pneumonia adquirida na comunidade - pac dr. renato de a. medeiros ufrn - 2012

PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE - PAC

Dr. Renato de A. MedeirosUFRN - 2012

DEFINIÇÃO

• Processo inflamatório produzido por

agente INFECCIOSO que acomete

bronquíolos e alvéolos (parênquima

pulmonar)

• Acomete o paciente na comunidade ou

nas primeiras 48 horas da admissão.

INCIDÊNCIA E MORTALIDADE• 5 a 11 casos/1000 indivíduos adultos• Maior incidência

– Menor que 5 e maior que 70 anos• Necessidade de internação

– Enfermaria: 15 - 42%– UTI: 05 - 10%

• Mortalidade:– Ambulatorial – 1%– Hospitalizados – 12%– Comorbidades e pacientes em UTI – 30 a 50%

INCIDÊNCIA E MORTALIDADE

• 2008: 720.000 internações (SUS)

• Brasil: 2 a 5 milhões de casos/ano

– 65% tinham mais de 60 anos– 12% tinham menos de 5 anos

VIAS DE ACESSO DOS PATÓGENOS AO PARÊNQUIMA PULMONAR

• Aspiração de secreção da orofaringe• Inalação de aerossóis

– Legionella e micobactérias• Disseminação hematogênica

– Estafilococo• Disseminação por contiguidade• Reativação local

PONTOS ESSENCIAIS PARA O DIAGNÓSTICO

• Sintomas de doença aguda do T.R. Inferior• Achados focais ao exame físico do tórax• Pelo menos UM achado sistêmico (confusão,

febre, calafrios, mialgias, sudorese)• Infiltrado radiológico não presente antes• Afastamento de outras condições que tenham

achados semelhantes– Neoplasias, infarto pulmonar, edema pulmonar,

hemorragia pulmonar

FATORES CLÍNICOS• Tosse – Achado mais comum (+ em até 80%)• Expectoração purulenta ou ferruginosa• Dispneia• Hemoptoicos• Dor torácica aguda - pleurítica• Febre• Sintomas gerais

– Adinamia – Astenia – Hiporexia - Sudorese– Mialgia – Náuseas – Vômitos - Diarreia– Alteração do sensório - Queda do estado geral

FATORES CLÍNICOS – IDOSOSATENÇÃO

• Ausência de febre e sintomas respiratórios são sugestivos de aumento de mortalidade

• Tosse é bem menos frequente• Sintomas comuns são extra-pulmonares

– Confusão– Delírio– Queda– Queda súbita do estado geral– Piora de doença préexistente (ICC, DM, DPOC)

• Taquipneia – 60% dos casos, tendo valor prognóstico de maior mortalidade quando FR > 30 ipm

Achados ao exame físico

• FTV aumentado• Macicez ou Sub-macicez• MV reduzido com crepitações• Sopro tubário

• Achados de derrame pleural – Abolição do MV, Macicez, FTV abolido

ACHADOS CLÍNICOS

• O DIAGNÓSTICO DE PAC COM BASE

NA HISTÓRIA E EXAME FÍSICO NÃO É

ACURADO SEM O ESTUDO

RADIOGRÁFICO!!!!!

FATORES RADIOLÓGICOS• O Rx de tórax é essencial no diagnóstico e

avaliação de sua gravidade• Sugere outras condições

– Abscesso, derrame pleural, obstrução brônquica• Avalia a resposta ao tratamento• Não se correlaciona com a etiologia, mas é

sugestiva em alguns casos– Padrão intersticial – Vírus, Micoplasma– Cavitação – S. aureus, anaeróbios, BGN, TB

FATORES RADIOLÓGICOS

• Resolução radiológica é mais lenta que a clínica: 2 a 6 semanas (85% - 4 semanas)

• Presença de idade avançada, ICC, DPOC, DM, alcoolismo, imunossupressão – Mais lenta ainda

• Tabagistas com mais de 50 anos:– Repetir exame em 6 semanas

• Risco de Ca. Brônquico subjacente

FATORES RADIOLÓGICOS

• TOMOGRAFIA– Útil na dúvida do infiltrado– Quadro clínico mais grave– Rx de tórax normal– Detecção de complicações

• Derrame pleural septado• Abscessos• Massas pulmonares

ETIOLOGIA

• DE ACORDO COM FATOR DE RISCO– Idade avançada: Gram negativos– DPOC: Pneumococo, enterobactérias,

Pseudomonas– DM: Pneumococo com bacteriemia– Etilismo: Anaeróbios, Klebsiella, pneumococo– Corticoterapia: Legionella, Pseudomonas– Doença estrutural do pulmão: Pseudomonas

ETIOLOGIA

• PAC AMBULATORIAL

– Pneumococo: 22%– Micoplasma: 18%– Clamídia: 16%– Vírus: 10%– Hemófilus: 04%– Legionela: Rara

ETIOLOGIA• PAC TRATADA NA ENFERMARIA

– Pneumococo: 17%– Micoplasma: 06%– Clamídia: 06%– Vírus respiratórios: 07% – Hemófilos: 04%– Legionela: 04%– BGN: 02%– S. aureus: 01%– Pseudomonas: < 01%

ETIOLOGIA• PAC TRATADA EM UTI

– Pneumococo: 20%– BGN: 10%– Legionela: 07%– Hemófilos: 06%– S. aureus: 05%

– Pseudomonas • Deve ser considerada em portadores de

bronquiectasias difusas, DPOC em uso de antibióticos/corticóides, internações recentes

Epidemiologic conditions and/or risk factors related to specific pathogens in community-acquired pneumonia –

ATS Guidelines• Alcoholism

– S. pneumoniae, oral anaerobes, K. pneumoniae, Acinetobacter, M. tuberculosis

• COPD and/or smoking– H. influenzae, P. aeruginosa, Legionella

species, S. pneumoniae, M. catarrhalis, C. pneumoniae

• Aspiration– Gram-negative enteric pathogens, oral

anaerobes• Lung abscess

– CA-MRSA, oral anaerobes, endemic fungal pneumonia, M. tuberculosis, atypical mycobacteria

• Exposure to farm animals or parturient cats

– Coxiella burnetti (Q fever)• Exposure to rabbits

– Francisella tularensis• HIV infection (early)

– S. pneumoniae, H. influenzae, M. tuberculosis

• HIV infection (late)– The pathogens listed for early infection

plus Pneumocystis jirovecii, Cryptococcus, Histoplasma, Aspergillus, atypical mycobacteria (M. kansasii), P. aeruginosa, H. influenzae

• Hotel or cruise ship stay in previous 2 weeks

– Legionella species• Travel to or residence in southwestern

United States– Coccidioides species, Hantavirus

• Travel to or residence in Southeast and East Asia

– Burkholderia pseudomallei, avian influenza, SARS, Influenza active in community Influenza, S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae

• Cough 12 weeks with whoop or posttussive vomiting

– Bordetella pertussis• Structural lung disease (e.g.,

bronchiectasis)– P. aeruginosa, Burkholderia cepacia, S. aureus

• Injection drug use– S. aureus, anaerobes, M. tuberculosis, S.

pneumoniae• Endobronchial obstruction

– Anaerobes, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus

• Exposure to bat or bird droppings– H. capsulatum

• Exposure to birds– C. psittaci (if poultry: avian influenza)

• In context of bioterrorism– Bacillus anthracis (anthrax), Yersinia pestis (plague),

Francisella tularensis (tularemia).

AVALIAÇÃO DA GRAVIDADEDA PAC

• Adotam-se critérios clínicos-radiológicos

para e estratégia diagnóstica e orientação

de tratamento

CRITÉRIOS DE FINE

CURB-65(Sociedade Britânica – 2004)

• Confusão mental• Uréia > 50• Freqüência Respiratória > 30• PAS < 90 ou PAD < 60• Idade > 65 anos

– Cada item – 1 ponto– 0-1 = Ambulatorial– 2-5 = Internação

CURB – 65

• ÍNDICE DE MORTALIDADE

– 0 a 1 PONTO: 1,5%• ttt ambulatorial

– 2 PONTOS: 9,2%• ttt hospitalar

– 3 a 5 PONTOS: 22,0%• ttt hospitalar, considerar UTI quando 4 a 5

pontos

SBPT

• CURB-65• Presença de fatores de risco

– Doenças associadas: DPOC – DM – ICC

– Hipoxemia com Saturação O2< 90%

– Comprometimento multilobar ao Raio X

– Fatores psicossociais e econômicos

A AVALIAÇÃO CLÍNICA É IMPRESCINDÍVEL E

SOBERANA NA DECISÃO DA INTERNAÇÃO

CRITÉRIOS DEINTERNAÇÃO EM UTI

(ATS E IDSA - 2007)

CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃOEM UTI (ATS E IDSA - 2007)

• MAIORES

• Necessidade de Ventilação mecânica

• Choque séptico com necessidade de vasopressores

• MENORES

• PaO2/FiO2< 250• PAS< 90 e PAD< 60FR> 30

• Infiltrado Multilobar• Confusão mental• Desorientação• Uremia• Leucopenia < 4.000• Plaquetas < 100.000• Hipotermia < 36o C

CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃOEM UTI (ATS E IDSA - 2007)

• OUTROS FATORES DE RISCO– Hipotensão requerendo grandes volumes– Hipoglicemia em não diabéticos– Alcoolismo agudo– Hiponatremia– Acidose metabólica– Lactato elevado– Cirrose– Asplenia

TESTES DIAGNÓSTICOS• Indicados nos casos complicados e internados

ou com falha terapêutica• Bacterioscopia do escarro• Hemoculturas• Bacterioscopia e cultura do líquido pleural• Cultura de aspirado brônquico• Broncofibroscopia para coleta de material - LBA• Biópsia a céu aberto• Sorologia

TESTES DIAGNÓSTICOS

• Detecção de antígenos– Pneumococo: Sensib: 70-80%, Espec: 90%– Legionela: Sensib 70-90%, Espec >99%

• Proteína C Reativa– No PS, sugere diferenciação de IVAI e PAC– Fator prognóstico no TTT

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

DD – ABSCESSO PULMONAR

DD - ASPERGILOMA

DD - ATELECTASIA

DD – MICOSES PULMONARES

• Paracococidioidomicose

TRATAMENTODA PNEUMONIA

TRATAMENTO DA PAC• Na maioria das vezes é EMPÍRICO

– Baseia-se na gravidade, apresentação e agente etiológico mais provável

• A antibioticoterapia deve ser guiada com base:– Espectro de atividade– Farmacocinética– Eficácia– Perfil de segurança– Custo– Se o isolamento do agente foi possível

Paciente não internado

• Previamente sadio

– Azitromicina 500mg VO dia – 5 a 7 dias

– Claritromicina 500mg VO 2x dia – 7 a 10 dias

– Amoxacilina 500mg VO 3x dia – 7 a 10 dias

• 875mg ou 1G VO 2X dia

– Levofloxacina 750mg VO 1x dia – 7 dias

– Moxifloxacina 400mg 1x dia – 5 a 7 dias

Paciente não internado

• CI para fluoroquinolonas– Cefuroxima 500mg 2x dia– Amoxacilina + macrolídeo

• Suspeita de Aspiração– Amoxacilina-clavulanato 1G VO 2x dia – Clindamicina 600mg VO 4x dia

• Influenza + Super-infecção bacteriana– Fluoroquinolonas

Paciente Internado• Enfermaria

– Levofloxacina 750mg IV 1x dia– Moxifloxacino 400mg IV 1x dia

– OU– Ceftriaxona 1G IV 2x dia– Ceftazidima 500mg IV 8/8h

+ Azitromicina 500mg IV 1x ou Claritromicina 500mg IV 2x

Fatores de risco para PAC grave

• Idade– BGN

• DPOC– Pneumococo– Enterobactérias– Pseudomonas

• Diabetes– Pneumococo

• Alcoolismo– Klebsiella– Pneumococo

• Uso CE sistêmico– Legionella– Pseudomonas

• Doença estrutural do pulmão– Pseudomonas

Opções para PAC grave

• Sem fator de risco para Pseudomonas– Beta-lactâmico (A)

+ Macrolídeo (B)

– Beta-lactâmico (A)

+ Fluoroquinolona (C)

• Com fator de risco para Pseudomonas– Beta-lactâmico antipneumococo (A) ou anti-

pseudomonas (D)+ Quinolona anti-pseudomonas (E)

Antibióticos utilizados• A – Ceftriaxona 1G IV 12/12h ou Cefuroxina 1,5G IV 8/8h

• B – Azitromicina 500mg IV 1x ou Claritromicina 500mg IV 12/12h

• C – Levofloxacina 500mg IV 1x ou Moxifloxacina 400mg IV 1x

• D – Ceftazidima 2G IV 8/8h ou Cefepime 2G IV 8/8h ou Piperaciclinatazobactan 4,5G IV 8/8h ou Imipenem 500mg IV 6/6h ou Meropenem 2G IV 8/8h

• E – Ciprofloxacina 400mg IV 12/12h ou levofloxacina 750mg IV 1x

RADIOLOGIA

PNEUMONIAS

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Broncograma aéreo

Abscesso

Abscesso

Atelectasia

Derrame Pleural

Padrão tipo Intersticial

Micoplasma

Empiema com gás

P. carinii

Pneumatoceles