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O Papel do Centro de Controlo e
Monitorização na deteção da fraude e
combate ao desperdicio no Serviço Nacional
de Saúde
Isaura Vieira
Coordenadora da Unidade de Gestão do Centro de Conferência de
Faturas (UCF) da ACSS, I.P.
16 de maio de 2016
WWW.ACSS.MIN-SAUDE.PT
CENTRO DE CONTROLO E MONITORIZAÇÃO DO SNS (CCM-SNS)
Criado em 2009, mediante um contrato estabelecido entre a ACSS e a Accenture
(2009 a 2013).
A partir de 2014 até 2016, o CCM (ex-CCF) é operado pela PT Comunicações
S.A. (MEO)
A ACSS é responsável pela gestão operacional do CCM, através da Unidade de
Gestão do Centro de Conferência de Faturas (UCF) – composta por 1 coordenador
e 4 colaboradores.
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O Centro de Controlo e Monitorização do SNS
(ex- Centro de Conferência de Faturas)
Centralização do processo de conferência num único local
Regras e procedimentos uniformes
Maior celeridade do processo
Digitalização e arquivo de toda a documentação
Desmaterialização do ciclo prescrição-dispensa-conferência
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O Centro de Controlo e Monitorização do SNS
(ex- Centro de Conferência de Faturas)
Áreas de Conferência / Informação recolhida
• Medicamentos - desde fevereiro de 2010
• MCDT - desde maio 2011 para ARS e janeiro, 2014 para ULS
• Cuidados Continuados Integrados – desde julho 2013
• Cuidados de Diálise – desde novembro 2014 para ARS e ULS
• Cuidados Respiratórios Domiciliários – desde agosto 2015
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O Centro de Controlo e Monitorização do SNS
(ex- Centro de Conferência de Faturas)
A integrar em 2016
• Transporte de doentes não urgentes
• Medicamentos dispensados em farmácia hospitalar (ambulatório)
• Faturação Contratos-Programas com hospitais e ULS e outros
contratos similares
• Convenções Internacionais – despesa faturada
• Cheque dentista
A partir de 2017
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O Centro de Controlo e Monitorização do SNS
(ex- Centro de Conferência de Faturas)
+ 500 milhões de documentos conferidos
Balanço de 6 anos de atividade – 2010 a 2015
10 mil milhões de euros conferidos
160 milhões de euros de erros detetados
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Como funciona?
7
• Resultados da conferência
para os prestadores, ARS/ULS
e ACSS, SIARS/SIM@SNS
• Dashboard mensal com KPI
informação detalhada por ARS
•Reuniões mensais ARS/ACSS
de acompanhamento
Conferência
Informação de base
Regras
Base de Dados
Nacional de Prescrições
Prescrição
Prescritor
Prestadores
Inputs
Documentos
Outputs
CCF
Prestação e Fatura
Fatura Eletrónica
DETEÇÃO DE FRAUDE E COMBATE AO DESPERDÍCIO NO SNS
Em 2012 é criada a Unidade de Exploração de Informação (UEI), para análise dos
dados recolhidos pelo CCM com objetivo de detetar situações anómalas e de
potencial de fraude, desenvolver um modelo de análise de risco de fraude e dar
suporte às entidades inspetivas, judiciárias e judiciais
Com o novo contrato em 2014 a UEI passa a ser uma unidade integrada no CCM,
mantendo as mesmas funções
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Unidade de Exploração de Informação
Relatórios de
Investigação
Informação
Adicional
Relatórios
Mensais
Monitorização
Cópias
Originais
Receituário
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Unidade de Exploração de Informação
Produção de relatórios Investigação
•Relatórios mensais, com propostas e recomendações
• Aplicação e evolução de modelo analítico de risco
•Análise, triagem e averiguação preliminar de casos
suspeitos
• Preparação e encaminhamento de processos para
inspeção pelo organismo sectorial responsável ou pelos
órgãos de polícia criminal
• Suporte à análise de processos em curso nas várias
entidades
•Prossecução da continua melhoria dos processos e dos
resultados, tendo em vista, a mitigação dos riscos de
fraude e de desperdício
Análise Informação
Outras informações
Informação
georreferência
Informação
CCM
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Como funciona?
Após cada ciclo de conferência são produzidos os indicadores de risco de fraude
Novas regras e ponderadores
em resultado do feedback das
equipas de averiguação
98
Atribui um score de risco a prescritores, farmácias e convencionados, através de mais de meia centena
de indicadores
Mensalmente é calculado o score de risco por entidade, o qual corresponde ao somatório dos scores de
risco dos vários indicadores que visam identificar diferentes fenómenos de fraude
Modelo Analítico
de Risco
Análise e triagem de casos suspeitos (c/ score de risco elevado)
Análise de resultados e impactos e elaboração de propostas e/ou recomendações à ACSS
Averiguação preliminar de suspeitas, preparação de processos e suporte a processos em curso
Conferência Mensal
1
2
3 4
5
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Unidade de Exploração de Informação
Métricas
Entidade
(Prescritor, Prestador)
•Volume, Valor e Peso
•Estado de atividade do prescritor
•Valor médio de SNS
•Variação de Volume e Valor
Contexto
(Especialidade, Georeferência, Ranking)
•Comportamento da Entidade face aos seus pares
•Comportamento da Entidade face aos valores de Referência
•Análise de Reincidências
Relacionamento
(Prescritor, Prestador, Utente)
•Análise de Relações de Concentração
•Análise de Concentração e Georeferência
Número
Prescrições
Requisições
Número
Embalagens
Número
Medicamentos Valor SNS
Taxa
Comparticipação Outros
Último Mês Últimos 6 Meses Últimos 12 Meses Tempo
12 Imagem cedida pela PT-CCF/UEI
Modelo de Análise de Risco
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Unidade de Exploração de Informação
13 Imagem cedida pela PT-CCF/UEI
De forma a eliminar situações com menor impacto para o
SNS foram retirados os prescritores responsáveis por
menos de 2.500 € de valor de SNS.
Distribuição das farmácias por escalão de score de risco
- Medicamentos -
# Farmácias
# Farmácias Analisadas UEI
Escalões 0 [1-4] [5-8] [9-12] [13-16] [17-20] [21-24] [25-28] [29-32] [33-36] [37-40]
# Farmácias 5 508 1.011 832 280 60 41 15 4 0 0
# Farmácias
Analisadas UEI0 5 31 41 18 6 13 4 3 0 0
Distribuição dos prescritores por escalão de score de risco - Medicamentos e MCDT -
# Prescritores
# Prescritores Analisados UEI
Escalões 0 [1-4] [5-8] [9-12] [13-16] [17-20] [21-24] [25-28] [29-32] [33-36] [37-40] [41-44] [45-48]
# Prescritores 454 2.549 2.953 2.114 933 383 123 48 14 5 1 0 0
# Prescritores
Analisados UEI4 25 40 54 57 47 37 19 12 5 1 0 0
1657
4514
2519
671
151 48 14 3 0 018 62 80 62 36 30 10 3 0 0
0 [1-4] [5-8] [9-12] [13-16] [17-20] [21-24] [25-28] [29-32] [33-36]
Distribuição dos prescritores por escalão de score de risco- Medicamentos -
# Prescritores
# Prescritores Analisados UEI
3513
2162
2999
756
141 5 173 40 106 57 23 1 1
0 [1-4] [5-8] [9-12] [13-16] [17-20] [21-24]
Distribuição dos prescritores por escalão de score de risco
- MCDT -
# Prescritores
# Prescritores Analisados UEI
9.577 prescritores com SNS
(Medicamentos) >= 2,5 k€
Max Score Prescritor
(Medicamentos)=27
Max Score Prescritor
(MCDT)=22
Max Score Prescritor
(Medicamentos+MCDT)=4
0
9.577 prescritores com SNS
(Medicamentos) >= 2,5 k€
Max Score Farmácia
(Medicamentos)=31
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Unidade de Exploração de Informação
14 Imagem cedida pela PT-CCF/UEI
Modelo de Risco da Área de Medicamentos (AS-IS)
• Prescritores e farmácias
• Relacionamento entre prescritores e farmácias
• 43 indicadores ativos
ILUSTRATIVO
Modelo de Risco da Área de Medicamentos (TO-BE)
• Exploração do relacionamento entre prescritores e
medicamentos/utentes
• Alterações ao nível do Fenómeno 1 (Faturação
pela farmácia de receitas falsas ao SNS) e
Fenómeno 6 (Comportamento do prescritor fora do
padrão)
• Alteração fina de 2 indicadores
• Desativação de 4 indicadores
• Criação de 4 novos indicadores
• 43 indicadores ativos
3T15 4T15 1T16 2T16 3T16 4T16
Prescritor
Prestação
(Receita)
Local de
Prestação
(Farmácia)
Utente
Linha de
Prestação
(Medicamento)
Local de
Prescrição
Modelo de Análise de Risco – revisão continua A análise de risco da área de Medicamentos
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Unidade de Exploração de Informação
15
Modelo de Risco da Área de MCDT (AS-IS)
• Prescritores e Convencionados
• Relacionamento entre entidades
• 15 indicadores ativos
NÃO EXAUSTIVO
Modelo de Risco da Área de MCDT (TO-BE)
• Nova abordagem (Implementada em
separado dos atuais indicadores)
• Scores de risco para Prescritores
• Relacionamento entre Prescritores x
Exames e Prescritores x Utentes
• 27 indicadores propostos
Prescritor
Prestação
(Requisição)
Local de
Prestação
(Convenção)
Local de
Prescrição Utente
Linha de
Prestação
(Exame)
3T15 4T15 1T16 2T16 3T16 4T16
Imagem cedida pela PT-CCF/UEI
A análise de risco da área de MCDT
Modelo de Análise de Risco – revisão continua
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Unidade de Exploração de Informação
16
Modelo de Análise de Risco
Indicador Entidade Score
Farmácia cujo valor médio de SNS por receita, nos últimos 12 meses, é superior ao
valor médio SNS por receita, no concelho da farmácia, com um desvio superior a X%
em pelo menos 6 dos 12 meses.
Farmácia 2
Prescritor com uma percentagem média de receitas 100% comparticipadas superior a
X%, e com um numero médio de receitas superior a Y, nos últimos 12 meses Prescritor 1
Prescritor com um peso no número de receitas de uma farmácia superior a X%, em
pelo menos 6 dos últimos 12 meses analisados, se existirem pelo menos outras duas
farmácias a uma distância até Z km
Prescritor e
Farmácia 3
Convencionado com local de prescrição com um peso superior a X% no numero de
requisições de uma convenção, em pelo menos 6 dos 12 meses considerados Convencionado 1
Prescritor que apresenta receitas de medicamentos/dosagem a utentes, em
quantidades que ultrapassam o outlier estatístico definido
Prescritor e utente 3
Prescritor com desvio percentual do valor de prestações por convenção, no mês,
superior a X%, face ao valor médio do prescritor nos últimos 12 meses (exceto área
G).
Prescritor MCDT 2
Convenção com x% de utentes com 2 ou mais primeiras consultas na área G. Convencionado 3
EXEMPLOS
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Resultados
2012 a abr. 2016
17 Imagem cedida pela PT-CCF/UEI
• Áreas Conferidas
atualmente: # 5
219 Relatórios de
Monitorização
mensal
• Externos: # 358
• Proactivos: # 215
573 Relatórios
Investigação
(SNS: 943 M€)
230 Pedidos de
Informação
2015
• GAT: # 106 (46%)
• Outros: # 124 (54%)
102 Pedidos de
Receitas 2015
• Cópias: # 68
• Originais: # 34
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Desafios
18
Controlo
Integração de novas áreas
Continuidade do processo de
desmaterialização
Melhoria da segurança dos
sistemas
Monitorização
Revisão do modelo de risco
Integração de novas áreas
Análise inter-áreas
Cooperação entre entidades
ADMINISTRAÇÃO CENTRAL DO SISTEMA DE
SAÚDE, IP Parque de Saúde de Lisboa | Edifício 16, Avenida do Brasil, 53
1700-063 LISBOA | Portugal
Tel Geral (+) 351 21 792 58 00 Fax (+) 351 21 792 58 48
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