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Natacha Feitosa EleutérioR2 Pediatria Geral
Derrame pleural parapneumônico e empiema
Serviço de Pneumologia - HIAS
IntroduçãoComplicação mais frequente da pneumonia
bacterianaOcorre em até 40% das crianças internadas
com pneumonia.Cerca de 10% evoluem para empiema.Há diferenças entre infecções pleurais em
adultos e crianças.
BTS guidelines for the management of pleural infection in children
EpidemiologiaDerrame parapneumônico e empiema tem
uma incidência de 3,3:100.000 crianças.Mais comuns em meninos e mais
frequentemente encontrados em lactentes e crianças pequenas.
Aumento da incidência de derrame pleural complicado nos últimos anos. (?)
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DefiniçãoDerrame parapneumônico: coleção de
fluido pleural em associação com pneumonia.
Derrame parapneumônico complicado: pH< 7,2, agente microbiológico, ou formação de septos ou loculações no líquido pleural.
Empiema: presença de pus no espaço pleural.
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FisiopatologiaDesbalanço entre formação de fluido e
drenagem resulta em efusão pleural.
Fluido pleural contém: pequeno número de células (células mesoteliais, macrófagos, linfócitos), baixa concentração de proteína (0.1 g/l). Glicose semelhante à sérica, bicarbonato ↑ e Na ↓.
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Fisiopatologia Componentes da parede celular bacteriana / endotoxinas ligadas a leucócitos ou células mesoteliais
Citocinas ( IL-1,IL-6,IL-8,TNF-,α Fator de ativação
plaquetário )
Migração de células imunes para cavidade pleural ( Neutrófilos )
Liberação de mediadores inflamatórios
Acúmulo de fluidos na cavidade pleural
Deposição de fibrina
Obstrução da drenagem linfática
Ativação da cascata de coagulação
Aumento da permeabilidade dos capilares adjacentes
Estágios• Infecção pleural é um continuum, classicamente dividida
em 3 estágios:
• Exsudativa: processo inflamatório leva ao acúmulo de líquido claro com baixa contagem de células brancas (derrame parapneumônico simples).
• Fibrinopurulenta: há depósito de fibrina no espaço pleural, levando a septação e formação de loculações. Há aumento das células brancas, com espessamento do fluido (derrame parapneumônico complicado) e formação de pus (empiema).
• Organizacional: fibroblastos infiltram a cavidade pleural, e a membrana pleural torna-se espessa e inelástica , com encarceramento pulmonar.
Etiologia
Emerging Infectious Diseases • www.cdc.gov/eid • Vol. 17, No. 10, October 2011
DiagnósticoAnamneseExame físicoExame radiológicoUSG de tóraxTC de tóraxAnálise do líquido pleural
Diagnóstico ClínicaSintomas de pneumonia (tosse, dispnéia,
febre, hiporexia), dor pleurítica. Infecção em lobo inferior pode apresentar
dor abdominal. Febre ou falta de melhora depois de 48h de
tratamento antibiótico
Diagnóstico Exame físico
Atrito pleural, aumento da dispnéia, MV diminuído ou abolido, sub macicez ou macicez à percussão;
Diminuição do frêmito tóraco vocal;Escoliose antálgica.
Investigação inicial
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Imagem• Radiografia de Tórax– Sinal radiológico precoce dos
pequenos derrames é a obliteração do ângulo costofrênico;
– Os derrames moderados ascendem ao longo da parede torácica e apagam a imagem diafragmática, formando uma imagem triangular radiopaca com base no diafragma;
– Nos grandes derrames observa-se opacidade homogênea em todo hemitórax, deslocamento da imagem cardíaca e do mediastino para o lado oposto, preenchimento isolateral dos espaços intercostais e rebaixamento diafragmático.
ImagemRaio X de tórax
ImagemRadiografia de Tórax
Decúbito lateral com raios horizontais (Laurel)
O principal critério para se fazer toracocentese é haver DPP > 10 mm ao Rx de tórax obtido pela incidência de Laurel.
Imagem Ultra-sonografia de Tórax
Confirma a presença do derrame;Detecta derrames pleurais muito pequenos;Estima o volume acumulado;Aspecto do líquido, localização, septações,
formação de lojas, orienta local de punção.
ImagemTomografia Computadorizada de Tórax
TC de tórax não deve ser feita rotineiramente. [D]
Indicada em pacientes com alterações concomitantes da pleura e do parênquima, principalmente abscessos, atelectasia, pneumatoceles e doenças do mediastino;
a The chest radiograph: note the inhomogeneous nature of the left-sided opacity, the absence of the associated costophrenic angle, and the apparent air lucencies within the opacity. b A thoracic US revealed a classic septated complicated parapneumonic effusion. Note the strands of echogenic material within the loculations. L = Loculations; S = septae. c A chest CT scan did not show any loculations within the pleural fluid collection. Note the underlying pulmonary consolidation that was not apparent on the chest radiograph. C = Consolidation; E = effusion.
Exames de sangueHemocultura deve ser realizada em todos
os pacientes com efusão parapneumônica. [D]
VHS, PCR e procalcitoninaAlbumina
Análise do líquido pleuralAspecto macroscópico
SerosoPurulento = empiema!SanguinolentoCitrino
Análise do Ph>=7,2: curso clínico mais favorável<7,2: seroso complicado ou purulento
Glicose<40mg/dl: DPP complicado
Leucócitos
Citologia e microbiologia Fluido pleural aspirado deve ser enviado
para contagem diferencial de células. [D]Tuberculose e malignidade devem ser
excluídas na presença de linfocitose pleural. [C]
Fluido pleural deve ser enviado para análise microbiológica, incluindo Gram e cultura bacteriana. [C]
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Características do derrame pleural e empiema
Escore de gravidade do empiema
segundo Steven J. Hoff
PARÂMETROS: LÍQUIDO PLEURAL
pH< 7.2 Glicose < 40 mg/dl
RADIOGRÁFICOS Escoliose moderada ou severa Presença de membrana inelástica pleural
BACTERIOLÓGICOS Gram negativo Anaeróbios Mycoplasma
Observação: Cada um dos parâmetros equivale a 1 ponto.
Escore de gravidade do empiema
segundo Steven J. Hoff
Soma dos parâmetros positivos = escore de gravidade
Leve => 0 => antimicrobianos + vigilância clínica
Moderado => 1 => antimicrobianos + toracostomia com
Drenagem fechada Severo => 2 ou + => abordagem cirúrgica
Broncoscopia Não deve ser rotineiramente recomendada.
[D]Embora lavgem broncoalveolar possa
diagnosticar uma infecção, é desnecessário quando fluido pleural é disponível.
A possibilidade de aspiração de corpo estranho deve ser considerada em crianças pequenas e pode ser indicação de broncoscopia.
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TratamentoTratamento inicialOxigênio se necessário (SpaO2 ,92%)Terapia fluídica se desidratação ou
incapacidade de ingerirIniciar ATB EVAnalgesia e antipiréticos Fisioterapia não é indicadaConsiderar referir para centro terciário
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Conduta conservadoraAntibiótico ou antibiótico + drenagemMuitos dos derrames pequenos
responderão aos ATBs sem necessidade de outras intervenções. 60-80%
Derrames que estão aumentando ou que comprometam a funçaõ respiratória não deverão ser conduzidos apenas com ATB. [D]
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Toracocentese de repetiçãoNão recomendado. [D]
AntibióticosTratamento antibiótico inicialmente
empiricoTodos os casos devem receber ATB EV e
devem incluir cobertura para Streptococcus pneumoniae. [D]
Cobertura de amplo espectro é requerida para infecções hospitalares, assim como secundária a cirurgia, trauma e aspiração. [D]
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Antibiótico Cobertura antiestafilocóccica é mandatória
na presença de pneumatoceles. Se aspiração, cobertura para anaeróbios
deve ser incluída.Mycoplasma é uma causa rara de
empiema, portanto macrolídeo não deve ser iniciado como terapia empírica.
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Antibiótico Pneumonia adquirida na comunidade
Cefuroxime Co-amoxiclav Penicillina Amoxicillina Clindamicina
Pneumonia hospitalar, pós-cirurgia, trauma, aspiraçãoAgente de amplo espectro, incluindo
cobertura gram -
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AntibióticoMycobacterium tuberculosisTratamento não deve ser iniciado
empiricamente, exceto se houver uma evidência circunstancial muito forte.
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Drenagem torácicaA indicação de drenagem é um assunto
controverso em pediatria;“Quando uma coleção necessita ser
drenada?”Tamanho do derrame
Derrame grandeCausa desconforto respiratório
Natureza do líquido pleuralEmpiemaDPP complicado
Check list pré-drenagemContagem de plaquetas e coagulograma
são recomendados apenas para pacientes com fatores de risco conhecidos. [D]
Raio X de tórax é mandatório.Ultrassom deve guiar toracocentese. [C]O ultrassom pode revelar a localização
extata da coleção e a pele pode ser marcada para indicar o melhor local de drenagem.
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Inserção de drenoInserir dreno na linha axilar média no
triângulo de segurança. [D] Borda anterior do latíssimo dorsal, borda
lateral do peitoral maior, linha do mamilo, ápice abaixo da axila.
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Inserção do drenoRaio X de tórax deve ser solicitado após
inserção do dreno. [D]Todos os drenos devem ser conectados a
um sistema de drenagem de fluxo unidirecional, que deve ser mantido abaixo do nível do paciente. [D]
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Retirada de drenoO dreno deve ser clampeado por 1h,
quando a drenagem for de 10ml/kg, para ser retirado. [D]
Critérios de retirada do dreno:Ausência ou diminuição de drenagemResolução do derramePulmão expandidoO tempo médio de drenagem é de 5 a 7 dias. A presença de fístula bronco pleural aumenta
o período de drenagem.
Paediatric Empyema Guideline August 2007
Dreno não funcionanteChecar obstruçãoSolução salina ou uroquinase?
Fibrinolíticos Encurtam o tempo de internação hospitalar e
são recomendados para derrame pleural complicado (espessamento com loculação) ou empiema
Fibrinolítico podem lisar a fibrina e limpam os poros linfáticos. [B]
As indicações para o seu uso são: drenagem insuficiente apesar de dreno patente e bem posicionado, múltiplas loculações (US ou TC), drenagem de volume inferior ao esperado de acordo com métodos de imagem.
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Cirurgia Falha na drenagem deve levar a discussão
precoce de cirurgia torácica. [D]Sepse em associação a coleção pleural
persistente, apesar do dreno e dos ATBs. [D]
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Cirurgia Vídeotoracoscopia (VATS)
Drenagem tubular precedida de pleuroscopia sob visão direta permite a ruptura das loculações promovendo uma drenagem efetiva do espaço pleural
Derrames multisseptados Procedimento indicado em empiema de
longa duração e com sinais de encarceramento pulmonar.
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Monaldi Arch Chest Dis 2010; 73: 3, 124-129
CirurgiaDecorticaçãoToracotomia pósterolateral aberta com
excisão do espessamento pleural e limpeza do material piogênico.
Empiema na fase fibrinopurulenta ou organizada que permanece com febre Promover reexpansão pulmonar
ComplicaçõesEmpiema organizado com espessamento pleural
Na criança sintomática, fazer toracotomia e decorticação. [D]
Empiema com abscesso pulmonar Não deve ser prontamente drenado cirurgicamente.
[D]
Fístula broncopleural e piopneumotórax Maioria resolve com drenagem contínua e
antibióticos.Na falha do tratamento, tentar pleurodese e
decorticação
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Prognóstico O prognóstico na criança com empiema é
usualmente muito bom.A maioria das crianças recupera totalmente
a função pulmonar.O raio X de tórax retorna ao normal na
maioria das crianças (60–83%) com 3 meses.
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