programa de educaÇÃo continuada – cremesp 21/05/2011 dr. guilherme l. l. wazen médico...

TRANSTORNO DO PÂNICO – ENFOQUE NO USO DE BZD (benzodiazepínicos)

PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA – CREMESP

21/05/2011

Dr. Guilherme L. L. WazenMédico Psiquiatra, preceptor do amb. de Transtornos do Humor – Famerp.

O que é?

Quadro psiquiátrico que tem como característica central o aparecimento de crises paroxísticas de ansiedade aguda (ataques de pânico).

Ataque de pânico

O ataque de pânico acontece em geral em circunstâncias normais da vida, dormindo, dirigindo, ou até mesmo em situações de lazer.

O pânico, como o nome diz apresenta-se com

uma sensação abrupta de desespero ou medo intenso.

Ataque de pânicodiagnóstico: além do sintoma psíquico + 4 de 13 sintomas somáticos:

1 - palpitações,2 - sudorese,3 - tremores ou abalos,4 - sensações de falta de ar ou sufocamento,5 - sensação de asfixia,6 - dor ou desconforto torácico, 7 - náusea ou desconforto abdominal,

8 - tontura ou vertigem,

9 - sensação de não ser ela(e) mesma(o),

10 - medo de perder o controle ou de "enlouquecer",

11 - medo de morrer,12 - formigamentos e13 - calafrios ou ondas

de calor.

Qualquer pessoa pode ter um ataque de pânico no decorrer da vida.

15% das pessoas terão ao menos um AP.

Somente quando eles tornam-se frequentes, passam a ter um significado patológico.

Início, duração e evolução. O ataque de pânico é autolimitado, dura minutos, em geral

menos do que 30 minutos.

Após a crise o indivíduo fica muito assustado e amedrontado, com receio de ter nova crise.

Pode acontecer a qualquer momento, enquanto o indivíduo está trabalhando, estudando, por vezes dormindo e até durante relações sexuais.

Algumas vezes pode ser desencadeado por drogas como a maconha ecstasy, cocaína e anfetaminas.

Diagnóstico de Transtorno do Pânico Critério A. (1) e (2):

(1) Ataques de Pânico recorrentes e inesperados

(2) Pelo menos um dos ataques foi seguido por 1 mês (ou mais) de uma (ou mais) das seguintes características:

(a) preocupação persistente acerca de ter ataques adicionais

(b) preocupação acerca das implicações do ataque ou suas conseqüências (por ex., perder o controle, ter um ataque cardíaco, "ficar louco")

(c) uma alteração comportamental significativa relacionada aos ataques.

DiagnósticoB. Ausência ou presença de Agorafobia C. Os Ataques de Pânico não se devem aos

efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral (por ex., hipertiroidismo).

D. Os Ataques de Pânico não são melhor explicados por outro transtorno mental.

Apresentação clínica Metade dos casos está companhado de uma

complicação -a Agorafobia :

*ansiedade iniciada ao estar em lugares ou situações das quais escapar seja difícil; nas quais ajuda não seja possível no caso de um ataque de pânico.

*situações são temidas e evitadas com grande sofrimento.

*não é melhor explicado por outro trantorno mental.

O diagnóstico então será: Transt. do pânico com agorafobia

Curso O TP é crônico! Mas com evoluções

diferentes de caso a caso.

1/3 dos pacientes deixam de ter os ataques com remissão espontânea.

Os dois terços restantes permanecem com o quadro que pode se manifestar de maneira episódica ou persistente.

Curso Em ambos os casos persistem os ataques

e com eles o medo de um novo ataque e criam todo uma série de evitações.

Os ataques subclínicos são mais comuns, aumentando a possibilidade da agorafobia.

Tem medo de sair de casa sozinho, ir a shoppings centers, aglomerações, locais fechados.

Devemos descartar: Quadros clínicos não psiquiátricos:

Doenças da tireóide Anemias Diabetes mellitus Hipertensão arterial (feocromocitoma)

DiferencialQuadros clínicos Psiquiátricos:

Fobia Social

Fobia Específica

Transtorno Obsessivo-Compulsivo

Transtorno de Estresse Pós-Traumático

Transtorno de Ansiedade de Separação.

Depressão

Tratamento Farmacológico com enfoque nos Benzodiazepínicos

1ª Linha: -Antidepressivos ISRS (Paroxetina e Sertralina-FDA) -Benzodiazepínicos (Alprazolam e Clonazepam-FDA)

2ª Linha: -Antidepressivos Tricíclicos ( Clomipramina e Imipramina) -igualmente eficazes aos de 1ª Linha, mas com perfil de segurança e tolerabilidade menos aceitável.

Outras medicações: *ISRSN (Venlafaxina ) *IMAOs irreversíveis (Tanilcipromina) *Trazodona. *Mirtazapina *Ác. Valpróico

Sem evidência, podendo piorar o quadro: *Bupropiona *Buspirona

Benzodiazepínicos - peculiaridades

Eficácia semelhante aos antidepr., MAS NÃO TRATAM sintomas depressivos...1/3 dos pacientes.

Início de ação mais rápido que dos antidepr.

Potencial de abuso e comprometimento cognitivo, especialmente no uso crônico.

MUITO CUIDADO EM MONOTERAPIA!!!

......0 que devemos fazer então??............

Iniciar monoterapia com ISRS, de forma LENTA E GRADUAL!!

Intervenção mais aguda: combinação de um antidepr. com o BZD, e após algumas semanas descontinuar gradualmente este último.

*início de ação rápida do BZD com a maior segurança a longo prazo dos antidepr.

Superioridade desta associação até a 5º semana de tratamento, perdendo essa característica após esse período. (retirada ultra lenta do BZD)

Apesar da eficácia semelhantes entre os ISRS e os BZD como tratamento de primeira linha, os primeiros são a primeira escolha, dada a alta comorbidade com o risco de evolução para um transtorno depressivo.

Tolerabilidade da medicação não é apenas questão de conforto para o paciente, levando a implicações reais para o sucesso do tratamento a longo prazo.

Tratamento de no mínimo 1 ano, tendo em vista o alto índice de recaída após retirada da medicação em conjunto com sintomas residuais.

Tratamento do Ataque de Pânico Auto-limitado Medicação de ação rápida e com meia-vida

curta BZD de alta potência sublingual Formulações alprazolam e clonazepam

Útil para o paciente ter sempre 1 comprimido a mão

Cria confiança e tranquilização, diminuindo as chances de novos ataques..

No quesito do emprego de BZD sempre devemos lembrar:

*USO RACIONAL E OBJETIVO *LEMBRAR AO PACIENTE RISCOS E BENEFÍCIOS DE FORMA CLARA

*EVITAR O SURGIMENTO DE MAIS UMA ADVERSIDADE PARA TAL TRANSTORNO

FIM