modelo para requisição de exames - aiosteopatia.pt · de osteopatia) venho, ao abrigo do...

MODELO PARA REQUISIÇÃO DE EXAMES

Eu, ________________________________________________________________________,

Osteopata e sócio N.º _______________________________da AIO (Associação Independente

de Osteopatia) venho, ao abrigo do protocolo estabelecido entre a AIO - Associação

Independente de Osteopatia e a clínica___________________________________________

______________________________________________requerer o(s) seguinte(s) exame(s):__________________________________________________________________________

Nome do Paciente: ____________________________________________ Idade: _______

Informação Clínica: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Data: ___________________Osteopata requisitante:_________________________________________

— Associação Independente de OsteopatasRua Teófilo Braga, nº 156, 1º B,2775-122, S. Domingos de Rana, Cascais.Tel.: Fax: E-mail: aiosteopatia@gmail.comWeb: http://www.aiosteopatia.pt

VINHETA AIO