prof. dr. fabrício p. brenelli adenomastectomia é considerada cirurgia radical?

Prof. Dr. Fabrício P. Brenelli

Adenomastectomia é considerada cirurgia radical?

Adenomastectomia é considerada cirurgia radical?

SIM!!!!Muito obrigadofabriciobrenelli@hotmail.com

Evolução das mastectomias

Nipple Sparing: novo paradigma

Quando preservar o CAP?

Qual o motivo para remover o CAP?

Conceito de cirurgia radical

• Conceito se origina da palavra raíz

• Segundo Halsted: cirurgia que remove o tumor na sua raíz

• Remoção do tumor com margem

Adenomastectomia

Cirurgia Conservadora: Conservação do parênquima mamário

Veronesi U et al, N Engl J Med, 1981Aitken DR et al, Surg Clin North Am, 1983Fisher B et al, N Engl J Med, 1981

Cirurgia Conservadora

CDI, GH2, 2cm associado a foco de CDIS

Conservadora?

O Grande vilão

Por quê não preservar o CAP?

Dogmas

• Possibilidade de recorrência ou “tumor de novo” na papila: Sem evidencias!!!

• Conceito de drenagem linfática centrípeta (Sappey PC, 1885)

• Comprometimento do CAP de 0 a 58% na literatura

Porque a NSM não seria uma cirurgia radical?

1- Envolvimento do CAP por tumor oculto

2- Recidiva no CAP

3- Recidiva local e sistêmica maior do que das outras mastectomias

4- Necessidade sempre de radioterapia

Atenção!!

Caçadores de mito!!!!

1- ACOMETIMENTO OCULTO DO CAP

Tumor presente no CAP

Paepke S et al, Ann. Surg. Vol. 250, No 2, Aug. 2009

• Pesquisa bibliográfica entre 1978 e 2014 com 165 estudos e n= 7.971

Fatores associados ao envolvimento da papila:

• Distância tumor < 2,5cm (3,65 IC 95% 1,42 – 9,33)

• Axila positiva (2,09 IC 95% 1,71 – 2,57)

• Estádio III ou IV (2,41 IC 95% 1,93 – 3,00)

• T > 5,0cm (2,42 IC 95% 1,95 – 3,02)

• RE negativo (1,19 IC 95% 1,01 – 1,40)

• RP negativo (1,52 IC 95% 1,25 – 1,84)

• HER 2 positivo (1,76 IC 1,46 – 2,12)

• CDIS x CI (1,55 IC 95% 1,16 – 2,08)

AVALIAÇÃO RETROAREOLAR:Intra ou pós operatório

2- RECIDIVA NO CAP3- RECIDIVA LOCAL E SISTÊMICA MAIOR DO QUE DAS OUTRAS MASTECTOMIAS

Diferença entre os tipos de mastectomias e recidiva local?

• Pesquisa bibliográfica entre 1997 e 2009• Critério inclusão: estudos que compararam SSM e NSSM• 9 estudos com 3.739 pacientes (1.104 SSM e 2.635 NSSM)• Todos retrospectivos e não aleatorizados• Grupos homogeneos quanto a estádio e % ca invasor

Taxas de RL:

SSM : 3,8% -10,4% NSSM: 1,7% e 11,5% (OR 1,22 IC 95% 0,85 – 1,74)

Taxas de RD:

SSM : 10,0% NSSM: 12,05% (OR 0,67 IC 95% 0,48 – 0,94)

Problema da NSM

• Não existe estudo clínico prospectivo randomizado!!!!

Últimos estudos prospectivos randomizados comparando

mastectomia!!!!

• Metanálise e revisão sitemática• 851 artigos selecionados• 5594 pacientes selecionados• Metanálise: 8 estudos comparando SG, SLD e RL

entre NSM e No-NSM• Revisão sistemática: 20 estudos avaliação

prospectiva sem comparação

De La Cruz L et al, Ann Surg Oncol, August 2015

3,4% diferença

9,4% diferença

0,4% diferença

De La Cruz L et al, Ann Surg Oncol, August 2015

P: NS

De La Cruz L et al, Ann Surg Oncol, August 2015

QUAIS OS FATORES ASSOCIADOS A RECORRÊNCIA LOCAL?

Desenho do EstudoSujeitos e Métodos

• Estudo prospectivo observacional

• Mar/2002 – Dez/2007: 934 pacientes submetidas a NSM no IEO – Milão

• 772 pacientes com Ca Invasor (Grupo A)

• 162 pacientes com CDIS (Grupo B)

Critérios de inclusão

• Tu localizado clinica ou radiologicamente fora do CAP

• T1, T2 e T3

• Axila + não foi critério de exclusão

Critérios de exclusão

• Retração do CAP• Descarga papilar sanguinolenta• T4• Radioterapia prévia• Ca bilateral• QTx ou RTx neoadjuvante

Resultados

• Seguimento médio de 50 meses• Grupo A: 3,6% RL Mama 0,8% RL CAP• Grupo B: 4,9% RL Mama 2,9% RL CAP

• OS: 96,4%

Ca Inv 4,4%

CDIS 7,8%

Conclusão• NSM: resultados oncológicos semelhantes ao da literatura com

SSM• Risco de recorrência maior:

• Rt (ELIOT) pode estar associada a redução nas recidivas CAP (76 casos de falso – na congelação)

Idade < 45 anosGrau tumoralMarcadores biológicosCIS extenso* Especialmente em casos de

CDIS

• 938 pacientes• 788 NSM• 144 MT• Sem radioterapia• 78 meses F.U. médio

• Coorte retrospectiva pareada 1: 3• 69 casos de NSM• 206 casos de mastectomia total sem reconstrução• Idade, estadiamento e tempo de cirurgia e

seguimento

Adam H et al, EJSO, 2014

Adam H et al, EJSO, 2014

A RADIOTERAPIA É SEMPRE NECESSÁRIA?

• Revisão sistemática• 357 artigos encontrados• 30 selecionados

Gomez C et al, Ann Surg Oncol, 2014

Radioterapia

• Clássico: T > 5cm N > 3LFND +

• Evidências recentes:

• 1 a 3 LFND +• Pacientes jovens (< 45 anos)• IVL + no tumor• Triplo negativo

• Overgaard M, N Eng J Med, 1977• Recht A J Clin Oncol 2001• Ragaz J., J Natl Cancer Inst, 2005• EBCTG, Lancet 2011

Tipo de cirurgia Vs biologia e apresentação clínica do tumor

Obrigado

fabriciobrenelli@hotmail.com