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Alergênicos em alimentos

Profa Dra Cristina Miuki Abe JacobUnidade de Alergia Imunologia

ICrHCFMUSP2008

REAREAÇÕÇÕES ADVERSAS AOS ALIMENTOSES ADVERSAS AOS ALIMENTOS

REAÇÕES ADVERSAS

TÓXICAS

IgE não IgE

TOXINA BACTERIANA

EFEITOS FARMACOLÓGICOSIMUNES

Alergia Alimentar

NÃO IMUNES

Intolerância àlactose

NÃO TÓXICAS

ALERGIA ALIMENTARDEFINIÇÃO

Reação adversa a alimentos que envolve mecanismos imunológicos, sendo a reação de hipersensibilidade mediada por IgE a mais comum (tipo I de Gell & Coombs)

ALERGIA ALIMENTARPREVALÊNCIA

reações adversas 20% da população (Young,1994)

USA- 8% das crianças e 2% adultos

EUROPA - 7% das crianças e 2% adultos

BRASIL – 7,3% - 9478 CRIANÇAS –Inquérito - Vieira e cols, 2004

COLÔMBIA – 15,5% - 1.734 indivíduos – InquéritoMarrugo e cols. Ver. Assoc Colomb Alerg Inmunol 2003

ATÓPICOS - 10% ( Kajosaari, 1982 / Crespo e cols, 1995)

Inquérito sobre Alergia Alimentar - Brasil

BRASILBRASILVieira et al Pesquisa por telefoneGastroenterologistas brasileiros 9.478 pacientes7,4% com alergia alimentar Leite de vaca mais importante

NNãão DCPC Prevalo DCPC Prevalêência superestimada ?ncia superestimada ?

ALÉRGENOS ALIMENTARES

GLICOPROTEÍNASPM - 10-70kD TERMOESTÁVEISENZIMAS RESISTENTESÁCIDO RESISTENTESHIDROSSOLÚVEIS

ALÉRGENOS ALIMENTARES x IDADE

crianças - 90%leite vaca, ovo, soja, amendoim, trigo

adolescentes / adultos - 85%amendoim, peixe, frutos do mar,castanhas

Sampson HA- J Allergy Clin Immunol,1999

Alérgenos na América Latina

Brasil, Chile, Argentina : leite de vaca e ovo

Cuba - leite de vaca, ovo e peixe

Castelló MA et al. Rev Cubana Med Gen Integr 2004;20(5):

Colombia ( Cartagena ) – molusco, porco, peixe e LVkMarrugo et al. Rev. Assoc Colomb Alerg Inmunol 2003;12(3):73

PROTEÍNAS DO LEITE DE VACA

Caseína - Bos d 8 - 20 a 30 kDa α- lactoalbumina- Bos d 4 - 14 KDa ß – lactoglobulina- Bos d 5 - 18 KDa Albumina Sérica Bovina- Bos d 6 - 67 KDa

Poms RE et al. Methods for allergen analysis in food: a review. Food Addit Contam. 2004; 12:10-12

PROTEÍNAS DO LEITE DE VACA

beta- lactoglobulinapotente e comum alérgenonão existente leite materno

caseína potente e comum alérgenoresistente calor e ácidos1 caseína – relacionada à persistência da ALV

OVO

ovomucóide- 9% - termoestável (gal d1)ovoalbumina - 64% - termosensível (gal d2)

ovotransferrina (gal d3)lisozima- 34% (gal d4)conalbumina- 14%ovoglobulina- 9%alfa – livetina:gema ovo

SOJA

potente alérgenoalérgenos : 2s/ 7s/ 11s/ 15sexposição involuntária industrializadossensibilização por via inalatóriaalergia soja em pacientes ALV

14% dos pacientes com ALV

AMENDOIM

Estados Unidos : anafilaxia com óbitosAlergia persistente e graveAra h 1 - vicilina - 23 epitopos IgE – 80% pacientesAra h 2, Ara h 6, Ara h 7 - conglutininas – 10 epit. IgE – 3 dominantes Ara h 3, Ara h 4 – glicininasAra h 5 - profilina

AMENDOIM

Processamento – altera alergenicidadecozido < alergênico que torrado

Ingrediente de comidas orientais

Engenharia genética para alteração alergenicidade das proteínas

Aditivos Alimentares

Ingrediente adicionado intencionalmente aos

alimentos sem propósito de nutrir, que tem como

objetivo tornar o alimento mais atraente para

consumo ( aspecto, sabor, conservação )

AntioxidantesAntioxidantesCorantesCorantesEmulsificadoresEmulsificadoresFlavorizantesFlavorizantesPreservativosPreservativosEstabilizantesEstabilizantes

Manifestações Clínicas Associadas aos Aditivos Alimentares

Pele: angioedema. dermatite, eczema, prurido, rash, urticária, GI: dor abdominal, náusea,edema lingua,edema gloteSR: asma, tosse, rinite, aperto precordialSNC: alterações comportamento, cefaléia, neuropatiaCV: arritmia, palpitação, sincope, taquicardiaAnafilaxia sistêmica

Hiperatividade : não relacionado a aditivos

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA ALERGIA ALIMENTAR

GASTRINTESTINAL

RESPIRATÓRIO

CUTÂNEO

OROFARÍNGEO

IgE mediado Misto não IgE mediado

Hipersensibilidade GI

Síndrome da Alergia Oral

Gastroenterite Eosinof´lica

Enterocolite

Proctite

Enteropatia

Urticária Aguda

Angioedema

Hemossiderose Pulmonar

Asma

Risco Anafilaxia

Dermatite Atópica Dermatite Herpetiforme

Broncoespasmo Agudo

Risco Anafilaxia

GASTRINTESTINAL

RESPIRATÓRIO

CUTÂNEO

OROFARÍNGEO

IgE mediado Misto não IgE mediado

Hipersensibilidade GI

Síndrome da Alergia Oral

Gastroenterite Eosinof´lica

Enterocolite

Proctite

Enteropatia

Urticária Aguda

Angioedema

Hemossiderose Pulmonar

Asma

Risco Anafilaxia

Dermatite Atópica Dermatite Herpetiforme

Broncoespasmo Agudo

Risco Anafilaxia

GASTRINTESTINAL

RESPIRATÓRIO

CUTÂNEO

OROFARÍNGEO

IgE mediado Misto não IgE mediado

Hipersensibilidade GI

Síndrome da Alergia Oral

Gastroenterite Eosinof´lica

Enterocolite

Proctite

Enteropatia

Urticária Aguda

Angioedema

Hemossiderose Pulmonar

Asma

Risco Anafilaxia

Dermatite Atópica Dermatite Herpetiforme

Broncoespasmo Agudo

Risco Anafilaxia

Wedrzyn & Sampson Wedrzyn & Sampson –– Med Clin N Am 2006; 90:97Med Clin N Am 2006; 90:97--127127

MANIFESTAÇÕES CUTÂNEAS

URTICÁRIA E ANGIOEDEMAUrticária aguda ( < 6 sem ) e angioedemamanifestações comuns da AA

Podem ser associadas a outras manifestações, incluindo anafilaxiaUrticária de contato por alimentos mediada por IgEDiferenciar de outras reações adversas sem mecanismo imunológicos ( liberação direta de histamina)

DERMATITE ATÓPICAAlimento como desencadeante de DA moderada e grave- 30%Ovo – alimento mais envolvido

SÍNDROME DA ALERGIA ORAL

Manifestações clínicas restritas à orofaringe, desencadeadas pelo contato com alimentos frescosMecanismo IgE mediadoAlimentos envolvidos : frutas e legumes frescos, leite, ovoPode ser manifestação da síndrome pólens-frutas, decorrente de homologia entre proteínas A profilina é o panalérgeno responsável pelas reações cruzadas entre frutas e entre estas e pólens.Locais com polinose- aumento da prevalência de SAO

MANIFESTAÇÕES GASTRINTESTINAIS

Hipersensibilidade gastrintestinal imediata

Enteropatia induzida por proteína alimentar

Proctite induzida por proteína alimentar

Enterocolite induzida por proteína alimentar

Esofagite eosinofílicaGastrite eosinofílicaGastroenterocolite eosinofílica

Doença Celíaca

MANIFESTAÇÕES RESPIRATÓRIAS

Manifestações respiratórias associadas anafilaxiaDurante anafilaxia desencadeada por alimentos, frequentemente ocorrem manifestações respiratórias: broncoespasmo, edema laringeRisco de reação grave : asma e AA

Asma Raramente única manifestação da AAPresença indica sinal de gravidade se associada com altos níveis de IgE e com alergia a amendoim.

Anafilaxia e alimentosYocum et Khan– Condado Ohmsted - 1983-1987 142 casos em 3,5anos - 33% alimentos

AAAI / FAN (1994- 1999)- Reações fatais (n= 32 casos)

Adolescentes / adultos jovens / Asma/ altos níveis IgEAmendoim, nozes, leite, peixeLocais – casa / escolas / restaurantes / outros

Ambulatório de Alergia Alimentar (2003 – 2006 )Unidade de Alergia e Imunologia -ICrHCFMUSP

148 crianças com Alergia ao Leite de Vaca

Critério :Dados clínicos e epidemiológicos associados a

um dos seguintes achados :

DCPC Positivo Anafilaxia + RAST > classe 3 Teste Provocação Aberto + RAST class > 3

Dados epidemiológicos

Idade atual 6,2 anos (média)

Sexo 1,1 M:1F

História familiar de atopia 71,5%

Doenças alérgica associadas

Dermatite Atópica : 25,7%Rinite Alérgica : 44,1%

Asma: 25,7%

Manifestações Clínicas

0

20

40

60

80

100

120

Pat

ient

s

Manifestations

CUTANEOUS

GASTROINTESTINAL

RESPIRATORY

ANAPHYLAXIS

CutâneasGastrintestinaisRespiratóriasAnafilaxia

Manifestações clínicas

Núm

ero

de P

acie

ntes

Anafilaxia desencadeada pelo Leite de Vaca

61 pacientes – 41,2%

M:F = 1,18 : 1

Idade média do primeiro episódio – 6,9m

Idade atual : 2,1 a 19, 5 anos

História familiar de atopia – 76.6%

Associação com Asma – 29.3%

DIAGNÓSTICO DA ALERGIA ALIMENTAR

TESTES CUTÂNEOS / RASTCOPROLOGIA / ENDOSCOPIA

HISTÓRIA DETALHADA

NÃO IgE MEDIADOIgE MEDIADO

POSITIVO NEGATIVOPOSITIVOTESTE PROVOCAÇÃO ABERTO +

DCPC +

NEGATIVO

DIETA EXCLUSÃO

ORIENTAÇÃO ANAFILAXIA

TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA

ORIENTAÇÃO TERMOS CORRELATOS

ORIENTAÇÃO LEITURA RÓTULOS

Aspectos Legais da Rotulagem Alérgenos

Codex Alimentarius de 1999 : obrigatória notificação de ingredientes que tivessem representação 25% no produto final

European Food Labelling Directive 2000/ 13/EC (European Comission):

“Todos os componente de alimentos devem ser identificados pelo consumidor”

Lista de principais alérgenos do Codex ( 1999) e FDA (2001)

Lista Alérgenos ( Codex + FDA)

AipoCereais contendo glútenCrustáceosOvosPeixesLeite e derivados ( com lactose)MostardaCastanhasAmendoimGergelimSojaSulfitos ( reações em asmáticos)

DETECÇÃO DE ALÉRGENOS EM ALIMENTOS

Dificuldades :Presença em pequenas quantidades ( traços)Mascarados pelo próprio alimento principalQual limiar de desencadeamento de reações ????

MÉTODOS PARA DETECÇÃO DE ALÉRGENOS

Busca de proteínas ou pequenos peptídeos marcadores da presença do alérgeno

Rocket immunoRocket immuno--eletrophoresiseletrophoresisImmunoblottingImmunoblottingRadio-allergosorbent testEnzima-allergosorbent testELISA

Poms RE et al, 2004

MÉTODO PARA DETECÇÃO DE DNA

Polymerase chain reaction (PCR)Utilizados para detecção de material contaminante em alimentos :patógenos ou a presença de material geneticamente modificado

Allmann et al, 1995Host-Jensen et al, 2003

Não detecta proteína nem exposição atualPode ser afetado pelo processamento do alimento

Óbitos por Alergia Alimentar

Burks et al, 1999 – 120 mortes / ano nos Estados UnidosBock et al, 2001- 140 mortes relacionadas a alérgenos não identificados em almentos processadosFAO – alérgenos responsáveis por >90% de reações graves são: ovo, leite, peixes, crustáceos, amendoim, soja, trigo, e castanhas

Reações Anafiláticas

Grande parte – exposição involuntária por não reconhecimento da presença do alérgeno:Inadequação da rotulagemContaminação não intencional

Holzhauser T et al, 2002

Suécia : 77 reações anafiláticas 51 por rotulagem inadequada13 por contaminação do produto

Kjelkevik R et al, 1997

Potencial Fontes de Alérgenos Não Identificados

Utensílios de uso comumEquipamentos de produção compartilhadosManipulação de alimentos ( látex de luvas )

Reatividade cruzadaAlérgenos não declaradosRotulagem inadequada (36 “recall” FDA, 2006 – 47% leite e ovo)Denominação pela função (flavorizante, emulsificante)

Aditivos

Qual quantidade de alimento estárelacionada ao risco de anafilaxia ?

AM, 16 anos, ALV com choque anafilático desde 1a 6mesesEdema glote ao entrar na parte dos laticínios de supermercado IS, 11 anos, ALV com choque anafilático desde 6 meses. Aos 8 anos : urticária e falta de ar após comer sanduíche no recreio da escola ( duas mordidas!!)LM, 13 anos, ALV desde 1a3m com anafilaxiaEdema de glote aos 5 anos, no ambiente onde estava sendo fervido o leite

COMO LER RÓTULOSDIETA SEM LEITE DE VACA

Evitar alimentos que contenham leite ou qualquer alimento contendo:

CaseínaCaseinatoManteiga, leite ou gordura ou óleo de manteigaSabor artificial manteigaQueijo, cottageLeite em todas as suas formas (condensado, pó, evaporado, maltado, desnatado, total, de cabra ou outro animal)

Lactalbumina, LactoseMeio a meioNougatPudim Creme, nataCoalhadaSoro (todas as formas)YogurtAtum enlatado (caseina)

ALÉRGENOS DO LEITE EM COSMÉTICOS E MEDICAMENTOS

ComprimidosCápsulasSabonetesCremes faciais ShampoosMedicamentos inalatórios de pó seco para asma

Freqüência de leitura de rótulos entre 52 pais de crianças com ALV

AlimentosBulas de

medicamentosRótulos de cosméticos

Sim, sempre 57,7% (30) 59,6% (31) 46,2% (24)

Sim, às vezes 38,5% (20) 21,2% (11) 17,3% (9)

Não 3,8% (2) 19,2% (10) 36,5% (19)

Lactose em Medicamentos e ALV

Composto inativo: comprimidos, suspensões, inalação de pó seco ( asma )Relato de caso de anafilaxia após uso de nova embalagem de Advair DiskusContaminação de proteínas leite no produtoProteínas extraídas PBS de vários lotes-PrickProteína semelhante beta-lacto ( PM)Caseína em Advair e beta-lacto em FloradilAmbas em lactose-USP

Nowak-Wegrzyn et al .JACI 2004; 113(3)

Lactose por dose em drogas usadas em asma

12,5mg-Serevent, Advair25mg-Foradil Aerolizer, Flovent Rotadisk

Proteínas em DPIs- inalação / deglutição

Cautela em pacientes ALV !

Contaminação com alérgenos do látex em embalagens

Food Standards AgencyProteínas do látex podem ser transferidas aos alimentosElásticos, etiquetas adesivas e lacres adesivos

Leatherhead Foods International Pesquisa em 21 embalagens de alimentos – 7 com látex – 3 transferência do alérgeno para alimento

Conclusões

Há necessidade de uma política para rotulagem, que contemple a segurança de pacientes alérgicos

Além do nome específico, indicar a fonte

Alerta para pacientes com alergia aos alimentos mais associados com anafilaxia : leite e ovo

A adequação de rotulagem deve incluir cosméticos e medicamentos quanto à presença de proteínas alergênicas

Órgãos legisladores devem ter especial atenção àpossibilidade da presença de látex em embalagens