nefrolitiase: diagnóstico e tratamento

LITÍASE URINÁRIA

Kleber Luiz da Fonseca Azevedo

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTEPROFESSOR DO MAGISTERIO SUPERIOR (Classe A - Auxiliar)

ÁREA: NEFROLOGIA / ENSINO TUTORIAL / EDUCAÇÃO NA COMUNIDADE / HABILIDADES CLÍNICAS / SEMIOLOGIA E PRÁTICA

MÉDICA

01/05/23

SELEÇÃO DE PROFESSOR DO MAGISTERIO SUPERIOR (Classe A - Auxiliar)

ÁREA: NEFROLOGIA / ENSINO TUTORIAL / EDUCAÇÃO NA COMUNIDADE / HABILIDADES CLÍNICAS /

SEMIOLOGIA E PRÁTICA MÉDICA

• Ao final da aula o aluno deverá:

1. Definir calculo urinário;

2. Determinar os tipos de cálculo renal;

3. Entender os principais fatores de risco para os principais tipos de cálculo;

4. Saber abordar um paciente com crise de dor aguda litiásica;

5. Principais exames diagnósticos;

6. Definir a terapia expulsiva e terapia analgésica;

7. Importância do segmento pós Litiásico.

LITÍASE URINÁRIA-Objetivos-

Uma Visão do Problema • Calculose renal é uma afecção de elevado impacto social e de alto custo

• Prevalência no mundo contemporâneo elevada, atingindo aproximadamente 5

a 15% da população e sofre influência de fatores genéticos, socioeconômicos,

ambientais e nutricionais

• Acima de 12% da população terá cálculo renal durante a sua vida

• Associado altas taxas de recorrências – 40% em 3 anos e 50% em 5-10 anos

• Incidência – até recentemente era maior no homem que na mulher

• Idade 20 a 40 anos

• É nítida uma relação familiar – 40 a 60% família de 1º grau

Nephron Clin Pract, july 2-2000

NHANES 2007-2010 Sutherland JW, Parks JH, Coe FL. Recurrence after a single renal stone in a community practice. Miner Electrolyte Metab. 1985;11:267–9.

Fatores de Risco• Hábitos alimentares – consumo purinas, tipos de líquido, frutose

• Ocupação, sedentarismo, exercícios extenuantes

• Hiperexcreção – cálcio, ácido úrico, oxalato

• Anormalidade do pH– Ácido → ↓ solubilidade e ↑ saturação tanto de cálcio, oxalato e ácido

úrico

– Alcalino → predispõe a formação de cristais de cálcio e fósforo• Cálculo de fosfato de cálcio / Fosfato triplo amônia magnesiano (ITU 1)

• Acidose tubular renal

• Deficiência dos inibidores da cristalização– Citrato, magnésio, pirofosfato, glicosaminoglicanos

• Volume líquido < 1000 ml / dia

Nefrolitíase é uma Doença de Concentração

Supersaturação → cristalização

Nucleação → crescimento do cálculo

Composição e Prevalência Relativa

Esquema das soluções

Cálculo de Cistina• É uma doença genética (autossômica recessiva)

• Defeito no transporte de aminoácidos dibásicos... Cistina, ornitinina,

lisina, arginina → cistinúria

• Está associada a cálculo ITU

• IRC

• Cálculos duros a LECO

• História familiar cistinúria

Cálculo Cistina - Tratamento

• Alta ingesta de líquidos

• Restrição nutricional de aminoácidos essenciais

– METIONINA (precursor da cistina)

• Alcalinizar a urina – pH > 7.5

• Uso de penicilamida ou tiopronina

– Formação dissulfetos solúveis → ↓ saturação de cistina na urina

• 80% - persistência urina ácida devido piora amoniogênese

• 20% - excesso purinas da dieta

• Hiperuricemia – Homem > 7mg% e Mulher > 6 mg%

– Gôta presente em 20% dos casos

– Congênita - erro do metabolismo das purinas (Síndrome Lesch-Nylon)

– Adquirida – desvio do ácido úrico do intra para o extra-celular

• Doenças mieloproliferativas

• Síndrome de lise tumoral

• Medicamentos – diuréticos tiazídicos

Cálculo Ácido Úrico

Cálculo Ácido Úrico - Tratamento

• Objetivo

– Aumentar solubilidade do ácido úrico na urina e reduzir sua concentração

• Ingesta líquida para manter volume urinário > 2.5 a 3 l / 24 h

• Alcalinização – manter pH 6,5 - 7

– Citrato de potássio – 40 a 60 mEq/d

– Bicarbonado de sódio

• Alopurinol – reduz a excreção e saturação

– Dose – 100 a 350 mg/dia em pacientes com urocosúria acima 1000 mg/24 h

Drogas com Efeito Uricosúrico

• AAS altas doses

• Losartana (± 10% excreção urinária)

• Fibratos (20-30%)

• Atorvastatina

Cálculo de ITU

• pH alcalino

• ITU recorrente por bactérias redutoras de urease

– Ureaplasma, Citrobacter, Serratia, Stafilococcus

epidermites, Pseudomonas aeruginosa, Klebisiella, Proteus

– Exceto E. coli, mesmo elevando o pH (alcalino)

• Anormalidade anatômica

• Sonda vesical

Cálculos Associados Medicamentos

• Vitamina D

• Corticoide

• Acyclovir, Indinavir

• Sulfas

Cálculos de Cálcio• HIPERCALCIÚRIA

– Conceito :

• Acima 300 mg / dia – homem

• Acima 250 mg / dia – mulher

– IDIOPÁTICA – 95% - Cálcio normal

– SECUNDÁRIA – 5%

• Mieloma múltiplo; Hiperparatireodismo primário

• Tuberculose; Sarcoidose; Imobilização

– Tratamento – diurético

• Tiazídico (aumentar reabsorção distal de cálcio)

• Furosemide – não usar – são calciúricos

4 mg / Kg / dia

H i p e r o x a l ú r i a• Definição – excreção acima 45 mg/dia, independe do sexo

• Presente 10-60% cálculos Ca – oxalato é mais litogênico

• Associação com doenças inflamatórias do intestino

– Colite ulcerativa, doença de Crohn´s, doença celíaca, pancreatite crônica

Deficiência bactéria oxalobacter formigenes

• Cirurgias bariátricas

– Hiperabsorção intestinal de oxalato (hiperoxalúria entérica), devido aumento da

concentração de sais biliares e ácidos graxos livres no intestino...

H i p o c i t r a t ú r i a• Presente 40-50% dos pacientes formadores de cálculo de

cálcio

• Frequente:– Insuficiência renal– Diarreias crônicas– Aumento de ingesta proteica– Depleção de potássio– ITU– Acidose tubular renal distal (tipo 1), → profunda hipocitratúria,

hipercalciúria e pH alcalino– Idiopática

Calculose Relacionado Resistência Insulina (RI)

• Síndrome metabólica

• Obesidade

• Diabete mellitus

• Gota– Diminui amniogênese renal → retardo excreção urinária relativa de

amônia → pH ácido → formação de cálculo ácido úrico ou misto

Fatores Dietéticos

Cólica Nefrética• Em geral ocorre quando há obstrução em algum local trato urinário pelo cálculo

• Ureterolitíase é responsável por 56% dos casos cólica renal

• Dor intensa com ou sem irradiação

– Dor com irradiação – flancos, fossas ilíacas, face interna da coxa, testículos, grandes

lábios ou uretra

• Hematúria macro ou microscópica presente 85,5%

• Náusea ou vômitos – é em função da inervação esplênica comum do intestino e

da cápsula renal – hidronefrose ou distensão capsula renal

T r a t a m e n t oDirecionado para o Controle da Dor

• Volume de liquido – Aumento da ingesta hídrica → ↑ pressão nos bacinetes → ↑

prostaglandinas → ↑ produção de urina → DOR

– Ruputura dos cálices renais (aumento da pressão)

• Antiespasmódicos

• Analgésicos não opióides

• AINE

• Narcóticos

AntiespasmódicosComumente Associado a Dipirona

• N-butilescopolamina com dipirona (Buscopam composto)

• Efeitos anticolinérgicos sobre a musculatura lisa e analgésica

• Segundo uma revisão recente, associação com antiespasmódicos parece não

aumentar a eficácia analgésica

• Outra desvantagem do antiespasmódico – distensão abdominal e constipação

intestinal

• Razão pelo qual alguns serviços preconizam o uso apenas da DIPIRONA

Ita P Heilberg – Unifesp - EPM

D i p i r o n a• É uma droga não opióide

• Mais popularmente utilizada como analgésico em muitos países, exceto

USA e Inglaterra pelo raro aparecimento de agranulocitose

• Dose – 2 g (2 ampolas) podendo ser administrada de 6/6 h EV, inclusive

em gestantes

• Efeitos colaterais - boca seca e sonolência

Ita P Heilberg – Unifesp - EPM

A I N E S• Não seletivos que bloqueia toda a cascata do ácido araquidônico

– Diclofenaco, cetoprofeno (Profenid)

• Inibidores da ciclooxigenase 2 - são mais seletivos

• Eficácia baseia-se no bloqueio renal da arteríola aferente que reduz TFG como consequência:

– Diminuição da diurese, edema e do estimulo da musculatura ureteral

• Profenid 100 mg EV ou diluído em 100 ml SF – 30 min

• Cuidados – evitar em pacientes grupo de riscos – idosos e em gestantes

• Efeitos colaterais – dispepsia, diarreia, sangramento, tontura, hipertensão arterial, edema periférico, hipersensibilidade

• Deve ser interrompido 3 dias antes da LECO

Ita P Heilberg – Unifesp - EPM

N a r c ó t i c o s• Sulfato tramadol - 50 a 100 mg/dose EV ou diluído 100 ml

SF – 30 min• Meperidina – dose 1ml/kg• Morfina – 0,1ml/kg EV no máximo de 4/4hs• Efeitos colaterais - náuseas e vômitos – sugere fazer de

forma lenta e diluída mais antiemético• Outros efeitos colaterais – sedação, desorientação,

aumento da pressão intracraniana, retenção urinária, constipação, espasmo biliar

MET (Medical Expulsive Therapy)• 2007 – Metanálise uso bloqueadores alfa-adrenérgicos

– Tamsulina – 0,4 mg (secotex)– Terazosina – 5 mg (Hitrin)– Daxozasina – 4 mg (Carduram)

• Ação – diminui o tônus da musculatura lisa, ureter, frequência e força da peristalse

• Bloqueadores dos canais de cálcio– Suprime a contração da musculatura lisa e reduz o espasmo ureteral– Dose 30 mg/dia

• Obs : Bloqeuio alfa-adrenérgico 29% x BCCa 9% - indicação cálculo < 5 mm

Tempo de Eliminação do Cálculo• 75 pacientes

• Eliminação espontânea– Maioria < 4mm

– Improvável > 10 mm

– < 2 mm → 8 dias

– 2-4 mm → 12 dias

– 4-6 mm → 22 dias

– > 5 mm → 50% com intervenção

• 95% dos cálculos eliminados em 31-40 dias

• Cálculos menores e mais distais → maior chance

Miller and Kane J Urol 1999; 162: 688

D R CMecanismos / Complicações

• Uropatia obstrutiva:– IRA– IRC• Vasoconstricção e inflamação em resposta pressão intratubular

→ isquemia → ↓ fluxo sanguíneo renal e TFG• Persistência da obstrução → glomeruloesclerose, atrofia

tubular e fibrose intersticial– Obstrução completa unilateral por 24 h (modelo ratos)

leva perda irreversível da função renal em 15%(J Am Soc Nephrol, 21:1641-44, 2010

D R CMecanismos / Complicações

• LECO para cálculo < 2 cm

– Lesão parenquimatosa renal depende do número de choques e da

intensidade de energia, levando a diminuição de fluxo sanguíneo

(vasoconstrição) e taxa de filtração glomerular

– IRM, cintilografia nuclear em pacientes pós LECO apresentou 74%

de anormalidade (contusão por onda de choque)

– Hipertensão arterial

Exames de Imagens• Rx simples de abdome – não dar obstrução• Urografia excretora – requer contraste• US aparelho urinário– Sem irradiação – ruim para cálculos de terço médio– Melhor indicado em gestantes

• TC helicoidal abdominal e pélvica– Não precisa de contraste– Detectar cálculo 1 mm, mesmo se for ácido úrico

Obs : evitar durante cólica renal – USR e urografia excretora

Segmento do Litiásico• US renal anual para evitar surpresa– Normal– Crescimento cálculo– Multiplicação– Hidronefrose

Nephrol Dialysis Transplantation, august 2012

LITÍASE URINÁRIA

Kleber Luiz da Fonseca Azevedo

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTEPROFESSOR DO MAGISTERIO SUPERIOR (Classe A - Auxiliar)

ÁREA: NEFROLOGIA / ENSINO TUTORIAL / EDUCAÇÃO NA COMUNIDADE / HABILIDADES CLÍNICAS / SEMIOLOGIA E PRÁTICA

MÉDICA

01/05/23