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Infecções Respiratórias
Profª Márcia LadeiraDCM – FCM - UERJ
Agudas: menos de 4 semanas◦ Viral (rinovírus, influenza, parainfluenza): mais
comum, dura 7 a 10 dias◦ Bacteriana (Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis): 0,5 a 2% dos episódios Infecções virais, rinite alérgica, obstrução mecânica
do nariz, focos odontogênicos, fibrose cística, imunodeficiências
Rinossinusites
Virais ou bacterianas?◦ Sintomas persistentes por mais de 10 dias sem
evidência de melhora;◦ Sintomas mais exuberantes (febre alta, descarga
nasal purulenta e dor facial) persistentes por mais de 3 a 4 dias;
◦ Sintomas (febre, cefaleia, descarga nasal) que pioram após melhora clínica inicial = double-sickening
Rinossinusites
Origem bacteriana
Rinorréia purulenta Congestão nasal + dor/pressão faciais Febre mais rara Persistência dos sintomas por mais de 7
dias = bacteriana Diplopia, edema periorbitário e alterações
do estado mental = rastrear disseminação para região periorbitária ou intracraniana
Quadro clínico
Diagnóstico radiológico
Anosmia/hiposmia/parosmia Meningite bacteriana (pneumocócica) Celulite periorbitária Osteomielite da face Trombose de seio venoso
Complicações
Malignidades hematológicas, quimioterapia, HIV, DM,imunossupressão
Aspergilus, Zygomicetos (mucormicose)
Invasão dos tecidos adjacentes, secreção nasal acinzentada
Altíssima mortalidade
Sinusite fúngica
Laringite: restrita à laringe = rouquidão Laringotraqueíte (crupe) = rouquidão,
“barking cough” Laringotraqueobronquite = laringotraqueíte
+ sibilos, roncos, taquipnéia Mais comuns: virais; Mycoplasma
pneumoniae, Streptococcus, Staphylococcus
Radiografias normais
Infecções de vias aéreas superiores
Comunitárias (CAP): adquiridas na comunidade ou com < 48h internação
Hospitalares (HAP): adquiridas após 48h de internação
Associadas à ventilação mecânica (VAP): adquiridas 48 a 72h após intubação orotraqueal
Pneumonias
Broncoaspiração Disseminação hematogênica Disseminação por contiguidade Inalação de aerossóis Macrobroncoaspiração
Mecanismos de contaminação pulmonar
Típicas AtípicasFebre alta com calafrios FebreDor pleurítica Pouca dorTosse produtiva Tosse secaSintomas respiratórios exuberantes
Sintomas extra-pulmonares
Quadro clínico agudo Quadro clínico agudo ou subagudo
Síndrome de consolidação pulmonar
Sem consolidação
RX com consolidação lobar RX com múltiplos padrõesDissociação clínico-radiológica
Principais agentes: Pneumococo, Hemófilo, Staphylococcus
Principais agentes: Mycoplasma, Chlamydophila, Legionella, vírus, PCP
Pneumonias Típicas x Atípicas
Tosse + febre, taquicardia e estertores = sensibilidade de 50%
Expectoração, dor pleurítica, dispneia Sintomas gastrointestinais Alterações do estado mental Taquipneia=sinal mais sensível em idosos
Quadro clínico
Radiografia de Tórax
Pneumonia Pneumocócica
Agente causal: Streptococcus pneumoniae Mais comum!! Pneumonia amarela ou “dos ovos de ouro”
= icterícia Reativação de herpes labial GRAM e culturas de escarro Hemoculturas
Pneumonia Pneumocócica
Pneumonia estafilocócica
Pneumonia estafilocócica
Agente causal: Staphylococcus aureus
Fatores de risco: imunossupressão, diabéticos insulino-dependentes, IRC em hemodiálise, extremos etários, endocardite tricúspide, infecções cutâneas, infecções por influenza ou sarampo
Pneumonia estafilocócica
Pneumonia por Klebsiella pneumoniae
•Pneumonia do lobo pesado•Alcoolistas, diabéticos, tabagistas•Klebsiella produtora de carbapenemases (KPC) – germe multirresistente
Aspiração ou inalação infecções hospitalares, associadas a água ou
sistema de ventilação, aglomerados, DPOC Associação de pneumonia e:
◦ Sintomas GI, especialmente diarreia◦ Confusão mental◦ Febre acima de 39°C◦ GRAM com PMN, mas sem germeshiponatremia◦ Disfunção hepática◦ Hematúria◦ Ausência de resposta aos betalactâmicos
Pneumonia por Legionella
Transmissão via aerossóis Mais comum: assintomática ou
laringotraqueíte Causa mais comum de pneumonia atípica Doença extrapulmonar:
◦ Hemólise por anticorpos a frio◦ Rash cutâneo, eritema multiforme, síndrome de
Stevens-Johnson◦ Neuro: mielite transversa, Guillain-Barré, ADEM◦ Outras: miocardite, uveíte, hepatite
Pneumonia por Mycoplasma pneumoniae
Pneumonia por Mycoplasma
Pneumonias cavitadas
Nocardiose Rhodococcus ecquii
Infecções polimicrobianas
Redução do reflexo da tosse com broncoaspiração, imunossupressão, neoplasias, DM, fumo
Tratamento clínico e cirúrgico
Abscessos pulmonares
Diagnóstico diferencial das cavitações pulmonares
Tumores primários: epidermóide, adenocaMetástases pulmonaresVasculites pulmonares: granulomatose de Wegener, Churg-StraussInfarto pulmonarInfecções não-bacterianas: tuberculose, micoses profundas
Pneumonias atípicasMycoplasma pneumoniaeChlamydia (Chlamydophila) pneumoniaeVírusP. Carinii (jiroveci)Legionella pneumophilaFungos (Histoplasma, Coccidioidomicose)
Alto custo, mais radiação Indicada quando RX é normal em pacientes
com clínica típica, e mais sensível para doença intersticial, cavitações, doença bilateral, adenopatia hilar ou empiema
Tomografia Computadorizada de Tórax
Pneumonia típica x atípica
Mais comum: influenza Outros: adenovirus, parainfluenza, VRS,
outros influenza (H5N1-gripe aviária, H1N1-gripe suína)
Neste caso: culturas, sorologias, imunofluorescência, PCR
Pneumonias virais
Procalcitonina: níveis aumentam em infecções bacterianas, pode estimar gravidade
Proteína C Reativa: particularmente alta nas pneumonias pneumocócicas
Marcadores de gravidade
Clínica PontosConfusão mental 1Uréia acima de 40 mg% 1FR acima de 30 irpm 1PAs < 90 ou PAd < 60 mmHg 1Idade > ou = a 65 anos 1Pontos totais Máximo 5
Critérios de Gravidade: CURB-65
Critérios de Gravidade: CURB-65
Pontos
Mortalidade
Recomendações
0 0,6 % Baixo risco, considerar tratamento ambulatorial1 2,7%
2 6,8% Internação quarto3 14,0% Internação em UTI4 a 5 27,8%
pH menor que 7,3 PA sist < 90 mmHg FR > 30 irpm Confusão mental Uréia acima de 30 mg% pO2 abaixo de 54 mmHg ou P/F abaixo de
250 Idade acima de 80 anos Doença multilobar
CURXO - 80
Maiores (1 de 2):◦ Choque séptico◦ Ventilação mecânica
Menores (3 de 9):◦ FR acima de 30 irpm◦ P/F abaixo de 250◦ Infiltrados multilobares◦ Confusão mental◦ Uréia acima de 40 mg%◦ Leucopenia ou trombocitopenia◦ Hipotermia◦ Hipotensão necessitando de suporte volêmico
Internação em CTI – Critérios ATS
Paciente sem co-morbidades, sem uso de ATB nos últimos 3 meses
Pacientes com co-morbidades* ou uso de ATB nos últimos 3 meses
Macrolídeos (azitromicina, claritromicina)ouDoxiciclina
Quinolonas respiratórias (levo, moxi, gemifloxacin)ouBeta-lactâmico + macrolídeo
Tratamento Ambulatorial da CAP
* DPOC, ICC, IRC, DM, alcoolismo, neoplasias, asplenia, condições ou drogas imunossupressoras
Sem indicação de CTI Indicação de CTIBeta-lactâmico (cefotaxima, ceftriaxona, ampicilina/sulbactam) + macrolídeo
Beta-lactâmico (cefotaxima, ceftriaxona, ampicilina/sulbactam) + azitromicinaouQuinolona respiratóriaouQuinolona respiratória + aztreonam nos alérgicos à penicilina
Tratamento da CAP em pacientes internados
Fatores de risco para infecção por Pseudomonas
Fatores de risco para infecção por CA-MARSA
Bronquiectasias, fibrose cística, HIV, neutropenia, transplantados, uso de corticóides ou imunossupressores, uso prévio de ATB
Jovens, com ou sem hospitalização recente, HIV, homossexualismo, drogas IV, hemodiálise, aglomerações, compartilhamento de pérfuro-cortantes
Beta-lactâmico anti-pseudomônico e anti-pneumocócico (piperacilina/tazobactam, cefepime, imipenem, meropenem) + ciprofloxacin ou levofloxacinouBeta-lactâmicos acima + aminoglicosídeo + azitromicinaouBeta-lactâmicos acima + aminoglicosídeo + quinolona respiratória
Associar vancomicina ou linezolida
Tratamento de CAP em pacientes internados – grupos especiais