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Porque é Difícil Parar de Fumar: Dependências

Ministério da Saúde - MS

Instituto Nacional de Câncer - INCA

Coordenação de Prevenção e Vigilância - Conprev

Divisão de Controle do Tabagismo

Ministério da Saúde - MS

Instituto Nacional de Câncer - INCA

Coordenação de Prevenção e Vigilância - Conprev

Divisão de Controle do Tabagismo

Ricardo Henrique Sampaio Meirelles

O que faz as pessoas se tornarem fumantes

Aceitação social Publicidade Fácil acesso Baixo custo Modelos de comportamento Genética

90% DOS FUMANTES COMEÇARAM A FUMAR ATÉ OS 19 ANOS

Phillip Morris, apresentação interna, 1984, 1984

“ Para relaxar, pelo sabor, para preencher o tempo, para fazer

alguma coisa com as mãos. Mas na maioria dos casos,

as pessoas fumam porque sentem que

deixar de fumar é muito difícil ”.

“ Para relaxar, pelo sabor, para preencher o tempo, para fazer

alguma coisa com as mãos. Mas na maioria dos casos,

as pessoas fumam porque sentem que

deixar de fumar é muito difícil ”.

Por que as pessoas continuam a fumar?

Nicotina

Alcalóide vegetal

Presente na planta tabaco

Absorção em meio alcalino

Cigarro: pH ácido (5.5 - 6.0)- tabaco curado em fornos

Charuto e cachimbo: pH alcalino (7.0 – 8.6) - tabaco curado ao ar livre

A nicotina como droga

Propriedades psicoativas Padrão de auto-administração Compulsão Tolerância Síndrome de abstinência

Grupo de transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de

substância psicoativa da CID 10ª revisão, OMS 1997

Addison Yeaman, Brown & Williamson, 17 de julho de 1963

“Nicotina causa dependência. Portanto nosso negócio é vender

nicotina, uma droga que causa

dependência e é efetiva no alívio do estresse”.

É um processo complexo envolvendo a inter-relação entre farmacologia,

fatores adquiridos ou condicionadores, sócio-ambientais, comportamentais, de

personalidade, etc.

Dependência à Nicotina

Componentes da dependência de nicotina

Condicionamentos

Físico

Psicológico

Absorção Cigarro: inalação e transporte até bronquíolos terminais e alvéolos pulmonares (se dissolve nos líquidos fisiólogicos alcalinos – pH 7.4)

Charuto e cachimbo: absorção na mucosa oral – alcalina (não precisa tragar)

Concentração diminui em 20 a 30 min, porém meia-vida de 30 a 120 min

Após doses repetidas, se acumula por mais de 6 a 8 horas e durante a noite

85-90% metabolizada no fígado – citocromo P-450, e no restante pelos pulmões

Excretada pelos rins por filtração glomerular e secreção tubular

Quanto mais alcalina, a nicotina permanece mais tempo no organismo e com níveis mais altos

Metabólito- cotinina tem meia vida de 18-36 horas

Cigarro: inalação e transporte até bronquíolos terminais e alvéolos pulmonares (se dissolve nos líquidos fisiólogicos alcalinos – pH 7.4)

Charuto e cachimbo: absorção na mucosa oral – alcalina (não precisa tragar)

Concentração diminui em 20 a 30 min, porém meia-vida de 30 a 120 min

Após doses repetidas, se acumula por mais de 6 a 8 horas e durante a noite

85-90% metabolizada no fígado – citocromo P-450, e no restante pelos pulmões

Excretada pelos rins por filtração glomerular e secreção tubular

Quanto mais alcalina, a nicotina permanece mais tempo no organismo e com níveis mais altos

Metabólito- cotinina tem meia vida de 18-36 horas

Neurofarmacolgia

Neurofarmacolgia

Após alcalinizada, atinge o cérebro entre 7 a 19 seg.

Propaga-se por todas as áreas, centros até córtex.

Age sobre o sistema mesolimbo-dopamínico (área ventral tegmentar e núcleo accumbens) – SISTEMA CEREBRAL DE RECOMPENSA.

Estrutura semelhante a da acetilcolina.

Interage com receptores colinérgicos nas membranas dos neurônios.

Após alcalinizada, atinge o cérebro entre 7 a 19 seg.

Propaga-se por todas as áreas, centros até córtex.

Age sobre o sistema mesolimbo-dopamínico (área ventral tegmentar e núcleo accumbens) – SISTEMA CEREBRAL DE RECOMPENSA.

Estrutura semelhante a da acetilcolina.

Interage com receptores colinérgicos nas membranas dos neurônios.

Neurofarmacologia

Neurofarmacologia

Receptores nicotínicos-acetilcolínicos (nAChRs):

presentes nas regiões periféricas e centrais

no cérebro predomina o sub-tipo

Efeito duplo: primeiro estimula receptor (agonista);

após, bloqueia o mesmo receptor (antagonista)

Receptores nicotínicos-acetilcolínicos (nAChRs):

presentes nas regiões periféricas e centrais

no cérebro predomina o sub-tipo

Efeito duplo: primeiro estimula receptor (agonista);

após, bloqueia o mesmo receptor (antagonista)

Nicotina libera hormônios psicoativos, neurotransmissores e neuroreguladores:

Dopamina - prazerAcetilcolina - alertaNorepinefrina – alerta, diminuição do apetite Serotonina – modula o humor, diminuição do apetite Beta-endorfina – redução da ansiedade Vasopressina – melhora da memória GABA – redução da ansiedade

Nicotina libera hormônios psicoativos, neurotransmissores e neuroreguladores:

Dopamina - prazerAcetilcolina - alertaNorepinefrina – alerta, diminuição do apetite Serotonina – modula o humor, diminuição do apetite Beta-endorfina – redução da ansiedade Vasopressina – melhora da memória GABA – redução da ansiedade

Neurofarmacolgia

Neurofarmacolgia

MAIS IMPORTANTE:Dopamina –

Nicotina libera dopamina no núcleo accumbens por duas vias:

1- ativa os centros dopaminérgicos

2- diminui a concentração da MAO: dopamina permanece íntegra – liberação é maior.

Sensação de prazer e bem estar – REFORÇO POSITIVO.

MAIS IMPORTANTE:Dopamina –

Nicotina libera dopamina no núcleo accumbens por duas vias:

1- ativa os centros dopaminérgicos

2- diminui a concentração da MAO: dopamina permanece íntegra – liberação é maior.

Sensação de prazer e bem estar – REFORÇO POSITIVO.

Fumantes de 20 cigarros por dia dão em média 10 tragadas por cigarro.

Ao fim de um dia sofrem 200 impactos de nicotina no cérebro.

Ao fim de um ano foram 73 mil impactos cerebrais de nicotina.

Os que fumam 1 cigarro por dia, recebem 3.650 impactos de nicotina no cérebro em um ano.

Fumantes de 20 cigarros por dia dão em média 10 tragadas por cigarro.

Ao fim de um dia sofrem 200 impactos de nicotina no cérebro.

Ao fim de um ano foram 73 mil impactos cerebrais de nicotina.

Os que fumam 1 cigarro por dia, recebem 3.650 impactos de nicotina no cérebro em um ano.

Toxicidade – Sistema de Reforço

Toxicidade – Sistema de Reforço

Estabelecendo a dependência em nível cerebral

Nicotina

Auto-administração

Sensação de Prazer

Neurotransmissor

Dopamina

Receptores nicotínicos

Receptores nicotínicos

O uso crônico de nicotina sobre o cérebro produz uma neuroadaptação.

No estado normal os receptores nicotínicos estão sensibilizados à nicotina.

Fumantes que apresentam grande sensibilidade à nicotina, ao fumar pela primeira vez apresentam efeitos desagradáveis (náuseas, tonteira, tosse).

Com o uso contínuo ocorre uma dessensibilização de alguns receptores.

Ocorre um aumento do número de receptores nicotínicos como compensação.

Tolerância

no médio de cigarros fumados

por adultos(18 a

20/dia)

Necessidade crescente de nicotina para atingir

o efeito desejado

no médio de cigarros

fumados por adolescentes

( 9 /dia)

Tolerância

Tolerância

Tolerância

Produção de Noradrenalina no locus coeruleos quando o fumante deixa de fumar

Para evitar os sinais e sintomas desagradávies dessa Síndrome, o fumante volta a fumar: REFORÇO NEGATIVO

Síndrome de Abstinência

Síndrome de Abstinência

“Fissura”

vontade intensa de fumar

5 minutos de duração

persiste por meses

diminui progressivamente

Síndrome de Abstinência

Sintomas: ansiedade, dificuldade de

concentração, agitação, irritabilidade, agressividade, tontura, cefaléia, desconforto abdominal

Duração 2 a 3 semanas

Síndrome de Abstinência

TESTE DE FAGERSTRÖM

1) Quanto tempo após acordar você fuma o primeiro cigarro?

Dentro de 5 minutos = 3Entre 6-30 minutos = 2Entre 31-60 minutos = 1Após 60 minutos = 0

2) Você acha difícil não fumar em lugares proibidos como igrejas, cinemas, ônibus, etc?

Sim = 1Não = 0

Avaliação da Dependência Física

TESTE DE FAGERSTRÖM

3) Qual o cigarro do dia que traz mais satisfação?O primeiro da manhã = 1Outros = 0

4) Quantos cigarros você fuma por dia?Menos de 10= 0De 11 a 20 = 1De 21 a 30 = 2Mais de 31 = 3

5) Você fuma mais freqüentemente pela manhã?Sim = 1Não = 0

Avaliação da Dependência Física

TESTE DE FAGERSTRÖM

6) Você fuma mesmo doente, quando precisa ficar de cama?

Sim = 1Não = 0

Grau de Dependência:

0 - 2 pontos = muito baixo3 - 4 pontos = baixo5 pontos = médio6 - 7 pontos = elevado8 - 10 pontos= muito elevado

Avaliação da Dependência Física

Gene CYP2A6

-Codifica enzima do sistema citocromo P 450 do fígado.

-Metaboliza 80% da nicotina.

-Gera intensa dependência.

-Ativa pré-cancerígenos.

-Tem mais de 20 alelos:homozigótico – grande consumo de tabaco;

heterozigótico – baixo consumo de tabaco.

Tabagismo e Genética

Gene SCLC6A3-9-Transportador de dopamina.

-Variante genética- menor tendência a fumar e menor recaída ao parar de fumar.

Gene DRD2-Receptor de nicotina.

-Alelos A1 e B1: maior compulsão a fumar; libera mais dopamina; nicotina age com mais intensidade no SCR.

Tabagismo e Genética

Necessidade de utilizar o cigarro com o intuito de aliviar suas tensões.

Cigarro passa a preencher um espaço vazio – companheiro.

Possível causa para recaídas tardias.

Necessidade de utilizar o cigarro com o intuito de aliviar suas tensões.

Cigarro passa a preencher um espaço vazio – companheiro.

Possível causa para recaídas tardias.

Dependência psicológica

Fumante usa a nicotina como recompensa dos estados negativos:

-angústia;-ansiedade;

-tristeza;-medo;

-estresse;-preocupação.

Cigarro passa a ser uma “válvula de escape”, um tranqüilizante, uma solução mágica dos problemas ou

mesmo uma fuga.

Fumante usa a nicotina como recompensa dos estados negativos:

-angústia;-ansiedade;

-tristeza;-medo;

-estresse;-preocupação.

Cigarro passa a ser uma “válvula de escape”, um tranqüilizante, uma solução mágica dos problemas ou

mesmo uma fuga.

Dependência psicológica

Associações que o fumante faz com situações corriqueiras.

Fumante passa a incorporar o cigarro a essas situações.

Facilitadores da manutenção do tabagismo, reforçando seu comportamento

de fumante.

Associações que o fumante faz com situações corriqueiras.

Fumante passa a incorporar o cigarro a essas situações.

Facilitadores da manutenção do tabagismo, reforçando seu comportamento

de fumante.

Condicionamentos

Auto-administração de nicotina com associações automáticas:

-após refeições;-após tomar café;-assistir televisão;-falar ao telefone;

-ingerir bebidas alcóolicas;-dirigir;

-caminhar até o ponto de ônibus, ou ao trabalho;

-utilizar computador;-iniciar tarefa que demande

concentração;-Etc.

Auto-administração de nicotina com associações automáticas:

-após refeições;-após tomar café;-assistir televisão;-falar ao telefone;

-ingerir bebidas alcóolicas;-dirigir;

-caminhar até o ponto de ônibus, ou ao trabalho;

-utilizar computador;-iniciar tarefa que demande

concentração;-Etc.

Condicionamentos

Fatores sensoriais:

-a nicotina excita as terminações nervosas sensitivas localizadas nos

lábios, boca e garganta;

-sensação prazerosa no gestual de ter o cigarro entre os dedos ou levá-lo à

boca, no odor, paladar, sentir a fumaça na garganta.

Fatores sensoriais:

-a nicotina excita as terminações nervosas sensitivas localizadas nos

lábios, boca e garganta;

-sensação prazerosa no gestual de ter o cigarro entre os dedos ou levá-lo à

boca, no odor, paladar, sentir a fumaça na garganta.

Condicionamentos

Condicionamentos

Dependência psicológica

Tentativa de evitar a síndrome de abstinência

Conviver com fumantes

Condicionamentos

Dependência psicológica

Tentativa de evitar a síndrome de abstinência

Conviver com fumantes

Manutenção do ato de fumar