cefaleia crônica diária – avaliação e terapêutica caio grava simioni médico neurologista...
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Cefaleia Crônica Diária – Avaliação e
TerapêuticaCaio Grava Simioni
Médico NeurologistaHCFMUSP
2010
Introdução
Conceito: vasto grupo de cefaléias, com frequência igual ou superior a 15 dias/mês, incluindo cefaleia por abuso de analgésicos.
Pode ser dividida em primária ou secundária
Em estudos populacionais, a cefaleia tipo-tensão crônica corresponde à maior parte das cefaleias crônicas.
Ansiedade, depressão e outros distúrbios psiquiátricos costumam acompanhar a CCD.
CCD primária Cefaleia com duração superior a 4
horas:1. Migrânea transformada2. Cefaleia tipo-tensão crônica3. Cefaleia persistente diária de início
recente4. Hemicrania contínua Cefaleia com duração inferior a 4 horas:1. Cefaleia em salvas2. Hemicrania paroxística crônica3. Cefaleia hípnica4. Cefaleia latejante idiopática
CCD secundária
Cefaleia pós-traumática Doenças da coluna cervical Cefaleia associada a distúrbios
vasculares: MAVs, arterite (incluindo arterite temporal), dissecção, hematoma subdural.
Cefaleia associada a distúrbios não-vasculares: hipertensão intracraniana, infecção (EBV, HIV), neoplasia.
Outras (DTM, sinusopatia).
Proposta de classificação para a CCD
Cefaleia diária ou quase diária com duração superior a 4 horas, por mais de 15 dias/mês
1. Migrânea crônica (antes enxaqueca transformada), com ou sem abuso de analgésicos
2. Cefaleia tipo-tensão crônica, com ou sem abuso de analgésicos
3. Cefaleia persistente diária de início recente, com ou sem abuso de analgésicos
4. Hemicrania contínua, com ou sem abuso de analgésicos.
Migrânea Crônica
A maior parte dos pacientes pertence ao sexo feminino, 90% destes com história de migrânea sem aura.
Descrição de cefaleia que se torna mais freqüente com o passar dos meses a anos, com sintomas de náuseas, vômitos, fono e fotofobia cada vez sendo mais escassos.
Os pacientes acabam por desenvolver uma dor de cabeça que costuma ser diária, com intensidade leve a moderada, que lembra a CTTC.
Migrânea crônica Geralmente a história de “transformação” não
consegue ser obtida, motivo por que optou-se pela designação migrânea crônica.
80% dos pacientes com migrânea crônica costumam ter depressão.
Critérios diagnósticos (2/3):1. História de migrânea infreqüente/freqüente,
em concordância com a IHS;2. História de cefaleia que aumenta em
frequência e diminui em intensidade dos sintomas migranosos a partir de, pelo menos, 3 meses.
3. Cefaleia que entra em concordância com os critérios de migrânea da IHS, exceto pela duração.
Cefaleia tipo-tensão crônica
Assim como a migrânea crônica, também evolui a partir da CTT frequente/infrequente.
CTTC x CPDIR – diferença biológica? Migrânea x CTTC – podem coexistir,
desde que o quadro álgico responsável pela dor crônica não tenha características migranosas.
Podem existir náuseas, fono e fotofobia, desde que estes sintomas sejam leves.
Classificação da CTTC Cefaleia que ocorre com freqüência maior ou
igual a 15 dias por mês em média, por mais de 3 meses.
Duração de horas ou contínua Duas das seguintes características:1. Bilateral2. Em pressão/aperto3. Leve a moderada intensidade4. Não agravada por atividades habituais Ambos os critérios:1. Não mais do que um dos seguintes: fono,
fotofobia ou náuseas leves2. Sem náuseas ou vômitos de sintomatologia
moderada a forte
Cefaleia Persistente Diária de Início Recente
Cefaleia de início bem reconhecido, que toma padrão de CCD.
O que distingue a CTTC da CPDIR é a existência prévia de CTT infrequente/frequente.
Critérios diagnósticos:1. Cefaleia por mais de 3 meses2. Cefaleia é diária e sem remissão desde o início ou menos
de 3 dias do seu início3. Pelo menos uma das características: Bilateral Em aperto/pressão Leve a moderada intensidade Não agravada por esforços habituais4. Ambos os seguintes: Não mais do que um dos seguintes: fono ou fotofobia,
náuseas leves Sem náuseas ou vômitos de moderada a forte
intensidade.
Hemicrania contínua
Trata-se de uma cefaleia rara, responsiva a indometacina, caracterizada por dor contínua, de moderada a forte intensidade, unilateral, que varia de intensidade sem desaparecer completamente.
Exacerbações da dor geralmente são associadas a sintomas autonômicos como ptose, miose, lacrimejamento e sudorese.
Existe na variante contínua e remitente.
Hemicrania contínua
A forma contínua pode ser classificada como:
1. Uma forma evolutiva, contínua, que tem origem em uma forma remitente;
2. Uma forma contínua desde início da apresentação
A HC é distinta da cefaleia em salvas e da hemicrania paroxística crônica principalmente por sua dor moderada de caráter contínuo, e pela falta de sintomas autonômicos entre as exacerbações.
Cefaleia por abuso de analgésicos e cefaleia
rebote O abuso de analgésicos pode ser
considerado tanto uma resposta à dor crônica quanto uma consequência à dor crônica.
Pode causar refratariedade à medicação profilática.
Apesar da suspensão do uso de analgésicos possa agravar a dor em decorrência de sintomas de abstinência, a cefaleia costuma melhorar após algum tempo.
Muitos pacientes com CCD primária que descontinuam uso de medicamentos como analgésicos e ergotamínicos, deixam de ter cefaleia diariamente, mesmo sem introdução de terapia específica.
Cefaleia por abuso de analgésicos e cefaleia
rebote Em clínicas especializadas de
cefaleia nos EUA, aproximadamente 80% dos pacientes com CCD fazem abuso de analgésicos comuns.
Dos pacientes com abuso de analgésicos, 65% tinham migrânea, 27% CTT, e 8% outras cefaléias, incluindo salvas.
Os medicamentos mais comuns são paracetamol, AAS, dipirona e ergotamínicos.
Cefaleia por abuso de analgésicos e cefaleia
rebote A suspensão do uso de dose baixa de
cafeína diariamente pode ocasionar o problema.
Acredita-se que o efeito rebote das medicações analgésicas ocorra quando estas são utilizadas de 3 ou mais vezes ao dia durante pelo menos 5 dias; combinações de analgésicos contendo cafeína mais do que 3x/semana, ou opióides/ergotamínicos mais do que 2x/semana.
Cefaleia por abuso de analgésicos e cefaleia
rebote Todos os triptanos, incluindo suma,
riza, nara e zolmitriptano, estão envolvidos na cefaleia rebote quando utilizados de maneira abusiva.
O aumento da frequência das crises é o primeiro indicador de cefaleia rebote quando existe abuso de triptanos.
O uso máximo de triptanos está estipulado em, no máximo, 3 dias por semana.
Cefaleia por abuso de analgésicos e cefaléia
rebote A maior parte dos pacientes que abusam
de analgésicos criam dependência psicológica, fenômeno de tolerância e síndrome de abstinência.
Uma parcela dos pacientes desenvolve cefaleia crônica mesmo sem abuso de medicações analgésicas; outra, permanece com padrão de cefaléia crônica diária mesmo após suspensão da medicação analgésica.
Alguns pacientes podem abusar de medicações analgésicas para tratamento de alterações de humor.
Comorbidade psiquiátrica
Ansiedade, depressão, síndrome do pânico e transtorno afetivo bipolar são mais frequentes em pacientes com migrânea do que controles.
Depressão ocorre em 80% dos pacientes com migrânea crônica, e geralmente costuma melhorar após controle da cefaleia diária.
A comorbidade psiquiátrica mais comum nos pacientes com CCD é depressão (25%). Pode ser considerada como marcador de refratariedade ao tratamento da cefaleia.
Outro aspecto de igual importância é o impacto na qualidade de vida
Tratamento O tratamento dos pacientes com
migrânea crônica pode ser muito difícil, particularmente naqueles que costumam abusar de analgésicos, têm doença psiquiátrica, baixo limiar à frustração e dependência física e emocional.
1. Excluir cefaleias secundárias2. Diagnosticar especificamente a cefaleia
primária em questão3. Identificar condições clínicas ou
psiquiátricas, assim como fatores agravantes, como abuso de analgésicos
Tratamento Os pacientes que abusam de medicações
analgésicas podem não ter alívio para o tratamento agudo e profilático num período de 2 a 10 semanas após sua suspensão.
Sintomas de abstinência incluem exacerbações graves da cefaleia, acompanhada de náuseas, vômitos, inquietação, transtornos do sono, e, raramente, crises convulsivas.
O período de depuração geralmente dura de 3 a 8 semanas
Hospitalização x tratamento ambulatorial
Tratamento
O tratamento da comorbidade psiquiátrica é necessária antes que a CCD esteja sobre controle.
Abordagem não-farmacológica: fisioterapia (calor, frio, ultrassom e estimulação elétrica), melhora da postura por alongamento, exercícios; infiltrações em pontos-gatilho; bloqueio de nervo occipital e programa de dietas balanceadas e qualidade de sono.
Tratamento Farmacológico
Crise: em pacientes que não abusam de analgésicos, o tratamento da migrânea crônica pode ser efetuado com medicamentos como triptanos, DHE e AINH.
O risco de cefaléia rebote é muito menor com triptanos e DHE do que analgésicos, opióides e ergotamínicos. A CTTC e a CPDIR podem ser tratadas com medicamentos inespecíficos para cefaléia, e a HC com doses adicionais de indomentacina.
Tratamento profilático Escolher medicamentos baseando-se nas
comorbidades, efeitos colaterais, e indicações específicas (p.ex.: indometacina para HC).
Iniciar com dose pequena Aumentar gradualmente a dosagem, até que se
atinja o controle, o paciente desenvolva efeitos colaterais ou até que a dose máxima do medicamento seja atingida
O resultado do tratamento leva semanas, e pode não ocorrer enquanto não se eliminar o efeito rebote dos analgésicos comuns
Se um medicamento falha, escolher outro de outra modalidade terapêutica
Preferir monoterapia, mas aceitar possibilidade de associação
Expressar francamente os objetivos do tratamento
Tratamento profilático
Antidepressivos são uma escolha interessante para o tratamento da CCD, uma vez que uma parcela razoável dos pacientes possui depressão ou ansiedade
Os anticonvulsivantes são outra alternativa, mesmo para os pacientes que não obtiveram resposta satisfatória com outras classes de medicações
Opções: bloqueadores de canal de cálcio, derivado do ergot (metisergida), AINH, beta-bloqueador
Tratamento
Novas opções:1. Topiramato (bloqueador de canal de
sódio voltagem-dependente e dos canais de cálcio ativados, aumentando concentração de GABA)
2. Gabapentina (análogo ao GABA)3. Tizanidina (agonista alfa-adrenérgico
central e periférico)4. Toxina botulínica (inibidor da
acetilcolina na fenda sináptica)
