quando encaminhar para um neurologista
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QUANDO ENCAMINHAR PARA UM NEUROLOGISTA/NEUROCIRURGIÃO?
Carlos Frederico A. Rodrigues.
Médico – Santa Casa – RJ.
Neurologia – HU Pedro Ernesto – UERJ.
Neurocirurgia – HM Souza Aguiar – RJ.
Neurocirurgia Pediátrica – IFF – FioCruz – RJ.
Interne – Neurochirurgie pédiatric – Marseille – France – Hôpital de La Timone.
Mestre – PUCRS.
Professor da Faculdade de Medicina – Unochapecó.
Professor da Faculdade de Medicina – Universidade Estadual do Oeste do Paraná.
PRINCIPAIS MOTIVOS DE ENCAMINHAMENTO
• Cefaléia;
• Epilepsia:
• Atraso no Desenvolvimento psicomotor;
• Hidrocefalia, Mielomeningocele e Cranioestenose;
• Transtornos de humor/comportamental.
CEFALÉIAS
• A cefaléia é um sintoma recorrente na prática médica e, não raramente, muito negligenciada pelos próprios médicos.
• Mais de 90% da população em geral refere história de cefaléia durante a vida.
• Cefaléia Sentinela.
CEFALÉIA SENTINELA
• Cefaléias que podem indicar patologias graves, tais como: tumores, aneurismas, hipertensão intracraniana, entre outras.
• Como saber diferenciar uma cefaléia que não apresenta risco de uma sentinela?
CEFALÉIA SENTINELA• Vômitos.
• Alterações de consciência e/ou na marcha.
• Papiledema.
• Mudança recente no padrão de cefaléia.
• Pioram com o aumento da pressão intracraniana.
• Febre.
• Início dos sintomas na meia-idade.
• De início súbito.
• Com características progressivas.
SINAIS QUE NÃO INDICAM GRAVIDADE
• Episódios antecedentes idênticos;
• Apresenta como sintomas apenas náusea e foto/fonofobia;
• Nível de consciência intacto;
• Sem sinais que indiquem meningite;
• Exame clínico normal, incluindo os sinais vitais;
• Melhora sem analgésicos.
CEFALÉIAHistória Clínica Sempre informar características da dor,
frequência, data do início, local, tipo e etc. Lembrar das patologias associadas.
Exame físico Relatar os achados importantes. Informar apressão arterial. Caso seja realizado o fundo de olho e encontrar papiledema, encaminhar sem exames para avaliação neurocirúrgica de urgência.
Exames complementares Nenhum exame é essencial, mas levar os que já possui (Rx – TC e etc.
Hipótese diagnóstica enumerar
Tratamento Relatar os já utilizados e o que está usando atualmente.
Motivo do encaminhamento Descrever o motivo do encaminhamento.
EPILEPSIA
• A epilepsia é uma disfunção do cérebro que cursa com descargas elétricas anormais e excessivas do cérebro, que interrompem temporariamente sua função habitual e produzem manifestações involuntárias no comportamento, no controle muscular, na consciência e/ou na sensibilidade do indivíduo.
• Uma crise convulsiva não é epilepsia.
SINAIS DE ALERTA
• Após TCE.
• Uso de drogas – lícitas e ilícitas.
• Déficit motor/sensorial associado.
• Alterações cognitivas.
• Doenças de base descompensadas – diabetes.
EPILEPSIAHistória clínica História detalhada, presença de aura,
estado pós-ictal, postura, sintomas associados. Liberação esfincteriana. Doenças associadas – diabetes, cardiopatias.
Exame clínico Déficits motores ou sensitivos, sinais de baixo fluxo sanguíneo cerebral. Papiloedema.
Exames complementares Exames que já realizou. Suspeita de síncope – av. cardiológica.
Hipótese diagnóstica Enumerar
Motivo do encaminhamento Relatar o motivo.
Observação Convulsões febris, tratar a causa base e só depois encaminhar ao especialista.
ATRASO NO DPM
• Já há cerca de 20 anos, Haggerty e colegas afirmaram que os problemas de comportamento e de desenvolvimento e os problemas psicossociais constituíam as novas doenças da Pediatria. Posteriormente, o aumento destas situações na consulta veio a confirmar-se e, segundo alguns estudos, hoje em dia elas constituem para os pais uma preocupação maior do que as doenças típicas da infância.
SINAIS DE ALERTA
• Início recente.
• Déficit motor associado.
• Sinais de aumento da PIC.
• Em determinadas situações sociais ou locais específicos.
• Regressão de marcos do desenvolvimento.
ATRASO NO DPMHistória clínica História completa, qual atraso foi
observado, qual distúrbio comportamental, tempo de início, a percepção dos pais etc.
Exame clínico Detalhar onde está o atraso, exame muscular é importante. Avaliar mal formações e estigmas genéticos.
Exames complementares. Não é necessário
Hipótese diagnóstica enumerar
Tratamento Relatar anteriores.
Observações Cognição – nível – conteúdo.Crianças - agudos ou crônicos.
HIDROCEFALIA
• Não é uma doença só de crianças.
• Hidrocefalia de pressão normal – Hakeem-Adams.
• Síndrome de Hipertensão intracraniana.
SINAIS DE ALERTA
• Crianças – atraso no DPM ou em marcos estabelecidos, aumento do PC, olhar do ´sol poente´ e sinais de aumento da PIC.
• Adultos – alterações de marcha (petit pas), alterações esfincterianas e sinais de aumento da PIC.
HIDROCEFALIAHistória clínica Em crianças sempre escutar a mãe
com relação ao atraso de marcos já atingidos. E em adultos avaliar a marcha. Avaliar manobras de piora da PIC
Exame clínico Aumento do PC, olhar do sol poente, fontanela tensa, aumento da vascularização do crânio.
Em adultos – HAS sem justificativa, bradicardia – sinais de Cushing. Alterações de marcha, cognitivas e de esfincter.
Exames complementares Imagem. Em crianças lembrar de USG transfontanela.
Hipótese diagnóstica Hidrocefalia, mas outras possibilidades de HIC.
Tratamento Relatar o que foi feito
MIELOMENINGOCELE
• Disrafismo espinhal – não fechamento da rafe (dura mater, osso e pele).
• Normalmente cursa com paraplegia e hidrocefalia.
• Estigmas nos disrafismos ocultos – dimple, crescimento de pelos e máculas.
• Lembrar da associação com Arnold – Chiari – herniação das amigdalas cerebelares e até do tronco cerebral.
MIELOMENINGOCELEHistória clínica Diagnóstico é feito durante
a gestação – explicar para a gestante.
Exame clínico Presença de lesão ou disrafismo oculto. Caso presente é de resolução urgente.
Exames complementares Crânio – hidrocefalia e Chiari.
Tratamento É cirúrgico.
CRANIOESTENOSES
• Fechamento precoce das suturas cranianas.
• O mais importante é a deformidade.
• A não palpação da fontanela, não siginifica cranioestenose.
ESCAFOCEFALIA – SUTURA SAGITAL
TRIGONOCEFALIA - METÓPICA
PLAGIOCEFALIA - ANTERIOR - CORONAL
PLAGIOCEFALIA – POSTERIOR - LAMBDÓIDE
BRAQUICEFALIA – CORONAL BILATERAL.
CRANIOESTENOSESHistória clínica Pode ocorrer atraso no
DPM.
Exame clínico Deformidade do crânio
Exames complementares TC com reconstrução em 3D
Tratamento Neurocirurgia
TRANSTORNOS DE HUMOR/COMPORTAMENTAL.
• Habitualmente, não há razão para encaminhar ao neurologista, exceto quando presente sinais ou sintomas de lesão orgânica do SNC. Avaliar, conforme o caso, encaminhamento à Saúde Mental.
• Buscar causas orgânicas – infecções, distúrbios hidroeletrolíticos, drogas, insuficiência renal e etc.
“ Se nosso cérebro fosse tão simples ao ponto de podermos compreendê-lo, seríamos tão idiotas que não poderíamos fazê-lo.
I. Kant.
rodriguescfa@hotmail.com
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