pé diabético formação
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PÉ DIABÉTICO
Diagnóstico, Prevenção e Tratamento
Manuel ParreiraAssistente Graduado de Cirurgia Geral
Hospital de Faro, E.P.E.
12-04-2023 2
Epidemiologia 380 milhões de diabéticos em 2025 2-5% desenvolvem úlcera do pé anualmente Prevalência da ulceração de 4 a 25% 50% das amputações dos membros inferiores
não traumáticas são em diabéticos 85% destas são precedidas de úlcera do pé Risco de amputação é 15 vezes maior no
diabético
International Consensus on the Diabetic Foot, IWGDF, IDF, 1999
12-04-2023 3
Definição de Pé Diabético O que é o Pé Diabético?
“ Pé diabético é a situação de infecção, ulceração e/ou também a destruição de tecidos profundos dos pés, associados com anormalidades neurológicas (panneuropatia) e vários graus de doença vascular periférica no membro inferior.”
*DEFINIÇÃO DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE
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Mundo Ocidental e Pé Diabético
Mal perfurante plantar
Infecção
Neuroartropatia de Charcot
Doença arterial periférica
Gangrena
Aumento dos internamentos hospitalares dos diabéticos
Aumento da demora média de internamento hospitalar
Amputações
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Mundo Ocidental e Pé Diabético
Consulta Multidisciplinar
Prevenção
Redução amputações major
+
Reabilitação
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Organização - Níveis de Cuidados do Pé
Nível 1 Clínico Geral, Enfermeiro Especializado Diabetes, Podologista Objectivos: - reforço da educação dos doentes e familiares
- cuidados lesões não ulceradas
- tratamento úlceras superficiais
- seguimento de úlceras já referenciadas
Nível 2 Diabetologista ou Internista, Cirurgião ou Ortopedista Enfermeiro Especializado, Podologista Objectivos: - avaliação doentes com patologia ulcerosa, isquémica
ou com infecção e ou necrose
- necessidade de desbridamento ou internamento
Nível 3 Centro especializado , Cirurgião Vascular, Fisiatra, Técnico de
ortóteses Objectivos: tratamento de infecção e úlceras graves, investigação vascular
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Objectivos da Consulta de Prevenção
Criação da equipa multiprofissional e multidisciplinar Educação dos pacientes quanto ao risco Sensibilizar os profissionais de saúde Identificação precoce das lesões de risco, isquémicas
ou neuropáticas Tratamento eminentemente preventivo Evitar complicações Classificar o paciente quanto ao grau de risco Propiciar melhores condições para reintegração do
doente no ambiente familiar e social Contribuir para a optimização do leito hospitalar Redução das amputações em 50%
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Consulta Multidisciplinar – H. Faro, EPE
Nível 2:Cirurgião GeralDiabetologista (Internista)Enfermeiro Especialista
Outros:○ Fisiatra (apoio imediato)○ Ortopedista ○ Ortésico○ Dermatologista○ Cirurgia Plástica
PODOLOGISTA
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Consulta Multidisciplinar – H. Faro, EPE
Recente: de Agosto 2009 a Fevereiro 2010 Primeiras: 56 doentes Segundas: 78 doentes Total: 134 consultas Horário:
4ª feira das 14-17 h, quinzenal 6ª feira das 9-12 h, semanal
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Material da Consulta de Pé Diabético
Monofilamento Semmes-Weinstein Diapasão 128 Hz Esfingmomanómetros Doppler portátil Marquesa adaptada Carro de pensos Material cirúrgico
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Diagnóstico do Pé diabético Como se faz o diagnóstico de pé diabético?
Avaliação clínica○ História clínica○ Exame físico direccionado
Estado dos Pés, FanerasMúsculo-esquelético
- Deformações, flexibilidade articular
Testes de avaliação neurológicos e vasculares○ Sensitivo, Vibratório e Tendinoso
Monofilamento Semmes-Weinstein e diapasão de 128 HzReflexos tendinosos profundos (patelar e aquiliano)
○ VascularPulsos, IPTB, Doppler arterialPreenchimento capilar( <1;1-3;>3 s)
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Avaliação Clínica e Grau de Risco – Formulário da Consulta Multidisciplinar
História clínica - Características do doente○ Idade do doente, duração e tipo de diabetes○ Glicemia e Hemoglobina glicada○ Dislipidemia e HTA○ Retino e nefropatia diabética○ Doença cardio e cerebrovascular○ Estado nutricional, Peso, Altura (IMC)○ Hábitos tabágicos, toxicofilias○ Alergias○ Medicação corrente para diabetes e comorbilidades○ Internamentos ou cirurgias anteriores○ Escolaridade○ Autonomia motora e acuidade visual○ Antecedentes de lesão prévia nos pés
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Avaliação Clínica e Grau de Risco – Formulário da Consulta Multidisciplinar
História Clínica – Sinais○ Hiperqueratoses, calos, fissuras○ Onicogrifose, Onicomicose, Onicocriptose○ Dermatomicose○ Temperatura cutânea, ingurgitamento venoso○ Cuidados ungueais○ Hidratação da pele○ Alterações estruturais (dedo garra, martelo, hallux
valgus, rigidus,…), flexibilidade articular○ Calçado adequado ou inadequado○ Amputação major ou minor
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Avaliação Clínica e Grau de Risco – Formulário da Consulta Multidisciplinar
História Clínica – Patologia○ Neuropatia
Sensibilidade Pressão (monofilamento Semmes - Weinstein)
Sensibilidade Vibratória (profunda)(diapasão 128 Hz)Discriminatória (picada)Parestesia/DisestesiaEdema
○ ArteriopatiaClaudicação intermitente, dor em repousoPerda de pêlosRubor Pulsos periféricos e Doppler portátil (TP, pediosos)IPTB
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Testes de Avaliação Neurológicos
1. Pesquisa da sensibilidade protectora com o monofilamento de Semmes-Weinstein 5,07(10 g), para despiste de neuropatia periférica
2. Diapasão de 128 Hz para avaliação da sensibilidade profunda
3. Discriminatória (alfinete rombo) entre 2 pontos
4. Táctil (algodão)
5. Dolorosa
6. Térmica
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Testes e Exame dos Pulsos para Avaliação Vascular na Consulta
1. Avaliação dos Pulsos periféricos
2. Índice de Pressão Tornozelo-Braço
3. Doppler arterial portátil
4. Pressão Sistólica no Tornozelo
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Avaliação Vascular
IPTB*< 0,9 = Isquemia (o IPTB pode ser elevado e haver
isquemia por mediocalcinose nas artérias do pé e tornozelo) se
IPTB< 0,7 = Isquemia grave e <0,5 é Isquemia crítica
TcPO2 < 30 mm hg = pé isquémico
Pressão digital <40 mm hg = pé isquémico
Pé Isquémico = Consulta Cirurgia Vascular
Eco-doppler arterial dos membros inferiores
Avaliar potencial de revascularização:○ Arteriografia○ MRI/Angiografia○ TAC/Angiografia
* IPTB = Índice Pressão Tornozelo Braço (PS tornozelo/PS braço)
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Via de Ulceração e de Amputação do Pé Diabético – Consenso
InternacionalDiabetes Mellitus
Neuropatia Angiopatia
MotoraSensitiva Autonómica
Limitação mobilidade articular
Desvio coordenação e
postura Diminuição da sensação dolorosa
e proprioceptiva
Micro-angiopatia
Doença Vascular Periférica
Diminuição sudorese
Alteração da regulação do fluxo sanguíneo,
Pele seca, Fissuras
Deformidade, stress, pressão de
acomodação
calos
Calçado inadequado, não adesão tratamento,
negligência, inadvertência, educação terapêutica
precária (pacientes/profissionais)
Isquemia
Gangrena
Trauma
Úlcera
AmputaçãoInfecção
Trauma
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Entidades Clínicas do Pé Diabético
QuenteFrio
Pé Neuropático
60%
Pé Neuroisquémico
40%
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Pé Neuropático Pé Neuroisquémico
Etiologia Degenerescência axonal terminal e bilateral
Oclusão, estenose arterial
Pulsos (T.P. e Pedioso)
1 ou 2 pulsos palpáveis
Ausentes
Pele Seca (anidrose) e descamativa (paralisia SNS)
Fina, violácea, palidez, rosáceas cianóticas
Sensibilidade:- Pressão- Vibratória
Ausência no halluxAusência no maléolo externo
Presente ou ausente
Presente ou ausenteComplicação Úlcera
neuropática, indolor, zonas de hiperpressão sobre o pé
Úlcera necrótica, dolorosa; dorso do hallux, joanete Sastre, calcanhar
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Fisiopatologia - Factores de Risco Neuropatia periférica Doença vascular periférica
Microangiopatia (atinge a túnica média) Macroangiopatia
Deformação do pé Trauma Infecção Hiperglicemia Idade do doente e duração da diabetes
“2 ou mais factores de risco levam ao aparecimento da
lesão, é multifactorial”
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Factores de Risco Sistémicos
Duração da Diabetes Mellitus superior a 10 anos
Hiperglicemia
Doença arterial periférica, mais frequente no diabético e quando presente deve ser tratada precocemente
Amaurose ou diminuição da acuidade visual
Nefropatia diabética
Idade superior a 60 anos
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Factores de Risco Locais Neuropatia periférica - ausência de dor ao trauma
Deformação estrutural do pé congénita ou adquirida (neuropatia motora e atrofia
da musculatura intrínseca, alteração da biomecânica do pé com dedos em garra e
em martelo e aumento da pressão na cabeça dos MT, falanges, tornozelo equino)
Trauma e sapatos inadequados: factor desencadeante
Calosidades resultantes da sobrecarga
Antecedentes de úlcera ou amputação
Mecanismo de pressão plantar exagerada levam a deslocação das
almofadas plantares, pressão áreas ósseas
Limitação da mobilidade articular por glicolização do colagénio (encurtamento
dos tendões, ligamentos e cápsulas articulares assim como a fascia plantar
espessada)
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Prevenção1. Inspecção e exame frequente do pé em consulta
multidisciplinar
2. Avaliação do grau de risco
3. Educação do doente e familiares e dos profissionais de saúde
4. Utilização de calçado apropriado
5. Tratamento da patologia não ulcerativa no doente de risco
“Mais que tratar do pé diabético há que cuidar dos pés
dos diabéticos”
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Prevenção Inspecção e exame frequente do pé
Avaliação de pulsos/IPTBDetecção de zonas de pressãoHiperqueratosesMicoses, onicogrifoses, onicocriptoseAvaliação da sensibilidade
○ Monofilamento Semmes-Weinstein○ Vibratória (diapasão 128 Hz)○ Discriminação (picada de alfinete)○ Táctil (algodão, pincel)○ Reflexos (martelo)
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Prevenção Avaliação do grau de risco
Categoria da lesão de acordo com a tabela do Working Group on the Diabetic Foot, 2007
Progressão do Risco de Ulceração de acordo com as directivas práticas do tratamento e prevenção do pé diabético, DGS 2010
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Categorização do Risco de Ulceração
Categoria Perfil de Risco Frequência de exame
1 Ausência de neuropatia sensitiva Anual
2 Presença de neuropatia sensitiva Semestral
3Presença de neuropatia sensitiva Com doença arterial periférica e/ou
deformações do péTrimestral
4 Ulceração prévia Cada 1 a 3 meses
International Working Group on the Diabetic Foot, 2007
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Progressão do Risco de Ulceração
Directivas práticas do tratamento e prevenção do pé diabético, DGS 2010
Com neuropatia sensitiva e/ouDoença arterial periférica e/ouDeformações do pé e/ouUlceração ou amputação prévia
Alto Risco
Com neuropatia sensitiva Médio Risco
Sem neuropatia sensitiva Baixo Risco
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Encaminhamento do Doente de Acordo com o Risco de Ulceração
Categoria Consulta Frequência de exame
1 Nível 1 Anual
2 Nível 1 Semestral
3 Nível 2 Trimestral
4 Nível 2 ou 3 Mensal ou
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Prevenção Educação do doente, familiares e profissionais
de saúde Inspecção diária dos pés e espaços interdigitaisAjuda de outra pessoa se o doente não consegueLavagem diária dos pés e cuidadosamente secos,
especialmente entre os dedosTemperatura da água inferior a 37ºCEvitar andar descalço, usar sapatos adequados e
meias sem costurasNão usar calicidas ou adesivos para os calos Inspeccionar o interior dos sapatos diariamenteCuidados ungueais
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Prevenção Utilização de calçado apropriado
O sapato é a causa mais frequente do trauma contínuo que leva à ulceração
Não pode ser apertado nem demasiado largo (edemas). Escolher ao fim do dia
Comprar o sapato um número acimaBase alta, largura igual à largura da região
metatarso-falângicaCalçado especial, palmilhas e ortóteses
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Prevenção Tratamento da patologia não ulcerativa no
doente de riscoCalosidadesAnidroseOnicomicoses, onicogrifose, oniconiquiaDermatomicosesDeformações ósseas
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Úlcera Diabética Neuropática Neuroisquémica Descrever a úlcera, referir a coloração, a
profundidade, a localização, a classificação (P.E.D.I.S.) Infecção
SuperficialProfunda
Etiologia ou factor desencadeanteMecânica (traumática)TérmicaQuímica
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Sistemas de Classificação da Úlcera Diabética
Sistema de Classificação de WagnerSistema de Classificação Universidade do TexasP.E.D.I.S.
PerfusãoExtensão (cm2)Depth (Profundidade)InfecçãoSensibilidade
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Classificação de WagnerGrau Lesão
0 Lesão fechada; pode ter deformação ou celulite
1 Úlcera superficial
2 Úlcera profunda, atinge o tendão ou a cápsula articular
3 Úlcera profunda com abcesso, osteomielite/sépsis articular
4 Gangrena localizada
5 Gangrena de todo o pé
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Classificação da Universidade do Texas
Estadio
A
B
C
D
Grau
0 1 2 3
Lesões completamente epitelizadas pré
ou pós-ulcerativas
Ferida superficial não envolve
tendão, cápsula ou osso
Ferida profunda, envolve o tendão ou
cápsula
Ferida envolve o osso ou articulação
Infectada Infectada Infectada Infectada
Isquémica Isquémica Isquémica Isquémica
Infectada e Isquémica
Infectada e Isquémica
Infectada e Isquémica
Infectada e Isquémica
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Classificação P.E.D.I.SCLASSIFICAÇÃO
PEDIS
Perfusão
Extensão (Área cm2)
Depth (Profundidade)
Infecção
Sensibilidade
Grau
1 2 3 4Sem DAPPulsos periféricos palpáveis, ITB= 0,9-1,1TcpO2>60 mm Hg
Com DAPSem Isquemia crítica; ITB<0,9 ;TAS tornozelo>50 mm HgTcpO2 =30-60 mm Hg
Isquemia crítica; TAS tornozelo < 50 mm Hg; TcpO2<30 mm Hg
Medição em 2 cm
Superficial se atingimento para além da derme
Profunda. Atinge estruturas subcutâneas: fascia, músculo ou tendão
Atingimento ósseo ou articular
Sem infecção
Sinais infecção local subcutânea com eritema < 2cm ; sem sinais sistémicos
Sinais de infecção subcutânea local eritema > 2 cm ou com atingimento profundo
Sinais de infecção 2 ou + : Temp. >38ºC ou <36 ºC; FC>90bpm; FR>20 cpmLeucócitos>12.000 ou < 4.000/ul
Sem perda da sensibilidade à Pressão ou Vibração
Com perda de sensibilidade à Pressão ou Vibração
12-04-2023 39
Tratamento da Úlcera Gold Standard: encerramento da úlcera
Controlo da diabetes e co-morbilidades
Avaliação do estado arterial
Deixar de fumar, controlo do peso, álcool e outras toxicofilias.
Avaliar a mobilidade do doente, evitar caminhadas prolongadas, usar calçado apropriado e com protecção
Remoção e alívio da pressão (carga)
12-04-2023 40
Tratamento da Úlcera Isquémica Tratar primeiro a causa (aterosclerose)
Evitar desbridamentos cirúrgicos ou outros, manter a
placa de necrose e não macerar por risco de infecção
Medicamentos: vasodilatadores, antiagregantes
plaquetários, iloprost (vasodilatador e.v.)
Cirurgia Vascular: By-pass (veia autóloga ou PTFE) Endovascular/stents Simpaticectomia lombar Amputações minor ou major
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Tratamento da Úlcera Diabética Neuropática
Desbridamento (excepção à úlcera isquémica) Cirúrgico (pedra angular)
Hidrocirurgia (Versajet)
Enzimático (colagenase ou papaverina)
Autolítico (hidrogel)
Larvas (Lucilia sericata)
Penso em ambiente húmido
Tratamento Avançado Factores de crescimento
DNA plaquetário recombinado(peclaplermim)
Endotélio Vascular
Fibroblastos
Plasma autólogo rico em plaquetas
Tecidos de bioengenharia (Apligraft e Dermagraft)
Matrizes extracelulares de derme acelular
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Pensos Locais
PensosHidrofibrasPelículasHidrocolóidesEspumasAlginatosHidrogel
Agentes IodoPrataÁcido hialurónicoInibidor da metalo-
proteinase Colagénio liofilizado
12-04-2023 43
Pensos Locais Películas semioclusivas de poliuretano ou co-
polímeros○ feridas superficiais em fase epitelização
Poliuretanos, carboximetilcelulose (espumas e hidrofibras)
○ úlceras em fase de granulação com maior ou menor quantidade de exsudado
Alginatos (algas)○ Grande capacidade de absorção, feridas muito exsudativas
Hidrocolóides (absorvente)○ Opaco, oclusivo, risco infecção, EVITAR
Hidrogel (autolítico) e colagenase (enzimático)○ Remoção de tecidos necróticos (maceração excessiva pode
aumentar o risco de infecção)
12-04-2023 44
Agentes Farmacológicos Iodo
feridas infectadas
Prataferidas infectadas, largo espectro antimicrobiano
Ácido hialurónico úlceras não infectadas, crónicas, estimulante da
cicatrização
Inibidor da metaloproteinase (Promogram)
Colagénio liofilizado (Septocol) gentamicina (uso controverso)
Carvão activado ou associado à prataadsorvente do odor, antimicrobiano (prata)
12-04-2023 45
Tratamento Adjuvante da Úlcera
Oxigénio Hiperbárico (úlcera Wagner 3 e 4) Ultra-som: MIST (spray salino e ultra-som par
não romper os capilares; desbrida e estimula a cicatrização)
Pressão Negativa (Aparelho de vácuo: VAC) Estimuladores Eléctricos Infra-vermelhos
12-04-2023 46
Risco de Infecção no Diabético Comum e mais severa do que no paciente não
diabético Maior risco de osteomielite Muito frequente Maior responsável pelo internamento hospitalar
destes doentes Factores predisponentes: diminuição da
resposta imunológica, neuropatia e doença arterial periférica
Disseminação pelas fascia, infecções e abcessos profundos
12-04-2023 47
Factores de Impedimento da Cicatrização
Locais
Pressão ou carga
Vascularização
Infecção
12-04-2023 48
A Infecção no Pé Diabético Diagnóstico
Sinais sistémicos
Presença de secreções purulentas
Sinais clássicos de inflamaçãoCalorTumorRuborDor
12-04-2023 49
A Infecção no Pé DiabéticoDiagnóstico
Falência de cicatrização Tecido de granulação anormal Tecido friável Cheiro fétido Produção prolongada de exsudado Aumento da dimensão da úlcera Presença de dor
12-04-2023 50
Gravidade Clínica da InfecçãoClassificação IDSA- PEDISEvidência Clínica de Infecção
Severidade da
InfecçãoPEDIS
Ferida sem sinais de infecção Não infectada Grau 1
Presença de 2 sinais inflamatórios, eritema >2 cm, limitada ao tecido celular subcutâneo
Infecção ligeira Grau 2
Eritema > 2 cm, linfangite ou progressão pela fáscias, gangrena ou abcesso profundo, atinge o músculo, tendão, cápsula articular ou osso
Infecção moderada Grau 3
Sinais sistémicos de infecção Infecção grave Grau 4
12-04-2023 51
Infecção Aguda
○ Tecidos moles
○ Osteoarticular (artrite séptica)
- Via hematogénea (mais crianças), directa (mais frequente) e por contiguidade (rara)
Crónica
○ Tecidos moles (mecanismo de hiperpressão, é essencial aliviar a carga)
○ Osteoarticular
○ Pé de Charcot
○ Osteomilelite crónica
“Os sintomas e sinais típicos da infecção como: dor, tensão local, edema, rubor, calor podem não estar presentes no doente diabético, mesmo a infecção sistémica é muitas vezes sub-clínica”
12-04-2023 52
A Infecção no Pé Diabético - Diagnóstico Microbiológico
Efectuar colheitas por aspiração, curetagem ou biópsia
Prova probe to bone (estilete) Evitar zaragatoas das superfícies
ulceradas Efectuar hemoculturas se houver sinais
sistémicos Proceder ao transporte rápido em meio
apropriado para o laboratório
12-04-2023 53
Meios Complementares Diagnóstico
Exames Laboratoriais
Glicemia, Hb A1c, VS, PGCR, hemograma,, FA, ionograma, Função renal e hepática
urina II
hemoculturas
cultura do pús do leito profundo da ferida com cureta ou biopsia
Imagiologia
Cintigrafia óssea:
○ Tc-99 MDP
○ Indium 111
○ Tc-99MDP-Indium 111
○ Tc-99 HMPAO
TAC
RMN com gedolinium
PET Scan
12-04-2023 54
Tratamento da Infecção
Desbridamento cirúrgico Repouso Antibioterapia Pensos locais Controlo glicémico apertado (insulina) Controlo de co-morbilidades
12-04-2023 55
Antibioterapia
Espectro de acção estreito
Menor duração do tratamento
12-04-2023 56
Factores que influenciam a escolha da antibioterapia
Gravidade clínica da infecção Agentes etiológicos presumíveis Terapêutica antibiótica prévia Alergias Dados susceptibilidade antibiótica local Insuficiência renal ou insuficiência hepática Absorção gastrointestinal prejudicada Potenciais interacções medicamentosas Custo
12-04-2023 57
Agentes Etiológicos Presumíveis
Úlcera com infecção ligeiraEstafilococos aureus, Estreptococos beta- hemolítico
Úlcera com tratamento prévio Idem + Enterobacteriaceae
Úlcera maceradaPseudomonas aeruginosa
Úlcera crónica com tratamento prévio de largo espectro
Todos anteriores + Bacilos Gram -, Estirpes multirresistentes
Gangrena e necrose extensa com odor fétidoCocos Gram +, Enterobact., Bacilos Gram -, Anaeróbios
12-04-2023 58
Fármacos com Eficácia Clínica Comprovada
Cefalexina (po) Cefoxitina (ev) Ceftriaxone (ev) Amoxicilina/ác. Clavulânico (po, ev) Piparacilina/Tazobactam Cipro e Levofloxacina (po,ev) Ertapenem, Imipenem/cilastatina; Meropenem (ev) Clindamicina (po, ev) Linezolide (po, ev) Vancomicina (ev)
12-04-2023 59
Selecção do Esquema de Antibioterapia
Infecção Ligeira Antibioterapia Agentes
• Sem CC Flucloxacilina Cocos Gram +
• Antibioterapia préviaAmoxicilina/ácido
clavulânicoCocos Gram + Bacilos Gram -
• AlergiasClindamicina
ouFluorquinolona
12-04-2023 60
Selecção do Esquema de Antibioterapia
Infecção moderada a
graveAntibioterapia Agentes
• Sem CCAmoxicilina
Ácido Clavulânico
Cocos Gram +, Bacilos Gram -
• Antibioterapia prévia ou necrose
Fluorquinolona + Clindamicina
Ertapenem, Imipenem ou Meropenem
Cocos Gram +, Bacilos Gram –
Anaeróbios
• Suspeita de MRSA Vancomicina, LinezolideCotrimoxazol
Idem,MRSA?
• OsteomieliteFluorquinolona
+Clindamicina
Flora mista
12-04-2023 61
Duração do Tratamento
Infecção Ligeira 1 a 2 semanas
• Infecção moderada a grave 2 a 4 semanas
• Osteomielite 6 ou mais semanas
TERAPÊUTICA DIRIGIDA QUANDO SE ISOLA O AGENTE
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