HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009

Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio

HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009

Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos

Página.: 0001 / 0051

268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-

20

22

Grupo de Procedimento:

Grupo de Procedimento:

CARDIOLOGIA

ELECTRENCEFALOGRAFIA E NEU

20000022

20010010

20010028

20010044

20010052

20010079

20010095

20010109

20010117

20010125

20010133

20010141

20010150

20010168

20010176

20010184

20010192

20010206

20010214

20010222

20010230

20020015

20020023

20020031

20020040

20020058

20020066

Procedimento

Procedimento

TESTE ERGOMETRICO C/ESPIRO

ELETROCARDIOGRAMA - ECG

TESTE ERGOMETRICO-T.E. (BICI

MONOTOR. ELETROCARD. PROG

SIST. HOLTER 24 HORAS 2 CANA

SIST. HOLTER 12 HORAS 2 CANA

ECOCARDIOG. UNIDIMENSIONA

ECOCARDIOG. BIDIMENSIONAL

FONOMECANOCARDIOG. EM PAP

VECTOCARDIOG. EM PAPEL FOT

ECOCARDIOG. BIDIM. C/DOPLE

ECOCARDIOG. BIDIM. C/MAP. FLU

ECODOPPLER DE ESFORCO OU

ECODOPPLER DE CAROTIDAS

ECODOPPLER VERTEBRAL OU VECODOPPLER CAROT. C/MAP. FL

ECODOPPLER FETAL

ECOCARDIOG. FETAL C/MAP. FL

ECODOPPLER TRANSESOFAGIC

ECODOPPLER TRANSOPER.EPIC

ECODOPPLER TRANSOPER. ESO

CARDIOVERSAO ELETRICA ELET

MARCAPASSO TEMPORARIO A B

MONOTORIZACAO PER OPER.EM

MONOTORIZACAO PER OPER.EM

MONIT. AMB. PRES. ARTERIAL- 2

CARDIO ESTIMULACAO TRANSE

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

Unid.

Unid.

Aux.

Aux.

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Sexo

Sexo

Porte Anestésico

Porte Anestésico

Vl. Filme

Vl. Filme

Dt. Vigência

Dt. Vigência

Plano

Plano

-

-

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

PLANO GERAL

PLANO GERAL

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PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

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PLANO GERAL

PLANO GERAL

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PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

01/01/2007

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

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01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

40101010

40101045

20102011

20102011

40901106

40901106

40901106

40901106

40901076

40901084

40901084

40901092

40902072

40901092

20201052

30904099

20201036

20201044

20102038

30904013

CBHPM

CBHPM

165,00

19,80

72,60

33,00

115,50

92,40

49,50

72,60

33,00

33,00

125,40

165,00

250,80

125,40

125,40

165,00

224,40

264,00

363,00

330,00

726,00

66,00

82,50

33,00

16,50

115,50

99,00

165,00

19,80

72,60

33,00

115,50

92,40

49,50

72,60

33,00

33,00

125,40

165,00

250,80

125,40

125,40

165,00

224,40

264,00

363,00

330,00

726,00

66,00

82,50

33,00

16,50

115,50

99,00

315,00

37,80

138,60

63,00

220,50

176,40

94,50

138,60

63,00

63,00

239,40

315,00

478,80

239,40

239,40

315,00

428,40

504,00

693,00

630,00

1.386,00

126,00

157,50

63,00

31,50

220,50

189,00

165,00

19,80

72,60

33,00

115,50

92,40

49,50

72,60

33,00

33,00

125,40

165,00

250,80

125,40

125,40

165,00

224,40

264,00

363,00

330,00

726,00

66,00

82,50

33,00

16,50

115,50

99,00

165,00

19,80

72,60

33,00

115,50

92,40

49,50

72,60

33,00

33,00

125,40

165,00

250,80

125,40

125,40

165,00

224,40

264,00

363,00

330,00

726,00

66,00

82,50

33,00

16,50

115,50

99,00

Vlr Intern.

Vlr Intern.

Vlr Amb

Vlr Amb

Vlr Urg/Eme

Vlr Urg/Eme

Vlr Externo

Vlr Externo

Vlr Home

Vlr Home

HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009

Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio

HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009

Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos

Página.: 0002 / 0051

268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-

22

27

Grupo de Procedimento:

Grupo de Procedimento:

ELECTRENCEFALOGRAFIA E NEU

HEMOTERAPIA

22010017

22010025

22010041

22010050

22010106

22010114

22010122

22010130

22010149

22010157

22010165

22010173

22010181

22010203

27020010

27020029

27020037

27020045

27020053

27020061

27020070

27020088

27020096

27030016

27030024

27030032

27030040

Procedimento

Procedimento

ELETROENCEFALOG. EM VIGILIA

ELETROENCEFALOG. EM VIGILIA

ELETROENCEFALOG. ESFENOID

ELETROENCEFALOG. EM SONO

POTENCIAL EVOC. VISUAL

POTENCIAL EVOC. AUDITIVO

POTENCIAL EVOC. SOMATO-SEN

ELETRONEUROMIOGRAFIA (P/SE

POLISSONOGRAFIA

ELETROENCEFALOG. PROLONG

POTENCIAL EVOC. SOMATO-SEN

POTENCIAL EVOC. GENITO-COR

ESTUDO P-300

MAPEAMENTO CEREB. C/ELETRO

PROCESS. UNID. CONCENT. HEM

UNID. CONCENT. HEMACIAS LAV

PROCESS.DE UNIDADE CONCEN

PROC. UN. CONCENT. PLAQUETA

PROC. UND. CRIOPREC. FAT. AN

PROCESS. UNIDADE PLASMA (TP

PROCESS. UNID. SANGUE TOTAL

PROC. PLASMAFERESE TER. C. 1

SANGRIA TERAPEUTICA (TSA)

HONORARIO EM EXSANGUINEO

HONORARIO EM TRANSFUSAO F

OPER. PROC.AUTO. SANG. EM A

OPER. PROC. AUTO.SANG. AUTO

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

Unid.

Unid.

Aux.

Aux.

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Sexo

Sexo

Porte Anestésico

Porte Anestésico

Vl. Filme

Vl. Filme

Dt. Vigência

Dt. Vigência

Plano

Plano

-

-

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

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PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

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01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

40103218

40103218

40103200

40103234

40103579

40103625

40103340

40103536

40103200

40103617

40103595

40103560

40103226

40402045

40402053

40402070

40402088

40402096

40402100

40402061

40402037

40403122

40403866

40403300

40403319

CBHPM

39,60

46,20

79,20

79,20

99,00

82,50

82,50

99,00

330,00

105,60

82,50

82,50

165,00

231,00

42,90

52,80

19,80

19,80

19,80

29,70

72,60

66,00

49,50

198,00

198,00

198,00

330,00

39,60

46,20

79,20

79,20

99,00

82,50

82,50

99,00

330,00

105,60

82,50

82,50

165,00

231,00

42,90

52,80

19,80

19,80

19,80

29,70

72,60

66,00

49,50

198,00

198,00

198,00

330,00

75,60

88,20

151,20

151,20

189,00

157,50

157,50

189,00

630,00

201,60

157,50

157,50

315,00

441,00

62,40

76,80

28,80

28,80

28,80

43,20

105,60

96,00

72,00

288,00

288,00

288,00

480,00

39,60

46,20

79,20

79,20

99,00

82,50

82,50

99,00

330,00

105,60

82,50

82,50

165,00

231,00

42,90

52,80

19,80

19,80

19,80

29,70

72,60

66,00

49,50

198,00

198,00

198,00

330,00

39,60

46,20

79,20

79,20

99,00

82,50

82,50

99,00

330,00

105,60

82,50

82,50

165,00

231,00

42,90

52,80

19,80

19,80

19,80

29,70

72,60

66,00

49,50

198,00

198,00

198,00

330,00

Vlr Intern.

Vlr Intern.

Vlr Amb

Vlr Amb

Vlr Urg/Eme

Vlr Urg/Eme

Vlr Externo

Vlr Externo

Vlr Home

Vlr Home

HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009

Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio

HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009

Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos

Página.: 0003 / 0051

268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-

27Grupo de Procedimento: HEMOTERAPIA

27030059

27040011

27040020

27040038

27040046

27040054

27040062

27040070

27040089

27040097

27040100

27040119

27040127

27040135

27040143

27040151

27040160

27040178

27040186

27040194

27040208

27040216

27040224

27040240

27040259

27040267

27040275

27040283

27040291

27040305

27040313

Procedimento

HONORARIOS - TRANSFUSAO (H

ANTIG.AUSTRALIA(HBsAg)HA P/U

ANTIG.AUSTRALIA(HBsAg)P/COM

ANTIG.AUST.-HBSAG-RIE/EIE P/U

ANT.AUST.-HBSAG-RIE/EIE P/CO

CHAGAS HA P/UNID.DE SANGU

CHAGAS HA P/COMPON.HEMOTE

CHAGAS IFI P/UNID.SANGUE TOT

CHAGAS IFI P/COMPON.HEMOTE

CHAGAS IFI HA/RFC.REACOES S

CHAGAS IFI HA/RFC.REACOES S

CHAGAS RFC (MACHADO GUERR

CHAGAS RFC (MACHADO GUERR

ELETROSFORESE DE HEMO.P/U

ELETROSFORESE DE HEMO.P/CGR. SANG. ABO/RH-TIP. RECEPT

KIT DE MAT.DESC.E SOL.NECESS

MALARIA IFI P/UNID.SANGUE TO

MALARIA IFI P/COMPON.HEMOTE

PESQ.ANTI-CORPOS/SERICOS IR

PESQ. ANTI-HBC P/UN. SANGUE

PESQ. ANTI-HBC P/COMP. HEMO

PESQ.ANTI-HIV/EIE P/UNID. SANG

PROVA COMPAT. PRE TRANSF. C

SIFILIS-FTA-ABS P/UN. SANGUE

SIFILIS-FTA-ABS P/COMP. HEMO

SIFILIS-HA P/UNID.SANGUE TOTA

SIFILIS-HA P/COMPON.HEMOTER

SIFILIS-VDRL P/UNID.SANGUE TO

SIFILIS-VDRL P/COMP.HEMOTER

SIFILIS-VDRL,HA/FTA-ABS P/UNID

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

Unid. Aux.

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Sexo Porte Anestésico Vl. FilmeDt. Vigência Plano

-

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

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01/01/1992

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40403670

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40403610

40403602

19,80

14,52

7,26

33,00

16,50

14,52

7,26

19,80

9,90

39,60

19,80

14,52

7,26

17,82

9,24

19,80

990,00

19,80

9,90

26,40

39,60

19,80

99,00

19,80

19,80

9,90

17,82

9,24

6,60

3,30

39,60

19,80

14,52

7,26

33,00

16,50

14,52

7,26

19,80

9,90

39,60

19,80

14,52

7,26

17,82

9,24

19,80

990,00

19,80

9,90

26,40

39,60

19,80

99,00

19,80

19,80

9,90

17,82

9,24

6,60

3,30

39,60

28,80

21,12

10,56

48,00

24,00

21,12

10,56

28,80

14,40

57,60

28,80

21,12

10,56

25,92

13,44

28,80

1.440,00

28,80

14,40

38,40

57,60

28,80

144,00

28,80

28,80

14,40

25,92

13,44

9,60

4,80

57,60

19,80

14,52

7,26

33,00

16,50

14,52

7,26

19,80

9,90

39,60

19,80

14,52

7,26

17,82

9,24

19,80

990,00

19,80

9,90

26,40

39,60

19,80

99,00

19,80

19,80

9,90

17,82

9,24

6,60

3,30

39,60

19,80

14,52

7,26

33,00

16,50

14,52

7,26

19,80

9,90

39,60

19,80

14,52

7,26

17,82

9,24

19,80

990,00

19,80

9,90

26,40

39,60

19,80

99,00

19,80

19,80

9,90

17,82

9,24

6,60

3,30

39,60

Vlr Intern. Vlr Amb Vlr Urg/Eme Vlr Externo Vlr Home

HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009

Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio

HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009

Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos

Página.: 0004 / 0051

268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-

27

28

Grupo de Procedimento:

Grupo de Procedimento:

HEMOTERAPIA

PATOLOGIA CLINICA

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27040330

27040348

27040356

27040364

27040372

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27403763

27403786

27403790

28010060

28010175

Procedimento

Procedimento

SIFILIS-VDRL,HA/FTA-ABS P/COM

TAXA DE IRRADIACAO DE UNID.

TX UTILIZ. BOLSA PLAST. UN. HE

TX UTILIZ. DESC. P/APLIC. UN. HE

TESTE COOMBS DIRETO

TESTE COOMBS INDIRETO

TRANS. PIRUV.-TGP/ALT.P/UNID.

TRANS. PIRUV.-TGP/ALT.P/COMP

CHAGAS EIE P/UN. SANGUE TOT

CHAGAS EIE P/COMP. HEMOTER

PESQ. ANTI-HCV P/UN. SANGUE

PESQ. ANTI-HCV P/COMP.HEMOT

PESQ.ANTI-HTLV-I P/COMPON.HE

TAXA DELEUCOTIZACAO P/FILTR

BIOPSIA P/ AGULHA DE MEDULAGR. SANG. ABO/RH-TIP. RECEPT

PESQ. ANTI-HTLV-I+HTLV-II P/UN

HIV 1/2 - DOADOR (DHV)

HIV 1/2 - DOADOR/2º TESTE (DH2

HIV 1/2 - DOADOR - COMP. (DHT

HIV 1/2-2º TESTE DOADOR-COMP

BLOOD SAVER - USO CC (BST)

IRRADIACAO SANGUE (IRR)

PROVA CRUZADA - DOADOR (DR

PCR-HIV/HCV/HBV-BIOL. MOLEC.

ACIDO FOLICO -RIE - BIOQ. (FOL

ACIDO URICO - BIOQ. - (AUS)

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

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EXAME

EXAME

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EXAME

EXAME

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EXAME

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Unid.

Unid.

Aux.

Aux.

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Sexo

Sexo

Porte Anestésico

Porte Anestésico

Vl. Filme

Vl. Filme

Dt. Vigência

Dt. Vigência

Plano

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-

-

1

1

1

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1

1

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1

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1

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1

1

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01/01/2007

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01/05/2007

02/03/2008

01/01/1992

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40403688

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40403459

40403440

40403491

40403483

40403424

40403505

40403505

40403319

40403408

40301087

40301150

CBHPM

19,80

46,20

26,40

13,20

13,20

19,80

9,24

4,62

39,60

19,80

132,00

66,00

66,00

99,00

99,00

19,80

132,00

99,00

49,50

49,50

49,50

330,00

46,20

19,80

0,01

28,05

4,62

19,80

46,20

26,40

13,20

13,20

19,80

9,24

4,62

39,60

19,80

132,00

66,00

66,00

99,00

99,00

19,80

132,00

99,00

49,50

49,50

49,50

330,00

46,20

19,80

0,01

28,05

4,62

28,80

67,20

38,40

19,20

19,20

28,80

13,44

6,72

57,60

28,80

192,00

96,00

96,00

144,00

144,00

28,80

192,00

144,00

72,00

72,00

72,00

480,00

67,20

28,80

0,01

53,55

8,82

19,80

46,20

26,40

13,20

13,20

19,80

9,24

4,62

39,60

19,80

132,00

66,00

66,00

99,00

99,00

19,80

132,00

99,00

49,50

49,50

49,50

330,00

46,20

19,80

0,01

28,05

4,62

19,80

46,20

26,40

13,20

13,20

19,80

9,24

4,62

39,60

19,80

132,00

66,00

66,00

99,00

99,00

19,80

132,00

99,00

49,50

49,50

49,50

330,00

46,20

19,80

0,01

28,05

4,62

Vlr Intern.

Vlr Intern.

Vlr Amb

Vlr Amb

Vlr Urg/Eme

Vlr Urg/Eme

Vlr Externo

Vlr Externo

Vlr Home

Vlr Home

HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009

Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio

HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009

Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos

Página.: 0005 / 0051

268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-

28Grupo de Procedimento: PATOLOGIA CLINICA

28010183

28010205

28010213

28010230

28010256

28010264

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28010329

28010337

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28010353

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28010426

28010469

28010493

28010507

28010540

28010558

28010566

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28010604

28010620

28010655

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28010752

28010760

28010795

28010809

28010825

28010841

Procedimento

ACIDO VALPROICO - BIOQ. (VAL

ALDOLASE - BIOQ. (ALD)

ALFA-FETORPOTEINA-IDR OU RI

ALFA-1-GLICOPROT. ACIDA - BIO

AMILASE - BIOQ. (AMI)

AMONIA - BIOQ. (AMO)

BILIRRUBINA TOT. E FRACOES -

CALCIO - BIOQ. (CA)

CALCIO IONICO - BIOQ. (ICA)

CAPAC. FIXACAO FERRO - BIOQ.

CARBAMAZEPINA-EIE - BIOQ. (CA

CLEARANCE DE ACIDO URICO - B

CLEARANCE DE CREATININA - B

CLORO - BIOQ. (CL)

COLESTEROL BIOQ. (HDL)

COLESTEROL TOTAL - BIOQ. (C)

CREATININA - BIOQ. (CRE)

CREATINO FOSF. - BIOQ. (CK)

CREATINO FOSF.-FRACAO MB - B

CURVA GLICEM./5 DOSE - BIOQ.

CURVA GLICEM./4 DOSE INCL.ES

DESIDROGENASE ALFA-HIDROX

DESIDROGENASE LATICA - BIOQ

DIGOXINA - RIE/EIE - BIOQ. (DIG

ELETROSFORESE DE PROTEINA

FENITOINA - EIE - BIOQ. (DFH)

FENOBARBITAL - BIOQ. (FEN)

FERRITINA - BIOQ. (FER)

FERRO SERICO - BIOQ. (FE)

FOSFATASE ACIDA TOTAL - BIOQ

FOSFATASE ACIDA PROSTATICA

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

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EXAME

EXAME

EXAME

Unid. Aux.

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Sexo Porte Anestésico Vl. FilmeDt. Vigência Plano

-

1

1

1

1

1

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1

1

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1

1

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1

1

1

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1

1

1

1

PLANO GERAL

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40301168

40301230

40702060

40301257

40301281

40301320

40301397

40301400

40301419

40301427

40301435

40301494

40301508

40301559

40301583

40301605

40301630

40301648

40301656

40305228

40301680

40301699

40301729

40301753

40301761

40301826

40301834

40712273

40301842

40301877

49,50

8,91

41,25

13,20

4,62

9,90

4,95

4,62

13,20

4,62

49,50

8,25

8,25

4,62

9,90

4,62

4,62

16,50

33,00

24,75

21,45

13,20

9,90

23,10

13,20

49,50

49,50

41,25

5,94

5,94

16,50

49,50

8,91

41,25

13,20

4,62

9,90

4,95

4,62

13,20

4,62

49,50

8,25

8,25

4,62

9,90

4,62

4,62

16,50

33,00

24,75

21,45

13,20

9,90

23,10

13,20

49,50

49,50

41,25

5,94

5,94

16,50

94,50

17,01

78,75

25,20

8,82

18,90

9,45

8,82

25,20

8,82

94,50

15,75

15,75

8,82

18,90

8,82

8,82

31,50

63,00

47,25

40,95

25,20

18,90

44,10

25,20

94,50

94,50

78,75

11,34

11,34

31,50

49,50

8,91

41,25

13,20

4,62

9,90

4,95

4,62

13,20

4,62

49,50

8,25

8,25

4,62

9,90

4,62

4,62

16,50

33,00

24,75

21,45

13,20

9,90

23,10

13,20

49,50

49,50

41,25

5,94

5,94

16,50

49,50

8,91

41,25

13,20

4,62

9,90

4,95

4,62

13,20

4,62

49,50

8,25

8,25

4,62

9,90

4,62

4,62

16,50

33,00

24,75

21,45

13,20

9,90

23,10

13,20

49,50

49,50

41,25

5,94

5,94

16,50

Vlr Intern. Vlr Amb Vlr Urg/Eme Vlr Externo Vlr Home

HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009

Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio

HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009

Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos

Página.: 0006 / 0051

268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-

28Grupo de Procedimento: PATOLOGIA CLINICA

28010850

28010892

28010906

28010957

28010965

28010973

28011023

28011082

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Procedimento

FOSFATASE ALCALINA - BIOQ. (F

FOSFORO - BIOQ. (FOS)

FOSFORO,PROVA DE REAB. TUB

GAMA-GLUTAMIL TRANSFERASE

GASOMETRIA/PH,PCO2,P02,BIC,S

GLICOSE - BIOQ. (G)

HEMOGLOBINA GLICOS. - BIOQ.

LIPASE - BIOQ. (LP)

LIPIDIOS TOTAIS - BIOQ. (L)

LIPIDOGRAMA COMPLETO - BIOQ

LITIO - BIOQ. (LI)

MAGNESIO - BIOQ. (MG)

MUCOPROTEINAS - BIOQ. (MUC

NITROGENIO TOTAL - BIOQ. (NIT

5-NUCLEOTIDASE - BIOQUIMICA OSMOLALIDADE - BIOQ.-NA URIN

POTASSIO - BIOQ. (K)

PROTEINAS TOTAIS E FRACOES

RESERVA ALC.-BICARB.-BIOQ.(C

SALICILATOS - BIOQUIMICA (SAL

SODIO - BIOQ. (S)

TEOFILINA -EIE - BIOQ. (TEO)

TRANSAM. OXIL.-AM. T. ASP.-BIO

TRANSAM. PIRUV.-AM. T. ALAM.-

TRANSFERRINA - BIOQUIMICA (S

TRIGLICERIDIOS - BIOQ. (TRI)

UREIA - BIOQ. (URE)

VITAMINA B-12 -RIE - BIOQ. (VIB)

WELTMAN,REACAO DE - BIOQUIM

ACIDO FENILPIRUVICO OU FENIL

ALUMINIO - BIOQUIMICA

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Vlr Intern. Vlr Amb Vlr Urg/Eme Vlr Externo Vlr Home

HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009

Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio

HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009

Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos

Página.: 0007 / 0051

268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-

28Grupo de Procedimento: PATOLOGIA CLINICA

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28030060

Procedimento

ANTIBIOTICOS (GENT.AMOXAL.O

COLESTEROL BIOQ. (LDL)

CURVA GLICEM. PROL./7 DOSE S

CURVA DE TRIGLICERIDEOS (3 D

FRUTOSAMINAS-PROT. GLICOSI

GLICEMIA AP. SOBRECARGA C/D

LACTOSE TEST. TOLERANCIA - B

MALTOSE, TESTE DE TOLERANC

MUCOPOLISSACARIDOSE - BIOQ

PROTEINAS TOTAIS - BIOQ. (P)

SACAROSE, TESTE DE TOLERAN

TALIO - BIOQUIMICA

OCITOCINASE - BIOQUIMICA

TRICICLICOS SANGUINEOS - BIO

PERFIL VITAMINICODOSAGEM PEPTIDEO C - BIOQUI

ANTIC. ANTIESPERMATOZOIDE

ESPERMOGRAMA-CARAC. FISICO

FRUTOLISE, DETERM.-DUAS DET

TESTE DE AGLUTINACAO EM GE

TESTE DE AGLUTINACAO TUBO/

TESTE IMOBIL. OU IZOJIMA

ANTIC. ANTIESPERMATOZOIDES

ESPERMOGRAMA E TESTE DE P

JADRESSIC MAIRA

COPROLOGICO FUNC. (CARACTE

DIGESTIBILIDADE PROVA DE MA

ENZIMAS PROTEOLITICAS

EOSINOFILOS

ESTERCOBILINOGENIO FECAL

GORDURA FECAL

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Vlr Intern. Vlr Amb Vlr Urg/Eme Vlr Externo Vlr Home

HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009

Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio

HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009

Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos

Página.: 0008 / 0051

268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-

28Grupo de Procedimento: PATOLOGIA CLINICA

28030079

28030087

28030095

28030109

28030117

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28040163

Procedimento

GORDURA FETAL, PESQ. SUDAN

HEMATOXILINA FERRICA,PESQU

IDENT. HELMINTOS, EX. FRAG. O

LARVAS (METODO DE BAERMAN

LEUCOCITOS FECAIS (FL)

LEVEDURAS

OXIURUS C/COLHEITA P/SWAB A

FEZES - PARASITOLOGICO (EPF

PARASITOLOGICO, COLHEITA MU

FEZES - SANGUE OCULTO (SO)

SHISTOSOMA, PESQUISA OVOS

SHISTOSOMA, PESQUISA OVOS

TRIPSINA, PROVA DA DIGESTAO

ALFA-1 ANTITRIPSINA CLEAREAN

OOGRAMA NAS FEZESSUBSTANCIAS REDUTORAS NAS

ADENOGRAMA (NAO INCLUI HEM

ANTICOAGULANTE CIRCULANTE

ANTIC. ANTI-PLAQUETARIOS

ANTIC. ANTI A E/OU B (ELU)

ANTIC. IRREG. P/METODO ELUIC

ANTIC. SERICOS IRREG. A FRIO

ANTIC. SERICOS IRREG. C/PAINE

ANTIC. SERICOS IRREG., PESQ.

ANTITROMBINA III

CELULAS (LE)

CITOQUIMICA P/CLASSIFICAR LE

COAGULOGRAMA (TS,TC,PROVA

CONSUMO DE PROTROMBINA

COOMBS DIRETO OU INDIRETO,

ENZIMAS ERITOCITARIAS,DETER

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10,89

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44,55

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43,89

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6,30

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6,30

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4,62

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44,55

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43,89

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6,60

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9,90

6,60

8,91

Vlr Intern. Vlr Amb Vlr Urg/Eme Vlr Externo Vlr Home

HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009

Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio

HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009

Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos

Página.: 0009 / 0051

268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-

28Grupo de Procedimento: PATOLOGIA CLINICA

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28040449

28040457

28040465

28040473

Procedimento

ENZIMAS ERITR., R. P/DEFIC.GLI

ERITROGRAMA (ERI)

FALCIZACAO (FCZ)

FATOR II

FATOR V (F5)

FATORES VII E X

FATOR VIII

FATOR VIII DOSAGEM DO ANTIG

FATOR VIII DOSAGEM DO INIBIDO

FATOR IX

FATOR XI

FATOR XII

FATOR XIII (F13)

FATOR PLAQUETARIO 4

FATOR RH (FATOR RHO(DI,INCLUFENOT. S. RH-HR-ANT RHO/D+AN

FIBRINOGENIO (FIB)

FILARIA (FIL)

GRUPO SANGUINEO ABO

HAM, TESTE DE/HEMOLISE ACID

HEINZ, PESQUISA DE CORPUSCU

HEMACIAS

HEMACIAS FETAIS

HEMACIAS TEMPO DE SOBREVID

HEMATROCITO (HT)

HEMOGLOBINA (HB)

HEMOGLOBINA, NEONATAL (HGN

HEMOGLOBINA, ESPECTROSCO

HEMOGLOBINA, INSTABILIDADE

HEMOGLOBINA, SOLUBILIDADE (

HEMOGLOBINA FETAL , DESN. A

EXAME

EXAME

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Ambos

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4,95

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4,62

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17,49

4,95

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4,95

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3,30

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6,30

18,90

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33,39

25,20

33,39

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25,20

25,20

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25,20

33,39

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42,21

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8,82

9,45

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8,82

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6,30

25,20

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8,91

6,60

3,30

9,90

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17,49

4,95

22,11

6,60

4,62

4,95

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8,91

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3,30

4,62

Vlr Intern. Vlr Amb Vlr Urg/Eme Vlr Externo Vlr Home

HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009

Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio

HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009

Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos

Página.: 0010 / 0051

268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-

28Grupo de Procedimento: PATOLOGIA CLINICA

28040481

28040490

28040503

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28040783

28040791

28040805

28040813

Procedimento

HEMOGRAMA COMPLETO - (H)

HEMOSSEDIMENTACAO, DET. VE

HEMOSSIDERINA/SIDEROCITOS,

HEPARINA

LEUCOCITOS, CONTAGEM GLOB

LEUCOGRAMA (LEU)

METAHEMOGLOBINA (MEH)

MIELOGRAMA-INCA E COLHEITA

PLAQUETAS (PLA)

PLAQUETAS T. AGREGACAO (AG

PLASMINOGENIO

PLASMODIO (PLS)

PRODUTOS DE DEGRADACAO D

PROVA DE COMPATIBILIDADE PR

PROVA CRUZADA PRE-TRANSFUPROVA DE LACO (LA)

RESISTENCIA GLOBULAR (RGL)

RETICULOCITOS (RET)

RETRACAO DO COAGULO (RC)

SULFOHEMOGLOBINA

TEMPO DE COAGULACAO-LEE-W

TEMPO DE COAGULACAO (CELIT

TEMPO DE LISE DE EUGLOBINA

TEMPO DE PROTROMBINA (PRO

TEMPO DE RECALCIFICACAO DO

TEMPO DE REPTILASE

TEMPO DE SANGRAMENTO/DUK

TEMPO DE TROMBINA (TT)

TEMP. TROMBOPLASTINA PARC.

TESTE DE GELIFICACAO PELO E

T. GELIFICACAO DA PROTAMINA

EXAME

EXAME

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EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

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Unid. Aux.

Ambos

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17,49

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3,30

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8,91

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Vlr Intern. Vlr Amb Vlr Urg/Eme Vlr Externo Vlr Home

HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009

Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio

HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009

Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos

Página.: 0011 / 0051

268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-

28Grupo de Procedimento: PATOLOGIA CLINICA

28040821

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Procedimento

TESTE DE NEUTRALIZACAO DA H

TESTE DE SIA PARA MACROGLO

TRIPANOSSOMA

TROMBOELASTOGRAFIA

TROMBOPLASTINA, TESTE DE G

BIOPSIA DE MEDULA OSSEA JAM

ESPLENOGRAMA

ZPP (ZINCO PROTOPORFIRINA E

CROMOSSOMO PHILADELFIA

HEMOGLOBINA A2, DOSAGEM (H

AUTO-HEMOLISE TESTE DE...

HEMOLISE P/SACAROSE (SAC)

HEMOGLOBINA,CROMATOGRAFI

CREATINA ERITROCITARIA, DOS

COOMBS INDIRETO - INCLUI O QCROMATOGRAFIA DE AMINOACI

ACIDO VANIL MANDELICO (VMA)

ADRENOCORTICOTROFICO-ACT

ALDOSTERONA - RIE (ALT)

AMP - CICLICO (RIE)

AMP - CICLICO NEFROGENICO (S

ANDROSTENEDIONA -RIE (AND)

CALCITONINA (RIE)

CATECOLAMINAS

17 - CETOGENICOS (17-CGS)

17 - CETOGENICOS CROMATOGR

17 - CETOSTEROIDES (17-CTS)-C

17 - CETOSTEROIDES TOTAIS (17

17 - CETOSTEROIDES - RELACAO

CORTISOL -RIE , CADA AMOSTRA

CRESCIMENTO, HORMONIO DO -

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

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Unid. Aux.

Ambos

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Ambos

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Ambos

Ambos

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Ambos

Ambos

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Ambos

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Ambos

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49,50

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13,20

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26,40

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33,00

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33,00

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33,00

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33,00

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17,01

6,30

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58,59

23,94

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25,20

12,60

12,60

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25,20

25,20

63,00

63,00

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78,75

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63,00

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63,00

25,20

33,39

33,39

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13,20

6,60

6,60

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13,20

13,20

33,00

33,00

69,30

41,25

33,00

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52,80

74,25

33,00

13,20

17,49

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11,55

24,75

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8,91

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11,55

24,75

29,70

Vlr Intern. Vlr Amb Vlr Urg/Eme Vlr Externo Vlr Home

HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009

Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio

HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009

Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos

Página.: 0012 / 0051

268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-

28Grupo de Procedimento: PATOLOGIA CLINICA

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28050495

28050509

28050517

Procedimento

CURVA GLICEM. E INSULINICA/6

CURVA GLICEM. E INSULINICA/4

DEHIDROEPIANDROSTERONA-D

DEHIDROEPIANDROSTERONA,SU

DEHIDROTESTERONA

ESTRADIOL (EDI)

ESTRIOL (RIE)

ESTRIOL URINARIO

ESTROGENIOS TOTAIS (FENOLE

ESTROGENIOS TOTAIS E FRACO

ESTRONA (RIE)

FOLICULO ESTIMULANTE /HORM

GASTRINA (RIE)

GONADOTROFINA CORIONICA - H

GONADOTROFINA C.-B-HCG-(GCINSULINA -RIE - EXAME (INS)

IODO PROTEICO (PBI)

LACTOGENICO PLACENTARIO, H

LUTEINIZANTE HORMONIO-RIE (L

PREGNANDIOL

PREGNANTRIOL

PROGESTERONA PLASMATICA/R

17-OH-PROGESTERONA (17P)

PROLACTINA - RIE (PRL)

PROVA PARA DIABETE INSIPIDO

PROVA DO LH-RH :DOSAG. FSH-

PROVA DO LH-RH :DOSAG. LH - C

PROVA DO THR-HPR: DOSAGENS

PROV. TRH-TSH: DOSAG. TSH C/

RENINA (RIE)

SEROTONINA (ACIDO 5-HIDROXI

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Ambos

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118,80

79,20

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36,30

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18,15

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34,65

54,45

28,05

22,11

21,45

21,45

28,05

28,05

36,30

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40,95

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25,20

40,95

34,65

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78,75

40,95

37,80

37,80

66,15

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42,21

40,95

40,95

53,55

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118,80

79,20

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36,30

52,80

33,00

36,30

19,80

13,20

16,50

33,00

21,45

33,00

13,20

21,45

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22,11

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6,60

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Vlr Intern. Vlr Amb Vlr Urg/Eme Vlr Externo Vlr Home

HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009

Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio

HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009

Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos

Página.: 0013 / 0051

268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-

28Grupo de Procedimento: PATOLOGIA CLINICA

28050525

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28060121

Procedimento

SOMATOTROFICO CORIONICO (H

TESTOSTERONA PLASMATICA/R

TIREOESTIMULANTE , HORMONI

T-4 TIROXINA/RIE (T4)

TIROXINA LIVRE/RIE (T4L)

T-3 TRIIODOTIRONINA/RIE - (T3)

PARATORMONIO/RIE (PTH)

PROVAS DE FUNCAO TIREOIDEA

TESTOSTERONA LIVRE (TEL)

T3 REVERSO (RIE)

SOMATOMEDINA C - (RIE)

TIREOGLOBULINA/RIE (TIG)

CORTISOL LIVRE

T-3 LIVRE

ANGIOTENSINA

COMPOSTO S (11 DESOXICORTIS

HORMONIO ANTIDIURETICO (VAS

GLOBULINA TRANSPORTADORA

T-3 RETENCAO (T3C)

ADENOVIRUS, RFC PARA

AMEBIASE, RFC OU IFI OU HA

ANTIC. ANTI-CELULAS PARIETAIS

ANTIC. ANTI-DNA,IFI OU HA (DNA

ANTIC. ANTI-ENA, HA (ANC)

ANTIC. CONTRA ANTIGENO "C" D

ANTIC. CONTRA ANTIGENO "E" D

ANTIC. C. ANTIG. SUP. HEP.-ANT

ANTIC. CONTRA O VIRUS DE EPS

ANTIC. IGG CONT. O VIRUS DA H

ANTIC. IGM CONT. O VIRUS DA H

ANTIC. ANTI-MITOCONDRIA, IFI P

EXAME

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28,05

21,45

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22,11

22,11

13,20

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41,25

34,65

28,05

21,45

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21,45

66,00

70,95

49,50

64,35

66,00

46,20

49,50

28,05

33,00

49,50

33,00

59,40

18,15

22,11

22,11

13,20

13,20

33,00

33,00

33,00

26,40

19,80

33,00

39,60

13,20

78,75

66,15

53,55

40,95

53,55

40,95

126,00

135,45

94,50

122,85

126,00

88,20

94,50

53,55

63,00

94,50

63,00

113,40

34,65

42,21

42,21

25,20

25,20

63,00

63,00

63,00

50,40

37,80

63,00

75,60

25,20

41,25

34,65

28,05

21,45

28,05

21,45

66,00

70,95

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64,35

66,00

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28,05

33,00

49,50

33,00

59,40

18,15

22,11

22,11

13,20

13,20

33,00

33,00

33,00

26,40

19,80

33,00

39,60

13,20

41,25

34,65

28,05

21,45

28,05

21,45

66,00

70,95

49,50

64,35

66,00

46,20

49,50

28,05

33,00

49,50

33,00

59,40

18,15

22,11

22,11

13,20

13,20

33,00

33,00

33,00

26,40

19,80

33,00

39,60

13,20

Vlr Intern. Vlr Amb Vlr Urg/Eme Vlr Externo Vlr Home

HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009

Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio

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Página.: 0014 / 0051

268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-

28Grupo de Procedimento: PATOLOGIA CLINICA

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28060415

28060423

28060440

28060458

Procedimento

ANTIC. ANTI-MUSCULO LISO, IFI

ANTIC. ANTI-NUCLEO, IFI PARA (

ANTIC. ANTI-TIREOGLOB., IFI OU

ANTIC. ANTI-MICROSSONAL , IFI

ANTI-DESOXIRIBONUCLEASE B,

ANTI-ESTREPTOLISINA O, DETER

ANTI-HIALURONIDASE

ANTIG. AUST.-HBSAG-RIE OU EIE

ANTIGENO CARCIN., RIE OU EIE

ANTIG. "E" HEPATITE B - HBEAG

ANTIGENO ISOLADO DO SISTEM

BLASTOMICOSE (PARACOCCIDIO

BLASTOMICOSE - ID (BLA)

BRUCELOSE (INCLUI PESQ. ANT

CANDIDINA, ID (CAN)

CAXUMBA

CHAGAS, HA (HCH)

CHAGAS, IFI (ICH)

CHAGAS (REACAO DE IFI, HA E R

CHAGAS, RFC (MACHADO GUER

CLAMIDIA, RFC PARA

CISTICERCOSE, ID

CISTICERCOSE, RFC OU HA

CITOMEGALOVIRUS, RFC OU IFI

COMPLEMENTO IDR (C3)

COMPLEMENTO IDR (C4)

COMPLEMENTO (C5O)

CRIOGLOBULINAS (CRG)

CRIOGLUTININAS (CRA)

DNCB - TESTE DE CONTATO

EQUINOCOCOSE (CASONI), ID

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

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Unid. Aux.

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Sexo Porte Anestésico Vl. FilmeDt. Vigência Plano

-

1

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22,11

16,50

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4,62

4,62

8,91

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9,90

34,65

34,65

13,20

6,60

6,60

23,10

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33,00

22,11

9,90

6,60

6,60

6,60

22,11

9,90

9,90

29,70

9,90

29,70

6,60

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22,11

16,50

16,50

13,20

4,62

4,62

8,91

6,60

25,20

18,90

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66,15

25,20

12,60

12,60

44,10

119,70

63,00

42,21

18,90

12,60

12,60

12,60

42,21

18,90

18,90

56,70

18,90

56,70

12,60

18,90

42,21

31,50

31,50

25,20

8,82

8,82

17,01

12,60

13,20

9,90

34,65

34,65

13,20

6,60

6,60

23,10

62,70

33,00

22,11

9,90

6,60

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22,11

9,90

9,90

29,70

9,90

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6,60

9,90

22,11

16,50

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13,20

4,62

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8,91

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34,65

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13,20

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23,10

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33,00

22,11

9,90

6,60

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22,11

9,90

9,90

29,70

9,90

29,70

6,60

9,90

22,11

16,50

16,50

13,20

4,62

4,62

8,91

6,60

Vlr Intern. Vlr Amb Vlr Urg/Eme Vlr Externo Vlr Home

HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009

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Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos

Página.: 0015 / 0051

268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-

28Grupo de Procedimento: PATOLOGIA CLINICA

28060466

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28060784

28060792

Procedimento

EQUINOCOCOSE, RFC

ESPOROTRICOSE, AGLUTINACA

ESPOROTRIQUINA (ESP)

ESTREPTOQUINASE-DORNASE -

FATOR REUMATOIDE,T. LATEX (L

FREI - LINFOGRANULOMA VENER

FTA-ABS, IDI P/SIFILIS - (ILS)

GRAVIDEZ P/IHA, T. IMUNOLOG.

GRAVIDEZ PELA AGLUTINACAO

HERPESVIRUS

HIPERSENSIBILIDADE RET.(INC.

HISTOPLASMOSE, RFC OU AGLU

IGA, IDR

IGE, -TOT. ESPEC. P/ALERG. P/D

IGG (IGG)

IGM (IGM)IMUNOELETROFORESE (ESTUDO

INIBIDOR DE C1 - ESTERASE

ITO (CANCRO MOLE)

KVEIM (SARCOIDOSE)

LEISHMANIOSE, IFI

LEPTOSPIROSE, REACAO DE AG

LINFOCITOS (TRANSFORMACAO

LINFOCITOS T E B, CONTAG. RO

LINFOCITOS T "HELPER", CONTA

LINFOCITOS T SUPRES. CONTAG

LISTERIOSE, REAC. AGLUTINACA

MALARIA

MANTOUX -TUBERCULOSE (MAN

MICOPLASMA PNEUMONIAE

MITSUDA -HANSENIASE

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

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Unid. Aux.

Ambos

Ambos

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Ambos

Ambos

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Ambos

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Ambos

Ambos

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Ambos

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-

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6,60

6,60

8,91

9,90

13,20

6,60

22,11

8,91

8,91

16,50

23,10

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39,60

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22,44

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34,98

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Vlr Intern. Vlr Amb Vlr Urg/Eme Vlr Externo Vlr Home

HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009

Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio

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Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos

Página.: 0016 / 0051

268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-

28Grupo de Procedimento: PATOLOGIA CLINICA

28060806

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28061128

Procedimento

MONONUCLEOSE, SOROL. P/MO

MONTENEGRO (LEISHMANIOSE

PAUL-BUNELL-DAVIDSOHN (MON

PPD (TUBERCULOSE)

PPLO

PROTEINA C REATIVA, DET. QUA

PROTEINA C REATIVA, PESQUIS

RICKETTSIA (WEIL-FELIX) REACA

RUBEOLA

RUBEOLA - ANTIC. IGM EIE (RUM

RUBEOLA - ANTIC. IGG EIE (RUB

SARAMPO

SCHICK - ID PARA FUNCAO DE L

SCHISTOSOMOSE, RFC OU IFI

SIFILIS-VDRL QUANT. E FTA-ABSTOXOPLASMOSE - IFI-IGG E IFI-IG

TOXOPLASMOSE (RFC, HA OU IF

TREPONEMA PALLIDUM (TPHA) R

TRICOFITINA (IDT)

VDRL, INCLUS. QUANTITATIVO (V

WAALER-ROSE/FATOR REUMATO

WEINBERG (CISTICERCOSE)

WIDAL/FEBRE TIFOIDE (WID)

CULTURA MISTA DE LINFOCITO

GENOTIPAGEM DO SISTEMA HLA

PROVA DE COMPATIBILIDADE HL

PESQUISA ISOLADA DE UM GEN

ANTIC. ANTI-CORTEX SUPRARRE

ANTIC. ANTI-FIGADO

ANTIC. ANTI-GLOMERULO

ANTIC. ANTI-MUSCULO ESTRIAD

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Unid. Aux.

Ambos

Ambos

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Ambos

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Ambos

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Ambos

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7,26

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23,10

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26,40

26,40

Vlr Intern. Vlr Amb Vlr Urg/Eme Vlr Externo Vlr Home

HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009

Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio

HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009

Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos

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268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-

28Grupo de Procedimento: PATOLOGIA CLINICA

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28061403

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28061438

Procedimento

ANTIC. ANTI SS-A (SSA)

ANTIC. ANTI SS-B (SSB)

ANTIC. ANTI (SM)

ANTIC. CONTRA ANTIGENO DELT

ANTIC. HTLV-III - ANTI-HIV- EIE O

ANTIC., IDENTIFICACAO

ANTIC. IGM CONT. ANTIG. "C" DE

ANTIC., NATURAIS E IMUNES, PE

ANTIC., NAT. E IMUNES, TITULAG

ANTICORPOS (RNP)

ANTIG. HISTOCOMP. SERIES A E

ANTIGENOS DE HISTOCOMPATIB

ANTIGENOS METILICOS SOLUVE

ASPERGILUS

BETA-2-MICROBLOBULINA (B2MBRUCELINA

CANDIDIASE

CRIOGLOBULINAS

DETERMINACAO DOS LINFOCITO

DETERMINACAO DOS LINFOCITO

DETERMINACAO DOS LINFOCITO

DETERMINACAO DOS LINFOCITO

EPSTEIN-BARR, PESQ. ANT. CO

ESTREPTOZIMA

HERPES SIMPLES, PESQ. ANTIC

HERPES SIMPLES, PESQ. ANTIC

HERPES ZOSTER, PESQ. ANTIC.

HERPES ZOSTER, PESQ. E ANTIC

IMUNOCOMPLEXOS CIRCULANTE

NBT ESTIMULADO (NBT)

PSITACOSE, RFC

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Unid. Aux.

Ambos

Ambos

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39,60

33,00

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31,50

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75,60

63,00

75,60

63,00

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Vlr Intern. Vlr Amb Vlr Urg/Eme Vlr Externo Vlr Home

HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009

Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio

HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009

Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos

Página.: 0018 / 0051

268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-

28Grupo de Procedimento: PATOLOGIA CLINICA

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Procedimento

TESTE DE ESTIMULACAO DOS LI

TESTE DE INIBICAO DA ADEREN

TESTE DE INIBICAO DOS LINCOF

TESTE DE INIBICAO DA MIGRACA

TOXOPLASMINA

TOXOPLASMOSE - IGG OU IGM

VARICELA

VIRUS, SINC. RESP., PESQ. DIRE

ANTIC. ANTI-HTLV-III/HIV, WESTE

ANTIGENO HTLV-III - HIV EIE (HIG

CRIOAGLUTININA - RIE DOSAGE

LEISHMANIOSE, REACAO SOROL

HISTOPLASMINA

TOXOCARA CANIS, REACAO SOR

ANTIC. ANTI-DNP, REACAO PARACA 19/9 - EIE (19)

CA 125 - EIE (125)

MCA - EIE

ANTIG. PROST. ESPECIFICO RIE

CISTICERCOSE (EIE)

CITOMEGALOVIRUS LGM-ESPEC

ANTIC. HEPATITE C - (HCV)

CA - 15 - 3 -EIE (C13)

AC ANTI-ILHOTA DE LANGHERAN

AC ANTI-INSULINA

HIV + HIV2-DETERM. CONJUNTA

ANTI CARDILOGISTA (ANTI FOSF

TRAB - ANTIC. ANTI-RECEPTOR D

ANTI-GLIADINA (GLUTEN)

ANTI-ESCLERODERMA (SCL 70)

CA 72-4

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Unid. Aux.

Ambos

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82,50

88,20

63,00

88,20

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50,40

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94,50

441,00

126,00

88,20

37,80

12,60

37,80

50,40

157,50

157,50

176,40

94,50

50,40

63,00

126,00

157,50

50,40

50,40

126,00

44,10

113,40

44,10

37,80

157,50

46,20

33,00

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6,60

26,40

16,50

49,50

231,00

66,00

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19,80

6,60

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26,40

82,50

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82,50

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23,10

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231,00

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6,60

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23,10

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19,80

82,50

Vlr Intern. Vlr Amb Vlr Urg/Eme Vlr Externo Vlr Home

HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009

Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio

HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009

Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos

Página.: 0019 / 0051

268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-

28Grupo de Procedimento: PATOLOGIA CLINICA

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28090160

28090179

28090187

28090195

Procedimento

CHAGAS EIE

HISTONA

GIARDIA (GIA)

ANTI-CARDIOLIPINA (ACM)

WASSERMAN

CLEMENTS

COLHEITA (INCLUSIVE PRE-LOCA

ESPECTROFOTOMETRIA (AMN)

FOSFOLIPIDIOS (RELACAO IECIT

ROTINA DO LIQUIDO AMNIOTICO

CRISTAIS C/LUZ POLARIZADA (C

RAGOTICOS

RIVALTA

ROTINA DO LIQUIDO SINOVIAL (C

CELULAS CONTAGEM ESPECIFICCELULAS E CARAC. GERAIS DO

ELETROFORESE PROT. C/CONC

NONNE-APPLE (NOA)

PANDY

PUNCAO LOMBAR C/MONOMETR

RAQUIMANOMETRIA - TESTE DE

ROTINA DO LIQUOR (LCO)

TAKATA-ARA

HEMOPHILUS INFLUENZAE - EIE

STREPTOCOCCUS PNEUMONIEA

NEISSERIA MENINGIDITIS (A,B,C

LATEX (H, INFLUENZAE MAIS S. P

IMUNOGLOBULINA NO LIQUOR(C

PROTEINA MIELICA BASICA(RIE/E

CISTICERCOSE (EIE)

CRIPTOCOCOSE-REACAO P/LAT

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

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-

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23,10

6,60

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19,80

3,30

3,30

3,30

22,11

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4,62

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3,30

3,30

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50,40

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8,82

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6,30

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42,21

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8,82

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6,30

6,30

63,00

18,90

56,70

8,82

50,40

50,40

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22,05

63,00

157,50

50,40

75,60

26,40

26,40

26,40

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4,62

23,10

6,60

13,20

19,80

3,30

3,30

3,30

22,11

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26,40

3,30

3,30

33,00

9,90

29,70

4,62

26,40

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11,55

33,00

82,50

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23,10

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3,30

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4,62

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11,55

33,00

82,50

26,40

39,60

Vlr Intern. Vlr Amb Vlr Urg/Eme Vlr Externo Vlr Home

HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009

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HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009

Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos

Página.: 0020 / 0051

268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-

28Grupo de Procedimento: PATOLOGIA CLINICA

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28100018

28100026

28100034

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28100514

28100549

28100557

28100565

Procedimento

LACTATO (ALA)

MICROBIOLOGIA A FRESCO, EXA

ANAEROBICAS, CULTURA PARA

ANTIBIOGRAMA-T. SENS. P/ ANT

ANTIBIOGRAMA PARA BACILOS A

ANTIBIOGRAMA PARA BACILOS A

BACILOS ALCOOL-ACIDO-RESIST

BACTERIOSCOPIA GRAM, ZEIHL,

CHLAMIDIA, CULTURA OU EIE (C

CHLAMIDIA - CITOL. OU IMUNO..

DIFTERICO (INCLUI A CULTURA),

FEZES, CULTURA P/SALMONELL

FEZES, PESQ. ROTAVIRUS-EIE (R

FUNGOS, CULT. PARA (INCLUI EX

FUNGOS, PESQUISA DE (A FRESHEMOCULTURA (POR AMOSTRA

HEMOPHILUS (BORDETELLA) PE

HERPEVIRUS, CULTURA PARA

HERPEVIRUS - CITOLOG. OU IMU

INOCULACAO EM COBAIO

LAVADO BRONQUICO

LAVADO GASTRICO

LISTERIA (IMUNOFLUORESCENC

LEPTOSPIRA - PESQ. (LEP)

MICOPLASMA - CULTURA (CMU)

PROTOZOARIOS

STREPTOCOCCUS BETA-HEMOL

TREPONEMA/CAMPO ESCURO P

URINA C/CONTAGEM DE COLONI

VACINA AUTOGENA (MVS)

VACINA COM ALERGENOS HIPOS

EXAME

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Unid. Aux.

Ambos

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4,62

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24,09

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15,18

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17,49

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22,11

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13,20

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8,82

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45,99

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56,70

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31,50

12,60

31,50

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66,78

12,60

12,60

33,39

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42,21

25,20

25,20

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25,20

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24,09

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6,60

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22,11

13,20

13,20

6,60

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13,20

16,50

29,70

4,62

16,50

6,60

24,09

34,98

9,90

4,95

29,70

29,70

15,18

19,80

16,50

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6,60

16,50

17,49

59,40

26,40

34,98

6,60

6,60

17,49

6,60

22,11

13,20

13,20

6,60

16,50

13,20

16,50

Vlr Intern. Vlr Amb Vlr Urg/Eme Vlr Externo Vlr Home

HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009

Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio

HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009

Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos

Página.: 0021 / 0051

268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-

28Grupo de Procedimento: PATOLOGIA CLINICA

28100573

28100581

28100590

28100603

28100611

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28130154

28130162

Procedimento

CRIPTOSOPORIDIUM (CRY)

CULTURAS EM GERAL COMPREE

FEZES, CULTURA PARA CAMPILO

HEMOCULT. P/BACTERIAS ANAE

PNEUMOCISTI CARINI (PNC)

SOROLOGIA PARAESTREPTOCO

COLERA - IDENTIFICACAO

CULTURA PARA FUNGOS (MICOS

CULTURA QUANTITATIVA DE SEC

CULTURAS AUTOMATIZADAS

ANTIBIOGRAMA AUTOMATIZADO

CULTURA DE BK

GASTROACIDOGRAMA-SECRECA

HOLLANDER (INCLUSIVE A TUBA

TUBAGEM GASTRICAPANCREOZIMINA-SECRETINA NO

ROTINA DAS BILES A,B,C E DO S

TUBAGEM DUODENAL

ACIDEZ TITULAVEL

ACIDO FENILPIRUVICO, DOSAGE

ACIDO FENILPIRUVICO, PESQUIS

ACIDO HOMOGENTISICO, DOSAG

ACIDO HOMOGENTISICO, PESQU

ADDIS

BARBITURATOS

BETA MERCAPTO-LACTATO DISU

CALCULOS URINARIOS (IDC)

CISTINURIA

COPROPORFIRINA III

CROMATOGRAFIA DE ACUCARES

CROMATOGRAFIA DE AMINOACI

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Ambos

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Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos

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28Grupo de Procedimento: PATOLOGIA CLINICA

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28140079

Procedimento

ELETROF. PROT. URIN. C/CONCE

ERROS INATOS DO METABOLISM

FENILCETONURIA

FRUTOSURIA

GALACTOSURIA

HISTIDINA

HOMOCISTINA

INCLUSAO CITOMEGALICA PESQ

LACTOSURIA

LIPOIDES

MELANINA

OSMOLALIDADE

PESQ. OU DOSAGEM DE UM COM

PORFOBILINOGENIO

PROTEINA DE BENCE JONES-(BJPROVA DE CONCENTRACAO (FIH

PROVA DE DILUICAO

SEDIMENTOSCOPIA QUANTITAT

SOBRECARGA DE AGUA

TIROSINOSE

ACIDO HOMOVANILICO

ALCAPTONURIA

AMINOACIDOS TOTAIS

METANEFRINAS URINARIAS (ME

MICROALBUMINURIA/RIE - AM. U

DIMORFISMO ERITROCITARIO

CITOGRAMA NASAL (CTG)

LONTOFORESE P/COLHEITA DE

PERFIL REUMATOLOGICO (INCLU

PROVA DE ATIVIDADE DA FEBRE

PROVAS DE FUNCAO HEPATICA(

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Unid. Aux.

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

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Ambos

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Vlr Intern. Vlr Amb Vlr Urg/Eme Vlr Externo Vlr Home

HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009

Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio

HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009

Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos

Página.: 0023 / 0051

268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-

28Grupo de Procedimento: PATOLOGIA CLINICA

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28150309

Procedimento

PHTIRUS PUBIS

TESTE APT

CROMATINA SEXUAL PESQUISA

ACIDO DELTA AMINOLEV.-P/CHU

ACIDO DELTA AMINOLEVULINICO

ACIDO FENILGLIOXILICO (PARA E

ACIDO HIPURICO - P/TOLUENO (H

ACIDO MANDELICO (P/ESTIRENO

ACIDO METIHIPURICO-P/XILENOS

AZIDA SODICA, TESTE DA (PARA

ARSENICO - P/ARSENICO

CARBOXIERMOGLOBINA-P/ MON

COLINESTERASE-P/ CARB., ORG

COPROPORFIRINAS (PARA CHUM

CHUMBO (P/CHUMBO INORGANICCROMIO -P/CROMO

FENOL P/CROMATOGRAFIA -P/BE

FLUOR (PARA FLUORETOS)

MERCURIO - P/MERCURIO

METANOL - P/METANOL (MLF)

NIQUEL (PARA NIQUEL)

P-AMINOFENOL - P/ANILINA (PAF

P-NITROFENOL (PARA NITROBEN

PROTOPORFIRINAS LIVRES (PAR

PROTOPORFIRINAS ZN (PARA CH

TRIOCOMPOSTOS TOTAIS (TCF

ZINCO (PARA ZINCO)

MANGANES

COBRE

CADMIO (CAD)

ETANOL

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Unid. Aux.

Ambos

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HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009

Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio

HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009

Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos

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268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-

28Grupo de Procedimento: PATOLOGIA CLINICA

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Procedimento

CITRATO - URINA 24H (CTU)

HEPATITE C - PCR - QUALIT. - (PC

OXALATO - URINA 24HS (O24)

IGE ESPECIFICA - BETALACTOGL

CMV - ANTIC. - IGG/IGM-LIQUOR

IGG4 ESPEC. - LEITE DE CABRA

CLOZAPINA - LEPONEX (LEX)

HTLV I/II-ANTIC.-LIQUOR (LHA)

H. DUCREY - PESQ. EM LESAO O

PESQUISA DE GONOCOCO (MPG

CULTURA C/TESTE - FEZES (F)

CULTURA C/TESTE - FEZES - 1A.

CULTURA C/TESTE - FEZES - 2A.

CULTURA C/TESTE - FEZES - 3A.

CULTURA C/TESTE - SWAB RETAMICOLOGICO - URINA (UM)

MICOLOGICO CULTURAL (MM)

MICOLOGICO CULTURAL - 1A. AM

MICOLOGICO CULTURAL - 2A. AM

MICOLOGICO CULTURAL - 3A. AM

MICOLOGICO CULTURAL - 4A. AM

MICOLOGICO CULTURAL - 5A. AM

MICOLOGICO CULTURAL - ESCAR

MICOLOGICO CULTURAL - FEZES

MICOLOGICO CULTURAL - SECR

PESQ. DE FUNGOS (MPF)

PESQUISA DE FUNGOS - ESCAR

PESQ. FUNGOS - FEZES (FPF)

PESQ. FUNGOS - SECRECAO VA

PESQ. FUNGOS - URINA(UPF)

PESQUISA DE FUNGOS - 1A. AMO

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Vlr Intern. Vlr Amb Vlr Urg/Eme Vlr Externo Vlr Home

HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009

Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio

HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009

Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos

Página.: 0025 / 0051

268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-

28Grupo de Procedimento: PATOLOGIA CLINICA

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Procedimento

PESQUISA DE FUNGOS - 2A. AMO

PESQUISA DE FUNGOS - 3A. AMO

PESQUISA DE FUNGOS - 4A. AMO

PESQUISA DE FUNGOS - 5A. AMO

SARCOPTES SCABIEI - PESQ. (P

UREAPLASMA - CULTURA (CUU)

TREPONEMA - PESQUISA - LESA

TREPONEMA - PESQ./LESAO OR

CULTURA - URINA (U)

CULTURA DE URINA - PUNCAO S

ANAEROBIOS - CULT. AUTOM. (M

BACILO DIFTERICO - CULT. ORO

BACTERIOLOGICO (M)

BACTERIOLOGICO - 1A. AMOSTR

BACTERIOLOGICO - 2A. AMOSTRBACTERIOLOGICO - 3A. AMOSTR

CULTURA C/TESTE - ESCARRO (

CULTURA C/TESTE - ESCARRO -

CULTURA C/TESTE - ESCARRO -

CULTURA C/TESTE - ESCARRO -

CULTURA C/TESTE - SEC. VAG. (

CULTURA MICOBACTERIAS - URI

CULTURA P/MICOBACTERIAS (MK

GONOCOCO - CULTURA (MGO)

MICOBACTERIAS - CULT. ESCAR

MICOPLASMA - CULTURA (CMI)

CULTURA P/CAMPILOBACTER (P

CULTURA P/YERSINIA SP (PYE)

CULTURA AUTOM. C/MIC. - 1ª AM

CULTURA AUTOM. C/MIC. - 2ª AM

CULTURA AUTOM. C/MIC. - 3ª AM

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Vlr Intern. Vlr Amb Vlr Urg/Eme Vlr Externo Vlr Home

HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009

Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio

HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009

Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos

Página.: 0026 / 0051

268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-

28Grupo de Procedimento: PATOLOGIA CLINICA

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Procedimento

CULT. ATOMATIZADA C/MIC (AUM

CULTURA URINA AUTOM. C/MIC (

ENTEROCOCOS RES. A VANCOM

HEMOCULTURA - 1A. AMOSTRA (

HEMOCULTURA - 2A. AMOSTRA (

HEMOCULTURA - 3A. AMOSTRA (

HEMOCULTURA - 4A. AMOSTRA (

HEMOCULTURA - 5A. AMOSTRA (

HEMOCULTURA AUTOM. C/MIC (H

HEMOCULTURA P/ANAEROBIOS

HEMOCULTURA PARA FUNGOS (

MICOBACTERIAS - (HMB)

STAPHYLOC. AUREUS RES. OXA

STREPTOC. AGALACTIAE - GR. B

ADDIS - URINA 12H (ADD)

HAMBURGER - URINA (HAM)

CISTINA - AM. URINA (CIU)

CISTINA - URINA DE 24H (C24)

ACIDO URICO - AMOST. URINA (A

ACIDO URICO - URINA 24H (AUU

AMILASE - AMOST. URINA (AMU)

AMILASE - URINA 24 HORAS (A24

CETONA - DOSAGEM EM AM. UR

CETONA - PESQUISA EM AMOST

CREATININA - AM. URINA (CAI)

CREATININA - URINA 24H (CRU)

CREATININA URINA 1 - SOBRECA

CURVA GLICOSURICA (UJ)

DENSIDADE - AMOSTRA DE URIN

DENSIDADE - DERRAME PLEURA

DENSIDADE - LIQ. ASCITE (AD)

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HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009

Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio

HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009

Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos

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Procedimento

DENSIDADE - MATERIAL ENVIAD

FOSFORO - AM. URINA (FOI)

FOSFORO - URINA 24H (FOU)

GLICOSE - AMOSTRA DE URINA (

GLICOSE - URINA 120 MIN APOS

GLICOSE - URINA 180 MIN APOS

GLICOSE - URINA 240 MIN APOS

GLICOSE - URINA 30 MIN APOS G

GLICOSE - URINA 300 MIN APOS

GLICOSE - URINA 60 MIN APOS G

GLICOSE - URINA 90 MIN APOS G

GLICOSE - URINA DE 24H (G24)

GLICOSE - URINA FRACIONADA (

MAGNESIO - AMOST. URINA (AMG

MAGNESIO - URINA DE 24H (MGUPH - URINA/MEDIDA C/POTENCIO

POTASSIO - AMOST. URINA (KU)

TESTE SOBRECARGA CA-URINA

UREA - AMOST. URINA (UAM)

UREIA - URINA DE 24H (URU)

EXAME QUALIT. URINA (EQU)

EXAME QUALIT. URINA - 1A. AMO

EXAME QUALIT. URINA - 2A. AMO

EXAME QUALIT. URINA - 3A. AMO

EXAME QUALIT. URINA - 4A. AMO

EXAME QUALIT. URINA - 5A. AMO

MICROALBUMINURIA - URINA DE

MICROALBUMINURIA - URINA DE

HEMACIAS DISMORFICAS - AM. U

HEMACIAS DISMORFICAS URINA

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HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009

Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio

HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009

Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos

Página.: 0028 / 0051

268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-

28Grupo de Procedimento: PATOLOGIA CLINICA

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Procedimento

HEMACIAS DISMORFICAS URINA

ARSENICO - AMOST. URINA (ASU

ARSENIO - SANGUE (ARS)

CHUMBO - AMOSTRA DE URINA (

CHUMBO - SANGUE (CHU)

CROMO - AMOSTRA DE URINA (U

CROMO - SANGUE (SCR)

MERCURIO - AMOSTRA DE URINA

MERCURIO - SANGUE (MEF)

NIQUEL - SANGUE (NQF)

TIOCIANATO - AM. URINA (TIO)

TOCIANATO - SANGUE (TIS)

ZINCO - SANGUE (ZN)

ZINCO - URINA AMOSTRA OU UR

ZINCO ERITROCITARIO (ZE)

MANGANES - SANGUE (MAF)MANGANES - URINA - AMOSTRA

MANGANES ERITROCITARIO (MN

COBRE - AMOSTRA DE URINA (C

COBRE - SANGUE (COB)

COBRE ERITROCITARIO (COE)

ACIDO URICO - BIOQ. -MAT. ENV

AMILASE - BIOQ. - LIQ. ASCITE (A

AMILASE - BIOQ./MAT. ENVIADO

BILIRRUBINA TOTAL E FRACOES

BILIRRUBINA TOTAL E FRACOES

BILIRRUBINA TOTAL E FRACOES

CALCIO - BIOQ./URINA 24 H (CAU

CALCIO - BIOQ./URINA 1 - T. SOB

CALCIO - BIOQ./URINA 2 - T. SOB

CALCIO 1 - BIOQ. (CA1)

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268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-

28Grupo de Procedimento: PATOLOGIA CLINICA

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Procedimento

CALCIO 2 - BIOQ. (CA2)

CLORO - BIOQ. - CLORETOS/LIQU

CLORO - BIOQ. - DERRAME PLEU

CLORO - BIOQ. -MAT. ENVIADO (

COLESTEROL TOT. - BIOQ.-MAT.

CREATININA - BIOQ./MAT. ENVIA

CREATININA - BIOQ./TST. SOB. C

CREATININA - BIOQ./TST. SOBR.

CURVA GLICEM./2 DOSE INCL.ES

DESIDROG. LATICA - BIOQ.-ASCI

DESIDROGENASE LATICA - BIOQ

DESIDROGENASE LAT. - BIOQ. -

DESIDROG. LATICA-BIOQ.-DHL-M

GLICOSE - BIOQ./GLICEM. C/INJ.

GLICOSE - BIOQ. - DERRAME PLEGLICOSE - BIOQ. - LIQ. ASCITE (A

GLICOSE - BIOQ. -LIQUIDO SONO

GLICOSE - BIOQ. - LIQUOR (GLI)

GLICOSE - BIOQ. -MAT. ENVIADO

GLICOSE-120 MIN AP/ GLIC./LACT

GLICOSE - BIOQ. 120 MIN AP ING

GLICOSE - 15 MIN AP GLIC./LACT

GLICOSE - BIOQ. 150 MIN AP ING

GLICOSE -180 MIN AP GLIC./LACT

GLICOSE - BIOQ. 210 MIN AP. ING

GLICOSE - 30 MIN AP. GLIC./LACT

GLICOSE - BIOQ. 300 MIN AP. ING

GLICOSE - 45 MIN AP GLIC./LACT

GLICOSE -60 MIN AP. GLIC./LACT

GLICOSE - 90 MIN AP. GLIC./LACT

GLICOSE - BIOQ. - COLETA À DO

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Vlr Intern. Vlr Amb Vlr Urg/Eme Vlr Externo Vlr Home

HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009

Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio

HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009

Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos

Página.: 0030 / 0051

268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-

28Grupo de Procedimento: PATOLOGIA CLINICA

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Procedimento

GLICOSE - BIOQ. C/HORA MARCA

GLICOSE - BIOQ./POS HIPOGLICE

GLICOSE - BIOQ. - POS-PRANDIA

LIPASE - BIOQ. (MAT. ENVIADO) (

OSMOLALIDADE - BIOQ.-NO SOR

POTASSIO - BIOQ. MAT. ENVIADO

POTASSIO - BIOQ. - URINA 24 H (

ALBUMINA- BIOQ./MAT. ENVIADO

PROTEINAS TOTAIS E FRACOES

SODIO - BIOQ.-AMOST. URINA (S

SODIO - BIOQ. - MAT. ENVIADO (G

SODIO - BIOQ. - URINA 24 H (S24

TRIGLICERIDIOS - BIOQ./MAT. EN

UREIA - BIOQ. - MAT. ENVIADO (

ALUMINIO/AMOST. URINA - BIOQALUMINIO/SANGUE - BIOQ. (ALM

GLICOSE - 60 MIN AP 50 G-GEST

ALBUMINA (ALB)

ALBUMINA - LIQUOR (ALI)

CALCIO/AMOST. URINA (CIS)

PROTEINAS/AMOST. URINA - BIO

PROTEINAS TOTAIS/DERRAME P

PROTEINAS TOTAIS/LIQUIDO SIN

PROTEINAS TOTAIS/LIQUOR - BIO

PROTEINAS TOTAIS/MAT. ENVIA

PROTEINAS TOTAIS/URINA 24 H

CICLOSPORINA (CIC)

METOTREXATE (MTX)

APOLIPOPROTEINA - A1 (APA)

APOLIPOPROTEINA - B (APB)

ESPERMOGRAMA AUTOMATIZAD

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Vlr Intern. Vlr Amb Vlr Urg/Eme Vlr Externo Vlr Home

HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009

Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio

HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009

Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos

Página.: 0031 / 0051

268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-

28Grupo de Procedimento: PATOLOGIA CLINICA

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Procedimento

COPROGRAMA (COP)

PH FECAL (FPH)

EX. PARASITOLOGICO - MAT. EN

PARASITOLOG. FEZES - 1ª AM. (E

PARASITOLOG. FEZES - 2ª AM. (E

PARASITOLOG. FEZES - 3ª AM. (E

PARASITOLOG. FEZES - 4ª AM. (E

PARASITOLOG. FEZES - 5ª AM. (E

RESIDUOS ALIMENTARES - FEZE

COOMBS DIR. OU INDIR.-SANG. C

ANTIC. IRREGULARES (ACI)

TIPAGEM RH - SANGUE DO CORD

TIPAGEM SANGUINEA - SIST. RH

TIPAG. SANGUINEA - S. ABO (AB

TIPAG. ABO - SANG. CORDAO (ABCONTAGEM DE EOSINOFILOS (C

D-DIMEROS - (DDI)

ACTH - PROVA DE FUNCAO (FCT

ALDOSTERONA/RIE - AMOST. UR

ALDOSTERONA/RIE - PROV. FUN

ANDROSTENEDIONA/RIE - PROV

CORTISOL - AMOST. URINA (ACO

CORTISOL - PROV. FUNCAO (FCO

CORTISOL - URINA 24 H (COU)

HORM. CRESCIMENTO/PROV. FU

GONADOTROFINA CORIONICA/B

GONADOTROFINA CORIONICA/B

INSULINA - PROV. FUNCAO (FIN

INSULINA/RIE - 120 MIN AP INGES

INSULINA/RIE - 180 MIN AP INGES

INSULINA/RIE - 240 MIN AP INGES

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13,20

4,95

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41,25

41,25

52,80

24,75

24,75

24,75

29,70

21,45

21,45

18,15

18,15

18,15

18,15

16,50

16,50

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6,60

6,60

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3,30

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13,20

4,95

4,95

4,95

4,95

6,60

16,50

69,30

41,25

41,25

52,80

24,75

24,75

24,75

29,70

21,45

21,45

18,15

18,15

18,15

18,15

31,50

31,50

12,60

12,60

12,60

12,60

12,60

12,60

6,30

12,60

25,20

9,45

9,45

9,45

9,45

12,60

31,50

132,30

78,75

78,75

100,80

47,25

47,25

47,25

56,70

40,95

40,95

34,65

34,65

34,65

34,65

16,50

16,50

6,60

6,60

6,60

6,60

6,60

6,60

3,30

6,60

13,20

4,95

4,95

4,95

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6,60

16,50

69,30

41,25

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52,80

24,75

24,75

24,75

29,70

21,45

21,45

18,15

18,15

18,15

18,15

16,50

16,50

6,60

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6,60

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6,60

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3,30

6,60

13,20

4,95

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4,95

6,60

16,50

69,30

41,25

41,25

52,80

24,75

24,75

24,75

29,70

21,45

21,45

18,15

18,15

18,15

18,15

Vlr Intern. Vlr Amb Vlr Urg/Eme Vlr Externo Vlr Home

HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009

Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio

HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009

Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos

Página.: 0032 / 0051

268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-

28Grupo de Procedimento: PATOLOGIA CLINICA

28315051

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28315053

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28315080

28315082

28315083

28315084

28315085

Procedimento

INSULINA/RIE - 30 MIN AP INGES

INSULINA/RIE - 300 MIN AP INGES

INSULINA/RIE - 60 MIN AP INGES

INSULINA/RIE - 90 MIN AP INGES

17 HIDROXI PROGEST.-NEONATA

PROLACTINA/RIE - PROV. FUNCA

PROLACTINA/RIE - (PRP)

TIREOESTIMUL.-TSH, HORM.-RIE

TIROXINA-T-4/RIE - NEONATAL (T

ANTIG. CARCINOEMBRIOGENICO

ANTIC. ATI T. CRUZI NEONATAL (

CLAMIDIA - ANTICORPOS IGA (CA

CLAMIDIA - ANTIC. IGG (ICL)

IMUNOGLOBULINA A (IGA)

IMUNOGLOBULINA A - SALIVA (IGIGE - TRIAGEM PARA INALAVEIS

IGE ESPECIFICA - ALIM. I (AL1)

IGE ESPECIFICA - ALIM. II (AL2)

IGE ESPECIFICA - ALIM. III (AL3)

IGE ESPECIFICA - ALIM. IV (AL4)

IGE ESPECIFICA - ANIMAIS (ANI)

IGE ESPECIFICA - ARVORES (AR

IGE ESPEC. - ASPERGILLUS FUM

IGE ESPECIFICA - BANANA (BAN

IGE ESPECIFICA - CACAU (CHO)

IGE ESPECIFICA - CARNE DE PO

IGE ESPECIFICA - CARNE DE VA

IGE ESPECIFICA - ECHINOCOCC

IGE ESPECIFICA - FORMIGA (FOR

IGE ESPECIFICA - FUNGOS (FUN

IGE ESPECIFICA - GRAMINEAS (G

EXAME

EXAME

EXAME

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EXAME

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UND

Unid. Aux.

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

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Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

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Ambos

Sexo Porte Anestésico Vl. FilmeDt. Vigência Plano

-

1

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18,15

18,15

18,15

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54,45

28,05

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9,90

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18,15

18,15

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18,15

54,45

28,05

28,05

28,05

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62,70

9,90

29,70

29,70

16,50

16,50

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23,10

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23,10

34,65

34,65

34,65

34,65

103,95

53,55

53,55

53,55

40,95

119,70

18,90

56,70

56,70

31,50

31,50

44,10

44,10

44,10

44,10

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18,15

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18,15

54,45

28,05

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21,45

62,70

9,90

29,70

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16,50

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18,15

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54,45

28,05

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21,45

62,70

9,90

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16,50

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Vlr Intern. Vlr Amb Vlr Urg/Eme Vlr Externo Vlr Home

HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009

Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio

HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009

Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos

Página.: 0033 / 0051

268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-

28Grupo de Procedimento: PATOLOGIA CLINICA

28315086

28315087

28315088

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28315116

Procedimento

IGE ESPECIFICA - LEITE DE VAC

IGE ESPECIFICA - MOSQUITO (M

IGE ESPECIFICA - PO CASEIRO (

IGE ESPECIFICA - POEIRA DOME

IGE ESPECIFICA - SOJA (SOJ)

IGE ESPECIFICA - VENENO DE A

IGE ESPECIFICA - VENENO DE V

IGE ESPECIFICA - BLOMIA TROP

IGE ESPECIFICA - LATEX (IGL)

IGE ESPECIFICA - TOMATE (TOM

IGE ESPECIFICA - DERMATOPH.

IGE ESPECIFICA - DERMATOPH.

IGG - LIQUOR (GGL)

MICOPLASMA PNEUMON.-ANTIC.

MICOPLASMA PNEUMON.-ANTIC.BETA-2-MICROBLOBULINA - URIN

TOXOPLASMOSE - ANTICORP. IG

TOXOPLASMOSE - ANTICORP. IG

CA 125 - EIE - MAT. ENVIADO (G1

PSA LIVRE-ANTIG. PROST. LIVRE

ANTIC. ANTI-CARDIOLIPINA - IGA

ANTIC. ANTI-CARDIOLIPINA - IGG

GLIADINA/GLUTEN - ANTIC. IGA (

GLIADINA/GLUTEN - ANTIC. IGG (

LACTATO - LIQUOR (ALL)

PESQ. TRICHOMONAS - MAT. EN

PESQ. TRICHOMONAS - SECR. V

BAAR/ESCARRO - PESQ. (EK)

BAAR MAT. ENVIADO - PESQ. (M

BAAR - URINA - PESQ. (UK)

BACILO DIFTERICO - DIRETO - O

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Unid. Aux.

Ambos

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Ambos

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Ambos

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Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

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Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Sexo Porte Anestésico Vl. FilmeDt. Vigência Plano

-

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29,70

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4,62

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4,95

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42,21

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50,40

50,40

157,50

94,50

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56,70

8,82

8,82

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18,90

18,90

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16,50

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22,11

99,00

26,40

26,40

82,50

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29,70

4,62

4,62

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4,95

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26,40

82,50

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29,70

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4,62

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Vlr Intern. Vlr Amb Vlr Urg/Eme Vlr Externo Vlr Home

HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009

Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio

HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009

Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos

Página.: 0034 / 0051

268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-

28Grupo de Procedimento: PATOLOGIA CLINICA

28315117

28315118

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28315121

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28315297

28315298

Procedimento

BACTERIOSCOPICO (MD)

BACTERIOSCOPICO - 1ª AMOSTR

BACTERIOSCOPICO - 2ª AMOSTR

BACTERIOSCOPICO - 3ª AMOSTR

BACTERIOSCOPICO - 4ª AMOSTR

BACTERIOSCOPICO - 5ª AMOSTR

BACTERIOSCOPICO - ESCARRO

BACTERIOSCOPICO - ESCARRO

BACTERIOSCOPICO - ESCARRO

BACTERIOSCOPICO - ESCARRO

BACTERIOSCOPICO - SEC. VAG.

BACTERIOSCOPICO - URINA (UD

BACTERIOSCOPICO - FEZES (FD

BACTERIOSCOPICO - FEZES - 1ª

BACTERIOSCOPICO - FEZES - 2ªBACTERIOSCOPICO - FEZES - 3ª

H. DUCREY - PESQ. LESAO ANAL

H. DUCREY - PESQUISA EM LESA

FOLATO ERITROCITARIO (FOH)

AMICACINA (AM)

GENTAMICINA (GEN)

VANCOMICINA (VAN)

CITO-PATOLOGICO (CP)

CITO-HORMONAL SERIADO (CH3

CITO-HORMONAL (CH)

CAPTURA HIBRIDA ALTO RISCO

TOXO IGM-NEONATAL (TON)

FENILCETONURIA NEONATAL (P

GLICOSE - 240 MIN AP.GLIC./LAC

RUBEOLA - ANTIC., IGM EIE NEO

CITOMEGALOVIRUS LGM-ESPEC

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

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EXAME

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EXAME

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EXAME

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Unid. Aux.

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Sexo Porte Anestésico Vl. FilmeDt. Vigência Plano

-

1

1

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1

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01/01/2007

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01/05/2007

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40310060

40310060

40310060

40310060

40310060

40301346

40601137

40601161

40307700

4,95

4,95

4,95

4,95

4,95

4,95

4,95

4,95

4,95

4,95

4,95

4,95

4,95

4,95

4,95

4,95

4,95

4,95

28,05

33,00

33,00

33,00

23,10

46,20

21,45

198,00

26,40

4,95

4,62

39,60

33,00

4,95

4,95

4,95

4,95

4,95

4,95

4,95

4,95

4,95

4,95

4,95

4,95

4,95

4,95

4,95

4,95

4,95

4,95

28,05

33,00

33,00

33,00

23,10

46,20

21,45

198,00

26,40

4,95

4,62

39,60

33,00

9,45

9,45

9,45

9,45

9,45

9,45

9,45

9,45

9,45

9,45

9,45

9,45

9,45

9,45

9,45

9,45

9,45

9,45

53,55

63,00

63,00

63,00

44,10

88,20

40,95

378,00

50,40

9,45

8,82

75,60

63,00

4,95

4,95

4,95

4,95

4,95

4,95

4,95

4,95

4,95

4,95

4,95

4,95

4,95

4,95

4,95

4,95

4,95

4,95

28,05

33,00

33,00

33,00

23,10

46,20

21,45

198,00

26,40

4,95

4,62

39,60

33,00

4,95

4,95

4,95

4,95

4,95

4,95

4,95

4,95

4,95

4,95

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4,95

4,95

4,95

4,95

4,95

4,95

4,95

28,05

33,00

33,00

33,00

23,10

46,20

21,45

198,00

26,40

4,95

4,62

39,60

33,00

Vlr Intern. Vlr Amb Vlr Urg/Eme Vlr Externo Vlr Home

HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009

Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio

HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009

Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos

Página.: 0035 / 0051

268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-

28

29

Grupo de Procedimento:

Grupo de Procedimento:

PATOLOGIA CLINICA

TISIOPNEUMOLOGIA

28315299

28315300

28315302

28315320

28315323

29020018

29020042

29020050

29020069

29020077

29020085

29020093

29020107

29020115

29020123

29020131

29020140

29020158

29020166

29020174

29020182

29020190

29020204

29020212

29020220

29020239

29020247

Procedimento

Procedimento

TREPONEMA IGM NEONATAL (TR

ENZIMAS ERITR., R. P/DEFIC.GLI

PESQ.ANTI-HTLV-I + HTLV-II P/UN

UREIA POS DIALISE (UPD)

ACINETOBACTER SP. - CULT. AU

COMPLACENCIA PULMONAR

PRESSOES RESPIRATORIAS MA

ESPIROGRAFIA C/DETERM. VOLU

ESPIROGRAFIA SIMPLES-CAPAC

ESPIROMETRIA-VOL. EXPIR. FOR

ESPIROMETRIA APOS BD

GASOMETRIA ARTERIAL APOS 0

GASOMETRIA ARTERIAL DE EXE

GASOMETRIA ARTERIAL DE REP

MEDIDA DIF. MONOXIDO DE CAR

MEDIDA DE PICO DE FLUXO ESP

MEDIDA SERIADA P/3 SEMANAS

NEBULIZACAO SIMPLES

NEBULIZACAO SIMPLES C/BRON

NEBULIZACAO ULTRA-SONICA

OXIMETRIA NAO INVASIVA

POLISSONOGRAFIA C/DETERM.

PROVA VENTILAT. COMPLETA C/

PROVA VENTILAT. COMPLETA S/

REG. VENT. - 1) MEDIDA DA VENT

REG. VENT. - 2) DETERMINACAO

REG. VENT. - 3) RESPOSTA A HIP

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

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Unid.

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Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

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Ambos

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Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Sexo

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Porte Anestésico

Porte Anestésico

Vl. Filme

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Dt. Vigência

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Plano

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-

-

1

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1

1

1

1

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40304817

40302580

40310256

40105016

40105016

40105016

40105016

40105016

40105016

40105016

40105040

40105059

40105067

20104235

20102054

40103528

40105075

40105075

CBHPM

11,55

8,91

66,00

4,62

19,80

66,00

19,80

14,85

8,25

26,40

23,10

22,11

33,00

33,00

59,40

1,65

19,80

3,30

3,96

4,95

9,90

330,00

92,40

69,30

19,80

19,80

29,70

11,55

8,91

66,00

4,62

19,80

66,00

19,80

14,85

8,25

26,40

23,10

22,11

33,00

33,00

59,40

1,65

19,80

3,30

3,96

4,95

9,90

330,00

92,40

69,30

19,80

19,80

29,70

22,05

17,01

126,00

8,82

37,80

126,00

37,80

28,35

15,75

50,40

44,10

42,21

63,00

63,00

113,40

3,15

37,80

6,30

7,56

9,45

18,90

630,00

176,40

132,30

37,80

37,80

56,70

11,55

8,91

66,00

4,62

19,80

66,00

19,80

14,85

8,25

26,40

23,10

22,11

33,00

33,00

59,40

1,65

19,80

3,30

3,96

4,95

9,90

330,00

92,40

69,30

19,80

19,80

29,70

11,55

8,91

66,00

4,62

19,80

66,00

19,80

14,85

8,25

26,40

23,10

22,11

33,00

33,00

59,40

1,65

19,80

3,30

3,96

4,95

9,90

330,00

92,40

69,30

19,80

19,80

29,70

Vlr Intern.

Vlr Intern.

Vlr Amb

Vlr Amb

Vlr Urg/Eme

Vlr Urg/Eme

Vlr Externo

Vlr Externo

Vlr Home

Vlr Home

HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009

Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio

HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009

Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos

Página.: 0036 / 0051

268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-

29

31

Grupo de Procedimento:

Grupo de Procedimento:

TISIOPNEUMOLOGIA

MEDICINA NUCLEAR

29020255

29020263

29020271

29020280

29105076

29105078

29105079

29105080

31010016

31010024

31010040

31010059

31010067

31010075

31010083

31010091

31010105

31010113

31010121

31020011

31020020

31020038

31020046

31020054

31020062

31020070

31020089

Procedimento

Procedimento

RESIST. VIAS AEREAS (PLETISM

TESTE DE BRONCOPROVOCACA

TESTE CARDIOPULM. EXERCICIO

TESTE CARDIOPULM. EXERCICIO

ESPIROMETRIA SIMPLES,CURVA

BRONCOSC. FLEXIVEL C/ BIOP. T

BRONCOSC. FLEXIVEL C/ LAV. B

BRONCOSC. FLEXIVEL P/DIAG. E

ANGIOGRAFIA RADIOISOTOPIC

CINTILOG. MIOCARDIO NECROSE

CINTILOG. MIOCARDIO PERFUSA

CINTOLOG. SINCRON. CAM. CAR

CINTOLOG. SINCRON. CAM. CAR

FLUXO SANG. EXTREMIDADES

HEMORRAGIAS ATIVAS

HEMORRAGIAS NAO ATIVAS

QUANTIF. SHUNT DIREITA P/A ES

QUANTIF. SHUNT PERIFERICO

VENOGRAFIA RADIOISOTOPICA

ABSORCAO DE GORDURAS

CINTILOG. GLANDULAS SALIVAR

CINTILOG. FIGADO E BACO

CINTILOG. FIGADO E VIAS BILIAR

DIVERTICULO DE MECKEL (MINIM

ESVAZIAMENTO ESOFAGICO (LIQ

ESVAZIAMENTO ESOFAGICO (SE

ESVAZIAMENTO GASTRICO

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

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EXAME

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EXAME

EXAME

EXAME

Unid.

Unid.

Aux.

Aux.

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Sexo

Sexo

Porte Anestésico

Porte Anestésico

Vl. Filme

Vl. Filme

Dt. Vigência

Dt. Vigência

Plano

Plano

-

-

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

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01/05/2007

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01/01/1992

01/01/1992

8.246

8.246

12.369

8.246

16.492

10.416

12.369

20.615

12.369

12.369

12.369

10.416

12.369

20.615

12.369

16.492

16.492

16.492

40105091

41401107

40105083

41401034

40505032

40701018

40701050

40701069

40701085

40701077

40701093

40702049

40702057

40701107

40701115

40701123

40702014

40702022

40702030

40702090

40702073

40702081

40702065

CBHPM

66,00

49,50

49,50

165,00

26,40

165,00

165,00

132,00

127,05

179,85

537,07

100,65

290,39

83,02

117,97

241,72

127,87

167,47

164,17

97,35

129,22

150,97

245,02

193,87

204,59

204,59

204,59

66,00

49,50

49,50

165,00

26,40

165,00

165,00

132,00

127,05

179,85

537,07

100,65

290,39

83,02

117,97

241,72

127,87

167,47

164,17

97,35

129,22

150,97

245,02

193,87

204,59

204,59

204,59

126,00

94,50

94,50

315,00

50,40

315,00

315,00

252,00

235,05

335,85

1.014,07

184,65

539,39

149,02

213,97

442,72

232,87

308,47

302,17

185,85

237,22

276,97

449,02

358,87

375,59

375,59

375,59

66,00

49,50

49,50

165,00

26,40

165,00

165,00

132,00

127,05

179,85

537,07

100,65

290,39

83,02

117,97

241,72

127,87

167,47

164,17

97,35

129,22

150,97

245,02

193,87

204,59

204,59

204,59

66,00

49,50

49,50

165,00

26,40

165,00

165,00

132,00

127,05

179,85

537,07

100,65

290,39

83,02

117,97

241,72

127,87

167,47

164,17

97,35

129,22

150,97

245,02

193,87

204,59

204,59

204,59

Vlr Intern.

Vlr Intern.

Vlr Amb

Vlr Amb

Vlr Urg/Eme

Vlr Urg/Eme

Vlr Externo

Vlr Externo

Vlr Home

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HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009

Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio

HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009

Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos

Página.: 0037 / 0051

268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-

31Grupo de Procedimento: MEDICINA NUCLEAR

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31020100

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31060013

31060021

31060030

Procedimento

REFLUXO GASTRO-ESOFAGICO

FLUXO SANG. HEPATICO (QUALI

PERDAS PROTEICAS

SANGRAM. DIGEST. DETERM. C/

CINTILOG. TIROIDE E/OU CAPTA

CINTILOG. TIROIDE E/OU CAPTA

PESQ. MATASTASES CORPO TO

TESTE DE ESTIMULO DA TIROIDE

TESTE DE SUPRESSAO DA TIRO

TESTE DE PERCLORATO

CINTILOG. PARATIREOIDE

CINTILOG. RENAL DMSA(QUANT.

CISTOGRAFIA DIRETA

CISTOGRAFIA INDIRETA

CINTILOG. TESTICULAR (ESCRO

DETERM. FLUXO PLASMATICO R

DETERM. FILTRACAO GLOMERU

ESTUDO RENAL DINAMICO

ESTUDO RENAL DINAMICO OU D

RENOGRAMA

ABSORCAO VITAMINA B12 (TEST

CINTILOG. SISTEMA RETICULOE

DETERMINACAO DA VOLEMIA

DETERM. VOLUME PLASMATIC

DETERM. VOLUME ERITROCITAR

DETERM. SOBREVIDA DE HEMAC

DEMONST. SEQUESTRO DE HEM

TESTE CRUZADO DE GRUPOS S

CINTILOG. ARTICULACOES E/OU

CINTILOG. OSSEA (CORPO TOTA

FLUXO SANG. OSSEO

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

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-

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16.492

10.416

4.123

4.123

20.615

4.123

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12.369

12.369

16.492

16.492

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18.662

4.123

12.369

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16.492

20.615

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40704025

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80,85

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59,40

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111,37

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62,70

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94,87

90,75

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164,99

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148,71

46,20

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168,29

210,06

111,37

363,00

141,07

62,70

62,70

62,70

62,70

75,07

59,40

161,69

169,12

115,50

375,59

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154,35

154,35

224,62

224,62

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173,25

264,37

314,77

299,99

312,59

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88,20

113,40

306,29

384,06

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258,07

119,70

119,70

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119,70

132,07

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304,12

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204,59

130,87

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130,87

80,85

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258,22

109,72

94,87

90,75

144,37

170,77

164,99

171,59

148,71

46,20

59,40

168,29

210,06

111,37

363,00

141,07

62,70

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62,70

62,70

75,07

59,40

161,69

169,12

115,50

Vlr Intern. Vlr Amb Vlr Urg/Eme Vlr Externo Vlr Home

HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009

Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio

HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009

Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos

Página.: 0038 / 0051

268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-

31Grupo de Procedimento: MEDICINA NUCLEAR

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31120067

Procedimento

CINTILOG. CEREBRAL

CISTERNOCINTILOGRAFIA

EST. TRANSITO LIQUORICO

EST. FISTULAS LIQUORICAS

MIELOCINTILOGRAFIA

VENTRICULOCINTILOGRAFIA

FLUXO SANG. CEREBRAL

PERFUSAO CEREBRAL

CINTILOG. C/GALIO 67

LINFOCINTILOGRAFIA

QUALIF. CAPTACAO PULM. GALIO

ASPIRACAO PULMONAR

CINTILOG. PULMONAR (INALACA

CINTILOG. PULMONAR (PERFUSA

TRAT. HIPERTIROIDISMO (GRAVE

TRAT. HIPERTIROIDISMO (PLUMM

TRAT. CANCER DE TIROIDE

TRAT. POLICITEMIA VERA

TRAT. METASTASE OSSEA (ESTR

DACRIOCISTOGRAFIA

EST. SHUNT DE LE VEEN

IMUNO CINTILOGRAFIA (ANTICOR

CINTILOG. C/MIBG (METAIODOBE

DENSIOMETRIA OSSEA DUO ENE

DENSIOMETRIA DUO ENERGETIC

ADRENOCORTICOTROFICO, HOR

ALDOSTERONA

ALFA-FETOPROTEINA (AFP)

ANDROSTENEDIONA

ANTIGENO AUSTRALIA (HBSAG)

ANTIGENO CARCINOEMBRIOGEN

EXAME

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Unid. Aux.

Ambos

Ambos

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Ambos

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8.246

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12.369

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12.369

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4.123

4.123

20.615

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391,87

304,42

190,57

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297,82

297,82

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390,37

352,57

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126,00

126,00

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170,10

472,50

149,02

193,12

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189,00

378,00

132,30

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78,75

100,80

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165,82

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111,37

327,52

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165,82

165,82

165,82

80,85

391,87

304,42

190,57

210,37

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124,57

144,37

66,00

66,00

247,50

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80,02

103,12

360,52

274,72

99,00

198,00

69,30

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41,25

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Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio

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Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos

Página.: 0039 / 0051

268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-

31Grupo de Procedimento: MEDICINA NUCLEAR

31120075

31120091

31120105

31120113

31120121

31120156

31120164

31120172

31120180

31120199

31120202

31120210

31120229

31120237

31120245

31120253

31120261

31120296

31120300

31120318

31120326

31120334

31120342

31120350

31120369

31120377

31120385

31120393

31120407

31120415

31120423

Procedimento

CALCITONINA

CRESCIMENTO, HORMONIO DO..

DEHIDROEPIANDROSTERONA (D

DEHIDROTESTERONA - DHT

DIAGNOSTICO PRECOCE DA GR

ESTRADIOL

ESTRIOL

ESTRONA

FERRITINA

FOLICULO ESTIMULANTE, HORM

GASTRINA

GLOBULINA TRANSPORTADORA

GONADOTROFICO CORIONICO, H

IMUNOGLOBULINA - IGE

INDICE DE TIROXINA LIVRE (ITL)

INSULINA - MEDICINA NUCLEAR

LACTOGENIO PLACENTARIO, HO

PEPTIDEO C

PROGESTERONA

17-ALFA-HIDROPROGESTERONA

PROLACTINA

RENINA

SULFATO DE DEHIDROEPIANDRO

TESTOSTERONA LIVRE

TESTOSTERONA TOTAL

TIREOESTIMULANTE , HORMONI

TIROXINA -T4 - (MED. NUCLEAR)

TRIIODOTIRONINA -T3

T3 RETENCAO

T3 REVERSO

VITAMINA B12

UND

UND

UND

EXAME

UND

UND

UND

UND

UND

UND

UND

UND

UND

UND

UND

UND

UND

UND

UND

UND

UND

UND

UND

UND

UND

UND

UND

UND

UND

UND

UND

Unid. Aux.

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Sexo Porte Anestésico Vl. FilmeDt. Vigência Plano

-

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

PLANO GERAL

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PLANO GERAL

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40712168

40712206

40712222

40712222

40712249

40712257

40712265

40712273

40712281

40712290

40712311

40712320

40712346

40712354

40712362

40712397

40712400

40712010

40712419

40712435

40712451

40712508

40712516

40712524

40712540

40712559

40712478

40712486

40712575

74,25

29,70

34,65

52,80

23,10

33,00

36,30

33,00

41,25

21,45

33,00

59,40

21,45

23,10

28,05

18,15

41,25

41,25

34,65

54,45

28,05

36,30

36,30

49,50

34,65

28,05

21,45

21,45

18,15

64,35

28,05

74,25

29,70

34,65

52,80

23,10

33,00

36,30

33,00

41,25

21,45

33,00

59,40

21,45

23,10

28,05

18,15

41,25

41,25

34,65

54,45

28,05

36,30

36,30

49,50

34,65

28,05

21,45

21,45

18,15

64,35

28,05

141,75

56,70

66,15

100,80

44,10

63,00

69,30

63,00

78,75

40,95

63,00

113,40

40,95

44,10

53,55

34,65

78,75

78,75

66,15

103,95

53,55

69,30

69,30

94,50

66,15

53,55

40,95

40,95

34,65

122,85

53,55

74,25

29,70

34,65

52,80

23,10

33,00

36,30

33,00

41,25

21,45

33,00

59,40

21,45

23,10

28,05

18,15

41,25

41,25

34,65

54,45

28,05

36,30

36,30

49,50

34,65

28,05

21,45

21,45

18,15

64,35

28,05

74,25

29,70

34,65

52,80

23,10

33,00

36,30

33,00

41,25

21,45

33,00

59,40

21,45

23,10

28,05

18,15

41,25

41,25

34,65

54,45

28,05

36,30

36,30

49,50

34,65

28,05

21,45

21,45

18,15

64,35

28,05

Vlr Intern. Vlr Amb Vlr Urg/Eme Vlr Externo Vlr Home

HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009

Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio

HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009

Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos

Página.: 0040 / 0051

268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-

31

32

Grupo de Procedimento:

Grupo de Procedimento:

MEDICINA NUCLEAR

RADIODIAGNOSTICO

31120431

31120440

31120458

31120466

31120474

31120482

31120490

31712571

31712572

31712573

31712574

31712575

31712576

31712577

32010010

32010028

32010036

32010044

32010060

32010079

32010087

32010095

32010109

32010117

32010125

32010133

32010141

Procedimento

Procedimento

T4 LIVRE

TIREGLOBULINA

PTH

ANTICORPOS ANTI-TIREOIDE (M

ANTICORPOS ANTI-TIREOIDE (TI

DROGAS (IMUNOSSUPRESSORA

MARCADORES TUMORAIS (CA 19

TEC. TOMOG. P/FLUXO SANG. HE

TEC. TOMOG. CINTIL. MIOCARDIO

TEC. TOMOG. CINTIL. OSSEA

TEC. TOMOG. PERF. CEREBRAL

TEC. TOMOG. CINTIL. C/GALIO 6

TRAT. METASTASE OSSEA (SAM

TEC. TOMOG. CINTIL. MIOCARDIO

RX CRANIO P.A - LAT (2 INCID)

RX CRANIO P.A - LAT BRETTON (

RX CRANIO P.A-LAT-OBL OU BRE

RX MASTOIDES OU ROCHEDOS -

RX ORBITAS: P.A.- LAT.-OBL-HIRT

RX SEIOS DA FACE: F.N. - M.N. -

RX SEIOS DA FACE: F.N.-M.N.-LA

RX SELA TURCA P.A.-LAT-BRETT

RX MAXILAR INFERIOR: P.A.-OBL

RX OSSOS DA FACE:M.N.-F.N.-LA

ARCOS ZIGOMATICOS - MALAR -

RX ARTICULACAO TEMPORO-MA

RX ADENOIDES: LATERAL

UND

UND

UND

UND

UND

UND

UND

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

Unid.

Unid.

Aux.

Aux.

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Sexo

Sexo

Porte Anestésico

Porte Anestésico

Vl. Filme

Vl. Filme

Dt. Vigência

Dt. Vigência

Plano

Plano

-

-

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

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PLANO GERAL

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PLANO GERAL

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PLANO GERAL

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01/01/1992

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01/01/2007

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01/01/1992

3.1248

4.6872

6.2496

5.62464

3.74976

2.81232

3.74976

2.81232

2.81232

3.74976

2.81232

3.74976

.93744

40712494

40712532

40712427

40712087

40712117

40712230

40712370

40801012

40801020

40801039

40801047

40801055

40801063

40801063

40801071

40801080

40801098

40801101

40801110

40801128

CBHPM

28,05

46,20

66,00

34,65

34,65

49,50

82,50

60,23

262,35

74,25

189,75

141,90

247,50

85,80

26,22

28,12

31,00

38,29

28,50

26,24

28,50

26,24

26,24

28,50

26,24

28,50

23,38

28,05

46,20

66,00

34,65

34,65

49,50

82,50

60,23

262,35

74,25

189,75

141,90

247,50

85,80

26,22

28,12

31,00

38,29

28,50

26,24

28,50

26,24

26,24

28,50

26,24

28,50

23,38

53,55

88,20

126,00

66,15

66,15

94,50

157,50

114,98

500,85

141,75

362,25

270,90

472,50

163,80

47,22

49,42

53,50

67,99

51,00

47,54

51,00

47,54

47,54

51,00

47,54

51,00

43,78

28,05

46,20

66,00

34,65

34,65

49,50

82,50

60,23

262,35

74,25

189,75

141,90

247,50

85,80

26,22

28,12

31,00

38,29

28,50

26,24

28,50

26,24

26,24

28,50

26,24

28,50

23,38

28,05

46,20

66,00

34,65

34,65

49,50

82,50

60,23

262,35

74,25

189,75

141,90

247,50

85,80

26,22

28,12

31,00

38,29

28,50

26,24

28,50

26,24

26,24

28,50

26,24

28,50

23,38

Vlr Intern.

Vlr Intern.

Vlr Amb

Vlr Amb

Vlr Urg/Eme

Vlr Urg/Eme

Vlr Externo

Vlr Externo

Vlr Home

Vlr Home

HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009

Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio

HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009

Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos

Página.: 0041 / 0051

268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-

32Grupo de Procedimento: RADIODIAGNOSTICO

32010150

32010168

32010176

32010184

32010192

32010206

32010214

32010222

32010230

32010249

32010257

32010265

32020015

32020023

32020031

32020040

32020066

32020074

32020082

32020090

32020104

32020112

32020120

32020139

32030010

32030029

32030037

32030045

32030053

32030061

32030070

Procedimento

RX CAVUM: LAT-HIRTZ

CONDUTOS AUDITIVOS INTERNO

RX - PANORAM. MANDIBULA ORT

TELEPERFIL EM CEFALOSTATO-

TELEPERFIL EM CEFALOSTATO-

RX ARCADA DENTARIA (P/ARCAD

RX - RADIOGRAFIA PERI-APICAL

RX - RADIOGRAFIA OCLUSAL

PLANIGR. CRANIANA LINEAR - 02

PLANIGR. CRANIANA MULTIDIRE

PLANIGR. FACE - 02 PLANOS

PLANIGR. SELA TURCA - 02 PLAN

RX COLUNA CERVICAL: A.P. - LA

RX COLUNA CERVICAL: A.P.-LAT

RX COLUNA CERVICAL:FUNC. OU

RX COLUNA DORSAL: A.P. - LATE

RX COLUNA LOMBO-SACRA

RX COLUNA LOMBO-SACRA C/OB

RX COLUNA LOMBO-SACRA FUN

RX SACRO-COCCIX

COLUNA P/ESCOLIOSE: P.A. - LA

RX COLUNA P/ESCOL. DINAMIC

RX COLUNA TOTAL OU ESCOL. P

RX PLANIGR. COLUNA VERTEBR

RX ESTERNO

RX ARTICULACAO ESTERNO-CLA

RX COSTELAS - P/HEMITORAX

RX CLAVICULA

RX OMOPLATA OU OMBRO-FUNC

RX ARTICULACAO ACROMIO-CLA

RX ARTICULACAO ESCAPULO-UM

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

Unid. Aux.

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Sexo Porte Anestésico Vl. FilmeDt. Vigência Plano

-

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

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PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

01/01/1992

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01/05/2007

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01/01/1992

1.87488

2.81232

5.62464

1.5624

3.1248

2.81232

.46872

2.81232

14.99904

14.99904

14.99904

5.62464

2.81232

4.6872

6.56208

5.208

6.7704

9.8952

15.1032

3.74976

6.6836

13.3672

13.3672

11.24928

4.6872

2.81232

5.208

3.1248

4.6872

1.87488

40801128

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27,56

29,05

24,99

27,21

22,61

4,76

9,41

70,77

95,52

61,20

51,82

25,91

29,44

33,95

28,31

30,86

35,97

43,81

27,84

31,43

42,08

52,31

100,35

27,79

25,91

28,31

26,22

27,79

24,97

24,97

27,56

29,05

24,99

27,21

22,61

4,76

9,41

70,77

95,52

61,20

51,82

25,91

29,44

33,95

28,31

30,86

35,97

43,81

27,84

31,43

42,08

52,31

100,35

27,79

25,91

28,31

26,22

27,79

24,97

45,97

50,06

50,35

46,29

49,11

40,61

8,66

15,41

121,47

168,72

103,20

93,82

46,91

51,94

58,85

49,31

52,76

59,67

69,91

49,74

53,93

68,18

87,71

181,35

48,79

46,91

49,31

47,22

48,79

45,97

24,97

27,56

29,05

24,99

27,21

22,61

4,76

9,41

70,77

95,52

61,20

51,82

25,91

29,44

33,95

28,31

30,86

35,97

43,81

27,84

31,43

42,08

52,31

100,35

27,79

25,91

28,31

26,22

27,79

24,97

24,97

27,56

29,05

24,99

27,21

22,61

4,76

9,41

70,77

95,52

61,20

51,82

25,91

29,44

33,95

28,31

30,86

35,97

43,81

27,84

31,43

42,08

52,31

100,35

27,79

25,91

28,31

26,22

27,79

24,97

Vlr Intern. Vlr Amb Vlr Urg/Eme Vlr Externo Vlr Home

HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009

Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio

HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009

Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos

Página.: 0042 / 0051

268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-

32Grupo de Procedimento: RADIODIAGNOSTICO

32030088

32030096

32030100

32030118

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32040016

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32040032

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32040059

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32040105

32040113

32040121

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32040156

32050011

32050020

32050038

32050046

32050054

32050062

32050070

32050089

32050097

32050100

Procedimento

RX BRACO

RX COTOVELO

RX ANTEBRACO

RX PUNHO:A.P.-LAT.-OBLIQUAS

RX MAO OU QUIRODACTILOS

RX MAOS E PUNHOS P/IIDADE O

RX BACIA

RX BACIA EM 2 POS. OU RADIOP

RX ARTICUL. SACRO-ILIACAS

RX ARTICUL. COXO-FEMURAL(CA

RX COXA

RX JOELHO:A.P.-LATERAL

RX JOELHO OU ROTULA:A.P- LAT

RX PERNA

RX ARTICULACAO TIBIO-TARSICA

RX PE OU PODODACTILOS

RX CALCANEO

RX ESCANOMETRIA

RX JOELHO A.P-LAT OBLIQUAS+

RX PANORAMICA MEMB. INFERIO

ABREUGRAFIA 100 MM

ABREUGRAFIA 35 OU 70 MM

RX TORAX - P.A.

RX TORAX:APICO-LORDOTICA

RX TORAX:P.A. - LATERAL(2 INCI

RX TORAX C/MEDIASTINO:P.A.(IN

RX TORAX:P.A. - LAT. - OBLIQUA

RX CORACAO E VASOS DA BASE

RX CORACAO E VASOS DA BASE

PLANIGR. SEGMENTAR - (P/PLAN

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

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EXAME

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EXAME

EXAME

EXAME

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Unid. Aux.

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Sexo Porte Anestésico Vl. FilmeDt. Vigência Plano

-

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

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1

1

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01/01/1992

1.87488

3.1248

1.87488

3.1248

3.74976

1.87488

1.5624

3.3418

5.5118

2.81232

4.1664

5.208

3.1248

4.06224

5.208

1.87488

3.1248

1.87488

3.3418

9.3744

6.91145

1.953

.37975

3.3418

2.7559

6.6836

10.0254

13.3672

6.6836

13.3672

40803082

40803090

40803104

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26,22

21,34

22,59

23,22

21,34

21,03

23,47

29,27

25,91

27,27

28,31

22,92

25,18

25,01

21,34

22,59

21,34

26,44

47,32

40,57

6,90

5,33

18,52

17,94

23,51

28,18

32,84

23,51

32,84

24,97

26,22

21,34

22,59

23,22

21,34

21,03

23,47

29,27

25,91

27,27

28,31

22,92

25,18

25,01

21,34

22,59

21,34

26,44

47,32

40,57

6,90

5,33

18,52

17,94

23,51

28,18

32,84

23,51

32,84

45,97

47,22

39,04

40,29

40,92

39,04

38,73

41,77

50,87

46,91

48,27

49,31

40,92

44,38

43,01

39,04

40,29

39,04

47,44

81,82

71,17

11,40

9,83

32,32

31,74

38,81

44,68

50,54

38,81

50,54

24,97

26,22

21,34

22,59

23,22

21,34

21,03

23,47

29,27

25,91

27,27

28,31

22,92

25,18

25,01

21,34

22,59

21,34

26,44

47,32

40,57

6,90

5,33

18,52

17,94

23,51

28,18

32,84

23,51

32,84

24,97

26,22

21,34

22,59

23,22

21,34

21,03

23,47

29,27

25,91

27,27

28,31

22,92

25,18

25,01

21,34

22,59

21,34

26,44

47,32

40,57

6,90

5,33

18,52

17,94

23,51

28,18

32,84

23,51

32,84

Vlr Intern. Vlr Amb Vlr Urg/Eme Vlr Externo Vlr Home

HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009

Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio

HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009

Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos

Página.: 0043 / 0051

268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-

32Grupo de Procedimento: RADIODIAGNOSTICO

32050119

32050127

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32080069

32080077

32080085

Procedimento

RX PLANIGR. HEMITORAX/MEDIA

RX PLANIGR. BILATERAL DO TOR

RX LARINGE

RX HIPOFARINGE

MEDIASTINO

TOMOGRAFIA DE LARINGE

COLANGIOGRAFIA PRE-OPERAT

COLANGIOGRAFIA POS-OPERAT

COLANGIOGRAFIA VENOSA

RX ESOFAGO

RX ESTOMAGO E DUODENO

RX ESOFAGO-HIATO-ESTOMAGO

RX TRANSITO INTESTINAL-MORF

RX ENEMA OPACO-CLISTER OPA

DUODENOGRAFIA HIPOTONICA

UROGRAFIA VENOSA C/BEXIGA

PIELOGRAFIA ASCENDENTE

URETROCISTOGRAFIA

UROGRAFIA VENOSA MINUTADA

UROGRAFIA EXCRETORA (VENO

PLANIGRAFIA RENAL S/CONTRA

UTERO GRAVIDO

RX ABDOMEN SIMPLES - A.P. (1 I

RX ABDOMEN-A.P.-LAT. OU LOCA

RX ABDOMEN AGUDO

PLANIGR. OSSO OU SUBSIDIARI

MAMOGRAFIA BILATERAL

LOCALIZACAO TRIDIMENSIONAL

XEROMAMOGRAFIA

DENSITOMETRIA OSSEA

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

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Unid. Aux.

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Sexo Porte Anestésico Vl. FilmeDt. Vigência Plano

-

1

1

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8.43696

12.4992

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2.7993

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6.2496

7.49952

6.2496

6.2496

7.49952

4.99968

8.43696

12.4992

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7.49952

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18.97448

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9.3744

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3.3418

6.6836

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3.74976

48.12192

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40808017

40808017

40808025

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40808033

40808122

54,64

58,70

76,28

25,90

43,35

31,00

49,74

47,50

47,50

73,50

38,66

59,26

68,93

65,09

74,29

63,93

73,31

54,64

63,16

79,69

97,34

53,59

36,05

25,78

29,78

40,76

49,06

101,91

30,48

105,87

54,64

58,70

76,28

25,90

43,35

31,00

49,74

47,50

47,50

73,50

38,66

59,26

68,93

65,09

74,29

63,93

73,31

54,64

63,16

79,69

97,34

53,59

36,05

25,78

29,78

40,76

49,06

101,91

30,48

105,87

96,64

100,70

118,28

46,90

79,35

53,50

88,14

85,00

85,00

133,50

69,26

105,46

120,23

112,49

126,79

115,23

127,91

94,84

112,06

134,89

165,74

93,79

62,75

46,18

50,78

65,66

86,56

150,81

54,78

158,37

54,64

58,70

76,28

25,90

43,35

31,00

49,74

47,50

47,50

73,50

38,66

59,26

68,93

65,09

74,29

63,93

73,31

54,64

63,16

79,69

97,34

53,59

36,05

25,78

29,78

40,76

49,06

101,91

30,48

105,87

54,64

58,70

76,28

25,90

43,35

31,00

49,74

47,50

47,50

73,50

38,66

59,26

68,93

65,09

74,29

63,93

73,31

54,64

63,16

79,69

97,34

53,59

36,05

25,78

29,78

40,76

49,06

101,91

30,48

105,87

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HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009

Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio

HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009

Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos

Página.: 0044 / 0051

268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-

32Grupo de Procedimento: RADIODIAGNOSTICO

32080093

32090013

32090030

32090048

32090056

32090064

32090072

32090080

32090102

32090110

32090129

32090137

32090153

32100116

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32110022

32130015

32130023

32130031

32130040

32130058

32130074

32130082

32130099

32130104

32130112

32130120

32130139

Procedimento

ESQUELETO (INCID. BAS. CRANI

BRONCOGRAFIA UNILATERAL

LARINGOGRAFIA

PNEUMOPERITONIO

DUCTOGRAFIA - (P/MAMA)

SIALOGRAFIA - P/GLANDULA

HISTEROSSALPINGOGRAFIA

PNEUMOPELVIGRAFIA

ARTROGRAFIA

FLEBOGRAFIA INTRA-OSSEA

FISTULOGRAFIA

COLANGIOGRAFIA TRANSCUTAN

DACRIOCISTOGRAFIA

MIELOGRAFIA SEGMENTAR - 3 S

PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMEN

PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMEN

PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMEN

RADIOSCOPIA P/ACOMP. PROC.

EMBOLIZACAO ARTER. HEMORR

EMBOLIZACAO OU ESCLEROSE

QUIMIOT. INTRA-ARTERIAL REGI

PUNCAO/BIOPSIA PERC. ORIENT

EMBOLIZACAO DE TUMOR DO AP

DRENAG. COLECOES VISCERAIS

DRENAG. BILIAR PERCUTANEA EDRENAG. BILIAR PERCUT. INTER

COLOCACAO DE PROTESE BILIA

RET. PERCUT. CALCULOS BILIAR

ESPLENECTOMIA P/EMBOLIZACA

TRAT. ISQUEMIA POR INF. INTRA

EXAME

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Unid.

1

1

1

1

1

1

1

1

Aux.

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Sexo

0

Porte Anestésico

PORTE AN

Vl. FilmeDt. Vigência Plano

-

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

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1

1

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1

1

1

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01/01/1992

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01/01/1992

65.8378

10.9368

7.49952

11.0236

24.06096

5.62464

5.62464

7.812

5.62464

7.812

6.2496

9.3744

4.6872

28.1232

9.3744

18.7488

28.1232

40808114

40809013

40809021

40809030

40809048

40809056

40809064

40809080

40811026

40813630

40813622

40808068

40813452

40813487

40813320

40814068

40813657

102,30

277,04

74,96

62,61

80,98

75,54

59,41

69,64

77,77

68,98

81,40

47,83

98,47

55,51

251,53

160,51

208,83

251,53

65,34

324,06

515,13

324,06

132,33

324,06

235,62

264,99

324,06

382,47

324,06

324,06

264,99

102,30

277,04

74,96

62,61

80,98

75,54

59,41

69,64

77,77

68,98

81,40

47,83

98,47

55,51

251,53

160,51

208,83

251,53

65,34

324,06

515,13

324,06

132,33

324,06

235,62

264,99

324,06

382,47

324,06

324,06

264,99

195,30

469,04

133,16

112,71

144,58

122,34

108,31

127,84

141,37

126,58

148,30

85,63

179,47

101,71

454,63

297,91

381,63

454,63

124,74

618,66

983,43

618,66

252,63

618,66

449,82

505,89

618,66

730,17

618,66

618,66

505,89

102,30

277,04

74,96

62,61

80,98

75,54

59,41

69,64

77,77

68,98

81,40

47,83

98,47

55,51

251,53

160,51

208,83

251,53

65,34

324,06

515,13

324,06

132,33

324,06

235,62

264,99

324,06

382,47

324,06

324,06

264,99

102,30

277,04

74,96

62,61

80,98

75,54

59,41

69,64

77,77

68,98

81,40

47,83

98,47

55,51

251,53

160,51

208,83

251,53

65,34

324,06

515,13

324,06

132,33

324,06

235,62

264,99

324,06

382,47

324,06

324,06

264,99

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Página.: 0045 / 0051

268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-

32Grupo de Procedimento: RADIODIAGNOSTICO

32130147

32130155

32130163

32130198

32130201

32130210

32130228

32130236

32130244

32130252

32130279

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32130295

32130309

32130317

32130325

32130333

32130341

32130350

32130368

32130376

32130384

32130392

32130406

32130414

32130422

32130430

32130465

32130473

32130481

32130490

Procedimento

TRAT. ISQUEMIA OU SANGRAME

EMBOLIZ. TUMORES DOS RINS, S

QUIMIOT. ARTERIAL REGIONAL P

COLOC. PERCUT. PROTESE PIEL

NEFROSTOMIA P/EMBOLIZ. PERC

NEFROSTOMIA P/EMBOLIZ. PERC

TRAT. VARICOCELE P/EMBOLIZ.

PUNCAO DE CISTO RENAL(ORIE

DRENAG. COLECOES NO APARE

RET. PERCUT. DE CALCULOS

RET. PERCUT. CORPO ESTRANH

INFUSAO SELETIVA INTRA-VASC

EMBOLIZ. PERCUT. FISTULAS E M

EMBOLIZ. PERCUT. FISTULAS E M

TRAT. EPISTAXE P/EMBOLIZACAEMBOLIZ. TUMORES DA CABECA

TRAT. FISTULA CAROTIDA-CAVE

EMBOLIZ. TUMORES OSSEOS E

DRENAG. PERCUT. COLECOES M

TRAT. HEMOPTISE P/EMBOLIZAC

DRENAG. PERCUT. DE COLECOE

PUNCAO PERC. ORGAOS,CAVID.

PUNCAO DE COLECOES SUPERF

EMBOLIZ. PERCUT. P/TRAT. IMPO

DILATACAO PERCUT. ESTENOSE

QUIMIOEMBOLIZACAO ARTERIAL

ATERECTOMIA PERCUTANEA

COLOC. TRANSCATETER DE PRO

COLOC. TRANSCATETER DE PRO

EMBOLIZ. PERCUT. ANGIOMAS C

EMBOLIZ. PERCUT. ANEURISMA

EXAME

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EXAME

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EXAME

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EXAME

Unid.

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Aux.

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Sexo Porte Anestésico Vl. FilmeDt. Vigência Plano

-

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

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1

1

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1

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01/01/1992

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40813347

40813703

40813754

40813495

40814076

40814084

40814041

40813584

40813789

40813606

40813410

40902099

40813673

40813371

40813037

40813401

40813312

40813053

40813541

324,06

324,06

191,40

456,06

324,06

456,06

191,40

132,33

235,62

308,88

515,13

324,06

382,47

649,77

456,06

456,06

647,46

324,06

235,62

324,06

235,62

235,62

79,20

316,80

324,06

231,00

396,00

330,00

330,00

396,00

412,50

324,06

324,06

191,40

456,06

324,06

456,06

191,40

132,33

235,62

308,88

515,13

324,06

382,47

649,77

456,06

456,06

647,46

324,06

235,62

324,06

235,62

235,62

79,20

316,80

324,06

231,00

396,00

330,00

330,00

396,00

412,50

618,66

618,66

365,40

870,66

618,66

870,66

365,40

252,63

449,82

589,68

983,43

618,66

730,17

1.240,47

870,66

870,66

1.236,06

618,66

449,82

618,66

449,82

449,82

151,20

604,80

618,66

441,00

756,00

630,00

630,00

756,00

787,50

324,06

324,06

191,40

456,06

324,06

456,06

191,40

132,33

235,62

308,88

515,13

324,06

382,47

649,77

456,06

456,06

647,46

324,06

235,62

324,06

235,62

235,62

79,20

316,80

324,06

231,00

396,00

330,00

330,00

396,00

412,50

324,06

324,06

191,40

456,06

324,06

456,06

191,40

132,33

235,62

308,88

515,13

324,06

382,47

649,77

456,06

456,06

647,46

324,06

235,62

324,06

235,62

235,62

79,20

316,80

324,06

231,00

396,00

330,00

330,00

396,00

412,50

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Página.: 0046 / 0051

268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-

32

33

Grupo de Procedimento:

Grupo de Procedimento:

RADIODIAGNOSTICO

ULTRA-SONOGRAFIA

32814180

32814192

32814201

32814316

32814317

33010013

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33010030

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33010188

33010196

33010200

33010218

33010226

Procedimento

Procedimento

RX OMBRO (4 INCID.)

RX INTERPROXIMAL - BITE-WING

PIELOGRAFIA RETROGRADA

BIOPSIA PERCUT MAMA P/AGUL

BIOPSIA PERCUT MAMA P/AGUL

US ABDOMEN SUPERIOR(FIGADO

US ABDOMEN TOTAL

US APARELHO URINARIO (RINS E

US ARTICULACOES

US CRANIANA

ECOCARDIOGRAFIA BI-DIMENSIO

ECOCARDIOGRAFIA UNI-DIMENS

US ENDOSCOPICA E TRANS-OPE

US GLOBO OCULAR

US HIPOCONDRIO DIREITO(FIGA

US OBSTETRICA

US ORGAOS E ESTRUTURAS SU

US PELVICA (GINECOLOGICA)

US PELVICA TRANSVAGINAL

US PROSTATA - VIA ABDOMINA

US PROSTATA - VIA TRANS-RETA

US RETROPERONIO GRANDES V

US TORAX (EXTRA-CARDIACO)

US PELVICA: V. ABDOM. P/CONT

US TRANSVAG. P/CONTR. OVULA

ESTUDO DE 1 VASO C/DOPPLER

ESTUDO DE 2 VASOS C/DOPPLE

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

Unid.

Unid.

Aux.

Aux.

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Sexo

Sexo

Porte Anestésico

Porte Anestésico

Vl. Filme

Vl. Filme

Dt. Vigência

Dt. Vigência

Plano

Plano

-

-

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

PLANO GERAL

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01/01/2007

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02/07/2009

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01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

4.6872

2.81232

12.369

16.492

8.246

8.246

8.246

8.246

4.123

8.246

4.123

8.246

4.123

4.123

4.123

4.123

4.123

8.246

8.246

4.123

12.369

12.369

8.246

12.369

40803058

40801187

40901130

40901122

40901157

40901220

40901203

40901106

40901343

40901017

40901130

40901238

40901203

40901181

40901300

40901173

40901335

40901149

40901041

40901319

CBHPM

27,79

9,41

44,22

134,64

139,92

84,97

127,04

80,85

67,65

67,65

80,85

53,62

107,25

65,17

75,90

50,32

63,52

38,77

70,12

53,62

107,25

90,75

40,42

144,37

177,37

133,65

160,87

27,79

9,41

44,22

134,64

139,92

84,97

127,04

80,85

67,65

67,65

80,85

53,62

107,25

65,17

75,90

50,32

63,52

38,77

70,12

53,62

107,25

90,75

40,42

144,37

177,37

133,65

160,87

48,79

15,41

84,42

257,04

267,12

150,97

227,54

146,85

121,65

121,65

146,85

98,62

197,25

120,67

137,40

92,32

117,52

70,27

130,12

98,62

197,25

165,75

73,42

264,37

327,37

247,65

295,87

27,79

9,41

44,22

134,64

139,92

84,97

127,04

80,85

67,65

67,65

80,85

53,62

107,25

65,17

75,90

50,32

63,52

38,77

70,12

53,62

107,25

90,75

40,42

144,37

177,37

133,65

160,87

27,79

9,41

44,22

134,64

139,92

84,97

127,04

80,85

67,65

67,65

80,85

53,62

107,25

65,17

75,90

50,32

63,52

38,77

70,12

53,62

107,25

90,75

40,42

144,37

177,37

133,65

160,87

Vlr Intern.

Vlr Intern.

Vlr Amb

Vlr Amb

Vlr Urg/Eme

Vlr Urg/Eme

Vlr Externo

Vlr Externo

Vlr Home

Vlr Home

HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009

Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio

HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009

Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos

Página.: 0047 / 0051

268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-

33

34

36

Grupo de Procedimento:

Grupo de Procedimento:

Grupo de Procedimento:

ULTRA-SONOGRAFIA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

RESSONANCIA MAGNETICA

33010269

33010293

33010315

33902112

33902115

33902129

34010017

34010025

34010033

34010041

34010050

34010068

34010076

34010084

34010092

34010106

34010114

34010122

34010130

34010149

36010014

36010022

36010030

36010049

Procedimento

Procedimento

Procedimento

US OBSTETRICA: C/PERFIL BIOF

US OBSTETRICA: C/DOPPLER CO

US PROSTATA: TRANSRETAL C/B

US MAMARIA

PERFIL BIOFISICO FETAL

DOPPLERFLUXOMETRIA (EX US

TC ABDOMEN SUPERIOR

TC DAS ARTICULACOES

TC COLUNA CERVICAL,DORSAL

TC COLUNA CERVICAL,DORSAL

TOMOMIELOGRAFIA ATE TRES S

TC CRANIO OU ORBITAS OU SEL

TC DINAMICA

TC FACE OU SEIOS DA FACE OU

TC MASTOIDES OU OUVIDOS

TC PELVE OU BACIA

TC PESCOCO (PARTES MOLES-L

TC SEG. APENDICULARES(BRAC

TC TORAX/MEDIASTINO

TC ABDOMEN TOTAL

RM CRANIO

RM COLUNA CERVICAL

RM COLUNA TORACICA

RM COLUNA LOMBO-SACRA

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

Unid.

Unid.

Unid.

0

0

0

Aux.

Aux.

Aux.

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Sexo

Sexo

Sexo

Porte Anestésico

Porte Anestésico

Porte Anestésico

Vl. Filme

Vl. Filme

Vl. Filme

Dt. Vigência

Dt. Vigência

Dt. Vigência

Plano

Plano

Plano

-

-

-

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

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PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

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PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

01/05/2007

02/05/2007

01/05/2007

01/05/2007

01/01/2007

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01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

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01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

03/07/2007

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

7.378

8.23949

7.378

4.123

34.0256

34.0256

22.6765

7.4865

22.6765

22.6765

22.6765

34.0256

34.0256

34.0256

34.0256

34.0256

57.84352

102.0768

102.0768

102.0768

102.0768

40901505

40901246

40902030

40901114

41001109

41001141

41001125

41001133

41002016

41001010

41001168

41001036

41001028

41001117

41001060

41001150

41001079

41001095

41101014

41101227

41101227

41101227

CBHPM

CBHPM

84,76

100,64

7,71

63,52

66,00

99,00

332,68

332,68

271,83

58,97

23,76

271,83

336,18

271,83

332,68

332,68

332,68

332,68

332,68

58,50

696,08

705,98

705,98

705,98

84,76

100,64

7,71

63,52

66,00

99,00

332,68

332,68

271,83

58,97

23,76

271,83

336,18

271,83

332,68

332,68

332,68

332,68

332,68

58,50

696,08

705,98

705,98

705,98

107,97

184,64

8,01

117,52

126,00

189,00

604,18

604,18

498,33

105,77

45,36

498,33

621,18

498,33

604,18

604,18

604,18

604,18

604,18

59,10

1.236,08

1.254,98

1.254,98

1.254,98

84,76

100,64

7,71

63,52

66,00

99,00

332,68

332,68

271,83

58,97

23,76

271,83

336,18

271,83

332,68

332,68

332,68

332,68

332,68

58,50

696,08

705,98

705,98

705,98

84,76

100,64

7,71

63,52

66,00

99,00

332,68

332,68

271,83

58,97

23,76

271,83

336,18

271,83

332,68

332,68

332,68

332,68

332,68

58,50

696,08

705,98

705,98

705,98

Vlr Intern.

Vlr Intern.

Vlr Intern.

Vlr Amb

Vlr Amb

Vlr Amb

Vlr Urg/Eme

Vlr Urg/Eme

Vlr Urg/Eme

Vlr Externo

Vlr Externo

Vlr Externo

Vlr Home

Vlr Home

Vlr Home

HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009

Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio

HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009

Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos

Página.: 0048 / 0051

268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-

36Grupo de Procedimento: RESSONANCIA MAGNETICA

36010057

36010065

36010073

36010081

36010090

36010103

36010111

36010120

36010138

36010146

36010154

36010162

36010170

36010189

36102012

36102013

36102014

36102019

36102020

36102021

36102022

36102025

36102030

36102037

36802012

36802013

36802014

36802019

36802020

36802021

36802022

Procedimento

RM PESCOCO

RM PLEXO BRAQUIAL (UNILAT.)

RM TORAX

RM CORACAO OU AORTA C/CINE

RM ABDOMEN SUPERIOR

RM BACIA OU PELVE

RM DE ATM (BILAT.)

RM OMBRO (UNILAT.)

RM COTOVELO/PUNHO (UNILAT.

RM COXO-FEMORAL (BILAT.)

RM JOELHO (UNILAT.)

RM TORNOZELO OU PE (UNILAT.

RM SEGM. APENDICULAR (UNILA

ANGIOGRAFIA P/RM (P/SEGMENT

COLANGIORESSONANCIA

RM HIPOFISE OU SELA TURCIC

RM ORBITAS

ANGIO-RM ABDOMEN

ANGIO-RM MEMB. INFERIORES

ANGIO-RM PESCOCO

ANGIO-RM TORAX

RM ABDOMEN TOTAL

RM CONDUTOS AUDIT. INTERNO

ANGIO-RM CRANIO

COLANGIORESSONANCIA-50%

RM HIPOFISE OU SELA TURCICA

RM ORBITAS-50%

ANGIO-RM ABDOMEN-50%

ANGIO-RM MEMBR. INFERIORES

ANGIO-RM PESCOCO-50%

ANGIO-RM TORAX-50%

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

Unid. Aux.

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Sexo Porte Anestésico Vl. FilmeDt. Vigência Plano

-

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

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01/01/1992

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01/01/1992

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01/05/2007

01/01/2007

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01/01/2007

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27/09/2007

01/05/2007

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01/01/2007

01/01/2007

01/01/2007

102.0768

102.0768

102.0768

102.0768

102.0768

102.0768

102.0768

102.0768

102.0768

102.0768

102.0768

102.0768

102.0768

102.0768

102.0768

102.0768

102.0768

102.0768

102.0768

102.0768

102.0768

183.73824

102.0768

102.0768

51.0384

51.0384

51.0384

51.0384

51.0384

51.0384

41101111

41101243

41101120

41101138

41101170

41101189

41101103

41101316

41101316

41101316

41101308

41101251

41101324

41101359

41101022

41101073

41101324

41101324

41101324

41101324

41101324

696,08

705,98

715,88

828,08

715,88

715,88

696,08

705,98

705,98

705,98

705,98

705,98

705,98

696,08

715,88

696,08

696,08

696,08

696,08

696,08

696,08

1.288,58

696,08

696,08

434,66

422,29

422,29

422,29

422,29

422,29

696,08

705,98

715,88

828,08

715,88

715,88

696,08

705,98

705,98

705,98

705,98

705,98

705,98

696,08

715,88

696,08

696,08

696,08

696,08

696,08

696,08

1.288,58

696,08

696,08

434,66

422,29

422,29

422,29

422,29

422,29

1.236,08

1.254,98

1.273,88

1.488,08

1.273,88

1.273,88

1.236,08

1.254,98

1.254,98

1.254,98

1.254,98

1.254,98

1.254,98

1.236,08

1.273,88

1.236,08

1.236,08

1.236,08

1.236,08

1.236,08

1.236,08

2.292,98

1.236,08

1.236,08

783,41

759,79

759,79

759,79

759,79

759,79

696,08

705,98

715,88

828,08

715,88

715,88

696,08

705,98

705,98

705,98

705,98

705,98

705,98

696,08

715,88

696,08

696,08

696,08

696,08

696,08

696,08

1.288,58

696,08

696,08

434,66

422,29

422,29

422,29

422,29

422,29

696,08

705,98

715,88

828,08

715,88

715,88

696,08

705,98

705,98

705,98

705,98

705,98

705,98

696,08

715,88

696,08

696,08

696,08

696,08

696,08

696,08

1.288,58

696,08

696,08

434,66

422,29

422,29

422,29

422,29

422,29

Vlr Intern. Vlr Amb Vlr Urg/Eme Vlr Externo Vlr Home

HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009

Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio

HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009

Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos

Página.: 0049 / 0051

268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-

36

64

Grupo de Procedimento:

Grupo de Procedimento:

RESSONANCIA MAGNETICA

EXAMES VASCULARES

36802025

36802030

36802037

36810014

36810022

36810030

36810049

36810057

36810065

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36810081

36810090

36810103

36810111

36810120

36810138

36810146

36810154

36810162

36810170

36810189

39501145

39501147

39501149

39501153

39501157

Procedimento

Procedimento

RM ABDOMEN TOTAL-50%

RM CONDUTOS AUDIT. INTERNO

ANGIO-RM CRANIO-50%

RM CRANIO-50%

RM COLUNA CERVICAL-50%

RM COLUNA TORACICA-50%

RM COLUNA LOMBO-SACRA -50%

RM PESCOCO-50%

RM PLEXO BRAQUIAL (UNILAT.)-5

RM TORAX-50%

RM CORACAO OU AORTA C/CINE

RM ABDOMEN SUPERIOR-50%

RM BACIA OU PELVE-50%

RM DE ATM (BILAT.)-50%

RM OMBRO (UNILAT.)-50%

RM COTOVELO/PUNHO (UNILAT.

RM COXO-FEMORAL (BILAT.)-50%

RM JOELHO (UNILAT.)-50%

RM TORNOZELO OU PE (UNILAT.

RM SEGM. APENDICULAR (UNILA

ANGIOGRAFIA P/RM (P/SEGMENT

DOPPLER CAROTIDAS C/MAP FL

DOPPLER VERTEBRAL/VASC. PE

ESTUDO 3 OU MAIS VASOS A CO

FOTOPLETISMOGRAFIA VEN./AR

INVESTIGACAO ULTRAS S/REG G

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

Unid.

Unid.

Aux.

Aux.

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Sexo

Sexo

Porte Anestésico

Porte Anestésico

Vl. Filme

Vl. Filme

Dt. Vigência

Dt. Vigência

Plano

Plano

-

-

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

01/01/2007

27/09/2007

01/05/2007

01/01/2007

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

01/01/1992

01/01/2007

01/01/2007

01/01/2007

01/01/2007

01/01/2007

51.0384

91.86912

51.0384

51.0384

51.0384

51.0384

51.0384

51.0384

51.0384

51.0384

51.0384

51.0384

51.0384

51.0384

51.0384

51.0384

51.0384

51.0384

51.0384

51.0384

51.0384

51.0384

19.790440901475

CBHPM

422,29

782,39

422,29

422,29

422,29

428,48

428,48

428,48

422,29

428,48

434,66

504,79

434,66

434,66

422,29

428,48

428,48

428,48

428,48

428,48

428,48

422,29

165,00

125,40

257,39

19,80

39,60

422,29

782,39

422,29

422,29

422,29

428,48

428,48

428,48

422,29

428,48

434,66

504,79

434,66

434,66

422,29

428,48

428,48

428,48

428,48

428,48

428,48

422,29

165,00

125,40

257,39

19,80

39,60

759,79

1.410,14

759,79

759,79

759,79

771,61

771,61

771,61

759,79

771,61

783,41

917,29

783,41

783,41

759,79

771,61

771,61

771,61

771,61

771,61

771,61

759,79

315,00

239,40

473,39

37,80

75,60

422,29

782,39

422,29

422,29

422,29

428,48

428,48

428,48

422,29

428,48

434,66

504,79

434,66

434,66

422,29

428,48

428,48

428,48

428,48

428,48

428,48

422,29

165,00

125,40

257,39

19,80

39,60

422,29

782,39

422,29

422,29

422,29

428,48

428,48

428,48

422,29

428,48

434,66

504,79

434,66

434,66

422,29

428,48

428,48

428,48

428,48

428,48

428,48

422,29

165,00

125,40

257,39

19,80

39,60

Vlr Intern.

Vlr Intern.

Vlr Amb

Vlr Amb

Vlr Urg/Eme

Vlr Urg/Eme

Vlr Externo

Vlr Externo

Vlr Home

Vlr Home

HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009

Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio

HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009

Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos

Página.: 0050 / 0051

268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-

64

65

66

70

71

Grupo de Procedimento:

Grupo de Procedimento:

Grupo de Procedimento:

Grupo de Procedimento:

Grupo de Procedimento:

EXAMES VASCULARES

EXAMES AUDIOMETRIA

EXAMES MOTILIDADE DIGESTIVA

EXAMES VASCULARES - HMV IGUATEMI

EXAMES AUDIOMETRIA - HMV IGUATEMI

39501168

65000001

65000002

65000003

65000004

65000005

65000006

65000007

65000008

65000017

65000018

66000003

66000004

70000001

70000002

70000003

71000001

Procedimento

Procedimento

Procedimento

Procedimento

Procedimento

INVESTIGACAO ULTRAS S/REG G

AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR C/T

AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR INF

AUDIOMETRIA VOCAL-PESQ. LIM

AUDIOMETRIA VOCAL-PESQ. LIM

IMPEDANCIOMETRIA - TIMPANOM

TESTE DE PROTESE AUDITIVA (E

TESTES VESTIB. C/ELETRONISTA

TESTE DO FENOMENO DE TULLI

TESTES VESTIB. C/VECTO-ELETR

PESQ. POTENC. AUDIT. TRONCO

PH-METRIA - GASTROESOFAGIC

PH-METRIA - GASTROESOFAGIC

DOPPLER CAROTIDAS C/MAP FL

DOPPLER VERTEBRAL/VASC. PE

ESTUDO 3 OU MAIS VASOS A CO

AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR C/T

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

Unid.

Unid.

Unid.

Unid.

Unid.

Aux.

Aux.

Aux.

Aux.

Aux.

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Sexo

Sexo

Sexo

Sexo

Sexo

Porte Anestésico

Porte Anestésico

Porte Anestésico

Porte Anestésico

Porte Anestésico

Vl. Filme

Vl. Filme

Vl. Filme

Vl. Filme

Vl. Filme

Dt. Vigência

Dt. Vigência

Dt. Vigência

Dt. Vigência

Dt. Vigência

Plano

Plano

Plano

Plano

Plano

-

-

-

-

-

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

01/01/2007

01/01/2007

01/01/2007

01/01/2007

01/01/2007

01/01/2007

01/01/2007

01/01/2007

01/01/2007

19/02/2008

01/05/2007

01/01/2007

01/05/2007

01/01/2007

01/01/2007

01/01/2007

01/12/2008

19.7904

40103072

40103102

40103439

40103064

40102092

40102092

CBHPM

CBHPM

CBHPM

CBHPM

19,80

29,70

46,20

13,20

13,20

29,70

49,50

66,00

9,90

99,00

99,00

231,00

231,00

165,00

125,40

257,39

29,70

19,80

29,70

46,20

13,20

13,20

29,70

49,50

66,00

9,90

99,00

99,00

231,00

231,00

165,00

125,40

257,39

29,70

37,80

29,70

46,20

13,20

13,20

29,70

49,50

66,00

9,90

99,00

99,00

231,00

231,00

165,00

125,40

257,39

29,70

19,80

56,70

88,20

25,20

25,20

56,70

94,50

126,00

18,90

189,00

189,00

231,00

231,00

165,00

125,40

257,39

29,70

19,80

29,70

46,20

13,20

13,20

29,70

49,50

66,00

9,90

99,00

99,00

231,00

231,00

165,00

125,40

257,39

29,70

Vlr Intern.

Vlr Intern.

Vlr Intern.

Vlr Intern.

Vlr Intern.

Vlr Amb

Vlr Amb

Vlr Amb

Vlr Amb

Vlr Amb

Vlr Urg/Eme

Vlr Urg/Eme

Vlr Urg/Eme

Vlr Urg/Eme

Vlr Urg/Eme

Vlr Externo

Vlr Externo

Vlr Externo

Vlr Externo

Vlr Externo

Vlr Home

Vlr Home

Vlr Home

Vlr Home

Vlr Home

HOSPITAL MOINHOS DE VENTO Emitido por : H9859HO - Em 10/11/2009

Sistema de Faturamento de Contas de ConvênioRelatório de Tabela de Valor do Convênio

HOSPITAL MOINHOS DE VENTOMV 2000 - Data.....: 10/11/2009

Hora.....: 14:31 Status: Apenas Valores Ativos

Página.: 0051 / 0051

268Convênio: STF - SUP. TRIBUNAL FEDERAL-

71Grupo de Procedimento: EXAMES AUDIOMETRIA - HMV IGUATEMI

71000002

71000003

71000004

71000005

71000008

71000011

71000012

71000013

Procedimento

AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR INF

AUDIOMETRIA VOCAL-PESQ. LIM

IMPEDANCIOMETRIA - TIMPANOM

TESTE DE PROTESE AUDITIVA -

PESQ. POTENC. AUDIT. TRONCO

AUDIOMETRIA VOCAL-PESQ. LIM

TESTES VESTIB. C/ELETRONISTA

TESTE DO FENOMENO DE TULLI

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

EXAME

Unid. Aux.

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Ambos

Sexo Porte Anestésico Vl. FilmeDt. Vigência Plano

-

1

1

1

1

1

1

1

1

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

PLANO GERAL

01/12/2008

01/12/2008

01/12/2008

01/12/2008

01/12/2008

01/12/2008

01/12/2008

01/12/2008

46,20

13,20

29,70

49,50

99,00

13,20

66,00

9,90

46,20

13,20

29,70

49,50

99,00

13,20

66,00

9,90

46,20

13,20

29,70

49,50

99,00

13,20

66,00

9,90

46,20

13,20

29,70

49,50

99,00

13,20

66,00

9,90

46,20

13,20

29,70

49,50

99,00

13,20

66,00

9,90

Vlr Intern. Vlr Amb Vlr Urg/Eme Vlr Externo Vlr Home