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Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva

Biomarcadores São Capazes de Prever a Mortalidade em Pacientes com Pneumonia

Adquirida na Comunidade ?

Jorge Salluh

UTI e Unidade de Pós-operatório

Instituto Nacional de Câncer

Rio de Janeiro

Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva

Estratificação de Risco é essencial para :

Alocação correta do paciente (UTI vs enfermaria)

Inicio precoce de terapias adjuvantes

Adequação da terapia antimicrobiana

Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva

A maior parte das intervenções clínicas para sepse grave funcionam SOMENTE (ou são mais eficazes) se iniciadas nas primeiras horas....

-”Early Goal Directed Therapy” (Rivers et al, NEJM 2001) – 6 h

-Antimicrobianos (Kumar et al, Crit Care Med 2006) – 1-3h

-Corticosteroides no choque séptico (Annane et al,JAMA 2002) – 8h

-Proteína C ativada (DROTaa) (Bernard et al, NEJM 2001)- 24-48h

-Controle glicêmico (Honiden et al, Int Care Med 2008) – 48h

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Estratificação de Risco Atual...

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Estratificação de Risco: Uso de Escores Pneumonia Severity Index

Lim et al Thorax 2003 Fine et al, NEJM 1997

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Estratificação de Risco: CURB-65

Identifica pacientes de alto risco

Lim et al Thorax 2003

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Estratificação de Risco: PSI Pneumonia Severity Index

Fine et al, NEJM 1997

Identifica adequadamente pacientes de baixo risco

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Estratificação de Risco

Pneumonia Severity Index : Laborioso e mais adequado a pacientes de baixo risco

CURB-65 pode ser inadequado especialmente para a avaliação de pacientes jovens com desconforto respiratório e sem outras falências orgânicas

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Biomarcadores: Já foram avaliados mais de 150 marcadores (incluindo: pró-formas, variantes, fragmentos).Marcadores de :

• Pro-inflamação (e.g., CRP, TNFα, IL-1β, IL-8)

• Anti-inflammatórios (e.g., IL-10, IL-6, soluble TNF receptors)

• Coagulação e fibrinólise (e.g., D-dimer, tissue factor, protein C)

Marcadores de :

• Apoptose (e.g., caspase-3)

• Vasoregulação (e.g., BNP, proBNP, bigET-1, calcitonin)

• Disfunção orgânica e tecidual (e.g., NGAL, myoglobin, I-FABP, pulmonary surfactant proteins)

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Características de um biomarcador ideal para prognóstico...

-Cinética que permita elevação precoce

-Detectável em sangue ou urina (ou outro fluido biológico fácilmente acessível)

-Dosagem simples, barata e com resultado rápido

-Biologicamente plausível (preferencialmente se dependente de interação patógeno-hospedeiro)

Salluh & Bozza, Crit Care Med, 2008

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Biomarcadores: Avaliação Pontual vs Sequencial

Avaliação Pontual Boa para diagnóstico ou avaliação precoce

Avaliação SequencialÚtil para monitorar evolução clínica e resposta a

antimicrobianos

Póvoa et al ICM 2002Salluh & Bozza, Crit Care Med 2008

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Proteína C Reativa

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Linear Regression with95.00% Mean Prediction Interval

4 8 12 16

sofa

0

10

20

30

40

pcr

pcr = 7.00 + 1.05 * sofaR-Square = 0.12

r=0.34, r2=0.12

p=0.004

SOFA

CR

P

(mg/d

l)

Póvoa et al Clin Microbiol Infect 2005;11:101

Lobo et al Chest 2003;123:2043

N=313 ICU ptsN=76 infected pts

Proteína C Reativa e Disfunção Orgânica

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Almirall et al Chest 2004

N=118 pts

C-Reactive Protein in the Diagnosis and Assessment of Severity of Community-Acquired Pneumonia*

AROC =0.86, sens=80.5% e Espec=80.7 para necessidade hospitalização

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Usefulness of C-reactive protein in monitoring the severe community-acquired pneumonia clinical course

Coelho et al, Crit Care 2007

N=60 pts

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Usefulness of C-reactive protein in monitoring the severe community-acquired pneumonia clinical course

Salluh ; unpublished dataAbstract on ATS 2009

N=202 pts

Não-sobreviventes

Sobreviventes

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Usefulness of C-reactive protein in monitoring the severe community-acquired pneumonia clinical course

Salluh ; unpublished dataAbstract on ATS 2009

N=202 pts

AUC = 0.73

PCR >0.5 ( do D1) é maracdor de mau prognóstico (sens= 0.81, Espec= 0.58, positive likelihood ratio 1.93, negative likelihood ratio 0.33

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Procalcitonina

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Procalcitonin as a Predictor of Severity and Outcome in Community-acquired Pneumonia

Crist-Crain et al, AJRCCM 2007

PCT= Linha negra, AUROC= 0.78 para mortalidade hospitalar

N=278 pts

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Procalcitonin in Severe Community-Acquired Pneumonia

Huang et al, Ann Emer Med 2008

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Citocinas

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Understanding the Inflammatory Cytokine Response in Pneumonia and Sepsis

Kellum et al, Arch Int Med 2007

1886 pts em 28 hospitais norte-americanosAvaliados diversas citocinas pró e anti-inflamatórias (Il-1, 6, 10, TNF) além de avaliação de SNPs

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Hormônios

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Free and Total Cortisol Levels as Predictors of Severity and Outcome in Community-acquired Pneumonia

Crist-Crain et al, AJRCCM 2007

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Adrenal Response in Severe Community-Acquired Pneumonia:Impact on Outcomes and Disease Severity

Salluh et al, Chest 2008

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Adrenal Response in Severe Community-Acquired Pneumonia:Impact on Outcomes and Disease Severity

Salluh et al, Chest 2008

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Adrenal Response in Severe Community-Acquired Pneumonia:Impact on Outcomes and Disease Severity

Salluh et al, Chest 2008

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Coagulação

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D-Dimer in Patients with Community-acquired Pneumonia

Querol-Ribelles et al, Chest 2004

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D-Dimer in Patients with Severe Community-acquired Pneumonia Requiring ICU admission

Salluh et al, Unpublshed data (Submitted)

AUROC= 0.711 CI 0.5087 to 0.9146

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Cytokine profiles as markers of disease severity in sepsis: A Multiplex Analysis

Bozza et al, Crit Care 2007

“In this exploratory analysis we demonstrated that use of a multiple cytokine assay platform allowed identification of distinct cytokine profiles associated with sepsis severity, evolution of organ failure and death.”

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A prospective, multicenter derivation of a biomarker panel to

assess risk of organ dysfunction, shock, and death in emergency

department patients with suspected sepsis

Shaprio et al, Crit Care Med 2009

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Biomarcadores São Capazes de Prever a Mortalidade em Pacientes com Pneumonia

Adquirida na Comunidade !

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Biomarcadores:

Podem melhorar a estratificação de gravidade de PAC

Predizer resposta a antimicrobianos e evolução clínica

Podem ser incorporados a prática clínica