thermoablation des nodules thyroÏdiens...
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THERMOABLATION DES NODULES THYROÏDIENS BÉNINS
Journée du CIREOL 2017
THYROIDE et PARATHYROIDE: actualités 2017
Centre de Pathologie et d’Imagerie Unité Thyroïde et Tumeurs Endocrines
du Pr Leenhardt Hôpital La Pitié-Salpêtrière
Université Pierre et Marie Curie - Paris VI
Dr Gilles Russ
THERMOABLATION BASES COMMUNES
A L’ENSEMBLE DES TECHNIQUES
• Anesthésie locale
• Ambulatoire en HDJ • Pas de cicatrice
• Pas d’hypoparathyroïdie
• Taux de complications inférieur
• Procédure bien supportée pendant et après: pas ou peu d’antalgiques, seulement de palier 1
• Arrêt de travail bref (1-7J vs 32-38J)
• Préservation de la fonction thyroïdienne (Lévothyrox=0)
• Efficacité intéressante
• Coût total inférieur à la chirurgie pour le laser et la RF
POURQUOI TRAITER PAR THERMOABLATION ? Thermoablation vs Chirurgie
Che Y et al. AJNR 2015; 36: 1321-25
Indications
• Nodule: – Solitaire ou dominant (autres nodules peu nombreux et < 20mm)
– Bénin • sur 2 cytologies successives + TIRADS 3 ou 4A
• Sans nodule de forte suspicion associé (TIRADS 4B)
– Entraînant une gène fonctionnelle ou cosmétique = curatif
ET / OU
– > 3-4cm, en accroissement prouvé et chirurgie discutée = préventif et alors seuil des 20-30cm3 = 1 session
• ET patient: désireux d’éviter la chirurgie ou à risque en raison de comorbidités
Non indications
FORMELLES: • Absence de croissance prouvée et absence de gène • Taille < 3cm et absence de gène • Présence d’autres nodules suspects • Cytologie indéterminée ou maligne DISCUTABLES: • Volume > 70cm3 • Amas nodulaire • Composante kystique prédominante et en logettes • Autres nodules en croissance et non négligeables • Anticoagulation
Principe physique
Chu et al. Nat Reviews 2014
60-100°C: nécrose de coagulation
Cinétique de la diminution dans le temps
Valcalvi Thyroid 2010 Laser
Baek Am J Roentgenol 2010 Radiofréquence
• Hématome intra ou péri-thyroïdien
• Douleurs per et post procédurales par atteinte du plexus cervical (légères, modérées, sévères):
• Thoracique antérieure
• Epaule
• Partie basse de la face et mâchoire
• Fièvre modérée
• Gonflement transitoire
Complications modérées et effets secondaires
• Paralysie récurrentielle
– Nerf laryngé inférieur ou supérieur
– Nerf vague
• Syndrome de Claude Bernard Horner
– Plexus sympathique
• Brûlures cutanées
• Plaie trachéale ou œsophagienne
• Rupture nodulaire (tardif)
Complications sévères
Etude de l’anatomie nerveuse
Ha EJ et al. Korean J Radiol 2015; 16(4): 749-66 1 = nerf récurrent 2 = nerf vague 3 = ganglion sympathique
4 = plexus cervical/brachial 6 = n. phrénique
Etude du nerf vague
Distance nodule – nerf vague = 6mm
Nerf vague antérieur internalisé
Nerf vague postérieur Nerf vague antérieur éloigné
Coupe longitudinale
Etude de la région du récurrent
Intervalle de sécurité minimal = 8mm
Etude de la région du plexus sympathique
Scalène ventral
6
Le tronc sympathique cervical
Dessin de Frank H. NETTER «ATLAS D’ANATOMIE HUMAINE »
Editions Maloine.
Etude des obstacles vasculaires
VEINE JUGULAIRE ANTERIEURE BRANCHE ANTERIEURE DE
L’ARTERE THYROIDIENNE SUPERIEURE
Consultation et échographie préalables Faisabilité – Information du patient – Temps: 1 heure
• Vérification des conditions d’inclusion • Bilan biologique: TSH, ACAT, calcitonine, calcémie • Etude échographique
– Du volume du nodule: seuils des 20-30cm3: 2 séances – De l’absence
• De mouvements de déglutition permanents • De l’absence de thyroïde « ascenseur » ou plongeante
– De la position du nodule par rapport • Au nerf vague • Au nerf récurrent • Au plexus sympathique (ganglion moyen) • A la veine jugulaire antérieure • A l’artère thyroïdienne supérieure • A la trachée
• Information du patient: avantages, désavantages, risques – Diminution et pas disparition : la chirurgie guérit – Plusieurs sessions peuvent être nécessaires à 6 mois – un an d’intervalle
Locaux et personnel
1 médecin 1 infirmier(e) ou 1 manipulateur(e) PAS d’anesthésiste (sauf pour les
équipes travaillant en sédation consciente)
Salle d’échographie ventilée Oxygène mural Chariot d’urgence Numéro d’urgence Monitorage tension artérielle Voie d’abord veineuse
Anesthésie péri-capsulaire 5 – 10cm3 de lidocaïne 2% Pas d’anesthésie générale - Sédation consciente dans certains centres
AIGUILLE D’ANESTHESIE ESPACE DE PROTECTION
Thermo-ablation Laser Nd-Yag
Matériel
AIGUILLE 21G
GENERATEUR
PANNEAU DE CONTROLE
FIBRE 0,3mm de Ø
Forme de la zone d’ablation
La zone d’ablation a une forme ovale de 15mm de longueur et 8-10mm d’épaisseur. Le chauffage se fait sur 5mm en arrière de la fibre et 10mm en avant. La fibre dépasse de 5mm de l’aiguille. La distance de sécurité entre l’extrémité de l’aiguille et les tissus sains est de 15mm.
Zone d’ablation: 15mm
Zone d’ablation 10 mm
FIBRE 5mm 10mm
Distance de sécurité
DOSIMETRIE AVANT TOUT COGNITIVE - FORME DU NODULE (ovale et épaisse, plate ou large OU ronde)
- ORIENTATION (longitudinale ou transversale)
- REPARTITION DES ZONES LIQUIDES ET SOLIDES
Mise en place du(des) aiguille(s) avec ou sans guide Extrémité de l’aiguille à 15mm du pôle inférieur
Mise en place fibre laser Retrait du mandrin et insertion de la fibre laser
Aiguille et fibre en place
• En abord longitudinal en général mais adapté au grand axe du nodule
• Technique statique
• En fonction de la taille et de la situation du nodule, on adapte: – le nombre de fibres (1 à 2 – théoriquement jusqu’à 4) – Le nombre de pull-backs = retraits (0 à 3) – La puissance délivrée (2 à 3W) – Avec un objectif théorique de 400J/ml
• L’énergie est déposée en 1 à 4 points successifs par séquences de 1600J (1200-1800J)
TECHNIQUE D’ABLATION DE PACELLA
Visualisation de l’ablation en échographie et au Doppler Temps d’ablation pour un nodule: 5 – 30 minutes
Etude de la vascularisation avant et en fin de procédure
Avant la procédure Fin de procédure
Contrôles échographiques à 3 - 6 -12 mois
APRES 6 MOIS 31x25x13mm soit 5,3cm3
REDUCTION VOLUMETRIQUE 70%
AVANT TRAITEMENT 47x29x25mm soit 17,9cm3
Résultats: revue de la littérature
SERIE ANNEE NOMBRE PATIENTS % REDUCTION
SPIEZA - Thyroid 2003 5 69%
PAPINI – Endoc Pract 2004 20 64%
DOSSING - EJE 2005 15 + 15 surveillés
Prospectif randomisé 44%
PAPINI - Thyroid 2007 62 – randomisé - Laser 10mn à
3W vs LT4 et surveillance 43%
0% - 0%
VALCALVI - Thyroid 2010 122 48%
DOSSING - EJE 2011 78 51%
DOSSING - JCEM N kystiques
2013 22 73%
PAPINI - JCEM 2014 101 – randomisé vs
99 patients surveillés 57%
> 50% chez 67%
PACELLA - JCEM 2015 1531 72%
Résultats et complications sur 1531 patients Pacella et al. JCEM 2015; 100(10): 3903-10
• Etude multicentrique: 8 centres
• 1837 séances sur 1534 nodules –
• 83% 1 seule session (moyenne: 1,2, range: 1-3)
• Réduction volumétrique: 72% +/- 11% (range: 48%-96%)
• Volume des nodules traités: 27ml+/-24ml (range: 1-216)
• Symptômes (avant-après): 49% - 10%: réduction chez 80%
• Complications: 0,9% – Modification de la voix: 0,5% résolutif au maximum en 3 mois
– Brulure cutanée: 1 cas
– Hématome: 0,5%
– Douleurs per procédure: légère 11% et modérée 2%
– Douleurs post procédure: légère 3%, modérée (5-6) 2%, sévère 0,2%
– Fièvre modérée: 8%
EXPÉRIENCE UNITÉ TTE – PITIÉ-SALPÊTRIÈRE
• 1ère procédure janvier 2016
• 42 nodules traités chez 41 patients (34 lasers, 8 RF):
– Taille moyenne: 40mm (18-63mm)
– Volume moyen: 18cm3 (2-72cm3)
• Douleur moyenne: 2,5/10 (0 – 5)
• Prise de paracétamol post-procédure: 25% des patients
• Complications majeures: aucune
• Efficacité: réduction volumétrique médiane: – 45% à M3 sur 29 premiers patients (range: 18-96%)
– 55% à M6 sur 23 patients (range:18-99%).
EXPÉRIENCE UNITÉ T-TE NODULE ISTHMOLOBAIRE - GÈNE COSMÉTIQUE
APRES 3 MOIS
JOUR ABLATION
Thermoablation par radiofréquence (8 premiers traitements effectués depuis janvier 2017)
Principe Physique
Baek et al. Korean J Radiol 2011;12(5):525-540
Courant électrique alternatif de haute fréquence (400kHz) appliqué au moyen d’une électrode monopolaires. Le courant revient par des plaques de conduction appliquées sur la peau (cuisses). Le courant électrique fait osciller les ions des tissus, créant un dégagement de chaleur par friction CONTRE INDICATION MONOPOLAIRE = PACEMAKER
Electrode de Radiofréquence droite 18G monopolaire refroidie avec tip actif de 5mm à 20mm
Puissances 20-70W
POMPE PERISTALTIQUE FAIT CIRCULER LE
LIQUIDE DE REFROIDISSEMENT
DE L’ELECTRODE
GENERATEUR
ELECTRODES
INSERTION DE L’ELECTRODE
Baek et al. Korean J Radiol 2011;12(5):525-540
TRAITEMENT DYNAMIQUE PAR UNITES SUCCESSIVES DE PETITE TAILLE – MOVING SHOT TECHNIQUE
DEMARRER À 30-40W APPARITION DE BULLES ECHOGENES EN 5-10s
SINON AUGMENTER PUISSANCE
PAR PALIER DE 10W
LES UNITES TRAITEES SONT PETITES EN PERIPHERIE
ET PLUS GRANDES AU CENTRE
ON PERD L’OBJECTIF
ENERGETIQUE SIMPLE DU LASER (400J/ml) CONTRE
APPARITION DES BULLES ET HYPOECHOGENICITE:
VALEUR ???
Baek et al. Korean J Radiol 2011;12(5):525-540
TRAITEMENT DYNAMIQUE PAR UNITES SUCCESSIVES DE PETITE TAILLE – MOVING SHOT TECHNIQUE
Baek et al. Korean J Radiol 2011;12(5):525-540
AVANTAGES RECHERCHÉS EN RADIOFRÉQUENCE
- DÉPOSER UNE ENERGIE PLUS IMPORTANTE - DETRUIRE LA PERIPHERIE DU NODULE (difficile en laser)
POUR OBTENIR - UNE DIMINUTION PLUS IMPORTANTE - DIMINUER LE RISQUE DE RECIDIVE
MAIS DE CE FAIT PLUS RISQUÉ
EXPÉRIENCE UNITÉ T-TE
AVANT ABLATION 9,9cm3 AVANT ABLATION 9,9cm3
FIN DE PROCEDURE FIN DE PROCEDURE
Revue de la littérature – Radiofréquence
SERIE AL / AG Sessions NODULES / PATIENTS % REDUCTION
Jeong Eur radiol 2008
AL 1,4
1 - 6 302 / 236
84% (13-100)
> 50%: 91%
Baek AJR 2010
AL 1 15
vs observation 80% (52-96)
Faggiano JCEM 2012
AL 1 20 /20 dont 10 en
hyperthyroïdie 85%
Lim Eur Radiol 2013
AL 2,2
(1-7) 126 / 111
93% A 4 ANS Repousse 6%
Ugurlu World J Surg 2015
AL 1 65 / 33 74%
Cesareo JCEM 2015
AL 1 42 / 42
vs observation 69%
Deandrea Thyroid 2015
AL 1 40 /40
vs observation 71%
Aysan Langenbecks 2016
73 AL / 27 AG
1 100 /100 85%
Ahn Ultrasonography 2016
AL 1,5
(1 – 3) 22 / 22 91%
Complications de la Radiofréquence sur 40 patients Valcalvi et al. Endoc Practice 2015; 21(8): 887:96
DIFFICULTÉS EN RADIOFRÉQUENCE
- DÉPOSER UNE ENERGIE
SUFFISANTE QUEL QUE SOIT LE VOLUME EN UN TEMPS RAISONNABLE
- ATTEINDRE CHAQUE POINT DU NODULE
- VOIR TIP ELECTRODE APRES APPARITION BULLES
- CRITÈRES D’EFFICACITÉ
Et maintenant réfléchissons !
HIFU LASER RADIOFREQUENCE
REDUCTION VOLUMETRIQUE
49 - 55% 48 - 73% 69 - 85% ( 1session)
% DE NODULES AVEC UNE REDUCTION
> A 50% 55%
67% (1,2 session) [1-3]
70% avec 1 session 91% avec 1,4 session
[1-6]
COMPLICATIONS DOULEURS > 5/10
? ?
0,5 – 1 % <1%
2 – 6% 17%
COÛT DU CONSOMMABLE TTC
500€ 180€ / fibre
(x 1 à 2) 550€ à 900€
*Ha, JCEM 2015 - **Pacella JCEM 2015 - ***Baek Radiology 2012 – ****Korkusuz J Ther Ultrasound 2015
Comparaison des techniques
• Réduction nodulaire < 50%
• Taille résiduelle > 10cm3
• Repousse > 50%
• Persistance d’un tissu isoéchogène non détruit et /ou richement vascularisé ?
Quand retraiter ?
HIFU LASER RADIOFREQUENCE
VOLUME NODULAIRE 5 - 10cm3 10 – 30cm3 > 20 – 30cm3
TOPOGRAPHIE ISTHME
COMPOSITION (vascularisation ?)
SOLIDE MIXTE
(périphérique) SOLIDE
(centrale)
TOXIQUE 5 - 10cm3 > 5 - 10cm3
DISPOSITION VASCULAIRE
ET NERVEUSE
VJA gênante Vague proche
ATS gênante Vague éloigné
Quelle technique choisir ?
Conclusion
• Nécessité de bien définir les indications: curatif ou préventif
• Pourrait à terme concerner environ 40% des nodules bénins auparavant traités par chirurgie.
• MAIS, MAIS:
– En combien de sessions l’objectif est-il atteint ?
– Combien de patients iront voir le chirurgien in fine ?
• Nodule réfractaire lors du contrôle à 6 mois – un an
• Reprise de la croissance après une ou plusieurs années
– Quel est le risque réel de malignité de ces nodules ?