seminário métodos em epidemiologia: estudos de coorte · – retrospectivo (exposições...

SeminárioMétodos em Epidemiologia:

ESTUDOS DE COORTE

Cesar Victora, UFPEL Rio, agosto de 2005

Tópicos

• Tipologia e exemplos de coortes

• Coortes de Pelotas– Metodologia– Análise

• Por que fazer coortes no Brasil?

Estudos de coortes

N

C

C

ED

ED

EC

EC

EC

ED

ED

C = casos prevalentes

D = casos incidentes

Tipos de coortes

• Fixas ou dinâmicas

• Fatores de risco ou fatores prognósticos (“sadios” ou doentes)

• Prospectivas, retrospectivas ou ambispectivas

• Classificadas quanto à idade de recrutamento

• População geral ou grupos especiais

Exemplos de coortes

• Coortes de nascimentos– British Births

– Pelotas

– Ribeirão Preto

• Coortes da população geral– Framingham

– Bambuí

– ARIC

• Coortes ocupacionais– Desfechos

primariamente ligados à ocupação

• Celulose IARC• Siderurgia MG

– Desfechos gerais• Médicos ingleses• Enfermeiras norte-

americanas• Pró-Saúde

The British 1946 Birth Cohort Study

• Concern over falling birth rates– national maternity survey to investigate the cost of childbirth and

the quality of associated health care

• 16,500 births that occurred in England, Wales and Scotland during one week of March, 1946

• Follow-up survey: – health and development of a representative sub-sample (5,362)– studied 21 times, most recently at age 53 years.

• In addition to its wide range of scientific publications, the study has contributed to health care, education and social policy in the United Kingdom during the past 50 years.

Tópicos

• Tipologia e exemplos de coortes

• Coortes de Pelotas– Metodologia– Análise

• Por que fazer coortes no Brasil?

Coortes de PelotasDelineamento (Kleinbaum et al)

• Restrição– Nascimentos hospitalares em um ano calendário, na

cidade de Pelotas• Tipo de experiência da população

– Longitudinal (coorte fixa)• Definição de status de doença (ou exposição)

– Estado de saúde (prevalência)– Mudança de estado (incidência)

• Direcionalidade– Futurístico

• Temporalidade– Prospectivo – Retrospectivo (exposições maternas)

As 3 coortes de Pelotas

• Coorte de 1982• Coorte de 1993• Coorte de 2004

A coorte de 1982

• Estudo de base populacional

• 5.914 nascidos vivos

• Acompanhados até o presente

• Maior e mais longa coorte de nascimentos fora de países desenvolvidos

Questionário perinatal, 1982

1982

19841983

1986

1997

2000

2001

Ciclo Vital

2005

1984Análisede dados

Aspectos comuns das 3 coortes

• Base populacional• Recrutamento: todos os nascimentos hospitalares• Visitas domiciliares em diferentes idades• Multidisciplinares

– Morbi-mortalidade– Nutrição– Etnografia– Desenvolvimento psicomotor– Educação– Trabalho– etc

Cronograma das coortes

2004

●●1993

●●●●1982

05

04

03

02

01

00

99

98

97

96

95

94

93

92

91

90

89

88

87

86

85

84

83

82

● 1,3 e 6 meses

0 e 3 meses

● Por amostragem

Cronograma das coortes

2004

●●1993

●●●●1982

05

04

03

02

01

00

99

98

97

96

95

94

93

92

91

90

89

88

87

86

85

84

83

82

VIGILÂNCIA DE MORTALIDADE

VIGILÂNCIA DE MORTALIDADE

VIGILÂNCIA DE INTERNAÇÕES – DATASUS/AIH

NASCIMENTOS - SINASC

Estudo Perinatal n=5249

1 mês n=649

6 meses n=1414

1 ano n=1363

4 anos n=1273

Saúde Bucal n= 359 6 anos

9 anos

11-12 anos n=4455

C. Corporal n=644Etnográfico n=80Saúde Bucal n=359

Asma n=532

Lesões Físicas n= 620Saúde mental n=634

C. Corporal n=172

Saúde Mental n=634

Todos nascidos vivos na zona urbana da

cidade

Todos nascidos com BP + 20% (incluindo os visitados

com 1 e 3 meses)

Amostra sistemática de 13%3 meses n=644

Mesma amostra dos 6 anos

Toda amostra dos nascidos vivos

Mesma amostra do 1º ano de vida

Mesma amostra dos 4 anos

Etnográfico n=8025% da amostra dos 4 anos

Vistos c/ 1-3 meses

Amostra estratificada por BPN e crescimento – 4 anos

Asma n=1273

Amostra sistemática de 50%

dos 4 anos

Estratégias de busca

• Coorte de 1982– Censo da cidade – Outras fontes

• Bases de dados (Cartão SUS, Vestibular, etc) • Endereços anteriores

• Coorte de 1993– Censo da cidade– Censo escolar– Endereços anteriores

• Coorte de 2004– Endereços anteriores

Situação atual das coortes de Pelotas

• Coorte de 1982– Em campo (visita 23 anos) (>75%)

• Coorte de 1993– Visita de 2005 concluída (88%)– Visita de 2007 financiada

• Coorte de 2004– Em campo (visita 2005) (94%)– Visita de 2006 financiada– Visita de 2008 provavelmente financiada

Alguns dilemas

• Usar ou desprezar dados secundários?• Usar sub-amostras ou buscar toda a

coorte?• Como encontrar tempo para analisar

dados?• Como obter financiamento a longo

prazo?

Possibilidades de análise

• Análises descritivas– Desfecho transversal

• Nascimentos pré-termo• Estado nutricional aos 4 anos

– Desfecho longitudinal = tempo até ocorrência de um evento

• Idade do desmame

– Desfecho longitudinal = mudança no valor de uma variável

• Ganho de peso no primeiro ano de vida

Prevalência de nascimentos pré-termo (DUM)

5 ,67 ,5

1 6 ,7

0

5

10

15

20

1982 1993 2004

%

Lancet, 2005

Estado nutricional aos 4 anosCoortes de 1982 e 1993

0

2

4

6

8

10

12

14

1986 1997

% C

RIA

NÇ

AS

Déficit de estatura Sobrepeso

P<0.001

Idade do desmame, 1982-2004

0102030405060708090

100

0 1 3 6 9 12

1982 1993 2004

Ganho de peso no primeiro ano, 1982 e 1993

1.26.71993

1.36.11982

D.P.

(kg)

Média

(kg)

Coorte

Cad SP, 1996

Possibilidades de análise

• Análises de associação – Exposição e desfechos transversais

• Renda familiar e nascimentos pré-termo

– Exposição transversal e desfecho longitudinal• Renda familiar e mortalidade neonatal

– Exposição longitudinal e desfecho transversal• Ganho de peso na infância e composição corporal aos 18

anos

– Exposição e desfechos longitudinais• Duração da amamentação e escolaridade atingida

Nascimentos pré-termo (DUM) conforme renda familiar

0

5

10

15

20

25

< = 1 1,1 - 3 3,1 - 6 6,1 - 10 > 10

Renda fam iliar em salár ios m ínim os

% p

ré-t

erm

o

1982 1993 2004

%

Coeficiente de mortalidade neonatal conforme renda familiar .

35

21

11

20

10

2017

1012

3

17

117 6

00

10

20

30

40

< = 1 1,1 - 3 3,1 - 6 6,1 - 10 > 10

Renda familiar em salár ios mínimos

Ób

ito

s p

or

10

00

1982 1993 2004

% gordura corporal aos 18 anos conforme ganho de peso na infância

0

5

10

15

20

Lento Intermediário Rápido

Ganho de peso 0-20 meses

% g

ord

ura

(m

édia

) P<0.001

Escolaridade aos 18 anosconforme a amamentação, 1982-2000

6.5

7

7.5

8

8.5

9

<1 1-2.9 3-5.9 6-8.9 9-11.9 >=12

AMAMENTAÇÃO (MESES)

ES

CO

LA

RID

AD

E (

AN

OS

)

Ajustado para cor, renda familiar, índice de bens, classe social,

escolaridade dos pais, peso ao nascer e fumo materno.

P<0.001

Acta Paediatrica, 2005

Mudança de renda, 1982-2001

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Pobre Inter-mediário

Rico

Renda familiar ao nascer

RicoIntermediárioPobre

Renda em 2001

170.9

171

173.4

174.9

158.7

159

160.2

162.8

150 155 160 165 170 175 180

Semprepobre

Pobre -> nãopobre

Não pobre->pobre

Nunca pobre

Altura média (cm)

Homens Mulheres

Média de altura aos 19 anosconforme mudança de renda

45.1

16.4

25.7

10.6

0 10 20 30 40 50

Sempre pobre

Pobre -> nãopobre

Não pobre ->pobre

Nunca pobre

% Adolescentes

Já engravidou até os 19 anosconforme mudança de renda

Tópicos

• Tipologia e exemplos de coortes

• Coortes de Pelotas– Metodologia– Análise

• Por que fazer coortes no Brasil?

Por que fazer coortes no Brasil?

• Em relação a outros países, nossas exposições ou desfechos podem ser– Diferentes – Mais (ou menos) comuns

• Resultados de coortes estrangeiras não são necessariamente aplicáveis ao Brasil

• Dados locais têm maior influência política

Freqüência da exposição

Desnutrição e asma

0

5

10

15

20

25

Presente Ausente

Déficit de peso/idade aos 4 anos

Chiado no peito aos 18

anos

AJPH, 2003

Freqüência da exposição

AJPH, 2003

Mortalidade infantil por renda familiar

0

20

40

60

80

100

< 1 1,1-3 3,1-6 6,1-10 > 10

RENDA FAMILIAR (SM)

MO

RT

. IN

FA

NT

IL 1982 1993

Definição da exposição

• Desmame precoce– Grupo não exposto: amamentados

• Exclusivamente• Parcialmente

– Grupo exposto: desmamados• Tipo de dieta?

Por que fazer coortes no Brasil?

• Em relação a outros países, nossas exposições ou desfechos podem ser– Diferentes – Mais (ou menos) comuns

• Resultados de coortes estrangeiras não são necessariamente aplicáveis ao Brasil

• Dados locais têm maior influência política

Por que fazer coortes no Brasil?

• Resultados de coortes estrangeiras não são necessariamente aplicáveis– Exposição pode ser diferente

– Relação exposição/desfecho pode variar em diferentes grupos

• Modificação de efeito

• Efeitos paradoxais sobre distintos desfechos

– Fatores de confusão podem agir em sentidos diferentes

Exposições diferentes

Atividade física total e no lazer, 2001

0

20

40

60

80

A B C D E

Nível socioeconômico ANEP

% a

tivo

s

AF lazer

AF total

Modificação de efeito

• Amamentação e mortalidade infantil– Ausência de associação em populações ricas

– Forte efeito em populações pobres

Efeitos paradoxais sobre diferentes desfechos

CRESCIMENTO INFANTIL E SOBREPESO NA ADOLESCÊNCIA

15

20

25

Lento Médio Rápido

GANHO DE PESO 0-20 MESES

% A

DO

LE

SC

EN

TE

S

P<0.001

Análises ajustadas para fatores sócio-econômicos IJE, 2001

Efeitos paradoxais sobre diferentes desfechos

CRESCIMENTO INFANTIL E HOSPITALIZAÇÕES SUBSEQUENTES

0

5

10

15

Lento Médio Rápido

GANHO DE PESO 0-20 MESES

% H

OS

PIT

AL

IZA

DA

S

P<0.001

Análises ajustadas para fatores sócio-econômicos IJE, 2001

Efeitos paradoxais sobre diferentes desfechos

CRESCIMENTO INFANTIL E MORTALIDADE (20-59 meses)

0

1

2

3

4

5

Lento Médio Rápido

GANHO DE PESO 0-20 MESES

MO

RT

ES

/1.0

00

Resultadosbrutos,baseados em 10 óbitosP=0.045

IJE, 2001

Direção da confusão residual

Nível socioeconômico

Desempenhointelectual

Amamentação

+

-

Países ricos

Nível socioeconômico

Desempenhointelectual

Amamentação

+Países pobres

+

+

-

Escolaridade aos 18 anosconforme a amamentação, 1982-2000

6.5

7

7.5

8

8.5

9

<1 1-2.9 3-5.9 6-8.9 9-11.9 >=12

AMAMENTAÇÃO (MESES)

ES

CO

LA

RID

AD

E (

AN

OS

)

Ajustado para cor, renda familiar, índice de bens, classe social,

escolaridade dos pais, peso ao nascer e fumo materno.

P<0.001

Acta Paediatrica, 2005

Papel dos fatores de confusão

• Confusão residual é inevitável

• Variáveis socioeconômicas são fortes fatores de confusão

• Associações entre exposição, desfecho e fatores de confusão podem ser diferentes em populações ricas e pobres

Por que fazer coortes no Brasil?

• Em relação a outros países, nossas exposições ou desfechos podem ser– Diferentes – Mais (ou menos) comuns

• Resultados de coortes estrangeiras não são necessariamente aplicáveis ao Brasil

• Dados locais têm maior influência política

Para coortes futuras...

• Representatividade ou diversidade?

• Cadeias causais simples ou complexas?– Fumo e câncer de pulmão– Pobreza e doenças crônicass

• Modificação de efeito

Universidade Federal de PelotasPrograma de Pós-graduação em Epidemiologia

Mestrado em Epidemiologia2005

Estudos do Ciclo Vital

www.epidemio-ufpel.org.br

Percentual de crianças amamentadas aos 3 meses

5 3 .66 2 .2

7 3 .5

010203040

50607080

1982 1993 2004

%

Ganho de peso no 1o ano e composição corporal aos 18 anos

19.194.29> mediana

18.324.05 ≤ mediana

Massa gorda

(kg/m2)

Massa magra

(kg/m2)

Ganho de peso

SeminárioMétodos em Epidemiologia:

ESTUDOS DE COORTE

Cesar Victora, UFPEL Rio, agosto de 2005

• Brazil cohort = 581 artigos

• > 1000 participantes =

Criterios de busca

• Estudos brasileiros

• Medline

• Coorte

• Pelo menos 1000 participantes

• Coortes ocupacionais = incluidas• Coortes de doentes, eg. AIDS não incluidas