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Infecções Respiratórias

Profª Márcia LadeiraDCM – FCM - UERJ

Agudas: menos de 4 semanas◦ Viral (rinovírus, influenza, parainfluenza): mais

comum, dura 7 a 10 dias◦ Bacteriana (Streptococcus pneumoniae,

Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis): 0,5 a 2% dos episódios Infecções virais, rinite alérgica, obstrução mecânica

do nariz, focos odontogênicos, fibrose cística, imunodeficiências

Rinossinusites

Virais ou bacterianas?◦ Sintomas persistentes por mais de 10 dias sem

evidência de melhora;◦ Sintomas mais exuberantes (febre alta, descarga

nasal purulenta e dor facial) persistentes por mais de 3 a 4 dias;

◦ Sintomas (febre, cefaleia, descarga nasal) que pioram após melhora clínica inicial = double-sickening

Rinossinusites

Origem bacteriana

Rinorréia purulenta Congestão nasal + dor/pressão faciais Febre mais rara Persistência dos sintomas por mais de 7

dias = bacteriana Diplopia, edema periorbitário e alterações

do estado mental = rastrear disseminação para região periorbitária ou intracraniana

Quadro clínico

Diagnóstico radiológico

Anosmia/hiposmia/parosmia Meningite bacteriana (pneumocócica) Celulite periorbitária Osteomielite da face Trombose de seio venoso

Complicações

Malignidades hematológicas, quimioterapia, HIV, DM,imunossupressão

Aspergilus, Zygomicetos (mucormicose)

Invasão dos tecidos adjacentes, secreção nasal acinzentada

Altíssima mortalidade

Sinusite fúngica

Laringite: restrita à laringe = rouquidão Laringotraqueíte (crupe) = rouquidão,

“barking cough” Laringotraqueobronquite = laringotraqueíte

+ sibilos, roncos, taquipnéia Mais comuns: virais; Mycoplasma

pneumoniae, Streptococcus, Staphylococcus

Radiografias normais

Infecções de vias aéreas superiores

Comunitárias (CAP): adquiridas na comunidade ou com < 48h internação

Hospitalares (HAP): adquiridas após 48h de internação

Associadas à ventilação mecânica (VAP): adquiridas 48 a 72h após intubação orotraqueal

Pneumonias

Broncoaspiração Disseminação hematogênica Disseminação por contiguidade Inalação de aerossóis Macrobroncoaspiração

Mecanismos de contaminação pulmonar

Típicas AtípicasFebre alta com calafrios FebreDor pleurítica Pouca dorTosse produtiva Tosse secaSintomas respiratórios exuberantes

Sintomas extra-pulmonares

Quadro clínico agudo Quadro clínico agudo ou subagudo

Síndrome de consolidação pulmonar

Sem consolidação

RX com consolidação lobar RX com múltiplos padrõesDissociação clínico-radiológica

Principais agentes: Pneumococo, Hemófilo, Staphylococcus

Principais agentes: Mycoplasma, Chlamydophila, Legionella, vírus, PCP

Pneumonias Típicas x Atípicas

Tosse + febre, taquicardia e estertores = sensibilidade de 50%

Expectoração, dor pleurítica, dispneia Sintomas gastrointestinais Alterações do estado mental Taquipneia=sinal mais sensível em idosos

Quadro clínico

Radiografia de Tórax

Pneumonia Pneumocócica

Agente causal: Streptococcus pneumoniae Mais comum!! Pneumonia amarela ou “dos ovos de ouro”

= icterícia Reativação de herpes labial GRAM e culturas de escarro Hemoculturas

Pneumonia Pneumocócica

Pneumonia estafilocócica

Pneumonia estafilocócica

Agente causal: Staphylococcus aureus

Fatores de risco: imunossupressão, diabéticos insulino-dependentes, IRC em hemodiálise, extremos etários, endocardite tricúspide, infecções cutâneas, infecções por influenza ou sarampo

Pneumonia estafilocócica

Pneumonia por Klebsiella pneumoniae

•Pneumonia do lobo pesado•Alcoolistas, diabéticos, tabagistas•Klebsiella produtora de carbapenemases (KPC) – germe multirresistente

Aspiração ou inalação infecções hospitalares, associadas a água ou

sistema de ventilação, aglomerados, DPOC Associação de pneumonia e:

◦ Sintomas GI, especialmente diarreia◦ Confusão mental◦ Febre acima de 39°C◦ GRAM com PMN, mas sem germeshiponatremia◦ Disfunção hepática◦ Hematúria◦ Ausência de resposta aos betalactâmicos

Pneumonia por Legionella

Transmissão via aerossóis Mais comum: assintomática ou

laringotraqueíte Causa mais comum de pneumonia atípica Doença extrapulmonar:

◦ Hemólise por anticorpos a frio◦ Rash cutâneo, eritema multiforme, síndrome de

Stevens-Johnson◦ Neuro: mielite transversa, Guillain-Barré, ADEM◦ Outras: miocardite, uveíte, hepatite

Pneumonia por Mycoplasma pneumoniae

Pneumonia por Mycoplasma

Pneumonias cavitadas

Nocardiose Rhodococcus ecquii

Infecções polimicrobianas

Redução do reflexo da tosse com broncoaspiração, imunossupressão, neoplasias, DM, fumo

Tratamento clínico e cirúrgico

Abscessos pulmonares

Diagnóstico diferencial das cavitações pulmonares

Tumores primários: epidermóide, adenocaMetástases pulmonaresVasculites pulmonares: granulomatose de Wegener, Churg-StraussInfarto pulmonarInfecções não-bacterianas: tuberculose, micoses profundas

Pneumonias atípicasMycoplasma pneumoniaeChlamydia (Chlamydophila) pneumoniaeVírusP. Carinii (jiroveci)Legionella pneumophilaFungos (Histoplasma, Coccidioidomicose)

Alto custo, mais radiação Indicada quando RX é normal em pacientes

com clínica típica, e mais sensível para doença intersticial, cavitações, doença bilateral, adenopatia hilar ou empiema

Tomografia Computadorizada de Tórax

Pneumonia típica x atípica

Mais comum: influenza Outros: adenovirus, parainfluenza, VRS,

outros influenza (H5N1-gripe aviária, H1N1-gripe suína)

Neste caso: culturas, sorologias, imunofluorescência, PCR

Pneumonias virais

Procalcitonina: níveis aumentam em infecções bacterianas, pode estimar gravidade

Proteína C Reativa: particularmente alta nas pneumonias pneumocócicas

Marcadores de gravidade

Clínica PontosConfusão mental 1Uréia acima de 40 mg% 1FR acima de 30 irpm 1PAs < 90 ou PAd < 60 mmHg 1Idade > ou = a 65 anos 1Pontos totais Máximo 5

Critérios de Gravidade: CURB-65

Critérios de Gravidade: CURB-65

Pontos

Mortalidade

Recomendações

0 0,6 % Baixo risco, considerar tratamento ambulatorial1 2,7%

2 6,8% Internação quarto3 14,0% Internação em UTI4 a 5 27,8%

pH menor que 7,3 PA sist < 90 mmHg FR > 30 irpm Confusão mental Uréia acima de 30 mg% pO2 abaixo de 54 mmHg ou P/F abaixo de

250 Idade acima de 80 anos Doença multilobar

CURXO - 80

Maiores (1 de 2):◦ Choque séptico◦ Ventilação mecânica

Menores (3 de 9):◦ FR acima de 30 irpm◦ P/F abaixo de 250◦ Infiltrados multilobares◦ Confusão mental◦ Uréia acima de 40 mg%◦ Leucopenia ou trombocitopenia◦ Hipotermia◦ Hipotensão necessitando de suporte volêmico

Internação em CTI – Critérios ATS

Paciente sem co-morbidades, sem uso de ATB nos últimos 3 meses

Pacientes com co-morbidades* ou uso de ATB nos últimos 3 meses

Macrolídeos (azitromicina, claritromicina)ouDoxiciclina

Quinolonas respiratórias (levo, moxi, gemifloxacin)ouBeta-lactâmico + macrolídeo

Tratamento Ambulatorial da CAP

* DPOC, ICC, IRC, DM, alcoolismo, neoplasias, asplenia, condições ou drogas imunossupressoras

Sem indicação de CTI Indicação de CTIBeta-lactâmico (cefotaxima, ceftriaxona, ampicilina/sulbactam) + macrolídeo

Beta-lactâmico (cefotaxima, ceftriaxona, ampicilina/sulbactam) + azitromicinaouQuinolona respiratóriaouQuinolona respiratória + aztreonam nos alérgicos à penicilina

Tratamento da CAP em pacientes internados

Fatores de risco para infecção por Pseudomonas

Fatores de risco para infecção por CA-MARSA

Bronquiectasias, fibrose cística, HIV, neutropenia, transplantados, uso de corticóides ou imunossupressores, uso prévio de ATB

Jovens, com ou sem hospitalização recente, HIV, homossexualismo, drogas IV, hemodiálise, aglomerações, compartilhamento de pérfuro-cortantes

Beta-lactâmico anti-pseudomônico e anti-pneumocócico (piperacilina/tazobactam, cefepime, imipenem, meropenem) + ciprofloxacin ou levofloxacinouBeta-lactâmicos acima + aminoglicosídeo + azitromicinaouBeta-lactâmicos acima + aminoglicosídeo + quinolona respiratória

Associar vancomicina ou linezolida

Tratamento de CAP em pacientes internados – grupos especiais