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TRANSMISSÃO MATERNO INFANTIL DO HIV

TESTE RÁPIDO

ALIMENTAÇÃO ADEQUADA À CRIANÇA EXPOSTA AO HIV POR TV

XI ENAM e I ENACS - JUNHO 2010 SANTOS,SP

December 2009

Resumo da situação global da AIDS, 2008

Total 33.4 million [31.1 – 35.8 million]

Adults 31.3 million [29.2 – 33.7 million]

Women (aged 15 and above) 15.7 million [14.2 – 17.2 million]

Children under 15 years 2.1 million [1.2 – 2.9 million]

Total 2.7 million [2.4 – 3.0 million]

Adults 2.3 million [2.0 – 2.5 million]

Children under 15 years 430 000 [240 000 – 610 000]

Total 2.0 million [1.7 – 2.4 million]

Adults 1.7 million [1.4 – 2.1 million]

Children under 15 years 280 000 [150 000 – 410 000]

Número de pessoas vivendo com HIV em 2008

Pessoas recem infectadas pelo HIV em 2008

Mortes relacionadas a AIDS em 2008

December 2009

Estimativa de casos em adultos e crianças no mundo, 2008

•Pessoas vivendo com HIV 33.4 million [31.1 – 35.8

million]

•Novas infecções pelo HIV em 2008 2.7 million [ 2.4 – 3.0

million]

•Mortes devido a AIDS em 2008 2.0 million [1.7 – 2.4

million]

December 2009

TOTAL 2.0 million [1.7 – 2.4 million]

0.8 [<0.8 – 0.8]

2.7 million[2.4 – 3.0 million]

33.4 million [31.1 – 35.8 million]

Adult & child deaths due to AIDS

Adult prevalence (15‒49) [%]

Adults & children newly infected with

HIV

Adults & children living with HIV

The ranges around the estimates in this table define the boundaries

within

which the actual numbers lie, based on the best available information.

Estatísticas regionais e características do HIV e da AIDS, 2008

North America

Eastern Europe & Central Asia

Latin America

South and South-East Asia

Sub-Saharan Africa

Oceania

Western & Central Europe

Caribbean

East Asia

Middle East & North Africa

23 000[9100 – 55 000]

87 000[72 000 – 110 000]

77 000[66 000 – 89 000]

270 000[220 000 – 310 000]

1.4 million[1.1 – 1.7 million]

110 000[100 000 – 130 000]

0.7 [0.6 – 0.8]

0.6 [0.5 – 0.6]

0.3 [0.2 – 0.3]

5.2 [4.9 – 5.4]

55 000[36 000 – 61 000]

170 000[150 000 – 200 000]

280 000[240 000 – 320 000]

1.9 million[1.6 – 2.2 million]

2000[1100 – 3100]

13 000[10 000 – 15 000]

12 000[9300 – 14 000]

59 000[46 000 – 71 000]

20 000[15 000 – 25 000]

0.3[<0.3 – 0.4]

1.0 [0.9 – 1.1]

<0.1 [<0.1]

0.2 [<0.2 – 0.3]

3900[ 2900 – 5100]

30 000[23 000 – 35 000]

20 000[16 000 – 24 000]

75 000[58 000 – 88 000]

35 000[24 000 – 46 000]

22.4 million[20.8 – 24.1 million]

1.4 million[1.2 – 1.6 million]

1.5 million [1.4 – 1.7 million]

2.0 million [1.8 – 2.2 million]

3.8 million[3.4 – 4.3 million]

59 000[51 000 – 68 000]

850 000[710 000 – 970 000]

240 000[220 000 – 260 000]

850 000[700 000 – 1.0 million]

310 000[250 000 – 380 000]

0.6 [0.5 – 0.7]

0.3 [0.2 – 0.3]

Eastern Europe & Central Asia

December 2009

Número estimado de adultos e crianças recém infectados pelo HIV

newly infected with HIV, 2008Western &

Central Europe

30 000[23 000 – 35 000]

Middle East & North Africa

35 000[24 000 – 46 000]

Sub-Saharan Africa

1.9 million[1.6 – 2.2 million]

Eastern Europe & Central Asia

110 000 [100 000 – 130 000]

South & South-East Asia

280 000[240 000 – 320 000]

Oceania

3900[2900 – 5100]

North America

55 000[36 000 – 61 000]

Latin America

170 000[150 000 – 200 000]

East Asia

75 000[58 000 – 88 000]

Caribbean

20 000[16 000 – 24 000]

Total: 2.7 million (2.4 – 3.0 million)

December 2009

Western & Central Europe

<100[<100]

Middle East & North Africa

15 000[7600 – 24 000]

Sub-Saharan Africa

1.8 million[1.0 – 2.5 million]

Eastern Europe & Central Asia

20 000 [12 000 – 28 000]

South & South-East Asia

140 000[91 000 – 200 000]

Oceania

1500[<1000 – 2600]

North America

<100[<100]

Latin America

31 000[22 000 – 40 000]

East Asia

16 000[11 000 – 23 000]

Caribbean

11 000[7400 – 16 000]

Número estimado de crianças (<15 anos) vivendo com HIV, 2008

Total: 2.1 million (1.2 – 2.9 million)

December 2009

Western & Central Europe

<100[<100 – <200]

Middle East & North Africa

4600[2300 – 7500]

Sub-Saharan Africa

390 000[210 000 – 570 000]

Eastern Europe & Central Asia

3700 [1700 – 6000]

South & South-East Asia

18 000[11 000 – 25 000]

Oceania

<500[<500 – <1000]

North America

<100[<100 – <200]

Latin America

6900[4200 – 9700]

East Asia

3200[2100 – 4500]

Caribbean

2300[1400 – 3400]

Número estimado de crianças (<15 anos) recém infectadas pelo HIV, 2008

Total: 430 000 (240 000 – 610 000)

December 2009

Western & Central Europe

<100[<100 – <200]

Middle East & North Africa

3300[1600 – 5300]

Sub-Saharan Africa

230 000[120 000 – 350 000]

Eastern Europe & Central Asia

1400 [<500 – 2700]

South & South-East Asia

11 000[4900 – 17 000]

Oceania

<100[<100 – <500]

North America

<100[<100 – <200]

Latin America

3900[2100 – 5700]

East Asia

1500[<1000 – 2300]

Caribbean

1300[<1000 – 2100]

Estimativas de óbitos em crianças (<15 anos) devido a AIDS, 2008

Total: 280 000 (150 000 – 410 000)

December 2009

Mais de 7400 novas infecções pelo HIV por dia em 2008

• Mais de 97% estão em países de baixa renda

• Aproximadamente 1200 são crianças com menos de 15 anos

• Aproximadamente 6200 são adultos com 15 ou mais anos de idade anos de idade, dos quais:

— quase 48% são mulheres

— aproximadamente 40% pessoas jovens (15–24) anos

December 2009

•Crianças vivendo com HIV 2.1 million [1.2 – 2.9 million]

•Novas infecções pelo HIV em 2008 430 000 [240 000 – 610 000]

•Óbitos devido a AIDS em 2008 280 000 [150 000 – 410 000]

Estimativa global de HIV e AIDS em crianças com menos de 15 anos

No Brasil

• 506 499 casos (1980 – jun 2008)

• 205 409 óbitos por AIDS (1980 – 2007)

• 41 777 gestantes infectadas (de 2000 – jun 2008)

Fonte: SINAN,SISCEL

No Brasil

Gráfico 1 - Taxa de incidência de aids (por 100.000 hab.), segundo região de residência por ano de diagnóstico. Brasil, 1994-2007*

Fonte: SINAN-MS/SVS/PNDST/AIDS

No Est. de SPGRÁFICO 1 - Taxa de incidência (TI) de aids por 100.000 hab, e razão de sexo, segundo sexo e ano de diagnóstico, Estado de São Paulo, 1980 a 2009*

FONTE: SINAN-PEDST/AIDS-SES-SP(dados até 30/06/2009)

GRÁFICO 3 - Taxa de Mortalidade de aids (por 100.000 hab.) segundo sexo, 1980 a 2008, Estado de São Paulo, 1985 a 2008*

Fonte: Fundação SEADE

GRÁFICO 4 - Casos de aids notificados no SINAN, óbitos registrados no BIP-aids e estimativa de indivíduos vivendo com aids, segundo ano, Estado de São Paulo,

1980 a 2009. Fonte: BIPAIDS, PEDST/AIDS-SP, F SEADE

TRANSMISSÃO MATERNO-INFANTIL

OU VERTICAL DO HIV

Escultura de Felícia Leirner (1904-1996)Campos de Jordão

TRANSMISSÃO MATERNO INFANTIL DO HIV

Intra-útero (30-35%) Intra-parto (60-65%) Pós-parto-aleitamento materno (12-20%)

TAXAS DE TMI DO HIV

REGIÃO

• ÁFRICA

• ÁSIA

• CARIBE

• ESTADOS UNIDOS

• EUROPA

• BRASIL

Fonte: Jonh & Kreiss,1996;

Tess, 1998

TAXA DE TMI (%)

22-43

48

24

17-30

14-27

16

FATORES DE RISCO PARA A TMI DO HIV

• VIRAIS

• OBSTÉTRICOS

• MATERNOS

• FETAIS

• PEDIÁTRICOS

• Carga viral(Shaffer,1996; Thea et al, 1997, Cao et al, 1997; Garcia etal, 1999)

• Genótipo e fenótipo viral(Kunanusont et al, 1995; John et al, 1997;Peckham,Gibb, 1995)

• Resistência viral(McIntosh, 1997; Easstman et al, 1998)

FATORES VIRAIS

FATORES OBSTÉTRICOS

• Bolsa rota

(Mandelbrot et al, 1996)

• Tipo de parto(Newell et al, 1994)

FATORES MATERNOS

• Estado imunológico (Foowler e Rogers, 1996; Landesman et al, 1997)

• Estado nutricional (Boylan e Stein, 1991; Semba et al,1994)

• Estágio clínico (ECS, 1991; Mofenson, 1994; Blancche et al, 1994)

• Fatores comportamentais (Turner et al, 1997; Matheson et al, 1996; Bastos, Szwarcwald,2000

FATORES FETAIS

• Genética (MacDonald et al, 1998; Luscher et al, 1998)

• Prematuridade (ECS, 1994; Tovo et al, 1996; Newell, 1998)

FATORES PEDIÁTRICOS

• Aleitamento natural(Ziegler et al, 1985; Lepage et al, 1987; Van de Perre et al, 1991; Palasanthiran et al, 1993)

• Aparelho digestório( Steihm,1996)

• Sistema imunológico( Steihm, 1996)

INTERVENÇÕES PARA A PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO MATERNO-INFANTIL DOHIV

• Terapia anti-retroviral para a gestante e para a criança (Connor,1994;Cooper,2002; Stek,2004; Mofenson,2010)

• Cesariana eletiva antes do trabalho de parto ou após ruptura da bolsa (ECE,1994; Rouzioux, 1995; Read,1998;

Thea,1999 e outros)

• Não-amamentação (Dunn,1994; Gray,1997; Mayaux,1997; Newell,

1997; Bobat, 1997; Kuhn,1998; Tess,1998)

Gráfico A: Casos de aids com categoria de exposição transmissão vertical, segundo idade e ano de diagnóstico. Estado de São Paulo, 1987 a 2008*

FONTE: SINAN - VE-PEDST/AIDS-SES-SP

Gráfico B: Casos de aids em menores de 5 anos de idade e taxa de incidência (por 100 mil) segundo ano de diagnóstico. Estado de São Paulo, 1991 a 2009

Fonte: SINAN-VE-PEDST/AIDS-SES-SP

Gráfico 1 - Gestantes HIV + e Crianças Expostas segundo época da evidência laboratorial do HIV materno e ano de notificação, Estado de São Paulo, 2000 - 2009*

Fonte: SINAN-VE-PEDST/AIDS-SES-SP

Gráfico 2 - Gestantes HIV + e Crianças Expostas segundo uso de ARV no pré-natal e ano de notificação, Estado de São Paulo, 2000 - 2009*

Fonte: SINAN-SE-PEDST/AIDS-SES-SP

Gráfico 3 - Gestantes HIV + e Crianças Expostas segundo uso de ARV no parto e ano de parto, Estado de São Paulo, 2000 - 2009*

Fonte: SINAN-VE-PEDST/AIDS-SES-SP

Gráfico 4 - Crianças Expostas segundo tempo de início de uso de AZT xarope e ano de parto, Estado de São Paulo, 2000 - 2009*

Fonte: SINAN-VE-PEDST/AIDS-SES-SP

Gráfico 5 - Crianças Expostas ao HIV segundo situação de encerramento e ano de nascimento, Estado de São Paulo, 2000 - 2009*

Fonte: SINAN-VE-PEDST/AIDS-SES-SP

TABELA 8 - Casos notificados de Gestantes HIV + e Crianças Expostas com status vital ignorado segundo característica Estado de São Paulo, 2000 a 2009*.

Fonte: SINAN-VE-PEDDST/AIDS-SES-SP

nº %• Inicio do ARV na criança

Nas primeiras 24 h 15 1,8Não se aplica 3 0,4Não realizado 2 0,2Ign/Branco 792 97,5

• Aleitamento MaternoSim 10 1,2Não 221 27,2Ign/Branco 581 71,6

• Tempo de uso de ARV na criançaMenos de 3 semanas 8 1,0De 3 a 5 semanas 10 1,26 semanas 185 22,8Não usou 11 1,4Ign/Branco

598 73,6• Encerramento da criança exposta

Não infectada 258 31,8Infectada 8 1,0Perda de seguimento 253 31,2Óbito 19 2,3Em andamento 65 8,0Ign/Branco 209 25,7

• Total 812 100,0

“O acesso ao diagnóstico com aconselhamento é um direito de toda gestante/parturiente.”

• Teste anti-HIV deverá ser oferecido a todas as gestantes, independente de sua situação de risco para o HIV, logo que ela inicie o pré-natal.

Ideal no primeiro e terceiro trimestre

Diante de resultado negativo

Diante de resultado indeterminado

Diante de resultado positivo

TESTE RÁPIDO PARA DETECÇÃO DO HIV

TESTE RÁPIDO ANTI-HIVConceito: - metodologia simples,- rápido (30min), - testagem individualizada

Características gerais:- realizado por profissionais de saúde treinados e

capacitados pelo MS;- amostras submetidas a controle de qualidade- sensibilidade e especificidade similares aos testes ELISA

e Western Blot

TESTE RÁPIDO ANTI-HIV

• Indicações gerais para uso de testes rápidos

- Em situações que requerem intervenções profiláticas de emergência específicas;

- Em parturientes/puérperas que não tenham sido testadas para o HIV;

- Em situações de acidentes ocupacionais;

- Em vítimas de violência sexual.

USO DE TESTE RÁPIDO PARA DIAGNÓSTICO DE INFECÇÃO PELO HIV EM PARTURIENTES E PUÉRPERAS

• Considerações gerais:

- TV na pop. infantil é a mais importante via de infecção

- Uso do AZT profilático na gestação, trabalho de parto e parto (50 a 65%) e ao RN são importantes na prevenção;

- Algumas mulheres não tem acesso ao aconselhamento e aos testes para detecção do HIV, única oportunidade é o momento do parto.

USO DE TESTE RÁPIDO PARA DIAGNÓSTICO DE INFECÇÃO PELO HIV EM PARTURIENTES E PUÉRPERAS

• A amamentação acarretará um risco adicional de 15%

• A avaliação custo-efetividade justifica o uso do teste rápido

• Não fazer o teste é negar a ela e ao RN a oportunidade de fazer o teste e fornecer o tratamento adequado

TESTE-RÁPIDO EM PARTURIENTES/PUÉRPERAS

• Faz-se aconselhamento e aceita-se consentimento verbal

Diante de mulheres com 2 resultados de TR reagentes têm diagnóstico positivo para a infecção pelo HIV (Portaria nº 34/SVS/MS, 28/07/2005),

Esse grupo de mulheres e seus RN devem receber quimioprofilaxia com AZT.

FLUXOGRAMA 1

PARTURIENTE/PUÉRPERA, SEM SOROLOGIA ANTI-HIV

TESTES RÁPIDOS MEDIANTE CONSENTIMENTO VERBAL

Dois testes reagentes

Iniciar QP conforme esq.

para a redução da TV do

HIV

Testes não-reagentes

Não medicar

FLUXOGRAMA 2

PARTURIENTE/PUÉRPERA, SEM SOROLOGIA ANTI-HIV

UM TESTE RÁPIDO MEDIANTE CONSENTIMENTO VERBAL

Teste reagente

Iniciar a QP conforme esq.

para redução da TV do

HIV

Teste não

reagente

NÃO MEDICAR

ALIMENTAÇÃO COMPLEMENTAR DA CRIANÇA EXPOSTA AO HIV

INTERVENÇÕES PARA A PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO MATERNO-INFANTIL DOHIV

• Terapia anti-retroviral para a gestante momentos antes do parto ou cesárea e para o recém-nascido por duas semanas (Connor,1994;Cooper,2002; Stek,2004; Mofenson,2010)

• Cesariana eletiva (ECE,1994; Rouzioux, 1995; Read,1998; Thea,1999

e outros)

• Não-amamentação (Dunn,1994; Gray,1997; Mayaux,1997; Newell,

1997; Bobat, 1997; Kuhn,1998; Tess,1998)

ALIMENTAÇÃO COMPLEMENTAR DA CRIANÇA EXPOSTA AO HIV POR TV

• Infecção pelo HIV (condição materna que justifica evitar amamentar de forma permanente)

Então como esta criança deverá ser alimentada???

Evidências para a TV pelo aleitamento materno

• Identificação do HIV nas frações

do LH (celular e acelular) Ziegler,1085;

Van de Perre,1991; Lepag, 1993; Nduati, 1995, Pillay, 2000

• Descrição de casos de crianças infectadas pelo leite de mães q se infectaram após

o parto ou por amas de leiteVan de Perre, 1991

• Estudo de meta-análise que encontrou aumento do risco atribuído ao AM em mulheres com infecção primária durante a amamentação Dunn,1992

• A transmissão pós-natal por meio do AM deve explicar diferenças encontradas entre as taxas de transmissão serem menores em países desenvolvidos (não amamentam) do que em países em desenvolvimento (amamentam)

Mecanismos que podem facilitar a transmissão do HIV pelo aleitamento materno no RN

• Sistema imunológico imaturo e deficiente em macrófagos e resposta imune de linfócitos T, Steihm, 1996

• Sistema gastrointestinal do RN tem acidez e produção de muco diminuídas

Baixa atividade de IgA

Diminuição da atividade enzimática

Afinamento da mucosa do trato GIMofenson,1995; Steihm, 1996; Newell; Thorne, 1997

Dia Mundial de Combate a AIDS, 2009

A OMS faz as seguintes recomendações:• Início precoce de terapia anti-retroviral para

adultos e crianças;• fornecimento de drogas mais toleráveis para os

pacientes;• uso prolongado de anti-retroviral para reduzir o

risco de TV do HIV;• pela primeira vez a OMS recomenda que as mães

soropositivas usem ARV enquanto amamentarem seus filhos para prevenir a TV.

Dia Mundial de Combate a AIDS, 2009

A OMS recomenda:

- promover o uso de ARV precocemente na gravidez, com início na 14ª semana e continuar até o final do período da amamentação

“Que o aleitamento continue até a criança completar 12 meses, fornecendo a mãe ou para a criança terapia ARV durante este período” Shapiro, IAC,2009; Kuhn,2010

Estas medidas irão reduzir o risco da transmissão e aumentar a chance de sobrevida da criança

Uso de TARV durante a amamentação

BENEFÍCIOS

Redução nos custos de internações hospitalares

Aumento da produtividade pela redução de dias com doenças

Redução do número de órfãos da AIDS

Queda das infecções pelo HIV

DESAFIOS

Fraca infra estrutura, limitada a poucos recursos humanos e financeiros

Fraca integração entre os serviços materno e infantil

Aumento no número de pessoas com necessidade de tratamento

ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO

• RISCOS

Aumenta o risco em 14%;

Pode-se tornar HIV durante a amamentação

Se tiver fissuras ou sangramento mamilar

Se a mãe estiver muito doente, aumenta a carga viral no leite

• BENEFÍCIOSÉ a melhor forma de

nutrir uma criança, proteje a criança de doenças

Aumenta vínculo entre mãe e filho

O leite materno protejea criança contra microorganismos

Previne novas gravidezes enquanto estiver amamentando exclusivamente;

Aumenta espaçamento entre as gestações.

FÓRMULA LÁCTEA/SUBSTITUTOS DO LEITE MATERNO

• RISCOSÁgua ou leite contaminado por

microorganismos

Fórmula láctea não tem os benefícios do colostro e muitos dos nutrientes do leite materno

Diluir ou concentrar a fórmula láctea pode adoecer a criança

Aumenta o trabalho materno em ferver água e manter limpo os utensílios todas as vezes que for utilizá-los

Custo $$$ do leite artificial

Perigo de nova gravidez, necessidade de contracepção imediata

• BENEFÍCIOS

Não há HIV na fórmula láctea

Um bebê negativo para o HIV se mantém negativo

Outras pessoas podem alimentar a criança se a mãe precisar de descanso ou estiver doente ou precisar trabalhar

ALEITAMENTO MISTO

• RISCOSPodem ocasionar

danos na parede do estomago e dos intestinos, permitindo a entrada do vírus

“Se é assim de alto risco pq é tão comum?”

• BENEFÍCIOSEm muitos locais é

socialmente normal (AM + Leite artificial)

Para mães o seu status de infectada pelo HIV não é revelado

Não há recurso financeiro suficiente para a compra do leite ou pqestão doentes ou precisam trabalhar e deixam a criança com terceiros ou não produzem leite suficiente para nutrir o bebê

Alimentação para crianças menores de 12 meses que não podem ser amamentadas

• Caso não haja disponibilidade de leite doado por BLH,existe uma variedade de leites que podem seroferecidos à criança:

Tipos de leite:

Fórmula infantil

Leite integral em pó

Leite integral líquido

• Introdução de outros

alimentos

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDECOORDENADORIA DE CONTROLE DE DOENÇAS

– CENTRO DE REFERÊNCIA E TREINAMENTO-DST/AIDS– São Paulo, 06 de Dezembro de 2009

CONTINUA VIGENTE A RECOMENDAÇÃO DO USO DA FÓRMULA LÁCTEA OU LEITE HUMANOADEQUADAMENTE PASTEURIZADO PARA AS CRIANÇAS NASCIDAS DE MÃESSOROPOSITIVAS PARA O HIVO Programa Estadual de DST/AIDS de São Paulo, no intuito de alcançar a máxima redução possível dataxa de transmissão vertical do HIV, considera:que estão amplamente demonstrados os 3 momentos possíveis da transmissão vertical do HIV:durante a gestação, no momento do parto e pelo aleitamento materno, e, o Departamento Nacional deDST/AIDS disponibiliza além de recomendações técnicas, os insumos necessários (exames laboratoriais,drogas antirretrovirais, fórmula láctea infantil) para reduzir a possibilidade desta infecção;que em relação ao aleitamento materno, as evidências científicas até o momento, subsidiam arecomendação nacional (2009):“Recomenda-se a não amamentação e substituição do leite materno por fórmula infantil apósaconselhamento. O aleitamento misto também é contraindicado. A criança exposta, infectada ou não,terá direito a receber fórmula láctea infantil, pelo menos até completar 6 meses de idade. Em algunsestados, a fórmula infantil é fornecida até os 12 meses de idade ou mais. Em situações especiais e emalguns casos, pode-se usar leite humano pasteurizado proveniente de Banco de Leite credenciado peloMinistério da Saúde (p. ex., recém-nascido pré-termo ou de baixo peso).São terminantemente contraindicados o aleitamento cruzado (amamentação da criança por outra nutriz)e uso de leite humano com pasteurização domiciliar.”Portanto, independente de outras recomendações, o Programa Estadual de DST/AIDS deSão Paulo reitera os ítens acima e se coloca à disposição para viabilizá-los de formaadequada e ágil.Referências:Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúude. Programa Nacional de DST e Aids.Recomendações para Profilaxia da Transmissão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes.Brasilia, 2009.Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids.Recomendações para Terapia Antirretroviral em Crianças e Adolescentes Infectados pelo HIV. Brasília,2009.

Alimentação saudávelPrincipais características:

1. Respeito a valorização das práticas alimentares culturamente identificadas;2. Garantia de acesso, sabor e custo acessível;3. Variada;4. Colorida;5. Harmoniosa;6. Segura.

Fonte: Coord. Geral de Políticas de Alimentação e Nutrição

AFASS: aceitável, factível, acessível, sustentável e segura

OBRIGADA