesma família.– Parentes de primeiro grau tem risco Parentes de primeiro grau tem risco

aumentado para 50%aumentado para 50%

Quadro ClínicoQuadro Clínico

Linhas GeraisLinhas Gerais

Alteração persistente do humor Alteração persistente do humor caracterizada por alternância de fases caracterizada por alternância de fases maníacas e depressivas, maníacas e depressivas, em geralem geral com com remissão completa no período intercriseremissão completa no período intercrise

Episódio maníacoEpisódio maníaco

Humor eufórico com alegria patológica;Humor eufórico com alegria patológica;Elação e expansão do eu;Elação e expansão do eu;Alargamento do campo vivencialAlargamento do campo vivencialTaquipsiquismo- aceleração de todas as Taquipsiquismo- aceleração de todas as funções psiquicasfunções psiquicas

Episódio maníacoEpisódio maníaco

Aumento da auto-estima;Aumento da auto-estima;InsôniaInsôniaTaquilaliaTaquilaliaPressão de fala;Pressão de fala;Distraibilidade;Distraibilidade;Agitação PsicomotoraAgitação PsicomotoraIrritabilidadeIrritabilidadeHeteroagressividade;Heteroagressividade;

Episódio maníacoEpisódio maníaco

Idéias de grandezaIdéias de grandezaCompras excessivasCompras excessivasAlucinações Alucinações

HipomaniaHipomania

Episódio mais brando;Episódio mais brando;Pode passar desapercebida;Pode passar desapercebida;Prejuízo social importantePrejuízo social importanteNão apresenta sintomas psicóticos;Não apresenta sintomas psicóticos;

Episódio depressivoEpisódio depressivo

Sintomatologia igual da depressão Sintomatologia igual da depressão unipolar.unipolar.

Critérios DiagnósticosCritérios Diagnósticos

DSM-IVDSM-IV

Episódio ManíacoEpisódio Maníaco

Critério ACritério A– Período distinto de humor anormal e elevado, Período distinto de humor anormal e elevado,

expansivo ou irritável, com duração mínima expansivo ou irritável, com duração mínima de uma semana ou qualquer duração se for de uma semana ou qualquer duração se for necessária a hospitalização. necessária a hospitalização.

Episódio ManíacoEpisódio Maníaco

Critério B - 3 ou mais dos seguintes:Critério B - 3 ou mais dos seguintes:– Grandiosidade ou auto-estima inflada;Grandiosidade ou auto-estima inflada;– Redução da necessidade de sono;Redução da necessidade de sono;– Pressão de fala;Pressão de fala;– Fuga de idéiasFuga de idéias– DistraibilidadeDistraibilidade– Aumento de atividade dirigida;Aumento de atividade dirigida;– Envolvimento excessivo com atividades Envolvimento excessivo com atividades

prazerosas prazerosas

Episódio ManíacoEpisódio Maníaco

Critério C- não satisfaz critérios para Critério C- não satisfaz critérios para episódio misto;episódio misto;

Critério D- a perturbação é grave para ser Critério D- a perturbação é grave para ser observada por outras pessoas.observada por outras pessoas.

Episódio MistoEpisódio Misto

Satisfaz critérios para um episódio Satisfaz critérios para um episódio maníaco e depressivo maníaco e depressivo concomitantemente; pelo período de uma concomitantemente; pelo período de uma semana. semana.

Episódio HipomaníacoEpisódio Hipomaníaco

Humor elevado ou expansivo, Humor elevado ou expansivo, anormalmente por um período de 4 dias.anormalmente por um período de 4 dias.Não apresenta sintomas psicóticos.Não apresenta sintomas psicóticos.

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

TAB X PsiquiatriaTAB X Psiquiatria– Depressão;Depressão;– Esquizofrenia;Esquizofrenia;– Transtorno esquizoafetivo.Transtorno esquizoafetivo.

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

TAB X Condição Médica Geral;TAB X Condição Médica Geral;– Endócrinopatias;Endócrinopatias;– Infecções: encefalites, influenza,neurossífilis Infecções: encefalites, influenza,neurossífilis

e criptococose.e criptococose.– Dçs Neurológicas: AVC, TCE, dç de Wilson, Dçs Neurológicas: AVC, TCE, dç de Wilson,

esclerose múltipla, epilepsia.esclerose múltipla, epilepsia.– Neoplasias de SNCNeoplasias de SNC– Medicamentos: corticóides, hormônios da Medicamentos: corticóides, hormônios da

tireoíde , antidepressivos e anfetamínicos. tireoíde , antidepressivos e anfetamínicos.

Mania Diagnóstico Diferencial.Mania Diagnóstico Diferencial.

InfecciosasInfecciosas– EncefalitesEncefalites– InfluenzaInfluenza– SífilisSífilis– AidsAids

Endócrinas Endócrinas – HipertireoidismoHipertireoidismo

NeurológicasNeurológicas– ConvulsãoConvulsão– TCETCE– Esclerose múltiplaEsclerose múltipla– AVCAVC– Doença de Wilson Doença de Wilson

Mania Diagnóstico Diferencial.Mania Diagnóstico Diferencial.

Tumores:Tumores:– TalâmicosTalâmicos– GliomasGliomas– MeningeomasMeningeomas

MedicamentosMedicamentos– EsteróidesEsteróides– IsoniazidaIsoniazida– SimpatomiméticosSimpatomiméticos

OutrosOutros

– Abuso de álcool e Abuso de álcool e drogasdrogas

– AnfetaminasAnfetaminas– AlucinógenosAlucinógenos– AnemiaAnemia– HemodiáliseHemodiálise

Evolução e PrognósticoEvolução e Prognóstico

Curso crônico- Curso crônico- – 85 a 95% dos pacientes que apresentaram 85 a 95% dos pacientes que apresentaram

um episódio de mania ou hipomania, vão um episódio de mania ou hipomania, vão recair.recair.

– 13 a 20% dos casos vão apresentar ciclagem 13 a 20% dos casos vão apresentar ciclagem rápida.rápida.

– Se não tratado,duração de 6 a 13 meses.Se não tratado,duração de 6 a 13 meses.

SubtiposSubtipos

TAB tipo I- fases depressivas leves a TAB tipo I- fases depressivas leves a graves e quadros de graves e quadros de maniamania bem bem caracterizados. Inclui-se aqui os episódios caracterizados. Inclui-se aqui os episódios mistos;mistos;TAB tipo II- fases depressivas leves a TAB tipo II- fases depressivas leves a graves e quadros de graves e quadros de hipomaniahipomania bem, bem, caracterizados; NÃO cursa com episódios caracterizados; NÃO cursa com episódios psicóticos.psicóticos.

SubtiposSubtipos

TAB tipo III- não faz parte do DSM, mas TAB tipo III- não faz parte do DSM, mas seria aquele em que o episódio de mania seria aquele em que o episódio de mania ou hipomania foi induzido por ou hipomania foi induzido por antidepressivos.antidepressivos.Ciclador rápido- o sujeito deve apresentar Ciclador rápido- o sujeito deve apresentar pelo menos pelo menos quatro fasesquatro fases de mania ou de mania ou hipomania intercalados por períodos de hipomania intercalados por períodos de depressão em depressão em 12 meses12 meses

TratamentoTratamento

Depressão UnipolarDepressão Unipolar

TripéTripé

Segurança do paciente

Tratamento inicial visando o futuroAvaliação diagnóstica

Quando internar?Quando internar?Critério A: Doença mental. (exceto Transtorno de Critério A: Doença mental. (exceto Transtorno de Personalidade Anti-Social).Personalidade Anti-Social).

Critério B: Risco de auto-agressão.Critério B: Risco de auto-agressão. Risco de heteroagressão.Risco de heteroagressão. Risco de agressão a ordem publica.Risco de agressão a ordem publica. Risco de exposição social.Risco de exposição social. Incapacidade grave de autocuidado.Incapacidade grave de autocuidado.

Tratamento PsicoterápicoTratamento Psicoterápico

Terapia cognitivaTerapia cognitiva

Visa focar as possíveis distorções Visa focar as possíveis distorções percebidas pelo paciente e fazê-lo percebidas pelo paciente e fazê-lo perceber o mundo de outra formaperceber o mundo de outra forma

Terapia InterpessoalTerapia Interpessoal

Visa focar um ou dois relacionamentos Visa focar um ou dois relacionamentos interpessoais problemáticos do paciente interpessoais problemáticos do paciente uma vez que postula:uma vez que postula:– Os problemas atuais tem suas raízes em Os problemas atuais tem suas raízes em

relacionamentos precoces;relacionamentos precoces;– Estes problemas podem estar precipitando o Estes problemas podem estar precipitando o

quadro atual;quadro atual;

Abordagem terapêutica ativa.Abordagem terapêutica ativa.

Terapia ComportamentalTerapia Comportamental

Comportamentos mal-adaptativos Comportamentos mal-adaptativos levariam o indivíduo a receber pouca levariam o indivíduo a receber pouca retro-alimentação positiva.retro-alimentação positiva.

A terapia visa fazer com que o paciente A terapia visa fazer com que o paciente reconheça estes comportamentos e possa reconheça estes comportamentos e possa mudá-los.mudá-los.

PsicanálisePsicanálise

Tem por objetivo mudar a estrutura da Tem por objetivo mudar a estrutura da personalidade do paciente e não apenas personalidade do paciente e não apenas melhorar sintomas.melhorar sintomas.

Terapia familiarTerapia familiar

Não é a principal mas ajuda a prevenir Não é a principal mas ajuda a prevenir recaídas visto que os familiares passam a recaídas visto que os familiares passam a entender melhor a doença.entender melhor a doença.– Estudos comprovam que muitos cônjuges Estudos comprovam que muitos cônjuges

preferiam não ter casado se soubessem do preferiam não ter casado se soubessem do quadro futuro.quadro futuro.

– Altas taxas de divórcio- 50% Altas taxas de divórcio- 50% aproximadamente. aproximadamente.

FarmacoterapiaFarmacoterapia

É considerada um dos grandes sucessos É considerada um dos grandes sucessos da psiquiatria no que diz respeito a da psiquiatria no que diz respeito a depressão;depressão;

Deve sempre ser baseado em um Deve sempre ser baseado em um relacionamento franco com o paciente relacionamento franco com o paciente podendo desfazer mitos;podendo desfazer mitos;

Medicamentos:Medicamentos:

TricíclicosTricíclicosISRSISRSIMAOSIMAOSAntidepressivos de ação duplaAntidepressivos de ação duplaSais de lítioSais de lítioAnticonvulsivantesAnticonvulsivantes

Não- MedicamentososNão- Medicamentosos

ECTECT

Privação de sonoPrivação de sono

FototerapiaFototerapia

Transtorno Afetivo BipolarTranstorno Afetivo Bipolar

TratamentoTratamento

O tratamento ideal para o TAB, é aquele O tratamento ideal para o TAB, é aquele que além de tratar as fases agudas de que além de tratar as fases agudas de mania e depressão serviria para prevenir mania e depressão serviria para prevenir recaídasrecaídas

LítioLítio

É o estabilizador clássico (1949), na forma É o estabilizador clássico (1949), na forma de carbonato. Mas....de carbonato. Mas....– Possui janela terapêutica bem estreita;Possui janela terapêutica bem estreita;– Mecanismo de ação não muito conhecido;Mecanismo de ação não muito conhecido;– Efetivo em apenas 50% dos pacientes;Efetivo em apenas 50% dos pacientes;– Risco alto de toxicidade;Risco alto de toxicidade;

AnticonvulsivantesAnticonvulsivantes

Seu efeito no TAB, foi postulado após o Seu efeito no TAB, foi postulado após o estudo do fenômeno de Kindling, estudo do fenômeno de Kindling, particularmente na epilepsiaparticularmente na epilepsiaAumentam a síntese do ácido gama-Aumentam a síntese do ácido gama-aminobutírico ( GABA), bem como aminobutírico ( GABA), bem como diminuem a produção do glutamato.diminuem a produção do glutamato.

AnticonvulsivantesAnticonvulsivantes

São mais efetivos para o controle dos São mais efetivos para o controle dos cicladores rápidos e de episódios mistos.cicladores rápidos e de episódios mistos.

PolifarmáciaPolifarmácia

BenzodiazepínicosBenzodiazepínicosAntipsicóticos- olanzapina;Antipsicóticos- olanzapina;

Outros tratamentosOutros tratamentos

Não- MedicamentososNão- Medicamentosos– ECTECT

– PsicoterapiasPsicoterapias