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Avenida Elias Garcia, n.º 103, 1050 - 098 Lisboa Fax: (351) 217 973 777

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PEDIDO DE MARCAÇÃO PARA ATENDIMENTO PRESENCIAL __________________________________________________________________________________________________________________________

Nome completo

Número Fiscal / BI / Cartão do Cidadão NIF BI CC Telemóvel

Endereço Eletrónico

Balcão

Condutores

Descrição do assunto

Veículos*

*Matrícula(indicar a matrícula no caso de veículo apreendido)

Descrição do assunto

Transportes

Descrição do assunto

Tacógrafo

Descrição do assunto

Troca Título Condução Estrangeiro

Descrição do assunto

Autorizo o tratamento dos meus dados pessoais relativos ao pedido de agendamento para atendimento presencial ……………………………………………………………………………………

DATA - - Assinatura

DADOS PESSOAIS

BALCÃO (lista de balcões IMT disponível no site)

PEDIDO A AGENDAR (selecione o pedido da lista indicada por tema) (no máximo 4 pedidos)

Mod

Age

nd. I

MT

DATA E ASSINATURA

Data (Dia Útil) Data Opcional (DU)