situaÇÕes especiais na sala de parto
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SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SALA DE PARTO
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
Patologias Clínicas
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
PREMATURIDADE
Mesma rotina de atendimento na sala de parto Reanimação é mais freqüente - equipe deve
estar preparada já que esses RN são mais
predispostos a asfixia
Prevenir hipotermia, hipoxemia e acidose -
manobras fundamentais para o prognóstico
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
PREMATURIDADE : TemperaturaGrande perda de calor - superfície extensa em
relação ao peso e epiderme finaMuitas vezes é o fator que limita sucesso das
manobras reanimaçãoReceber paciente com campos aquecidos e ar
desligado; colocar sob fonte de calor radiante; secar toda superfície corpórea e deixar RN envolto em campos aquecidos e secos
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
PREMATURIDADE : VentilaçãoApnéia logo após o nascimento - complacência
diminuída, musculatura frágil e SNC imaturo
VPP com FiO2 de 100% com máscara; prematuridade extrema não indica IOT de rotina
Monitorizar continuamente a função ventilatória, com oximetria e gasometrias repetidas
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
PREMATURIDADE : Drogas Imaturidade anatômica do SNC - região
subependimária tendência a hemorragia
Evitar hipoxemia ou rápidas alterações na PA e na osmolaridade sérica
Ter cuidado com infusões hiperosmolares de bicarbonato de e com a velocidade de infusão dos expansores de volume
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
PREMATURIDADE : DrogasSurfactante - em prematuros abaixo de
1000g, após estabilização na SP, 1 dose de 100 mg/kg
Só deve ser realizado em centros que demonstre habilidade no manejo ventilatório Obs. A reanimação neonatal deve ser
sempre prioritária em relação a administração de surfactante
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
MECÔNIOCerca de 10 a 20% das gestações apresentam
mecônio e somente 2% teriam risco da SAM, com taxas de mortalidade neonatal em torno de 40 a 60%
Risco : RN com mais de 40 semanas e com asfixia perinatal
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
MECÔNIO
Em gestações que apresentam líquido
amniótico meconial é fundamental a
presença de uma equipe treinada em
reanimação neonatal
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
MECÔNIOPapel do OBSTETRA : independente das
características do mecônio, após o desprendimento da cabeça, o obstetra deve aspirar a boca, o nariz e a faringe com um sonda traqueal 12, conectada a um aspirador, com pressão de 100 mmHg
Procurar não usar gaze para limpeza da boca
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
MECÔNIOA utilização de sondas - gástrica ou
traqueal - para aspiração da traquéia
NÃO é efetiva para retirada do mecônio
A ventilação com pressão positiva só
deve ser iniciada após a aspiração da
maior quantidade de mecônio possível
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
SUCÇÃO ORO E NASOFARINGEA ANTES DA EXPOSIÇÃO DO TÓRAX
mecônio mecônio fino
espesso
APGAR elevado APGAR baixo
(7 a 10) (< 7)
intubação (IOT) IOT + aspiração
traqueal e sem dificuldade com dificuldade
aspiração respiratória respiratória
Observação IOT + aspiração
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
GEMELARIDADE
Maior índice de prematuridade
Maior índice de asfixia
Maior índice de complicações : malformações, fetos conjugados,
alterações metabólicas, transfusões fetais
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
GEMELARIDADE A transfusão feto-fetal só ocorre em gestações
monozigóticas e monocoriônicas
US : placenta única e sexo idêntico; diferença no
tamanho dos fetos; receptor polidramnia, edema
fetal, efusões serosas, aumento da área cardíaca,
insuficiência cardíaca e hidropsia. O doador com
oligodramnia e tamanho corporal reduzido.
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
GEMELARIDADERNs apresentam uma diferença > 5 g% Hg.
Um RN será grande, pletórico e com sinais de hipervolemia (taquicardia, hipertensão, hepatomegalia, aumento da área cardíaca, taquipnéia), enquanto o outro demonstrará sinais de RCIU, palidez cutâneo-mucosa e hipotensão. A hidropsia (um ou em ambos) pode ser a forma de apresentação clínica
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
GEMELARIDADE
Transfusão feto-fetal aguda - em função
da dinâmica do trabalho de parto e da
manipulação placentária, culminando com
o clampeamento, em tempos diferentes,
dos cordões umbilicais, em placenta única
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
GEMELARIDADE Transfusão feto-fetal aguda : não há uma
diferença importante de peso (geralmente inferior a 300 g.). O receptor e doador mostram sinais agudos de hipervolemia e choque, respectivamente, ou quadros não tão graves, porém com clínica e diferenças nas taxas de hemoglobina
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
CondutaDuas equipes treinadas e com material
e local para recebimento do dois ou mais RN devem estar preparados
Os cuidados geralmente são os mesmosReconhecimento precoce das causas
tratáveis, caso a evidência pela US não tenha ocorrido
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
HIDROPSIAIMUNE ou NÃO IMUNEOS ACHADOS US SÃO COMUNS :
DERRAME PLEURAL, PERICÁRDICO, ASCITE E/OU ANASARCA
HIDROPSIA NÃO IMUNE : 30 a 40% a etiologia não é definida; as causas mais comuns são: doença cardíaca congênita, arritmias e doenças cromossômicas
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
Pulmão hidrópico imaturo Diminuição da complacência pulmonar
(surfactante), aumento da membrana de troca (hidrêmico, com áreas infiltradas por células inflamatórias e/ou com fibrose), restrição da expansão pulmonar (líquido pleural), hipoplásico (hipertensão arterial pulmonar e após de estabelecida ventilação pneumotórax hipertensivo); mais tarde infecção bact. 2a .
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
HIDROPSIA - CONDUTAVentilação agressiva precoce : PIP elevado,
TI longos, FR normal, PEEP elevado Invasão torácica - toracocentese
esvaziadora e drenagem torácica em caso de pneumotórax acompanhado de VM
Invasão abdominal - paracentese diagnóstica e terapêutica - melhorar expansibilidade pulmonar
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
HIDROPSIA - CONDUTACateterismo vascular e vesical são
importantesOs hidrópicos não são hipervolêmicos no IV
espaço espoliado em função da hipoalbuminemia e anemia crônica
Manter restrito (70%) ou NHD com grande reposição de colóide; transfusões de glóbulos de hemácias são necessárias
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
Patologias Cirúrgicas
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
HÉRNIA DIAFRAGMÁTICAPré-natal - US com vísceras abdominais no
interior do tórax, desvio do mediastino e polidrâmnio
Pós-natal - abdome escavado, dificuldade respiratória, MV assimétrico, ruídos hidroaéreos no tórax
Obs. Insuficiência respiratória na dependência da hipoplasia e hipertensão pulmonar conseqüentes
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
HÉRNIA DIAFRAGMÁTICAVentilação - deve ser aplicada com tubo
traqueal; contra-indicada ventilação por máscaraSonda gástrica - oro ou nasogástrica no 8, aberta
para descompressão do estômago e alçasHemodinâmica - manter PA; se hipotensão :
cristalóide (SF 0,9% - 10 ml/kg/h) ou colóide (albumina 5% - 0,5 g/kg/h); persistindo : dopamina (0,5 - 10 mcg/kg/min) e/ou dobutamina (1 - 10 mcg/kg/min)
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
HÉRNIA DIAFRAGMÁTICAManipulação mínima - evitar manuseio
desnecessário, punções repetidas, aspirações traqueais - aumentam shunt direita-esquerda
Drogas : morfina (0,05 -0,2 mg/kg/dose cada 4 horas ou 10 - 15 mcg/kg/hora EV contínia), fentanil (1 - 4 mcg/kg EV lento, cada 2 - 4 horas ou 1 - 5 mcg/kg/hora EV infusão contínua; pancurônio (0,1 mg/kg - 0,02 - 0,15 mg/kg EV, cada 1 ou 2 horas
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
HÉRNIA DIAFRAGMÁTICAAcesso arterial - cateterizar artéria umbilical -
sangue arteial pós-ductalMonitorização não invasiva pré-ductal - oxímetro
de pulso em membro superior direito ou cabeçaEstabilização pré-operatória - a época da intervenção
cirúrgica não muda o grau de hipoplasia pulmonar
Outras medidas - vasodilatadores pulmonares, alcalinização, hiperventilação óxido nítrico
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
ATRESIA DE ESÔFAGOAssociado com fístula traqueo-esofágica
em cerca de 90% dos casosOutras anomalias em 58% dos casos :
cardíacas, cromossômica (trissomia do 21), GI (outras atresias), gênito-urinários (agenesia renal unilateral) e SNC
A polidraminia está presente em cerca de 62 a 91% dos casos de atresia
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
ATRESIA DE ESÔFAGOSuspeitar quando existir história de
polidramnia, não progressão da sonda de aspiração, salivação excessiva e dificuldade respiratória
RX com sonda no esôfago, administrando 0,5 ml de contraste baritado pela sonda
Ar no interior do estômago junto a atresia caracteriza a fístula traqueo-esofágica
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
ATRESIA DE ESÔFAGOSonda no coto proximal - no 8 ou 10, conectada
a um sistema de aspiração contínuaManter decúbito elevado - 45o para evitar
aspiração do conteúdo gástrico pela fístula instituir jejum e iniciar HV 70 ml/kg/dia, com
TIG 5 a 8 mg/kg/min iniciar antimicrobianos - penicilina e amicacina
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
DEFEITO PAREDE ABDOMINAL
ONFALOCELE LINHA MÉDIA -
Umbilical OUTRAS ANOMALIAS
(CARDÍACAS, GU, GI,TUBO NEURAL,
TRISSOMIAS RECOBERTO POR POR
PERITÔNIO
GASTROSQUISE PARA-UMBILICAL
EM GERAL A DIREITA
EM GERAL DEFEITO ISOLADO
ALÇAS LIVRES NO LÍQUIDO AMNIÓTICO
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
DEFEITO PAREDE ABDOMINALVentilação - caso necessite de reanimação
recomenda-se cânula traqueal - evitar distensão das alças evisceradas
Sonda Gástrica - no 8 ou 10 aberta para descompressão gástrica e intestinal
Proteger conteúdo herniado - gaze estéril embebida em SF aquecido?; acima colocar filme transparente PVC (magipack); centralizar órgãos
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
DEFEITO PAREDE ABDOMINALLíquido - maior volume (aumento perdas
insensíveis e sequestro nas alças expostas) - 100 - 150 ml/kg/dia
Balanço Hídrico - manter débito urinário entre 1 e 2 ml/kg/hora
TIG - 4 - 8 mg/kg/min, monitorizando-se a glicemia
Antibióticos - penicilina e aminoglicosídeo
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
DEFEITOS DE TUBO NEURALespinha bífida oculta, espinha bífida cística
(meningomielocele-75%) e meningocele(25%)examinar saco herniado : rotura com saída de
líquor, sinais de infecção ou hemorragiaventilação - caso haja necessidade de realizar
procedimentos, sempre proteger a lesão da pressão externa - fazer coroa de compressas e centrar saco no seu interior
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
DEFEITOS DE TUBO NEURALTemperatura - apresentam maior perda de
calor pela lesão exposta; procedimentos devem ocorrer sob calor radiante; evitar sobre a lesão
Proteger conteúdo - cobrir com gaze estéril, embebida em solução salina aquecida; passar filme transparente de PVC (magipack) para evitar rotura, contaminação ou perda de calor
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
DEFEITOS DE TUBO NEURALLíquido - necessitam de maior oferta hídrica
- 100 a 150 ml/kg/dia, com débito urinário em 1 a 2 ml/kg/hora e TIG 4 - 8 mg/kg/min
Infecção - cobrir gram + e -, não esquecendo os stafilos aureos e epidermidis
Exame neurológico - localização da lesão e vértebras envolvidas
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
DEFEITOS DE TUBO NEURALPesquisar malformações : hidrocefalia,
alterações urológicas, outrasCorreção cirúrgica - recomenda-se conduta
agressiva, exceto : presença de anomalias cerebrais graves, hidrocefalia extrema ao nascer, EHI grave, infecção SNC de difícil controle, outras malformações incompatíveis com a vida
Cirurgia o mais precoce - < 1 semana de vida
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
MANUTENÇÃO DO ASFIXIADOENVOLVIMENTO MULTISSISTÊMICO
ORDEM DE ENVOLVIMENTO DOS ÓRGÃOS : RINS (59%), NEUROLÓGICA (30%), CARDÍACA (25%) E PULMONAR (25%)
ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA É A CAUSA MAIS FREQÜENTE DE SEQÜELAS
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
MANUTENÇÃO DO ASFIXIADO
1 - Mínima ManipulaçãoProcedimentos que alteram pressão arterial
e fluxo sangüíneo cerebral : exame físico, punções arteriais, aspiração traqueal, entre outros.
Manusear o mínimo necessário, mantendo o ambiente calmo
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
MANUTENÇÃO DO ASFIXIADO
2 - Temperaturamanter em zona térmica neutra
estabelecer verificação contínua
lembrar que a hipotermia aumenta a necessidade de oxigenação e ajuda a manutenção da acidose metabólica
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
MANUTENÇÃO DO ASFIXIADO3 - Ventilação reanimação prolongada na SP é indicativo de
manutenção ventilação assistida por 24 a 72 hmanter PaO2 entre 50 e 80 mmHg, PaCO2 entre
30 e 40 mmHg e pH entre 7,30 e 7,45não usar aminofilina - diminui perfusão cerebralcaracterizar presença de hipertensão pulmonar
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
MANUTENÇÃO DO ASFIXIADO4 - HemodinâmicaEHI = perda auto-regulação FSC -
perfusão cerebral vai depender diretamente da PA
monitorização contínua da PA é importantePESO (g) PAM (mmHg)< 1000 30 - 351000 - 2000 35 - 40> 2000 45 - 50
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
MANUTENÇÃO DO ASFIXIADO4 - HemodinâmicaHipotensão : cristalóide (SF 0,9% ou Ringer
Lactato - 10 ml/kg/h) ou colóide (albumina 5% - 0,5 g/kg/h)
Persistência Insuficiência Circulatória : dopamina (0,5 - 10 mcg/kg/min) e/ou dobutamina (1 - 10 mcg/kg/min)
Correção de Hipoxemia pode gerar correção PA
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
MANUTENÇÃO DO ASFIXIADO5 - Nutriçãomanter jejum até que haja estabilização
hemodinâmica, respiratória, metabólica e do íleo paralítico
iniciar com LM a partir de alíquotas pequenas (aumento diário total de 20 ml/kg)
buscar sinais de enterocolite necrosante
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
MANUTENÇÃO DO ASFIXIADO6 - Metabólico : GLICEMIA
manter taxas séricas entre 75 e 120 mg%TIG com velocidade de 5 a 8 mg/kg/minestabilizar condições hemodinâmicas e
ventilatórias - evitar glicólise anaeróbica e acidose lática conseqüente
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
MANUTENÇÃO DO ASFIXIADO6 - Metabólico : CÁLCIO
gluconato de cálcio em infusão contínua de 2
ml/kg/diaaumentar em função dos exames laboratoriais infusões excessivas podem levar a dano
celular pela entrada de cálcio no interior dos neurônios
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
MANUTENÇÃO DO ASFIXIADO6 - Metabólico : ACIDO - BÁSICO Indicação : pH abaixo de 7,2 e\ou Hco3 abaixo de 10 meq/l Droga : bicarbonato de sódio - infusão lenta Correção : para 15 e não para 22 mEq/l Fórmula : NaHco3 = (15 - [Hco3]) x 0,3 x peso ou
Bicarbonato em mEq = BE x 0,3 x peso Velocidade : 1\2 a 1\3 em 20 a 30 minutos
1\2 a 2\3 em 2 a 4 horas
Verificar sempre a ausência de acidose respiratória
PaCO2 = bicarbonato x 1,5 + 8 a 10
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
MANUTENÇÃO DO ASFIXIADO7 - Suporte RenalSe OLIGÚRIA (<0,5 ml/kg/h) fazer diferencial
entre pré-renal e renal; se responder a expansão (SF - 10 ml/kg/h) será pré-renal
Sem resposta : caracterizar a insuficiência do órgão (eletrólitos e função renal), restringir oferta (40 ml/kg/dia + diurese) e diálise peritoneal
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
MANUTENÇÃO DO ASFIXIADO7 - Suporte Neurológico : EDEMA
CEREBRALconseqüente à necrose neuronal - medidas são
pouco efetivas para prognóstico neurológico raramente provoca HIC no RNprevenção : restrição hídrica - 70% do volume
hídrico diário, mantendo débito urinário entre 0,5 e 1,0 ml/kg/hora
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
MANUTENÇÃO DO ASFIXIADO7 - Suporte Neurológico : CONVULSÕESgeralmente nas primeiras 24 horas fenobarbital sódico : ataque 20 mg/kg EV
10 min; persistência - 5 mg/kg EV a cada 5 min até a dose máxima de 40 mg/kg
difenilhidantoína : ataque 20 mg/kg EV em 30 min; monitorizar freqüência e ritmo cardíaco
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