adces - curso método Árvore de causas

O MÉTODO DAÁRVORE DE CAUSASNA INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE DE ACIDENTES DO TRABALHO

Engº Leonidas Ramos Pandaggis

Objetivo

Aspectos históricosO fatalismo religioso

O Direito e o Trabalho

Teorias subjetivistas

Evolução do direito comum para o direito do trabalho

Teorias objetivistas

A culpa

A culpa

FFDelito, crime, falta;Delito, crime, falta;falta voluntfalta voluntáária a uma ria a uma obrigaobrigaçção ou a um ão ou a um princprincíípio pio éético;tico;

FF Conduta negligente Conduta negligente ou ou imprudente, imprudente, sem sem proppropóósito sito de de lesar, mas lesar, mas da da qual qual proveio proveio dano dano ou ou ofensa ofensa a a outrem;outrem;

A culpa

FF Responsabilidade por Responsabilidade por aaçção ou omissão ão ou omissão prejudicial, prejudicial, reprovreprováável vel ou criminosa.ou criminosa.

A culpa

Estudo americano da Estudo americano da ddéécada de 40cada de 40

75.000 75.000 acidentes acidentes industriais industriais foram foram analisadosanalisados

Acidentes

2% causas 2% causas imprevisimprevisííveisveis

98% causas 98% causas previsprevisííveisveis

88% fatores 88% fatores humanos ou humanos ou ““atos atos

insegurosinseguros””

10% fatores 10% fatores materiais ou materiais ou ““condicondiçções ões insegurasinseguras”

Estudo brasileiro da Estudo brasileiro da ddéécada de 90cada de 90

Programa de SaPrograma de Saúúde do Trabalhador de Botucatu de do Trabalhador de Botucatu

Subdelegacia Regional do Trabalho de Osasco/SPSubdelegacia Regional do Trabalho de Osasco/SP

Fonte: ComunicaFonte: Comunicaçções de Acidentes do Trabalho e ões de Acidentes do Trabalho e fichas de investigafichas de investigaçções (modelo do anexo II da ões (modelo do anexo II da NR 5) de 125 acidentes ocorridos no perNR 5) de 125 acidentes ocorridos no perííodo de odo de janeiro a junho (inclusive) de 1990.janeiro a junho (inclusive) de 1990.

INVESTIGAINVESTIGA ÇÇÃO DO ACIDENTEÃO DO ACIDENTE

Como ocorreu....................................................Como ocorreu................................................................

Causa apurada...................................................Causa apurada...............................................................

..................................................................................................

Membro da comissãoMembro da comissão

CONCLUSÕES DA COMISSÃOCONCLUSÕES DA COMISSÃO

Causa apurada...................................................Causa apurada.........................................................................

Responsabilidade................................................Responsabilidade..................................................................

Medidas propostas...............................................Medidas propostas.............................................................

........................................ ........................................

SECRETSECRETÁÁRIORIO PRESIDENTEPRESIDENTE

DistribuiDistribuiçção das conclusõesão das conclusões

%NºConclusão

Acidentes de trabalho


70,488 (1)Ato inseguro

%NºConclusão



20,826Condição insegura


%NºConclusão



3,24Ato e condição insegura



%NºConclusão



5,67Sem informação




%NºConclusão



100125Total

5,67Sem informação




%NºConclusão


DistribuiDistribuiçção das responsabilidadesão das responsabilidades

%NºRESPONSÁVEL


55,269ACIDENTADO

%NºRESPONSÁVEL


3,24OUTRO TRABALHADOR

55,269ACIDENTADO

%NºRESPONSÁVEL


1,62EMPRESA E ACIDENTADO


55,269ACIDENTADO

%NºRESPONSÁVEL


6,48EMPRESA



55,269ACIDENTADO

%NºRESPONSÁVEL


-83SUB-TOTAL

6,48EMPRESA



55,269ACIDENTADO

%NºRESPONSÁVEL


33,642SEM INFORMAÇÃO

-83SUB-TOTAL

6,48EMPRESA



55,269ACIDENTADO

%NºRESPONSÁVEL


33,642SEM INFORMAÇÃO

-83SUB-TOTAL

6,48EMPRESA



55,269ACIDENTADO

100125TOTAL

%NºRESPONSÁVEL

O modelo de Heinrich

O modelo de Heinrich

A qualificação do ato

Meio

Tecnologia empregada e

respectivo domínio

A qualificação do ato

Organização da produção

Sistemas de proteção

O elo e a corrente

Os modelos causais

Indivíduo

Engenharia

Base sistêmica

ÁÁrvore: ferramenta de rvore: ferramenta de ananááliselise

ÁÁrvore de rvore de falhasfalhasLaboratLaboratóórios rios Bell Bell TelephoneTelephone19621962

ÁRVORE DE FALHAS PARA SISTEMA

Fogo sem

alarme

Alarme incapaz

de responder

a fogo no 1º piso1º Piso

Fogo no 1ºpiso sem

alarme

T

Alarme

inoperante

Alarme

falhousensor

Linhas do

falharampotência

Não há

no sistema

Sensor1º pisofalhou

potêncialinha de

Falha na

comercial

Não hápotência

Fogo no

2º pisofalhou

Sensor

Alarme incapaz

de responder

a fogo no 2º piso

Fogo no

2º Piso

Fogo no 2ºpiso sem

alarme

inoperante

Alarme

T

DE ALARME DE FOGO DOMICILIAR


Companhias seguradoras


Engenharia Engenharia de produde produççãoão

RepresentaRepresentaçção ão e planificae planificaçção ão da manufaturada manufatura


ÁÁrvore de causas rvore de causas

InstitutInstitut NationalNational de de RechercheRecherche etet SSéécuritcuritééINRS INRS (1975)(1975)

OITOIT (1983)(1983)

Por quê investigar?

Discriminação das causas;

Identificação e eliminação de focos de riscos.

A empresaA empresa pode ser entendida como um grupamento de indivíduos que agem de forma coordenada e cooperativa visando atingir um objetivo econômico pré-estabelecido.

A empresa

A empresa é um sistema; éa somatória de partes com interdependência e articulação cujo sinergismo se fundamenta em determinado fim.

O acidente

Acidente é um acontecimento casual, fortuito, imprevisto ou acontecimento infeliz, casual ou não, e que resulta ferimento, dano, estrago, prejuízo, avaria, ruína, etc.(Dicionário Aurélio Buarque de Holanda)

O acaso

A teoria das probabilidades

O acidenteAcidente do trabalho é aquele que ocorre pelo exercício do trabalho a serviço da empresa, provocando lesão corporal ou perturbação funcional que cause a morte ou a perda ou a redução, permanente ou temporária, da capacidade para o trabalho.(Definição legal)

O acidente

Acidente é um acontecimento inesperado, não planejado que pode implicar numa lesão.(Enciclopédia da OIT)

O acidente

Acidente cidente éé uma uma manifestamanifestaçção de ão de disfundisfunçção do sistema; ão do sistema; ééa materializaa materializaçção de uma ão de uma anomalia.(INRS)anomalia.(INRS)

Os componentes da atividade

Indivíduo (I): compreende a pessoa física e psicológica que exerce suas atividades na empresa..


Material (M): termo utilizado para referir-se a todos os meios técnicos e materiais colocados àdisposição do indivíduo para a execução da tarefa.


Tarefa (T): refere-se de maneira geral às ações do indivíduo que intervêm na produção parcial ou total de um bem ou serviço.


Meio de trabalho (MT): designa o contexto físico esocial que circunscreve a execução da tarefapelo indivíduo.

Os antecedentes

Antecedentes-estado: são estados de fato permanentes à situação de trabalho. São as condições que não sofreram mudanças nas circunstâncias que envolveram o acidente permanentes;

Os antecedentes

Antecedentes-variações: são os estados de fato não habituais ou modificações que surgem durante a feitura do trabalho. São as condições que sofreram mudanças nas circunstâncias que envolveram o acidente.

Quadro de registro de variações

Meio de Trabalho

Material

Tarefa

Indivíduo

Natureza da variação

Lista de variações

Componente

Atividade do indivíduo A

Os tipos de ligações

Seqüência

Representação

X Y

Seqüência

DefiniDefiniçção:ão: um antecedente (y) um antecedente (y) tem uma tem uma úúnica causa direta (x)nica causa direta (x)

Propriedade:Propriedade: x x éé necessnecessáário e rio e suficiente para a ocorrência de ysuficiente para a ocorrência de y


DisjunçãoRepresentação

X

Y1

Y2

DefiniDefiniçção:ão: dois ou mais dois ou mais antecedentes (y1, y2) têm antecedentes (y1, y2) têm uma uma úúnica causa direta (x)nica causa direta (x)

Propriedade:Propriedade: x x éé necessnecessáário e rio e suficiente para a ocorrência de y1 suficiente para a ocorrência de y1 e y2e y2

Disjunção


Conjunção

Representação

X1

Y

X2

DefiniDefiniçção: um antecedente ão: um antecedente (y) tem mais de uma causa (y) tem mais de uma causa diretadireta

Propriedade: cada um dos Propriedade: cada um dos antecedentes x1 antecedentes x1 éé necessnecessáário rio para a ocorrência de y e nenhum para a ocorrência de y e nenhum deles isoladamente deles isoladamente éé suficiente. suficiente. sua conjugasua conjugaçção ão éé necessnecessááriaria

Conjunção

A anA anáálise de um lise de um acidenteacidentee as medidas de e as medidas de prevenprevenççãoão

1Recolher os dados Recolher os dados pertinentespertinentes

Construir a árvore de causas

2

Escolher os Escolher os alvos ealvos eformular aformular açções ões de prevende prevençção ão posspossííveis.veis.

3

Discutir para Discutir para escolher as escolher as melhores melhores medidas de medidas de prevenprevençção.ão.

4

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