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SEMIOLOGIA NUTRICIONAL EM PEDIATRIA

Exame físico e bioquímico

SEMIOLOGIA NUTRICIONAL EM PEDIATRIA

Exame físico e bioquímico

Especialização em Nutrição Parenteral e EnteralNutricionista Ms. Sônia Alscher

OBJETIVOS

• Identificar pacientes com desnutrição marginal

• Quantificar e classificar o tipo de distúrbios

nutricionais, identificando a etiologia

• Monitorizar o suporte nutricional

• Analisar o prognóstico de risco

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

• Sistemática e seqüencial:

detecção precoce da desnutrição

• História clínica

• Medidas antropométricas

• História alimentar

• Exame físico

• Dados laboratoriais

HISTÓRIA CLÍNICA

PERÍODO NEONATAL - FATORES MATERNOS:

• História gestacional

• Doenças maternas

• Intercorrências no pré-natal

• Peso pré-gestacional

• Uso de álcool/ tabagismo

HISTÓRIA CLÍNICA

PERÍODO NEONATAL - FATORES FETAIS:

• Infecções congênitas (malformações congênitas, redução do peso fetal)

• Agravos peri-parto

• Idade gestacional

HISTÓRIA CLÍNICA

LACTENTES, PRÉ-ESCOLARES, ESCOLARES E ADOLESCENTES:

• Ingestão alimentar recente

• Capacidade de deglutição e retenção de nutrientes

• Doença de base

• Sintomas de dor, dispnéia, depressão

• Ganho ou perda de peso recente

• Uso crônico de medicamentos

HISTÓRIA ALIMENTAR

• Aleitamento e introdução de novos alimentos

• Hábito alimentar atual:– Antes da doença

– Depois da doença

– Recordatório 24h

– Registro alimentar de 3 dias

– Controle de resto-ingestão

• Intolerâncias, alergias, particularidades em relação a alimentação

EXAME FÍSICO

• Alterações ósseas:

– Protuberâncias em costelas, clavículas, escápulas e

articulações, fraturas

• Edema:

– Anasarca, localizado em membros, local específico

• Reserva de massa magra e tecido adiposo

subcutâneo:

– Tonicidade muscular, movimentos, visivelmente

emagrecido

Exame Físico Nutricional

• Limitações:Depende do conhecimento técnico

específico e de um observador e/ou equipe bem treinados;

Algumas deficiências nutricionais podem não ser identificadas por outros métodos isoladamente;

Exame Físico com Enfoque Nutricional

• Pode ser conduzido de modo organizado, numa progressão lógica, da cabeça aos pés, com o objetivo de determinar as condições nutricionais dos pacientes;

Técnicas de exame físico

• Inspeção: observação inicial geral até mais detalhada;

• Palpação;

• Percussão;

• Auscultação;

Inspeção

A inspeção geral inicial proporciona muitas informações sobre o estado geral nutricional do paciente;

EXAME FÍSICO

• Nível de atividade:

– hipoativo, prostrado, hipotonia

• Brilho nos olhos e expressão:

– abertura ocular espontânea, dor

• Aparência da pele, cabelos e unhas

– Coloração, brilho, pele fina e macerada

• Lesões de mucosas

– Mucosites, hidratação e coloração

Exame Físico com Enfoque Nutricional

Aparência física geral (obeso, emagrecido, edemaciado);

Todos os achados devem ocorrer bilateralmente, pois qualquer atrofia unilateral deve ser descartada como causa nutricional;

Espaços intercostais

Fascie triste, envelhecida

Face

Fácies: informa sobre a repercussão de uma determinada doença na expressão facial do paciente;

O paciente parece exausto, pouco consegue manter os olhos abertos;

Observar diferença quando baixo nível consciência ou sedação;

Paciente parece mais triste ou deprimido;

Lesões de pele, edema

Edema, fascie

Avaliação da gordura subcutânea

bíceps; tríceps;clavícula; escápula;ombros; costelas;

TECIDO ADIPOSO ESCASSO PREGAS LONGITUDINAIS

Avaliação da Massa Muscular

Clavícula (indica perda crônica);

Tórax e musculatura paravertebral (perdas implicam em menor força respiratória, hipoventilação e maior risco de pneumonia);

Avaliação da Massa Muscular

• Lembrar: sempre que se perde musculatura

estrutural significa que diminui também a capacidade de formação adequada de anticorpos;

Quanto mais atrófico for o paciente, menor sua capacidade imunológica;

Perda de Massa Muscular

A massa muscular varia com o nível de atividade da pessoa e o repouso prolongado leva à atrofia muscular...

Pacientes com perdas importantes de massa muscular perdem força e permanecem mais deitados;

Hipoatividade

Presença de Edema

Pode ser influenciado pela doença de base. Ex. hepatopatia, nefropatia;

A presença deve considerar o decúbito preferencial do paciente;

Presença de Edema

Edema de membros inferiores: em pessoas que ficam mais sentadas ou em pé;

Após suave e contínua pressão sobre a face anterior da perna contra a estrutura óssea, procura-se a presença de depressão tecidual que demora algum tempo até voltar ao normal (sinal de cacifo);

Edema em MsIs

Ascite

Fascie triste, com edema de pálpebra

Lesões de pele

Edema com cacifo

Lesões de pele

O que também devemos lembrar durante o exame físico...

Os sinais de deficiências nutricionais podem não ser tão específicos e precisam ser diferenciados daqueles de etiologia não nutricional;

Muitos sinais resultam da falta de vários nutrientes, tanto quanto por causas não nutricionais;

• Sintomas de deficiências nutricionais podem ou não ser aparentes no exame físico;

Ascite

Edema

MsIs

Fascie

triste

Edema

Protuberancias ósseas

Protuberancias ósseas

Fascie triste, hipoatividade

Queda de cabelo Edema com cacifo

Lesões de pele Cicatrização deficiente

Fascie em “Lua cheia”

AVALIAÇÃO LABORATORIAL

• Avaliação estática; dosagens isoladas podem

confirmar ou auxiliar mensurações clínicas e/ ou

antropométricas

• Avaliação dinâmica: mensurações seriadas,

permitindo avaliação do tratamento no decorrer

do tempo

AVALIAÇÃO LABORATORIAL

• Devem ser solicitados de acordo com

indicações e suspeitas clínicas, por exemplo:

– Criança obesa – perfil lipídico, glicemia;

– Criança com sinais de anemia (mucosas

hipocoradas, baixa ingestão de alimentos

ricos em Fe+) – hemograma;

INTRODUÇÃO

• Uma avaliação bioquímica isolada não deve ser conclusiva para avaliar o estado nutricional

• O ideal é associar:• Dados antropométricos• Inquérito alimentar• Achados laboratoriais

• Traçar o diagnóstico nutricional•Adequar intervenções dietoterápicas

INTRODUÇÃODéficit calórico protéicoDéficit calórico protéico

XX

Alguma injúriaAlguma injúria

(neoplasias, queimaduras, trauma, (neoplasias, queimaduras, trauma,

sepse...)sepse...)

Velocidade de consumo Velocidade de consumo

metabólicometabólico

Acometendo os compartimentosAcometendo os compartimentos• GordurososGordurosos

• ProtéicosProtéicos

Catecolaminas Glicocorticóides Glucagon

Estado hipercatabólico

5 x excreção urinária de N e de outros metabólitos protéicos

Massa magra

INTRODUÇÃO

DEPLEÇÃO PROTÉICA SEVERA

[proteínas plasmática] %proteínas viscerais

IMPORTÂNCIA DA DOSAGEMDESTAS PROTEÍNAS PARA

AVALIAR O ESTADO NUTRICIONAL

DEPLEÇÃO PROTÉICA SEVERA

[proteínas plasmática] %proteínas viscerais

IMPORTÂNCIA DA DOSAGEMDESTAS PROTEÍNAS PARA

AVALIAR O ESTADO NUTRICIONAL

• Proteína/ sangue• Proteína/ urina• Glicose• Ferro• Fósforo• Zinco• Vitamina A• Vitamina C• Vitamina D• Vitamina K

• Riboflavina• Vitamina B6• Folacina• Tiamina • Vitamina B12• Fósforo• Ferro• Zinco• Colesterol e frações

TESTES BIOQUÍMICOS NOS DISTÚRBIOS NUTRICIONAIS EM CRIANÇAS

PROTEÍNAS VISCERAIS

• Albumina (20 dias)

• Transferrina (8 dias)

• Pré-albumina (2 dias) + proteína C-reativa)

• Fibronectina (24 hs)

• Podem cair em resposta ao esttresse

• Na presença de inflamação dosar com PCR

PROTEÍNAS TOTAISPROTEÍNAS TOTAIS

Redução na concentração sérica de proteínas de síntese hepática pode ser um bom índice de desnutrição. (6,4 – 8,1)

Outros fatores não nutricionais também podem influenciarEx. insuficiência hepática, aumento do catabolismo ou excreção

ALBUMINAALBUMINA

• Proteína de síntese hepática abundante no

meio extracelular• Responsável pela manutenção da pressão

oncótica do plasma (redução leva a

passagem de líquido para o espaço

extravascular = edema)• Transporta substâncias no sangue. Ex.

esteróides• Baixo custo

PROTEÍNA DE MASSA VICERAL

•Longa meia vida: 18-20 dias

•Correlaciona-se com estado

nutricional

•Eficiente indicativo de prognóstico

nutricional

•Outros fatores além do estado

nutricional podem influenciar os níveis

de albumina: hidratação, inflamação,

doença renal ou hepática

AlbuminaAlbumina

Albumina

• Valores normais

> 2,5 -3g/dl lactente

2 - 3g/ dl crianças < 9 anos

Transferrina

• Indicações: diagnóstico diferencial de anemias e avaliação do estado nutricional

• A transferrina é a proteína que transporta o ferro no plasma

• Proteína de síntese hepática• Meia-vida: 7-8 dias (mais sensível para

desnutrição aguda)

Transferrina

• Pode ser determinda indiretamente pela CTLF (capacidade total de ligação com o ferro)

Transferrina = (0,8 x CTLF) – 43

• Valor normal:

170 - 250 g/ dl

Pré-albumina

• Proteína sintetizada no fígado com ação no transporte da tirosina

• Vida média = 2 dias

• Diminuída na desnutrição e enfermidades hepáticas

HEMOGLOBINAHEMOGLOBINA

• É intracelular, diferente das demais proteínas circulantes, sofrendo transformação metabólica muito lenta;

• tem sensibilidade menor à desnutrição do que

as demais proteínas para avaliação

nutricional;

• Diminuição ocorre mais tardiamente na

depleção protéica;

Índice pouco específico para desnutrição.

PROTEÍNA TRANSPORTADORA DE RETINOL

• Ligada à albumina tem ação no transporte de

vitamina A (retinol) do tecido hepático para

outros tecidos;• Sensibilidade grande à restrição de calorias

e proteínas por ter meia vida de 12 horas e

pequena reserva no organismo;• Limitação para uso na prática por alta

labilidade e por sofrer alteração nos níveis

séricos quando há hipovitaminose A;

* Proteínas de Fase AgudaProteínas de Fase Aguda *

•Condições orgânicas com caráter agudo (trauma, infecções, neoplasias, IAM) levam ao aumento da produção de proteínas de fase aguda em detrimento às demais proteínas.

Proteínas de fase aguda: proteína C reativa, fibrinogênio, ceruloplasmina, alfamacroglobulinas, inibidores de protease

* Proteínas de Fase AgudaProteínas de Fase Aguda *

Em condições de lesão ou infecção, a utilização de albumina, pré-albumina e transferrina deixam de ser parâmetros aceitáveis para avaliação nutricional.

Necessário dosar a proteína C reativa - serve como contraprova p/ as demais tnas plasmáticas

•Meia -vida de 8-12 h

IMUNIDADE CELULAR

• Reatividade cutânea; baixa sensibilidade e

especificidade em pacientes graves

• Contagem de linfócitos totais; valores

inferiores a 1.500/ mm3 - relacionados ao maior

grau de desnutrição

Contagem total de linfócitosContagem total de linfócitos:

• Mede de maneira grosseira as reservas imunológicas momentâneas;

• Indica as condições do mecanismo de defesa celular do organismo;

• Pode ser influenciada pelo estado nutricional, infecções, cirrose hepática, queimaduras e medicamentos

Contagem total de linfócitos:Contagem total de linfócitos:

• Calculada a partir do leucograma:

• CTL= % de linfócitos x leucócitos 100

• Valores de referência:> 1200 mm3 - aceitável800- 1200 mm3 - depleção moderada< 800 mm3 – depleção grave

METABOLISMO PROTÉICO

• Índice creatinina-altura

• Excreção urinária de 3-metil -histidina

• Dosagem de nitrogênio uréico urinário

associado à amônia urinária

• Balanço nitrogenado

ÍNDICE CREATININA/ALTURA (ICA)

• Estima a massa protéica muscular

• Utiliza-se volume urinário de 24 hs

• Influência da idade (< 2m), função renal,

hidratação, hipercatabolismo, ingestão recente de

refeição com alto teor protéico

Preparo para exame: dieta restrita em carnes por

24h-48h prévias e durante a coleta.

ICAICA

ICA= Creatinina urinária de 24 hs(mg) x 100

Vlor. Diário de excreção creatinina ur. 24hs por

altura ( olha-se em tabela e expressa-se como % do

padrão

Classificação em relação à massa muscular:• 60 - 80% depleção protéica leve• 40 -60% depleção moderada• < 40% depleção graveem: lopez et al, 2002. Terapia Nutricional em Pediatria

3-METIL HISTIDINA URINÁRIA

• Metabólito da histidina (excreção urinária)• Marcador do catabolismo muscular

esquelético ( actina)• Alto custo e pouco acessível• Restrita a pesquisas• Excreção influenciada por: consumo de

carnes, sexo, catabolismo, idade, atividade física intensa.

BALANÇO NITROGENADO

• Não informa reservas: metabolismo e ingestão protéica de 24 hs.

• POSITIVO: anabolismo• NEGATIVO: ingestão protéica insuficiente,

hipercatabolismo ou perdas não mensuradas ( queimaduras, doença renal, diarréia)

• Utiliza-se urina de 24 hs• Adequação da oferta protéica e grau de

hipercatabolismo

BALANÇO NITROGENADO (BN)

BN = N2 ingerido - N2 excretado, onde:

Proteína ingerida (g/24 h) - uréia urinária (g/24 h) + 4*

6,25 2,14

* Valor estimado das perdas nitrogenadasextra-urinárias; deve ser usado apenas em adolescentes. Em crianças menores, utilizar o nomograma de Wilmore. Essa estimativa deve ser feita na ausência de diarréia ou perdas anormais

MEDIDA DO GASTO ENERGÉTICO

• Calorimetria indireta; determinação do consumo

de O2 e da produção de CO2 num período de

tempo

• Determinação do Quociente Respiratório (QR)

MONITORIZAÇÃO BIOQUÍMICA MAIS COMPLETA

• Eletrólitos

• Vitaminas

• Oligoelementos

• Hemoglobina

ANEMIA• Hemoglobina e hematócrito:

– OMS: de 6 meses a 6 anos são consideradas

anêmicas as cças com hemoglobina abaixo de

11g⁄100ml ou hematócrito abaixo de 33%

– Geralmente o primeiro hemograma, em cças

saudáveis é feito por volta dos 2 anos de idade

– Em pessoas da raça negra, a hemoglobina é em

média 0,5g/dl mais baixa

ANEMIA

• Diagnóstico da anemia moderada a grave • Queda de Hb e Ht

• Aumento da RDW (variação de volume de eritrócitos)

• Hipocromia (HbCM baixa – Hemoglobina corpuscular

média)

• Microcitose (VCM diminuído – Volume corpuscular médio)

• Queda do ferro sérico, aumento da capacidade total de

ligação ao ferro e queda da saturação de transferrina

• Anemia leve: valores normais e alterados

ANEMIA

• A variação do volume das hemáceas (RDW) é o

sinal mais precoce da deficiência de ferro

• Por meio do VCM podemos classificar as

anemias em:

– Normocíticas

– Microcíticas: graus mais avançados da deficiência

de ferro e hipocrômicas (queda do HbCM)

– Macrocíticas

www.criancasemanemia.com.br

• Albumina:– Meia vida longa (20 dias– Síntese diminuída na DP e hepatopatias– Perdas importantes nas enteropatias perdedoras

de ptn, sind. Nefrótica e queimaduras

• Transferrina:– Meia vida de 4 a 8 dias– 99% do ferro circulante liga-se à ela– Anemia [] aumentada

DESNUTRIÇÃO

• Pré-albumina:– Meia vida de 2,5 a 3 dias

– Transporta tiroxina e retinol

– Variação de 20 à 50 mg⁄dl

– Diminuída na cirros, hepatites, infla-

mação, estresse e doenças crônicas

• Balanço nitrogenado

• Índice Creatinina – altura

DESNUTRIÇÃO

DESNUTRIÇÃO

• Concentrações de albumina menores que 3g/dl

sugerem desnutrição protéica

• Alteração mais precoce é fornecida pela transferrina

• Hipocalcemia, hipofosfatemia e alta atividade de

fosfatase alcalina: deficiência de vit D

• Baixas excreções urinárias de cálcio e fósforo

sugerem raquitismo ou osteomalácia

• Creatinina sérica na ausência de doença renal é um

índice de massa muscular

DESNUTRIÇÃO

• Ferro sérico menor que 60µg/dl é indicativo de

deficiência de ferro

• Baixas concentrações de vitamina A e caroteno:

deficiência de vit A e índice de má absorção de gordura

• Baixa concentração sérica de Zinco sugere além da

deficiência, desnutrição protéica

MONITORAMENTO NUTRICIONAL NO ESTRESSE METABÓLICO

Na admissãoNa admissão::• Exame físico• Histórias clínica e alimentar/ alteração

da capacidade funcional

Diária:Diária:• PesoPeso• Oferta de nutrientesOferta de nutrientes• Balanço hídricoBalanço hídrico

MONITORAMENTO NUTRICIONAL NO ESTRESSE METABÓLICO

Semanal ou cfe. indicação clínica:Semanal ou cfe. indicação clínica:• HemogramaHemograma• EletrólitosEletrólitos• GlicemiaGlicemia• TGTG• Uréia séricaUréia sérica• GasometriaGasometria• Nitrogênio urinárioNitrogênio urinário• Balanço nitrogenadoBalanço nitrogenado

MONITORAMENTO NUTRICIONAL NO ESTRESSE METABÓLICO

QuinzenalQuinzenal

• EstaturaEstatura• Prega cutâneaPrega cutânea• Circunferência do braçoCircunferência do braço• Albumina séricaAlbumina sérica

AVALIAÇÃO LABORATORIAL NO ESTRESSE METABÓLICO

• Proteínas plasmáticas: somente são úteis junto com a da proteína C reativa

• Triglicerídios plasmáticos: nutrição parenteral - antes do início da administração e a cada aumento de taxa de infusão

• Balanço nitrogenado• ICA• Metil-histidina

MONITORIZAÇÃO NA NUTRIÇÃO ENTERAL

• Parâmetros Até a 1a.

semanaApós a 2a.semana

Controles Diário Diário

Resíduogástrico

A cada 3h/diário

Diário

Pesocorporal

Diário 3 x semana

Ingestão Diário 3 x semanaVol. fecal Diário 3 x semana

Vo. urinário Diário 1 x semana

MONITORIZAÇÃO NA NUTRIÇÃO ENTERAL

• Parâmetros Até a 1a.semana

Após a 2a.semana

Hemoglob./hematócrito

3 x semana 1 x semana

Perfilbioquímico

2 x semana 1 x semana

Perfilhepático

2 x semana 1 x semana

Perfil renal 2 x semana 1 x semana

MONITORIZAÇÃO NA NUTRIÇÃO ENTERAL: controles diários

• Sinais vitais

• Velocidade do gotejamento

• Posicionamento da sonda enteral

• Sinais de intolerância: vômitos, diarréia,

distensão abdominal, náuseas

MONITORIZAÇÃO NA NUTRIÇÃO ENTERAL:ingestão

• Balanço hídrico

• Balanço nitrogenado

MONITORIZAÇÃO NA NUTRIÇÃO ENTERAL: perfil bioquímico

• Glicemia

• Proteína total e frações

• Ca, P, Na, K, Mg, gasometria rterial

MONITORIZAÇÃO NA NUTRIÇÃO ENTERAL: perfil hepático/renal

• TGO/TGP

• FOSFATASE ALCALINA

• BILIRRUBINA

• URÉIA E CREATININA

MONITORIZAÇÃO NA NUTRIÇÃO PARENTERAL

1-2 sem. 2-4 sem.

Glicosúria 4-12h Diária

Glicemia 8-24h 24-72h

Eletrólitos 1-3 dias Semanal

Gasometria 1-3 dias Semanal

Uréia,Creatinina

1-3 dias semanal

MONITORIZAÇÃO NA NUTRIÇÃO PARENTERAL

1-2 sem. 2-4 sem.

Cálcio 1-3 dias Semanal

P, Mg Semanal semanal

Bilirrubina, fosf.Alcal.

Inicial 1-2 sem.

TGO, TGP Inicial 1-2 sem.

Hemogr. 2-3 dias Semanal

TG Apósaumentosde 1g/kg/dia

MONITORIZAÇÃO NA AIDS

Além dos parâmetros normais para desnutrição, ênfase em alguns micronutrientes (sistema

imunológico, defesas antioxidantes): • Fe, Ca, P Fe, Ca, P

• Oligoelementos: Zn, Se e CuOligoelementos: Zn, Se e Cu

• Vitaminas A, B12, D, E e KVitaminas A, B12, D, E e K

Avaliação Metabólico-Nutricional Seqüencial

• Padronização da monitoração

• Condições de atendimento do serviço

• Aplicabilidade clínica rotineira

A ESCOLHA DO MÉTODO

• Alta sensibilidade: consistentemente anormal na

desnutrição

• Alta especificidade: normal nos indivíduos nutridos

• Não ser afetdo por fatores não nutricionais

• Sensível à repleção nutricional

• Fácil execução e baixo custo

Concluindo...

O diagnóstico nutricional pelo exame físico deve estar sempre associado aos outros métodos disponíveis;

Nenhum método é considerado padrão ouro isoladamente;

A interpretação dos achados do exame físico deve ser avaliada de forma multidisciplinar para garantir melhores resultados;

Referências

• Gaw et al. Bioquímica Clínica . 2a. Ed. Guanabara Koogan, 2001

• Telles Jr., M. ; Leite,H.P. Terapia Nutricional no Paciente Pediátrico Grave. Ed. Atheneu, 2005.

• Lopez, F. A. et al. Fundamentos da Terapia Nutricional em Pediatria. Ed. Sarvier, 2002.