mieloma múltiplo - caso clínico

MIELOMA MÚLTIPLO

JOÃO PAULO PAN CARLINGILBERTO A TESSER AUGUSTO

VINÍCIUS ORO POPP

UNIVALI -UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍCCS – Centro De Ciências Da SaúdeDisciplina de Imunologia

aumenta com a idade (68 anos)Raro antes dos 40 anosA incidência em homens e negros é maiorSegunda doença onco-hematologica mais prevalente no mundo700 mil novos casos por ano12 mil casos anuais no Brasil

Epidemiologia

CausasIdiopática

Radiação

Herbicidas

Metais pesados

Vírus

MIELOMA MÚLTIPLO

Proliferação e acúmulo maligno de plasmócitos na medula óssea, constituindo uma população clonal.

Mieloma

Comprometimento Medula Óssea

Dano aos ossos adjacentes

Supressão da função imunológica

Liberação de Proteína M

Acúmulo de Células Mieloma

na Medula

Anemia

Proteínas M

Mutação nos genes codificantes

Produção de :Anticorpos(IgG, IgM, IgA) ou

fragmentos modificados

Cadeias pesadas e leves

Elevadas no sangue ou na urina de doentes

(Proteínas de BANCE-JONES)

Proteínas M

Sangue e Urina

ImunoglobulinaMUTADA

A produção de cadeias leves é maior que o necessário para combinar com pesadas (Proteínas de Bence Jones)Aumento produção da Proteína Monoclonal

AMILOIDOSEVISCOSIDADE

Doença Óssea

COLUNA VERTEBRAL

CRÂNIO ESTERNO COSTELAS

Ativação dos osteoclastos

Inibição dos osteoblastos

REABSORÇÃOÓSSEA

FAO:IL-1IL-6 TNF – α/ βRANK L dickkoppf 1

Liberação de Ca²+

DANO RENAL

FISIOPATOLOGIA

Anemia

Expansão neoplásica da Medula Óssea

Inibição da hematopoiese (TNF-α)

Cansaço e fraqueza, devido à anemia

Aumento dos níveis de cálcio no sangue.

Dores ósseas constantes

Fraturas ósseas espontâneas

Plasmocitomas

Mau funcionamento dos rins

Infecções de repetição

SINAIS e SINTOMAS

25% dos pacientes.

Proteínas de cadeia leve:nefrotoxicidade direta formação de cilindros -> Obstrução

Podem se depositar nos glomérulos ou na membrana basal.

Hipercalcemia: depósitos de cálcio intracelulares que lesionam as células tubulares renais.

Depósitos amilóides nos túbulos

Hiperuricemia

Infiltração pelas células do mieloma nos túbulos

Lesão Renal

Tratamento

Quimioterapia

Radioterapia

Transplante de MO

Bisfosfonatos

Eritropoetina

Isabel Archer: 55 anosDona de casa

Com fadiga Sem anormalidades no exame físico

Meados de 1989, Anemia LEVE WBC 3600/μl (normal = 5000/μl).

Elevada taxa de hemosedimentação

IgG at 3790 mg/dl (normal = 600-900 mg/dl)IgA 14 mg/dl (normal = 200 mg/dl)IgM 53 mg/dl (normal = 75-150 mg/dl)

Eletroforese revelou alto nível de IgG monoclonal sérico (cadeia leve kappa).

Visitas regulares revelaram aumento de IgG sérico.

Abril 1991, 4.520 mg / dl

Jan-Nov 1992, 5.100 mg / dl

Dezembro 1992, dor súbita nas costas. Ressonância magnética da coluna torácica: PLASMOCITOMA afetando corpo vertebral, comprimindo medula espinhal.

Tratamento: Corticóide, decadron, IR a coluna vertebral.Os sintomas melhoraram, IgG aumentada para 6312 mg / dl. Agravamento da anemia.Tratamento: transfusão de sangue; o melfalano ea prednisona.

Abril de 1993Quimioterapia, Vincristina, Adriamicina e Decadron.

Redução transitória IgG (6,785 mg/dl a 5308 mg/ml)Posterior IgG aumentada para 8200 mg / dl

Tratados com ciclofosfamida, etoposide, e Decadron.

Fevereiro 1995, febre alta e dor no peito.Encontro radiográfico de PNEUMONIATratada com antibióticos.

Maio de 1995, febre alta e dor no peito recorrente.

Streptococcus pyogenes cultivadas em amostras de escarro e sangue.

Em curso, os níveis séricos de IgG estabilizados em 6200 mg / dl.

Sintomas: dores ósseas persistentes.Tratamento: transfusões de sangue regulares

Diagnóstico: MIELOMA MÚLTIPLO, um tumor maligno das células plasmáticas

1 – Sra. Archer tornou-se anêmica e neutropênica (baixa contagem de leucócitos). Qual foi a causa disso?

A anemia é causada pelo deslocamento físico dos precursores de eritrócitos, onde devido a proliferação de mielomas na medula óssea não há espaço para esses precursores se proliferarem, causando uma diminuição da produção de eritrócitos e consequente anemia.

Também ocorre uma inibição específica da eritropoiese pela citocina domicroambiente e os efeitos de adesão molecular nos capilares renais dando uma explicação mais funcional da anemia. O TNF-α foi identificado como um inibidor importante da eritropoiese; no entanto, o mieloma ativo resulta em uma interação complexa de fatores que pode causar não só anemia, mas também neutropenia.

A neutropenia também tem como causa o crescimento e multiplicação desordenada de mielomas que acabam ocupando o espaço físico dos precursores dos neutrófilos sendo assim, impossível destes se diferenciarem, deixando o enfermo bastante susceptível a infecções bacterianas.

2- Conforme a doença progrediu, tornou-se suscetível a infecções piogênicas. Qual é a base de sua suscetibilidade a essas infecções?

No mieloma múltiplo a função dos linfócitos T está alterada, causando uma ativação anômala de monócitos/macrófagos. Entretanto, o fator preponderante para maior susceptibilidade a infecções purulentas é pela multiplicação desordenada dos mielomas que acabam causando neutropenia. Os neutrófilos são os responsáveis por ser a primeira barreira celular de ataque a bactérias, devido ao menor número desses leucócitos, a pessoa se torna mais suscetível a infecções bacterianas.

3 - Você pode concluir que seria útil administrar gamaglobulina intravenosa para proteger contra a infecção piogênica. Por que esse tratamento teria menos sucesso do que o esperado?

Pois apesar da administração de IgG, que seria benéfica por providenciar a opsonização de bactérias, a imunidade contra bactérias não teria sucesso como o esperado porque a deficiência de neutrófilos é um fator preponderante para que a pessoa continue sendo suscetível a infecções, principalmente bacterianas.

4 - A imunoglobulina monoclonal no soro é chamada de "M-componente", onde o "M" representa mieloma. A presença de um componente-M no soro significa diagnóstico de mieloma múltiplo?

Somente a presença de proteína M no soro não é suficiente para o diagnóstico de mieloma múltiplo. Para que seja confirmado o mieloma múltiplo é necessário que além da presença de proteína M sérica, seja evidenciada a presença de plasmocitoma em biópsia de medula óssea e que também se observe evidências de dano aos órgãos afetados pelo mieloma múltiplo, como :anemia, lesões líticas na radiografia do esqueleto, insuficiência renal e hipercalcemia. Um plasmocitoma medular também secretará proteína M na circulação.

5 - Muito raramente o individuo com mieloma múltiplo tem dois “M-componentes” no seu sangue. Embora esses dois “M-componentes” se derivam de diferentes regiões constantes dos genes, a região de ligação do antígeno deles são ambas codificadas pela mesma região variável do gene. Explique como isso acontece.

Isso ocorre porque em um Linfócito B é possível produções de imunoglobulinas com diferentes cadeias constantes. Dependendo do tipo de sinalização há secreção de diferentes imunoglobulinas (IgG, IgD, IgM, IgE, IgA). O Linfócito B possui uma gama de diferentes classes de anticorpos que pode secretar, no entanto, todas essas classes possuem a mesma região variável, tendo assim o mesmo parátopo para um único determinante antigênico. Isso ocorre porque cada Linfócito B possui apenas um gene para essa estrutura.

6 – Verificou-se que o nível sérico de IgG da Sra. Archer era monoclonal porque ele migrou como uma faixa estreita na eletroforese em gel de agarose e reagiu com os anticorpos de cadeia kapa mas não de cadeia lambda. Que outra evidencia pode ser relevante para provar a monoclonalidade dessa IgG?

Em doentes com mieloma, a eletroforese do sangue permite calcular a quantidade de proteína do mieloma (proteína M) e identificar a característica do pico M específico de cada doente. O aspecto prático importante da proteína monoclonal é que ela aparece como um pico pontiagudo (pico M) na eletroforese.

O pico M refere-se ao padrão pontiagudo que ocorre na eletroforese de proteínas quando uma proteína monoclonal está presente.

BibliografiaABRALE- Associação Brasileira de Linfoma e Leucemia

DURIE, G. M. - International myeloma foundation -revisão resumida do mieloma e das opções de tratamento

Geha & Rosen, Case Studies in Immunology, 5th Ed, 2008, Garland.

HUNGRIA , BONE disease in Multiple Myeloma Rev. bras. hematol. hemoter. 2007;29(1):60-66

OLIVEIRA et al Infecção em Mieloma Múltiplo Rev. bras. hematol. hemoter. 2007;29(1):77-85

http://www.myelomapt.org/glossario.php

http://vilamulher.terra.com.br/mieloma-tipo-de-cancer-ja-tem-tratamento-11-1-60-699.html

http://www.janssen-cilag.pt/disease/detail.jhtml?itemname=multiplemyeloma_about

http://www.mielomamultiplo.org.br/

http://www.medcorp.com.br/medcorp/upload/downloads/Beta2%20Microglobulina%20 %20Revisão%20Resumida%20do%20Mieloma%20e%20das%20Opções%20de%20Tratamento_2006713105320.

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