thermoablation des nodules thyroÏdiens...

THERMOABLATION DES NODULES THYROÏDIENS BÉNINS

Journée du CIREOL 2017

THYROIDE et PARATHYROIDE: actualités 2017

Centre de Pathologie et d’Imagerie Unité Thyroïde et Tumeurs Endocrines

du Pr Leenhardt Hôpital La Pitié-Salpêtrière

Université Pierre et Marie Curie - Paris VI

Dr Gilles Russ

THERMOABLATION BASES COMMUNES

A L’ENSEMBLE DES TECHNIQUES

• Anesthésie locale

• Ambulatoire en HDJ • Pas de cicatrice

• Pas d’hypoparathyroïdie

• Taux de complications inférieur

• Procédure bien supportée pendant et après: pas ou peu d’antalgiques, seulement de palier 1

• Arrêt de travail bref (1-7J vs 32-38J)

• Préservation de la fonction thyroïdienne (Lévothyrox=0)

• Efficacité intéressante

• Coût total inférieur à la chirurgie pour le laser et la RF

POURQUOI TRAITER PAR THERMOABLATION ? Thermoablation vs Chirurgie

Che Y et al. AJNR 2015; 36: 1321-25

Indications

• Nodule: – Solitaire ou dominant (autres nodules peu nombreux et < 20mm)

– Bénin • sur 2 cytologies successives + TIRADS 3 ou 4A

• Sans nodule de forte suspicion associé (TIRADS 4B)

– Entraînant une gène fonctionnelle ou cosmétique = curatif

ET / OU

– > 3-4cm, en accroissement prouvé et chirurgie discutée = préventif et alors seuil des 20-30cm3 = 1 session

• ET patient: désireux d’éviter la chirurgie ou à risque en raison de comorbidités

Non indications

FORMELLES: • Absence de croissance prouvée et absence de gène • Taille < 3cm et absence de gène • Présence d’autres nodules suspects • Cytologie indéterminée ou maligne DISCUTABLES: • Volume > 70cm3 • Amas nodulaire • Composante kystique prédominante et en logettes • Autres nodules en croissance et non négligeables • Anticoagulation

Principe physique

Chu et al. Nat Reviews 2014

60-100°C: nécrose de coagulation

Cinétique de la diminution dans le temps

Valcalvi Thyroid 2010 Laser

Baek Am J Roentgenol 2010 Radiofréquence

• Hématome intra ou péri-thyroïdien

• Douleurs per et post procédurales par atteinte du plexus cervical (légères, modérées, sévères):

• Thoracique antérieure

• Epaule

• Partie basse de la face et mâchoire

• Fièvre modérée

• Gonflement transitoire

Complications modérées et effets secondaires

• Paralysie récurrentielle

– Nerf laryngé inférieur ou supérieur

– Nerf vague

• Syndrome de Claude Bernard Horner

– Plexus sympathique

• Brûlures cutanées

• Plaie trachéale ou œsophagienne

• Rupture nodulaire (tardif)

Complications sévères

Etude de l’anatomie nerveuse

Ha EJ et al. Korean J Radiol 2015; 16(4): 749-66 1 = nerf récurrent 2 = nerf vague 3 = ganglion sympathique

4 = plexus cervical/brachial 6 = n. phrénique

Etude du nerf vague

Distance nodule – nerf vague = 6mm

Nerf vague antérieur internalisé

Nerf vague postérieur Nerf vague antérieur éloigné

Coupe longitudinale

Etude de la région du récurrent

Intervalle de sécurité minimal = 8mm

Etude de la région du plexus sympathique

Scalène ventral

6

Le tronc sympathique cervical

Dessin de Frank H. NETTER «ATLAS D’ANATOMIE HUMAINE »

Editions Maloine.

Etude des obstacles vasculaires

VEINE JUGULAIRE ANTERIEURE BRANCHE ANTERIEURE DE

L’ARTERE THYROIDIENNE SUPERIEURE

Consultation et échographie préalables Faisabilité – Information du patient – Temps: 1 heure

• Vérification des conditions d’inclusion • Bilan biologique: TSH, ACAT, calcitonine, calcémie • Etude échographique

– Du volume du nodule: seuils des 20-30cm3: 2 séances – De l’absence

• De mouvements de déglutition permanents • De l’absence de thyroïde « ascenseur » ou plongeante

– De la position du nodule par rapport • Au nerf vague • Au nerf récurrent • Au plexus sympathique (ganglion moyen) • A la veine jugulaire antérieure • A l’artère thyroïdienne supérieure • A la trachée

• Information du patient: avantages, désavantages, risques – Diminution et pas disparition : la chirurgie guérit – Plusieurs sessions peuvent être nécessaires à 6 mois – un an d’intervalle

Locaux et personnel

1 médecin 1 infirmier(e) ou 1 manipulateur(e) PAS d’anesthésiste (sauf pour les

équipes travaillant en sédation consciente)

Salle d’échographie ventilée Oxygène mural Chariot d’urgence Numéro d’urgence Monitorage tension artérielle Voie d’abord veineuse

Anesthésie péri-capsulaire 5 – 10cm3 de lidocaïne 2% Pas d’anesthésie générale - Sédation consciente dans certains centres

AIGUILLE D’ANESTHESIE ESPACE DE PROTECTION

Thermo-ablation Laser Nd-Yag

Matériel

AIGUILLE 21G

GENERATEUR

PANNEAU DE CONTROLE

FIBRE 0,3mm de Ø

Forme de la zone d’ablation

La zone d’ablation a une forme ovale de 15mm de longueur et 8-10mm d’épaisseur. Le chauffage se fait sur 5mm en arrière de la fibre et 10mm en avant. La fibre dépasse de 5mm de l’aiguille. La distance de sécurité entre l’extrémité de l’aiguille et les tissus sains est de 15mm.

Zone d’ablation: 15mm

Zone d’ablation 10 mm

FIBRE 5mm 10mm

Distance de sécurité

DOSIMETRIE AVANT TOUT COGNITIVE - FORME DU NODULE (ovale et épaisse, plate ou large OU ronde)

- ORIENTATION (longitudinale ou transversale)

- REPARTITION DES ZONES LIQUIDES ET SOLIDES

Mise en place du(des) aiguille(s) avec ou sans guide Extrémité de l’aiguille à 15mm du pôle inférieur

Mise en place fibre laser Retrait du mandrin et insertion de la fibre laser

Aiguille et fibre en place

• En abord longitudinal en général mais adapté au grand axe du nodule

• Technique statique

• En fonction de la taille et de la situation du nodule, on adapte: – le nombre de fibres (1 à 2 – théoriquement jusqu’à 4) – Le nombre de pull-backs = retraits (0 à 3) – La puissance délivrée (2 à 3W) – Avec un objectif théorique de 400J/ml

• L’énergie est déposée en 1 à 4 points successifs par séquences de 1600J (1200-1800J)

TECHNIQUE D’ABLATION DE PACELLA

Visualisation de l’ablation en échographie et au Doppler Temps d’ablation pour un nodule: 5 – 30 minutes

Etude de la vascularisation avant et en fin de procédure

Avant la procédure Fin de procédure

Contrôles échographiques à 3 - 6 -12 mois

APRES 6 MOIS 31x25x13mm soit 5,3cm3

REDUCTION VOLUMETRIQUE 70%

AVANT TRAITEMENT 47x29x25mm soit 17,9cm3

Résultats: revue de la littérature

SERIE ANNEE NOMBRE PATIENTS % REDUCTION

SPIEZA - Thyroid 2003 5 69%

PAPINI – Endoc Pract 2004 20 64%

DOSSING - EJE 2005 15 + 15 surveillés

Prospectif randomisé 44%

PAPINI - Thyroid 2007 62 – randomisé - Laser 10mn à

3W vs LT4 et surveillance 43%

0% - 0%

VALCALVI - Thyroid 2010 122 48%

DOSSING - EJE 2011 78 51%

DOSSING - JCEM N kystiques

2013 22 73%

PAPINI - JCEM 2014 101 – randomisé vs

99 patients surveillés 57%

> 50% chez 67%

PACELLA - JCEM 2015 1531 72%

Résultats et complications sur 1531 patients Pacella et al. JCEM 2015; 100(10): 3903-10

• Etude multicentrique: 8 centres

• 1837 séances sur 1534 nodules –

• 83% 1 seule session (moyenne: 1,2, range: 1-3)

• Réduction volumétrique: 72% +/- 11% (range: 48%-96%)

• Volume des nodules traités: 27ml+/-24ml (range: 1-216)

• Symptômes (avant-après): 49% - 10%: réduction chez 80%

• Complications: 0,9% – Modification de la voix: 0,5% résolutif au maximum en 3 mois

– Brulure cutanée: 1 cas

– Hématome: 0,5%

– Douleurs per procédure: légère 11% et modérée 2%

– Douleurs post procédure: légère 3%, modérée (5-6) 2%, sévère 0,2%

– Fièvre modérée: 8%

EXPÉRIENCE UNITÉ TTE – PITIÉ-SALPÊTRIÈRE

• 1ère procédure janvier 2016

• 42 nodules traités chez 41 patients (34 lasers, 8 RF):

– Taille moyenne: 40mm (18-63mm)

– Volume moyen: 18cm3 (2-72cm3)

• Douleur moyenne: 2,5/10 (0 – 5)

• Prise de paracétamol post-procédure: 25% des patients

• Complications majeures: aucune

• Efficacité: réduction volumétrique médiane: – 45% à M3 sur 29 premiers patients (range: 18-96%)

– 55% à M6 sur 23 patients (range:18-99%).

EXPÉRIENCE UNITÉ T-TE NODULE ISTHMOLOBAIRE - GÈNE COSMÉTIQUE

APRES 3 MOIS

JOUR ABLATION

Thermoablation par radiofréquence (8 premiers traitements effectués depuis janvier 2017)

Principe Physique

Baek et al. Korean J Radiol 2011;12(5):525-540

Courant électrique alternatif de haute fréquence (400kHz) appliqué au moyen d’une électrode monopolaires. Le courant revient par des plaques de conduction appliquées sur la peau (cuisses). Le courant électrique fait osciller les ions des tissus, créant un dégagement de chaleur par friction CONTRE INDICATION MONOPOLAIRE = PACEMAKER

Electrode de Radiofréquence droite 18G monopolaire refroidie avec tip actif de 5mm à 20mm

Puissances 20-70W

POMPE PERISTALTIQUE FAIT CIRCULER LE

LIQUIDE DE REFROIDISSEMENT

DE L’ELECTRODE

GENERATEUR

ELECTRODES

INSERTION DE L’ELECTRODE

Baek et al. Korean J Radiol 2011;12(5):525-540

TRAITEMENT DYNAMIQUE PAR UNITES SUCCESSIVES DE PETITE TAILLE – MOVING SHOT TECHNIQUE

DEMARRER À 30-40W APPARITION DE BULLES ECHOGENES EN 5-10s

SINON AUGMENTER PUISSANCE

PAR PALIER DE 10W

LES UNITES TRAITEES SONT PETITES EN PERIPHERIE

ET PLUS GRANDES AU CENTRE

ON PERD L’OBJECTIF

ENERGETIQUE SIMPLE DU LASER (400J/ml) CONTRE

APPARITION DES BULLES ET HYPOECHOGENICITE:

VALEUR ???

Baek et al. Korean J Radiol 2011;12(5):525-540

TRAITEMENT DYNAMIQUE PAR UNITES SUCCESSIVES DE PETITE TAILLE – MOVING SHOT TECHNIQUE

Baek et al. Korean J Radiol 2011;12(5):525-540

AVANTAGES RECHERCHÉS EN RADIOFRÉQUENCE

- DÉPOSER UNE ENERGIE PLUS IMPORTANTE - DETRUIRE LA PERIPHERIE DU NODULE (difficile en laser)

POUR OBTENIR - UNE DIMINUTION PLUS IMPORTANTE - DIMINUER LE RISQUE DE RECIDIVE

MAIS DE CE FAIT PLUS RISQUÉ

EXPÉRIENCE UNITÉ T-TE

AVANT ABLATION 9,9cm3 AVANT ABLATION 9,9cm3

FIN DE PROCEDURE FIN DE PROCEDURE

Revue de la littérature – Radiofréquence

SERIE AL / AG Sessions NODULES / PATIENTS % REDUCTION

Jeong Eur radiol 2008

AL 1,4

1 - 6 302 / 236

84% (13-100)

> 50%: 91%

Baek AJR 2010

AL 1 15

vs observation 80% (52-96)

Faggiano JCEM 2012

AL 1 20 /20 dont 10 en

hyperthyroïdie 85%

Lim Eur Radiol 2013

AL 2,2

(1-7) 126 / 111

93% A 4 ANS Repousse 6%

Ugurlu World J Surg 2015

AL 1 65 / 33 74%

Cesareo JCEM 2015

AL 1 42 / 42

vs observation 69%

Deandrea Thyroid 2015

AL 1 40 /40

vs observation 71%

Aysan Langenbecks 2016

73 AL / 27 AG

1 100 /100 85%

Ahn Ultrasonography 2016

AL 1,5

(1 – 3) 22 / 22 91%

Complications de la Radiofréquence sur 40 patients Valcalvi et al. Endoc Practice 2015; 21(8): 887:96

DIFFICULTÉS EN RADIOFRÉQUENCE

- DÉPOSER UNE ENERGIE

SUFFISANTE QUEL QUE SOIT LE VOLUME EN UN TEMPS RAISONNABLE

- ATTEINDRE CHAQUE POINT DU NODULE

- VOIR TIP ELECTRODE APRES APPARITION BULLES

- CRITÈRES D’EFFICACITÉ

Et maintenant réfléchissons !

HIFU LASER RADIOFREQUENCE

REDUCTION VOLUMETRIQUE

49 - 55% 48 - 73% 69 - 85% ( 1session)

% DE NODULES AVEC UNE REDUCTION

> A 50% 55%

67% (1,2 session) [1-3]

70% avec 1 session 91% avec 1,4 session

[1-6]

COMPLICATIONS DOULEURS > 5/10

? ?

0,5 – 1 % <1%

2 – 6% 17%

COÛT DU CONSOMMABLE TTC

500€ 180€ / fibre

(x 1 à 2) 550€ à 900€

*Ha, JCEM 2015 - **Pacella JCEM 2015 - ***Baek Radiology 2012 – ****Korkusuz J Ther Ultrasound 2015

Comparaison des techniques

• Réduction nodulaire < 50%

• Taille résiduelle > 10cm3

• Repousse > 50%

• Persistance d’un tissu isoéchogène non détruit et /ou richement vascularisé ?

Quand retraiter ?

HIFU LASER RADIOFREQUENCE

VOLUME NODULAIRE 5 - 10cm3 10 – 30cm3 > 20 – 30cm3

TOPOGRAPHIE ISTHME

COMPOSITION (vascularisation ?)

SOLIDE MIXTE

(périphérique) SOLIDE

(centrale)

TOXIQUE 5 - 10cm3 > 5 - 10cm3

DISPOSITION VASCULAIRE

ET NERVEUSE

VJA gênante Vague proche

ATS gênante Vague éloigné

Quelle technique choisir ?

Conclusion

• Nécessité de bien définir les indications: curatif ou préventif

• Pourrait à terme concerner environ 40% des nodules bénins auparavant traités par chirurgie.

• MAIS, MAIS:

– En combien de sessions l’objectif est-il atteint ?

– Combien de patients iront voir le chirurgien in fine ?

• Nodule réfractaire lors du contrôle à 6 mois – un an

• Reprise de la croissance après une ou plusieurs années

– Quel est le risque réel de malignité de ces nodules ?