medicina centrada no paciente · residência médica e que se projetou como ... relatório de...
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Medicina Centrada no Paciente
Segundo Hipócrates: "É mais importante conhecer o doente do que o tipo de doença que ele sofre”.
Medicina Centrada no Paciente
Claude Bernard 1813-1878
Art est Je; science est Nous A arte é EU; ciência é NÓS
Medicina Centrada no Paciente
William Osler 1849-1919
• Costuma se atribuir a William Osler, notável educador canadense, introdutor da residência médica e que se projetou como professor de Medicina primeiro na Universidade McGill e depois na Universidade John Hopkins, a celebrada frase: “não há doenças; há doentes” e que eu aprendi como tendo sido anteriormente veiculada pelo médico francês e pai da fisiologia moderna, Claude Bernard. Ouvi a mesma frase, “ad nauseam”, de meu mestre Danilo Perestrello (frase emblemática e inspiradora de seu livro “A Medicina da Pessoa” (1974).
Relação médico-paciente
Sobretudo, onde o “psicológico” e o “social” sejam compreendidos como formando complexos sistemas patogênicos, psicossomáticos, ou “biopsicossociais” na feliz conceituação de George Engel, cujo produto final deveria ser, este sim, o objeto constante da ação terapêutica, efetivamente o verdadeiro e singular “pathos” do doente.
George Engel 1913-1999
Abram Eksterman
CMP-Santa Casa
“Clínica autêntica
é a que exercita
um homem
frente a outro
homem”
Dr. Jiménez Díaz 1898-1967
Abram Eksterman
CMP-Santa Casa
Medicina Centrada no Paciente
Danilo Perestrello 1916-1989
e a “Medicina da Pessoa”
Configurou o sentido do “fator emocional das doenças”.
Destacou a importância do estudo das relações humanas (dimensão social).
Abriu a perspectiva terapêutica para o atendimento ao “estresse social”.
Utilizou a relação médico-paciente como recurso terapêutico.
Incluiu a patogenia das síndromes funcionais no catálogo dos sofrimentos humanos accessíveis à terapêutica
... sublinhando a proposta de Danilo Perestrello
com sua Medicina da Pessoa
a economia se tornou
mais importante que o cidadão
a escola, mais importante que o aluno
o sistema de saúde e seus gestores,
mais importantes que o doente
a quantidade substitui a qualidade
o tipo substitui a característica singular
o protocolo substitui a clínica
Há um generalizado
clamor pela
formação humanística,
mas a prática educacional e assistencial
continua tímida
atingir a própria
organização da pessoa do médico,
capacitando-o
a pensar o outro
a se relacionar com gente a ouvir o que se lhe é dito a compreender o paciente
dentro do contexto existencial
a dialogar com pessoas
a estar disponível para estabelecer vínculos humanos
Conhecendo o doente
Humanizar a prática médica impõe conhecer o doente, e conhecer o doente obriga o profissional assistente a estabelecer vínculo com sua biografia e com as expressões afetivas que o caracterizam e que constroem com o médico a relação terapêutica.
(Nada novo:Hipócrates já o recomendava)
Abram Eksterman
CMP-Santa Casa
Desafio atuais na prática terapêutica
a) Os avanços dos conhecimentos biológicos do século XIX, acrescidos dos tecnológicos do século XX, e o consequente deslocamento do comportamento ético da prática médica baseada nos princípios hipocráticos originais para um limbo filosófico considerado pouco prático diante das novas exigências sociais de assistência à saúde;
b) Os novos estudos da subjetividade e sua importância individual e social na gênese da patogenia somática, bem como e, sobretudo, no sofrimento mental e social;
c) A necessidade de equipes multidisciplinares na assistência pública e individual e as decorrentes exigências de novos profissionais adequados para enfrentar os desafios assistenciais emergentes;
d) Os estudos psicanalíticos dando relevo às
carências e conflitos afetivos, sobretudo nas relações intrafamiliares e nas relações inconscientes com episódios biográficos individuais;
e) Os estudos sobre ambiente, ecologia e sustentabilidade, ampliando as urgências quanto ao atendimento de angústias existenciais decorrentes das novas expectativas diante de um futuro incerto, das necessidades em estabelecer identidades próprias frente aos novos desafios sociais, e, finalmente, o desafio moderno consequente à hiperinformação e desumanização diante da máquina que pretende “pensar” pelo ser humano;
f) O reconhecimento de que a perspectiva psicossomática na compreensão da patologia em geral, perspectiva decorrente dos estudos sobre os distúrbios do desenvolvimento humano, além dos distúrbios decorrentes dos conflitos psicossociais e de estresse, sobretudo crônico, abriu nova e essencial fronteira terapêutica;
g) E, finalmente, o reconhecimento por grandes centros de assistência à saúde de que intervenções psicossociais e adequadas orientações cognitivas são recursos complementares da maior importância, fáceis de executar, e econômicos e que atendem à gestão de melhor qualidade de recursos assistenciais, frequentemente exclusivos, para minorar e até curar tais sofrimentos...
Desafio atuais na prática terapêutica
1 Cursos específicos, humanizantes, integrados às disciplinas do curso básico, assim como cursos especiais de sensibilização à experiência humana (Humanidades); e igualmente especiais sobre o conhecimento do desenvolvimento humano, assim como estudos da condição singular de “estar doente”;
2. Seminários integrados ao estudo de Semiologia versando sobre “Relação Médico-Paciente”, bem como sobre “Relações Institucionais” focalizando os vários sistemas de assistência à saúde;
3. Seminários integrados aos estudos de Patologia Geral e Fisiopatologia focalizando o conhecimento de Medicina Psicossomática;
4. Seminários integrados com o estudo especializado de patologias específicas nas respectivas especialidades (v.g. cardiologia, dermatologia, neurologia... etc) tomando como base o estudo de casos clínicos;
5. Acompanhamento da prática assistencial do aluno no internato, enfatizando os aspectos transferenciais e contratransferenciais no curso dos vínculos afetivos desenvolvidos com seus doentes em seu treinamento clínico.
Enfrentando os desafio atuais na prática terapêutica
Relatório de conclusão de internato no Ambulatório de Urologia
(Trecho). Hospital Antonio Pedro (UFF), Direção: Prof. José Scheinkman,
Aluna: Marialice Mazzoni Martins Ferreira
• “Ao longo da graduação tive inúmeras aulas teóricas sobre relação médico-paciente, mas nunca tinha observado um resultado tão positivo dessa interação. A maioria esmagadora dos profissionais de saúde não doa tempo ao doente. Fazer uma consulta médica superficial é prática rápida, fácil e comum. Nesse tipo de atendimento, somente o problema físico é abordado e o paciente, que na maior parte das vezes apresenta uma história de vida intrincada e sofrida, acaba sendo empurrado de profissional para profissional. Seus problemas são resolvidos apenas em parte e a cura não é completa. Isso se caracteriza como conluio do anonimato, no qual existe um acordo tácito que dilui a responsabilidade dos médicos, mediante sucessivos encaminhamentos do paciente a uma série de especialistas, sem que, afinal seja dada qualquer solução para seus problemas como um todo. Atualmente, é quase impossível encontrar alguém livre de manifestações psicossomáticas... O ambulatório de urologia permite essa dinâmica, toca em pontos complexos como ética, responsabilidade em relação a consequências de procedimentos invasivos e conduta profissional...”
Conceitos Básicos a) Humanidades – Segundo a Enciclopédia Britânica (edição abreviada) é o ramo do conhecimento
que se ocupa em investigar o ser humano em seus aspectos culturais, diversamente das ciências físicas e biológicas, e frequentemente das ciências sociais. As Humanidades incluem o estudo das línguas e da literatura, das artes, história e filosofia. Seu conceito moderno tem raízes na Paideia da Grécia clássica e se destinava a preparar os jovens para o exercício da cidadania. Na Renascença, o estudo das humanidades distinguia-se do estudo do divino.
b) O homem doente – Tema central do estudo da Antropologia Médica, base das exposições de Victor Von Weiszäcker da Universidade de Heidelberg, seguido sobretudo por Pedro Lain Entralgo da Espanha, com grande influência sobre Danilo Perestrello do Brasil e da corrente psicossomática da Argentina. Distingue-se dos estudos antropológicos sobre o “adoecer” em certas etnias e ambientes culturais de várias e típicas regiões do mundo.
c) Relação médico-paciente – Estudos derivados do vínculo terapêutico na prática psicanalítica, cujos fundamentos foram aproveitados para a prática clínica geral. Destacam-se Michael Balint da Tavistock Clinic em Londres, Danilo Perestrello no Brasil e Isaac Leon Luchina na Argentina. São estudos essenciais para a interpretação e entendimento das múltiplas “falas” do corpo, das iatrogenias derivadas de vínculos terapêuticos deformados por interferências inconscientes e pactos mórbidos e inconscientes na prática clínica, além de contribuir para o entendimento da banalização do ato médico
e) – Humanização – Literalmente significa “tornar humano”, entendendo-se que, por princípio, a prática médica é por definição humana porque atende ao ser humano. Porém, se considerarmos o conceito de “humano” um todo inserido em um ambiente obrigatoriamente cultural, a prática médica corrente se distancia consideravelmente de seu objetivo apresentando-se mais como uma prática biológica, ou seja, intervindo sobre a “vida humana em sua apresentação biológica” e não sobre “a natureza humana”. O que deve incluir suas relações, afetos e mundo cultural e que o caracteriza como “pessoa”.
O que é
Aplicado em: Medicina Antropológica; Medicina Psicossomática; Medicina Integral
Histórico: Remonta à Medicina Hipocrática de Cós.
Conceito: Instrumento anamnéstico e diagnóstico que permite o ato assistencial apoiado na singularidade existencial de cada doente
Para que serve
1. Estabelecer e garantir vínculo terapêutico
Discriminar distúrbios circunstanciais (funcionais de
patologia somática)
Prevenir intercorrências inconscientemente induzidas
dentro da relação médico- paciente.
Singularizar o caso clínico
Reduzir o custo da ação médica
Abram Eksterman
CMP-Santa Casa
Biografia apreendida - anamnese não dirigida
Circunstâncias do adoecer
Estudo da relação terapêutica
(relação médico- paciente)
Abram Eksterman
CMP-Santa Casa
Elementos Técnicos
O Ser Humano como Sistema
Conceito
Humano como ser compreende e significa um sistema complexo estendido em dimensões interdependentes, biológicas, culturais e psicológicas.
Corolário
O ato terapêutico exclusivo a qualquer uma dessas dimensões isoladas descaracteriza a humanidade do Homem.
Em consequência cabe a pergunta: Praticamos mesmo Medicina ou Iatropatogenia no que se refere ao humano?
Abram Eksterman
CMP-Santa Casa
Preparando o médico para tratar doentes
Conceitos
O doente é uma PESSOA. Pessoa é um sistema bio-psico-social, organizado como ser histórico e interdependente do mundo que o cerca.
Interagir com pessoas não é uma dádiva espontânea da Natureza. É indispensável a aprendizagem
Abram Eksterman
CMP-Santa Casa
Curso Compacto de Atualização
I Diálogo clínico
História da Pessoa
Estudos de casos
II Relação médico-paciente
Fundamentos psicodinâmicos
Vínculos transferenciais
Campo transferencial
Iatropatogenia
Estudos de casos
III Diagnóstico psicodinâmico e fenomenológico
Discriminação
Utilização de história da pessoa
Estudos de casos
IV Principais síndromes psiquiátricas
Angústia, depressão, desorganização psicótica, demências, oligofrênicas,
agitação psicomotora, síndromes mentais orgânicas
Psicofarmacologia na prática clínica
Seminários de estudo de casos
Abram Eksterman
CMP-Santa Casa
Educação do médico para a prática psicossocial de
assistência
C MONITORAMENTO E ATIVIDADES INTERDISCIPLINARES
1. Supervisões clínicas semanais. Estudos de casos em grupo
2. Grupo Balint- atividade quinzenal
3. Auditoria psicodinâmica - Diagnóstico, orientação terapêutica e assistência
especializada.
4. Auditoria psiquiátrica- Diagnóstico, orientação terapêutica e assistência
especializadas
Caso clínico 1
Abram Ekstercman
CMP-Santa Casa
Estou falando com uma puérpera e me chama atenção a mãe do leito ao lado, uma mulher negra de cabelos crespos, que tem a seu lado um bebê branco muito branco, com muito cabelo liso e preto...
Falo: “Que lindinho e que cabeludo!”
Ao que ele me responde: “É sim ! Os meu filhos são todos assim! Parecem com pai, branco, e de cabelo liso. Só tenho uma filha, a mais velha, que está com 8 anos, que é assim branquinha, mas tem cabelo crespo. As pessoas pensam que nem são meus filhos.”
Caso clínico 1
Abram Ekstercman
CMP-Santa Casa
Enquanto fala, observo seus traços. É negra com olhos ligeiramente puxados e seu nariz é fino. Vejo que o bebê tem esses traços. Mostro isso a ela dizendo: “Pode ser parecido com o pai, mas veja os olhos e o nariz são iguais aos seus – reforço – o olho puxadinho igual ao seu...”
Sorrimos juntas e ela observa e concorda...
Falamos mais um pouco e se faz o necessário para a mudança de leito. Ela pede que a ajude levando o bebê, pois está um pouco tonta devido à cesárea. Quando fui colocar o bebê na cama, ela o pega no colo e acalenta com carinho.
Caso clínico 1
Abram Ekstercman
CMP-Santa Casa
Observo e sinto que a mãe e bebê se uniram naquela identificação. Não é mais um bebê na cama...
Penso quantas vezes, desde que esse bebê veio a ela, os médicos, enfermeiras e outras mães da enfermaria não a olharam como eu, para aquela diferença. Estava implícito em cada olhar: “nem parece filho dela...” Então, mamãe e bebê se encontraram identificados em sua maternidade.
Caso clínico 1
Consequência:
Integração mãe-bebê, consolidação da díada materno-infantil (Arquitetura de Nidificação)
Medicina preventiva:
Base anti-estresse (consolidação do espaço de segurança) diante dos desafios psicossociais.
Caso clínico 2
Abram Ekstercman
CMP-Santa Casa
E.H.R., feminina, branca, 13 anos, natural do RJ Paciente internada em franca anasarca. Segundo informações fornecidas pelos familiares, sua doença iniciara-se um mês antes da internação, com aparecimento de edemas, primeiro pálpebras e posteriormente generalizados. Nessa mesma época, a doença manifestava astenia e anorexia. Levada a um médico, foi submetida a tratamento com antibióticos e diuréticos. Com isso, houve regressão parcial dos edemas, o que se manteve até aproximadamente uma semana atrás, quando houve recrudescimento do quadro clínico, sendo então encaminhada ao nosso Serviço para investigação e tratamento. Era ainda mencionado, no quadro clínico, oligúria, urina “cor de coca-cola” e dispnéia desde o início da doença. Também apresentava febre, alterações gastro-
intestinais, tosse e expectoração.
Caso clínico 2
Abram Ekstercman
CMP-Santa Casa
Em determinado momento, contudo, passou a apresentar tosse não produtiva, acompanhada de febre e diarréia de fezes líquidas (com número incontável de evacuações), sintomas esses que não cediam às medidas habituais, o que seguido pela reativação do quadro edemigênico com agravamento progressivo do estado geral. Nessa ocasião ficou claramente evidenciada a total impossibilidade de comunicação com a paciente, a qual se recusava a fornecer qualquer informação sobre seu estado, permanecendo apática no leito, geralmente suja de fezes, recusando alimento e não cooperando com o exame físico. Entramos então em contato com os responsáveis pela paciente, procurando obter maiores informações a seu respeito. Ficamos cientes de que a mesma vivera juntamente com outros seis irmãos e os pais condições subumanas e sem qualquer higiene ou conforto, em local da Baixada Fluminense. Cerca de um mês antes da internação, passou a viver em companhia dos atuais responsáveis, em condições sócio- econômicas consideravelmente melhores.
Caso clínico 2
Sob supervisão, uma estudante foi orientada para interagir com a menina. Ficou três horas ao lado dela folheando uma revista em quadrinhos e a paciente desandou a falar com a estudante
No dia seguinte os sintomas gastrointestinais cederam. A paciente levantou-se do leito, falou com outros doentes e a enfermagem, e invadiu a sala de aula onde eu estava e resolveu participar dela, fazendo algumas oportunas observações. Não era uma débil mental, tampouco surda.
Caso clínico 3
Abram Ekstercman
CMP-Santa Casa
Um rapaz de 23 anos, solteiro, universitário, de bom nível social, é enviado a um gastroenterologista para prescrições dietéticas. Quem o envia é outro colega, graduado em especialidade afim, que já lhe havia diagnosticado colite ulcerativa, diagnóstico apoiado em exames do reto, em clister opaco (exame radiológico) e em biópsia. Já estava adequadamente medicado e seguia uma dieta há um mês. A dieta prescrita fora: arroz em papa, chuchu na água e sal, caldo de carne, água de coco, chá e torradas. Com essa dieta o paciente emagreceu 8 kg, decaindo seu estado geral, estado que estava satisfatório ao procurar esse médico. Na época não havia qualquer indicação para o paciente ser internado. O segundo médico encontrou o doente deitado em casa, assistido por uma mãe muito ansiosa.
Caso clínico 3
Abram Ekstercman
CMP-Santa Casa
Contrariando a expectativa do paciente e da mãe, o segundo médico recomendou uma dieta apenas restritiva em resíduos celulósicos e temperos fortes. O doente praticamente podia se alimentar de forma normal. Precisou o médico escrever e assinar para que a dieta fosse seguida. Dessa forma, em uma semana, o paciente recuperou quase um quilo e em um mês e meio, 6 kg., voltando a trabalhar. O paciente também mudou de conduta: no início do tratamento ia sempre ao consultório do médico acompanhado da mãe; passou a ir sozinho. À princípio, sempre consultava a mãe sobre qualquer nova orientação clínica; abandonou essa atitude. Estranhamente, o primeiro médico começou a telefonar com freqüência para o paciente para que esse fosse ao seu consultório a fim de realizar novos exames de controle do reto. Achava que, afinal, era ainda seu doente, embora já estivesse sob orientação clínica do segundo médico.
Caso clínico 3
Várias transformações ocorreram como consequência a uma atitude mais comunicativa com o segundo médico:
1. adesão às prescrições mediante vínculo clínico menos infantilizante.
2. maior e melhor resposta terapêutica
3. emergência das dificuldades de relacionamento do primeiro médico (que pouco seguro necessitava de autoridade infantilizante para impor a terapêutica)
Conclusões Praticar Medicina Centrada no Paciente (McWhinney Ian R., Manual de Medicina
Familiar,1997) implica em humanizar a prática médica. É muito mais que uma ambição filosófica ou apenas um preceito de maior valor ético. Muito além, tem um sentido prático e imediato, quais sejam:
1. Estabelece e garante o vínculo terapêutico;
2 Discrimina distúrbios circunstanciais (funcionais da patologia somática);
3. Previne intercorrências iatropatogênicas, inconscientemente induzidas dentro da relação médico-paciente;
4. Singulariza o caso clínico, tornando-o, portanto, mais accessível a um diagnóstico preciso;
5. Reduz o custo da ação médica.
A relutância em adotá-la, ou submetê-la à prescrições apenas cosméticas indica que ainda prevalecem importantes resistências cujas raízes poderemos surpreender nas dificuldades que cada um de nós ainda mantém em nos completarmos como humanos.
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