o sistema de classificação de risco de manchester

O Acolhimento com classificação de

riscoWelfane Cordeiro junior

História

O inventor

Dominique Jean Larrey

História

Ann.Emerg Med.2007;49:275-281.

9 Outubro 1954: fila de pacientes no Serviço de Urgência do Hospital St. Bartholomew, Londres.

A Classificação de Risco :O que é?

Estabelecer prioridades

Dimensão filosófica

A dimensão moralValores intrínsecos

Vida humana- proteção

Proteção à saúde

Uso eficiente dos recursos

Distribuição de recursos de forma justa

A dimensão moralValores externos

Autonomia (?)

Fidelidade(opção de escolha)

Financiamento dos recursos

Princípios filosóficos

Utilitarismo- escopo, cálculo das consequências, distribuição desigual dos recursos

Princípio da diferença- equidade

Dimensão tecnoassistencial

VARIÁVEL CONDIÇÃO AGUDA CONDIÇÃO CRÔNICA

INÍCIO Rápido Gradual

CAUSA Usualmente única Usualmente múltiplas

DURAÇÃO Curta Indefinida longa

DIAGNÓSTICO E PROGNÓSTICO Comumente acurados Usualmente incertos

TESTES DIAGNÓSTICOS Frequentemente decisivos Frequentemente de valor limitado

RESULTADO Em geral, cura Em geral, cuidado sem cura

PAPEL DOS PROFISSIONAIS Selecionar e prescrever o tratamento Educar e fazer parceria com as

pessoas usuárias

NATUREZA DAS INTERVENÇÕES Centrada no cuidado profissional Centrada no cuidado

multiprofissional e no autocuidado

CONHECIMENTO E AÇÃO CLÍNICA Concentrados no profissional médico Compartilhados pela equipe

multiprofissional e as pessoas usuárias

PAPEL DA PESSOA USUÁRIA Seguir as prescrições, atuando como

paciente

Corresponsabilizar-se por sua saúde em parceria com a equipe de saúde, atuando como agente

SISTEMA DE ATENÇÃO À SAÚDE Reativo e episódico Proativo e contínuo

As Diferenças entre as Condições Agudas e Crônicas

FONTE: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011

FONTE: IBGE

Transição Demográfica no Brasil

Os Eventos Agudos no Reino Unido

30% Decorrentes de Condições Agudas

70% Decorrentes de Agudizações de

Condições Crônicas

Fonte: Singh D. Transforming chronic care: evidence about improving care for people with

long-term conditions.

Birmingham, Health Services Management Centre, 2005

Uso de P.S.

Aumento da demanda de consultas ambulatoriais e serviço de urgência no NHS / Reino Unido (por 1000 habitantes)

Fonte: INE, National Institute of Statistics

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

90,0%

100,0%

% Óbitos no Domicílio

% Óbitos nosEstabelecimentos de Saúde

Luís Campos, 2001

Hospital deaths in Portugal from 1958 to 2000Hospital deaths in Portugal from 1958 to 2000

“Cultura de Qualidade do Paciente”

Funcionar como um

“Drive-in”, se possível;

Serviço 24 horas;

Tempo mínimo de espera;

“Cuidados de Conveniência”;

O paciente determina: “Eu

quero um especialista X e um

exame Y”.

Uma crise Mundial Departamentos de urgência(Pronto-socorros) sempre

lotados

Dificuldade de internação dos pacientes

Recusa de recebimento de ambulâncias

Transporte fragmentado e desorganizado

Ausência de atendimento especializado

Atendimento e lotação nos serviços de urgência de pacientes de baixo risco

Sistema despreparado para maxi-emergências ou aumento da procura

Hospital-Based Emergency Care: At the Breaking Point http://www.nap.edu/catalog/11621.html

OS GRANDES MOVIMENTOS DA GESTÃO DA SAÚDE NO SÉCULO XXI

DA GESTÃO DAS CONDIÇÕES AGUDAS PARA A GESTÃO DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS E AGUDAS

DA GESTÃO BASEADA EM OPINIÕES PARA A GESTÃO BASEADA EM EVIDÊNCIAS

DA GESTÃO DOS MEIOS PARA A GESTÃO DOS FINS

FONTE: MENDES (2004)

O Desafio do sistema de urgência

Right patient

Right time

Right place

Right team

Right resource

Classificação de Risco

Início do processo de gestão do risco clínico

Prioridade

Medicina Baseada em Evidências

Economia da Saúde

Decisão

Funil das Decisões do SSFunil das Decisões do SSTecnologia CTecnologia A Tecnologia B Tecnologia n

Prioridades do SS

Tecnologia BBosi 2003

Comparação entre os modelos

CaracterísticaCaracterística ATSATS CTASCTAS MTSMTS ESIESI MATMATEscala de 5 NíveisEscala de 5 Níveis SIMSIM SIMSIM SIMSIM SIMSIM SIMSIMUtilização universal no Utilização universal no PaísPaís

SIMSIM SIMSIM SIMSIM NÃONÃO SIMSIM

Baseada em Categorias de Baseada em Categorias de sintomassintomas

NÃONÃO NÃONÃO SIMSIM NÃONÃO SIMSIM

Baseados em Baseados em discriminantes chavediscriminantes chave

SIMSIM NÃONÃO SIMSIM SIMSIM SIMSIM

Baseado em algoritmos Baseado em algoritmos clínicosclínicos

NÃONÃO NÃONÃO SIMSIM SIMSIM SIMSIM

Baseados em escalas de Baseados em escalas de urgência pré-definidasurgência pré-definidas

SIMSIM SIMSIM NÃONÃO NÃONÃO SIMSIM

Tempo de execução (< 3 Tempo de execução (< 3 minutos)minutos)

NÃONÃO NÃONÃO SIMSIM SIMSIM NÃONÃOFONTE:J.gomez jimenez

Como estudar e validar sistemas de

classificação de risco? São estudados como sistemas de diagnóstico

laboratorial(ex: glicemia de jejum para rastreio de diabetes)

Sensibilidade > especificidade(curva roc etc..)

Dificuldade com “gold standard”

Multiplicidade de tipos de pacientes

Concordância entre executores(Kappa)

Avaliar desfecho clínico

Trabalhos de validação

Adultos

Cooke MW and Jinks S, 1999 Subbe CP et al, 2006

Speake P et al, 2003 Lyon F et al, 2005 Pinto D et al, 2010

ConcordânciaAuthor Cases Test group

Storm-Vestoot et al, 2008, Netherlands

50 8 nurses from 3 units

van der Wulp et al, 2008, Netherlands

50 48 nurses from 2 units

Grouse et al, 2009, Australia

50 20 nurses from 1 unit

Ollofson et al, 2009, Sweden

13 79 nurses from 7 units

Concordância

Author KappaStorm-Vestoot et al, 2008

0.76 (0.68 – 0.83)

van der Wulp et al, 2008

0.62 (0.6 – 0.65)

Grouse et al, 2009

0.63

Ollofson et al, 2009

0.61 (0.57 – 0.65)

Predicting admission and mortality with the

Emergency Severity Index and the Manchester Triage System: a

retrospective observational study

van der Wulp I, Schrivers AJP, van Stell HFEmergency Medicine Journal, 2009

Resultado dos modelos univariados de regressão logística para cada prioridade do

protocolo de Manchester

Fonte: Welfane Cordeiro Júnior- tese de mestrado - HSL* P<0,001

Dimensão de gestão

Michael Porter

“A área da saúde pratica a medicina do século XXl com os modelos de gestão do século XlX”.

Regulação e encaminhament

o

O paciente chega no S.U.

Classificação do risco e fluxo de

encaminhamento

Avaliação , tratamento e alta no

S.U.

Alojamento no S.U. de pacientes

encaminhados para a Internação

CUIDADO DE EMERGÊNCIAPacientes gravemente doentes e lesionados provenientes da comunidadeEncaminhamento de pacientes com condições emergenciais

CUIDADO URGENTE NÃO-PROGRAMADOFalta de competência para o cuidado não-programado no sistema de cuidado ambulatorialDesejo de cuidado imediato (p. ex., conveniência, conflitos com o trabalho, deveres familiares)

CUIDADO DA REDE DE SEGURANÇAPopulações vulneráveis (p. ex., idosos, pacientes não-segurados)Barreiras ao acesso (p. ex., financeiras, transporte, seguro, carência da fonte usual de cuidado)

Demanda por cuidado no S.U.

Sai sem tratamento completo

Sistema de cuidado ambulatorial

Transferência para outro local (p. ex.,

enfermagem especializada,

hospital de referência)

Admissão no hospital

Carência de leitos equipados

disponíveis na internação

Falta de acesso ao cuidado continuado

SISTEMA DE CUIDADO AGUDO

E N T R A D A P A S S A G E M S A Í D A

Acomodação do paciente

Fonte: JCAHO

PREMISSAS A gestão de um departamento de urgência é complexa mas é totalmente factível

Em torno de 60% dos problemas de superlotação têm solução no próprio hospital .

70% dos medicamentos usados no P.S. correspondem a no máximo 20 tipos de medicações

As estratégias de gestão estão associadas a uma combinação de separação do fluxo à partir do risco, de metas de tempo de decisão e de mudanças no modelo de regulação interna dos leitos, além do rearranjo estrutural.

Separar os problemas

Problemas de entrada Problemas de passagem ou processamento

Problemas de saída

Problemas de entrada

Aumento das condições crônicas

Falta de acesso à atenção primária e ambulatorial

Facilidade de acesso a exames e imagens

Rede de proteção social fragilizada

Volume de pacientes (principalmente os de baixo risco)

Áreas de Fast Track

Problemas de passagem pelo Pronto Socorro

A gestão Clínica

PRINCÍPIOS O paciente deve ser o centro do pronto-socorro

A estrutura deve “girar” em torno do paciente(flexível)

A base da organização interna e o “input” deste ciclo é a classificação de risco

O ciclo da passagem do paciente no P.S. se baseia em 4 tempos

Separar pacientes por risco(clusters)

O alvo final desse ciclo é a tomada de decisão médica

Cordeiro Junior 2009

Fluxo

Processo de manejo clínico

Direcionamento

Classificação de riscos e fluxos

São compatíveis?

47

O risco não termina!

O Início do desenho

Existem 50 fluxogramas e 5 prioridades

Existem 250 possibilidades ou mais?

GI bleeding R R Ma PC PC

Headache R R Ma PC PC

Head Injury R R Ma UCC SC

Irritable Child R R MaP PC PC

Limb Problems R R Ma UCC PC

Major Trauma R R Ma

Mental Illness R Ma PSY PSY

Neck Pain R Ma UCCP PC SC

Palpitations R R Ma PC PC

Pregnancy R R MaP PC PC

PV bleeding R R/Ma MaP PC PC

Rashes R R UCCP PC SC

Self Harm R R UCC/PSY

UCC/PSY

Sexually acquired infection R R/Ma UCC PC SC

Shortness of breath in adults R R Ma PC PC

Shortness of breath in children R R Ma PC PC

Sore throat R Ma UCC PC SC

Testicular pain R Ma UCC UCC PC

Torso injury R R UCC UCC PC

Unwell adult R R MaP PC PC

Unwell child R R MaP PC PC

Urinary problems R Ma MaP PC PC

Worried parent R R MaP PC PC

Wounds R R/Ma UCC UCC SC

Salford Royal Hospitals Foundation TrustStreaming patients to the appropriate service:

Urgent Care CentreTrauma Resuscitation Centre

Primary Care

27/03/200751

Area triage

Area emergenza

Osservazione intensiva –shock room

Visita codici verdi e gialli

Area ambulatoriArea Radiologia

psichiatria

endoscopia

Sala gessi attesa

AREA PRONTO SOCCORSO

flussista

TAC 1

eco

TAC 2angio

Relax personale

rx

caposala

Osservazione breve

polizia

53Fonte:HFF

54

As filas Filas são dependentes de 2 variáveis: variação extrema na

procura e variação extrema nos processos de atendimento

Padrões e gestão de processos e ritmização da chegada reduzem fortemente os tempos de espera.

Controle de processos in “real time “

Estímulo ao cliente para ajudar a ritmização de filas

Como estimar a Espera?

Dados de Entrada: Número de servidores (qtd), S = 1Taxa Média de Chegada (Clientes/Ud. Tempo), l = 4 Tempo Médio entre Chegadas = 0,250

Taxa de Serviço (Capacidade de cada Servidor), m = 5 Tempo Médio de Serviço = 0,200Coeficiente de Variação do Tempo entre Chegadas, CV(a) = 1

Coeficiente de Variação do Tempo de Serviço, CV(s) = 1

Dados de Saída:Fila de Espera: Número Médio de Clientes na Fila, Lq = 3,200 ◄ Valor Aproximado -

Tempo Médio de Espera na Fila, Wq = 0,8 Serviço: Fator Médio de Utilização dos Servidores, ρ = 80,00%

Tempo Médio de Clientes Recebendo Serviço = 0,8

O Sistema Total (fila de espera mais clientes sendo atendidos):

Número Médio de Clientes no Sistema, L = 4,000Tempo Médio no Sistema, W = 1

REGISTRO PACIENTE

TRIAGEM AVAL. MÉDICO

SADT AVAL. ENFERM.

AVAL. MÉDICA

ALTA PACIENTE

\O/ = 1 \O/ = 1 \O/ = 1 \O/ = 1 \O/ = 1 \O/ = 1 \O/ = 1

C/T = 4' C/T = 5' C/T = 15' C/T = 60' C/T = 30' C/T = 10' C/T = 20'MIN. = 3' MIN. = 3' MIN. = 10' MIN. = 20' MIN. = 10' MIN. = 5' MIN. = 15'MÁX. = 9' MÁX. = 10' MÁX. = 20' MÁX. = 90' MÁX. = 45' MÁX. = 30' MÁX. = 30'

NVA 10,0 30,0 120,0 15,0 90,0 15,0 10,0 NVA = 290

VA 4,0 5,0 15,0 60,0 30,0 10,0 20,0 VA = 144L/T = 434

FIFO

E E E E E E

TILAB

Mapa do Fluxo de Valor (VSM)Estado Atual

FornecedorCliente

Tempo Médio de Permanência ou Lead Time (L/T) = 434’ = 7h14m

Fluxo da Informação

Linha do Tempo

Mapa do Fluxo de Valor (VSM)Estado Futuro

Taxa de Agregação de Valor = Σ VA ÷ L/T = 74’ ÷ 104’ = 71,2%

SENHA TRIAGEM AVAL. MÉD./REG

SADT AVAL. ENF./MED.

ALTA PACIENTE

\O/ = 1 \O/ = 1 \O/ = 1 \O/ = 1 \O/ = 1 \O/ = 1

C/T = 1' C/T = 5' C/T = 15' C/T = 20' C/T = 15' C/T = 20'MIN. = 1' MIN. = 3' MIN. = 10' MIN. = 5' MIN. = 10' MIN. = 15'MÁX. = 2' MÁX. = 10' MÁX. = 20' MÁX. = 30' MÁX. = 30' MÁX. = 30'

NVA 0,0 10,0 20,0 0,0 0,0 0,0 NVA = 30

VA 1,0 3,0 15,0 20,0 15,0 20,0 VA = 74L/T = 104

FIFO

E E E E E

TILAB

A separação do fluxo

O Grande papel da classificação de risco

Os pacientes instáveis

SALA VERMELHA NIGUARDA

SHOCK ROOM BALTIMORE

Os pacientes de baixo risco

A decisão rápida

ÁREA DE FAST TRACK

Os pacientes intermediários e a decisão clínica

Decisões difíceis

REINO UNIDO

UNIDADE DE DECISÃO CLÍNICA HFF

Point of care

71

Fluxo de Processo

Usado para documentar a sequência de trabalho atual;

Também chamado de Diagrama de Spaghetti;

Pode ser desenhado a mão ou sobre um layout.

Developing Models for Patient Flow andDaily Surge Capacity ResearchBrent R. Asplin, MD, MPH, Thomas J. Flottemesch, PhD, Bradley D. Gordon, MDACADEMIC EMERGENCY MEDICINE 2006; 13:1109–1113 ª 2006 by the Society for Academic

Emergency Medicine

O EFEITO DA ARQUITETURA EQUIVOCADA

A tomada de decisão médica: as variáveis

de controle Exames

Radiologia

Segunda opinião

Medicações

Resumo Uma forma de triagem

Separar fluxos

Estabelecer os percursos do paciente

Quanto maior a gravidade mais a necessidade de “point of care”

Mapear os percursos do paciente e os processos e estabelecer metas de tempo para a tomada de decisão.

Estabelecer um comando claro nos plantões e no setor de urgência (médico ou equipe)

Problemas de saída

Gestão e recursos O conceito de “boarding “

A interação entre o S.U. e o hospital

A gestão dos leitos

A relação demanda/capacidade

Hospitalistas?

Troca Rápida = Resultados

https://www.nedocs.org/Calculator

Medindo a superlotação

Protocolo para uso de capacidade

plena• Boarding causa aumentos:1. Tempos de espera2. Recusas de ambulância(ou retenção de

macas)3. Tempo de passagem(LOS)4. Erros médicos5. Eventos sentinelas6. Mortalidade

Peter Viccellio

83

xxxxx

xxxxx

xxxxx

xxxx

xxxx

S.U.Áreas de

internação

Peter Viccellio

84

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

x x x x x

x x x x x x

x

xxxxxxx

xxx

xxxxx

xx

x Redistribuição

Mais justo?

Normal?

Peter Viccellio

85

Uma visão melhor….

Peter Viccellio

86

Do que essa….

Peter Viccellio

Problemas complexos, soluções

complexas

International Reference Group

Obrigado!welcj@uol.com.br