tabela sadt's stf no.2009 · c/dople ecocardiog. bidim. c/map. flu ecodoppler de esforco ou...
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HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009
Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio
HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009
Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos
Página.: 0001 / 0051
268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-
20
22
Grupo de Procedimento:
Grupo de Procedimento:
CARDIOLOGIA
ELECTRENCEFALOGRAFIA E NEU
20000022
20010010
20010028
20010044
20010052
20010079
20010095
20010109
20010117
20010125
20010133
20010141
20010150
20010168
20010176
20010184
20010192
20010206
20010214
20010222
20010230
20020015
20020023
20020031
20020040
20020058
20020066
Procedimento
Procedimento
TESTE ERGOMETRICO C/ESPIRO
ELETROCARDIOGRAMA - ECG
TESTE ERGOMETRICO-T.E. (BICI
MONOTOR. ELETROCARD. PROG
SIST. HOLTER 24 HORAS 2 CANA
SIST. HOLTER 12 HORAS 2 CANA
ECOCARDIOG. UNIDIMENSIONA
ECOCARDIOG. BIDIMENSIONAL
FONOMECANOCARDIOG. EM PAP
VECTOCARDIOG. EM PAPEL FOT
ECOCARDIOG. BIDIM. C/DOPLE
ECOCARDIOG. BIDIM. C/MAP. FLU
ECODOPPLER DE ESFORCO OU
ECODOPPLER DE CAROTIDAS
ECODOPPLER VERTEBRAL OU VECODOPPLER CAROT. C/MAP. FL
ECODOPPLER FETAL
ECOCARDIOG. FETAL C/MAP. FL
ECODOPPLER TRANSESOFAGIC
ECODOPPLER TRANSOPER.EPIC
ECODOPPLER TRANSOPER. ESO
CARDIOVERSAO ELETRICA ELET
MARCAPASSO TEMPORARIO A B
MONOTORIZACAO PER OPER.EM
MONOTORIZACAO PER OPER.EM
MONIT. AMB. PRES. ARTERIAL- 2
CARDIO ESTIMULACAO TRANSE
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
Unid.
Unid.
Aux.
Aux.
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Sexo
Sexo
Porte Anestésico
Porte Anestésico
Vl. Filme
Vl. Filme
Dt. Vigência
Dt. Vigência
Plano
Plano
-
-
1
1
1
1
1
1
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1
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1
1
1
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
01/01/2007
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
40101010
40101045
20102011
20102011
40901106
40901106
40901106
40901106
40901076
40901084
40901084
40901092
40902072
40901092
20201052
30904099
20201036
20201044
20102038
30904013
CBHPM
CBHPM
165,00
19,80
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33,00
115,50
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33,00
33,00
125,40
165,00
250,80
125,40
125,40
165,00
224,40
264,00
363,00
330,00
726,00
66,00
82,50
33,00
16,50
115,50
99,00
165,00
19,80
72,60
33,00
115,50
92,40
49,50
72,60
33,00
33,00
125,40
165,00
250,80
125,40
125,40
165,00
224,40
264,00
363,00
330,00
726,00
66,00
82,50
33,00
16,50
115,50
99,00
315,00
37,80
138,60
63,00
220,50
176,40
94,50
138,60
63,00
63,00
239,40
315,00
478,80
239,40
239,40
315,00
428,40
504,00
693,00
630,00
1.386,00
126,00
157,50
63,00
31,50
220,50
189,00
165,00
19,80
72,60
33,00
115,50
92,40
49,50
72,60
33,00
33,00
125,40
165,00
250,80
125,40
125,40
165,00
224,40
264,00
363,00
330,00
726,00
66,00
82,50
33,00
16,50
115,50
99,00
165,00
19,80
72,60
33,00
115,50
92,40
49,50
72,60
33,00
33,00
125,40
165,00
250,80
125,40
125,40
165,00
224,40
264,00
363,00
330,00
726,00
66,00
82,50
33,00
16,50
115,50
99,00
Vlr Intern.
Vlr Intern.
Vlr Amb
Vlr Amb
Vlr Urg/Eme
Vlr Urg/Eme
Vlr Externo
Vlr Externo
Vlr Home
Vlr Home
HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009
Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio
HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009
Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos
Página.: 0002 / 0051
268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-
22
27
Grupo de Procedimento:
Grupo de Procedimento:
ELECTRENCEFALOGRAFIA E NEU
HEMOTERAPIA
22010017
22010025
22010041
22010050
22010106
22010114
22010122
22010130
22010149
22010157
22010165
22010173
22010181
22010203
27020010
27020029
27020037
27020045
27020053
27020061
27020070
27020088
27020096
27030016
27030024
27030032
27030040
Procedimento
Procedimento
ELETROENCEFALOG. EM VIGILIA
ELETROENCEFALOG. EM VIGILIA
ELETROENCEFALOG. ESFENOID
ELETROENCEFALOG. EM SONO
POTENCIAL EVOC. VISUAL
POTENCIAL EVOC. AUDITIVO
POTENCIAL EVOC. SOMATO-SEN
ELETRONEUROMIOGRAFIA (P/SE
POLISSONOGRAFIA
ELETROENCEFALOG. PROLONG
POTENCIAL EVOC. SOMATO-SEN
POTENCIAL EVOC. GENITO-COR
ESTUDO P-300
MAPEAMENTO CEREB. C/ELETRO
PROCESS. UNID. CONCENT. HEM
UNID. CONCENT. HEMACIAS LAV
PROCESS.DE UNIDADE CONCEN
PROC. UN. CONCENT. PLAQUETA
PROC. UND. CRIOPREC. FAT. AN
PROCESS. UNIDADE PLASMA (TP
PROCESS. UNID. SANGUE TOTAL
PROC. PLASMAFERESE TER. C. 1
SANGRIA TERAPEUTICA (TSA)
HONORARIO EM EXSANGUINEO
HONORARIO EM TRANSFUSAO F
OPER. PROC.AUTO. SANG. EM A
OPER. PROC. AUTO.SANG. AUTO
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
Unid.
Unid.
Aux.
Aux.
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Sexo
Sexo
Porte Anestésico
Porte Anestésico
Vl. Filme
Vl. Filme
Dt. Vigência
Dt. Vigência
Plano
Plano
-
-
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
40103218
40103218
40103200
40103234
40103579
40103625
40103340
40103536
40103200
40103617
40103595
40103560
40103226
40402045
40402053
40402070
40402088
40402096
40402100
40402061
40402037
40403122
40403866
40403300
40403319
CBHPM
39,60
46,20
79,20
79,20
99,00
82,50
82,50
99,00
330,00
105,60
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82,50
165,00
231,00
42,90
52,80
19,80
19,80
19,80
29,70
72,60
66,00
49,50
198,00
198,00
198,00
330,00
39,60
46,20
79,20
79,20
99,00
82,50
82,50
99,00
330,00
105,60
82,50
82,50
165,00
231,00
42,90
52,80
19,80
19,80
19,80
29,70
72,60
66,00
49,50
198,00
198,00
198,00
330,00
75,60
88,20
151,20
151,20
189,00
157,50
157,50
189,00
630,00
201,60
157,50
157,50
315,00
441,00
62,40
76,80
28,80
28,80
28,80
43,20
105,60
96,00
72,00
288,00
288,00
288,00
480,00
39,60
46,20
79,20
79,20
99,00
82,50
82,50
99,00
330,00
105,60
82,50
82,50
165,00
231,00
42,90
52,80
19,80
19,80
19,80
29,70
72,60
66,00
49,50
198,00
198,00
198,00
330,00
39,60
46,20
79,20
79,20
99,00
82,50
82,50
99,00
330,00
105,60
82,50
82,50
165,00
231,00
42,90
52,80
19,80
19,80
19,80
29,70
72,60
66,00
49,50
198,00
198,00
198,00
330,00
Vlr Intern.
Vlr Intern.
Vlr Amb
Vlr Amb
Vlr Urg/Eme
Vlr Urg/Eme
Vlr Externo
Vlr Externo
Vlr Home
Vlr Home
HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009
Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio
HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009
Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos
Página.: 0003 / 0051
268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-
27Grupo de Procedimento: HEMOTERAPIA
27030059
27040011
27040020
27040038
27040046
27040054
27040062
27040070
27040089
27040097
27040100
27040119
27040127
27040135
27040143
27040151
27040160
27040178
27040186
27040194
27040208
27040216
27040224
27040240
27040259
27040267
27040275
27040283
27040291
27040305
27040313
Procedimento
HONORARIOS - TRANSFUSAO (H
ANTIG.AUSTRALIA(HBsAg)HA P/U
ANTIG.AUSTRALIA(HBsAg)P/COM
ANTIG.AUST.-HBSAG-RIE/EIE P/U
ANT.AUST.-HBSAG-RIE/EIE P/CO
CHAGAS HA P/UNID.DE SANGU
CHAGAS HA P/COMPON.HEMOTE
CHAGAS IFI P/UNID.SANGUE TOT
CHAGAS IFI P/COMPON.HEMOTE
CHAGAS IFI HA/RFC.REACOES S
CHAGAS IFI HA/RFC.REACOES S
CHAGAS RFC (MACHADO GUERR
CHAGAS RFC (MACHADO GUERR
ELETROSFORESE DE HEMO.P/U
ELETROSFORESE DE HEMO.P/CGR. SANG. ABO/RH-TIP. RECEPT
KIT DE MAT.DESC.E SOL.NECESS
MALARIA IFI P/UNID.SANGUE TO
MALARIA IFI P/COMPON.HEMOTE
PESQ.ANTI-CORPOS/SERICOS IR
PESQ. ANTI-HBC P/UN. SANGUE
PESQ. ANTI-HBC P/COMP. HEMO
PESQ.ANTI-HIV/EIE P/UNID. SANG
PROVA COMPAT. PRE TRANSF. C
SIFILIS-FTA-ABS P/UN. SANGUE
SIFILIS-FTA-ABS P/COMP. HEMO
SIFILIS-HA P/UNID.SANGUE TOTA
SIFILIS-HA P/COMPON.HEMOTER
SIFILIS-VDRL P/UNID.SANGUE TO
SIFILIS-VDRL P/COMP.HEMOTER
SIFILIS-VDRL,HA/FTA-ABS P/UNID
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
Unid. Aux.
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Sexo Porte Anestésico Vl. FilmeDt. Vigência Plano
-
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
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40403670
40403661
40403637
40403629
40403653
40403645
40403114
40403106
40403173
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40403467
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40403408
40403572
40403564
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40403610
40403602
19,80
14,52
7,26
33,00
16,50
14,52
7,26
19,80
9,90
39,60
19,80
14,52
7,26
17,82
9,24
19,80
990,00
19,80
9,90
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39,60
19,80
99,00
19,80
19,80
9,90
17,82
9,24
6,60
3,30
39,60
19,80
14,52
7,26
33,00
16,50
14,52
7,26
19,80
9,90
39,60
19,80
14,52
7,26
17,82
9,24
19,80
990,00
19,80
9,90
26,40
39,60
19,80
99,00
19,80
19,80
9,90
17,82
9,24
6,60
3,30
39,60
28,80
21,12
10,56
48,00
24,00
21,12
10,56
28,80
14,40
57,60
28,80
21,12
10,56
25,92
13,44
28,80
1.440,00
28,80
14,40
38,40
57,60
28,80
144,00
28,80
28,80
14,40
25,92
13,44
9,60
4,80
57,60
19,80
14,52
7,26
33,00
16,50
14,52
7,26
19,80
9,90
39,60
19,80
14,52
7,26
17,82
9,24
19,80
990,00
19,80
9,90
26,40
39,60
19,80
99,00
19,80
19,80
9,90
17,82
9,24
6,60
3,30
39,60
19,80
14,52
7,26
33,00
16,50
14,52
7,26
19,80
9,90
39,60
19,80
14,52
7,26
17,82
9,24
19,80
990,00
19,80
9,90
26,40
39,60
19,80
99,00
19,80
19,80
9,90
17,82
9,24
6,60
3,30
39,60
Vlr Intern. Vlr Amb Vlr Urg/Eme Vlr Externo Vlr Home
HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009
Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio
HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009
Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos
Página.: 0004 / 0051
268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-
27
28
Grupo de Procedimento:
Grupo de Procedimento:
HEMOTERAPIA
PATOLOGIA CLINICA
27040321
27040330
27040348
27040356
27040364
27040372
27040380
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27040402
27040410
27040429
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27040453
27040461
27040470
27403751
27403752
27403754
27403755
27403756
27403757
27403760
27403763
27403786
27403790
28010060
28010175
Procedimento
Procedimento
SIFILIS-VDRL,HA/FTA-ABS P/COM
TAXA DE IRRADIACAO DE UNID.
TX UTILIZ. BOLSA PLAST. UN. HE
TX UTILIZ. DESC. P/APLIC. UN. HE
TESTE COOMBS DIRETO
TESTE COOMBS INDIRETO
TRANS. PIRUV.-TGP/ALT.P/UNID.
TRANS. PIRUV.-TGP/ALT.P/COMP
CHAGAS EIE P/UN. SANGUE TOT
CHAGAS EIE P/COMP. HEMOTER
PESQ. ANTI-HCV P/UN. SANGUE
PESQ. ANTI-HCV P/COMP.HEMOT
PESQ.ANTI-HTLV-I P/COMPON.HE
TAXA DELEUCOTIZACAO P/FILTR
BIOPSIA P/ AGULHA DE MEDULAGR. SANG. ABO/RH-TIP. RECEPT
PESQ. ANTI-HTLV-I+HTLV-II P/UN
HIV 1/2 - DOADOR (DHV)
HIV 1/2 - DOADOR/2º TESTE (DH2
HIV 1/2 - DOADOR - COMP. (DHT
HIV 1/2-2º TESTE DOADOR-COMP
BLOOD SAVER - USO CC (BST)
IRRADIACAO SANGUE (IRR)
PROVA CRUZADA - DOADOR (DR
PCR-HIV/HCV/HBV-BIOL. MOLEC.
ACIDO FOLICO -RIE - BIOQ. (FOL
ACIDO URICO - BIOQ. - (AUS)
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
Unid.
Unid.
Aux.
Aux.
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Sexo
Sexo
Porte Anestésico
Porte Anestésico
Vl. Filme
Vl. Filme
Dt. Vigência
Dt. Vigência
Plano
Plano
-
-
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
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01/01/2007
01/01/2007
01/01/2007
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01/05/2007
02/03/2008
01/01/1992
01/01/1992
40403688
40403858
40403840
40403459
40403440
40403491
40403483
40403424
40403505
40403505
40403319
40403408
40301087
40301150
CBHPM
19,80
46,20
26,40
13,20
13,20
19,80
9,24
4,62
39,60
19,80
132,00
66,00
66,00
99,00
99,00
19,80
132,00
99,00
49,50
49,50
49,50
330,00
46,20
19,80
0,01
28,05
4,62
19,80
46,20
26,40
13,20
13,20
19,80
9,24
4,62
39,60
19,80
132,00
66,00
66,00
99,00
99,00
19,80
132,00
99,00
49,50
49,50
49,50
330,00
46,20
19,80
0,01
28,05
4,62
28,80
67,20
38,40
19,20
19,20
28,80
13,44
6,72
57,60
28,80
192,00
96,00
96,00
144,00
144,00
28,80
192,00
144,00
72,00
72,00
72,00
480,00
67,20
28,80
0,01
53,55
8,82
19,80
46,20
26,40
13,20
13,20
19,80
9,24
4,62
39,60
19,80
132,00
66,00
66,00
99,00
99,00
19,80
132,00
99,00
49,50
49,50
49,50
330,00
46,20
19,80
0,01
28,05
4,62
19,80
46,20
26,40
13,20
13,20
19,80
9,24
4,62
39,60
19,80
132,00
66,00
66,00
99,00
99,00
19,80
132,00
99,00
49,50
49,50
49,50
330,00
46,20
19,80
0,01
28,05
4,62
Vlr Intern.
Vlr Intern.
Vlr Amb
Vlr Amb
Vlr Urg/Eme
Vlr Urg/Eme
Vlr Externo
Vlr Externo
Vlr Home
Vlr Home
HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009
Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio
HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009
Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos
Página.: 0005 / 0051
268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-
28Grupo de Procedimento: PATOLOGIA CLINICA
28010183
28010205
28010213
28010230
28010256
28010264
28010299
28010329
28010337
28010345
28010353
28010400
28010426
28010469
28010493
28010507
28010540
28010558
28010566
28010582
28010604
28010620
28010655
28010698
28010736
28010752
28010760
28010795
28010809
28010825
28010841
Procedimento
ACIDO VALPROICO - BIOQ. (VAL
ALDOLASE - BIOQ. (ALD)
ALFA-FETORPOTEINA-IDR OU RI
ALFA-1-GLICOPROT. ACIDA - BIO
AMILASE - BIOQ. (AMI)
AMONIA - BIOQ. (AMO)
BILIRRUBINA TOT. E FRACOES -
CALCIO - BIOQ. (CA)
CALCIO IONICO - BIOQ. (ICA)
CAPAC. FIXACAO FERRO - BIOQ.
CARBAMAZEPINA-EIE - BIOQ. (CA
CLEARANCE DE ACIDO URICO - B
CLEARANCE DE CREATININA - B
CLORO - BIOQ. (CL)
COLESTEROL BIOQ. (HDL)
COLESTEROL TOTAL - BIOQ. (C)
CREATININA - BIOQ. (CRE)
CREATINO FOSF. - BIOQ. (CK)
CREATINO FOSF.-FRACAO MB - B
CURVA GLICEM./5 DOSE - BIOQ.
CURVA GLICEM./4 DOSE INCL.ES
DESIDROGENASE ALFA-HIDROX
DESIDROGENASE LATICA - BIOQ
DIGOXINA - RIE/EIE - BIOQ. (DIG
ELETROSFORESE DE PROTEINA
FENITOINA - EIE - BIOQ. (DFH)
FENOBARBITAL - BIOQ. (FEN)
FERRITINA - BIOQ. (FER)
FERRO SERICO - BIOQ. (FE)
FOSFATASE ACIDA TOTAL - BIOQ
FOSFATASE ACIDA PROSTATICA
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
Unid. Aux.
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Sexo Porte Anestésico Vl. FilmeDt. Vigência Plano
-
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
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01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
40301168
40301230
40702060
40301257
40301281
40301320
40301397
40301400
40301419
40301427
40301435
40301494
40301508
40301559
40301583
40301605
40301630
40301648
40301656
40305228
40301680
40301699
40301729
40301753
40301761
40301826
40301834
40712273
40301842
40301877
49,50
8,91
41,25
13,20
4,62
9,90
4,95
4,62
13,20
4,62
49,50
8,25
8,25
4,62
9,90
4,62
4,62
16,50
33,00
24,75
21,45
13,20
9,90
23,10
13,20
49,50
49,50
41,25
5,94
5,94
16,50
49,50
8,91
41,25
13,20
4,62
9,90
4,95
4,62
13,20
4,62
49,50
8,25
8,25
4,62
9,90
4,62
4,62
16,50
33,00
24,75
21,45
13,20
9,90
23,10
13,20
49,50
49,50
41,25
5,94
5,94
16,50
94,50
17,01
78,75
25,20
8,82
18,90
9,45
8,82
25,20
8,82
94,50
15,75
15,75
8,82
18,90
8,82
8,82
31,50
63,00
47,25
40,95
25,20
18,90
44,10
25,20
94,50
94,50
78,75
11,34
11,34
31,50
49,50
8,91
41,25
13,20
4,62
9,90
4,95
4,62
13,20
4,62
49,50
8,25
8,25
4,62
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4,62
4,62
16,50
33,00
24,75
21,45
13,20
9,90
23,10
13,20
49,50
49,50
41,25
5,94
5,94
16,50
49,50
8,91
41,25
13,20
4,62
9,90
4,95
4,62
13,20
4,62
49,50
8,25
8,25
4,62
9,90
4,62
4,62
16,50
33,00
24,75
21,45
13,20
9,90
23,10
13,20
49,50
49,50
41,25
5,94
5,94
16,50
Vlr Intern. Vlr Amb Vlr Urg/Eme Vlr Externo Vlr Home
HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009
Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio
HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009
Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos
Página.: 0006 / 0051
268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-
28Grupo de Procedimento: PATOLOGIA CLINICA
28010850
28010892
28010906
28010957
28010965
28010973
28011023
28011082
28011090
28011104
28011112
28011120
28011139
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28011171
28011180
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28011244
28011252
28011260
28011279
28011333
28011368
28011376
28011384
28011392
28011414
28011449
28011457
28011481
28011490
Procedimento
FOSFATASE ALCALINA - BIOQ. (F
FOSFORO - BIOQ. (FOS)
FOSFORO,PROVA DE REAB. TUB
GAMA-GLUTAMIL TRANSFERASE
GASOMETRIA/PH,PCO2,P02,BIC,S
GLICOSE - BIOQ. (G)
HEMOGLOBINA GLICOS. - BIOQ.
LIPASE - BIOQ. (LP)
LIPIDIOS TOTAIS - BIOQ. (L)
LIPIDOGRAMA COMPLETO - BIOQ
LITIO - BIOQ. (LI)
MAGNESIO - BIOQ. (MG)
MUCOPROTEINAS - BIOQ. (MUC
NITROGENIO TOTAL - BIOQ. (NIT
5-NUCLEOTIDASE - BIOQUIMICA OSMOLALIDADE - BIOQ.-NA URIN
POTASSIO - BIOQ. (K)
PROTEINAS TOTAIS E FRACOES
RESERVA ALC.-BICARB.-BIOQ.(C
SALICILATOS - BIOQUIMICA (SAL
SODIO - BIOQ. (S)
TEOFILINA -EIE - BIOQ. (TEO)
TRANSAM. OXIL.-AM. T. ASP.-BIO
TRANSAM. PIRUV.-AM. T. ALAM.-
TRANSFERRINA - BIOQUIMICA (S
TRIGLICERIDIOS - BIOQ. (TRI)
UREIA - BIOQ. (URE)
VITAMINA B-12 -RIE - BIOQ. (VIB)
WELTMAN,REACAO DE - BIOQUIM
ACIDO FENILPIRUVICO OU FENIL
ALUMINIO - BIOQUIMICA
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
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EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
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EXAME
EXAME
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EXAME
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EXAME
Unid. Aux.
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Sexo Porte Anestésico Vl. FilmeDt. Vigência Plano
-
1
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1
1
1
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1
1
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
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PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
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01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
40301885
40301931
40301940
40301990
40302016
40302040
40302075
40302199
40302229
40302237
40302261
40301028
40302270
40302318
40302385
40302407
40302423
40302474
40302504
40302512
40302520
40302547
40302580
40712575
40301818
5,94
4,62
6,60
6,60
22,11
4,62
14,85
4,95
3,30
23,10
6,60
5,28
4,95
8,91
6,60
9,90
4,62
4,95
4,62
4,62
4,62
49,50
4,62
4,62
19,80
6,60
4,62
28,05
4,62
16,50
49,50
5,94
4,62
6,60
6,60
22,11
4,62
14,85
4,95
3,30
23,10
6,60
5,28
4,95
8,91
6,60
9,90
4,62
4,95
4,62
4,62
4,62
49,50
4,62
4,62
19,80
6,60
4,62
28,05
4,62
16,50
49,50
11,34
8,82
12,60
12,60
42,21
8,82
28,35
9,45
6,30
44,10
12,60
10,08
9,45
17,01
12,60
18,90
8,82
9,45
8,82
8,82
8,82
94,50
8,82
8,82
37,80
12,60
8,82
53,55
8,82
31,50
94,50
5,94
4,62
6,60
6,60
22,11
4,62
14,85
4,95
3,30
23,10
6,60
5,28
4,95
8,91
6,60
9,90
4,62
4,95
4,62
4,62
4,62
49,50
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19,80
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28,05
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16,50
49,50
5,94
4,62
6,60
6,60
22,11
4,62
14,85
4,95
3,30
23,10
6,60
5,28
4,95
8,91
6,60
9,90
4,62
4,95
4,62
4,62
4,62
49,50
4,62
4,62
19,80
6,60
4,62
28,05
4,62
16,50
49,50
Vlr Intern. Vlr Amb Vlr Urg/Eme Vlr Externo Vlr Home
HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009
Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio
HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009
Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos
Página.: 0007 / 0051
268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-
28Grupo de Procedimento: PATOLOGIA CLINICA
28011503
28011511
28011538
28011546
28011554
28011562
28011570
28011589
28011597
28011600
28011619
28011627
28011643
28011651
28011678
28011686
28020014
28020022
28020030
28020049
28020057
28020065
28020073
28020081
28020090
28030010
28030028
28030036
28030044
28030052
28030060
Procedimento
ANTIBIOTICOS (GENT.AMOXAL.O
COLESTEROL BIOQ. (LDL)
CURVA GLICEM. PROL./7 DOSE S
CURVA DE TRIGLICERIDEOS (3 D
FRUTOSAMINAS-PROT. GLICOSI
GLICEMIA AP. SOBRECARGA C/D
LACTOSE TEST. TOLERANCIA - B
MALTOSE, TESTE DE TOLERANC
MUCOPOLISSACARIDOSE - BIOQ
PROTEINAS TOTAIS - BIOQ. (P)
SACAROSE, TESTE DE TOLERAN
TALIO - BIOQUIMICA
OCITOCINASE - BIOQUIMICA
TRICICLICOS SANGUINEOS - BIO
PERFIL VITAMINICODOSAGEM PEPTIDEO C - BIOQUI
ANTIC. ANTIESPERMATOZOIDE
ESPERMOGRAMA-CARAC. FISICO
FRUTOLISE, DETERM.-DUAS DET
TESTE DE AGLUTINACAO EM GE
TESTE DE AGLUTINACAO TUBO/
TESTE IMOBIL. OU IZOJIMA
ANTIC. ANTIESPERMATOZOIDES
ESPERMOGRAMA E TESTE DE P
JADRESSIC MAIRA
COPROLOGICO FUNC. (CARACTE
DIGESTIBILIDADE PROVA DE MA
ENZIMAS PROTEOLITICAS
EOSINOFILOS
ESTERCOBILINOGENIO FECAL
GORDURA FECAL
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
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EXAME
EXAME
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EXAME
EXAME
EXAME
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EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
Unid. Aux.
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
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-
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1
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1
1
1
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PLANO GERAL
PLANO GERAL
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PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
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PLANO GERAL
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PLANO GERAL
PLANO GERAL
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PLANO GERAL
PLANO GERAL
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01/01/1992
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01/01/1992
01/01/1992
40301346
40301591
40301958
40302032
40302164
40302377
40302415
40302466
40301354
40309312
40309304
40309320
40303039
40303047
33,00
13,20
33,00
26,40
14,85
9,90
26,40
26,40
6,60
4,62
26,40
33,00
9,90
23,10
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41,25
9,90
13,20
8,91
6,60
6,60
6,60
26,40
21,45
4,62
16,50
6,60
3,63
3,30
4,62
6,60
33,00
13,20
33,00
26,40
14,85
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26,40
26,40
6,60
4,62
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33,00
9,90
23,10
26,40
41,25
9,90
13,20
8,91
6,60
6,60
6,60
26,40
21,45
4,62
16,50
6,60
3,63
3,30
4,62
6,60
63,00
25,20
63,00
50,40
28,35
18,90
50,40
50,40
12,60
8,82
50,40
63,00
18,90
44,10
50,40
78,75
18,90
25,20
17,01
12,60
12,60
12,60
50,40
40,95
8,82
31,50
12,60
6,93
6,30
8,82
12,60
33,00
13,20
33,00
26,40
14,85
9,90
26,40
26,40
6,60
4,62
26,40
33,00
9,90
23,10
26,40
41,25
9,90
13,20
8,91
6,60
6,60
6,60
26,40
21,45
4,62
16,50
6,60
3,63
3,30
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6,60
33,00
13,20
33,00
26,40
14,85
9,90
26,40
26,40
6,60
4,62
26,40
33,00
9,90
23,10
26,40
41,25
9,90
13,20
8,91
6,60
6,60
6,60
26,40
21,45
4,62
16,50
6,60
3,63
3,30
4,62
6,60
Vlr Intern. Vlr Amb Vlr Urg/Eme Vlr Externo Vlr Home
HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009
Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio
HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009
Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos
Página.: 0008 / 0051
268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-
28Grupo de Procedimento: PATOLOGIA CLINICA
28030079
28030087
28030095
28030109
28030117
28030125
28030133
28030141
28030150
28030176
28030184
28030192
28030206
28030214
28030230
28030249
28040015
28040023
28040031
28040040
28040058
28040066
28040074
28040082
28040090
28040112
28040120
28040139
28040147
28040155
28040163
Procedimento
GORDURA FETAL, PESQ. SUDAN
HEMATOXILINA FERRICA,PESQU
IDENT. HELMINTOS, EX. FRAG. O
LARVAS (METODO DE BAERMAN
LEUCOCITOS FECAIS (FL)
LEVEDURAS
OXIURUS C/COLHEITA P/SWAB A
FEZES - PARASITOLOGICO (EPF
PARASITOLOGICO, COLHEITA MU
FEZES - SANGUE OCULTO (SO)
SHISTOSOMA, PESQUISA OVOS
SHISTOSOMA, PESQUISA OVOS
TRIPSINA, PROVA DA DIGESTAO
ALFA-1 ANTITRIPSINA CLEAREAN
OOGRAMA NAS FEZESSUBSTANCIAS REDUTORAS NAS
ADENOGRAMA (NAO INCLUI HEM
ANTICOAGULANTE CIRCULANTE
ANTIC. ANTI-PLAQUETARIOS
ANTIC. ANTI A E/OU B (ELU)
ANTIC. IRREG. P/METODO ELUIC
ANTIC. SERICOS IRREG. A FRIO
ANTIC. SERICOS IRREG. C/PAINE
ANTIC. SERICOS IRREG., PESQ.
ANTITROMBINA III
CELULAS (LE)
CITOQUIMICA P/CLASSIFICAR LE
COAGULOGRAMA (TS,TC,PROVA
CONSUMO DE PROTROMBINA
COOMBS DIRETO OU INDIRETO,
ENZIMAS ERITOCITARIAS,DETER
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
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Unid. Aux.
Ambos
Ambos
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Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
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-
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40303063
40303071
40303080
40303098
40303101
40303020
40303110
40303128
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40304108
40304116
3,30
4,62
3,30
3,30
3,30
3,30
4,95
6,60
6,60
3,30
8,25
3,30
4,62
29,70
6,60
3,30
26,40
10,89
30,69
13,20
44,55
13,20
43,89
13,20
26,40
6,60
16,50
19,80
9,90
6,60
8,91
3,30
4,62
3,30
3,30
3,30
3,30
4,95
6,60
6,60
3,30
8,25
3,30
4,62
29,70
6,60
3,30
26,40
10,89
30,69
13,20
44,55
13,20
43,89
13,20
26,40
6,60
16,50
19,80
9,90
6,60
8,91
6,30
8,82
6,30
6,30
6,30
6,30
9,45
12,60
12,60
6,30
15,75
6,30
8,82
56,70
12,60
6,30
50,40
20,79
58,59
25,20
85,05
25,20
83,79
25,20
50,40
12,60
31,50
37,80
18,90
12,60
17,01
3,30
4,62
3,30
3,30
3,30
3,30
4,95
6,60
6,60
3,30
8,25
3,30
4,62
29,70
6,60
3,30
26,40
10,89
30,69
13,20
44,55
13,20
43,89
13,20
26,40
6,60
16,50
19,80
9,90
6,60
8,91
3,30
4,62
3,30
3,30
3,30
3,30
4,95
6,60
6,60
3,30
8,25
3,30
4,62
29,70
6,60
3,30
26,40
10,89
30,69
13,20
44,55
13,20
43,89
13,20
26,40
6,60
16,50
19,80
9,90
6,60
8,91
Vlr Intern. Vlr Amb Vlr Urg/Eme Vlr Externo Vlr Home
HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009
Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio
HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009
Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos
Página.: 0009 / 0051
268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-
28Grupo de Procedimento: PATOLOGIA CLINICA
28040171
28040180
28040198
28040201
28040210
28040228
28040236
28040244
28040252
28040260
28040279
28040287
28040295
28040309
28040317
28040325
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28040341
28040350
28040368
28040376
28040384
28040392
28040406
28040414
28040422
28040430
28040449
28040457
28040465
28040473
Procedimento
ENZIMAS ERITR., R. P/DEFIC.GLI
ERITROGRAMA (ERI)
FALCIZACAO (FCZ)
FATOR II
FATOR V (F5)
FATORES VII E X
FATOR VIII
FATOR VIII DOSAGEM DO ANTIG
FATOR VIII DOSAGEM DO INIBIDO
FATOR IX
FATOR XI
FATOR XII
FATOR XIII (F13)
FATOR PLAQUETARIO 4
FATOR RH (FATOR RHO(DI,INCLUFENOT. S. RH-HR-ANT RHO/D+AN
FIBRINOGENIO (FIB)
FILARIA (FIL)
GRUPO SANGUINEO ABO
HAM, TESTE DE/HEMOLISE ACID
HEINZ, PESQUISA DE CORPUSCU
HEMACIAS
HEMACIAS FETAIS
HEMACIAS TEMPO DE SOBREVID
HEMATROCITO (HT)
HEMOGLOBINA (HB)
HEMOGLOBINA, NEONATAL (HGN
HEMOGLOBINA, ESPECTROSCO
HEMOGLOBINA, INSTABILIDADE
HEMOGLOBINA, SOLUBILIDADE (
HEMOGLOBINA FETAL , DESN. A
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
Unid. Aux.
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Sexo Porte Anestésico Vl. FilmeDt. Vigência Plano
-
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
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1
1
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1
1
1
1
1
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
01/01/1992
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01/01/1992
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01/01/1992
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01/01/1992
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01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
40304817
40304124
40304132
40304159
40304175
40304213
40304183
40304191
40304205
40304167
40304221
40304230
40304248
40304140
40304280
40304264
40304272
40304299
40304302
40304310
40304329
40304337
40304345
40304353
8,91
6,60
3,30
9,90
9,90
17,49
13,20
17,49
17,49
13,20
13,20
13,20
13,20
17,49
4,95
22,11
6,60
4,62
4,95
6,60
3,30
3,30
4,62
16,50
3,30
3,30
13,20
8,91
4,95
3,30
4,62
8,91
6,60
3,30
9,90
9,90
17,49
13,20
17,49
17,49
13,20
13,20
13,20
13,20
17,49
4,95
22,11
6,60
4,62
4,95
6,60
3,30
3,30
4,62
16,50
3,30
3,30
13,20
8,91
4,95
3,30
4,62
17,01
12,60
6,30
18,90
18,90
33,39
25,20
33,39
33,39
25,20
25,20
25,20
25,20
33,39
9,45
42,21
12,60
8,82
9,45
12,60
6,30
6,30
8,82
31,50
6,30
6,30
25,20
17,01
9,45
6,30
8,82
8,91
6,60
3,30
9,90
9,90
17,49
13,20
17,49
17,49
13,20
13,20
13,20
13,20
17,49
4,95
22,11
6,60
4,62
4,95
6,60
3,30
3,30
4,62
16,50
3,30
3,30
13,20
8,91
4,95
3,30
4,62
8,91
6,60
3,30
9,90
9,90
17,49
13,20
17,49
17,49
13,20
13,20
13,20
13,20
17,49
4,95
22,11
6,60
4,62
4,95
6,60
3,30
3,30
4,62
16,50
3,30
3,30
13,20
8,91
4,95
3,30
4,62
Vlr Intern. Vlr Amb Vlr Urg/Eme Vlr Externo Vlr Home
HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009
Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio
HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009
Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos
Página.: 0010 / 0051
268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-
28Grupo de Procedimento: PATOLOGIA CLINICA
28040481
28040490
28040503
28040511
28040520
28040538
28040546
28040554
28040562
28040589
28040597
28040600
28040619
28040627
28040635
28040643
28040651
28040660
28040678
28040686
28040694
28040708
28040724
28040732
28040740
28040759
28040767
28040783
28040791
28040805
28040813
Procedimento
HEMOGRAMA COMPLETO - (H)
HEMOSSEDIMENTACAO, DET. VE
HEMOSSIDERINA/SIDEROCITOS,
HEPARINA
LEUCOCITOS, CONTAGEM GLOB
LEUCOGRAMA (LEU)
METAHEMOGLOBINA (MEH)
MIELOGRAMA-INCA E COLHEITA
PLAQUETAS (PLA)
PLAQUETAS T. AGREGACAO (AG
PLASMINOGENIO
PLASMODIO (PLS)
PRODUTOS DE DEGRADACAO D
PROVA DE COMPATIBILIDADE PR
PROVA CRUZADA PRE-TRANSFUPROVA DE LACO (LA)
RESISTENCIA GLOBULAR (RGL)
RETICULOCITOS (RET)
RETRACAO DO COAGULO (RC)
SULFOHEMOGLOBINA
TEMPO DE COAGULACAO-LEE-W
TEMPO DE COAGULACAO (CELIT
TEMPO DE LISE DE EUGLOBINA
TEMPO DE PROTROMBINA (PRO
TEMPO DE RECALCIFICACAO DO
TEMPO DE REPTILASE
TEMPO DE SANGRAMENTO/DUK
TEMPO DE TROMBINA (TT)
TEMP. TROMBOPLASTINA PARC.
TESTE DE GELIFICACAO PELO E
T. GELIFICACAO DA PROTAMINA
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
Unid. Aux.
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Sexo Porte Anestésico Vl. FilmeDt. Vigência Plano
-
1
1
1
1
1
1
1
1
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1
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
01/01/1992
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01/01/1992
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01/01/1992
01/01/1992
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01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
40304361
40304370
40304388
40304396
40304418
40304426
40304434
40304442
40304450
40304469
40304477
40304493
40304531
40304540
40304558
40304566
40304582
40304590
40304604
40304914
40304620
40304639
9,90
3,30
3,30
17,49
3,30
6,60
9,90
33,00
3,30
21,78
8,91
4,62
16,50
5,28
3,30
3,30
4,62
3,30
3,30
4,62
3,30
3,30
4,62
4,95
3,30
6,60
3,30
6,60
4,95
3,63
3,63
9,90
3,30
3,30
17,49
3,30
6,60
9,90
33,00
3,30
21,78
8,91
4,62
16,50
5,28
3,30
3,30
4,62
3,30
3,30
4,62
3,30
3,30
4,62
4,95
3,30
6,60
3,30
6,60
4,95
3,63
3,63
18,90
6,30
6,30
33,39
6,30
12,60
18,90
63,00
6,30
41,58
17,01
8,82
31,50
10,08
6,30
6,30
8,82
6,30
6,30
8,82
6,30
6,30
8,82
9,45
6,30
12,60
6,30
12,60
9,45
6,93
6,93
9,90
3,30
3,30
17,49
3,30
6,60
9,90
33,00
3,30
21,78
8,91
4,62
16,50
5,28
3,30
3,30
4,62
3,30
3,30
4,62
3,30
3,30
4,62
4,95
3,30
6,60
3,30
6,60
4,95
3,63
3,63
9,90
3,30
3,30
17,49
3,30
6,60
9,90
33,00
3,30
21,78
8,91
4,62
16,50
5,28
3,30
3,30
4,62
3,30
3,30
4,62
3,30
3,30
4,62
4,95
3,30
6,60
3,30
6,60
4,95
3,63
3,63
Vlr Intern. Vlr Amb Vlr Urg/Eme Vlr Externo Vlr Home
HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009
Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio
HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009
Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos
Página.: 0011 / 0051
268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-
28Grupo de Procedimento: PATOLOGIA CLINICA
28040821
28040830
28040848
28040856
28040864
28040880
28040899
28040910
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28040937
28040945
28040953
28040961
28040970
28040988
28040996
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28050118
28050126
28050134
28050142
28050169
Procedimento
TESTE DE NEUTRALIZACAO DA H
TESTE DE SIA PARA MACROGLO
TRIPANOSSOMA
TROMBOELASTOGRAFIA
TROMBOPLASTINA, TESTE DE G
BIOPSIA DE MEDULA OSSEA JAM
ESPLENOGRAMA
ZPP (ZINCO PROTOPORFIRINA E
CROMOSSOMO PHILADELFIA
HEMOGLOBINA A2, DOSAGEM (H
AUTO-HEMOLISE TESTE DE...
HEMOLISE P/SACAROSE (SAC)
HEMOGLOBINA,CROMATOGRAFI
CREATINA ERITROCITARIA, DOS
COOMBS INDIRETO - INCLUI O QCROMATOGRAFIA DE AMINOACI
ACIDO VANIL MANDELICO (VMA)
ADRENOCORTICOTROFICO-ACT
ALDOSTERONA - RIE (ALT)
AMP - CICLICO (RIE)
AMP - CICLICO NEFROGENICO (S
ANDROSTENEDIONA -RIE (AND)
CALCITONINA (RIE)
CATECOLAMINAS
17 - CETOGENICOS (17-CGS)
17 - CETOGENICOS CROMATOGR
17 - CETOSTEROIDES (17-CTS)-C
17 - CETOSTEROIDES TOTAIS (17
17 - CETOSTEROIDES - RELACAO
CORTISOL -RIE , CADA AMOSTRA
CRESCIMENTO, HORMONIO DO -
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
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EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
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EXAME
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Unid. Aux.
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
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Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
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-
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1
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PLANO GERAL
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PLANO GERAL
PLANO GERAL
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40304647
40304655
40304523
40301672
40712044
40712052
40305163
40712079
40305040
40305058
40305066
40305082
40305074
40712192
8,91
3,30
4,62
30,69
12,54
49,50
23,10
19,80
82,50
13,20
6,60
6,60
26,40
13,20
13,20
33,00
33,00
69,30
41,25
33,00
33,00
52,80
74,25
33,00
13,20
17,49
17,49
13,20
11,55
24,75
29,70
8,91
3,30
4,62
30,69
12,54
49,50
23,10
19,80
82,50
13,20
6,60
6,60
26,40
13,20
13,20
33,00
33,00
69,30
41,25
33,00
33,00
52,80
74,25
33,00
13,20
17,49
17,49
13,20
11,55
24,75
29,70
17,01
6,30
8,82
58,59
23,94
94,50
44,10
37,80
157,50
25,20
12,60
12,60
50,40
25,20
25,20
63,00
63,00
132,30
78,75
63,00
63,00
100,80
141,75
63,00
25,20
33,39
33,39
25,20
22,05
47,25
56,70
8,91
3,30
4,62
30,69
12,54
49,50
23,10
19,80
82,50
13,20
6,60
6,60
26,40
13,20
13,20
33,00
33,00
69,30
41,25
33,00
33,00
52,80
74,25
33,00
13,20
17,49
17,49
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11,55
24,75
29,70
8,91
3,30
4,62
30,69
12,54
49,50
23,10
19,80
82,50
13,20
6,60
6,60
26,40
13,20
13,20
33,00
33,00
69,30
41,25
33,00
33,00
52,80
74,25
33,00
13,20
17,49
17,49
13,20
11,55
24,75
29,70
Vlr Intern. Vlr Amb Vlr Urg/Eme Vlr Externo Vlr Home
HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009
Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio
HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009
Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos
Página.: 0012 / 0051
268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-
28Grupo de Procedimento: PATOLOGIA CLINICA
28050177
28050185
28050215
28050223
28050231
28050240
28050258
28050266
28050274
28050290
28050304
28050312
28050320
28050339
28050347
28050355
28050363
28050371
28050380
28050398
28050401
28050410
28050428
28050436
28050444
28050452
28050460
28050487
28050495
28050509
28050517
Procedimento
CURVA GLICEM. E INSULINICA/6
CURVA GLICEM. E INSULINICA/4
DEHIDROEPIANDROSTERONA-D
DEHIDROEPIANDROSTERONA,SU
DEHIDROTESTERONA
ESTRADIOL (EDI)
ESTRIOL (RIE)
ESTRIOL URINARIO
ESTROGENIOS TOTAIS (FENOLE
ESTROGENIOS TOTAIS E FRACO
ESTRONA (RIE)
FOLICULO ESTIMULANTE /HORM
GASTRINA (RIE)
GONADOTROFINA CORIONICA - H
GONADOTROFINA C.-B-HCG-(GCINSULINA -RIE - EXAME (INS)
IODO PROTEICO (PBI)
LACTOGENICO PLACENTARIO, H
LUTEINIZANTE HORMONIO-RIE (L
PREGNANDIOL
PREGNANTRIOL
PROGESTERONA PLASMATICA/R
17-OH-PROGESTERONA (17P)
PROLACTINA - RIE (PRL)
PROVA PARA DIABETE INSIPIDO
PROVA DO LH-RH :DOSAG. FSH-
PROVA DO LH-RH :DOSAG. LH - C
PROVA DO THR-HPR: DOSAGENS
PROV. TRH-TSH: DOSAG. TSH C/
RENINA (RIE)
SEROTONINA (ACIDO 5-HIDROXI
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
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EXAME
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EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
Unid. Aux.
Ambos
Ambos
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Ambos
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Ambos
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Ambos
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Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
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-
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PLANO GERAL
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PLANO GERAL
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PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
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PLANO GERAL
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01/01/1992
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40305228
40305236
40712214
40712451
40712320
40305503
40305511
40305589
40305546
40305554
40305562
40305570
40305112
118,80
79,20
34,65
36,30
52,80
33,00
36,30
19,80
13,20
16,50
33,00
21,45
33,00
13,20
21,45
18,15
6,60
41,25
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19,80
19,80
34,65
54,45
28,05
22,11
21,45
21,45
28,05
28,05
36,30
19,80
118,80
79,20
34,65
36,30
52,80
33,00
36,30
19,80
13,20
16,50
33,00
21,45
33,00
13,20
21,45
18,15
6,60
41,25
21,45
19,80
19,80
34,65
54,45
28,05
22,11
21,45
21,45
28,05
28,05
36,30
19,80
226,80
151,20
66,15
69,30
100,80
63,00
69,30
37,80
25,20
31,50
63,00
40,95
63,00
25,20
40,95
34,65
12,60
78,75
40,95
37,80
37,80
66,15
103,95
53,55
42,21
40,95
40,95
53,55
53,55
69,30
37,80
118,80
79,20
34,65
36,30
52,80
33,00
36,30
19,80
13,20
16,50
33,00
21,45
33,00
13,20
21,45
18,15
6,60
41,25
21,45
19,80
19,80
34,65
54,45
28,05
22,11
21,45
21,45
28,05
28,05
36,30
19,80
118,80
79,20
34,65
36,30
52,80
33,00
36,30
19,80
13,20
16,50
33,00
21,45
33,00
13,20
21,45
18,15
6,60
41,25
21,45
19,80
19,80
34,65
54,45
28,05
22,11
21,45
21,45
28,05
28,05
36,30
19,80
Vlr Intern. Vlr Amb Vlr Urg/Eme Vlr Externo Vlr Home
HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009
Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio
HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009
Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos
Página.: 0013 / 0051
268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-
28Grupo de Procedimento: PATOLOGIA CLINICA
28050525
28050690
28050703
28050711
28050720
28050738
28050754
28050762
28050770
28050789
28050799
28050800
28050819
28050827
28050835
28050843
28050851
28050860
28050878
28060016
28060024
28060032
28060040
28060059
28060067
28060075
28060083
28060091
28060105
28060113
28060121
Procedimento
SOMATOTROFICO CORIONICO (H
TESTOSTERONA PLASMATICA/R
TIREOESTIMULANTE , HORMONI
T-4 TIROXINA/RIE (T4)
TIROXINA LIVRE/RIE (T4L)
T-3 TRIIODOTIRONINA/RIE - (T3)
PARATORMONIO/RIE (PTH)
PROVAS DE FUNCAO TIREOIDEA
TESTOSTERONA LIVRE (TEL)
T3 REVERSO (RIE)
SOMATOMEDINA C - (RIE)
TIREOGLOBULINA/RIE (TIG)
CORTISOL LIVRE
T-3 LIVRE
ANGIOTENSINA
COMPOSTO S (11 DESOXICORTIS
HORMONIO ANTIDIURETICO (VAS
GLOBULINA TRANSPORTADORA
T-3 RETENCAO (T3C)
ADENOVIRUS, RFC PARA
AMEBIASE, RFC OU IFI OU HA
ANTIC. ANTI-CELULAS PARIETAIS
ANTIC. ANTI-DNA,IFI OU HA (DNA
ANTIC. ANTI-ENA, HA (ANC)
ANTIC. CONTRA ANTIGENO "C" D
ANTIC. CONTRA ANTIGENO "E" D
ANTIC. C. ANTIG. SUP. HEP.-ANT
ANTIC. CONTRA O VIRUS DE EPS
ANTIC. IGG CONT. O VIRUS DA H
ANTIC. IGM CONT. O VIRUS DA H
ANTIC. ANTI-MITOCONDRIA, IFI P
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
Unid. Aux.
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
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Ambos
Ambos
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Sexo Porte Anestésico Vl. FilmeDt. Vigência Plano
-
1
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PLANO GERAL
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PLANO GERAL
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PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
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PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
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PLANO GERAL
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01/01/1992
40300005
40712524
40712540
40712494
40712559
40305465
40316505
40305210
40712478
40306038
40306429
40306062
40306402
40306950
40306976
40306992
40306933
40306941
41,25
34,65
28,05
21,45
28,05
21,45
66,00
70,95
49,50
64,35
66,00
46,20
49,50
28,05
33,00
49,50
33,00
59,40
18,15
22,11
22,11
13,20
13,20
33,00
33,00
33,00
26,40
19,80
33,00
39,60
13,20
41,25
34,65
28,05
21,45
28,05
21,45
66,00
70,95
49,50
64,35
66,00
46,20
49,50
28,05
33,00
49,50
33,00
59,40
18,15
22,11
22,11
13,20
13,20
33,00
33,00
33,00
26,40
19,80
33,00
39,60
13,20
78,75
66,15
53,55
40,95
53,55
40,95
126,00
135,45
94,50
122,85
126,00
88,20
94,50
53,55
63,00
94,50
63,00
113,40
34,65
42,21
42,21
25,20
25,20
63,00
63,00
63,00
50,40
37,80
63,00
75,60
25,20
41,25
34,65
28,05
21,45
28,05
21,45
66,00
70,95
49,50
64,35
66,00
46,20
49,50
28,05
33,00
49,50
33,00
59,40
18,15
22,11
22,11
13,20
13,20
33,00
33,00
33,00
26,40
19,80
33,00
39,60
13,20
41,25
34,65
28,05
21,45
28,05
21,45
66,00
70,95
49,50
64,35
66,00
46,20
49,50
28,05
33,00
49,50
33,00
59,40
18,15
22,11
22,11
13,20
13,20
33,00
33,00
33,00
26,40
19,80
33,00
39,60
13,20
Vlr Intern. Vlr Amb Vlr Urg/Eme Vlr Externo Vlr Home
HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009
Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio
HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009
Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos
Página.: 0014 / 0051
268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-
28Grupo de Procedimento: PATOLOGIA CLINICA
28060130
28060148
28060156
28060164
28060172
28060180
28060199
28060210
28060229
28060237
28060245
28060253
28060261
28060270
28060288
28060296
28060300
28060318
28060326
28060334
28060342
28060350
28060369
28060377
28060385
28060393
28060407
28060415
28060423
28060440
28060458
Procedimento
ANTIC. ANTI-MUSCULO LISO, IFI
ANTIC. ANTI-NUCLEO, IFI PARA (
ANTIC. ANTI-TIREOGLOB., IFI OU
ANTIC. ANTI-MICROSSONAL , IFI
ANTI-DESOXIRIBONUCLEASE B,
ANTI-ESTREPTOLISINA O, DETER
ANTI-HIALURONIDASE
ANTIG. AUST.-HBSAG-RIE OU EIE
ANTIGENO CARCIN., RIE OU EIE
ANTIG. "E" HEPATITE B - HBEAG
ANTIGENO ISOLADO DO SISTEM
BLASTOMICOSE (PARACOCCIDIO
BLASTOMICOSE - ID (BLA)
BRUCELOSE (INCLUI PESQ. ANT
CANDIDINA, ID (CAN)
CAXUMBA
CHAGAS, HA (HCH)
CHAGAS, IFI (ICH)
CHAGAS (REACAO DE IFI, HA E R
CHAGAS, RFC (MACHADO GUER
CLAMIDIA, RFC PARA
CISTICERCOSE, ID
CISTICERCOSE, RFC OU HA
CITOMEGALOVIRUS, RFC OU IFI
COMPLEMENTO IDR (C3)
COMPLEMENTO IDR (C4)
COMPLEMENTO (C5O)
CRIOGLOBULINAS (CRG)
CRIOGLUTININAS (CRA)
DNCB - TESTE DE CONTATO
EQUINOCOCOSE (CASONI), ID
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
Unid. Aux.
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Sexo Porte Anestésico Vl. FilmeDt. Vigência Plano
-
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
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PLANO GERAL
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01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
40306399
40306852
40306348
40306445
40307018
40712133
40306984
40306496
40306500
40306615
40306623
40306631
40306666
40306704
40306712
40306747
40306755
40306763
13,20
9,90
34,65
34,65
13,20
6,60
6,60
23,10
62,70
33,00
22,11
9,90
6,60
6,60
6,60
22,11
9,90
9,90
29,70
9,90
29,70
6,60
9,90
22,11
16,50
16,50
13,20
4,62
4,62
8,91
6,60
13,20
9,90
34,65
34,65
13,20
6,60
6,60
23,10
62,70
33,00
22,11
9,90
6,60
6,60
6,60
22,11
9,90
9,90
29,70
9,90
29,70
6,60
9,90
22,11
16,50
16,50
13,20
4,62
4,62
8,91
6,60
25,20
18,90
66,15
66,15
25,20
12,60
12,60
44,10
119,70
63,00
42,21
18,90
12,60
12,60
12,60
42,21
18,90
18,90
56,70
18,90
56,70
12,60
18,90
42,21
31,50
31,50
25,20
8,82
8,82
17,01
12,60
13,20
9,90
34,65
34,65
13,20
6,60
6,60
23,10
62,70
33,00
22,11
9,90
6,60
6,60
6,60
22,11
9,90
9,90
29,70
9,90
29,70
6,60
9,90
22,11
16,50
16,50
13,20
4,62
4,62
8,91
6,60
13,20
9,90
34,65
34,65
13,20
6,60
6,60
23,10
62,70
33,00
22,11
9,90
6,60
6,60
6,60
22,11
9,90
9,90
29,70
9,90
29,70
6,60
9,90
22,11
16,50
16,50
13,20
4,62
4,62
8,91
6,60
Vlr Intern. Vlr Amb Vlr Urg/Eme Vlr Externo Vlr Home
HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009
Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio
HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009
Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos
Página.: 0015 / 0051
268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-
28Grupo de Procedimento: PATOLOGIA CLINICA
28060466
28060474
28060482
28060490
28060504
28060512
28060520
28060539
28060547
28060555
28060563
28060571
28060598
28060601
28060610
28060628
28060636
28060660
28060679
28060686
28060695
28060709
28060717
28060725
28060733
28060741
28060750
28060768
28060776
28060784
28060792
Procedimento
EQUINOCOCOSE, RFC
ESPOROTRICOSE, AGLUTINACA
ESPOROTRIQUINA (ESP)
ESTREPTOQUINASE-DORNASE -
FATOR REUMATOIDE,T. LATEX (L
FREI - LINFOGRANULOMA VENER
FTA-ABS, IDI P/SIFILIS - (ILS)
GRAVIDEZ P/IHA, T. IMUNOLOG.
GRAVIDEZ PELA AGLUTINACAO
HERPESVIRUS
HIPERSENSIBILIDADE RET.(INC.
HISTOPLASMOSE, RFC OU AGLU
IGA, IDR
IGE, -TOT. ESPEC. P/ALERG. P/D
IGG (IGG)
IGM (IGM)IMUNOELETROFORESE (ESTUDO
INIBIDOR DE C1 - ESTERASE
ITO (CANCRO MOLE)
KVEIM (SARCOIDOSE)
LEISHMANIOSE, IFI
LEPTOSPIROSE, REACAO DE AG
LINFOCITOS (TRANSFORMACAO
LINFOCITOS T E B, CONTAG. RO
LINFOCITOS T "HELPER", CONTA
LINFOCITOS T SUPRES. CONTAG
LISTERIOSE, REAC. AGLUTINACA
MALARIA
MANTOUX -TUBERCULOSE (MAN
MICOPLASMA PNEUMONIAE
MITSUDA -HANSENIASE
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
Unid. Aux.
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Sexo Porte Anestésico Vl. FilmeDt. Vigência Plano
-
1
1
1
1
1
1
1
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1
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1
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
01/01/1992
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01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
40306810
40306836
40306860
40307220
40307271
40307280
40307301
40307344
40307379
40307425
40307433
40307433
40307441
40307450
40307506
8,91
17,49
6,60
6,60
6,60
8,91
9,90
13,20
6,60
22,11
8,91
8,91
16,50
23,10
16,50
16,50
39,60
16,50
6,60
22,44
9,90
10,89
34,98
42,90
66,00
66,00
13,20
9,90
6,60
22,11
6,60
8,91
17,49
6,60
6,60
6,60
8,91
9,90
13,20
6,60
22,11
8,91
8,91
16,50
23,10
16,50
16,50
39,60
16,50
6,60
22,44
9,90
10,89
34,98
42,90
66,00
66,00
13,20
9,90
6,60
22,11
6,60
17,01
33,39
12,60
12,60
12,60
17,01
18,90
25,20
12,60
42,21
17,01
17,01
31,50
44,10
31,50
31,50
75,60
31,50
12,60
42,84
18,90
20,79
66,78
81,90
126,00
126,00
25,20
18,90
12,60
42,21
12,60
8,91
17,49
6,60
6,60
6,60
8,91
9,90
13,20
6,60
22,11
8,91
8,91
16,50
23,10
16,50
16,50
39,60
16,50
6,60
22,44
9,90
10,89
34,98
42,90
66,00
66,00
13,20
9,90
6,60
22,11
6,60
8,91
17,49
6,60
6,60
6,60
8,91
9,90
13,20
6,60
22,11
8,91
8,91
16,50
23,10
16,50
16,50
39,60
16,50
6,60
22,44
9,90
10,89
34,98
42,90
66,00
66,00
13,20
9,90
6,60
22,11
6,60
Vlr Intern. Vlr Amb Vlr Urg/Eme Vlr Externo Vlr Home
HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009
Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio
HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009
Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos
Página.: 0016 / 0051
268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-
28Grupo de Procedimento: PATOLOGIA CLINICA
28060806
28060814
28060830
28060849
28060857
28060865
28060873
28060881
28060890
28060903
28060911
28060920
28060938
28060946
28060954
28060962
28060970
28060989
28060997
28061004
28061012
28061020
28061039
28061047
28061055
28061063
28061071
28061080
28061101
28061110
28061128
Procedimento
MONONUCLEOSE, SOROL. P/MO
MONTENEGRO (LEISHMANIOSE
PAUL-BUNELL-DAVIDSOHN (MON
PPD (TUBERCULOSE)
PPLO
PROTEINA C REATIVA, DET. QUA
PROTEINA C REATIVA, PESQUIS
RICKETTSIA (WEIL-FELIX) REACA
RUBEOLA
RUBEOLA - ANTIC. IGM EIE (RUM
RUBEOLA - ANTIC. IGG EIE (RUB
SARAMPO
SCHICK - ID PARA FUNCAO DE L
SCHISTOSOMOSE, RFC OU IFI
SIFILIS-VDRL QUANT. E FTA-ABSTOXOPLASMOSE - IFI-IGG E IFI-IG
TOXOPLASMOSE (RFC, HA OU IF
TREPONEMA PALLIDUM (TPHA) R
TRICOFITINA (IDT)
VDRL, INCLUS. QUANTITATIVO (V
WAALER-ROSE/FATOR REUMATO
WEINBERG (CISTICERCOSE)
WIDAL/FEBRE TIFOIDE (WID)
CULTURA MISTA DE LINFOCITO
GENOTIPAGEM DO SISTEMA HLA
PROVA DE COMPATIBILIDADE HL
PESQUISA ISOLADA DE UM GEN
ANTIC. ANTI-CORTEX SUPRARRE
ANTIC. ANTI-FIGADO
ANTIC. ANTI-GLOMERULO
ANTIC. ANTI-MUSCULO ESTRIAD
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
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Ambos
Ambos
Ambos
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Ambos
Ambos
Ambos
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Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
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Ambos
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Ambos
Ambos
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-
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40307557
40307646
40307700
40307697
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40306380
6,60
6,60
8,91
6,60
22,11
22,11
4,95
13,20
19,80
39,60
19,80
26,40
6,60
8,91
11,55
19,80
11,55
8,91
6,60
6,60
6,60
7,26
7,26
99,00
99,00
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33,00
23,10
23,10
26,40
26,40
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11,55
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6,60
6,60
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7,26
7,26
99,00
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23,10
23,10
26,40
26,40
12,60
12,60
17,01
12,60
42,21
42,21
9,45
25,20
37,80
75,60
37,80
50,40
12,60
17,01
22,05
37,80
22,05
17,01
12,60
12,60
12,60
13,86
13,86
189,00
189,00
94,50
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44,10
44,10
50,40
50,40
6,60
6,60
8,91
6,60
22,11
22,11
4,95
13,20
19,80
39,60
19,80
26,40
6,60
8,91
11,55
19,80
11,55
8,91
6,60
6,60
6,60
7,26
7,26
99,00
99,00
49,50
33,00
23,10
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26,40
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22,11
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19,80
39,60
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7,26
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99,00
99,00
49,50
33,00
23,10
23,10
26,40
26,40
Vlr Intern. Vlr Amb Vlr Urg/Eme Vlr Externo Vlr Home
HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009
Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio
HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009
Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos
Página.: 0017 / 0051
268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-
28Grupo de Procedimento: PATOLOGIA CLINICA
28061136
28061144
28061152
28061160
28061179
28061187
28061195
28061209
28061217
28061225
28061233
28061241
28061250
28061268
28061276
28061284
28061292
28061306
28061314
28061322
28061330
28061349
28061357
28061365
28061373
28061381
28061390
28061403
28061411
28061420
28061438
Procedimento
ANTIC. ANTI SS-A (SSA)
ANTIC. ANTI SS-B (SSB)
ANTIC. ANTI (SM)
ANTIC. CONTRA ANTIGENO DELT
ANTIC. HTLV-III - ANTI-HIV- EIE O
ANTIC., IDENTIFICACAO
ANTIC. IGM CONT. ANTIG. "C" DE
ANTIC., NATURAIS E IMUNES, PE
ANTIC., NAT. E IMUNES, TITULAG
ANTICORPOS (RNP)
ANTIG. HISTOCOMP. SERIES A E
ANTIGENOS DE HISTOCOMPATIB
ANTIGENOS METILICOS SOLUVE
ASPERGILUS
BETA-2-MICROBLOBULINA (B2MBRUCELINA
CANDIDIASE
CRIOGLOBULINAS
DETERMINACAO DOS LINFOCITO
DETERMINACAO DOS LINFOCITO
DETERMINACAO DOS LINFOCITO
DETERMINACAO DOS LINFOCITO
EPSTEIN-BARR, PESQ. ANT. CO
ESTREPTOZIMA
HERPES SIMPLES, PESQ. ANTIC
HERPES SIMPLES, PESQ. ANTIC
HERPES ZOSTER, PESQ. ANTIC.
HERPES ZOSTER, PESQ. E ANTIC
IMUNOCOMPLEXOS CIRCULANTE
NBT ESTIMULADO (NBT)
PSITACOSE, RFC
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
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Unid. Aux.
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
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Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
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Ambos
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Ambos
Ambos
Ambos
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-
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1
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40306119
40306089
40306127
40307050
40307174
40306968
40306267
40304027
40306100
40307190
40306470
40306046
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40307085
40307093
40307107
40307115
40307310
40307670
26,40
26,40
26,40
66,00
49,50
26,40
39,60
13,20
23,10
26,40
52,80
39,60
16,50
26,40
99,00
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22,11
16,50
16,50
16,50
16,50
16,50
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39,60
33,00
39,60
33,00
16,50
26,40
26,40
26,40
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13,20
23,10
26,40
52,80
39,60
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26,40
99,00
6,60
22,11
16,50
16,50
16,50
16,50
16,50
49,50
23,10
33,00
39,60
33,00
39,60
33,00
16,50
26,40
50,40
50,40
50,40
126,00
94,50
50,40
75,60
25,20
44,10
50,40
100,80
75,60
31,50
50,40
189,00
12,60
42,21
31,50
31,50
31,50
31,50
31,50
94,50
44,10
63,00
75,60
63,00
75,60
63,00
31,50
50,40
26,40
26,40
26,40
66,00
49,50
26,40
39,60
13,20
23,10
26,40
52,80
39,60
16,50
26,40
99,00
6,60
22,11
16,50
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33,00
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99,00
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22,11
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33,00
39,60
33,00
39,60
33,00
16,50
26,40
Vlr Intern. Vlr Amb Vlr Urg/Eme Vlr Externo Vlr Home
HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009
Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio
HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009
Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos
Página.: 0018 / 0051
268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-
28Grupo de Procedimento: PATOLOGIA CLINICA
28061446
28061454
28061462
28061470
28061489
28061497
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28061519
28061527
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28061560
28061578
28061586
28061594
28061608
28061616
28061624
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28061675
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28061705
28061713
28061721
28061730
28061748
Procedimento
TESTE DE ESTIMULACAO DOS LI
TESTE DE INIBICAO DA ADEREN
TESTE DE INIBICAO DOS LINCOF
TESTE DE INIBICAO DA MIGRACA
TOXOPLASMINA
TOXOPLASMOSE - IGG OU IGM
VARICELA
VIRUS, SINC. RESP., PESQ. DIRE
ANTIC. ANTI-HTLV-III/HIV, WESTE
ANTIGENO HTLV-III - HIV EIE (HIG
CRIOAGLUTININA - RIE DOSAGE
LEISHMANIOSE, REACAO SOROL
HISTOPLASMINA
TOXOCARA CANIS, REACAO SOR
ANTIC. ANTI-DNP, REACAO PARACA 19/9 - EIE (19)
CA 125 - EIE (125)
MCA - EIE
ANTIG. PROST. ESPECIFICO RIE
CISTICERCOSE (EIE)
CITOMEGALOVIRUS LGM-ESPEC
ANTIC. HEPATITE C - (HCV)
CA - 15 - 3 -EIE (C13)
AC ANTI-ILHOTA DE LANGHERAN
AC ANTI-INSULINA
HIV + HIV2-DETERM. CONJUNTA
ANTI CARDILOGISTA (ANTI FOSF
TRAB - ANTIC. ANTI-RECEPTOR D
ANTI-GLIADINA (GLUTEN)
ANTI-ESCLERODERMA (SCL 70)
CA 72-4
EXAME
EXAME
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EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
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EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
Unid. Aux.
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
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Ambos
Ambos
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Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
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40306780
40307778
40307824
40308197
40307875
40307166
40307395
40307794
40307808
40712370
40712370
40307514
40712141
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40306674
40307026
40712370
40307182
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40306313
40306291
46,20
33,00
46,20
33,00
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26,40
16,50
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82,50
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66,00
82,50
26,40
26,40
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23,10
59,40
23,10
19,80
82,50
46,20
33,00
46,20
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49,50
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49,50
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66,00
82,50
26,40
26,40
66,00
23,10
59,40
23,10
19,80
82,50
88,20
63,00
88,20
63,00
12,60
50,40
31,50
94,50
441,00
126,00
88,20
37,80
12,60
37,80
50,40
157,50
157,50
176,40
94,50
50,40
63,00
126,00
157,50
50,40
50,40
126,00
44,10
113,40
44,10
37,80
157,50
46,20
33,00
46,20
33,00
6,60
26,40
16,50
49,50
231,00
66,00
46,20
19,80
6,60
19,80
26,40
82,50
82,50
92,40
49,50
26,40
33,00
66,00
82,50
26,40
26,40
66,00
23,10
59,40
23,10
19,80
82,50
46,20
33,00
46,20
33,00
6,60
26,40
16,50
49,50
231,00
66,00
46,20
19,80
6,60
19,80
26,40
82,50
82,50
92,40
49,50
26,40
33,00
66,00
82,50
26,40
26,40
66,00
23,10
59,40
23,10
19,80
82,50
Vlr Intern. Vlr Amb Vlr Urg/Eme Vlr Externo Vlr Home
HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009
Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio
HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009
Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos
Página.: 0019 / 0051
268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-
28Grupo de Procedimento: PATOLOGIA CLINICA
28061756
28061764
28061772
28061780
28061799
28070011
28070020
28070038
28070046
28070054
28080017
28080025
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28090020
28090039
28090047
28090055
28090063
28090071
28090080
28090098
28090101
28090128
28090136
28090144
28090152
28090160
28090179
28090187
28090195
Procedimento
CHAGAS EIE
HISTONA
GIARDIA (GIA)
ANTI-CARDIOLIPINA (ACM)
WASSERMAN
CLEMENTS
COLHEITA (INCLUSIVE PRE-LOCA
ESPECTROFOTOMETRIA (AMN)
FOSFOLIPIDIOS (RELACAO IECIT
ROTINA DO LIQUIDO AMNIOTICO
CRISTAIS C/LUZ POLARIZADA (C
RAGOTICOS
RIVALTA
ROTINA DO LIQUIDO SINOVIAL (C
CELULAS CONTAGEM ESPECIFICCELULAS E CARAC. GERAIS DO
ELETROFORESE PROT. C/CONC
NONNE-APPLE (NOA)
PANDY
PUNCAO LOMBAR C/MONOMETR
RAQUIMANOMETRIA - TESTE DE
ROTINA DO LIQUOR (LCO)
TAKATA-ARA
HEMOPHILUS INFLUENZAE - EIE
STREPTOCOCCUS PNEUMONIEA
NEISSERIA MENINGIDITIS (A,B,C
LATEX (H, INFLUENZAE MAIS S. P
IMUNOGLOBULINA NO LIQUOR(C
PROTEINA MIELICA BASICA(RIE/E
CISTICERCOSE (EIE)
CRIPTOCOCOSE-REACAO P/LAT
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
Unid. Aux.
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Sexo Porte Anestésico Vl. FilmeDt. Vigência Plano
-
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
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1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
40307140
40306895
40306151
40309401
40309410
40309428
40309444
40309509
40309517
40309525
40309037
40309061
40309100
40309088
40309070
40309053
26,40
26,40
26,40
26,40
3,30
4,62
23,10
6,60
13,20
19,80
3,30
3,30
3,30
22,11
6,60
4,62
26,40
3,30
3,30
33,00
9,90
29,70
4,62
26,40
26,40
26,40
11,55
33,00
82,50
26,40
39,60
26,40
26,40
26,40
26,40
3,30
4,62
23,10
6,60
13,20
19,80
3,30
3,30
3,30
22,11
6,60
4,62
26,40
3,30
3,30
33,00
9,90
29,70
4,62
26,40
26,40
26,40
11,55
33,00
82,50
26,40
39,60
50,40
50,40
50,40
50,40
6,30
8,82
44,10
12,60
25,20
37,80
6,30
6,30
6,30
42,21
12,60
8,82
50,40
6,30
6,30
63,00
18,90
56,70
8,82
50,40
50,40
50,40
22,05
63,00
157,50
50,40
75,60
26,40
26,40
26,40
26,40
3,30
4,62
23,10
6,60
13,20
19,80
3,30
3,30
3,30
22,11
6,60
4,62
26,40
3,30
3,30
33,00
9,90
29,70
4,62
26,40
26,40
26,40
11,55
33,00
82,50
26,40
39,60
26,40
26,40
26,40
26,40
3,30
4,62
23,10
6,60
13,20
19,80
3,30
3,30
3,30
22,11
6,60
4,62
26,40
3,30
3,30
33,00
9,90
29,70
4,62
26,40
26,40
26,40
11,55
33,00
82,50
26,40
39,60
Vlr Intern. Vlr Amb Vlr Urg/Eme Vlr Externo Vlr Home
HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009
Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio
HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009
Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos
Página.: 0020 / 0051
268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-
28Grupo de Procedimento: PATOLOGIA CLINICA
28090209
28100018
28100026
28100034
28100042
28100050
28100069
28100093
28100131
28100140
28100190
28100239
28100263
28100271
28100280
28100298
28100310
28100328
28100336
28100344
28100352
28100360
28100387
28100409
28100433
28100468
28100506
28100514
28100549
28100557
28100565
Procedimento
LACTATO (ALA)
MICROBIOLOGIA A FRESCO, EXA
ANAEROBICAS, CULTURA PARA
ANTIBIOGRAMA-T. SENS. P/ ANT
ANTIBIOGRAMA PARA BACILOS A
ANTIBIOGRAMA PARA BACILOS A
BACILOS ALCOOL-ACIDO-RESIST
BACTERIOSCOPIA GRAM, ZEIHL,
CHLAMIDIA, CULTURA OU EIE (C
CHLAMIDIA - CITOL. OU IMUNO..
DIFTERICO (INCLUI A CULTURA),
FEZES, CULTURA P/SALMONELL
FEZES, PESQ. ROTAVIRUS-EIE (R
FUNGOS, CULT. PARA (INCLUI EX
FUNGOS, PESQUISA DE (A FRESHEMOCULTURA (POR AMOSTRA
HEMOPHILUS (BORDETELLA) PE
HERPEVIRUS, CULTURA PARA
HERPEVIRUS - CITOLOG. OU IMU
INOCULACAO EM COBAIO
LAVADO BRONQUICO
LAVADO GASTRICO
LISTERIA (IMUNOFLUORESCENC
LEPTOSPIRA - PESQ. (LEP)
MICOPLASMA - CULTURA (CMU)
PROTOZOARIOS
STREPTOCOCCUS BETA-HEMOL
TREPONEMA/CAMPO ESCURO P
URINA C/CONTAGEM DE COLONI
VACINA AUTOGENA (MVS)
VACINA COM ALERGENOS HIPOS
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
Unid. Aux.
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Sexo Porte Anestésico Vl. FilmeDt. Vigência Plano
-
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
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1
1
1
1
1
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
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01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
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01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
40301109
40310019
40310132
40310027
40310035
40310051
40310060
40310078
40306640
40310183
40310337
40310140
40310230
40310248
40310191
40310299
40310205
40310345
40310213
29,70
4,62
16,50
6,60
24,09
34,98
9,90
4,95
29,70
29,70
15,18
19,80
16,50
16,50
6,60
16,50
17,49
59,40
26,40
34,98
6,60
6,60
17,49
6,60
22,11
13,20
13,20
6,60
16,50
13,20
16,50
29,70
4,62
16,50
6,60
24,09
34,98
9,90
4,95
29,70
29,70
15,18
19,80
16,50
16,50
6,60
16,50
17,49
59,40
26,40
34,98
6,60
6,60
17,49
6,60
22,11
13,20
13,20
6,60
16,50
13,20
16,50
56,70
8,82
31,50
12,60
45,99
66,78
18,90
9,45
56,70
56,70
28,98
37,80
31,50
31,50
12,60
31,50
33,39
113,40
50,40
66,78
12,60
12,60
33,39
12,60
42,21
25,20
25,20
12,60
31,50
25,20
31,50
29,70
4,62
16,50
6,60
24,09
34,98
9,90
4,95
29,70
29,70
15,18
19,80
16,50
16,50
6,60
16,50
17,49
59,40
26,40
34,98
6,60
6,60
17,49
6,60
22,11
13,20
13,20
6,60
16,50
13,20
16,50
29,70
4,62
16,50
6,60
24,09
34,98
9,90
4,95
29,70
29,70
15,18
19,80
16,50
16,50
6,60
16,50
17,49
59,40
26,40
34,98
6,60
6,60
17,49
6,60
22,11
13,20
13,20
6,60
16,50
13,20
16,50
Vlr Intern. Vlr Amb Vlr Urg/Eme Vlr Externo Vlr Home
HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009
Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio
HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009
Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos
Página.: 0021 / 0051
268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-
28Grupo de Procedimento: PATOLOGIA CLINICA
28100573
28100581
28100590
28100603
28100611
28100620
28100638
28100646
28100654
28100662
28100670
28100689
28110013
28110021
28110030
28120019
28120027
28120035
28130014
28130022
28130030
28130049
28130057
28130065
28130081
28130090
28130120
28130138
28130146
28130154
28130162
Procedimento
CRIPTOSOPORIDIUM (CRY)
CULTURAS EM GERAL COMPREE
FEZES, CULTURA PARA CAMPILO
HEMOCULT. P/BACTERIAS ANAE
PNEUMOCISTI CARINI (PNC)
SOROLOGIA PARAESTREPTOCO
COLERA - IDENTIFICACAO
CULTURA PARA FUNGOS (MICOS
CULTURA QUANTITATIVA DE SEC
CULTURAS AUTOMATIZADAS
ANTIBIOGRAMA AUTOMATIZADO
CULTURA DE BK
GASTROACIDOGRAMA-SECRECA
HOLLANDER (INCLUSIVE A TUBA
TUBAGEM GASTRICAPANCREOZIMINA-SECRETINA NO
ROTINA DAS BILES A,B,C E DO S
TUBAGEM DUODENAL
ACIDEZ TITULAVEL
ACIDO FENILPIRUVICO, DOSAGE
ACIDO FENILPIRUVICO, PESQUIS
ACIDO HOMOGENTISICO, DOSAG
ACIDO HOMOGENTISICO, PESQU
ADDIS
BARBITURATOS
BETA MERCAPTO-LACTATO DISU
CALCULOS URINARIOS (IDC)
CISTINURIA
COPROPORFIRINA III
CROMATOGRAFIA DE ACUCARES
CROMATOGRAFIA DE AMINOACI
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
Unid. Aux.
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
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Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
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-
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01/01/2007
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40310116
40310124
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40310400
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40311090
16,50
16,50
16,50
16,50
23,10
9,90
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23,10
26,40
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26,40
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33,00
33,00
16,50
16,50
16,50
16,50
23,10
9,90
49,50
23,10
42,90
19,80
29,70
23,10
26,40
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33,00
33,00
17,49
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9,90
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4,95
3,30
26,40
4,62
9,90
4,95
6,60
33,00
33,00
31,50
31,50
31,50
31,50
44,10
18,90
94,50
44,10
81,90
37,80
56,70
44,10
50,40
63,00
8,82
63,00
63,00
33,39
8,82
18,90
9,45
12,60
9,45
6,30
50,40
8,82
18,90
9,45
12,60
63,00
63,00
16,50
16,50
16,50
16,50
23,10
9,90
49,50
23,10
42,90
19,80
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23,10
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4,62
33,00
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16,50
16,50
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9,90
49,50
23,10
42,90
19,80
29,70
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4,62
33,00
33,00
17,49
4,62
9,90
4,95
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4,95
3,30
26,40
4,62
9,90
4,95
6,60
33,00
33,00
Vlr Intern. Vlr Amb Vlr Urg/Eme Vlr Externo Vlr Home
HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009
Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio
HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009
Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos
Página.: 0022 / 0051
268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-
28Grupo de Procedimento: PATOLOGIA CLINICA
28130170
28130189
28130197
28130219
28130227
28130235
28130243
28130251
28130260
28130278
28130286
28130308
28130316
28130324
28130332
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28140010
28140036
28140052
28140060
28140079
Procedimento
ELETROF. PROT. URIN. C/CONCE
ERROS INATOS DO METABOLISM
FENILCETONURIA
FRUTOSURIA
GALACTOSURIA
HISTIDINA
HOMOCISTINA
INCLUSAO CITOMEGALICA PESQ
LACTOSURIA
LIPOIDES
MELANINA
OSMOLALIDADE
PESQ. OU DOSAGEM DE UM COM
PORFOBILINOGENIO
PROTEINA DE BENCE JONES-(BJPROVA DE CONCENTRACAO (FIH
PROVA DE DILUICAO
SEDIMENTOSCOPIA QUANTITAT
SOBRECARGA DE AGUA
TIROSINOSE
ACIDO HOMOVANILICO
ALCAPTONURIA
AMINOACIDOS TOTAIS
METANEFRINAS URINARIAS (ME
MICROALBUMINURIA/RIE - AM. U
DIMORFISMO ERITROCITARIO
CITOGRAMA NASAL (CTG)
LONTOFORESE P/COLHEITA DE
PERFIL REUMATOLOGICO (INCLU
PROVA DE ATIVIDADE DA FEBRE
PROVAS DE FUNCAO HEPATICA(
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
Unid. Aux.
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
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Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
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-
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1
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40311112
40311120
40311139
40311147
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40311180
40311198
40311201
40311031
40311163
40311171
40311104
40312054
40312046
16,50
10,89
4,95
4,95
4,95
4,95
4,95
9,90
4,95
4,95
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9,90
3,30
4,62
6,60
4,62
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4,95
36,30
4,95
9,90
26,40
33,00
6,60
9,90
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33,00
41,25
45,87
16,50
10,89
4,95
4,95
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4,95
9,90
4,95
4,95
4,95
9,90
3,30
4,62
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4,62
4,95
3,30
3,30
4,95
36,30
4,95
9,90
26,40
33,00
6,60
9,90
16,50
33,00
41,25
45,87
31,50
20,79
9,45
9,45
9,45
9,45
9,45
18,90
9,45
9,45
9,45
18,90
6,30
8,82
12,60
8,82
9,45
6,30
6,30
9,45
69,30
9,45
18,90
50,40
63,00
12,60
18,90
31,50
63,00
78,75
87,57
16,50
10,89
4,95
4,95
4,95
4,95
4,95
9,90
4,95
4,95
4,95
9,90
3,30
4,62
6,60
4,62
4,95
3,30
3,30
4,95
36,30
4,95
9,90
26,40
33,00
6,60
9,90
16,50
33,00
41,25
45,87
16,50
10,89
4,95
4,95
4,95
4,95
4,95
9,90
4,95
4,95
4,95
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3,30
4,62
6,60
4,62
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3,30
4,95
36,30
4,95
9,90
26,40
33,00
6,60
9,90
16,50
33,00
41,25
45,87
Vlr Intern. Vlr Amb Vlr Urg/Eme Vlr Externo Vlr Home
HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009
Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio
HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009
Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos
Página.: 0023 / 0051
268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-
28Grupo de Procedimento: PATOLOGIA CLINICA
28140087
28140095
28140109
28150015
28150023
28150031
28150040
28150058
28150066
28150074
28150082
28150090
28150104
28150112
28150120
28150139
28150147
28150155
28150163
28150180
28150198
28150201
28150210
28150228
28150236
28150252
28150260
28150279
28150287
28150295
28150309
Procedimento
PHTIRUS PUBIS
TESTE APT
CROMATINA SEXUAL PESQUISA
ACIDO DELTA AMINOLEV.-P/CHU
ACIDO DELTA AMINOLEVULINICO
ACIDO FENILGLIOXILICO (PARA E
ACIDO HIPURICO - P/TOLUENO (H
ACIDO MANDELICO (P/ESTIRENO
ACIDO METIHIPURICO-P/XILENOS
AZIDA SODICA, TESTE DA (PARA
ARSENICO - P/ARSENICO
CARBOXIERMOGLOBINA-P/ MON
COLINESTERASE-P/ CARB., ORG
COPROPORFIRINAS (PARA CHUM
CHUMBO (P/CHUMBO INORGANICCROMIO -P/CROMO
FENOL P/CROMATOGRAFIA -P/BE
FLUOR (PARA FLUORETOS)
MERCURIO - P/MERCURIO
METANOL - P/METANOL (MLF)
NIQUEL (PARA NIQUEL)
P-AMINOFENOL - P/ANILINA (PAF
P-NITROFENOL (PARA NITROBEN
PROTOPORFIRINAS LIVRES (PAR
PROTOPORFIRINAS ZN (PARA CH
TRIOCOMPOSTOS TOTAIS (TCF
ZINCO (PARA ZINCO)
MANGANES
COBRE
CADMIO (CAD)
ETANOL
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
Unid. Aux.
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Sexo Porte Anestésico Vl. FilmeDt. Vigência Plano
-
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1
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PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
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PLANO GERAL
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40312020
40313018
40313026
40313034
40313042
40313050
40313069
40313085
40313093
40313115
40313123
40313107
40313158
40313166
40313204
40313212
40313220
40313239
40313247
40313280
40313190
40313190
40313140
16,50
6,60
9,90
9,90
19,80
19,80
19,80
19,80
19,80
13,20
39,60
9,90
8,25
8,25
26,40
39,60
19,80
19,80
39,60
16,50
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9,90
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39,60
39,60
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13,20
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8,25
8,25
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39,60
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39,60
39,60
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39,60
16,50
31,50
12,60
18,90
18,90
37,80
37,80
37,80
37,80
37,80
25,20
75,60
18,90
15,75
15,75
50,40
75,60
37,80
37,80
75,60
31,50
75,60
25,20
18,90
18,90
12,60
18,90
75,60
75,60
75,60
75,60
31,50
16,50
6,60
9,90
9,90
19,80
19,80
19,80
19,80
19,80
13,20
39,60
9,90
8,25
8,25
26,40
39,60
19,80
19,80
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9,90
9,90
6,60
9,90
39,60
39,60
39,60
39,60
16,50
16,50
6,60
9,90
9,90
19,80
19,80
19,80
19,80
19,80
13,20
39,60
9,90
8,25
8,25
26,40
39,60
19,80
19,80
39,60
16,50
39,60
13,20
9,90
9,90
6,60
9,90
39,60
39,60
39,60
39,60
16,50
Vlr Intern. Vlr Amb Vlr Urg/Eme Vlr Externo Vlr Home
HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009
Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio
HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009
Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos
Página.: 0024 / 0051
268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-
28Grupo de Procedimento: PATOLOGIA CLINICA
28314225
28314257
28314293
28314471
28314589
28314590
28314594
28314596
28314779
28314780
28314783
28314784
28314785
28314786
28314787
28314789
28314790
28314791
28314792
28314793
28314794
28314795
28314796
28314797
28314798
28314799
28314800
28314801
28314802
28314803
28314804
Procedimento
CITRATO - URINA 24H (CTU)
HEPATITE C - PCR - QUALIT. - (PC
OXALATO - URINA 24HS (O24)
IGE ESPECIFICA - BETALACTOGL
CMV - ANTIC. - IGG/IGM-LIQUOR
IGG4 ESPEC. - LEITE DE CABRA
CLOZAPINA - LEPONEX (LEX)
HTLV I/II-ANTIC.-LIQUOR (LHA)
H. DUCREY - PESQ. EM LESAO O
PESQUISA DE GONOCOCO (MPG
CULTURA C/TESTE - FEZES (F)
CULTURA C/TESTE - FEZES - 1A.
CULTURA C/TESTE - FEZES - 2A.
CULTURA C/TESTE - FEZES - 3A.
CULTURA C/TESTE - SWAB RETAMICOLOGICO - URINA (UM)
MICOLOGICO CULTURAL (MM)
MICOLOGICO CULTURAL - 1A. AM
MICOLOGICO CULTURAL - 2A. AM
MICOLOGICO CULTURAL - 3A. AM
MICOLOGICO CULTURAL - 4A. AM
MICOLOGICO CULTURAL - 5A. AM
MICOLOGICO CULTURAL - ESCAR
MICOLOGICO CULTURAL - FEZES
MICOLOGICO CULTURAL - SECR
PESQ. DE FUNGOS (MPF)
PESQUISA DE FUNGOS - ESCAR
PESQ. FUNGOS - FEZES (FPF)
PESQ. FUNGOS - SECRECAO VA
PESQ. FUNGOS - URINA(UPF)
PESQUISA DE FUNGOS - 1A. AMO
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
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Unid. Aux.
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
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-
1
1
1
1
1
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1
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
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PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
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PLANO GERAL
PLANO GERAL
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PLANO GERAL
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PLANO GERAL
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PLANO GERAL
PLANO GERAL
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01/01/2007
40311015
40310124
40310140
40303101
40310230
33,00
26,40
9,90
16,50
3,30
29,70
23,10
6,60
4,95
4,95
19,80
19,80
19,80
19,80
19,80
16,50
16,50
16,50
16,50
16,50
16,50
16,50
16,50
16,50
16,50
6,60
6,60
6,60
6,60
6,60
6,60
33,00
26,40
9,90
16,50
3,30
29,70
23,10
6,60
4,95
4,95
19,80
19,80
19,80
19,80
19,80
16,50
16,50
16,50
16,50
16,50
16,50
16,50
16,50
16,50
16,50
6,60
6,60
6,60
6,60
6,60
6,60
63,00
50,40
18,90
31,50
6,30
56,70
44,10
12,60
9,45
9,45
37,80
37,80
37,80
37,80
37,80
31,50
31,50
31,50
31,50
31,50
31,50
31,50
31,50
31,50
31,50
12,60
12,60
12,60
12,60
12,60
12,60
33,00
26,40
9,90
16,50
3,30
29,70
23,10
6,60
4,95
4,95
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19,80
19,80
19,80
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16,50
16,50
16,50
16,50
16,50
16,50
6,60
6,60
6,60
6,60
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33,00
26,40
9,90
16,50
3,30
29,70
23,10
6,60
4,95
4,95
19,80
19,80
19,80
19,80
19,80
16,50
16,50
16,50
16,50
16,50
16,50
16,50
16,50
16,50
16,50
6,60
6,60
6,60
6,60
6,60
6,60
Vlr Intern. Vlr Amb Vlr Urg/Eme Vlr Externo Vlr Home
HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009
Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio
HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009
Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos
Página.: 0025 / 0051
268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-
28Grupo de Procedimento: PATOLOGIA CLINICA
28314805
28314806
28314807
28314808
28314809
28314812
28314814
28314815
28314816
28314817
28314820
28314821
28314822
28314823
28314824
28314825
28314828
28314829
28314830
28314831
28314832
28314833
28314834
28314835
28314836
28314837
28314838
28314839
28314841
28314842
28314843
Procedimento
PESQUISA DE FUNGOS - 2A. AMO
PESQUISA DE FUNGOS - 3A. AMO
PESQUISA DE FUNGOS - 4A. AMO
PESQUISA DE FUNGOS - 5A. AMO
SARCOPTES SCABIEI - PESQ. (P
UREAPLASMA - CULTURA (CUU)
TREPONEMA - PESQUISA - LESA
TREPONEMA - PESQ./LESAO OR
CULTURA - URINA (U)
CULTURA DE URINA - PUNCAO S
ANAEROBIOS - CULT. AUTOM. (M
BACILO DIFTERICO - CULT. ORO
BACTERIOLOGICO (M)
BACTERIOLOGICO - 1A. AMOSTR
BACTERIOLOGICO - 2A. AMOSTRBACTERIOLOGICO - 3A. AMOSTR
CULTURA C/TESTE - ESCARRO (
CULTURA C/TESTE - ESCARRO -
CULTURA C/TESTE - ESCARRO -
CULTURA C/TESTE - ESCARRO -
CULTURA C/TESTE - SEC. VAG. (
CULTURA MICOBACTERIAS - URI
CULTURA P/MICOBACTERIAS (MK
GONOCOCO - CULTURA (MGO)
MICOBACTERIAS - CULT. ESCAR
MICOPLASMA - CULTURA (CMI)
CULTURA P/CAMPILOBACTER (P
CULTURA P/YERSINIA SP (PYE)
CULTURA AUTOM. C/MIC. - 1ª AM
CULTURA AUTOM. C/MIC. - 2ª AM
CULTURA AUTOM. C/MIC. - 3ª AM
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
Unid. Aux.
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Sexo Porte Anestésico Vl. FilmeDt. Vigência Plano
-
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1
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1
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PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
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PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
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PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
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PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
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40310205
40310159
40310124
40310124
40310175
40310400
40310400
6,60
6,60
6,60
6,60
6,60
22,11
6,60
6,60
16,50
16,50
16,50
16,50
16,50
16,50
16,50
16,50
16,50
16,50
16,50
16,50
16,50
16,50
16,50
16,50
16,50
16,50
16,50
16,50
19,80
19,80
19,80
6,60
6,60
6,60
6,60
6,60
22,11
6,60
6,60
16,50
16,50
16,50
16,50
16,50
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16,50
16,50
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16,50
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16,50
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16,50
19,80
19,80
19,80
12,60
12,60
12,60
12,60
12,60
42,21
12,60
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31,50
31,50
31,50
31,50
31,50
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31,50
31,50
31,50
31,50
31,50
31,50
31,50
31,50
31,50
31,50
31,50
31,50
31,50
37,80
37,80
37,80
6,60
6,60
6,60
6,60
6,60
22,11
6,60
6,60
16,50
16,50
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16,50
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16,50
16,50
16,50
16,50
16,50
16,50
16,50
16,50
16,50
16,50
16,50
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19,80
19,80
19,80
6,60
6,60
6,60
6,60
6,60
22,11
6,60
6,60
16,50
16,50
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16,50
19,80
19,80
19,80
Vlr Intern. Vlr Amb Vlr Urg/Eme Vlr Externo Vlr Home
HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009
Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio
HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009
Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos
Página.: 0026 / 0051
268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-
28Grupo de Procedimento: PATOLOGIA CLINICA
28314844
28314845
28314846
28314847
28314848
28314849
28314850
28314851
28314852
28314853
28314854
28314855
28314856
28314857
28314858
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28314862
28314864
28314865
28314866
28314867
28314868
28314869
28314870
28314871
28314872
28314873
28314874
28314875
28314876
Procedimento
CULT. ATOMATIZADA C/MIC (AUM
CULTURA URINA AUTOM. C/MIC (
ENTEROCOCOS RES. A VANCOM
HEMOCULTURA - 1A. AMOSTRA (
HEMOCULTURA - 2A. AMOSTRA (
HEMOCULTURA - 3A. AMOSTRA (
HEMOCULTURA - 4A. AMOSTRA (
HEMOCULTURA - 5A. AMOSTRA (
HEMOCULTURA AUTOM. C/MIC (H
HEMOCULTURA P/ANAEROBIOS
HEMOCULTURA PARA FUNGOS (
MICOBACTERIAS - (HMB)
STAPHYLOC. AUREUS RES. OXA
STREPTOC. AGALACTIAE - GR. B
ADDIS - URINA 12H (ADD)
HAMBURGER - URINA (HAM)
CISTINA - AM. URINA (CIU)
CISTINA - URINA DE 24H (C24)
ACIDO URICO - AMOST. URINA (A
ACIDO URICO - URINA 24H (AUU
AMILASE - AMOST. URINA (AMU)
AMILASE - URINA 24 HORAS (A24
CETONA - DOSAGEM EM AM. UR
CETONA - PESQUISA EM AMOST
CREATININA - AM. URINA (CAI)
CREATININA - URINA 24H (CRU)
CREATININA URINA 1 - SOBRECA
CURVA GLICOSURICA (UJ)
DENSIDADE - AMOSTRA DE URIN
DENSIDADE - DERRAME PLEURA
DENSIDADE - LIQ. ASCITE (AD)
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
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EXAME
EXAME
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EXAME
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EXAME
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EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
Unid. Aux.
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Sexo Porte Anestésico Vl. FilmeDt. Vigência Plano
-
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Vlr Intern. Vlr Amb Vlr Urg/Eme Vlr Externo Vlr Home
HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009
Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio
HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009
Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos
Página.: 0027 / 0051
268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-
28Grupo de Procedimento: PATOLOGIA CLINICA
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Procedimento
DENSIDADE - MATERIAL ENVIAD
FOSFORO - AM. URINA (FOI)
FOSFORO - URINA 24H (FOU)
GLICOSE - AMOSTRA DE URINA (
GLICOSE - URINA 120 MIN APOS
GLICOSE - URINA 180 MIN APOS
GLICOSE - URINA 240 MIN APOS
GLICOSE - URINA 30 MIN APOS G
GLICOSE - URINA 300 MIN APOS
GLICOSE - URINA 60 MIN APOS G
GLICOSE - URINA 90 MIN APOS G
GLICOSE - URINA DE 24H (G24)
GLICOSE - URINA FRACIONADA (
MAGNESIO - AMOST. URINA (AMG
MAGNESIO - URINA DE 24H (MGUPH - URINA/MEDIDA C/POTENCIO
POTASSIO - AMOST. URINA (KU)
TESTE SOBRECARGA CA-URINA
UREA - AMOST. URINA (UAM)
UREIA - URINA DE 24H (URU)
EXAME QUALIT. URINA (EQU)
EXAME QUALIT. URINA - 1A. AMO
EXAME QUALIT. URINA - 2A. AMO
EXAME QUALIT. URINA - 3A. AMO
EXAME QUALIT. URINA - 4A. AMO
EXAME QUALIT. URINA - 5A. AMO
MICROALBUMINURIA - URINA DE
MICROALBUMINURIA - URINA DE
HEMACIAS DISMORFICAS - AM. U
HEMACIAS DISMORFICAS URINA
HEMACIAS DISMORFICAS URINA
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Vlr Intern. Vlr Amb Vlr Urg/Eme Vlr Externo Vlr Home
HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009
Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio
HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009
Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos
Página.: 0028 / 0051
268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-
28Grupo de Procedimento: PATOLOGIA CLINICA
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28314949
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28314951
28314952
28314953
Procedimento
HEMACIAS DISMORFICAS URINA
ARSENICO - AMOST. URINA (ASU
ARSENIO - SANGUE (ARS)
CHUMBO - AMOSTRA DE URINA (
CHUMBO - SANGUE (CHU)
CROMO - AMOSTRA DE URINA (U
CROMO - SANGUE (SCR)
MERCURIO - AMOSTRA DE URINA
MERCURIO - SANGUE (MEF)
NIQUEL - SANGUE (NQF)
TIOCIANATO - AM. URINA (TIO)
TOCIANATO - SANGUE (TIS)
ZINCO - SANGUE (ZN)
ZINCO - URINA AMOSTRA OU UR
ZINCO ERITROCITARIO (ZE)
MANGANES - SANGUE (MAF)MANGANES - URINA - AMOSTRA
MANGANES ERITROCITARIO (MN
COBRE - AMOSTRA DE URINA (C
COBRE - SANGUE (COB)
COBRE ERITROCITARIO (COE)
ACIDO URICO - BIOQ. -MAT. ENV
AMILASE - BIOQ. - LIQ. ASCITE (A
AMILASE - BIOQ./MAT. ENVIADO
BILIRRUBINA TOTAL E FRACOES
BILIRRUBINA TOTAL E FRACOES
BILIRRUBINA TOTAL E FRACOES
CALCIO - BIOQ./URINA 24 H (CAU
CALCIO - BIOQ./URINA 1 - T. SOB
CALCIO - BIOQ./URINA 2 - T. SOB
CALCIO 1 - BIOQ. (CA1)
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
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Unid. Aux.
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
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Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
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Vlr Intern. Vlr Amb Vlr Urg/Eme Vlr Externo Vlr Home
HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009
Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio
HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009
Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos
Página.: 0029 / 0051
268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-
28Grupo de Procedimento: PATOLOGIA CLINICA
28314954
28314955
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28314957
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28314981
28314982
28314983
28314984
28314985
Procedimento
CALCIO 2 - BIOQ. (CA2)
CLORO - BIOQ. - CLORETOS/LIQU
CLORO - BIOQ. - DERRAME PLEU
CLORO - BIOQ. -MAT. ENVIADO (
COLESTEROL TOT. - BIOQ.-MAT.
CREATININA - BIOQ./MAT. ENVIA
CREATININA - BIOQ./TST. SOB. C
CREATININA - BIOQ./TST. SOBR.
CURVA GLICEM./2 DOSE INCL.ES
DESIDROG. LATICA - BIOQ.-ASCI
DESIDROGENASE LATICA - BIOQ
DESIDROGENASE LAT. - BIOQ. -
DESIDROG. LATICA-BIOQ.-DHL-M
GLICOSE - BIOQ./GLICEM. C/INJ.
GLICOSE - BIOQ. - DERRAME PLEGLICOSE - BIOQ. - LIQ. ASCITE (A
GLICOSE - BIOQ. -LIQUIDO SONO
GLICOSE - BIOQ. - LIQUOR (GLI)
GLICOSE - BIOQ. -MAT. ENVIADO
GLICOSE-120 MIN AP/ GLIC./LACT
GLICOSE - BIOQ. 120 MIN AP ING
GLICOSE - 15 MIN AP GLIC./LACT
GLICOSE - BIOQ. 150 MIN AP ING
GLICOSE -180 MIN AP GLIC./LACT
GLICOSE - BIOQ. 210 MIN AP. ING
GLICOSE - 30 MIN AP. GLIC./LACT
GLICOSE - BIOQ. 300 MIN AP. ING
GLICOSE - 45 MIN AP GLIC./LACT
GLICOSE -60 MIN AP. GLIC./LACT
GLICOSE - 90 MIN AP. GLIC./LACT
GLICOSE - BIOQ. - COLETA À DO
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
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EXAME
EXAME
EXAME
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EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
Unid. Aux.
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
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Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
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Ambos
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Ambos
Ambos
Ambos
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-
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PLANO GERAL
PLANO GERAL
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PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
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01/01/2007
40301400
40301559
40301559
40301630
40301630
40301729
40301729
40302040
40302040
40302040
40302040
40301680
40302040
40302040
40302040
40302040
40302040
4,62
4,62
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4,62
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21,45
9,90
9,90
9,90
9,90
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21,45
9,90
9,90
9,90
9,90
4,62
4,62
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4,62
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4,62
4,62
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4,62
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4,62
4,62
4,62
8,82
8,82
8,82
8,82
8,82
8,82
8,82
8,82
40,95
18,90
18,90
18,90
18,90
8,82
8,82
8,82
8,82
8,82
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8,82
8,82
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8,82
8,82
8,82
8,82
4,62
4,62
4,62
4,62
4,62
4,62
4,62
4,62
21,45
9,90
9,90
9,90
9,90
4,62
4,62
4,62
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4,62
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4,62
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4,62
4,62
4,62
4,62
4,62
21,45
9,90
9,90
9,90
9,90
4,62
4,62
4,62
4,62
4,62
4,62
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4,62
4,62
4,62
4,62
4,62
4,62
4,62
4,62
4,62
4,62
4,62
Vlr Intern. Vlr Amb Vlr Urg/Eme Vlr Externo Vlr Home
HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009
Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio
HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009
Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos
Página.: 0030 / 0051
268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-
28Grupo de Procedimento: PATOLOGIA CLINICA
28314986
28314987
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28314990
28314991
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28314997
28314998
28314999
28315000
28315001
28315002
28315003
28315004
28315005
28315006
28315007
28315008
28315009
28315010
28315011
28315012
28315013
28315014
28315015
28315016
Procedimento
GLICOSE - BIOQ. C/HORA MARCA
GLICOSE - BIOQ./POS HIPOGLICE
GLICOSE - BIOQ. - POS-PRANDIA
LIPASE - BIOQ. (MAT. ENVIADO) (
OSMOLALIDADE - BIOQ.-NO SOR
POTASSIO - BIOQ. MAT. ENVIADO
POTASSIO - BIOQ. - URINA 24 H (
ALBUMINA- BIOQ./MAT. ENVIADO
PROTEINAS TOTAIS E FRACOES
SODIO - BIOQ.-AMOST. URINA (S
SODIO - BIOQ. - MAT. ENVIADO (G
SODIO - BIOQ. - URINA 24 H (S24
TRIGLICERIDIOS - BIOQ./MAT. EN
UREIA - BIOQ. - MAT. ENVIADO (
ALUMINIO/AMOST. URINA - BIOQALUMINIO/SANGUE - BIOQ. (ALM
GLICOSE - 60 MIN AP 50 G-GEST
ALBUMINA (ALB)
ALBUMINA - LIQUOR (ALI)
CALCIO/AMOST. URINA (CIS)
PROTEINAS/AMOST. URINA - BIO
PROTEINAS TOTAIS/DERRAME P
PROTEINAS TOTAIS/LIQUIDO SIN
PROTEINAS TOTAIS/LIQUOR - BIO
PROTEINAS TOTAIS/MAT. ENVIA
PROTEINAS TOTAIS/URINA 24 H
CICLOSPORINA (CIC)
METOTREXATE (MTX)
APOLIPOPROTEINA - A1 (APA)
APOLIPOPROTEINA - B (APB)
ESPERMOGRAMA AUTOMATIZAD
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
Unid. Aux.
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
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-
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PLANO GERAL
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PLANO GERAL
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PLANO GERAL
PLANO GERAL
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PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
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PLANO GERAL
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01/01/2007
01/01/2007
01/01/2007
01/01/2007
01/01/2007
40302199
40302270
40302385
40302423
40302547
40313190
40301222
40301222
40311180
40311180
40302377
40302377
40311180
40301354
40301362
4,62
4,62
4,62
4,95
9,90
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4,62
4,95
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6,60
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49,50
49,50
9,90
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4,95
3,30
4,62
4,62
4,62
4,62
4,62
4,62
99,00
99,00
26,40
26,40
13,20
4,62
4,62
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4,95
9,90
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4,95
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6,60
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49,50
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9,90
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4,95
3,30
4,62
4,62
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4,62
4,62
4,62
99,00
99,00
26,40
26,40
13,20
8,82
8,82
8,82
9,45
18,90
8,82
8,82
9,45
9,45
8,82
8,82
8,82
12,60
8,82
94,50
94,50
18,90
8,82
9,45
6,30
8,82
8,82
8,82
8,82
8,82
8,82
189,00
189,00
50,40
50,40
25,20
4,62
4,62
4,62
4,95
9,90
4,62
4,62
4,95
4,95
4,62
4,62
4,62
6,60
4,62
49,50
49,50
9,90
4,62
4,95
3,30
4,62
4,62
4,62
4,62
4,62
4,62
99,00
99,00
26,40
26,40
13,20
4,62
4,62
4,62
4,95
9,90
4,62
4,62
4,95
4,95
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4,62
6,60
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49,50
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9,90
4,62
4,95
3,30
4,62
4,62
4,62
4,62
4,62
4,62
99,00
99,00
26,40
26,40
13,20
Vlr Intern. Vlr Amb Vlr Urg/Eme Vlr Externo Vlr Home
HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009
Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio
HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009
Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos
Página.: 0031 / 0051
268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-
28Grupo de Procedimento: PATOLOGIA CLINICA
28315017
28315018
28315019
28315020
28315021
28315022
28315023
28315024
28315026
28315027
28315028
28315029
28315030
28315031
28315032
28315034
28315035
28315036
28315037
28315038
28315039
28315040
28315041
28315042
28315044
28315045
28315046
28315047
28315048
28315049
28315050
Procedimento
COPROGRAMA (COP)
PH FECAL (FPH)
EX. PARASITOLOGICO - MAT. EN
PARASITOLOG. FEZES - 1ª AM. (E
PARASITOLOG. FEZES - 2ª AM. (E
PARASITOLOG. FEZES - 3ª AM. (E
PARASITOLOG. FEZES - 4ª AM. (E
PARASITOLOG. FEZES - 5ª AM. (E
RESIDUOS ALIMENTARES - FEZE
COOMBS DIR. OU INDIR.-SANG. C
ANTIC. IRREGULARES (ACI)
TIPAGEM RH - SANGUE DO CORD
TIPAGEM SANGUINEA - SIST. RH
TIPAG. SANGUINEA - S. ABO (AB
TIPAG. ABO - SANG. CORDAO (ABCONTAGEM DE EOSINOFILOS (C
D-DIMEROS - (DDI)
ACTH - PROVA DE FUNCAO (FCT
ALDOSTERONA/RIE - AMOST. UR
ALDOSTERONA/RIE - PROV. FUN
ANDROSTENEDIONA/RIE - PROV
CORTISOL - AMOST. URINA (ACO
CORTISOL - PROV. FUNCAO (FCO
CORTISOL - URINA 24 H (COU)
HORM. CRESCIMENTO/PROV. FU
GONADOTROFINA CORIONICA/B
GONADOTROFINA CORIONICA/B
INSULINA - PROV. FUNCAO (FIN
INSULINA/RIE - 120 MIN AP INGES
INSULINA/RIE - 180 MIN AP INGES
INSULINA/RIE - 240 MIN AP INGES
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
Unid. Aux.
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Sexo Porte Anestésico Vl. FilmeDt. Vigência Plano
-
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1
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1
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PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
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29/11/2007
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02/01/2007
02/01/2007
01/01/2007
01/01/2007
01/01/2007
01/01/2007
01/01/2007
01/01/2007
01/01/2007
01/01/2007
01/01/2007
01/01/2007
01/01/2007
01/01/2007
01/01/2007
01/01/2007
01/01/2007
01/01/2007
01/01/2007
40303039
40304108
40304043
40304299
40304299
40304299
40304299
40304493
40712052
40305210
40305210
16,50
16,50
6,60
6,60
6,60
6,60
6,60
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3,30
6,60
13,20
4,95
4,95
4,95
4,95
6,60
16,50
69,30
41,25
41,25
52,80
24,75
24,75
24,75
29,70
21,45
21,45
18,15
18,15
18,15
18,15
16,50
16,50
6,60
6,60
6,60
6,60
6,60
6,60
3,30
6,60
13,20
4,95
4,95
4,95
4,95
6,60
16,50
69,30
41,25
41,25
52,80
24,75
24,75
24,75
29,70
21,45
21,45
18,15
18,15
18,15
18,15
31,50
31,50
12,60
12,60
12,60
12,60
12,60
12,60
6,30
12,60
25,20
9,45
9,45
9,45
9,45
12,60
31,50
132,30
78,75
78,75
100,80
47,25
47,25
47,25
56,70
40,95
40,95
34,65
34,65
34,65
34,65
16,50
16,50
6,60
6,60
6,60
6,60
6,60
6,60
3,30
6,60
13,20
4,95
4,95
4,95
4,95
6,60
16,50
69,30
41,25
41,25
52,80
24,75
24,75
24,75
29,70
21,45
21,45
18,15
18,15
18,15
18,15
16,50
16,50
6,60
6,60
6,60
6,60
6,60
6,60
3,30
6,60
13,20
4,95
4,95
4,95
4,95
6,60
16,50
69,30
41,25
41,25
52,80
24,75
24,75
24,75
29,70
21,45
21,45
18,15
18,15
18,15
18,15
Vlr Intern. Vlr Amb Vlr Urg/Eme Vlr Externo Vlr Home
HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009
Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio
HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009
Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos
Página.: 0032 / 0051
268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-
28Grupo de Procedimento: PATOLOGIA CLINICA
28315051
28315052
28315053
28315054
28315056
28315058
28315059
28315060
28315061
28315062
28315064
28315065
28315066
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28315068
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28315070
28315071
28315072
28315073
28315074
28315075
28315076
28315077
28315078
28315079
28315080
28315082
28315083
28315084
28315085
Procedimento
INSULINA/RIE - 30 MIN AP INGES
INSULINA/RIE - 300 MIN AP INGES
INSULINA/RIE - 60 MIN AP INGES
INSULINA/RIE - 90 MIN AP INGES
17 HIDROXI PROGEST.-NEONATA
PROLACTINA/RIE - PROV. FUNCA
PROLACTINA/RIE - (PRP)
TIREOESTIMUL.-TSH, HORM.-RIE
TIROXINA-T-4/RIE - NEONATAL (T
ANTIG. CARCINOEMBRIOGENICO
ANTIC. ATI T. CRUZI NEONATAL (
CLAMIDIA - ANTICORPOS IGA (CA
CLAMIDIA - ANTIC. IGG (ICL)
IMUNOGLOBULINA A (IGA)
IMUNOGLOBULINA A - SALIVA (IGIGE - TRIAGEM PARA INALAVEIS
IGE ESPECIFICA - ALIM. I (AL1)
IGE ESPECIFICA - ALIM. II (AL2)
IGE ESPECIFICA - ALIM. III (AL3)
IGE ESPECIFICA - ALIM. IV (AL4)
IGE ESPECIFICA - ANIMAIS (ANI)
IGE ESPECIFICA - ARVORES (AR
IGE ESPEC. - ASPERGILLUS FUM
IGE ESPECIFICA - BANANA (BAN
IGE ESPECIFICA - CACAU (CHO)
IGE ESPECIFICA - CARNE DE PO
IGE ESPECIFICA - CARNE DE VA
IGE ESPECIFICA - ECHINOCOCC
IGE ESPECIFICA - FORMIGA (FOR
IGE ESPECIFICA - FUNGOS (FUN
IGE ESPECIFICA - GRAMINEAS (G
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
UND
Unid. Aux.
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Sexo Porte Anestésico Vl. FilmeDt. Vigência Plano
-
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
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1
1
1
1
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
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40712010
40306631
40307255
40307255
40307255
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40307255
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40307255
40307255
40307255
40307255
18,15
18,15
18,15
18,15
54,45
28,05
28,05
28,05
21,45
62,70
9,90
29,70
29,70
16,50
16,50
23,10
23,10
23,10
23,10
23,10
23,10
23,10
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23,10
23,10
23,10
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23,10
23,10
23,10
23,10
18,15
18,15
18,15
18,15
54,45
28,05
28,05
28,05
21,45
62,70
9,90
29,70
29,70
16,50
16,50
23,10
23,10
23,10
23,10
23,10
23,10
23,10
23,10
23,10
23,10
23,10
23,10
23,10
23,10
23,10
23,10
34,65
34,65
34,65
34,65
103,95
53,55
53,55
53,55
40,95
119,70
18,90
56,70
56,70
31,50
31,50
44,10
44,10
44,10
44,10
44,10
44,10
44,10
44,10
44,10
44,10
44,10
44,10
44,10
44,10
44,10
44,10
18,15
18,15
18,15
18,15
54,45
28,05
28,05
28,05
21,45
62,70
9,90
29,70
29,70
16,50
16,50
23,10
23,10
23,10
23,10
23,10
23,10
23,10
23,10
23,10
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23,10
23,10
23,10
23,10
23,10
23,10
18,15
18,15
18,15
18,15
54,45
28,05
28,05
28,05
21,45
62,70
9,90
29,70
29,70
16,50
16,50
23,10
23,10
23,10
23,10
23,10
23,10
23,10
23,10
23,10
23,10
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23,10
23,10
23,10
23,10
Vlr Intern. Vlr Amb Vlr Urg/Eme Vlr Externo Vlr Home
HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009
Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio
HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009
Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos
Página.: 0033 / 0051
268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-
28Grupo de Procedimento: PATOLOGIA CLINICA
28315086
28315087
28315088
28315089
28315090
28315091
28315092
28315093
28315094
28315095
28315096
28315097
28315098
28315099
28315100
28315101
28315102
28315103
28315104
28315105
28315106
28315107
28315108
28315109
28315110
28315111
28315112
28315113
28315114
28315115
28315116
Procedimento
IGE ESPECIFICA - LEITE DE VAC
IGE ESPECIFICA - MOSQUITO (M
IGE ESPECIFICA - PO CASEIRO (
IGE ESPECIFICA - POEIRA DOME
IGE ESPECIFICA - SOJA (SOJ)
IGE ESPECIFICA - VENENO DE A
IGE ESPECIFICA - VENENO DE V
IGE ESPECIFICA - BLOMIA TROP
IGE ESPECIFICA - LATEX (IGL)
IGE ESPECIFICA - TOMATE (TOM
IGE ESPECIFICA - DERMATOPH.
IGE ESPECIFICA - DERMATOPH.
IGG - LIQUOR (GGL)
MICOPLASMA PNEUMON.-ANTIC.
MICOPLASMA PNEUMON.-ANTIC.BETA-2-MICROBLOBULINA - URIN
TOXOPLASMOSE - ANTICORP. IG
TOXOPLASMOSE - ANTICORP. IG
CA 125 - EIE - MAT. ENVIADO (G1
PSA LIVRE-ANTIG. PROST. LIVRE
ANTIC. ANTI-CARDIOLIPINA - IGA
ANTIC. ANTI-CARDIOLIPINA - IGG
GLIADINA/GLUTEN - ANTIC. IGA (
GLIADINA/GLUTEN - ANTIC. IGG (
LACTATO - LIQUOR (ALL)
PESQ. TRICHOMONAS - MAT. EN
PESQ. TRICHOMONAS - SECR. V
BAAR/ESCARRO - PESQ. (EK)
BAAR MAT. ENVIADO - PESQ. (M
BAAR - URINA - PESQ. (UK)
BACILO DIFTERICO - DIRETO - O
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
Unid. Aux.
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Sexo Porte Anestésico Vl. FilmeDt. Vigência Plano
-
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
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1
1
1
1
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
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PLANO GERAL
PLANO GERAL
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PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
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PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
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01/01/2007
01/01/2007
01/01/2007
01/01/2007
40307255
40307255
40307255
40307824
40307832
40712150
40306143
40301109
40310051
23,10
23,10
23,10
23,10
23,10
23,10
23,10
23,10
23,10
23,10
23,10
23,10
16,50
22,11
22,11
99,00
26,40
26,40
82,50
49,50
23,10
23,10
23,10
23,10
29,70
4,62
4,62
9,90
9,90
9,90
4,95
23,10
23,10
23,10
23,10
23,10
23,10
23,10
23,10
23,10
23,10
23,10
23,10
16,50
22,11
22,11
99,00
26,40
26,40
82,50
49,50
23,10
23,10
23,10
23,10
29,70
4,62
4,62
9,90
9,90
9,90
4,95
44,10
44,10
44,10
44,10
44,10
44,10
44,10
44,10
44,10
44,10
44,10
44,10
31,50
42,21
42,21
189,00
50,40
50,40
157,50
94,50
44,10
44,10
44,10
44,10
56,70
8,82
8,82
18,90
18,90
18,90
9,45
23,10
23,10
23,10
23,10
23,10
23,10
23,10
23,10
23,10
23,10
23,10
23,10
16,50
22,11
22,11
99,00
26,40
26,40
82,50
49,50
23,10
23,10
23,10
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29,70
4,62
4,62
9,90
9,90
9,90
4,95
23,10
23,10
23,10
23,10
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23,10
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23,10
23,10
23,10
23,10
16,50
22,11
22,11
99,00
26,40
26,40
82,50
49,50
23,10
23,10
23,10
23,10
29,70
4,62
4,62
9,90
9,90
9,90
4,95
Vlr Intern. Vlr Amb Vlr Urg/Eme Vlr Externo Vlr Home
HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009
Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio
HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009
Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos
Página.: 0034 / 0051
268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-
28Grupo de Procedimento: PATOLOGIA CLINICA
28315117
28315118
28315119
28315120
28315121
28315122
28315123
28315124
28315125
28315126
28315127
28315128
28315129
28315130
28315131
28315132
28315133
28315134
28315275
28315276
28315277
28315278
28315279
28315280
28315281
28315282
28315292
28315293
28315295
28315297
28315298
Procedimento
BACTERIOSCOPICO (MD)
BACTERIOSCOPICO - 1ª AMOSTR
BACTERIOSCOPICO - 2ª AMOSTR
BACTERIOSCOPICO - 3ª AMOSTR
BACTERIOSCOPICO - 4ª AMOSTR
BACTERIOSCOPICO - 5ª AMOSTR
BACTERIOSCOPICO - ESCARRO
BACTERIOSCOPICO - ESCARRO
BACTERIOSCOPICO - ESCARRO
BACTERIOSCOPICO - ESCARRO
BACTERIOSCOPICO - SEC. VAG.
BACTERIOSCOPICO - URINA (UD
BACTERIOSCOPICO - FEZES (FD
BACTERIOSCOPICO - FEZES - 1ª
BACTERIOSCOPICO - FEZES - 2ªBACTERIOSCOPICO - FEZES - 3ª
H. DUCREY - PESQ. LESAO ANAL
H. DUCREY - PESQUISA EM LESA
FOLATO ERITROCITARIO (FOH)
AMICACINA (AM)
GENTAMICINA (GEN)
VANCOMICINA (VAN)
CITO-PATOLOGICO (CP)
CITO-HORMONAL SERIADO (CH3
CITO-HORMONAL (CH)
CAPTURA HIBRIDA ALTO RISCO
TOXO IGM-NEONATAL (TON)
FENILCETONURIA NEONATAL (P
GLICOSE - 240 MIN AP.GLIC./LAC
RUBEOLA - ANTIC., IGM EIE NEO
CITOMEGALOVIRUS LGM-ESPEC
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
Unid. Aux.
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Sexo Porte Anestésico Vl. FilmeDt. Vigência Plano
-
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
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1
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1
1
1
1
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
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40310060
40310060
40310060
40310060
40310060
40301346
40601137
40601161
40307700
4,95
4,95
4,95
4,95
4,95
4,95
4,95
4,95
4,95
4,95
4,95
4,95
4,95
4,95
4,95
4,95
4,95
4,95
28,05
33,00
33,00
33,00
23,10
46,20
21,45
198,00
26,40
4,95
4,62
39,60
33,00
4,95
4,95
4,95
4,95
4,95
4,95
4,95
4,95
4,95
4,95
4,95
4,95
4,95
4,95
4,95
4,95
4,95
4,95
28,05
33,00
33,00
33,00
23,10
46,20
21,45
198,00
26,40
4,95
4,62
39,60
33,00
9,45
9,45
9,45
9,45
9,45
9,45
9,45
9,45
9,45
9,45
9,45
9,45
9,45
9,45
9,45
9,45
9,45
9,45
53,55
63,00
63,00
63,00
44,10
88,20
40,95
378,00
50,40
9,45
8,82
75,60
63,00
4,95
4,95
4,95
4,95
4,95
4,95
4,95
4,95
4,95
4,95
4,95
4,95
4,95
4,95
4,95
4,95
4,95
4,95
28,05
33,00
33,00
33,00
23,10
46,20
21,45
198,00
26,40
4,95
4,62
39,60
33,00
4,95
4,95
4,95
4,95
4,95
4,95
4,95
4,95
4,95
4,95
4,95
4,95
4,95
4,95
4,95
4,95
4,95
4,95
28,05
33,00
33,00
33,00
23,10
46,20
21,45
198,00
26,40
4,95
4,62
39,60
33,00
Vlr Intern. Vlr Amb Vlr Urg/Eme Vlr Externo Vlr Home
HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009
Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio
HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009
Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos
Página.: 0035 / 0051
268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-
28
29
Grupo de Procedimento:
Grupo de Procedimento:
PATOLOGIA CLINICA
TISIOPNEUMOLOGIA
28315299
28315300
28315302
28315320
28315323
29020018
29020042
29020050
29020069
29020077
29020085
29020093
29020107
29020115
29020123
29020131
29020140
29020158
29020166
29020174
29020182
29020190
29020204
29020212
29020220
29020239
29020247
Procedimento
Procedimento
TREPONEMA IGM NEONATAL (TR
ENZIMAS ERITR., R. P/DEFIC.GLI
PESQ.ANTI-HTLV-I + HTLV-II P/UN
UREIA POS DIALISE (UPD)
ACINETOBACTER SP. - CULT. AU
COMPLACENCIA PULMONAR
PRESSOES RESPIRATORIAS MA
ESPIROGRAFIA C/DETERM. VOLU
ESPIROGRAFIA SIMPLES-CAPAC
ESPIROMETRIA-VOL. EXPIR. FOR
ESPIROMETRIA APOS BD
GASOMETRIA ARTERIAL APOS 0
GASOMETRIA ARTERIAL DE EXE
GASOMETRIA ARTERIAL DE REP
MEDIDA DIF. MONOXIDO DE CAR
MEDIDA DE PICO DE FLUXO ESP
MEDIDA SERIADA P/3 SEMANAS
NEBULIZACAO SIMPLES
NEBULIZACAO SIMPLES C/BRON
NEBULIZACAO ULTRA-SONICA
OXIMETRIA NAO INVASIVA
POLISSONOGRAFIA C/DETERM.
PROVA VENTILAT. COMPLETA C/
PROVA VENTILAT. COMPLETA S/
REG. VENT. - 1) MEDIDA DA VENT
REG. VENT. - 2) DETERMINACAO
REG. VENT. - 3) RESPOSTA A HIP
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
Unid.
Unid.
Aux.
Aux.
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Sexo
Sexo
Porte Anestésico
Porte Anestésico
Vl. Filme
Vl. Filme
Dt. Vigência
Dt. Vigência
Plano
Plano
-
-
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
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40304817
40302580
40310256
40105016
40105016
40105016
40105016
40105016
40105016
40105016
40105040
40105059
40105067
20104235
20102054
40103528
40105075
40105075
CBHPM
11,55
8,91
66,00
4,62
19,80
66,00
19,80
14,85
8,25
26,40
23,10
22,11
33,00
33,00
59,40
1,65
19,80
3,30
3,96
4,95
9,90
330,00
92,40
69,30
19,80
19,80
29,70
11,55
8,91
66,00
4,62
19,80
66,00
19,80
14,85
8,25
26,40
23,10
22,11
33,00
33,00
59,40
1,65
19,80
3,30
3,96
4,95
9,90
330,00
92,40
69,30
19,80
19,80
29,70
22,05
17,01
126,00
8,82
37,80
126,00
37,80
28,35
15,75
50,40
44,10
42,21
63,00
63,00
113,40
3,15
37,80
6,30
7,56
9,45
18,90
630,00
176,40
132,30
37,80
37,80
56,70
11,55
8,91
66,00
4,62
19,80
66,00
19,80
14,85
8,25
26,40
23,10
22,11
33,00
33,00
59,40
1,65
19,80
3,30
3,96
4,95
9,90
330,00
92,40
69,30
19,80
19,80
29,70
11,55
8,91
66,00
4,62
19,80
66,00
19,80
14,85
8,25
26,40
23,10
22,11
33,00
33,00
59,40
1,65
19,80
3,30
3,96
4,95
9,90
330,00
92,40
69,30
19,80
19,80
29,70
Vlr Intern.
Vlr Intern.
Vlr Amb
Vlr Amb
Vlr Urg/Eme
Vlr Urg/Eme
Vlr Externo
Vlr Externo
Vlr Home
Vlr Home
HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009
Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio
HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009
Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos
Página.: 0036 / 0051
268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-
29
31
Grupo de Procedimento:
Grupo de Procedimento:
TISIOPNEUMOLOGIA
MEDICINA NUCLEAR
29020255
29020263
29020271
29020280
29105076
29105078
29105079
29105080
31010016
31010024
31010040
31010059
31010067
31010075
31010083
31010091
31010105
31010113
31010121
31020011
31020020
31020038
31020046
31020054
31020062
31020070
31020089
Procedimento
Procedimento
RESIST. VIAS AEREAS (PLETISM
TESTE DE BRONCOPROVOCACA
TESTE CARDIOPULM. EXERCICIO
TESTE CARDIOPULM. EXERCICIO
ESPIROMETRIA SIMPLES,CURVA
BRONCOSC. FLEXIVEL C/ BIOP. T
BRONCOSC. FLEXIVEL C/ LAV. B
BRONCOSC. FLEXIVEL P/DIAG. E
ANGIOGRAFIA RADIOISOTOPIC
CINTILOG. MIOCARDIO NECROSE
CINTILOG. MIOCARDIO PERFUSA
CINTOLOG. SINCRON. CAM. CAR
CINTOLOG. SINCRON. CAM. CAR
FLUXO SANG. EXTREMIDADES
HEMORRAGIAS ATIVAS
HEMORRAGIAS NAO ATIVAS
QUANTIF. SHUNT DIREITA P/A ES
QUANTIF. SHUNT PERIFERICO
VENOGRAFIA RADIOISOTOPICA
ABSORCAO DE GORDURAS
CINTILOG. GLANDULAS SALIVAR
CINTILOG. FIGADO E BACO
CINTILOG. FIGADO E VIAS BILIAR
DIVERTICULO DE MECKEL (MINIM
ESVAZIAMENTO ESOFAGICO (LIQ
ESVAZIAMENTO ESOFAGICO (SE
ESVAZIAMENTO GASTRICO
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
Unid.
Unid.
Aux.
Aux.
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Sexo
Sexo
Porte Anestésico
Porte Anestésico
Vl. Filme
Vl. Filme
Dt. Vigência
Dt. Vigência
Plano
Plano
-
-
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
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01/01/1992
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01/01/1992
01/01/1992
8.246
8.246
12.369
8.246
16.492
10.416
12.369
20.615
12.369
12.369
12.369
10.416
12.369
20.615
12.369
16.492
16.492
16.492
40105091
41401107
40105083
41401034
40505032
40701018
40701050
40701069
40701085
40701077
40701093
40702049
40702057
40701107
40701115
40701123
40702014
40702022
40702030
40702090
40702073
40702081
40702065
CBHPM
66,00
49,50
49,50
165,00
26,40
165,00
165,00
132,00
127,05
179,85
537,07
100,65
290,39
83,02
117,97
241,72
127,87
167,47
164,17
97,35
129,22
150,97
245,02
193,87
204,59
204,59
204,59
66,00
49,50
49,50
165,00
26,40
165,00
165,00
132,00
127,05
179,85
537,07
100,65
290,39
83,02
117,97
241,72
127,87
167,47
164,17
97,35
129,22
150,97
245,02
193,87
204,59
204,59
204,59
126,00
94,50
94,50
315,00
50,40
315,00
315,00
252,00
235,05
335,85
1.014,07
184,65
539,39
149,02
213,97
442,72
232,87
308,47
302,17
185,85
237,22
276,97
449,02
358,87
375,59
375,59
375,59
66,00
49,50
49,50
165,00
26,40
165,00
165,00
132,00
127,05
179,85
537,07
100,65
290,39
83,02
117,97
241,72
127,87
167,47
164,17
97,35
129,22
150,97
245,02
193,87
204,59
204,59
204,59
66,00
49,50
49,50
165,00
26,40
165,00
165,00
132,00
127,05
179,85
537,07
100,65
290,39
83,02
117,97
241,72
127,87
167,47
164,17
97,35
129,22
150,97
245,02
193,87
204,59
204,59
204,59
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HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009
Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio
HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009
Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos
Página.: 0037 / 0051
268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-
31Grupo de Procedimento: MEDICINA NUCLEAR
31020097
31020100
31020119
31020127
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31030025
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31030050
31030068
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31050018
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31050034
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31050077
31050085
31060013
31060021
31060030
Procedimento
REFLUXO GASTRO-ESOFAGICO
FLUXO SANG. HEPATICO (QUALI
PERDAS PROTEICAS
SANGRAM. DIGEST. DETERM. C/
CINTILOG. TIROIDE E/OU CAPTA
CINTILOG. TIROIDE E/OU CAPTA
PESQ. MATASTASES CORPO TO
TESTE DE ESTIMULO DA TIROIDE
TESTE DE SUPRESSAO DA TIRO
TESTE DE PERCLORATO
CINTILOG. PARATIREOIDE
CINTILOG. RENAL DMSA(QUANT.
CISTOGRAFIA DIRETA
CISTOGRAFIA INDIRETA
CINTILOG. TESTICULAR (ESCRO
DETERM. FLUXO PLASMATICO R
DETERM. FILTRACAO GLOMERU
ESTUDO RENAL DINAMICO
ESTUDO RENAL DINAMICO OU D
RENOGRAMA
ABSORCAO VITAMINA B12 (TEST
CINTILOG. SISTEMA RETICULOE
DETERMINACAO DA VOLEMIA
DETERM. VOLUME PLASMATIC
DETERM. VOLUME ERITROCITAR
DETERM. SOBREVIDA DE HEMAC
DEMONST. SEQUESTRO DE HEM
TESTE CRUZADO DE GRUPOS S
CINTILOG. ARTICULACOES E/OU
CINTILOG. OSSEA (CORPO TOTA
FLUXO SANG. OSSEO
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
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Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
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Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Sexo Porte Anestésico Vl. FilmeDt. Vigência Plano
-
1
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1
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
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01/01/1992
16.492
10.416
4.123
4.123
20.615
4.123
4.123
12.369
12.369
16.492
16.492
16.709
16.492
18.662
4.123
12.369
12.369
16.492
20.615
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40704025
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80,85
80,85
119,62
119,62
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109,72
94,87
90,75
144,37
170,77
164,99
171,59
148,71
46,20
59,40
168,29
210,06
111,37
363,00
141,07
62,70
62,70
62,70
62,70
75,07
59,40
161,69
169,12
115,50
204,59
130,87
80,85
80,85
119,62
119,62
258,22
109,72
94,87
90,75
144,37
170,77
164,99
171,59
148,71
46,20
59,40
168,29
210,06
111,37
363,00
141,07
62,70
62,70
62,70
62,70
75,07
59,40
161,69
169,12
115,50
375,59
240,37
154,35
154,35
224,62
224,62
474,22
205,72
177,37
173,25
264,37
314,77
299,99
312,59
268,71
88,20
113,40
306,29
384,06
208,87
693,00
258,07
119,70
119,70
119,70
119,70
132,07
113,40
293,69
304,12
213,00
204,59
130,87
80,85
80,85
119,62
119,62
258,22
109,72
94,87
90,75
144,37
170,77
164,99
171,59
148,71
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59,40
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210,06
111,37
363,00
141,07
62,70
62,70
62,70
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75,07
59,40
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169,12
115,50
204,59
130,87
80,85
80,85
119,62
119,62
258,22
109,72
94,87
90,75
144,37
170,77
164,99
171,59
148,71
46,20
59,40
168,29
210,06
111,37
363,00
141,07
62,70
62,70
62,70
62,70
75,07
59,40
161,69
169,12
115,50
Vlr Intern. Vlr Amb Vlr Urg/Eme Vlr Externo Vlr Home
HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009
Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio
HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009
Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos
Página.: 0038 / 0051
268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-
31Grupo de Procedimento: MEDICINA NUCLEAR
31070019
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31080022
31080030
31090010
31090028
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31100015
31100023
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31100040
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31110010
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31120024
31120032
31120040
31120059
31120067
Procedimento
CINTILOG. CEREBRAL
CISTERNOCINTILOGRAFIA
EST. TRANSITO LIQUORICO
EST. FISTULAS LIQUORICAS
MIELOCINTILOGRAFIA
VENTRICULOCINTILOGRAFIA
FLUXO SANG. CEREBRAL
PERFUSAO CEREBRAL
CINTILOG. C/GALIO 67
LINFOCINTILOGRAFIA
QUALIF. CAPTACAO PULM. GALIO
ASPIRACAO PULMONAR
CINTILOG. PULMONAR (INALACA
CINTILOG. PULMONAR (PERFUSA
TRAT. HIPERTIROIDISMO (GRAVE
TRAT. HIPERTIROIDISMO (PLUMM
TRAT. CANCER DE TIROIDE
TRAT. POLICITEMIA VERA
TRAT. METASTASE OSSEA (ESTR
DACRIOCISTOGRAFIA
EST. SHUNT DE LE VEEN
IMUNO CINTILOGRAFIA (ANTICOR
CINTILOG. C/MIBG (METAIODOBE
DENSIOMETRIA OSSEA DUO ENE
DENSIOMETRIA DUO ENERGETIC
ADRENOCORTICOTROFICO, HOR
ALDOSTERONA
ALFA-FETOPROTEINA (AFP)
ANDROSTENEDIONA
ANTIGENO AUSTRALIA (HBSAG)
ANTIGENO CARCINOEMBRIOGEN
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
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UND
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Unid. Aux.
Ambos
Ambos
Ambos
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Ambos
Ambos
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Ambos
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Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
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PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
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PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
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01/01/1992
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01/01/1992
01/01/1992
12.369
20.615
20.615
20.615
20.615
20.615
8.246
12.369
20.615
12.369
12.369
12.369
12.369
12.369
4.123
4.123
20.615
20.615
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165,82
165,82
80,85
391,87
304,42
190,57
210,37
190,57
124,57
144,37
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66,00
247,50
89,10
247,50
80,02
103,12
360,52
274,72
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198,00
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41,25
41,25
52,80
23,10
62,70
111,37
327,52
248,32
165,82
165,82
165,82
80,85
391,87
304,42
190,57
210,37
190,57
124,57
144,37
66,00
66,00
247,50
89,10
247,50
80,02
103,12
360,52
274,72
99,00
198,00
69,30
41,25
41,25
52,80
23,10
62,70
201,37
606,52
455,32
297,82
297,82
297,82
146,85
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562,42
352,57
390,37
352,57
226,57
264,37
126,00
126,00
472,50
170,10
472,50
149,02
193,12
669,52
505,72
189,00
378,00
132,30
78,75
78,75
100,80
44,10
119,70
111,37
327,52
248,32
165,82
165,82
165,82
80,85
391,87
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190,57
210,37
190,57
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66,00
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247,50
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41,25
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327,52
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165,82
165,82
165,82
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304,42
190,57
210,37
190,57
124,57
144,37
66,00
66,00
247,50
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247,50
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360,52
274,72
99,00
198,00
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41,25
52,80
23,10
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Vlr Intern. Vlr Amb Vlr Urg/Eme Vlr Externo Vlr Home
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Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos
Página.: 0039 / 0051
268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-
31Grupo de Procedimento: MEDICINA NUCLEAR
31120075
31120091
31120105
31120113
31120121
31120156
31120164
31120172
31120180
31120199
31120202
31120210
31120229
31120237
31120245
31120253
31120261
31120296
31120300
31120318
31120326
31120334
31120342
31120350
31120369
31120377
31120385
31120393
31120407
31120415
31120423
Procedimento
CALCITONINA
CRESCIMENTO, HORMONIO DO..
DEHIDROEPIANDROSTERONA (D
DEHIDROTESTERONA - DHT
DIAGNOSTICO PRECOCE DA GR
ESTRADIOL
ESTRIOL
ESTRONA
FERRITINA
FOLICULO ESTIMULANTE, HORM
GASTRINA
GLOBULINA TRANSPORTADORA
GONADOTROFICO CORIONICO, H
IMUNOGLOBULINA - IGE
INDICE DE TIROXINA LIVRE (ITL)
INSULINA - MEDICINA NUCLEAR
LACTOGENIO PLACENTARIO, HO
PEPTIDEO C
PROGESTERONA
17-ALFA-HIDROPROGESTERONA
PROLACTINA
RENINA
SULFATO DE DEHIDROEPIANDRO
TESTOSTERONA LIVRE
TESTOSTERONA TOTAL
TIREOESTIMULANTE , HORMONI
TIROXINA -T4 - (MED. NUCLEAR)
TRIIODOTIRONINA -T3
T3 RETENCAO
T3 REVERSO
VITAMINA B12
UND
UND
UND
EXAME
UND
UND
UND
UND
UND
UND
UND
UND
UND
UND
UND
UND
UND
UND
UND
UND
UND
UND
UND
UND
UND
UND
UND
UND
UND
UND
UND
Unid. Aux.
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Sexo Porte Anestésico Vl. FilmeDt. Vigência Plano
-
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
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01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
40712168
40712206
40712222
40712222
40712249
40712257
40712265
40712273
40712281
40712290
40712311
40712320
40712346
40712354
40712362
40712397
40712400
40712010
40712419
40712435
40712451
40712508
40712516
40712524
40712540
40712559
40712478
40712486
40712575
74,25
29,70
34,65
52,80
23,10
33,00
36,30
33,00
41,25
21,45
33,00
59,40
21,45
23,10
28,05
18,15
41,25
41,25
34,65
54,45
28,05
36,30
36,30
49,50
34,65
28,05
21,45
21,45
18,15
64,35
28,05
74,25
29,70
34,65
52,80
23,10
33,00
36,30
33,00
41,25
21,45
33,00
59,40
21,45
23,10
28,05
18,15
41,25
41,25
34,65
54,45
28,05
36,30
36,30
49,50
34,65
28,05
21,45
21,45
18,15
64,35
28,05
141,75
56,70
66,15
100,80
44,10
63,00
69,30
63,00
78,75
40,95
63,00
113,40
40,95
44,10
53,55
34,65
78,75
78,75
66,15
103,95
53,55
69,30
69,30
94,50
66,15
53,55
40,95
40,95
34,65
122,85
53,55
74,25
29,70
34,65
52,80
23,10
33,00
36,30
33,00
41,25
21,45
33,00
59,40
21,45
23,10
28,05
18,15
41,25
41,25
34,65
54,45
28,05
36,30
36,30
49,50
34,65
28,05
21,45
21,45
18,15
64,35
28,05
74,25
29,70
34,65
52,80
23,10
33,00
36,30
33,00
41,25
21,45
33,00
59,40
21,45
23,10
28,05
18,15
41,25
41,25
34,65
54,45
28,05
36,30
36,30
49,50
34,65
28,05
21,45
21,45
18,15
64,35
28,05
Vlr Intern. Vlr Amb Vlr Urg/Eme Vlr Externo Vlr Home
HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009
Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio
HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009
Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos
Página.: 0040 / 0051
268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-
31
32
Grupo de Procedimento:
Grupo de Procedimento:
MEDICINA NUCLEAR
RADIODIAGNOSTICO
31120431
31120440
31120458
31120466
31120474
31120482
31120490
31712571
31712572
31712573
31712574
31712575
31712576
31712577
32010010
32010028
32010036
32010044
32010060
32010079
32010087
32010095
32010109
32010117
32010125
32010133
32010141
Procedimento
Procedimento
T4 LIVRE
TIREGLOBULINA
PTH
ANTICORPOS ANTI-TIREOIDE (M
ANTICORPOS ANTI-TIREOIDE (TI
DROGAS (IMUNOSSUPRESSORA
MARCADORES TUMORAIS (CA 19
TEC. TOMOG. P/FLUXO SANG. HE
TEC. TOMOG. CINTIL. MIOCARDIO
TEC. TOMOG. CINTIL. OSSEA
TEC. TOMOG. PERF. CEREBRAL
TEC. TOMOG. CINTIL. C/GALIO 6
TRAT. METASTASE OSSEA (SAM
TEC. TOMOG. CINTIL. MIOCARDIO
RX CRANIO P.A - LAT (2 INCID)
RX CRANIO P.A - LAT BRETTON (
RX CRANIO P.A-LAT-OBL OU BRE
RX MASTOIDES OU ROCHEDOS -
RX ORBITAS: P.A.- LAT.-OBL-HIRT
RX SEIOS DA FACE: F.N. - M.N. -
RX SEIOS DA FACE: F.N.-M.N.-LA
RX SELA TURCA P.A.-LAT-BRETT
RX MAXILAR INFERIOR: P.A.-OBL
RX OSSOS DA FACE:M.N.-F.N.-LA
ARCOS ZIGOMATICOS - MALAR -
RX ARTICULACAO TEMPORO-MA
RX ADENOIDES: LATERAL
UND
UND
UND
UND
UND
UND
UND
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
Unid.
Unid.
Aux.
Aux.
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Sexo
Sexo
Porte Anestésico
Porte Anestésico
Vl. Filme
Vl. Filme
Dt. Vigência
Dt. Vigência
Plano
Plano
-
-
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/2007
01/05/2007
01/01/2007
01/01/2007
01/01/2007
01/01/2007
01/01/2007
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
3.1248
4.6872
6.2496
5.62464
3.74976
2.81232
3.74976
2.81232
2.81232
3.74976
2.81232
3.74976
.93744
40712494
40712532
40712427
40712087
40712117
40712230
40712370
40801012
40801020
40801039
40801047
40801055
40801063
40801063
40801071
40801080
40801098
40801101
40801110
40801128
CBHPM
28,05
46,20
66,00
34,65
34,65
49,50
82,50
60,23
262,35
74,25
189,75
141,90
247,50
85,80
26,22
28,12
31,00
38,29
28,50
26,24
28,50
26,24
26,24
28,50
26,24
28,50
23,38
28,05
46,20
66,00
34,65
34,65
49,50
82,50
60,23
262,35
74,25
189,75
141,90
247,50
85,80
26,22
28,12
31,00
38,29
28,50
26,24
28,50
26,24
26,24
28,50
26,24
28,50
23,38
53,55
88,20
126,00
66,15
66,15
94,50
157,50
114,98
500,85
141,75
362,25
270,90
472,50
163,80
47,22
49,42
53,50
67,99
51,00
47,54
51,00
47,54
47,54
51,00
47,54
51,00
43,78
28,05
46,20
66,00
34,65
34,65
49,50
82,50
60,23
262,35
74,25
189,75
141,90
247,50
85,80
26,22
28,12
31,00
38,29
28,50
26,24
28,50
26,24
26,24
28,50
26,24
28,50
23,38
28,05
46,20
66,00
34,65
34,65
49,50
82,50
60,23
262,35
74,25
189,75
141,90
247,50
85,80
26,22
28,12
31,00
38,29
28,50
26,24
28,50
26,24
26,24
28,50
26,24
28,50
23,38
Vlr Intern.
Vlr Intern.
Vlr Amb
Vlr Amb
Vlr Urg/Eme
Vlr Urg/Eme
Vlr Externo
Vlr Externo
Vlr Home
Vlr Home
HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009
Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio
HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009
Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos
Página.: 0041 / 0051
268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-
32Grupo de Procedimento: RADIODIAGNOSTICO
32010150
32010168
32010176
32010184
32010192
32010206
32010214
32010222
32010230
32010249
32010257
32010265
32020015
32020023
32020031
32020040
32020066
32020074
32020082
32020090
32020104
32020112
32020120
32020139
32030010
32030029
32030037
32030045
32030053
32030061
32030070
Procedimento
RX CAVUM: LAT-HIRTZ
CONDUTOS AUDITIVOS INTERNO
RX - PANORAM. MANDIBULA ORT
TELEPERFIL EM CEFALOSTATO-
TELEPERFIL EM CEFALOSTATO-
RX ARCADA DENTARIA (P/ARCAD
RX - RADIOGRAFIA PERI-APICAL
RX - RADIOGRAFIA OCLUSAL
PLANIGR. CRANIANA LINEAR - 02
PLANIGR. CRANIANA MULTIDIRE
PLANIGR. FACE - 02 PLANOS
PLANIGR. SELA TURCA - 02 PLAN
RX COLUNA CERVICAL: A.P. - LA
RX COLUNA CERVICAL: A.P.-LAT
RX COLUNA CERVICAL:FUNC. OU
RX COLUNA DORSAL: A.P. - LATE
RX COLUNA LOMBO-SACRA
RX COLUNA LOMBO-SACRA C/OB
RX COLUNA LOMBO-SACRA FUN
RX SACRO-COCCIX
COLUNA P/ESCOLIOSE: P.A. - LA
RX COLUNA P/ESCOL. DINAMIC
RX COLUNA TOTAL OU ESCOL. P
RX PLANIGR. COLUNA VERTEBR
RX ESTERNO
RX ARTICULACAO ESTERNO-CLA
RX COSTELAS - P/HEMITORAX
RX CLAVICULA
RX OMOPLATA OU OMBRO-FUNC
RX ARTICULACAO ACROMIO-CLA
RX ARTICULACAO ESCAPULO-UM
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
Unid. Aux.
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Sexo Porte Anestésico Vl. FilmeDt. Vigência Plano
-
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
01/01/1992
01/01/1992
01/05/2007
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
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1.87488
2.81232
5.62464
1.5624
3.1248
2.81232
.46872
2.81232
14.99904
14.99904
14.99904
5.62464
2.81232
4.6872
6.56208
5.208
6.7704
9.8952
15.1032
3.74976
6.6836
13.3672
13.3672
11.24928
4.6872
2.81232
5.208
3.1248
4.6872
1.87488
40801128
40801136
40801144
40801152
40801160
40801179
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40802019
40802027
40802035
40802051
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40802078
40802086
40802094
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40803031
40803040
40803058
40803066
40803074
24,97
27,56
29,05
24,99
27,21
22,61
4,76
9,41
70,77
95,52
61,20
51,82
25,91
29,44
33,95
28,31
30,86
35,97
43,81
27,84
31,43
42,08
52,31
100,35
27,79
25,91
28,31
26,22
27,79
24,97
24,97
27,56
29,05
24,99
27,21
22,61
4,76
9,41
70,77
95,52
61,20
51,82
25,91
29,44
33,95
28,31
30,86
35,97
43,81
27,84
31,43
42,08
52,31
100,35
27,79
25,91
28,31
26,22
27,79
24,97
45,97
50,06
50,35
46,29
49,11
40,61
8,66
15,41
121,47
168,72
103,20
93,82
46,91
51,94
58,85
49,31
52,76
59,67
69,91
49,74
53,93
68,18
87,71
181,35
48,79
46,91
49,31
47,22
48,79
45,97
24,97
27,56
29,05
24,99
27,21
22,61
4,76
9,41
70,77
95,52
61,20
51,82
25,91
29,44
33,95
28,31
30,86
35,97
43,81
27,84
31,43
42,08
52,31
100,35
27,79
25,91
28,31
26,22
27,79
24,97
24,97
27,56
29,05
24,99
27,21
22,61
4,76
9,41
70,77
95,52
61,20
51,82
25,91
29,44
33,95
28,31
30,86
35,97
43,81
27,84
31,43
42,08
52,31
100,35
27,79
25,91
28,31
26,22
27,79
24,97
Vlr Intern. Vlr Amb Vlr Urg/Eme Vlr Externo Vlr Home
HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009
Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio
HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009
Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos
Página.: 0042 / 0051
268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-
32Grupo de Procedimento: RADIODIAGNOSTICO
32030088
32030096
32030100
32030118
32030126
32030134
32040016
32040024
32040032
32040040
32040059
32040067
32040075
32040083
32040091
32040105
32040113
32040121
32040148
32040156
32050011
32050020
32050038
32050046
32050054
32050062
32050070
32050089
32050097
32050100
Procedimento
RX BRACO
RX COTOVELO
RX ANTEBRACO
RX PUNHO:A.P.-LAT.-OBLIQUAS
RX MAO OU QUIRODACTILOS
RX MAOS E PUNHOS P/IIDADE O
RX BACIA
RX BACIA EM 2 POS. OU RADIOP
RX ARTICUL. SACRO-ILIACAS
RX ARTICUL. COXO-FEMURAL(CA
RX COXA
RX JOELHO:A.P.-LATERAL
RX JOELHO OU ROTULA:A.P- LAT
RX PERNA
RX ARTICULACAO TIBIO-TARSICA
RX PE OU PODODACTILOS
RX CALCANEO
RX ESCANOMETRIA
RX JOELHO A.P-LAT OBLIQUAS+
RX PANORAMICA MEMB. INFERIO
ABREUGRAFIA 100 MM
ABREUGRAFIA 35 OU 70 MM
RX TORAX - P.A.
RX TORAX:APICO-LORDOTICA
RX TORAX:P.A. - LATERAL(2 INCI
RX TORAX C/MEDIASTINO:P.A.(IN
RX TORAX:P.A. - LAT. - OBLIQUA
RX CORACAO E VASOS DA BASE
RX CORACAO E VASOS DA BASE
PLANIGR. SEGMENTAR - (P/PLAN
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
Unid. Aux.
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Sexo Porte Anestésico Vl. FilmeDt. Vigência Plano
-
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
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01/01/1992
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01/01/1992
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01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
1.87488
3.1248
1.87488
3.1248
3.74976
1.87488
1.5624
3.3418
5.5118
2.81232
4.1664
5.208
3.1248
4.06224
5.208
1.87488
3.1248
1.87488
3.3418
9.3744
6.91145
1.953
.37975
3.3418
2.7559
6.6836
10.0254
13.3672
6.6836
13.3672
40803082
40803090
40803104
40803112
40803120
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40805050
24,97
26,22
21,34
22,59
23,22
21,34
21,03
23,47
29,27
25,91
27,27
28,31
22,92
25,18
25,01
21,34
22,59
21,34
26,44
47,32
40,57
6,90
5,33
18,52
17,94
23,51
28,18
32,84
23,51
32,84
24,97
26,22
21,34
22,59
23,22
21,34
21,03
23,47
29,27
25,91
27,27
28,31
22,92
25,18
25,01
21,34
22,59
21,34
26,44
47,32
40,57
6,90
5,33
18,52
17,94
23,51
28,18
32,84
23,51
32,84
45,97
47,22
39,04
40,29
40,92
39,04
38,73
41,77
50,87
46,91
48,27
49,31
40,92
44,38
43,01
39,04
40,29
39,04
47,44
81,82
71,17
11,40
9,83
32,32
31,74
38,81
44,68
50,54
38,81
50,54
24,97
26,22
21,34
22,59
23,22
21,34
21,03
23,47
29,27
25,91
27,27
28,31
22,92
25,18
25,01
21,34
22,59
21,34
26,44
47,32
40,57
6,90
5,33
18,52
17,94
23,51
28,18
32,84
23,51
32,84
24,97
26,22
21,34
22,59
23,22
21,34
21,03
23,47
29,27
25,91
27,27
28,31
22,92
25,18
25,01
21,34
22,59
21,34
26,44
47,32
40,57
6,90
5,33
18,52
17,94
23,51
28,18
32,84
23,51
32,84
Vlr Intern. Vlr Amb Vlr Urg/Eme Vlr Externo Vlr Home
HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009
Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio
HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009
Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos
Página.: 0043 / 0051
268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-
32Grupo de Procedimento: RADIODIAGNOSTICO
32050119
32050127
32050135
32050143
32050151
32050160
32060017
32060025
32060033
32060068
32060076
32060084
32060092
32060106
32060114
32070012
32070020
32070039
32070047
32070055
32070063
32070071
32080018
32080026
32080034
32080042
32080050
32080069
32080077
32080085
Procedimento
RX PLANIGR. HEMITORAX/MEDIA
RX PLANIGR. BILATERAL DO TOR
RX LARINGE
RX HIPOFARINGE
MEDIASTINO
TOMOGRAFIA DE LARINGE
COLANGIOGRAFIA PRE-OPERAT
COLANGIOGRAFIA POS-OPERAT
COLANGIOGRAFIA VENOSA
RX ESOFAGO
RX ESTOMAGO E DUODENO
RX ESOFAGO-HIATO-ESTOMAGO
RX TRANSITO INTESTINAL-MORF
RX ENEMA OPACO-CLISTER OPA
DUODENOGRAFIA HIPOTONICA
UROGRAFIA VENOSA C/BEXIGA
PIELOGRAFIA ASCENDENTE
URETROCISTOGRAFIA
UROGRAFIA VENOSA MINUTADA
UROGRAFIA EXCRETORA (VENO
PLANIGRAFIA RENAL S/CONTRA
UTERO GRAVIDO
RX ABDOMEN SIMPLES - A.P. (1 I
RX ABDOMEN-A.P.-LAT. OU LOCA
RX ABDOMEN AGUDO
PLANIGR. OSSO OU SUBSIDIARI
MAMOGRAFIA BILATERAL
LOCALIZACAO TRIDIMENSIONAL
XEROMAMOGRAFIA
DENSITOMETRIA OSSEA
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
Unid. Aux.
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Sexo Porte Anestésico Vl. FilmeDt. Vigência Plano
-
1
1
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PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
01/01/1992
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01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
8.43696
12.4992
30.0762
2.7993
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6.2496
7.49952
6.2496
6.2496
7.49952
4.99968
8.43696
12.4992
12.9549
16.5354
7.49952
13.24568
10.416
9.3744
18.97448
22.09928
9.3744
6.6836
3.3418
6.6836
13.3672
7.812
48.12192
3.74976
48.12192
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40805077
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40806111
40806030
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40807010
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40808017
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40808033
40808122
54,64
58,70
76,28
25,90
43,35
31,00
49,74
47,50
47,50
73,50
38,66
59,26
68,93
65,09
74,29
63,93
73,31
54,64
63,16
79,69
97,34
53,59
36,05
25,78
29,78
40,76
49,06
101,91
30,48
105,87
54,64
58,70
76,28
25,90
43,35
31,00
49,74
47,50
47,50
73,50
38,66
59,26
68,93
65,09
74,29
63,93
73,31
54,64
63,16
79,69
97,34
53,59
36,05
25,78
29,78
40,76
49,06
101,91
30,48
105,87
96,64
100,70
118,28
46,90
79,35
53,50
88,14
85,00
85,00
133,50
69,26
105,46
120,23
112,49
126,79
115,23
127,91
94,84
112,06
134,89
165,74
93,79
62,75
46,18
50,78
65,66
86,56
150,81
54,78
158,37
54,64
58,70
76,28
25,90
43,35
31,00
49,74
47,50
47,50
73,50
38,66
59,26
68,93
65,09
74,29
63,93
73,31
54,64
63,16
79,69
97,34
53,59
36,05
25,78
29,78
40,76
49,06
101,91
30,48
105,87
54,64
58,70
76,28
25,90
43,35
31,00
49,74
47,50
47,50
73,50
38,66
59,26
68,93
65,09
74,29
63,93
73,31
54,64
63,16
79,69
97,34
53,59
36,05
25,78
29,78
40,76
49,06
101,91
30,48
105,87
Vlr Intern. Vlr Amb Vlr Urg/Eme Vlr Externo Vlr Home
HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009
Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio
HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009
Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos
Página.: 0044 / 0051
268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-
32Grupo de Procedimento: RADIODIAGNOSTICO
32080093
32090013
32090030
32090048
32090056
32090064
32090072
32090080
32090102
32090110
32090129
32090137
32090153
32100116
32100124
32100132
32100140
32110022
32130015
32130023
32130031
32130040
32130058
32130074
32130082
32130099
32130104
32130112
32130120
32130139
Procedimento
ESQUELETO (INCID. BAS. CRANI
BRONCOGRAFIA UNILATERAL
LARINGOGRAFIA
PNEUMOPERITONIO
DUCTOGRAFIA - (P/MAMA)
SIALOGRAFIA - P/GLANDULA
HISTEROSSALPINGOGRAFIA
PNEUMOPELVIGRAFIA
ARTROGRAFIA
FLEBOGRAFIA INTRA-OSSEA
FISTULOGRAFIA
COLANGIOGRAFIA TRANSCUTAN
DACRIOCISTOGRAFIA
MIELOGRAFIA SEGMENTAR - 3 S
PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMEN
PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMEN
PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMEN
RADIOSCOPIA P/ACOMP. PROC.
EMBOLIZACAO ARTER. HEMORR
EMBOLIZACAO OU ESCLEROSE
QUIMIOT. INTRA-ARTERIAL REGI
PUNCAO/BIOPSIA PERC. ORIENT
EMBOLIZACAO DE TUMOR DO AP
DRENAG. COLECOES VISCERAIS
DRENAG. BILIAR PERCUTANEA EDRENAG. BILIAR PERCUT. INTER
COLOCACAO DE PROTESE BILIA
RET. PERCUT. CALCULOS BILIAR
ESPLENECTOMIA P/EMBOLIZACA
TRAT. ISQUEMIA POR INF. INTRA
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
Unid.
1
1
1
1
1
1
1
1
Aux.
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Sexo
0
Porte Anestésico
PORTE AN
Vl. FilmeDt. Vigência Plano
-
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
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01/01/1992
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01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
65.8378
10.9368
7.49952
11.0236
24.06096
5.62464
5.62464
7.812
5.62464
7.812
6.2496
9.3744
4.6872
28.1232
9.3744
18.7488
28.1232
40808114
40809013
40809021
40809030
40809048
40809056
40809064
40809080
40811026
40813630
40813622
40808068
40813452
40813487
40813320
40814068
40813657
102,30
277,04
74,96
62,61
80,98
75,54
59,41
69,64
77,77
68,98
81,40
47,83
98,47
55,51
251,53
160,51
208,83
251,53
65,34
324,06
515,13
324,06
132,33
324,06
235,62
264,99
324,06
382,47
324,06
324,06
264,99
102,30
277,04
74,96
62,61
80,98
75,54
59,41
69,64
77,77
68,98
81,40
47,83
98,47
55,51
251,53
160,51
208,83
251,53
65,34
324,06
515,13
324,06
132,33
324,06
235,62
264,99
324,06
382,47
324,06
324,06
264,99
195,30
469,04
133,16
112,71
144,58
122,34
108,31
127,84
141,37
126,58
148,30
85,63
179,47
101,71
454,63
297,91
381,63
454,63
124,74
618,66
983,43
618,66
252,63
618,66
449,82
505,89
618,66
730,17
618,66
618,66
505,89
102,30
277,04
74,96
62,61
80,98
75,54
59,41
69,64
77,77
68,98
81,40
47,83
98,47
55,51
251,53
160,51
208,83
251,53
65,34
324,06
515,13
324,06
132,33
324,06
235,62
264,99
324,06
382,47
324,06
324,06
264,99
102,30
277,04
74,96
62,61
80,98
75,54
59,41
69,64
77,77
68,98
81,40
47,83
98,47
55,51
251,53
160,51
208,83
251,53
65,34
324,06
515,13
324,06
132,33
324,06
235,62
264,99
324,06
382,47
324,06
324,06
264,99
Vlr Intern. Vlr Amb Vlr Urg/Eme Vlr Externo Vlr Home
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Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos
Página.: 0045 / 0051
268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-
32Grupo de Procedimento: RADIODIAGNOSTICO
32130147
32130155
32130163
32130198
32130201
32130210
32130228
32130236
32130244
32130252
32130279
32130287
32130295
32130309
32130317
32130325
32130333
32130341
32130350
32130368
32130376
32130384
32130392
32130406
32130414
32130422
32130430
32130465
32130473
32130481
32130490
Procedimento
TRAT. ISQUEMIA OU SANGRAME
EMBOLIZ. TUMORES DOS RINS, S
QUIMIOT. ARTERIAL REGIONAL P
COLOC. PERCUT. PROTESE PIEL
NEFROSTOMIA P/EMBOLIZ. PERC
NEFROSTOMIA P/EMBOLIZ. PERC
TRAT. VARICOCELE P/EMBOLIZ.
PUNCAO DE CISTO RENAL(ORIE
DRENAG. COLECOES NO APARE
RET. PERCUT. DE CALCULOS
RET. PERCUT. CORPO ESTRANH
INFUSAO SELETIVA INTRA-VASC
EMBOLIZ. PERCUT. FISTULAS E M
EMBOLIZ. PERCUT. FISTULAS E M
TRAT. EPISTAXE P/EMBOLIZACAEMBOLIZ. TUMORES DA CABECA
TRAT. FISTULA CAROTIDA-CAVE
EMBOLIZ. TUMORES OSSEOS E
DRENAG. PERCUT. COLECOES M
TRAT. HEMOPTISE P/EMBOLIZAC
DRENAG. PERCUT. DE COLECOE
PUNCAO PERC. ORGAOS,CAVID.
PUNCAO DE COLECOES SUPERF
EMBOLIZ. PERCUT. P/TRAT. IMPO
DILATACAO PERCUT. ESTENOSE
QUIMIOEMBOLIZACAO ARTERIAL
ATERECTOMIA PERCUTANEA
COLOC. TRANSCATETER DE PRO
COLOC. TRANSCATETER DE PRO
EMBOLIZ. PERCUT. ANGIOMAS C
EMBOLIZ. PERCUT. ANEURISMA
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
Unid.
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Aux.
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Sexo Porte Anestésico Vl. FilmeDt. Vigência Plano
-
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
01/01/1992
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01/01/1992
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01/01/1992
01/01/1992
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01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
40813347
40813703
40813754
40813495
40814076
40814084
40814041
40813584
40813789
40813606
40813410
40902099
40813673
40813371
40813037
40813401
40813312
40813053
40813541
324,06
324,06
191,40
456,06
324,06
456,06
191,40
132,33
235,62
308,88
515,13
324,06
382,47
649,77
456,06
456,06
647,46
324,06
235,62
324,06
235,62
235,62
79,20
316,80
324,06
231,00
396,00
330,00
330,00
396,00
412,50
324,06
324,06
191,40
456,06
324,06
456,06
191,40
132,33
235,62
308,88
515,13
324,06
382,47
649,77
456,06
456,06
647,46
324,06
235,62
324,06
235,62
235,62
79,20
316,80
324,06
231,00
396,00
330,00
330,00
396,00
412,50
618,66
618,66
365,40
870,66
618,66
870,66
365,40
252,63
449,82
589,68
983,43
618,66
730,17
1.240,47
870,66
870,66
1.236,06
618,66
449,82
618,66
449,82
449,82
151,20
604,80
618,66
441,00
756,00
630,00
630,00
756,00
787,50
324,06
324,06
191,40
456,06
324,06
456,06
191,40
132,33
235,62
308,88
515,13
324,06
382,47
649,77
456,06
456,06
647,46
324,06
235,62
324,06
235,62
235,62
79,20
316,80
324,06
231,00
396,00
330,00
330,00
396,00
412,50
324,06
324,06
191,40
456,06
324,06
456,06
191,40
132,33
235,62
308,88
515,13
324,06
382,47
649,77
456,06
456,06
647,46
324,06
235,62
324,06
235,62
235,62
79,20
316,80
324,06
231,00
396,00
330,00
330,00
396,00
412,50
Vlr Intern. Vlr Amb Vlr Urg/Eme Vlr Externo Vlr Home
HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009
Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio
HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009
Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos
Página.: 0046 / 0051
268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-
32
33
Grupo de Procedimento:
Grupo de Procedimento:
RADIODIAGNOSTICO
ULTRA-SONOGRAFIA
32814180
32814192
32814201
32814316
32814317
33010013
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33010188
33010196
33010200
33010218
33010226
Procedimento
Procedimento
RX OMBRO (4 INCID.)
RX INTERPROXIMAL - BITE-WING
PIELOGRAFIA RETROGRADA
BIOPSIA PERCUT MAMA P/AGUL
BIOPSIA PERCUT MAMA P/AGUL
US ABDOMEN SUPERIOR(FIGADO
US ABDOMEN TOTAL
US APARELHO URINARIO (RINS E
US ARTICULACOES
US CRANIANA
ECOCARDIOGRAFIA BI-DIMENSIO
ECOCARDIOGRAFIA UNI-DIMENS
US ENDOSCOPICA E TRANS-OPE
US GLOBO OCULAR
US HIPOCONDRIO DIREITO(FIGA
US OBSTETRICA
US ORGAOS E ESTRUTURAS SU
US PELVICA (GINECOLOGICA)
US PELVICA TRANSVAGINAL
US PROSTATA - VIA ABDOMINA
US PROSTATA - VIA TRANS-RETA
US RETROPERONIO GRANDES V
US TORAX (EXTRA-CARDIACO)
US PELVICA: V. ABDOM. P/CONT
US TRANSVAG. P/CONTR. OVULA
ESTUDO DE 1 VASO C/DOPPLER
ESTUDO DE 2 VASOS C/DOPPLE
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
Unid.
Unid.
Aux.
Aux.
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Sexo
Sexo
Porte Anestésico
Porte Anestésico
Vl. Filme
Vl. Filme
Dt. Vigência
Dt. Vigência
Plano
Plano
-
-
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
01/01/2007
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02/07/2009
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01/01/1992
4.6872
2.81232
12.369
16.492
8.246
8.246
8.246
8.246
4.123
8.246
4.123
8.246
4.123
4.123
4.123
4.123
4.123
8.246
8.246
4.123
12.369
12.369
8.246
12.369
40803058
40801187
40901130
40901122
40901157
40901220
40901203
40901106
40901343
40901017
40901130
40901238
40901203
40901181
40901300
40901173
40901335
40901149
40901041
40901319
CBHPM
27,79
9,41
44,22
134,64
139,92
84,97
127,04
80,85
67,65
67,65
80,85
53,62
107,25
65,17
75,90
50,32
63,52
38,77
70,12
53,62
107,25
90,75
40,42
144,37
177,37
133,65
160,87
27,79
9,41
44,22
134,64
139,92
84,97
127,04
80,85
67,65
67,65
80,85
53,62
107,25
65,17
75,90
50,32
63,52
38,77
70,12
53,62
107,25
90,75
40,42
144,37
177,37
133,65
160,87
48,79
15,41
84,42
257,04
267,12
150,97
227,54
146,85
121,65
121,65
146,85
98,62
197,25
120,67
137,40
92,32
117,52
70,27
130,12
98,62
197,25
165,75
73,42
264,37
327,37
247,65
295,87
27,79
9,41
44,22
134,64
139,92
84,97
127,04
80,85
67,65
67,65
80,85
53,62
107,25
65,17
75,90
50,32
63,52
38,77
70,12
53,62
107,25
90,75
40,42
144,37
177,37
133,65
160,87
27,79
9,41
44,22
134,64
139,92
84,97
127,04
80,85
67,65
67,65
80,85
53,62
107,25
65,17
75,90
50,32
63,52
38,77
70,12
53,62
107,25
90,75
40,42
144,37
177,37
133,65
160,87
Vlr Intern.
Vlr Intern.
Vlr Amb
Vlr Amb
Vlr Urg/Eme
Vlr Urg/Eme
Vlr Externo
Vlr Externo
Vlr Home
Vlr Home
HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009
Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio
HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009
Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos
Página.: 0047 / 0051
268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-
33
34
36
Grupo de Procedimento:
Grupo de Procedimento:
Grupo de Procedimento:
ULTRA-SONOGRAFIA
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
RESSONANCIA MAGNETICA
33010269
33010293
33010315
33902112
33902115
33902129
34010017
34010025
34010033
34010041
34010050
34010068
34010076
34010084
34010092
34010106
34010114
34010122
34010130
34010149
36010014
36010022
36010030
36010049
Procedimento
Procedimento
Procedimento
US OBSTETRICA: C/PERFIL BIOF
US OBSTETRICA: C/DOPPLER CO
US PROSTATA: TRANSRETAL C/B
US MAMARIA
PERFIL BIOFISICO FETAL
DOPPLERFLUXOMETRIA (EX US
TC ABDOMEN SUPERIOR
TC DAS ARTICULACOES
TC COLUNA CERVICAL,DORSAL
TC COLUNA CERVICAL,DORSAL
TOMOMIELOGRAFIA ATE TRES S
TC CRANIO OU ORBITAS OU SEL
TC DINAMICA
TC FACE OU SEIOS DA FACE OU
TC MASTOIDES OU OUVIDOS
TC PELVE OU BACIA
TC PESCOCO (PARTES MOLES-L
TC SEG. APENDICULARES(BRAC
TC TORAX/MEDIASTINO
TC ABDOMEN TOTAL
RM CRANIO
RM COLUNA CERVICAL
RM COLUNA TORACICA
RM COLUNA LOMBO-SACRA
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
Unid.
Unid.
Unid.
0
0
0
Aux.
Aux.
Aux.
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Sexo
Sexo
Sexo
Porte Anestésico
Porte Anestésico
Porte Anestésico
Vl. Filme
Vl. Filme
Vl. Filme
Dt. Vigência
Dt. Vigência
Dt. Vigência
Plano
Plano
Plano
-
-
-
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
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02/05/2007
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03/07/2007
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
7.378
8.23949
7.378
4.123
34.0256
34.0256
22.6765
7.4865
22.6765
22.6765
22.6765
34.0256
34.0256
34.0256
34.0256
34.0256
57.84352
102.0768
102.0768
102.0768
102.0768
40901505
40901246
40902030
40901114
41001109
41001141
41001125
41001133
41002016
41001010
41001168
41001036
41001028
41001117
41001060
41001150
41001079
41001095
41101014
41101227
41101227
41101227
CBHPM
CBHPM
84,76
100,64
7,71
63,52
66,00
99,00
332,68
332,68
271,83
58,97
23,76
271,83
336,18
271,83
332,68
332,68
332,68
332,68
332,68
58,50
696,08
705,98
705,98
705,98
84,76
100,64
7,71
63,52
66,00
99,00
332,68
332,68
271,83
58,97
23,76
271,83
336,18
271,83
332,68
332,68
332,68
332,68
332,68
58,50
696,08
705,98
705,98
705,98
107,97
184,64
8,01
117,52
126,00
189,00
604,18
604,18
498,33
105,77
45,36
498,33
621,18
498,33
604,18
604,18
604,18
604,18
604,18
59,10
1.236,08
1.254,98
1.254,98
1.254,98
84,76
100,64
7,71
63,52
66,00
99,00
332,68
332,68
271,83
58,97
23,76
271,83
336,18
271,83
332,68
332,68
332,68
332,68
332,68
58,50
696,08
705,98
705,98
705,98
84,76
100,64
7,71
63,52
66,00
99,00
332,68
332,68
271,83
58,97
23,76
271,83
336,18
271,83
332,68
332,68
332,68
332,68
332,68
58,50
696,08
705,98
705,98
705,98
Vlr Intern.
Vlr Intern.
Vlr Intern.
Vlr Amb
Vlr Amb
Vlr Amb
Vlr Urg/Eme
Vlr Urg/Eme
Vlr Urg/Eme
Vlr Externo
Vlr Externo
Vlr Externo
Vlr Home
Vlr Home
Vlr Home
HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009
Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio
HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009
Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos
Página.: 0048 / 0051
268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-
36Grupo de Procedimento: RESSONANCIA MAGNETICA
36010057
36010065
36010073
36010081
36010090
36010103
36010111
36010120
36010138
36010146
36010154
36010162
36010170
36010189
36102012
36102013
36102014
36102019
36102020
36102021
36102022
36102025
36102030
36102037
36802012
36802013
36802014
36802019
36802020
36802021
36802022
Procedimento
RM PESCOCO
RM PLEXO BRAQUIAL (UNILAT.)
RM TORAX
RM CORACAO OU AORTA C/CINE
RM ABDOMEN SUPERIOR
RM BACIA OU PELVE
RM DE ATM (BILAT.)
RM OMBRO (UNILAT.)
RM COTOVELO/PUNHO (UNILAT.
RM COXO-FEMORAL (BILAT.)
RM JOELHO (UNILAT.)
RM TORNOZELO OU PE (UNILAT.
RM SEGM. APENDICULAR (UNILA
ANGIOGRAFIA P/RM (P/SEGMENT
COLANGIORESSONANCIA
RM HIPOFISE OU SELA TURCIC
RM ORBITAS
ANGIO-RM ABDOMEN
ANGIO-RM MEMB. INFERIORES
ANGIO-RM PESCOCO
ANGIO-RM TORAX
RM ABDOMEN TOTAL
RM CONDUTOS AUDIT. INTERNO
ANGIO-RM CRANIO
COLANGIORESSONANCIA-50%
RM HIPOFISE OU SELA TURCICA
RM ORBITAS-50%
ANGIO-RM ABDOMEN-50%
ANGIO-RM MEMBR. INFERIORES
ANGIO-RM PESCOCO-50%
ANGIO-RM TORAX-50%
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
Unid. Aux.
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Sexo Porte Anestésico Vl. FilmeDt. Vigência Plano
-
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
01/01/1992
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01/05/2007
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27/09/2007
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01/01/2007
01/01/2007
01/01/2007
102.0768
102.0768
102.0768
102.0768
102.0768
102.0768
102.0768
102.0768
102.0768
102.0768
102.0768
102.0768
102.0768
102.0768
102.0768
102.0768
102.0768
102.0768
102.0768
102.0768
102.0768
183.73824
102.0768
102.0768
51.0384
51.0384
51.0384
51.0384
51.0384
51.0384
41101111
41101243
41101120
41101138
41101170
41101189
41101103
41101316
41101316
41101316
41101308
41101251
41101324
41101359
41101022
41101073
41101324
41101324
41101324
41101324
41101324
696,08
705,98
715,88
828,08
715,88
715,88
696,08
705,98
705,98
705,98
705,98
705,98
705,98
696,08
715,88
696,08
696,08
696,08
696,08
696,08
696,08
1.288,58
696,08
696,08
434,66
422,29
422,29
422,29
422,29
422,29
696,08
705,98
715,88
828,08
715,88
715,88
696,08
705,98
705,98
705,98
705,98
705,98
705,98
696,08
715,88
696,08
696,08
696,08
696,08
696,08
696,08
1.288,58
696,08
696,08
434,66
422,29
422,29
422,29
422,29
422,29
1.236,08
1.254,98
1.273,88
1.488,08
1.273,88
1.273,88
1.236,08
1.254,98
1.254,98
1.254,98
1.254,98
1.254,98
1.254,98
1.236,08
1.273,88
1.236,08
1.236,08
1.236,08
1.236,08
1.236,08
1.236,08
2.292,98
1.236,08
1.236,08
783,41
759,79
759,79
759,79
759,79
759,79
696,08
705,98
715,88
828,08
715,88
715,88
696,08
705,98
705,98
705,98
705,98
705,98
705,98
696,08
715,88
696,08
696,08
696,08
696,08
696,08
696,08
1.288,58
696,08
696,08
434,66
422,29
422,29
422,29
422,29
422,29
696,08
705,98
715,88
828,08
715,88
715,88
696,08
705,98
705,98
705,98
705,98
705,98
705,98
696,08
715,88
696,08
696,08
696,08
696,08
696,08
696,08
1.288,58
696,08
696,08
434,66
422,29
422,29
422,29
422,29
422,29
Vlr Intern. Vlr Amb Vlr Urg/Eme Vlr Externo Vlr Home
HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009
Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio
HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009
Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos
Página.: 0049 / 0051
268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-
36
64
Grupo de Procedimento:
Grupo de Procedimento:
RESSONANCIA MAGNETICA
EXAMES VASCULARES
36802025
36802030
36802037
36810014
36810022
36810030
36810049
36810057
36810065
36810073
36810081
36810090
36810103
36810111
36810120
36810138
36810146
36810154
36810162
36810170
36810189
39501145
39501147
39501149
39501153
39501157
Procedimento
Procedimento
RM ABDOMEN TOTAL-50%
RM CONDUTOS AUDIT. INTERNO
ANGIO-RM CRANIO-50%
RM CRANIO-50%
RM COLUNA CERVICAL-50%
RM COLUNA TORACICA-50%
RM COLUNA LOMBO-SACRA -50%
RM PESCOCO-50%
RM PLEXO BRAQUIAL (UNILAT.)-5
RM TORAX-50%
RM CORACAO OU AORTA C/CINE
RM ABDOMEN SUPERIOR-50%
RM BACIA OU PELVE-50%
RM DE ATM (BILAT.)-50%
RM OMBRO (UNILAT.)-50%
RM COTOVELO/PUNHO (UNILAT.
RM COXO-FEMORAL (BILAT.)-50%
RM JOELHO (UNILAT.)-50%
RM TORNOZELO OU PE (UNILAT.
RM SEGM. APENDICULAR (UNILA
ANGIOGRAFIA P/RM (P/SEGMENT
DOPPLER CAROTIDAS C/MAP FL
DOPPLER VERTEBRAL/VASC. PE
ESTUDO 3 OU MAIS VASOS A CO
FOTOPLETISMOGRAFIA VEN./AR
INVESTIGACAO ULTRAS S/REG G
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
Unid.
Unid.
Aux.
Aux.
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Sexo
Sexo
Porte Anestésico
Porte Anestésico
Vl. Filme
Vl. Filme
Dt. Vigência
Dt. Vigência
Plano
Plano
-
-
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
01/01/2007
27/09/2007
01/05/2007
01/01/2007
01/01/1992
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01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/1992
01/01/2007
01/01/2007
01/01/2007
01/01/2007
01/01/2007
51.0384
91.86912
51.0384
51.0384
51.0384
51.0384
51.0384
51.0384
51.0384
51.0384
51.0384
51.0384
51.0384
51.0384
51.0384
51.0384
51.0384
51.0384
51.0384
51.0384
51.0384
51.0384
19.790440901475
CBHPM
422,29
782,39
422,29
422,29
422,29
428,48
428,48
428,48
422,29
428,48
434,66
504,79
434,66
434,66
422,29
428,48
428,48
428,48
428,48
428,48
428,48
422,29
165,00
125,40
257,39
19,80
39,60
422,29
782,39
422,29
422,29
422,29
428,48
428,48
428,48
422,29
428,48
434,66
504,79
434,66
434,66
422,29
428,48
428,48
428,48
428,48
428,48
428,48
422,29
165,00
125,40
257,39
19,80
39,60
759,79
1.410,14
759,79
759,79
759,79
771,61
771,61
771,61
759,79
771,61
783,41
917,29
783,41
783,41
759,79
771,61
771,61
771,61
771,61
771,61
771,61
759,79
315,00
239,40
473,39
37,80
75,60
422,29
782,39
422,29
422,29
422,29
428,48
428,48
428,48
422,29
428,48
434,66
504,79
434,66
434,66
422,29
428,48
428,48
428,48
428,48
428,48
428,48
422,29
165,00
125,40
257,39
19,80
39,60
422,29
782,39
422,29
422,29
422,29
428,48
428,48
428,48
422,29
428,48
434,66
504,79
434,66
434,66
422,29
428,48
428,48
428,48
428,48
428,48
428,48
422,29
165,00
125,40
257,39
19,80
39,60
Vlr Intern.
Vlr Intern.
Vlr Amb
Vlr Amb
Vlr Urg/Eme
Vlr Urg/Eme
Vlr Externo
Vlr Externo
Vlr Home
Vlr Home
HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009
Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio
HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009
Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos
Página.: 0050 / 0051
268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-
64
65
66
70
71
Grupo de Procedimento:
Grupo de Procedimento:
Grupo de Procedimento:
Grupo de Procedimento:
Grupo de Procedimento:
EXAMES VASCULARES
EXAMES AUDIOMETRIA
EXAMES MOTILIDADE DIGESTIVA
EXAMES VASCULARES - HMV IGUATEMI
EXAMES AUDIOMETRIA - HMV IGUATEMI
39501168
65000001
65000002
65000003
65000004
65000005
65000006
65000007
65000008
65000017
65000018
66000003
66000004
70000001
70000002
70000003
71000001
Procedimento
Procedimento
Procedimento
Procedimento
Procedimento
INVESTIGACAO ULTRAS S/REG G
AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR C/T
AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR INF
AUDIOMETRIA VOCAL-PESQ. LIM
AUDIOMETRIA VOCAL-PESQ. LIM
IMPEDANCIOMETRIA - TIMPANOM
TESTE DE PROTESE AUDITIVA (E
TESTES VESTIB. C/ELETRONISTA
TESTE DO FENOMENO DE TULLI
TESTES VESTIB. C/VECTO-ELETR
PESQ. POTENC. AUDIT. TRONCO
PH-METRIA - GASTROESOFAGIC
PH-METRIA - GASTROESOFAGIC
DOPPLER CAROTIDAS C/MAP FL
DOPPLER VERTEBRAL/VASC. PE
ESTUDO 3 OU MAIS VASOS A CO
AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR C/T
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
Unid.
Unid.
Unid.
Unid.
Unid.
Aux.
Aux.
Aux.
Aux.
Aux.
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Sexo
Sexo
Sexo
Sexo
Sexo
Porte Anestésico
Porte Anestésico
Porte Anestésico
Porte Anestésico
Porte Anestésico
Vl. Filme
Vl. Filme
Vl. Filme
Vl. Filme
Vl. Filme
Dt. Vigência
Dt. Vigência
Dt. Vigência
Dt. Vigência
Dt. Vigência
Plano
Plano
Plano
Plano
Plano
-
-
-
-
-
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
01/01/2007
01/01/2007
01/01/2007
01/01/2007
01/01/2007
01/01/2007
01/01/2007
01/01/2007
01/01/2007
19/02/2008
01/05/2007
01/01/2007
01/05/2007
01/01/2007
01/01/2007
01/01/2007
01/12/2008
19.7904
40103072
40103102
40103439
40103064
40102092
40102092
CBHPM
CBHPM
CBHPM
CBHPM
19,80
29,70
46,20
13,20
13,20
29,70
49,50
66,00
9,90
99,00
99,00
231,00
231,00
165,00
125,40
257,39
29,70
19,80
29,70
46,20
13,20
13,20
29,70
49,50
66,00
9,90
99,00
99,00
231,00
231,00
165,00
125,40
257,39
29,70
37,80
29,70
46,20
13,20
13,20
29,70
49,50
66,00
9,90
99,00
99,00
231,00
231,00
165,00
125,40
257,39
29,70
19,80
56,70
88,20
25,20
25,20
56,70
94,50
126,00
18,90
189,00
189,00
231,00
231,00
165,00
125,40
257,39
29,70
19,80
29,70
46,20
13,20
13,20
29,70
49,50
66,00
9,90
99,00
99,00
231,00
231,00
165,00
125,40
257,39
29,70
Vlr Intern.
Vlr Intern.
Vlr Intern.
Vlr Intern.
Vlr Intern.
Vlr Amb
Vlr Amb
Vlr Amb
Vlr Amb
Vlr Amb
Vlr Urg/Eme
Vlr Urg/Eme
Vlr Urg/Eme
Vlr Urg/Eme
Vlr Urg/Eme
Vlr Externo
Vlr Externo
Vlr Externo
Vlr Externo
Vlr Externo
Vlr Home
Vlr Home
Vlr Home
Vlr Home
Vlr Home
HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009
Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio
HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009
Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos
Página.: 0051 / 0051
268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-
71Grupo de Procedimento: EXAMES AUDIOMETRIA - HMV IGUATEMI
71000002
71000003
71000004
71000005
71000008
71000011
71000012
71000013
Procedimento
AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR INF
AUDIOMETRIA VOCAL-PESQ. LIM
IMPEDANCIOMETRIA - TIMPANOM
TESTE DE PROTESE AUDITIVA -
PESQ. POTENC. AUDIT. TRONCO
AUDIOMETRIA VOCAL-PESQ. LIM
TESTES VESTIB. C/ELETRONISTA
TESTE DO FENOMENO DE TULLI
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
EXAME
Unid. Aux.
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Sexo Porte Anestésico Vl. FilmeDt. Vigência Plano
-
1
1
1
1
1
1
1
1
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
PLANO GERAL
01/12/2008
01/12/2008
01/12/2008
01/12/2008
01/12/2008
01/12/2008
01/12/2008
01/12/2008
46,20
13,20
29,70
49,50
99,00
13,20
66,00
9,90
46,20
13,20
29,70
49,50
99,00
13,20
66,00
9,90
46,20
13,20
29,70
49,50
99,00
13,20
66,00
9,90
46,20
13,20
29,70
49,50
99,00
13,20
66,00
9,90
46,20
13,20
29,70
49,50
99,00
13,20
66,00
9,90
Vlr Intern. Vlr Amb Vlr Urg/Eme Vlr Externo Vlr Home
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