técnica cirúrgica em implantodontia

Técnica Cirúrgica

Rogério Gonçalves VelascoCoordenador dos cursos de Pós-graduação em Implantodontia do Instituto Velasco

‣Doutor em Implantodontia pela Faculdade São Leopoldo Mandic, Campinas‣Mestre em Medicina - área de Concentração em Ciências da Saúde/Cirurgia de Cabeça e Pescoço, pelo Hospital Heliópolis - São Paulo, 2004.‣ Especialista em Prótese Bucomaxilofacial através da Associação Brasileira de Ensino Odontológicos, São Paulo, 2003‣ Especialista em Prótese Dentária pela Universidade São Marcos, 2009‣ Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Universidade São Marcos, São Paulo, 2009

rogeriogvelasco@gmail.com www.rogeriovelasco.com.br

Cursos com credenciamento no MEC, sob portaria nº 1.342 de 10 de novembro de 2008, seguindo diretivas do CFO para cursos de especialização em odontologia.

Transformando conhecimento em saúde

Centro de Estudos Práticos e Pesquisa dedicado aos cursos de atualização em

Implantodontia, Cirurgia e Prótese ministrados pelo Instituto Velasco.

Biossegurança Esterilização

É desejável a eliminação total (esterilização) ou pelo menos parcial (desinfecção) da carga microbiana

dos instrumentais e materiais a serem empregados nos tratamento dos pacientes.

A desinfecção NÃO substitui a esterilização, porém existem materiais que não podem ser esterilizados

(abridores de boca, por exemplo), devendo receber ao menos desinfecção, tendo em vista a

necessidade de manutenção de uma cadeia asséptica.

Esterilização deve ser feita EXCLUSIVAMENTE em envelope próprio, nunca em pano ou papel craft!!!

Biossegurança EPI

Uso obrigatório de EPI (Equipamento de Proteção Individual)

Vestimentas: uniforme branco completo e avental branco longo, oferecido em embalagem com enxoval completo

(aventais, campo de bancada, campo fenestrado, protetores de sugador, etc)

Gorro, óculos, máscara, luvas estéteis

Biossegurança EPI

Profissional devidamente paramentado

Máscara de proteçãoÓculos de proteção

Avental ou capote cirúrgico estéril

Luvas estéreis

Biossegurança Ordem da Paramentação

1. Lavagem das mãos: sabonete líquido com característica anti-séptica, secagem em papel toalha.

2. Colocação de gorro e máscara

3. Colocação de avental estéril

4. Colocação de luva estéril

5. Preparo da bancada

Biossegurança Colocação de Luva Estéril

Instrumental Ordem da Bancada de TrabalhoAn

instrumentação para Implantes

Equipamento Extra (fórceps, alavancas, alveolótomo, etc)

Material descartável(Gaze, Anestésico) Lixo

Carpule com Refluxo

Instrumental

Cabos de Bisturi

Instrumental

Descolador de Mead

Descolador de Molt

Descolador de Freer

Instrumental

Tesoura de Metzenbaum

Instrumental

Alveolótomo

Instrumental

Chave Tubo

Pinça Porta-Implante

Instrumental Contra-ângulo

Broqueiro

Cureta de Lucas

Cureta de Molt

Instrumental

Pinça de Adson (Dente de Rato)

Dietrich

Pinça de Semkin-Taylor Reta (Anatômica)

Instrumental

Porta Agulha

Instrumental

Tesoura de Sutura

Instrumental

Aspirador de Fries

Instrumental

Cânula de Aspiração em silicone

Desentupidor

Afastador de Minnesota

Afastador de Cawood-Minnesota

Instrumental

Afastador de Farabeuf Afastador de Mead

Instrumental

instrumentação para Implantes

Material descartável(Gaze, Anestésico) Lixo

Instrumental Ordem da Bancada de Trabalho

Técnica Cirúrgica Preparo do Paciente

Sempre proteger o paciente e com campo descartável, óculos de proteção e fornecer um guardanapo de

papel absorvente.

Remover próteses antes de iniciar o procedimento, de preferencia em ambientes diferentes.

Técnica Cirúrgica Assepsia pré-operatória

‣ Assepsia intra-oral - Clorexidina 0,2% ou 0,12%. Bochechar cerca de 1 a 2 minutos, não engolir o produto!

‣ Assepsia extra-oral - Clorexidina gel 2%, Álcool Iodado, Iodo Povidine (avaliar alergia a iodo)

Técnica Cirúrgica Tempos Fundamentais

- Diérese- Hemostasia- Exérese/Instalação dos Implantes- Síntese

Técnica Cirúrgica Anestesia

‣ Preferencialmente com vasoconstritor‣ Injeção lenta do anestésico;‣ Carpule com sistema de refluxo;‣ Bisel voltado para o tecido ósseo;‣ Dosagens adequadas;‣ Tubete anestésico de vidro;‣ Técnica anestésica adequada e eficaz.

Técnica Cirúrgica Anestesia

Técnica Cirúrgica Anestesia Efeito Anestésico

Agente Duração de Efeito Anestésico

Lidocaína 2% sem vasoconstritor 60-120

Lidocaína 2% com vasoconstritor 180-240

Prilocaína 120-240Bupivacaína 0,5% com

vasoconstritor 240-600

Mepivacaína 3% sem vasoconstritor 120-180

Mepivacaína 2% com vasoconstritor 120-300

Técnica Cirúrgica Anestesia Toxicidade

Droga anestésica Quantidade

Lidocaína 300 mg

Prilocaína 400 mg

Mepivacína 300 mg

Bupivacaína 90 mg

Articaína 500 mg

Cada tubete de 1,8ml contém 36 mg de sal anestésico, quando este está em uma concentração de 2%.

Técnica Cirúrgica Anestesia TerminaisPrincipal técnica para Implantodontia

Técnica Cirúrgica Anestesia Terminais

‣ Indicada para pequenos procedimentos ou auxiliares de bloqueios regionais

Principal técnica para Implantodontia

‣ Indicada para pequenos procedimentos ou auxiliares de bloqueios regionais‣ Anestesia infiltrativa – fundo de sulco vestibular

‣ Indicada para pequenos procedimentos ou auxiliares de bloqueios regionais‣ Anestesia infiltrativa – fundo de sulco vestibular‣ Anestesia sub-mucosa (isquêmica)

Técnica Cirúrgica Anestesia BloqueiosPodem ser utilizadas na Implantodontia

Nervos alveolares superiores anteriores e médio, alveolares superiores posteriores.

Técnica Cirúrgica Anestesia BloqueiosPodem ser utilizadas na Implantodontia

Nervos nasopalatinos, palatinos maiores.

Técnica Cirúrgica Anestesia BloqueiosPodem ser utilizadas eventualmente na Implantodontia

Nervos alveolar inferior, lingual e bucal, mentual e incisivo.

Técnica Cirúrgica Pré-requisitos

- Boa Visibilidade

- Acesso apropriado

- Campo cirúrgico livre de fluidos

- Controle dos instrumentos

- Dominio da Técnica

Técnica Cirúrgica Incisão Tipos de lâminas

Indicação conforme acesso cirúrgico

Técnica Cirúrgica Incisão

‣ Lâmina afiada de tamanho e formato apropriado;

‣Corte firme e contínuo, apoiado em osso e cortando o periósteo

‣Corte firme e contínuo, apoiado em osso e cortando o periósteo‣ Iniciar a 45o e terminar a 90o

‣Uma única incisão, de toda área de interesse, evitar fazer incisões secundárias

Empunhadura correta do bisturi

Técnica Cirúrgica Incisão em Crista de Rebordo

‣ Mais comum na Implantodontia, incide sobre crista óssea e trespassa mucosa queratinizada, facilitando o descolamento do retalho.

‣ Divide a área em porções iguais de tecido ceratinizado, tanto para vestibular quanto para lingual/palatal.

Técnica Cirúrgica Incisão em Fórnice (Fundo de sulco)

‣ Indicada para leitos que serão enxertados, é feito uma incisão linear no fundo de sulco vestibular

‣ O descolamento deve ser mais cuidadoso para evitar ruptura do retalho

Técnica Cirúrgica Incisão com Abordagem Palatina

‣ Indicada para leitos que serão enxertados, é feito uma incisão linear a cerca de 0,5mm da crista de rebordo por palatal ou lingual

‣ O descolamento é mais trabalhoso

Técnica Cirúrgica Princípios do Retalho com Incisões Relaxantes

Base do retalho deve ser o dobro da incisão relaxante (x=2y)

Levar sempre em consideração COMO e POR ONDE chegará nutrição ao retalho

A área de interesse deve ficar sempre centralizada ao retalho.

Técnica Cirúrgica Retalho com Incisões Relaxantes

Técnica Cirúrgica Tipos de Retalho - Retalho Completo

‣ Descolamento total do Periósteo, sem deixar nenhum resíduo do mesmo sobre o leito ósseo

‣ O mais utilizado em Implantodontia

‣ Permite segurança quando da colocação do implante no alvéolo cirúrgico

Técnica Cirúrgica Tipos de Retalho - Retalho Dividido

‣ O perióste é mantido aderido ao leito ósseo

‣ Utilizado em cirurgias de enxertos de tecido conjuntivo

‣ Pequena morbidade aos tecidos

Técnica Cirúrgica Tipos de Retalho - Retalho Combinado

‣ Utilizado em procedimentos de enxertia onde é necessário uma grande mobilidade dos tecidos

‣ A área de interesse tem seu periósteo removido e a área distante este é preservado

‣ Muito utilizado em procedimentos extensos em Implantodontia e Regeneração Tecidual Guiada

Técnica Cirúrgica Divulsão

‣ Uso de tesouras de ponta romba para deixar o tecido mais solto e permitir uma sutura adequada

Técnica Cirúrgica Divulsão

‣ Uso de tesouras de ponta romba para deixar o tecido mais solto e permitir uma sutura adequada

‣ Em algumas situações, pode ser feita com incisões sucessivas (observar reparos anatômicos)

USO DE MEMBRANAS

LIBERAÇÃO DO RETALHO

LEVANTAMENTO DE SEIOAUMENTO DE ESPESSURA

aumento de altura de rebordo

LEVANTAMENTO DE SEIOAUMENTO DE ESPESSURA

problemas...

Técnica Cirúrgica Retalhos para fechamento de Fístulas

Retalho rotatório vestibular

Retalho rotatório palatino

Técnica Cirúrgica Retalhos para fechamento de Fístulas

Técnica Cirúrgica Hemostasia por compressão

‣ Vasos de pequeno calibre precisam de compressão contínua por 20 a 30 seg, já vasos mais calibrosos precisam de 7 a 10 min.

Técnica Cirúrgica Hemostasia por Pinçagem

Com o auxílio de pinças hemostáticas (Kelly), o cirurgião promove a aproximação das paredes do vaso, inibindo o

sangramento excessivo e auxiliando na coagulação.

Técnica Cirúrgica Hemostasia por Ligadura

Após a pinçagem do vaso, isolado ou em massa, passa-se um fio de sutura 3-0 ou 4-0 em sua volta, apertando-o com um nó.

Caso tenha realmente ocorrido a hemostasia da-se o segundo nó.

Técnica Cirúrgica Hemostasia por Termocoagulação

Pinçamento do vaso com a caneta do bisturi elétrico encostada na pinça. Dessa forma, evita-se queimadura em locais indesejados.

Sutura: termo utilizado para designar todo material utilizado para ligar vasos ou aproximar tecidos.

Principal objetivo é posicionar e manter firme o retalho

cirúrgico a fim de promover cicatrização adequada.

Técnica Cirúrgica Suturas

Instrumental Prendedores de tecido

Pinça Anatômica (sem dentes)

Pinça “dente-de-rato”(dente simples)

Pinça Dietrich(dentes multiplos)

São utilizados apenas para segurar, não perfuram ou esmagam, possuem pontas ativas delicadas.

Instrumental Porta-agulhasTamanho compatível com agulha utilizada, em material de

boa qualidade

Instrumental Porta-agulhas

Agulha de ser sustentada pelo seu corpo, nunca pela

área de fixação do fio ou próxima á area

perfurante.

Instrumental Pinça hemostática

Utilizadas para pinçar vasos sanguineos, remover pequenas pontas de raiz, pegar objetos e compressas cirúrgicas.

Instrumental Tesouras

Diversos modelos: cortar fios, tecido, divulcionar, etc...

Fios Diâmetros

3-0 4-0 5-0 6-02-01-00-0 7-0 8-0 9-0 10-0

Fios Não-absorvíveis Fio de seda trançada

‣ Fácil manipulação‣ Lisura do fio‣ Elasticidade natural do material

(garantem segurança ao nó)

Vantagens

‣ “Efeito de pavio” que faz com que o material atraia bactérias e fluidos para o local da ferida.

Desvantagens

Filamentos de seda torcidos ou trançados para formar um cordão.

Cirurgia periodontal, cirurgia de implante, cirurgia oral.

Não ser utilizada em pacientes com sensibilidade ou alergia á seda.

Fios Não-absorvíveis Fios de Poliéster

Monofilamento (Nylon)Politetrafluoroetileno (PTFE) Os fios de poliéster são revestidos com lubrificante, o

que facilita a passagem da sutura através do tecido e facilita a amarração do nó

‣ Menor dilaceração do tecido, devido á lubrificação

‣ Menor acúmulo de bactérias e fluidos‣ Biologicamente inerte‣ Reação inflamatória aguda mínima.

Vantagens‣ Não deve ser utilizado onde é

necessária a retenção permanente e resistência á tração

‣ Os nós podem desamarrar devido á lisura do material

Desvantagens

Fios Absorvíveis Naturais

- Economizam tempo no estado pós-operatório

- Reduzem ansiedade do paciente

Vantagens- Não deve ser utilizada em pacientes

com histórico de bulimia, refluxo epigástrico, doença de Störgren, esofagite e radioterapia com exposição de glândulas salivares (diminuem o pH e dissolvem rápido a sutura)

Desvantagens

São digeridas por enzimas orgânicas.Dois tipos de fios cirúrgicos, fabricados a partir de filamentos processados de

colágeno altamente purificado.Gut liso: oferecem resistência média à tração e perdem 50% da força da sutura após 24hrs de

exposição aos fluidos intra-orais. A taxa de absorção é de 3 a 5 dias, intra-oralmente.

Gut crômico: São tratadas com solução salina de cromo, prolongando assim a taxa de absorção para 7 a 10 dias, intra-oralmente. Mantém aproximadamente 40 a 50% de sua força durante 5 dias.

Fios Absorvíveis Sintéticos

- Absorção entre 21 e 28 dias, intra-oralmente;

- É inerte provocando apenas reação tecidual moderada;

- Maior resistência á tração.

Vantagens- Não deve ser utilizada em pacientes

com histórico de bulimia, refluxo epigástrico, doença de Störgren, esofagite e radioterapia com exposição de glândulas salivares (diminuem o pH e dissolvem rápido a sutura)

Desvantagens

São hidrofóbicas e são dissolvidas por hidrólise.

As suturas PGA (ácido poliglicólico) são fabricadas a partir de um polímero lactídeo e glicolídeo, que existe no corpo, proporcionam uma taxa mais lenta de absorção.

Agulhas

Agulhas Tamanho

Circular 3/8Cirurgia Bucal, Periodontia, Implantodontia

Circular 1/2Áreas com espaço restrito e tecido conjuntivo

Circular 5/8

Agulhas CorteCorte InvertidoCorte Convencional Corte Rombóide

Agulhas Corte invertido

Utilizadas em cirurgias periodontais, maxilofaciais e de implantePossuem duas bordas cortantes opostas, com uma terceira borda cortante na face externaReduzem o risco de “recortes” de tecidoSão utilizadas em tecidos resistentes

Agulhas Corte convencional

Possuem duas bordas cortantes opostas, com uma terceira do lado interno da curvatura da agulhaNão são utilizadas em odontologia por promover o “recorte” do retalho

Regras Básicas

‣Elas sempre devem ser inseridas primeiro no retalho de tecido mais mole (vestibular e não palatino)

‣Os retalhos não devem ficar isquêmicos quando se amarra uma sutura‣As suturas não devem ser colocadas a menos de 2,0 a 3,0mm, da extremidade

do retalho a fim de se evitar que o fio se solte durante a formação do edema, que ocorre entre 24 e 48 horas após a cirurgia.

‣Ao realizar a sutura, a agulha deve ser agarrada no centro, evitando apreênde-la na junção desta com o fio de sutura.

‣Ao penetrar no sentido perpendicular ao tecido

Nós Cirúrgicos

‣Deve ser sempre firme, com função de APROXIMAR os tecidos e não COMPRIMIR

‣ Deve ser o mais simples possível - evitar erros‣O menor possível, com pontas de 2 a 3 mm‣Evitar tensão excessiva‣Deixar o nó em um local longe da ferida cirúrgica‣Amarrações extras não aumentam a resistência de um nó‣Evitar danificar o fio e a agulha quando da confecção do nó

Nós Cirúrgicos Nó Cego

Nós Cirúrgicos Nó de Cirurgião

Sutura Sub-periostalA ponta da agulha deve ser posicionada perpendicularmente (90º) à superfície do tecido e

do osso adjacente e então é inserida completamente através do tecido até o osso comprometido, o corpo da agulha é então rodado na direção oposta àquela se

pretende que a agulha percorra

Sutura Sub-periostal

sutura interrompida

LAÇADA simplesA modificação da laçada simples da técnica interdental

é utilizada quando os retalhos vestibulares e linguais foram elevados e é a mais utilizada em odontologia

sutura interrompida

ponto simples

sutura interrompida

ponto simples

sutura interrompida

ponto simples

sutura interrompida

ponto em oitoÉ utilizada em áreas restritas (lingual de segundo molar).

sutura interrompida

ponto em oito

sutura interrompida

ponto em oito

sutura interrompida

ponto em oito

sutura interrompida

ponto em oito

sutura interrompida

ponto em oito

sutura interrompida

ponto em oito

sutura interrompida

ponto em oito

sutura interrompida

ponto em oito

sutura interrompida

colchoeiro vertical

sutura interrompida

colchoeiro vertical

sutura interrompida

colchoeiro vertical

sutura interrompida

colchoeiro vertical

sutura interrompida

colchoeiro vertical

sutura interrompida

colchoeiro reposicionado coronalmente

sutura interrompida

colchoeiro horizontal

sutura interrompida

colchoeiro suspensório

sutura interrompida

sutura suspensóriA interrompida

sutura em X

Suturas ContínuasVantagens

‣ Podem compreender quantos dentes forem necessários

‣ Minimizam a utilização de nós múltiplos‣ Empregam dentes para ancorar o

retalho‣ Tornam o posicionamento exato do

retalho‣ Evitam a utilização de suturas

periosteais‣ Permitem posicionamento e tensão

independentes dos retalhos vestibulares e linguais ou palatinos

‣ Se a sutura se rompe, o retalho pode ficar solto ou a sutura pode desamarrar dos vários dentes.

Desvantagens

sutura contínua

ponto simples

sutura contínua

ponto simples

sutura contínua

ponto simples

sutura contínua

ponto simples

sutura contínua

ponto simples

sutura contínua

Com fechamento

Indicada para extensas áreas edêntulas, tuberosidades ou áreas retromolares

sutura contínua

Com fechamento

sutura contínua

Com fechamento

sutura contínua

Com fechamento

sutura contínua

Com fechamento

sutura contínua

Com fechamento

sutura contínua

Com fechamento

sutura contínua

Com fechamento

sutura contínua

Com fechamento

sutura contínua

Colchoeiro Horizontal- Permite maior segurança, devido à

aproximação dos bordos do retalho.- Resiste a qualquer tensão dos retalhos das

inserções musculares associadas.

sutura contínua

Colchoeiro Horizontal

sutura contínua

sutura suspensóriA contínua

errado

Remoção de Suturas‣Quanto mais tempo no local, melhor cicatrização (se o fio não acumula placa)‣Remoção de 7 a 15 dias ou quando a ferida está resistente à tração

Atlas Coloridos de Odontologia: ImplantodotiaHubertus Spiekermann, Brasil, ArtMed, 2000

Site: www.tinticarlo.it

awww.enfermagem.org

Centro de Estudos Práticos e Pesquisa dedicado aos cursos de atualização em

Implantodontia, Cirurgia e Prótese ministrados pelo Instituto Velasco.

Cursos com credenciamento no MEC, sob portaria nº 1.342 de 10 de novembro de 2008, seguindo diretivas do CFO para cursos de especialização em odontologia.

Transformando conhecimento em saúde

Esta aula foi produzida e é distribuído através da licença de utilização Creative Commons e Science Commons. O Projeto Science Commons tem três iniciativas interligadas para acelerar o ciclo de pesquisa: a produção contínua, facilidade de acesso e reutilização do conhecimento, que está no princípio do método científico. Juntas, estas iniciativas formam uma infra-estrutura colaborativa, facilitando acesso às descobertas científicas .

Ao distribuir esta obra, permitir contato direto com autor: Rogério Gonçalves Velasco

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