monitoramento de exposição a substâncias químicas · hse (uk) 50 ppm 1,1 g/g.creat 650 mmoles...

Monitoramento de Exposição

a Substâncias Químicas

José Tarcísio P. Buschinelli

Exames médicos ocupacionais

Para que realizá-los??? Determinar o

objetivo antes da sua realização

1 - Controle a riscos ocupacionais: Os

agentes agressivos do ambiente de

trabalho estão em níveis aceitáveis, ou

poderão causar, ou já estão causando,

algum agravo à saúde dos trabalhadores?

Exames médicos ocupacionais

2 - O trabalhador está apto ou inapto para a

função que exerce? (Lembrar de “funções de

risco” ou “postos de segurança”) Tem

alguma restrição? Necessita

tratamento/acompanhamento especial de

sua saúde? ?

CCE/NIOSH/OSHA 1980

• Monitoramento – atividade sistemática, contínua ou repetitiva, planejada para implementar, se necessário, medidas corretivas relacionadas à saúde

• Monitoramento do ambiente – consiste na avaliação de agentes no ambiente de trabalho para quantificar a exposição dos trabalhadores e avaliar o risco à saúde, comparando os resultados com referências apropriadas

CCE/NIOSH/OSHA 1980 • Monitoramento Biológico – consiste na

avaliação de agentes químicos ou seus metabólitos, em tecidos, secreções, excreções, ar exalado, ou qualquer combinação destes, para avaliar o risco à saúde, quando comparado com referências apropriadas.

• Vigilância à saúde – consiste no exame médico periódico de trabalhadores expostos com o objetivo de proteger a saúde e prevenir o aparecimento de doenças relacionadas com o trabalho. A detecção de doenças já instaladas está fora do escopo desta definição.

Vigilância à saúde

• O exame médico de vigilância à saúde é

utilizado para detecção precoce de possíveis

efeitos

• Consiste em exame clínico (as vezes só

este) e complementares.

• É usual na Medicina do Trabalho:

Ruído – audiometria

Aerodispersóis – R-X de tórax

Movimentos repetivos – exame clínico de MMSS

Monitoramento Biológico

• O MB visa complementar o controle

ambiental, sendo voltada a verificar a

absorção da substância monitorada, e

não tem relação com detecção de

alterações clínicas

• Complementa das atividades de

monitoramento ambiental.

Vantagens do MB 1. Exposição relativa a uma jornada maior que a usual

2. Vê a resultante da movimentação do trabalhador no ambiente de trabalho;

3. Abrange a absorção de uma substância através de outras vias não apenas do sistema respiratório;

4. Exposição global, ocupacional e ambiental;

5. Leva em conta aumento da absorção em função de outros fatores (atividade física no trabalho e fatores climáticos);

6. Quantidade da substância absorvida pelo trabalhador, em função de fatores individuais: (idade, sexo, características genéticas, condições funcionais dos órgãos relacionados com a biotransformação e eliminação do agente tóxico.

MONITORAMENTO MÉDICO

• Monitoramento de efeitos – Realizados

por meio de exames de Vigilância à

Saúde. É composto de exame clínico e, se

necessários, complementares, voltados

para a detecção precoce do aparecimento

de efeitos

MONITORAMENTO DA EXPOSIÇÃO

Realizados por meio de indicadores

biológicos específicos. São voltados para

verificar se o controle da exposição

implantado no ambiente de trabalho está

eficaz

PARÂMETROS EM

TOXICOLOGIA

Limites de exposição ocupacional - LEOs

• LT (Brasil) (Lei) – “a concentração ou intensidade

máxima ou mínima, relacionada com a natureza e o

tempo de exposição ao agente, que não causará dano

à saúde do trabalhador, durante a sua vida laboral”

(NR-15)

• TLV (ACGIH) (recomendação de uma ONG) “as

concentrações de substâncias químicas no ar, às

quais, acredita-se, a maioria dos trabalhadores possa

estar exposta, repetidamente, dia após dia, durante

toda uma vida de trabalho sem sofrer efeitos adversos

à saúde”

• Tipos de LEOs da ACGIH: TLV-TWA, TLV-STEL e TLV

Ceiling

Limites de exposição ocupacional - LEOs

• Occupational Safety Health Administration - OSHA

(EUA) (Lei) – PEL (Permissible Exposure Limit)

• Health and Safety Executive - HSE (UK) (Lei) – WEL

(Workplace Exposure Limits) (mas a maior parte dos

WEL são recomendações)

• European Agengy for Safety and Health at Work

(EASHW), através do Scientific Committee on

Occupational Exposure Limits (SCOEL) - Occupational

Exposure Limits (OEL) sendo os obrigatórios (binding

Occupational Exposure Limits Value (bOELV) e os

indicativos ou recomendados: os indicative

Occupational Exposure Limits Value (iOELV) (Os

países da EU podem adotar ou não os valores

propostos pela SCOEL)

LEOs podem mudar com o tempo

• Benzeno ACGIH :

1972 – 25 ppm

2001 - 0,5 ppm

Causa - Leucemia

Indicador biológico ou biomarcador

TIPOS

• de dose interna

• de efeitos

• de susceptibilidade

Indicador biológico ou biomarcador

• Indicadores Biológicos de Exposição

(IBEx) ou de dose interna

• relaciona-se, com a quantidade de agente

químico que penetrou no organismo e foi

efetivamente absorvida

• a partir da concentração do indicador se

pode estimar qual a concentração

ambiental do agente

Indicador biológico ou biomarcador

• Indicadores Biológicos de Exposição

(IBEx) ou de dose interna

Obrigatoriamente deve ter relação com a

concentração ambiental a que o

trabalhador está exposto

Coeficiente de Pearson (r) vai de -1 a +1

• Do ponto de vista químico é possível

realizar a análise de inúmeras substâncias

químicas em meio biológico

• Mas a possibilidade de realizar análise

não quer dizer que seja indicador

• ACGIH 2012 > de 700 LEOs e apenas 47

IBExs

O risco de falsos indicadores Exemplos: Mn,

Al, Cu, Zn, Amônia, Cloreto, etc. Pode

haver exposição excessiva e se concluir

que está tudo OK

“Limites” Biológicos de

Exposição- LBE • Com o que comparar o valor de IBEx?

• Precisa-se de uma referência do que fazer

com o resultado da dosagem

• LBE no Brasil é o IBMP da NR-7 “o valor

máximo do indicador biológico para o qual

se supõe que a maioria das pessoas

ocupacionalmente expostas não corre

risco de dano à saúde”

“Limites” Biológicos de

Exposição- LBE • LBE na ACGIH é o BEI – Biological

Exposure Indice “valores guia de orientação

para avaliar os resultados do MB “ definindo-os

como “ os níveis de determinantes que mais

provavelmente serão observados em amostras

coletadas de trabalhadores saudáveis que

foram expostos a substâncias químicas na

mesma intensidade que trabalhadores com

exposição respiratória no limite de exposição

ambiental (TLV)”

“Limites” Biológicos de

Exposição- LBE • O que são afinal os LBEs?????

• Parte-se do LEO e através da equação da

reta obtida, calcula-se o LBE

• Usa-se a equação: y=a+bx

• Pega-se o x (concentração do agente no

ar considerado LEO) e calcula-se o y

correspondente (concentração do

indicador no meio biológico). Este é o LBE

(ver gráfico do tolueno)

“Limites” Biológicos de

Exposição- LBE • Na Europa os LEOs são chamados de OELV

(Occupational Exposure Limit Value) e os

LBEs de BMGV (Biological Monitoring

Guidance Value)

Atenção: como há correspondencia entre o

ambiente (LEO) e o biológico (LBE), deve-se

sempre usar as mesmas fontes.

“Limites” Biológicos de

Exposição- LBE

Comparação entre LEOs e LBEs de xilenos

entre ACGIH e HSE.

Entidade LEO LBE de ac metil-

hipúrico

Obs

ACGIH 100 ppm 1,5 g/g.creat

HSE (UK) 50 ppm 1,1 g/g.creat 650 mmoles

“Limite” Biológicos de

Exposição- LBE • Se o LEO for alterado, automáticamente

também o LBE é alterado

• Também pode mudar o próprio IBEx, como

no exemplo do benzeno:

1.relação Sulfato orgânico/inorgânico quando o

LEO era da ordem de dezenas de ppm

2.fenol urinário quando LEO era da ordem de

10 ppm

3.TTMA quando o LEO caiu para <1 ppm

LBE em resumo

1 - não se pode utilizar o indicador biológico

de exposição (IBEx) para caracterizar de

efeitos de uma substância.

2 – se o valor de LEO sofrer alteração, o

valor LBE também deve se alterado.

3 – o LBE utilizado deve ser da mesma fonte

(instituição) do LEO em que se está

utilizando para controle ambiental.

Momento da coleta • Para uma dosagem ser IBEx de um agente

químico (ter correlação elevada) o momento

da coleta é em geral crítico.

Substâncias de meia-vida muito curta a coleta

deve ser feita no final da jornada.

Exs: benzeno, tolueno, xilenos, MEK, estireno,

THF, metanol, etc.

Momento da coleta • Substâncias de meia-vida de alguns dias, a

coleta deve ser feita no final da jornada.

Exs: tricloroetileno, etilbenzeno, n-hexano,

HPAs, etc.

• Substâncias de elevada meia-vida (Pb, Cd)

não importa o momento.

Tempo de exposição prévio • Para algumas substâncias é necessário

haver um tempo de exposição para que a

correlação se estabeleça:

Mercúrio urinário – 12 meses de exposição

Cádmio urinário – 6 meses de exposição

Chumbo no sangue – não tem sentido realizá-

lo nas primeiras semanas de exposição.

Indicadores de efeito

• Um indicador de efeito representa o

resultado de uma interação bioquímica

entre a quantidade da substância química

absorvida e os receptores biológicos, ou

sítios ativos, do organismo.

• O efeito deve ser precoce e reversível.

• O efeito escolhido (entre os vários

possíveis de uma mesma substância)

deve ser crítico e o primeiro que aparece.

Indicadores de efeito

Exemplos

• Chumbo: efeito crítico – biossíntese do

heme. Indicadores: atividade da δ-ALA-D,

ALA-U, EP e/ou ZPP

• Inseticidas inibidores da ACH: dosagem

da atividade da ACH

LBE para indicadores de efeito O LBE é quando o efeito provoca: “um

comprometimento da capacidade funcional,

ou uma diminuição da capacidade para

compensar um estresse adicional, ou uma

diminuição da capacidade de manter a

homeostase, uma maior suscetibilidade a

outras influências ambientais, ou ainda, se

tais deficiências são susceptíveis de se

manifestar no futuro próximo” (EPA, OMS,

CCE)

Indicadores de efeito Quando um trabalhador apresentar resultado

acima do LBE deve objeto de providências

médicas (afastamento, tratamento), pois

está sofrendo efeitos adversos da

substância química a que está exposto.

Obs. Para indicadores de exposição ou dose

interna, não há nenhuma providência médica a

ser tomada, a não ser que um exame de

vigilância à saúde esteja alterado

Sorte ou azar?

• Alguns indicadores de exposição ou dose

interna possuem correlação com

indicadores de efeito e podem ser na

prática utilizados como se os fossem

• Exemplo do chumbo inorgânico

Relação entre chumbo no sangue em μg/100 ml e ZPP em

μg/100 ml em uma amostra de 211 trabalhadores expostos

CONDUTAS A SEREM TOMADAS

COM INDICADORES ACIMA DO LBE

• Indicadores de efeito ou de dose

interna com correlação com efeitos

adversos (Significado Clínico ): há

necessidade de intervenção médica, com

avaliação clínica criteriosa e tomada das

condutas necessárias (afastamento,

tratamento, verificação de possíveis

seqüelas, etc.

CONDUTAS A SEREM TOMADAS

COM INDICADORES ACIMA DO LBE

• Indicadores de exposição ou de dose

interna que não têm correlação com

efeitos: Neste caso o médico somente

deve comunicar à área de Higiene do

Trabalho para esta realizar uma revisão

dos controles ambientais.(obs NR-7 item

7.4.7 afastamento até normalização do

exame)

VRN ou Background

• São níveis encontrados em populações não

ocupacionalmente expostas ao agente

(alimentos, água, ar, medicamentos,

aditivos de alimentos, hábitos, etc.)

Ex. tolueno ác. benzóico ác. hipur.

Fonte como aditivo alimentar

Por este motivo há VRN de ác. hipúrico

VRN ou Background xileno ác. metil benzóico ác. metilhipur.

Não existe como aditivo alimentar

Por este motivo não há VRN de ác. metil

hipúrico

VRN ou Background • Benzeno: fontes naturais, antropogênicas

(poluição de veículos, incêndios), tabagismo.

• Quando o indicador é TTMA ainda há a

soma como o aditivo alimentar ácido sórbico

(não ocorre com o fenilmercaptúrico)

VRN ou Background • Hg-U mais elevado em consumidores de frutos

do mar

• Chumbo inorgânico: queda do VRN

acompanhando a restrição do uso do chumbo

tetraetila na gasolina.

Cidade italiana: percentil 98% em 1984 - 32,9 g/dL e

em 1996 - 12,0 g/dL

Norte do Paraná 1999 - 5,5 /dL e um percentil 90%

de 13,7 /dL

O “caso” do manganês

• soldadores MAG c/ Mn no ar de 302,2

g/m3 – Mn na urina: 7,52 g/L

• prensistas Mn no ar de 2,6 g/m3 - Mn na

urina 7,52 g/L

Elaboração de um Programa de

MB 1. caracterização básica do processo produtivo,

do ambiente e das tarefas/atividades

2. definição dos grupos de exposição similar

3. caracterização qualitativa do(s) agente(s)

químico(s),

4. definição da existência ou não de IBEx,

5. caracterização quantitativa da exposição,

6. interpretação dos resultados

Programa de MB

2 - Identificação dos GES

Método de observação: o ambiente físico, o

processo produtivo, as tarefas executadas, a

carga física, e o modo de utilização do

agente químico em cada uma delas.

Método estatístico: avaliação ambiental

quantitativa de todos os trabalhadores e

tratamento estatístico

Programa de MB

Identificação dos GES

O GES identificado pelo método de observação

pode ser testado quanto a aceitabilidade por

avaliações ambientais de alguns

trabalhadores (amostra randômica) e

verificação se:

1. Nenhum resultado <1/2 ou >2xs a média

aritmética do GES (critério EU)

2. O desvio padrão geométrico deve ser menor

que 2 a 3

Programa de MB

Caracterização qualitativa do(s) agente(s)

químico(s) (as principais armadilhas

geralmente estão aqui)

Deve-se saber EXATAMENTE o que existe

Ex. Cr qual? hexa ou tri?

Pode haver absorção ou não? há névoa,

poeira, vapores? há absorção cutânea?

Ver Manual de Interpretação das Informações

sobre Substâncias Químicas

Programa de MB

Existência ou não de IBEx

Procure na literatura (NR-7, ACGIH, SCOEL,

HSE, etc.) se existe indicador biológico

para a(s) substância(s) identificada(s).

NUNCA realize exames se não existir um

IBEx claramente definido.

Verifique ainda o tipo de indicador para saber

que condutas devem ser adotadas em

relação a uma dosagem acima do LBE

Programa de MB

Caracterização quantitativa da exposição

1 – exposições quantitativamente

desconhecidas: podem ser realizadas

dosagens de indicadores nos expostos,

mas não é um Programa de MB.

Também pode ser questionado

éticamente (trabs. como amostradores)

Programa de MB

Caracterização quantitativa da exposição

2 – O MB conceitualmente é complementar ao

monitoramento ambiental.

3 – Se a avaliação ambiental mostra resultados

acima do LEO não é necessária a dosagem

do IBEx, pois já se sabe que a exposição é

excessiva, exceto se for implantada proteção

respiratória. Até 10 xs do LEO no máximo.

Obs. Se for indicador de efeito tem o sentido

de vigilância à saúde e aí tem lógica de ser

feito.

Programa de MB

Caracterização quantitativa da exposição

4 – Exposições ambientais bem controladas,

sendo “auditadas” pelo MB são as situações

ideais para o uso de IBExs

Exp. a concentrações muito baixas

Para dispensar MB – exposição deve ser

baixa (técnicamente o termo é aceitável)

e provavelmente vai continuar assim

Até em que concentrações devemos realizar

dosagem de um biomarcador?

Se for muito baixa (traços) não tem sentido

o MB

O que é baixa?????

Exp. a concentrações muito baixas

Método da inferência estatística (AIHA)

• Pressupõe distribuição log-normal

• No mínino de 6 a 10 amostras colhidos

em cada dia para cada GES e no minimo

3 campanhas

• Se todas estiverem abaixo de 10% do

LEO a situação é aceitável e pode-se até

dispensar o MB

Exp. a concentrações muito baixas

Método da inferência estatística (AIHA)

• Se alguns resultado estiver acima de 10%

do LEO calcula-se o PC95 e usa-se a

tabela:

Obs. O INRS usa PC70, menos rigoroso

• Abordagem com uma só amostra:

Uma situação é aceitável se:

NIOSH - <50% do LEO na pior situação

de exposição

INRS - < 1/3 do LEO

UE - <10% do LEO (norma européia EN

689 ) Recomenda-se esta

Interpretação de resultados

• Os resultados do MB estão sujeitas a

variações:

Var – variação da concentração do agente ao

longo da jornada

Vintra – (no mesmo indivíduo) momentos

metabólicos particulares, alimentação,

medicamentos, variação da forma de trabalho,

no uso ou não de EPI e na vestimenta, em caso

de agentes com absorção cutânea

Interpretação de resultados

• Vinter: entre os indivíduos. Dependem de

características de cada indivíduo. É a

variação biológica entre as pessoas.

• Vtotal = Var+Vintra+Vinter

• As variações devem ser levadas em conta

na interpretação dos resultados.

Interpretação de resultados

• Indicadores de efeito ou dose interna

com relação com efeitos (SC):

O resultado deve ser comparado

diretamente com o LBE. Se for acima o

trabalhador deve ser afastado e tratado,

se necessário.

Interpretação de resultados • Indicadores de dose interna:

Não devem ser comparados diretamente com o

LBE. Devem ser avaliados em termos estatístico

em cada GES. Isto se deve a variabilidade

biológica.

Em um grupo de pessoas expostas a uma

mesma concentração constante de um ag

químico (um GES perfeito!), os resultados entre

elas serão diferentes.

Por este motivo deve-se trabalhar com a média

do grupo e não com os resultados individuais.

Interpretação de resultados • Indicadores de dose interna:

Se há apenas um resultado para comparar com o LBE,

pode-se calcular a faixa onde estarão 90% dos

resultados possíveis para esta situação.

MIBK: LEO (WEL - HSE) = 50 ppm

IBEx MIBK-U LBE (BMGV – HSE) = 20 mol/L (média

geométrica prevista para os expostos a 50 ppm)

Calculando-se: 90% da população quando expostos a

50 ppm estarão entre 11,4 e 35,1 mol/L

Interpretação de resultados • Indicadores de dose interna:

Lembrar que a correlação entre concentração do

agente químico no ambiente X a concentração

(ou de um metabólito) em um meio biológico

correspondem a médias obtidas a partir de uma

população de trabalhadores ou voluntários.

O valor de LBE é uma estimativa obtida do valor

do LEO ambiental, por meio da equação y=ax+b

Intervalo em torno do valor do LBE para

MIBK na urina

Interpretação de resultados Concluindo para resultado único:

Se MIBK-U < 11,4 mol/L é quase certo que MIBK

no ar <50ppm

Se MIBK-U > 35,1 mol/L é quase certo que MIBK

no ar>50ppm

Se MIBK entre 11,4 e 35,1 mol/L é inconclusivo!

Interpretação de resultados Moral da história: é sempre melhor analisar

os resultados do GES no coletivo, de

preferência com n elevado de amostras.

ttMA