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REUNIÃO TÉCNICA SGBENIN

GEX- NITERÓI

16 dezembro 2008

AUDREG-RJ: Av. Almirante Barroso, 54 9 andar-Rio. Tel. 21. 22408218 e 25320208

•Emmanuel Andrade – mat. 6306007

•Heli Gonçalves dos Santos Nascimento – mat. 0921816

•Waldoneli Antonio de Oliveira – mat. 0239765

MINISTÉRIO DA PREVIDÊNCIA SOCIALINSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL

Auditoria Regional no Rio de Janeiro

Equipe

Coordenadora: Sonia SantoroPeritos Médicos: Heli G. do Nascimento Emmanuel Andrade Waldoneli A. de OliveiraAdministrativos: Valdecira L. Oliveira Maria Rogéria

Auditoria Regional no Rio de Janeiro (AUDREG RJ)

Perícia Empírica x Modelo Assistencial

Médico Assistencialista

• Realiza o diagnóstico e prognóstico da doença

• Estabelece o tratamento

• Faz acompanhamento periódico

• Dá alta médica quando for o caso

• É a relação de equilíbrio entre as exigências de uma dada ocupação e a capacidade para realizá-las

Capacidade laborativa

• A Organização Mundial da Saúde (OMS) define a “incapacidade" ("disability"), como "qualquer redução ou falta (resultante de uma deficiência ou disfunção) da capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada normal para o ser humano, ou que esteja dentro do espectro considerado normal”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer.

• Por exemplo: após um acidente vascular cerebral (AVC), que produziu as "deficiências" ou "disfunções" acima referidas, a pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc.

OMS: incapacidade ("disability")

• O INSS define “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente, para o qual o examinado estava previamente habilitado e em exercício.

• Entende-se por “impossibilidade” a incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa examinada.

Conceito de Incapacidade Laborativa

• É a impossibilidade temporária ou definitiva do desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsiquicofisiológicas provocadas por doença ou acidente, para o qual o examinado estava previamente habilitado e em exercício.

• O risco de vida para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível

Conceito de Incapacidade Laborativa

1.A existência de doença ou lesão não significa incapacidade.

2.Várias pessoas portadoras de doenças bem definidas (diabetes mellitus, hipertensão arterial, etc.) ou lesões (seqüelas de poliomielite, amputações de segmentos corporais) podem e devem trabalhar.

3.Entretanto, se houver um agravamento e este agravamento, seja de natureza anatômica, ou funcional, ou de esfera psíquica, impedir o desenvolvimento da atividade, aquelas doenças de lesões não incapacitantes podem se tornar incapacitantes.

Incapacidade Laborativa

• Resulta desta definição de incapacidade, e o perito médico tem a função de identificar o segurado que não pode trabalhar em razão de uma doença ou acidente, e o segurado que não deve trabalhar, sob pena de sofrer agravamento de sua doença, risco de vida ou risco para terceiros

• A principio todo periciando se julga, previamente “incapacitado”, mas é o perito que deve distinguir os que não querem trabalhar, dos que não podem ou não devem

Papel da Perícia Previdenciária

Função Básica da Pericia Médica

Avaliação da incapacidade laborativa, agravos e intercorrências restritivas ao bem estar físico, psíquico e social decorrente da patologia de base, para fins de concessão de benefícios por incapacidade, sendo o tratamento e a prevenção, responsabilidade de outras entidades e serviços.

É de responsabilidade da Perícia Médica e é imprescindível considerar:

- Diagnóstico da doença - Tipo de atividade ou profissão - Dispositivos legais pertinentes - Viabilidade de reabilitação profissional

Avaliação da capacidade laborativa dos beneficiários do INSS

Papel da Perícia Previdenciária

Papel da Perícia Previdenciária

Performance pericial

• Avaliações subjetivas (uniformidade)

• Incapacidade laborativa como

conseqüência direta e linear da doença

• Tempo do benefício relacionado com a

evolução da doença (resolutividade)

• Laudos periciais com pouco conteúdo

NATUREZA DAS AÇÕES PRAZOS / PRESCRIÇÃO ESFERA JUDICIAL COMPETENTE

1. INSALUBRIDADE 2 ANOS COM RETROATIVIDADE DE 5 ANOS

JUSTIÇA DO TRABALHO

2. PERICULOSIDADE 2 ANOS COM RETROATIVIDADE DE 5 ANOS

JUSTIÇA DO TRABALHO

3. AÇÕES REGRESSIVAS 20 ANOS JUSTIÇA FEDERAL

4. REPARAÇÃO 20 ANOS JUSTIÇA ESTADUAL E JUSTIÇA DO TRABALHO

5. CRIMINAL PROPORCIONAL À PENA PREVISTA JUSTIÇA ESTADUAL

• Art. 200: A análise médico-pericial, para fixação da DID, e da DII, para todos os segurados, deverá ser fundamentada a partir de dados clínicos objetivos, exames complementares, comprovantes de internação hospitalar, atestados de tratamento ambulatorial, entre outros elementos, conforme o caso, sendo que os critérios utilizados para fixação dessas datas deverão ficar consignados (registrados) no relatório de conclusão do exame.

IN INSS/PR nº20 de 11/10/2007

• Define a data em que surgiram as primeiras manifestações maiores, em que a atenção do paciente/segurado foi despertada.

• É a data em que procurou atendimento médico e tomou conhecimento de que estava doente ou que foi diagnosticada a doença.

• Deverá estar justificada na história clínica• Atenção: as doenças que isentam de carência

darão direito ao recebimento de benefício somente se adquiridas após a filiação ao RGPS

•

Data do Início da Doença

É a data em que as manifestações da doença ou seu agravamento provocaram alterações que impediram o desempenho das funções específicas de uma profissão, obrigando ao afastamento do trabalho.

Data do Início da Incapacidade

• É importante observar no caso de segurado vinculado (empregado) se a DII e a data do último dia de trabalho ou data do afastamento do trabalho (DUT ou DAT) estão corretas e coerentes: ex: data da cirurgia ou do acidente de qualquer natureza ou causa se é anterior ou bem posterior à DUT

• Especial atenção na fixação da DII para o segurado contribuinte individual, evitando-se fixar na data da entrada do requerimento (DER), na data da realização do exame (DRE) ou na data da emissão da declaração ou atestado médico

DID e DII

DID e DII: Três situações podem se apresentar:

FIXAÇÃO DID/DII/DCB/DCI

Seqüelas e cronificação

Avaliação da Incapacidade

1. História clínica2. Exame físico 3. CID 4. Considerações médico- periciais 5. DID 6. DII 7. Isenção de carência 8. Caracterização de AT (NTEP) 9. Decisão médico-pericial 10. Justificativa da decisão médico-pericial

Laudo Médico Pericial, consiste em elaborar:

O CID-10 (em uso na Pericia Médica) tem elencadas as principais patologias que causam incapacidade laboral:

•Deve ser o mais preciso possível

•Coerente com a história clínica e o exame físico

•Nos casos de pós-operatório, o CID Z-54 deverá ser

secundário ao CID principal que gerou o ato cirúrgico (o

ato cirúrgico é tratamento e não doença);

•Em caso de co-morbidade, informar como CID

secundário.

Diagnóstico: CID-10

• É o parecer conclusivo da perícia médica e deve ser bem fundamentado, uma vez que trata-se de matéria médico-legal com repercussão na esfera administrativa do INSS e judicial.

• O perito deve definir a existência ou não da incapacidade laborativa, correlacionando a doença com a profissão e função que o segurado exerce e avaliar se o segurado é suscetível de Reabilitação Profissional.

• As considerações devem ser coerentes com a história clínica, exame físico e a profissão.

Considerações Medico-periciais

Médico Perito

Avalia a Incapacidade Laborativa do Segurado e emite Parecer Conclusivo

Favorável Contrário

DCB (C2) DCI (C4)

Nova Perícia

Reabilitação

LI

C 1

Tipos de Decisão Pericial

• Os tipos de Conclusões Médico-periciais, nos casos de benefícios por incapacidade, resultarão das respostas aos quesitos existentes no Laudo Médico-Pericial, nas seguintes formas:

• Contrária: Tipo 1 (T1)

• Data da Cessação do Benefício (DCB):Tipo 2 (T2)

• Data da Comprov. da Incapacidade (DCI):Tipo 4(T4)

Tipos de decisão pericial

Contrária (T1)

• Pode ser verificada a inexistência de incapacidade para o trabalho, conforme OI n0 138/2006 , nos casos de:

Exame inicial – Ax1

Pedido de Prorrogação – PP

Pedido de Reconsideração – PR

Tipos de decisão pericial

Favorável

•Tipo 2 ou Data da Cessação do Benefício - DCB:

Incapacidade laborativa cessada

Existência de Incapacidade laborativa

Incapacidade laborativa cessada com retorno voluntário ao trabalho

Tipos de decisão pericial

Favorável

•Tipo 4: Data da Comprovação da Incapacidade (DCI)

Reabilitação Profissional

Aposentadoria por Invalidez com limite indefinido – LI

Revisão em dois anos – R2

Estão sujeitas a homologação pelo GBENIN ou pelos servidores Peritos Médicos com delegação de competência, conforme art. 4º da Resolução nº 161 INSS/DC, de 22/6/2004, as conclusões de:

•Aposentadoria por Invalidez (LI)

•Revisão com dois anos (R2)

•DCB maior que um ano

•Auxílio-acidente (E-94 Anexo III do dec. 3048/99)

•Acréscimo de 25% (AnexoI do Dec. 3048/99)

Tipos de decisão pericial

AX1 ou Exame InicialAX1 ou Exame Inicial

AX1

T1 T2 RP R2 LI

Conclusão Contrária: T1

T1

VT PR REC

T1 RP R2 LI T2

VT REC VT RECPP

T2

PR

Recurso

T1T2

R2

RP

LI

VT

PP

PP

Conclusão Favorável com DCB: T2

Fundamentação Legal

• Lei 8.213/91 – Planos de Benefícios da Previdência• Lei 8.742/93 alterado pela 9.720/98 – LOAS • Decreto 3.298/99 alterado pelo 5.296/04 – Política

Nacional para a Integração da Pessoa Deficiente • Decreto 3.048/99 com as suas alterações –

Regulamenta o Regime Geral de Previdência• Portaria Interministerial 2.998/01- Define as Doenças

Isentas de Carência • Instruções Normativas do INSS • Orientações Internas do INSS

Conceito de Incapacidade Laborativa

Deve ser avaliada quanto:– Grau - Parcial

- Total

– Duração - Temporária - Permanente

– Profissão - Uniprofissional

- Multiprofissional

- Omniprofissional

Conceito de Invalidez

• É a incapacidade laborativa total , indefinida e multiprofissional, insuscetível de recuperação ou reabilitação profissional que garanta a subsistência do segurado.

• O auxílio-doença será devido ao segurado que, após cumprida, quando for o caso, a carência exigida, ficar incapacitado para o seu trabalho ou para a sua atividade habitual por mais de quinze dias consecutivos.

• Não será devido auxílio-doença ao segurado que se filiar ao Regime Geral de Previdência Social já portador de doença ou lesão invocada como causa para a concessão do benefício, salvo quando a incapacidade sobrevier por motivo de progressão ou agravamento dessa doença ou lesão.

Auxílio-doença

Auxílio-doença

• O auxílio-doença consiste numa renda mensal calculada na forma do inciso I do caput do art. 39 e será devido:– a contar do décimo sexto dia do afastamento da

atividade para o segurado empregado, exceto o doméstico;

– a contar da data do início da incapacidade, para os demais segurados; ou

– a contar da data de entrada do requerimento, quando requerido após o trigésimo dia do afastamento da atividade, para todos os segurados.

Auxílio-doença: múltiplas atividades

• O auxílio-doença do segurado que exercer mais de uma atividade abrangida pela previdência social será devido mesmo no caso de incapacidade apenas para o exercício de uma delas, devendo a perícia médica ser conhecedora de todas as atividades que o mesmo estiver exercendo.

• Na hipótese acima, o auxílio-doença será concedido em relação à atividade para a qual o segurado estiver incapacitado, considerando-se para efeito de carência somente as contribuições relativas a essa atividade.

• Atenção: Se nas várias atividades o segurado exercer a mesma profissão, será exigido de imediato o afastamento de todas.

Auxilio-doença:múltiplas atividades

Quando o segurado que exercer mais de uma atividade se incapacitar definitivamente para uma delas, deverá o auxílio-doença ser mantido indefinidamente, não cabendo sua transformação em aposentadoria por invalidez, enquanto essa incapacidade não se estender às demais atividades.

Cessação do auxílio-doença

O auxílio-doença cessa pela:

- recuperação da capacidade para o trabalho,

- transformação em aposentadoria por invalidez

- auxílio-acidente de qualquer natureza, neste caso se resultar seqüela que implique redução da capacidade para o trabalho que habitualmente exercia e estiver relacionada no Anexo III

Conceito de Acidente de Trabalho

É o que ocorre pelo exercício de trabalho a serviço da empresa , ou ainda pelo exercício de trabalho dos segurados especiais , provocando lesão corporal ou perturbação funcional que cause a morte , a perda ou a redução da capacidade para o trabalho permanente ou temporariamente

Conceitos

• Doença Profissional: é a doença produzida ou desencadeada pelo exercício de trabalho peculiar a determinada atividade e constante da relação de que trata o anexo II do decreto 3048/99

• Doença do Trabalho: é a doença adquirida ou desencadeada em função de condições em que o trabalho é realizado e com ele se relacione diretamente, desde que constante da relação do anexo II do decreto 3048/99

Equiparam-se ao AT

• o acidente ligado ao trabalho que, embora não tenha sido a causa única, haja contribuído diretamente para a morte do segurado, para redução ou perda da sua capacidade para o trabalho, ou produzido lesão que exija atenção médica para a sua recuperação;

• a doença proveniente de contaminação acidental do empregado no exercício de sua atividade;

Equiparam-se ao AT

O acidente sofrido pelo segurado no local e no horário do trabalho, em conseqüência de:

a) ato de agressão, sabotagem ou terrorismo praticado por terceiro ou companheiro de trabalho;

b) ofensa física intencional, inclusive de terceiro, por motivo de disputa relacionada ao trabalho;

Equiparam-se ao AT

O acidente sofrido pelo segurado no local e no horário do trabalho, em conseqüência de:

c) ato de imprudência, de negligência ou de imperícia de terceiro ou de companheiro de trabalho;

d) ato de pessoa privada do uso da razão;

e) desabamento, inundação, incêndio e outros casos fortuitos ou decorrentes de força maior;

Equiparam-se ao AT

O acidente sofrido pelo segurado ainda que fora do local e horário de trabalho:

a) na execução de ordem ou na realização de serviço sob a autoridade da empresa;

b) na prestação espontânea de qualquer serviço à empresa para lhe evitar prejuízo ou proporcionar proveito;

Equiparam-se ao AT

O acidente sofrido pelo segurado ainda que fora do local e horário de trabalho:

c) em viagem a serviço da empresa, inclusive para estudo quando financiada por esta dentro de seus planos para melhor capacitação da mão-de-obra, independentemente do meio de locomoção utilizado, inclusive veículo de propriedade do segurado;

d) no percurso da residência para o local de trabalho ou deste para aquela, qualquer que seja o meio de locomoção, inclusive veículo de propriedade do segurado.

Equiparam-se ao AT

● Nos períodos destinados a refeição ou descanso, ou por ocasião da satisfação de outras necessidades fisiológicas, no local do trabalho ou durante este, o empregado é considerado no exercício do trabalho.

● Não é considerada agravação ou complicação de acidente do trabalho a lesão que, resultante de acidente de outra origem, se associe ou se superponha às conseqüências do anterior.

Não é Acidente do Trabalho

• Doença degenerativa

• Doença inerente a grupo etário

• Doença que não produz incapacidade laborativa

• Doença endêmica

Classificação do Acidente do Trabalho

• Acidente típico

• Doença profissional ou do trabalho

• Acidente de trajeto

Acidente de Trabalho: CAT

• Para fins estatísticos e epidemiológicos, a empresa deverá comunicar à previdência social o acidente de que tratam os art. 19, 20, 21 e 23 da Lei nº 8.213, de 1991, ocorrido com o segurado empregado, exceto o doméstico, e o trabalhador avulso, até o primeiro dia útil seguinte ao da ocorrência e, em caso de morte, de imediato, à autoridade competente, sob pena da multa.

Acidente de Trabalho: CAT

● Na falta de comunicação por parte da empresa, podem formalizá-la:

●o próprio acidentado

●seus dependentes

●a entidade sindical competente

●o médico que o assistiu ou

●qualquer autoridade pública, não prevalecendo nestes casos o prazo previsto neste artigo.

Acidente de trabalho

• Da comunicação do acidente do trabalho receberão cópia fiel o acidentado ou seus dependentes, bem como o sindicato a que corresponda a sua categoria.

• O segurado que sofreu o acidente de trabalho tem garantida, pelo prazo mínimo de doze meses, a manutenção do seu contrato de trabalho na empresa, após a cessação do auxílio-doença acidentário, independentemente da percepção de auxílio-acidente.

Caracterização do AT

• Reconhecimento técnico do nexo de causa e efeito entre:

- o acidente e a lesão - a doença e o trabalho - a causa mortis e o acidente

• Obs. É exclusivo da perícia médica. Em caso de dúvida deverá ser realizada a inspeção ao posto de trabalho.

NTEP

• Abordagem coletiva

• Nexo presumido (CID x CNAE)

• Falso negativo (erro Tipo I) x Falso positivo (erro Tipo II)

• Inversão do ônus da prova

• Matriz do NTEP ( publicação no mínimo a cada três anos)

Auxílio-acidente

• O auxílio-acidente será concedido, como indenização, ao segurado empregado, exceto o doméstico, ao trabalhador avulso e ao segurado especial quando, após a consolidação das lesões decorrentes de acidente de qualquer natureza, resultar seqüela definitiva, conforme as situações discriminadas no anexo III, que implique:

Auxílio-acidente

• redução da capacidade para o trabalho que habitualmente exerciam;

• redução da capacidade para o trabalho que habitualmente exerciam e exija maior esforço para o desempenho da mesma atividade que exerciam à época do acidente; ou

• impossibilidade de desempenho da atividade que exerciam à época do acidente, porém permita o desempenho de outra, após processo de reabilitação profissional, nos casos indicados pela perícia médica do INSS

Auxílio-acidente

• Corresponde a cinqüenta por cento do salário-de-benefício que deu origem ao auxílio-doença do segurado e será devido até a véspera de início de qualquer aposentadoria ou até a data do óbito do segurado

• É vedada sua acumulação com qualquer aposentadoria.

Auxílio-acidente

• Não dará ensejo ao auxílio acidente o caso:

• que apresente danos funcionais ou redução da capacidade funcional sem repercussão na capacidade laborativa; e

• de mudança de função, mediante readaptação profissional promovida pela empresa, como medida preventiva, em decorrência de inadequação do local de trabalho.

Anexo III do Dec. 3048/99

• Quadro 1: Aparelho Visual• Quadro 2: aparelho Auditivo• Quadro 3: aparelho de fonação• Quadro 4: Prejuízo estético• Quadro 5: Perdas de Segmento de membros• Quadro 6: Alterações Articulares• Quadro 7: Encurtamento de membro inferior• Quadro 8: Redução de força e/ou da

capacidade funcional dos membros• Quadro 9: outros aparelhos e sistemas

• Alterações Articulares: Os graus de redução de movimentos articulares são avaliados de acordo com os  seguintes critérios:

• Grau máximo: redução acima de dois terços da amplitude normal do movimento da articulação;

• Grau médio: redução de mais de um terço e até dois terços da amplitude normal do movimento da articulação;

• Grau mínimo: redução de até um terço da amplitude normal do movimento da articulação.

• A redução de movimentos do cotovelo, de pronação e supinação do antebraço, punho, joelho e tíbio-társica, secundária a uma fratura de osso longo do membro, consolidada  em posição viciosa e com desvio de eixo, também é enquadrada dentro dos limites estabelecidos.

Anexo III do Dec. 3048/99

Anexo III: Desempenho muscular

• Grau 5 - Normal - 100% - Amplitude completa de movimento contra a gravidade e contra grande resistência.

• Grau 4 - Bom - 75% - Amplitude completa de movimento contra a gravidade e contra alguma resistência.

• Grau 3 - Sofrível – 50% - Amplitude completa de movimento contra a gravidade sem opor resistência.

• Grau 2 - Pobre - 25% - Amplitude completa de movimento quando eliminada a gravidade.

• Grau 1 - Traços - 10% - Evidência de leve contração. Nenhum movimento articular.

• Grau 0 (zero) - 0% - Nenhuma evidência de contração.

• Grau E ou EG - 0% - Espasmo ou espasmo grave.

• Grau C ou CG - Contratura ou contratura grave.

• NOTA - O enquadramento dos casos de grau sofrível ou inferior abrange, na prática, os casos de redução em que há impossibilidade de movimento contra alguma força de resistência além da força de gravidade.

Anexo III: Desempenho muscular

Aposentadoria por Invalidez

• A aposentadoria por invalidez, uma vez cumprida a carência exigida, quando for o caso, será devida ao segurado que, estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência, e ser-lhe-á paga enquanto permanecer nessa condição.

• O valor da aposentadoria por invalidez do segurado que necessitar da assistência permanente de outra pessoa será acrescido de vinte e cinco por cento, observada a relação constante do Anexo I

Relação das Situações de Maj de 25%

Anexo I do Dec. 3048/99• Cegueira total.• Perda de nove dedos das mãos ou superior a esta.• Paralisia dos dois membros superiores ou inferiores.• Perda dos membros inferiores, acima dos pés, quando a

prótese for impossível.• Perda de uma das mãos e de dois pés, ainda que a prótese

seja possível.• Perda de um membro superior e outro inferior, quando a

prótese for impossível.• Alteração das faculdades mentais com grave perturbação da

vida orgânica e social.• Doença que exija permanência contínua no leito.• Incapacidade permanente para as atividades da vida diária

Independe de Carência

• Auxílio-doença e Aposentadoria por Invalidez nos casos de acidente de qualquer natureza ou causa, bem como nos casos de segurado que, após filiar-se ao Regime Geral de Previdência Social, for acometido de alguma das doenças ou afecções especificadas em lista elaborada pelos Ministérios da Saúde e da Previdência e Assistência Social a cada três anos, de acordo com os critérios de estigma, deformação, mutilação, deficiência ou outro fator que lhe confira especificidade e gravidade que mereçam tratamento particularizado;

Acidente de qualquer natureza ou causa

• Entende-se como acidente de qualquer natureza ou causa aquele de origem traumática e por exposição a agentes exógenos (físicos, químicos e biológicos), que acarrete lesão corporal ou perturbação funcional que cause a morte, a perda, ou a redução permanente ou temporária da capacidade laborativa.

Portaria Interministerial nº 2.998/01

• Tuberculose ativa;• Hanseníase ;• Alienação mental;• Neoplasia maligna;• Cegueira• Paralisia irreversível e incapacitante;• Cardiopatia grave;• Doença de Parkinson;• Espondiloartrose anquilosante;

Portaria Interministerial nº 2.998/01

• Nefropatia grave;• Estado avançado da doença de Paget (osteíte

deformante);• Síndrome da deficiência imunológica

adquirida - Aids;• Contaminação por radiação, com base em

conclusão da medicina especializada; e• Hepatopatia grave