paula lourençato valéria correia. É a segunda causa de óbito no mundo após câncer pulmonar;...

Paula Lourençato

Valéria Correia

É a segunda causa de óbito no mundo após câncer pulmonar;

Câncer comum em países ocidentais, cujos fatores ambientais -

Desenvolvimento industrial : países do Leste Europeu, Estados Unidos, Austrália e Nova Zelândia possuem incidência 10x maior do que no México, América do Sul e África

Alimentação de predominantemente protéica (carne vermelha), alta ingesta calórica, baixa ingesta de fibras vegetais não-absorvíveis e alta ingesta de carboidratos refinados.

- estão fortemente relacionados à sua incidência;

No Brasil está entre as 5 principais causas de mortalidade

INCA detectou que em 2001 ocorreram 16.165 casos novos com mortalidade estimada de 4,20/100.000 hab;

Dados de 2010 detectaram: 28.110 casos novos , sendo 13.310 em

homens e 14.800 mulheres. Mortalidade de 11.322, para 5.305

homens e 6.017 mulheres

Tem seu pico de incidência entre os 60 e 79 anos; cerca de 20% ocorre antes dos 50 anos;

No tocante ao gênero, a incidência homem x mulher é 1,2:1 quando se refere particularmente ao Reto, e quanto ao Cólon não se diferenciam;

INCA relata que no Brasil é o 5° tumor maligno mais freqüente entre homens e o 4° tumor maligno mais freqüente entre mulheres (dados de 2006).

Outros fatores que propiciam o câncer: comorbidade:

-Colite Ulcerativa: aumenta de 10 a 20 vezes e está relacionado a duração e extensão da doença;

-Chron: aumenta de 4 a 7 vezes ;- Extrofia congênita da bexiga

(raro, relação pouco detectada);

Predisposição genética:-indivíduos com 1 parente de 1°grau

tem aumento da incidência de 2 a 3 vezes, se 2 parentes de 1° aumenta de 5 a 6 vezes;

-85% são tumores aneuplóides com mutação no gene APC, do protoncogenese K-RAS e do P53 (serão discutidos na patologia)

-98% são adenocarcinomas,-2% restantes compreendem:

sarcomas, leiomiosarcomas e tumores carcinóides

-estima-se que pacientes portadores da Síndrome da Polipose adenomatosa Familiar (FAP) em 100% dos casos desenvolvem adenocarcinoma colorretal;

- Outras síndromes como: Peutz-Jeghers, Crowden, câncer colorretal não-polipose hereditário (CCNPH ou Lynch), também cursam relativamente com o desenvolvimento do câncer colorretal.

Estudos epidemiológicos sugerem que o uso de AINES exercem efeito protetor contra o câncer do cólon, devido a inibição da COX2. Essa enzima é superexpressa no epitélio neoplásico e regulam a angiogênese e apoptose;

A pesquisa foi realizada com mulheres que tomaram de 4 a 6 aspirinas/di por 10 anos e tiveram a incidência reduzida;

Etiopatologia: A base patológica é definida pela

sequência adenoma - carcinoma. Verifica-se que o pico de incidência dos

pólipos adenomatosos antecede em alguns anos o pico do câncer colorretal;

Quando um adenocarcinoma é detectado em estágio precoce, frequentemente existe um tecido adenomatoso circunjacente;

Sobretudo, pode se desenvolver sem evidências precursoras ou ter passado por um estágio polipóide;

Carcinogênese molecular: Para o Cólon existem duas vias de patogenia.

A primeira é a do gene APC/B-catenina, que leva ao acúmulo de várias oncogeneses com proliferação epitelial localizada, formação de adenomas decorrente a perda do gene APC no cromossomo 5q21, e segue com carcinomas;

Esse gene é produtor de uma proteína que liga feixes de microtúbulos e promovem adesão e migração celular e regula a B-catenina que é um sinalizador do desenvolvimento normal do epitélio intestinal;

A perda da função do APC gera a proliferação celular;

Mutação do K-ras: tem o papel na transdução do sinal intracelular;

Perdas dos SMADs: perda do alelo 18q21 que é um supressor de tumor;

Perda do p53: ocorre no cromossomo 17p A segunda via: Via de instabilidade

microssatélite que se caracteriza por lesões no DNA a cursar com mal pareamento, muito comum na CCNPH. Segue com mutações em genes mantenedores de estrutura e reguladores do crescimento, como TGF-B e BAX.

Esquema de alterações morfológicas e moleculares na sequência adenoma-carcinoma

A produção de mucina não é fator etiopatogênico, porem é frequente produzida por tumores e possuem importante ação disseminadora;

Síndrome da Polipose Adenomatosa Familiar (FAP): é causada pela mutação no gene 5q21,e se dividem em:

-Clássica: são pólipos adenotubulares e poucos vilosos, e são necessários no mínimo 100 pólipos para o diagnóstico;

-Atenuada: em média 30 pólipos, frequentes no cólon proximal

-Sd. Gardner: semelhantes à clássica, porem há combinações com osteomas, cistos epidérmicos e fibromatose;

-Sd. Turcot: é rara, soma com o desenvolvimento de glioblastomas cerebrais;

Síndrome do Câncer Colorretal Não-Polipose Hereditário: é autossômica dominante, com poucos adenomas e decorrente a instabilidade microssatélite.

Polipose adenomatosa familiar, superfície mucosa com inúmeros adenomas polipóides

Importante diferenciar a distribuição:-ceco/cólon ascendente= 22%-cólon transverso= 11%-cólon descendente= 6%-cólon sigmóide= 55%

Iniciam-se com lesão in situ e evoluem para diferentes padrões;

Alguns, evoluem para o padrão anel de sinete.

Células em anel de sinete em adenocarcinoma

Padrão mucinoso do adenocarcinoma colorretal

Tumores do colon proximal tendem a ser polipóides e exofíticas que se estendem para parede do cólon descendente e ceco, raramente gera obstrução;

O padrão dos tumores do cólon distal é obstrutivo, com desenvolvimento anular/circular (anel de guardanapo), com margens sobrelevadas e região média ulcerada;

A evolução de ambas culminam em massas firmes, esbranquiçadas, que causam enrugamento da superfície serosa;

A diferenciação celular vai desde células colunares altas até uma anaplasia total

Manifestações clínicas: Permanecem assíntomáticos por anos Cânceres do ceco e cólon direito: fadiga,

fraqueza, anemia ferropriva, devido ao sangramento intenso;

Cânceres do lado esquerdo: sangue oculto nas fezes, alteração do hábito intestinal e dor em cólica no quadrante inferior esquerdo;

Cânceres do reto e sigmóide são muito mais infiltrativos e geram manifestações sistêmicas mais rápidas: mal-estar e perda de peso.

Tumor carcinóide: É carcinoma-like, derivados de celular

endócrinas residentes mucosas que geram compostos bioativos. Podem originar-se do tecido pancreático, paripancreático, pulmonar e árvore biliar e compreendem praticamente os 2%restantes;

Manifestações clínicas: geram manifestações inespecíficas, porem cursa com Sindrome de Zolling-Ellison, Sindrome de Cushing, hiperinsulinismo.

História suspeita Exame físico

Exames endoscópicos confirmação do

Exames de imagem diagnóstico

Exame proctológico(toque retal): Deve ser feito na suspeita de câncer

colorretal, um dos fatores mais importantes na diminuição da morbimortalidade é o tempo de evolução da lesão

Permite identificar lesão endurecida Identificar presença de sangue na luva

Retossigmoidoscopia: identificação correta do local da lesão

colorretal sempre indicada na suspeita de câncer

retal

• Colonoscopia: Viazualização de toda a mucosa do cólon e

reto Identifica melhor pequenas lesões e fornece

um achado histopatológico Diagnóstico do câncer colônico Retirada de pólipos que estão fora da área de

ressecção da lesão principal Se presença de lesão infiltrativa → realizar a

biópsia se possível

Exame radiológico contrastado do cólon (enema opaco):

Indicado para pacientes com oclusão ou suboclusão

Quando não tiver acesso à colonoscopia

• TNM: TX: tumor não avaliável;  Tis: carcinoma in situ;  T1: tumor infiltra a submucosa;  T2: tumor infiltra a muscular própria;  T3: tumor infiltra até a subserosa ou

gordura pericolorretal;  T4: tumor invade outros órgãos ou

estruturas e/ou perfura o peritônio visceral

N0: sem metástases linfonodais;  N1: metástases em 1 a 3 linfonodos

regionais; N2: metástases em 4 ou mais

linfonodos regionais

M0: sem metástases a distância;  M1: metástases a distância

Obs: principais sítios de metástase são fígado*, pulmões*, cérebro e ossos

• Estádio 0 – TisN0M0, sobrevida em 5 anos de 100%

• Estádio I – T1N0M0, sobrevida em 5 anos de 93,2%

• Estádio IIa – T3N0M0, sobrevida em 5 anos de 84,7%

• Estádio IIb – T4N0M0, sobrevida em 5 anos de 72,2%

• Estádio IIIa – T1N1M0, sobrevida em 5 anos de 83,4%

• Estádio IIIb – T3N1M0, sobrevida em 5 anos de 64,1%

• Estádio IIIc – TN2M0, sobrevida em 5 anos de 44,3%

• Estádio IV – TNM1, sobrevida em 5 anos 8,1%

• Obs: em pacientes com linfonodos negativos, no mínimo 12 linfonodos devem ser avaliados

• Toque retal, colonoscopia, raio-x de tórax, tomografia computadorizada (TC) de abdome total e pelve, função hepática, desidrogenase láctica (DHL) e antígeno carcinoembriônico (CEA)

• TC de tórax • Tomografia computadorizada por emissão de

pósitrons (PET-TC): particularmente útil na detecção de lesões extra-hepáticas em pacientes com metástases hepáticas potencialmente ressecáveis 

Estádios 0 e I Ressecção cirúrgica oncológica

exclusiva Probabilidade de cura desses pacientes

é da ordem de 90% Não há indicação de tratamento

adjuvante

• Estádio II Ressecção cirúrgica oncológica, com

retirada apropriada dos linfonodos

Quimioterapia adjuvante (6 meses): pacientes com fatores de risco (como tumores primários perfurados ou obstruídos, com células em anel de sinete, aneuploides, pobremente diferenciados, com invasão linfovascular ou perineural, ou com deleção do cromossomo 18q, bem como casos com menos de 12 linfonodos regionais analisados no espécime cirúrgico ou CEA elevado pré-cirúrgico

Medicamentos usados para QT: Fluoropirimidina oral:capecitabina na dose de 2.000 mg/m² VO, em 2 tomadas, do D1 ao D14, a cada 3 semanas, por 8 ciclos, ou UFT, 300 mg/m²/dia, dividido em 3 tomadas, + leucovorin (LV), 90 mg/dia, do D1 ao D28, a cada 5 semanas, por 5 ciclos

• Estádio III Ressecção cirúrgica oncológica com retirada em bloco de linfonodos até a

origem do vaso que nutre o tumor seguida de QT adjuvante por total de 6 meses

• Medicamentos usados para QT: mFOLFOX6, que consiste em oxaliplatina, 85 mg/m² EV, durante 2 h, no D1, LV, 400 mg/m² EV, no D1 (conjuntamente com a oxaliplatina), e 5-FU, 400 mg/m² EV bolus (logo após LV), seguido de 5-FU, 2.400 mg/m² EV, em infusão contínua, por 46 h, no D1, a cada 2 semanas, por 12 ciclos

• Estádio IV O tratamento sistêmico exclusivo, ou

seja,sem ressecção do tumor primário, é seguro quando não há sinais de obstrução ou sangramento

Nos pacientes em que se considera a ressecção das lesões metastáticas, a ressecção com intento curativo do tumor primário é imprescindível

Obs: a ressecabilidade de metástases é fator associado a ganhos significativos em sobrevida

Metástases hepáticas e pulmonares Tratamento quimioterápico sistêmico

neoadjuvante Ressecção das metástases pulmonares e

hepáticas, em caso de doença relativamente localizada e boa resposta ao tratamento quimioterápico inicial

Considerar tratamento adjuvante após ressecção, completando 6 meses de QT

Recidiva locorregional Ressecção cirúrgica do local de

recorrência, seguida de radioterapia (RT)

CEA em elevação Tentar identificar o local de metástase com

TC de tórax, abdome e pelve Exame por PET-TC está indicado, se

disponível

Acompanhamento sugerido: 1º ao 2º ano – exame físico e avaliação

laboratorial incluindo CEA de 3 em 3 meses*, raio-x ou TC de tórax de 6 em 6 meses e TC de abdome e pelve de 6 em 6 meses. Colonoscopia entre 1º e 2º ano

3º ao 5º ano – exame físico e avaliação laboratorial incluindo CEA de 6 em 6 meses*, raio-x ou TC de tórax e TC abdome e pelve anual. Colonoscopia de 3 em 3 anos.

É dividido em reto baixo (até 5 cm da borda anal), reto médio (entre 5 e 10 cm da borda anal) e reto alto (entre 10 e 15 cm da borda anal). Apenas o reto alto é peritonizado em sua porção anterior e lateral.

É importante determinar a distância entre o limite inferior do tumor e a borda anal

• TNM igual ao câncer de cólon com adição de ultrassonografia (US) endoscópica ou ressonância nuclear magnética (RNM) do reto

• Esses exames são eficazes no estadiamento, com acurácia em torno de 80% para determinar o estádio T e 60% para o estádio N

• US endorretal é o método mais sensível (90%) na avaliação do grau de invasão local do tumor

• Estádios 0 e I Lesão bem ou moderadamente diferenciada,

SEM invasão vascular, linfática ou perineural, SEM componente mucinoso

Reto baixo – ressecção local transanal; alguns grupos favorecem aplicação adjuvante de RT, combinada ou não com QT.

Reto médio e alto – ressecção anterior baixa com ressecção total do mesorreto, buscando margem proximal de 5 cm e distal de 2 cm; não há necessidade de tratamento adjuvante

• Estádios clínicos 0 e I Lesão pouco diferenciada ou

indiferenciada, ou COM invasão vascular, linfática ou perineural, ou COM componente mucinoso

Reto baixo – considerar ressecção local transanal seguida de tratamento adjuvante. A princípio, evitar ao máximo a amputação do reto

Reto médio e alto – ressecção anterior baixa com ressecção total do mesorreto, buscando margem proximal de 5 cm e distal de 2 cm; não há necessidade de tratamento adjuvante

Estádios II e III Tratamento neoadjuvante seguido, após 6

a 8 semanas, de ressecção anterior baixa com ressecção total do mesorreto

A margem de ressecção distal ideal deverá ser de pelo menos 2 cm, sendo 1 cm o mínimo aceitável

Preservação do esfíncter anal, sempre que possível. O tratamento neoadjuvante consiste de RT combinada à QT

Estádio IV Em pacientes com metástases ressecáveis

ou potencialmente ressecáveis, favorecemos inicialmente o tratamento sistêmico seguido de RT mais QT para o reto. Quando possível, considerar cirurgia para doença metastática e para o reto

A. Colectomia direita; B. colectomia direita ampliada; C. Transversectomia; D. colectomia esquerda; E. Sigmoidectomia; F. Retossigmoidectomia; G. Anastomose coloanal (direta, com reservatório em J); H. amputação de reto

I.B.S., sexo feminino, branca, 64 anos, natural de Areia _ PB e procedente de Remígio -PB, casada, aposentada e ex-cozinheira. Queixa de dor abdominal, em fossa ilíaca direita, de forte intensidade, contínua, em pontada, iniciada dois meses antes da consulta. Acompanhava mudança de hábito intestinal, que passou de evacuações diárias com fezes bem formadas a eliminações diarréicas (cerca de seis vezes ao dia) com muco e melena. Houve ainda crescimento de tumoração em topografia de fossa ilíaca direita, anorexia e perda de peso de cerca de 6kg no período.     Nos antecedentes pessoais encontramos relato de menopausa aos 55 anos, gesta VIII, para VII. Passado cirúrgico de colecistectomia há 3 anos e histerectomia total há 5 anos por tumor de endométrio, que se revelou à histologia como um adenocarcinoma pouco diferenciado. Realizou, além do tratamento cirúrgico, sessões de radioterapia e braquiterapia.

 Alérgica ao piroxicam. Nega tabagismo e etilismo. Relato de dieta balanceada, com três refeições diárias. Conhece o triatomíneo e refere banhos de rio na infância. Nega diabetes melito e hipertensão arterial.     Ao exame físico apresentava-se em estado geral regular, emagrecida e normocorada. Ausculta cardiovascular normal. Abdome normotenso e com massa palpável em fossa ilíaca direita, dolorosa. Sinais de insuficiência venosa periférica em membros inferiores.

O exame proctológico revelava inspeção normal e palpação sem anormalidades. Ao toque retal, com esfíncter normotônico, evidenciava-se a presença de lesão vegetante em QAD iniciando-se na linha pectínea e se extendendo até cerca de 3 cm acima. A anuscopia confirmou lesão em QAD, não biopsiada devido à biópsia prévia por colonoscopia trazida pela paciente.

Submetida ao exame ultra-sonográfico em maio de 2005, foi evidenciado massa sólida heterogênea, medindo aproximadamente 8,0 x 7,0 x 7,6 cm, localizada em topografia de fossa ilíaca direita, podendo ser de origem intestinal ou ovariana, com fígado, rins, pâncreas e baço sem alterações.    A colonoscopia, trazida pela paciente, revelava uma lesão vegetante e estenosante, friável e sangrante, localizada provavelmente em ângulo hepático do cólon / cólon ascendente, além de divertículos hipotônicos de cólon transverso, polipose dos cólons, angiodisplasia de ângulo esplênico e pólipo Yamada III de canal anal (reto baixo), sendo biopsiados o tumor do cólon e o pólipo do reto baixo. O histopatológico do tumor colônico não foi conclusivo, enquanto o pólipo do canal anal (reto baixo) evidenciava adenocarcinoma bem diferenciado infiltrante.

O hemograma pré-operatório (junho de 2005) não mostrava anemia nem sinais de infecção. O coagulograma e a bioquímica (glicemia de jejum, uréia, creatinina, proteínas totais e albumina) também estavam normais.    Os achados intra-operatórios foram de um volumoso tumor de ceco, gânglios para-aórticos livres e ausência de implantes peritoneais ou em fígado. O tumor invadia até a serosa, com infiltração de íleo terminal. Havia também tumoração em reto baixo, logo acima da linha pectínea.

O exame anátomo-patológico revelou uma neoplasia localizada no ceco, medindo 5,0 x 4,0 cm, ulcero-infiltrativa, com perfuração macroscópica infiltrando tecidos moles pericólicos, e outra situada no reto, elevada, tipo placa, medindo 2,5 x 1,4 cm, com infiltração até a muscular própria e distando 3,6 cm da margem de ressecção cirúrgica (margem anal). Havia ainda, metástases para 2 linfonodos pericólicos de 10 isolados. Mucosa intestinal adjacente sem alterações histológicas significativas. Invasão neoplásica em parede de íleo terminal. Tratava-se de adenocarcinomas moderadamente diferenciados.    O estadiamento TNM para o tumor de ceco, portanto, foi T4N1M0 (estágio IIIB) ou C de Dukes. Para o tumor de reto, o estágio foi IIA (T3N0M0) ou B de Dukes.    O seguimento está sendo realizado a cada 3 meses com exames clínicos de rotina, solicitação do antígeno carcinoembrionário (CEA), hemograma e exames radiológicos de tórax e ultra-sonográficos de abdome a cada 6 meses. A paciente encontra-se ainda em protocolo de quimioterapia e acompanhamento com a oncologia.