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O MÉTODO DAÁRVORE DE CAUSASNA INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE DE ACIDENTES DO TRABALHO
Engº Leonidas Ramos Pandaggis
Objetivo
Aspectos históricosO fatalismo religioso
O Direito e o Trabalho
Teorias subjetivistas
Evolução do direito comum para o direito do trabalho
Teorias objetivistas
A culpa A culpa
Delito, crime, falta;falta voluntária a uma obrigação ou a um princípio ético;
2
Conduta negligente ou imprudente, sem propósito de lesar, mas da qual proveio dano ou ofensa a outrem;
A culpa
Responsabilidade por ação ou omissão prejudicial, reprovável ou criminosa.
A culpa
Estudo americano da década de 40
75.000 acidentes industriais foram analisados
Acidentes
2% causas imprevisíveis
98% causas previsíveis
88% fatores humanos ou “atos
inseguros”
10% fatores materiais ou “condições inseguras”
Estudo brasileiro da década de 90
Programa de Saúde do Trabalhador de Botucatu
Subdelegacia Regional do Trabalho de Osasco/SP
Fonte: Comunicações de Acidentes do Trabalho e fichas de investigações (modelo do anexo II da NR 5) de 125 acidentes ocorridos no período de janeiro a junho (inclusive) de 1990.
INVESTIGAÇÃO DO ACIDENTE
Como ocorreu..........................................................
Causa apurada.........................................................
.................................................
Membro da comissão
CONCLUSÕES DA COMISSÃO
Causa apurada..............................................................
Responsabilidade.........................................................
Medidas propostas......................................................
.................... ....................
SECRETÁRIO PRESIDENTE
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Distribuição das conclusões
Acidentes de trabalho
Conclusão Nº %
Distribuição das conclusões
Acidentes de trabalho
Conclusão Nº %Ato inseguro 88 (1) 70,4
Distribuição das conclusões
Acidentes de trabalho
Conclusão Nº %Ato inseguro 88 (1) 70,4
Condição insegura 26 20,8
Distribuição das conclusões
Acidentes de trabalho
Conclusão Nº %Ato inseguro 88 (1) 70,4
Condição insegura 26 20,8
Ato e condição insegura
4 3,2
Distribuição das conclusões
Acidentes de trabalho
Conclusão Nº %Ato inseguro 88 (1) 70,4
Condição insegura 26 20,8
Ato e condição insegura
4 3,2
Sem informação 7 5,6
Distribuição das conclusões
Acidentes de trabalho
Conclusão Nº %Ato inseguro 88 (1) 70,4
Condição insegura 26 20,8
Ato e condição insegura
4 3,2
Sem informação 7 5,6
Total 125 100
4
Distribuição das responsabilidades
RESPONSÁVEL Nº %
Distribuição das responsabilidades
RESPONSÁVEL Nº %ACIDENTADO 69 55,2
Distribuição das responsabilidades
RESPONSÁVEL Nº %ACIDENTADO 69 55,2
OUTRO TRABALHADOR
4 3,2
Distribuição das responsabilidades
RESPONSÁVEL Nº %ACIDENTADO 69 55,2
OUTRO TRABALHADOR
4 3,2
EMPRESA E ACIDENTADO
2 1,6
Distribuição das responsabilidades
RESPONSÁVEL Nº %ACIDENTADO 69 55,2
OUTRO TRABALHADOR
4 3,2
EMPRESA E ACIDENTADO
2 1,6
EMPRESA 8 6,4
Distribuição das responsabilidades
RESPONSÁVEL Nº %ACIDENTADO 69 55,2
OUTRO TRABALHADOR
4 3,2
EMPRESA E ACIDENTADO
2 1,6
EMPRESA 8 6,4
SUB-TOTAL 83 -
5
Distribuição das responsabilidades
RESPONSÁVEL Nº %ACIDENTADO 69 55,2
OUTRO TRABALHADOR
4 3,2
EMPRESA E ACIDENTADO
2 1,6
EMPRESA 8 6,4
SUB-TOTAL 83 -
SEM INFORMAÇÃO 42 33,6
Distribuição das responsabilidades
RESPONSÁVEL Nº %ACIDENTADO 69 55,2
OUTRO TRABALHADOR
4 3,2
EMPRESA E ACIDENTADO
2 1,6
EMPRESA 8 6,4
SUB-TOTAL 83 -
SEM INFORMAÇÃO 42 33,6
TOTAL 125 100
O modelo de Heinrich O modelo de Heinrich
O modelo de Heinrich O modelo de Heinrich
6
O modelo de Heinrich O modelo de Heinrich
O modelo de Heinrich O modelo de Heinrich
A qualificação do ato
Meio
Tecnologia empregada e
respectivo domínio
A qualificação do ato
Organização da produção
Sistemas de proteção
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O elo e a correnteOs modelos causais
Indivíduo
Engenharia
Base sistêmica
Tarefa e Condições Ambientais
Fatores Organizacionais
e Sistêmicos
Defesas Falhasou Ausentes
ACIDENTE
Falhas Ativas Condições Latentes
Ações Individuais e de Equipe
Modelo de acidente organizacional de Reason
Danos
Falhas ativas
Fatores do ambiente de trabalho
Fatores organizacionais
Causas
Análise
MODELO DE ACIDENTE ORGANIZACIONAL DE REASON
PerigoPerigo
Defesas
Árvore: ferramenta de análise
Árvore de falhasLaboratórios Bell Telephone1962
ÁRVORE DE FALHAS PARA SISTEMA
Fogo sem
alarme
Alarme incapaz
de responder
a fogo no 1º piso1º Piso
Fogo no 1º
piso semalarme
T
Alarme
inoperante
Alarme
falhousensor
Linhas do
falharampotência
Não há
no sistema
Sensor1º pisofalhou
potêncialinha deFalha na
comercial
Não hápotência
Fogo no
2º pisofalhou
Sensor
Alarme incapaz
de responder
a fogo no 2º piso
Fogo no
2º Piso
Fogo no 2º
piso semalarme
inoperante
Alarme
T
DE ALARME DE FOGO DOMICILIAR
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Árvore: ferramenta de análise
Companhias seguradoras
Árvore: ferramenta de análise
Engenharia de produção
Representação e planificação da manufatura
Árvore: ferramenta de análiseÁrvore de causas
Institut National de Recherche et Sécurité INRS (1975)OIT (1983)
Por quê investigar?
Discriminação das causas;
Identificação e eliminação de focos de riscos.
A empresaA empresa pode ser entendida como um grupamento de indivíduos que agem de forma coordenada e cooperativa visando atingir um objetivo econômico pré-estabelecido.
A empresa
A empresa é um sistema; é a somatória de partes com interdependência e articulação cujo sinergismo se fundamenta em determinado fim.
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Bases Conceituais
Interação: que exprime o conjunto de relações, ações e retroações que se efetuam e se tecem num sistema;
Organização: que exprime o caráter constitutivo dessas interações – aquilo que forma, mantém, protege, regula, regenera-se e dá à idéia de sistema sua coluna vertebral.
(Morin, 1998)
A empresa pode ser entendida como um sistema sociotécnico aberto, dotado de variabilidade.
Se alguém lhe diz que acabou de ocorrer um acidente de trabalho, que tipo de suposição você faz?
A QUEM INTERESSA?
■ Vítima
■ Governo
■ Empregadores■ Pesquisadores e estudiosos
■ Engenheiros de Segurança do Trabalho e outros profissionais de SST
■ Gerentes de SST e de Controle da Qualidade das empresas
ALGUMAS DIMENSÕES DO ACIDENTE
■ Existencial
■ Econômica
■ Técnica
■ Jurídica
■ Social/Política
O QUE É O ACIDENTE DE TRABALHO?
Para Paracelso (1493 – 1541) osacidentes escapavam de qualquercausalidade e eram fruto dos caprichosde demônios subterrâneos.
O fatalismo: o acidente, a morte equalquer outra forma de sofrimento sãoconsiderados como um preço a pagarpela violação da ordem estabelecida.
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O acidente
Acidente é um acontecimento casual, fortuito, imprevisto ou acontecimento infeliz, casual ou não, e que resulta ferimento, dano, estrago, prejuízo, avaria, ruína, etc.(Dicionário Aurélio Buarque de Holanda)
O acaso
A teoria das probabilidades
O acidenteAcidente do trabalho é aquele que ocorre pelo exercício do trabalho a serviço da empresa, provocando lesão corporal ou perturbação funcional que cause a morte ou a perda ou a redução, permanente ou temporária, da capacidade para o trabalho.(Definição legal)
O QUE É O ACIDENTE DE TRABALHO?
Acidente de trabalho é a ocorrência imprevista e indesejável, instantânea ou não, relacionada com o exercício do trabalho, que provoca lesão pessoal ou de que decorre risco próximo ou remoto dessa lesão”.(Definição da ABNT-NBR 14280)
O acidente
Acidente é um acontecimento inesperado, não planejado que pode implicar numa lesão.(Enciclopédia da OIT)
O QUE É O ACIDENTE DE TRABALHO?
Acidente de trabalho é qualquer ocorrência não programada, inesperada, que interfere ou interrompe o processo normal de uma atividade, trazendo como consequência isolada ou simultaneamente perda de tempo, dano material ou lesões ao homem.(Conceito prevencionista)
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Eventos:súbitos,indesejáveis,que ocorrem durante o trabalho,que acarretam perdas,que prejudicam a imagem da
empresa.
ACIDENTES DO TRABALHO O acidente
Acidente é uma manifestação de disfunção do sistema; é a materialização de uma anomalia.(INRS)
Independentemente da dimensão explorada, a ocorrência do acidente
de trabalho é uma infelicidade. Não
aprender nada com ele é uma irresponsabilidade.
Investigação e análise
ACONTECIMENTOS
súbitos
com liberação de energia
complexos
gerados por muitos fatores que: interagem uns com os outros e
estão presentes muito tempo antes do Acidente de Trabalho.
CONCEITO DE ACIDENTES DO TRABALHO
ARMADILHAS
1ª) SIGNIFICADO DA PALAVRA ACIDENTE:
acontecimento casual, fortuito, inesperado qualquer acontecimento, desagradável ou infeliz, que envolva dano, perda, lesão, sofrimento ou morte. evento súbito, imprevisível, com conseqüências inesperadas e indesejadas.
2ª) CONFUSÃO: FINALIDADES PREVENTIVAS E JURÍDICAS
SÃO PREVISÍVEIS, EMBORA NÃO SE SAIBA: quando ocorrerão quantos e, ou quais trabalhadores serão
atingidosSÃO PREVENÍVEIS E APRESENTAM RESULTADOS:
inesperados Indesejados
PORTANTO, ACIDENTES DO TRABALHO
INDICAM MAU FUNCIONAMENTO DAEMPRESA
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LE SÃO Comportamentos do operador (ações e, ou omissões)
Posto de trabalho e vizinhanças (máquinas, materiais...)
PlanejamentoOrganização do trabalhoAlocação de recursos
Seqüência linear de eventos
Fatores situacionais
Fatores estruturais
ERRO HUMANO
“termo genérico que engloba as situações em que uma sequência planejada de atividades físicas ou mentais falha em atingir o resultado desejado...” (Reason, 1999)
cometidos por operadores na “linha de frente”
visíveis
origens próximas no tempo / espaço
LATENTES
cometidos por projetistas, gerentes...
pouco visíveis / invisíveis / silenciosos
distantes no tempo / espaço
ERROS
ATIVOS Centro: erro humano e confiabilidade humana Ênfase: fatores humanos Operador: livre para escolher entre atos seguros ou inseguros Não explica: relações entre o erro e o ambiente social
Rasmussem e Reason
MODELO DO ERRO HUMANO
??
DESCONSIDERA CARACTERÍSTICAS HUMANAS incapacidade de manter vigilância elevada por longos períodos facilidade para elaborar raciocínios esquemáticos tendência para interpretar / criar significados ser influenciado pela própria visão de mundo.
O ERRO HUMANO’’Não é possível eliminar diretamente os erros ativos. Eles são conseqüências, e não causas. Por isso mesmo, os interessados na prevenção devem priorizar a eliminação ou minimização de condições latentes.’’James Reason
Nós não podemos alterar a condição humana, mas nós podemos alterar as condições nas quais o ser humano trabalha.
James Reason
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Nós não podemos alterar a condição humana, mas nós podemos alterar as condições nas quais o ser humano trabalha.
James Reason
O desenvolvimento da análiseOs componentes
da atividadeIndivíduo (I): compreende a pessoa física e psicológica que exerce suas atividades na empresa.
Os componentes da atividade
Material (M): termo utilizado para referir-se a todos os meios técnicos e materiais colocados à disposição do indivíduo para a execução da tarefa.
Os componentes da atividade
Tarefa (T): refere-se de maneira geral às ações do indivíduo que intervêm na produção parcial ou total de um bem ou serviço.
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Os componentes da atividade
Meio de trabalho (MT): designa o contexto físico esocial que circunscreve a execução da tarefapelo indivíduo.
Os antecedentes
Antecedentes-estado: são estados de fato permanentes à situação de trabalho. São as condições que não sofreram mudanças nas circunstâncias que envolveram o acidente.
Os antecedentes
Antecedentes-variações: são os estados de fato não habituais ou modificações que surgem durante a feitura do trabalho. São as condições que sofreram mudanças nas circunstâncias que envolveram o acidente.
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Quadro de registro de variações
Atividade do indivíduo A
Componente Lista de variações
Natureza da variação
Indivíduo
Tarefa
Material
Meio de Trabalho
Fato permanente, rotineiro, habitual.
Fato anormal, irregular, ocasional, eventual, não habitual.
REPRESENTAÇÃO GRÁFICA
Ligação verificada, que efetivamente contribuiu para a ocorrência do fato seguinte.
Ligação verificada que aumenta a probabilidade da ocorrência.
Os tipos de ligações
Sequência
Representação
X Y
Sequência
Definição: um antecedente (y) tem uma única causa direta (x)
Propriedade: x é necessário e suficiente para a ocorrência de y
X Y
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Os tipos de ligações
DisjunçãoRepresentação
X
Y1
Y2
Definição: dois ou mais antecedentes (y1, y2) têm uma única causa direta (x)
XY1
Y2
Propriedade: x é necessário e suficiente para a ocorrência de y1 e y2
Disjunção
Os tipos de ligaçõesConjunçãoRepresentação
X1
Y
X2
X1
Y
X2Definição: um antecedente (y) tem mais de uma causa direta
Propriedade: cada um dos antecedentes xi é necessário para a ocorrência de y e nenhum deles isoladamente é suficiente. sua conjugação é necessária
Conjunção
A análise de um acidentee as medidas de prevenção
1Recolher os dados pertinentes
Construir a árvore de causas
2
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Escolher os alvos eformular ações de prevenção possíveis.
3Discutir para escolher as melhores medidas de prevenção.
4
O acidente
Um operador de caminhão fora-de-estrada apresenta-se ao trabalho, quando lhe é comunicado que o caminhão que usualmente opera está entregue à manutenção, de sorte que deverá utilizar o caminhão reserva. Os freios desse caminhão estão em condição precária pois não foram revisados. É com esse veículo que o operador dirige-se para a lavra.
O acidente
Na lavra é carregado com material estéril pela pá carregadeira. Ao dirigir-se para o bota-fora, percebe que o caminho habitual está interditado. Assim, toma o caminho alternativo que é uma rampa com forte declive. Ao tentar frear no declive os freios não respondem e o caminhão que havia sido sobrecarregado colide contra um barranco e o operador é ferido sem gravidade na cabeça.
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