silvia cristina quadros de oliveira importancia da ... · diagnostico laboratorial da sepse,...
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Silvia Cristina Quadros de Oliveira
IMPORTANCIA DA QUANTIFICACAo SERIADA DA PROCALCITONINA
SERICA EM PACIENTES SUBMETIDOS A REVASCULARIZACAO
MIOcARDICA
Monografia apresenlada como requisito parcial para aobten<;ao do grau de Especialista em AnalisesClinicas e Toxicol6gicas do Curso de Pas Graduaryaoem Analises Clinicas e Toxicol6gicas da UniversidadeTuiuti do Parana.
Orientador: Jaime LUIs Lopes Rocha
,-\\rr' Curitiba
yr 2005Ji'
SUMARIO
1 INTRODUt;AO E JUSTIFICATIVA... . 081.1 FORMULAt;:,'iO DO PROBLEMA..... . 091.2 OBJETIVOS... . 101.2.1 Objetivos gerais.. . 101.2.2 Objetivos especificos.. . 101.3 LlMITAt;:OES.. . 111.4 ESTRUTURA DO TRABALHO.... . 112 FUNDAMENTAt;AO TEORICA... . 122.1 RESPOSTA IMUNE... . 122.1.1 Resposta imune inespecifica.. . 132.1.2 Resposta Imune Especifica.. . 142.2 DEFINICOES DE SiNDROME DA RESPOSTA INFLAMATORIA SISTEMICA (SIRS)E SEPSE, E SEUS PROCESSOS COMPLEMENTARES NO ORGANISMOHUMANO.. ..182.2.1 Sind rome da Resposta Inflamatoria Sistemica (SIRS).... ..182.2.2 Sepse, sepse severa, choque septico e sindrome da disfunc;ao multi pia de orgaos(MODS)... . 212.2.2.1 Fisiopatologia . 212.2.2.2 A cascata inflamatoria da sepse.. . . . 232.2.2.3 Resposta de fase aguda.. . 232.2.2.4 Marcadores de sepse men OS significativDs.. ..272.3 PROCALCITONINA SERICA - PROPRIEDADES BIOQUiMICAS E SUAS
APLlCAt;:OES.... ...302.3.1 Propriedades moleculares e biossintese.. . 312.3.2 Estabilidade, cinetica e tempo de meia-vida.. . 322.3.3 Biotransformac;ao e eliminayao.... ...332.3.4 Altera9iies no metabolismo do calcio e fosfato... ..332.3.5Indica9iies Clinicas... . ,.. ..343 PROCEDIMENTOS METODOLOGICOS.. . 353.1 PRINCiPIOS METODOLOGICOS.. . 353.1.1 Nefelometria.. . 353.1.2 Westergren.. . 363.1.3 Imunoluminometrico (LlA).. ..363.2 CRITERIOS DE SELEt;:,'iO DOS GRUPOS DE ESTUDO.. ..384 RESULTADOS E DISCUSSAO.... . 394.1 RESULTADOS.. . 394.1.1 Caso Clinico 01.. . ...394.1.2 Caso Clinico 02.. . .404.1.3 Caso Clinico 03.. ...424.2 DISCUSS,'io .454.2.1 Caso 01.. ..464.2.2 Caso 02.. ...46
4.2.3 Caso 03 ...5 CONCLUSAO ..6 REFERENCIAS .....
... .47... ..49. ...50
Resumo e palavras-chave
o abjetivo deste trabalho e demonstrar e divulgar para a equipe medica da cidadede Curitiba como a quanttfica.y8o do marcador de infect;80 denominadoProcalcitonina Seriea pode ser util na rat ina hospitalar de Unidades de TerapiaIntensiva, em pacientes que passaram par cirurgias cardiacas eletivas e deemergencia, por este ser urn marcador que apresenta maior especificidade esensibilidade nos cases mais graves que estes pacientes podem vir a apresentar,tais como Sindrome da Resposta Inflamatoria Aguda, sepse, sepse severa, choqueseptico ate S indrome da Disfun<;:ao Multipla de Org.3os. Comparativamente, fcramutilizados no estudo outros dois marcadores que sao solicitados com maisfrequencia, que sao a Proteina C Reativa e a Velocidade de Hemossedimenta<;ao.Discute-se qual deles apresenta mais especificidade e sensibilidade nos pacientespre-definidos.Como Fontes de estudo, utiliza a revisao bibliograJica e a pesquisa decampo, sendo esta utilizada apenas como exemplo. 0 estudo e importante paramedicos intensivistas e cirurgi6es cardiacos, assim como fannaceuticos bioqu[micose biomedicos, que fazem as analises clinicas destes parametros bioquimicos eimunol6gicos.
Palavras chave: procalcitonina serica; cirurgias cardiacas; resposta inflamatoriaaguda; sepse.
Abstract and Key Words
The objective of this work is to show to the medical group that lives in Curitiba, howto evaluate the determination of the serum levels of procalcitonin and how it can helpthem in the routine of the Intensive Unite Care, when their patients Wefe submitted toemergency cardiac surgery. This marker has higher sensitivity and specificity,especially in cases that those patients could present subsequent problems of theprocedure, such as: systemic inflammatory syndrome, sepsis, severe sepsis, chockand multiple organ disfunctions. peT was compared to another markers ofinflammatory conditions, such as PCR and VHS, which are used more frequently inroutine. Discussion was made to analyse whose presents more sensitivity andspecificity in defined patients. It was utilized in this study literature and some realcases that were used just for an example. This study is important to physicians thatwork with UTls and cardiac surgery, such as biochemistries and biophysicians whohave made the analisys of these biological paramethers.
Key words: Serum procalcitonin, cardiac surgery, acute inflammatory response;sepsis.
INTRODU~AO E JUSTIFICATIVA
o melhor conhecimento de grande parte dos mediadores da resposta
inflamat6ria e singular e tern permitido inumeras tentativas de diagnostico precoce
para melhor tratamento da sepS8. 0 tratamento do doente septico, al8m da
antibioticoterapia, continua a 58 basear na terapia de suporte. Aa menores taxas de
mortalidade parecem apenas refletir a melhoria das medidas suportivas e na
diminui<;ao das complic8c;oes.
Nao e sempre passive I obter uma cultura posit iva e, par Dutro lado, cultur8s
negativas nao excluem a presen~ da infect;ao. 0 isolamento do microorganismo
normal mente faz a confirmayao etiol6gica definitiva da sepse, no entanto, a
identifica<;ao pode levar dias ou ate meses, dependendo do microorganismo, 0 que
acarretaria no aumento da mortalidade, se estes testes fossem utilizados como
indicadores para inicio da antibioticoterapia, al9m de haver resultados falsos
positivos. Desta forma, faz-se necessario recorrer as manifesta90es clinicas e
laboratoriais da sepse para se fazer, precoce e indiretamente, 0 diagnostico.
Na pratica cllnica, urn dos maiores desafios, com que 0 medico intensivista e
confrontado, consiste em saber se um doente esta ou nao infectado, e, caso esteja,
se uma determinada terapeutica antibiotica e ou nao eficaz. Isto e, pretende-se
saber qual a evolU9aO a cada momenta do quadro inflamatorio. A sepse continua a
ser uma das principais causas de morte de doentes criticos, considerando
principalmente aqueles que estao em Unidades de Terapia Intensiva (UTI). A maior
dificuldade encontrada entre os medicos intensivistas atualmente esta na
confiabilidade relativa a especificidade e sensibilidade destes marcadores no quadro
de infecc;ao, vez que estes marcadores podem elevar -se tambem com uma simples
resposta inflamat6ria. Varios parametros sao avaliados para 0 diagn6stico
laboratorial de doenc;as inflamatorias e a caracterizaC;ao da efetividade da res posta
imune. Poram, poucos destes tem significado clinico especifico para 0 diagnostico
diferencial de condic;oes inflamatorias realmente envolvidas a processos infecciosos.
1.1 FORMULAC;;AO DO PROBLEMA
Percebe-se que, para que um marcador seja um parametro de grande
utilidade na rotina laboratorial de pacientes em Unidades de Terapia Intensiva, este
deveria preencher a grande maioria das caracterfsticas abaixo:
Simples de ser utilizado;
Facil de ser interpretado;
Objetivo;
De rapida obten<;ao;
Reprodutivel;
Sensivel;
Especifico;
Ser uma variavel continua, e nao discreta;
Correlacionar -se com gravidade;
Carrelacionar-se com mortalidade;
Apresentar baixo cuslo.
Ainda nao foi encontrado um marcador de sepse que preencha todas estas
caracterfsticas, porem 0 que mais se aproxima e a Procalcitonina Serica (PCT). Par
isto a sua utilizaC;ao torna-se cada vez mais importante no auxilio diagnostico.
Devido a esta grande duvida na aplicac;ao e utilizaC;3o dos resultados, a de
grande importimcia revisar este marcador, com 0 intuito de esclarecer algumas
duvidas, mas tambem de demonstrar que a PCT e de grande valia no auxilio do
diagnostico laboratorial da sepse, auxiliando assim no controle da utilizac;ao
10
adequada de antibi6ticos em meies hospital ares, dificultando desta forma 0
desenvolvimento de bacterias super resistentes.
1.2 OBJETIVOS
a abjetivo desta monografia e comparar as metodos determinadores
quantilativos sericos da Proteina C Reativa (PCR), da Procalcitonina (PCT), e
tambem da Velocidade de Hemossedimenla920 (VHS) quando utilizados como
acompanhamento de pacientes que sofreram cirurgias cardiacas eletivas e de
emergencia, pre-definidos.
1.2.1. Objetivos gerais
Desenhar 0 padrao de curva de dosagem sefica de Procalcitonina
nos pacientes que passaram par cirurgias cardfacas eletivas e de
emergemcia, quando em UTI au nao;
1.2.2. Objetivos especificos
Diferenciar Sindrome da Resposta Infamat6ria Aguda (SIRS) de
sepse em pacientes submetidos a ests tipo de intervenc;ao cifurgica;
Determinar qual 0 valor preditor de 6bita nestes pacientes;
Comparar a PCT com outros dais marcadores habitualmenle
ulilizados (VHS e PCR);
Acompanhar a evolw;ao do quadro dos pacientes em questao.
evitando assim a usa indiscriminado de antibi6ticos em ambiente
hospitalar;
DivulgaC;flo do metodo em Curitiba, para padronizaC;flo da tecnica
local, assim que concluida pesquisa de campo com numero de
pacientes suficiente.
II
1.3 LlMITAC;:OES
Pode ser citado como lator limitante, a lalta de pacientes com perfil de
inclusao neste trabalho, no local em que este foi autorizado. Oesta forma utiliza-s8
como lonte de dados apenas alguns exemplos e a revisao bibliogralica, para a
conclusao deste trabalho cientifico.
1.4 ESTRUTURA DO TRABALHO
No capitulo 01, fcram descritos as elementos pre-textuais que compuseram
a introdu~o, objetivose justilicativa do trabalho.
No capitulo 2, serao descritas as principais formas de resposta imunologica
envolvidas no processo inflamat6rio e suas complic8y6es, quando estivem
envolvidos microorganismos, e as propriedades biologicas e clinicas de cada
marcador de res posta inflamat6ria, em maior destaque, aquetes que fcram utilizados
nesta pesquisa.
No capitulo 3, serao ilustrados alguns exemplos da pesquisa de campo,
com tabulayao dos dados e resultados obtidos;
No capitulo 4, havera a discussao dos casos apresentados e suas
correla90es clinicas, seguindo os objetivos do trabalho;
No capitulo 5, baseado nos objetivos pre-definidos, haven1 a conclusao
desta revisao bibliografica.
12
2 FUNDAMENTA<;Ao TEORICA
Os seres humanos estao rodeados par urna grande quantidade de agentes
infecciosos: virus, bacterias, fungos protozoarios e parasitas. Como estes
organismos apresentam - S8 de forma bastante diferente, ha necessidade de urna
ampla variedade de respostas imunes para controlar cada tipo de infecy8o. Mas 0
organismo humane reage na presen9a de qualquer particula estranha, atraves de
urn processo que denominamos primariamente de resistencia.
A resistencia compreende as forgas defensivas de que normalmente dispoe
o hospedeiro a fim de impedir a implantayao de urn agente infeccioso. A resistencia
natural pode ocorrer de forma individual ou de acordo com a especie do agente
invasor. 0 organismo que estiver mais susceptlvel pode adquirir a doeng8 da forma
mais grave ja no primerro contato, enquanto que os mars resistentes somente
atraves de contatos repetidos com 0 agente poderao adquirir 0 mrcroorganismo, ou
ate mesmo, uma infecc;ao cr6nica latente, que desencadeara no organismo invadido
um certa grau de imunidade, que pode ser definida como 0 estado especifico de
prote9ao que se desenvolve no arganismo em conseqQencia de um ataque previo
pelo agente infeccioso.
Neste capitulo, inicialmente serao descritas as principais formas de resposta
imunol6gica envolvidas no processo inflamat6rio, e as propriedades biol6gicas e
clinicas de cada marcador de resposta inflamatoria.
2.1 RESPOSTA IMUNE
As celulas que comp6em este sistema sao de grande eficiencia no combate
aos microorganismos invasores, mas tambem respondem pela ulimpeza", ou seja,
retirada de celulas mortas, renovac;ao de determinadas estruturas, rejeic;ao de
13
enxertos, res posta a processos tumorais e memoria imunol6gica. Sao altarnente
organizadas e cada tipo de celula age de acordo com a sua fun9c3o.
Todas estas celulas descritas, de forma geral, sao chamadas de leucocitos,
e comp6em 0 que e chamado de serie branca do sangue total. 0 numero normal em
individuos adultos e de 5.000 a 10.000 celulas/mm'. Ao nascimento, as crian~as
apresentam um numero maior deste tipo de celula (aproximadamente 20.000/mm'l.
que vao decrescendo ate chegarem aos 12 anos, atingindo a forma adulta. Isto
ocorre porque as criany8s ainda nao apresentam as barreiras naturais do organismo,
isto a, nao estao campi eta mente desenvolvidas, adquirindo entao mais facilmente
doeny8s e infec90es de diversas naturezas. Par esta razao, faz-s8 necessaria maior
populagao de leuc6citos nesta faixa etaria, para que haja uma maior proteyao do
organismo,
A resposta imune pode estar enquadrada em duas categorias distintas: a
resposta imune inespecifica, ou primeira linha de defesa, e res posta imune
especifica, ou segunda linha de defesa.
2.1.1 Resposta imune inespecifica
Atua no organismo inespecificamente e nao e alterada mediante exposi<;ao
repetitiva ao agente agressor. Pode sofrer altera<;oes do meio ambiente, fatores
geneticos, nutricionais, higiElnicos e ate mesmo psicologicos. Esta primeira linha de
defesa e realizada atraves de celulas que compoem 0 Sistema Imune e tambem por
fatores humorais.
Fazem parte deste sistema as celulas fagocitarias, como os monocitos,
macrofagos, neutr6filos polimorfonucleares e eosin6filos. Estas celulas ligam-se aos
microorganismos, os englobam e destroem. Agem de forma bastante primitiva, nao
envolvendo especificidade ou memoria.
14
Define-se fagocitose como a capacidade que estas celulas tem de englobar
particulas, atraves de prolongamentos da membrana dtoplasmatica e da vesicula
citoplasmatica que contem a material englobado. Fazem parte deste sistema as
celulas antigamente conhecidas como celulas do sistema reticulo-endotelial. Estas
celulas sao especializadas em fagocitar e apresentar antigenas as celulas do
Sistema Imune. Sao elas: mon6citos no sangue, histi6citos no tecido conjuntivo;
macr6fagos alv8olares, que sao derivados sanguineos que migram para este tecido;
micr6glia, que sao macrofagos do tecido nervoso; celulas de Kuppfer, que sao
celulas endoteliais de intensa capacidade fagocitaria, que revestem as sinus6ides
sanguineos do figado e celulas reticulares primitivas do tecido linf6ids.
Durante 0 processo em que 0 organismo humano reconhece antfgenos
estranhos atraves de nosso sistema imune, algumas celulas sao capazes de
produzir sustancias que podem exercer as rna is diferentes fun.yoes para auxiliar no
processo de elimina.yao deste. Sao inumeras as proteinas de fase aguda que sao
liberadas pelo nosso organismo, dentre as quais destacam-se: a proteina C reativa,
o fibrinogenio, mediad ores inflamat6rios como citoquinas, interferons e fatores de
necrose tumoral, e ainda outros parametros como a neopterina, a elastase e a
fosfolipase A. Cada um destes para metros e induzido de acarda cam a perfil e a
caracteristica de cada doen"", nas mais diversas formas (MEISNER, 2000).
2.1.2 Resposta Imune Especifica
Pod em ser classificadas em dais tipas distintas: celular e humoral.
A resposta celular e altamente especifica para determinado patogeno e
torna-se eficiente a cada cantato subseqClente com 0 mesma agressor. Esta
resposta e desencadeada com a participa.yao de outro grupo de leuc6citos
denominado linf6cito, que age contra 0 invasar, quer ele esteja no interior de uma
IS
celula hospedeira, quer ele esteja em fluidos intersticiais au no sangue. Os Iinf6citos
sao divididos em dais grupos, segundo suas fungoes desempenhadas:
Linfocilos B: Combatem patogenos extracelulares e seus produtos,
atraves da produyao de anticorpos;
Linfocitos T: Passu em uma ampla variedade de atividade,
interagindo com celulas fagocitarias, atuando no controle e
desenvolvimento dos linf6citos B e atuando diretamente na
destruic;ao de celulas infectadas.
A res posta humoral apresenta Qutras caracteristicas, pais necessita da
produyao at iva de anticorpos produzidos pelos linfocitos B. Os anticorpos sao
proteinas sintetizadas em resposta a presen<;8 de uma substancia estranha. Estas
proteinas soluveis sao as elementos de reconhecimento da resposta imune humoral.
Cada anticorpo tern afinidade especifica para a material estranho que estimulou sua
sinlese. Uma molecula estranha capaz de promover a forma!yao de um anticorpo e
chamada de antfgeno. Proteinas, poliosideos, e acidos nucleicos sao, em geral,
antigenos eficazes. A atividade especifica de um anticorpo nao e para toda
macromolecula do antigeno, mas para um local particular dela, denominado,
determinante antigenico.
A Teoria Instrutiva, que foi proposta par Linus Pauling em 1940, postulava
que 0 antigeno agisse como um molde que orienta sse 0 enovelamento de uma
cadeia nascente de anticorpo. Nesse modelo, as moleculas de anticorpo com uma
dada sequencia de aminoacidos teriam 0 potencial de formar centros de combina!yao
com muitas especificidades diferentes. A particular, formada dependeria do antigeno
presente no momenta do enovelamento. Uma hipotese contrastante, chamada de
Teoria Seletiva (au teo ria da sele,ao clonal), foi proposta e desenvolvida par
16
Mcfarlane Burnet 8t aI., nos anos 50. Postulava que a centro de combina98o de urna
molecula de anticorpo estaria completamente determinado antes mesma que
encontrasse 0 antfgeno. Nessa tearia, 0 antigeno afetaria 56 a quantidade do
anticorpo especifico produzido (ROITT, 1982).
Varias outras teorias foram sugeridas ate que a Teoria da Selec;iio Clonal
deu urn aspecto unificador da resposta imune. As caracteristicas essencias desta
hip6tese, agora firmemente estabelecidas, sao:
Cada molecula produtora de anticorpos faz urn 56 tipo de anticorpo.
o compromisso de sintese de urn tipo particular de anticorpo e feito
antes mesma que a molecula encontre urnantfgeno;
Cada celula tern urna diferente sequencia de bases em seu DNA,
que determina a sequencia de aminoacidos de suas cadeias de
irnunoglobulinas.A especificidade de um anticorpo e determinada
por sua sequenciade aminoacidos;
Quando a celula comega a amadurecer, produz pequenas
quantidades de anticorpo especifico, que aparecem em sua
superffcie. Uma celula imatura e morta se encontrar 0 antfgeno
correspondente a seu anticorpo. Tais celulas produtoras de
anticorpos sao eliminadas durante a vida fetal. Portanto,
normalmente, um animal nao produz anticorpos contra suas
pr6priasmacromoleculas- e autotolerante.Ao contrario, umacelula
madura e estimulada se encontrar um antfgeno. Sintetizam-se
entao, em grandes quantidades do anticorpo, e e disparada a
divisao da celula. Os descendentesdesta celula sao umclone. Tem
a mesma constituiyao genetica que a celula que foi inicialmente
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disparada par seu encontro com 0 antigeno, e, portanto, todas elas
produzem anticorpos da mesma especificidade.
Urn clone tende a persistir ap6s 0 desaparecimento do antfgeno.
Essas celulas mantem a capacidade de serem estimuladas pelo
antigeno, S8 ele reaparecer, 0 que e responsilvel par uma memoria
imunologica e uma resposta rapida a reinfecl'ao (Id. Ib.)
Ha de fato, cinco classes de Imunoglobulinas - IgG, IgM, IgA, IgD e IgE-
cada uma constituida, estruturalmente, de duas cadeias pesadas e leves (que juntas
formam a frayao Fab de um anticorpo), e da regiao constante (chamada de frayao
Fc). As fral'oes que se Jigam ao antigeno sao as fral'oes Fab. Gada Fab conte, um
centro de combinac;ao para 0 antigeno, e tern a mesma afinidade da liga930 ao
antigeno que a molecula inteira. Contudo, uma frac;ao Fab nao forma precipitado
com 0 antigeno porque e monovalente (isto e, contem um 56 centro de
combinac;8o).A frayao Fe, porque S8 cristaliza facilmente, nao se liga ao antfgeno,
mas possui outras atividades biologicas importantes. As frac;6es Fc participam nas
func;6es efetoras, tais como a fixayao de cornplemento. A ligac;ao de urn anticorpo a
um antfgeno na superficie de uma celula estranha leva, muitas vezes, a uma caseata
de reac;6es que lisa a eelula. Essa reaC;ao que deseneadeia a eombinayao do
antieorpo com 0 antigeno e feita por urn grupo de protein as conhecidas
coletivarnente como Sistema Cornplemento. A liga<;;;ao das proteinas do
eornplemento com as frag6es Fe de eomplexo antfgeno-antieorpo disparam a
cascata.
Importante salientar que 0 Sistema Gomplemento participa tanto da
resposta imune especifiea, quanta da inespecffica. Este sistema pode ser ativado de
duas formas, resumidamente: atraves da via classica, onde nove protein as sao
18
ativadas; e a via aJternativa, cnde hit urn numero maior de prot8inas envolvidas e
sao induzidas pela superiicie do proprio microorganismo invasor.
As principais func;oes do Sistema Complemento sao: opsoniZ8<;ElO dos
pat6genos; remOy80 dos complexos imunes; formag8o de complexo de ataque amembrana, lise de certos pat6genos e celulas; forma9iio de mediadores peptidicos
da inflama9iio e recrutamento de fag6citos.
2.2 DEFINICOES DE SiNDROME DA RESPOSTA
INFLAMATORIA SISTEMICA (SIRS) E SEPSE, E SEUS PROCESSOS
COMPLEMENTARES NO ORGANISMO HUMANO.
Deve-S8 agora entender mais detalhadamente estes processos, para assim
compreender as diversQs fen6menos que Qcorrem no organismo.
2.2.1 Sind rome da Resposta Inflamat6ria Sistemica (SIRS)
A inflamag80 e a rea~o do organismo a invasao par agentes infecciosos ou
apenas uma reayao a uma lesaD fisica; esta reayao atrai leuc6citos e molEkulas
plasmaticas para 0 local de infec9iio ou dano tecidual.
Ao contrario de que durante anos se pensou, a SIRS niio e apenas
resultante de infecc;oes, mas pode ser desencadeada par muitos outros estfmulos,
os quais tem em comum a capacidade de desencadear uma resposta imunologica
pelo hospedeiro. Entre eles estao os quadros de pancreatite, politrauma,
queimaduras extensas, isquemias e reperfus6es. Em res posta, 0 hospedeira ativa
varias cascatas biol6gicas, tais como a inflamatoria, a sistema coagulayao/fibrin6lise,
e inclusive 0 balan90 entre a sobrevivencia e a morte celular. A ativayao destas vias
biol6gicas tem um papel primordial na fisiopatologia da sepse e na disfun9iio multipla
de orgaos.
19
Na ultima decada ocorreram inumeros avanc;os no entendimento da
fisiopatologia desta sindrome, que resultaram na sugestao de alguns marcadores
diagnosticos e no potencial beneficia de inumeras alternativas terapeuticas.
No aspecto laboratorial podemos observar urn aumento das proteinas de
lase aguda, que sao determinadas e quantificadas no sangue de paciente.
Atualmente estas podem ser determinadas atraves das mais diferenciadas tecnicas,
utilizando diversos tipos de componentes sanguineos, fornecendo dad as
importantes junta mente com a cllnica, na triagem dos pacientes.
Durante a reac;ao, sao observados eventos diferenciados e que S8
relacionam com diversas proteinas plasmaticas, causando a alteraC;c30 em sua
quanti dade presente no sangue. Abrangendo-as, existem dois sistemas distintos: 0
SistemaComplementoe 0 Sistemade Coagulayao. 0 SistemaComplementopode
ser ativado da lorma chamada de Via Alternativa, a partir de endotoxinas,
lipopolissacarideos de parede bacteriana ou por outros sistemas de enzimas
plasmaticas. Tern a fungao de opsoniza98o de microorganismos, promove a
degranula980 de mast6citos e age como fator quimiotatico de fag6citos. 0 Sistema
de Coagulayao pode ser ativado por injuria tecidual ou por latores liberados pelos
tecidos, e tem como fun9ao durante a res posta inflamatoria, delimitar a area
inflamada impedindo a rapida dissemina9ao do invasor. Podendo enquadrar-se
como feedback negativo encontra-se 0 Sistema Fibrinolitico, cuja fung80 dentro da
coagula980 sanguinea e de desfazer os trombos e deste modo, manter urn fluxo
sanguineo continuo. Dentro da resposta inflamat6ria, esta envolvido na ativa980 do
Sistema Complemento e tamb9m, de participar do aumento da permeabilidade
vascular, causando edema.
20
Sao considerados como sugestivos de SIRS, as sinais e sintomas
apresentados na Tabela 1.
TABELA 1 - CRITERIOS SUGESTIVOS DE SIRS, SEGUNDO ACCP/SCCM-CONFERENCE SEPSIS CRIT CARE MED
TEMPERATURA
CORPOREA
Inferior a 36°C au superior a 38°C
FREQUENCIA
CARDiACA
Maior que 90 pulsayoes por minuto
Maior que 20 ciclos respirat6rios por minuto ou PC02FREQUENCIA
RESPlRATORIAinferior a 32 mmHg
CONTAGEM
LEUCOCITARIA
Inferior a 4.000 leuc6cilos/ml, maior que 12.000/ml ou
com mai5 de 10% de formas imaturas.
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2.2.2 Sepse, sepse severa, choque septico e sind rome da
disfum;:ao multi pia de orgaos (MODS)
A sepse e uma sfndrome complexa causada pela resposta inflamat6ria
sistemica descontrolada do individua, de origem infecciosa, caracterizada par
manifesta90es multiplas, e que pode determinar disfung80 ou falencia de urn ou mais
orgaos ou mesma a morte.
A ma evoluc;ao clinica e/au manutenC;80 de elevada mortalidade nos
pacientes com sepse ainda nao sinalizam a soluc;ao definitiva para esse problema.
De acordo com a ACCP/SCCM, SIRS e sepse nao conseguem ser
diferenciadas atraves das condic;6es propostas ja indicadas na tabela 01 (enquadra-
S80 paciente que tiver dais au mais sintomas e/au sinais indicativQs), pois estes sao
semelhantes em ambos cases clinicos.
2.2.2.1 Fisiopatologia
Oesde 0 Consenso em 1992, as novas defini<;6es e os criterios diagnosticos
para a diferenciaC;ao entre SIRS e sepse, mesmo que necessitando de mais
especificidade, permitiram que os pesquisadores falassem a mesma linguagem e
comparassem os resultados de seus ensaios. Em 2001, a Conferencia Internacional
de Oefini<;ao da Sepse, congregando um numero maior de pesquisadores e peritos
de varias partes do mundo, optou por nao modificar as defini<;6es vigentes e por
ampliar a lista de sinais e sintomas da sepse valorizando assim a experiencia clinica
dos medicos intensivistas.
o uso do termo sepse nao esta restrito apenas a sind rome inflamatoria
sistemica secunda ria a infecC;ao bacteriana, mas aquela resultante de qualquer
microorganismo e/ou seus produtos (endotoxinas). 0 termo sepse e aplicavel
somente quando a resposta inflamatoria sistemica e clinicamente relevante, podendo
22
manifestar-se par uma grande diversidade de situ890es, de complex ida de crescente:
sepse severa, entendida como sepse assoclada a disfunc;ao de 6rg80s,
hipoperfusao; choque septico e hipoperfusao persistente mesmo apos ressuscitar;ao
volumetrica adequada e MODS. que pode representar 0 estagio final da resposta
inflamatoria sistemica grave. Entretanto, as limites que separam a sepse da sepse
severa, e esta do cheque septico, nao estao claramente definidos. Resumidamente,
os dados sao ilustrados na tabela 2.
TABELA 2: CRITERIOS DE DIFERENCIACAO ENTRE SIRS. SEPSE. SEPSESEVERA E MODS.
(.I I' 'II I(J·Ci () LI III I I','
- - -- - - ---- -- - - - - -
SIRS Dais ou mais criterios citados na tabela 01.
SEPSE SIRS + infec<;iio documentada (cultura positiva).
SEPSE SEVERASepse associada a disfunc;ao de 6rgao, hipoperfusao· ou
hipotensao.
CHOQUE SEPTICOHipoperfusao persistente mesmo apos ressuscitac;ao
volumetrica adequada.
Estagia final da resposta inflamat6ria sistemica grave .
.•0 conjunto de sinais e sinlomas denominados hipopenusao inclui, mas nao esta limitada, a acidose
lactica, oliguria ou uma alterat;:a:oaguda do estado de consciencia.
23
2.2.2.2 A cascata inflamatoria da sepse
Atualmente, estao identificados inumeros mediad ores da caseata
imunol6gica. E muito provc3vel que toda esta rede de mediadores ainda nao esteja
completamente esclarecida e que muitas mudany8s venham a ocorrem em urn
futuro proximo. Contudo, e passive I tragar urn diagrama aproximado dos primeiros
eventos bioquimicos que conduzem a sepse.
Os elementos principais em todo este processo sao as citoquinas produzidas
pelo hospedeiro. Estes peptideos sao responsaveis pel a modulaC;:8o, ativ8gElo e
inibiC;:8oda caseata imunol6gica. As citoquinas pro-inflamatorias mais estudadas sao
as seguintes: "tumor necrosis factor", 0 fator de necrose tumoral (TN F), interleucina
1 (IL 1), interleucina 8 (ILa), e entre as que tem propriedades antiinflamatoria,
podemas citar a interleucina 6 (IL6), e a interleucina 10 (IL 10). Desta forma, sempre
que urna nova bacteria, produtora de endotoxina, invade 0 organismo, esta e
reconhecida pelas macrofagos, que liberam TNF e IL 1. Estes dais mediadores pro -
inflamatorias serao responsaveis por uma serie de fen6menos em cascata que
incluem a adesao dos neutrofilos ao endotelio, a ativa~ao da coagula~ao e do
complemento, assim como a liberaC;ao de outros mediadores pro-inflamatorios (IL 1,
lL8 TNF fator de agregac;ao plaquetaria, prostaglandinas, leucotrienos radicais de
oxigenio e proteases). Simultaneamente sao tambem liberados fatores
essencialmente antiinflamatorios, como a IL6 e a IL10, que inibem a atividade
macrofagica e linfocitaria, diminuem a produc;ao de TNF, estimulam a res posta de
fase aguda e produC;ao de imunoglobulinas.
2.2.2.3 Resposta de fase aguda
Em 1930, Tillet e Francis identificaram no soro de doentes com pneumonia a
capacidade de precipitar a fra~ao polissacaridica (fra«iio C) do Streptococcus
24
pneumoniae. Esta propriedade desaparecia rapidamente apes a convalescen<;ados
doentes e naD S8 encontrava em doentes saos. Quando esta molecula foi
identilicada como uma proteina, loi chamada entao de Proteina C Reativa (PCR).
Oesde entao numerosas protefnas de fase aguda tern side descritas e as seus
mecanismos compreendidos.
Existe uma sarie de situ8c;oes como, par exemplo, no trauma, necrose
tecidual, infecc;ao microbiana, exacerbac;ao de respostas inflamat6rias, neoplasias
disseminadas que desencadeiam multiplas respostas inespecificas incluindo febre,
leucocitose, catabolismo protl§ico, e ainda estimulam a sintese, essencialmente a
nivel hepatica, de numerosas proteinas (Tabela 3) chamadas de lase aguda. Podem
ser divididas em proteinas de fase aguda positivas, as que aumentam de
concentrac;ao, e como as protefnas de fase aguda negativas, que diminuem em
torna de 25% ap6s 0 inicio da resposta. A resposta de fase aguda nao aparece
apenas na doenya orgimica, mas esta demonstrada a sua ativac;ao durante 0
exercicio fisico violento, ° parto, 0 stress psicol6gico e ate mesmo em doen9as
psiquiatricas.
25
TABELA 3: PROTEiNAS PLASMATICAS ENVOLVIDAS NA RESPOSTA DEFASEAGUDA
r Ill/,r (!TI r, rif I J:rrlJllljf I' [II
r (J !: I, 1(,/ (J (,()' 'r I \! I f I ( / (,
I {J{ I II f/ ..- I r / I l ( 'f
-~------- - ,
ANTIPROTEASESa.1-antitripsina; a.1-antiquimiotripsin, inter a.1-antitripsina
PROTEiNAS DA fibrinogemio; pro-lrombina; Fator
COAGULA9AO I VIII; plasminogemio
PROTEiNAS DO C1s; C2b; C3; C4; C5.
COMPLEMENTOProperdina
PROTEiNAS DEhaptoglogina; ceruloplasmina
TRANSPORTE
proteina C reativa; amiloide A doalbumina; pre-albumina;
sora; fibronectina; a1-glicoproteinaHDL; LDL
acida
As citoquinas liberadas durante a resposta inflamatoria sao os ativadores da
produc;ao das protelnas de fase aguda. A IL6 e a principal interleucina estirnuladora,
no entanto, Qutras citocinas influenciam certos subgrupos de proteinas. Dividem-se
as proteinas de fase aguda agora considerando sua produ<;iio. Estas em que a
produ~o e estimulada par citocinas mais precoces na resposta inflamatoria, como a
26
IL 1, IL6 e TNF, e que incluem a alia 1-glicoproteina acid a, a PCR e a amil6ide A do
sora (serum amyloid - SSA); e aquelas que sao produzidas em res posta a familia
IL6 das interleucinas, como a librinogenio, a haptoglobina, alla1 antitripsina e alla1-
antiquimiotripsina.
As concenlrac;6es plasmaticas das proteinas de lase aguda sao
dependentes da sua produ<;8o a nfvel hepatica. As concentra<;oes de complemento
e dos fatares de coagulaC;8o aumentam cerea de 50 a 100 vezes, aD passe que as
antiproteases e a alla1-glicoproteina acida aumentam 3 a 5 vezes. A PCR e oSSA
tern a particularidade de aumentar 1000 vezes em rela<;ao aDs seus valores basais e
do seu valor depender apenas da velocidade de sintese.
Em geral, a res posta de fase aguda leva a urn aumento de todos as seus
componentes, mas existem situ8<;oes em que issa nao S8 verifica. 0 exemplo tipico
e 0 doente com Lupus Eritematoso Disseminado em fase de exarceba<;ao da sua
doenC;8, com febre, anorexia, anemia, mas em que as nfveis de PCR sao normais.
Existem outras situ8goes em que os niveis de diferentes componentes das proteinas
de fase aguda nao estao uniformemente aumentados, 0 que significa que estes sao
de alguma forma regulados individual mente, e nao de forma coletiva.
A PCR e 0 prot6tipo de proteinas de fase aguda, com marcada elevagao na
concentragao em resposta a diversos estimulos inflamat6rios. Pertence a uma
familia de proteinas denominadas pentraxinas. A outra proteina que tambem
pertence a esta familia e a SSA, assim chamada porque forma um pentamero
ciclico composto por 5 subunidades identicas nao glicosiladas e ligadas de forma
nao covalente, formando uma estrutura disc6ide muito estavel. Cada mon6mero
pesa 23,5 kDa, e apresenta marcada resistencia a proteolise (BAUMANN et ai,
1994)
27
A peR, como a majaria das proteinas de fase aguda, e sintetizada
exclusivamente no figado, principal mente em resposta a IL6 (GAB BAY et ai, 1999).
Camsg8 a ser secretada cerea de 6 haras ap6s a estlmulo, como par exemplo,
cirurgia, infecl'ao, infarte do miocardia. A partir dai, a concentral'oes duplicam a cada
8 horas, e atingem a pica de concentral'aa maxima em torno de 50 horas. Com
estimulos muito impartantes, a concentra<;:ao da PCR pode ultrapassar 500 mg/l, au
seja, mil vezes superior ao seu valor basal. Apos cess8gao au termino do estimulo,
as niveis da PCR persistem enquanlo a estimulo existir (PEPSYS et ai, 1983). Com
exc8yao do quadro de insuficiencia hepatica grave, a peR, eleva-se sempre que
houver urn quadro inflamatorio, e seu valor depende apenas da intensidade do
estimulo e da velocidade da sintese (Id. Ib.).
2.2.2.4 Marcadores de sepse menDS significativos
Ainda nao foi encontrado urn marcador de sepse que preencha todas as
caracteristicas ideais, pOfem a que mais aproxima - S8 e a determinag80 da
procalcitonina sariea (peT). Par isto a sua utiliz8C;80, atualmente, tornou-se muito
importante no auxilio diagn6stico.
No passado recente, os outros marcadores apenas davam uma ideia
aproximada da evoluc;ao da res posta inflamat6ria. Sucintamente, segue a descriC;8o
de alguns marcadores, pouco especfficos, mas ainda utilizados:
Febre: entre os tres maiores inimigos da humanidade, Willian Osler1
considerou a febre 0 mais terrivel. No entanto, em uma UTI, a
aparecimento de febre nao significa necessaria mente uma
catastrofe, mas e um sinal de alerta que necessita ser investigado.
1 Em 1874. com apcnas 25 anos, William Oslcr tornou-sc prorcssordc mcdicilla n:\ McGill Medical School. Dezallos mais tardc assumia a cadeira dc mcdicina dinica na Univcrsidade da Pensilvflllia. Em 1889, com 40 alios,tOOlOU-SCproressor de mcdicullI 113rccem-criada Johns Hopkins Medical School. em Baltimore. a qual sclornaria 0 prolotipo das csco1as mCdicas aJl1cricanas colltcmpornncas.
28
Apesar da febre ser urn dos parametres mais freqOentemente
utilizados, ser de tacil medit;;ao e barata, e urn sinal especifico, mas
pouco sensivel para infec~ao. Na febre, devido aos pirogenios
circulantes (IL1, IL6 e TNF), a hipotalamo "regula" a temperatura
para um nivel superior, desta forma fazendo com que a organismo
aumente a produ~iio de calor (SAPER, 1994). Este fen6meno e
chamado de hipertermia, pais neste, perde-s8 0 controle da
temperatura corp6rea (SIMON, 1993). Apesar de niio se saber
exatamente qual a papel da febre na sepse, tambem niio esta
demonstrado que seja benefico para 0 doente diminuir a
temperatura, par meios farmacol6gicos au Qutros.
Velocidade de hemossedimenta~iio (VHS): e outro pariimetro
tambemmuito requisitado. 0 seu valor depende principalmente da
concentrac;:ao plasmatica de fibrinogenio, sendo, portanto uma
medic;ao indireta desta proteina. As medir;:oes diretas de
fibrinogemio mostram que he uma grande sobreposir;:ao entre
adultos saudaveise doentes. Alem do fibrinogenio, a valor do VHS
depende tambem da concentrac;:ao de cx.-globulinas, mas tambem
das Imunoglobulinas, as quais nao sao proteinas de fase aguda. E
um exame relativamente barato. E uma determinac;ao indireta e
como descrito, existem muitos interierentes. As medic;oes sao
pouco reprodutiveis. Apos 0 inicio da resposta inflamat6ria, tern
uma sub ida lenta, e a descida que pode demorar seman as, apesar
de ja ter havido "cura". E pouco especifica e pouco sensivel.
Aumenta com a anemia, a idade, e e mais elevada nas mulheres.
29
Leucocitose com Neutrofilia: Tal como a febre, a contagem de
leuc6citos tambem e urn criteria de SIRS. E tambem e urn dos
parametres mais requisitados para a monitoriz8<;ao da seps8. Do
ponto de vista hematologica, leucocitose significa urn aumento n
numero de leuc6citos circulantes, acima de 10.000 a 11.000 cEllulas
par mm3, e neutrofilia significa cerea de 75% do total. Leucocitose
com neutrofilia aparecem freqOentemente em infecg6es
bacterianas. A neutrofilia e 0 aparecimento de celulas jovens
(DNNE - Desvio Nuclear dos Neutr6filos a Esquerda), sao
consequemcia da 89aO do fator de cresci menta granulocitaria
liberado em res posta as endotoxin as e Qutros mediad ores
bacterianos. A preseng8 de granula<;oes toxicas e de corpusculos
de Dahle sao sugestivos, mas nao especificos de infecgao. 0
leucograma e a contagem diferencial Gontinuam a ser uma retina
diaria em quase todas as UTls. E urn exame barato, de execuc;ao
automatica e reprodutivel. No entanto, esta sujeito as inumeras
influencias farmacol6gicas. Apesar de ser urn dos criterios de
avaliag8o, nunca revelou grande sensibilidade e especificidade no
diagn6stico de infecg80 e sepse. Par isso e necessaria muita
pruden cia na sua interpretag8o.
Citocinas: Nos doentes septicos, encontra-se com frequencia nfveis
elevados dos mediad ores pr6-inflamat6rios, assim como nfveis
elevados de citocinas essencialmente antiinflamat6rias. No entanto,
os doentes apresentam uma grande variabilidade individual, sem
relagiio com a gravidade do quadro, e por vezes com valores
30
indetectaveis, apesar de estarem em cheque septico. Par outro
lado, nac S8 encontrou uma correlaC;8o consistente entre
concentral'oes de TNF, IL1 e IL6 com gravidade da sepse nem
mortalidade. Em relal'ao ao TNF, se for detectavel, os valores sao
habitualmente maximos na admissao. Podem variar de forma
marcada em haras, apresentando tendelncia para diminuir nos
sobreviventes e persistir elevados nos falecidos. No casa da IL1, as
concentrac;oes apresentam grandes variac;5es em pequeno espac;o
de tempo e nunca S8 encontrou urn comportamento diferente desta
molecula entre sobreviventes e falecidos. A IL6 e IL8 tem 0
comportamento mais uniforme com tendencia de decrescimo rapido
nos sobreviventes.
2.3 PROCALCITONINA SERICA
BIOQUiMICAS E SUAS APLICACOES
PROPRIEDADES
Em 1996 esta molecula fai analisada e descoberta como urn precursor da
Calcitonina, harmonia responsavel pela reabson;ao do calcio sanguineo e secretado
pelas celulas C da glandula tire6ide.
o estimulo principal para a indu<;ao da produc;ao desta molecula, avaliando
condi<;6es experimentais, e 0 efeito sistemico que as endotoxinas bacterianas
podem causar no organismo (Iipopolissacarfdeos bacterianos, tambem chamados
LPS).
Viroses, doen<;as auto-imunes, desordens neoplasicas e infec<;6es locais ou
orgao relacionadas, nao causam significativas eleva96es da molecula da peT no
sangue. Portanto, este parametro bioqu[mico pode ser usado como parametro
relevante, auxiliando no diagnostico diferencial entre infec<;6es bacterianas e
31
desordens nao bacterianas. Alem dista, a peT tambem pode ser usada para
monitorar pacientes com risco de infec<;8o, antes mesma que estas desordens
causem complicac;oes ainda mais graves, como cheque septico, par exemplo. A
aplicayao desta determinayao e tambem muito importante em pacientes que
passaram par cirurgia de alto risco, como tambem em pacientem imunossuprimidos.
De uma forma geral podemos dizer que a PCT eleva-se em infec~5es
bacterianas, fungicas e parasitarias que desencadeiam resposta inflamat6ria
sistemica; nas infec90es virais e doenc;as inflamatorias de origem naG infeccios8, a
PCT nao se eleva significativamente (WRANG et ai, 1999).
2.3.1 Propriedades moleculares e biossintese
P'iiil'{otfllcitCflir.l: ·'I_'MI"
PrOt;'lldlQIlin "2'-14.1"SIgrc1l"'::.:!r:::w,,""''-'.•••••~..:!;:;;.I.'C:.::.o(:.::r;'''ir'''~!!I<''''''''';o'''il'--.. C~H:?.ori)"I'"
"2;-~"$1M\
FIGURA 01: SINTESE DA PCTFONTE: PROCALCOTONIN. Oisponivel em www.procalcitonin.com. Acesso em 19 set. 2004.
Atraves da Figura 01, pode ser observada a biossintese na molecula de peT
de forma ilustrada. A Procalcitonina e uma protein a que contem 116 aminoacidos,
com uma sequencia idemtica ao hormonio Calcitonina, e por isso e considerada sua
precursora.
Sob condic;oes metab61icas normais a Calcitonina e produzida
exdusivamente pelas celulas C da tire6ide, em resposta a urn estfmulo hormonal,
ap6s 0 processamento proteolitico de seu pro-hormonio, PCT. Entretanto, em
infe~6es bacterianas severas, a molecula de PCT e encontrada intacta no sangue.
32
Pesquisas recentes mostram que a produ<;:iioda molecula de PCT em
condi<;6es infecciosas e praduzida fora da tireoide. Oesta forma, acredita-se que as
celulas C nao induzam a produ<;ao de PCT em casas infecciosos. Qutras celulas do
sistema imune, incluindo macrofagos, e orgaos linfoides, principal mente 0 fig ado,
estao envolvidos na sintese da peT em resposta as infecryoes bacterianas.
Atraves de Analise Quantitativa da expressiio g€mica do mRNA-CT,
utilizando a tecnica de peR por Taq-Man, foi comprovado que varios tecidos estao
envolvidos nesta produ<;ao, nao so as que realmente desempenharn esta fun<;ae no
organisma, mas tarnbem 0 tecido adipose, e a cerebra, ilustrada na Figura 02
(MEISNER,2000).
FIGURA 02: FORMA<;:Ao DA MOLECULA DE PCT, ANALISADA PELA TECNICA DE PCR.FONTE: PROCALCOTONIN. Disponivel em www.procalcitonin.com. Acesso em 19 set. 2004.
2.3.2 Estabilidade, cinetica e tempo de meia-vida
In vivo a molecula de peT e muito estavel, e apresenta urn tempo de meia
vida entre 20-24 horas. Pelo fata de ser urna molecula estavel, naa ha nenhum
procedimento especifico para a coleta e 0 armazenamento da amostra a ser
analisada.
33
Sob condi,oes infecciosas, a indu,ilo da prodU,80 da molecula de peT
pode ser detectada a partir de 2-3 horas apos a libera,8o de endotoxinas
bacterianas, e pode elevar -se em mais de centenas de vezes em sepse severa e
choque septico, quando comparado ao valor obtido atraves de sua determinagao em
pessoas sadias (valores basais). 0 resultado e expresso em nanogramas (10·9g) por
ml de sangue (ng/ml). Da mesma forma, seus niveis decrescem rapidamente,
atingindo um plateaux no intervalo de 6-12 horas. A concentra,8o da peT continua
elevada por mais de 48 horas, atingindo 0 nivel basal apenas nas proximas 48
horas, aproximadamente apos 72 horas apos 0 primeiro cantato (MEISNER, 2000).
2.3.3 Biotransforma9iio e elimina9ao
o processo que envolve a elimina980 da molecula da peT ainda nao esta
total mente estabelecido. Assim como outras protefnas plasmaticas, a molecula de
peT e possivelmente degradada par proteolise. Dados clinicos mostram que a
concentragao plasmatica de peT nao se eleva em pacientes com disfungoes rena is
graves. Seus niveis sericos diminuem da mesa forma em pacientes com disfung6es
renais e em pacientes com funyao renal normal. De acordo com Michael Meisner
(2000), aproximadamente um quarto da concentra9iio plasmatica de peT, pode ser
detectada na urina, embora as determinagoes urinarias flutuem consideravelmente.
o clearance plasmatico de peT foi calculado para ser consideravelmente menor que
1 ml por minuto (MEISNER et al., 1999).
2.3,4 Altera90es no metabolismo do calcio e fosfato
Experiencias feitas em camundongos mostraram que as concentra96es
sericas de calcio e de fosfato alteram-se durante sepse induzida, e essas alteracy6es
sao correlacionadas com a aumento nos nfveis das proteinas precursoras da
calcitonina (incluindo a peT). A diminuiy80 nos niveis serios de calcio e a aumento
34
nos niveis sericos de fostato sao observadas neste casc. Os dados clinicos sao,
entretanto, inconsistentes e nem sempre confirmam as dados experimentais. Nylem
et ai, relatam 0 aumento nos niveis de fosfato e 0 decrescimo nos niveis calcic
serico em pacientes com pneumonia. No entanto, nac houve correlac;ao entre as
niveis sericos de calcia e fosfato em estudo com pacientes com malaria
(DAVIS et al., 1994). Portanto, nao M como estabelecer correla~ao fisiol6gica
relevante entre estes achados laboratoriais.
2.3.5 Indica90es Clinicas
A determinaC;8o da peT e indicada primariamente, como urn parametro na
triagem de pacientes com infecc;oes bacterianas. Infecc;6es bacterianas locais e/ou
orgao relacionadas, ou abcessos capsulados, induzem urn pequeno acrescimo
desta molecula no sangue. Porem, se 0 paciente vir a apresentar um quadro mais
grave de etiologia bacteriana, como sepse, choque septico, e disfunc;ao multipla de
orgaos, as concentrac;oes de PCT podem elevar-se significativamente, determinando
proporcionalmente a gravidade do caso.
Segundo Guide for Clinical Use of PCT In Diagnosis and Monitoring of
Sepsis, 2004, a sugestao de solicita~o e frequencia de quantifica~ao da peT pode
ser diferenciada de acordo com 0 quadro clinico do paciente. Segundo tabela 04,
podemos analisar quais os val ores esperados para a PCT.
35
TABELA 04: VALORES DE REFERENCIA - NIVEIS SERICOSESPERADOS- DE PCT EM DIFERENTES QUADROS CLiNICOS
r~(,(,(urTr ( ( (, I (11(,11111)
~ --- -- -------- -------------- -~---- --- ~-- -Individuos Normais <0,05
Processos inflamat6rios cr6nicos <0,5
Desordens autoiml,Jnes <0,5
Infecyoes locais:(de leves a moderadas) <0,5
SIRS, traumas multipios, queimaduras. 0,5 - 2,0
Sepse, sepse severa, choqye septico ~ >2,0 (frequentemente entre 10,0 e
MODS 100,0)
3. PROCEDIMENTOS METODOLOGICOS
Para se avaliar qual 0 melhor marcador de sepse, utilizou-se como base de
pesquisa tres determina90es diferenciadas em sua rnetodologia e
sensibilidade/especificidade no caso de triagern diagnostica laboratorial. Foi feito urn
estudo comparativo entre os seguintes marcadores: Proteina C Reativa (PCR),
Velocidade de Hemossedimenta980 (VHS) e Procalcitonina Serica (PCT).
3.1 PRINCiPIOS METODOLOGICOS
3.1.1 Nefeiometria
Utilizada para a determinac;ao serica da Proteina C Reativa, utilizando 0
equipamento semi-automatizado Dade Behring BN 100. 0 principio do metodo e a
aglutinac;ao de particulas de poliestireno revestidas com anticorpo monoclonal de
rata especfficas contra a peR humana, que formam aglutinados quando em contata
com 0 soro do paciente, se este tiver a quantidade serica de peR capaz de reagir e
ser detectada. As particulas aglutinadas solrem a980 de um leixe de luz, que
dispersa destes imunocomplexos. A intensidade de luz dispersa e comparada a
36
curva de calibraC;8o previamente obtida pelo equipamento, e que a partir dela, ira
determinar a quantidade de peR presente na amostra.
3.1.2 Westergren
Dentre as diversas tecnicas disponiveis para a determinaC;8o do VHS, a de
referencia e a de Westergren. Neste metoda 0 sangue venoso com anticoagulante ecolocado em um tubo transparente com diametro interno de 2,5 mm e graduado em
milimetros. A marca zero fica na extremidade superior, exatamente a 200 mm da
panta da pipeta. A tecnica exige urn tuba com a amostra de sangue seja mantido
exatamente na vertical e permaneya em repouso pelo menes par uma hara. A leitura
e dada pel a altura da col una de plasma, no limite de separar;:8o com as hemacias
sedimentadas. 0 resultado e expresso em milimetros por hora (mm/h).
3.1.3 Imunoluminometrico (LlA)
Utilizada para a determinaC;8o da Procalcitonina Serica Quantitativa, a
tecnica peT LlA e baseada em urn ensalo imunoluminometrico, on de sao
empregados dois anticorpos monoclonais antigeno-especificos em excesso que
ligam a PCT em dois sitios de liga<;ao diferentes: nos segmentos de calcitonina e
nos de catacalcina. Um destes anticorpos e marcado com luminescencia e 0 outro e
fixado a superficie interior dos tubos (sistema de tubos revestidos B. R. A. H.M.S.).
Durante a fase de incubayao, ambos os anticorpos rea gem com as
moltkulas de peT da amostra, levando a forma<;ao dos assim chamados
"complexos sanduiche". Como resultado, 0 anticorpo marcado com luminescencia
liga-se a superficie interior do tubo. Apes 0 final da reagao, 0 excesso de marcador
remanescente e completamente removida e eliminado do tuba, atrav8s de lavagem
cuidadosa. Apes a lavagem, a quanti dade residual de marcador na superficie interior
do tuba e quantificada atraves da medic;aa da sinal luminescente, utilizando para 0
37
efeita, urn lumin6metro apropriado, neste casa, da mesma marca do reagente. A
dimensao do sinal luminescente (RLU) e diretamente proporcional a concentrar;ao
de peT na amostra correspondente. Com 0 auxilio de sinais luminescentes dos
padr6es ja conhecidos (concentrayoes conhecidas de antigeno, calibradas em
rela,ao a peT sintetica e intacta humana), e tra,ada uma curva padrao, que permite
determinar a concentraC;c30 desconhecida de peT dos scras dos pacientes.
Neste teste sao utilizados apenas 20 ~tI da amostra do paciente, porem
requer urn tempo de incubayao de 1 hora. A linearidade do teste encontra-se na
laixa de 0,1 a 500,0 ng/ml e nao loi observado eleito gancho de alta dosagem em
concentrac;oes que inferiores a 1.500,0 ng/ml (concentra90es sericas muito
elevadas, em algumas determinac;oes e principios metodol6gicos, podem mascarar
estes valores atraves da satura,ao dos sitios de liga,ao presentes no(s) reagente(s),
apresentando resultados lalsamente baixos).
Nao S8 pode esquecer a fato de existir urn teste rapido para a determina9ao
da peT Serica, que na rotina de UTls pode ser um instrumento de grande utiliza,ao,
principalmente quando se tratar de caso de acompanhamento da evolu9aO de
pacientes pos-operatorios, etc. Trata-se do teste peT -Q, que e interpretado como
um teste semiquantitativo. Do mesmo fabricante do teste quantitativo (B.R.A.H.M.S.),
este teste tern como principio do metodo a lmunocromatografia do tipo "sandufche".
Sao necessarios apenas 30 minutos de jncuba~o a temperatura ambiente para
obter os resultados, podendo lornecer dados que apresentam de 90 a 92% de
sensibilidade e de 92 a 98% de especificidade, quando comparado com os
resultados obtidos com 0 uso da peT LIA. Oferece resultados que atraves de
interpreta~o sugerem as seguintes faixas de concentra9ao: <0,5 ng/ml; 0,5-2,0
ng/ml; 2,0 a 10,0 ng/ml e >10 ng/ml. Se os resultados apresentados lorem
38
superiores a 10, 0, recomenda-se a utilizagao do teste quantitativa.
3.2 CRITERIOS DE SELE<;:Ao DOS GRUPOS DE ESTUDO
o grupo de estudo escolhido tai 0 de pacientes submetidos a cirurgias
cardiacas com e sem extracorporea, par ser esta uma situag80 capaz de
desencadear grande resposta inflamat6ria. Dentro deste grupo definirnos alguns
segmentos:
Criterios de Inclusao:
Pacientes de ambos as sexos;
Maiores de 18 anos;
Submetidos a revascularizagc30 miocardica eletiva e de emergencia;
Com ou sem circulag80 extracorporea.
Criterios de exclusao:
Pacientes com infecC;8o ativa ou em tratamento no momento da
inclusao;
Pacientes com insuficiencia renal e lou hepatica no momento da
admissao;
Qualquer criterio que possa interferir na dosagem de peT, que nao
o motivo da pesquisa (pancreatite, politrauma, queimaduras graves,
etc.).
39
4 RESULTADOS E DISCUSSAO
Como nao fo; obtido numero suficiente de amostras para serem
apresentados resultados numericos estatisticamente significativQs, serao utilizados
apenas alguns exemplos que, em conjunto com a revisao bibliogn3fica,
demonstrarao 0 propos ito e as objetivos desta Monografia.
4.1 RESULTADOS
4.1.1 Case Clinice 1
Paciente A. c., sexo masculino, 70 anos. Nac apresentou dados
laboratoriais com altera~6es relevantes no p6s - operat6rio. Recuperac;ao
satisfatoria, sem complicac;oes, segundo relatos medicos. Apresentou resultados
abaixo tabulados (TABELA 5).
TABELA 5 - RESULTADOS DE PCR, VHS E PCTPACIENTE A.C., MASC, 70 ANOS.
f I '/ r II (}r I r.t II ( III iii ;/';1 r 1Ji f'l I II! J/
11''1r I {II (Jr LI r iii I![,r,r '")1111,')'
(.()I 1 ,-( - - -
PRE-OPERATORIO Inferior a 2,0" 5 0,08
POS-OPERATORIO Inferior a 2,0· 15 0,10
APOS 24 HORAS 151,00 140 0,29
APOS 48 HORAS 212,10 112 0,23
APOS 72 HORAS 178,80 95 0,12
'* Observac;.ao; Inferior ao limite de detea;ao do metodo.
40
Para melhor visualizac;ao e interpretac;ao dos dados, segue 0 grafico e as
dados respectivos:
GRAFICO 1: PACIENTE A.C.,MASC., 70 ANOS.COMPARACAo DOS PARAMETROS PCR, VHS E PCT.
250.0 0.35
-- --.-----~
4.1.2 Caso Clinico 2
Paciente G.M.M., sexo masculino, 59 anos. Apresentou perlodo p6s-
cirurgico com algumas altera90es em seus exames laboratoriais de retina em UTI
(hemograma, ureia, creatinina, etc), porem observou-se 0 decrescimo dos niveis
ap6s 0 quarto dia. Apresentou resultados abaixo tabulados (TABELA 6).
41
TABELA 6 - RESULTADOS DE PCR, VHS E PCT.PACIENTE: G.M.M, 59 ANOS. SEXO MASCULINO
ANALITOS E SUAS UNIDADES DE MEDIDA
INTERVALOS DE RESULTADOS OBTIDOS
COLETA - -- -- -- - -- --- ---- -- -- - - ------ - ---
------
PRE-OPERAT6RIO 2,0 0,08
P6S-0PERA T6RIO 2,0 0,08
AP6s 24 HORAS 167,30 52 2,05
AP6s 48 HORAS 256,60 73 1,50
AP6s 72 HORAS 205,60 99 1,02
Para melhor visua1iza~o e interpreta~o dos dados, segue 0 grafico e as
dados respectivos:
42
GRAFICO 2: PACIENTE G.M.M., MASC., 59 ANOS.COMPARA<;Ao DOS PARAMETROS PCR, VHS E PCT.
250.0
o,so
256,6
200.0
2,00
1.50
\50,0
1,00
100,0
so,o
0,0 k.';:;~~~~=;:~~-:-h~~l,-----;h-:\-:~·:--:A~p6s=7~'h;:"~d,-s-\0,00
c=:JPCR(mg/l) 205,6
c:::=IVHS(mmHg) 52 73 99
peT (ng/m='J'-'- __ .",.=, -'O,08, ---""',O:.5 '"5,.:c. -"",,OZ'-=--
4.1.3 Caso Clinico 3
Paciente N.B.P., feminin~, 68 anos. Intemada com complica0es cardiacas,
porem control ad as. Sofreu cirurgia de emergencia. No aspecto laboratorial, as
resultados comportavam-se dia a dia com indicativa de alterat;6es gravas nas
fun¢es renais e hepaticas. Foi a 6bito no sexto dia ap6s cirurgia, com suspeita de
choque septico e falEmcia multipla de 6rgaos. 0 resultado da hemocultura foi
positiv~. Apresentou resultados abaixo tabulados (TABELA 7).
43
TABELA 7 - RESULTADOS DE PCR, VHS E PCT.PACIENTE: N.B.P., FEM., 68 ANOS.
r'I'f'!l,(,": f!U,'" III'dJ/fJ[r IJi rid iJill!
!! II 1- '/ [ ()( f if=" I I r ( IJ! 1/'1 Jf Jr (il III jr)r
,(,()I I I ( ------ ~~- - -~ ----- - - -------- - -
-~~----~~-
PRE-OPERATORIO 7,5 40 0,08
POS-OPERATORIO 3,8 100 0,14
APOS 24 HORAS 147,4 67 0,75
APOS 48 HORAS 279,9 65 0,77
APOS 72 HORAS 495,60 97 6,8
APOS 96 HORAS' 516,7 75 18,9
*Foi solicilado peto Medico Inlensivista urna coleta a rnais que 0 numero sugerido, pois a pacienteapresenlava sinais e sinlomas de sepse.
44
Para melhor visualizagao e interpretayao dos dados, segue a gn3fico e as
dados respectivos:
GRAFICO 3: PACIENTE N.B.P, FEM., 68 ANOS.COMPARAi;iiO DOS PARiiMETROS PCR, VHS E PCT.
600.0
279,9
500,0
400,0
300,0
200,0
100,0
horas horas
67
495,6
97
',S
650,75 0,77
20,00
18,00
16,00
14.00
12,00
10,00
.,00
6,00
4,0075
Ap6s96
516,7
7.18,09
45
4.2 DISCUSSAO
Para uma analise mais detalhada apenas do marcador peT, 0 grafico 4
ilustra como a PCT pode ser utilizada no estudo da evolu«2o dos pacientes que
foram submetidos a revascularizac;ao miocardica.
GRAFICO 4 COMPARAciiO ENTRE NivEIS DE PCT E PROGNOSTICO DOSPACIENTES ESTUDADOS--------==[§j
Operatilrio Operatorio heras
o PAC1ENTE AC.,MASC., 70 0,08 0.1 0,29ANOS.E"olu~ao favortlVel e rapidsmeihora.
D PACIENTE G.M.M,MASC .•59 0,08 0,08 2,05ANOS.EvoluC~o favoravel emelhora mais lenta.
~ N.B.P., FEM., 68 ANOS. Ma 0,08 0,14 0,75_evolucao e 6bito.
§l
Ap6s96heras haras
0,12
1,02
6.8 18,09
20.00
peT (ng/ml)
18,00
16,00
14,00
12,00
10,00
8.00
6.00
<.00
2.00 ~r=n .~.IO"i4Coletas realizadas O,08~I~::::~r·l~O,
0,00 -Pre Pas Ap6s 24
1.5
0,77
Nota-s8 a difereng8 entre as tres casas estudados e as tres diferentes
evolu90es p6s - cirurgicas que cada paciente apresentou, como segue
detalhadamente em cada discussao de caso.
46
4.2.1 Casa 01
Neste primeiro casa podemos observar uma pequena eleva~o na
concentrayao serica de peT. Ja a peR, manteve-se indetectavel nas duas primeiras
determina<;oes, porem 24 haras ap6s a interven<;8o cirurgica, elevau-se em centenas
de vezes, S8 comparada ao seu valor referencial na mesma metodologia (Inferior a
5,0 mgtl), sem qualquer sinal de infec,ao, afirmando sua eleva,aa em casas
inflamat6rios nac infecciosos. 0 decrescimo observado nao pode ser considerado
significativo da quarta para a quinta determinag8o, ja que a ultima ainda apresentava
valores consideravelmente maiores que 0 valor referenciaL A VHS comportou-se da
mesma forma que a peR, elevando-se em centenas de vezes seu valor referencial,
porem em menor escala, neste casa para 0 sexo masculino (Inferior a 10 mmHg), e
tendo um decrescimo ate 72 horas ap6s a cirurgia, nao atingindo porem os val ores
basais.
o fata mais importante neste primeiro caso sinaliza que a PCT, apos 72
horas da intervenr;ao cirurgica cardfaca sem complicac;:oes, elevou-se em pequena
escala e voltou aos niveis basais, devido as suas caracteristicas moleculares e de
eliminar;ao. Ja a PCR e VHS, elevaram-se centenas de vezes sem que houvesse um
quadro infeccioso (somente traumatico), e nao decairam no mesmo intervalo de
tempo que a PCT, aos seus niveis basais.
4.2.2 Casa 02
o paciente a ser analisado neste caso, apresentou perfodo p6s-aperatorio
com maior dificuldade de recuperac;:aa, e de acardo com a equipe medica, ficou uma
hara utilizando circular;ao extracorporea, 0 que tambem pode vir a sinalizar para 0
organismo um maior sinal de injuria, exacerbando a resposta imunologica e
inflamatoria. Observa-se entaa que a cancentra,aa de PCT atinge a nivel "Iimitrofe"
47
(ate 2,00 ng/ml; neste casa, 2,05 ng/ml), mas como 0 organismo nao identificou
nenhuma resposta infeccios8, seus niveis decafram rapidamente ap6s 72 haras
(diminui<;ao de 100% em 2 dias, da terceira para a quinta determinagao).
Ja os niveis sericos da peR, de valores iguais nas determina90es pre e p6s-
operata ria (2,0 mgtl), apresentaram aumentos significativos, assim como no caso 01,
no entanto, os niveis sericos na ultima medigao, ainda eram maiores, pais este
paciente apresentou como caracterfstica urna recupera980 mais lenta.
Ja a VHS, que inicialmente tambem apresentou elev8r;80 somente 24 haras
ap6s intervengao cirurgica, teve seus niveis elevados e aumentando ate a ultima
determina,80. Segundo bibliografia jil citada, em certos pacientes, a VHS pode ter
seus niveis aumentados par semanas, me sma ap6s a cura.
4.2.3 Caso 03
Paciente do sexo feminin~, 68 anos. Analisando inicialmente 0 parametro
que menos reproduziu 0 estado geral da paciente podemos citar a VHS. Nao teve
aumento em tao grande escala quanta os demais pacientes, seu aumento foi
observado ap6s 24 haras da cirurgia, porem as ultimas determinagoes entraram em
declinio, mesma a paciente com no minimo, suspeita de sepse.
Ja a peR, nas duas primeiras determinagoes, manteve seus niveis baixos,
apesar de que na primeira seus valores expressavam sinais de inflamagao, no
minimo, e depois teve um significativo au mento, chegando aa apice no dia do 6bito
da paciente, que foi no quinto dia apes a cirurgia. Entretanto podemos notar tambem
que esta se elevou ja nas primeiras 24 horas apes a cirurgia, nao especificamente
pelo fato da paciente estar comegando a desenvolver uma respasta a invasao
bacteriana, mas sim pel a resposta inflamat6ria.
48
Ja 0 aumento dos niveis sericos da peT em casas de sepse neste casa
clinieD ficou claramente demonstrada, vez que seus niveis atingiram valores
considerados elevados e preditores de sepse, apenas ap6s 72 de cirurgia quando,
segundo os medicos intensivistas, iniciaram as sintomas classicos de sepse e foi
iniciada a antibioticoterapia.
Correlacionando todos as cases clinicos estudados com public8yoes
recentes, pode ser citado Ronaldo Arkader e Valeria Cassella em estudo feito
atraves de revisao bibliografica, ande foram analisados artigos e public890es apenas
de pacientes que foram submetidos a revasculariz898.0 miocardica com circulay8.o
extracorporea,
a peT e urn marcador com elevada especificidade quando comparado aoulros marcadores disponfveis para diagnosticar infec~ao em pacientessubmetidos a cirurgia cardiaca com circula~ao extracorp6rea; porem deve-se avaliar estudos prospectivos em pacientes submetidos a cirurgiacardiaca sem circula~ao extracorporea (2004, p.120).
Qutros estudos que envolvem a peT, relacionando seus niveis sericos uso
de antibi6ticos, sugerem um tratamento orientado. Segundo Mirjam et ai, "a
orientagao para peT reduziu substancial e seguramente 0 uso exagerado de
antibi6ticos em pacientes com infecgao do trato respirat6rio inferior" Continuando
seu estudo, ainda cita que separar invas6es bacterianas e virais com base na
avaliagao cllnica, particularmente nestes casos, e bastante diffcil. Utiliza como valor
de corte para utiliza<;Zlo ou nao de antimicrobianos 0,10 ng/ml; nestes individuos,
segundo Mirjam et ai, a terapia pode ser omitida com seguran<;a.
Atualmente, ainda existem diversos estudos, nos mais diversos campos de
atua<;Zlo, a serem realizados, pois trata -se de um marcador pouco difundido entre a
classe medica em gera!.
49
5 CONCLUSAO
De acordo com exemplos dtados, e tambem baseado em toda a revisao
bibliografica consultada, fica claro que entre 0 usa dos marcadores peT, peR e
VHS, S8 utilizado no diagnostico diferencial da sepse, a mais sensivel e especifico
seria a peT. Porem, atualmente ainda ha certa resistEmcia no usa deste marcador,
par ser urna tecnica mats cara, nova, e talvez pOUCD conhecida e/au pouco
divulgada.Seria interessante urna maior divulga980 entre a classe medica e tarnbam,
com a participar;ao de Farmac9uticos Bioquimicos, para a demonstra980 de sua
utilidade na rotina Hospitalar, principal mente em de pacientes de UTI, pos-cirurgicos,
etc. Existem varios campos de utiliz8gao que ainda estao a ser pesquisados, e a
nosso prop6sito futuramente, 9 a conscientizaC;8o de que este exame, por suas
caracteristicas, pode al9m de salvar 0 paciente, evitar 0 usa desnecessario de
antibi6ticos em ambientes hospitalares.
50
6 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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