par to grama

Partograma

1

Dr. Antonio Carlos Nascimento Pereira

Partograma

Representação gráfica do TP. Retrato de corpo inteiro da

evolução de determinado parto. Instrumento da moderna

Introdução

2

prática obstétrica – associa 2 elementos essenciais na

assistência qualificada ao TP: simplicidade do manejo e

utilidade prática imediata

Partograma

— Através da definição gráfica de padrões de normalidade, os

desvios podem ser facilmente reconhecidos e prontamente

corrigidos

Introdução

3

corrigidos

— Para que se reconheça um desvio de normalidade é fundamental

que se estabeleça padrões de evolução normal do TP, pois o

desconhecimento da fisiologia da parturição pode levar o

obstetra a adotar condutas inoportunas e iatrogênicas

Partograma

— O conhecimento científico do TP

— Até 1950 a avaliação do TP era tratada de maneira

Histórico

subjetiva. Ignorava propósitos essenciais como:

— Definição do complexo fenômeno do TP

— Estabelecimento de normas que regem seu curso

— Determinação dos limites significativos de normalidade

4

Partograma

— Emanuel Friedman(1954), submeteu as imprecisões e

ambiguidades do TP a uma análise gráfica e

Histórico

ambiguidades do TP a uma análise gráfica e

estatística, transformando a avaliação subjetiva do TP

em uma ciência preditiva

5

Partograma

HistóricoFriedman (1955-1967)

10 mil partos: características

da normalidade e disfunção

Dilatação: curva sigmóide

Descida: curva hiperbólica

6

Partograma

Curva da dilatação cervical

7

Partograma

Obstetrícia clássica Friedman

Dilatação (1º período)Preparatório (1º)

Divisões do parto – fases clinicas

Dilatação (1º período)Dilatatório (2º)

Expulsão (2º período) Pélvico (3º)

Dequitação (3º período) Não considera

Greenberg (4º período) Não considera8

Partograma

HistóricoFriedman (1954)

9

Partograma

Philpott e Castle (1972)

Histórico

10

Partograma

Brasil (1972): introdução do partograma com

linhas de alerta e ação. Maternidade Mario Totta -

Santa Casa de Porto Alegre

Histórico

10 mil partos com os mesmos resultados

obtidos por Friedman

11

Partograma

Divisões do partoDivisões do parto

12

Partograma

13

Partograma

Período Preparatório (1º período)Inicia com as contraçõesregulares, fase latente, e vaiaté o final da fase aceleração

As Contrações estão adquirindoorientação, coordenação epolarização

Curva quase horizontal, compouca variação da dilatação

14

Partograma

Funcionalmente essas 2 fases (latente e aceleração) sãosensíveis aos mesmos fatores: analgesia e sedação

Função: amolecimento, apagamento e início da dilatação

Período Preparatório (1º período)

Função: amolecimento, apagamento e início da dilataçãocervical

Duração: nulípara - 16 a 20h

multípara - 12 a 16h

Disfunção: fase latente prolongada15

Partograma

Período Dilatatório (2º período)

Inicia com o “ velocidade da

dilatação: fase de incl. máxima, e

termina no início da fase de

desaceleração

Vel. dil. normal mínima

nulípara - 1,2 cm/h

multípara - 1,5 cm/h

16

Partograma

Duração: nulípara - 4,9h ( 3,4h)

multípara - 2,2h ( 1,5h)

Função: dilatar ativamente a cérvice

Período Dilatatório

Função: dilatar ativamente a cérvice

Gráfico: linha com forte inclinação

ascendente

bom padrão contrátil

17

Partograma

Não sofre ação bloqueadora de analgésicos e

sedativos

Período Dilatatório

Disfunções: fase ativa prolongada

parada secundária da dilatação

parto precipitado ou taquitócico

18

Partograma

Período pélvico (3º período)Característica: exploração do

trajeto pélvico p/ apresentação

Duração média: 1 a 2 horasDuração média: 1 a 2 horas

Curva de descida com padrão

linear ž efetividade do TP e

permeabilidade do canal de

parturição19

Partograma

Disfunções

Período pélvico

— Parada secundária da descida

— Prolongamento da descida

20

Partograma

Aplicação clínicaAplicação clínica

21

Partograma

22

Partograma

Definição de trabalho de parto

Contrações uterinas que produzem dilatação da

cérvice e forçam a passagem do feto através do

canal de parto

23

Partograma

Critérios para o diagnóstico de trabalho de parto ativo

O’DRESCAL E MEAGHER (Irlanda-l973)

Momento da internação no pré-parto

O’DRESCAL E MEAGHER (Irlanda-l973)

Contrações dolorosas + uma das condições:

• Ruptura das membranas

• Sinal de sangue

• Apagamento cervical completo

24

Partograma

EUA

Internação no pré-parto

Contrações dolorosas + dilatação cervical:

• Membranas íntegras: ≥ 3cm

• Membranas rotas: qualquer dilatação

25

Partograma

Philppot, 1972 (OMS): colo apagado, dilatado para

Internação no pré-parto

Philppot, 1972 (OMS): colo apagado, dilatado para

3cm, contrações regulares e dolorosas (±2/10′/30”)

26

Partograma

Iniciar o registro gráfico na fase ativa do TP: 2 a 3

Registro gráfico

Iniciar o registro gráfico na fase ativa do TP: 2 a 3

contrações eficientes em 10min. e dilatação ≥3cm

27

Partograma

Cada divisória no sentido horizontal corresponde a 1h e, no

vertical, a 1cm de dilatação e descida da apresentação

Registro gráfico

28

Partograma

A dilatação inicial deve ser

marcada no ponto correspondente

do gráfico

Registro gráfico

Na hora (quadrado) seguinte,

traça-se a linha de alerta e,

paralelo a esta, 4h depois, a linha

de ação

29

Partograma

A cada 1 ou 2h, no ápice da contração, respeitando,

em cada anotação, o tempo expresso no gráfico

Toques vaginais

Avalia-se a dilatação, altura da apresentação,

variedade de posição, bolsa e cor do LA

30

Partograma

Anotar as contrações

uterinas, BCF, moldagem dos

ossos do crânio fetal, infusão

de líquidos, administração de

drogas e anestésicos

31

Partograma

Interpretação• Nos partos de evolução

normal, a curva da

dilatação cervical se

processa sobre a linha

de alerta ou à sua

esquerda (zona 1)

32

Partograma

InterpretaçãoCurva dilatação cervical

ultrapassa linha de

alerta/ação (zonas 2 e 3)

33

TP disfuncional

Identificar a

causa/tratamento

específico

Partograma

Interpretação

Dilatação cervical à

esquerda da linha de esquerda da linha de

alerta(zona 1): alto

percentual de parto vaginal

34

Partograma

Interpretação

— Entre as linhas de alerta e ação

(zona 2): h o percentual de

cesariana

— Além da linha de ação (zona 3):

nº maior de cesariana

35

Partograma

Períodos do parto Distócias diagnosticadas

Preparatório Fase latente prolongada

Fase ativa prolongada(distócia

Distócias diagnosticadas pelo emprego do partograma

Dilatatório

Fase ativa prolongada(distócia

funcional)

Parada secundária da dilatação

Parto precipitado ou taquitócico

PélvicoProlongamento da descida

Parada secundária da descida

36

Partograma

A identificação das distócias é feita pela

observação das curvas da dilatação

cervical e da descida da apresentação,

registradas no gráfico

37

Partograma

Diagnóstico

Diagnóstico correto do TP ativo: contrações

Fase latente prolongada (preparatório)

regulares, amolecimento, apagamento e dilatação

da cérvice, afasta fase latente prolongada

Na dúvida, aguardar uma hora e realizar novo toque

vaginal. Diferença de 1 cm de dilatação entre dois

toques caracteriza trabalho de parto

38

Partograma

39

Partograma

Fase latente prolongada Condução

Repouso domiciliar (gestações de baixo risco)

Informar e tranqüilizar os familiares.

Evitar usar ocitócicos (colo desfavorável: “ Cesariana)

Sinais de alerta: perda de LA, sangramento vaginal,

contrações eficientes(5/5min), ”mov. fetais

40

Partograma

Fase ativa prolongada (dilatatório)

Diagnóstico

Dilatação progressiva, mas Dilatação progressiva, mas

lenta (‹ 1cm/h).

Curva da dilatação além da

linha de alerta ou linha de

ação (zonas 2 ou 3 )

41

Partograma

Fator causal

Contrações ineficientes ( falta de motor). Principal

Fase ativa prolongada

Contrações ineficientes ( falta de motor). PrincipalDefeitos de posição da apresentação

DCP

— CorreçãoDeambulação, amniotomia, ocitocina (sem DCP)

42

Partograma

Parada secundária da dilatação (dilatatório)

— Diagnóstico

Mesma dilatação, com pacienteMesma dilatação, com paciente

em TP ativo, após 2 toques

sucessivos com intervalo de 2 ou

mais horas

A curva da dilatação atinge a

zona 2 ou 3 de Philppot.43

Partograma

Parada secundária da dilatação

Parada secundária da dilatação

Causas

DCP absoluta: polo cefálico > que a bacia ž Cesárea

DCP relativa: defeitos de posição da apresentaçãoDCP relativa: defeitos de posição da apresentação

(deflexão, assinclitismo acentuado, variedades

transversas ou posteriores)

44

Partograma

Condução (DCP relativa)

Amniotomia, deambulação, ocitocina (contrações ”)

Parada secundária da dilatação

Amniotomia, deambulação, ocitocina (contrações ”)

Analgesia com peridural (contrações “)

Cesárea (medidas anteriores não normalizam a

evolução)

45

Partograma

Diagnóstico

Dilatação/descida /expulsão

do feto em período ≤ 4h

Parto precipitado ou taquitócico (dilatatório)

do feto em período ≤ 4h

Padrão contrátil: taquissistolia

e hiperssistolia

Complicações: lacerações do

trajeto pélvico e embolia por LA

46

Partograma

Conduta

Parto precipitado ou taquitócico

Monitorar a vit. fetal durante a dilatação

Revisão detalhada do canal de parto

47

Partograma

Prolongamento da descida (período pélvico)

Diagnóstico

Descida progressiva, mas

excessivamente lenta, da

apresentação, após

completada dilatação

48

Partograma

CausasContratilidade uterina deficiente

DCP

Prolongamento da descida

DCP

CondutaExpectante com apoio à parturiente

Ocitocina, amniotomia, fórcipe

Cesariana (DCP)

49

Partograma

Parada secundária da descida (período pélvico)

Diagnóstico

Cessação da progressão da

apresentação, por pelo menos

uma hora, após o início da

mesma ž 2 toques sucessivos

com intervalo de uma hora

50

Partograma

Parada secundária da descida

Causa: DCP

Condução

DCP absoluta ž Cesariana

DCP relativa com dilatação completa e polo

cefálico profundamente insinuado ž parto

vaginal com fórcipe de Kjelland

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Partograma

Vantagens da Utilização do partograma

Permite uma visão rápida e completa de toda evolução do

TP

Facilita as transferências de casos, nas trocas de plantão,

evitando relatos prolongados e de clareza duvidosa

Em ambiente de formação de profissionais envolvidos na

assistência ao parto, funciona como uma importante

ferramenta de ensino

52

Partograma

Evidenciam precocemente o parto disfuncional

Estimulam a busca do fator causal do parto disfuncional, possibilitando sua pronta correção

As linha de alerta e ação

possibilitando sua pronta correção

Torna racional a utilização de ocitócicos:

— Eliminando seu uso intuitivo, abusivo, indiscriminado e frequentemente iatrogênico

— Corrigindo partos anormalmente prolongados por contatilidade inadequada

53

Partograma

54

Partograma

Pelo partograma apresentado, pode-se concluir que estamos diante de:a) Parto precipitado.b) Parto com fase ativa prolongada.c) Uma parada secundária da descida.d) Uma parada secundária da dilatação

Pelo partograma dado, pode-se dizer que a causa principal desse tipo de distocia é:a) Oligoidramnia.b) Descolamento do seio marginal.

55

b) Descolamento do seio marginal.c) Desproporção céfalo-pélvica absoluta ou relativa.d) Iatrogenia por administração excessiva de ocitocina.

Ainda sobre o partograma apresentado, a conduta na 10ª hora deve ser:a) Cesariana.b) Aplicação do fórcipe de Kielland.c) Aplicação do fórcipe de Simpson-Braun.d) Fazer o cateterismo vesical de alívio e manter observação.

Partograma

a) desproporção céfalo-pélvica.

b) distócia de rotação.

c) fase latente do parto

prolongada.

O partograma abaixo representa

56

prolongada.

d) evolução normal do parto em

primigestas.

e) distócia funcional corrigida

satisfatoriamente

Partograma

(A) parada progressiva da descida.

(B) fase ativa prolongada.

(C) período pélvico prolongado.

(D) parada secundária da dilatação

O partograma indica

57

(D) parada secundária da dilatação

Partograma

A análise do partograma permite

estabelecer a seguinte conduta

obstétrica:

A) Resolução por fórcipe

58

A) Resolução por fórcipe

B) Resolução por cesárea

C) Aguardar parto vaginal

D) Instalar peridural

Partograma

A análise do partograma permite

estabelecer a seguinte conduta obstétrica:

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A) Resolução por fórcipe

B) Resolução por cesárea

C) Aguardar parto vaginal

D) Administrar ocitocina

Partograma

1. O controle gráfico do Trabalho de Parto

Conclusões

1. O controle gráfico do Trabalho de Parto

supera a captação instintiva. Transforma a

conduta intuitiva, não raro, errônea, em

números, em ciência, em previsão

60

Partograma

2. Tem se mostrado uma ferramenta de grande

utilidade no diagnóstico precoce das distócias do

trabalho de parto, possibilitando o emprego detrabalho de parto, possibilitando o emprego de

condutas cientificamente embasadas que refletirão,

sobretudo, na elevada incidência de cesarianas sem

indicação obstétrica

61

Dr.Antonio Carlos N. PereiraServiço de O&G do HU-UFMA