situaÇÕes especiais na sala de parto
DESCRIPTION
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SALA DE PARTO. SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP. Patologias Clínicas. SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP. PREMATURIDADE Mesma rotina de atendimento na sala de parto Reanimação é mais freqüente - equipe deve estar preparada já que esses RN são mais predispostos a asfixia - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SALA DE PARTO
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
Patologias Clínicas
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
PREMATURIDADE
Mesma rotina de atendimento na sala de parto Reanimação é mais freqüente - equipe deve
estar preparada já que esses RN são mais
predispostos a asfixia
Prevenir hipotermia, hipoxemia e acidose -
manobras fundamentais para o prognóstico
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
PREMATURIDADE : TemperaturaGrande perda de calor - superfície extensa em
relação ao peso e epiderme finaMuitas vezes é o fator que limita sucesso das
manobras reanimaçãoReceber paciente com campos aquecidos e ar
desligado; colocar sob fonte de calor radiante; secar toda superfície corpórea e deixar RN envolto em campos aquecidos e secos
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
PREMATURIDADE : VentilaçãoApnéia logo após o nascimento - complacência
diminuída, musculatura frágil e SNC imaturo
VPP com FiO2 de 100% com máscara; prematuridade extrema não indica IOT de rotina
Monitorizar continuamente a função ventilatória, com oximetria e gasometrias repetidas
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
PREMATURIDADE : Drogas Imaturidade anatômica do SNC - região
subependimária tendência a hemorragia
Evitar hipoxemia ou rápidas alterações na PA e na osmolaridade sérica
Ter cuidado com infusões hiperosmolares de bicarbonato de e com a velocidade de infusão dos expansores de volume
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
PREMATURIDADE : DrogasSurfactante - em prematuros abaixo de
1000g, após estabilização na SP, 1 dose de 100 mg/kg
Só deve ser realizado em centros que demonstre habilidade no manejo ventilatório Obs. A reanimação neonatal deve ser
sempre prioritária em relação a administração de surfactante
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
MECÔNIOCerca de 10 a 20% das gestações apresentam
mecônio e somente 2% teriam risco da SAM, com taxas de mortalidade neonatal em torno de 40 a 60%
Risco : RN com mais de 40 semanas e com asfixia perinatal
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
MECÔNIO
Em gestações que apresentam líquido
amniótico meconial é fundamental a
presença de uma equipe treinada em
reanimação neonatal
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
MECÔNIOPapel do OBSTETRA : independente das
características do mecônio, após o desprendimento da cabeça, o obstetra deve aspirar a boca, o nariz e a faringe com um sonda traqueal 12, conectada a um aspirador, com pressão de 100 mmHg
Procurar não usar gaze para limpeza da boca
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
MECÔNIOA utilização de sondas - gástrica ou
traqueal - para aspiração da traquéia
NÃO é efetiva para retirada do mecônio
A ventilação com pressão positiva só
deve ser iniciada após a aspiração da
maior quantidade de mecônio possível
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
SUCÇÃO ORO E NASOFARINGEA ANTES DA EXPOSIÇÃO DO TÓRAX
mecônio mecônio fino
espesso
APGAR elevado APGAR baixo
(7 a 10) (< 7)
intubação (IOT) IOT + aspiração
traqueal e sem dificuldade com dificuldade
aspiração respiratória respiratória
Observação IOT + aspiração
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
GEMELARIDADE
Maior índice de prematuridade
Maior índice de asfixia
Maior índice de complicações : malformações, fetos conjugados,
alterações metabólicas, transfusões fetais
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
GEMELARIDADE A transfusão feto-fetal só ocorre em gestações
monozigóticas e monocoriônicas
US : placenta única e sexo idêntico; diferença no
tamanho dos fetos; receptor polidramnia, edema
fetal, efusões serosas, aumento da área cardíaca,
insuficiência cardíaca e hidropsia. O doador com
oligodramnia e tamanho corporal reduzido.
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
GEMELARIDADERNs apresentam uma diferença > 5 g% Hg.
Um RN será grande, pletórico e com sinais de hipervolemia (taquicardia, hipertensão, hepatomegalia, aumento da área cardíaca, taquipnéia), enquanto o outro demonstrará sinais de RCIU, palidez cutâneo-mucosa e hipotensão. A hidropsia (um ou em ambos) pode ser a forma de apresentação clínica
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
GEMELARIDADE
Transfusão feto-fetal aguda - em função
da dinâmica do trabalho de parto e da
manipulação placentária, culminando com
o clampeamento, em tempos diferentes,
dos cordões umbilicais, em placenta única
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
GEMELARIDADE Transfusão feto-fetal aguda : não há uma
diferença importante de peso (geralmente inferior a 300 g.). O receptor e doador mostram sinais agudos de hipervolemia e choque, respectivamente, ou quadros não tão graves, porém com clínica e diferenças nas taxas de hemoglobina
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
CondutaDuas equipes treinadas e com material
e local para recebimento do dois ou mais RN devem estar preparados
Os cuidados geralmente são os mesmosReconhecimento precoce das causas
tratáveis, caso a evidência pela US não tenha ocorrido
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
HIDROPSIAIMUNE ou NÃO IMUNEOS ACHADOS US SÃO COMUNS :
DERRAME PLEURAL, PERICÁRDICO, ASCITE E/OU ANASARCA
HIDROPSIA NÃO IMUNE : 30 a 40% a etiologia não é definida; as causas mais comuns são: doença cardíaca congênita, arritmias e doenças cromossômicas
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
Pulmão hidrópico imaturo Diminuição da complacência pulmonar
(surfactante), aumento da membrana de troca (hidrêmico, com áreas infiltradas por células inflamatórias e/ou com fibrose), restrição da expansão pulmonar (líquido pleural), hipoplásico (hipertensão arterial pulmonar e após de estabelecida ventilação pneumotórax hipertensivo); mais tarde infecção bact. 2a .
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
HIDROPSIA - CONDUTAVentilação agressiva precoce : PIP elevado,
TI longos, FR normal, PEEP elevado Invasão torácica - toracocentese
esvaziadora e drenagem torácica em caso de pneumotórax acompanhado de VM
Invasão abdominal - paracentese diagnóstica e terapêutica - melhorar expansibilidade pulmonar
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
HIDROPSIA - CONDUTACateterismo vascular e vesical são
importantesOs hidrópicos não são hipervolêmicos no IV
espaço espoliado em função da hipoalbuminemia e anemia crônica
Manter restrito (70%) ou NHD com grande reposição de colóide; transfusões de glóbulos de hemácias são necessárias
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
Patologias Cirúrgicas
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
HÉRNIA DIAFRAGMÁTICAPré-natal - US com vísceras abdominais no
interior do tórax, desvio do mediastino e polidrâmnio
Pós-natal - abdome escavado, dificuldade respiratória, MV assimétrico, ruídos hidroaéreos no tórax
Obs. Insuficiência respiratória na dependência da hipoplasia e hipertensão pulmonar conseqüentes
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
HÉRNIA DIAFRAGMÁTICAVentilação - deve ser aplicada com tubo
traqueal; contra-indicada ventilação por máscaraSonda gástrica - oro ou nasogástrica no 8, aberta
para descompressão do estômago e alçasHemodinâmica - manter PA; se hipotensão :
cristalóide (SF 0,9% - 10 ml/kg/h) ou colóide (albumina 5% - 0,5 g/kg/h); persistindo : dopamina (0,5 - 10 mcg/kg/min) e/ou dobutamina (1 - 10 mcg/kg/min)
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
HÉRNIA DIAFRAGMÁTICAManipulação mínima - evitar manuseio
desnecessário, punções repetidas, aspirações traqueais - aumentam shunt direita-esquerda
Drogas : morfina (0,05 -0,2 mg/kg/dose cada 4 horas ou 10 - 15 mcg/kg/hora EV contínia), fentanil (1 - 4 mcg/kg EV lento, cada 2 - 4 horas ou 1 - 5 mcg/kg/hora EV infusão contínua; pancurônio (0,1 mg/kg - 0,02 - 0,15 mg/kg EV, cada 1 ou 2 horas
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
HÉRNIA DIAFRAGMÁTICAAcesso arterial - cateterizar artéria umbilical -
sangue arteial pós-ductalMonitorização não invasiva pré-ductal - oxímetro
de pulso em membro superior direito ou cabeçaEstabilização pré-operatória - a época da intervenção
cirúrgica não muda o grau de hipoplasia pulmonar
Outras medidas - vasodilatadores pulmonares, alcalinização, hiperventilação óxido nítrico
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
ATRESIA DE ESÔFAGOAssociado com fístula traqueo-esofágica
em cerca de 90% dos casosOutras anomalias em 58% dos casos :
cardíacas, cromossômica (trissomia do 21), GI (outras atresias), gênito-urinários (agenesia renal unilateral) e SNC
A polidraminia está presente em cerca de 62 a 91% dos casos de atresia
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
ATRESIA DE ESÔFAGOSuspeitar quando existir história de
polidramnia, não progressão da sonda de aspiração, salivação excessiva e dificuldade respiratória
RX com sonda no esôfago, administrando 0,5 ml de contraste baritado pela sonda
Ar no interior do estômago junto a atresia caracteriza a fístula traqueo-esofágica
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
ATRESIA DE ESÔFAGOSonda no coto proximal - no 8 ou 10, conectada
a um sistema de aspiração contínuaManter decúbito elevado - 45o para evitar
aspiração do conteúdo gástrico pela fístula instituir jejum e iniciar HV 70 ml/kg/dia, com
TIG 5 a 8 mg/kg/min iniciar antimicrobianos - penicilina e amicacina
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
DEFEITO PAREDE ABDOMINAL
ONFALOCELE LINHA MÉDIA -
Umbilical OUTRAS ANOMALIAS
(CARDÍACAS, GU, GI,TUBO NEURAL,
TRISSOMIAS RECOBERTO POR POR
PERITÔNIO
GASTROSQUISE PARA-UMBILICAL
EM GERAL A DIREITA
EM GERAL DEFEITO ISOLADO
ALÇAS LIVRES NO LÍQUIDO AMNIÓTICO
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
DEFEITO PAREDE ABDOMINALVentilação - caso necessite de reanimação
recomenda-se cânula traqueal - evitar distensão das alças evisceradas
Sonda Gástrica - no 8 ou 10 aberta para descompressão gástrica e intestinal
Proteger conteúdo herniado - gaze estéril embebida em SF aquecido?; acima colocar filme transparente PVC (magipack); centralizar órgãos
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
DEFEITO PAREDE ABDOMINALLíquido - maior volume (aumento perdas
insensíveis e sequestro nas alças expostas) - 100 - 150 ml/kg/dia
Balanço Hídrico - manter débito urinário entre 1 e 2 ml/kg/hora
TIG - 4 - 8 mg/kg/min, monitorizando-se a glicemia
Antibióticos - penicilina e aminoglicosídeo
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
DEFEITOS DE TUBO NEURALespinha bífida oculta, espinha bífida cística
(meningomielocele-75%) e meningocele(25%)examinar saco herniado : rotura com saída de
líquor, sinais de infecção ou hemorragiaventilação - caso haja necessidade de realizar
procedimentos, sempre proteger a lesão da pressão externa - fazer coroa de compressas e centrar saco no seu interior
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
DEFEITOS DE TUBO NEURALTemperatura - apresentam maior perda de
calor pela lesão exposta; procedimentos devem ocorrer sob calor radiante; evitar sobre a lesão
Proteger conteúdo - cobrir com gaze estéril, embebida em solução salina aquecida; passar filme transparente de PVC (magipack) para evitar rotura, contaminação ou perda de calor
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
DEFEITOS DE TUBO NEURALLíquido - necessitam de maior oferta hídrica
- 100 a 150 ml/kg/dia, com débito urinário em 1 a 2 ml/kg/hora e TIG 4 - 8 mg/kg/min
Infecção - cobrir gram + e -, não esquecendo os stafilos aureos e epidermidis
Exame neurológico - localização da lesão e vértebras envolvidas
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
DEFEITOS DE TUBO NEURALPesquisar malformações : hidrocefalia,
alterações urológicas, outrasCorreção cirúrgica - recomenda-se conduta
agressiva, exceto : presença de anomalias cerebrais graves, hidrocefalia extrema ao nascer, EHI grave, infecção SNC de difícil controle, outras malformações incompatíveis com a vida
Cirurgia o mais precoce - < 1 semana de vida
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
MANUTENÇÃO DO ASFIXIADOENVOLVIMENTO MULTISSISTÊMICO
ORDEM DE ENVOLVIMENTO DOS ÓRGÃOS : RINS (59%), NEUROLÓGICA (30%), CARDÍACA (25%) E PULMONAR (25%)
ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA É A CAUSA MAIS FREQÜENTE DE SEQÜELAS
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
MANUTENÇÃO DO ASFIXIADO
1 - Mínima ManipulaçãoProcedimentos que alteram pressão arterial
e fluxo sangüíneo cerebral : exame físico, punções arteriais, aspiração traqueal, entre outros.
Manusear o mínimo necessário, mantendo o ambiente calmo
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
MANUTENÇÃO DO ASFIXIADO
2 - Temperaturamanter em zona térmica neutra
estabelecer verificação contínua
lembrar que a hipotermia aumenta a necessidade de oxigenação e ajuda a manutenção da acidose metabólica
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
MANUTENÇÃO DO ASFIXIADO3 - Ventilação reanimação prolongada na SP é indicativo de
manutenção ventilação assistida por 24 a 72 hmanter PaO2 entre 50 e 80 mmHg, PaCO2 entre
30 e 40 mmHg e pH entre 7,30 e 7,45não usar aminofilina - diminui perfusão cerebralcaracterizar presença de hipertensão pulmonar
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
MANUTENÇÃO DO ASFIXIADO4 - HemodinâmicaEHI = perda auto-regulação FSC -
perfusão cerebral vai depender diretamente da PA
monitorização contínua da PA é importantePESO (g) PAM (mmHg)< 1000 30 - 351000 - 2000 35 - 40> 2000 45 - 50
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
MANUTENÇÃO DO ASFIXIADO4 - HemodinâmicaHipotensão : cristalóide (SF 0,9% ou Ringer
Lactato - 10 ml/kg/h) ou colóide (albumina 5% - 0,5 g/kg/h)
Persistência Insuficiência Circulatória : dopamina (0,5 - 10 mcg/kg/min) e/ou dobutamina (1 - 10 mcg/kg/min)
Correção de Hipoxemia pode gerar correção PA
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
MANUTENÇÃO DO ASFIXIADO5 - Nutriçãomanter jejum até que haja estabilização
hemodinâmica, respiratória, metabólica e do íleo paralítico
iniciar com LM a partir de alíquotas pequenas (aumento diário total de 20 ml/kg)
buscar sinais de enterocolite necrosante
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
MANUTENÇÃO DO ASFIXIADO6 - Metabólico : GLICEMIA
manter taxas séricas entre 75 e 120 mg%TIG com velocidade de 5 a 8 mg/kg/minestabilizar condições hemodinâmicas e
ventilatórias - evitar glicólise anaeróbica e acidose lática conseqüente
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
MANUTENÇÃO DO ASFIXIADO6 - Metabólico : CÁLCIO
gluconato de cálcio em infusão contínua de 2
ml/kg/diaaumentar em função dos exames laboratoriais infusões excessivas podem levar a dano
celular pela entrada de cálcio no interior dos neurônios
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
MANUTENÇÃO DO ASFIXIADO6 - Metabólico : ACIDO - BÁSICO Indicação : pH abaixo de 7,2 e\ou Hco3 abaixo de 10 meq/l Droga : bicarbonato de sódio - infusão lenta Correção : para 15 e não para 22 mEq/l Fórmula : NaHco3 = (15 - [Hco3]) x 0,3 x peso ou
Bicarbonato em mEq = BE x 0,3 x peso Velocidade : 1\2 a 1\3 em 20 a 30 minutos
1\2 a 2\3 em 2 a 4 horas
Verificar sempre a ausência de acidose respiratória
PaCO2 = bicarbonato x 1,5 + 8 a 10
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
MANUTENÇÃO DO ASFIXIADO7 - Suporte RenalSe OLIGÚRIA (<0,5 ml/kg/h) fazer diferencial
entre pré-renal e renal; se responder a expansão (SF - 10 ml/kg/h) será pré-renal
Sem resposta : caracterizar a insuficiência do órgão (eletrólitos e função renal), restringir oferta (40 ml/kg/dia + diurese) e diálise peritoneal
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
MANUTENÇÃO DO ASFIXIADO7 - Suporte Neurológico : EDEMA
CEREBRALconseqüente à necrose neuronal - medidas são
pouco efetivas para prognóstico neurológico raramente provoca HIC no RNprevenção : restrição hídrica - 70% do volume
hídrico diário, mantendo débito urinário entre 0,5 e 1,0 ml/kg/hora
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
MANUTENÇÃO DO ASFIXIADO7 - Suporte Neurológico : CONVULSÕESgeralmente nas primeiras 24 horas fenobarbital sódico : ataque 20 mg/kg EV
10 min; persistência - 5 mg/kg EV a cada 5 min até a dose máxima de 40 mg/kg
difenilhidantoína : ataque 20 mg/kg EV em 30 min; monitorizar freqüência e ritmo cardíaco