módulo iv - f. tratamentocirurgicocacolo - dr. giovanni

Tratamento cirúrgico do

Câncer de Colo Uterino

Dr. med. Giovanni Di Favero Médico Ginecologista Oncológico do Instituto do

Câncer do Estado de São Paulo - FMUSP

Doutor em Medicina pela Universidade Charité-Berlin,

Alemanha

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Índice • Introdução 1

• Epidemiologia 1

• Estadiamento 3

• Prognóstico e Fatores prognósticos 2

• Carcinoma Invasor e Microinvasor 3

• Histerectomia radical 4

• Histerectomia radical laparoscópica 6

• Ooforectomia 1

• Resumo 1

Introdução „O câncer de colo uterino é um problema de saúde de

terceiro mundo, porém seu tratamento exige

responsabilidade e complexidade de primeiro

mundo“

Beckmann, 2011

Shepard, 2009

Epidemiologia

Mundo: Mais de 500.000 casos/ano

Pacientes jovens – média de 48 anos

Brasil: 2. CA mais prevalente nas mulheres

- 18.000 novos casos (2012)

- 5.000 mortes

Programas de rastreamento diminuíram muito a

incidência

Agente: HPV

SEER e INCA, 2012

Estadiamento

„Último tumor ginecológico em que o Estadiamento e a

decisão terapêutica ainda se baseiam no exame clínico“

Revised FIGO staging for carcinoma of cervix. Int. Journal of Gynecology and Obstetrics, 2009

Estadiamento

Revised FIGO staging for carcinoma of cervix. Int. Journal of Gynecology and Obstetrics, 2009

Howlader, 2012

Fatores Prognósticos

- Estadiamento: FIGO ou TNM

- Comprometimento Linfonodal

- Invasão Linfo-vascular

- Grau Histológico

Schneider, 2010

Prognóstico

ACS – Cancer Facts and Figures 2012

Stage at Diagnosis

Stage Distribution (%)

5-year Relative Survival

(%)

Localized (confined to primary site)

48 90.9

Regional (spread to regional

lymphnodes)

36 56.9

Distant (cancer has metastasized)

12 16.5

Unknown (unstaged) 4 53.7

Papel da Cirurgia

Procedimento Diagnóstico:

- Conização

Procedimento Curativo:

- Conização

- Histerectomia simples

- Histerectomia radical

Planejamento cirúrgico

Carcinoma Microinvasivo

Ia1: A invasão do estroma cervical até 3 mm e extensão até

7mm

Metástase Linfonodal – 0,2%

Chance de cura alta: 98%

Prole Constituída Histerectomia total

Desejo Reprodutivo Conização com margens!

- Risco de recidiva – 3 x maior que HTA

- Margem endocervical

- Complicações Obstétricas.

Poveda, 2010

Carcinoma Microinvasivo

Ia2: Invasão do estroma cervical de 3 a 5 mm e extensão até 7mm

Risco de LNF pos.: 3 – 5%

Sobrevida em 5 anos : 95 - 98%

Histerectomia radical +

Linfadenectomia pelvica

Poveda, 2010

Carcinoma Invasor Estadios Ib1 até IIa1 (< 4 cm)

Risco de metástase linfonodal: 10-15%

Sobrevida em 5 anos: 90%

Histerectomia radical +

Linfadenectomia pélvica

Gottschalk, 2011

CAVE : Radioquimioterapia primária é opção à cirurgia com

resultados oncológicos comparáveis e menor morbidade - Pacientes idosas e/ou comorbidades

- Obesas

- Risco cirúrgico elevado

Histerectomia Radical

- Histerectomia total

- Parametrectomia bilateral

- Salpingooforectomia

bilateral

- Retirada de manguito

vaginal

- Linfadenectomia pélvica

Ernst

Theodor

Wertheim (1864-1920)

Joe

Vincent

Meigs (1892-1963)

Histerectomia Radical

Classificação atual

A B C D

Querleu e Morrow, 2009

Tipo A Tipo B

Tipo C Tipo D

Complicações Intra-operatórias:

- Sangramento (> 500 ml) – 3 a 7%

- Lesão vascular: 2 a 3%

- Lesão Urinária: ~4%

- Lesão Nervosa: ~1%

Pós-operatórias:

- Infecção: 3 a 5%

- Fístula Urogenital: ~2%

- Distúrbios miccionais: 3 a 5%

- Edema MMII: ~2%

Yan, 2009

Chen, 2008

Frumovitz, 2007

Via Laparotomia versus Laparoscopia

- Descrito por Canis et al,1990 e Nezhat et al, 1992

- Validado por vários autores Spirtos et al,1996 e 2002

Chen et al 2007

Dursun et al, 2007

Pellegrino et al, 2008

Malzoni et al, 2009

> 200 publicações; 3000 pacientes

- Diferentes técnicas: LAVRH, VARLH, TLRH

Laparoscopia

Segurança Oncológica: sobrevida comparável

- 88% vs 86% Jackson et al, 2004

- 94% vs 96% Covens et al, 2004

Laparoscopia - Complicações

Pellegrino, 2009

Chen, 2008

Frumovitz, 2007

Yan, 2009

N 107 290 54 117

Tempo Cirúrgico

305 162 344 320

Sangramento 200ml 230 ml 319 mL 250 ml

Lesão Urinária 3,00% 3,00% 4,00% 5,00%

Lesão Vascular 0 0 1,00% 2,00%

Conversão 5,00% 2,00% 5,00% 2,00%

Laparoscopia – Problema!

Curva de aprendizado

4 x Maior que a via aberta – ca. 120 casos operados

Lim, 2011

Ooforectomia obrigatória? Risco de metástase ovariana:

- Tipo Histológico: (Adenocarcinoma 6x CEC)

- Tamanho tumor

Recomendável:

- Adenocarcinoma

- CEC > 4 cm

- Pacientes acima de 40 anos

„There is no evidence showing hormones

negatively influence survival after treatment for

cervical cancer“ Cohen, 2009

Beller, 2010

Resumo

Indicação de Cirurgia – baseada no EF e

estadiamento

Estadio Ia1: Conização ou Histerectomia simples

Estadio Ia2 até IIa1 – Histerectomia Radical (WM) +

LNF

Laparoscopia – vantagens cirúrgicas e event.

Oncológicas

Laparoscopia – curva de aprendizado longa.

Radioquimioterapia – alternativa segura para

pacientes de risco

Anexectomia – pacientes > 40 anos,

Adenocarcinoma, Tu volumosos

Instituto do Câncer

do Estado de São Paulo

Complexo do Hospital das Clínicas

da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Muito Obrigado